DOSSIER

SADE PBLICA

Indicadores de sade:
uma viso de Sade
Pblica, com interesse
em Medicina Geral
e Familiar
CARLOS MATIAS DIAS*, MRIO FREITAS**, TEODORO BRIZ***

RESUMO
Tanto a abordagem de Sade Pblica como a abordagem clnica tm a finalidade de melhorar ou
manter a sade das pessoas. Ambas utilizam abordagens cientficas para tentar responder a essas
necessidades, expressas ou reais. Os indicadores, clnicos, laboratoriais ou epidemiolgicos, so
aproximaes ao conhecimento que permite diagnosticar a situao, monitorizar a sua evoluo e
medir o impacto das intervenes. A qualidade dos dados utilizados na sua construo , entre
outras caractersticas, fundamental para a qualidade do resultado pretendido. A maior parte dos
indicadores utilizados em Sade Pblica tm origem em dados e informao individual, por vezes
clnica. A anlise epidemiolgica daqueles dados e informao gera indicadores de frequncia, medidas de associao e medidas de impacto a nvel populacional. Por seu lado, a abordagem clnica
utiliza, tambm, informao epidemiolgica para enquadrar e fundamentar intervenes no indivduo ou na famlia. O exemplo mais simples da interligao das duas abordagens ilustrado pela
interveno farmacolgica, preventiva ou curativa, dirigida pessoa, mas cuja eficcia, eficincia
e efectividade foram estudadas em grupos de pessoas em que, quase certamente, a pessoa em
questo no esteve includa. Os interesses, abordagens e prticas dos Mdicos de Famlia e dos
Mdicos de Sade Pblica convergem de forma constante, sendo importante que disso haja conscincia para uma cada vez melhor sade das pessoas.
Palavras-chave: Indicadores de sade; Epidemiologia; Sade Pblica; Medicina Geral e Familiar.

ENQUADRAMENTO
*Assistente Graduado da Carreira
Mdica de Sade Pblica. Centro de
Epidemiologia e Bioestatstica,
Observatrio Nacional de Sade,
Instituto Nacional de Sade
Dr. Ricardo Jorge. Mestre em
Epidemiologia. Assistente convidado,
Escola Nacional de Sade Pblica.
**Mdico, assistente da Carreira
Mdica de Sade Pblica,
UOSP de Braga. Docente da
Escola de Cincias da Sade
da Universidade do Minho.
***Mdico de Sade Pblica.
Doutorado em Sade Pblica.
Professor Associado, Escola
Nacional de Sade Pblica.

s aces de interveno sobre

a sade do indivduo e da populao so, actualmente,
orientadas pela melhor evidncia disponvel, integrada com a melhor prtica. Os indicadores de sade
no so mais do que tentativas de capturar a enorme diversidade de nveis e
dimenses da realidade, de modo a
aproximar o Homem ao seu controlo,
seja a nvel da pessoa ou da populao.
Os interesses, abordagens e prticas

dos Mdicos de Famlia e dos Mdicos

de Sade Pblica, para no falar nos
outros profissionais que com eles trabalham, convergem, constantemente,
na utilizao desta metodologia geral e
na procura daquelas respostas.
Na rea da sade, podemos identificar duas abordagens complementares,
ambas com o objectivo de manter e melhorar a sade das pessoas: a abordagem clnica e a abordagem de Sade Pblica. A primeira dirigida a cada pessoa,
no seu contexto familiar, a segunda dirigida a uma populao, ou a grupos
com afinidades relevantes, no seu contexto demogrficos e geogrfico.
A misso da Sade Pblica pode definir-se como a resposta ao interesse da
sociedade em assegurar as condies
nas quais as pessoas podem ser saudveis, ao passo que a estratgia da Sade Pblica caracteriza-se como o esforo organizado da comunidade com o
objectivo de prevenir a doena e promover a sade.1
A Sade Pblica utiliza e interliga diversas disciplinas, mas consensual
considerar a epidemiologia como a sua
base metodolgica fundamental, necessria produo da evidncia cientfica que deve informar a deciso e o planeamento das abordagens e intervenes sobre sade da populao. Estas
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intervenes visam controlar a doena

