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COMANDO DA AERONUTICA
MCA 3-3
2012
MINISTRIO DA DEFESA
COMANDO DA AERONUTICA
CENTRO DE INVESTIGAO E PREVENO DE ACIDENTES AERONUTICOS
MCA 3-3
2012
MINISTRIO DA DEFESA
COMANDO DA AERONUTICA
CENTRO DE INVESTIGAO E PREVENO DE ACIDENTES AERONUTICOS
O CHEFE DO CENTRO
CENTRO DE INVESTIGAO E PREVENO DE
ACIDENTES AERONUTICOS, no uso da atribuio que lhe confere o Art. 14, Seo III,
Captulo III, da Estrutura Regimental do Comando da Aeronutica, aprovado pelo Decreto n
6.834, de 30 de abril de 2009, combinado com os incisos
incisos I, II e III do Art. 13, Seo I,
Captulo IV, do Regulamento do Centro de Investigao e Preveno de Acidentes
Aeronuticos, aprovado pela Portaria GABAER n 490/GC3, de 30 de agosto de 2011, e de
acordo com os itens 1.3.3 e 3.6.4, bem como, o Anexo A, tudo da Norma de Sistema do
Comando da Aeronutica n. 5-1,
5 1, aprovada pela Portaria COMGEP n 864/5EM, de 23 de
novembro de 2011, publicada no Boletim do Comando da Aeronutica n. 225, de 29 de
novembro de 2011, resolve:
, de
de
de 2013)
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SUMRIO
PREFCIO ............................................................................................................................... 6
1 DISPOSIES PRELIMINARES....................................................................................... 7
1.1 FINALIDADE ...................................................................................................................... 7
1.2 OBJETIVO ........................................................................................................................... 7
1.3 AMPARO LEGAL ............................................................................................................... 7
1.4 MBITO .............................................................................................................................. 7
2 SIGLAS ................................................................................................................................... 8
3 A FILOSOFIA DO SIPAER ............................................................................................... 10
3.1 PRINCPIOS DO SIPAER ................................................................................................. 10
4 PROGRAMA DE PREVENO DE ACIDENTES AERONUTICOS PPAA ......... 14
4.1 INTRODUO .................................................................................................................. 14
4.2 O PROGRAMA.................................................................................................................. 14
4.3 ELABORAO DO PPAA ............................................................................................... 15
4.4 CONTEDO ...................................................................................................................... 16
4.5 GERENCIAMENTO DO PROGRAMA ........................................................................... 18
4.6 ERROS MAIS COMUNS NO PPAA ................................................................................ 18
5 VISTORIA DE SEGURANA DE VOO VSV ............................................................... 20
5.1 INTRODUO .................................................................................................................. 20
5.2 DEFINIO....................................................................................................................... 20
5.3 FINALIDADE .................................................................................................................... 20
5.4 TIPOS DE VISTORIA DE SEGURANA DE VOO ....................................................... 20
5.5 DESENVOLVIMENTO DA VISTORIA DE SEGURANA DE VOO .......................... 21
5.6 PLANEJAMENTO DA VSV ............................................................................................. 22
5.7 COLETA DE DADOS ....................................................................................................... 24
5.8 CONFECO DO RVSV ................................................................................................. 27
5.9 IMPLEMENTAO DAS AES MITIGADORAS ..................................................... 30
5.10 CONTROLE ..................................................................................................................... 30
5.11 CONCLUSO .................................................................................................................. 31
6 PROGRAMA DE RELATRIO DE PREVENO RELPREV................................. 32
6.1 INTRODUO .................................................................................................................. 32
6.2 REPORTE .......................................................................................................................... 32
6.3 COLETA ............................................................................................................................ 33
6.4 VALIDAO INICIAL..................................................................................................... 33
6.5 NUMERAO .................................................................................................................. 35
6.6 TRANSCRIO ................................................................................................................ 35
6.7 AVALIAO INICIAL DO RISCO ................................................................................. 36
6.8 DISTRIBUIO ................................................................................................................ 36
6.9 PARECER DO SETOR RESPONSVEL ........................................................................ 36
6.10 VALIDAO FINAL...................................................................................................... 37
6.11 ANLISE ......................................................................................................................... 37
6.12 AVALIAO FINAL DO RISCO .................................................................................. 37
6.13 CLASSIFICAO ........................................................................................................... 38
6.14 DIVULGAO ............................................................................................................... 30
6.15 ENCERRAMENTO ......................................................................................................... 39
6.16 ESTUDOS ESTATSTICOS............................................................................................ 39
7 MTODO SIPAER DEGERENCIAMENTO DO RISCO - MSGR................................ 41
7.1 FINALIDADE .................................................................................................................... 41
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7.2 ABRANGNCIA ............................................................................................................... 41
7.3 CONTEDO ...................................................................................................................... 41
7.4 DESENVOLVIMENTO E AES ................................................................................... 41
7.5 SISTEMTICA DE APLICAO DO MSGR NA UNIDADE AREA ........................ 41
7.6 FREQUNCIA DE APLICAO..................................................................................... 42
7.7 USO DOS FORMULRIOS ............................................................................................. 42
7.8 APRIMORAMENTO DO MSGR ...................................................................................... 42
7.9 MITIGAO DE RISCOS ................................................................................................ 42
8 GESTO DO RISCO GR ................................................................................................. 43
8.1 INTRODUO .................................................................................................................. 43
8.2 DEFINIES ..................................................................................................................... 43
8.3 MTODO DE GESTO DO RISCO ................................................................................ 43
8.4 AVALIAO .................................................................................................................... 44
8.5 PROBABILIDADE DE CONSEQUNCIAS PREJUDICIAIS ........................................ 45
8.6 GRAVIDADE DAS CONSEQUNCIAS DO EVENTO ................................................. 45
8.7 ACEITABILIDADE DOS RISCOS................................................................................... 47
8.7 MITIGAO DE RISCOS ................................................................................................ 48
9 PROGRAMA DE PREVENO DE DANOS CAUSADOS POR OBJETOS
ESTRANHOS (FOREIGN OBJECT DAMAGE F.O.D.) ................................................ 49
9.1 DEFINIO....................................................................................................................... 49
9.2 FINALIDADE .................................................................................................................... 49
9.3 ABRANGNCIA ............................................................................................................... 49
9.4 AVALIAO DAS CONDIES ................................................................................... 49
9.5 PROCEDIMENTOS DE PREVENO ........................................................................... 49
9.6 CATA F.O.D. ..................................................................................................................... 51
9.7 PERIODICIDADE ............................................................................................................. 51
10 RELATRIO ANUAL DE ATIVIDADES RAA ......................................................... 52
10.1 INTRODUO ................................................................................................................ 52
10.2 SIGILO ............................................................................................................................. 52
10.3 CONTEDO .................................................................................................................... 52
10.4 INDICADORES DE SEGURANA DE VOO ............................................................... 53
10.5 MONITORAMENTO ...................................................................................................... 53
10.6 METAS............................................................................................................................. 55
10.7 ENVIO .............................................................................................................................. 55
11 GERENCIAMENTO DE RECURSOS DEEQUIPE - CRM.......................................... 56
11.1 INTRODUO ................................................................................................................ 56
11.2 TREINAMENTO DO CRM............................................................................................. 56
11.3 PLANEJAMENTO DO CRM .......................................................................................... 57
11.4 EXEMPLO DE PLANEJAMENTO DO CRM ................................................................ 59
12 ESTATSTICAS ................................................................................................................ 61
12.1 INTRODUO ................................................................................................................ 61
12.2 COLETA E CONSOLIDAO DOS DADOS............................................................... 61
12.3 CLCULO DE INDICADORES ..................................................................................... 62
12.4 CLCULO DA MDIA E DOS QUARTIS .................................................................... 64
12.5 GRFICOS NO EXCEL PARA MONITORAMENTO ................................................. 67
12.6 EXEMPLOS DE INDICADORES................................................................................... 76
13 PREVENO DE ACIDENTES EM MANUTENO DE AERONAVES ................ 78
13.1 INTRODUO ................................................................................................................ 78
13.2 DEFINIO..................................................................................................................... 78
13.3 FINALIDADE .................................................................................................................. 78
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13.4 ESCALES DE MANUTENO .................................................................................. 79
13.5 CONCEITOS DE MANUTENO ................................................................................ 80
13.6 TIPOS DE MANUTENO ........................................................................................... 82
13.7 PADRES DE TAXA DE FALHA ................................................................................. 83
13.8 NOVOS CONCEITOS EM MANUTENO DE AERONAVES ................................. 86
13.9 ESTABELECENDO UM PROGRAMA DE MANUTENO ..................................... 88
13.10 PROGRAMAS DE MANUTENO ........................................................................... 89
13.11 HARD-TIME (HT) ......................................................................................................... 91
13.12 ON-CONDITION (OC).................................................................................................. 91
13.13 CONDITION-MONITORING (CM) ............................................................................. 93
13.14 INSPETORIA TCNICA .............................................................................................. 94
13.15 ATRIBUIES GERAIS DO INSPETOR MANUTENO ...................................... 95
13.16 ATRIBUIES ESPECFICAS DO INSPETOR DE MANUTENO ..................... 97
13.17 ATRIBUIES ESPECFICAS DO INSPETOR DE OFICINA.................................. 97
13.18 NO-CONFORMIDADES OBSERVADAS PELO INSPETOR ................................. 98
13.19 FILOSOFIA 5S NA MANUTENO ........................................................................ 100
13.20 SILOMS COMO FERRAMENTA DE CONTROLE E PREVENO ..................... 103
14 GERENCIAMENTO DO RISCO AVIRIO ................................................................ 106
14.1 INTRODUO .............................................................................................................. 106
14.2 DEFINIES ................................................................................................................. 106
14.3 FINALIDADE ................................................................................................................ 106
14.4 ABRANGNCIA ........................................................................................................... 107
14.5 ANLISE DO PERIGO ................................................................................................. 107
14.6 AVALIAO DO RISCO ............................................................................................. 108
14.7 MEDIDAS MITIGADORAS ......................................................................................... 111
15 FATORES HUMANOS ................................................................................................... 112
15.1 INTRODUO .............................................................................................................. 112
15.2 DEFINIO................................................................................................................... 112
15.3 FINALIDADE ................................................................................................................ 112
16 DISPOSIES FINAIS .................................................................................................. 117
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS................................................................................ 118
ANEXO A - QUESTIONRIO DE SEGURANA DE VOO.........................................119
ANEXO B - BANCO DE DADOS RELPREV DA FAB..................................................138
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PREFCIO
Desde o incio da aventura humana nos ares, a preocupao com a preveno
de acidentes tem evoludo, passando de uma postura meramente inquisitiva e pautada na
punio, at chegar aos nossos dias, na busca de condies latentes e ameaas.
No Brasil, este processo evolutivo tem sido conduzido no mbito do Sistema
de Investigao e Preveno de Acidentes Aeronuticos (SIPAER), que detm a competncia
legal para a investigao de acidentes com o objetivo nico de evitar a recorrncia.
Cabe ao SIPAER, ainda, por meio de seu rgo central, o CENIPA, a formao
de recursos humanos para o desempenho das atividades de preveno nestas includas as
investigaes de acidentes aeronuticos.
Para padronizar as aes dentro do mbito do SIPAER, o CENIPA normatizou
todo o sistema atravs de normas atuais, onde so estabelecidos todos os procedimentos e as
ferramentas disponveis para as atividades dirias dos ElosSIPAER. No entanto, as pessoas
que labutam diariamente na Preveno de Acidentes, se ressentem de um guia prtico para
orientar os seus trabalhos, notadamente nos planejamentos de suas funes e no uso rotineiro
de suas ferramentas.
Com o intuito de facilitar o trabalho do EloSIPAER, o CENIPA publica esse
manual, onde traz a orientao do rgo central do SIPAER para a conduo dos trabalhos de
rotina dos ElosSIPAER.
No h pretenso de se esgotar o assunto com este documento, sendo, mesmo,
incentivada a colaborao de todos para a incluso de novos temas, bem como a atualizao
dos assuntos aqui abordados.
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1. DISPOSIES PRELIMINARES
1.1 FINALIDADE
Definir a metodologia e os procedimentos para a preveno de ocorrncias de
interesse para o Sistema de Investigao e Preveno de Acidentes Aeronuticos SIPAER.
1.2 OBJETIVO
Orientar os trabalhos dos Elos SIPAER militares para a execuo das
atividades bsicas da Preveno de Acidentes Aeronuticos, permitindo aos Elos SIPAER,
desenvolv-las de acordo com a realidade de suas organizaes, visando melhoria da
Segurana de Voo das operaes areas.
1.3 AMPARO LEGAL
1.3.1 O Sistema de Investigao e Preveno de Acidentes Aeronuticos integra a
infraestrutura aeronutica, conforme o disposto no artigo 25 da Lei no 7.565, de 19 de
dezembro de 1986 (Cdigo Brasileiro de Aeronutica - CBA).
1.3.2 Compete ao SIPAER: planejar, orientar, coordenar, controlar e executar as atividades
de investigao e de preveno de acidentes aeronuticos, nos termos do artigo 86 do CBA.
1.3.3 Este Manual aprovado pela Autoridade Aeronutica, de acordo com a competncia
estabelecida atravs do 3 do artigo 1, artigo 12, do inciso V do artigo 25 e 2 do artigo 25
do CBA, combinado com o inciso II do artigo 18 e com o pargrafo nico do artigo 18 da Lei
Complementar n97/99.
1.3.4 O Decreto n 87.249/82, de 07 de junho de 1982, que dispe sobre o Sistema de
Investigao e Preveno de Acidentes Aeronuticos (SIPAER), em seu artigo 1, 1, define
as atividades de preveno de acidentes aeronuticos como sendo as que envolvem as tarefas
realizadas com a finalidade de evitar perdas de vidas e de material decorrentes de acidentes
aeronuticos.
