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EL PAPEL DE LAS NUEVAS TCNICAS DE IMAGEN

EN LA PATOLOGA TRACO-RESPIRATORIA
VISTO POR EL CLNICO
J. Ruiz Manzano1, I. Garca Oliv2
Jefe Clnico de Neumologa. 2Especialista en Neumologa.
Servicio de Neumologa. Hospital Universitari Germans Trias i Pujol. Badalona. Barcelona.

INTRODUCCIN
Desde el descubrimiento de los rayos X en 1895
por W Conrad Roentgen, las tcnicas de imagen han
pasado a formar parte de la actividad diaria de los mdicos. La Neumologa, obviamente, no ha sido ajena a
esta herramienta. As, a medida que las tcnicas ya
conocidas han ido evolucionando, y otras inexistentes han ido apareciendo, la prctica clnica se ha ido
modificando, adaptndose a los nuevos tiempos.
Gracias a las tcnicas de imagen, los neumlogos
hemos mejorado nuestros conocimientos de la especialidad y adems hemos aprendido a compartirlos con
los otros especialistas implicados. En este sentido, es
de destacar la buena sintona que existe entre los neumlogos y los radilogos en general y los radilogos
intervencionistas en particular. Sin duda la gravedad de
la patologa respiratoria que compartimos, hemoptisis
y TEP, entre otras, y la excelente eficiencia de las tcnicas intervencionistas guiadas por la imagen, han contribuido en sobre manera, a la buena armona que
caracteriza a nuestra relacin.
La endoscopia respiratoria es la tcnica de imagen
intrnsecamente ligada a la neumologa. La incorporacin de la ecografa a la broncofibroscopia ha
supuesto un importante avance en el estudio de
extensin de la neoplasia broncopulmonar y ha hecho
posible el estudio histolgico de lesiones que anteriormente eran inaccesibles por va no invasiva. Merced a esta nueva tcnica, la ultrasonografia-endobroncoscpica (USEB), el campo de actuacin de los neu-

mlogos se ha ampliado y la especialidad se ha fortalecido.

La variedad de tcnicas de imagen aplicadas a la
neumologa es considerable, la mayora de ellas estn
ligadas con la radiologa y la medicina nuclear. Para el
presente capitulo, hemos preferido ms que realizar
un repaso exhaustivo de todas ellas, concentrar nuestra atencin en tres de las tcnicas que actualmente
tiene mayor aplicabilidad prctica en neumologa. La
tomografia computarizada (TC) helicoidal, la Tomografia computerizada por emisin de positrones (TC-PET)
y la ultrasonografia torcica.

TOMOGRAFA COMPUTARIZADA HELICOIDAL

(TC HELICOIDAL)
La aparicin de la TC helicoidal a principios de los
aos 90 del siglo pasado supuso una importante mejora en la calidad de la imagen respecto la TC utilizada
hasta entonces. No slo la calidad de la imagen era
mejor, sino que la imagen se obtena en mucho menos
tiempo (apenas unos segundos), con lo que se disminuan los artefactos producidos por el movimiento. Posteriormente, se desarrollaron TC helicoidales con multidetectores, lo cual permita el registro de diferentes
canales de informacin con cada rotacin, que a su
tiempo eleva, en funcin de su configuracin, la capacidad de registrar distintos cortes respecto los TC con
un solo detector. Nuevamente, esto se traduce en un
aumento en la velocidad de realizacin de la prueba.

Figura 1. Ndulo pulmonar solitario, al inicio (derecha) y

a los 10 meses (izquierda). Se aprecia un ligero aumento
de dimetro.

Figura 2. Reconstruccin tridimensional del mismo ndulo, al inicio (derecha) y a los 10 meses (izquierda). Se aprecia un considerable aumento del volumen.

Este aumento de la velocidad permite realizar cortes

finos durante una breve pausa respiratoria. Esto permite obtener una mejor resolucin de la imagen axial
e imgenes multiplanares de mejor calidad comparado con los aparatos con un solo detector. As, se consigue estudiar mejor las vas areas, los vasos, el parnquima pulmonar (incluida la valoracin del ndulo pulmonar solitario) (Figs. 1 y 2) , y la pared torcica(1-4), e
incluso es til en el estudio del
Estudio de la va area
Desde la prctica desaparicin de la broncografa,
la visualizacin de la va area ha estado limitada a imgenes axiales de la zona de inters. En la actualidad,
las reconstrucciones realizadas con la TC con multidetector permiten el estudio de la va area hasta los
bronquios subsegmentarios. Esto, adems, ofrece la
ventaja que se estn estudiando simultneamente diferentes zonas del pulmn(1) (Fig. 3).
En la actualidad las vas areas centrales pueden
ser escaneadas en unos pocos segundos, permitiendo despus la realizacin de una reconstruccin en 3
dimensiones (3D). A pesar que las imgenes axiales
se consideran el patrn oro para el estudio de la va
area, presenta una serie de limitaciones que es preciso tener en cuenta: menor capacidad para detectar
estenosis sutiles; infra estimacin de la extensin craneocaudal de la enfermedad; dificultad para comprender las relaciones tridimensionales de la va area, y
una mala representacin de las vas oblicuas respecto
el plano axial. Por todo ello, no son la mejor herramien-

Figura 3. Reconstruccin de la va area.

ta para el estudio de las estenosis de la va area o

para alteraciones congnitas complejas(2,3).
La posibilidad de estudiar la va area ms all de
grandes obstrucciones de la misma, y la facilidad con
la que se puede estudiar la va area convierte esta
tcnica en un complemento ideal de la broncoscopia. Adems, permite realizar un estudio de imagen en
los diferentes estados del ciclo respiratorio, con lo que
se consigue un estudio funcional que puede ser til
para el diagnstico de anomalas funcionales como
la traqueobroncomalacia(2,3). Por lo que a la enfermedad pulmonar intersticial se refiere, la TC de alta resolucin se ha convertido en la herramienta indispen-

Figura 4. TACAR de paciente con Histiocitosis X.

Figura 5. TACAR que muestra afectacin en mosaico.

Figura 6. Corte axial que muestra circulacin pulmonar.

Figura 7. Corte coronal que muestra circulacin pulmonar.

sable para su estudio, hasta el punto que permite evitar la biopsia pulmonar en muchos de los casos (Figs.
4 y 5).
Esta tcnica tambin puede ser til para la planificacin y el seguimiento de la colocacin de un stent
en la va area.
Estudio de los vasos
La TC con multidetectores goza de una gran aceptacin en el campo del estudio de la vascularizacin
pulmonar, habiendo superado, en ocasiones, incluso
a la angiografa convencional, ya que permite ver en

las reconstrucciones tridimensionales vasos que de otro

modo se podran haber obviado (Figs. 6 y 7). Ha
demostrado ser til para el diagnstico de patologa
artica, de arterias coronarias (Fig. 8) y, ya en el campo de la Neumologa, para estudio de la anatoma venosa y la tromboembolia pulmonar (TEP)(1).
Se puede utilizar para el estudio de las venas a nivel
torcico, para el estudio de la obstruccin de la vena
cava, de la trombosis de la subclavia, para diagnosticar
algunas anomalas como son las duplicaciones o mal-

Figura 9. Trombo en arteria pulmonar derecha.

Figura 8. Arteria coronaria derecha.

formaciones arteriovenosas pulmonares (permitiendo

separar estas ltimas en simples o complejas), y tambin para una mejor planificacin del tratamiento(1).
La tomografa computarizada con multidetectores
ha supuesto un gran avance para el diagnstico de la
TEP, hasta el punto de haberse convertido en la primera exploracin objetiva para confirmar la sospecha clnica de TEP. Diversos estudios han confirmado su excelente sensibilidad y especificidad(5), pero ha sido el estudio PIOPED II(6) el que ha tenido ms impacto en el
diagnstico de la TEP. Se trata de un estudio prospectivo, multicntrico, que pretende estudiar la precisin de la TC espiral con contraste, sola o bien realizada conjuntamente con la flebo TC, en el diagnstico
de la TEP aguda. A todos los pacientes incluidos en
el estudio se les realiz una prediccin clnica de TEP
mediante la escala de Wells, y adems se realiz gammagrafa de ventilacin-perfusin, ecografa de extremidades inferiores, e incluso angiografa por substraccin digital de las arterias pulmonares, en caso que
las pruebas anteriores no hubieran sido concluyentes.
Posteriormente se les realiz tomografa con multide-

tectores y, para averiguar si mejoraba el rendimiento

diagnstico, tambin se les aadi la venografa de
extremidades inferiores. Se compar el resultado de la
TC con un estndar de referencia que consista en una
composicin de los datos obtenidos con las otras exploraciones. La exclusin de la TEP requera la normalidad
de estas tres exploraciones junto con un valor en la
escala de riesgo de TEP segn la escala de Wells inferior a 2. La sensibilidad de la angioTC fue del 83% y la
especificidad del 96%. El valor predictivo positivo combinado con probabilidad clnica alta o baja fue del 96%.
La sensibilidad de la asociacin angio-TC y flebo-TC para
la TEP fue del 90% y la especificad del 95%. En el
6,1% las imgenes no fueron concluyentes para llegar
al diagnstico definitivo. Estos resultados son mejores que los obtenidos en el estudio PIOPED I con la
gammagrafa pulmonar de perfusin-ventilacin. En
ese estudio la especificidad de la prueba fue slo del
41%(7). Por todo ello, si se dispone de la tecnologa, la
angioTC debe considerarse hoy en da como la principal exploracin para el diagnstico actual de la TEP,
habiendo desplazado a la gammagrafa pulmonar en
la prioridad de las pruebas objetivas(8) (Figs. 9 a 12).
Los investigadores de PIOPED II han publicado
recientemente que la ultrasonografa por compresin
de las extremidades inferiores aadida a la angio-TC

Figura 10. Tromboembolia pulmonar bilateral.

Figura 11. Tromboembolisa pulmonar derecho.

Figura 12. Tromboembolia pulmonar.

equivale a la flebo-TC aadida a la angio-TC a la hora

de diagnosticar o excluir la trombosis venosa profunda, por lo que recomiendan que se elija la exploracin
en funcin de su disponibilidad, seguridad y coste(9).
Hemoptisis
La hemoptisis, se define como la emisin de sangre, que procede del rbol traqueobronquial, por la
boca. Es una situacin potencialmente muy grave, que
requiere de una atencin inmediata. Entre sus principales causas se encuentran las enfermedades de la va
area (bronquitis, bronquiectasias), las infecciones (abscesos, tuberculosis, infecciones fngicas), neoplasias
(primarias o metstasis), enfermedades autoinmunes

Figura 13. Paciente con hemorragia pulmonar.

o enfermedades cardiovasculares (aneurismas, malformaciones arteriovenosas, etc.) entre otras.

Aparte de las medidas bsicas (analtica, gasometra arterial, radiografa de trax), puede requerir la realizacin de tcnicas invasivas para localizar el sangrado (broncoscopia) o para localizar el sangrado e intentar controlarlo (arteriografa con embolizacin).
La tomografa computarizada de alta resolucin
(TACAR) de trax es una herramienta no invasiva muy
til para el manejo inicial de la hemoptisis amenazante (Figs. 13 y 14). Aunque no est disponible en

ltimo, los hallazgos logrados mediante TC con multidetectores puede informar de posibles variaciones anatmicas de
la normalidad o peligros potenciales como pueden
ser aneurismas peribronquiales o intraluminales(10,11).

Figura 14. Radiografa de trax del mismo paciente, sin alteraciones significativas.

todos los centros, es una herramienta que puede resultar de mucha utilidad, especialmente la tomografa
computarizada con multidetectores.
Por un lado, permite un estudio muy detallado del
parnquima pulmonar y del mediastino, lo que podra
informar de la etiologa de la hemoptisis en los breves
segundos que dura la prueba. Por otro lado, los nuevos aparatos permiten la exploracin de estudios angiogrficos de alta resolucin que pueden ser de gran ayuda a los radilogos intervencionistas o a los cirujanos
torcicos de la cara a la localizacin del sangrado. Por

TOMOGRAFA COMPUTARIZADA POR

EMISIN DE POSITRONES (TC-PET)
La aparicin de la TC-PET y su aplicacin prctica a
principios de este siglo ha supuesto una importante novedad en el campo de la Oncologa, al conseguir esta prueba mejorar el abordaje diagnstico y teraputico de los
pacientes con enfermedad de origen tumoral.
La combinacin de la informacin metablica que
ofrece la PET, con la imagen anatmica de la TC convencional (Fig. 15), ha supuesto una importante mejora en los resultados de la PET(12). Para ello, es necesario disponer de equipos hbridos y estaciones de
fusin, que todava no estn al alcance de la mayora
de los centros en nuestro pas.
La PET se basa en la diferencia de captacin de diferentes trazadores metablicos por parte de las clulas neoplsicas. El trazador metablico o radiofrmaco
ms utilizado es la 2-[18F]fluoro-2-desoxi-D-glucosa (18FFDG), que de hecho, es el nico trazador metablico
aceptado para PET por el Ministerio de Sanidad y Consumo.

Figura 15. Foco hipermetablico que corresponde a neoplasia pulmonar de lbulo superior izquierdo.

Figura 16. Falso positivo del TC-PET debido a sarcoidosis.

Indicaciones en Neumologa
La mayora de las indicaciones de TC-PET en Neumologa son en el campo de las enfermedades malignas. Estas indicaciones son: la caracterizacin del ndulo pulmonar solitario, la estadificacin mediastnica y
extratorcica del carcinoma de pulmn no microctico
(CPNM), de otras enfermedades malignas como el linfoma, la valoracin de la respuesta al tratamiento en
el CPNM, el seguimiento, deteccin y pronstico en el
CPNM, la planificacin de tratamientos de radioterapia
y la deteccin de enfermedad pleural maligna(13,14).
En el caso del ndulo pulmonar solitario, el tamao
y la actividad metablica del mismo determinan el grado de captacin de 18F-FDG por parte de las clulas.
Esta actividad metablica depende de la vascularizacin
del ndulo, de la tasa de gliclisis celular y la expresin
de molculas transportadoras de glucosa y de las enzimas intracelulares de fosforilizacin y fosforilacin.
Se consideran malignos aquellos ndulos captantes, mientras que aquellos con baja o nula captacin,
se consideran benignos, con una sensibilidad que rondara el 97% y una especificidad de casi el 78%(15).
Causas de falsos positivos, es decir, de ndulos hipercaptantes de etiologa no neoplsica son las enferme-

dades inflamatorias e infecciosas (sarcoidosis (Fig. 16),

tuberculosis, aspergilosis, etc.), la tromboembolia pulmonar, o la hiperglicemia. Entre las causas de falsos
negativos hallaramos el pequeo tamao de un ndulo (inferior al centmetro) o bien que se trate de una
neoplasia con bajo grado de malignidad (carcinomas
broncoalveolar, tumor carcinoide, etc.)(16).
La expresin numrica del grado de captacin de
18F-FDG es el ndice de captacin estndar (en ingls
SUV, por standarized uptake value), y es un factor pronstico independiente del estado clnico y del tamao de la lesin acerca de la evolucin de los pacientes. Un valor ms elevado de SUV se asocia a tumores de mayor grado, con un peor pronstico.
Tambin ha demostrado ser til en la estadificacin
del CPNM.
Para un mejor estudio del tumor primario existen
cuatro situaciones en las que la TC-PET ofrece unas
ciertas ventajas, y son: colapso distal al tumor, en caso
de ndulos satlite, para valorar la presencia o no de
afectacin pleural y para la eleccin del mejor sitio para
obtener muestras. En el primer caso, la prueba permitira diferenciar el tejido tumoral (hipercaptante) de la
atelectasia o incluso la neumonitis. En el estudio de los
ndulos satlite, la actitud sera parecida a la del ndulo pulmonar solitario.
Para el estudio de la pleura, tambin puede ayudar
si existe hiperactividad en en el engrosamiento o en
algn ndulo que se haya podido visualizar por TC o
resonancia magntica (RM). En estos casos debe tenerse en cuenta que el antecedente de pleurodesis por
talco, ya que esto puede ser causa de falso positivo.
Por ltimo, puede ayudar a seleccionar aquellas
zonas en que las muestras anatomopatolgicas sean
ms rentables, es decir, aquellas zonas de mayor captacin.
La TC-PET tambin es til para el estadiaje mediastnico en el CPNM, con una sensibilidad que en funcin de los estudios puede oscilar entre el 79 y el 91%
y una especificidad entre el 86 y el 91% para detectar
metstasis mediastnicas(17,18) (Fig. 17). Posteriormente estos valores positivos deben confirmarse mediante el estudio anatomopatolgico del tejido, bien mediante procedimentos endoscpicos (puncin aspiracin

Figura 17. Mltiples zonas de hipercaptacin correspondientes a adenopatas mediastnicas.

con aguja fina (PAAF) a ciegas o guiada por ultrasonografa), bien mediante mediastinoscopia.
Es til tambin para la deteccin de metstasis a
distancia en estos pacientes, lo cual excluye la posibilidad de un tratamiento quirrgico curativo.
Por lo que respecta al tratamiento, la TC-PET puede ser til en dos situaciones: una es para monitorizar
la efectividad de este tratamiento, y la otra es para planificar la radioterapia.
Al informar de la actividad metablica de la lesin,
permite una valoracin no influenciada por el tamao,
por lo que no confunde la posible fibrosis peritumoral
con el tumor en s (cosa que puede ocurrir al estudiar
la respuesta nicamente mediante TC)(13). Actualmente se considera que para tener una respuesta metablica parcial el SUV debera reducirse entre un 15 y un
25% respecto del basal. A pesar de existir trabajos esperanzadores al respecto(19), an no se disponen de suficientes datos para sustituir los actuales criterios de respuesta al tratamiento (que utilizan la reduccin de la
masa tumoral mediante TC).
An existen pocos datos, pero la TC-PET puede ser
til para planificar la radioterapia en pacientes con
CPNM. Por un lado permitira una mejor delimitacin
del tumor. Tambin permitira diferenciar las zonas
de mayor actividad(13,20), y con ello quizs tambin se

puede conseguir un aumento de las dosis de radiacin

a nivel del tumor con unos niveles de toxicidad iguales a los de la radioterapia no planificada por TC(21).

ULTRASONOGRAFA TORCICA
La ultrasonografa tambin es una tcnica de imagen recientemente introducida en el estudio de las
enfermedades torcicas. Bsicamente existen dos tipos:
una es mediante la introduccin de un endoscoscopio
con un ultrasongrafo en el extremo (ultrasonografa
endobronquial (USEB) cuando se trate de una endoscopia bronquial, ultrasonografa endoscpica (USE)
cuando se trate de una endoscopia digestiva), la otra
es la ultrasonografa transtorcica.
Ultrasonografa endobronquial
Desde la publicacin del primer artculo sobre ultrasonografa endobronquial, esta tcnica ha avanzado de
un modo espectacular, permitiendo diagnosticar y estatificar neoplasias que unos aos antes habran requerido de mtodos quirrgicos.
Existen dos tipos de ultrasonografa endobronquial:
la radial y la lineal. La radial consiste en un transductor
rotatorio en el extremo distal del broncoscopio, que
produce una imagen de 360 alrededor del eje mayor

Figura 18. Extremo distal de ecobroncoscopio lineal.

Figura 19. Tumor laterotraqueal derecho.

del broncoscopio. Por su parte, la lineal consiste en un

transductor en el extremo distal. Este transductor est
formado por un nmero mayor de pequeos transductores alienados formando una lnea curva, que genera
una imagen de 50 paralela al eje mayor del broncoscopio (Fig. 18).
A pesar de partir del mismo concepto, la tcnica y
las indicaciones pueden diferir en algunos aspectos.
As, para el estudio de adenopatas mediastnicas o
hiliares o de masas pulmonares, se pueden utilizar
ambas tcnicas, y se escoger una u otra en funcin
de su localizacin. Por el contrario, la ultrasonografa
endobronquial radial es la de eleccin para el estudio
del ndulo pulmonar solitario, de la profundidad de la
invasin de la va area por parte del tumor, o para
seleccionar la va area para realizar algn tipo de terapia endobronquial. Otro punto en el que difieren las
dos tcnicas es que en el caso de la lineal, el procedimiento de la puncin se realiza en tiempo real, es
decir, bajo observacin directa, mientras que en el caso
de la radial se retira el ultrasongrafo y por el mismo
canal de trabajo se introduce el instrumento seleccionado para la toma de biopsias(23).
Es una tcnica relativamente reciente que permite
el abordaje de tumores (Fig. 19) y ganglios (Figs. 20 y
21) mediastnicos y ha demostrado su utilidad en el
estudio de la neoplasia broncopulmonar(24-30) (Figs. 22
y 23). Es una tcnica poco invasiva y sin apenas com-

Figura 20. Ganglio subcarinal, con aguja de puncin en su

interior.

plicaciones(31), por lo que se ha hecho en una herramienta muy atractiva en la estadificacin de la neoplasia broncopulmonar, campo en el que se han focalizado la mayora de estudios(24-30). Posteriormente, a medida que se ha ido popularizando su utilizacin se han
publicado nuevas utilidades: para el diagnstico de sarcoidosis(32), de metstasis de neoplasias no pumonares(33) o bien para el diagnstico de linfoma(34). Tambin se ha descrito que las muestras obtenidas mediante ultrasonografa endobronquial pueden ser tiles para
detectar mutaciones del Epidermal Growth Factor

Figura 22. Preparacin muestra citolgica tras puncin guiada por ultrasonografa endobronquial.

Figura 21. Ganglio hiliar.

Receptor (EGFR)(35), la presencia de las cuales est relacionada con una buena respuesta del CPNM a los inhibidores de la tirosina-quinasa.
Ultrasonografa transtorcica
A pesar de diferentes circunstancias que podran
ser un lmite a su utilizacin (como el hecho que el
pulmn est envuelto por una estructura sea que
no permite el paso de las ondas y que el pulmn normal no es un buen transmisor de ultrasonidos)(36), la
utilizacin de la ultrasonografa torcica por parte del
neumlogo ha aumentado en los ltimos aos. Por
un lado como herramienta de diagnstico por la imagen, y por otro, como gua para realizar alguna tcnica intervencionista, ofrece muchas ventajas respecto
la radiografa de trax convencional. Eso puede ser
ms evidente, en el enfermo crtico, en el que muy
frecuentemente la radiografa no es de la calidad deseada(37).
Como se ha dicho, es una herramienta que se ha
expandido rpidamente, y es til para el estudio de
lesiones perifricas, de la pleura, de la pared torcica,
el diafragma o incluso el mediastino. La principal difi-

10

Figura 23. Muestra citolgica.

cultad es intrnseca a la situacin y a la composicin

del pulmn. As, en un paciente sano, se puede estudiar nicamente hasta la pleura, porque ms all de
ella el aire no transmitir los ultrasonidos. Aqu aparece el concepto de ventana de ultrasonidos (36), que
se forma por consolidacin del parnquima o por derrame pleural que se interpone entre la lesin y la pared
torcica, que permite a las ondas penetrar y llegar hasta la lesin intraparenquimatosa.
Las indicaciones de la ultrasonografa torcica son:
a) Estudio de la pared torcica: fracturas costales/osteolisis, tumores, ganglios linfticos(36-38).

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Figura 24. Empiema con mltiples loculaciones en su interior.

b) El estudio de la pleura: para el estudio de los derrames se han descrito cuatro aspecto ecogrficos diferentes: anecoico, complejo no septado, complejo
septado y homognemente ecognico (Fig. 24).
Tambin sirve para estudiar engrosamientos pleurales, masas pleurales, neumotrax y para guiar el
drenaje de colecciones pleurales complicadas(36-38).
c) Estudio del parnquima pulmonar: neumona y absceso de pulmn, atelectasias, lesiones cavitadas
perifricas, lesiones slidas perifricas(36-38), o incluso tromboembolia pulmonar(36-39). En esta ltima
indicacin, si bien no supera a la TC, puede ser interesante su utilizacin en determinadas situaciones,
como por ejemplo en mujeres gestantes.
As, la ultrasonografa ofrece diversas ventajas: es
una exploracin que se puede realizar en la habitacin
del enfermo (por lo que es ideal en el caso del enfermo crtico), es relativamente asequible desde el punto de vista econmico, no produce radiacin, y es repetible, adems de permitir la realizacin de tcnicas diagnsticas invasivas bajo su gua. Por otro lado, tambin tiene algunas desventajas: la primera de ellas es
que exige la presencia de la denominada ventana de
ultrasonidos, no puede visualizar la va area y es operador dependiente, aparte de ser peor que otras exploraciones en diferentes circunstancias (por ejemplo, peor
que la TC en el estudio de la tromboembolia pulmonar o el mediastino)(36).

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EL PAPEL DE LAS NUEVAS TCNICAS DE IMAGEN

EN LA PATOLOGA TRACO-RESPIRATORIA
VISTO POR EL RADILOGO

J. Ferreirs, A. Bustos, B. Cabeza, E. Va

Servicio de Radiodiagnstico, Hospital Clnico de San Carlos. Madrid.

Durante muchos aos, hasta la dcada de los setenta del pasado siglo, la radiografa de trax, la radioscopia y la tomografa convencional han sido las herramientas de imagen bsicas de los mdicos implicados
en el diagnstico y manejo teraputico de las enfermedades respiratorias y torcicas en general. La gammagrafa pulmonar, la broncografa, la puncin aspirativa percutnea con aguja fina con control fluoroscpico, y la angiografa con catter intravascular complementaban el armamento diagnstico por imagen de
que se dispona.
La introduccin de la tomografa axial computarizada (TAC) en la dcada de los setenta tuvo un gran
impacto inicial en el diagnstico de la patologa intracraneal, y poco a poco se fue extendiendo el uso de
esta tcnica en el estudio de la patologa del abdomen,
del trax y del sistema msculo-esqueltico(1). En el
trax, concretamente, se consider inicialmente indicado su empleo en la evaluacin de la patologa del
mediastino pero pronto, a partir de finales de los aos
setenta y durante la dcada de los ochenta, se fue
extendiendo su utilizacin al estudio de la patologa
pulmonar, pleural y de la pared torcica, con o sin la
administracin intravenosa simultnea de medios de
contraste urogrficos. Una limitacin fundamental de
la TAC en la evaluacin de la patologa pulmonar era
su pequea resolucin en el eje crneo-caudal, debido a que el espesor de corte que se utilizaba hasta
avanzados los aos ochenta, oscilaba entre 5 y 13 milmetros. Pese a ello, la TAC demostr muy pronto su

superioridad sobre la tomografa convencional para

el estudio de la patologa pulmonar, pleural, mediastnica y de la pared torcica y del diafragma(2). La tomografa pulmonar convencional cay poco a poco en
desuso hasta su prctica desaparicin.

TAC DE ALTA RESOLUCIN (TACAR)

A finales de los aos ochenta Richard Webb y otros
autores introducen la TACAR para el estudio de la
patologa pulmonar, tcnica que consiguen popularizar a principios de los aos noventa(3). Es sorprendente la tardanza en la aplicacin de esta tcnica para
el estudio de la patologa pulmonar, pues los equipos de TAC de tercera generacin de finales de los
aos setenta ya reunan los requisitos tcnicos necesarios para hacer estudios de alta resolucin: eran
capaces de hacer cortes finos del orden de 1 a 2 mm
de espesor y disponan de algoritmos de reconstruccin de la imagen para resaltar los detalles finos, todo
ello con equipos de TAC secuenciales, no con los helicoidales que se desarrollaron ms tarde. De hecho,
las primeras aplicaciones de la TACAR fueron orientadas al estudio del hueso, y la tardanza en aplicarlas al pulmn se debi probablemente a que no se
conocan ni la anatoma radiolgica ni la semiologa
radiolgica pulmonar en cortes de alta resolucin; los
radilogos tuvimos que aprender esta aplicacin desde cero, para lo que necesitamos estudiar la anatoma patolgica macroscpica de secciones pulmona-

Figura 1. Angio TC multidetector con reconstrucciones multiplanares (MPR). Aneurisma de la aorta torcica ascendente en imagen axial (izquierda) y reconstruccin multiplanar
oblicua (derecha).

res y la correlacin anatomorradiolgica de los distintos procesos patolgicos.

La TACAR ha abierto campos nuevos en las aplicaciones del diagnstico por imagen de la patologa broncopulmonar y ha cambiado el enfoque diagnstico de
distintos procesos patolgicos:
1. Las bronquiectasias se diagnostican actualmente
con TACAR y se ha desterrado la broncografa. Y
es que con la broncografa se vean muy bien las
bronquiectasias pero con TACAR se ve adems el
pulmn potencialmente enfermo circundante, todo
ello de modo no invasivo.
2. El enfisema pulmonar se ve directamente en los
cortes de TACAR, incluso se puede cuantificar global y regionalmente, con implicaciones en el diagnstico diferencial de las insuficiencias respiratorias
y en el posible manejo teraputico de ciertos casos
de enfisema con ciruga de reduccin de volumen
o extirpacin de bullas(4,5).
3. Las enfermedades infiltrativas difusas del pulmn
se estudian muy bien con TACAR, y si los hallazgos
de imagen son caractersticos puede ser innecesaria la biopsia pulmonar en ciertos procesos, como
la fibrosis intersticial pulmonar idioptica o la linfangioleiomiomatosis, siempre en un contexto clnico
y funcional compatible. Otras veces, el diagnstico
de un patrn infiltrativo pulmonar no puede realizarse con la combinacin de la clnica, las pruebas
funcionales, la broncoscopia y la TACAR, pero an
as la TACAR es til para tomar la decisin de si se
debe hacer biopsia transbronquial o biopsia quirr-

Figura 2. Angio RM de la aorta traco-abdominal. Proyeccin de mxima intensidad de seal (MIP) de una aorta normal obtenida tras la administracin de gadolinio.

gica abierta, y de qu lbulos o segmentos pulmonares. Se ha puesto de manifiesto la necesidad del

trabajo en equipo para el diagnstico de las enfermedades infiltrativas pulmonares, con la colaboracin de neumlogos, radilogos, patlogos y cirujanos torcicos(6-8).
En estudios de TACAR del pulmn habitualmente
no es necesario irradiar todo el pulmn pues es suficiente hacer un corte de 1 mm de espesor cada 10
o ms mm, con lo que se irradia solamente un 10%
o menos del volumen torcico estudiado. Ello permite reducir la dosis de radiacin y es especialmente
importante en jvenes y en nios. Pueden adems
protegerse con unos elementos ad hoc las mamas de
las nias y de las mujeres jvenes para reducir la exposicin de estos rganos an ms(7).

TAC HELICOIDAL
Hasta finales de los aos ochenta, con la TAC convencional slo eran posibles giros de 360 del tubo
emisor de rayos X alrededor de la carcasa del TAC, y el

Figura 4. Resonancia magntica del mediastino normal. La

secuencia de sangre negra con doble inversin-recuperacin potenciada en T1 demuestra las estructuras normales
del mediastino.

a)

Figura 3. MPR de angio TC multidetector. Se visualiza una

coartacin de la aorta torcica en un plano sagital oblicuo.

giro siguiente deba hacerse en sentido contrario para

que el cableado recuperase su posicin inicial; la mesa
del paciente se desplazaba un poco entre giro y giro
del tubo para hacer un corte a otro nivel. A finales de
los ochenta se invent un sistema de escobillas especiales que permitan un giro continuo del tubo emisor de rayos X alrededor de la carcasa del escner. Este
avance tcnico permiti hacer un movimiento continuo de la mesa donde yace el paciente, mientras el
tubo emisor de rayos X giraba sin interrupcin, con lo
que el haz de rayos X describa un movimiento helicoidal a travs del paciente, similar al movimiento de un
tornillo o de un sacacorchos.
Estos primeros equipos de TAC helicoidal con una
hilera de detectores supusieron un gran avance tcnico al mejorarse mucho la resolucin temporal, pues
un gran volumen del paciente se poda explorar en
varios segundos, mientras el paciente interrumpa la
respiracin. Con la TAC convencional, cada uno de los
cortes requera una apnea del paciente, con lo que el
estudio duraba mucho ms. La TAC helicoidal tambin
permiti mejorar la resolucin a lo largo del eje crneocaudal del paciente. Con todo ello y con la utilizacin
de inyectores automticos para la administracin de

b)

Figura 5. Vena pulmonar anmala y arterializacin sistmica pulmonar. Radiografa digital en proyeccin PA y L de
trax donde se observan signos de hipoplasia pulmonar
derecha y una estructura tubular densa superpuesta a la
silueta cardiaca (a). Angiografa por RM tras la administracin de gadolinio (b): imagen MIP (izquierda) y representacin volumtrica (derecha) donde se observa el vaso venoso anmalo, adems de una arteria sistmica que nace de
la aorta abdominal e irriga el pulmn derecho.

medios de contraste yodados, se hizo posible la angiografa por TAC(9). En el trax, concretamente, se hicieron posibles aplicaciones tales como:
1. El diagnstico del tromboembolismo pulmonar, en
competencia directa con la gammagrafa pulmonar

Figura 6. Representacin volumtrica y endoscopia virtual.

Imgenes de representacin volumtrica (izquierda) y endoscopia virtual (derecha), reconstruidas a partir de una TC multidetector torcica, que demuestran la anatoma de las vas
respiratorias.

de ventilacin-perfusin, y con similar valor diagnstico.

2. El estudio de la patologa de la aorta torcica y de
sus ramas como los troncos supraarticos, e incluso las arterias intercostales y bronquiales.
3. El estudio integral del paciente politraumatizado,
incluyendo exploracin de crneo columna cervical,
trax, abdomen y pelvis.

TAC HELICOIDAL MULTIDETECTOR

Los equipos de TAC helicoidal tenan al principio una sola hilera de detectores de rayos X, pero pronto se consiguieron equipos con doble hilera, y ms tarde con 4, 16, y actualmente 64 hileras de detectores.
Con estos ltimos equipos, la mesa del paciente avanza mucho ms a cada vuelta del tubo de rayos X, pues
el haz de rayos X cubre un espesor del paciente de unos
4 centmetros, que es el grosor de las 64 hileras de
detectores. De este modo, con unas pocas revoluciones del tubo se cubre un mayor volumen del paciente; con los equipos modernos de TAC multidetector,
la exploracin del trax se completa en muy pocos
segundos. Adems, cada elemento detector de rayos X
tiene menos de 1 milmetro de espesor, por lo que la
resolucin espacial de estos equipos es submilimtrica, y es la misma en los tres ejes del espacio (cada elemento de la imagen o voxel es isotrpico). Para la inyeccin de medios de contraste yodados y de suero fisiolgico, se emplean inyectores automticos sofistica-

Figura 7. TC de alta resolucin (TACAR) del pulmn. TACAR

de mujer joven con hemoptisis recidivante coincidente con
el ciclo menstrual. Se observan mltiples lesiones qusticas
de diferente tamao, rodeadas de parnquima pulmonar
normal. Los hallazgos son muy sugerentes de linfangioleiomiomatosis.

dos(10). De este modo, la TAC ya no es una tcnica que

hace cortes axiales sino que hace exploraciones volumtricas, que se pueden presentar de distintas formas:
1. Reconstrucciones multiplanares: en forma de cortes de cualquier espesor y resolucin que se desee, ya sean axiales, sagitales, coronales u oblicuos.
Incluso se hacen as cortes de calidad similar a los
de la TACAR, en cualquier plano del espacio, a partir de estudios de TAC multidetector torcicos realizados para cualquier finalidad.
2. Proyecciones de intensidad mxima (MIP), similares a las imgenes de angiografa o broncografa,
y proyecciones de mnima intensidad (MINIP), para
el estudio de la va area, enfisema y bullas(4).

