EJEMPLO DE ANAMNESIS Y EXAMEN MENTAL

ANAMNESIS Y EXAMEN MENTAL - CASO CLINICO

ANAMNESIS
I.
Datos de filiacin:
Nombre: M.Y.P.CH.D
Edad: 20 aos
Fecha de nacimiento: 06/03/91
Lugar de nacimiento: Chiclayo
Grado de instruccin: Secundaria
Estado civil: Soltera
Religin: Catlico
Padres: Separados
Vive con: Madre
Lugar de residencia: Juan XXX 440 Mz B Cruz de la esperanza.
Fecha de entrevista: 26/10/2011
Entrevistador: Santamara Albujar, Estefany
II.
Observaciones generales
2.1. Observacin fsica
M.CH.D de 20 aos de edad, es de contextura media y de estatura alta.
Posee tez morena y en ella presenta manchas blancas, a excepcin del
rostro. Sus ojos son de color marrn claro, los cuales denotan vivacidad.
Su cabello es largo, crespo y de color negro y en l se pueden notar
algunas canas. Su vestimenta era acorde a la estacin y al lugar en el
que se encontraba y en ella denotaba limpieza y aseo personal.
2.2. Observaciones de conducta
Al iniciar la evaluacin, la examinada mostro disposicin para colaborar
siendo amable y alegre reflejando esto en su expresin facial. Durante la
entrevista se desenvolvi y coopero satisfactoriamente respondiendo a
las preguntas que se le indicaban, sin embargo en algunas interrogantes
se mostro avergonzada. Al finalizar se despidi amable y cordialmente.
2.3 Observacin del ambiente
Las entrevistas se realizaron en horas de la noche, en casa de la
examinada, donde se pudo percibir buena iluminacin y ventilacin.
III.
Motivo de consulta
Practicas para el curso de Psicologa de la Salud
IV.
Problema actual
La evaluada refiere que padece la enfermedad de Vitligo desde los 5
aos de edad. Manifiesta que en aquellos aos, al principio de la
enfermedad empezaron a aparecer pequeas manchas en algunas
partes de su cuerpo pero stas eran poco perceptibles, sin embargo, al
transcurrir el tiempo fueron brotando ms y as se hicieron notorias. A
raz de ello, senta mucha vergenza y trataba de cubrrselas, de que
nadie se diera cuenta, pero ya no era tan fcil. Refiere haber sentido
mucha tristeza y sentimientos de minusvala, y que en algunas
situaciones sus vecinos y compaeros se burlaban de ella y esto
aumentaba sus sentimientos. Esto le afecto su autoestima y causo

dificultad en su desarrollo social. Afirma haber pensado que la culpa de

su enfermedad la tena su padre porque siempre discuta y agreda a su
madre fsica y psicolgicamente, delante de sus hermanos y ella, ya que
su padre le era infiel a su madre con distintas personas. Refiere que su
padre al buscar a alguien que le pueda ayudar en su problema, la
llevaba casi a diario a un especialista para saber cual era la causa de las
manchas, razn por la cual perdi un ao de educacin primaria,
durante las sesiones adquiri informacin respecto a su enfermedad y
que una de las causas era el estrs. Manifiesta que por falta de dinero y
descuido por parte de su padre no inicio ningn tratamiento y que su
madre recurra a remedios caseros para ayudarla pero stos no eran
eficaces. Tambin refiere haber aprendido a llevar su enfermedad,
gracias al apoyo de sus amigos y familiares cercanos y al hecho de
haber conseguido un trabajo, sin embargo, an mantiene sentimientos
dolorosos de su enfermedad que siempre los recordara, aunque con
menos sufrimiento. Adems, cree que hay muy poca probabilidad de que
alguien se enamorara de ella por su enfermedad.
V.
Historia familiar
La evaluada es natural de Chiclayo. Su padre de 50 aos de edad, es
taxista, lo considera una persona inmadura y mujeriega, no vive con ella
y la relacin entre ambos no es buena pues no tiene mucho
acercamiento con l. Sin embargo, manifiesta que nunca la castigo
fsicamente. Su madre de 47 aos de edad, es ama de casa, refiere que
es muy comprensiva, sencilla, amorosa y refiere amarla mucho porque
ha sabido educar a sus hermanos y a ella. La evaluada menciona que su
madre es quien establece las normas en su casa, pues solo vive con ella.
Manifiesta tener 2 hermanos, Carlos de 26 aos quien trabaja en un
taller mecnico, es casado y no tiene hijos, refiere tener una buena
relacin con l y que es tranquilo e inteligente y su madre le otorga
autoridad; Juan de 24 aos, es conviviente, tiene 2 hijos varones de 3 y
1 ao, refiere tener una buena relacin con l. Manifiesta que tiene un
carcter impulsivo, en sus estudios fue el ms descuidado y ocioso. Sus
2 hermanos radican en Chiclayo.
La paciente menciona que siempre ha vivido con su madre, con su padre
hasta los 14 aos y con sus hermanos hasta antes de que stos se
comprometan. Ha sido criada con mucho amor y con normas rectas por
parte de la madre, a las cuales siempre obedeca. Prefera ms a su
madre porque pasaba la mayor parte de su tiempo con ella. Adems
menciona que sus padres consideraban a su hermano mayor como
alguien muy tranquilo y a su otro hermano como alguien muy rebelde
pero que queran a todos por igual. Tambin manifiesta que entre sus
dos hermanos exista cierta rivalidad a causa de esto.
VI.
Niez
La paciente manifiesta haber sido una nia tmida, tranquila, respetosa y
obediente. Nunca hizo pataletas. Naci por parto natural, recibi