1.4 MBITO
O presente Manual se aplica a todas as organizaes militares do Comando da
Aeronutica, envolvidas direta ou indiretamente com a atividade area, de acordo com o 2
do artigo 1 do Decreto No 87.249, de 07 de junho de 1982.
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2. SIGLAS
CBA Cdigo Brasileiro de Aeronutica
CCF Certificado de Capacidade Fsica
CENIPA Centro de Investigao e Preveno de Acidentes Aeronuticos
CFIT ComtrolledFlightIntoTerrainColiso com o Solo em Voo Controlado
CHT Certificado de Habilitao Tcnica
CI Comando Investigador
CIAA Comisso de Investigao de Acidente Aeronutico
COMAER Comando da Aeronutica
CRM Gerenciamento dos Recursos da Tripulao
CSV Comisso de Segurana de Voo
CVR Gravador de Voz de Cabine (CockpitVoice Recorder)
DIVOP Divulgao Operacional
EC Elemento Credenciado
ELT EmergencyLocatorTransmitter Transmissor Localizador de Emergncia
EPI Equipamentos de Proteo Individual
FDR Gravador de Dados de Voo (Flight Data Recorder)
FOD Dano por Objeto Estranho
GR Gesto do Risco
ICA Instruo do Comando da Aeronutica
IIC Investigator In Charge Investigador Encarregado
IMA Instruo do Ministrio da Aeronutica
MOA Manual de Operaes do Aeroporto
MGO Manual Geral de Operaes
NOTAM NoticetoAirmen aviso aos aeronavegantes
NSCA Norma de Sistema do Comando da Aeronutica
OCS Oficial de Comunicao Social
OM Organizao Militar
OSV Oficial de Segurana de Voo
PEAA Plano de Emergncia Aeronutica em Aerdromo
PPAA Programa de Preveno de Acidentes Aeronuticos
RAA Relatrio Anual de Atividades
RAI Relatrio de Ao Inicial
RBHA Regulamento Brasileiro de Homologao Aeronutica
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RELPREV Relatrio de Preveno
RF Relatrio Final
RP Relatrio Preliminar
RVSV Relatrio de Vistoria de Segurana de Voo
SIPAER Sistema de Investigao e Preveno de Acidentes Aeronuticos
SISCEAB Sistema de Controle do Espao Areo Brasileiro
VSV Vistoria de Segurana de Voo
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3. A FILOSOFIA DO SIPAER
A palavra filosofia deve aqui ser entendida como um conjunto de princpios
que regem uma conduta. Etimologicamente, filosofia significa amor sabedoria.
Os fundamentos filosficos de qualquer atividade, incluindo-se a de preveno
de acidentes aeronuticos conduzida pelo SIPAER, representam a base e a disciplina da sua
conduta. Os princpios estabelecidos, que compem uma filosofia, significam as regras, os
conceitos fundamentais de uma atividade.
Tais colocaes, apesar de aparentemente tericas em excesso, precisam ser
compreendidas na sua ntegra, pois s assim ser possvel assimilar-se de fato a profundidade
e a maturidade da Filosofia do SIPAER.
O SIPAER, quando considerada a etimologia da palavra filosofia, busca
incessantemente o saber, a verdade. Somente assim conseguir-se- estabelecer os fatores que
desencadearam um acidente.
3.1 PRINCPIOS DO SIPAER
3.1.1 TODO ACIDENTE DEVE SER EVITADO
3.1.1.1 Originalmente, pensava-se que alguns acidentes eram inevitveis. Mais tarde, porm,
ao estabelecer-se a relao entre os fatores contribuintes de um acidente e seus respectivos
efeitos, descobriu-se que nenhum acidente ocorre por "fatalidade".
3.1.1.2 Na verdade, o acidente resulta de uma sequncia de acontecimentos. Eles se originam
sempre de falhas enquadradas em dois fatores bsicos: Fator Humano e Fator Material.
3.1.1.3 Uma vez identificados e analisados os fatores contribuintes dos acidentes, pode-se
adotar medidas adequadas neutralizao de tais fatores.
3.1.1.4 Assim, embora alguns tipos de acidentes de natureza mais complexa requeiram
trabalhos de preveno mais intensos, mais elaborados, pode-se dizer que todos os acidentes
devem ser evitados! Para isto, basta que sejam desenvolvidas, por pessoal adequadamente
qualificado, tarefas eficazes de preveno.
3.1.2 TODO ACIDENTE RESULTA DE UMA SEQUNCIA DE EVENTOS, E NUNCA
DE UMA "CAUSA" ISOLADA.
3.1.2.1 Raramente um acidente o resultado de um nico fator ou de uma nica situao
perigosa. Os acidentes aeronuticos sempre resultam da combinao de vrios fatores
diferentes, os chamados Fatores Contribuintes.
3.1.2.2 Cada um destes fatores, analisado isoladamente, pode parecer pouco relevante.
Quando combinado com outros, pode completar uma sequncia de eventos que resulta no
acidente aeronutico.
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4.2.3 Se verdade que nada perfeito, tambm verdade que tudo pode ser aperfeioado.
Dentro desta ideia que deve ser equacionada a questo da compatibilidade da preveno de
acidentes com a realizao das operaes, a fim de que os voos sejam realizados com o
melhor rendimento possvel.
4.2.4 Por entendermos que o programa de preveno deve estar alinhado com as diretrizes do
Comandante da organizao, definimos que a partir do ano de 2012, o PPAA ter sua vigncia
semelhante ao perodo do Comando da OM, ou seja, o comandante ao assumir sua funo
dever aprovar o PPAA para sua gesto.
4.3 ELABORAO DO PPAA
4.3.1 A etapa da elaborao do PPAA dever ser precedida por uma anlise criteriosa da
operao da organizao. Conhecer a sua prpria OM ser fundamental nesta etapa do
processo. muito importante que seja levado em considerao todos os dados estatsticos
envolvendo a organizao.
4.3.2 Infelizmente, alguns PPAA ainda so confeccionados baseando apenas na experincia
de quem elabora, no levando em considerao o que se passou na organizao. Esta
experincia importante, mas no pode ser tudo. Ela dever ser um elemento que vai compor
com a estatstica da OM a base para o PPAA.
4.3.3 A informao obtida pelos RELPREV no decorrer do ano anterior, poder nos guiar
neste momento de confeco do PPAA. Tambm, dados como hora de voo por piloto, tipos de
aeronaves, misso, quantidade de pilotos, localidade, ocorrncias de solo, incidentes,
incidentes graves e acidentes aeronuticos fornecero subsdios essenciais para nosso
trabalho.
4.3.4 Um bom banco de dados ser fundamental para um bom PPAA. Ser a partir deste
banco, que poderemos planejar onde atuar, e definir qual setor ou atividade que vai merecer
maior ateno. No devemos nos deixar levar pelo achismo e sim, basear nossas aes em
fatos ocorridos no passado. Para isto, um bom estudo dos fatos passados ser muito til nesta
confeco.
4.3.5 O Comandante da organizao junto com o seu OSV devero estabelecer quais os
programas, atividades e aes que devero ser estabelecidas no PPAA, bem como a prioridade
que elas devero ter dentro do programa.
4.3.6 Todas as informaes, tais como, estatsticas, RELPREV, reporte confidencial e dados
operacionais, obtidas para a elaborao do PPAA so mantidas em estrito sigilo. Estes dados
s interessam ao setor encarregado de elaborar o PPAA, para que possam identificar as reas
e atividades primordiais que sero propostas no PPAA visando preveno de acidentes na
organizao.
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4.3.7 Por outro lado, o PPAA em si tem carter ostensivo e deve ser divulgado em todos os
setores da organizao. Portanto, as informaes sigilosas que foram usadas para a elaborao
do programa no devem fazer parte do PPAA.
4.3.8 No PPAA devem ser estabelecidas todas as atividades, atravs de um calendrio, que
pode ser um anexo do programa. Este calendrio poder ser atualizado a qualquer momento
pelo Elo SIPAER, visando atender as necessidades operacionais da organizao e dos Elos
Superiores.
4.3.9 importante ressaltar que o calendrio deve ser um cronograma bem definido e
oportuno. As atividades estabelecidas no calendrio devem abranger todos os aspectos de
Segurana de Voo que foram considerados significativos para aquela organizao. Da mesma
forma, para que o calendrio seja oportuno, antes de se iniciar uma nova atividade na
organizao, devem ser feitas as aes de preveno previstas no cronograma.
4.4 CONTEDO
4.4.1 O PPAA deve ter o apoio dos mais altos nveis de direo e chefias, pois delas
dependem as autorizaes para a adoo de medidas que podem envolver gastos e mudanas
de polticas administrativas e operacionais dentro das organizaes.
4.4.2 Todo o PPAA dever conter um Termo de Aprovao assinado, no qual o
Comandante, Chefe ou Diretor se declara compromissado em cumprir e fazer cumprir o
contido no referido Programa.
4.4.3 Numa anlise geral, conforme a caracterstica de cada organizao, apresentamos alguns
tpicos que podero fazer parte do PPAA:
a) Termo de Aprovao assinada pelo seu Comandante, Chefe, Diretor
estabelecendo o compromisso com a Segurana de Voo;
b) ndice e referncia dos documentos utilizados;
c) A apresentao da poltica e os objetivos da Segurana de Voo;
d) Endereo, e-mail, telefone, e fax da organizao/empresa;
e) Divulgao (quais setores dentro da organizao que devero possuir sua
cpia);
f) Perodo de vigncia;
g) Referncias normativas;
h) Misso atribuda e Responsabilidades especficas da Comisso de Segurana
de Voo - CSV;
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i) Composio da CSV;
j) Responsabilidade do OSV;
k) Relatrio de Preveno - com o compromisso do comandante em relao ao
sigilo da fonte e a poltica adotada para o estmulo sua utilizao;
l) Relatrio Confidencial - com a poltica adotada para o estmulo sua
utilizao;
m) Sistemtica de Gesto do Risco - compatveis com a natureza e as
particularidades das atividades;
n) Divulgao Operacional (DIVOP) - com a poltica adotada para o estmulo
sua utilizao, histrico, atualizao e controle;
o) Preveno do Dano por Objeto Estranho (FOD) - com o cronograma de
aes requeridas;
p) Conservao da Audio - com o cronograma de aes requeridas;
q) Preveno Contra a Utilizao de Drogas e o Uso Abusivo do lcool - com
o cronograma de aes requeridas;
r) Cargas Perigosas - com o cronograma de aes requeridas;
s) Preveno de Coliso com o Solo em Voo Controlado (CFIT) ;
t) Plano de Emergncia Aeronutica em Aerdromo (PEAA) - com o
cronograma de aes requeridas;
u) Gerenciamento dos Recursos da Tripulao (CRM) - com o cronograma de
aes requeridas;
v) Cronograma das Vistorias de Segurana de Voo;
w) Atividades Educativas com o respectivo cronograma dos eventos;
x) Atividades Promocionais - com o cronograma de eventos: aulas, palestras,
conferncias, campanhas, dentre outras atividades que visem atualizar o
pblico alvo, bem como o responsvel pela sua realizao;
y) Meios - levantamentos e anlise das condies para o cumprimento do
PPAA no que se refere aos recursos humanos e materiais, bem como
relativos motivao do pblico alvo;
z) Relao atualizada dos OSV;
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aa) Sistemtica de documentao e controle dos dados definio de
documentos complementares e normas da organizao que visem ao
cumprimento de todo ou de parte do PPAA, dentre outros julgados
convenientes.
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Figura 2 - Exemplo de foto apresentando caixa do bueiro quebrada gerando possveis FOD na entrada do hangar.
Colocar um objeto ou uma rgua junto ao objeto a ser fotografado para dar
uma referncia de sua grandeza (figura 3);
Para mostrar um detalhe do objeto fotografado, apontar com uma caneta,
seta ou com o dedo esta parte a ser detalhada (figura 4);
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d) Debrifim
Ao final da coleta de dados da vistoria, deve-se realizar um debrifim com os
elementos vistoriados (a presena da chefia recomendada). Nele sero apresentadas, de uma
forma condensada, algumas das observaes feitas sobre situaes mais crticas e que no
podem esperar a confeco do relatrio para que sejam corrigidas. Neste momento, o
coordenador da vistoria dever fazer uso de mxima diplomacia, pois, mesmo com todos os
cuidados tomados, muitos vistoriados podero supor que os comentrios so crticas sua
administrao.
5.8 CONFECO DO RVSV
5.8.1 Aps a realizao de cada vistoria, o resultado da mesma apresentado por meio de um
Relatrio de Vistoria de Segurana de Voo (RVSV). No intuito de padronizar seu formato, o
CENIPA desenvolveu a ficha CENIPA 10, disponvel na opo Formulrios do site do
CENIPA, que em muito simplifica sua confeco.
5.8.2 A duas primeiras folhas (figura 5) do relatrio de VSV so respectivamente uma capa os
dados da vistoria, onde so fornecidas algumas informaes gerais sobre a vistoria.
5.8.3 A terceira folha uma Matriz de Avaliao do Risco (figura 6). Esta folha serve para
auxiliar o OSV na avaliao do risco de cada condio observada, que deve ser feita conforme
o Captulo 9 deste manual.
