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DR.

HUGO ANTONIO MEZARINA ESQUIVEL

EPIDEMIOLOGA
Dr. HUGO ANTONIO MEZARINA ESQUIVEL
Responsable del Curso
huanmes@yahoo.es
hmezarinae@usmp.pe

DR. HUGO ANTONIO MEZARINA ESQUIVEL

Contenidos
Contexto histrico de la Epidemiologa
Qu es la Epidemiologa?
Mtodo Epidemiolgico
Campos de Aplicacin y Usos de la

Epidemiologa
Triada Epidemiolgica

DR. HUGO ANTONIO MEZARINA ESQUIVEL

DR. HUGO ANTONIO MEZARINA ESQUIVEL

Antecedentes histricos
Plagas, Pestes, contagios y epidemias

Papiro Ebers
2000 aos AC

Sekmeth
1000 AC

DR. HUGO ANTONIO MEZARINA ESQUIVEL

Antecedentes histricos
Plagas, Pestes, contagios y epidemias

Talmud

Biblia

Corn

DR. HUGO ANTONIO MEZARINA ESQUIVEL

EVOLUCION DE LA EPIDEMIOLOGIA
Plagas, Pestes, contagios y epidemias
ETAPA AURORAL

Primer
mdico
occidental
que catalog todas las hierbas y alimentos,
segn su naturaleza: seca, hmeda, caliente o
fra.
En las Enfermedades Agudas concibe la Medicina
Preventiva haciendo hincapi en la dieta y en estilo
de vida del paciente y su efecto en su estado de
salud y convalecencia.

Su obra magna el Corpus Hippocraticum, incluye el


Tratado de los Aires, las Aguas y los Lugares donde, en
vez de atribuir un origen divino a las enfermedades,
Hipcrates: Grecia,discute sus causas medio-ambientales
Padre de la Medicina y la Epidemiologa. El primero en
460-332 A.C.
usar los trminos epidemia, endemia.

DR. HUGO ANTONIO MEZARINA ESQUIVEL

EVOLUCION DE LA EPIDEMIOLOGIA
Plagas, Pestes, contagios y epidemias
ETAPA AURORAL

Claudio Galeno
(Prgamo130 Roma 200 D.C)

Mdico-fisilogo.
Produccin de las enfermedades
relacionada con tres grupos de
factores diferentes: dos
dependientes del hombre
(gentico, forma de vida) y el
tercero relacionado con el
ambiente (atmsfera).
Sus criterios y concepciones
respecto a la causa de las
enfermedades prevalecieron algo
ms de 1,200 aos

DR. HUGO ANTONIO MEZARINA ESQUIVEL

EVOLUCION DE LA EPIDEMIOLOGA
Plagas, Pestes, Contagios y Epidemias
Entre los siglos V y VI, la terrible plaga que azot al mundo ya

recibi el nombre griego de epidmia.


En el Siglo XIV Winslow defini la doctrina del contagio, durante la

pandemia de peste bubnica.


GIROLAMO FRACASTORO
(1478-1553) Planteo la existencia de tres modos de
Transmisin:Directo, indirecto y a distancia, en el caso de
enfermedades con caractersticas epidmicas.
GIROLAMO CARDAMO
(1501-1576) dio lugar al nacimiento de la teora del Contagio
Vivum o del Contagio Viviente, que se desarrollo y adquiri gran
vigencia hasta 1750. Enfermedades especficas de contagios
especficos

Entre el siglo XIV y XVII la iglesia ejecut acciones de orden

sanitario.

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EVOLUCION DE LA EPIDEMIOLOGA
Era de las Estadsticas Sanitarias
John Graunt(1620-1674) analiz, en
1662, los reportes semanales de
nacimientos y muertes en Londres y
Hampshire, identificando un patrn
constante en las causas de muerte y
diferencias entre zonas rurales y urbanas.

