En la historia clnica se registra la informacin del paciente.

Consta de distintas
secciones en las que se deja constancia de los datos obtenidos segn de qu se trate.
Secciones que forman parte de la historia clnica.
1. Identificacin del paciente.
2. Problema principal o motivo de consulta.
3. Enfermedad actual o anamnesis prxima.
4. Antecedentes.
5. Revisin por sistemas.
No olvidar de comenzar la historia clnica con la fecha, y eventualmente la hora, en que
se entrevista y examina al paciente.
1) Identificacin del paciente.
En esta parte se identifica al paciente en cuanto a su nombre y edad. Cabe la
posibilidad de agregar ms informacin como telfono de su casa, a quin contactar en
caso de necesidad, qu previsin tiene, o qu actividad desarrolla.
Ms adelante, en la seccin de Antecedentes, existe una subdivisin de Antecedentes
Sociales y Personales, en la que es posible extenderse sobre aspectos que permiten
conocer mejor al paciente como persona.
De acuerdo a lo anterior, al momento de comenzar a escribir la historia clnica, se
anota:

Fecha y hora.

Nombre completo del paciente.

Edad.
Eventualmente, se agrega:

Telfono o direccin.

A quin avisar en caso de necesidad.

Previsin.

Actividad que desempea.

En pacientes que no son capaces de aportar su historia, conviene sealar la fuente de

dnde provino la informacin (p.ej.: la mam, algn familiar con el que vive, un
testigo).
2) Problema principal o motivo de consulta.
Esta seccin es slo una mencin muy corta del motivo por el que consulta el paciente.
Por ejemplo: "El paciente consulta por llevar 5 das con fiebre", "Paciente ingresa al
hospital por presentar deposiciones negras".
Esta seccin puede ser una ayuda adicional para entender ms rpido cul va a ser el
problema principal del que tratar la anamnesis prxima, pero eventualmente podra
omitirse.
3) Enfermedad actual o anamnesis prxima.
Esta es la parte ms fundamental de la historia clnica. Es en esta seccin dnde se
precisa la enfermedad que est cursando el paciente al momento de consultar.
Se deben sealar los sntomas y manifestaciones de enfermedad que l o la paciente
ha presentado, cmo han evolucionado en el tiempo, y en la prctica, qu ha ocurrido.
Ya se present en el captulo de los sntomas los aspectos que se deben describir
respecto a cada uno de ellos.
El relato es como un cuento en el que se van narrando los hechos ocurrido. Es un
documento histrico de lo que al paciente le ocurri en los das, semanas o meses
precedentes. Interesa que todo esto se exponga en un lenguaje directo, bien hilvanado,
fcil de entender, fiel a lo que realmente ocurri y, en lo posible, breve.
Cuando se trata de varios problemas, no necesariamente relacionados entre s,
conviene relatarlos en prrafos diferentes.
Si se comienza a contar sobre un sntoma, en ese prrafo conviene agotar sus distintos
aspectos: cundo comenz, cmo se presenta, con qu vara, con qu otras
manifestaciones se asocia.
Por ejemplo, en una persona que llega con una hemorragia digestiva:
"El paciente present una deposicin negra, de consistencia pastosa, de olor muy
penetrante, la noche anterior a consultar. Esto se repiti dos veces ms. Se fue
sintiendo muy dbil y sus familiares lo notaron fro y sudoroso. Al ponerse de pie, se
mareaba".
Una mujer que llega con una pielonefritis aguda:
"La paciente comenz tres das antes con dolor al orinar, y ha estado desde entonces
orinando muy seguido y en pequeas cantidades. La orina ha sido de mal olor y algo
turbia. Un da despus de los primeros sntomas, se agreg dolor en la fosa lumbar
derecha y fiebre. En vista que el cuadro no ha cedido, decide consultar".

