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REVISTA DE VIGILANCIA DE LA LITERATURA CIENTÍFICA

Octubre 2009: Quincena 1

Geriatría En pacientes añosos, el tratamiento de la neumonía comunitaria debe apegarse a las recomendaciones
IDSA/ATS e iniciarse tan pronto como sea posible. Esto reduce mortalidad, estancia hospitalaria y costes.
Nutrición clínica y Endocrinolología La dieta mediterránea es superior a la baja en grasa recomendada
internacionalmente para el tratamiento de pacientes con DM2.
Oncología Antígeno prostático específico: imperfecto, pero aún el mejor marcador para la detección de cáncer de
próstata.
Ciencias básicas p53 está implicado en la resistencia a la insulina.
Rehabilitación física Las prótesis de rodilla con dispositivos electrónicos a largo plazo no resultan más caras que
las convencionales, mientras que ofrecen mayores beneficios para la locomoción.
Hematología El Benzeno, pero no el cloranfenicol o la dipirona (metamizol) es el factor de riesgo principal para el
desarrollo de anemia aplásica en Latinoamérica.
Dermatología El tabaquismo es un factor de riesgo para el desarrollo de formas del lupus cutáneo.
Cardiología ¿Conseguir un INR terapéutico dosificando los alimentos?

MICRO METÁSTASIS O AISLAMIENTO DE CÉLULAS MALIGNAS adyuvante, comparado con la cohorte de ganglio
EN CÁNCER DE MAMA, E INICIO DE TERAPIA ADYUVANTE negativo sin terapia. Este efecto de reducción de la
TEMPRANA: sobrevida fue aún más profundo (cerca del 60% de
reducción de sobrevida, p<0.001) en las mujeres con
SOBREVIDA LIBRE DE ENFERMEDAD A 5 AÑOS
ganglio positivo más micro metástasis. En cambio, las
mujeres con ganglio centinela positivo a malignidad y/o
Dada la falta de evidencia clínica en cuanto al inicio de micro metástasis, el tratamiento adyuvante temprano
tratamiento en pacientes con CA de mama y micro aumentó la sobrevida libre de enfermedad a 5 años en
metástasis y su impacto en el pronóstico, algunas poco más del 40% (p<0.001), en comparación con las
pacientes reciben terapia sistémica y otras no. De tal mujeres no tratadas.
forma que se exploró el papel de la terapia adyuvante
temprana de manera retrospectiva y observacional,
Comentario e interpretación
identificando a mujeres con diagnóstico de CA de mama
invasivo con biopsia de ganglio centinela.
Se corrobora así la importancia del ganglio centinela
como factor pronóstico en pacientes con CA de mama,
Hechos
observándose una importante diferencia de sobrevida
libre de enfermedad a 5 años en pacientes con micro
Se incluyeron a pacientes con diagnóstico positivo de metástasis o con células tumorales aisladas y pacientes
tumor primario con características especificas (tumores con ganglios negativos; además de un aumento
<1 cm de diámetro, independiente del grado de considerable del 10% en la sobrevida sin enfermedad de
malignidad, o tumores >1 cm, pero >3 cm, grado 1 ó 2). las pacientes que recibieron terapia adyuvante con
Seleccionaron sólo a pacientes con células tumorales micro metástasis o células tumorales aisladas en
aisladas o micro metástasis descubiertas por el examen comparación con las pacientes que no recibieron la
microscópico de ganglio linfático centinela y no terapia adyuvante temprana. Estos resultados parecen
centinela. Se identificaron 3 grupos de pacientes: 1. 856 motivar el inicio de la terapia temprana en pacientes
pacientes con ganglio libre de enfermedad sin terapia con detección de micro-metástasis o células malignas
sistémica adyuvante; 2. 856 pacientes con células aisladas, aun en estadios tempranos de la enfermedad.
tumorales aisladas o micro metástasis sin la terapia Sin embargo es importante hacer notar que este estudio
sistémica adyuvante y 3. 995 pacientes con células de es descriptivo, por lo que es necesario esperar
tumor aisladas o micro metástasis que habían recibido resultados de uno experimental donde se compare el
tal tratamiento. Con seguimiento promedio de 5.1 años. tratamiento temprano vs. la espera expectante, que ha
Se observó una considerable reducción de sobrevida sido la conducta prevalente por mucho tiempo para
libre de enfermedad a 5 años (aprox. 50% de reducción, estos estadios de la enfermedad.
p<0.001) en la cohorte con ganglio positivo sin terapia