Petty

Graunt

William Petty, (1646- 1716), propuso la


recoleccin e interpretacin sistemtica
de la informacin sobre nacimientos,
casamientos y muertes, y de su
distribucin segn sexo, edad,
ocupacin, nivel educativo y otras
condiciones de vida.
Se dio importancia a las tablas de vida
con relacin a compaas de seguros

DR. HUGO ANTONIO MEZARINA ESQUIVEL

EVOLUCION DE LA EPIDEMIOLOGA
Era de las enfermedades infecciosas en busca de las causas

de la enfermedad
James Lind, 1747, demostr que la causa del

escorbuto es una deficiencia en el consumo de


ctricos.
Edward Jenner (1749-1823) crea la primera
vacuna contra la viruela.
Pierre Charles Alexander Louis, 1830,
demostr que la TBC no es hereditaria y crea
la primera Sociedad Epidemiolgica de
Londrs.
William Farr 1837, utiliz tasas de mortalidad y
conceptos como dosis respuesta, inmunidad
de grupo, aos-persona, peligro relativo
Pasteur (1822-1895): Demostr que todo ser
vivo procede de otro ser vivo anterior (Omne
vivum ex vivo). Era bacteriolgica.

Lind

Farr

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EVOLUCION DE LA EPIDEMIOLOGA
Era de las enfermedades infecciosas en busca de las causas

de la enfermedad

Robert Storrs (1840), Oliver Wendell

Holmes (1842) e Ignaz Semmelweis


(1848) sobre la transmisin de la fiebre
puerperal.
Peter Panum (1846) sobre la
contagiosidad del sarampin.
John Snow (1854) sobre el modo de
La higiene en la maternidad transmisin del clera
William Budd (1857) sobre la transmisin
de la fiebre tifoidea.

DR. HUGO ANTONIO MEZARINA ESQUIVEL

NACIMIENTO DE LA EPIDEMIOLOGA
Los estudios epidemiolgicos clsicos que
realiz son los primeros intentos de no solo
descubrir las causas de la enfermedad sino de
prevenir su repeticin.
Entre 1848 y 1854 investigo la transmisin y
distribucin de la enfermedad del Clera en
Londres y de manera especial el relacionado con
el gran brote epidmico ocurrido en 1854
alrededor de la bomba de agua para consumo
humano ubicado en la calle Broad Street.
Jhon Snow (1813-1858)

Es considerado como el creador de la


Metodologa Epidemiolgica y el pionero
Epidemiologa Social.

de la

DR. HUGO ANTONIO MEZARINA ESQUIVEL

DR. HUGO ANTONIO MEZARINA ESQUIVEL

Estudio de John Snow


Muertes por Clera por 10 000 casas, segn fuente del agua de
bebida. Londres, 1854.

F u e n te d e l
agua de
b e b id a

N m e ro
de casas

M u e rte s
por
C le r a

C o m p a a
S o u th w a rk
y V a u x h a ll
C o m p a a
L a m b e th

40 046

1263

M u e rte s
por cada
10 000
casas
315

26 107

98

37

R e s to d e
L o n d re s

256 423

1422

59

Fuente: Snow

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EVOLUCION DE LA EPIDEMIOLOGA
Era de las Enfermedades Crnicas y los Factores de riesgo .
Con la teora del germen, la epidemiologa

adopt el modelo de la causa nica, la causa


de una enfermedad es un germen.
Joseph Goldberger,1914 rompe este esquema,
demostrando el carcter no infeccioso de la
pelagra.
El incremento de las enfermedades no
transmisibles en el siglo XX, ampli el campo de
accin de la epidemiologa.
Brian Mac Mahon, 1970 propone la Red causal.
Hay explicaciones de la enfermedad ocultas al
observador, limitndose a intervenir sobre
factores fuertemente asociados a la
enfermedad, factores de riesgo. Teora de la
caja negra

Goldberger (1874-1929)

Mc Mahon

DR. HUGO ANTONIO MEZARINA ESQUIVEL

EVOLUCION DE LA EPIDEMIOLOGA
Era de las Enfermedades Crnicas y los Factores de riesgo .
Geofrey Rose propone como alternativa a la caja

Susser

negra, el modelo histrico social, las causas de


la enfermedad tienen origen en factores histricos,
sociales y econmicos.
Mervyn Susser, propone el modelo de la caja
china o ecoepidemiologa.
Las determinaciones causales estn separadas y
organizadas jerrquicamente. Desde lo
microcelular a nivel individual hasta los
macroambiental en un mbito global.
As, la enfermedad en la poblacin , se atribuye a
la compleja interaccin multinivel de los
determinantes de la salud.
Hilary Graham, estudia la relacin entre el
comportamiento y las circunstancias sociales

DR. HUGO ANTONIO MEZARINA ESQUIVEL

EVOLUCION DE LA EPIDEMIOLOGA
Los Paradigmas
Estadstica sanitaria y el paradigma miasmtico
Causa de la enfermedad: los miasmas y la forma de control el

saneamiento y el drenaje.