3. Representaciones volumtricas coloreadas, que

simulan la visin anatmica del cirujano o de la anatoma patolgica macroscpica.
4. Broncoscopias virtuales, remedando la imagen que
ver el broncoscopista(11).
Las aplicaciones torcicas nuevas o mejoradas de
la TAC que aportan los nuevos equipos multidetector
incluyen, entre otras, las siguientes:
1. La TAC cardaca y de las arterias coronarias, que no
es objeto de este libro.
2. La angiografa de los grandes vasos torcicos con
TAC: aorta y troncos supraarticos, venas braquioceflicas y vena cava superior, arterias pulmonares y venas pulmonares. Ya no parece justificado
realizar arteriografas diagnsticas con catter en
estos vasos (por ejemplo en el tromboembolismo pulmonar), sino dejar esta tcnica invasiva para
procedimientos intervencionistas(12,13).
3. La angiografa con TAC de las arterias bronquiales
en casos de hemoptisis severa, con la simultnea
valoracin de bronquiectasias u otra patologa concomitante.
4. La valoracin del rbol traqueobronquial, incluyendo la realizacin de broncoscopia virtual.
5. El cribado del cncer de pulmn, cuya utilidad est
todava en fase de estudio(14,15).
6. La densitometra de los ndulos pulmonares, para
la deteccin de calcio o grasa.
7. La volumetra de los ndulos pulmonares, en el
seguimiento radiolgico de los mismos. Tanto en
el seguimiento del ndulo/s incidental/es como en
el seguimiento de tumores tratados con quimioterapia o radioterapia(16).
8. La cuantificacin densitomtrica del enfisema pulmonar.
9. La estadificacin ms precisa de tumores torcicos
primarios o metastsicos.
10.La gua de procedimientos intervencionistas diagnsticos o teraputicos: puncin aspirativa con aguja fina o biopsia pulmonar, el drenaje de colecciones pleurales, la termocoagulacin con radiofrecuencia de tumores primarios o metastticos(17,18).
11.La adquisicin de datos volumtricos para la integracin de la imagen anatmica precisa que pro-

Figura 8. Diferentes tcnicas de postprocesado con TC multidetector en un paciente con neumoconiosis por caoln complicada por una infeccin por Aspergillus. Imagen MPR en
plano coronal, espesor de corte fino (a). Imagen de mayor
espesor de corte (b). Imagen de espesor de corte grueso
con tcnica MIP (c). Imagen de espesor de corte grueso con
tcnica MINIP, demostrando las vas respiratorias y las cavitaciones (d). Imagen MIP en plano axial (e), que al igual que
en (c), demuestra la vascularizacin pulmonar y los microndulos.

porciona la TAC con otros procedimientos diagnsticos o teraputicos, a travs de programas de ordenador tipo navegador: cardionavegador para la ablacin por radiofrecuencia de arritmias u otros procedimientos, navegador broncopulmonar para guiar
a la broncoscopia, y otros procedimientos diagnsticos o teraputicos guiados por la imagen que estn
en desarrollo o pudieran desarrollarse.

Figura 9. Ablacin por radiofrecuencia de masa pulmonar. Se muestran sucesivamente de izquierda a derecha las imgenes de la TC inicial con una masa pulmonar perifrica, la puncin aspirativa con aguja fina en la que se objetivaron clulas
malignas, y el tratamiento con termoablacin por radiofrecuencia, con el electrodo abierto abarcando la prctica totalidad de
la lesin.

12. Tcnicas de doble energa. Los equipos ms modernos de TC helicoidal multidetector incorporan la
posibilidad de adquirir datos de rayos X con diferentes energas simultneamente. Con ello se pueden realizar tcnicas de sustraccin que mejoran la
diferenciacin tisular: presencia de calcio o de colgeno en las lesiones, o demostrar mejor el realce
tisular por el contraste yodado(19,20).
En pocos aos, los equipos de TAC helicoidal de
un solo detector sern reemplazados por equipos multidetector. Es preciso, no obstante, hacer ciertas consideraciones prcticas. Tanto para los clnicos como
para los radilogos es muy tentador explorar con tcnica helicoidal multidetector a todos los pacientes,
pues se obtiene una excelente representacin ptima
de toda la anatoma. Pero ello lleva un coste asociado, que es la radiacin administrada al paciente. Es
responsabilidad del radilogo, en particular, reducir al
mximo la dosis de radiacin al paciente, adecuando el estudio realizado a la indicacin clnica concreta. Por ejemplo, para estudiar con TAC un patrn intersticial pulmonar diagnosticado en la radiografa simple,
es a menudo suficiente utilizar una tcnica secuencial
(no helicoidal) en la que se irradia slo un 10% del
volumen estudiado del paciente (con cortes de 1mm
cada 10 mm); esto se puede hacer con equipos de
TAC secuencial convencional o con TAC helicoidal multidetector, pero en estos ltimos habr que renun-

ciar a obtener datos volumtricos tridimensionales de

todo el trax, que requieren una dosis de radiacin
mucho mayor. Otro ejemplo: ante un ndulo pulmonar, la tcnica ptima de TAC ser un estudio volumtrico multidetector de la mayor resolucin posible, optimizando eso s la dosis de radiacin, que permita por
una parte confirmar la presencia del ndulo y definir
su morfologa, y por otra parte detectar en lo posible
todos los dems ndulos adicionales que puedan estar
presentes; en este ejemplo la TAC multidetector s presenta grandes ventajas.

RESONANCIA MAGNTICA (RM)

La RM ha tenido un gran xito en sus aplicaciones
en prcticamente todo el organismo humano, excepto en el pulmn. Ello se debe precisamente a las propias caractersticas de esta tcnica. La RM necesita
ncleos de hidrgeno (H) para obtener su imagen. En
el pulmn hay muchos H, particularmente en las molculas de H2O que existen en la sangre de los vasos y
capilares pulmonares, as como en los protoplasmas
celulares y en el lquido intersticial pulmonar. Pero en
el pulmn hay sobre todo mucho aire, y el aire es un
enemigo de la RM debido a un fenmeno denominado susceptibilidad magntica, que dificulta mucho y
altera la seal de los tejidos situados en la vecindad
del aire, lo que es particularmente importante en el

Figura 10. Paraganglioma mediastnico. Se demuestra la utilidad de una RM torcica para caracterizar una masa mediastnica (paraganglioma). Radiografa simple de trax digital que demuestra una masa mediastnica paravertebral derecha (a).
Secuencias de RM en diferentes planos, que demuestran la masa hiperintensa en las secuencias potenciadas en T2 (b y
c) y de mayor intensidad de seal que el msculo en la secuencia potenciada en T1 (d).

parnquima pulmonar. Por ello, la RM es eficaz en el

trax all donde no hay aire, como en el mediastino,
corazn, grandes vasos, pared torcica y diafragma. En
el pulmn, es eficaz cuando el aire ha sido desplaza-

do por masas o atelectasia. En la pleura, la RM es muy

buena tcnica si hay derrame pleural(9,21).
Las indicaciones de la RM en la patologa tracorespiratoria a menudo compiten con las de la TAC. Hay

Figura 11.. PET/TC. Imgenes axiales de TC (superiores), de FDG-PET y de la fusin PET/TC (inferiores), demostrando
una tumoracin de pulmn no de clulas pequeas parahiliar derecha, con elevada actividad metablica. En la imagen de
la derecha: proyeccin coronal MIP obtenida a partir de la PET.

que tener en cuenta que la RM no radia al paciente, a

diferencia de la TAC, pero es una tcnica ms engorrosa, ms lenta y menos disponible. Sus indicaciones
principales incluyen las siguientes:
1. RM cardaca, que no es objeto de este libro.
2. RM de los grandes vasos torcicos: aorta y troncos
supraarticos, venas braquioceflicas y vena cava
superior, arterias pulmonares y venas pulmonares.
Si existe contraindicacin al contraste yodado, la
angiografa por RM de las arterias pulmonares puede ser una alternativa a la TAC multidetector, si bien
menos eficaz en vasos segmentarios y subsegmentarios(22,23).
3. RM del mediastino. La RM puede ayudar a la TAC
en la caracterizacin de masas mediastnicas, particularmente qusticas.
4. RM de la pared torcica y del diafragma. La RM a
menudo aventaja a la TAC en esta localizacin, pues
define mejor la extensin local de masas en la pared
torcica, con vistas a su estadificacin prequirrgica(24).

5. RM de la pleura. Aunque se usa poco en esta localizacin, pues la TAC y la ecografa son muy tiles,
la RM es una buena tcnica cuando hay derrames
pleurales complejos.
6. RM en la estadificacin tumoral. Utilizando secuencias tipo STIR y secuencias basadas en la difusin,
la RM es eficaz en la estadificacin de una amplia
variedad de tumores malignos. En el trax, puede
detectar afectacin tumoral pulmonar, pleural,
mediastnica y de la pared torcica. A menudo se
incluye la exploracin torcica en un protocolo de
examen con RM del cuerpo entero.
7. RM del pulmn. Puede proporcionar datos bastante especficos en ciertas circunstancias. Por ejemplo, con la RM se podra valorar si una masa o infiltrado pulmonar tiene contenido hemtico, como en
un infarto pulmonar o en una hemorragia pulmonar importante. En el tumor de Pancoast est indicada la RM para valorar la invasin del plexo braquial, lo mismo que en los tumores adyacentes a
la columna; sin embargo, a menudo esta evalua-

Figura 12. TACAR de fibrosis pulmonar idioptica que

demuestra los hallazgos tpicos de la neumona intersticial
usual, con panalizacin perifrica y basal, bronquiectasias
por traccin y distorsin de la arquitectura pulmonar.

cin puede hacerse tambin con la TAC multidetector. Se han realizado estudios de ventilacin-perfusin pulmonar con RM, utilizando oxgeno inhalado como medio de contraste paramagntico y
secuencias especiales sensibles al flujo sanguneo
Otras tcnicas para el estudio del pulmn con RM
en vas de experimentacin, son la ventilacin del
paciente con Helio 3 hiperpolarizado o con Xenon
129, sin embargo se trata de procedimientos sofisticados que requieren equipos complejos y no han
pasado de la fase experimental(25).

ECOGRAFA
La ecografa se puede utilizar para el estudio de la
patologa de la pleura, mediastino y de la pared torcica, as como para guiar los procedimientos intervencionistas torcicos diagnsticos y teraputicos. No
obstante, su indicacin principal en el trax es el estudio del corazn y de los grandes vasos.

TOMOGRAFA DE EMISIN DE POSITRONES

(PET) Y TCNICAS DE FUSIN (PET-TAC)
El estudio de los pulmones con tcnicas de Medicina Nuclear se ha limitado clsicamente a la gammagrafa de ventilacin-perfusin para el diagnstico del
tromboembolismo pulmonar, la gammagrafa de perfusin en la evaluacin funcional previa a ciruga tor-

Figura 13. Angio TC multidetector de un paciente con tromboembolismo pulmonar. Imagen axial que demuestra un
gran defecto de replecin en relacin con un trombo en la
arteria pulmonar principal acabalgado entre las arterias pulmonares derecha e izquierda (a). Reconstrucciones MIP que
demuestran la extensin del trombo en los planos coronal
y sagital (b) y (c).

cica, y la gammagrafa con Galio o con leucocitos marcados con Indio en la evaluacin de la patologa inflamatoria o infecciosa pulmonar. La PET con fluoro-desoxi-glucosa (FDG) es una tcnica que permite detectar reas hipermetablicas, como ocurre con los tumores primarios o metastsicos del pulmn o del mediastino. Por ello se emplea en el diagnstico diferencial
del ndulo pulmonar y en la estadificacin ganglionar
y metastsica de tumores, y en el seguimiento tumoral. Su mayor limitacin radica en su baja resolucin
espacial, lo que ha motivado su fusin con la TAC, que
tiene una excelente resolucin espacial. La tcnica de
fusin PET-TAC utiliza equipos mixtos y rene las ventajas de ambas tcnicas, por lo que los equipos de PET
se estn sustituyendo por los de PET-TAC, que se estn
utilizando cada vez ms para la estadificacin inicial y
para el seguimiento de pacientes con diversos tumores, entre ellos el cncer de pulmn, los linfomas y la
afectacin torcica metastsica. Dada la baja disponibilidad actual de estos equipos, se emplean habitualmente tras otra tcnica de imagen como la TAC o la

Figura 14. Trombo artico. Angio TC multidetector que

demuestra un defecto de replecin intraluminal en la aorta (a). RM, secuencia de sangre brillante en el plano sagital,
que confirma la presencia de dicho defecto de replecin (b).
Ecocardiograma transesofgico en planos axiales sin (c) y
con (d) Doppler color, y en el plano longitudinal (e).

RM, para resolver problemas diagnsticos concretos(26,27).

La fusin de la TAC con las tcnicas isotpicas se
extiende tambin a las tcnicas gammagrficas tomogrficas (SPECT) y se investiga su fusin con la RM.

RADIOLOGA INTERVENCIONISTA TORCICA

La utilizacin de la TAC helicoidal como gua
ha facilitado la realizacin de los procedimientos intervencionistas percutneos en el trax, tanto diagnsticos como teraputicos:
1. La puncin aspirativa con aguja fina (PAAF) o con
aguja gruesa de biopsia (BAAG) de lesiones pulmonares o mediastnicas se ve muy facilitada gracias a
los modernos equipos de TAC, pues se puede acce-

10

der a lesiones de menor tamao o ms profundas.

Se pueden emplear tcnicas de fluoro-TAC, a modo
de fluoroscopia casi en tiempo real para guiar las agujas(28). La eficacia diagnstica de la PAAF se ve incrementada si los radilogos torcicos trabajan en equipo con los citlogos. Ello permite optimizar el nmero de punciones necesarias para llegar al diagnstico, y decidir racionalmente y sobre la marcha si es
necesario o no recurrir a la biopsia histolgica (BAAG).
2. El drenaje teraputico de colecciones pleurales o
mediastnicas con gua de TAC, o con gua combinada de ecografa y TAC.
3. La termocoagulacin con radiofrecuencia percutnea de tumores pulmonares, en pacientes no candidatos a ciruga o radioterapia, se est desarrollando como una alternativa teraputica para el control
local de tumores pulmonares primarios o metastsicos, que es bien tolerada y no disminuye significativamente la funcin pulmonar, lo que es muy
importante en algunos pacientes que previamente la tienen comprometida. Tambin se puede utilizar con intencin paliativa, para el control del dolor
en tumores con afectacin extrapulmonar, como
alternativa a la radioterapia. El procedimiento tcnico es bsicamente similar al de la PAAF diagnstica. Su realizacin requiere la presencia del anestesista, dado que es un procedimiento incmodo y
potencialmente doloroso de larga duracin, pudiendo utilizarse sedacin consciente, anestesia epidural o anestesia general. Los resultados son mejores
cuanto ms pequeo sea el tumor, en general se
emplea en lesiones menores de 4 cm. Su eficacia
a largo plazo est por demostrar(16-18).
4. La gua de la mayora de los procedimientos teraputicos vascular-intervencionistas torcicos contina realizndose con radioscopia digital, pero cada
vez se utiliza ms la informacin aportada por la TAC
multidetector, y posiblemente en un futuro se realice la gua con equipos de TAC multidetector ultrarrpidos, que proporcionan una informacin volumtrica que la radioscopia digital no puede dar. Entre
otros, estos procedimientos incluyen: a) la embolizacin de las arterias bronquiales para el control
de la hemoptisis severa, b) la colocacin de endo-

Figura 15. Tumor mediastnico. Se muestran la radiografa simple digital que sugiere la presencia de una masa
mediastnica, la TC de trax con contraste intravenoso que
confirma la presencia de un tumor mediastnico con realce
muy heterogneo (hemangiopericitoma), y el ecocardiograma transesofgico, donde se observa la masa mediastnica
(M) y se valora la funcin de las vlvulas artica (*) y pulmonar (P).

prtesis en el rbol traqueobronquial o en el esfago, c) la dilatacin con baln y la colocacin de

endoprtesis intravasculares, d) la colocacin de
catteres intravasculares permanentes para quimioterpia o hemodilisis, e) el control del sangrado activo torcico en politraumatizados.

DIGITALIZACIN DEL
DIAGNSTICO POR LA IMAGEN
En los ltimos aos se ha procedido paulatinamente a una digitalizacin total de la imagen radiolgica,
que se archiva y se muestra en los PACS (Picture Archiving and Communicating System). En muchos centros
el proceso de digitalizacin es total. Los estudios de
radiografa simple de trax se adquieren directamente
en paneles planos sensibles a los rayos X y se digitalizan directamente, pasando al PACS. Los dems estudios de imagen y los informes radiolgicos tambin se
incluyen directamente en el sistema informtico, toda

Figura 16. Angio RM de las venas pulmonares. Reconstruccin volumtrica obtenida a partir de la adquisicin de angio
RM de las venas pulmonares tras la administracin de gadolinio, de gran inters para conocer la anatoma de las mismas previamente a la termoablacin por radiofrecuencia de
los focos arritmognicos en pacientes con fibrilacin auricular. Tambin permite evaluar las venas en otras situaciones, como ante la sospecha de enfermedad venooclusiva
pulmonar.

la informacin se incluye en el RIS (Radiologic Information System) que comunica directamente con el sistema informtico del hospital. El proceso de digitalizacin es complejo y no exento de dificultades prcticas,
y requiere de recursos materiales y humanos importantes, pero es una tendencia global sin vuelta atrs.
Sus ventajas son indudables:
a. La peticin y citacin de pruebas de imagen se hace
informticamente.
b. Todos los estudios de imagen actuales y previos de
cada paciente estn disponibles sobre la marcha,
con lo que resulta fcil evaluar la evolucin temporal de la patologa visualizada.
c. Los informes son accesibles directamente en el sistema informtico.
La radiografa digital de trax tena una resolucin
espacial algo menor que la radiografa convencional,
por lo que se vean peor algunas lesiones, como los

11

neumotrax. Actualmente, los sistemas ms modernos de panel plano ya tienen prcticamente la misma resolucin espacial que las radiografas convencionales. Adems, prcticamente todas las radiografas
digitales son de buena calidad debido a la mayor latitud del soporte digital, lo que conlleva un nmero muy
bajo de repeticin de estudios. Se puede realizar postprocesado informtico de las radiografas digitales, incluyendo tcnicas de sustraccin de doble energa para
poner de manifiesto lesiones calcificadas o para sustraer el esqueleto, tcnicas de refuerzo de bordes para
mejorar la deteccin de lesiones como los neumotrax, modificaciones de la escala de grises, etc.
Se estn desarrollando mtodos de ayuda al diagnstico asistidos por ordenador (CAD: Computer Aided
Diagnosis), con aplicaciones ya disponibles en el trax,
tales como la deteccin automtica de los ndulos pulmonares en los estudios de TAC helicoidal, y el seguimiento por volumetra comparativa automtica de los
ndulos en estudios de TAC evolutivos(29,30).
El diagnstico por imagen en el trax es un campo
muy dinmico, particularmente tras los avances de la
digitalizacin y sobre todo desde la introduccin de
la TAC helicoidal multidetector, que ha abierto nuevas aplicaciones clnicas, incluyendo la integracin con
otros procedimientos diagnsticos o teraputicos. Se
estn haciendo muchos estudios sobre la posibilidad
de hacer cribado del cncer de pulmn con TAC helicoidal en sujetos de riesgo. En los estudios ya completados, se ha demostrado que se pueden detectar carcinomas en los estadios iniciales. Se realizan actualmente diversos estudios prospectivos de cribado con
TAC de cncer de pulmn, en los que se est evaluando si esta tcnica es capaz de reducir la mortalidad por
esta enfermedad(14,15,31).

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13

APLICACIONES DE LAS NUEVAS TCNICAS

DE IMAGEN EN LA PATOLOGA
VASCULAR PULMONAR

E. Castaer Gonzlez
Adjunta. Udiat-Centre Diagnstic.Institut Universitari del Parc Taul UAB.
Sabadell. Barcelona

RESUMEN
El captulo se estructura en tres partes. En las dos
primeras nos centraremos en la patologa de las arterias pulmonares, considerando en primer lugar a la
hipertensin pulmonar , en la que la Tomografa computarizada (TC) representa en los ltimos aos una
aproximacin no invasiva que adquiere cada vez ms
importancia; la segunda parte la dedicaremos al tromboembolismo pulmonar agudo (TEP) y crnico; la TC
angiografa, especialmente con la introduccin de la TC
multidetector (TCMD), se ha convertido en la exploracin de referencia para el estudio del TEP agudo y suponen una nueva herramienta en el estudio del TEP crnico. Los equipos actuales permiten adems evaluar
las cavidades cardacas an sin sincronizacin cardiaca; la valoracin de la repercusin cardiaca en el estudio de TC, tanto de la hipertensin pulmonar como del
TEP, es importante por su implicacin en el pronstico de los pacientes.
En tercer lugar comentaremos el importante papel
que tiene la TCMD en el estudio inicial no invasivo
de la hemoptisis, permitiendo en muchas ocasiones
demostrar la causa de la misma y dirigir las maniobras
teraputicas.

INTRODUCCIN
El tronco de la arteria pulmonar en el adulto normal no sobrepasa los 30 mm.

Las arterias pulmonares con un dimetro mayor a

0,5 mm (tronco, principales, lobares, segmentarias,
subsegmentarias) son elsticas. Dichas arterias discurren paralelas a los bronquios hasta el nivel subsegmentario, y sus dimetros son similares a los de los
bronquios adyacentes. Las arterias elsticas tienen gran
distensibilidad y se adaptan a la eyeccin ventricular
derecha. Las arterias pulmonares ms all de los bronquios subsegmentarios son arterias musculares, y llegan hasta los bronquiolos terminales. Distalmente la
pared muscular se afina, dando lugar a las arteriolas,
que llegan hasta los bronquiolos respiratorios y sacos
alveolares, y acaban en una red capilar en las paredes
alveolares. La circulacin pulmonar es un sistema de
baja presin; aproximadamente una dcima parte de
la resistencia de la circulacin sistmica.
En el pulmn existe adems una segunda red vascular, la circulacin bronquial (aproximadamente un
1% del volumen cardaco), estos vasos se originan de
la aorta descendente y se dirigen al hilio pulmonar
siguiendo el curso de los bronquios. La circulacin bronquial ejerce principalmente un papel nutricional de las
paredes bronquiales, vasculares, de linfticos y en condiciones normales no participa en el intercambio gaseoso. En circunstancias patolgicas, con disminucin del
flujo de las arterias pulmonares, se produce un aumento de la circulacin bronquial. La red de circulacin bronquial comunica con la circulacin pulmonar a travs de
mltiples anastomosis microscpicas distales.

HIPERTENSIN PULMONAR
Se define como una presin pulmonar arterial media
(medida por cateterismo) mayor a 25 mm Hg durante el reposo (normal 10 mm Hg), o mayor de 30 mm
Hg durante el ejercicio (normal 15 mm Hg)(1).
Hay numerosas clasificaciones de la hipertensin
pulmonar (HTP) el ao 2003 se hizo una revisin de
la clasificacin de la OMS que es ampliamente utilizada(2). sta propone 5 categoras y considera principalmente los mecanismos fisiopatolgicos implicados.
En este captulo, y para simplificar, utilizaremos la clasificacin segn la localizacin de la patologa: HTP precapilar e HTP poscapilar.
HTP precapilar: es la consecuencia hemodinmica
de alteraciones vasculares en la circulacin arterial
pulmonar, principalmente en las arterias musculares.
HTP poscapilar: se debe a lesiones localizadas en
la circulacin pulmonar venosa; entre el lecho capilar y la aurcula izquierda).
La HTP arterial idioptica (antes llamada HTP primaria) es una condicin con afectacin precapilar, su
contrapartida idioptica, a nivel poscapilar, es la enfermedad venooclusiva pulmonar (EVOP).
El aumento de la presin en la circulacin pulmonar produce un remodelado de las arterias pulmonares y con el tiempo provoca insuficiencia cardaca derecha. La afectacin secundaria de las cavidades derechas conlleva un mal pronstico.
La HTP asociada a patologa cardaca, pulmonar, o
heptica es mucho ms frecuente que la HTP arterial
idioptica.
Causas de HTP precapilar
Enfermedades pulmonares que cursan con hipoxemia: Son en la prctica clnica las causas ms frecuentes de HTP. Se incluyen la EPOC, fibrosis pulmonar, alteraciones ventilatorias por alteracin de
la pared torcica, o sndrome de la apnea del sueo.
Enfermedades del tejido conectivo: Especialmente se asocian a HTP los pacientes con esclerodermia y el sndrome CREST (calcinosis, fenmeno de
Raynaud, alteraciones de la motilidad esofgica,
esclerodactilia y telangiectasia).

Infeccin por VIH: La incidencia de HTP en estos

pacientes es 6-12 veces mayor que en la poblacin
general.
La HTP asociada a conectivopatas y al VIH presenta unos cambios anatomopatolgicos similares a la HTP
idioptica.
Otras causas son: Cortocircuitos derecha izquierda
de larga evolucin, tromboembolismo pulmonar
crnico, trombosis pulmonar arterial in situ (no
emblica sino producida en las mismas arterias,
como ocurre en la policitemia o en la enfermedad
de clulas falciformes), o embolismo pulmonar arterial diseminado de origen no trombtico (maligno,
parsitos o partculas extraas).
Causas de HTP poscapilar
Incluyen enfermedades que aumentan la presin
venosa pulmonar, como el fallo cardaco izquierdo,
enfermedad valvular mitral, tumoracin auricular izquierda, EVOP y fibrosis mediastnica (sta entidad tambin
puede afectar a los vasos precapilares).
Signos radiolgicos
Radiografa de trax
En la HTP de cualquier etiologa se observa un
aumento de tamao del tronco de la pulmonar y de
las arterias principales derecha e izquierda. Con frecuencia, se observa un cambio brusco del calibre con
respecto a las arterias perifricas (Fig. 1).
Si en la placa pstero anterior (PA) quedan representados transversalmente la arteria y el bronquio cerca del hilio, se observa un aumento del tamao arterial respecto del bronquio.
La literatura clsica sugiere que si el dimetro transverso de la arteria interlobar derecha en la placa PA
excede los 16 mm se puede hacer el diagnstico de
HTP. Esta medida no suele resultar muy til, ya que en
muchas ocasiones es difcil de tomar.
Tomografa Computarizada (TC)
Ante la sospecha de HTP la TC tiene un papel importante en la valoracin no invasiva, ya que puede ayudar a detectarla y, adems, indicar las causas posibles.

Figura 1. HTP en paciente con comunicacin interauricular. Importante aumento del tronco (flechas) y de las arterias pulmonares principales; se aprecia tambin un aumento de la arteria interlobar derecha (19 mm, lnea negra).

Signos vasculares
Dimetro del tronco de la pulmonar: Debe sospecharse HTP cuando exceda los 30 mm (Fig. 2). Este
hallazgo tiene una sensibilidad del 87% y una especificidad del 89% para el diagnstico de HTP(1). Si este
dato se asocia con una relacin arteria/bronquio segmentario mayor de 1 al menos en tres lbulos, la especificidad aumenta casi al 100%(3); por este motivo,
antes de sugerir este diagnstico se deben valorar los
vasos intraparenquimatosos (Fig. 3).
Relacin del tronco de la pulmonar con la aorta
ascendente: El tronco de la pulmonar no debe ser
mayor que la aorta. En caso contrario, en pacientes
menores de 50 aos (no suelen tener dilatacin de la
aorta) debe sospecharse HTP (Fig. 2).
Calibre de los vasos perifricos: En pacientes con
HTP puede estar disminuido abruptamente debido a
vasoconstriccin. Muchas veces, estos cambios no
son visibles en la TC; en ocasiones pueden observarse indirectamente en forma de perfusin en mosaico (Fig. 4).

Figura 2. Dilatacin del tronco de la arteria pulmonar (36

mm, lnea negra); el dimetro del tronco de la pulmonar es
superior al de la aorta ascendente.

Figura 3. HTP. Aumento del dimetro de las arterias pulmonares segmentarias (flechas) comparadas con los bronquios adyacentes.

Venas pulmonares: En la HTP precapilar pueden

tener un tamao pequeo, aunque en pacientes con
HTP secundaria a patologa de las cavidades izquierdas pueden estar aumentadas. La dilatacin de las

Figura 4.HTP secundaria a tromboembolismo crnico. Patrn

de perfusin en mosaico, aumento del dimetro de los vasos
en las reas de mayor densidad (flechas) y brusca disminucin de calibre en las reas de hipoatenuacin (cabezas de
flecha).

venas pulmonares interlobulillares provoca un engrosamiento de los septos, lo cual es un signo sugestivo
de HTP poscapilar.
Circulacin bronquial: Aumenta y se hipertrofia
en respuesta a la isquemia y disminucin del flujo pulmonar. El aumento de la circulacin bronquial ocurre
con mayor frecuencia en los pacientes con HTP asociada a tromboembolismo crnico (Fig. 5), comparados con la HTP idioptica, lo que puede ser til para
diferenciar ambas entidades.
Posibles complicaciones vasculares: Destacan la
trombosis de las arterias proximales, las calcificaciones
arteriosclerticas y, muy raramente, la diseccin de las
arterias pulmonares.
Signos en el parnquima pulmonar
Patrn en mosaico: reas parcheadas de aumento
y disminucin de la densidad. Puede verse en pacientes con enfermedad vascular, enfermedad intersticial
o enfermedad de la va area. En la HTP, las reas de
mayor atenuacin corresponden a la redistribucin del
flujo vascular, y en ellas el tamao y el nmero de
los vasos es mayor que en las reas de hipoatenuacin(4) (Fig. 4). Los hallazgos que ayudan en la distincin del mecanismo productor del patrn en mosaico
son el aumento de las arterias pulmonares centrales

Figura 5. TEP crnico. TC con contraste, MIP axial: hipertrofia de arterias bronquiales (cabezas de flecha), y gran
trombo marginal (*) en arteria principal derecha. Atrofia y
recanalizacin de arteria interlobular derecha (flechas).

(que indican HTP) y las dilataciones bronquiales y el

atrapamiento areo en espiracin (que indica patologa bronquial).
La atenuacin en mosaico se ve con mayor frecuencia en pacientes con HTP secundaria a enfermedad
vascular (especialmente TEP crnico) que en la secundaria a patologa cardiaca o del parnquima pulmonar.
Signos cardacos y mediastnicos
Alteraciones de las cavidades derechas: Son una
consecuencia esperada en la HTP evolucionada. El
aumento de presin provoca un incremento del trabajo del ventrculo derecho (VD) que se traduce en su
dilatacin e hipertrofia. Consideramos el VD dilatado
cuando la relacin entre su dimetro y el del ventrculo izquierdo (VI) es mayor que 1, y adems existe
aplanamiento del septo interventricular. En la TC medimos el eje corto del VD y VI en el plano axial, en el
lugar de mxima amplitud para cada uno de los ventrculos (aunque sea en cortes diferentes), entre la
superficie interna de la pared libre y la superficie inter-

Figura 6. Dilatacin del ventrculo derecho (VD), con relacin VD/VI mayor que 1. Aplanamiento del septo interventricular (cabezas de flecha). Engrosamiento de la pared libre
del VD (flechas). Dilatacin de aurcula derecha (AD).

na del septo. Se considera que existe hipertrofia del

miocardio del VD si el grosor de su pared libre excede
los 4 mm (Fig. 6).
Alteraciones pericrdicas: Con frecuencia puede
existir un pequeo engrosamiento o derrames pericrdico.
Adenopatas mediastnicas: Su asociacin a HTP
con engrosamientos septales y opacidades en vidrio
deslustrado sugiere la posibilidad de EVOP.
Papel de la TC en el algoritmo diagnstico ante la
sospecha de HTP
Si la clnica y la radiografa orientan a patologa del
parnquima pulmonar como causa de la HTP, est indicado realizar una TC torcica de alta resolucin. En estos
casos se puede evidenciar signos de enfermedad pulmonar infiltrativa difusa, enfisema, o bien sugerirse la
posibilidad de EVOP.
Por otra parte, en ocasiones la TC puede indicar la
posibilidad de cortocircuitos cardacos, al demostrar
drenajes venosos anmalos que con frecuencia se asocian a comunicaciones interauriculares (Fig. 7). Estos
cortocircuitos, pueden pasar desapercibidas hasta la

Figura 7. Drenaje venoso anmalo (flechas) dirigindose

a vena cava superior (*). Paciente con comunicacin interauricular tipo seno venoso.

edad adulta (cuando han producido clnica de HTP)

y pueden no ser identificados en una ecocardiografa
de rutina transtorcica (especialmente las comunicaciones inteauriculares del tipo seno venoso).
La angioTC de las arterias pulmonares est indicada ante la sospecha de tromboembolismo crnico
como causa de la HTP. En esta entidad, no obstante,
la gammagrafa de ventilacin /perfusin tiene un valor
importante; si es de alta probabilidad es prcticamente diagnstica, y si es normal excluye la posibilidad
de TEP crnico.
En los casos de HTP secundaria a patologa de cavidades izquierdas la TC demuestra crecimiento de estas
cavidades y en ocasiones engrosamientos septales.
Probablemente en un futuro el estudio de la hipertensin pulmonar con
Resonancia magntica (RM) va a experimentar un
gran desarrollo pues esta tcnica permite realizar una
valoracin no invasiva de los flujos y presiones en la vascularizacin pulmonar. La RM puede, adems, efectuar
anlisis cualitativo y cuantitativo de la funcin del VD.

TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
Tromboembolismo pulmonar agudo
El TEP y la trombosis venosa profunda (TVP) representan los extremos del espectro de una misma patologa, la enfermedad tromboemblica venosa (ETV).
Un 90% de los TEP se originan de trombosis venosas
de los miembros inferiores.
Es una enfermedad frecuente y grave que representa un 1-2% de ingresos hospitalarios, con una mortalidad intrahospitalaria entre el 6-15%.
Su diagnstico requiere de un trabajo conjunto, con
una valoracin clnica inicial seguida de algunas pruebas complementarias, y posteriormente con tcnicas
de imagen.
Manifestaciones clnicas
Suelen ser inespecficas. Pueden presentar disnea,
taquipnea, o dolor pleurtico, siendo algunos pacientes
asintomticos. Esta patologa puede excluirse con cierta seguridad con mtodos de puntuacin basados en
hallazgos clnicos probabilidad preprueba, con escalas como la de Wells, o de Ginebra, combinadas con
la prueba del dmero D.
Dmero D
Es un producto de degradacin de la fibrina, cuyos
niveles plasmticos se encuentran elevados en multitud de situaciones (TEP, TVP, infarto de miocardio, coagulacin intravascular diseminada, neumona, insuficiencia cardaca, neoplasia, ciruga previa, ancianos).
Sus valores predictivos negativo y positivo son del 98100% y del 36-44%, respectivamente. Por tanto el
dmero D es til para descartar TEP, pero no para confirmar su presencia. El estudio PIOPED II (Prospective Investigation of Pulmonary Embolism) recomienda que cuando el valor del dmero D sea inferior a 500
g/l y la probabilidad preprueba sea baja o moderada, no se realicen ms procedimientos diagnsticos(5,6).
Radiografa de trax
Tiene una sensibilidad y especificidad baja. Su mayor
valor es excluir otras patologas que puedan justificar
la clnica del paciente, como una neumona o insufi-

ciencia cardaca. Es infrecuente ver signos tpicos de

TEP, como consolidacin triangular perifrica por infarto, ausencia de vasos por isquemia, o aumento de
tamao de las arterias centrales por un trombo masivo. La radiografa puede ser normal en un 23% de
casos.
La radiografa sirve para predecir la utilidad de la
gammagrafa, ya que si existen signos de EPOC esta
prueba ser poco rentable.
Gammagrafa de Ventilacin-Perfusin (GVP)
Su mayor limitacin es el alto porcentaje de estudios de probabilidad intermedia (no diagnsticos), que
en el estudio del PIOPED llegaban al 60%(7). Por otra
parte, slo el 40% de pacientes con embolismo pulmonar presentan una prueba de alta probabilidad. La
GVP puede ser una alternativa til en pacientes con
alergia al contraste iodado.
Arteriografa pulmonar
Tradicionalmente se consider la prueba de referencia para diagnosticar esta patologa, pero actualmente la TC la ha reemplazado. Sigue estando en muchos
protocolos diagnsticos, no obstante, al ser un mtodo invasivo, rara vez se realiza. Su papel actual es como
estudio previo a la realizacin de procedimientos teraputicos, como fragmentacin mecnica de los trombos, trombolisis intraarterial o la realizacin de tromboendarterectoma en casos de TEP crnico.
Tomografa computarizada
Introducida en los aos 90 para el diagnstico de
TEP, ha reemplazado rpidamente a las otras tcnicas por su mayor fiabilidad diagnstica. Actualmente
es el mtodo diagnstico de eleccin ante la sospecha de TEP. Es una prueba rpida, no invasiva y con
amplia disponibilidad. Las TC multidetectores (TCMD),
al poder realizar cortes ms finas, permiten una visualizacin mejor de los vasos distales (ramas segmentarias, subsegmentarias y menores).
Su sensibilidad y especificidad vara entre el 83100% y el 89-97% respectivamente, por lo que es
una prueba fiable para excluir TEP, lo que permite no
descoagular con un estudio negativo. El valor predic-

Figura 8. TEP agudo, TC con contraste. Arteria interlobar

derecha aumentada de tamao y no opacificada (cabezas
de flecha). Defectos parciales rodeados de contraste (signo del tranva, flechas) en arteria interlobar izquierda y de
lbulo medio.

tivo negativo (VPN) de esta prueba es muy alto, aproximadamente igual o superior al 98%, equivalente,
por tanto, a una angiografa pulmonar negativa o a
una gammagrafa de perfusin normal(7). Por otra parte, adems de ofrecer una visualizacin directa de los
trombos, su gran valor respecto a las otras tcnicas
es el alto porcentaje de ocasiones en los que proporciona informacin adicional y/o diagnsticos alternativos.
Consideraciones tcnicas
El estudio es preferible en inspiracin mantenida, y
en direccin caudo-craneal para evitar al mximo los
artefactos de movimiento respiratorio, que son mayores en las bases.
En la mayora de centros se utiliza contraste no inico administrado a 4 ml/s. En la TCMD, con el uso de
inyectores dobles y suero salino, puede disminuirse la
cantidad total de contraste (aproximadamente 80-100
cc). Con la TCMD el estudio se inicia automticamente cuando se obtiene una opacificacin ptima de las
arterias pulmonares.
Las TCMD permiten una colimacin muy fina (11,5 mm), necesaria para evitar el volumen parcial y
aumentar la resolucin. En pacientes obesos se puede mejorar la calidad aumentando el grosor de la imagen (2-3 mm). El solapamiento en la reconstruccin

Figura 9. TEP agudo. TC con contraste: mbolos segmentarios excntricos, formando ngulos agudos con la pared
arterial (cabeza de flecha) en el LID. El eje corto del ventrculo derecho (VD), es mayor que el del ventrculo izquierdo (VI) y existe un desplazamiento del septo interventricular (cabeza de flecha); estas anomalas sugieren sobrecarga ventricular derecha.