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Revisor: Dr. Alejandro Solórzano Meléndez Es importante reducir los costes en los pacientes con
enfermedades crónicas, así como sus complicaciones,
de Boer M. Micrometastases or isolated tumor cells and the por lo tanto este estudio es relevante para la práctica
outcome of breast cancer. N Engl J Med. 2009;361:653-63. clínica cotidiana, ya que el tratar a los pacientes con
enfermedad de Parkinson en una etapa temprana
utilizando monoterapias como pramipexol o rasagilina
parece retrasar la utilización de levodopa y sus efectos
adversos, manteniendo al paciente más tiempo libre de
COSTE-EFECTIVIDAD DEL TRATAMIENTO CON RASAGILINA VS complicaciones, lo cual se ve traducido en disminución
PRAMIPEXOL EN LA ENFERMEDAD DE PARKINSON TEMPRANA de los costes y prolongación de la calidad de vida.
Además en etapas tardías se pueden utilizar junto a la
levodopa, para tratar los síntomas motores y "ahorrar
Desde 1960 la levodopa es el tratamiento de elección
dosis" de la primera.
para la enfermedad de Parkinson, observándose un
beneficio dramático al inicio de la terapia, sin embargo
Revisor: Dra. Nohemí Holanda Fonseca Castillo
las discinecias son una compilación tardía muy común,
lo cual aumenta los costes de 2 a 3 veces. Las guías
actuales sobre el tratamiento de la enfermedad de Armand C, et al. Cost Effectiveness of Rasagiline and
Parkinson recomiendan retardar levodopa el mayor Pramipexole as Treatment Strategies in Early Parkinson’s
Disease in the UK Setting. Drugs Aging. 2009;26:791-801.
tiempo posible, por lo tanto un gran número de
fármacos alternativos como monoterpia se han ido
estudiando. El primero fue selegilina desde 1990,
posteriormente pergolide, carbegolide, ropinirol,
pramipexol y últimamente rasagilina que es 10 veces MANEJO DE NEUMONÍA COMUNITARIA EN PACIENTES
más potente que la selegilina. Para fines de esta
MAYORES SEGÚN LAS GUÍAS NORTEAMERICANAS
investigación se analizaron dos estudios con el fin de
comparar la relación costo-efectividad o costo-beneficio
de dos estrategias antiparkinsonianas utilizando La mayoría de los pacientes hospitalizados con
rasagilina y pramipexol en un periodo de 5 años. neumonía adquirida en la comunidad (NAC) son mayores
de 65 años, con una mortalidad del 20%. Por esto,
investigadores de la Universidad de Louisville, EUA,
realizaron un análisis secundario de la base de datos de
Hechos
la CAPO (por sus siglas en ingles: Community-Acquired
Pneumonia Organization) planteándose como objetivo
El primer estudio estudió el tratamiento con rasagilina, primario la diferencia en pronóstico dependiendo si el
en le cual se incluyeron a 404 pacientes que fueron tratamiento fue sujeto a las guías clínicas de la IDSA
aleatorizados a recibir rasagilina vs. placebo en los (Infectious Diseases Society of America) y la ATS
primeros 6 meses del estudio, seguido de una segunda (American Society of America) o no.
etapa de un periodo de 6 meses más en los que todos
recibieron rasagilina. Los resultados mostraron menor
Hechos
progresión de los síntomas en aquellos acientes que
recibieron la rasagilina por al menos 12 meses. El
segundo estudio se realizó en 301 pacientes que De diseño retrospectivo y observacional, se incluyeron
recibieron pramipexol ó levodopa (151 y 150, 1,649 pacientes (con adherencia a las guías n=975 y no
respectivamente) en los estadios tempranos de la adherencia n=660). Reportándose una mayor
enfermedad, en donde los objetivos primarios fueron probabilidad de alcanzar la estabilidad clínica a 7 días
medir las complicaciones dopaminérgicas. En el grupo en los pacientes manejados según las guías contra los
de prarmipexol, la levodopa se inició en el 72% de los que no se siguió dicho manejo [HR (hazard ratio, riesgo
pacientes 4 años posteriores después del inicio del relativo) 1.44; p<0.01]; y una mayor probabilidad de
tratamiento. En los dos estudios la levodopa se inició alta hospitalaria a los 15 días con el manejo según las
hasta que los síntomas ya no pudieron ser controlados guías (promedio de 8 días) que sin él (promedio de 10
con rasagilina o pramipexol como monoterapia, y no se días). La mortalidad fue de un 8% en los pacientes
hizo combinación de estos dos últimos. Durante un manejados acorde a las guías y de 18% en los que no
periodo de 5 años, el coste en el grupo de rasagilina (p<0.01). En el análisis multivariado, uno de los factores
como monoterapia fue menor que aquellos que más importantes para la estabilidad clínica fue el inicio
recibieron pramipexol, con un ahorro del 18%. Además de antibiótico dentro de las primeras 8 h. Y el factor
con rasagilina los requerimientos de levodopa se más importante para mortalidad fue la alteración del
retrasaron 0.83 años (IC al 95%: 0.56 a 1.1 años), estado de alerta. En el 59% de los que no se siguieron las
asociándose con el retardo de la discinecia 0.41 años (IC guías, no se cubrió atípicos, dando sólo monoterapia con
al 95%: 0.27 a 0.55 años) comparado con pramipexol. β-lactámicos, y en el resto no se cubrieron
Esto corresponde a un beneficio de entre 25 y 10% microorganismos adquiridos en los servicios de salud.
respectivamente, comparado con pramipexol. Se
concluyó que rasagilina es una terapia superior en la
enfermedad de Parkinson idiopática temprana, Comentario e interpretación
comparando con pramipexol.
A pesar de ser retrospectivo, este estudio soporta el
Comentario e interpretación hecho de que el manejo de la NAC en pacientes mayores

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debe ser de acuerdo a las guías de la IDSA/ATS,


cubriendo los patógenos más frecuentes, que continúa
siendo el neumococo, así como atípicos, que aunque no
EFECTO DE LA DIETA MEDITERRÁNEA EN EL TRATAMIENTO
predominan en ancianos, son la etiología en un 20%.
Además, se refuerza la importancia de iniciar el manejo ANTIDIABÉTICO
empírico dentro de las primeras 8 h de hospitalización.
Las guías de la American Diabetes Association (ADA)
siempre han recomendado el cambio en el estilo de vida
Revisor: Dr. Juan Manuel Aldana Ledesma desde el diagnóstico de diabetes, ya sea dieta baja en
grasa y/o hidratos de carbono, y no hay mucha
evidencia de la diferencia entre cada una de ellas por
Forrest W, et al. Improving outcomes in elderly patients with separado. Se considera a la dieta mediterránea como la
community-acquired pneumonia by adhering to national mejor dieta baja en hidratos de carbono, mientras que
guidelines: Community-Acquired Pneumonia Organization aporta anti-oxidantes y ácidos grasos omega-3, por lo
International cohort study results. Arch Intern Med. que se comparó ésta con la baja en grasa recomendada
2009;169:1515-24. por la American Heart Association.