Las enfermedades infecciosas y el paradigma microbiano


Causa de la enfermedad: un microbio y la forma de control interrupcin

de la transmisin y propagacin del microbio

Las enfermedades crnicas y el paradigma de los

factores de riesgo
Causa de la enfermedad: la exposicin a factores de riesgo y la forma de

control se basa en intervenciones para reducir la exposicin a los


factores de riesgo.
Paradigma Ecoepidemiolgico
Determinantes causales estn separados y organizados jerrquicamente

DR. HUGO ANTONIO MEZARINA ESQUIVEL

Definicin de Epidemiologa
Existen mas de 20 definiciones contemporneas

ETIMOLOGICA
EPI = SOBRE
DEMOS = PUEBLO
LOGOS = ESTUDIO

ESTUDIO DE
ALGO QUE
CAE SOBRE EL
PUEBLO

DR. HUGO ANTONIO MEZARINA ESQUIVEL

Definicin de Epidemiologa
La existencia de numerosas definiciones induce a sospechar
que ninguna satisface todos los requisitos para definirla.

Ciencia y doctrina de las epidemias

Ciencia de los fenmenos de masa

DR. HUGO ANTONIO MEZARINA ESQUIVEL

Definicin de Epidemiologa

(R. Glvez Vargas. Et al.


Conceptos y usos de la
epidemiologa, en Medicina
Preventiva y Salud Pblica,.
Cap.6)

Se trata de un sector del


conocimiento esencialmente
dinmico que se ha ido
extendiendo a nuevos campos,
enriqueciendo su metodologa y
estableciendo intercambios con
varias disciplinas, como la
sociologa, la demografa y la
estadstica.

DR. HUGO ANTONIO MEZARINA ESQUIVEL

Definicin de Epidemiologa
Frost
(1927)

Ciencia de las enfermedades


infecciosas, en tanto que son
fenmenos de masas o de grupo,
consagrada al estudio de su historia
natural y su propagacin en el marco de
una cierta filosofa

Maxcy
(1951)

Rama de la medicina que estudia la


relacin entre los diversos factores que
determinan la extensin y propagacin
en la colectividad humana de una
enfermedad infecciosa o de un estado
fisiolgico definido.

DR. HUGO ANTONIO MEZARINA ESQUIVEL

Definicin de Epidemiologa
OMS
(1968):

MacMahon
y Pugh
(1970)

La Epidemiologa se ocupa del


estudio de la distribucin de las
enfermedades e invalideces en las
poblaciones humanas, as como, de
las influencias que determinan esta
distribucin

El estudio de la distribucin de la
enfermedad en el hombre y de los
factores que determinan su
frecuencia

DR. HUGO ANTONIO MEZARINA ESQUIVEL

Definicin de Epidemiologa
Asociacin
Epidemiolgica
Internacional,
(1974)

el estudio de los factores que


determinan la frecuencia y
distribucin de enfermedades
en poblaciones humanas

Morris, 1975;
Enterline, 1979;
Neutra 1979;
Guerrero 1981,
Jenicek, 1982

Es un mtodo, una forma de


obtener conocimientos y
resolver problemas sanitarios.

DR. HUGO ANTONIO MEZARINA ESQUIVEL

Definicin de Epidemiologa

Jenicek

un razonamiento y un mtodo
de trabajo objetivo, propuesto
en medicina y en otras ciencias
de la salud, aplicado a la
descripcin de los fenmenos
de salud, a la explicacin de su
etiologa y a la investigacin de
los mtodos de intervencin
ms eficaces

DR. HUGO ANTONIO MEZARINA ESQUIVEL

Definicin de Epidemiologa
LAST (1988): Estudio de la distribucin y de los
determinantes de los estados o acontecimientos
relacionados con la salud en poblaciones especficas y
la aplicacin de este estudio al control de los
problemas sanitarios.

Esta definicin subraya el hecho de que los


epidemilogos no solo estudian la MUERTE, la
ENFERMEDAD y la DISCAPACIDAD, sino que
tambin se ocupan de los estados SANITARIOS
MAS POSITIVOS, y de los medios para MEJORAR
LA SALUD.