(p. ej. cortes de 1 mm cada 0,7 mm) mejora la calidad de las imgenes en el postprocesado.
La visualizacin del estudio en un monitor es recomendable para poder ver las imgenes secuencialmente, de manera rpida. La mayora de veces bastan los
cortes axiales, aunque las reconstrucciones multiplanares pueden servir para visualizar arterias distales, con
curso horizontal, y son especialmente tiles en el tromboembolismo crnico (para ver trombos marginales).
Signos vasculares diagnsticos en la TC
a) Defecto de llenado completo con aumento del dimetro del vaso comparado con otros vasos prximos no afectados, debido al trombo impactado (Fig.
8).
b) Defecto de llenado parcial rodeado de contraste
(signo del tranva) (Fig. 8).
c) Defecto de llenado perifrico formando un ngulo
agudo con la pared del vaso (Fig. 9).
En el parnquima, los infartos se visualizan como
condensaciones triangulares perifricas que no captan
contraste, son ms frecuentes cuando los trombos afectan arterias distales, de 3 mm o menos. La isquemia
transitoria y la reperfusin por la circulacin bronquial
distal al trombo pulmonar pueden producir reas de

Figura 10.TEP agudo. TC con contraste: imgen triangular

perifrica compatible con infarto en LID.

hemorragia en las que, a diferencia del infarto, las estructuras pulmonares estn preservadas. Tanto las reas
de hemorragia como los infartos son ms frecuentes
en los lbulos inferiores, perifricos, y presentan una
morfologa triangular con el vrtice apuntando hacia el
hilio. Tambin son frecuentes las atelectasias secundarias a alteraciones del surfactante por la isquemia (Fig.
10).
Valoracin de la gravedad del TEP.
Factores pronsticos
El pronstico y el tratamiento adecuado estn ntimamente relacionados con el estado hemodinmico
que presenta el paciente. Hasta ahora, la TC valora la
gravedad del TEP segn criterios morfolgicos. Por una
parte puede cuantificar el grado de obstruccin de
las arterias pulmonares. Una obstruccin de ms del
30% causa un aumento de la resistencia vascular pulmonar suficiente para provocar una hipertensin pulmonar significativa, con estudios que reflejan que un
ndice de obstruccin de las arterias pulmonares supe-

rior al 60% se relaciona con un aumento de la mortalidad(8). En la prctica asistencial es poco frecuente realizar una cuantificacin del TEP; adems, la mortalidad
se correlaciona con la repercusin cardiaca (que variar segn el estado cardiopulmonar basal de cada
paciente) independientemente del grado de obstruccin vascular. Lo que tiene ms valor y no debe faltar
en el informe de un estudio de TEP son los signos que
indican sobrecarga de cavidades derechas(9). La medicin de ms valor es la relacin entre los dimetros
cortos internos de la luz de ambos ventrculos en su
mxima dilatacin; la relacin VD/VI debe ser menor
que 1, si es superior se correlaciona con una mayor
mortalidad (Fig. 9). No obstante, si este hallazgo radiolgico est aislado, cuando no hay una evidencia clnica de repercusin hemodinmica (el paciente no presenta estado de shock, ventilacin mecnica, infarto
de miocardio reciente, o una arritmia importante) no
parece relacionarse con un peor pronstico(10).
Relevancia clnica de encontrar un
mbolo perifrico aislado
Con la TCMD es posible demostrar pequeos mbolos perifricos (subsegmentarios) si estn aislados se
discute sobre su relevancia y la necesidad o no de descoagular a los pacientes.
Hay tres situaciones clnicas en las que aun un
mbolo pequeo requiere tratamiento(11): a) pacientes con problemas cardiopulmonares o con factores
de riesgo de trombosis (p. ej., pacientes oncolgicos);
b) si coexiste con trombosis venosa; c) pacientes con
TEP recurrente (riesgo de TEP crnico).
TC-venografa (TCV)
Si existen signos de TVP, su deteccin es indicacin
de tratamiento.
La TCV aprovecha el contraste utilizado en la valoracin de los vasos pulmonares, con un retraso de al
menos 3 minutos respecto al estudio pulmonar, adquisicin helicoidal con cortes de 5-10 mm de grosor con
intervalo menor de 50 mm, y la inclusin en el estudio de la porcin inferior del abdomen y la pelvis; extendiendose el estudio hasta la fosa popltea. Existe un
95% de concordancia entre la ecografa y la TCV en el

diagnstico o exclusin de TVP en las extremidades.

La TCV es superior a la ecografa en la demostracin
de trombosis plvicas y de trombosis no obstructivas.
La TCV incrementa la sensibilidad de deteccin de enfermedad tromboemblica del 83 al 90%. Como contrapartida, aumenta considerablemente la irradiacin gonadal, por ello no es recomendable en pacientes menores de 40 aos. Al ser la ecografa un buen mtodo
para el diagnstico de TVP, en muchos centros la TCV
no es utilizada sistemticamente.
Radiacin
En la mayora de protocolos de TCMD para estudio
de TEP la dosis efectiva est entre 3-5 mSv (equivalente a 1-2 aos de exposicin a la irradiacin natural).
El riesgo asociado a esta exposicin es de aproximadamente 150 muertes por cncer por milln de poblacin expuesta a una exploracin de deteccin de TEP.
Este riesgo est calculado para un varn de 30 aos.
Para la misma cantidad de irradiacin los nios tienen
un mayor riesgo de cncer radioinducido, y tambin
las mujeres, por estar el tejido mamario incluido en
el campo de irradiacin. El clculo de la radiacin recibida en las mamas vara segn las fuentes entre 1070 mGy, en cualquier caso muy superior al recibido en
una mamografa (aproximadamente 3 mGy)(12). La
importante radiacin del estudio obliga a una adecuada seleccin de los pacientes para evitar exposiciones innecesarias, principalmente en nios y adultos
jvenes.
Pacientes con alergia al contraste iodado
Si el paciente present signos de alergia leve podra
realizarse un tratamiento previo de desensibilizacin
con corticoides. La ecografa de extremidades inferiores y la GVP seran recomendables en pacientes con
alergia importante. Otra posibilidad sera realizar TC
angiografa con Gadolinio (contraste utilizado en los
estudios de resonancia magntica)(13).
Tromboembolismo pulmonar crnico
La hipertensin pulmonar secundaria a tromboembolismo pulmonar crnico es mas frecuente de lo que
se pensaba y con frecuencia el diagnstico se retrasa

pues los pacientes se presentan con sintomatologa no

especfica relacionada con el desarrollo de hipertensin pulmonar.
La mayora de trombos pulmonares agudos se resuelven sin secuelas. Por motivos que aun se desconocen
un porcentaje de pacientes (4%), no hay una resolucin completa, principalmente en pacientes con tromboembolismo importante o con episodios tromboemblicos recurrentes(14). El material emblico se incorpora a la pared del vaso y se recubre de clulas endoteliales. Como resultado se produce una estenosis vascular que puede a llevar a la HTP y al cor pulmonale. En
la mayora de pacientes sintomticos existe, al menos,
obstruccin del 40% del lecho vascular pulmonar.
La circulacin bronquial responde a la isquemia,
debida a la disminucin del flujo pulmonar, hipertrofindose; tambin puede desarrollarse circulacin colateral sistmica no bronquial que llega al parnquima
por va transpleural,
El tratamiento de eleccin es la tromboendarterectoma (diseccin del trombo y la capa media adyacente), pero slo son candidatos a ella los pacientes con
trombos centrales, en arterias principales, lobares y segmentarias proximales.
Signos en la TC
Signos vasculares
1. En las arterias pulmonares. Los signos son similares a los descritos en la arteriografa pulmonar(15).
a) Defecto de llenado completo, por retraccin del
trombo, con disminucin de calibre y aspecto
atrfico del vaso (Fig. 11). Los trombos crnicos pueden calcificar.
b)Defecto de llenado parcial, con organizacin del
material emblico:
Defecto intraluminal perifrico que forma ngulos obtusos con la pared arterial (Figs.12 y 13).
Bandas: Estructuras lineales residuales ancladas a la pared del vaso (Fig. 14) (webs): se
trata de bandas ramificadas, formando un entramado.
Estenosis y dilataciones postestenticas (Fig.
11 y 13).

Figura 11. TEP crnico. Aspecto atrfico de de las arterias

del lbulo inferior izquierdo (flechas); dilatacin aneurismatica de las arterias del lbulo inferior derecho (*).

2. Circulacin colateral sistmica. El aumento de la

circulacin sistmica, bronquial y no bronquial, se
observa en un 70% de pacientes con TEP crnico (Fig. 5)(16), mucho ms que en otras causas de
HTP (14% en la HTP idioptica). El desarrollo de
esta circulacin colateral sistmica puede ocasionar hemoptisis en estos pacientes. El flujo habitual por las arterias bronquiales representa de un
1 a 2% del volumen circulatorio total. En casos de
hipertensin pulmonar secundaria a tromboembolismo pulmonar crnico el flujo bronquial puede incrementarse hasta ser un 30 % del volumen
circulatorio (en un intento de suplir a las arterias
pulmonares estenosadas, a travs de las anastomosis distales de las arterias bronquiales con las
pulmonares).
Signos de Hipertensin pulmonar
Ya descritos en apartado previo.
Signos en el parnquima pulmonar
a) Patrn de perfusin en mosaico (Fig. 4).

10

Figura 12. Trombo crnico excntrico en el lbulo inferior

izquierdo, formando ngulos agudos con la pared del vaso
(cabezas de flecha). Trombo crnico (*) en arteria interlobar derecha con imagen de recanalizacin (flecha).

b) Cicatrices residuales a infartos previos. El aspecto

ms sugestivo de infarto son imgenes triangulares
de base perifrica, pero con el tiempo estas densidades se contraen y aparecen como imgenes
lineales. Estas cicatrices son ms frecuentes en los
lbulos inferiores.
c) bronquiectasias cilndricas, pueden ocurrir a nivel
segmentario o subsegmentario adyacentes a vasos
estenosados u ocluidos(17) (Fig. 15). En estos casos,
a diferencia de las bronquiectasias en pacientes con
EPOC, no suelen verse impactos mucosos ni signos
sugestivos de infeccin bronquial.
Papel de la TC y RM ante la sospecha
de HTP por TEP crnico
La TCMD aparece como una buena alternativa frente a la arteriografa pulmonar convencional, no slo

Figura 13. Grandes trombos crnicos perifricos en las dos

arterias pulmonares principales. Dilatacin postestentica de
arteria del LSD (*).

para realizar el diagnstico sino tambin para seleccionar a los pacientes candidatos a tromboendarterectoma.
La TC es ms sensible que la arteriografa convencional en la deteccin de mbolos centrales. La TC y
la RM muestran una sensibilidad similar en la deteccin de tromboembolismo crnico hasta el nivel de las
arterias segmentarias.
La TC angiografa es superior a la RM en la valoracin de las arterias subsegmentarias, de las bandas
intraluminales y en la demostracin del engrosamiento de las paredes arteriales(18). Por otra parte la TC puede dar luz sobre otras posibles causas de HTP.
La RM jugar un importante papel en el estudio del
la HTP asociada a TEp crnico pues permite realizar
una valoracin del deterioro de las cavidades derechas.
La RM permite adems estimar el flujo por las arterias

Figura 14. Banda residual anclada a la pared del vaso en

la arteria lobar inferior izquierda (flecha).

Figura 15. TEP crnico. Bronquios dilatados en el lbulo

inferior derecho, al comparar con el lado izquierdo se observa la importante disminucin de los vasos acompaantes.

bronquiales (el incremento del flujo por las arterias

bronquiales se correlaciona positivamente con un mejor
pronstico y menor mortalidad tras la endarterectoma). No obstante en la actualidad la RM no pude reem-

11

plazar a la determinacin invasiva (cateterismo de cavidades derechas) de la resistencia vascular pulmonar y

de la presin en la arterias pulmonares.
La TCMD en el estudio de la hemoptisis
La hemoptisis se define como el sangrado que se
origina en el tracto respiratorio inferior. La hemoptisis
amenazante sera aqulla que, independientemente
de la cantidad de sangre que se expectore, pone en
peligro la vida del paciente, porque comprometa la va
area o bien provoque hipotensin. La hemoptisis amenazante requiere una evaluacin y actuacin urgente
(embolizacin, ciruga) para salvar la vida del paciente.
El estudio diagnstico inicial de la hemoptisis amenazante se dirige a la identificacin de la causa del sangrado. La TCMD permite un rpido estudio del trax
(parnquima, mediastino) y parte superior del abdomen en busca del origen del sangrado.
Patofisiologa y causas de hemoptisis
En la mayora de hemoptisis amenazantes estn
implicadas las arterias bronquiales (95% de ocasiones) pero a veces el sangrado puede originarse en arterias sistmicas no bronquiales o incluso en las propias
arterias pulmonares (aneurismas, iatrogenia).
Las situaciones que producen una disminucin de
la perfusin por las arterias pulmonares producen un
incremento gradual de la circulacin sistmica bronquial, a continuacin enumeramos algunas de ellas:
Alteraciones que producen oclusin o estenosis de
las de las arterias pulmonares: tromboembolismo
pulmonar crnico, vasculitis (arteritis de Takayasu)
Anomalas congnitas: Atresia o estenosis de la arteria pulmonar.
Inflamaciones crnicas: bronquiectasias, bronquitis
crnica, infecciones necrotizantes crnicas (tuberculosis, fngicas); se asocian con la liberacin de
factores angiognicos que provocan neovascularizacin y adems un aumento de la circulacin sistmica. Los vasos neoformados son frgiles y se
rompen con facilidad.
Neoplasias que pueden producir neovascularizacin
e hipertrofia de arterias bronquiales.

12

Se llama hemoptisis criptognica cuando no se identifica una causa de la misma y eso ocurre en porcentaje variable segn distintos autores (3-42%), siendo
ms frecuente en fumadores, es un diagnstico de
exclusin y probablemente su prevalencia se reducir con el uso de la TC(19-21). En estos casos sera conveniente realizar un nuevo estudio de TC torcico pasados unos meses para descartar la presencia de una
neoplasia oculta.
En la mayora de series, las bronquiectasias, bronquitis crnica, tuberculosis, infecciones fngicas crnicas y neoplasias son las causas ms frecuentes de
hemoptisis(22).
Circulacin sistmica en el parnquima pulmonar
La anatoma de las arterias bronquiales es muy variable. Normalmente existen una o 2 arterias bronquiales para cada pulmn que se originan independientemente o en un tronco comn. En un 70 % surgen
de la aorta descendente, a la altura de D5-D6 (aproximadamente al nivel de la carina), si salen en esta localizacin se llaman arterias bronquiales ortotpicas. Hablamos de arterias bronquiales anmalas o ectpicas cuando no se originan a nivel de D5-D6 (8-21% de causas de hemoptisis). Estas arterias bronquiales anmalas con frecuencia se originan en la concavidad del arco
artico (15%) y con menor frecuencia de aorta torcica inferior, de arteria subclavia, arterias tirocervicales,
troncos braquioceflicos, arterias mamarias, pericardiofrnicas o arterias frnicas inferiores.
Las arterias bronquiales se distinguen de la circulacin sistmica no bronquial, en que llegan al parnquima pulmonar a travs de los hilios pulmonares
acompaando a los bronquios, pues tienen una trayectoria paralela a los mismos. En contraposicin las
arterias sistmicas no bronquiales no discurren paralelas a los hilios y su origen es impredecible. Las arterias
sistmicas no bronquiales que con ms frecuencia se
ven implicadas en la irrigacin del parnquima pulmonar son las arterias frnicas, pericardiofrnicas, arterias
intercostales posteriores o arterias originadas en el tronco tirocervical. Estas arterias llegan al parnquima pulmonar a travs del ligamento pulmonar inferior (en
el caso de las arterias frnicas), a travs de adheren-

Figura 16. Ocupacin del bronquio lateral del lbulo medio,

orientando hacia el lugar de sangrado.

cias pleurales (p. ej. en el caso de las arterias intercostales) o a travs de anastomosis con la circulacin pulmonar en zonas de inflamacin o neoplasia.
Evaluacin de la hemoptisis con la TCMD
El estudio angiogrfico en una TCMD de 16 detectores dura menos de 15 segundos. El estudio debe
abarcar desde la base del cuello hasta las arterias renales, para incluir los troncos supraarticos y las arterias
infradiafragmticas, que pueden ser las responsables
de la irrigacin anmala de pulmn. Se administran
120 ml de contraste a 4 ml/s. El estudio se inicia automticamente cuando se obtiene una opacificacin ptima en la aorta ascendente.
Los estudios de angio TC han demostrado que sta
tcnica es capaz de identificar el lugar de sangrado con
la misma fiabilidad que la fibrobroncoscopia(23). Los
objetivos son: a) evidenciar la enfermedad subyacente causante de la hemoptisis ya que es posible hacer
un estudio detallado del parnquima y del mediastino; b) valorar las consecuencias de la hemorragia en
el parnquima y va area; c) realizar un mapa detallado de la vascularizacin pulmonar con reconstrucciones en 2D y 3D. Estos mapas ayudan a la planificacin
teraputica del radilogo intervencionista o el cirujano
torcico.

Figura 17. Embolismos spticos (flecha), aneurisma de la

arteria del lbulo inferior derecho (*), derrame pleural derecho.

Valoracin del parnquima pulmonar

Pueden evidenciarse lesiones causantes de la
hemoptisis incluyendo bronquiectasias, neoplasias,
infecciones agudas o crnicas (tuberculosis, aspergiloma). Si existe patologa parenquimatosa bilateral la existencia de vidrio deslustrado, consolidaciones o la presencia de ocupacin de los bronquios puede ayudarnos a identificar el lugar de sangrado (Fig. 16).
Valoracin de la circulacin pulmonar y sistmica
Arterias pulmonares: Deben valorarse la presencia de trombos en las arterias pulmonares. El TEP agudo es una causa conocida de hemoptisis no masiva
que requiere diagnstico y descoagulacin. El TEP crnico, al provocar secundariamente una hipertrofia de
arterias bronquiales, puede ser la causa subyacente
(Fig. 5).
Las arterias pulmonares pueden ser las responsables si se produce una invasin de la arteria, en el caso
de neoplasias o infecciones necrotizantes; o si se produce un aneurisma o pseudoaneurisma, como consecuencia de enfermedad vascular (Behet, malformaciones arteriovenosas) infeccin (Fig. 17) o iatrogenia (mal posicionamiento de un catter).
Arterias bronquiales: en un 95% de casos son la
causa del sangrado. Un dimetro mayor de 2 mm en

13

B
Figura 18. Hipertrofia de arterias bronquiales (cabezas de
flecha).

su origen se considera patolgico. En los cortes de

TC axiales podemos verlas como pequeos puntos
agrupados alrededor de la carina, pues su trayecto es
muy tortuoso (Fig. 18), las reconstrucciones en diferentes planos nos permitirn ver su recorrido (Fig. 19).
Las arterias bronquiales son la fuente pero el sangrado se produce en frgiles anastomosis distales, entre
las arterias pulmonares y bronquiales en la submucosa bronquial, que son muy pequeas y no logramos
visualizar con la TC.
La TC tambin puede detectar aneurismas de las
arterias bronquiales, el xito de su embolizacin depender de su localizacin.
Es importante la identificacin de posibles arterias
bronquiales con origen anmalo (que pueden no ser
vistas en la arteriografa) pues esta informacin ahorrar tiempo al radilogo intervencionista al realizar la
arteriografa (Fig. 20).
Arterias sistmicas no bronquiales: Estos vasos, de
procedencia diversa, se observan en la TC como arterias anormalmente dilatadas que penetran en el pul-

14

Figura 19. A) Reconstruccin MIP que muestra el trayecto

de las arterias bronquiales hipertrofiadas (cabezas de flecha). B) Correlacin con la arteriografa previa a la embolizacin (cabezas de flecha).

mn sin seguir a los bronquios. Su trayecto es tortuoso y se ven bien en las reconstrucciones. Es ms fre-

Figura 21. A) Hemoptisis en paciente con lesin en LID

que se corresponde con secuestro intralobar. B) Reconstruccin de volumen que muestra el vaso sistmico (flechas)
que irriga el secuestro originado en aorta abdominal (*).

Figura 20. A) Reconstruccin MIP mostrando el trayecto

de una arteria bronquial ectpica hipertrfica (cabezas de
flecha) originndose de la arteria subclavia derecha (*).
B) Correlacin con la arteriografa previa a la embolizacin
(cabezas de flecha).

cuente verlas implicadas cuando existe inflamacin pulmonar crnica, que habitualmente se acompaa de
afectacin pleural (p. ej., tuberculosis) o en anomalas

congnitas (secuestro) (Fig. 21). El no reconocimiento de la contribucin de estas arterias a la hemoptisis

se asocia con recurrencia de la misma tras la embolizacin bronquial. Para poder detectarlas los estudios
por TC deben incluir los troncos supraorticos y el abdomen superior.
Papel de la TC en el estudio de la hemoptisis
La TC angiografa con las reconstrucciones multiplanares es capaz de identificar el origen variable y el tra-

15

yecto de las arterias responsables del sangrado ayudando en la planificacin de la embolizacin. Es de

especial importancia la deteccin de arterias bronquiales ectpicas o de arterias sistmicas no bronquiales.
En el caso de que existan mltiples arterias patolgicas
la combinacin con los hallazgos en el parnquima pulmonar puede orientar sobre el lugar de sangrado.

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16

APLICACIONES DE LAS NUEVAS TECNICAS

DE IMAGEN EN LA ENFERMEDAD PULMONAR
OBSTRUCTIVA CRONICA (EPOC)

A. Gimnez, T. Franquet

Seccin de Radiologa Torcica. Servicio de Radiodiagnstico.

Hospital de la Santa Creu y Sant Pau.

ENFERMEDAD PULMONAR
OBSTRUCTIVA CRONICA (EPOC)
Definicin
La importancia de la enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) no se ha reconocido hasta hace
poco. La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) y
los Institutos Nacionales de Salud norteamericanos
(NIH) han creado la Iniciativa Global para la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica (GOLD, Global
Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease)(1,2). Estratgicamente la GOLD defini a la EPOC como:
Aquel estado de enfermedad caracterizado por
una limitacin del flujo areo que no es completamente reversible. La limitacin del flujo areo suele
ser progresiva y asociada a una respuesta inflamatoria anormal de los pulmones a la inhalacin de partculas o gases nocivos.
La EPOC es una enfermedad compleja cuya causa ms frecuente es el consumo de tabaco; tambin
se ha relacionado con la exposicin al polvo de ciertos
minerales, al humo de ciertos combustibles de biomasa interna en pases en desarrollo y a la contaminacin
ambiental.
La EPOC se define fisiolgicamente como una limitacin crnica del flujo areo que se traduce en una
reduccin del volumen espiratorio mximo (VEMS) y
en un vaciado forzado lento del los pulmones. A diferencia del asma, la obstruccin de las vas areas no
es totalmente reversible; es frecuente que una impor-

tante limitacin del flujo areo se produzca de forma

asintomtica. En la fisiopatologa de la EPOC existe una
respuesta inflamatoria anormal, en la que participan
los macrfagos, neutrfilos y clulas T (CD8+) induciendo cambios estructurales, estenosis permanente
de la va area y destruccin del parnquima pulmonar. Este concepto favorece la consideracin de la EPOC
como una enfermedad inflamatoria crnica acompaada de hiperreactividad bronquial; la EPOC engloba
a dos entidades clnicas distintas como son la bronquitis crnica y el enfisema.
La bronquitis crnica (simple) se define clnicamente por la presencia diaria de tos productiva al menos
durante un perodo de tres meses en dos aos consecutivos; la tos no deber atribuirse a otras causas cardiacas o pulmonares. El enfisema es un diagnstico
patolgico caracterizado por la destruccin de las paredes alveolares que resulta en un agrandamiento anormal y permanente de los espacios areos, a una prdida de elasticidad pulmonar, y a la obstruccin de las
vas areas perifricas.

DIAGNSTICO DE LA EPOC
Clnicamente, el diagnstico de EPOC debe considerarse siempre en pacientes adultos fumadores con
tos, expectoracin, o disnea. Tambin debe sugerirse
en el paciente no fumador sometido a otro tipo de
exposiciones de tipo ocupacional o siendo un fumador pasivo. En los casos de historia familiar o en pacien-

identificar como para cuantificar el grado de obstruccin al flujo areo.

Al ser la EPOC una patologa compleja en la que
inciden diferentes elementos causales, es cada vez ms
necesaria la caracterizacin precisa de cada uno de sus
componentes para establecer un correcto tratamiento
y una adecuada monitorizacin. A diferencia de la espirometra, las tcnicas de imagen radiolgica permiten
una valoracin regional de los diferentes compartimentos pulmonares afectados (p.ej. va area, parnquima
y vasos pulmonares). La tomografa computarizada (TC)
es una tcnica de imagen de eleccin para detectar
alteraciones estructurales del parnquima pulmonar
y de la va area. La resonancia magntica (RM), dada
la escasa densidad protnica del tejido pulmonar, a
la gran cantidad de interfases tisulares causantes de
artefactos de imagen y a los movimientos respiratorios
y cardacos, se considera todava una tcnica diagnstica complementaria es fase de desarrollo. Los estudios ms recientes resaltan la utilidad de la RM en la
valoracin de la perfusin y de la ventilacin pulmonar. La TC y la RM son tcnicas sensibles tanto para
la deteccin y la caracterizacin fenotpica de la EPOC
como tambin para una mejor monitorizacin de su
tratamiento.

TCNICAS DE IMAGEN EN EL DIAGNSTICO

Y CUANTIFICACIN DE LA EPOC

Figura 1. Radiografa simple de trax en proyeccin PA (A)

y lateral (B) que muestra hiperinsuflacin pulmonar, con
aplanamiento diafragmtico y aumento del espacio retrosternal.

tes jvenes, debe descartarse siempre la existencia de

un dficit de alfa-1-antitripsina.
El diagnstico de EPOC deber confirmarse siempre mediante una espirometra, que servir tanto para

Radiografa simple de trax

La valoracin inicial de un paciente con EPOC debe
incluir la realizacin de una radiografa de trax en proyeccin posteroanterior y lateral. Sin embargo, debe
tenerse en cuenta que la sensibilidad de la radiografa
simple de trax en el diagnstico de la EPOC es baja(3).
Los signos radiolgicos clsicos del enfisema pulmonar (Fig. 1) incluyen:
Hiperinsuflacin del parnquima: Es el signo ms
importante y revela la falta de elasticidad pulmonar.
Suele visualizarse mejor en la radiografa lateral y se
manifiesta por:
- Aplanamiento o incluso inversin de los hemidiafragmas: a) es el signo ms especfico, b) los ngu-

Figura 2. Imagen TC de trax en ventana de pulmn en

paciente con enfisema centracinar. Se observan mltiples
reas hiperlucentes que rodean a las estructuras centrilobulares.

los costofrnicos son obtusos o rectos y c) la altura de la cpula diafragmtica no supera 1.5 cm
sobre una lnea trazada entre los senos costofrnicos anterior y posterior.
- Aumento del espacio retroesternal con una distancia superior a 2.5 cm entre la pared posterior
del esternn y la aorta ascendente en la radiografa lateral.
- Ensanchamiento y horizontalizacin de los espacios intercostales.
- Disminucin de la excursin espiratoria de los diafragmas (<3 cm).
- Presencia de bullas.
Oligohemia perifrica, por destruccin del parnquima pulmonar, ms marcada en los lbulos superiores.
Efecto sobre cavidades cardiacas derechas en fases
avanzadas (cor pulmonale):
- Aumento del calibre de arterias pulmonares principales.
- Crecimiento de cavidades cardiacas derechas.
Tomografa computarizada
La tomografa computarizada (TC) de trax no es
una tcnica de imagen de uso rutinario en el diagnstico de la EPOC; su uso se restringe a los casos en
los que existen dudas diagnsticas(3).

Figura 3. Imagen TC de trax en ventana de pulmn en

paciente con enfisema paraseptal. Se observan mltiples
bullas de localizacin subpleural.

La valoracin del enfisema pulmonar mediante la

TC requiere el uso de una colimacin fina y de filtros
de imagen de alta resolucin(4). Los nuevos equipos
de TC multidetector (TCMD) permiten la visualizacin
de los espacios areos distales anormalmente dilatados. La TC de alta resolucin (TCAR) demuestra la presencia de reas de baja atenuacin que contrastan claramente con el parnquima pulmonar normal. Para
valorar correctamente el parnquima pulmonar es muy
importante utilizar unos valores de ventana adecuados
que se sitan entre -600 y -700 unidades Hounsfield
(UH)(5,6). En estas condiciones, la TC es una tcnica de
imagen de gran precisin en el diagnstico del enfisema. Existen tres tipos de enfisema pulmonar, fcilmente identificables mediante TC: a) centrilobular o centracinar, b) paraseptal y c) panlobular.
Enfisema centrilobular o centracinar: Es el tipo de
enfisema ms frecuente, asocindose de forma clara
con el consumo de tabaco. En la TCAR, el enfisema en
grado leve o moderado se manifiesta con mltiples reas redondeadas de baja atenuacin pulmonar, con tamaos entre varios milmetros y un centmetro de dimetro, y con un predominio en lbulos superiores (Fig.
2). De forma caracterstica, estas reas hiperlucentes
rodean a las ramas de las arterias centrilobulares. En la
mayor parte de los casos estas reas no muestran paredes visibles. Cuando la afectacin es importante, la con-

Figura 4. Neumotrax espontneo D en paciente con enfisema paraseptal. Imagen TC en ventana de pulmn.

fluencia de las reas hiperlucentes, dificulta el diagnstico preciso de este tipo de enfisema.
Enfisema paraseptal: Este tipo de enfisema tambin est asociado con el consumo de tabaco; se caracteriza por la afectacin de las reas distales del lobulillo
pulmonar secundario, adoptando una localizacin predominantemente subpleural. Se detecta fcilmente en
la TCAR, incluso en sus formas ms leves. Las reas de
enfisema paraseptal de dimetro superior a 1 cm se
denominan bullas (Fig. 3). En los pacientes con neumotrax espontneo, la TCAR es muy til para demostrar la
presencia de bullas pulmonares que pasan desapercibidas en la radiografa simple de trax (Fig. 4).
Enfisema panlobular: Este tipo de enfisema se asocia con un dficit de alfa-1-antitripsina y se caracteriza
por la destruccin uniforme del parnquima pulmonar (Fig. 5). Es la forma menos frecuente y, a diferencia del enfisema centrilobular, afecta fundamentalmente a los lbulos inferiores. En ocasiones, plantea dificultad diagnstica con la bronquiolitis obliterante.
Valoracin cuantitativa del enfisema
La TCAR es en la actualidad el mtodo de eleccin para la valoracin no invasiva de los cambios patolgicos en el enfisema. La utilizacin de la TCMD permite adquirir imgenes de grosor fino (< 1 mm) de la
totalidad del parnquima pulmonar en una sola apnea.
La posibilidad de realizar reconstrucciones multiplanares facilita la percepcin de la distribucin del enfisema (Fig. 6).

Figura 5. Enfisema panlobular, con afectacin extensa de

ambos lbulos inferiores.

La TC de trax es tambin una tcnica de imagen

til para la cuantificacin del enfisema. Una de las tcnicas ms utilizadas para valorar el grado de afectacin
parenquimatosa en los enfermos con enfisema es la
estimacin visual subjetiva. La valoracin visual subjetiva mediante TC se basa en la cuantificacin de las
zonas del parnquima pulmonar que presentan una
disminucin tanto del flujo vascular como de su atenuacin, comparativamente con las zonas pulmonares
adyacentes(7). Mller NLy col.(8) valoraron el grado de
enfisema mediante la colocacin de una rejilla cuadriculada (cada cuadrcula corresponda a 1 cm2) sobre
las imgenes obtenidas por TC y una posterior determinacin cuantitativa del porcentaje de las zonas de
enfisema. Estos mtodos no representaban realmente estudios cuantitativos estrictos sino ms bien mtodos para categorizar la afectacin enfisematosa en diferentes grados segn la severidad de afectacin del
parnquima pulmonar.
Todos estos estudios iniciales demostraron que la
cuantificacin visual del grado de afectacin pulmonar
por enfisema mediante la TC se correlacionaba de modo
muy significativo con los estudios cuantitativos postmortem realizados sobre cortes patolgicos. Sin embargo, cuando el enfisema pulmonar se asociaba a otras
alteraciones parenquimatosas, la correlacin estructural y funcional no era tan precisa, demostrndose en

la correlacin TC-patolgica una menor valoracin del

grado de enfisema(9).
La principal diferencia entre la valoracin subjetiva
y la obtenida mediante mtodos objetivos de cuantificacin, es la reproductibilidad y concordancia de los
resultados. Los mtodos objetivos de valoracin son
independientes de los lectores, no requirindose un
grado de experiencia para su valoracin. Por otro lado,
los resultados obtenidos en diferentes centros podrn
ser superponibles. Por el contrario, las ventajas de los
estudios de valoracin subjetiva son de fcil aplicacin
y no requieren un software adicional. En una serie de
62 pacientes todos ellos candidatos a ciruga reductora de enfisema, Bankier y col.(7) compararon los resultados obtenidos de la estimacin visual subjetiva
mediante TC de alta resolucin con los resultados de
la cuantificacin objetiva mediante TC y los resultados morfomtricos anatomo-patolgicos post-quirrgicos. Tres lectores con diferente experiencia radiolgica, valoraron subjetivamente el grado de enfisema
en dos sesiones diferentes de lectura. Los tres lectores sistemticamente sobrevaloraron el grado de enfisema y el ndice de kappa oscil entre 0.431 y 0.589.
Independientemente del grado de experiencia del lector, los resultados de la correlacin visual subjetiva y
resultados macroscpicos fueron peores que los obtenidos de la correlacin objetiva y los resultados morfolgicos macroscpicos. Este estudio sugiere que la
valoracin visual subjetiva aunque til, deber ser complementada con mtodos objetivos cuando se requiera una valoracin mas precisa del grado de afectacin pulmonar.
La excelente correlacin TC-patolgica obtenida tras
comparar los hallazgos de TC con los cortes patolgicos obtenidos en 20 pulmones insuflados post-mortem y valorados cuantitativamente demostr que la TC
era un excelente mtodo diagnstico para valorar no
solamente la presencia sino tambin la extensin del
enfisema pulmonar(7,9) A partir de estos hallazgos han
sido diversos los autores que han estudiado cuantitativamente el grado de afectacin pulmonar por enfisema mediante tomografa computerizada(10,11).
Las tcnicas objetivas de valoracin cuantitativa del
enfisema tienen su base en que la imagen TC carac-

Figura 6. Enfisema centracinar que afecta predominantemente a los lbulos superiores. (A) TCMD con reconstruccin multiplanar en plano coronal. (B) Reconstruccin en
mnima intensidad de proyeccin, que facilita la deteccin
de las reas de enfisema.

teriza la densidad tisular en unidades Hounsfield (UH).

Esta escala sita la densidad del agua alrededor de 0
UH y el aire sobre las -1000 UH. El pulmn, debido
a su elevado contenido areo, presenta un gran nmero de voxels con valores negativos de UH. En el enfisema, esta proporcin aumenta con un incremento
global del nmero de voxels con UH negativas. En el
individuo sano, la media de UH del pulmn se sita

Figura 7. Tcnica de anlisis objetivo mediante TC para cuantificacin de enfisema pulmonar (A, B, C). Ejemplo en
paciente normal.

Figura 8. Imagen TC en LSD que muestra engrosamiento

de paredes bronquiales en paciente con bronquitis crnica.

alrededor de -867, sin embargo en el paciente con enfisema, el pico se sita alrededor de -935 UH. Existen
varios mtodos objetivos para el estudio TC cuantitativo del enfisema siendo uno de los ms sencillos el que
utiliza un valor umbral por debajo del cual se considera que el pulmn tiene enfisema. Cuanto mayor es
el porcentaje de valores negativos de UH detecte el
software, mayor porcentaje de enfisema presentar
el paciente (Fig. 7). Los mtodos objetivos se han
utilizado hasta el momento en investigacin sin existir en la actualidad una aplicacin clnica clara.