Hechos

CREANDO GENOMAS DE BACTERIAS DENTRO DE LEVADURAS: En Nápoles, Italia, se aleatorizó de forma prospectiva a
DE PROCARIOTES A EUCARIOTES Y DE REGRESO 215 pacientes con sobrepeso, de 30-75 años, sedentarios
y con diagnóstico reciente de diabetes tipo 2, nunca
Investigadores de dos empresas privadas de Washington antes tratados con antidiabéticos orales, y con
y San Diego, EUA, habían descrito la clonación de hemoglobina A1c <11%, en 2 grupos de tratamento: dieta
genomas bacterianos en genomas de levaduras, dando estilo mediterránea, con <50% de las calorías a base de
un rendimiento de fragmentos estables y enteramente hidratos de carbono, o dieta baja en grasa, con <30% de
replicables. Ahora, estos mismos investigadores lograron las calorías a base de grasa. Tomando como punto de
clonar un genoma bacteriano en la levadura y luego análisis primario la necesidad de iniciar tratamiento
transplantaron ese genoma a un citoplasma de otra farmacológico en caso de tener un nivel de hemoglobina
bacteria (mismo género, distinta especie), logrando así A1c >7% a 4 años de seguimiento. Al final, 44% del grupo
una céula completamente viable. de dieta mediterránea necesitaron inicio de terapia, y
70% los de dieta baja en grasa, calculándose un riesgo
relativo de 0.63 a favor del primer grupo (p<0.001). En
Hechos promedio, los del grupo de dieta mediterránea bajaron
2 kilogramos más, obtuvieron un mejor perfil lipídico y
Se clonó el genoma entero de Mycoplasma mycoides en mas porcentaje logró un nivel de hemoglobina A1c <7%.
un plásmido de levadura. Luego se aisló el genoma También se utilizaron menos anti-hipertensivos e
obtenido de la levadura y se transplantó a células de hipolipemiantes, aunque la diferencia no fue
Mycoplasma capricolum. Al principio, una endonucleasa estadísticamente significativa. Fueron raros los eventos
de restricción del M. capricolum que lo protege de adversos, y no predominaron en ningún grupo, siendo el
genomas extraños digería al genoma transplantado de su más común la gastroenteritis (22 en total).
congénere, pero con dos ingeniosas estrategias (ambas
igualmente efectivas por separado) lograron soslayar Comentario e interpretación
esta dificultad: 1. Insertaron un fragmento de ADN de
resistencia a puromicina en el sitio de reconocimiento
de la enzima de restricción de M. capricolum; ó 2. Un estudio muy bien diseñado, con grupos homogéneos y
Metilaron el ADN donado, haciendo imposible la unión a largo plazo, donde se demostró un efecto benéfico
de la enzima protectora con la secuencia mayor de la dieta mediterránea baja en hidratos e
transplnatadada. carbono, en comparación con la baja en grasa, a pesar
de que las calorías totales fueron similares, así como el
grado de actividad física. Esto alienta a los clínicos a
Comentario e interpretación reforzar las recomendaciones de cambio al estilo de
vida, permitiendo a los pacientes con diagnóstico
¿Cuál es la importancia de esta pedantería tecnológica? reciente de diabetes un mayor tiempo sin tratamiento
Además de demostrar que es posible la generación de farmacológico, lo que mejora su calidad de vida.
genomas de procariotes dentro de células eucarióticas,
la generación de esta tecnología de ingeniería genética Revisor: Dr. Miguel Ángel Ibarra Estrada
hará posible la creación de vacunas complejas, estudiar
el ciclo de vida de microorganismos, su resistencia a Esposito, Katherine, et al. Effects of a mediterranean-style
microbicidas y su patogénesis. diet on the need for antihyperglycemic drug therapy in
patients with newly diagnosed type 2 diabetes, a randomized
trial. Ann Intern Med. 2009;151:306-314.
Revisor: Dr. en C. Erwin Chiquete

Lartigue C, et al. Creating Bacterial Strains from Genomes


That Have Been Cloned and Engineered in Yeast. Science.
2009;325:1693-6.

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RELACIÓN COSTE-BENEFICIO DE LAS PRÓTESIS DE RODILLA VALOR DEL ANTÍGENO PROSTÁTICO ESPECÍFICO COMO
CONTROLADAS ELECTRÓNICAMENTE PRUEBA DE DETECCIÓN PARA CÁNCER PROSTÁTICO