DR. HUGO ANTONIO MEZARINA ESQUIVEL

Definicin de Epidemiologa

OPS
1996

Ciencia que trata del estudio de la


distribucin de las enfermedades,
de sus causas y de los
determinantes de su frecuencia en
el hombre, as como del
conocimiento de la historia natural
de la enfermedad y del
conocimiento de datos para una
intervencin orientada al control o
erradicacin de ellas.

DR. HUGO ANTONIO MEZARINA ESQUIVEL

Definicin de Epidemiologa
Ciencia que estudia las
causas de la aparicin,
propagacin y
mantenimiento de los
EPIDEMIOLOGA
daos a la salud en
poblaciones con la finalidad
de prevenirlos o
controlarlos.

Objetivo de la Epidemiologa
Mejorar la salud de

las poblaciones,
generando evidencia
cientfica sobre los
determinantes
sanitarios.

DR. HUGO ANTONIO MEZARINA


ESQUIVEL

DR. HUGO ANTONIO MEZARINA ESQUIVEL

El Mtodo Epidemiolgico
La epidemiologa se caracteriza por

contener un conjunto conceptual de


conocimientos, en constante interaccin con
un sistema de raciocinio inductivo.
El Mtodo epidemiolgico, es el mtodo
cientfico aplicado a los problemas de salud
de un grupo humano.

DR. HUGO ANTONIO MEZARINA ESQUIVEL

El Mtodo Epidemiolgico
Es el mtodo cientfico aplicado a los problemas de salud de
un determinado grupo humano.
Formulacin y
definicin del
problema de
salud

Evaluacin de
los resultados

Comprobacin
o refutacin de
la hiptesis

Descripcin de
los elementos
del problema

Formulacin de
la hiptesis

DR. HUGO ANTONIO MEZARINA ESQUIVEL

APLICACIONES Y USOS DE
LA EPIDEMIOLOGIA

DR. HUGO ANTONIO MEZARINA ESQUIVEL

APLICACIONES DE LA EPIDEMIOLOGA
En el campo de la salud se pueden
destacar tres aplicaciones de
importancia para la prctica de la
epidemiologa:
Etiolgica
Clnica
Administrativa

DR. HUGO ANTONIO MEZARINA ESQUIVEL

APLICACIN ETIOLGICA

Referida a la bsqueda de
las causas de la salud y de
la enfermedad
La aparicin,
distribucin y
desarrollo de
las
enfermedades

Describe el
estado de
salud:
promocin y
recuperacin
de la salud

Contribuye a
la
comprensin
de la HNE y
sus factores
determinantes
o bloqueantes.

Estima
riesgos
individuales y
la posibilidad
de intervenir
sobre ellos.

DR. HUGO ANTONIO MEZARINA ESQUIVEL

APLICACIN CLNICA

Investigaciones
clnicas,
permite
determinar
mediante
observaciones,
la frecuencia
con la que se
presentan las
enfermedades.

Identifica los
grupos de alto
riesgo, para
intervenir .

Ayuda a
completar el
cuadro clnico
al proporcionar
datos
necesarios
para clarificar
los sndromes
clnicos.

Conocimiento
de prevalencia,
etiologa y
pronstico,
tienen
implicacias
para el
diagnstico y
el manejo
individual o
colectivo.

DR. HUGO ANTONIO MEZARINA ESQUIVEL

APLICACIN EN LA
ADMINISTRACIN
DE SALUD

Diagnstico de una
comunidad:
existencia, naturaleza
y
distribucin
de
salud- enfermedad.

Tablas comparativas
de
los
cambios
ocurridos
para
controlar la salud de la
poblacin y realizar

Aplicacin
de
los
principios y mtodos
epidemiolgicos,
permite
que
los
administradores
precisen
las
enfermedades
que
tienen
mayor
importancia
en
determinada
poblacin.

DR. HUGO ANTONIO MEZARINA ESQUIVEL

APLICACIN EN LA
ADMINISTRACIN
DE SALUD

Utilizando los datos causales,


administradores pueden
identificar individuos en
situacin de riesgo y
determinar los servicios que
se deben desarrollar.

Provee muchos de los


elementos necesarios para la
planificacin y
administracin de servicios de
salud, as como para evaluar
el impacto de los servicios y
de las intervenciones.