(no limite, erradic-la) e proteger e promover a sade, nessa populao. A boa
qualidade dos dados e da informao
epidemiolgica , naturalmente, uma
condio necessria para o planeamento adequado, implementao, monitorizao e avaliao daquelas intervenes.1,2
Embora o desenvolvimento das abordagens programadas se tenha verificado durante o sculo passado, data do
sculo XIX o incio da recolha sistemtica de dados e a construo de indicadores de base populacional, nomeadamente relativos mortalidade.
Desde o final do sculo XX, o desafio
colocado aos profissionais de sade e a
quem pretenda basear as suas decises
em evidncia prende-se com a escolha
correcta de um conjunto suficiente de
indicadores que permita responder no
apenas pergunta qual e como tem
evoludo o estado de sade desta populao? mas tambm a outras perguntas: quais so os factores que determinam aquele estado de sade?, qual
o nvel de utilizao dos cuidados de
sade disponveis?, quais as necessidades de sade da populao?, qual
o impacto dos programas e dos servios na sade da populao? e, finalmente, quais so as desigualdades que
podem justificar as diferenas no estado de sade de subgrupos da populao?.3
Data j deste sculo a elaborao de
uma lista bsica de indicadores de Sade Pblica, consensuais e harmonizados entre os pases Europeus, actualmente em adaptao no nosso pas. Em
Portugal, embora no exista, formalmente, um sistema de informao de
sade, nem um nico painel de indicadores de sade, tm sido desenvolvidos diversos painis de indicadores
dos quais o mais recente o de monitorizao do Plano Nacional de Sade.4,5
Os indicadores de Sade Pblica, utilizados regularmente nas actividades
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do Mdico de Sade Pblica e relevantes no planeamento dos programas e

dos servios de sade, so potencialmente relevantes para as actividades
do Mdico de Famlia, por diversas razes: 1) importa a este mdico conhecer a situao e a evoluo da carga de
doena na populao da rea de influncia, ou de interesse, do servio de
sade onde trabalha, de modo a antever as necessidades de recursos e a localizar a sua actividade clnica nesse
contexto; 2) o Mdico de Famlia participa, desejavelmente, nas actividades
de preveno da doena e promoo da
sade dirigidas a grupos populacionais
e a ambientes especficos (ambiente escolar, laboral, etc.), reas de contratualizao dos servios de sade com as
Administraes de Sade; 3) no mbito das actividades de vigilncia epidemiolgica, responsabilidade dos
servios de Sade Pblica, fundamental garantir a boa articulao com o Mdico de Famlia, para resoluo de situaes sentinela, surtos de doena, ou
outras situaes com potencial epidmico.

DEFINIO DE INDICADOR
As definies de Indicador de sade so
vrias.7,8,9 O Dicionrio de Epidemiologia define indicador de sade como
uma varivel que pode ser medida directamente e reflecte o estado de sade das pessoas de uma comunidade.7
Pereira, no seu Glossrio de Economia
da Sade, define indicador de sade
como uma medida simples de uma das
dimenses do estado de sade de uma
populao.8
Em termos gerais, os indicadores de
sade so medidas sumrias que reflectem, indirectamente, informao relevante sobre diferentes atributos e dimenses da sade e dos factores que a
determinam, incluindo o desempenho
do sistema de sade.1 Um indicador de

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sade , assim, um constructo til para

a quantificao, monitorizao e avaliao da sade e seus determinantes,
quer o objecto seja uma populao,
quer uma pessoa.1,9,10 O Relatrio de
Primavera 2007, do Observatrio Portugus dos Sistemas de Sade, contm
abundantes exemplos neste sentido.11
Os indicadores so, assim, representantes, tradues dos fenmenos,
que queremos conhecer e acompanhar,
numa linguagem tcnica que nos convm e tm a capacidade de nos informar acerca do seu estado e das suas
mudanas relevantes. Com muita frequncia, so variveis quantitativas,
quando a natureza dos fenmenos e a
tecnologia disponvel o permitem. Outras vezes so qualitativos: assim como
a mudana de cor do papel azul de tournesol indica a mudana de pH de um
soluto, o simples aparecimento de um
caso de difteria numa comunidade indica que algo no correu bem com a vacinao correspondente.12

INDICADORES DE SADE E O
SEU PAPEL EM SADE PBICA
Quer para garantir a disponibilidade de
combatentes ou de trabalhadores, quer
para apoiar a reorganizao social, ou
para planear a ajuda aos mais desfavorecidos, a informao sobre uma ou
mais dimenses da sade que fundamente decises e permita antecipar
ameaas sade da populao tornou-se cada vez mais importante ao longo
da histria.1,6
Tal como na abordagem clnica, cujo
objecto do interesse e actividade profissional , em primeiro lugar, a pessoa,
tambm na abordagem de sade pblica, cujo objecto a populao, indispensvel caracterizar as diversas dimenses do estado de sade e dos seus
factores determinantes. Em ambas,
esse diagnstico concretiza-se atravs
da traduo das caractersticas de in-