Grosor de pared bronquial.

Valoracin mediante TC
Mltiples estudios patolgicos sealan a la pequea va area como la causante de la mayor parte de la
obstruccin al flujo areo en los pacientes con EPOC.
La limitacin al flujo areo est estrechamente asociada con la severidad de la obstruccin de la va rea producida por exudados inflamatorios y engrosamiento de
la pared bronquial (Fig. 8). Con la TCMD, es posible
realizar la segmentacin de la va area hasta los bronquios de 6 y 7 nivel. Mediante los nuevos programas
de software incorporados en los equipos de TCMD
se puede estudiar el grosor de la pared bronquial a partir de las diferentes secciones obtenidas. Estas medidas se utilizan para valorar la remodelacin de la pared
bronquial tanto en la EPOC (bronquitis crnica) como
en el asma bronquial. Estudios actuales han demostrado una buena correlacin morfo-funcional en el estudio de la patologa de la va area(12-16).

Resonancia magntica
A pesar de los continuos avances tcnicos tanto a
nivel de equipos como en el desarrollo de nuevas secuencias, la utilidad de la RM en el estudio de las enfermedades pulmonares es todava limitado. Las imgenes de
RM pulmonar son de poca resolucin espacial y tienen escasa aplicacin clnica. Dichas imgenes dependen de la seal generada por la magnetizacin de los
tomos de hidrgeno existentes en el parnquima pul-

Figura 10. Patrn TC heterogneo que simula cavitacin

en paciente con enfisema pulmonar y neumona en LSI.
Figura 9. Imagen de RM con helio hiperpolarizado en plano coronal, que muestra una distribucin homognea del
gas en los campos pulmonares.

monar cuando se someten a un campo magntico externo. Debido a la escasa concentracin de protones en
las molculas de agua existentes en el tejido pulmonar, solamente una mnima parte de estos protones sern
polarizados y generarn seal. Para resolver las dificultades inherentes a la composicin estructural del parnquima pulmonar se est estudiando el comportamiento de diferentes gases inhalados a nivel pulmonar. El
helio es un gas noble que puede hiperpolarizarse mediante una fuente lser de alta intensidad. Tras este proceso
se obtiene un gas hiperpolarizado con una intensidad
de seal varias veces mayor que la producida por el
hidrgeno. Cuando un sistema convencional de RM se
sintoniza con la frecuencia de seal caracterstica del gas
hiperpolarizado, en este caso helio, la inhalacin de dicho
gas originar una imagen RM de alta intensidad localizada en el interior de las zonas ventiladas traqueo-bronquiales y pulmonares (Fig. 9). La demostracin del grado de enfisema y su distribucin son datos importantes
a tener en cuenta en aquellos pacientes que son candidatos a ciruga reductora. Adems de los estudios convencionales con TC de alta resolucin, la RM con helio
hiperpolarizado puede ser un mtodo diagnstico til
para demostrar el grado de afectacin pulmonar por enfi-

sema(17). En el pulmn normal existe un coeficiente bajo

de difusin del helio hiperpolarizado. A medida que
aumenta el volumen de los espacios areos distales,
como sucede en el enfisema, este coeficiente se incrementa. As pues, el coeficiente de difusin del helio hiperpolarizado que detecta la RM se encuentra elevado en
los pacientes con enfisema importante, a diferencia de
en el paciente sano. Existen, no obstante algunos problemas inherentes al helio hiperpolarizado que condicionan en la actualidad su uso. En primer lugar los equipos de RM deben equiparse con un sistema de radiofrecuencia ms amplio y con una bobina sintonizada con
las frecuencias apropiadas para obtener imgenes. En
segundo lugar, el Helio es un gas caro y su preparacin (hiperpolarizacin) no est todava disponible en
forma comercial. Hasta el momento, el uso de helio
hiperpolarizado no est generalizado y solamente algunos grupos de investigadores han estudiado su utilidad en determinadas reas de la patologa pulmonar.

PAPEL DE LAS TCNICAS DE IMAGEN

EN EL DIAGNSTICO DE LAS
COMPLICACIONES DE LA EPOC
Infeccin respiratoria
La infeccin respiratoria es una complicacin frecuente en el curso evolutivo de la EPOC. Normalmen-

Figura 11. Bulla sobreinfectada en LSD, con nivel hidrareo. Imagen de radiografa simple PA (A) y lateral (B) y TC de trax.

Figura 12. Cavidad de paredes engrosadas en LSD en

paciente con aspergilosis pulmonar y enfisema.

Figura 13. Bronquiolitis celular de etiologa bacteriana. (A)

Radiografa simple de trax localizada en LID que muestra
tnues opacidades nodulillares. (B) La TC de trax tambin localizada en LID demuestra mltiples ndulos centrolobulillares y patrn de rbol en brote.

te la infeccin respiratoria se sospecha en base a criterios clnicos. En los pacientes con EPOC muy evolucionada la infeccin respiratoria se acompaa de alta
mortalidad. Los agentes causales suelen ser patgenos habituales. Radiolgicamente, la neumona puede
presentarse con un patrn radiolgico tpico, en forma
de una consolidacin alveolar; en los pacientes con un
enfisema en grado moderado/importante o con bullas,
la neumona puede presentar un patrn radiolgico
heterogneo caracterizado por zonas de consolidacin
con imgenes areas en su interior (agujeros) que
simulan cavitacin (Fig. 10); este aspecto se ha descrito en queso de Gruyre.

La presencia un nivel hidrareo en el interior de una

bulla o de una cavidad pulmonar previa sugiere la presencia de infeccin, hemorragia o neoplasia (Fig. 11).
Las lesiones cavitarias con pared engrosada se asocian
con infecciones crnicas, en especial las causadas por
Aspergillus, micetomas o neoplasias (Fig. 12)(18).
En ocasiones la infeccin respiratoria afecta a la pequea va area dando lugar a una bronquiolitis celular. La
inflamacin de la va area se asocia a un engrosamiento de la pared bronquial y/o bronquiolar y a la presencia de contenido inflamatorio a nivel intraluminal. En radiologa simple de trax, los hallazgos son difcilmente valorables. En la TCAR, la bronquiolitis celular se caracteriza

Figura 14. Barotrauma en paciente EPOC. En la TC torcica se observa la presencia de neumomediastino y enfisema intersticial (flechas).

por la presencia de ndulos centrolobulillares e imgenes lineares en Y (patrn de rbol en brote) (Fig. 13).
Colecciones areas
En los pacientes con EPOC, la rotura de las bullas y
la obstruccin de la va area son causa frecuente de
neumotrax y neumomediastino. El riesgo de barotrauma aumenta durante los episodios de exacerbacin
del cuadro respiratorio y en los pacientes sometidos a
ventilacin mecnica con presin positiva. En ocasiones, es la propia fuga area la que origina un empeoramiento del cuadro clnico, sobre todo en los casos
de neumotrax.
El neumomediastino suele ser asintomtico y en
ocasiones se acompaa de enfisema intersticial pulmonar secundario a la ruptura alveolar (efecto Macklin). En la radiografa simple de trax se identifican
lneas radiolucentes rodeando las diferentes estructuras mediastnicas. La TC es muy til para demostrar la
presencia de enfisema intersticial, neumomediastino
y enfisema subcutneo en las partes blandas del cuello y de la pared torcica (Fig. 14).

Figura 15. Neumotrax izquierdo masivo y a tensin en

paciente EPOC.

El neumotrax se ve en la radiografa simple de trax

cuando su volumen es significativo y presenta su forma tpica (Fig. 15). Sin embargo, en los pacientes enfisematosos es difcil distinguir un neumotrax loculado
de una bulla; en estos casos la TC torcica es de gran
ayuda diagnstica.

PAPEL DE LAS TECNICAS DE IMAGEN

EN LA VALORACION PREOPERATORIA
DEL PACIENTE EPOC
Actualmente se practican diversas tcnicas quirrgicas y endoscpicas para restablecer la funcin pulmonar y mejorar la sintomatologa clnica en los pacientes con enfisema. El trasplante pulmonar se plantear en los casos de enfermedad avanzada.
Bullectoma y ciruga de reduccin
del volumen pulmonar
La reseccin de bullas gigantes (bullectoma) es un
procedimiento quirrgico utilizado en los pacientes con
enfisema grave asociado a bullas. La bullectoma se

con enfisema grave de distribucin heterognea, localizado preferentemente a los lbulos superiores y con
reas de parnquima relativamente normal. La TCMD
permite obtener un mapa prequirrgico que es de gran
utilidad para valorar la distribucin de la enfermedad
e indicar de forma adecuada la ciruga.

Figura 16. Infeccin pulmonar por citomegalovirus. Patrn

difuso de densidad en vidrio deslustrado.

realiza cuando existe una limitacin funcional significativa causada por la compresin que ejercen las bullas
sobre el parnquima pulmonar. Tras la ciruga, la reexpansin del pulmn comprimido se acompaa de
una mejora significativa de la funcin respiratoria. Otras
indicaciones de la bullectoma incluyen: a) la hemoptisis, b) los neumotrax de repeticin y c) la infeccin
recurrente de las bullas.
La TC de trax es muy til para seleccionar los casos
potencialmente quirrgicos; las bullas debern ocupar
al menos un tercio del volumen del hemitrax afecto
para ser resecadas. Sin embargo, esta intervencin se
practica raramente ya que solamente un pequeo porcentaje de los enfermos con enfisema tienen bullas
gigantes.
La ciruga de reduccin de volumen pulmonar
(CRVP) es otra tcnica quirrgica encaminada a mejorar el funcionalismo pulmonar de los pacientes con
EPOC mediante la reseccin de las reas con mayor
grado de destruccin parenquimatosa. Este procedimiento, descrito recientemente, debe considerarse
como una tcnica en fase de desarrollo, cuyo impacto real sobre la supervivencia todava se desconoce. La
seleccin de los paciente que pueden beneficiarse de
la CRVP debe ser muy cuidadosa dada la elevada morbi-mortalidad asociada con este tipo de ciruga. Los
mejores resultados se han obtenido en los pacientes

10

Vlvulas endobronquiales
en el tratamiento del enfisema
La colocacin de vlvulas endobronquiales mediante fibrobroncoscopia es un nuevo tratamiento del enfisema avanzado todava en fase de ensayo clnico. Consiste en introducir mediante el fibrobroncoscopio unos
dispositivos con forma de paraguas en el interior de
uno o varios bronquios con la intencin de excluir de
la ventilacin reas de parnquima pulmonar con extensa afectacin enfisematosa. La capacidad multiplanar
de la TCMD permite valorar las reas del parnquima
pulmonar que pueden beneficiarse de esta tcnica y
seleccionar minuciosamente las zonas a excluir del
rbol traqueo bronquial(19). La TCMD es tambin de utilidad en el diagnstico de las posibles complicaciones
secundarias a este procedimiento, entre las que se
encuentran el neumotrax, la neumonitis obstructiva,
y la migracin endobronquial de las vlvulas.
Trasplante pulmonar en el paciente EPOC
El trasplante pulmonar es un tratamiento aceptado
en los pacientes con un grado importante de EPOC. El
beneficio del trasplante pulmonar radica fundamentalmente en una mejor tolerancia al ejercicio fsico ya que
no mejora el porcentaje de supervivencia a los 5 aos
(50-60%).
El papel de las tcnicas de imagen en el trasplante pulmonar se centra sobre todo en el diagnstico de
las mltiples complicaciones entre las que se incluyen:
a) la isquemia de la va area, b) el edema por reperfusin, c) las infecciones, d) el rechazo agudo, e) la
bronquiolitis obliterante y f) el sndrome linfoproliferativo postrasplante(20).
De todas las complicaciones citadas, la infeccin es
la causa principal de morbimortalidad en estos pacientes. Las infecciones bacterianas son las ms frecuentes y tienen una mayor prevalencia en los primeros 6

meses postrasplante. Pseudomona aeruginosa es la

causa ms frecuente de infeccin pulmonar. Los hallazgos radiolgicos mas frecuentes incluyen zonas de consolidacin focal o multifocal.
La neumona por citomegalovirus (CMV) es la segunda causa de infeccin pulmonar en los pacientes con
trasplante pulmonar. Radiolgicamente, los estudios
pueden ser normales o mostrar un discreto aumento
difuso de la densidad del parnquima pulmonar. La TC
tiene mayor sensibilidad que la radiografa de trax convencional en el diagnstico de la infeccin pulmonar.
Los hallazgos TC incluyen: a) densidad en vidrio deslustrado (Fig. 16), b) reas de consolidacin y c) opacidades nodulares de pequeo tamao.
La infeccin pulmonar fngica generalmente por
Aspergillus fumigatus es otra causa frecuente de infeccin en los pacientes con trasplante pulmonar. La forma necrotizante crnica y la bronquial invasiva afectan
tanto a la zona de la anastomosis bronquial como al
parnquima pulmonar.

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11

APLICACIONES DE LAS NUEVAS TCNICAS

DE IMAGEN EN LA ENFERMEDAD PULMONAR
INFILTRATIVA DIFUSA

J. Alarcn
????

INTRODUCCIN
La tcnica de imagen ms ampliamente aceptada
para la evaluacin de las enfermedades difusas del
parnquima pulmonar es la tomografa axial computarizada de alta resolucin (TACAR)(1). Esta exploracin
proporciona una imagen muy detallada del lobulillo
pulmonar secundario y sus componentes, tanto que
en ocasiones es posible realizar diagnsticos definitivos, que permiten incluso evitar la realizacin de biopsias(1) (como en la fibrosis pulmonar establecida y la
histiocitosis de clulas de Langerhans).
El desarrollo reciente de la tomografa computarizada helicoidal de mltiples filas de detectores o multicorte, y los avances en resonancia magntica, han
supuesto un avance muy significativo en el diagnstico por imagen. La resonancia sin embargo, tiene
muy escasas aplicaciones en el campo de las enfermedades difusas del parnquima pulmonar. Existen
algunos ensayos experimentales en modelos animales que valoran la sensibilidad en la deteccin de
ndulos menores de 5 mm(2), as como otros estudios de cuantificacin y deteccin de enfisema con
Helio3 hiperpolarizado(3), pero sin aplicacin clnica
actual.
La aparicin de la tomografa computarizada helicoidal multicorte (TCHMC) s ha supuesto una mejora real con respecto a la TACAR, fundamentalmente
por los siguientes factores(1,4,5):
Adquisicin de cortes finos cubriendo mayor longitud craneocaudal.

Posibilidad de reconstruccin volumtrica isotrpica de excelente resolucin. Este hecho permite, con
una nica adquisicin, y por tanto sin necesidad de
radiar dos veces al paciente, valorar tanto el mediastino como el parnquima pulmonar con un detalle similar a un estudio de alta resolucin. Con la
TACAR clsica, si se precisa valorar el mediastino, es
necesario realizar un nuevo estudio con el protocolo oportuno, (y por tanto radiar al paciente una
segunda vez).
Mayor rapidez de adquisicin, y por tanto menores
artefactos por movimiento y necesidad de menor
tiempo de apnea.
En el presente captulo se describen las mltiples
herramientas de reconstruccin en dos y tres dimensiones (2D y 3D) que ofrece la TCHMC, y sus aplicaciones en la valoracin de la enfermedad pulmonar
infiltrativa difusa (EPID).

NOCIONES TCNICAS(6)
La TACAR consiste en la obtencin de cortes en el
plano axial de 1-1,5 mm de grosor a intervalos de 10
mm(7,8), por lo que nicamente valora el 10% del pulmn. Se considera que las enfermedades del parnquima son difusas, y que la muestra obtenida ser
representativa; sin embargo, es evidente que en el 90%
de pulmn no visualizado, pueden existir reas de
parnquima semiolgicamente importantes para establecer el diagnstico. Esta limitacin queda resuelta

con la TCHMC, ya que estudia la totalidad del parnquima de forma contigua, con la posibilidad de generar reconstrucciones de dos y tres dimensiones en todos
los planos del espacio, disponiendo adems de mltiples herramientas de postproceso de la imagen(1).
El grosor de corte va a depender de varios parmetros (nmero de detectores que disponga nuestro equipo, tamao de los mismos, configuracin usada, etc.),
pero lo ms frecuente es obtener secciones de 0,75 a
1,5 mm de grosor reconstruidas a intervalos de 1 mm,
por lo que el voxel, o elemento de volumen generado, es casi idntico en los tres planos del espacio, es
decir, isotrpico.
Otra ventaja frente a los estudios clsicos de alta
resolucin, es la rapidez de adquisicin. Por ejemplo,
en un equipo de 16 filas de detectores, y con un tiempo de corte de 0,5 segundos, se obtendran, en ese
medio segundo, 16 imgenes contiguas de 0,75-1,5
mm cada una, lo cual permitira cubrir todo el trax en
tiempos que varan entre 5-10 segundos. Estos avances consiguen minimizar los artefactos por movimiento respiratorio y por el latido cardiaco, requiriendo tiempos menores de apnea para completar un estudio,
hecho de importancia en pacientes con disnea intensa, poco colaboradores, crticos, o en nios(4).
Debido al contraste natural que nos proporciona el
aire del pulmn, se pueden usar dosis de radiacin bajas
(100-120 Kv, y bajar el producto miliamperaje-tiempo
hasta 80 mAs, o en controles sucesivos hasta 50 mAs).
Adicionalmente, la mayora de estos equipos dispone
de modulacin de dosis, que adecua los miliamperiossegundo a la cantidad de tejido que atraviesa el haz
de rayos X, ajustando la dosis que recibe el paciente.
Lo ms habitual, es que en la valoracin de la EPID,
no sea necesaria la administracin de medio de contraste intravenoso yodado. Sin embargo, cuando ste
se precisa para valorar mediastino y partes blandas (por
ejemplo, en sarcoidosis, o en sospecha de linfagitis carcinomatosa en pacientes con neoplasias pulmonares o
extrapulmonares), solo ser necesaria una nica adquisicin, que nos permitir realizar las reconstrucciones
necesarias para valorar ambos compartimentos(5).
Debido al gran nmero de imgenes que se producen (aproximadamente 350-400 en un estudio de

trax con un equipo de 16 filas de detectores), resulta imposible su visualizacin en placa convencional,
por lo que la valoracin del estudio debe realizarse en
monitor, preferiblemente de una estacin de trabajo,
y desplazndonos en modo cine con el ratn. Los estudios deben almacenarse en sistemas digitales de archivo de imgenes conocidos con PACS (acrnimo de picture archiving and comunicating system), y no realizar impresin en placa (si los clnicos disponen de
monitores para recibir las imgenes), o imprimir solo
imgenes de referencia y/o reconstrucciones. En la
estacin de trabajo, adems tendremos acceso al gran
abanico de herramientas 2D y 3D disponibles. Vamos
a describir de forma somera las ms tiles en la valoracin de la EPID.
Reconstrucciones 2D
Reconstrucciones multiplanares (MPR). La mayora de los equipos proporcionan, adems de la reconstruccin clsica en el plano axial, imgenes en coronal
y sagital de forma directa e inmediata, con la posibilidad de movernos a lo largo de cada plano en tiempo
real con el ratn. Estas reconstrucciones permiten valorar de forma rpida y clara la distribucin de la enfermedad (apical-basal, central-perifrica, subpleural-peribroncovascular...). Varios estudios(9,10) demuestran que
las reconstrucciones coronales facilitan la valoracin de
la distribucin en el plano vertical con menor nmero
de cortes que las imgenes en el plano axial. Adems
son especialmente tiles en el estudio de la va area.
Proyeccin de mxima intensidad (MIP). De los
datos obtenidos se proyectan los vxeles con mayor
opacidad o atenuacin, y esta informacin se agrupa
en lonchas de grosor variable. El grosor de la loncha
reconstruida no debe ser mayor de 10-15 mm, ya que
esta herramienta no proporciona sensacin de profundidad, y todos los vasos representados se superponen.
En cortes de alta resolucin, tanto un ndulo como un
vaso cortado transversalmente, van a identificarse como
estructuras redondeadas. En contraposicin, con el MIP,
los vasos se representan como estructuras lineales ramificadas(11) (Fig. 1), por ello esta herramienta es especialmente til para diferenciar ndulos de vasos, detecta un nmero significativamente mayor de ndulos

Figura 1. Imagen MIP axial que proyecta los vxeles de

mayor atenuacin, como los vasos, por lo estos se representan como estructuras lineales ramificadas, facilitando
su reconocimiento.

pequeos que las reconstrucciones MPR, caracteriza

los ndulos dentro del lobulillo pulmonar secundario(12),
y demuestra alteraciones vasculares como el aumento de calibre de las venas pulmonares en el edema,
o la menor vascularizacin en la perfusin en mosaico, facilitando la diferenciacin entre sta y el patrn
en vidrio deslustrado.
Proyeccin de mnima intensidad (minIP). En
este caso, los vxeles de inters son los de menor valor
de atenuacin, por lo que con esta herramienta los
vasos no se representan, pero las estructuras con contenido areo s (Fig. 2). Por ello es imprescindible en
la valoracin de la va area, en la deteccin, caracterizacin y cuantificacin del patrn destructivo, especialmente si ste es sutil o incipiente, y en la valoracin del patrn en vidrio deslustrado(12), permitiendo
elegir el lbulo o segmento ms idneo para la toma
broncoscpica de muestras.
Reconstrucciones 3D
Proyeccin de intensidad volumtrica (VIP). Esta
herramienta asigna los mayores valores de atenuacin a los vxeles ms cercanos al explorador (se ven
ms blancos), y de forma gradual la menor atenuacin
a los ms alejados (se ven ms negros), lo que propor-

Figura 2. Imagen minIP en el plano coronal. Con esta tcnica se resaltan las estructuras de menor valor de atenuacin, es decir con contenido areo. Por ello es muy til para
valorar la va area y las lesiones destructivas.

ciona una sensacin de perspectiva. Es una tcnica que

elimina el problema de la superposicin del MIP, ideal
cuando el volumen seleccionado es grande, y que aporta un gran detalle de las relaciones anatmica complejas como en la vascularizacin pulmonar (Fig. 3).
Reconstruccin volumtrica (VR). Se asigna color
y atenuacin a todos y cada uno de los vxeles, obtenindose imgenes que recuerdan la anatoma patolgica macroscpica. Se puede representar en tonos
de gris o en cdigos de colores, lo que proporciona
una sensacin de realidad mayor que cualquier otro
tipo de reconstruccin (Fig. 4).
Por todo lo previamente expuesto, la clsica denominacin de tomografa axial computarizada ha quedado obsoleta. Es necesario un cambio de mentalidad
de axial a multiplanar, o mejor, a volumtrico, por lo
que es recomendable referirse a esta tcnica simplemente con tomografa computarizada multicorte o multidetector.
Todos estos avances facilitan la deteccin y caracterizacin del patrn de afectacin, pero la semiologa
clsica descrita para la enfermedad infiltrativa difusa en

Figura 3. Reconstruccin VIP en el plano sagital. Aporta una

sensacin de perspectiva y elimina la superposicin del MIP,
lo cual permite valorar con gran detalle las relaciones anatmicas, como en este caso de neumona intersticial linfoidea asociada a sndrome de Sjgren, que presenta lesiones
destructivas de distribucin perivascular.

la alta resolucin sigue siendo perfectamente vlida, y

en estos patrones (reticular, nodular, aumento de atenuacin y disminucin de atenuacin)(8) basaremos
nuestra descripcin. No entraremos en una descripcin semiolgica detallada de los procesos infiltrativos
difusos del parnquima pulmonar, de la cual existe una
amplia y excelente bibliografa(8,13,14), si no en las ventajas que las mltiples aplicaciones de la TCHMC proporcionan a la valoracin semiolgica de la EPID.

APLICACIONES DE LA TCHMC EN LA
ENFERMEDAD PULMONAR INFILTRATIVA
DIFUSA
Patrn reticular o lineal
Corresponde al engrosamiento del tejido intersticial
del pulmn por depsito de diferentes materiales (trasudado en el edema pulmonar, tejido fibroso y col-

Figura 4. Reconstruccin volumtrica coronal de una paciente con linfangioleiomiomatosis. La imagen recuerda a la anatoma patolgica macrscopica, aportando gran sensacin
de realidad.

Figura 5. Corte anatmico de un lobulillo pulmonar secundario. Se identifican los septos conjuntivos delimitando cada
lobulillo, la vnula y linfticos discurriendo por el septo (crculo azul), y la arteriola y el bronquiolo por el centro (crculo rojo).

geno en la fibrosis, clulas tumorales en la linfangitis

carcinomatosa, etc.). El lobulillo pulmonar secundario
(LPS) se define como la menor cantidad de pulmn
rodeado por tejido conectivo, y corresponde a la unidad estructural del pulmn. Por el centro del mismo
discurren el bronquiolo y la arteriola centrilobulillares,
y por los septos conjuntivos la vnula y los linfticos

Vena pulmonar
Intersticio intralobulillar
o parenquimatoso

Septos interlobulillares
(intersticio septal o perifrico)

Lobulillo
pulmonar
secundario
Arteria pulmonar

Bronquiolo
Intersticio axial
o peribroncovascular

Esquema 1. Esquema del LPS y de los espacios intersticiales.

(Fig. 5) (Esquema 1). Los tres compartimentos del

intersticio pulmonar descritos por Weibel se encuentran representados en el LPS(15): el compartimento axial
o peribroncovascular, que rodea el bronquiolo y la arteriola centrilobulillares, el perifrico o septal localizado
en los septos interlobulillares, y el intersticio intralobulillar o parenquimatoso, que conecta todos los espacios entre si (Esquema 1)(8).
Probablemente el grupo ms importante de enfermedades en las cuales va a existir o predominar un patrn
reticular corresponde a las neumonas intersticiales idiopticas. El principal papel de los mtodos de imagen en
este conjunto de procesos es distinguir entre la neumona intersticial usual (NIU) y el resto (neumona intersticial descamativa (NID), neumona intersticial aguda (NIA),
neumona intersticial no especfica (NINE), neumona
organizada criptogentica (NEC), y bronquiolitis respiratoria asociada a enfermedad pulmonar interticial (BREIP)(16), ya que el pronstico es malo en la primera y
sensiblemente mejor en las dems (excepto la NIA).
Adems, en el caso de un patrn tpico de NIU no es
necesario realizar biopsia, mientras que en el resto de
los casos, s se precisa estudio histolgico(14,16).

La aparicin de lneas septales, es decir el engrosamiento de los septos interlobulillares, es un hallazgo frecuente pero poco especfico, que puede identificarse no solo en neumonas intersticiales, sino
tambin en edema pulmonar, linfangitis carcinomatosa, neumonas atpicas, etc... Aunque con la resolucin espacial de los actuales equipos, el patrn
septal se demuestra de forma excelente, algunos
autores, opinan que la utilizacin de la tcnica minIP
con grosores de loncha finos (3-5 mm) es ms sensible(17) (Fig. 6). Grosores mayores de loncha (1015 mm) con minIP, ocultarn las estructuras de
mayor atenuacin como los vasos, o parte de los
septos, pero permitirn identificar con mayor sensibilidad pequeas zonas de panalizacin o bronquioloectasias por traccin, que podran no identificarse en los cortes axiales clsicos, e indicaran alteracin de la arquitectura pulmonar por fibrosis establecida (Figs. 7A y 7B). El patrn tpico de NIU consiste en opacidades reticulares subpleurales, panalizacin basal y perifrica (nico criterio seguro), y
bronquiectasias y/o bronquioloectasias por traccin.
La existencia de reas de infiltrado en vidrio deslus-

Figura 6. Tcnica minIP con grosor de loncha de 3,5 mm

que demuestra el engrosamiento de los septos interlobulillares en un paciente con edema pulmonar.

trado es menos prominente en la NIU que en el resto de las neumonas intersticiales, y de hecho, la
mayora de los pacientes diagnosticados de NIU, y
que presentan zonas extensas de vidrio deslustrado, tienen en realidad una NID o una NINE(14). EL
minIP facilita la deteccin del infiltrado en vidrio deslustrado, y nos puede orientar hacia que zonas son
las ms idneas para dirigir la biopsia(17). Para el diagnstico diferencial puede ser muy til tambin valorar la distribucin de la afectacin en los planos coronal y sagital (perifrica y basal en la NIU) (Fig. 8).
Una de las principales ventajas de los equipos de
TCHMC en las neumonas intersticiales radica en la
velocidad de adquisicin, que permite obtener estudios de gran resolucin espacial en pacientes muy disneicos, incapaces de mantener los periodos de apnea
necesarios para un estudio de TACAR clsico.
En otros procesos que cursan con un patrn septal
prominente como el edema pulmonar, la herramienta MIP es til por su capacidad para demostrar las estructuras vasculares: la demostracin de venas pulmonares aumentadas de calibre asociadas al engrosamiento septal y peribroncovascular, son hallazgos definitivos de edema pulmonar (Figs. 9A y 9B).

Figura 7. Paciente con NIU. En el corte axial (7A) se identifica un patrn reticular irregular perifrico, con reas de
vidrio deslustrado, y alguna imagen destructiva de difcil valoracin. La reconstruccin minIP (loncha de 15 mm) (7B),
aunque demuestra peor el patrn reticular, permite identificar las lesiones destructivas como estructuras alargadas (valo), compatibles con bronquioloectasias por traccin, e indicativas de fibrosis establecida.

Patrn nodular
Que un ndulo de pequeo tamao ( 1cm) aparezca o se demuestre en un estudio TC es dependien-

B
Figura 8. Reconstruccin MPR en el plano coronal de un
paciente con NIU. reas de panalizacin y opacidades reticulares de distribucin basal y perifrica.

te en gran medida de la tcnica. En los estudios clsicos de alta resolucin, ndulos pequeos pueden
quedar en las porciones de parnquima que no se
radiografan (entre dos cortes), o no aparecer como
consecuencia de los movimientos respiratorios. Con
los equipos de TCHMC la adquisicin de las imgenes
es volumtrica, y adems se deben realizar reconstrucciones solapando cortes, por lo que la prdida de informacin es prcticamente nula, y por tanto la proporcin de ndulos pulmonares que se representan es
mucho mayor(18,19).
La deteccin de esos ndulos depende de mltiples variables: propiedades intrnsecas de la lesin
(tamao, densidad, localizacin), condiciones de lectura del estudio (placa vs. modo cine, tamao de las
imgenes, nmero de imgenes), y caractersticas inherentes al propio observador (incluyendo experiencia)(18).
Ya se ha comentado el valor la herramienta MIP
en la diferenciacin entre ndulos y vasos, por su
capacidad para representar los vasos como estructuras lineales ramificadas (Figs. 10A y 10B). Pero adems, la deteccin de ndulos menores de 10 mm es
significativamente mayor con MIP que con los cortes

Figura 9. Paciente con edema pulmonar (mismo caso que

figura 6). El corte axial (9A) pone de manifiesto un engrosamiento septal, en su mayora liso, como es caracterstico
del edema, pero con una zona de aparente nodularidad (flecha). La reconstruccin MIP oblicua demuestra que la nodularidad corresponde a una vena (flecha negra) de calibre
aumentado con respecto a la arteria (flecha blanca), confirmando el diagnstico de edema pulmonar.

finos, independientemente del plano (Figs. 11A y

11B). En un estudio de 122 ndulos en 25 sujetos,
en el que participaron dos radilogos senior y tres
residentes(18), se demostr que con MIP se detectaba un mayor nmero de ndulos entre 3 y 9 mm
estadsticamente significativo, frente a cortes axiales.

Figura 11. Paciente con carcinoma hepatocelular. En el corte axial (11A), es dudosa la existencia de dos ndulos milimtricos en el segmento superior del lbulo inferior izquierdo (flechas). La reconstruccin MIP con loncha de 15 mm
(11B), demuestra que ambas imgenes corresponden a
vasos, pero existen incontables ndulos bilaterales de muy
escasos milmetros en relacin con metstasis no visibles
en el corte de TACAR.

Figura 10. Ndulo pulmonar menor de 5 mm en lbulo

superior derecho. En el corte axial (10A) se identifica tanto
el ndulo (flecha) como los vasos adyacentes como estructuras redondeadas. La reconstruccin MIP con loncha de 12
mm (10B) representa los vasos de morfologa lineal ramificada, facilitando su diferenciacin del ndulo (crculo).

Adems, tambin era significativa la mayor deteccin

de ndulos centrales en reas anatmicamente complejas como el receso pleuro cigos esofgico o perihiliares, y se reducan las diferencias por inexperiencia del observador.
Si resulta determinante mejorar la detectabilidad
en un patrn micronodular, para realizar el diagnstico diferencial del mismo, es necesario valorar la dis-

Figura 12. Sarcoidosis. Reconstruccin MIP en la que se

evidencia la distribucin caracterstica subpleural y peribroncovascular central de los ndulos.

tribucin de los microndulos tanto en el eje craneocaudal como dentro del propio LPS(17). El MIP
con grosores de loncha entre 5-10 mm es la herramienta ms til para valorar este patrn de distribucin de los ndulos, ya que permite establecer
la relacin de los mismos con las estructuras del LPS
mejor que los cortes axiales (1,17,20). Aunque puede
existir superposicin de los hallazgos, en la mayora
de los casos puede determinarse si los microndulos presentan una distribucin perilinftica, centrilobulillar o aleatoria(8):
1. Perilinftica: como su nombre indica, los ndulos,
generalmente bien definidos, se distribuyen siguiendo el trayecto de los linfticos pulmonares. Por tanto se van a identificar siguiendo los ejes broncovasculares, tanto centrales como perifricos (en el centro del LPS), as como en el compartimento subpleural (incluyendo la superficie de las cisuras) y en
los septos interlobulillares. Dentro de los procesos
ms frecuentes con afectacin predominante perilinftica existen algunas peculiaridades que van a
facilitar la orientacin diagnstica:
a. Sarcoidosis: en ella la afectacin caracterstica
consiste en ndulos peribroncovasculares centrales y subpleurales de predominio en campos
medios y superiores (Fig. 12).

Figura 13. Reconstruccin MIP en linfangitis carcinomatosa. Ndulos de distribucin preferente perivascular y septal.

b. Silicosis: subpleurales y peribroncovasculares perifricos de predominio posterior en los lbulos

superiores.
c. Linfangitis carcinomatosa: ndulos septales y peribroncovasculares de distribucin multifocal o difusa, sin predominio craneocaudal (Fig. 13).
d. Linfoma: engrosamiento nodular peribronquial.
e. Sarcoma de Kaposi: ndulos peribroncovasculares, ms frecuentemente centrales mal definidos y engrosamiento nodular de septos interlobulillares (Fig. 14A y14B).
2. Centrilobulillar: Los ndulos confinados al centro
del LPS, se identifican separados de la superficie
pleural, cisuras, y septos interlobulillares por escasos milimtros. Corresponden a patologa de cualquiera de las dos estructuras que discurren por el
centro del LPS (arteriola y bronquiolo).
a. Procesos bronquiolares o peribronquiolares, como
la diseminacin endobronquial de tuberculosis y
micobacterias no tuberculosas, bronquiolitis infecciosas por diversos microorganismos (Fig. 15),
aspergilosis broncopulmonar alrgica, neumonas virales, neumonitis por hipersensibilidad, histiocitosis de clulas de Langerhans, bronquiolitis constrictiva, bronquiolitis respiratoria, bronquiolitis folicular, y otras. Al corresponder a lesiones
del espacio areo, en ocasiones se demuestra el
signo del rbol en brote, que corresponde a una

A)

B)

Figura 14. Sarcoma de Kaposi pulmonar. El corte de TACAR

(14A) evidencia ndulos de tamaos variables y sin una distribucin evidente. La reconstruccin MIP (14B), pone de
manifiesto la preferente afectacin perivascular, que en el
contexto clnico adecuado (paciente HIV (+) con sarcoma
de Kaposi cutneo), resulta compatible con afectacin pulmonar por sarcoma de Kaposi.

estructura lineal ramificada en el centro del LPS,

con las ramificaciones de morfologa roma o nodular mal definida, y que refleja un bronquiolo centrilobulillar y sus ramificaciones dilatados y rellenos por material, generalmente moco o pus. Por
tanto es indicativo de un proceso infeccioso de
va area distal (Fig. 15).
b. Procesos vasculares y perivasculares, como el
edema pulmonar, hemorragia alveolar, vasculitis e hipertensin pulmonar.
3. Aleatoria: En este caso la afectacin micronodular es difusa y uniforme, afectndose todos los componentes del LPS de forma aleatoria. Es la consecuencia de una diseminacin hematgena, y resul-

10

Figura 15. Bronquiolitis infecciosa. Reconstruccin MIP de

10 mm. Se demuestran ndulos de disposicin centrilobulillar (valo), reconocibles por localizarse a escasos milmetros de los septos, superficie pleural, y en este caso de
una vena. Tambin se identifica el signo del rbol en brote (flecha), que refleja un bronquiolo centrilobulillar dilatado y relleno de secreciones.

ta caracterstica de procesos como tuberculosis miliar,

infecciones fngicas y metstasis hematgenas (Fig.
16).
Aumento de la atenuacin pulmonar
El aumento de la atenuacin pulmonar puede deberse a condensacin, infiltrado en vidrio deslustrado o
calcificacin pulmonar. De todos ellos, es en el patrn
en vidrio deslustrado donde los nuevos equipos de
TCHMC aportan ventajas significativas con respecto a
los estudios clsicos de TCAR. El patrn en vidrio deslustrado hace referencia al tenue aumento de atenuacin pulmonar que permite ver las estructuras vasculares y las paredes bronquiales a su travs, a diferencia de la condensacin, en la cual se encuentran borradas(8). Es un trmino inespecfico, que traduce una alteracin pulmonar por debajo del lmite de resolucin

Figura 17. Signo del bronquio negro en el patrn en vidrio

deslustrado. Paciente con neumona intersticial aguda (NIA),
en el cual resulta llamativa la diferencia de atenuacin entre
el aire de la luz bronquial y el infiltrado en vidrio deslustrado.