DR. HUGO ANTONIO MEZARINA ESQUIVEL

Usos de la Epidemiologa
Causalidad
Historia Natural
Descripcin del estado de salud de la poblaciones
Valoracin de las intervenciones
Evaluacin de los Servicios de Salud
Capacitacin para la lectura crtica

DR. HUGO ANTONIO MEZARINA ESQUIVEL

Usos de la epidemiologa

1. Causalidad
Factores Genticos

Factores Ambientales
(includo el modo de vida)

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Usos de la epidemiologa

1. Causalidad

DR. HUGO ANTONIO MEZARINA ESQUIVEL

Usos de la epidemiologa

2. Historia Natural

DR. HUGO ANTONIO MEZARINA ESQUIVEL

Usos de la epidemiologa

3. Descripcin del estado de salud de las


Poblaciones
Proporcin con
BUENA SALUD
mala salud,
cambios a lo
largo del
tiempo,
cambios segn
la edad, etc.
MALA SALUD

tiempo

DR. HUGO ANTONIO MEZARINA ESQUIVEL

Usos de la epidemiologa

4. Valoracin de la intervencin
Tratamiento
Asistencia Mdica

BUENA SALUD
Promocin
Prevencin
Servicios de salud
pblica

MALA SALUD

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Usos de la epidemiologa
5. Evaluacin de los servicios de
salud:
Busca, adems del seguimiento, control y
monitoreo de los mismos, el estudio de su
utilizacin para demostrar que los cambios en
su organizacin o en el uso de sus diferentes
modelos de servicios de salud puede contribuir a
mejorar los perfiles de morbilidad, mortalidad y
calidad de vida.

DR. HUGO ANTONIO MEZARINA ESQUIVEL

Usos de la epidemiologa
6. Capacitacin para la lectura crtica de la literatura
mdica:
VALOR DEL
ESTUDIO
CALIDAD DEL
ESTUDIO

CALIDAD DEL
DATO
V
AL
I
D
EZ

EX
AC
TI
TUD
Y
PRE
CISI
ON

C
O
N
S
I
S
T
E
N
C
I
A

V
A
L
I
D
E
Z

P
R
E
C
I
S
I
O
N

DR. HUGO ANTONIO MEZARINA ESQUIVEL

La Triada Epidemiolgica

DR. HUGO ANTONIO MEZARINA ESQUIVEL

Elementos de contexto
La primera etapa en la comprensin de un problema
de salud-enfermedad consiste en su descripcin a
travs de las variables de tiempo, lugar y persona

Posteriormente, se intentan explicar los hechos

DR. HUGO ANTONIO MEZARINA ESQUIVEL

LA TRIADA BASICA DE LA EPIDEMIOLOGIA DESCRIPTIVA

Las tres caractersticas esenciales de la


enfermedad que observamos en la Epidemiologa
descriptiva

DR. HUGO ANTONIO MEZARINA ESQUIVEL

UTILIDAD DE LA DESCRIPCIN EPIDEMIOLOGICA

Permite ponernos
al da sobre los
cambios
producidos en el
patrn de una
enfermedad o
fenmeno de
salud ya conocido.

Genera hiptesis
como base para la
realizacin de
estudios analticos
o experimentales.

Punto de partida
de cualquier
trabajo o estudio
epidemiolgico.

Persona (Quin?)
Se refiere a las caractersticas de los individuos expuestos que

contrajeron la enfermedad.
Caractersticas inherentes o adquiridas:

DR. HUGO ANTONIO MEZARINA


ESQUIVEL

Persona (Quin?)
Sus actividades

Circunstancias bajo

las que ellos viven

DR. HUGO ANTONIO MEZARINA


ESQUIVEL

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PERSONA
Porcentaje de episodios por neumonas en todas las edades
Per 2008 - 2015 2016*

FUENTE : Red Nacional de Epidemiologa (RENACE) DGE MINSA


(*) Hasta la SE 06 del 2016

DR. HUGO ANTONIO MEZARINA ESQUIVEL

Lugar (Dnde?)
Se refiere a las caractersticas, factores o
condiciones existentes en el ambiente en el cual
ocurri la enfermedad; lugar se corresponde con el
rea geogrfica donde se presentaron los casos.