teresse em variveis, quantitativas ou

qualitativas, cujos valores, os dados,
so medidas indirectas da realidade e
podem ser utilizados como seus indicadores.7,8
As medidas de presso arterial sistlica e diastlica, como indicadores da
sade cardiovascular do indivduo, so
um exemplo clssico de indicadores. A
sua monitorizao e controlo permitem
reduzir o risco de doena cardiovascular naquela pessoa. Por outro lado, o conhecimento da distribuio dos valores
de presso arterial na populao e nos
seus subgrupos, permite estabelecer o
diagnstico da situao na comunidade, proceder sua monitorizao e justificar intervenes dirigidas a toda a
populao ou a alguns grupos de risco
especfico, com o objectivo de controlar
a doena nessa comunidade ou de promover a sua sade.13
A diminuio do peso das doenas
transmissveis na mortalidade das populaes mais desenvolvidas, acompanhada do aumento do peso relativo das
doenas crnicas e degenerativas, bem
como de uma viso abrangente e integrada da sade e dos seus factores determinantes, conduziram actual perspectiva multi-dimensional da sade da
populao, ilustrada na publicao da
Carta de Ottawa e no relatrio sobre a
sade dos canadianos, mais conhecido
por Relatrio Lalonde.14,15
Este novo olhar sobre a sade teve
consequncias no modo de os profissionais encararem o planeamento, a implementao e a avaliao de programas e servios, incluindo na utilizao
dos indicadores de sade, lanando as
bases para a necessidade de grupos de
indicadores e de painis de indicadores.
As medidas de morbilidade, incapacidade e determinantes no biolgicos da
sade (incluindo o acesso aos servios,
a qualidade dos cuidados, as condies
de vida e os factores ambientais) tornaram-se cada vez mais necessrias para
documentar a capacidade funcional das
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pessoas e das populaes, nas vertentes fsica, emocional e social, alm de

permitir a anlise objectiva da sua situao de sade.

A CONSTRUO DE INDICADORES
A construo de um indicador um
processo de complexidade varivel, desde a contagem directa (por exemplo, o
nmero absoluto de mortes maternas
ou de casos de ttano neo-natal constitui, por si s, um indicador, no necessitando da construo de uma taxa
para a sua interpretao e desencadear
de uma interveno) at ao clculo de
razes, propores, taxas, ou ndices
mais complexos como, por exemplo, a
esperana de vida sem incapacidade.1,7,8
Embora, relativamente sade, os
dados de base se refiram ao indivduo,
a sua utilidade na perspectiva de Sade Pblica advm da contagem de pessoas com determinadas caractersticas
em comum (numerador) e da comparao, geralmente atravs de uma razo,
com o nmero de pessoas que poderiam
ter essa mesma caracterstica (denominador). Estas quantidades so habitualmente acompanhados de uma referncia temporal (perodo de tempo a que
dizem respeito, por exemplo um ano) e
espacial (delimitao geodemogrfica).
A relativizao da frequncia do problema de sade, ou do factor determinante em estudo , assim, feita neste primeiro passo relativamente populao
em risco, sem prejuzo de ajustamentos
subsequentes, dos quais o mais habitual a padronizao para a idade.16
Outros indicadores, como os indicadores ambientais ou os denominados
indicadores de nvel comunitrio no
utilizam, geralmente, dados individuais,
mas sim medies de caractersticas
do meio fsico ou social. Por exemplo, a
observao do tipo de alimentos expostos nas lojas do sector alimentar de um
bairro pode fornecer informao acer442

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ca do tipo de dieta que a populao residente nessa rea adopta.17

Idealmente, um indicador deve ser
obtido de forma consensual e num quadro conceptual de referncia. Os indicadores utilizados em situaes de
emergncia de sade pblica so o
exemplo de indicadores cujo desenvolvimento necessrio se faz num quadro
conceptual e operacional especfico e
particularmente exigente (por exemplo,
o recenseamento das pessoas num
campo de refugiados).
Os indicadores mais simples utilizados em Sade Pblica so, geralmente,
medidas epidemiolgicas de um de dois
tipos: 1. prevalncia (nmero de pessoas
com uma determinada caracterstica que
vivem numa determinada populao,
num certo perodo de tempo); 2. incidncia (nmero de novos casos de um problema de sade que acontecem numa
determinada populao durante um perodo de tempo conhecido).
No caso de caractersticas que so
medidas atravs de variveis numricas
contnuas, utilizando escalas de razo
ou de intervalo, o indicador pode ser
uma medida de tendncia central (por
exemplo, o nvel mdio de colesterol total numa populao). Indicadores deste tipo devem, tambm, ser caracterizados quanto variabilidade e simetria da
sua distribuio. No exemplo dado, as
estratgias de interveno disponveis
dividem-se entre as que so dirigidas a
toda a populao (estratgias populacionais) e as que so dirigidas a grupos
especficos da populao, onde o risco
de doena mais elevado (estratgias de
risco). Em cada uma, a alterao da distribuio dos valores populacionais indicar o impacto das medidas tomadas:
modificao de toda a distribuio para
valores mais baixos de colesterolemia
no caso de intervenes populacionais,
ou apenas nos grupos de risco, nas segundas.13
O grau de desagregao, relevante
para a interpretao de um indicador,