Se estima que un 48% del total de los pacientes que son Recientemente, la utilización del antígeno prostático
sometidos a amputación de extremidad inferior, específico (APE) como prueba de detección de cáncer
recibirán una prótesis. Desde hace algunos años existen prostático (CP), ha resultado en una disminución
prótesis que controlan por medio de dispositivos considerable de mortalidad, sin embargo, >1,000
electrónicos todo el ciclo de la marcha, pero tienen el pacientes tienen que someterse a detección para salvar
inconveniente de tener un coste muy elevado. Médicos una vida. Por esto, se valoró la utilidad de la prueba,
rehabilitadores de Holanda condujeron este estudio calculando sensibilidad, especificidad y cocientes de
piloto en el que se preguntaron si es mejor una prótesis probabilidad (LR) del APE en un estudio anidado a una
de rodilla controlada por microprocesador a una que no cohorte de casos y controles (Västerbotten Intervention
es controlada por éste, en términos de costes y salud Project).
funcional.
Hechos
Hechos
En Västerbotten, Suecia, se estudiaron 540 casos de CP,
cuya medición de APE fue tomada 7 años antes del
Se incluyeron 26 pacientes, en donde 13 de ellos diagnóstico, y 1,034 controles, con una edad promedio
utilizaban prótesis con microprocesador y los otros 13 de 57 años. Se obtuvo un APE promedio de 3.6 ng/ml en
sin el dispositivo. Estos pacientes tenían ya amputación los casos y de 1.1 ng/ml en los controles. Tomando
transfemoral, o desarticulación de cadera o rodilla, como punto de corte 1 ng/ml, la sensibilidad (Sens) fue
todos ellos habían completado un programa de de 99% y especificidad (Esp) del 13%, con un LR positivo
rehabilitación activa. Se estimó un total de gastos del y negativo de 1 y 0.04. respectivamente. Con 4 ng/ml,
paciente y su familia durante un período de un año la Sens fue de 44% y la Esp de 92% con LR positivo y
posterior al inicio del proceso de rehabilitación, y la negativo de 5.45 y 0.61. Y con 10 ng/ml, una Sens de
salud funcional fue evaluada mediante la aplicación del 13%, Esp de 99%, y LR positivo y negativo de 12 y 0.38.
cuestionario SF-36, aceptado internacionalmente para Asumiendo un riesgo basal del 10%, se calculó que la
evaluación de la calidad de vida. Al final del estudio los probabilidad de diagnóstico de CP con >4 ng/ml de APE
investigadores pudieron observar que los costes en el es del 38%, disminuyendo al 6% con APE debajo de ese
grupo que utilizaba prótesis electrónica no fueron nivel.
superiores al grupo de prótesis convencional, más aun,
fueron inferiores, aunque esto no se pudo demostrar con
una significancia estadística. A pesar de que la prótesis Comentario e interpretación
electrónica supera por mucho el coste, éste se
compensa con otros aspectos como son los que El diseño de este estudio permite el cálculo de los LRs,
involucran la atención médica y de enfermería, los cuyo valor no se afecta con la prevalencia de cada
aditamentos en casa y las necesidades extra a cubrir en enfermedad. Reflejando así que el APE dista de ser “la
los traslados del sujeto. En cuanto a los puntajes prueba de detección ideal” para CP, ya que una prueba
obtenidos por la aplicación de la encuesta SF-36, en las ideal, debe tener un LR positivo >10, y LR negativo <0.1,
nueve esferas que valora, éstos fueron mucho mayores para así afirmar que una enfermedad está presente o
en el grupo de prótesis electrónica, lo que confirma su ausente, respectivamente. Un LR >10 se obtuvo solo con
superioridad. >10 ng/ml, lo que casi confirma le enfermedad, pero a
expensas de una sensibilidad del 13%. Y un LR <0.1 se
Comentario e interpretación obtuvo solo con <1 ng/ml, lo que casi descarta la
enfermedad, con especificidad del 13%. Esto explica que
no sea factible implementarlo en programas nacionales
Este estudio resulta muy valioso, ya que rompe de de detección. A pesar de esto, ninguna otra prueba ha
alguna forma con el paradigma de que a mayor desplazado al APE como el biomarcador más valioso para
tecnología en una prótesis, mayor costo e igual el diagnóstico temprano de CP.
beneficio. Y aunque tiene limitaciones importantes,
como lo serian el grupo poblacional estudiado Revisor: Dr. Miguel Ángel Ibarra Estrada
(anglosajón), una muestra pequeña y desviaciones
estándar altas, podría, junto con estudios Holmström Benny, et al. Prostate specific antigen for early
complementarios, ser el argumento para que a nivel detection of prostate cancer: longitudinal study. BMJ.
institucional se comience a implementar la prescripción 2009;339:b3537.
de prótesis con dispositivos electrónicos.

Revisor: Dr. Abraham Sprague Castro

Seelen et all. Costs and consequences of a prosthesis with an


electronically stance and swing phase controlled knee joint. "Ciencia es conocimiento organizado. Sabiduría es
Tech Disab. 2009;21:25–34. una vida organizada."

Immanuel Kant

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de genes supresores de tumores). Esto dispara una serie


de cambios celulares degenerativos, cuyo proceso es
conocido como "senescencia celular" (que es diferente
RELACIÓN ENTRE OBESIDAD Y EVENTOS TROMBÓTICOS EN del concepto "envejecimiento celular"). Investigadores
PACIENTES QUE RECIBIERON LA COLOCACIÓN DE japoneses estudiaron el papel de la expresión de p53 en
ENDOPRÓTESIS ARTERIAL el desarrollo de resistencia a la insulina de adipocitos
senescentes.
El objetivo de esta trabajo es evaluar el efecto del
sobrepeso y obesidad en eventos trombóticos Hechos
cardiovasculares en sitio de endoprotesis previamente
colocado por ICP (intervención coronaria percutánea),
En un modelo murino que expresa una enfermedad
usando dispositivos farmacológicos (endoprótesis que
similar a la DM2, la sobrealimentación llevó al desarrollo
liberan fármacos). Esta investigación fue hecha de
de obesidad, y con la expansión del volumen del
forma retrospectiva con 4,996 pacientes sometidos a
adipocito se observó un incremento en la expresión de
colocación de endoprótesis con ICP en un centro
p53 (a nivel de ARN y proteína), lo que a su vez se
hospitalario de Beijing, China.
asoció a un disparo en el proceso de senescencia que se
caracterizó por una mayor expresión de citocinas pro-
Hechos inflamatorias y de galactosidasa β. El antagonismo
molecular de p53 a su vez revirtió estos efectos que
Se revisason 4 996 casos de pacientes que fueron caracterizaron la senescencia celular, mientras que la
sometidos a ICP, donde se encontraron 1,284 con IMC sobre-expresión artificial de p53 en adipocitos "no
(índice de masa corporal) normal, 2,475 con IMC >25 y obesos" evocó los mismos cambios inflamatorios y
1,213 con IMC >30. Se dio seguimiento a éstos pacientes moleculares que en adipocitos "obesos". Por otra parte,
por tres años. Presentándose oclusión en 207 (5%) de la células adipocitarias de humanos con DM2 también
población obesa (contra 3.2% en sujetos con IMC normal mostraron estos cambios observados en las células del
y en 3.8% en pacientes con sobrepeso; p<0.001), la ratón antes estudiadas. Todo esto demostró que p53 es
mayoría antes de los tres años que duró el estudio. La cricial en el desarrollo de resistencia a la insulina
relación entre IMC progresivo y probabilidad de oclusión humana que conduce a la DM2.
de endoprótesis fue lineal y un análisis multivariado
confirmó a la obesidad como factor de riesgo Comentario e interpretación
independiente para fracaso de la endoprótesis.
Ahora parece más clara la asociación entre procesos
Comentario e interpretación degenerativos de senescencia y el desarrollo de
resistencia a la insulina. Un nuevo papel de p53 en la
Esta bien establecido que existe una relación estrecha enfermedad humana se descubre.
entre al aumento de IMC y eventos trombóticos. Este es
el primer trabajo que relaciona directamente el Revisor: Dr. en C. Erwin Chiquete
sobrepeso y obesidad con eventos trombóticos en sitio
de endoprótesis. Se plantea la hipótesis de función Minamino T, et al. A crucial role for adipose tissue p53 in the
inadecuada de antiagregante plaquetario en pacientes regulation of insulin resistance. Nat Med. 2009;15:1082-7.
con IMC elevado, como origen de estos fenómenos.
Como menciona el artículo, podrían existir diferencias
en definir IMC en distintas etnias. Invita a realizar
trabajos similares en otros centros hospitalarios. Es una
TABAQUISMO COMO FACTOR DE RIESGO PARA LUPUS
evidencia más de intervenir enérgicamente para
ERITEMATOSO CUTÁNEO
prevenir y disminuir la incidencia del sobrepeso y
obesidad.
No se ha identificado plenamente al tabaquismo como
Revisor: Dr. Ricardo Alberto García Chávez parte de los factores ambientales predisponentes para
el desarrollo de lupus eritematoso cutáneo (LEC), sin
Wang ZJ, et al. Obesity and cardiovascular thrombotic events embargo ha habido publicaciones que proponen dicha
in patients undergoing percutaneous coronary intervention teoría teniendo como base que el tabaco actúa como
with drug-eluting stents. Heart 2009;95:1587–92. fototóxico y que los pacientes fumadores tratados con
antipalúdicos para LEC presentan una menor respuesta
favorable.