alimentacin de pecho hasta el primer ao de edad. En cuanto a la

alimentacin manifiesta no comer ningn tipo de verdura y preferir el
cabrito.
Manifiesta haber sido una nia sana, muy aparte de su enfermedad.
Aprendi a caminar al 1 a 6 m. Manifiesta nunca haberse orinado en la
cama. A la edad de 9 aos tena pesadillas las cuales producan en ella
un gran temor, su madre le manifestaba que solo eran sueos que no les
diera importancia y que rezara al momento de irse a dormir, eso haca
que se tranquilice.
VII.
Educacin
La paciente fue al colegio por primera vez a la edad de 6 aos.
Manifiesta que senta temor al ir a la escuela porque crea que su madre
la iba a abandonar, tambin porque no conoca a nadie y porque tema a
que se burlaran de ella. Sin embargo, al llegar all estableci buenas
amistades lo que la ayudo a adaptarse al ambiente escolar. Perdi el 4
ao de educacin primaria porque no asista a clase debido a las citas
continuas que tenia con el dermatlogo. Termino la instruccin primaria
a la edad de 12 aos. Su materia preferida era matemtica y ajedrez y el
rea que le causaba dificultad era historia. Su rendimiento ha sido
promedio. Estudio en un solo colegio del estado llamado Augusto
Salazar Bondi. La evaluada manifiesta que le hubiera gustado ser
cosmetloga, pues es una carrera corta, pero por razones econmicas
no puede seguir estudiando, aunque no descarta la posibilidad de
estudiar mas adelante.
VIII.
Trabajo
La evaluada menciona trabajar en una tienda comercial vendiendo ropa,
de esta manera ayuda en casa econmicamente. Empez a trabajar a
los 18 aos, en lo mismo (venta de ropa) pero abandono los puestos
anteriores por obtener un mejor sueldo.
IX.
Cambios de residencia
La evaluada manifiesta haber vivido en la casa de su abuela materna
por 4 meses cuando tena 19 aos, debido a que sta se encontraba
delicada y su madre deba cuidarla.
X.
Accidentes y enfermedades
La evaluada manifiesta no haber sufrido ningn accidente y que padece
de la enfermedad de vitligo.
XI.
Vida sexual
El evaluado manifiesto haber menstruado por primera vez a la edad de
10 aos, siendo siempre irregular en su periodo menstrual. Menciona
que conoca acerca del tema porque su madre le haba explicado, as
que lo tomo como algo normal.
Ha tenido 3 enamorados el primero a la edad de 17 aos, el segundo y
el tercero a los 19, refiere que termino con ellos porque no la tomaban
en serio y porque no le dedicaban el tiempo suficiente.
XII.
Hbitos e intereses

La evaluada manifiesta que en sus tiempos libres visita a su abuela

materna o a sus hermanos junto con su madre, o bien dialoga con sus
amigas.
En cuanto a las creencias religiosas la evaluada menciona ser catlica.
Cree en Dios y manifiesta que l le da sentido a su vida y le pide que
cuide a su familia y a ella.
XIII.
Actitudes para con la familia
Tiene una buena relacin con su familia, saben apoyarla en lo que
pueden con la enfermedad que tiene y tratan de evitar conflictos para
disminuir la aparicin de ms manchas, pues ellos creen que las stas se
propagan por el estrs y la preocupacin y aunque econmicamente no
cuentan con el dinero necesario para iniciar algn tratamiento, tratan de
protegerla de toda situacin estresante. Refiere que la nica dificultad
que tiene por ahora es la presin del trabajo, pues en ocasiones la
estresa.
XIV.
Actitudes frente al problema
Est consciente de la enfermedad que tiene, se cuida mucho aunque
refiere que en ocasiones es inevitable estresarse y pensar por lo que
esta pasando y se siente triste por esto y tener esta enfermedad, pero
gracias a Dios refiere ella que le ha permitido llevar este sufrimiento
mucho mejor y le esta agradecida porque a pesar de todo manifiesta
que l siempre la cuida. Y le ayuda a cargar su cruz. Adems refiere que
trata de vivir su vida normal y que ha superado mucho la vergenza ya
que el haber sido aceptada en un trabajo le a ayudado a superar muchas
ideas equivocas respecto a su persona.
XV.
Sueos
La evaluada hace mencin de que no sufre de ninguna pesadilla y
duerme tranquila.