En este ltimo ejemplo se ve que se habla de la "fosa lumbar derecha", aunque lo ms

probable fue que la paciente mencion que le dola el "rin" o simplemente indic con
su mano dnde le dola. En este sentido, el mdico debe escribir en la ficha clnica con
un lenguaje ms tcnico. No es necesario usar las mismas palabras que us el paciente
(salvo en algunas fichas de pacientes psiquitricos o neurolgicos en las que conviene
respetar la frase tal como fue expresada). Usando la terminologa mdica, "ardor al
orinar" es disuria, "orinar muy seguido", es poliaquiuria.
El relato de la evolucin de la enfermedad debe ser consecuente respecto a la
ordenacin de los eventos segn las fechas en las que ocurrieron. Pueden haber varias
alternativas:

Con respecto al momento de consultar o de hospitalizarse: "El paciente

comenz tres das atrs con dolor abdominal y diarrea, y ayer se agreg fiebre".

Segn determinadas fechas: "El 27 de abril, junto con hacer un esfuerzo fsico,
comenz con dolor en la regin lumbar; seis das despus, el 2 de mayo, el dolor se
irradia hacia la extremidad inferior derecha, por la cara posterior del muslo".

Respecto a fechas importantes: "Desde la ltima Navidad, en que el paciente se

encontraba bien, comienza a bajar de peso..."
Ms all de la forma que se use, lo importante es que al leer la ficha quede claro qu
ocurri primero y qu vino despus.
Aunque un enfermo haya sido desordenado para relatar sus sntomas, y primero
hubiera contado lo que le pas los das anteriores, y despus cmo estaba 3 meses
antes, para despus volver a los sntomas de una o dos semanas antes de consultar, al
escribir la ficha clnica el relato debe ser siguiendo el desarrollo cronolgico realde la
enfermedad.
Tratando de expresar los problemas en forma completa, y sabiendo el mdico que en
determinados sndromes o enfermedades se podran haber presentado distintas
manifestaciones, tambin deben relatarse aquellos sntomas que no estuvieron
presentes, pero que se podran haber dado considerando el cuadro clnico. Por ejemplo:
"La paciente siente desde 7 das atrs, disuria dolorosa, pero en ningn momento ha
presentado dolor en las fosas lumbares ni fiebre".
Conviene identificar bien cundo comenz la enfermedad. Muchas veces es fcil
determinar este momento (por ejemplo: "Hace 3 das...", "Hace 2 meses..."). En otras
ocasiones es ms difcil porque las manifestaciones se han hecho presentes en forma
solapada (por ejemplo, cuando un paciente ha bajado de peso). A pesar de esta

dificultad, hay que efectuar una estimacin. Si se trata de la descompensacin de una

enfermedad antigua, se menciona el comienzo de la enfermedad, y se estima el
comienzo de los sntomas propios de la descompensacin. Por ejemplo:
"Paciente de 32 aos, asmtico desde los 14 aos, que comienza a presentar dos
semanas antes de su consulta actual, tos y dificultad respiratoria (disnea)".
En este ejemplo se menciona como antecedente que es un asmtico desde los 14
aos. Ms adelante, se ver que existe una seccin llamada Antecedentes Mrbidos, en
la que se deben mencionar todas las enfermedades antiguas. En esta parte es dnde
se debe entregar mayor informacin sobre el asma de este paciente: cundo comenz,
cmo ha evolucionado, con qu se trata.
Aunque en la anamnesis prxima se debe relatar fundamentalmente la enfermedad
actual, es legtimo que en algunos casos se comience mencionando antecedentes que
permiten interpretar mejor la enfermedad del paciente.
Al hacer el relato de la enfermedad, conviene no mencionar diagnsticos que se hayan
efectuado respecto al cuadro clnico que puedan condicionar el anlisis. Si el
mencionado diagnstico es un error, puede influir negativamente. Es mejor dejar al
clnico libre para efectuar la interpretacin que corresponda. El nfasis de los datos que
se aportan debe ser en la calidad de la informacin: que los datos sean ciertos y estn
completos. Si a pesar de lo anterior se mencionan diagnsticos, deben estar muy bien
fundamentados (por ejemplo, cuando se dispone de la biopsia de un tumor canceroso).
4) Antecedentes.
En esta parte se mencionan distintos antecedentes ordenados segn su naturaleza.
Cada vez que sea posible, conviene indicar cundo ocurri (por
ejemplo,apendicectoma a los 8 aos).
Estas secciones son:
1. Antecedentes mrbidos (mdicos, quirrgicos, traumatismos).
2. Antecedentes ginecoobsttricos.
3. Hbitos.
4. Antecedentes sobre uso de medicamentos.
5. Alergias.
6. Antecedentes sociales y personales.
7. Antecedentes familiares.