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uma caracterstica importante no processo da sua escolha e construo. Por

exemplo, se pretendemos utilizar o mesmo indicador para caracterizar subgrupos etrios diferentes, teremos que garantir partida que existem dados primrios, necessrios construo do indicador (geralmente numeradores e
denominadores) para cada um dos grupos etrios de interesse. No ser possvel, por exemplo, utilizar um indicador de mortalidade neo-natal se no se
dispuser do nmero de dias de vida de
um recm-nascido.

AS CLASSIFICAES DE INDICADORES
O agrupamento de indicadores em categorias que reflictam as diversas dimenses da sade e dos factores que a
determinam usual nos relatrios de
sade e nas fontes de indicadores nacionais e internacionais. A Direco-Geral da Sade, por exemplo, na publicao Elementos estatsticos, Informao geral, Sade 2004 classifica os indicadores em: a) Demogrficos; b) Estado de sade e determinantes; c) Servio
Nacional de Sade; d) Recursos humanos; e) Consumo de bens e servios; f)
Despesas e financiamento.16 A Organizao Mundial de Sade, na base de dados Health For All, classifica os indicadores em oito grupos: a) Demogrficos e socioeconmicos; b) Mortalidade;
c) Morbilidade, incapacidade e altas
hospitalares; d) Estilos de vida; e) Ambiente; f) Recursos de cuidados de sade; g) Utilizao e despesa em cuidados
de sade; g) Sade materna e infantil.17
Tambm a Organizao para a Cooperao e Desenvolvimento Europeu apresenta, na sua base de dados Health
Data, os seguintes grupos de indicadores: a) Estado de sade, b) Recursos de
sade e sua utilizao, c) Despesa e financiamento, d) Determinantes no
mdicas, e) Contexto demogrfico e econmico.20

Uma outra forma de classificao e

apresentao de indicadores, preconizada para a avaliao de sistemas de
Sade Pblica, considera quatro domnios: a) Estado de sade e determinantes de sade (incluindo medidas de impacto na populao), b) Envolvimento
da comunidade (incluindo medidas de
percepo e grau de envolvimento da
comunidade e profissionais de sade),
c) Recursos e servios (incluindo indicadores de despesa) e, finalmente, d)
Integrao e capacidade de resposta (incluindo indicadores de coordenao, colaborao e parcerias).2
Finalmente, o ciclo de planeamento
clssico, normativo, classifica os indicadores, geralmente, nas seguintes categorias: a) Recursos, b) Processos e c)
Resultados.21
Na rea da melhoria contnua da
qualidade, a utilizao de listas de indicadores pode ser exemplificada pelo
projecto IQIP (International Quality Indicators Project). Este projecto de mbito hospitalar utiliza uma lista de cerca
de 20 indicadores com o objectivo de
melhorar a prtica clnica e a prestao
de cuidados.22
A nvel Europeu, encontra-se em preparao uma directiva comunitria que
prev a existncia de indicadores comparveis entre os estados membros nos
seguintes domnios: a) Estado de sade e determinantes de sade; b) Cuidados de sade; c) Causas de morte; d)
Acidentes de trabalho; e) Doenas
profissionais e outros problemas de
sade e doenas relacionadas com o
trabalho.23

FONTES DE INFORMAO PARA A

CONSTRUO DE INDICADORES
A construo de um indicador pressupe a disponibilidade de dados, isto ,
dos valores originais das variveis simples seleccionadas com os quais ir ser
construdo um indicador quantitativo
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(em geral, uma varivel composta, a