Figura 16. Reconstruccin MIP de 5 mm en tuberculosis

miliar. Innumerables ndulos de muy escasos milmetros de
distribucin aleatoria, con mayor profusin en campos inferiores como corresponde a las enfermedades con diseminacin hematgena.

de los equipos actuales. Estudios de correlacin radiopatolgica(21) han demostrado que puede ser debido
a llenado o colapso parcial de los alveolos, mnimo
engrosamiento o infiltracin intersticial, aumento del
volumen sanguneo capilar, o incluso en estudios en
espiracin. Por tanto, puede reflejar enfermedad alveolar, intersticial o ambas, y habitualmente indica un proceso activo y potencialmente reversible con el tratamiento oportuno. Sin embargo, si asocia signos de fibrosis como pequeas zonas de panalizacin o bronquiectasias/bronquioloectasias por traccin, probablemente representa fibrosis(13).
En ocasiones resulta difcil detectar el patrn en vidrio
deslustrado. El hallazgo ms til consiste en valorar la
menor atenuacin del aire en el interior de la luz bron-

Figura 18. Reconstruccin minIP en paciente con neumona por Pneumocystis Jiroveci. Es muy significativa la diferente atenuacin entre el pulmn normal y el infiltrado central en vidrio deslustrado. Esta tcnica facilita la eleccin del
rea ms idnea para la toma de muestras.

quial con respecto al parnquima pulmonar circundante, que en condiciones normales es similar. Este hallazgo se conoce como el signo del bronquio negro (Fig.
17). Las reconstrucciones con tcnica minIP facilitan de
forma muy significativa la diferencia de contraste entre
las luces bronquiales, el parnquima normal, y las zonas

11

B
Figura 20. MIP en paciente con neumona por Pneumocystis Jiroveci (mismo caso que figura 18). Las estructuras vasculares presentan un nmero y calibre similar, tanto en las
zonas afectadas (patrn en vidrio deslustrado central), como
en el pulmn normal (perifrico).

Figura 19. Neumonitis por hipersensibilidad. En el corte de

TACAR en inspiracin (19A) se evidencia un extenso patrn
en vidrio deslustrado con lobulillos intercalados de menor
atenuacin. El estudio en espiracin (19B) demuestra como
el vidrio deslustrado pierde volumen y aumenta su atenuacin, mientras que otros lobulillos persisten con el mismo tamao y atenuacin por atrapamiento areo.

de pulmn afectadas(17) (Fig. 18). El minIP permite no

solo identificar las reas afectadas, sino que tambin es
til para cuantificarlo, y como gua para elegir el lbulo o segmento ms idneo para la realizacin de un
lavado broncoalveolar o toma de biopsia.
Las causas de infiltrado en vidrio deslustrado son
muy variadas(8), pero para realizar el diagnstico diferencial es muy importante establecer si se trata de

12

un proceso crnico-subagudo o agudo, si presenta una

distribucin difusa, multifocal o nodular, y si existen o
no signos de fibrosis asociada.
Si se trata de una distribucin multifocal se observarn reas de vidrio deslustrado intercaladas entre
parnquima pulmonar normal. En estos casos puede
ser muy difcil de diferenciar del atrapamiento areo
por enfermedad de pequea va, que presentan una
atenuacin menor que el parnquima pulmonar. Para
diferenciarlo se pueden realizar cortes en espiracin,
ya que en esta fase respiratoria, tanto el pulmn normal como el infiltrado en vidrio deslustrado, pierden
volumen y aumentan su atenuacin, mientras que las
zonas de atrapamiento areo no se modifican (Figs.
19A y 19B). Pero adems, en las zonas de atrapamiento areo existe una disminucin del nmero y calibre
de las estructuras vasculares ya que se produce una
vasoconstriccin refleja secundaria a la hipoxemia de
estas zonas (que se conoce como patrn de perfusin
en mosaico). En contraposicin, en el parnquima pulmonar normal y en las porciones afectadas en vidrio
deslustrado, la vascularizacin no presenta alteraciones (Fig. 20). Para complicar ms la situacin, en algu-

nos procesos como la neumonitis por hipersensibilidad, la sarcoidosis, y algunas infecciones atpicas con
bronquiolitis asociada, pueden coexistir el vidrio deslustrado, el pulmn normal y reas de atrapamiento
areo(22). Las reconstrucciones MIP, y la posibilidad de
valoracin multiplanar, facilitan la valoracin de estos
cambios en el grosor y nmero de los vasos pulmonares frente a los cortes axiales clsicos(17).
La existencia de signos sutiles de fibrosis asociados
es otro dato clave para realizar una aproximacin diagnstica. Para ello es muy til la valoracin del estudio
con minIP, que permitir demostrar pequeas zonas
de panalizacin o bronquioloectasias por traccin que
podran pasar desapercibidas en los estudios de TACAR
(Fig. 21A y 21B).
Ante una afectacin en vidrio deslustrado dominante con distribucin difusa o parcheada cabran cuatro
posibilidades(23):
1. Afectacin aguda y sin signos de fibrosis: edema
pulmonar, hemorragia pulmonar, neumonas oportunistas (Pneumocystis Jiroveci, citomegalovirus y
herpex simple), neumona eosinfila aguda y neumonitis post-radiacin aguda.
2. Afectacin subaguda o crnica y sin signos de fibrosis: neumonitis por hipersensibilidad subaguda, neumonas intersticiales idiopticas (neumona intersticial descamativa, neumona organizativa criptogentica, neumona intersticial linfoide), colagenopatas, carcinoma bronquioloalveolar, neumona eosinfila crnica, sarcoidosis y proteinosis alveolar.
3. Afectacin aguda y con signos de fibrosis: neumona intersticial aguda y sndrome de distress respiratorio del adulto.
4. Afectacin subaguda o crnica y con signos de fibrosis: neumonas intersticiales idiopticas (usual, no
especfica, descamativa), enfermedades del colgeno, neumonitis por hipersensibilidad en fases subaguda y crnica, y neumonitis post-radiacin subaguda.
Cuando el vidrio deslustrado presenta una distribucin nodular, generalmente se trata de ndulos pequeos mal definidos, de localizacin centrilobulillar y sin
signos de fibrosis. En este caso caben dos posibilidades:

Figura 21. Corte de TACAR (21A) en paciente con NIA (mismo caso que figura 17). Afectacin extensa en vidrio deslustrado. Reconstruccin minIP (21B) en la que se ponen
de manifiesto irregularidades y distorsiones de la luces bronquiales en relacin con bronquioloectasias por traccin, indicativas de fibrosis y no visibles el la TACAR.

1. Ndulos en vidrio deslustrado y con distribucin

homognea. Generalmente son secundarios a enfermedades por inhalacin: de antgenos orgnicos
(neumonitis por hipersensibilidad subaguda), de
humo de tabaco (bronquiolitis respiratoria y bronquiolitis respiratoria con enfermedad pulmonar intersticial) y de algunos minerales (siderosis, pulmn del
protsico dental, inhalacin de aluminio)
2. Ndulos en vidrio deslustrado con distribucin no
homognea: se observan en las bronquiolitis infecciosas, edema y hemorragia pulmonar y vasculitis.

13

Disminucin de la atenuacin pulmonar

La disminucin de la atenuacin pulmonar puede
deberse a enfisema, bronquiectasias, lesiones destructivas (o quistes areos), perfusin en mosaico y atrapamiento areo. El enfisema es objeto de otro captulo, por lo que no se tratar aqu.
Las bronquiectasias son dilataciones irreversibles de
las luces bronquiales, a menudo acompaadas de
engrosamiento de la pared bronquial(24). Generalmente son consecuencia de una inflamacin crnica, pero
tambin pueden ser el resultado de dilataciones postobstructivas (por tumor, cicatriz, material impactado o
cuerpo extrao) o estar presentes en ciertas anomalas hereditarias (sndrome de Williams-Campbell, sndrome de Mounier-Khun). Se clasifican en funcin
de su morfologa en tres tipos: cilndricas, varicosas o
arrosariadas, y qusticas. Clsicamente la TACAR ha sido
la prueba de referencia para su diagnstico, y se considera que un bronquio se encuentra dilatado, cuando
el calibre de su luz excede al de la arteria acompaante(8). Sin embargo la TACAR presenta ciertas limitaciones inherentes a la tcnica(5). En primer lugar pequeas bronquiectasias pueden quedar localizadas entre
dos cortes, y por tanto no ser visibles. Adicionalmente, la ausencia de afilamiento distal de la luz bronquial,
que se valora mejor siguiendo el eje longitudinal del
bronquio, y es un signo muy sensible, as como pequeas dilataciones perifricas, pueden ser difciles de identificar en cortes finos en el plano axial. Por ltimo, la
TACAR puede tener falsos positivos: Como es sabido,
la arteria y el bronquio discurren adyacentes y se bifurcan de forma simultnea, pero si la arteria se bifurca
ms proximalmente, con la TACAR puede parecer un
falso aumento de calibre de luz bronquial frente a la
arteria. Estos problemas quedan resueltos con la TCHMC
en virtud de la adquisicin volumtrica y su capacidad
multiplanar, y de hecho, estudios comparativos demuestran que la deteccin de bronquiectasias es significativamente mayor con la TCHMC que con la TACAR(25).
Adems de la visualizacin en los planos coronal y sagital, es muy til la tcnica minIP en planos oblicuos
siguiendo el eje longitudinal del bronquio correspondiente(17) (Fig. 22A y 22B). Simon y cols. describieron un procedimiento para seguir el eje de las estruc-

14

Figura 22. Paciente con amplias zonas de panalizacin y

un patrn en vidrio deslustrado. Corte de TACAR (22A). La
reconstruccin coronal con tcnica minIP (loncha de 5 mm)
(22B) demuestra que algunas de las lesiones destructivas
corresponda a bronquiectasias por traccin (flechas).

turas broncovasculares con TCHMC(26) que denominaron reconstruccin paddle-wheel (en rueda de palas).
Consiste en realizar reconstrucciones cada 9-10 siguiendo un eje de rotacin, que en el caso del rbol bronquial estara centrado en la carina, lo cual permite seguir
el trayecto de cada bronquio segmentario en toda su
longitud (Fig. 23).
Existen un nmero significativo de entidades que
pueden manifestarse como lesiones destructivas o quis-

Figura 23. Tcnica de paddle-wheel con minIP. Permite

seguir el trayecto de cada bronquio en toda su longitud (ver
texto).

tes areos. Adems de los procesos que cursan con

panalizacin (fibrosis pulmonar idioptica, colagenopatas, neumonitis por hipersensibilidad en estadio final
o sarcoidosis), cabe destacar la histiocitosis de clulas de Langerhans y la linfangioleiomiomatosis.
Las reconstrucciones multiplanares, tanto de corte
fino, como con tcnica minIP, van a ser especialmente tiles a la hora de valorar la existencia de las pequeas lesiones destructivas dispuestas en varias capas de
distribucin subpleural, y con bronquiectasias/bronquioloectasias por traccin caractersticas de la panalizacin, e indicativa de fibrosis establecida en estadio
final (Fig. 8)(17).
Tambin la visin en los planos coronal y sagital
va a permitir establecer de forma mucho ms rpida y
sencilla que los cortes axiales, las caractersticas diferenciales entre la histiocitosis de clulas de Langerhans
y la linfangioleiomiomatosis. En el primer caso, las lesiones primarias corresponden a ndulos pequeos, a
veces mal definidos, que en la evolucin presentan

Figura 24. Reconstruccin multiplanar coronal de un paciente con histiocitosis de clulas de Langerhans (24A) y otra
con linfangioleiomiomatosis (24B). Este tipo de reconstrucciones permiten valorar de forma rpida y precisa las caractersticas y distribucin de las lesiones, facilitando el diagnstico frente a los cortes axiales (ver texto).

cavitacin, inicialmente de pared gruesa, para ir adelgazndose y acabar por constituir lesiones destructivas.
Ambos hallazgos semiolgicos, ndulos y cavidades
pueden coexistir, facilitando el diagnostico, pero en

15

Figura 25. Bronquiolitis constrictiva. Corte axial de TACAR (25A) en el que se demuestran reas de menor atenuacin
con vascularizacin disminuida (especialmente en segmentos medial y anterior de LID), dilataciones de las luces bronquiales con engrosamiento de sus paredes y opacidades centrilolulillares. Reconstruccin minIP (25B) que permite demostrar
que las reas de menor atenuacin son ms extensas y numerosas que lo sospechado por la TACAR. La tcnica MIP (25C)
permite evidenciar la menor vascularizacin de las reas afectadas.

numerosas ocasiones el proceso se descubre cuando ya solo existen lesiones destructivas. stas caractersticamente tienen una morfologa variable, algunas
son redondeadas, pero otras irregulares, y predominan
en los dos tercios superiores de los pulmones, con respeto de los senos costofrnicos. En contraposicin, en
la linfangioleiomiomatosis las lesiones son todas de
morfologa redondeada, aunque su tamao sea variable, y presentan una distribucin uniforme de vrtices a bases (Fig. 24A y 24B).
Para valorar la arquitectura general del pulmn van
a ser de gran valor tanto las reconstrucciones volumtricas (Fig. 4), como la herramienta VIP que proporciona una sensacin de perspectiva, evitando el problema
de la superposicin del MIP, y estableciendo adecuada-

16

mente las relaciones anatmicas entre lesiones destructivas grandes y la vascularizacin pulmonar (Fig. 3).
La atenuacin pulmonar est determinada, entre
otras cosas por la cantidad de sangre en el tejido pulmonar. Pueden existir reas de menor atenuacin por
disminucin regional en la vascularizacin pulmonar,
hecho que se conoce como perfusin en mosaico(8).
Con independencia de la causa, los vasos localizados
en la zona afectada son menos numerosos y de menor
calibre que las zonas de pulmn normal. Esta alteracin puede ser secundaria a patologa propiamente
vascular (embolismo pulmonar crnico), o a patologa
de la pequea va area (atrapamiento areo, como
por ejemplo en la bronquiolitis constrictiva). En ste
ltimo caso, en las zonas donde existe atrapamiento

ATENUACIN PULMONAR NO HOMOGNEA

Vascularizacin pulmonar (MIP)

Vasculacin similar
en todas las reas

Vasculacin disminuida
en las reas de menor atenuacin
TC Espiratorio
Las zonas de menor
atenuacin NO
pierden volumen
(atrapamiento areo)

Las zonas de menor

atenuacin S
pierden volumen

PERFUSIN EN MOSAICO
POR ENFERMEDAD
DE VA AREA

PERFUSIN EN MOSAICO
POR ENFERMEDAD
VASCULAR

Prdida
de volumen general

VIDRIO DESLUSTRADO

Esquema 2. Esquema del LPS y de los espacios intersticiales.

areo se produce una hipoxemia, lo cual induce una

vasoconstriccin refleja, que justifica la disminucin en
nmero y calibre de las estructuras vasculares (Fig.
25A).
En ocasiones es difcil diferenciar entre pulmn normal, reas de perfusin en mosaico, y el infiltrado en
vidrio deslustrado. Para ello son especialmente tiles
los cortes en espiracin y el MIP. Con estudios en espiracin se evidenciar, que tanto el pulmn normal,
como el vidrio deslustrado o la perfusin en mosaico
secundaria a enfermedad vascular, perdern volumen
y aumentarn su atenuacin (Fig. 19). Sin embargo,
las zonas de atrapamiento areo, permanecern con
un volumen y valores de atenuacin similares al estudio en inspiracin(8). Estas diferencias de atenuacin
se demuestran mucho mejor si se aplica la tcnica
minIP (Fig. 25B). El MIP es la herramienta de eleccin
para valorar la disminucin de la vascularizacin en el
rea de perfusin en mosaico, frente a la vascularizacin conservada del pulmn normal o de las zonas con

vidrio deslustrado(17) (Fig. 25C). En el esquema 2 se

establece un algoritmo diagnstico ante un estudio TC
con atenuacin pulmonar no homognea.
Por otro lado el MIP tambin es muy til para diferenciar entre una vascularizacin disminuida pero con
arquitectura conservada como en el caso de la bronquiolitis constrictiva, y una alteracin de la arquitectura vascular pulmonar como ocurre en el enfisema(17)
(Figs. 26A y 26B).

CONCLUSIONES
La aparicin de los equipos de tomografa computarizada multicorte ha supuesto un avance en la valoracin de la enfermedad pulmonar infiltrativa difusa ya
que permiten obtener estudios volumtricos de alta
resolucin en muy escasos segundos, con la posibilidad de realizar un amplio abanico de postprocesos y
reconstrucciones en dos y tres dimensiones, minimizando los artefactos por movimiento respiratorio.

17

cin de pequeas lesiones destructivas, diagnstico y

cuantificacin del vidrio deslustrado (minIP), deteccin
de ndulos y su caracterizacin dentro del lobulillo pulmonar secundario, y diferenciacin entre vidrio deslustrado y perfusin en mosaico (MIP).

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Figura 26. Reconstrucciones MIP en un paciente con enfisema (26A) en lbulos superiores, con alteracin de la arquitectura vascular en las reas de destruccin, y de otro paciente con bronquiolitis constrictiva y atrapamiento areo (26B),
en el que se demuestra menor vascularizacin por perfusin en mosaico en las zonas de menor atenuacin (LSD Y
LLI), pero con la arquitectura vascular conservada.

Las principales ventajas se centran en la valoracin

de la distribucin de los procesos (reconstrucciones
multiplanares), la evaluacin del patrn reticular, detec-

18

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19

APLICACIONES DE LAS NUEVAS TCNICAS

DE IMAGEN EN EL CNCER DE PULMN

Y. Pallard Calatayud, A.J. Revert Ventura

Adjuntos. Centro asistencial: Servicio de radiologa. Hospital de la Ribera.

INTRODUCCIN
El cncer de pulmn (CP) es la neoplasia ms prevalente en los pases desarrollados y es la primera causa de muerte por cncer. Pese a todos los esfuerzos
dirigidos al tratamiento, la supervivencia global a los
5 aos incluyendo todos los estadios (estadios clnicos) es del 14%: 61% para el estadio IA, 38% para el
estadio IB, 34% para el estadio IIA, 14% para el estadio IIB, 13% para el estadio IIIA, 5% para el estadio
IIIB y 1% para el estadio IV(1).
La incidencia en Espaa por comunidades es considerablemente heterognea, pero existe un manifiesto y creciente aumento en su incidencia. En cuanto a
la distribucin por sexos, al igual que en otros pases,
existe una preponderancia en hombres, que puede
alcanzar tasas superiores al 90-95%, aunque ltimamente se detecta una clara tendencia hacia un incremento progresivo en mujeres.
La edad media de aparicin en todas las series espaolas est entre los 63-67 aos (50% mayores de 70
aos)(2). La compleja biologa del cncer de pulmn
requiere de una actuacin multidisciplinar de todos los
mdicos implicados en el manejo individualizado de
estos pacientes. As, la aproximacin teraputica debe
llevarse a cabo por equipos constituidos por neumlogos, radilogos, cirujanos, patlogos, onclogos y
radioterapeutas, as como todo el personal sanitario
auxiliar implicado en su cuidado. No deben restarse
esfuerzos en la introduccin de tratamientos combinados que puedan incrementar la supervivencia y la mejora en la calidad de vida de estos pacientes.

Una vez establecido el diagnstico de CP el siguiente paso es la estadificacin correcta, primero con una
minuciosa valoracin clnica seguido de la evaluacin
mediante estudios de imagen. La gradacin correcta
del estadio clnico es crucial en la eleccin de la estrategia teraputica ms adecuada. Pero el papel del radilogo no queda limitado al diagnstico y estadificacin
del CP, tambin tiene un papel destacado en el seguimiento y puede tener una actuacin complementaria
en el tratamiento(3).

CRIBADO
Uno de los principales factores que contribuyen al
mal pronstico del cncer de pulmn, es su diagnstico en estadios avanzados. Los esfuerzos para el diagnstico precoz del CP fueron inicialmente dirigidos hacia
el anlisis de la citologa de esputo pero no dieron resultados satisfactorios. El empleo de radiografas de trax
(RT) para el cribado tampoco consigui una reduccin
de la mortalidad por CP, por lo que se abandon dicha
prctica hace casi 20 aos. El empleo de la TC (tomografa computarizada) torcica de baja dosis reabri el
inters por el cribado debido a que es una tcnica significativamente ms sensible en la deteccin de lesiones focales de pequeo tamao.
La particularidad tcnica a destacar de la TC utilizada para el cribado del CP es el empleo de una dosis
significativamente menor a los estudios convencionales. Con el empleo de un miliamperaje entre 40-50 mA
y un kilovoltaje preferiblemente de 120 kV, frente a los

200-300 mA y 120-140 kV empleados de forma habitual, se consiguen dosis de radiacin equiparables a la

de una radiografa psteroanterior y lateral de trax(4).
El objetivo del cribado es la deteccin de un CP en
un estadio ms precoz. Pero la desventaja son los falsos positivos que pueden adems condicionar una
iatrogenia derivada de maniobras diagnsticas invasivas. La limitacin principal para el cribado es que hasta la fecha no se ha demostrado fehacientemente que
disminuya la mortalidad por CP. Por contrapartida, uno
de los grandes beneficios de los amplios estudios dirigidos al cribado, es que se han establecido unas pautas de actuacin frente al manejo de ndulos pulmonares pequeos(3). Dichas directrices pueden resumirse en:
La ausencia de crecimiento en el tiempo de ndulos de 5-10 mm debe confirmarse durante un periodo de al menos 2 aos.
El crecimiento es el criterio de referencia en el cribado para el diagnstico de un CP.
Los focos pequeos de ndulos agrupados, suelen
ser de etiologa inflamatoria o residual.
Los ndulos menores de 5 mm excepcionalmente
corresponden a un CP.
Los resultados de los tres grandes ensayos clnicos de cribado con el empleo de TC de trax de baja
dosis pueden resumirse en(5):
1. Hay un incremento en la deteccin de casos en un
estadio precoz lo que conlleva a un aumento de
la supervivencia a los 5 aos comparado con la
poblacin general.
2. No se ha podido demostrar una disminucin de
la mortalidad global relacionada con el tumor.
3. Debido a la baja especificidad de los ndulos de
pequeo tamao en la diferenciacin entre benignidad y malignidad se generan un elevado nmero de exploraciones adicionales para alcanzar un
diagnstico. Esto condiciona una gran ansiedad
en el paciente as como un importante gasto sanitario para obtener, en muchas ocasiones, un diagnstico de benignidad (falsos positivos).
4. El incremento en la radiacin de la poblacin sometida a cribado hace que el riesgo de carcinoma
radioinducido no sea desdeable.

5. Para reducir la mortalidad global por CP, el cribado

por TC necesita tambin disminuir la mortalidad atribuible a la ciruga y a la prdida de la reserva pulmonar en personas que han sido sobrediagnosticadas o patolgicamente infraestadificadas (p. ej. con
micrometstasis ocultas)(6).
Actualmente no existe evidencia de que el cribado con TC pueda alcanzar una reduccin en la mortalidad global por cncer de pulmn.

DIAGNSTICO
El diagnstico del cncer de pulmn se establece
en dos escenarios: el paciente asintomtico que en el
contexto del cribado o en la RT o TC realizada por otro
motivo se detecta incidentalmente un ndulo, y el
paciente sintomtico. Las formas de manifestacin
radiolgica de uno y otro tipo de pacientes son diferentes. El paciente asintomtico suele tener tumores
ms pequeos sin signos de enfermedad regional o a
distancia. Sin embargo, el paciente con sntomas suele tener diseminacin de la enfermedad locorregional o a distancia.
La tcnica de imagen preferida para la evaluacin
del cncer de pulmn tanto para su diagnstico como
para su estadificacin es la TC(7).
Manifestaciones radiolgicas
Tumores perifricos: Ndulo y masa pulmonar
Se define como ndulo pulmonar a la lesin focal
de morfologa redondeada y un tamao inferior o igual
a 3 cm y masa cuando es superior a este tamao.
El empleo cada vez ms extendido de los programas de cribado con TCMD (TC de multidetectores)
hace que la deteccin de ndulos de pequeo tamao sea ms prevalente. De hecho, la TC descubre tres
veces ms ndulos no calcificados que la RT, permitiendo la deteccin de ndulos menores de 1 cm.
De estos ndulos el 11% pueden ser CP, la mayora
en estadio I. Por ello, el anlisis de la semiologa del
NPS debe ser ms prolija. Los avances en TC y PET han
mejorado la caracterizacin de los ndulos ayudando
en la diferenciacin entre ndulos benignos y malig-

nos de forma no invasiva. Sin embargo, muchos ndulos continan siendo indeterminados y requieren o la
caracterizacin temporal (seguimiento) para confirmar
su estabilidad o la valoracin invasiva(5).
Radiografa de trax
La RT debido a la superposicin de estructuras tiene menor sensibilidad en la deteccin de ndulos.
La RT de energa dual y la Rx de sustraccin temporal
muestran un potencial significativo para aumentar el
contraste entre las densidades del trax y as facilitar
la deteccin de lesiones pulmonares sutiles que a
menudo son pasadas por alto.
La RT de energa dual aprovecha la diferencia de la
atenuacin del gradiente de energa entre el hueso y
las partes blandas para generar unas imgenes con
seleccin tisular. Diferencian claramente la calcificacin,
lo que ayuda en la caracterizacin del ndulo pulmonar benigno. Mediante la reduccin del ruido anatmico del hueso superpuesto, la tcnica tambin es capaz
de aumentar la sensibilidad para la deteccin de ndulos no calcificados. Del mismo modo, ayuda en el reconocimiento de masas hiliares y mediastnicas, la deteccin de estenosis traqueales, en la identificacin de
anomalas seas, pleurales y de la pared torcica, y en
la localizacin de dispositivos intravasculares. Como
inconveniente a destacar es que precisan de ms dosis
de radiacin(8). La tcnica de sustraccin temporal permite visualizar ms fcilmente las reas que han cambiado entre radiografas obtenidas en momentos diferentes(9).
TCMD
El empleo de la TCMD, gracias al incremento en
la resolucin espacial y temporal, ha minimizado los
artefactos de volumen parcial, por lo que ha mejorado la deteccin y caracterizacin de los ndulos. No se
emplea de forma rutinaria la administracin de contraste intravenoso aunque es til en la diferenciacin
de los ndulos de situacin central o en la caracterizacin de las malformaciones arteriovenosas (Fig. 1A).
Son recomendables adquisiciones con una colimacin
menor de 2 mm y un intervalo de reconstruccin del
50% que permita hacer reconstrucciones multiplana-

Figura 1. Malformacin arteriovenosa. A) Opacificacin

intensa por contraste del nido de la malformacin (flecha
hueca). B) Reconstruccin en modo MIP grueso axial. Arteria aferente (flecha blanca) y vena eferente (flecha negra).

res (MPR) y de volumen (Fig. 1B) de calidad diagnstica. El anlisis de un ndulo se beneficia tambin de
emplear un campo de visin (FOV) localizado.

Figura 2. Adenocarcinoma de pulmn con ndulos pulmonares bilaterales. A) Corte axial en el que se identifica una
masa espiculada en el LM (flecha blanca). B) Corte axial caudal al anterior que muestra pequeos ndulos bilaterales (flechas negras). C) Reconstruccin axial en modo MIP que adems de la masa (flecha blanca) distingue mejor los ndulos
bilaterales (flechas negras).

Figura 4. Hamartoma. A) Ventana de pulmn. Ndulo lobulado central en el LSI. B) Ventana de mediastino. En el interior
del ndulo se identifican zonas de baja atenuacin en el rango de la grasa (flecha) y calcificaciones redondas (flecha hueca), caractersticas de este tumor. C) Reconstruccin en modo
MIP grueso sagital que muestra la lobulacin de la lesin.

cente a reas de parnquima patolgico. Las tcnicas

de posprocesado como la proyeccin de mxima intensidad (MIP) (Fig. 2), la reconstruccin de volumen
(volume rendering- VR) y la visualizacin en modo cine,
ha mejorado la deteccin de ndulos(10).

Figura 3. Carcinoma epidermoide. Ndulo espiculado en

el subsegmento lateral del segmento posterior del LSD.
Engrosamientos lisos de las paredes bronquiales en paciente que cumpla criterios clnicos de bronquitis crnica.

Deteccin de ndulos con TCMD

Pese a la mayor sensibilidad pueden pasarse por
alto ndulos debido a su localizacin central, su pequeo tamao, su baja atenuacin o su localizacin adya-

Caracterizacin de ndulos con TCMD

Los parmetros morfolgicos a evaluar, que nos permiten una aproximacin diagnstica hacia la naturaleza maligna de un ndulo, son la forma, el margen, la
presencia de cavitacin y la atenuacin.
Margen: Irregular o espiculado es muy sugestivo de
CP (Fig. 3). El margen lobulado expresa un crecimiento irregular dentro del ndulo y se asocia a
ndulos malignos tanto primarios como secundarios, aunque tambin se ve en ndulos benignos
como el hamartoma (Fig. 4).

Figura 5. Carcinoma bronquioloalveolar. Ndulo semislido con centro ms denso con broncograma areo (flecha).
Circundando la lesin slida existe un halo de atenuacin
en vidrio deslustrado (cabeza de flecha).

Signo del halo: Un anillo mal definido de densidad

en vidrio deslustrado circundando la lesin puede
corresponder a hemorragia perinodular, a infiltracin tumoral o a inflamacin. Pese a no ser especfico se asocia principalmente a infecciones. El tumor
que ms frecuentemente presenta el signo del halo
es el carcinoma bronquioloalveolar (CBA) (Fig. 5).
Calcificacin: Las calcificaciones puntiformes o excntricas se asocian a malignidad y pueden verse en
aproximadamente un 10% de tumores, principalmente en lesiones grandes y centrales (Figura 6).
Cavitacin: Las cavitaciones centrales por necrosis,
se ven ms frecuentemente en el carcinoma escamoso (Fig. 7A). El CBA puede mostrar pequeas
radiolucencias internas debidas al crecimiento lepdico de las clulas con preservacin de los bronquios (Fig. 7B).
Vidrio deslustrado: Cuando el CP se manifiesta como
un ndulo pequeo el diagnstico histolgico ms
probable es el de hiperplasia adenomatosa atpica,

Figura 6. Carcinoma epidermoide. Masa de contornos irregulares en el segmento picoposterior del LSI que contacta con la pared en la articulacin costovertebral y presenta
calcificaciones puntiformes difusas.

CBA o adenocarcinoma y la probabilidad de ste

ltimo es ms alta cuando se asocia al componente en vidrio deslustrado una porcin slida (Figs.
5 y 8)(11).
Los ndulos pequeos segn sus caractersticas de
densidad se clasifican en(5):
Ndulo slido: la probabilidad de malignidad es del
7%.
Ndulo parcialmente slido o semislido (Figs. 5 y
8): son los que contienen una parte slida y otra
en vidrio deslustrado. Son los que tienen la mayor
probabilidad de ser malignos (63%). Cuando son
mayores de 1 cm el diagnstico ms probable es
el de CBA.
Ndulo no slido (vidrio deslustrado) (Fig. 9): La
probabilidad de que sean malignos es del 18%
Tamao y medida del ndulo
El riesgo de malignidad se correlaciona estrechamente con el tamao del ndulo. El contexto clnico
es de suma importancia, porque en pacientes con una
neoplasia conocida, ndulos incluso menores de 5 mm
pueden ser malignos hasta en un 42% de casos(12).

Figura 8. Adenocarcinoma. Ndulo perifrico slido con

broncograma areo y halo en vidrio deslustrado (flechas)
de distribucin concntrica.

Figura 7. A) Carcinoma epidermoide. TC axial en ventana

de pulmn: Masa cavitada en el LID de paredes engrosadas, con proyecciones mamelonadas hacia la luz y nivel
hidroareo. Cisura mayor (flecha). B) Carcinoma bronquioloalveolar. Ndulo espiculado con quistes areos (flechas)
y broncograma areo dentro del tumor.

La medicin de los ndulos es extremadamente

subjetiva y tiene una importante variacin inter e intraobservador lo que condiciona estimaciones errneas de

Figura 9. Hiperplasia adenomatosa atpica. Ndulo en vidrio

deslustrado (flecha) en el LSD estable en el seguimiento.

crecimiento. El empleo de mtodos de medicin automtica o semiautomtica ha reducido considerablemente el impacto de la variacin entre observadores(13).
Debido a que el crecimiento de un ndulo es volumtrico y no lineal, el empleo de tcnicas de medicin tri-

Tabla 1. Manejo del ndulo pulmonar pequeo detectado por TC

Tamao ndulo

Indivduos de bajo riesgo

< 4 mm

No necesitan seguimiento

4-6 mm
6-8 mm

> 8 mm

Indivduos de alto riesgo

Seguimiento a los 12 meses

Si no cambia se detiene
Seguimiento a los 12 meses
Seguimiento a los 6-12 meses
Si no cambia se detiene
Si no cambia a los 18-24 meses
Seguimiento a los 6-12 meses
Seguimiento a los 3-6 meses
Si no cambia a los 18-24 meses
Si no cambia a los 9-12 meses
y a los 24 m. si no hay cambios
Seguimiento a los 3, 9 y 24 meses, TC dinmico con contraste, PET y/o biopsia

dimensional pueden otorgar un sistema ms exacto

y reproducible de medicin que las medidas axiales.
Sin embargo, las tcnicas 3D no estn exentas de error,
ya que se han descrito variaciones de alrededor del
20% en la medicin volumtrica, sobre todo en ndulos adyacentes al corazn.
Seguimiento del ndulo
Un parmetro ampliamente empleado para determinar la benignidad o malignidad de un ndulo es el
tiempo de duplicacin. El tiempo de duplicacin del
volumen de un carcinoma broncognico oscila entre
20 y 400 das y el de una infeccin es de 20-30 das,
aunque este ltimo tiempo de duplicacin tambin se
ha descrito asociado al linfoma o a metstasis de crecimiento rpido. Tiempos de duplicacin superiores a
400 das se han descrito en lesiones benignas como
hamartomas y granulomas. El criterio clsico de 2 aos
de estabilidad de tamao para que un ndulo sea considerado como benigno no se puede aplicar a los ndulos semislidos porque los adenocarcinomas de bajo
grado y el CBA tienen un tiempo de duplicacin que
es de hasta 1346 das. En las normas publicadas por
la Fleischner Society para el manejo del ndulo pulmonar indeterminado pequeo detectado incidentalmente, se concluye que la probabilidad de que ndulos menores de 4 mm representen cnceres mortales
es menor del 1%. Para ndulos de un tamao aproximado de 8 mm la probabilidad es del 10% - 20%.
Las guas de esta sociedad estratifican a los pacientes
en grupos de bajo riesgo, y de alto riesgo a aquellos
que son fumadores o que tienen algn otro factor de

Figura 10. Carcinoma epidermoide (segunda neoplasia).