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5.8.4 Nas folhas seguintes (figura 7) sero colocadas as condies insatisfatrias detectadas,
sendo cada condio abordada em uma folha distinta dividida em trs campos:
a) No primeiro campo ser descrita de forma clara e concisa condio ou ato
inseguro observado, sem comentrios adicionais. Este campo no deve
conter aspectos relativos segurana do trabalho, mas somente segurana
da atividade area.
b) O segundo campo aborda a anlise de tal condio ou ato, relacionando
causa e efeito, explicando ao mximo como a condio observada traz
prejuzo para a Segurana de Voo. Neste campo dever ser feita a Avaliao
do Risco, analisando a probabilidade e severidade do perigo observado e
classificando-o conforme a matriz de risco apresentada no Captulo 9
(Gesto do Risco).
c) No terceiro campo colocada a Ao Recomendada (AR) com a sugesto de
como a correo dever ser realizada e quem dever efetuar a mesma. Tais
medidas, quando implementadas, devero mitigar a potencialidade de risco
de cada deficincia. As Aes Mitigadoras Recomendadas devem ser
exequveis, adequadas e aceitveis, refletindo aes concretas, abrangentes e
definitivas, sendo associadas s condies ou atos inseguros encontrados.
No caso da VSV Especial, dependendo da gravidade da condio observada,
poder ser emitida uma Recomendao de Segurana de Voo.
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5.8.5 O RVSV deve, quando possvel, ser complementado com fotografias, a fim de permitir
uma melhor visualizao das Condies Latentes identificadas.
5.8.6 Nas folhas destinadas para isso (figura 8) sero afixadas as fotografias porventura
tiradas. As folhas contendo as fotos devero ser anexadas imediatamente aps a folha da
respectiva condio observada, e no no final do relatrio.
Figura 7 - Fotografias.
5.8.7 importante realar que quanto mais rpido se fizer chegar o relatrio a organizao
vistoriada, maior ser sua eficcia, o que atende um dos princpios bsicos da atividade de
preveno: o princpio da oportunidade.
5.8.8 As informaes contidas no RVSV so de propriedade exclusiva da organizao
vistoriada, no sendo divulgado a qualquer setor ou rgo, sem o consentimento de seu
Comandante, Chefe ou Diretor.
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5.8.9 Mesmo que a VSV tenha sido solicitada por iniciativa de um Elo-Superior ao da
organizao, o RVSV ser entregue exclusivamente ao Comandante, Chefe ou Diretor da
organizao vistoriada.
5.9 IMPLEMENTAO DAS AES MITIGADORAS
5.9.1 A VSV concluda com a entrega do RVSV ao Comandante, Chefe ou Diretor, porm,
seus objetivos somente sero atingidos aps a implementao das Aes Mitigadoras.
5.9.2 Esta etapa deixa de ser atribuio exclusiva do OSV/ASV, que passa condio de
assessor da chefia, esta sim responsvel pela tarefa de determinar a implementao das Aes
Recomendadas emitidas no RVSV, no mbito de sua organizao, e por controlar seu fiel
cumprimento.
5.9.3 O Comandante, Chefe ou Diretor dever ter o compromisso de buscar a mitigao das
Condies Latentes apontadas pelo Elo SIPAER no RVSV.
5.9.4 As Aes Mitigadoras Recomendadas contidas no RVSV podero ser aceitas ou no
pelo Comandante, Chefe ou Diretor da organizao vistoriada.
5.9.5 O Comandante, Chefe ou Diretor da organizao vistoriada tambm poder transformar
uma Ao Recomendada em Recomendao de Segurana de Voo (RSV). Neste caso, cabe ao
OSV controlar as RSV implementadas.
5.9.6 O Comandante, Chefe ou Diretor da organizao vistoriada definir o prazo e o setor
responsvel pela implementao das aes mitigadoras acatadas.
5.10 CONTROLE
5.10.1 Embora encerrada a vistoria, no se encera no relatrio a atividade de preveno por
ela almejada. O controle e o acompanhamento das medidas nele propostas indicaro o
encerramento de um ciclo de preveno, mas no o fim do problema.
5.10.2 Controlar a eficincia das medidas implementadas tambm uma atividade de
responsabilidade da chefia, mesmo que efetivamente realizada pelo OSV/ASV. Isto no
poderia ser diferente, visto tratar-se de ordens emanadas da chefia para os setores de sua
organizao.
5.10.3 um ponto de deciso, onde se pode retomar ao desenvolvimento das medidas
preventivas ou prosseguir para a etapa seguinte, dando inicio a um novo ciclo. Caso se
perceba a ineficcia de algumas das medidas implementadas, deve-se retornar a prancheta,
para o desenvolvimento de novas aes corretivas.
5.10.4 O Elo SIPAER da organizao vistoriada dever manter um arquivo dos RVSV
recebidos/emitidos e o controle das aes mitigadoras implementadas.
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5.11 CONCLUSO
5.11.1 Este captulo abordou uma das ferramentas de que dispe o OSV/ASV para os
trabalhos de preveno. Como mtodo eficaz para a localizao dos problemas de uma
organizao, a VSV permite detectar condies ou atos inseguros antes que estes configurem
sequer uma situao de perigo, possibilitando um trabalho de eliminao da raiz do problema,
ao invs de desperdiar tempo com suas consequncias.
5.11.2 A Vistoria de Segurana de Voo, quando realizada com o profissionalismo que a
atividade de preveno de acidentes aeronuticos enseja, desencadeia efeitos muito mais
amplos do que a mera correo das deficincias detectadas. A VSV aviva entre os
profissionais da aviao a mentalidade de segurana que, muitas vezes, se deixou
adormecer sob a velocidade e o ardor com que se desenvolvem as atividades areas.
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6.4.6 Caso haja alguma dvida se a situao relativa Segurana de Voo, pea ajuda a
outros OSV mais experientes ou consulte o CENIPA.
6.4.7 Existe ainda o caso em que, apesar da informao reportada ser relativa Segurana de
Voo, o reporte contm uma situao classificada como acidente, incidente ou ocorrncia de
solo. Neste caso a investigao ser realizada conforme os preceitos do SIPAER, sendo o
OSV responsvel por emitir a notificao da ocorrncia e por informar ao relator o motivo
pelo qual este relato no ser processado como um RELPREV.
6.5 NUMERAO
6.5.1 Uma vez que o reporte foi validado quanto Segurana de Voo, considera-se que
assunto contido pertinente e que deve receber o tratamento devido a fim de mitigar possveis
riscos aviao. A partir desse momento o RELPREV recebe um nmero sequencial que
passa a ser o nmero do processo do relatrio. Este nmero deve conter tambm a
organizao qual pertence e o ano. Exemplo: 005/ETA6/2012.
6.5.2 Uma dvida comum se devemos numerar relatrios destinados a outras organizaes.
Vamos supor que um piloto que pousou na Base Area do Galeo tenha feito um RELPREV
sobre uma situao encontrada no ptio de manobras. Ao retornar sua organizao ele
encaminha o relatrio ao OSV. O OSV dessa organizao no deve numerar o relatrio, pois
ele apenas um intermedirio para a SIPAA da BAGL. o OSV da Base Area que deve
validar e numerar o RELPREV. Portanto, a organizao que deve gerenciar o RELPREV
aquela a que se destina a informao. Entretanto, o OSV da organizao que emitiu o reporte
pode verificar o andamento do processo a fim de dar um feedback para o relator que pertence
ao seu efetivo.
6.6 TRANSCRIO
6.6.1 O RELPREV no deve ser usado para outro fim que o da preveno de acidentes e
incidentes. Assim, qualquer punio resultante do reporte de uma situao de perigo vai
contra a preveno, pois reduz o fluxo de informaes. O OSV deve estar atento a esta
situao e procurar agir com antecedncia para evitar que isto ocorra.
6.6.2 A transcrio do reporte uma parte importante do processo de RELPREV. Algumas
vezes o relator utiliza termos indevidos no relatrio e mesmo ofensivos. Isto acontece
normalmente por que ele est extravasando um sentimento atravs da ferramenta. Embora isto
no seja correto e o relator deva ser orientado, no significa que a informao contida no
relatrio no tenha valor.
6.6.3 O OSV deve sempre separar a informao til e transcrever o relatrio de forma
impessoal. Somente aps essa transcrio o relatrio deve ser enviado a outro setor. Esse
tambm o motivo de no se colocar intermedirios entre o relator e o OSV.
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6.6.4 O RELPREV deve tambm garantido sigilo da fonte. Mesmo quando o relator se
identifica isto no significa que essa identidade deva seguir para outros setores. A
Identificao no relatrio significa apenas que o relator deseja receber uma resposta da
soluo do problema.
6.6.5 Sempre que considerar conveniente, o OSV deve descaracterizar o relatrio, tirando
qualquer informao que possa identificar o relator. Em algumas situaes ser difcil
descaracterizar o relatrio de tal forma que no permita a identificao do relator, mas no
deve ser o OSV quem vai facilitar essa identificao.
6.6.6 Quando for conveniente a apresentao do relator por questes motivacionais, por
exemplo, sempre deve ser solicitada prvia autorizao do relator para revelar sua identidade.
6.7 AVALIAO INICIAL DO RISCO
6.7.1 A avaliao inicial do risco deve ser feita utilizando a matriz de risco contida neste
Manual, seguindo as orientaes do Captulo 9.
6.7.2 O objetivo da avaliao inicial do risco determinar o grau de urgncia em que o
RELPREV deve ser processado e verificar se a operao das aeronaves deve ser interrompida
at que medidas mitigadoras sejam implementadas, pois o risco inicial foi considerado
inaceitvel.
6.8 DISTRIBUIO
6.8.1 Somente aps a transcrio e descaracterizao do relatrio e a avaliao inicial do risco
que o RELPREV ser enviado para o setor responsvel por analisar a situao reportada e
emitir um parecer sobre o assunto. Em alguns casos este relatrio ser bem diferente do que
foi inicialmente encaminhado ao OSV, mas conservando a descrio objetiva e profissional da
situao de perigo que o originou.
6.8.2 A distribuio deve ser feita o mais rpido possvel para evitar que uma determinada
situao continue a oferecer perigo a outras pessoas. Algumas vezes, devido urgncia do
assunto, no haver tempo para aguardar a distribuio formal do RELPREV. Neste caso o
OSV deve usar qualquer meio para difundir a informao de imediato e, posteriormente,
enviar o relatrio ao setor responsvel.
6.8.3 Um prazo limite deve ser definido para o setor analisar e responder o relatrio. O OSV
deve estar sempre atento para que os setores responsveis cumpram os prazos estabelecidos,
dando celeridade ao processo.
6.9 PARECER DO SETOR RESPONSVEL
6.9.1 Todos os setores que emitem parecer sobre RELPREV devem receber treinamento
apropriado para processar corretamente o relatrio.
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6.9.2 O setor responsvel deve emitir um parecer imparcial sobre a situao reportada,
incluindo, quando for possvel, as medidas que j foram adotadas para corrigir o problema.
6.9.3 Quando o setor responsvel considerar que a informao reportada for inverdica, este
deve justificar os motivos que levaram a esta avaliao.
6.10 VALIDAO FINAL
6.10.1 A validao final avalia a veracidade da informao reportada aps o parecer do setor
responsvel.
6.10.2 Caso o relato tenha sido considerado inverdico pelo setor responsvel, o OSV deve
analisar criteriosamente os motivos desta avaliao e decidir se o relatrio ser invalidado ou
no. Muitas vezes ser necessrio buscar maiores esclarecimentos com ambas as partes.
6.10.3 Caso o OSV invalide o relatrio por consider-lo inverdico, este dever informar ao
relator o motivo pelo qual o relato no ser processado. Novamente uma estatstica dever ser
feita para verificar a necessidade de orientao ao efetivo.
6.11 ANLISE
6.11.1 Uma vez que o RELPREV tenha retornado do setor responsvel, o OSV dever
analisar o parecer emitido e as medidas adotadas, verificando a sua adequao para a soluo
do problema. Caso o OSV discorde do parecer do setor responsvel, ele pode enviar
novamente o relatrio para o mesmo setor ou outro que julgue apropriado.
6.11.2 Vrias estratgias podem ser desenvolvidas para controlar uma situao de risco, mas
importante verificar a adequao de cada uma delas de acordo com uma prioridade de
efetividade.
6.11.3 O meio mais efetivo de controlar um perigo eliminar o perigo ou segreg-lo. A
segunda melhor alternativa reduzir a probabilidade ou a severidade de uma situao de
risco. A terceira alternativa prover dispositivos de segurana. Outra alternativa prover
alertas e avisos para as pessoas envolvidas e a ltima alternativa prover procedimentos de
segurana para reduzir o risco. Na grande maioria dos casos uma combinao de diversos
tipos de controle a soluo mais adequada para reduzir o risco identificado.
6.11.4 O OSV deve levar em considerao que as solues mais efetivas, como as de
engenharia onde se busca eliminar o perigo, so normalmente as mais caras para se implantar
e, portanto, dependem de recursos que algumas vezes no esto disponveis na organizao.
6.12 AVALIAO FINAL DO RISCO
6.12.1 Novamente dever ser utilizada a matriz de severidade e probabilidade para classificar
o risco residual. Caso o OSV considere que o risco ainda elevado, novos contatos devero
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ser feitos com o setor responsvel para estabelecer outros controles at que um nvel
adequado de Segurana de Voo seja alcanado.
6.12.2 Uma vez que o setor responsvel informou as aes a serem adotadas para corrigir um
problema, cabe ao OSV avaliar a efetividade dessas aes a fazer uma nova anlise de risco
para ver se o risco residual aceitvel.
6.13 CLASSIFICAO
6.13.1 A classificao uma etapa do processo de RELPREV que visa categorizar a
informao recebida para possibilitar uma posterior anlise de tendncias, permitindo a
melhoria continuada da Segurana de Voo. A categorizao um passo para se extrair
significado de uma informao reportada.
6.13.2 Esta categorizao deve ser feita seguindo uma taxonomia apropriada estabelecida no
Anexo B. A responsabilidade de fazer uma correta classificao do OSV e muito cuidado
deve ser tomado nesta etapa. Uma classificao incorreta pode camuflar uma tendncia ou
apontar uma tendncia errada, gerando aes de preveno inadequadas na organizao.
