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com

Metodologa diagnstica en
Lesiones escamosas
intraepiteliales
y
Lesiones glandulares
del cuello uterino
1ra. Ctedra de
Ginecologa.
Seccin Patologa Cervical.
UBA
Dr. Silvio A.Tatti

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Mtodos diagnsticos
Citologia Exocervical
Cepillado Endocervical
Colposcopia del TGI
Biopsia exocervical (Bajo Control Colposcpico)
Legrado endocervical
Captura Hibrida II

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Papanicolaou: Bethesda 2001

ASC US (Atipa de clulas escamosas de
significado indeterminado): 5 a 17% se asocia con
CIN 2 o 3 en la biopsia.
ASC H (Atpia de clulas escamosas no puede
excluir una lesin intraepitelial de alto riesgo): 24
a 94% se asocia con CIN 2o 3 en la biopsia.

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LSIL
Papanicolaou con LSIL: 15-30% enmascaran un
CIN 2 o 3.
Colposcopa: identifica a las pacientes con
lesiones de alto grado
Captura Hbrida II: 83% positivos para HPV de
alto riesgo en mujeres con citologa positiva para
LSIL (ALTS).

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HSIL

Papanicolaou positivo para HSIL: corresponde a

HSIL histolgico en el 70-75%, pero 1%-2% de
riesgo de cncer invasor

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CRITERIOS DE SOSPECHA
COLPOSCOPICOS
TOPOGRAFICO

MORFOLOGICO

COLOR
BRILLO
SUPERFICIE
BORDES
EXTENSION
VASOS
ESPESOR

ASOCIACION DE IMAGENES

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CRITERIOS DE SOSPECHA
COLPOSCOPICOS
CRITERIOS
COLOR
TAMAO
ESPESOR
SUPERFICIE
LOCALIZACION
FRAGILIDAD
ORIF. GLANDUL.
ACIDO ACETICO
DISEO VASCULAR
DIST. INTERCAP.
PR. DE LUGOL
LEUCOPLASIA
PUNTILLADO
MOSAICO
ASOC. DE IMAGENES

COMPATIBLE LSIL COMPATIBLE HSIL

BLANCO BRILLANTE
PEQUEO
FINO
LISA
EXOCERVIX
AUSENTE
ESCASOS, FINOS
LEVE
FINO, ARBORESCENTE
PEQUEO
DEBIL
DELGADA
FINO, SIMETRICO
POLIGONAL, SIMETRICO
INFRECUENTE

BLANCO GRISACEO
EXTENSO
GRUESO
IRREGULAR
PERIORIF., ENDOC.
PRESENTE
CORNIFICADOS
INTENSA
GRUESO, ATIPICO
AUMENTADA
NEGATIVA
GRUESA
GRUESO, ASIMETR.
REDONDO, ASIMETR.
FRECUENTE

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Lesiones escamosas intraepiteliales

Colposcopa
Sensibilidad: 96%
Especificidad: 48%
(Metaanlisis para el diagnstico de lesiones intraepiteliales
escamosas. Obstet. Gynecol. 1998;91:626-631)

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Agudeza de la biopsia colposcopica

para HSIL

Superior al 75%

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Legrado Endocervical
Importancia:
Deteccin de lesiones intraepiteliales escamosas endocervicales en
pacientes con citologa anormal.
Descartar una posible lesin glandular o adenocarcinoma.
Deteccin de un carcinoma oculto dentro del endocervix.
Evaluacin preteraputica de pacientes con HSIL o sospecha de
invasin para decidir una teraputica adecuada.

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Cytobrush
Mayor sensibilidad que el L.E.C.sugiriendo su uso como
screening inicial para detectar enfermedad endocervical

Falsos positivos oscilan entre el 28.6 (Klam y col.)y 75%

(Hoffman y col.)

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Comparacin de Legrado endocervical con el

citobrush

Autores
Hoffman y col.
Klam y col.
Andersen y col.