TC con contraste dinmico. Captacin precoz del contraste
con persistencia en las tres fases mostradas.

riesgo conocido (Tabla 1). Los autores consideran que

los ndulos de tamao menor de 4 mm no precisan
seguimiento. Estos criterios deben aplicarse dependiendo del escenario clnico. En los pacientes con una
neoplasia conocida o en los que el ndulo puede ser
reflejo de un proceso infeccioso activo pueden precisar de una biopsia o un seguimiento ms frecuente.
Adems, estas guas no son aplicables a ndulos semislidos(14).
Captacin de contraste
Aquellos ndulos mayores de 7 mm y menores de
3 cm son candidatos a estudios de captacin. Existe
un mtodo validado hecho en un ensayo multicntrico en el que adquieren cortes finos del ndulo antes
y 1, 2, 3 y 4 minutos despus de la administracin de
contraste a un flujo de 2 cc/s. La ausencia de captacin significativa de 15 UH o menos es muy predictiva de benignidad, mientras que aquellos ndulos con
incrementos de captacin mayores pueden reflejar procesos inflamatorios o neoplsicos. Dicha tcnica tiene una sensibilidad para malignidad del 98 % pero
la especificidad para benignidad es del 58%. Esta lti-

ma cifra es debida a que es muy difcil diferenciar inflamacin activa de malignidad. Esta tcnica no es aplicable a los ndulos calcificados ni a mayores de 3 cm
debido a la mayor existencia de reas de necrosis. Los
picos de captacin de las lesiones malignas se deben
a la angiognesis tumoral (Fig. 10).
TC de energa dual
La tecnologa TC de doble fuente de energa puede obtener simultneamente imgenes con 80 kV y
140 kV. Con ello, el comportamiento de los tejidos con
distinta composicin tisular, cuando son sometidos a
una exposicin diferente en el espectro de los rayos
x difiere y se caracterizan mejor las reas de grasa, calcio, hueso, partes blandas y la captacin de contraste
iodado. Las tcnicas de posprocesado pueden realizarse para crear unas imgenes de sustraccin de la adquisicin con contraste de las de sin contraste para poner
de manifiesto las reas de captacin. Estas tcnicas
aunque estn en sus inicios, son prometedoras para
la evaluacin de la perfusin de los ndulos pulmonares y en el cncer de pulmn.
Biopsia pulmonar
Tpicamente la obtencin de muestras para estudio
histolgico o citolgico se lleva a cabo en lesiones probablemente malignas, como aquellas de mayor tamao o con un aspecto ms agresivo. Los mtodos de
muestreo incluyen la biopsia aspiracin con aguja transtorcica, la biopsia aspiracin con aguja transbronquial
y los mtodos de ciruga videoasistida mnimamente
invasiva. El empleo de TC fluoroscopia permite el abordaje percutneo de lesiones difcilmente accesibles por
los mtodos de gua convencionales.
PET
El empleo de la PET con el anlogo de la glucosa,
la 18F-FDG, refleja la actividad metablica y de perfusin de una lesin. La sensibilidad y la especificidad de
esta tcnica para el diagnstico de un ndulo como
maligno son del 96% y 88% respectivamente. El valor
predictivo positivo menor es debido a los falsos positivos ocasionados por causas infecciosas e inflamatorias. El valor predictivo negativo queda reducido debi-

do a la menor resolucin espacial, de hecho en lesiones menores de 1 cm la utilidad es menor, aunque

con la mejora de la tecnologa los equipos ms actuales pueden evaluar ndulos de 7 mm. Tambin hay
que destacar la limitacin diagnstica para tumores con
baja actividad metablica y que condicionan falsos
negativos como el tumor carcinoide y el carcinoma
bronquioloalveolar.
RM en la valoracin del ndulo pulmonar
Hasta la fecha la RM se ha visto limitada en la caracterizacin del NPS debido a su menor resolucin espacial comparada con la TCMD, a la alta susceptibilidad
condicionada por las diferencias entre el espacio areo
y el intersticio pulmonar y a la presencia del artefacto
debido al movimiento cardaco y respiratorio en secuencias de baja resolucin temporal. Sin embargo, los avances tcnicos, gracias a la aparicin de secuencias rpidas con alta resolucin temporal, han abierto un amplio
campo en la caracterizacin del ndulo pulmonar. Un
nmero de factores favorecen que sea el HASTE la
secuencia de eleccin para valorar los pulmones. La
mayora de tejido neoplsico muestra alta relajacin
T2 con la consecuente alta seal comparado con el
aire circundante del parnquima pulmonar que es de
baja seal. Los vasos no tienen una seal aparente. La
sensibilidad para la deteccin va a depender del tamao del ndulo, siendo de casi el 95% para lesiones
entre 5 y 10 mm aunque disminuye al 73% para ndulos menores de 3 mm(16).
Otras secuencias que pueden tener utilidad para la
deteccin de metstasis pulmonares son las secuencias turbo eco del espn (TSE) y 3D eco de gradiente. Las secuencias HASTE son las que tienen menos
ndice de artefactos por movimiento fisiolgico aunque detectan menos lesiones comparadas con las TSE
potenciadas en T2. Se recomienda el empleo de
secuencias TSE en apnea para el estudio del pulmn.
Pese a que la sensibilidad para la deteccin de ndulos menores de 3 mm es menor que en la TCMD, debido al dudoso significado en pacientes de bajo riesgo
de estas lesiones, en los pacientes jvenes podra ser
una buena herramienta para el seguimiento de ndulos mayores de 5 mm(17). Los patrones de captacin

Figura 11. Mismo caso que en la figura 10. RM dinmica.

Se pone de manifiesto la captacin progresiva y la persistencia en la fase tarda.

con RM tambin se han evaluado para la caracterizacin del ndulo pulmonar con RM dinmica (Fig. 11).
La evaluacin del pico de captacin precoz se ve en el
cncer de pulmn y en la infeccin activa. Sin embargo, al igual que en otras tcnicas no se puede diferenciar entre infeccin activa y cncer, aunque en estos
casos la evaluacin clnica y evolutiva puede ser determinante. La gran ventaja sera la posibilidad de la caracterizacin temporal de ndulos mayores de 5 mm sin
la exposicin a la radiacin ionizante(18).
CAD en la evaluacin del ndulo pulmonar
Los sistemas de CAD (Computer Assisted Detection) son un mtodo de interpretacin asistida mediante un anlisis computarizado de la imagen. Los esquemas del CAD han demostrado una mejora en la deteccin de ndulos pulmonares tanto en RX PA y L como
en TC.
Los CAD se han desarrollado principalmente para
su empleo como mtodos de segunda lectura, dado
que es un procedimiento que presenta un gran nmero de falsos positivos y adems tienen una sensibilidad y especificidad muy variable dependiendo de la
diversidad de algoritmos, y la cantidad de ndulos. Se
han publicado series que encontraron que la TC detectaba el 84% de cnceres de pulmn no descubiertos
por el radilogo(19). Los ndulos con reas en vidrio
deslustrado continan siendo problemticos en su
deteccin automtica. Los programas de CAD tambin
estn siendo diseados para los equipos de PET-TC
integrados. Estos programas no slo son tiles para
valorar la deteccin y caracterizacin del ndulo solitario sino tambin en la determinacin de la resolucin
temporal de los ndulos. Tambin es til para valorar

Figura 12. Colapso del LSI secundario a carcinoma epidermoide. La administracin de contraste pone de manifiesto
la menor captacin del tumor (flechas) con respecto al tumor
colapsado distal.

en un ndulo de caractersticas semislidas cuando

incrementa la parte slida del mismo lo cual puede
indicar una transformacin a una lesin maligna. Tambin es importante que estas tcnicas estn integradas en las plataformas del PACS como una herramienta ms fcilmente accesible durante la elaboracin del
informe radiolgico.
Tumores centrales
El 50% de los tumores de localizacin central muestran signos de enfermedad localmente avanzada con
colapso perifrico del pulmn o neumona obstructiva. A veces es difcil diferenciar entre el tumor central y la atelectasia lo cual puede tener implicaciones
de estadificacin as como de planificacin del tratamiento (campo de radioterapia). La administracin de
contraste a veces puede minimizar este inconvenien-

Figura 13. Adenocarcinoma del LID. Masa subpleural que se asocia a ndulos (flecha blanca) en relacin con los vasos de
la pirmide basal que en los cortes axiales (A y B) se pueden interpretar como adenopatas. C) Reconstruccin MPR curva que
pone de manifiesto la extensin del tumor a la aurcula izquierda (flecha negra) por la vena pulmonar inferior derecha.

Figura 14. Signo del angiograma TC. A) Adenocarcinoma del LSD. Masa en el LID de baja atenuacin con vasos contrastados en su interior discretamente distorsionados (flecha). B) Linfoma primario pulmonar B. Condensacin alveolar densa
con broncograma y angiograma TC. Derrame pleural mnimo.

te por la captacin distinta del tumor central y del pulmn colapsado o condensado (Fig. 12). Tambin puede ser de ayuda realizar cortes tardos complementando la fase vascular ms precoz para poner ms explcitamente de manifiesto las diferencias de captacin.
Los tumores de localizacin central pueden invadir
directamente las estructuras mediastnicas o extenderse por las venas pulmonares hacia la aurcula izquierda. La TCMD es de gran utilidad en la valoracin de

10

la extensin y relaciones de los tumores tanto centrales como perifricos(20) (Fig. 13).
La manifestacin del CP como una condensacin
alveolar es indistinguible radiolgicamente de una neumona, salvo por la evolucin del proceso y la ausencia de respuesta al tratamiento antibitico. Esta manifestacin radiolgica es ms caracterstica del adenocarcinoma as como del CBA. La semiologa puede ir
desde una opacidad en vidrio deslustrado focal hasta

Figura 15. Tumor del sulcus superior. A) Rx de trax: Engrosamiento del vrtice pulmonar derecho (flecha blanca). B) Reconstruccin MPR coronal en ventana de mediastino que muestra masa en el sulcus superior (flecha blanca) que engloba a la
arteria innominada (flecha negra). C) Reconstruccin MPR sagital. Excepcionalmente se ve el plexo braquial (flecha negra)
que caudalmente engloba el tumor. D) En la reconstruccin MIP coronal en ventana de hueso se identifica la destruccin
sea (flecha hueca).

una consolidacin densa, pasando por distintos grados

de condensacin. Generalmente existen ndulos asociados en la periferia de la lesin. Un signo descrito
como muy caracterstico pero que actualmente debe
valorarse con cautela, es el del angiograma TC; se caracteriza por ser una condensacin de baja atenuacin
por el abundante contenido en moco, en el interior de
la cual destacan los vasos opacificados por el contraste muy conspicuos debido a la baja atenuacin del
parnquima circundante (Fig. 14A). Tambin se puede ver en neumonas bacterianas y en el linfoma pulmonar, aunque en este ltimo la densidad del parnquima condensado suele ser mayor (Fig. 14B).

TUMOR DEL SULCUS SUPERIOR

Los tumores del vrtice pulmonar constituyen el 3%
de todos los CP y la mayora se asocian a un mal pronstico. Los estudios de imagen juegan un papel fundamental en el diagnstico y estadificacin de estos
tumores, en la valoracin de su resecabilidad, en la
determinacin de la aproximacin ms adecuada al
manejo de la enfermedad y en la evaluacin de la respuesta a la terapia(21). La TC, la RM y la PET/TC aportan informacin importante y complementaria. Mientras que la TC es adecuada para la valoracin de la erosin sea y para la estadificacin de la enfermedad
intratorcica (Fig. 15), la RM es superior en la evaluacin de la extensin del tumor al foramen neural, al
canal medular y al plexo braquial principalmente gracias a su mayor resolucin de contraste (Fig. 16), dado

que la capacidad multiplanar actualmente es equiparable a la de la TC. El empleo de la PET/TC contribuye en la deteccin de adenopatas y metstasis a distancia no sospechadas. Sin embargo, en la evaluacin
de la respuesta a la terapia de induccin y en la evaluacin de recurrencia local las tcnicas de imagen tienen un valor limitado.

ESTADIFICACIN
Pese a que la estadificacin es una etapa diferente
en el manejo del paciente con CP, generalmente se
hace simultneamente al diagnstico.
El sistema internacional de estadificacin del CPNM
es, al igual que en otros tumores, el TNM, que valora:
T; el tamao, la localizacin y la extensin local de
tumor, N; la extensin ganglionar locorregional y M;
la presencia de metstasis a distancia. Este sistema est
aceptado universalmente y ofrece una estructura til
para su estadificacin. El CPM se estadifica y trata de
manera diferente ya que debido a su tendencia a diseminarse con rapidez se describe como: Enfermedad
limitada al trax, que puede incluir afectacin de los
ganglios supraclaviculares y del mediastnicos e hiliares contralaterales (que pueden incluirse en un campo de radiacin) y Enfermedad extendida cuando tienen metstasis a distancia(23).
La complejidad de la anatoma del trax y de las
manifestaciones del tumor primario y de su diseminacin locorregional, hacen que con relativa frecuencia
resulte difcil o imposible determinar la extensin del

11

Figura 17. Cncer de pulmn estadio IV. Masa en LM y

ndulos pulmonares contralaterales.

Figura 18. Carcinoma epidermoide. Infiltracin de la arteria pulmonar lobar superior derecha con infartos pulmonares secundarios
Figura 16. Tumor del sulcus superior. A) RM secuencia
sagital T1. Gran masa del vrtice englobando a la arteria y
vena subclavias y con infiltracin del plexo braquial (flecha).
B) Extensin foraminal del tumor (flechas).

tumor. De estas peculiaridades destaca la fusin entre

el tumor primario y las adenopatas hiliares y mediastnicas que imposibilitan discernir sus lmites, o la coe-

12

xistencia del tumor con atelectasia o condensacin circundante o que un derrame extenso condicione un
colapso pulmonar secundario y que oculte un tumor.
Tcnicas de imagen
La RT suele ser la primera exploracin que hace
pensar en el diagnstico de CP. De la RT se puede obte-

Figura 19. Carcinoma adenoide qustico trqueobronquial. A) Reconstruccin MPR coronal desde las cuerdas vocales. Tumoracin dependiente del ngulo trqueobronquial izquierdo con infiltracin de la grasa mediastnica. B) La visin proximal al
tumor desde la trquea muestra la obstruccin que condiciona la tumoracin mamelonada lo que impide la visualizacin
distal a la estenosis en la fibrobroncoscopia. C) La visin desde el bronquio principal muestra la extensin intrabronquial
del tumor no visualizada en la fibrobroncoscopia.

ner informacin suficiente para la estadificacin en

casos de enfermedad avanzada que obvie la realizacin de pruebas diagnsticas innecesarias en pacientes que no son candidatos a recibir ningn tratamiento (Fig. 17).
La TCMD es el mtodo de estadificacin no invasivo estndar. Los equipos multidetectores, gracias a
su mayor resolucin espacial y temporal obtienen imgenes de mejor calidad permitiendo un buen posprocesado. Se consiguen delimitar con ms claridad
las relaciones anatmicas con la consiguiente mejora
en la fiabilidad de la estadificacin y la obtencin de
un mejor mapa de cara a la ciruga. El estudio se debe
hacer con contraste intravenoso porque da informacin valiosa en cuanto a la relacin del tumor con las
estructuras hiliares y mediastnicas (Fig. 18), as como
en la valoracin de la afectacin adenoptica. Tambin
es de utilidad en la identificacin de arterias sistmicas hipertrficas en relacin con el tumor y que sean
candidatas a embolizacin en los pacientes con hemoptisis. El estudio debe incluir desde el hueco supraclavicular hasta las palas ilacas, valorndose el abdomen
superior en fase portal. Se recomienda realizar la TC
previo a la obtencin de muestras para el anlisis histolgico debido a que puede orientar hacia la tcnica
idnea para la biopsia (Fig. 19).

Evaluacin de la T
Las dificultades mayores estriban en la diferenciacin entre tumores T3 y T4. Los tumores T3 son aquellos que infiltran a estructuras potencialmente resecables (pleura, pared, diafragma, pericardio) o estn
a menos de 2 cm de la carina. Los tumores T4 son
irresecables por infiltracin de estructuras vitales (corazn, grandes vasos, esfago, cuerpos vertebrales) o
porque existen ms ndulos en el lbulo del tumor.
Los criterios que apoyan a que un tumor sea resecable deben analizarse con cuidado y ayudados por
todas las herramientas de posprocesado disponibles:
MPR (para delimitar la relacin del tumor con el ngulo trqueobronquial, o para ver la relacin con las cisuras) (Figs. 19 y 20), MIP grueso (para identificar ndulos en el mismo lbulo o en lbulos diferentes del
tumor) (Fig. 20), reconstrucciones de volumen (para
valorar las relaciones del tumor con estructuras vecinas, para delimitar la existencia de neoformacin vascular que se dirige al tumor o para la realizacin de
endoscopia virtual) (Fig. 19). Los criterios clsicos que
definen un tumor como potencialmente resecable
son: una superficie de contacto entre el tumor y el
mediastino < 3 cm, un ngulo de contacto con la aorta < 90, y un plano graso entre la masa y las estructuras mediastnicas.

13

Figura 20. Carcinoma epidermoide. A) Ndulo espiculado en el segmento posterior del LSD que retrae la cisura mayor (flecha). B) Adems de la retraccin cisural (flecha) se ve un ndulo satlite. C) Reconstruccin MPR sagital que pone de manifiesto la relacin con la cisura (flechas). D) Reconstruccin MIP grueso sagital mostrando la afectacin de la cisura (flechas
negras) y la presencia de un ndulo en el LID (flecha hueca). Se pone de manifiesto que el supuesto ndulo satlite es una
lobulacin del tumor distal a la umbilicacin de la cisura.

Evaluacin de la N
La TC puede dar un excelente mapa ganglionar de
los territorios torcicos, sin embargo, la gran limitacin
es la utilizacin del tamao como criterio vlido de afectacin. El tamao que se considera como punto de corte para establecer que un ganglio est afecto es que tenga un eje corto mayor de 10 mm en cualquier territorio
y > de 12 mm en el espacio subcarinal. Es conocido
que hasta en un 20% de ganglios de tamao normal se
encuentra infiltracin por tumor y que un 40% de adenopatas mayores de 10 mm de eje corto son benignas.
De hecho, pese a los avances en los equipos de TC, las
cifras de sensibilidad y especificidad de la TC en el mediastino, son del 57% y 82% respectivamente.
Evaluacin de la M
Las localizaciones ms frecuentes de las metstasis del CP son pulmonares, hepticas, seas y suprarrenales y otras menos frecuentes son el bazo, los riones o el pncreas.
Las lesiones suprarrenales benignas son frecuentes
por lo que deben intentar filiarse por mtodos poco
invasivos, como la RM o la PET, aunque en caso de
dudas pueden pincharse.
En general no se recomienda la bsqueda de metstasis en pacientes sin sntomas. Los pacientes con
metstasis seas suelen tener clnica o elevacin de
fosfatasas alcalinas. La gammagrafa sea es sensible

14

pero poco especfica por lo que a menudo precisa

de estudios radiolgicos selectivos.
La RM cerebral con contraste en pacientes con clnica, es la tcnica ms recomendada por su mayor sensibilidad en la deteccin de metstasis cerebrales. En
los casos de adenocarcinoma y en el carcinoma de
clulas grandes, debido al porcentaje de metstasis en
pacientes asintomticos (3-10%), se recomienda
ampliar dicho estudio an en ausencia de sintomatologa.
Resonancia magntica
La RM no ha demostrado ser superior a la TC en
la determinacin de invasin de la pared torcica ni en
la afectacin mediastnica. Sin embargo, destaca su
papel en la evaluacin del tumor del sulcus superior
en el que delimita con ms exactitud la infiltracin
del plexo braquial y la invasin del canal medular (Figs.
16 y 21).
Tambin es claramente superior en la valoracin de
metstasis en el SNC y en la caracterizacin de lesiones suprarrenales.
La RM de cuerpo entero parece que es ms sensible que la gammagrafa sea para identificar lesiones
seas ya que no necesita que exista un incremento de
la actividad osteoblstica para ponerlas de manifiesto. Tambin es ms especfica en la caracterizacin de
lesiones y permite delimitar la existencia de alteracio-

Figura 21. Tumor del sulcus superior con extensin foraminal. A) Secuencia T1 coronal y axial (B) con supresin grasa
con contraste. C) Secuencia T2 con supresin grasa. Extensin foraminal del tumor (flecha hueca). Adenopatas hiliares
izquierdas (flecha blanca).

nes en los rganos y diferentes estructuras incluidas

en el estudio.
Estadificacin del CPM
En el CPM habitualmente se efecta una TC tracoabdominal, una gammagrafa sea y TC o RM cerebral sistemticos pese a la ausencia de sntomas. El
lugar ms frecuente de afectacin metasttica de forma global es el hueso, pudiendo haber afectacin
metastsica abdominal en el 60% de pacientes y
metstasis cerebrales en ms del 10%.
PET
El empleo de la PET en la estadificacin del CP cada
vez est emplendose ms debido a la mayor introduccin de equipos integrados de PET/TC que dan una
valoracin morfolgica y funcional. Aumenta la fiabilidad en la determinacin de infiltracin tumoral (T) tanto de la pared torcica como del mediastino as como
en la diferenciacin en los tumores centrales entre la
masa obstructiva y la atelectasia o condensacin distal. En la valoracin adenoptica mediastnica (N) ha
disminuido el optimismo inicial a tenor de los resultados de diferentes metaanlisis. En ellos se demuestra que la especificidad es menor de lo esperado debido al alto porcentaje de falsos positivos y a que los
tumores de baja actividad metablica (CBA o tumores
carcinoides) y de tamao inferior a los 8-10 mm son
responsables de falsos negativos. Otra limitacin es
la menor resolucin espacial en la discriminacin de

adenopatas hiliares (N1) y las mediastnicas prximas

al hilio (N2), con las consiguientes implicaciones teraputicas. Los resultados negativos de TC y PET juntos
no precisan confirmacin histolgica debido al alto valor
predictivo negativo. Los resultados positivos de PET
deben confirmarse por histologa. La PET es superior a
la TC en la estadificacin mediastnica y se recomienda en todos los CP subsidiarios de tratamiento con ciruga o radioterapia en estadios IB-IIIB. En la valoracin
de la diseminacin metastsica (M) la ventaja de la
PET es su capacidad de estudiar todo el cuerpo salvo
el cerebro. La forma idnea de valoracin es con los
equipos integrados de PET/TC. Es muy til en la valoracin de las suprarrenales, debido al elevado ndice
de lesiones benignas incidentales. Es superior a la gammagrafa sea en la deteccin de lesiones del hueso
y ms especfico dada la caracterizacin adicional con
TC. En la valoracin del hgado, aunque es sensible es
menos especfico que las tcnicas estndar de imagen
(ecografa, TC dinmico con contraste o RM).
Difusin
La tcnica de la difusin en RM permite estudiar el
movimiento microscpico de las molculas de agua
en los tejidos. Este parmetro posibilita determinar la
presencia de una neoplasia, y su caracterizacin, tambin puede contribuir a su estadificacin (Fig. 22) y
seguimiento, incluso predecir la respuesta al tratamiento. Adems tambin existe la posibilidad de hacer estudios de cuerpo entero.

15

Figura 23. Radiofrecuencia para control del dolor en Tumor

de Pancoast. Mujer de 37 aos con dolor no controlable
por ningn mtodo con infiltracin del cuerpo vertebral (flecha). Dispositivo de radiofrecuencia con los electrodos abiertos en la pared torcica (flecha hueca). Se consigui controlar el dolor de forma inmediata despus del procedimiento.

Figura 22. RM potenciada en difusin. A) TC axial con contraste y ventana de mediastino. Se observan adenopatas
paratraqueales derechas y pretratraqueal. B) RM secuencia
potenciada en difusin con supresin de la seal del cuerpo e inversin de la imagen. Se confirma la presencia de las
adenopatas con restriccin de la difusin.

TRATAMIENTO
Terapias mnimamente invasivas
En el grupo de pacientes que no son candidatos
quirrgicos por comorbilidad cardiopulmonar, entra a
formar parte del arsenal teraputico la ablacin por
radiofrecuencia (RF). Otra indicacin a destacar de este
procedimiento es el control local del dolor resistente a
otros tratamientos (Fig. 23).
El principal mecanismo de accin de la RF es el
dao trmico mediante la aplicacin de una corriente

16

alterna dentro del tumor que condiciona una necrosis coagulativa del mismo y la consiguiente muerte
celular (Fig. 24).
El xito del procedimiento comienza por una seleccin adecuada de pacientes. Aunque no existen unos
criterios estrictos del paciente idneo para el tratamiento con RF, la mayora de autores se centran en aquellos pacientes con CPNM en estadios precoces, menores de 4 cm que no son quirrgicos por comorbilidad
generalmente cardiopulmonar. Dentro de los criterios
de exclusin destacan aquellas lesiones que estn situadas inmediatamente adyacentes a los bronquios principales, pacientes neumonectomizados, con ditesis
hemorrgica no controlable o con un compromiso grave de la funcin respiratoria(25).
La morbilidad del tratamiento est alrededor de un
15% siendo las complicaciones ms frecuentes el neumotrax (20%) y el derrame pleural.
El seguimiento de la lesin tratada se hace habitualmente con TC dinmico con contraste, estudindose
tanto la captacin como la disminucin del tamao. El

Figura 24. Adenocarcinoma del LII. A) Estudio previo al tratamiento. B) Control durante el procedimiento. C) Valoracin a
los 12 meses del tratamiento. Queda un neumatocele (flecha) en el lecho tumoral con retraccin de las estructuras vecinas.

tamao de la lesin tratada puede aumentar durante

los 6 primeros meses. Tambin se puede hacer el seguimiento con PET debido a la complejidad en la determinacin de resto tumoral o de recurrencia.
Una de las ventajas de este tratamiento es que puede combinarse con otras medidas teraputicas a destacar la asociacin con radioterapia.
Los resultados actuales son comparables o superiores a otras terapias actualmente disponibles, con
ndices de supervivencia para el CPNM estadio I del
78% al ao y del 27% a los 5 aos. Adems es una
tcnica teraputica segura con una excelente tolerancia por parte de los pacientes(26).

SEGUIMIENTO
Valoracin de la respuesta
del tratamiento con quimioterapia
La evaluacin de la respuesta tras la quimioterapia
neoadyuvante y adyuvante se realiza generalmente con
TC. Lo que debe valorar el radilogo es la efectividad
del tratamiento realizado y esto se viene determinando mediante la medicin de la disminucin del tamao tumoral, tanto de la lesin primaria como de la afectacin adenoptica mediastnica y de las metstasis a
distancia si las hubiera.
Para unificar y estandarizar los criterios de respuesta al tratamiento en el paciente oncolgico, en el ao
2000 se introdujeron los criterios RECIST (Response
Evaluation Criteria in Solid Tumors)(27). La utilidad principal del RECIST radica en que aplica unos criterios de

la valoracin de respuesta estandarizados en un lenguaje comn. La regla primordial de la imagen en la

valoracin de respuesta es reconocida y se definen
unas guas especficas de imagen. La medicin se lleva a cabo tomando la medida unidimensional de todas
las lesiones medibles y posteriormente sumndolas.
Se mide el dimetro mayor de las lesiones en el plano axial y se compara con el estudio de seguimiento.
En funcin del crecimiento o disminucin de las lesiones se definen cuatro formas de respuesta: Respuesta Completa (RC); cuando no hay lesin medible, Respuesta Parcial (RP); cuando hay una disminucin de
tamao del 30% de las lesiones, Enfermedad Estable (EE); cuando la modificacin del tamao no alcanza la disminucin del 30% ni el aumento del 20% y
Progresin de Enfermedad (PE); cuando hay un aumento de las lesiones superior al 20% o ha aparecido alguna lesin nueva.
En el caso concreto del CP el comit para el cncer
de pulmn del SWOG (Southwest Oncology Groups),
est buscando una medida de respuesta mejor, ms
adecuada al comportamiento de ste grupo de tumores. Desde un punto de vista prctico, hay problemas
en el empleo del RECIST en el cncer de pulmn no
microctico (CPNM), porque no todos los pacientes tienen enfermedad medible en el momento de la terapia. Adems, algunos pacientes que tienen enfermedad medible y responden al tratamiento, no muestran
disminucin del tamao, cambian la densidad del tumor
sin cambios sustanciales en los lmites tumorales. Este
hallazgo, segn el RECIST, no debe considerarse como
respuesta. Adems, la tradicional respuesta tumoral no

17

Figura 25. Adenocarcinoma segundo primario. Progresin pulmonar tras lobectoma superior derecha. A y B) Ventana de
mediastino y pulmn respectivamente de TC axial 6 meses despus de la ciruga. C y D) TC axial con contraste con ventana de mediastino y pulmn respectivamente 7 meses despus del mostrado en A y B, que pone de manifiesto un ndulo
pulmonar de nueva aparicin.

predice la supervivencia en la enfermedad. Finalmente, la progresin en el CPNM es frecuentemente menos

equvoca que la respuesta. Este grupo piensa que si
se emplea la no progresin como medida de respuesta, en contra de la disminucin de tamao tumoral,
pueden predecir la supervivencia ms eficientemente.
Demuestran que el ndice de control de la enfermedad es un predictor ms potente de supervivencia que
el ndice de respuesta del RECIST(28).

3. Ginsberg MS, Grewal RK, and Heelan RT. Lung Cancer. Radiol Clin N
Am 2007;45:21-43.

Seguimiento tras la ciruga

El seguimiento minucioso puede comportar una
deteccin ms precoz de las recidivas o de la aparicin
de un segundo CP. El riesgo de presentar un segundo
CP en pacientes operados de un CPNM es del 1-2%
por paciente y por ao y del 6% para pacientes tratados de CPM. Las recomendaciones de seguimiento no
estn estandarizadas, pero una orientacin aproximada podra ser la siguiente: durante los dos aos despus de la intervencin, una TC torcica con contraste
cada 6 meses, dado que el mayor riesgo es el de recidiva locorregional, y a continuacin una TC torcica
anual que se puede hacer sin contraste, para evaluar
el parnquima pulmonar ya que el mayor riesgo es
el de desarrollar un segundo primario (Fig. 25).

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19

APLICACIONES DE LAS NUEVAS TCNICAS

DE IMAGEN EN LA PATOLOGA TRAQUEAL
Y MEDIASTNICA

J. Andreu
AG Hospital Vall dHebron. Barcelona.

INTRODUCCIN
El uso de tomografa computarizada multidetector
(TCMD) se ha extendido en los ltimos aos en nuestra prctica diaria. Con el TCMD conseguimos estudios
ms rpidos y con espesores menores, todo ello
aumenta la resolucin y sensibilidad de las imgenes.
A partir de los aparatos multidetectores de 16 coronas, se consiguen reconstrucciones multiplanares isovolumtricas, obteniendo as imgenes de la misma
calidad en los tres planos habituales de estudio: axial,
sagital y coronal. Todo ello ha permitido un nuevo enfoque del estudio mediastnico incluyendo el estudio traqueal y grandes bronquios, adenopatas y gracias a
avances tcnicos determinados a estudiar el corazn.
La trquea corresponde a una estructura area de
una pared fina, era considerada como una zona ciega en la radiografa de trax. La introduccin de la tomografa computerizada permite una valoracin axial de
esta estructura que nos aporta ya una informacin til
en muchos procesos traqueales. La TCMD nos aporta
reconstrucciones impecables y poder determinar con
exactitud toda una serie de procesos de difcilmente
valoracin por tcnicas de imagen. Determinamos con
seguridad la existencia de estenosis, su localizacin y
su severidad, adems es una tcnica que nos permitir el seguimiento con una tcnica que no es invasiva.
Tambin podremos valorar la pared de la traquea, sus
alteraciones intrnsecas as como lesiones extrnsecas

que repercuten en ella. En los tumores traqueales dispondremos de una visin anatmica que ser importante cara al tratamiento de los pacientes. Estudios dinmicos con adquisiciones en expiracin forzada aportan una informacin funcional imprescindible en el
estudio de la traqueobroncomalacia, entidad que frecuentemente se asocia a otros procesos traqueales.
La TCMC aporta una visin anatmica excelente de
los ganglios mediastnicos, si bien los criterios diagnsticos que utilizamos basados en el tamao de los mismos son de una sensibilidad y especificidad limitada.
La combinacin con otras tcnicas como la tomografa por emisin de positrones (PET) nos permite mejorar claramente el valor diagnstico.
En el rea que los estudios multidetectores han proporcionado un avance superior es en los estudios vasculares. Estos estudios vasculares obtienen una calidad exquisita y desplazan tcnicas que hasta ahora se
consideraban como tcnicas de eleccin como ocurre
en el estudio del tromboembolismo pulmonar. En el
corazn las aplicaciones son cada da ms consolidadas sobretodo con los aparatos multidetectores de 64
coronas y generaciones posteriores. La TCMD est llamado a ser la tcnica de diagnstico de la patologa
coronaria, los resultados actuales son muy prometedores y si bien ciertas limitaciones como la radiacin
utilizada, hacen que aun no sea una tcnica ampliamente utilizada. En el resto de patologa cardiaca competir con la resonancia magntica (RM) como tcni-

ca complementaria de los hallazgos obtenidos en la

ecocardiografa.
Como limitacin de la tcnica es la utilizacin de
radiaciones que en estos estudios es habitualmente
ms alta que las antiguas exploraciones. La radiacin
se debe tener en cuenta y debemos aplicar criterios
de reduccin de las mismas como tcnicas de baja
dosis con buenos resultados en la literatura o bien delimitar las reas de estudio. La variacin de los protocolos de las exploraciones, aplicando criterios de reduccin de dosis conseguimos reducciones incluso 6 veces
en relacin a los valores habituales obteniendo imgenes con una calidad diagnostico aceptable.

LA TRAQUEA
La traqueobroncoscopia fibrptica contina siendo la tcnica de eleccin para el estudio de la patologa traqueal. A pesar de ello, en cierto nmero de casos,
los hallazgos de la TCMC aportan informacin muchas
veces suficiente para la catalogacin y valoracin de
estos procesos traqueales. Las limitaciones tcnicas
para la realizacin de la exploracin de TCMC son escasas y se concretan en pacientes que no toleran la mnima apnea necesaria para la realizacin de estos estudios y a la presencia de artefactos ocasionados a veces
en pacientes portadores de tubo de traqueostoma(1).
Estudio traqueal
En el estudio habitual, la adquisicin de las imgenes son axiales, que de por si permite una primera
valoracin de la traquea demostrando con fiabilidad la
mayora de estenosis, deformaciones de la luz, lesiones de la pared o extrnsecas. En la mayora de casos
no es necesario la administracin de contraste endovenoso, nicamente en algunos casos de lesiones extrnsecas como adenopatas, lesiones tiroideas o vasculares, son de utilidad los estudios contrastados.
El estudio de realiza en apnea y al final de la inspiracin. En los nuevos aparatos de TCMC, un estudio completo se obtiene en pocos segundos, hecho
de gran utilidad puesto que muchos pacientes con
patologa traqueal presentan clnica de disnea o tos y
toleran mal situaciones de apnea prolongada. El rea

de estudio de incluir toda la trquea desde las cuerdas

hasta sobrepasada la carina. En pacientes jvenes y de
edad peditrica, ms sensible a las radiaciones ionizantes puede reducirse el campo de estudio, siempre
en relacin a la patologa del paciente, consiguindose estudios suficientes para un correcto diagnstico
con reduccin marcada de la dosis(2).
Con una sola adquisicin tendremos ya la informacin suficiente para una valoracin completa de la trquea. Adquisiciones adicionales sern necesarias en
casos de sospecha de traqueobroncomalacia, donde
se realiza una secuencia en expiracin forzada que nos
permitir el diagnstico del proceso.
Una vez obtenidas las secuencias imgenes axiales
se puede realizar diversas reconstrucciones en 2 y 3
dimensiones fundamentales en el estudio de la trquea(3). Disponemos de reconstrucciones en el 2 D
que permite tener una visin multiplanar de la trquea
obteniendo imgenes de un alto valor diagnstico.
Una de las limitaciones de la imagen axial habitual
de la tomografa computerizada era que el corte sobre
la traquea no era completamente perpendicular al eje
de la misma, la imagen que obtenamos muchas veces
era oblicua a la luz traqueal, lo que ocasiona una cierta distorsin de la morfologa, importante en casos de
valoracin de estenosis. Los planos de estudio sagital
y coronal tambin muchas veces no concuerdan totalmente con el eje de la trquea. Hoy en da de forma
sencilla y rpida podemos obtener imgenes reformadas que sean perpendiculares a la trquea demostrando con ms exactitud el rea y morfologa propia de
esta estructura anatmica. Todas estas reconstrucciones traqueales son imgenes fciles y rpidas de obtener en las estaciones visualizadoras habituales. Rpidamente la imagen axial se puede completar con un
plano coronal o sagital o incluso en un plano curvo previamente establecido (Fig. 1). Las tcnicas multiplanares son bsicas en el estudio de estenosis, en compresiones extrnsecas, en el seguimiento de prtesis y
en la traqueobroncomalacia.
Las reconstrucciones 3D requieren una elaboracin
ms compleja. Se debe transferir las imagen a estaciones de trabajo que dispongan de programas ms sofisticados, por suerte este tipo de programas estn cada

Figura 1. a) Reconstruccin coronal 2D reformada. Estenosis traqueal secundaria a enfermedad de Wegener. b)

Reconstruccin sagital 2D reformada. Estenosis traqueal.

da ms disponibles en la mayora de servicios de radiodiagnstico.

