ENFERMEDAD HEMOLITICA

DEL RECIEN NACIDO

Bioq. Ma. Soledad Caldirola

Bioq. Ma. Eugenia Rodrguez

ENFERMEDAD HEMOLITICA
DEL RECIEN NACIDO
Es la destruccin de los hemates fetales
producida por aloanticuerpos de la madre
que atraviesan la placenta.
Estos Acs reaccionan con un antgeno de
origen paterno presente sobre los hemates
del feto y ausente de los eritrocitos
maternos.

Causas de Sensibilizacin
Transfusiones fetomaternas

1.

Procesos Patolgicos

2.

Aborto
Embarazo ectpico
Traumatismo abdominal
Desprendimiento de Placenta

Procedimientos Obsttricos

3.

4.

Anteparto
En el parto

Biopsia vellocidades coriales

Amniocentesis

Trasfusin de sangre incompatible (Raro)

Clasificacin de las
Anemias Hemolticas Inmunes

Medicina Interna-Farreras/Rozman- Seccin 14 Ed.13*


Autoanticuerpos:

Ac contra Ags propios

reconocen Ags que no

pertenecen al individuo

Aloanticuerpos:

Naturales o Espontneos
Adquiridos o Inmunes

Tipos de Anticuerpos

Anticuerpos Naturales:

1.

Regulares:
-Presentes constantemente en todos los individuos

que NO poseen el Ag correspondiente

ej. aglutininas anti-A y anti-B

tipo IgM (ppal)
2.

Irregulares:
- los que no pertenecen al Sist. ABO
-no presentes de manera constante (ttulo muy bajo)

ej. aglutininas anti-Lewis


Anticuerpos

Adquiridos:

Como respuesta a estmulo antignico

Transfusin
Embarazo
ej. Ags D, E y c, Kell

tipo IgG

ATRAVIESAN PLACENTA

Mecanismo de Hemlisis

IgM

- Aglutinan a los hematies

- Lisis por activacin del complemento

HEMLISIS INTRAVASCULAR

IgG

-No provocan aglutinacin

-Se fijan a membrana del glbulo rojo

HEMLISIS EXTRAVASCULAR

Bioqumica de los Acs

IgG1 IgG2 IgG3 IgA

IgM

IgE

Fijacin del
Complemento

++

+++

+++

Pasaje
Placentario

++

Afinidad del
FcR

Membrana del Glbulo Rojo

Biological and Clinical aspects of ABO blood group system

Eiji Hosoi- The Journal of Medical Investigation Vol.55 (2008)

Grupos Eritrocitarios
Sistema
ABO
Rh
MNSs
Lewis
Lutheran
Kell
Duffy
Kidd

Antgenos
A,B,AB,O
D,C,c,E,e
M,N,S,s
Le(a),Le(b)
Lu(a),Lu(b)
K,k,Kp
Fy(a),Fy(b)
Jk(a),Jk(b)

Hemlisis
SI
SI
SI
Muy Raro
Raro
SI
SI
SI

Sistema ABO

1900

- Karl Landsteiner

Aglutinacin
A
B
0

1902

3 grupos

K. Landsteiner y A. Strli

Descifran un 4 grupo : AB

Premio

Nobel en 1930

SISTEMA ABO

El

ms importante de los Sist. sanguneos

Cromosoma

9 : 7 exones
locus ABO : Genes A y B

DIFERENTES GLUCOSILTRANSFERASAS

Herencia

CODOMINANTE

Biosntesis de los Ags ABO

Biological and Clinical aspects of ABO blood group system

Eiji Hosoi- The Journal of Medical Investigation Vol.55 (2008)

Grupos Sanguneos A,B,0 y su frecuencia

MARTNEZ I. Cdigo Glicano. Hypatia - Revista de Divulgacin Cientfico

Anticuerpos naturales regulares

Hiptesis

Ambiental: BACTERIAS

Ags similares que se exponen desde el

nacimiento
Intestino, alimentos, polvo ambiental

Aparecen

No

entre el 4 y 6 mes de vida

exclusivos del GR

SUERO,

SALIVA, SEMEN, ORINA, LECHE

Y LQUIDO AMNITICO

FRECUENCIA MUNDIAL
GRUPOS SANGUNEOS

9%

3%

0
A
B
AB

41 %

47 %

Frecuencia de Grupos Sanguneos

en el Hosp. De Nios
NTotal de Donantes- Ao 2008: 4691
4%
30%
0
A
B
AB

56%

10%

SISTEMA Rh

1940 : Landsteiner y Wiener

Cromosoma 1: 2 genes
RHD D
RHCE C, c, E, e
Aprox. 45 Ags: D, c, E, e, C (90% de la clnica)
Herencia AUTOSOMICA DOMINANTE
Protenas de transporte y estructural

Sistema Kell

1946 Coombs y col. descubren el Acs Anti-K

Ubicado en el cromosoma 7

Incidencia del 9% en poblacin caucsica

Ag Kell se encuentran en una glicoprotena de mb.