partir de variveis simples). Estas origens, ou fontes originais de dados, esto, quase sempre, integradas em sistemas de informao cuja qualidade
global fundamental para a qualidade
dos indicadores construdos a partir
dela. No entanto, os indicadores que
so escolhidos ou construdos apenas
em razo da disponibilidade dos dados
ou da mais fcil exequibilidade da sua
construo so, geralmente, menos
teis do que aqueles que tm uma base
conceptual fundamentada, clara e consensual no seu desenvolvimento.2,3
Embora o desenvolvimento da abordagem programada s intervenes em
Sade Pblica se tenha desenvolvido
durante o sculo passado, data do sculo XIX o incio da recolha sistemtica de dados de base populacional e a
construo de indicadores, nomeadamente relativos mortalidade. A recolha de dados populacionais sobre outras dimenses de interesse para o sector da sade levaram realizao de inquritos de sade em meados do sculo
XX, enquanto que o advento dos sistemas informticos, na dcada de 1960,
permitiu maior utilizao de dados administrativos.1 So as seguintes as principais fontes de dados utilizadas na
construo de indicadores de sade:
Recenseamentos populacionais: A
informao obtida a cada dez anos,
atravs do recenseamento geral da populao (que pode ser classificado, de
facto, como um estudo observacional,
descritivo e transversal) fundamental
para as actividades de Sade Pblica j
que fornece as estimativas anuais da
populao residente no Pas e em cada
uma das suas regies, concelhos e freguesias, dados fundamentais como denominadores da maior parte dos indicadores utilizados em Sade Pblica.6
Factores como a migrao no registada ou a marginalidade social levam a
que as estimativas inter-censitrias sejam aproximaes ao nmero real de
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pessoas que reside naquelas regies.

Estatsticas vitais: Estas so as
mais antigas contagens de pessoas na
comunidade e incluem as contagens de
nascimento e mortes. Sendo o evento final de sade, a correcta classificao da
causa da morte fundamental para o
diagnstico de sade e planeamento de
aces de preveno. O mdico que certifica o bito tem aqui um papel fundamental, uma vez que as causas de morte que indicar tero influncia directa
nos indicadores finais. Em Portugal esta
uma rea de informao que carece
de melhoria desde h vrios anos. De
facto, o peso que as causas mal definidas tm nas causas de morte dos portugueses no so tranquilizadoras
quanto qualidade geral da notificao
nem quanto ao peso que as restantes
causas tm realmente.24
Tambm a informao acerca das
condies durante o nascimento e das
caractersticas do recm-nascido hoje
reconhecida como de grande importncia, pois refere-se a determinantes do
estado de sade ao longo da vida.
Inquritos: A importncia dos inquritos de sade, efectuados em amostras
representativas da populao, crescente e radica, essencialmente, na sua
base populacional. Ao contrrio dos dados obtidos em instituies, os inquritos de base populacional permitem conhecer diferentes aspectos do estado de
sade e seus determinantes na populao total e no apenas na que procura cuidados e que, por isso, tem caractersticas diferentes, nomeadamente da
populao saudvel.4,14 Em Portugal, o
primeiro Inqurito Nacional de Sade
decorreu em 1987. Seguiram-se Inquritos em 1995/1996, 1998/1999 e
2005/2006. Este ltimo abrangeu, pela
primeira vez, a populao das regies
autnomas dos Aores e Madeira e incluiu diversas reas temticas de inquirio novas.25 O grande desafio que
se coloca aos inquritos de sade a
utilizao de instrumentos de recolha

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de dados (questionrios) harmonizados,

validados e testados, de forma a permitir comparar os mesmos indicadores
em populaes diferentes e em pocas
diferentes.4
Redes de prestadores: O exemplo
mais relevante de sistemas de informao de sade, teis para a construo
de indicadores de sade dado pelas
redes de mdicos-sentinela, activa em
Portugal e na maior parte dos pases europeus.26 Atravs destes sistemas possvel obter dados sobre diversas dimenses da sade das pessoas de uma mesma populao, neste caso, os utentes
das listas de Mdicos de Famlia aderentes rede. A caracterstica mais importante destes sistemas reside na qualidade da informao notificada e na
possibilidade de relacionar o nmero
de casos incidentes de doena, ou de
outro evento de sade, com um denominador, constitudo pelo nmero de
utentes inscritos nas listas dos mdicos
participantes. Obtm-se, assim, estimativas da incidncia de morbilidade,
em coortes seguidas ao longo de anos
pelo mdico, informao valiosa e difcil de obter atravs de outras fontes de
informao.1,8,14
Registos: Em Portugal efectua-se o
registo de casos de doena que ocorrem
na populao, nomeadamente de neoplasias, de algumas doenas transmissveis e de malformaes congnitas,
embora os anos mais recentes tenham
visto surgir registos nosolgicos especficos, como registos de eventos cardiovasculares. A informao recolhida
atravs destes sistemas til, essencialmente para a monitorizao da incidncia das doenas e problemas especficos e, tambm, para a realizao de estudos de casos e controlos, importantes para a investigao dos factores
causais.27
Fontes administrativas: A utilizao de servios e cuidados de sade implica, em muitos casos, a recolha sistemtica de dados sobre os aspectos ad-