Existen 2 tipos bsicos de reconstrucciones de 3D
las reconstrucciones: externas e internas. Con tcnicas
en 3D conseguimos reconstrucciones de la superficie
externa de la traquea y su relacin con estructuras colindantes (Fig. 2). Adems se pueden hacer reconstrucciones de la superficie interna, la llamada broncoscopia virtual (BV). Esta tcnica permite navegar en el interior
de la va rea. Las imgenes obtenidas semejan las que
se obtiene por la traqueobroncoscopia fibrptica, es una
tcnica cuya utilidad esta aun por definir, pero los resultados obtenidos son muy esperanzadores.
La BV se aplica en valoracin de estenosis de la va
area, tambin puede tener un rol importante como
tcnica gua de la puncin aspiracin transbronquial y
en el estudio de neoplasias endobronquiales. Nos permite la valoracin de la va area distal en casos de
estenosis severas donde la traqueobroncoscopia fibrptica puede tener limitaciones. En lesiones endobronquiales y estenosis puede dar imgenes no solo de
la zona proximal sino tambin retrogradas de una zona
distal de la estenosis (Fig. 3). Dando una visin ms
global de la lesin que en algunos casos puede ser de
utilidad. Tambin se aplica como tcnica para guiar a
la puncin transbronquial en el estudio de adenopatas, obtenindose una reduccin del tiempo del procedimiento y una mejora de resultados. Actualmente

Figura 2. Reconstruccin 3D. Estenosis traqueal.

algunos autores para realizar este tipo de punciones

transbronquiales utilizan tcnicas de TCMD-fluoroscopia, en la que se controla la posicin del fibroscopio
durante el procedimiento por TCMD. Otras aplicaciones de la tcnica como el estudio de las lesiones endotraqueobronquiales, la TCMC puede detectar pequeos ndulos traqueales, si bien es limitada en el estudio de lesiones mucosas y no detecta cambios de color,
irregularidades y friabilidad de la misma que son tan
tiles en el diagnostico de estos procesos(4). Adems
no puede distinguir entre lesiones mucosas de lesiones submucosas y existe un gran numero de falsos
positivos ocasionados por las secreciones bronquiales.
As pues su utilidad como tcnica en el estudio de lesiones endotraqueobronquiales no es clara(5).
Debemos tener en cuenta que en realidad las
reconstrucciones de las secuencias de imgenes, no
crea nueva informacin sino lo que realiza es dar una
nueva visin de la informacin obtenida en axial con
la que obtenemos una mayor seguridad en nuestros
diagnsticos. Las imgenes axiales continan siendo
parte esencial del estudio de la va area, pero el com-

Figura 3. a) Corte axial. Cncer de tiroides con invasin traqueal y tumoracin endoluminal. b) BV. Tumor ocupando mayoritariamente la luz traqueal. c) BV. Va area distal a la tumoracin permeable. d) BV. Visin retrograda donde observamos un
segundo ndulo traqueal.

plemento de las reconstrucciones nos permite valoraciones ms precisas.

Aunque el TCMD es el mtodo de imagen ms til
en el estudio de la patologa traqueal, en algunos casos
se utiliza la RM ya que es una tcnica que no utiliza radiaciones y por eso es preferible en nios en estudios de
los anillos vasculares(6), tambin al no utilizar constaste
yodado es til en casos de contraindicacin del mismo.
La RM tiene una excelente diferenciacin entre diferentes tejidos y as es til en el estudio de invasin de la
pared traqueal por tumores colindantes.

Estenosis traqueal
Las estenosis traqueales son debidas a un grupo
heterogneo de entidades en las que se incluyen procesos neoplsicos, inflamatorios, compresiones extrnsecas y diversos traumas incluyendo lesiones post-intubacin o post-ciruga. La presentacin clnica ms comn
de estas estenosis es disnea y estridor.
La morfologa de la misma depende de la etiologa
de la estenosis. Las estenosis post-intubacin traqueal
son de las ms frecuentes, se sitan en la zona subgltica, lugar donde previamente el baln traqueal ha

Figura 4. Estenosis traqueales secundaria a traqueostoma.

daado la trquea. Acostumbra a ser estenosis de

menos de 2 cm, concntricas en forma de reloj de
arena. Las estenosis secundarias a la insercin de un
tubo de traqueostoma se situarn en la zona concreta donde estaba localizada la traqueostoma (Fig. 4).
Las estenosis post-inflamatorias pueden ser ms irregulares, asimtricas y de extensin variable.
La funcin de la TCMD ser definir la existencia de
estenosis, determinar su grado, localizacin y longitud(78). Los cortes axiales pueden ser suficientes para definir la existencia o no de estenosis, si bien las reconstrucciones multiplanares sagitales y coronates nos permiten con seguridad establecer este diagnstico. El grado de la estenosis es un hallazgo til y de gran importancia en el seguimiento de los pacientes, realizamos
una valoracin del rea de la luz traqueal en el lugar
de la estenosis y su correlacin con el rea de la trquea normal de localizacin superior e inferior a la estenosis. Todo ello permite establecer el porcentaje de la
estenosis. Esta valoracin la realizamos en estudios
axiales reformados para que sean perpendiculares a la
luz traqueal. Cara a planificar el tratamiento quirrgico o no de estos pacientes tambin es importante des-

Figura 5. Prtesis traqueal con migracin inferior.

cribir la longitud de la estenosis y su distancia con la

carina y las cuerdas bocales.
Las reconstrucciones 3D permiten la deteccin de
estenosis ms sutiles y cerca de un tercio de los casos
aporta informacin til suplementaria para la correcta
valoracin de forma, longitud y grado de una estenosis traqueal.
Un lugar prominente de los estudios TCMC es el
seguimiento de estos pacientes despus del tratamiento, detectando re-estenosis en casos postquirrgicos y
complicaciones en las prtesis como roturas o migraciones de las mismas (Fig. 5).
Deformidades traqueales
Existen dos entidades que se asocian a deformidades traqueales que son de fcil diagnstico radiolgico. Una es infrecuente que es la traqueobroncomegalia y otra ms comn que es la trquea en sable.
La traqueobroncomegalia o sndrome de MounierKunn corresponde a una dilatacin de la trquea y

Figura 6. a) Traqueobroncomegalia, dilatacin traqueal y

de bronquios proximales. b) Traqueobroncomegalia. BV. Trquea arrugada con divertculos.

los bronquios principales, estando el rbol bronquial

ms distal de calibre normal, afecta desde la primera
a la cuarta generacin bronquial. Est producida por
una debilidad de la pared con marcada atrofia de las
fibras elsticas y disminucin de la capa de msculo
liso(9). La causa es idioptica, en algunas enfermeda-

Figura 7. a) Trquea en sable. Corte axial disminucin del

dimetro coronal. b) Trquea en sable. BV. Morfologa elptica de la trquea.

des del tejido conectivo como Enlers-Danlos y Cutis

laxa puede asociarse a similares dilataciones traqueales. Los pacientes presentan infecciones respiratorias
de repeticin. Los hallazgos TCMD son diagnstico
demostrando la dilatacin traqueal. Los dimetros normales de la traquea no debe superan en el hombre

Figura 8. a) Traqueobroncomalacia. Trquea morfolgicamente normal. Cicatrices pulmonares. b) Traqueobroncomalacia. Marcado colapso de la trquea en espiracin.

los 27 mm. y en la mujer 23 mm. Los anillos traqueales son prominentes y frecuentemente la mucosa se
hernia formando imgenes diverticulares dando una
morfologa arrugada a la trquea (Fig. 6).
La trquea en sable consiste en una deformidad traqueal con una disminucin marcada del dimetro coronal de la trquea siendo normal el dimetro sagital (Fig.
7), el diagnstico se realiza cuando el ndice traqueal
es inferior de 2/3, este ndice nace de la relacin entre
el dimetro coronal y el sagital de la trquea y se valorar con cortes axiales de la trquea habitualmente por
encima de cayado de la aorta. La trquea cervical suele ser normal y la pared traqueal no suele estar engrosada. Esta deformidad se asocia a EPOC en la mayora de casos y se observa en el 10% de los pacientes
con EPOC. Su patgena es incierta y varias teoras se
han especulado en su formacin. En principio los
pacientes se presentan con la clnica propia de la EPOC,
principalmente con disnea y en algunos casos con tos
recurrente. En principio no es tributaria de tratamien-

Figura 9. a) Amiloidosis traqueal. Engrosamiento circunferencial de la pared. b) Amiloidosis traqueal. BV. Ndulos
traqueales.

to, en pacientes con mucha afectacin de pruebas funcionales, pueden beneficiarse de dilataciones con prtesis o algn tipo de ciruga reconstructiva(10).
Traqueobroncomalacia
La traqueobroncomalacia es una entidad que presenta un excesivo colapso de la va area en la espiracin causada por una debilidad de las paredes de la
va area y cartlago, puede ser congnita y aparecer
en edad peditrica o ser adquirida y secundaria a diferentes traumas o lesiones crnicas de la traquea. Clnicamente estos pacientes presentan tos, disnea e
infecciones respiratorias y pueden errneamente cata-

logarse como asmticos. Su incidencia es variable y se

sita entre el 5-23% en las series de broncoscopias.
El diagnstico de la entidad se ha basado en los hallazgos durante la fibrobroncoscopia, visualizando un excesivo colapso de la trquea en la espiracin o con la tos.
Puede presentarse como una afectacin difusa de la
traquea y frecuentemente afectar a bronquios proximales. Tambin hay formas ms localizadas habitualmente asociadas a reas post-intubacin, estenosis o
compresiones extrnsecas.
La TCMD permite el diagnstico y lo que observamos es una marcada disminucin de la luz traqueal,
cuando esta disminucin es superior al 50% podemos
establecer el diagnstico de traqueobroncomalacia (Fig.
8)(11). La traquea en la proyeccin en espiracin forzada coge una morfologa en semiluna que es caracterstica definida como el signo de ceo fruncido. Para valorar la traqueobroncomalacia, las imgenes reconstruidas
2D en proyeccin sagital al final de la inspiracin y de la
espiracin, son de utilidad para determinar la extensin crneo-caudal del colapso excesivo de la traquea.
El tratamiento es sintomtico, en casos severos puede ser necesario ciruga con realizacin de traqueoplastia o colocacin de prtesis. Es importante tener presente que la traqueobroncomalacia se asocia a diversos procesos traqueales como trquea en sable, estenosis, policondritis recidivante, traqueobroncomegalia.
Delante de estos procesos en nuestro estudio por TCMC
deberemos incluir secuencias espiratorias de la trquea
para descartar esta entidad.
Patologa de la pared
Existen raras entidades que pueden afectar a la pared
traqueal, entre ellas destacamos la amiloidosis, la traqueobroncopatia osteocondroplstica, la policondritis
recidivante y la enfermedad de Wegener.
En la amiloidosis podemos observar el deposito submucoso de sustancia amiloide en el rbol traqueobronquial. La mayora de pacientes son asintomticos aunque en afectaciones extensas puede ir acompaados
de sntomas respiratorios. En el estudio TCMC podemos
observar la presencia de engrosamientos de la pared traqueal, focales o difusos (Fig. 9). Frecuentemente se
observan ndulos traqueales y a veces estenosis irregu-

lares. La afectacin suele ser circunferencial y se localiza preferentemente en la zona subgltica. Puede visualizarse calcificaciones asociadas. No existe un tratamiento especfico y el tratamiento quirrgico se reservara a
casos seleccionados para resecar estenosis secundarias.
Traqueobroncopata osteocondroplstica corresponde a una proliferacin de cartlago y hueso en la pared
traqueal. Es un proceso benigno y es la mayora de
veces asintomtico. Se presentan como ndulos pequeos que suelen estar calcificados, estn preservado la
zona posterior de la trquea, dato de utilidad en su
diferenciacin con la amiloidosis. Suele afectar a la trquea en sus 2/3 inferiores y extenderse la afectacin
a bronquios(12). En raros casos que se puedan asociar
a estenosis son tributarios de tratamiento quirrgico.
La policondritis recidivante es una rara enfermedad
inmunitaria que afecta al cartlago, preferentemente al
pabelln auricular, nariz y rbol traqueobronquial. Causa engrosamiento de la pared traqueal que puede derivar en casos evolucionados a estenosis (Fig. 10) y tambin se observa la presencia de calcificaciones. La afectacin puede ser localizada o difusa y se asocia frecuentemente a traqueobroncomalacia por lo que debe
incluir en el estudio secuencias espiratorias(13). Suele
estar preservada la zona membranosa posterior de la
trquea. No se suele acompaar de ndulos. El tratamiento es farmacolgico con corticoides y nicamente en casos determinados de lesiones localizadas podrn
ser tributarios de otros tratamientos como ciruga o
colocacin de prtesis traqueales.
La enfermedad de Wegener es una vasculitis que
puede afectar a diversos rganos con una predileccin
a la va respiratoria tanto superior como inferior. La trquea puede afectarse de forma difusa o localizada con
engrosamiento circunferencial de la pared, los cartlagos no suelen estar afectados, pueden presentarse con
ndulos. Cuando la afectacin es localizada suele afectarse el espacio subgltico (Fig. 1). El tratamiento es
mdico, reservando el tratamiento quirrgico para las
secuelas del proceso(14).
Tumores traqueales
Los tumores traqueales no son frecuentes, podemos encontrar tumores benignos que representan alre-

Figura 10. a) Policondritis recidivante. Engrosamiento de

la pared y estenosis marcada. b) Policondritis recidivante. BV
estenosis traqueal.

dedor del 10% de los lesiones tumorales traqueobronquiales, su histologa es variada pudiendo encontrar
papilomas, adenomas o tumores mesenquimales. La
mayora se presentan como lesiones nodulares, habitualmente inferiores a 2 cms. En algunos casos de
tumores mesenquimales, los lipomas y hamartomas,
los hallazgos de la TCMD son diagnsticos al demostrar el contenido graso de los mismos(15).
Los tumores malignos primarios traqueales son bastante infrecuentes, suelen ser tumores escamosos o el
tumor adenomatoideo qustico.

Figura 11. a) Metstasis traqueal de carcinoma de colon.

Ndulo traqueal. Metstasis pulmonares. Derrame pleural
derecho. b) Metstasis traqueal de carcinoma de colon. BV.
Ndulo en carina.

Tambin pueden aparecer tumores secundarios, por

invasin directa por ejemplo por tumores de tiroides,
pulmn o esfago. Las metstasis hematgenas son
ms infrecuentes y los tumores primarios que ms

Figura 12. TC-coronario. Reconstruccin arteria coronaria.

comnmente se asocian a metstasis traqueales son

melanoma, mama, neoplasia del trayecto genitourinario y ms raramente pulmn(16). Suelen ser lesiones
poliploides (Fig. 11) y mltiples. La clnica es similar
a otros tumores endoluminales y hemoptisis y tos son
los hallazgos tambin frecuentes.

ADENOPATIAS MEDIASTINICAS
Los aparatos de TCMD permiten una valoracin muy
completa del mediastino. Los ganglios linfticos aparece como pequeas formaciones redondeadas en los
diferentes compartimentos. La presencia de metstasis a dichos ganglios por neoplasias de pulmn o de
otros orgenes tiene un valor pronstico y gran valor
en la estatificacin y posterior eleccin del tratamiento. Para esta estadificacin la tcnica habitual en mayora de guas diagnsticas es la tomografa computarizada y ms concretamente el TCMD.
La visin de los ganglios mediastnicos es excelente, si bien los criterios diagnsticos que utilizamos son
de una sensibilidad y especificidad limitada. Consideramos que un ganglio linftico es patolgico cuando
su dimetro en su eje menor superior o igual a 10 mm.

10

Desgraciadamente puede haber ganglios inferiores a

10 mm con focos de metstasis en su interior. Evidentemente adems no todos los ganglios aumentados
de tamao sern tumorales. Aparte del tamao existen otros criterios que se puede utilizar en el estudio
de los ganglios mediastnicos como la presencia de calcificacin o densidad grasa propio de lesiones benignas o alta captacin de contraste propio de ganglios
neoplsicos.
Con la introduccin de PET estamos observando
una revolucin en las estudios de los ganglios mediastnicos, la prueba no est basada en criterios morfolgicos, si no en criterios metablicos, en el consumo
de glucosa que es muy alto en el tejido tumoral, todo
esto ocasiona tener una tcnica ms precisa que la
TCMD en el estudio de los ganglios mediastnicos(17),
adems los aparatos de PET estn combinados con
TCMD dando a la imagen metablica un base morfolgica til en la interpretacin de los hallazgos.
El PET tiene sobre todo porque tiene un alto valor
predictivo negativo, pero tienen un nmero significativo de falsos positivos que estn relacionados con procesos inflamatorios activos como la tuberculosis e incluidos a lesiones cicatrzales(18). Los falsos negativos son
infrecuentes y estn relacionados en lesiones pequeas por debajo de la resolucin del PET que est en
5-7 mm. En la literatura el TC tiene una sensibilidad
del 51 y una especificidad de 86%(19), frente al PET
que presenta una sensibilidad del 74% con una especificidad del 85%.
En la prctica diaria es muchas veces confirmar la
estadificacin realizada por las tcnicas de imagen con
estudios histolgicos. La mediastinoscopia contina
siendo el la tcnica ms sensible y especifica en el estudio de los ganglios mediastnicos. En los ltimos aos
se han desarrollado diferentes tcnicas de puncin para
estudio citolgico de estos ganglios mediastnicos, se
utiliza la va transbronquial o transtraqueal guiada CT
fluoroscopia o por imgenes de endoscopia virtual previa. La va transesofgica guiada por ecoendoscopia
tambin se puede utilizar para la punciones de ciertos
territorios ganglionares.
As pues en el estudio de los ganglios mediastnicos, la TCMD aporta una visin morfolgica muy com-

pleta pero insuficiente para el diagnstico de precisin

necesario en muchos casos. La asociacin con PET
marca una simbiosis diagnstica interesante puesto
que aumenta el valor diagnstico de ambas tcnicas.
A pesar de ello, la confirmacin histolgica o citolgica ser necesaria en un nmero alto de casos.

CORAZN
Sin duda donde la introduccin de los nuevos equipos radiolgicos de TCMC ha progresado de forma ms
significativa es en el estudio del corazn. El TCMC permite realizar cortes ms finos en mucho menos tiempo, todo ello derivara en un marcado aumento de nuestra resolucin radiolgica. Adems para estudiar el corazn que es un rgano en movimiento continuo y evitar la distorsin que produce en la imagen este movimiento, podemos adquirir las imgenes radiolgicas
de forma fraccionada y sincronizada con el electrocardiograma del paciente. Se realiza una adquisicin
del corazn en todas sus fases del ciclo cardiaco. Pero
se puede reconstruir la imagen cardiaca de forma fraccionada y que corresponda solamente a una determinada fase del mismo.
La exploracin es ms sofisticada que los estudios
convencionales. El rea de estudio es limitado y se centra propiamente en el corazn. La inyeccin de contraste debe ser precisa y suficiente para estudiar las
diversas estructuras cardiacas. Disponemos de protocolos que administracin de contraste especficos para
el estudio cardiaco.
Como ya se ha comentado de la adquisicin est
relacionada ciclo cardiaco, siendo necesario que el
paciente est rtmico y con una frecuencia cardiaca
baja, por lo que en muchos protocolos de estudio se
administrar un medicacin previa al estudio, principalmente betabloqueantes(20).
Con todo ello obtenemos imgenes cardiacas de
gran calidad. Donde el avance es ms claro es en el
estudio de las arterias coronarias, una vez obtenidas
las imgenes de estudio cardiaco se reconstruyen de
forma fraccionada y multiplanar con esto conseguimos
una representacin de las arterias coronarias (Fig. 12)
donde se podr valorar la presencia de estenosis, mal-

Figura 13. a) TC-coronario. Segmentacin ventricular en sstole. b) TC-coronario. Segmentacin ventricular en distole.

formaciones, etc. Es adems una tcnica til para la

valoracin de la permeabilidad de bypass coronarios.
El estudio coronario tambin est limitado por la presencia de calcificaciones coronarias extensas.
Pero no queda aqu la funcin del TCMD en el corazn, sus indicaciones se van ampliando(21) pudiendo
actualmente valorar el miocardio en las diferentes fases
y obtener informacin funcional del corazn (Fig. 13)
muy similar a los hallazgos que se obtienen en ecocardiografa o en estudios de RM.
Un punto importante es la radiacin de los pacientes, la radiacin exacta es difcil de precisar puesto que
depende de cada protocolo de exploracin, pero es
significativa y sera similar a la radiacin de una coro-

11

nariografa convencional. Actualmente se estn adaptando los protocolos para reducir significativamente es
dosis.
El TCMD se presenta como una tcnica complementaria til en el estudio de la patologa cardiaca, siendo
una tcnica alternativa a la coronariografa diagnstica.

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APLICACIONES DE LAS NUEVAS TCNICAS

DE IMAGEN SOBRE LA PARED TORCICA
Y LA PLEURA

A. Esteban Peris, D. Gmez Santos, J. Cabezudo Pedrazo,

S. Martn Barn, M. Durn Poveda
Hospital Universitario de Fuenlabrada. Fuenlabrada. Madrid.

LA PARED TORCICA Y LA PLEURA

El estudio de la pared torcica incluye todas las
estructuras anatmicas que rodean los pulmones y la
pleura, incluyendo los msculos intercostales, las costillas y el diafragma.
La pleura es una membrana serosa de origen mesodrmico que recubre ambos pulmones, el mediastino,
el diafragma y la parte interna de la caja torcica. Esta
compuesta por dos capas, la pleura parietal es la hoja
externa, en contacto con la caja torcica, mientras que
la pleura visceral es la hoja interna, en contacto con los
pulmones. La cavidad pleural es un espacio virtual entre
ambas hojas pleurales, posee una fina capa de lquido
con un volumen normal estimado de 0,1 a 0,2 ml/kg
de peso.
El estudio de la pared torcica y de la pleura se ha
visto beneficiado por el desarrollo de nuevas tcnicas
de imagen aportando sobre todo una visin espacial
ptima de la patologa y de la anatoma. Consideramos
que, adems de la TC multicorte o helicoidal (TCH) y
la resonancia magntica (RM), debemos incluir la ecografa como parte importante de nuestra exposicin ya
que su disponibilidad, bajo coste y eficacia hacen, que
en muchas ocasiones, nos facilite y proporcione un
diagnstico correcto de la patologa de la pared torcica de una forma altamente eficiente. Expondremos
brevemente las nuevas modalidades de estas tres tcnicas de imagen de las que se beneficia el estudio
de la patologa que nos compete.

LA TOMOGRAFA COMPUTARIZADA
MULTICORTE O HELICOIDAL (TCH)
Desde las primeras generaciones de TC, en 1976,
se han ido sucediendo nuevos avances tecnolgicos
encaminados a lograr una mayor rapidez y calidad en
el procesado de la imagen y conseguir reconstrucciones en otros planos anatmicos diferentes del plano
de adquisicin, el axial.
El desarrollo de los nuevos equipos de TCH que se
ha producido en los ltimos aos, junto con la mejora de los soportes informticos, ha supuesto un gran
avance en el procesado de imagen y ha contribuido
a la expansin de las reconstrucciones tridimensionales en la prctica mdica, consiguiendo generar este
tipo de imgenes en menor tiempo y con mayor resolucin.
Los importantes avances de la tcnica han logrado por tanto un nuevo mtodo de tomografa computarizada (TC), la TC helicoidal (TCH), que sincroniza
el giro continuo de los detectores y del tubo productor de rayos X con el movimiento continuo de la mesa
de estudio. La sincronizacin de todos estos movimientos hace que la resultante sea una espiral o hlice. Con
esta forma de estudio conseguimos que el tiempo til
de adquisicin sea el 100%, disminuyendo considerablemente el tiempo de exploracin. El resultado final
es la adquisicin de los datos de un volumen con los
que podemos reconstruir planos en los tres ejes del
espacio.

Las reconstrucciones tridimensionales abren un nuevo campo en las posibilidades del diagnstico por imagen, se ha beneficiado el estudio y diagnstico de la
patologa de la pared torcica y la pleura.
Las caractersticas de la adquisicin de la imagen
varan segn el tipo de estudio que se vaya a realizar,
sin embargo, hay puntos comunes que se dan en todos
ellos como son:
Obtencin de cortes finos de alta calidad lo que significa una mejora cuantitativa y cualitativa del rea
de estudio con una mayor resolucin de la imagen
en 3D.
Alta velocidad que permite disminuir el artefacto
por el movimiento voluntario (deglucin, apnea,
etc.) o involuntario (transito intestinal, movimiento
cardiaco, etc.) del paciente al mismo tiempo que
consigue sincronizar la adquisicin de los datos con
la entrada de contraste intravenoso y obtener la
mayor concentracin de contraste en el punto deseado.
El volumen de datos obtenido se transfiere a la estacin de trabajo, que es un potente ordenador dotado
de un complejo programa de tratamiento de imgenes,
donde se procesa la informacin en dos vertientes:
reconstrucciones en dos planos y tridimensionales.
Las reconstrucciones en dos planos del espacio permiten la obtencin de planos axiales, coronales, sagitales, inclinados y curvos con buena calidad y en muy
poco tiempo, lo que rinde una informacin espacial de
la patologa pleural y de la pared torcica (Fig. 1).
Con la reconstruccin tridimensional podemos definir el color que asignamos a un intervalo determinado
de valor de atenuacin o unidad Hounsfield (UH), su
transparencia e incluso su textura, por lo que asignando distintos colores a cada intervalo de densidad
obtenemos imgenes espectaculares y de gran realismo. Las imgenes en 3D pueden ser generadas por
una gran variedad de algoritmos de reconstruccin. Las
tcnicas ms usadas son: PMI (proyeccin de mxima
intensidad), representacin de superficie (Shaded Surface Display, SSD) y representacin volumtrica (Volume Rendering, VR).
En la estacin de trabajo podemos incluso presentar en la pantalla imgenes de forma continua, lo

que produce un efecto de cine que constituye una realidad virtual, gracias a la cual es posible navegar a travs de las diversas estructuras anatmicas.
Sin embargo, y por el momento, no consideramos
que sea una tcnica de aplicacin sistemtica, ya que
hay que valorar variables como el coste, tiempo de
realizacin del postprocesado, experiencia del mdico, etc., y por tanto no desplazan a las reconstrucciones en dos planos o a las imgenes axiales convencionales. Cuando se vayan asentando protocolos rigurosos su uso se extender sin duda, dada la calidad y
la espectacularidad de las imgenes tridimensionales
que es posible obtener. La gran ventaja de estas tcnicas es su escasa invasividad y la comodidad para el
paciente ya que se generan a partir de las imgenes
obtenidas con los nuevos TCH en los estudios rutinarios.
No debemos olvidar algunos datos sobre esta tcnica de imagen que utiliza la radiacin ionizante como
fuente de energa. Las nuevas generaciones de TCH
han abierto un nuevo campo en las aplicaciones e incrementado sus indicaciones, lo que supone un aumento del 40% de la dosis absorbida a nivel poblacional(1).
Teniendo en cuenta datos como que la dosis de radiacin de un TCH de trax equivale a unas 400 radiografas de trax(2) y a unas 25 mamografas de doble proyeccin, debemos siempre considerar esta tcnica
de imagen cuando la indicacin de su realizacin est
justificada, de otro modo buscaremos alternativas como
la resonancia y la ecografa que utilizan otras fuentes
de energa no carcingenas.
Modos de reconstruccion tridimensional
Existen tres grandes sistemas de formacin de imgenes tridimensionales:
Representacin de superficie (SSD)
Es aquella en la que nicamente se muestran los
elementos de la superficie del volumen estudiado utilizando tcnicas de sombreado.
La representacin de superficie o de superficies
sombreadas fue desarrollada en los aos 70 del pasado siglo, es la primera tcnica de representacin tridimensional aplicada al diagnstico mdico.

Figura 1. Reconstrucciones biplano. A plano axial. B plano coronal. C plano sagital. D plano curvo.

Se trata de un proceso mediante el cual se determinan superficies aparentes del total del volumen de
datos, obtenindose una imagen que representa las
superficies derivadas.
Esta tcnica trata el objeto 3D a estudio como si
fuese opaco(3) (Fig. 2). Como consecuencia, la imagen
3D vista con la reconstruccin de superficie muestra
slo la parte externa del objeto, no pudindose analizar las estructuras internas.
El resultado es similar a la adquisicin de la fotografa de un objeto con un foco de luz situado en un pun-

to determinado y el valor de la sombra definido por el

ngulo de la luz reflejada. Al mismo tiempo se puede
modificar la localizacin del foco de luz y la cantidad
de la luz ambiental.
Por tanto, si representamos una estructura sea,
podremos examinar su superficie, pero no el hueso
trabecular si realizramos un corte sobre la reconstruccin. Por lo tanto, es sencillo comprobar cmo al
representar nicamente los datos de la superficie del
objeto, estamos desperdiciando una gran cantidad
de datos del volumen del que disponemos (aquellos

Figura 2. Representacin de superficie del trax.

que representan las estructuras internas del objeto).

De hecho, en sta tcnica se utiliza menos del 10%
de los datos disponibles. A cambio, al manejar pocos
datos, permite una velocidad superior a otras tcnicas en la representacin 3D en el manejo de la imagen.
Proyeccin de Mxima Intensidad (PMI)
Es la representacin de puntos de mxima intensidad (PMI) en la que se selecciona nicamente el
valor mximo de HU. La PMI es una tcnica de representacin tridimensional que evala cada unidad de
atenuacin (vxel) a lo largo de una lnea, desde el ojo
del observador a travs del volumen de datos, y selecciona el valor mximo de vxel, que es el que se representa (Fig. 3).
Esta tcnica de representacin tridimensional es
muy valiosa para la obtencin de imgenes angiogrficas, tanto en TAC como en RM. Sin embargo, muestra algunas limitaciones ya que se representar nicamente el material con mayor atenuacin, lo que significa que un fragmento de calcio (ms denso que el
contraste), oscurecer la informacin de la luz del vaso.

Representacin volumtrica (VR)

Es aquella en la que se integran todas las unidades
de atenuacin para formar la imagen.
Esta tcnica de representacin 3D toma todo el
volumen de datos adquiridos, lo que implica una mayor
fidelidad en las imgenes generadas; sin embargo, el
procesado de toda la informacin necesita ordenadores y programas informticos muy potentes, por ese
motivo esta tcnica ha sido la ltima en incorporarse
al resto de tcnicas 3D rutinarias.
Para la obtencin de la imagen final se asignan distintos valores de opacidad a los diferentes valores del
vxel, lo que permite representar las diferentes propiedades de los tejidos, como por ejemplo la densidad(3-5) (Fig. 4).
El efecto obtenido consiste en reproducir los objetos de alta opacidad ms visibles sobre los objetos
menos opacos, los cuales aparecern transparentes en
mayor o menor grado. El resultado es la posibilidad de
ver diferentes tipos de tejidos a la vez, en lugar de
ver slo el primer tejido como sucede en el SSD; el VR
permite ver simultneamente objetos con diferentes
propiedades.

Figura 3. Proyeccin de mxima intensidad.

Figura 4. Representacin volumtrica.

Figura 5. La representacin volumtrica (VR). A sombreado en blanco y negro, B sombreado a color y C sombreado a color
de mltiples objetos.

Desde el punto de vista tcnico la opacidad 0 se

asigna a los vxeles transparentes, por lo que no se
vern en la imagen. La opacidad 1 se asigna a los vxeles totalmente opacos que no transmiten luz pero la
reflejan totalmente y obtienen as una apariencia slida. Los vxeles con opacidad intermedia se muestran de forma semitransparente. La representacin volumtrica (VR) se puede obtener en tres formas: sombreado en blanco y negro, sombreado a color y sombreado a color de mltiples objetos (Fig. 5).
1. Sombreado en blanco y negro: El valor de sombreado de un vxel se define por su opacidad. El resultado final es un amplio porcentaje de valores de
vxeles en cada rayo.

2. Sombreado a color: El valor de sombrado de un

vxel se define por su opacidad y la orientacin local
de la superficie definido por la localizacin del vxel.
El color se basa en el valor del vxel.
3. Sombreado a color de mltiples objetos: al igual
que el sombreado a color el valor del sombreado
para el vxel se define por su opacidad y la orientacin local de la superficie por la localizacin del
vxel. El color se basa en el color asignado a cada
objeto u objetos en caso de seleccin mltiple).
En la figura 6 podemos apreciar las diferencias existentes entre los diferentes modos de reconstruccin
de imagen 3D. Se puede apreciar en la imagen A la
falta de sensacin de profundidad caracterstica de las

Figura 6. Modos de reconstruccin 3D.

reconstrucciones MIP. En la imagen B se aprecia la poca

sensacin de realismo que adquiere las imgenes de
reconstruccin de superficie, pero nos permite, sin
embargo estudiar la pared torcica como un objeto
que tuvisemos en las manos. La imagen C (VR) nos
muestra toda la capacidad de esta tcnica para ver las
diferentes estructuras que componen el trax de forma individual (slo hueso) o en su conjunto.

LA RESONANCIA MAGNTICA
Las imgenes obtenidas por resonancia magntica
(RM) aplicadas al campo de la pared torcica y de la
patologa msculo esqueltica en general han alcanzado un puesto importante por la definicin entre los diferentes tejidos y resolucin logrados. El resto de la patologa torcica, incluida la pleural, se ha visto menos favorecida por este desarrollo y los grandes avances se han
producido principalmente en la TCH. Sin embargo como
excepcin, y por la invasin de la pared torcica que
conllevan, el estudio del tumor del sulcus superior ser
el mas beneficiado por esta tcnica de imagen.
Las ventajas de la RM sobre la TC son las siguientes:
a) Mayor capacidad de resolucin. La RM es capaz de
diferenciar tejidos con densidades radiolgicas muy
prximas entre s o incluso similares si su composicin es distinta. Esto la hace muy superior a otros
mtodos de imagen, sobre todo en el estudio del
sistema msculo esqueltico, donde prcticamente todos las densidades excepto el hueso estn com-

prendidas entre la grasa y el agua. Esta capacidad

para diferenciar tejidos permite obtener unas imgenes con un detalle anatmico excepcional.
La gran ventaja de la resonancia magntica en la
patologa de la pared torcica es que es la nica que
detecta la seal de la mdula sea. Esto permite
distinguir claramente la seal "grasa" de la mdula amarilla normal de la seal "agua" de la mdula reemplazada o patolgica, siendo tan sensible
o ms que la medicina nuclear, aunque con una
definicin morfolgica de las estructuras muy superior a sta (Fig. 7).
b) Posibilidad de obtencin directa de las imgenes
en todos los planos del espacio.
La RM puede obtener directamente los datos en
cualquier plano del estudio, como con la ecografa,
y a diferencia de la TCH, que siempre debe postprocesar la imagen para obtener planos diferentes del
axial.
c) La obtencin de estudios angiogrficos sin necesidad de administrar contraste intravenoso.
Puede valorar los vasos sin necesidad de administrar contraste intravenoso. Con la ayuda de secuencias y reconstrucciones especiales la RM logra obtener angiografas con una resolucin similar a la de
los estudios obtenidos por la TCH de ltima generacin, pero sin emplear contraste intravenoso. Los
contrastes que se emplean, en ocasiones en RM,
se utilizan para potenciar la seal de aquellos tejidos que lo captan, o para estudios vasculares que
requieran mayor precisin.

d) No utiliza radiaciones ionizantes (RI) para la obtencin de las imgenes.

Su terica inocuidad la convierte en un mtodo de
imagen menos lesivo, sin efecto estocstico ni riesgo gentico como las (RI) utilizable por tanto durante el segundo y tercer trimestres del embarazo.
e) El postprocesado de la imagen nos permite al igual
que la TCH la obtencin de reconstrucciones en dos
planos y tridimensionales.
No obstante, el taln de Aquiles de esta tcnica continua siendo el largo tiempo de exploracin que requiere, respecto a la TCH, lo que hace que, hoy por hoy,
esta tcnica quede relegada a lesiones en las que la
diferenciacin tisular o la invasin precisa de estructuras anatmicas constituya un pilar bsico en el diagnstico de la patologa a estudio en la pared torcica.

LA ECOGRAFA
La ecografa en la prctica mdica diaria tiene, al
contrario que la RM, una mayor aplicacin sobre la
patologa pleural que sobre la patologa de la pared
torcica. Al igual que la RM no utiliza radiacin ionizante para producir la imagen lo que le confiere la gran
ventaja de ser una tcnica inocua. Es un mtodo de
imagen idneo para la poblacin peditrica (donde
adquiere especial relevancia en el manejo del derrame pleural paraneumnico) y mujeres gestantes. Adems permite la repeticin de estudios de control sin
riesgo para el paciente y de forma indolora.
La ecografa logra una buena diferenciacin entre
estructuras slidas y lquidas, y es uno de los mejores mtodos de imagen para valorar la presencia o no
de contenido en el interior de la cavidad pleural y determinar si muestra signos de complicacin como la presencia de septos en colecciones tabicadas. En la figura 8 podemos apreciar el estudio de una neumona
basal derecha, con complicacin supurativa abscesoy derrame pleural mediante TCH (imagen A), aparentemente sin bridas que sugieran complicacin. Con
la ecografa (imagen B y C) se aprecian mltiples bridas en el interior de la cavidad pleural que condicionan el manejo teraputico. Por tanto esta exploracin
es ms resolutiva para el estudio del lquido pleural.