Frecuentemente se piensa en calle, direccin, barrio,


distrito, ciudad, regin o pas etc. o se clasifica
dicotmicamente (variables mutuamente
excluyentes).

DR. HUGO ANTONIO MEZARINA ESQUIVEL

Mapa de Riesgo para neumona


en nios menores de 5 aos, Per 2016*

FUENTE : Red Nacional de Epidemiologa (RENACE) DGE MINSA


(*) Hasta la SE 06 del 2016

DR. HUGO ANTONIO MEZARINA ESQUIVEL

Tiempo (cundo?)
Se refiere al periodo durante el cual los casos estudiados
enfermaron por su exposicin a la fuente de infeccin, as
como al periodo durante el cual la enfermedad ocurri.

Una practica comn en epidemiologa es registrar la ocurrencia


temporal de la enfermedad de acuerdo a una fecha, hora del
da o en periodos de tiempo mayores (un periodo epidmico,
un ao, un nmero consecutivo de aos).

DR. HUGO ANTONIO MEZARINA ESQUIVEL

Episodios por neumonas en menores de 5 aos


Per 2010* 2016*

FUENTE : Red Nacional de Epidemiologa (RENACE) DGE MINSA


(*) Hasta la SE 06 del 2016

DR. HUGO ANTONIO MEZARINA ESQUIVEL

Variables de Tiempo - Espacio


Endemia: Cuando una enfermedad mantiene en un nivel usual, mayor
que en otras zonas geogrficas, incluyendo sus variaciones
estacionales.
Epidemia: Ocurrencia de casos de enfermedad u otro evento a la
salud con una incidencia mayor a la esperada para un rea geogrfica
y periodo determinado. Cuando la frecuencia de la enfermedad excede
a lo que se espera en base a la experiencia anterior.

Pandemia: Epidemia extendida a casi todas las regiones de la tierra,


tal como ha sucedido con la Influenza y el Clera

DR. HUGO ANTONIO MEZARINA ESQUIVEL

7ma. Pandemia de Clera

DR. HUGO ANTONIO MEZARINA ESQUIVEL

PANDEMIA H1N1

DR. HUGO ANTONIO MEZARINA ESQUIVEL

Variables de Tiempo Espacio

Tendencias seculares: Se aplica para


denotar la caracterstica dominante de
una condicin en el curso de largos
periodos, por lo general dcadas, no
importando oscilaciones menores que
pudieran aparecer.

DR. HUGO ANTONIO MEZARINA ESQUIVEL

Tendencia secular de la peste bubnica en el


Per y los fenmenos El Nio

DR. HUGO ANTONIO MEZARINA ESQUIVEL

Variables de Tiempo - Espacio


Variaciones estacionales: Son los
cambios en frecuencia de la enfermedad
que tienen periodicidad ms o menos
regular dentro del lapso anual y que
tienden a repetirse ao tras ao.
Aumento de la morbilidad por EDA en
los meses de verano, en especial en la
poblacin infantil.

DR. HUGO ANTONIO MEZARINA ESQUIVEL

Tendencia de episodios de neumonas en menores


de 5 aos,Per 2013 2016*

FUENTE : Red Nacional de Epidemiologa (RENACE) DGE MINSA


(*) Hasta la SE 06 del 2016

DR. HUGO ANTONIO MEZARINA ESQUIVEL

Variables de Tiempo-Espacio
Variaciones cclicas: Son movimientos
oscilatorios que abarcan un lapso de
varios aos.
Periodicidad de los brotes de Sarampin
(cada 2-3 aos) o de la Tos ferina (cada
4 aos).
Porque?

DR. HUGO ANTONIO MEZARINA ESQUIVEL

Fuentes de informacin
Beaglehole R., Bonita R., Kjellstrm T. Epidemiologa

bsica. Washington: Organizacin Panamericana de la


Salud, Segunda Edicin 2008.
Organizacin Panamericana de la Salud. Mdulo de
Principios de Epidemiologa para el Control de
Enfermedades. Segunda edicin-Washington D.C.: OPS
2002.
Lemus, J. Epidemiologa y Salud Comunitaria 1ra.
Edicin Rosario: Corpus Libros Mdicos y Cientficos
2008

DR. HUGO ANTONIO MEZARINA ESQUIVEL

PREGUNTAS???

DR. HUGO ANTONIO MEZARINA ESQUIVEL