6.13.3 Durante a classificao o OSV dever consultar o Anexo B e preencher os diversos
campos pertinentes. No RELPREV sero usados os seguintes campos para classificar uma
situao de perigo: data e local da ocorrncia, aeronave envolvida, pessoal envolvido,
condies ambientais, tipo de evento, avaliao inicial do risco, fatores contribuintes,
HFACS, medidas corretivas adotadas, avaliao final do risco.
6.14 DIVULGAO
6.14.1 Aps a classificao e considerando-se que os controles adotados foram considerados
adequados, resta apenas fazer a divulgao do relatrio. A divulgao importante por trs
aspectos.
a) Primeiro ela torna clara uma situao que muitas vezes no percebemos no
dia a dia, mas que pode comprometer a segurana. Ao divulgar um
RELPREV elevamos a conscincia situacional de todo o efetivo e evitamos
novas ocorrncias.
b) Segundo, com a divulgao estamos motivando outros a fazerem reportes
semelhantes, desde que o RELPREV tenha sido tratado com
profissionalismo e seriedade necessrios.
c) Finalmente, a divulgao tem um carter instrutivo, pois mostra ao pessoal
diversas situaes onde o preenchimento de um RELPREV adequado e
importante.
6.14.2 A divulgao ao efetivo muito importante, mas no se deve esquecer de enviar uma
resposta ao relator do RELPREV. O feedback ao relator extremamente importante no
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aspecto motivacional, fazendo com que o indivduo continue a contribuir para a Segurana de
Voo no futuro.
6.14.3 Ainda na parte da divulgao o OSV deve sempre se perguntar se aquele relatrio pode
trazer algum benefcio para outras organizaes. Neste caso, o RELPREV deve ser
transformado em uma Divulgao Operacional (DIVOP) e enviado para todas as organizaes
pertinentes de forma rpida e direta. As informaes contidas no DIVOP devem permitir
apenas o entendimento da situao de risco e as correes adotadas, sem identificar o relator
ou os responsveis pela situao descrita.
6.15 ENCERRAMENTO
6.15.1 Nesta etapa todas as aes necessrias para controlar o perigo j foram tomadas,
restando somente fazer o fechamento do processo iniciado com o reporte do perigo. No
encerramento coloca-se a data final do processo e isto representa o fim de um ciclo de
preveno.
6.15.2 Falta ainda inserir no banco de dados do RELPREV as classificaes que foram feitas
usando a taxonomia prevista no Anexo B. Depois do encerramento o relatrio passa a fazer
parte de um banco de dados que dever ser usado com frequncia para identificar tendncias e
reas problemticas onde o OSV deve dedicar mais ateno.
6.16 ESTUDOS ESTATSTICOS
6.16.1 O objetivo de se criar um banco de dados com as situaes de perigo reportadas e as
medidas mitigadoras adotadas permitir estudos posteriores que possibilitem aes de
preveno mais embasadas, voltadas para a prpria organizao e para a Fora Area em
geral.
6.16.2 O Elo SIPAER responsvel pelo RELPREV dever fazer um controle estatstico dos
reportes, mantendo um registro das ocorrncias e solues adotadas. Esta estatstica no deve
se restringir somente ao controle numrico da quantidade de RELPREV reportada por ano,
mas sim permitir uma anlise de tendncia que possibilite o desenvolvimento de um trabalho
de preveno.
6.16.3 O Processo do RELPREV est representado no fluxograma da prxima pgina e
explicado em detalhes na sequncia.
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leva a deciso para o Comandante da Unidade Area. Em caso de
permanncia do risco MUITO ALTO, o Comandante consulta o Comando
Operacional superior, que decidir sobre a surtida.
e) Grau de Risco INACEITVEL - O Oficial de Operaes informa o
Comandante, que cancela a surtida ou requer autorizao expressa do
Comando Operacional superior.
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8 GESTO DO RISCO GR
8.1 INTRODUO
8.1.1 O propsito do presente captulo orientar a alocao equilibrada dos recursos humanos
e materiais de uma organizao visando enfrentar todas as ameaas organizao, bem como
o controle e a mitigao vivel do risco.
8.1.2 Para tanto, as organizaes devero estabelecer mtodos de Gesto de Risco, de modo a
permitir, por meio de indicadores, o monitoramento e a mitigao dos riscos visando
melhoria contnua da Segurana Operacional.
8.2 DEFINIES
8.2.1 Perigo a condio, objeto ou atividade que potencialmente pode causar leses s
pessoas, danos ao equipamento ou estruturas, perda de material, ou reduo da habilidade de
desempenhar uma funo determinada.
8.2.2 O risco o potencial avaliado das consequncias prejudiciais que podem resultar de um
perigo, expressa em termos de Probabilidade e Severidade, tomando como referncia a pior
condio possvel.
8.2.3 Em realidade, o risco um subproduto do desenvolvimento das atividades. Nem todos
os riscos podem ser eliminados, nem todas as medidas imaginveis de mitigao de riscos so
economicamente factveis.
8.3 MTODO DE GESTO DO RISCO
8.3.1 Os riscos e os custos inerentes aviao requerem um processo racional de decises.
Este processo se conhece como gesto de riscos, que pode ser definido como o conjunto de
atividades composto pela identificao, anlise e eliminao ou mitigao, a um nvel
aceitvel, dos perigos, e os conseguintes riscos, que ameaam a viabilidade de uma
organizao.
8.3.2 Em outras palavras, a gesto de riscos facilita o equilbrio entre os riscos avaliados e a
mitigao vivel dos mesmos. A gesto de riscos um componente integrante da gesto da
segurana de Voo que supe um processo lgico de anlise objetivo, particularmente na
avaliao dos riscos.
8.3.3 Os conceitos da gesto de riscos se aplicam por igual na tomada de decises de
operaes de voo, controle de trfego areo, manuteno, gesto de aeroportos e
administrao do Estado.
8.3.4 O diagrama a seguir apresenta uma forma resumida do processo de gesto de riscos, que
compreende trs elementos essenciais:
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a) Identificao de riscos,
b) Avaliao de riscos; e
c) Mitigao de riscos.
Identificar os perigos no equipamento, nos bens,
no pessoal ou na organizao
IDENTIFICAO
DOS PERIGOS
AVALIAO DO RISCO
PROBABILIDADE
SIM
Aceita-se o risco
NO
Adotar medidas para
reduzir o risco a um
nvel aceitvel
AVALIAO DO
RISCO
Tolerabilidade
CONTROLE / MITIGAO DO
RISCO
8.4 AVALIAO
8.4.1 Uma vez confirmada a presena de perigos para a Segurana de Voo, necessrio
algum tipo de anlise para avaliar o potencial de prejuzos ou danos.
8.4.2 Tipicamente, esta avaliao do perigo supe trs consideraes:
a) A probabilidade de que o perigo produza um evento perigoso (quer dizer, a
probabilidade de consequncias prejudiciais em caso de que se permita que
as condies inseguras subjacentes persistam);
b) A gravidade das possveis consequncias prejudiciais, ou o resultado de um
evento perigoso; e
c) O ndice de exposio aos perigos.
8.4.3 A probabilidade de consequncias prejudiciais aumenta com a maior exposio a
condies inseguras, por isso a exposio deve considerar-se como outra dimenso de
probabilidade.
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8.4.4 A avaliao de riscos supe considerar tanto a probabilidade como a gravidade de toda
consequncia prejudicial; em outras palavras, determina-se o potencial de perdas.
8.5 PROBABILIDADE DE CONSEQUNCIAS PREJUDICIAIS
8.5.1 Independentemente dos mtodos analticos empregados, deve se avaliar a probabilidade
de causar prejuzos ou danos. Esta probabilidade depender das respostas a perguntas como:
a) H antecedentes de eventos similares, ou este um caso isolado?
b) Quantos membros do pessoal de operaes ou de manuteno seguem, ou
devem seguir, os procedimentos em questo?
c) Durante que percentagem de tempo se usa a equipe ou o procedimento
suspeito?
8.5.2 Apoiando-se nestas consideraes, pode-se avaliar a probabilidade de que um evento
ocorra como na tabela abaixo:
PROBABILIDADE DO EVENTO
DEFINIOQUALITATIVA
SIGNIFICADO
VALOR
FREQUENTE
OCASIONAL
REMOTO
IMPROVVEL
EXTREMAMENTEIMPROVVEL
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SEVERIDADE DOS EVENTOS
DEFINIES DE
AVIAO
CATASTRFICO
PERIGOSO
MAIOR
MENOR
INSIGNIFICANTE
SIGNIFICADO
VALOR
- Destruio de equipamento
- Mortes mltiplas
- Uma reduo importante das margens de segurana,
dano fsico ou uma carga de trabalho tal que os
operadores no podem desempenhar suas tarefas em
forma precisa e completa.
- Leses graves ou mortes de uma quantidade de gente.
- Danos maiores ao equipamento.
- Uma reduo significativa das margens de segurana,
uma reduo na habilidade do operador em responder a
condies operacionais adversas como resultado do
incremento da carga de trabalho, ou como resultado de
condies que impedem sua eficincia.
- Incidente grave.
- Leses a pessoas.
- Interferncia.
- Limitaes operacionais.
- Utilizao de procedimentos de emergncia.
- Incidentes menores.
- Consequncias leves
D
E
8.6.3 Uma matriz de avaliao de riscos, como a que se apresenta abaixo, um instrumento
til para pr em ordem de prioridade os perigos que requerem mais ateno.
PROBABILIDADE
DO RISCO
SEVERIDADE DO RISCO
A
5 FREQUENTE
5A
5B
5C
5D
5E
4 OCASIONAL
4A
4B
4C
4D
4E
3 REMOTO
3A
3B
3C
3D
3E
2 IMPROVVEL
2A
2B
2C
2D
2E
1 EXTREMAMENTE IMPROVVEL
1A
1B
1C
1D
1E
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10.3.3 Medir o desempenho da Segurana de Voo em uma organizao uma das tarefas mais
difceis na aviao. O problema que somente podemos avaliar a Segurana de Voo de forma
indireta, pois o sucesso da preveno est justamente na falta de acidentes.
10.3.4 Assim necessrio estabelecer uma srie de indicadores de desempenho que, quando
analisados em conjunto, permitem identificar se a preveno est sendo bem conduzida. Tais
indicadores so conhecidos como Indicadores de Segurana de Voo (ISV).
10.4 INDICADORES DE SEGURANA DE VOO
10.4.1 Um Indicador de Segurana de Voo (ISV) um indicador de desempenho de um
aspecto especfico relacionado Segurana de Voo que permite o monitoramento continuado
do nvel de Segurana obtido na organizao. O ISV uma ferramenta importante de controle
que cada Unidade Area, FAE ou COMAR tem para acompanhar e comparar sua evoluo
em relao a Segurana de Voo.
10.4.2 No existe uma frmula garantida para se desenvolver um ISV. Qualquer rea que
esteja relacionada com a Segurana de Voo pode ter um indicador especfico para monitorar
sua evoluo. Muitas vezes pode-se idealizar um indicador que posteriormente seja
considerado ineficaz. Assim, alguns indicadores foram includos no Captulo 13 (Estatsticas)
como referncia, mas a experincia de cada organizao ao utilizar estes indicadores que ir
determinar quais realmente servem para medir o desempenho da Segurana de Voo.
10.4.3 Alguns indicadores sero solicitados pelo EloSIPAER superior, mas cada organizao
poder estabelecer outros indicadores para o seu prprio uso. Estes indicadores podem ser
criados para identificar reas que precisam ser acompanhadas com maior ateno ou para
direcionar novas atividades de preveno.
10.4.4 Os indicadores iro variar tambm com o tipo de organizao a que esto relacionados.
Uma Unidade Area ter indicadores diferentes de um rgo de Controle do Trfego Areo
ou de uma Base Area.
10.4.5 Alm disso, os indicadores dependem do nvel hierrquico da organizao. Uma
Unidade Area ter indicadores para cada um dos diversos tipos de aeronaves voadas.
Organizaes como FAE e COMAR iro analisar estes indicadores, porm quando forem
emitir seus prprios RAA, estas organizaes devero criar indicadores mais gerais,
consolidando os indicadores por projeto. Os Comandos Gerais por sua vez, consolidaro estas
informaes em indicadores ainda mais amplos e o CENIPA desenvolver os indicadores
gerais da Fora Area.
10.5 MONITORAMENTO
10.5.1 importante lembrar que embora o RAA seja feito uma vez por ano, o
acompanhamento dos indicadores pelo OSV deve ser feito de forma contnua durante todo o
ano. Assim, mensalmente, o OSV deve fazer o fechamento dos indicadores e compar-los
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com os perodos anteriores. O monitoramento contnuo dos ISV uma tarefa essencial do
OSV, possibilitando a correo de problemas na organizao antes que eles se tornem
acidentes e incidentes.
10.5.2 Um fator importante a ser considerado a frequncia com que os indicadores sero
medidos. De uma forma geral, os OSV faro grficos mensais para acompanhar a evoluo
mensal dos indicadores.