Pertenece a la flia. endopeptidasas fijadores de Zn

Posee ms de 30 Ags: K, k, Kpa, Kpb, Jsa y Jsb

Alto poder inmunognico ppal: Kell (K)

EHRN
Incompatibilidad
ABO

Incompatibilidad
Kell

Incompatibilidad
Rh

EH por Incompatibilidad ABO

Madre grupo 0 y feto grupo A o B

Es

la ms frecuente de las EH

Se debe a Acs Naturales (Anti-A y/o Anti B)

No depende de una isoinmunizacin previa

Puede afectarse al primer embarazo

Generalmente moderada

EH por Incompatibilidad ABO

Acs

Naturales son principalmente IgM

Poca cantidad de IgG atraviesa placenta

GR incompatibles barridos rpidamente
Poco contacto con SI materno
Baja Inmunizacin materna

Poco

desarrollo de Ags A y B al nacer

Ags A y B NO son exclusivos del GR

EH por Incompatibilidad Rh
Madre factor Rh - y feto Rh +

Madre se sensibiliza en la primer gesta Rh+

Segunda gesta: pasaje transplacentario de IgG anti

Rh+

Es la ms severa
Ags Rh son exclusivos del GR

EH por Incompatibilidad
Otros Sistemas: Kell
Madre factor Kell - y feto Kell +

Gran cantidad de Ags en el GR fetal (10ma sem.)

Acs anti-Kell son principalmente IgG

Son capaces de causar una profunda anemia en el

feto debido a la inhibicin de la eritropoyesis
por sobre la hemlisis eritrocitaria

Fisiopatologa de EHRN

Prevencin
Inmunoglobulina G anti Rh (D) humana

Desde

1960: sensibilizacin : 14 % al 1-2%

La mujer NO debe estar sensibilizada

Dentro de las 72 hs del nacimiento o
procedimiento

Administracin: IM o EV

Dosis segn Hemorragia Feto Materna

Mecanismo de Accin IgG anti D

Tratamiento
Segn sea Leve, Moderada o Severa:

Luminoterapia

Terapia

Farmacolgica:

- Fenobarbital : inductor enzimtico

- Mesoporfirina : inhibe el catabol. del Hemo

Exanguineotransfusin

Transfusin

postnatal

Transfusin Intrauterina

Interrupcin anticipada del embarazo

LUMINOTERAPIA

La LMT disminuye las concentraciones sricas de la

bilirrubina indirecta

Es una reaccin de fotooxidacin y fotoisomerizacin

Los productos resultantes de estas reacciones son

solubles
Se excretan en la orina o en la bilis.

Exanguineotransfusin

Elimina la Bb circulante y de los tejidos

Extrae Acs maternos

Eliminacin de productos txicos derivados de la

hemlisis

Extrae GR con PCD +

Se puede normalizar el Hto en RN anmicos

Reemplazo por Hb adulta con < afinidad por el

O2
GR desplasmatizados, irradiados y filtrados,
ABO compatible

PRUEBA DE COOMBS
PCD

PCI

Beb

Madre

PCD se realiza sobre los hemates del beb

PCI se realiza con el suero de la madre

PCD (Prueba de Coombs Directa)

PCI (Prueba de Coombs indirecta)

MEDICINA TRANSFUSIONAL (HNRG)

NEONATAL
< de 4 meses
Fase Globular
Tipificacin ABO y Rh
PAD (Coombs Directa)
Elucin de Acs
Fase Srica:
DAI frente a panel globular
comercial
(suero de la madre del RN)
HABILITA A TRANSFUNDIR
h/4 meses sin repetir

PEDIATRICA
> de 4 meses
Fase Globular
Tipificacin ABO y Rh
Fase Srica:
DAI frente a panel globular
comercial

Placas de Gel para PCD

Grupo: 0 Rh +

EHRN por incompatibilidad

Rh

Historia previa de
inmunizacin ?