8. Inmunizaciones.
A continuacin se menciona qu se debe sealar.
1. Antecedentes mrbidos (mdicos, quirrgicos, traumatismos).
En esta parte se deben precisar las enfermedades, operaciones y traumatismos
que el paciente ha tenido a lo largo de su vida. Por supuesto, se precisarn
aquellas patologas que sean ms significativas.
Si en la anamnesis se mencion alguna enfermedad de la cual el paciente es
portador, en esta seccin se entregan los detalles. Por ejemplo, si se mencion
que era diabtico, en esta parte se precisa desde cunto, cmo ha evolucionado
y con qu se trata.
Si el paciente ha recibido transfusin de sangre o sus derivados, se menciona en
esta seccin.
2. Antecedentes ginecoobsttricos.
En las mujeres se debe precisar:
1. Edad de la primera menstruacin espontnea (menarquia). Lo habitual
es que ocurra entre los 11 y 15 aos.
2. Edad en la que la mujer dej en forma natural de menstruar
(menopausia). Ocurre entre los 45 y 55 aos.
3. Caractersticas de las menstruaciones: das de duracin, cantidad de
sangre, frecuencia, presencia de dolor. Fecha de la ltima menstruacin
(FUR = fecha de la ltima regla).Normalmente las menstruaciones duran
2 a 6 das, y se presentan cada 25 a 28 das. Se habla de dismenorrea si
las menstruaciones son dolorosas; dehipermenorrea o menorragia, si son
abundantes; de hipomenorrea, si son escasas; de polimenorrea, si
ocurren con intervalos menores de 21 das; deoligomenorrea, si los
intervalos son entre 36 y 90 das; de amenorrea, si no ocurren
menstruaciones en 90 das; de metrorragia, si los sangrados genitales no
se ajustan al ciclo sexual ovrico y son irregulares o continuos.
4. Presencia de otros flujos vaginales: si lo que elimina la mujer por la
vagina es una secrecin blanquecina, se denomina leucorrea. Puede ser

por infeccin bacteriana, por hongos (de la especie Candida) o parsitos

(tricomonas).
5. Informacin de los embarazos: cuntos ocurrieron; si fueron de trmino o
no; si los partos fueron vaginales o mediante operacin; problemas
asociados (p.ej.: hipertensin arterial, hiperglicemia, macrosoma);
antecedente de abortos (espontneos o provocados); nmero de hijos
vivos.Ocasionalmente se usan algunas siglas, llamadas frmulas
obsttricas (FO), para expresar en forma abreviada parte de esta
informacin:

FO = GPA (G = nmero de embarazos; P = partos; A = abortos).

Ejemplo: G3P2A1 corresponde a una mujer que ha tenido 3 embarazos, 2
partos y 1 aborto.

Otra forma es precisando los partos de trmino, partos de

pretrmino, abortos espontneos, abortos provocados y nmero de hijos
vivos. Ejemplo: La FO = 2,0,1,0,2 corresponde a una mujer que ha tenido
dos partos de trmino, ninguno de pretrmino, un aborto espontneo,
ningn aborto provocado y tiene dos hijos vivos. La informacin sobre
abortos se debe mencionar con prudencia (a veces es conveniente
omitir).Los embarazos duran 40 semanas (9 meses), con variaciones
entre 37 y 42 semanas.Definiciones:
Parto de trmino: ocurre pasadas las 37 semanas de

embarazo.