Legrado endocervical
S
E
VPP VPN
(%)
(%)
(%)
(%)
49
82
69
65
64.3
97.1
69.2
96.4
55
75
91
27

S
(%)
93
76.9
92

Cytobrush
E
VPP
(%)
(%)
26
52
97.2
71.4
38
87

VPN
(%)
82
97.9
50

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El Legrado Endocervical y el cepillado

endocervical utilizados en forma conjunta
constituyen la metodologa diagnstica ms
adecuada en la evaluacin preteraputica del
HSIL.
Hospital de Clnicas
Seccin Patologa Cervical

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MANEJO DE PACIENTES CON ATIPIA DE CELULAS

ESCAMOSAS DE SIGNIFICADO INDETERMINADO
(ASC-US)

PAP (Ayre + Citobrush)

Y COLPOSCOPIA

PAPANICOLAOU: ASC-US
COLPOSCOPIA: NEGATIVA

Reevaluacin
Colposcpica

PAPANICOLAOU: ASC-US
COLPOSCOPIA: POSITIVA

POSITIVA

Biopsia Bajo Control

Colposcpico

NEGATIVO

HSIL O
CANCER

NEGATIVO
LSIL

SEGUIMIENTO
CADA 6 MESES
POR 1 AO

Manejo Segn
Resultados

SEGUIMIENTO
CADA 6 MESES
POR 2 AOS

PERSISTENCIA
MAYOR DE 2
AOS

TRATAMIENTO

PROGRESION
DURANTE EL
SEGUIMIENTO

Manejo Segn
Resultados

1ra. Ctedra de
Ginecologa.
Seccin Patologa Cervical.
UBA
Dr. Silvio A.Tatti

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MANEJO DE PACIENTES CON ATIPIA DE CELULAS

ESCAMOSAS: NO EXCLUYE LESION ESCAMOSA
INTRAEPITELIAL DE ALTO GRADO (ASC-H)

PAP (Ayre + Citobrush)

Y COLPOSCOPIA

PAPANICOLAOU: ASC-H
COLPOSCOPIA: POSITIVA

PAPANICOLAOU: ASC-H
COLPOSCOPIA: NEGATIVA

Reevaluacin Colposcpica

Biopsia Bajo Control

Colposcpico

POSITIVA

NEGATIVA

NEGATIVA
LSIL

Legrado
Endocervical

HSIL
CANCER

HSIL
CANCER

Manejo Segn
Resultados

NEGATIVO
LSIL

SEGUIMIENTO CADA 6
MESES POR 2 AOS

LSIL PERSISTENCIA
MAYOR DE 2 AOS

Tratamiento

LSIL
PROGRESION
DURANTE EL
SEGUIMIENTO

Manejo segn resultados

1ra. Ctedra de
Ginecologa.
Seccin Patologa Cervical.
UBA
Dr. Silvio A.Tatti

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MANEJO DE PACIENTES CON LESIONES ESCAMOSAS

INTRAEPITELIALES DE BAJO GRADO
(L-SIL)

PAP (Ayre + Citobrush)

Y COLPOSCOPIA

PAPANICOLAOU: L-SIL
COLPOSCOPIA: Positiva

PAPANICOLAOU: L-SIL
COLPOSCOPIA: Negativa

Reevaluacin
Colposcpica

Biopsia Bajo Control

Colposcpico

POSITIVO

HSIL O
CANCER
NEGATIVA

SEGUIMIENTO
CADA 6 MESES
POR 2 AOS
Citologa
reiterada positiva
para LSIL y
Colposcopa (-)

Valorar canal
endocervical
y
Vaginoscopa

LSIL *

NEGATIVA

SEGUIMIENTO
CADA 6 MESES
POR 2 AOS

PERSISTENCIA
MAYOR DE 2
AOS

Procedimiento de
electrofulguracin
o Criociruga?

Manejo Segn
Resultados

* PACIENTES DE ALTO RIESGO ONCOLOGICO O INMUNOSUPRIMIDAS

TRATAMIENTO (LLETZ)

Manejo Segn
Resultados

PROGRESION
DURANTE EL
SEGUIMIENTO

Manejo Segn
Resultados

1ra. Ctedra de
Ginecologa.
Seccin Patologa
Cervical. UBA
Dr. Silvio A.Tatti

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MANEJO DE PACIENTES CON LESIONES ESCAMOSAS

INTRAEPITELIALES DE ALTO GRADO
(H-SIL)

PAP (Ayre + Citobrush)

Y COLPOSCOPIA

PAPANICOLAOU: H-SIL
COLPOSCOPIA: NEGATIVA

Reevaluacin
Colposcpica

PAPANICOLAOU: H-SIL
COLPOSCOPIA: POSITIVA

Biopsia Bajo Control

Colpopscpico

POSITIVA

NEGATIVA
LSIL

NEGATIVA

HSIL
CANCER

Legrado Endocervical
NEGATIVO
LSIL

POSITIVO

Manejo Segn
Resultados

Discordancia Cito-colpohistolgica
POSTMENOPAUSIA

Algoritmo en
pacientes postmenopusicas

SIN DESEO DE
FERTILIDAD

Procedimiento
escisional
diagnstico (Cono
o LEEP)