P53 ES CRUCIAL PARA EL DESARROLLO DE RESISTENCIA A LA Hechos


INSULINA EN EL TEJIDO ADIPOSO
Se diseñó un estudio de casos y controles en tres
Con el daño al ADN de las células, por ejmplo, por hospitales universitarios de Francia reclutando a 108
estrés oxidativo, se presentan cambios en la expresión pacientes con diagnóstico clínico e histopatológico de
de genes que codifican para proteínas que paran la alguna variedad de LEC, así como 216 controles sanos y
reproducción celular (crecimiento). Entre estas se les aplicó un cuestionario sobre sus hábitos de uso de
proteínas tenemos por supuesto a p53 y pRB (productos alcohol y cigarrillos para identificar si es que el

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tabaquismo actúa como factor de riesgo para la pacientes para prevenir una muerte. La DGS redujo la
presencia de LEC. Como resultados se obtuvo que los mortalidad tardía un 44% (OR: 0.56; p=0.001), no así la
pacientes con LEC tenían mayor prevalencia de mortalidad temprana (OR: 0.64; p=0.16), ni en los casos
tabaquismo que los controles (73% fumadores con LEC de muerte causada por infección adquirida en la misma
contra 49% de los controles; razón de momios u odds unidad (OR: 0.40; p=0.19). Por el hecho de recibir
ratio de 2.77; intervalo de confianza al 95%: 1.63 a 4.76), tratamiento se redujo la mortalidad, pero al análisis de
reflejando una relación dosis-efecto entre el número de subgrupos, se encontró que en los pacientes en que sí se
cajetillas/año y el riesgo de LEC. El 91% de los pacientes logró la descontaminación (definido como un OR <1.0
con LEC y tabaquismo iniciaron el hábito previo al para portar bacilos aerobios gram negativos en
comienzo de las manifestaciones dermatológicas, en especímenes rectal y/o orofaríngeos), hubo una
promedio 14 años antes. Para la asociación con el mortalidad de 16%, comparado con 24% en los que no se
alcoholismo, no se encontró efecto alguno. logró (OR: 0.58; p<0.001).

Comentario e interpretación Comentario e interpretación

En este estudio no es posible establecer una relación Aunque ya hay otros meta-análisis que estudian el
causal entre el tabaquismo y algún tipo específico de efecto de la DGS, la ventaja en el diseño de éste es que
LEC (como el discoide, diseminado, túmido y agudo) demostró beneficio en la mortalidad incluyendo
pero si muestra una prevalencia mayor de tabaquismo solamente estudios controlados y aleatorizados, que sólo
en estos individuos. No puede eliminarse el sesgo de que analizaron mortalidad como punto primario, y basados
la enfermedad se presenta de manera predominante en únicamente en el protocolo completo de
mujeres y que generalmente los varones tienden más al descontaminación (vía enteral y parenteral).
tabaquismo. La relación dosis-efecto y el efecto Importante, ya que teóricamente los antibióticos vía
acumulativo que refieren los autores no es muy enteral cubren a los microorganismos potencialmente
confiable, ya que ni si quiera se mencionan datos en los patógenos adquiridos en terapia intensiva después de
que se sugiera que la severidad o número de las lesiones una semana de estancia, y los vía parenteral cubren a
dérmicas haya tenido una relación lineal con la los microorganismos ya portados desde el ingreso, que
intensidad o duración del tabaquismo. dan cuenta de la mayoría de los casos. El antibiótico
parenteral más utilizado fue la cefotaxima, y como
Revisor: Dra. Araceli Barrera Jácome enteral la polimixina o aminoglucósidos.
Boeckler P, et al. Association of Cigarette Smoking but Not Revisor: Dr. Miguel Ángel Ibarra Estrada
Alcohol Consumption With Cutaneous Lupus Erythematosus.
Arch Dermatol. 2009; 145:1012-1016. Silvestri L, et al. Survival benefit of the full selective digestive
decontamination regimen. J Crit Care. 2009;474:e7-14.