Parto de pretrmino o prematuro: ocurre entre las 22 y 36

semanas. El recin nacido pesa menos de 2.500 gramos.

Aborto: expulsin del producto de la concepcin que

ocurre antes de las 22 semanas o presenta un peso menor de 500
gramos.

6. Mtodos anticonceptivos: abstinencia en perodos frtiles,

anticonceptivos orales, DIU (dispositivo intrauterino), condn o
preservativo, etc.
7. Otras informaciones: fecha del ltimo frotis cervical (Papanicolaou o PAP)
y de la ltima mamografa; enfermedades o procedimientos
ginecolgicos (endometritis, anexitis, infecciones de transmisin sexual,
histerectoma).
3. Hbitos.Entre los hbitos que se investigan destacan:

1. El hbito de fumar (tabaquismo). Se debe precisar cuntos cigarrillos

fuma la persona cada da y cuntos aos lleva fumando. En el caso de
haber dejado de fumar, se precisa la cantidad de aos que han pasado
desde que lo dej, y una estimacin de cunto fumaba. Una forma de
resumir esta informacin es usando el concepto "paquetes-ao". Por
ejemplo, si una persona fum 1 cajetilla al da durante 40 aos, se dice
que fum 40 paquetes-ao. Como el dao por fumar se considera
acumulativo, los 40 paquetes-ao tambin pueden corresponder a fumar
2 cajetillas durante 20 aos, o mltiplos equivalentes.
2. La ingesta de bebidas alcohlicas. Una forma de evaluar este tipo de
ingesta es mediante una estimacin de la cantidad de alcohol ingerida.
Se identifica el licor y las cantidades ingeridas. Ejemplo: En nmeros
redondos, 340 mL de cerveza, 115 mL de vino y 43 mL (una copa) de un
licor de 40 grados, contienen aproximadamente 10 g de etanol. Un litro
de vino contiene aproximadamente 80 g de etanol. No son
recomendables ingestas de ms de 60 g diarios de etanol en el hombre y
40 g en las mujeres, por el riesgo de daar el hgado.
Tambin se debe precisar qu papel desempea en la vida diaria la
ingesta de bebidas con alcohol y qu grado de control tiene la persona
sobre esta ingesta.
3. Tipo de alimentacin. Este aspecto tiene especial importancia de
precisar en personas obesas, en quienes han bajado mucho de peso,
pacientes diabticos, con dislipidemias, afecciones coronarias, personas
constipadas o que sufren diarreas frecuentes. El nfasis se pondr
dependiendo de cada caso.
4. Uso de drogas no legales: consumo de marihuana, cocana, etc.
4. Antecedentes sobre uso de medicamentos.
Es importante identificar qu medicamentos est tomando el paciente y en qu
cantidad. En algunos casos, tambin se deben indicar los frmacos que el
paciente recibi en los das o semanas anteriores.
Los alumnos, al principio, desconocen la composicin y caractersticas de los
medicamentos que consumen los pacientes. Para averiguar esto, conviene
consultar libros que entregan esta informacin (por ejemplo: Vademcum de
frmacos).

Se debe precisar: el nombre genrico y su concentracin (el nombre de la droga

misma), el nombre con el que se comercializa (nombre de fantasa), la forma de
administracin y la frecuencia.
Ejemplos:
1.

atenolol 50 mg (Betacar): 1 tableta cada maana.

2.

atorvastatina 10 mg (Lipitor): 1 tableta con la comida.

3.

lisinopril 10 mg (Acerdil): 1 tableta cada maana.

4.

amoxicilina 850 mg (Amoval): tom hasta hace una semana atrs. En

este ejemplo, el paciente ya no est tomando el antibitico, pero es importante
mencionarlo si est cursando con un cuadro febril.
En algunos casos, no se detallan todos los componentes de un preparado. Por
ejemplo:

5.