CON DESEO DE
FERTILIDAD

Seguimiento cada
4 meses por 2
aos

1ra. Ctedra de
Ginecologa.
Seccin Patologa Cervical.
UBA
Dr. Silvio A.Tatti

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MANEJO DE PACIENTES CON LESIONES ESCAMOSAS

INTRAEPITELIALES DE ALTO GRADO (H-SIL) EN
PACIENTES POSTMENOPAUSICAS

PAP (Ayre + Citobrush)

Y COLPOSCOPIA

PAPANICOLAOU: H-SIL
COLPOSCOPIA: NEGATIVA

Reevaluacin
Colposcpica

PAPANICOLAOU: H-SIL
COLPOSCOPIA: POSITIVA

Biopsia Bajo Control

Colpopscpico

POSITIVA

NEGATIVA
LSIL

NEGATIVA

HSIL
CANCER

Legrado Endocervical
NEGATIVO
LSIL

POSITIVO

Manejo Segn
Resultados

Discordancia Cito-colpohistolgica
ESTROGENOTERAPIA
INTRAVAGINAL

Repetir Papanicolaou
NEGATIVO

Seguimiento cada 6 meses

por 2 aos

POSITIVO

Procedimiento escisional
diagnstico (Cono o LEEP)

1ra. Ctedra de
Ginecologa.
Seccin Patologa Cervical. UBA
Dr. Silvio A.Tatti

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MANEJO DE PACIENTES CON LESIONES ESCAMOSAS

INTRAEPITELIALES DE ALTO GRADO (H-SIL) DURANTE
EL EMBARAZO

PAPANICOLAOU Y
COLPOSCOPIA

PAPANICOLAOU: H-SIL
COLPOSCOPIA: POSITIVA

PAPANICOLAOU: H-SIL
COLPOSCOPIA: NEGATIVA

Reevaluacin
Colposcpica

NEGATIVA

Biopsia Bajo Control

Colposcpico

POSITIVA

NEGATIVA
LSIL

CANCER
HSIL

Manejo Segn
Trimestre del
Embarazo
Controles cada 3
meses hasta el
trmino del embarazo

Reevaluacin 6-8
semanas postparto

Controles cada 2
meses hasta el
trmino del
Embarazo

Reevaluacin 6-8
semanas postparto para decisin
teraputica

1ra. Ctedra de
Ginecologa.
Seccin Patologa Cervical.
UBA
Dr. Silvio A.Tatti

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MANEJO TERAPEUTICO DE PACIENTES CON LESION

ESCAMOSA INTRAEPITELIAL DE ALTO GRADO
(H-SIL)

BIOPSIA BAJO CONTROL

COLPOSCOPICO: HSIL

Citobrush
+
Legrado Endocervical

NEGATIVO
PARA HSIL

POSITIVO
PARA HSIL

LEEP (LLETZ)
+
Legrado endocervical post-LEEP
AP LEEP BORDES
LIBRES O BORDES
LATERALES POR
LESION

AP VERTICE
COMPROMETIDO
CON HSIL

Control a los 2 meses

con Citobrush
+
Legrado endocervical
ESTUDIOS (+)
PARA HSIL

VERTICE
LIBRE

1 control al 4 mes
post-tratamiento
Seguimiento cada
6 meses por 2
aos

AP VERTICE
COMPROMETIDO
CON HSIL

Seguimiento
cada 6 meses
por 2 aos

Manejo segn
resultados

Control a los 2 meses

con Citobrush
+
Legrado endocervical
ESTUDIOS (+)
PARA HSIL
ESTUDIOS
NEGATIVOS

ESTUDIOS
NEGATIVOS

Conizacin Cervical

CONO
INSUFICIENTE
POR MAYOR
PATOLOGIA

Conizacin
Cervical

Reconizacin Cervical
o Histerectoma?

1ra. Ctedra de
Ginecologa.
Seccin Patologa Cervical.
UBA
Dr. Silvio A.Tatti

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Bethesda 2001: Atipa de clulas glandulares

Atipa de clulas glandulares no especificada (AGC
NOS) riesgo asociado de 9 a 41% de CIN 2o 3,
Adenocarcinoma in situ o cncer invasor
Atpia de clulas glandulares favorece neoplasia: 27 a
96% asociado con CIN 2 o 3, ACIS o cncer invasor
Adenocarcinoma in situ 48 a 69% corresponde ACIS,
pero en un 38% se asocia con Adenocarcinoma invasor

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Lesiones glandulares
Screening citolgico cervical: Sensibilidad de
45 a 62% para identificar neoplasia glandular.
El CIN es la forma mas comn de neoplasia
identificada en mujeres con un resultado
citolgico de AGC.
Citobrush: muestra ms directa del canal
endocervical que permite mejorar el diagnstico
de Adenocarcinoma in situ, incrementando la
sensibilidad.