DESCONTAMINACIÓN SELECTIVA DE TRACTO DIGESTIVO


EN LA UCI ANTIARRÍTMICOS EMPÍRICOS POSTERIOR A LA ABLACIÓN DE
FIBRILACIÓN AURICULAR:
Ya que las infecciones con patógenos de tracto digestivo ESTUDIO 5A
son una de las causas más comunes de muerte en
unidades de terapia intensiva, y que no está del todo La recurrencia temprana de arritmias después de la
definido el método de descontaminación más adecuado, ablación de una fibrilación auricular (FA) es común y no
un meta-análisis reciente demostró la ventaja del necesariamente indica falla del procedimiento. Este
protocolo completo de descontaminación periodo de 6 a 12 semanas se ha denominado “periodo
gastrointestinal selectiva (DGS). de extinción”, siendo relevante por encontrarse
frecuentemente asociado a síntomas que requieren
Hechos reajuste de fármacos, hospitalización o cardioversión
eléctrica. Por lo anterior, los autores evaluaron el papel
de los fármacos antiarrítmicos en la incidencia de estas
Es un meta-análisis de 21 estudios controlados y complicaciones en un estudio prospectivo, aleatorizado,
aleatorizados, que van desde 1979 a 2007, con 4,902 no ciego.
pacientes, comparando un esquema de
descontaminación consistente en administración de
antibióticos por vía enteral y parenteral al mismo Hechos
tiempo, contra placebo o no tratamiento (2,482
controles), tomando como punto de análisis primario la Se realizó un estudio multicéntrico, multinacional, de
mortalidad, muerte por infección adquirida en la misma Un total de 110 pacientes con fibrilación auricular
unidad, y la diferencia entre mortalidad temprana y paroxística fueron aleatorizados a recibir (n=53) o no
tardía (menos o más de una semana, respectivamente). recibir (n=57) un fármaco antiarrítmico por las primeras
Con una mortalidad del 20% en el grupo de tratamiento 6 semanas después de la ablación. Los antiarrítmicos
y de 25% en los controles, se reflejó una disminución fueron propafenona (26%) o flecainida (34%), en caso de
general de 29% con la DGS [OR (odds ratio, OR, razón de no presentar cardiopatía estructural, y sotalol (36%) o
momios): 0.71; p<0.001], siendo necesario tratar a 18 dofeletida (4%) en el caso contrario. Todos portaron un

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monitor transtelefónico por 4 semanas y se reevaluaron hombres tuvieron el primer episodio trombótico a los 45
a la sexta semana. El punto primario de análisis fue un años en promedio, comparado con 33 años en mujeres;
compuesto de: 1) arritmias auriculares con duración >24 se consideraron como no provocados (sin factores de
h; 2) arritmias auriculares con síntomas severos que riesgo adicionales) en 74% de hombres y solo 25% en
requirieron hospitalización, cardioversión eléctrica o mujeres. El 22% de los episodios provocados fueron
inicio/modificación de fármaco antiarrítmico y 3) secundarios a uso de hormonales y 25% más asociados a
intolerancia al fármaco antiarrítmico. La incidencia de embarazo (lo que explica la menor edad de las mujeres
estos puntos a la sexta semana de seguimiento fue al primer episodio). El riesgo de recurrencia por año fue
significativamente menor en el grupo que recibió de 5.1% en hombres y 9.3% en mujeres a edades
antiarrítmicos comparado contra el que no los recibió similares. Pero la diferencia más significativa se produjo
(19% contra 42%; p=0.005). 3 pacientes presentaron en el tiempo de recurrencia posterior al cese de la
efectos adversos al antiarrítmico (p=0.11). anticoagulación, 2.7 años en hombres vs 10.4 en
mujeres, una vez que se eliminó el uso de hormonales y
Comentario e interpretación otros factores de riesgo exógeno en ambos sexos como:
cirugía, trauma, inmovilización más de 1 semana y
neoplasia.
La incidencia de arritmias auriculares tempranas post-
ablación del estudio 5A concordó con la ya reportada en
la literatura (35-46%), siendo para este ensayo la terapia Comentario e interpretación
antiarrítmica efectiva en la reducción de las mismas. Si
bien no hubo diferencia significativa en los efectos Para una interpretación adecuada, se debe recalcar que
adversos, el 85% de los pacientes que recibieron se incluyeron sólo pacientes con trombofilias y no puede
fármaco antiarrítmico ya habían tolerado el mismo extrapolarse a la población general. Para la práctica
medicamento previo a la ablación. Otro punto clínica, lo más memorable de este trabajo es que en un
importante es la exclusión de la amiodarona paciente con factores “aparentemente causales” de un
(antiarrítmico clase III), muy utilizada en nuestro medio evento trombótico, es imperativo investigar trombofilia
hospitalario, siendo las razones la potencial toxicidad y congénita ó adquirida, particularmente si el paciente es
el inicio de acción retardado, lo cual incrementaría la menor de 45–50 años para ambos sexos.
estancia intrahospitalaria de los pacientes. Faltan aún
ensayos comparativos entre los distintos fármacos Revisor: Dra. Claudia Medina González
antiarrítmicos, dado el potencial proarritmogénico de
varios de ellos, así como estudios en fibrilación auricular Lijfering WM, et al. A lower risk of recurrent venous
persistente y permanente. thrombosis in women compared with men is explained by sex-
specific risk factors at time of first venous thrombosis in
Revisor: Dr. Juan Carlos Becerra Martínez thrombophilic families. Blood 2009;114:2031-2036.

Roux JF, et al. Antiarrhythmics after ablation of atrial


fibrillation (5A Study). Circulation. 2009;120;1036-1040.

CONSEGUIR UN INR TERAPÉUTICO DOSIFICANDO…


¿LOS ALIMENTOS?
MENOR DE RIESGO DE TROMBOSIS VENOSA RECURRENTE EN Desde hace más de 30 años se ha descrito el impacto de
MUJERES, COMPARANDO CON HOMBRES la vitamina K de la dieta en los pacientes anticoagulados
con cumarínicos, sugiriéndose que esta interacción
Se realizó un estudio retrospectivo en 6,079 pacientes puede ser un factor mayor independiente que interfiere
pertenecientes a familias con trombofilia (el 17% con la estabilidad de la anticoagulación. La hipótesis de
falleció antes de completar estudio); se analizó el los autores es que una estrategia de manejo basada en
riesgo de trombosis venosa recurrente en hombres y la dieta para ajustar la anticoagulación es factible,
mujeres mayores de 15 años para intentar clarificar los segura y puede optimizar el control crónico comparado
agentes causales de la diferencia entre ambos sexos con cambios en la dosis del anticoagulante.
(incluyendo factores hormonales); ya que en los
hombres es mayor por mecanismos desconocidos. Hechos