ministrativos do contacto, relevantes

para a contabilizao dos gastos e para
garantir a possibilidade de continuidade dos cuidados de sade. No entanto,
muitos destes sistemas recolhem, tambm, informao demogrfica, sobre os
problemas de sade e sobre os cuidados prestados. As altas hospitalares,
por exemplo, originam informao recolhida atravs de um sistema conhecido por Grupos de Diagnsticos Homogneos, cuja finalidade a elaborao de oramentos para os servios no
ano seguinte. Dados sobre as vendas de
medicamentos numa determinada regio e durante um perodo de tempo,
permitem estudar de forma indirecta
aquelas patologias que necessitam de
medicao especfica.
Informao proveniente de outros
sectores que no a sade: A sade, individual e colectiva, influenciada pelo
ambiente e por todos os sectores de actividade. A informao proveniente desses sectores , portanto, relevante, nomeadamente, para o conhecimento e
monitorizao dos factores determinantes como, por exemplo, dados e indicadores relativos ao rendimento das famlias, aos factores climticos, circulao de veculos, entre outros. Tambm
a anlise do estado de sade e dos determinantes da sade por contextos
(settings), como o laboral ou o escolar,
utiliza dados e indicadores recolhidos
por sistemas de informao especficos
queles ambientes.
Informao qualitativa: Embora o
paradigma vigente, quer na administrao de sade da comunidade, quer na
gesto clnica da doena se baseie em
medidas quantitativas, crescente a
utilizao de informao qualitativa
tanto como contexto da informao,
(atravs da disponibilizao de meta-informao informao sobre o significado e modo de recolha e anlise da
informao de base), como para a anlise conjunta dos indicadores numricos
obtidos. A anlise de indicadores de
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sade tendo em considerao diferentes nveis de obteno de indicadores

(nvel individual, familiar, de bairro, etc.)
disso exemplo.

QUALIDADE DA INFORMAO E
DOS INDICADORES DE SADE
A qualidade de um indicador depende,
em grande medida, da qualidade dos
seus componentes originais, nomeadamente dos dados utilizados na sua
construo, assim como da utilizao
sistemtica de definies operacionais
e de mtodos de medida e recolha uniformes. Depende, ainda, da correco
do modelo conceptual que preside integrao das variveis simples para
construo do indicador, quando uma
varivel composta (uma frmula aritmtica como nos casos do peso relativo de uma pessoa ou de uma taxa de
incidncia de uma doena na populao; ou um sistema de critrios como
na definio de hipo, normo ou hipertenso arterial).
De uma forma geral, indicadores baseados em pequenas frequncias absolutas dos acontecimentos em causa, ou
em populaes de pequena dimenso,
tero, muito provavelmente, problemas
relacionados com a variao aleatria,
quer ao longo do tempo, quer em diferentes reas geogrficas.
A qualidade e a utilidade de um indicador podem ser caracterizadas atravs de diversas dimenses, teoricamente desejveis, e que se passa a descrever:1,2,3,9,10
a. Integridade: o indicador obtido
atravs de dados completos, sem valores omissos.
b. Validade: o indicador mede efectivamente a caracterstica que se pretende medir.
c. Reprodutibilidade: medidas repetidas do mesmo indicador em condies semelhantes produzem o mesmo resultado.
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d. Especificidade: o indicador mede

apenas a dimenso que suposto
medir (este aspecto uma dimenso
da validade).
e. Sensibilidade: o indicador capaz
de medir as alteraes que suposto medir (este aspecto uma dimenso da validade).
f. Mensurabilidade: a dimenso ou caracterstica que se pretende conhecer deve ser mensurvel.
g. Exequibilidade: o indicador tem como base dados disponveis e facilmente acessveis.
h. Sustentabilidade: deve ser possvel
obter o mesmo indicador em ocasies diferentes.
i. Comparabilidade: dever ser possvel
comparar os valores do mesmo indicador obtidos em momentos e populaes diferentes.
j. Relevncia prtica: o indicador fornece respostas claras s perguntas
colocadas relacionadas com a dimenso em estudo.
k. Consistncia: quando utilizado isoladamente, ou em conjunto, o indicador deve ser coerente e no contraditrio com outros indicadores da
mesma realidade.
l. Flexibilidade: o indicador deve poder
ser utilizado em nveis organizacionais diferentes.
m. Temporalidade: o indicador deve estar disponvel em tempo til para o
efeito pretendido.
n. Relao custo-efectividade favorvel: o indicador justifica o investimento de recursos feito para a sua
construo.