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Lesiones glandulares
Colposcopa
Sensibilidad: baja, ya que no presentan caractersticas
definidas. La mayora de ACIS se descubren
incidentalmente luego de una biopsia con sospecha de
lesin escamosa intraepitelial.
Se ha sugerido que la mayora de las lesiones comienzan
dentro de la zona de transformacin, pudiendo observarse
papilas rgidas , individuales o fusionadas, y, a diferencia
de las lesiones escamosas, pueden presentarse como islas
densamente blancas sobre el epitelio cilndrico.
50% de estas lesiones se encuentran ocultas dentro del
canal

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MANEJO DE PACIENTES CON ATIPIA DE CELULAS

GLANDULARES
NO ESPECIFICADO (AGC-NOS)

PAP (Ayre + Citobrush)

Y COLPOSCOPIA

PAPANICOLAOU: AGC-NOS
COLPOSCOPIA :NEGATIVA

Reevaluacin
Colposcpica

PAPANICOLAOU: AGC-NOS
COLPOSCOPIA: POSITIVA

ECOGRAFIA
TRANSVAGINAL

POSITIVA

Biopsia Bajo Control Colposcpico

+
Legrado Endocervical

1 ambos:
POSITIVOS

NEGATIVA

NEGATIVOS

Legrado
Endocervical

Manejo Segn
Resultados

NEGATIVO
POSITIVO

Manejo Segn
Resultados

SEGUIMIENTO CADA 6
MESES POR 2 AOS

1ra. Ctedra de
Ginecologa.
Seccin Patologa Cervical.
UBA
Dr. Silvio A.Tatti

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MANEJO DE PACIENTES CON ATIPIA DE CELULAS GLANDULARES

FAVORECE NEOPLASIA ENDOCERVICAL O ADENOCARCINOMA IN SITU
(AGC-ACIS)

PAP (Ayre + Citobrush)

Y COLPOSCOPIA

PAPANICOLAOU: AGC-ACIS
COLPOSCOPIA :NEGATIVA

Reevaluacin
Colposcpica

ECOGRAFIA
TRANSVAGINAL

POSITIVA

PAPANICOLAOU: AGC-ACIS
COLPOSCOPIA: POSITIVA

Biopsia Bajo Control Colposcpico

+ Legrado Endocervical

1 ambos:
CANCER

NEGATIVOS
HSIL ACIS

Legrado
Endocervical
NEGATIVO HSIL
ACIS

Manejo Segn
Resultados

CANCER

Manejo Segn
Resultados

Conizacin Cervical a bistur

fro

1ra. Ctedra de
Ginecologa.
Seccin Patologa Cervical.
UBA
Dr. Silvio A.Tatti

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MANEJO TERAPEUTICO DE PACIENTES CON

MICROCARCINOMA DE CUELLO UTERINO

Biopsia Bajo Control

Colposcpico
+
Legrado Endocervical
CANCER
HSIL - No se descarta mayor
patologa Microinvasin

CONIZACION
CERVICAL
DIAGNOSTICA

ESTADIO Ia1
< 3mm

ESTADIO Ia2
3 a 5mm
2 Alternativas
Terapeticas

Manejo Segn
Resultados

OTROS
ESTADIOS

Manejo Segn
Resultados

2 Alternativas
Terapeticas

Histerectoma total
+
linfadenectoma pelviana bilateral

Histerectoma
Total

CONIZACION CERVICAL TERAPEUTICA

CONIZACION CERVICAL TERPEUTICA +

LINFADENECTOMIA PELVIANA BILATERAL
EXTRAPERITONEAL O TRANSLAPAROSCOPICA

Criterios de Seleccin:

Deseo de fertilidad
Estirpe pavimentosa
Mrgenes libres en la pieza de conizacin cervical
Sin embolias del espacio capilar vsculo-lintico
Unifocal
Posibilidad de seguimiento estricto
Paciente menor de 45 aos

1ra. Ctedra de
Ginecologa.
Seccin Patologa
Cervical. UBA
Dr. Silvio A.Tatti