Aspirina 100 mg: 1 tableta despus del almuerzo (Aspirina es un nombre

comercial que se usa ms que el genrico que corresponde a. cido
acetilsaliclico).

6.

Neurobionta de 5.000 U: 1 ampolla intramuscular por 3 veces. (este es

un preparado que contiene varias vitaminas del complejo B; si el mdico
requiere ms informacin puede consultar algn libro de medicamentos).

Alergias.

El tema de las alergias es muy importante ya que puede tener graves

consecuencias para la persona. Entre los alergenos, que son las sustancias ante
las cuales se desencadenan las respuestas alrgicas, hay varios que se deben
investigar:
1. Medicamentos: alergia a penicilina o alguno de sus derivados, a
cefalosporinas, fenitona, carbamazepina, medios de contraste usados en
radiologa, etc. Algunas de las reacciones que se pueden presentar son
exantema cutneo, edema, colapso circulatorio, broncoobstruccin,
espasmo larngeo. Las personas con mucha frecuencia dicen ser
alrgicas a algn medicamento y en realidad es otro efecto (p.ej.: una
intolerancia digestiva). Ante la duda, conviene no correr riesgos. Si se

sabe que una persona es alrgica a algn medicamento, se debe

destacar (p.ej.: anotarlo con letras grandes en la cartula de la carpeta).
2. Alimentos. Algunas personas presentan alergias a mariscos, pescados,
nueces, man, huevo, leche, algunos condimentos y aditivos.
3. Sustancias que estn en el ambiente. Es el caso de plenes, pastos,
ambientes hmedos cargados de antgenos de hongos, polvo de caros,
contaminacin del aire con productos qumicos, etc. Las personas con
rinitis alrgicas y asma tienden a reaccionar a estos estmulos.
4. Sustancias que entran en contacto con la piel. Puede ser el caso de
detergentes, algunos jabones, productos qumicos, metales, ltex y
otros.
5. Picaduras de insectos: abejas, avispas, etc.
2. Antecedentes sociales y personales.
En esta seccin se investigan aspectos personales del paciente que permitan
conocerlo mejor. La intencin es evaluar y comprender cmo su enfermedad lo
afecta y qu ayuda podra llegar a necesitar en el plano familiar, de su trabajo,
de su previsin, de sus relaciones interpersonales.
Tal como ya se mencion, alguna informacin que podra haber ido en la
primera parte de la Historia Clnica, o sea, en la Identificacin del Paciente, se
podra traspasar a esta seccin. Es el caso del estado civil o las personas con las
que vive. Del mismo modo se pueden incluir en esta seccin aspectos sobre su
composicin familiar, el tipo de casa que habita, si dispone de agua potable, si
hay animales domsticos; nivel de educacin que tiene, actividad que
desarrolla, la previsin o seguro de salud que dispone, etctera.
Toda esta informacin servir para conocer mejor al paciente como persona,
saber con qu recursos cuenta para enfrentar su enfermedad y cul es el grado
de apoyo familiar, laboral, previsional y social del que dispone.
Tambin puede ser el lugar para mencionar aspectos especficos de sus
creencias, de su religiosidad, de los aspectos a los cuales no quisiera ser
sometido en su tratamiento.