10.5.3 No grfico abaixo o OSV incluiu uma linha com a mdia do ano anterior para servir de
referncia no acompanhamento da evoluo do indicador escolhido. Alm disso, podem ser
adicionadas duas linhas representando o primeiro (Q1) e o terceiro (Q3) quartis para tornar
mais impessoal avaliao do OSV. Assim, quando o indicador atingir um valor menor que o
Q1 do ano anterior, conhecido como gatilho ou alerta, o OSV dever agir imediatamente para
corrigir o problema. A frmula e a definio da mdia, do Q1 e do Q3 esto no Captulo 13.
ndice de RELPREV por 100 Horas Voadas por Ms
2012
16
14
14
12
12
11
10
9
8
6
4
4
2
0
Jan
Fev
Mar
2012
Abr
Mai
Jun
Jul
Ago
Set
1 Quartil
Out
Nov
Dez
3 Quartil
10.5.4 Ao ter acesso a um grfico como o do exemplo acima, o OSV pode verificar que no
comeo do ano a conscincia organizacional estava mais elevada, assim o efetivo da OM
estava relatando acima da mdia do ano anterior. Ao passar dos meses o nmero de
RELPREV por 100 horas voadas caiu consideravelmente e em Maio o ndice atingiu um valor
que estava abaixo do primeiro quartil do ano anterior (linha vermelha), o que considerado
um nvel de alerta.
10.5.5 Entretanto, nem sempre um indicador poder ser medido mensalmente. Quando a
frequncia de um evento que se est medindo for muito baixa no h propsito em se manter
um indicador mensal. Da mesma forma, acidentes areos para uma Unidade Area so
eventos muito raros e, por isso, deve-se considerar um perodo mais longo no clculo do
indicador, talvez de trs ou cinco anos.No caso de Incidentes e Ocorrncias de Solo
interessante que a Organizao mantenha um monitoramento anual do seu ndice e para isso o
OSV pode aplicar a mesma metodologia do grfico anterior:
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ndice de Incidentes por 1.000 Horas Voadas
2007 a 2011
7
6,14
6
5,21
4
3,41
2,99
1,87
0
2007
2008
ndice
2009
ndice do Perodo = 3,92
2010
1 Quartil
2011
3 Quartil
10.5.6 Pelo grfico acima o OSV pode verificar que sua OM atingiu um ndice recorde no
ltimo ano do perodo logo pertence ao terceiro quartil da srie, ento ele deve encontrar
solues para contornar a situao de sua Organizao. O ndice de 2009 pertence ao primeiro
quartil da srie (linha verde), logo o OSV pode pesquisar as aes que foram feitas neste ano,
pois provavelmente elas foram eficazes.
10.5.7 O Captulo 13 (Estatsticas) desse manual mostra em maiores detalhes como fazer os
grficos citados.
10.6 METAS
Uma vez que os indicadores estejam estabelecidos, o prximo passo ser
definir metas para cada indicador. Cada Elo SIPAER superior poder estabelecer metas de
desempenho para as organizaes subordinadas de forma a aumentar a Segurana de Voo.
Entretanto, antes de se determinar qualquer meta preciso que os indicadores estejam bem
definidos e que haja suficiente informao histrica para permitir uma anlise criteriosa por
parte do Elo SIPAER superior.
10.7 ENVIO
Anualmente o RAA ser enviado para os Elos SIPAER superiores a fim de
permitir a superviso da segurana de Voo. Os prazos para envio so os estabelecidos na
NSCA 3-3, porm os Elos SIPAER superiores podero solicitar o envio de indicadores e
outras informaes com uma frequncia maior. Espera-se que no futuro todos os Elos
SIPAER estejam conectados por uma plataforma online, possibilitando o monitoramento
contnuo dos indicadores em toda a estrutura SIPAER.
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pois os alunos iro sentir mais prximos da realidade, quando confrontados com exemplos do
seu dia-a-dia.
11.3.5 A reciclagem do CRM no precisa ser outro curso. Isto pode ser resolvido com um
estudo de caso de uma situao da prpria organizao ou de uma organizao com atuao
semelhante. A ideia utilizar os ensinamentos do CRM neste estudo de caso e ver como
possvel mitigar uma situao, antes mesmo que ela se torne um evento de grandes
propores.
11.3.6 Devemos sempre ter em mente que o principal objetivo do CRM aperfeioar a
utilizao de todos os recursos dos quais dispem uma equipe de trabalho, minimizando,
dessa maneira, a incidncia de erros humanos na atividade area. O CRM se prope a auxiliar
os profissionais a exercitar as habilidades essenciais ao trabalho em equipe, com vistas a
tornar o voo mais seguro.
11.3.7 Alm disso, o CRM no um procedimento para ser usado somente em situaes de
emergncia, ao contrrio, um conjunto de ideias ou estratgias que devem ser usadas
rotineiramente, aperfeioando a habilidade de gerenciamento dos recursos disponveis,
inclusive em situao de emergncia.
11.3.8 E por ltimo, convm ressaltar, que qualquer militar que tenha feito o curso de CRM
pelo CENIPA poder ser considerado facilitador dentro da sua organizao. Porm, mesmo
que ele no possua o curso do CENIPA, mas tenha realizado o curso dentro da unidade,
participado de diversas atividades de preveno e tenha sido aprovado pelo conselho
operacional da organizao, poder se tornar um facilitador dentro da sua OM.
11.4 EXEMPLO DE PLANEJAMENTO DO CRM
11.4.1 Exemplo prtico do planejamento de um curso CRM para uma unidade area que
possui os seguintes dados:
a) O curso CRM dever ser realizado por todos a cada dois anos;
b) O efetivo da organizao composto por 98 militares, dos quais:
48 pilotos
20 mecnicos de voo
18 graduados de terra
12 CB/Soldados
11.4.2 De acordo com o critrio do nmero por turma, o Elo SIPAER poder dividir este
curso em quatro turmas (trs de 25 e uma de 23 alunos). Este nmero poder ser varivel para
atender as necessidades operacionais da unidade area, mas dever respeitar o nmero
mnimo e o mximo para cada turma de aula.
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12 ESTATSTICAS
12.1 INTRODUO
12.1.1 A evoluo da Segurana de Voo requer a utilizao de critrios mais objetivos para a
avaliao do desempenho obtido com as aes de preveno de acidentes aeronuticos. A
elaborao de tabelas, grficos e ndices pode orientar a preveno de acidentes, pois facilita a
identificao de problemas. Assim, cada Elo SIPAER deve envidar esforos no sentido de
desenvolver dados estatsticos que possibilitem uma tomada de deciso baseada nessas
informaes.
12.1.2 Para isso, necessrio coletar e consolidar os dados estatsticos de forma adequada. O
objetivo deste manual auxiliar os Elos SIPAER nesta tarefa, apresentando alguns conceitos
bsicos e formas de tratamento das informaes coletadas.
12.2 COLETA E CONSOLIDAO DOS DADOS
12.2.1 Cada Unidade Area, FAE e COMAR dever fazer um controle estatstico de
informaes pertinentes e essas devem estar separadas de acordo com seu preceito, ou seja,
interessante agrupar dados de acordo com seu assunto. Por exemplo, h vrios pontos de vista
ao analisar uma misso, ento no momento de consolidar os dados, deve-se separar as
informaes relativas aeronave das informaes sobre a tripulao.
12.2.2 H vrios softwares que podem auxiliar nessa etapa do controle estatstico e vrias
formas de execut-la. Uma delas consolidar os dados das misses em uma planilha do Excel
(Microsoft Office) ou Calc (LibreOffice) separando as informaes das aeronaves das da
tripulao.
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12.2.3 Pode-se, em cada uma das guias, colocar as variveis de interesse na primeira linha e
completar com os dados da misso. Em relao s horas voadas, interessante trabalhar em
minutos, pois esse formato facilita no clculo de ndices.
Insira na primeira
linha o nome das
variveis de
interesse.
Insira variveis de
acordo com o
assunto.
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problema atravs dos anos. Assim o ndice usado para indicar variaes relativas. No caso, a
quantidade de horas voadas normalmente dividida por 100.000 porque o nmero de
acidentes consideravelmente menor. Se esse ajuste no fosse feito, para fazer a comparao
dos ndices seria necessrio analisar a partir de sua quinta casa decimal.
I =
Varivel de Interesse
Varivel Base
I1 =
Nmero de Incidentes
Quantidade de Horas Voadas
100.000
12.3.5 Esse clculo pode ser realizado no Excel. Primeiro, em uma clula digite a quantidade
de horas voadas, em outra a quantidade de incidentes. Para calcular o ndice de Incidentes por
100.000 Horas Voadas, digite, em uma clula em branco, o sinal de igual =, em seguida
clique na clula onde est o nmero de incidentes, digite o sinal de diviso /, abra
parnteses e clique na clula onde est a quantidade de horas voadas. Em seguida digite o
sinal de diviso / e o valor 100000, feche parnteses e d Enter.
Clula B1.
Clula B2.
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A frmula da mdia :
x
i =1
Essa frmula indica que para obter a mdia, , do nmero de RELPREV por
ms, por exemplo, deve-se somar todos os RELPREV feitos em cada ms durante o ano e
dividir por 12. Ou seja, i varia de 1 a 12 (representando cada ms do ano) e x i a
quantidade de RELPREV no ms i . A letra grega maiscula sigma,
, representa o
somatrio, logo, pela frmula, deve-se somar cada um dos x i (nmero de relatrios de cada
ms) e depois dividir por n que no caso n igual a 12 por se tratar dos meses do ano.
O Excel possui uma frmula para executar esse clculo:
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Somando esses
valores e dividindo
o resultado por 12,
o resultado 9,63
Calculando o ndice
usando esses dois
valores temos:
,
134
cada ms e da quantidade de horas voadas. Ou seja, 1330
.
100
Assim como a mediana, os quartis so Medidas de Posio ou Medidas
Separatrizes, isto , so aquelas medidas que dividem o conjunto num certo nmero de partes
iguais. A mediana divide o banco de dados ao meio. Assim que colocamos os dados em
ordem crescente e encontramos o valor central verificamos que metade dos dados do nosso
conjunto possuem valores menores ou iguais mediana e metade possui valores superiores ou
iguais mediana. No caso dos quartis, o banco de dados se divide em quatro partes iguais,
cada uma
Imaginem que o bloco abaixo representa nosso conjunto de dados ordenado de
forma crescente:
100% dos dados
Se ele for dividido em duas partes iguais, o valor do dado que marca essa
diviso chamado de Mediana:
50%
50%
Md
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Q2coincide com a mediana, divide o conjunto ao meio. E o Q3 aquele que 75% dos dados
tem valores menores ou iguais a ele e 25% tem valores maiores ou iguais.
Q1
25%
25%
25% 25%
Q2
Q3
paranpar e
Q 1 = x n +1 ,
4
xn + xn+ 2
Q2 =
Q 3 = x 3n+2 ,
4
, paranpar e
paranpar e
paranmpar.
Q 2 = x n +1 ,
Q3 = x
n +1
3
paranmpar.
paranmpar.
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Para encontrar o Q1, usando a frmula acima, digite 1 depois do ponto e vrgula
(;), para o Q2 digite 2 e para o Q3 digite 3. Alm disso, pode-se usar essa frmula para
encontrar o valor mnimo, digitando zero e mximo digitando 4.
O resultado do primeiro quartil 4,75 e do terceiro 15.
12.5 GRFICOS NO EXCEL PARA MONITORAMENTO
12.5.1 O monitoramento dos indicadores pode ser feito por uma anlise visual por meio de
grficos. Para poder comparar o ndice de RELPREV por 1.000 horas voadas do ano corrente,
interessante comparar com o ndice mdio do ano anterior e colocar mais parmetros que
serviro de alerta. Quando esse ndice extrapolar um desses parmetros o OSV dever agir
imediatamente para corrigir o problema. Esses parmetros sero o primeiro e o terceiro
quartis dos ndices do ano anterior. Observe como esse grfico pode ser feito:
12.5.2 Primeiramente, complete uma tabela como abaixo:
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PRIMEIRO:
Selecione
TODA a
coluna que
contm os
valores dos
ndices de
2012.
MCA 3-3
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Selecione a legenda
e aperte a tecla
Delete para evitar
poluies no grfico.
Clique no boto
editar para inserir
os rtulos do eixo
horizontal.
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Selecione
todos os
meses.
O intervalo selecionado
ir aparece neste campo.
Clique em OK.
Clique em
Adicionar para
inserir os valores
das colunas que
esto em
vermelho
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E os Valores da
Srie so os
nmeros que
esto nessa
coluna.
No exemplo, o
Nome da Srie
ndice Mdio
de 2011.
Depois de
selecionados
os campos,
clique em
OK.
Repita o
processo para
Incluir o 1
Quartil e depois
o 3 Quartil
Observe que
apareceu a srie
que adicionamos
anteriormente.
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No menu Design
selecione esse
Estilo de Grfico.
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No menu Layout
Legenda,
selecione Mostrar
Legenda Abaixo.
SEGUNDO:
Clique na barra
da cor
correspondente.
Verifique se
todas as barras
dessa cor esto
selecionadas
PRIMEIRO:
Verifique qual a
cor do ndice
Mdio de 2011.
Figura 33 Primeiros passos para alterar o tipo de grfico do ndice Mdio do ano anterior
Escolha o Modelo
de tipo Linha e
pressione OK.
Figura 34 ltimo passo para alterar o tipo de grfico do ndice Mdio do ano anterior
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Figura 35 Alterao do tpo de grfico das sries de dados dos demais parmetros
12.5.4 Verifique na figura abaixo que o grfico j est apropriado para fazer o
monitoramento. No entanto, h ainda dois detalhes que podem auxiliar o OSV.
No menu Layout
Ttulo do
Grfico, selecione
Acima do Grfico.
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12.5.5 No caso, uma sugesto de ttulo ndice de RELPREV por 100 horas voadas por
Ms 2012. Em seguida, podemos adicionar rtulo nas colunas. Assim o OSV poder
verificar qual o valor exato do ndice em cada ms.
12.5.6 Depois de feito o grfico, ao incluir os valores dos meses seguintes na tabela original, o
grfico atualizado automaticamente.