Embarazada

Grupo, Rh y DAI
Rh -

Rh +
Grupo y Rh del
padre

Coombs Ind
Coombs Ind +

Rh -

Control Habitual

Coombs Ind

Rh +

DAI
Control habitual

no
sensibilizada

sensibilizada

Manejo segn
Ac identificado

IgG anti D
Control *
c/ 21 das

CASO CLINICO

Paciente masculino derivado del Htal.Lujn

F.N: 27/06/2008 (NT)
Peso al nacer: 2.810 gr Talla: 49 cm
Ictericia desde el 2do. ddv
29/06/8

30/06/08

08/07/08

11/07/08

13/07/08

HB g/dl

7,7

HTO %

28,0

22,6

25,0

Reti %

7,5

BT mg/dl

16,00

20,36

11,0

13,15

14,20

BD mg/dl

0,09

0,83

Comienza
LMT por 7
das

Derivacin
al HNRG

Caso Clnico (cont.)

Al ingreso a nuestro Hospital:


-

Peso: 3,390 Kg Talla: 50 cm

Piel: Patolgica Ictericia hasta raz de los muslos
Mucosas: Patolgicas - Ictericia
Antec de la madre:
N de gestas: 2
N de cesreas: 2
Serologa de rutina: (-) Negativa
Grupo y Factor: 0 Rh +

14/07/08

21/07/08

6/08/08

HB g/dl

7,1

8,3

7,9

HTO %

21,3

24,0

23,3

HCM

34,5

31,2

VCM

103

90,7

Reti %

7,5 (3,2)

2,6

Obs

Po,Hcr,Ac,
Dacrio, Ebl,
Esq, acan

Pol

BT mg/dl

12,20

BD mg/dl

0,79

LDH U/L

545

TGRD Irrad. 30 TGRD Irrad.

ml
30 ml
Ac.FlicoAlta p/control
Vit.ADC

TGRD
Irrad.
30 ml

7/08/08
33

Alta
Definitiva

Diagnsticos diferenciales

Anemia Hemoltica por:

Reticulocitos,
Bilirrubina
formas de hemlisis en el frotis

Incompat. Grupo (-)

Incompat. Factor (?)
- D : No
- Resto (?)
- PDC +

Otras :
- Membranopatas DG6PD, PK
- Hemoglobinopata
- Infecciosas

Laboratorio de Hemoterapia e
Inmunohematologa

Protocolo Inmunohematologico del Paciente:

Grupo Sanguineo: 0 Rh + (POSITIVO)

Genotipo ms probable: CDe/cDE

Se realiza la elucin por PDC +

El eluado muestra la presencia de Alo-Ac

Irregular perteneciente al sistema de grupo
sanguneo Rh-Hr, de especificiad Anti-c, y
posible presencia de Anti-E

Laboratorio de Hemoterapia e
Inmunohematologa

Madre:
-

Grupo y factor: 0 Rh + (POSITIVO)

Genotipo: DCe/DCe
Inversa: anti A +
anti B +
Anticuerpos Irregulares:
anti-c +
anti-E +

Laboratorio de Hemoterapia e
Inmunohematologa

Paciente:

O + genotipo CDe/cDE

Madre:

O + genotipo CDe/CDe

La madre est sensibilizada para los Ag

que estan presentes en el GR del RN:
- c
- E

14/07/08

21/07/08

6/08/08

HB g/dl

7,1

8,3

7,9

HTO %

21,3

24,0

23,3

HCM

34,5

31,2

VCM

103

90,7

Reti %

7,5 (3,2)

2,6

Obs

Po,Hcr,Ac,
Dacrio, Ebl,
Esq, acan

Pol

BT

12,20

BD

0,79

LDH

545

TGRD Irrad. 30 TGRD Irrad.

ml
30 ml
Ac.FlicoAlta p/control
Vit.ADC

TGRD
Irrad.
30 ml

7/08/08
33

Alta
Definitiva

Conclusiones

Seguimiento

Inmunohematolgico a toda

mujer embarazada

Suministrar

inmunoprofilaxis a toda mujer

Rh negativo

Manejo

multidisciplinario: Obstetra,

Neonatlogo y Mdico Inmunohematlogo

Agradecimientos:
Al servicio de Hemoterapia del HNRG
Dr. Oscar Canle
Dr. Daniel Daz
Dra. Victoria Milano

Muchas Gracias..

Prevalencia de Hemorragia
Feto-Materna
Momento del
Embarazo
Primer Trimestre

Mujeres
Sensibilizadas
3%

Segundo Trimestre

12 %

Tercer Trimestre

45 %

Post-Parto

64 %

Momento no detectado

76 %

Hematologa Neonatal-Hugo Donato y col.- (SAP)-Cap.5- Pg.91- Ed.2007

Progresin cfalo -caudal de la

Ictericia

Zona 1: 4 a 7 mg/dl;
Zona 2: 5 a 8,5 mg/dl;
Zona 3: 6 a 11,5 mg/dl;
Zona 4: 9 a 17 mg/dl;
Zona 5: > de 15 mg/dl.

Parodi y col. Revista Ctedra de Medicina. N 151 2005