Hechos Se realizó un estudio prospectivo, aleatorizado, con 132


pacientes anticoagulados fuera de rango terapéutico
Se incluyeron en total 816 pacientes (523 mujeres y 293 (71% subanticoagulados y 29% sobreanticoagulados),
hombres) que habían tenido un episodio trombótico y divididos en 2 grupos; 66 pacientes recibieron
una trombofilia diagnosticada (deficiencia de modificaciones de la dieta sin cambios en la dosis del
antitrombina III, proteína C y proteína S; anticoagulante y 66 pacientes bajo estrategia
hiperhomocistinemia, aumento de los factores VIII, IX y convencional recibieron cambios en la dosificación del
XI de la coagulación junto con la mutación del gen de anticoagulante (acorde a guías establecidas) sin
protrombina 20210 y factor V de Leyden). Los pacientes alterarse su dieta. El grupo manejado con dieta fue
fueron tratados con heparina y antagonistas de la instruido para disminuir a la mitad o incrementar al
vitamina K por 3 a 6 meses (se estudiaron los factores doble el consumo de 16 alimentos ricos en vitamina K
de riesgo en pacientes ya sin anticoagulación). Los (espinacas, brócoli, té verde, hígado, espárragos, etc.)

CyM
CUCS ⎪ Universidad de Guadalajara ⎪ O.P.D. Hospitales Civiles de Guadalajara ⎪ Vol. 1 ⎪ Nº 3 ⎪ 2009
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si se encontraban subanticoagulados o de riesgo estadísticamente significativos, resalta la


sobreanticoagulados, respectivamente. A los 90 días, exposición a pesticidas y particularmente benceno (>30
74% de los pacientes manejados con dieta obtuvieron un exposiciones) con riesgo relativo (RR) de 5.4 para el
INR terapéutico adecuado, comparado con 58% del grupo desarrollo de AA. De todos los fármacos evaluados, para
convencional (p=0.04). A corto plazo (15 días) no hubo el cloranfenicol se encontró un riesgo alto (RR: 8.7) pero
diferencias en la magnitud ni en la dirección de la sin relevancia estadística; solo la azitromicina se asoció
variación del INR entre los dos grupos. En cuanto a los con un RR: 11 (pero con intervalo de confianza muy
sangrados menores o el uso de vitamina K parenteral, amplio) y en la dipirona no se encontró asociación
hubo una diferencia marginalmente significativa positiva.
(p=0.06) con 7 pacientes en el grupo convencional y 1 en
el grupo manejado con dieta. Comentario e interpretación

Comentario e interpretación La importancia de este estudio radica en demostrar


cómo en Latinoamérica, los “tan temidos” cloranfenicol
El alcanzar y mantener una anticoagulación estable con y dipirona, en ensayos clínicos controlados, no se
cumarínicos puede ser complicado para algunos evidenció una asociación estadísticamente significativa
pacientes. Los autores proponen una estrategia de para el desarrollo de AA; no así con el benceno (que aún
manejo “factible y segura” basada en la dieta, sin se usa en nuestro país) ratificándolo como el principal
embargo hay que tomar en cuenta varios puntos: 1) El factor de riesgo.
ensayo no incluyó pacientes descontrolados con INR <1.5
ni >4.0, los cuales suelen ser el mayor reto para los Revisor: Dra. Claudia Medina González
médicos; 2) 16% de los pacientes manejados con dieta
necesitaron ajuste de la dosis del anticoagulante por Maluf E, et al. Incidence and risk factors of aplastic anemia in
presentar INR consecutivos no terapéuticos y 3) Si lograr Latin American countries: the LATIN case-control study.
la adherencia a un fármaco es complicado, lo es aún Haematologica. 2009;94:1220-7.
más seguir una dieta. La orientación nutricional es
fundamental en estos pacientes, lo sabemos, pero la
dosificación del anticoagulante no puede pasar
desapercibida.
RIESGO DE CARCINOMA HEPATOCELULAR AL ACLARAR EL
Revisor: Dr. Juan Carlos Becerra Martínez ANTÍGENO DE SUPERFICIE DE HEPATITIS B

Assis MC, et al. Improved oral anticoagulation after a dietary


vitamin K_guided strategy: A Randomized Controlled Trial. La tasa de aclaración anual del antígeno de superficie
Circulation 2009;120:1115-1122. de hepatitis B (HBsAg) en pacientes con la infección
crónica oscila alrededor de 1%, según la prevalencia de
cada región, y se sabe que el riesgo de carcinoma
hepatocelular (CHC) con hepatitis crónica es de 1%
anual. Sin embargo, el riesgo en los pocos pacientes que
INCIDENCIA Y FACTORES DE RIESGO DE ANEMIA APLÁSICA EN consiguen aclarar la antigenemia de hepatitis B no se ha
LATINOAMÉRICA estudiado.

La incidencia real de anemia aplásica (AA) en Hechos


Latinoamérica se desconoce, esto es consecuencia de
los casos subdiagnosticados ó no reportados. De tal En una clínica de hígado de California se siguió a 37
manera, las causas no se definen con precisión, ni se pacientes en quienes el HBsAg llegó a ser indetectable,
conocen los factores de riesgo relevantes; por lo tanto, con ADN sérico negativo, anticuerpos anti-HBe
en nuestra región esto entraña un gran problema presentes, y ALT y α-fetoproteína (AFP) normales. La
relativo a la prevención. edad promedio de aclaramiento antigénico fue de 54
años, habiendo recibido tratamiento previo un 40%. Con
Hechos seguimiento a base de ultrasonido y medición de AFP, se
detectó CHC confirmado con biopsia en 4 pacientes, con
una edad promedio de 69 años, todos fueron hombres, y
Se realizó un estudio multicéntrico, multinacional, de
ya tenían cirrosis, en uno de ellos el ADN viral sérico
casos y controles en todo Brasil, Buenos Aires
cambió a positivo. El intervalo de tiempo entre la
(Argentina) y Monterrey (México). Se incluyeron 224
aclaración del HBsAg y el diagnóstico de CHC fue de 15 a
pacientes con diagnóstico de AA (confirmado por biopsia
24 meses. Los factores independientes detectados para
de hueso) y fueron pareados con 4 controles cada uno
el desarrollo de CHC fueron hipoalbuminemia, edad <50
acordes a edad, sexo y hospital; sin enfermedades
años al tiempo de aclaración antigénica e historia
crónicas, hematológicas ni autoinmunes. Se recabó la
familiar positiva de CHC.
exposición a productos químicos incluyendo pesticidas y
medicamentos, contacto con animales y radiación. La
incidencia de AA en hombres fue de 1.8 por millón vs. Comentario e interpretación
1.48 en mujeres; mostró un pico bimodal de los 10 a 29
y más de 60 años. La incidencia anual total se estimó en Es difícil hacer un estudio con un número de muestra
1.64 por millón (similar a Europa y EUA). De los factores alto, ya que la aclaración antigénica es difícil incluso