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15,63
14,00
12,00
9,49
10,00
7,89
8,00
6,08
6,00
6,67
6,49
Jun
Jul
4,05
4,00
2,00
0,00
Jan
Fev
Mar
Abr
Mai
1 Quartil
Ago
Set
3 Quartil
Out
Nov
Dez
I2 =
Quantidadede RELPREVEmitidosno Ms
HorasVoadasno Ms
100
N RELPREV Solucionad os
100
Total de RELPREV
12.6.4 Nmero de RELPREV por Tipo de Relator pelo Total de RELPREV: essa
porcentagem ir medir a participao de cada tipo de categoria de relator (tripulante, pessoal
de apoio, etc.) ou subcategoria (piloto, mecnico, tratorista etc.) na emisso de RELPREV.
Ela tambm pode ser calculada considerando os relatrios recebidos no ms, trimestre,
semestre ou ano.
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I4 =
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xi
100
Total de RELPREV
I5 =
x
i =1
365 n
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previamente estabelecidos, corrigindo eventuais desvios em relao aos
mesmos.
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capacidade operacional. Deve servir como base para a aplicao de
manuteno modificadora nos casos em que a falha ocorra de forma crnica,
crtica e repetitiva, em conformidade com os resultados das anlises tcnicas
realizadas.
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13.7.5
.5 Embora essa seja uma ilustrao clssica do modo de falha de um sistema, ela no
pode ser aplicada a todos os sistemas, sendo outras curvas tambm encontradas. Neste
contexto, os modos de falhas principais so seis, ilustrados na tabela 3, abaixo.
13.7.6
.6 Modo A: representa a no existncia do efeito mortalidade infantil. Ao longo da
vida, o componente possui um padro de taxa de falha constante, ou ligeiramente crescente.
Esse comportamento permanece
permanece at o ponto em que ocorre rpido crescimento da taxa de
falha, ao final da vida til do componente, indicando que o item comea a sofrer os efeitos do
desgaste e que o limite do tempo devido est sendo atingido. Perodo de desgaste definido
(2%).
13.7.77 Modo B: o equipamento com esse comportamento de taxa de falha no sofre de
mortalidade infantil, nem possvel identificar o perodo em que comea o desgaste pelo uso.
Em um ponto qualquer do seu tempo de vida, o equipamento degrada de forma repentina por
fadiga dos materiais taxa de falhas levemente crescente, porm sem uma zona de desgaste
definida, caracteriza falhas por fadiga dos materiais.Perodo de desgaste no definido (5%).
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13.7.8 Modo C est associada aos componentes com baixa taxa de falha no perodo inicial
de vida til, ou seja, enquanto o sistema novo, a qual cresce e, em seguida, se estabiliza ao
longo do tempo de vida do equipamento.Perodo de desgaste no definido (7%).
13.7.9 Modo D refere-se ao componente ideal: no sofre de mortalidade infantil e nem
apresenta perodo de degradao pelo uso. Possui taxa de falha constante ao longo do tempo
de vida. Caracteriza as falhas aleatrias. Perodo de desgaste no definido (14%).
13.7.10 Modo E apresenta um comportamento de falha com mortalidade infantil, com
reduo, seguida de estabilizao da taxa de falha ao longo da vida til do equipamento.
considerado o mais usual dos modos de falha, indica que a maior probabilidade de falhas
ocorre quando o sistema novo ou recm-restaurado. Perodo de desgaste no definido
(68%).
13.7.11 Modo F pelo seu formato e semelhana, conhecido como curva da banheira.
Componentes com esse padro de comportamento apresentam alto ndice de falha no perodo
inicial da vida til, conhecido como mortalidade infantil. Esse um dos fantasmas da
engenharia. Erros no projeto, material de baixa qualidade e uso incorreto podem estar entre as
causas desse tipo de taxa de falha. Superados os problemas iniciais, a taxa de falha decresce, e
estabiliza (ou cresce deforma bastante suave) ao longo do tempo, at atingir a fase de
envelhecimento. O rpido crescimento da taxa de falha ao final da vida til do componente
indica que o item comea a sofrer os efeitos do desgaste e que o limite do tempo devida est
sendo atingido.Perodo de desgaste definido (4%).
13.7.12 O estudo discute aspectos de relevada importncia para o planejamento e execuo da
atividade de manuteno. A pesquisa mostra que somente cerca de 11% (onze por cento) dos
itens estudados (aqueles representados pelos modos A, B e F, na Tabela 2) se beneficiam com
o estabelecimento de tempo fixo de operao (Hard Time). Isso porque a previso do tempo
de vida (antes da falha) possvel somente para esses componentes. Os demais equipamentos
requerem outra abordagem.
13.7.13 Neste sentido, estudos em aeronaves apontam uma distribuio de ocorrncia de
modos de falhas de forma no uniforme. Observa-se na Figura 16 que apenas 4% dos itens
atuam conforme o modo de falha da curva da banheira (modo F); 2% do modo A; 5% do
modo B; 7% do modo C; 14% do modo D; e 68% do modo E.
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13.7.14
.14 Quanto natureza dos itens, dos modos A, B e F representam componentes mais
ma
simples; j os modos C, D e E descrevem os modos de falha de sistemas mais complexos,
como sistemas de controle hidrulico, eletrnico e pneumtico, os quais possuem
caractersticas de falhas aleatrias.
13.7.15
.15 A importncia dessas descobertas para a atividade
atividade de manuteno reside no fato de
que, uma vez identificada parcela dos itens que ir sofrer manuteno preventiva, fica mais
fcil de programar a vinda dos mesmos para a oficina. O servio pode ser agendado,
equalizando a carga de trabalho.
13.7.16
16 Para os outros 89% (oitenta e nove por cento), no h vantagem em se ter um tempo
fixo de operao. Em outras palavras, no se deve fazer manuteno programada nesses tipos
de itens.
13.7.17
.17 Se por um lado, h vantagem com a reduo da atividade desnecessria
desnece
de
manuteno, por outro, infelizmente, esses tipos de equipamentos devero permanecerem uso
at que seja necessria a sua substituio, seja para descarte ou reparo. Essas falhas,
ocorrendo de forma aleatria, iro resultar em manuteno a qualquer tempo, e em intervalos
variveis, resultando em manuteno no programada.
13.7.18
.18 importante, portanto, que se trate a atividade de manuteno de modo sistemtico,
visando a reduzir os perodos de picos decorrentes da manuteno no programada. A
indstria
tria de aviao tem levado tais aspectos em considerao e, nos ltimos anos, tm
surgido novas abordagens, tanto na produo quanto na manuteno de aeronaves e de seus
sistemas, de forma a minimizar os efeitos do problema, em prol da segurana de voo.
13.8 NOVOS CONCEITOS EM MANUTENO DE AERONAVES
13.8.1
.1 Nos ltimos anos, a indstria de aviao tem desenvolvido tcnicas para minimizar as
interrupes geradas pela necessidade de manuteno em equipamentos, seja ela corretiva ou
preventiva. Essas tcnicas so usadas, tambm, com a finalidade de suavizar a demanda de
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b) Acompanhar, por tarefa, os trabalhos de desmontagem e montagem das
aeronaves e componentes, orientando os tcnicos, quando necessrio;
c) Verificar a conformidade com os requisitos tcnicos do cumprimento de
todas as tarefas de inspeo e das aplicaes das diretivas tcnicas;
d) Delinear todos os servios a serem executados nas aeronaves em linha de
reviso e nas oficinas;
e) Solicitar assessoramento tcnico sobre EAS, partes estruturais, grandes
componentes e itens a serem instalados em aeronaves sempre que achar
conveniente ou quando solicitado;
f) O sistema de inspeo requer que os mecnicos rubriquem o registro dos
trabalhos executados por eles antes de submet-los aceitao final pelo
inspetor. Os inspetores indicam sua aceitao do trabalho realizando com a
aposio de sua rubrica nos formulrios apropriados.
13.15.2 Eis um aspecto importante: quando a Inspetoria Tcnica depara-se com equipes
mistas ou hbridas em termos de pessoal. O modus operandi, as caractersticas homogneas do
grupo... so muito mais presentes que num homogneo grupo de manuteno de militares.
13.15.3 De forma sumria, a inspetoria recebe aeronaves, executa inspeo nas aes de
manuteno da linha de reviso, at a entrega da aeronave para operao, inclusive o voo de
experincia, acompanha desmontagens, verifica o cumprimento dos Cartes de Inspeo, das
Diretivas Tcnicas, avalia as condies de recuperveis, assina etiquetas de material a ser
recolhido, faz delineamentos e fiscaliza a mo de obra quanto correta utilizao das
Publicaes Tcnicas, orientando quando necessrio.
13.15.4 Para tal orientao, para tais aes, ser um lder ter seu acesso facilitado; ter
relatos dos tcnicos que confiam em sua pessoa.
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d) Os inspetores do parque oficina devero avaliar as condies tcnicas dos
itens reparveis, antes da colocao da etiqueta, relatando com clareza os
servios a serem executados, quando for o caso;
e) Executar a abertura, o preenchimento e a finalizao dos demais documentos
relacionados ao item em interveno;
f) Executar a atualizao da Ficha ICAM, das intervenes e registros devidos,
requeridos durante o processo de interveno no respectivo componente; e
g) Executar as atividades de inspeo de recebimento de componentes que
sero utilizados na oficina ou enviados para reparo e teste em oficinas
externas.
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i) Qual uma medida eficaz que tanto o Inspetor quanto o Encarregado tomam
para evitar soluo de continuidade em trabalhos de manuteno em regimes
de turno?
j) A medida eficaz, que previne ocorrncias de potenciais perigos, trata da
interseco de equipes, quando um grupo que sai tem tempo de passagem
de servio, de aes em curso, para quem chega. Ex: Tal selagem ainda em
cura; Determinada superfcie onde foi aplicado o cromato de estrncio a x
minutos; Sequencia de frenagem que durar ainda x horas, que tem que ser
retomada a partir de tal ponto; etc.
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Figura 45 - Antes do 5S
Figura 46 - Depois do 5S
13.19.7 Na foto abaixo mostra um espelho encontrado dentro do tanque de combustvel da asa
de uma aeronave. Podemos supor que a falta de uma organizao e/ou a ausncia ou falha na
inspeo ocasionou o esquecimento desta ferramenta no tanque da aeronave.
13.19.8 O ensino de metodologias de organizao como o 5S deve ser enfatizado durante os
cursos de formao e reciclagem dos profissionais de manuteno, pois, a segurana de voo
depende, no somente de treinamento do pessoal tcnico no equipamento, mas do nvel de
conscincia (autodisciplina) coletiva mantida pelas pessoas envolvidas nas atividades de
manuteno de aeronaves.
13.19.9 Felizmente, neste caso, no houve nenhum dano aeronave, mas no caso de um
pedao de pano, a obstruo na entrada da linha da bomba de combustvel submersa poderia
ocasionar uma situao de risco para a operao da aeronave.
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Figura 48 - SILOMS
13.20.2 O Sistema Integrado de Logstica de Material e de Servios (SILOMS) foi criado com
a misso de informatizar, de forma integrada e modular, as funes e atividades logsticas
afetas ao Comando Geral de Apoio do Comando da Aeronutica, nos nveis estratgico, ttico
e operacional, visando propiciar, atravs de suas funes, o planejamento e o controle das
atividades logsticas, em todos os seus nveis, incluindo os recursos humanos, materiais,
equipamentos, fornecedores e distribuidores.
13.20.3 Por meio deste sistema, as Organizaes da Aeronutica tero a garantia de que suas
decises logsticas sobre o qu, quanto, quando, onde, e com o qu produzir e adquirir,
estaro adequadas s suas necessidades estratgicas, as quais, por sua vez, sero ditadas por
seus objetivos e necessidades operacionais.
13.20.4 O SILOMS oferece ainda uma viso completa e integrada da logstica do Comando
da Aeronutica, propiciando o planejamento dos materiais a serem adquiridos, baseado em
previso de utilizao futura. Atualmente, o SILOMS est implantado na rea do COMGAP,
COMGAR, COMGEP, DECEA e DEPENS totalizando 326 Organizaes que utilizam
efetivamente o sistema.
13.20.5 O SILOMS uma ferramenta fundamental para o gerenciamento e execuo das
atividades de manuteno. Com ele, sabemos:
a) Situao atual da nossa frota,
b) Identificamos os itens controlados por horas de voo ou por tempo que esto
vencidos ou prximos de vencer,
c) Configurao real da aeronave,
d) Solicitao e recebimento de material no suprimento,
e) Verificamos se h um determinado item nos estoques dos suprimentos da
FAB,
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14.4 ABRANGNCIA
O Gerenciamento do risco avirio aplica-se s localidades cujos aerdromos
so de uso exclusivo de unidades da Fora Area.
14.5 IDENTIFICAO DO PERIGO
O perigo avirio deve ser identificado de forma clara, concisa e com o mximo
de elementos possveis de serem obtidos do cenrio no qual o aerdromo est inserido. Assim,
esta fase ser subdividida em trs etapas: a identificao do aeroporto a ser avaliado; a
plotagem das subreas; e a identificao dos focos atrativos que se encontram dentro da
AGRA, conforme o exemplo da figura 21.
100% dos dados
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em que :
- Ic o ndice de colises com pssaros
pssa do aeroporto;
- Ca o nmero de colises no perodo; e
- Ma o nmero de movimentos de aeronaves no perodo.