Otros aspectos a investigar son antecedentes sobre la actividad sexual,

exposicin a enfermedades infecciosas o profesionales y viajes efectuados en
los meses anteriores.
3. Antecedentes familiares.
En esta seccin se precisan enfermedades que presenten o hayan presentado
familiares cercanos como los padres y hermanos, por la posibilidad que algunas
de ellas tengan transmisin por herencia. Es este sentido es importante
investigar la presencia de hipertensin, diabetes mellitus, alteraciones de los
lpidos, antecedentes de enfermedades coronarias, cnceres de distinto tipo
(p.ej.: de mama o colon), enfermedades cerebrovasculares, alergias, asma,
trastornos psiquitricos, enfermedades genticas y otras (gota, hemofilia, etc.).
En algunos casos es conveniente dibujar un genograma en el que los hombres
se identifican con un cuadrado y las mujeres con un crculo y se grafican dos o
tres generaciones, identificando al paciente con una flecha y con alguna otra
marca las dems personas afectadas por la enfermedad.
4. Inmunizaciones.
Segn el cuadro clnico que presente el paciente puede ser importante sealar
las inmunizaciones que el paciente ha recibido.
Los adultos podran recibir vacunas contra influenza, hepatitis A y B,
neumococos, Haemophylus influenzae, o recibir dosis de refuerzo de toxoide
tetnico.
En nios habitualmente se sigue un programa de vacunacin mediante el cual
se protege contra sarampin, coqueluche, ttanos, difteria, tuberculosis,
poliomielitis, parotiditis, rubola, y eventualmente hepatitis A.
5) Revisin por sistemas.
A pesar de toda la informacin que se ha recogido en la anamnesis y los antecedentes,
conviene tener algn mtodo para evitar que se escape algo importante. Una breve
revisin por los sistemas que todava no se han explorado da ms seguridad que la
informacin est completa.
Algunas personas prefieren hacer este ejercicio al final de la anamnesis prxima.

Esta revisin no debiera ser muy larga ya que se supone que los principales problemas
ya fueron identificados en la anamnesis. Si al hacer este ejercicio aparecen sntomas
que resultan ser importantes y que todava no haban sido explorados, es posible que
el conjunto de estas nuevas manifestaciones deban ser incorporadas a la anamnesis.
En esta revisin por sistemas no se debe repetir lo que ya se mencion en la
anamnesis, sino que se mencionan slo algunos sntomas o manifestaciones que estn
presente pero que tienen un papel menos importante. La extensin de esta seccin
debe ser breve.
Una forma de ordenar esta revisin es ordenndola por sistemas y en cada uno de ellos
se investigan manifestaciones que podran darse:

Sntomas generales: fiebre, cambios en el peso, malestar general, apetito,

trnsito intestinal, sudoracin nocturna, insomnio, angustia.

Sistema respiratorio: disnea, tos, expectoracin, hemoptisis, puntada de

costado, obstruccin bronquial.

Sistema cardiovascular: disnea de esfuerzo, ortopnea, disnea paroxstica

nocturna, edema de extremidades inferiores, dolor precordial.

Sistema gastrointestinal o digestivo: apetito, nuseas, vmitos, disfagia, pirosis,

diarrea, constipacin, melena.

Sistema genitourinario: disuria dolorosa o de esfuerzo, poliaquiuria, poliuria,

nicturia, alteracin del chorro urinario, hematuria, dolor en fosas lumbares.

Sistema endocrino: baja de peso, intolerancia al fro o al calor, temblor fino,

polidefecacin, ronquera, somnolencia, sequedad de la piel.

Sistema neurolgico: cefalea, mareos, problemas de coordinacin, paresias,

parestesias.
Adems de revisar estos sistemas, es conveniente investigar manifestaciones en otras
partes o de otro tipo: en la piel, sangramientos, dolores en otros sitios, compromiso de
la visin o de la audicin, etctera.
Se debe evitar que esta Revisin por Sistemas resulte ms extensa que la seccin de
los Antecedentes. Es posible que en sus primeras historias, los alumnos deban detallar
ms extensamente esta seccin, pero en la medida que muestren que son capaces de
efectuar esta revisin con eficiencia, se les permite que dejen constancia slo de lo

ms importante y se asume que el resto lo efectuaron en forma completa y que no

encontraron otros sntomas.

Definiciones incorporadas al glosario de trminos: amenorrea, cefalea, disfagia,

dismenorra, disnea, disnea paroxstica nocturna, disuria, exantema, hematuria,
hipermenorrea, hipomenorrea, leucorrea, macrosoma, melena, menarquia,
menopausia, menorragia, metrorragia, nicturia, oligomenorrea, ortopnea, paresias,
parestesias, pirosis, poliaquiuria, polimenorrea, poliuria.