COMO SE USAM E VALORIZAM

OS INDICADORES EM SADE PBLICA
A finalidade genrica em Sade Pblica (proporcionar populao o melhor
nvel de sade, com a melhor economia
de recursos) leva, necessariamente,
utilizao de indicadores de: 1) Nvel de

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sade, mortalidade e morbilidade (incluindo o peso da doena); 2) Recursos necessrios, disponveis e utilizados; 3) Factores de risco de morte e de
doena, protectores e promotores de
sade, desde que comprovada a relao
causal com os respectivos efeitos. Cada
um destes trs plos, em interaco
complexa entre si, interage com o pano
de fundo demogrfico, sobre o qual tambm precisamos de indicadores.28
Note-se que as aces produzidas organizadamente com os recursos so,
presume-se, factores causais intencionais e indirectos de sade, dirigidos a
mudar a exposio aos determinantes
referidos. Em conceito, portanto, prosseguir a finalidade genrica da Sade
Pblica implica emitir juzos de valor,
decidir e agir com o apoio de um correspondente conjunto de painis de
bordo. E a Sade Pblica consiste no
estudo daquele complexo sistema de
plos dinmicos e na aco organizada
sobre a exposio aos determinantes
que esse estudo identifica, aco que inclui mobilizar tambm os recursos da
prpria populao.3,29
Esse estudo visa, em ltima anlise,
obter o melhor fundamento para escolher e construir os indicadores a usar.
Nomeadamente: 1) identificando e distinguindo associaes causais das que
no o so, dado que s importa intervir
sobre exposies a factores comprovadamente causais; 2) discernindo entre
diferentes prioridades de interveno; e
3) ajudando a garantir no s a correcta definio dos objectivos de interveno, como assegurando que cada interveno avalivel e que os resultados
conseguidos lhe so atribuveis (investigao da avaliao). Em tudo muito
semelhante com o que se passa na clnica.
Na prtica, como se o administrador de Sade Pblica lesse o relacionamento com a sua populao atravs de
um modelo interpretativo, que integra
harmoniosamente os vrios aspectos (e

os correspondentes indicadores-sensores) respeitantes populao, aos

seus fenmenos de sade-doena, aos
factores a que est exposta e aos recursos disponveis e utilizados. E a interpretao que faz, enquadra-a num sistema de valores idntico ao do Mdico
de Famlia: aplicar recursos eficazes, do
modo mais eficiente, de modo que a sua
organizao, ou programa, seja suficientemente efectiva.30
Ele traduz cada problema de sade
identificado (ex: excesso de casos de
doena cardiovascular na populao)
em necessidades de sade (ex: reduzir
a proporo de hipertensos, a proporo de obesos, a proporo de fumadores; aumentar a proporo da populao com suficiente actividade fsica; aumentar a proporo com dieta adequada). Depois, estas em necessidades de
servios (ex: diagnstico e controlo de
hipertensos e obesos; apoio desabituao tabgica; disponibilidade de equipamentos para actividade fsica; educao alimentar). E quanto aos servios
organizados e prestados, tem que verificar e garantir que tm a efectividade
esperada, quer proximamente sua
prestao (efeito, ou mudana favorvel nas necessidades de sade refere-se mudana no estado de exposio
aos factores pertinentes), quer, mais remotamente (impacto sobre o nvel ou estado de sade refere-se desejada
mudana favorvel deste estado, em
consequncia do efeito). Toda esta dinmica decorre sobre o pano de fundo demogrfico, influenciando-se mutuamente.
Um conjunto de indicadores, apropriado e mantido ao longo do tempo, fornece informao essencial para a elaborao do diagnstico da situao de
sade de uma populao, ponto de partida para a promoo ou proteco da
sade, preveno da doena e reduo
das desigualdades. A utilizao de diferentes tipos de indicadores de acordo
com um quadro conceptual que guie a
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sua interpretao fornece uma imagem

integrada e multidimensional da sade
da populao e dos factores que a determinam. A produo ao longo do tempo, com qualidade uniforme, e a desagregao em diferentes grupos da populao fornece uma imagem dinmica do
estado de sade e do papel e inter-relao dos diversos factores determinantes.1 Tal como na prtica clnica, este conhecimento, uma vez obtido, carece de
actualizao para ser de utilidade s intervenes sobre o objecto de interesse,
a populao ou a pessoa.
Tudo se passa como se, para cada
uma, usssemos um verdadeiro painel
de bordo, que contempla os diversos indicadores necessrios a que alcancemos bem a finalidade; semelhana do
painel de bordo de um automvel ou de
um avio.