14.7 AVALIAO DO RISCO
14.7.1
.1 GRAVIDADE DAS ESPCIES DO FOCO
14.7.1.1 O primeiro passo para avaliao da gravidade de uma espcie a designao
design
dos
critrios que fazem dela uma ameaa. Dessa forma, considera-se
considera se como a gravidade da espcie
do foco (Ge) o logaritmo do valor correspondente multiplicao dos graus atribudos aos
dez critrios estabelecidos na Tabela 3, ou seja:
x= P x TB x IB x CE x PM x CC x MA x SR x A x TG,
De onde se obtm a Equao 2:
GRAU
PARMETROS
Muito baixo 1
Baixo2
Moderado
3
Alto4
Muito alto 5
< 25
50
51-500
5012000
> 2000
Muito baixo
Baixo
Moderado
Ato
Muito alto
2-5
6-25
26-500
>500
AM,
VI,
VV
ER, VV,
VV+AM
VI
12
Condio da espcie(CE)
VR
AM
AM,
VI
<2
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Contribuio em colises
anteriores (CC)
>5
D, P
C, D+P
R,C+D
,
C+P
C+R,
C+R+...
Muito raro
Raro
Moderado
Freque
nte
Muito
frequente
Muito raro
Raro
Moderado
Freque
nte
Muito
frequente
Muito pequeno
Pequeno
Mdio
Longo
Muito longo
14.7.2 Pode-se ento definir o quanto uma espcie tem gravidade em um determinado foco
atrativo, dentro ou fora do aerdromo. Os graus de gravidade da espcie variam de acordo
com a Tabela 4.
Gravidade
Faixa logx
Grau
Muito alta
5,6 - 7
5
Alta
4.2-5.59
4
Moderada
2.8-4.19
3
Baixa
1.4-2.79
2
Muito baixa
0-1.39
1
Tabela 5 Graus de Gravidade.
Causa
Espcie
Gei
Em que:
Ao
Gef
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Categoria
A
Alto
Moderado
Baixo
Muito baixo E
Critrios
A coliso resultou em morte, invalidez total ou perda superior
a USD $ 1 milho.
A coliso resultou em incapacidade parcial ou permanente,
ferimentos que resultem em hospitalizao de pelo menos trs
pessoas ou perda superior a USD $ 200 mil e inferior a USD $
1 milho.
A coliso resultou em ferimento ou doena ocupacional, com
um ou mais dias de trabalho perdidos, ou perda superior a
USD $ 10mil e inferior a USD $ 200 mil.
A coliso resultou em leso ou doena, sem perda de dia de
trabalho. Perda superior a USD $ 2 mil e inferior a USD $ 10
mil.
A coliso resultou em danos muito leves e totalmente
desprezveis.
Tabela 7 Nveis de Gravidade.
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>10
Muito alto 5
3-10
Alto
4
1-2.9
Moderado
3
0.3-0.9
Baixo
2
0-0.2
Muito Baixo
1
A5
B5
A4
B4
A3
B3
A2
B2
A1
B1
C5
D5
E5
C4
D4
E4
C3
D3
E3
C2
D2
E2
C1
D1
E1
GRAVIDADE
Muito alto
A
Alto
B
Moderado
Baixo
Muito baixo
C
D
E
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15 FATORES HUMANOS
15.1 INTRODUO
15.1.1 Apesar de todo avano tecnolgico, o homem ainda continua como o elemento chave
de qualquer atividade, por ter a capacidade de criar, gerenciar, tomar decises dentre muitas
outras aes que lhe so peculiares. Segundo a OACI, Fatores Humanos referem-se s
pessoas em suas situaes de vida e de trabalho, sua relao com as mquinas,
procedimentos e ambiente que as rodeiam e tambm s suas relaes com os demais.
15.1.2 No Brasil, a atuao dos Fatores Humanos na aviao desenvolve-se por meio da
atuao multidisciplinar dos profissionais da Psicologia, Medicina, Engenharia, Ergonomia,
Fisiologia Humana, Biologia, Antropometria, Sociologia, Estatstica, entre outros. A
aplicao dessas reas na atividade area vem promovendo o desenvolvimento de um corpo
de conhecimentos especializados que auxiliam no entendimento acerca da atuao do homem
junto ao meio e mquina, consolidando ferramentas, tcnicas, instrumentos e medidas que
contribuem para maximizar a segurana na aviao brasileira.
15.2 DEFINIO
15.2.1 Fatores Humanos a rea de abordagem da segurana de voo que se refere ao
complexo biolgico do ser humano e que compreende os seguintes aspectos:
a) ASPECTO MDICO - a rea dos Fatores Humanos onde h o
envolvimento de conhecimentos mdicos e fisiolgicos que so pesquisados
para definir a presena de variveis desta natureza e a forma de sua
participao nos eventos.
b) ASPECTO PSICOLGICO - a participao de variveis psicolgicas
individuais, psicossociais ou organizacionais no desempenho da pessoa
envolvida.
c) ASPECTO OPERACIONAL - refere-se ao desempenho do ser humano nas
atividades diretamente relacionadas com o voo.
15.3 FINALIDADE
15.3.1 PSICOLOGIA
15.3.1.1 A Psicologia aplicada Aviao, em consonncia com a misso de zelar pela
segurana de voo, entre outros, atua em dois focos concomitantes: na preveno e na
investigao de acidentes aeronuticos.
15.3.1.2 Para tanto faz-se necessria a presena de um psiclogo (a) credenciado pelo
CENIPA, cuja prtica de trabalho contribuir para implementar medidas mais eficazes no
campo da segurana de voo.
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15.3.1.3 Na preveno seus esforos podero ser direcionados para atividades tais como:
a) Vistoria de Segurana de Voo;
b) Realizao de eventos de carter educacional e promocional;
c) Pesquisa de clima organizacional;
d) Conselhos operacionais;
e) Programas voltados para o acompanhamento da carga de trabalho e de
fadiga e de uso de lcool e drogas;
f) Acompanhamento pessoal dos aeronavegantes;
g) Participao nos programas CRM, LOSA, FOQA e demais programas
existentes com foco nos fatores humanos;
h) Atividades Educativas
i) Atividades Promocionais
j) Suporte Psicolgico Ps Acidente
k) Realizao de estudos e pesquisas para o desenvolvimento de novos
mtodos e tcnicas de preveno, dentre outras.
15.3.2 MEDICINA
15.3.2.1 A atividade area expe o organismo humano a ambientes hostis para sua fisiologia.
Qualquer elevao na altitude representa diminuio no oxignio disponvel para as funes
vitais, alm de promover alteraes nos volumes gasosos e modificaes na solubilidade dos
gases.
15.3.2.2 A compreenso dos principais aspectos fisiolgicos envolvidos no voo possibilitar a
adoo de medidas que tm como objetivo minimizar as consequncias para o aeronavegante,
contribuindo significativamente para a segurana operacional.
15.3.2.3 A atuao do mdico na preveno e investigao de acidentes pode ser abordada
ordenando as atividades de acordo com os objetivos de cada nvel clssico de preveno, a
saber:
a) Preveno Primria promoo da sade e proteo especfica;
b) Preveno Secundria diagnstico precoce e tratamento imediato e
limitao do dano e investigao; e
c) Preveno Terciria reabilitao.
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e) Incentivar o preenchimento de Relatrios de Preveno, responsabilizandose pelos aspectos relacionados ao fator humano e emitir pareceres
especializados sempre que detectar situaes de risco para a segurana de
voo; e
f) Controlar o vencimento das inspees de sade, mantendo contato
permanente com as juntas de sade.
g) A limitao do dano e investigao compreende:
h) Encaminhar os aeronavegantes sob seus cuidados organizao de sade
competente, quando houver necessidade de atendimento especializado;
i) Providenciar inspeo de sade eventual para os casos indicados,
particularmente para os envolvidos em acidentes aeronuticos;
j) Acompanhar, orientar e fornecer subsdios para a Junta Especial de Sade
(JES), durante a realizao de inspees de sade, peridicas ou no;
k) Acompanhar o cumprimento, por parte do efetivo da UAe, das
determinaes dos pareceres das Juntas de Sade;
l) Participar quando designado, de investigaes de acidentes e incidentes
aeronuticos, responsabilizando-se pelos aspectos mdicos do fator humano;
m) Proceder, quando designado, aos Inquritos Sanitrios de Origem (ISO) e
Inquritos Epidemiolgicos (IE).
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16 DISPOSIES FINAIS
Os casos no previstos neste MCA sero resolvidos pelo Exmo. Sr. Chefe do
CENIPA.
122/148
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REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
BRASIL. Lei no 7.565, de 19 de dezembro de 1986. Dispe sobre o Cdigo Brasileiro de
Aeronutica.
________. Lei no 11.182, de 27 de setembro de 2005. Cria a Agncia Nacional de Aviao
Civil - ANAC, e d outras providncias.
________.Lei Complementar no 97, de 9 de junho de 1999. Dispe sobre as normas gerais
para a organizao, o preparo e o emprego das Foras Armadas.
________.Decreto no 87.249, de 07 de junho de 1982. Dispe sobre o Sistema de
Investigao e Preveno de Acidentes Aeronuticos e d outras providncias.
________.Decreto no 5.731, de 20 de maro de 2006. Dispe sobre a instalao, a estrutura
organizacional da Agncia Nacional da Aviao Civil ANAC- e aprova o seu regulamento.
________.Decreto no 5.196, de 26 de agosto de 2004. Aprova a Estrutura Regimental e o
Quadro Demonstrativo dos Cargos em Comisso do Grupo-Direo e Assessoramento
Superiores e das Funes Gratificadas do Comando da Aeronutica, do Ministrio da Defesa,
e d outras providncias.
________.Comando da Aeronutica. Estado-Maior da Aeronutica. Regulamento do Centro
de Investigao e Preveno de Acidentes Aeronuticos: ROCA 21-48. [Braslia-DF], 2006.
_______.Comando da Aeronutica. Diretoria de Eletrnica e Proteo ao Voo. Atribuies
dos rgos do SISCEAB aps a Ocorrncia de Acidente Aeronutico ou Incidente
Aeronutico Grave: ICA 63-7. [Rio de Janeiro-RJ], 2002.
_______.Comando da Aeronutica. Estado-Maior da Aeronutica. Conceituao de
Vocbulo, Expresses e Siglas de uso no SIPAER: NSCA 3-1. [Braslia-DF], 2008.
_______.Comando da Aeronutica. Estado-Maior da Aeronutica. Notificao e Confirmao
de Ocorrncias: NSCA 3-5. [Braslia-DF], 2008.
_______. Comando da Aeronutica. Estado-Maior da Aeronutica. Investigao de Acidentes
Aeronuticos, de Incidentes Aeronuticos e de Ocorrncias de Solo: NSCA 3-6. [BrasliaDF], 2008.
_______.Comando da Aeronutica. Estado-Maior da Aeronutica. Recomendaes de
Segurana DE VOO Emitidas pelo SIPAER: NSCA 3-9. [Braslia-DF], 2008.
_______.Comando da Aeronutica. Estado-Maior da Aeronutica. Formao e Atualizao
Tcnico-Profissional do Pessoal do SIPAER: NSCA 3-10. [Braslia-DF], 2008.
_______.ICA 160-14 Atividades do Mdico-de-Esquadro, de 2007.
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124/148
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I HISTRICO OPERACIONAL DA ORGANIZAO
1.
2.
3.
Qual a tendncia revelada pelos acidentes acima, em funo do tipo de aeronave, tipo de
misso e fatores contribuintes?
4.
5.
b.
Infraestrutura do aerdromo?
c.
Treinamento?
d.
e.
Aspectos Psicolgicos?
f.
g.
6.
7.
8.
9.
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125/148
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
ao
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
de
outras
126/148
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i.
9.
10. Os quadros de avisos sobre Segurana Operacional so colocados em locais bem visveis
e contm assuntos de real interesse?
11. Os diversos setores da atividade da Organizao so vistoriados objetivando a Segurana
Operacional?
12. O pessoal que realiza apenas voos administrativos observa os preceitos do Programa de
Preveno?
13. As Recomendaes de Segurana Operacional (RSO) emitidas atravs dos Relatrios
Finais das investigaes dos acidentes aeronuticos so cumpridas com prioridade
compatvel ao seu grau de risco? Existe registro de todas as RSO emitidas para a
Unidade?
14. Houve alguma Vistoria de Segurana Operacional realizada pelo escalo superior nos
ltimos 12 meses?
15. Os pilotos tomam conhecimento das Ordens Tcnicas que so realizadas com a
Segurana Operacional?
16. Os problemas relacionados com a Segurana Operacional e observados durante as
vistorias, so prontamente corrigidos?
17. O Comando toma conhecimento imediato de todas as condies de insegurana existentes
na Unidade ou Organizao e a mesmo nvel nas empresas?
18. As comisses de Investigao de Acidentes Aeronuticos (CIAA) so constitudas de
acordo com as Normas do SIPAER?
19. A Organizao fiscalizada quanto execuo e remessa dos Relatrios de Investigao
dentro dos prazos previstos?
20. As investigaes tm gerado Recomendaes de Segurana Operacional que
incrementam o Programa de Preveno local?
21. Os procedimentos para o Plano de Emergncia Aeronutica em Aerdromo so
adequados para as condies da operao?
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127/148
2.
3.
4.
5.
O voo por instrumento real incentivado e realizado com frequncia por todos os
pilotos?
6.
7.
8.
9.
10. H algum arquivo atualizado das informaes sob re cultura aeronutica que os pilotos
tenham a obrigao de conhecer?
11. As normas de operaes da Unidade destacam os procedimentos de segurana para a
realizao de cada tipo de misso, sendo os pilotos examinados periodicamente quanto ao
completo conhecimento dos procedimentos nela estabelecidos?
12. Os requisitos para as qualificaes em cada tipo de avio so especificados por escrito
com relao ao mnimo de horas de voo, de misses ou de outros parmetros necessrios?
13. Os simuladores de voo ou de procedimentos de emergncia so usados com frequncia
adequada? Possuem a disponibilidade necessria para cumprirem a sua finalidade? Todos
o s pilotos so reciclados com a frequncia desejada?