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con tratamiento, por cierto, en el estudio no se de respuesta al tratamiento tanto médico como
menciona si los 4 casos de CHC tuvieron tratamiento quirúrgico, ya que, si bien no es un marcador especifico
para la hepatitis o mostraron remisión espontánea. De para CCT, siendo utilizado de manera apropiada se
todas formas, esta cohorte sugiere que el hecho de convierte en una herramienta sumamente útil en el
tener serologías sugestivas de eliminación viral, no manejo de ésta.
elimina el riesgo de desarrollo de CHC. Sabiendo de
antemano que hasta en un 98% de los pacientes puede Revisor: Dr. Saulo Camarena Romero
persistir el ADN viral a nivel intrahepático muchos años
después del aclaramiento de antígeno sérico, los Kouba E, et al. Clinical use of serum CA-125 levels in patients
resultados suenan lógicos. Es interesante también el undergoing radical cystectomy for transitional cell carcinoma
hecho de que 3 de los 4 casos de CHC tuvieron AFP of the bladder. Urol Oncol. 2009; 27:486–490.
normal, lo que le resta valor como biomarcador de
detección, y alienta a dar un seguimiento también
imagenológico tan estricto como en los casos en que no
Comité editorial
se logra aclarar el HBsAg.

Revisor: Dr. Miguel Ángel Ibarra Estrada Editor en jefe:

Dr. en C. Erwin Chiquete Anaya


Tong MJ, et al. Development of hepatocellular carcinoma after
seroclearance of hepatitis B surface antigen. Clin
Editor general adjunto:
Gastroenterol Hepatol. 2009;7:889–893.
Dr. Miguel Ángel Ibarra Estrada

Editores de sección:

CA-125 COMO PREDICTOR DE CARCINOMA DE CÉLULAS Dr. Alberto González Duarte, Cirugía
TRANSCICIONALES DE VEJIGA Dr. Juan Carlos Becerra Martínez, Cardiología
Dra. Araceli Barrera Jácome, Dermatología
Dr. Juan Manuel Aldana Ledesma, Infectología
El carcinoma de células transicionales (CCT) de vejiga Dr. Ángel Rafael López López, Ginecología
en nuestro medio tiene una alta incidencia y gran parte Dr. Humberto García Jiménez, Obstetricia
de ellos tiende a recurrir después de su tratamiento Dr. Saulo Armando Camarena Romero, Urología
inicial. La importancia de encontrar un marcador Dr. en C. Erwin Chiquete Anaya, Neurología
Dr. Jesús Enrique Ureña Contreras, Nefrología
tumoral para predecir la enfermedad extravesical y por Dr. Ubaldo Berumen Mejía, Oncología
ende el tratamiento subsecuente motivó a Dr. Claudia Medina González, Hematología
investigadores del The Lineberger Comprehensive Dr. Juan Ignacio Gutiérrez Manjarrez, Gastroenterología
Cancer Center y The University of North Carolina at Dra. Nohemí Holanda Fonseca Castillo, Geriatría
Chapel Hill a realizar este estudio. Dr. Abraham Sprague Castro, Rehabilitación física
Dr. en C. Erwin Chiquete Anaya, Ciencias básicas

Hechos residentes-hcg.org

En un estudio prospectivo se tomaron a 92 pacientes con


CCT de vejiga clínicamente localizado (T2N0 ó menor) a
LO ESPERAMOS EN NUESTRO XVII CICOM 2009
los cuales se les realizó cistectomía radical +
linfadenectomía pélvica bilateral con fines curativos y
"DR. OSCAR AGUIRRE JÁUREGUI"
se les realizó determinación sérica de CA-125 con
técnica de inmunoensayo por quimioluminiscencia, Módulos:
señalando como normal hasta 35 U/ml y por encima de
éste como anormal. Ellímite inferior normal fue • Nutrición Clínica
considerado como ≤ 15 U/ml. En el histopatológico • Cirugía
postoperatorio, 56 pacientes se encontraron con un • Medicina Interna
estadio confinado a órgano, de los cuales ninguno • Pediatría
presentó valores anormales de CA-125; sin embargo el • Ginecología y Obstetricia
35% de los pacientes con enfermedad regionalmente • Especialidades de Cabeza y Cuello
avanzada presentó elevación de CA-125 así como el • Anestesiología
100% de aquellos con tumor irresecable. Notablemente, • Ortopedia y Traumatología
la elevación desde la normalidad de CA-125 se asoció a • Oncología
mayor progresión del cáncer a 15 meses de seguimiento.
Lugar: OPD Hospitales Civiles de Guadalajara.
Comentario e interpretación Guadalajara, Jalisco
Fecha: 7, 8 y 9 de octubre de 2009
Coste de recuperación: $150 antes del 18 de
Quizá sean necesarios estudios con mayor número de
septiembre; $200 pesos después de esta fecha
pacientes para dar peso a esta premisa pero se abre una
Audiencia: Médicos graduados y en formación,
ventana a la posibilidad de utilizar el CA-125 como
nutriólogos, enfermeros
predictor en la organo-confinación del CCT de vejiga así
como de recurrencia y aún más, como marcador sérico

CyM