INDICADORES DE SADE PBLICA:

DESAFIOS EM MEDICINA GERAL E FAMILIAR
H duas situaes principais que proporcionam o relacionamento do Mdico de Famlia com os indicadores de
sade. A primeira, como fornecedor de
dados que, mais tarde, distncia, viro a ser integrados na construo de
indicadores. Contribui, assim, para a
alimentao das contagens que sero
includas no clculo dos indicadores. A
segunda, como utilizador desses e de
outros indicadores.
Enquanto fornecedor de dados, o Mdico de Famlia tem responsabilidade
imediata na produo e na utilizao de
indicadores na gesto da sua lista de
utentes ou na gesto da populao a
seu cargo, bem como no planeamento
e avaliao das suas intervenes a nvel do grupo.
Mas persistem questes ticas na
abordagem da administrao de sade
da comunidade atravs de indicadores.
As mais relevantes so: a privacidade,
a confidencialidade, a justia, a trans448

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parncia e efectividade.1,2
Os dois primeiros so alvo de legislao especfica e tm, em Portugal, um
rgo regulador (Comisso Nacional de
Proteco de Dados). A proteco da
privacidade e da confidencialidade dos
dados e informaes dos doentes deve
estender-se proteco da privacidade
dos indivduos que so a fonte dos dados de qualquer abordagem de base populacional, quer na fase de recolha,
anlise, armazenamento ou divulgao.
A questo da justia est subjacente a qualquer painel de indicadores,
uma vez que a sua escolha poder levar diferente valorizao de questes
como as desigualdades no acesso e na
utilizao de programas e servios.
A necessidade de envolvimento das
pessoas e populaes na tomada de deciso relativas sua sade est subjacente ao princpio da transparncia da
escolha, utilizao e divulgao de indicadores de sade.
A efectividade enquadra-se na necessidade tica de avaliar e valorizar os indicadores na proporo em que o esforo no seu desenvolvimento tenha reflexo nos benefcios esperados de acordo
com a melhor evidncia disponvel.
A utilidade dos indicadores em Sade Pblica radica no seu potencial para
melhorar a qualidade das intervenes
e permitir a avaliao do seu impacto
na sade da populao, melhorar a
qualidade dos sistemas de informao
de sade, sugerir necessidades de conhecimento e, consequentemente, linhas de investigao.
No entanto, apesar dos indicadores
de sade serem construdos com mtodos cientficos, predominantemente
quantitativos, a sua utilizao no
muitas vezes feita de forma neutral,
uma vez que um indicador pode classificar uma situao como favorvel ou
desfavorvel e a sua monitorizao
pode revelar uma tendncia desejvel
ou indesejvel. Assim, o mtodo de
clculo de um indicador, bem como a

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escolha de um painel de indicadores,

so potencialmente reveladores de uns,
e no de outros, aspectos de uma dada
realidade, de acordo com os interesses
predominantes.1

ALGUMAS CONCLUSES
A ideia fundamental que orienta toda a
actividade em prol da sade das pessoas pode ser resumida na seguinte
pergunta: porque que algumas pessoas tm sade e outras no?. Caso a
Humanidade seja capaz de alguma vez
responder a esta pergunta de forma
completa e satisfatria, poder almejar
ao controlo da doena e a um nvel de
funcionalidade individual e social mximo. As aces de interveno sobre a
sade do indivduo e da populao so,
hoje em dia, guiadas pela melhor evidncia disponvel, integrada com a melhor prtica. Os indicadores de sade
no so mais que tentativas de capturar a enorme diversidade de nveis e dimenses da realidade, de modo a aproximar o Homem ao seu controlo, seja a
nvel da pessoa ou da populao. Os interesses, as abordagens e as prticas
dos Mdicos de Famlia e dos Mdicos
de Sade Pblica, para no falar nos
outros profissionais que com eles trabalham, convergem de forma constante na utilizao desta metodologia geral
e na procura daquelas respostas. importante que disso tenham conscincia
para melhorarem a sade das pessoas
de forma mais efectiva.

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Endereo para correspondncia:

Carlos Matias Dias
Instituto Nacional de Sade
Dr. Ricardo Jorge
Av. Padre Cruz
1649-016 Lisboa.

HEALTH INDICATORS: A PUBLIC HEALTH PERSPECTIVE RELEVANT FOR FAMILY MEDICINE.

ABSTRACT
Both the Public Health approach and the Clinical approach to health aim at improving or maintaining health, and
both are scientific in nature. Clinical, laboratorial or epidemiological indicators are approaches to knowledge useful for the diagnosis and monitoring of the health situation, and for the measuring the impact of interventions.
Data quality, among other characteristics, is of paramount importance for the quality of the outcome when using
health indicators. Most indicators used in Public Health are measures of frequency, association or impact at population level and result of the epidemiological approach to individual data or information, sometimes of clinical nature. The simplest example of the interconnections between the Public Health approach and the Clinical approach
to health may be illustrated by individual pharmacological interventions, curative or preventive, which efficacy,
efficiency and effectiveness were evaluated in groups of individuals where that individual was, almost certainly, not included.
The interests, approaches and practices of Medical General Practitioners and Public Health Medical practitioners
are constantly converging. It seems important that both are aware of this for the sake of a better individual and
population health.
Key Words: Health Indicators, Epidemiology, Public Health, Family Medicine.

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