128/148
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130/148
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43. Os instrutores e os pilotos conhecem as tcnicas e normas operacionais para o pouso com
configurao assimtrica de trem de pouso e flapes?
44. Os pilotos so alertados periodicamente quanto s normas de trfego areo, bem como
quanto s tcnicas de pouso?
45. Os tripulantes esto completamente familiarizados com as reas de acidentes em
potencial, peculiares ao(s) tipo(s) de avio (es) que voam?
46. As salas dos cursos tcnicos do avio da Unidade so bem equipadas? As ajudas de
instruo so suficientes e adequadas?
47. H controle de trfego de cabeceira de pista durante a fase de instruo de voo ou de
transio?
48. A sinalizao luminosa do controle de trfego d e cabeceira de pista, quando acionada,
bem visvel pelos pilotos?
49. O controle de trfego de cabeceira de pista est em posio tal que o controlador possa
perfeitamente observar toda a rea de trfego, bem como a faixa de pouso?
50. H procedimentos bem definidos entre a Torre e o controle de cabeceira de pista sobre
quem assume prioritariamente a responsabilidade do controle de trfego, sob quaisquer
condies?
51. H normas adequadas e atualizadas para o controle de trafego de cabeceira?
52. As aproximaes e os pousos insatisfatrios, bem como as prticas perigosas so
anotadas e posteriormente usadas pelo s instrutores em preveno de acidentes?
53. O programa de padronizao est bem orientado e inclui todos os tripulantes?
54. Os exames por escrito sobre as normas em vigor so realizados periodicamente?
55. Os tripulantes possuem as suas cpias das normas e do respectivo manual do avio?
MCA 3-3
131/148
IV MANUTENO
1.
2.
3.
4.
NOTA: Verifique as anotaes dos pilotos nos relatrios de voo dos ltimos
meses, a fim de constatar se h alguma tendncia provocada por frequentes panes em
determinados sistemas do avio, denotando falta de ao corretiva adequada.
5.
6.
7.
Os itens de natureza crtica, tais como pneus, sistemas de freio etc., recebem especial
ateno para que a Segurana Operacional no seja comprometida?
8.
132/148
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133/148
V REABASTECIMENTO
1.
O pessoal que reabastece as aeronaves est suficientemente treinado para realizar a sua
tarefa com segurana? A equipe de reabastecimento est convenientemente esclarecida e
alertada no sentido de evitar reabastecer uma aeronave com um tipo inadequado de leo
ou combustvel, incluindo as aeronaves em trnsito?
2.
3.
4.
5.
As tampas de proteo contra poeira acham-se instaladas nos bicos das mangueiras e so
utilizadas convenientemente?
6.
134/148
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VI INFRAESTRUTURA
b.
c.
d.
e.
f.
g.
2 reas de estacionamento:
a.
b.
c.
d.
3 Marcas e iluminao:
a.
b.
c.
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d.
e.
f.
4 Miscelneas:
a.
b.
c.
d.
e.
136/148
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VII CONTRA-INCNDIO E SALVAMENTO
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Os mapas de grade mostram com suficientes pormenores todas as estradas e outras vias
de acesso, bem como obstculos ao trfego incluindo a localizao de cercas, de portes e
de reas intransitveis na periferia da Organizao?
8.
Existem vias e acesso nas proximidades das cabeceiras da pista e nas reas onde h maior
possibilidade de incidentes ou acidentes durante as decolagens e os pousos das
aeronaves?
9.
10. Os bombeiros, civis ou militares, so exercitados em suas funes bsicas, em relao aos
diversos tipos de avies que operam no aerdromo, treinando assim os mtodos mais
apropriados de salvamento e de combate ao fogo?
11. A Seo de Contraincndio possui a documentao indispensvel para manter atualizada
a instruo do pessoal?
12. Existem ou j existiram problemas de traumas acsticos no pessoal de Contraincndio?
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137/148
VIII PEAA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
138/148
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IX PROTEO AO VOO / CONTROLE DE TRFEGO AREO
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
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139/148
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X CONDIES AMBIENTAIS E NORMAS DE TRABALHO
2.
3.
4.
5.
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- Txicos;
- Iluminao adequada;
- Ventilao adequada;
- Climatizao;
- Nvel de rudo tolervel; e
- Obstruo a circulao e manuseio de equipamentos.
6.
141/148
142/148
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MCA 3-3
TRIPULANTE (Subcategoria
piloto, mecnico de voo, loadmaster,
comissrio, outro)
PESSOAL DE MANUTENO
(Subcategoria eltrica, estrutura,
BMA, inspetor, suprimento, outro)
PESSOAL ATS (Subcategoria
TIPO
DE controlador, operador de sala AIS,
meteorologista, outro)
RELATOR
PESSOAL
DE
APOIO
AERDROMO - (Subcategoria
tratorista, operador
de fonte,
abastecedor, outro)
PASSAGEIRO
ANNIMO
TERCEIRO_________
AERDROMO____________
rea administrativa____________
rgos ATS ____________
Hangar____________
LOCAL
DA
Oficina____________
SITUAO DE
Ptio de manobras___________
PERIGO
Pista/pista de taxi____________
Outro____________
EM VOO:
Posio_________
Altitude________
EQUIPAMENTO DE APOIO DE
SOLO:
Caminho de combustvel
EQUIPAMENEmpilhadeira
TO
Fonte
ENVOLVIDO
Trator
Outro________
AERONAVE:
Tipo_____/_______
Matrcula ___________
TRIPULANTE (Subcategoria
piloto,
mecnico,
loadmaster,
comissrio, outro)
PESSOAL DE MANUTENO
(Subcategoria eltrica, estrutura,
PESSOAL
BMA, inspetor, suprimento, outro)
ENVOLVIDO
PESSOAL ATS (Subcategoria
controlador, operador de sala AIS,
meteorologista, outro)
PESSOAL
DE
APOIO
DO
AERDROMO - (Subcategoria
tratorista, operador
de fonte,
143/148
Caso
seja
selecionado
outro,
especificar o tipo de equipamento.
No caso de aeronave, informar o
designativo militar bsico e o modelo.
Ex.: C95/C95B.
Na matrcula seguir o formato FAB
XXXX.
Deve-se
escolher
tambm
a
subcategoria se houver.
Caso
seja
selecionado
outro,
especificar o pessoal envolvido.
144/148
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abastecedor, outro)
PASSAGEIRO
TERCEIRO_________
TIPO DE
AVIAO
TIPO DE
MISSO
PLANO DE
VOO
FASE DE VOO
CONDIES
AMBIENTAIS
TRANSPORTE
ASA ROTATIVA
CAA
PATRULHA
RECONHECIMENTO
DEMONSTRAO AREA
INSTRUO
OUTRO_______
DEFESA AREA
DEMONSTRAO AREA
EMPREGO DE ARMAMENTO
EVACUAO AEROMDICA
INSTRUO
LANAMENTO
PESSOAL/CARGA
NBA
NVG
SAR
TRANSPORTE PESSOAL/CARGA
VOO EM FORMAO
OUTRO____________
Caso
seja
selecionado
especificar o tipo de aviao.
outro,
VFR
IFR
TAXI
DECOLAGEM
SUBIDA
CRUZEIRO
DESCIDA
APROXIMAO
POUSO
ARREMETIDA
OUTRO________
PERODO DO DIA - (Subcategoria
diurno,
noturno,
amanhecer,
entardecer)
CONDIES
DE
VOO
(Subcategoria VMC, IMC)
CONDIES
METEOROLGICAS
(Subcategoria chuva, nvoa seca,
nvoa mida, fumaa, turbulncia,
nuvens, raio, gelo, vento forte,
windshear, outro)
Caso
seja
selecionado
especificar a fase de voo.
outro,
Deve-se
escolher
tambm
a
subcategoria se houver.
Caso
seja
selecionado
outro,
especificar a condio ambiental.
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CONDIES DO LOCAL DE
TRABALHO
(Subcategoria
ofuscamento por brilho, baixa
luminosidade, temperatura extrema,
rudo excessivo, umidade excessiva,
outro)
DESCRIO
DA SITUAO
DE PERIGO
ANEXOS
TIPO DE
SITUAO DE
PERIGO
APROXIMAO
NO
ESTABILIZADA - (Subcategoria
velocidade de aproximao, razo de
descida, vento, configurao, outro)
ARMAMENTO_____
AUXLIOS
NAVEGAO
(Subcategoria inoperante, qualidade
do sinal, falsa interceptao, outro)
AVISOS
E
ALARMES
(Subcategoria GPWS, TCAS-TA,
configurao, fogo, trem, outro)
CARGA PERIGOSA_________
COMBUSTVEL - (Subcategoria
contaminado, incorreto, teste no
realizado, equipamento inadequado,
vazamento, princpio de incndio,
medio incorreta, erro de clculo,
outro)
COMUNICAO - (Subcategoria
falha de comunicao, pane de
equipamento,
equipamento
inadequado,
frequncia
congestionada,
interferncia,
fraseologia
despadronizada,
problemas com lngua estrangeira,
confuses com cdigos de chamada,
problemas com entendimento de
autorizaes, outro)
CRM
DECOLAGEM - (Subcategoria,
excesso de peso, dificuldade de
controle, vento de cauda, outro)
ESCALA DE VOO - (Subcategoria
Deve-se
escolher
tambm
a
subcategoria se houver.
Caso
seja
selecionado
outro,
especificar o tipo de situao de perigo.
Sempre que possvel especificar o tipo
de armamento, carga perigosa ou objeto
estranho envolvido na situao de
perigo.
No caso de PERIGOS EXTERNOS
como raio laser e risco avirio, lembrese de preencher tambm a ficha
especfica
disponvel
na
pgina
eletrnica do CENIPA.
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TIPO DE
SITUAO DE
PERIGO
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tripulao
inadequada,
jornada
excessiva, MSGR, planejamento
inadequado, outro)
ESTACIONAMENTO/TAXI
(Subcategoria
instrues
de
balizamento inadequadas, ausncia
de sinalizador, risco de incurso em
pista, risco de coliso, outro)
ESTEIRA DE TURBULNCIA
FALHAS DE SISTEMAS DA
AERONAVE - (Subcategoria arcondicionado, piloto automtico,
navegao, combustvel, eltrico,
hidrulico, comandos de voo,
instrumentos, motor, pressurizao,
trem de pouso, pneumtico, outro)
FOREING OBJECT (sem causar
dano)_________
INFRAESTRUTURA
AEROPORTURIA - (Subcategoria
problemas no pavimento, problemas
na
sinalizao/iluminao/marcas,
obstculos, restries operacionais,
servio contraincndio, obras, outro)
MANUTENO - (Subcategoria
equipamentos inadequados, falta de
aferio de equipamento, falta de
inspetor, problemas de estocagem,
oficina
inadequada,
falta
de
mecnicos,
problemas
nos
manuais/documentao, outro)
METEOROLOGIA - (Subcategoria
informao
meteorolgica
inadequada, falta de informao
meteorolgica, problema causado
por fenmeno meteorolgico no solo,
problema causado por fenmeno
meteorolgico em voo, outro)
NAVEGAO - (Subcategoria
problemas com banco de dados,
problemas com carta de navegao,
auxlios navegao, outro)
OPERACIONAL - (Subcategoria
preparao para o voo, ausncia de
procedimento
padronizado,
desconhecimento de procedimento,
desvio de procedimento, erros de
julgamento, erros de clculo de
decolagem/pouso, problemas com
aplicao de comandos, outro)
MCA 3-3
TIPO DE
SITUAO DE
PERIGO
CONSEQUNCIAS
147/148
OPERAES
NO
PTIO
(Subcategoria
tratoramento
inadequado, excesso de velocidade,
motorista no-habilitado, falta de
EPI, falta de observador de ponta-deasa, problemas nas viaturas, outro)
PERIGOS
EXTERNOS
(Subcategoria pipa, balo de ar
quente no tripulado, obstculos
mveis, raio laser, risco avirio,
outro)
POUSO - (Subcategoria abortado,
excesso de peso, dificuldade de
controle, vento de cauda, outro)
TRFEGO AREO - (Subcategoria
sobrecarga de trabalho, problema
com a autorizao, problema com a
coordenao
entre
rgos,
insuficiente separao, problemas de
NOTAM, problemas com radar,
problemas
de
console
e/ou
visualizao,
servio
de
comunicao fixo e/ou mvel,
coordenao e/ou planejamento de
trfego, regras de trfego areo,
outro)
SOPRO DE HLICE OU MOTOR
TREINAMENTO INADEQUADO (Subcategoria piloto, mecnico,
comissrio, controlador, pessoal de
apoio, outro)
VOO - (Subcategoria desorientao
espacial,
problema
fisiolgico,
fadiga,
uso
de
publicaes
desatualizadas, outro)
ABORTIVA DE DECOLAGEM
ARREMETIDA
ATRASO
CANCELAMENTO DE MISSO
DECLARAO DE
Caso
seja
selecionado
outro,
EMERGNCIA
especificar o tipo de consequncia.
EVACUAO
POUSO PREVENTIVO
REDUO NA CAPACIDADE
OPERACIONAL
SERVIO DE MANUTENO
OUTRO___________
148/148
MCA 3-3/2012
AVALIAO
INICIAL DO
RISCO
PARECER DO
SETOR
RESPONSVEL
TREINAMENTO
(descreva)________
AES
ORIENTAO (descreva)________
MITIGADORAS
DIVULGAO
(descreva)________
PROCEDIMENTO
(descreva)_______
REGULAMENTAO
(descreva)___
ALARME (descreva)________
AES
GERENCIAL (descreva)________
MITIGADORAS
ENGENHARIA (descreva)________
OUTRO___________
AVALIAO
FINAL DO
RISCO