EXAMEN MENTAL
I. DESCRIPCIN GENERAL
a) Apariencia
La paciente de 20 aos de edad es de apariencia sana. La postura que
adopto dejo notar disposicin para colaborar. Su cabello era largo, de
color negro, ondulado y presentaba algunas canas. Las partes de su
cuerpo que estaban descubiertas como las manos, presentaban
manchas blancas, a excepcin de su rostro. Vesta de manera casual con
un pantaln jean, un polo, chompa y zapatos. Su vestimenta era acorde
a la estacin y al lugar en el que se encontraba, denotaba limpieza y
aseo personal.
b) Comportamiento y actividad motora

La paciente muestra ser flexible y gil a nivel motor. Se le pudo

percibir tranquila, sincera y durante algunas preguntas nerviosas, lo cual
se vio reflejado en los gestos y movimientos que empleo.
c) Actitud hacia el examinador
La paciente fue muy colaboradora ya que no mostr resistencia a
brindar informacin ntima y prestaba mucha atencin a las preguntas
que se le formulaban.
II. HUMOR Y AFECTO
a) Humor
El humor de la paciente mostraba un poco de tristeza, preocupacin y
vergenza.
b) Afecto
Su afecto era normal pues era congruente con su humor.
c) Propiedad
Su expresin facial era congruente con sus estados de nimo, es decir
existe coherencia entre lo que dice y expresa, por tanto sus respuestas
emocionales son una expresin adecuada.
III. LENGUAJE
La evaluada hace uso de un lenguaje coherente, coloquial y
espontaneo, reactivo a las indicaciones del entrevistador. Su discurso es
normal y su tono de voz era adecuado.
IV. ALTERACIONES SENSOPERCEPTIVAS
La evaluada no muestra alteraciones sensoperceptivas y manifiesta
no haber experimentado alucinaciones o ilusiones.
V. PENSAMIENTO
Presenta un buen nmero de ideas relacionndolas correctamente,
adems responde adecuadamente a las preguntas planteadas y su
capacidad de pensamiento dirigido a un objetivo es buena. Asocia
correctamente los trminos utilizados y su pensamiento es lgico,
aunque presenta algunas ideas equivocas sobre su persona producto de
su enfermedad.
VI. SENSORIO Y COGNICIN
a) Alerta y nivel de conciencia
La evaluada se encuentra en un estado lcido, es decir es una
persona capaz de mantener una conversacin y responder
acertadamente a las interrogantes que se le formulan.
b) Orientacin
Se da cuenta del tiempo y el espacio en el que se encuentra,
responde de una manera muy espontnea y acertada frente a preguntas
muy sencillas, como por ejemplo cual es su nombre, edad, el que da
estamos y el lugar en el que se encuentra. El conocimiento que tiene
acerca de sus aspectos personales evidencia una vez ms el estado
lcido en el que se encuentra.
c) Memoria
La examinada responde sin ninguna dificultad, ante hechos
personales como cuando es su cumpleaos, fechas memorables, donde

estudio y cuestiones personales acerca de su niez; juventud y tambin

tiene facilidad para recordar hechos recientes por ejemplo los hechos
ms relevantes que estn sucediendo en nuestro pas. Sin embargo,
evidencia una leve dificultad para recordar hechos inmediatos como por
ejemplo repetir dgitos, palabras.
d) Concentracin y atencin
En cuanto a la concentracin, al realizar pequeas y sencillas
operaciones matemticas la evaluada demostr capacidad para
responder hacindolo de una manera adecuada. Tambin demostr
cierta habilidad para atender y responder adecuadamente a algunas
rdenes dadas como por ejemplo deletrear algunas palabras pero al
revs.
e) Capacidad de lectura y escritura
La evaluada lee correctamente los escritos mostrados, sin embargo no
pudo escribir oraciones simples con sentido.
f) Habilidad viso espacial
Posee buena capacidad para copiar elementos presentados en otra
hoja.
g) Pensamiento abstracto
Es capaz de comprender adecuadamente las semejanzas y diferencias
entre dos elementos mostrados, adems da una muy buena
interpretacin a los refranes simples presentados.
h) Consolidacin de informacin de inteligencia
La evaluada tiene capacidad para resolver problemas en diferentes
situaciones, su lenguaje es fluido y presenta un nivel de inteligencia
normal.
VII. CONTROL DE IMPULSOS
La evaluada es capaz de controlar sus impulsos de cualquier tipo sin
ninguna dificultad, puesto que no demuestra tener trastornos cognitivos,
psicticos o de personalidad.
VIII. JUICIO E INSIGHT
Reconoce las probables consecuencias de los actos que realice, es
consciente de su situacin y puede predecir futuras conductas ante
posibles situaciones.
IX. FIABILIDAD
La evaluada presenta una informacin con buena fiabilidad y adems
posee una buena capacidad para informar su situacin de una manera
apropiada y clara.