Figura 7. RM Columna. Hemangioma vertebral (imgenes

A y B), Metstasis de carcinoma de mama (imgenes C y
D) Imagen A y C potenciadas en T1. Imgenes B y D potenciadas en T2.

Tambin es la tcnica de eleccin para el estudio

de estructuras tubulares con contenido lquido, lo cual
en la pared torcica queda relegado a los vasos. La aplicacin de las tcnicas de Doppler color permite determinar y cuantificar la existencia de flujos vasculares y
su direccin en el interior de las lesiones de la pared
torcica.
Una de sus principales ventajas es la capacidad que
tiene para obtener imgenes en infinitos planos (como
la resonancia y a diferencia de la TCH). Adems, junto
con la radiologa bajo control fluoroscpico, es la nica tcnica que permite una visin en "tiempo real" de
la anatoma. Ello posibilita en el estudio de la pared
torcica la realizacin de estudios dinmicos del msculo diafragma, y tambin su uso como gua de tcnicas microinvasivas como la biopsia percutnea o la
puncin aspiracin con aguja de diferentes calibres
(PAAF; BAG, etc.).
Vamos a tratar de ilustrar mediante la exposicin de
casos clnicos las aplicaciones de estas tcnicas de ima-

Figura 8. Neumona con complicacin supurativa y derrame pleural complicado.

Figura 9. Caso 1.

Figura 10. Caso 2.

gen en la prctica mdica diaria, que en general, nos

permiten obtener una visin anatmica mas real por
lo que no solo nos ayudan en el diagnostico sino tambin en el abordaje intervencionista o quirrgico de las
lesiones si stas lo precisan.

CASO 1 (Fig. 9) [563023]

Varn de 61 aos, fumador, con carcinoma de colon
al que se le solicita una radiografa de trax preoperatoria (Fig. 9A). La radiografa de trax muestra un

aumento de densidad perifrico en el hemitrax derecho con una imagen altamente sugestiva de afectacin
de la pared costal con afectacin del arco anterior de
la 5 costilla derecha. Ante la sospecha de carcinoma
de pulmn con invasin costal se realiza una TCH con
imgenes axiales en la que no se objetivan lesiones
en el parnquima pulmonar que justifiquen dicha imagen (Fig. 9B) pero si una alteracin en la parrilla costal (Fig. 9C). Se realizan reconstrucciones tridimensionales (Fig. 9D) que demuestran la presencia de una
alteracin en la segmentacin de la parrilla costal con

regin dorsal de la pared torcica. Se decide estudio

mediante RM para tratar de tipificar la lesin y extensin de la misma. La RM muestra una lesin de partes blandas alojada en la dermis y tejido celular subcutneo, compatible con neurofibroma, con plano graso de separacin entre la lesin y la pared muscular.
La RM nos permite en este caso determinar perfectamente la extensin de la lesin gracias a su capacidad
de diferenciacin entre los diferentes tejidos.

Figura 11. Caso 3.

una imagen de costilla en pala que condiciona la imagen de la radiologa simple.

CASO 2 (Fig. 10) [41381]
Mujer de 50 aos en seguimiento por carcinoma
de mama ductal infiltrante (gIIc, T3, N2, M0) tratado
hace dos aos con mastectoma, linfadenectomia axilar, quimioterapia y radioterapia. Acude a urgencias por
dolor pleurtico. Se le realiza una radiografa de trax
en la que objetiva una alteracin en el contorno del
hemidiafragma derecho y una discreta cantidad de
derrame pleural, ambos de nueva aparicin. Presentamos en la figura 10A la exploracion previa de hace 6
meses y en la figura 10B la actual donde se aprecia
la patologa. Se le realiza una TCH con reconstrucciones multiplanares (Fig. 10C) y 3D (Fig. 10D) que
demuestran la presencia de mltiples implantes tumorales en la pleural diafragmtica y derrame pleural.

CASO 3 (Fig. 11) [170941]

Varn de 33 aos con antecedente de neurofibromatosis tipo1 conocida desde los dos aos de vida.
Acude a consulta por masa de partes blandas en la

10

CASO 4 (Fig. 12) [16498]

Varn de 55 aos que acude a consulta por tumoracin en la pared lateral derecha del trax. Durante la
exploracin se objetiva una masa axilar. Se solicita estudio mediante TCH de trax que demuestra la presencia de un masa que plantea el diagnstico diferencial
entre conglomerado adenoptico axilar izquierdo (Figs.
12A, B y C) y una masa slida, probable sarcoma de
partes blandas. Se realiza RM en la que se identifica
una gran masa slida de morfologa irregular, hipointensa en las secuencias potenciadas en T1 (Fig. 12D)
e hiperintensa en las potenciadas en densidad protnica (Fig. 12E) y T2 (Fig. 12F). Se administra gadolinio
que condiciona un intenso realce de la lesin (Fig. 12G).
La masa ocupa el espacio axilar y se prolonga anteriormente hacia el espacio infraclavicular y hacia posteroinferior a la regin subescapular. La RM permite determinar la invasin de de los msculos subescapular y
redondo menor, y demostrar la infiltracin del msculo serrato que condiciona el abordaje quirrgico. La
lesin es compatible con un sarcoma e partes de blandas.

CASO 5 (Fig. 13) [120956]

Mujer de 47 aos, mastectomizada por carcinoma
de mama hace tres aos y posterior ciruga de reconstruccin mamaria. Acude a la consulta de ciruga por
sensacin desde hace tres das de lesin palpable sobre
el manubrio esternal. A la exploracin impresiona de
lesin de consistencia blanda., posible lipoma plano.
Se solicita estudio mediante RM que demuestra la presencia de una lesin ltica en el manubrio esternal

Figura 12. Caso 4.

Figura 14. Caso 6.

Figura 13. Caso 5.

hipointensa en T1 (Fig. 13A) e hperinensa en T2 (Fig.

13B) con destruccin de la cortical anterior y componente de partes blandas asociado, compatible con
metstasis sea.

CASO 6 (Fig. 14) [117740]

Paciente de 17 aos que refiere dolor recurrente
en la regin esternal que le hace acudir a urgencias en
5 ocasiones. Se solicita TCH para descartar artritis de
las articulaciones condroesternales. Se realizan reconstrucciones volumtricas en MIP (Fig. 14A) y VR (Fig.
14B) en las que se identifica una asimetra en la por-

11

Figura 15. Caso 7.

cin basal del manubrio esternal que condiciona una

asimetra de los arcos costales y que condiciona tambin un mal enfrentamiento de las articulaciones en la
dinmica de la pared costal que produce artritis de
repeticin.

acompaa de derrame pleural e implantes pleurales

tumorales. Se realizan reconstrucciones multiplanares
y tridimensionales para valorar extensin de la lesin.
(Figs. 15B, C, D y E). El diagnostico anatomopatolgico fue sarcoma de Ewing.

CASO 7 (Fig. 15) [235821]

Paciente varn e 22 aos de edad que acude a la
urgencia por fiebre, dolor y tumefaccin de partes blandas en pared costal izquierda de 2 meses de evolucin. Se le realiza una radiografa de trax (Fig. 15A)
donde se objetiva una afectacin permeativa del arco
anterior de la sptima costilla izquierda. Ante la sospecha de tumor seo se realiza una TCH donde se confirma la presencia de un tumor, posible sarcoma de
Ewing, que afecta a la costilla y a la pared torcica y se

CASO 8 (Fig. 16) [46644]

Mujer de 50 aos a la que se le realiza una radiografa de trax por cuadro agudo de asma en la que
se identifica una lesin nodular sobre campo medio
pulmonar izquierdo, solo en la proyeccin PA. Se
amplia el estudio mediante TCH objetivando la presencia de una lesin ovoidea, extrapulmonar, de densidad partes blandas sugestiva de tumor fibroso pleural (Fig. 16A). La paciente es alrgica a los contrastes
yodados por lo que se decide la realizacin de y una

12

Figura 16. Caso 8.

RM con gadolinio para valorar la captacin de la lesin.

Se realizan secuencias axiales potenciadas en T1 (Fig.
16B), en T2 con supresin grasa (Fig. 16C) y T1 tras
la administracin de gadolinio (Fig. 16D). La lesin
muestra un intenso realce, caracterstico de los tumores hipervascularizados como el tumor fibroso pleural.

CASO 9 (Fig. 17)

Paciente de 45 aos operada de carcinoma de
mama. Es reintervenida para colocacin de espansor
de piel para posterior colocacin de prtesis. Durante
es postoperatorio se produce un importante descenso del hematocrito e hinchazn de la zona quirrgica.
Se realiza un TCH de trax para valoracin de la exten-

sin del hematoma que confirma la presencia de una

coleccin de 10 x 2.5 cm localizada entre el expansor y la parrilla costal (A) y se extiende hacia craneolatearal (B). El estudio permiti la planificacin de la adecuada va de drenaje del hematoma sin lesionar el
expansor.

CASO 10 (Fig. 18)

Paciente de 60 aos, fumador, que acude al servicio de urgencias con fiebre, tos y expectoracin. En la
Rx de trax (A) apreciamos una consolidacin basal
izquierda acompaada de una lesin pleural irregular, sospechosa por su disposicin de afectacin tumoral de la pleura. Se realiza un TCH ante la sospecha de
neoplasia pulmonar con metstasis pleurales, se con-

13

Figura 17. Caso 9.

Figura 19. Caso 10.

firma la consolidacin basal (A), sin lesin bronquial

acompaante. La lesin pleural muestra valores de atenuacin del agua (C), lo que indica que corresponde
a derrame pleural de morfologa caprichosa. Al evaluar
con ventana sea el estudio (D y E) observamos ml-

14

tiples fracturas costales que justifican la posibilidad

de lesin pleural previa con formacin de bridas que
condicionan la morfologa del derrame atpica. En la Rx
de control tras tratamiento antibitico ha desparecido
la neumona y el derrame pleural atpico.

Figura 19. Caso 11.

CASO 11 (Fig. 19)

Paciente varn de 60 aos con dolor en la regin
esternal de meses de evolucin, a la exploracin se
palpa una lesin en escaln dolorosa. El paciente refiere el antecedente de accidente de trfico hace 5 meses.
Se realiza una Rx de esternn que no muestra una
lesin que justifique la exploracin. Con la TCH realizamos reconstrucciones MIP en coronal (A) y en sagital (B) donde se pone de manifiesto una fractura de

la porcin caudal del manubrio esternal sin consolidacin de la lnea de fractura, con esclerosis de ambos
extremos, hallazgos compatibles con pseudoartrosis.

CASO 12 [111643 mesotelioma]

Paciente de 67 aos, en seguimiento por enfermedad pleural relacionada con la exposicin a asbesto
que debuta con un cuadro de dolor y disnea. En la TCH

15

Figura 20. Caso 12.

Figura 21. Caso 13.

16

Figura 22. Caso 14.

(ver tambin figura 1) se identifica una afectacin extensa pleural derecha irregular con mltiples imgenes de
masas que afectan a la pleura lateral, basal y mediastnica y que asientan sobre una pleura patologica con
grandes placas calcificadas. Los hallazgos indican el
diagnstico de mesotelioma pleural en paciente con
exposicin a fibras de amianto.

CASO 13 [157856]
Paciente fumadora a la que se le solicita una radiografa de trax por con dolor de caractersticas pleurti-

cas (A y B) en la que se identifica importante enfisema y una masa de localizacin paramediastinica en el

segmento apical de LSD. Al realizar el estudio de extensin del carcinoma de pulmn la masa muestra un
amplio contacto con el cuerpo de D2, no obstante
mediante la TCH la invasin de esta estructura queda
indeterminada por lo que se amplia el estudio con RM
(E y F).
Esta muestra una alteracin de la seal del cuerpo vertebral que indica afectacin sea y que por tanto condiciona el tratamiento de la neoplasia pulmonar.

17

CASO 14 Elastofibroma dorsi

Paciente de 54 aos en estudio por parestesias en
ambas manos en la que se objetiva a la exploracin
una tumoracin subescapular bilateral palpable, de consistencia blanda, sin dolor a la palpacin. Se solicita una
RM que muestra dos masas en las regiones subescapulares, isointensas con el msculo en todas las secuencias, presentando en su interior pequeas reas hiperintensas en T1 y T2 y otras hipointensas en T1 y T2.
los hallazgos son diagnsticos de elastofibroma dorsi
que en la actualidad no se considera un tumor sino un
proceso degenerativo de las fibras elsticas.
Con el rpido e imparable avance de la tecnologa
aplicada a la medicina tenemos muchas herramientas
a nuestro alcance para delimitar y tipificar mejor las
lesiones. La posibilidad de obtencin de imgenes
en 3D, adems va a aportar nuevas visiones en el diagnstico por imagen, con la aparicin a diario de nuevas aplicaciones.
A partir de ahora deberemos ir cambiando la visin
axial y bidimensional de la anatoma en los estudios
clsicos, por una nueva concepcin tridimensional con
planos en cualquier sentido del espacio. Todo esto ser
posible si por parte de los profesionales existe cada
vez una mayor preparacin y comprensin de la tcnica para sacarle el mximo provecho y no caer en
defectos que podran inducir a errores diagnsticos

18

posteriores a la hora de analizar las imgenes. Por

supuesto esta mejora tcnica debe ir acompaada de
un amplio conocimiento de la anatoma humana, para
que en conjunto permitan al profesional manipular las
imgenes adecuadamente y presentarlas para su anlisis y diagnstico definitivo de forma correcta.

BIBLIOGRAFA
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10. Kaufman A. A tutorial on volume visualization. Los Alamitos, Calif: IEEE
Computer Society, 1991.

Cap 1
1. Las imgenes axiales de TC para el estudio de la va area:
a. Tienen menos capacidad que la reconstruccin tridimensional para detectar estenosis muy sutiles.
b. Infraestiman la extensin craneocaudal de las lesiones.
c. Son poco tiles para comprender las relaciones tridimensionales de la va area.
d. Son poco tiles para representar las vas oblicuas respecto el plano axial.
e. Todas las anteriores son ciertas.

2. En el estudio de la va area, es cierto que:

a. La broncografa es la tcnica de eleccin para el estudio de la va area.
b. La TC con multidetectores es til para el diagnstico de traqueomalacia.
c. No es til para planificar la colocacin de stents en la va area.
d. Nunca puede sustituir a la biopsia pulmonar en el estudio de la enfermedad pulmonar intersticial
difusa.
e. La ventaja de la broncografa respecto a la TC es que la broncografa permite estudiar
simultneamente diferentes reas del pulmn.

3. En el diagnstico de la tromboembolia pulmonar:

a. La tomografa computarizada con multidetectores se ha convertido en la primera exploracin objetiva
para confirmar el diagnstico.
b. La sensibilidad de la TC es del 50%.
c. La especificidad de la TC es inferior al 80%.
d. La gammagrafa pulmonar es la tcnica de eleccin.
e. El estudio PIOPED- I ha sido fundamental para remarcar la importancia de la TC.

4. No es cierto, en el estudio de la hemoptisis, que la TC de alta resolucin:

a. Permite un estudio muy detallado del parnquima y del mediastino.
b. Puede informar de la etiologa de la hemoptisis.
c. Su principal problema es que la prueba dura unos minutos.
d. Puede ser til para localizar el sangrado.
e. Puede informar de posibles variaciones anatmicas.

5. Sobre la utilidad de la TC-PET en el campo de la Oncologa es cierto que:

a. La F-DFG es un trazador metablico aceptado para PET.
b. La PET se basa en la diferencia de captacin de diferentes trazadores metablicos por parte de las
clulas neoplsicas.

c. La combinacin de TC con PET ha mejorado los resultados de esta ltima.

d. Todas las anteriores son ciertas.
e. Ninguna de las anteriores es cierta.

6. No es una indicacin de la TC-PET en el campo de la Neumologa:

a. La caracterizacin del ndulo pulmonar solitario.
b. La estadificacin mediastnica del carcinoma de pulmn no microctico.
c. El seguimiento de enfermedades inflamatorias no neoplsicas.
d. La planificacin de radioterapia.
e. La deteccin de enfermedad pleural maligna.

7. No es una de las ventajas de la TC-PET para el estudio de tumores primarios:

a. Diferenciar el tejido tumoral de atelectasias o neumonitis.
b. El estudio de ndulos satlite.
c. Elegir la mejor zona de obtencin de muestras.
d. Conocer la histologa del carcinoma en funcin de su SUV (ndice de captacin estndar).
e. Valorar la afectacin pleural.

8. En la ultrasonografa endobronquial es falso que:

a. Existen dos tipos: radial y lineal.
b. Es til para el diagnstico y estadificacin del cncer de pulmn no microctico.
c. Las muestras obtenidas no son tiles para el estudio de mutaciones en las clulas neoplsicas.
d. Ha demostrado ser til para diagnosticar un linfoma.
e. Ha demostrado ser til para diagnosticar sarcoidosis.

9. Dentro de los dos tipos de ultrasonografa endobronquial (radial o sectorial) es cierto que:
a. La ultrasonografa radial se realiza en tiempo real.
b. La ultrasonografa lineal se realiza en tiempo real.
c. La ultrasonografa lineal es de eleccin para el estudio del ndulo pulmonar solitario.
d. Todas las anteriores son ciertas.
e. Ninguna de las anteriores es cierta.

10. En la ultrasonografa transtorcica es falso que:

a. Se puede realizar en la habitacin del enfermo.

b. No produce radiacin.
c. Es muy til para el estudio de la va area.
d. Es una exploracin operador dependiente.
e. El pulmn sano es un mal transmisor de ultrasonidos.

Cap 2
1. Los estudios mediante TACAR del pulmn se realizan con el siguiente espesor de corte:
a. 1 a 2 mm.
b. 2 a 3 mm.
c. 3 a 4 mm.
d. 4 a 7 mm.
e. 7 a 10 mm.

2. La TACAR de pulmn es un procedimiento de imagen til para el diagnstico de:

a. El cncer de pulmn.
b. La patologa neoplsica pleural.
c. El tromboembolismo pulmonar.
d. Las bronquiectasias.
e. Las metstasis pulmonares.

3. La patologa vascular torcica se estudia mejor con:

a. TC convencional con contraste IV.
b. TACAR.
c. TC multidetector con contraste IV.
d. TC helicoidal de una hilera de detectores con contraste IV.
e. TC multidetector sin contraste IV.

4. Las proyecciones de mnima intensidad de seal (MINIP) son tiles para:

a. El diagnstico de los ndulos pulmonares.
b. El diagnstico de las enfermedades intersticiales.
c. La realizacin de broncoscopias virtuales.
d. El diagnstico del tromboembolismo pulmonar.
e. El estudio de la va area.

5. Cul de las siguientes no es una indicacin de realizacin de RM del trax?:

a. El diagnstico de masas mediastnicas.
b. El estudio de enfermedades intersticiales del pulmn.
c. La estadificacin tumoral.
d. El estudio de las venas pulmonares.
e. El estudio de las arterias pulmonares.

6. Los procedimientos intervencionistas diagnsticos percutneos del trax se guan habitualmente con:
a. TC.
b. RM.
c. Fluoroscopia convencional.
d. Fluoroscopia digital.
e. Ecografa.

7. La termocoagulacin por radiofrecuencia de tumores pulmonares:

a. Ocasiona una reduccin significativa de la funcin pulmonar.
b. Se emplea habitualmente en lesiones de menos de 4 cm de dimetro.
c. Reduce la mortalidad en la poblacin tratada respecto a pacientes no tratados.
d. Precisa anestesia general.
e. Se hace fundamentalmente con fines paliativos.

8. Respecto al diagnstico del tromboembosismo pulmonar:

a. La gammagrafa de ventilacin-perfusin es superior a la TC helicoidal con contraste IV.
b. La arteriografa por catter sigue siendo una tcnica de eleccin con fines diagnsticos.
c. La RM puede ser una alternativa a la TC helicoidal.
d. Las tcnicas modernas de imagen no son tiles en su diagnstico.
e. La TC convencional tiene una eficacia diagnstica similar a la TC helicoidal.

9. Los equipos ms modernos de TC multidetector que estn en funcionamiento en nuestro entorno

tienen:
a. 64 hileras de detectores.
b. 16 hileras de detectores.

c. 2 hileras de detectores.
d. 4 hileras de detectores.
e. 8 hileras de detectores.

10. Los equipos de TC convencional tienen similares prestaciones a los equipos de TC multidetector en
cuanto a:
a. El tiempo de exploracin del paciente.
b. La resolucin espacial en los tres ejes del espacio.
c. La capacidad de realizar estudios vasculares.
d. La capacidad de realizar estudios volumtricos.
e. La realizacin de cortes de alta resolucin del pulmn.

Cap 3
1. En el estudio mediante TC de la hipertensin pulmonar, cul de las siguientes afirmaciones es falsa?:
a. La deteccin aislada de un aumento de tamao del tronco de la pulmonar es diagnstico de
hipertensin pulmonar.
b. La TC puede indicar la posibilidad de cortocircuitos cardiacos al demostrar drenajes venosos
anmalos.
c. La TC puede mostrar alteraciones en el parnquima responsables de la hipertensin pulmonar.
d. La TC puede mostrar alteraciones secundarias a la hipertensin en cavidades derechas.
e. El patrn de perfusin en mosaico es una de las manifestaciones de la hipertensin pulmonar en el
parnquima pulmonar.

2. Cul de estas afirmaciones sobre el patrn de atenuacin en mosaico en la hipertensin pulmonar es

cierta?:
a. Se trata de reas parcheadas de aumento y disminucin de la densidad del parnquima pulmonar.
b. Se corresponde con reas de redistribucin del flujo pulmonar.
c. Se observa con mayor frecuencia en hipertensin pulmonar secundaria a tromboembolismo crnico.
d. El tamao de los vasos es superior en las reas de mayor atenuacin.
e. Todas las anteriores.

3. El estudio mediante TCMD en el tromboembolismo pulmonar agudo:

a. Tiene una alta sensibilidad y especificidad.
b. Tiene un valor predictivo negativo igual o superior al 98%.
c. Ocasiona una importante irradiacin (3-5 mSv), lo que obliga a una seleccin de los pacientes.
d. Permite visualizar, en un estudio de buena calidad, las arterias subsegmentarias y distales.

e. Todas las anteriores.

4. En los estudios de TCMD realizados ante la sospecha de tromboembolismo pulmonar agudo, cul de
estas afirmaciones es cierta?:
a. La TC no suele ofrecer diagnsticos alternativos.
b. Los infartos suelen localizarse centralmente.
c. Los pacientes con signos en la TC angiografa de disfuncin del ventrculo derecho tienen peor
pronstico.
d. Los defectos de replecin agudos se asocian con una disminucin del tamao del vaso.
e. La TC angiografa tiene una baja sensibilidad en la deteccin de tromboembolismo pulmonar agudo.

5. Qu pacientes con hipertensin pulmonar sintomtica secundaria a tromboembolismo pulmonar

crnico son los mejores candidatos para la realizacin de tromboendarterectoma?
a. Pacientes con trombos en las arterias subsegmentarias.
b. Pacientes con trombos localizados en arterias principales, lobares o segmentarias proximales.
c. Pacientes con vasculopata de pequeo vaso.
d. Pacientes sin hipertrofia de arterias bronquiales.
e. Pacientes con derrame pericrdico.

6. Cul de las siguientes afirmacin sobre el tromboembolismo pulmonar crnico es falsa?:

a. La TC angiografa es ms sensible que la angiografa convencional en la demostracin de trombos
centrales.
b. La TC angiografa puede ofrecer diagnsticos alternativos.
c. La TC angiografa aporta informacin acerca de la resistencia vascular pulmonar y presiones en
cavidades derechas.
d. La TC angiografa es til para determinar si el paciente es o no operable.
e. La TC angiografa es superior a la resonancia magntica en la valoracin de las arterias
subsegmentarias.

7. Los siguientes signos del TCMD con contraste son sugestivos de tromboembolismo pulmonar crnico,
excepto uno:
a. Defecto de llenado completo con disminucin de calibre y aspecto atrfico del vaso.
b. Bandas (estructuras lineales ancladas a la pared del vaso).
c. Dilataciones postestenticas.
d. Aumento de la circulacin sistmica bronquial y no bronquial.
e. Defecto de llenado completo con aumento del calibre del vaso.

8. Cul de las siguientes afirmaciones sobre la utilizacin del TCMD en el estudio de la hemoptisis
amenazante es falsa?:
a. Debe abarcar desde la porcin inferior del cuello a los polos renales.
b. Los mapas vasculares en 2D y 3D que proporciona ayudan en la planificacin teraputica.
c. Las reconstrucciones MIP permiten la visualizacin del trayecto tortuoso de las arterias sistmicas.
d. Las arterias bronquiales estn implicadas en una minora de casos.
e. Los signos de sangrado en el parnquima pulmonar pueden tambin ayudar a localizar el lugar de
sangrado.

9. Cul de las siguientes afirmaciones sobre las arterias sistmicas no bronquiales como causantes de
hemoptisis es cierta?:
a. Su trayecto no es paralelo a los bronquios.
b. Es ms frecuente que estn implicadas si hay inflamacin pulmonar con afectacin pleural.
c. Se ven en anomalas congnitas como el secuestro pulmonar.
d. Se implican en recurrencias de la hemoptisis.
e. Todas las anteriores.

10. Cul de las siguientes afirmaciones sobre la hemoptisis amenazante es falsa?:

a. En un 95% de ocasiones son responsables las arterias bronquiales.
b. La hemoptisis criptognica es ms frecuente en fumadores.
c. En el estudio por TC del parnquima, el vidrio deslustrado y la ocupacin bronquial son signos
indirectos de sangrado.
d. La correlacin de los estudios de TCMD y la angiografa no es buena.
e. En un pequeo porcentaje de pacientes las arterias pulmonares pueden ser las responsables.

Cap 4
1. Los signos radiolgicos clsicos del enfisema pulmonar en la radiografa de trax incluyen:
a. Aplanamiento o inversin de los hemidiafragmas.
b. Aumento del espacio retroesternal con una distancia superior a 2,5 cm entre la pared posterior del
esternn y la aorta ascendente en la radiografa lateral.
c. Ensanchamiento y horizontalizacin de los espacios intercostales.
d. Aumento de calibre de las arterias pulmonares principales.
e. Todas las anteriores.

2. El enfisema centrilobulillar o centroacinar:

a. Es el segundo tipo de enfisema, en orden de frecuencia.

b. Se caracteriza en la TACAR por mostrar mltiples reas qusticas de pared fina.

c. No presenta una clara relacin con el consumo de tabaco.
d. Se caracteriza en la TACAR por la presencia de reas hiperlucentes que rodean a las ramas de las
arterias centrilobulillares.
e. Se diagnostica con mayor facilidad en la TACAR cuando la afectacin es importante y se observa
confluencia de reas hiperlucentes.

3. En la valoracin cuantitativa del enfisema mediante tomografa computarizada (TC), una de las
siguientes afirmaciones es falsa:
a. La utilizacin de la TC multidetector (TCMD) permite realizar reconstrucciones multiplanares que
facilitan la percepcin de la distribucin del enfisema.
b. La valoracin cuantitativa subjetiva se basa en la cuantificacin de las zonas del parnquima pulmonar
que presentan una disminucin del flujo vascular y de la atenuacin, comparativamente con las zonas
pulmonares adyacentes.
c. Las tcnicas cuantitativas de valoracin subjetiva presentan una mejor reproducibilidad y concordancia
de resultados que las tcnicas objetivas.
d. Las tcnicas objetivas de valoracin cuantitativa del enfisema se basan en que la imagen TC
caracteriza la densidad tisular en unidades Hounsfield (UH).
e. Las tcnicas objetivas todava no tienen en la actualidad una utilidad clnica clara.

4. En la valoracin mediante TC del grosor de la pared bronquial, una de las siguientes afirmaciones es
falsa:
a. La TC multidetector (TCMD) permite realizar la segmentacin de la va area hasta los bronquios de
6 y 7 nivel.
b. Mediante los nuevos programas de software se puede estudiar el grosor de la pared bronquial a partir
de las diferentes secciones obtenidas.
c. Esta valoracin es til en el estudio de la bronquitis crnica y del asma.
d. Esta valoracin es til en el estudio del enfisema.
e. Estudios actuales han demostrado una buena correlacin morfofuncional en la patologa de la va
area.

5. En el papel de la resonancia magntica (RM) en el estudio de la EPOC, una de las afirmaciones

siguientes es verdadera:
a. La RM presenta actualmente una importante aplicacin clnica en el estudio de la EPOC.
b. Las imgenes de RM presentan una elevada resolucin espacial en el estudio del parnquima
pulmonar.
c. La habitual concentracin elevada de protones en el parnquima pulmonar facilita su estudio mediante
RM.
d. La escasa concentracin de protones en el parnquima pulmonar dificulta su estudio.
e. La RM no presenta ninguna utilidad en el estudio del parnquima pulmonar.

6. Sobre el papel de las tcnicas de imagen en el estudio de la infeccin respiratoria en el paciente con
EPOC, una de las siguientes afirmaciones es falsa:
a. El patrn radiolgico en queso de Gruyre en la neumona simula cavitacin y se relaciona con la
presencia de enfisema y/o bullas.
b. El estudio de la infeccin de la pequea va area no requiere prcticamente nunca la realizacin de
TACAR.
c. La presencia de un nivel hidrareo visualizado mediante radiografa simple de trax o TACAR sugiere
infeccin, hemorragia o neoplasia.
d. Las lesiones cavitarias con pared engrosada se asocian con frecuencia a infecciones crnicas.
e. El patrn de TACAR de rbol en brote es sugestivo de infeccin de pequea va area.

7. En el estudio radiolgico de las colecciones areas en el paciente con EPOC, una de las siguientes
afirmaciones es falsa:
a. En los pacientes con EPOC, la rotura de bullas y la obstruccin de la va area son causa frecuente de
neumotrax y neumomediastino.
b. En el neumomediastino, la radiografa simple de trax muestra lneas radiolucentes rodeando las
diferentes estructuras mediastnicas.
c. La radiografa simple de trax es una tcnica de gran utilidad en la demostracin del enfisema
intersticial.
d. El neumotrax se ve en la radiografa simple de trax cuando su volumen es significativo y presenta
su forma tpica.
e. En los pacientes enfisematosos es difcil distinguir mediante radiografa simple de trax un
neumotrax loculado de una bulla.

8. La tcnica de imagen de eleccin en la valoracin prequirrgica de la ciruga de reduccin del volumen

pulmonar es la siguiente:
a. Radiografa simple de trax.
b. Tomografa computarizada con multidetectores (TCMD).
c. Resonancia magntica (RM).
d. Ecografa.
e. Ninguna de las anteriores.

9. Con respecto a la neumona por citomegalovirus en el paciente con trasplante pulmonar, seale cul
de entre las siguientes afirmaciones es falsa:
a. La neumona por citomegalovirus es la segunda causa de infeccin pulmonar en los pacientes con
trasplante pulmonar.
b. La radiografa de trax convencional es la tcnica de imagen de eleccin y la ms sensible ante la
sospecha de neumona por citomegalovirus.
c. La TC de trax es la tcnica de imagen de mayor sensibilidad en el diagnstico de la infeccin
pulmonar.
d. Los hallazgos mediante TC en la neumona por citomegalovirus incluyen reas de densidad en vidrio
deslustrado.

e. Los hallazgos mediante TC en la neumona por citomegalovirus incluyen opacidades nodulares de

pequeo tamao.

10. El papel de las tcnicas de imagen radiolgicas en el trasplante pulmonar se centra en el diagnstico
de las mltiples complicaciones, entre las que se incluyen:
a. Isquemia de la va area.
b. Edema por reperfusin.
c. Infecciones pulmonares.
d. Bronquiolitis obliterante.
e. Todas las anteriores.

Cap 5

1. Seale cul de las siguientes es una ventaja de la TCHMC frente a la TACAR:

a. Obtencin de datos volumtricos.
b. Mayor rapidez de adquisicin.
c. Posibilidad de reconstruccin en todos los planos del espacio.
d. Todas las anteriores son ciertas.
e. Ninguna de las anteriores es cierta.

2. Con respecto a la TCHMC, seale cul de entre las siguientes afirmaciones es falsa:
a. Las reconstrucciones multiplanares permiten valorar de forma rpida y precisa la distribucin de las
lesiones en el pulmn.
b. Slo se valora en 10% del parnquima pulmonar.
c. No es necesario realizar adquisiciones adicionales si se desea tambin estudiar el mediastino.
d. La proyeccin de mnima intensidad (minIP) es muy til para valorar el patrn destructivo.
e. La proyeccin de mxima intensidad (MIP) permite diferenciar ndulos de vasos.

3. Seale la respuesta verdadera con respecto al lobulillo pulmonar secundario (LPS):

a. Se define como la cantidad de pulmn contenida en un cino.
b. Por el centro discurre la arteriola y el bronquiolo.
c. Por el centro discurre la vnula y el linftico.
d. El LPS es demasiado pequeo para poderlo ver mediante TC.
e. Las respuestas a y b son ciertas.

4. En relacin a las neumonas intersticiales, seale la respuesta correcta:

a. El pronstico es similar en todas ellas.
b. Siempre es necesario un estudio histolgico para llegar al diagnstico.
c. En la neumona intersticial usual (NIU) es muy caracterstico el patrn en vidrio deslustrado
prominente.
d. La TCHMC no sirve para orientar sobre las zonas ms idneas para toma de biopsia.
e. Todas las anteriores son falsas.

5. Si en un paciente con un patrn septal liso se demuestra mediante MIP un aumento de calibre de las
venas pulmonares, lo ms probable es que se trate de:
a. Edema pulmonar.
b. Neumona intersticial descamativa.
c. Linfangitis carcinomatosa.
d. Silicosis.
e. Neumona intersticial aguda.

6. El patrn ms caracterstico de la sarcoidosis corresponde a:

a. Ndulos peribroncovasculares centrales y subpleurales.
b. Ndulos de distribucin aleatoria.
c. Patrn de rbol en brote.
d. Predominio en campos inferiores.
e. Engrosamiento liso de septos interlobulillares.

7. La herramienta ms adecuada para la valoracin de los ndulos de pequeo tamao es:

a. TACAR.
b. Reconstrucciones sagitales.
c. MIP.
d. MinIP.
e. Ninguna de las anteriores.

8. Indique la respuesta correcta respecto al patrn en vidrio deslustrado:

a. Indica siempre afectacin alveolar subyacente.
b. Las reconstrucciones minIP no tienen ninguna utilidad en su valoracin.
c. En las zonas afectadas por vidrio deslustrado, la vascularizacin pulmonar est siempre disminuida.
d. El signo del bronquio negro es de utilidad para detectar afectacin en vidrio deslustrado.

e. En la neumona intersticial aguda existe patrn en vidrio deslustrado sin signos de fibrosis.

9. Seale la respuesta errnea con respecto a la perfusin en mosaico:

a. Corresponde a reas de menor atenuacin pulmonar por vascularizacin pulmonar disminuida.
b. Las reconstrucciones MIP permiten demostrar la menor vascularizacin.
c. Las diferencias de atenuacin se aprecian mejor si se aplica la herramienta minIP.
d. En la bronquiolitis constrictiva hay siempre reas de perfusin en mosaico.
e. Nunca es secundaria a patologa vascular.

10. Ante un paciente con atenuacin pulmonar heterognea, vascularizacin pulmonar disminuida en las
reas de menor atenuacin y prdida de volumen en todas la reas por igual en laTC espiratoria, el
diagnstico ms probable es:
a. Bronquiolitis constrictiva.
b. Enfisema pulmonar.
c. Embolismo pulmonar crnico.
d. Neumona intersticial linfoidea.
e. Linfangioleiomiomatosis.

Cap 6
1. De los resultados de los ensayos dirigidos a la evaluacin del cribado mediante TC de baja dosis,
cul de las siguientes aseveraciones es falsa?:
a. En el grupo de cribado hay un aumento de la supervivencia a los 5 aos comparado con el grupo
control.
b. El nmero de falsos positivos condiciona un incremento de las pruebas diagnsticas adicionales.
c. Existe una reduccin de la mortalidad global relacionada con el tumor.
d. Existe un incremento en la radiacin de la poblacin sometida a cribado con el consiguiente riesgo de
carcinoma radioinducido.
e. Los ndulos menores de 5 mm, detectados en programas de cribado, raramente se asocian a
malignidad.

2. Todas las siguientes respuestas son verdaderas acerca de la radiografa de trax de energa dual,
salvo una. Seale la respuesta falsa:
a. Aprovecha la diferencia de la atenuacin del gradiente de energa entre el hueso y las partes blandas
para generar unas imgenes con seleccin tisular.
b. Diferencian claramente la calcificacin, lo que ayuda en la caracterizacin del ndulo pulmonar
benigno.
c. Aumenta la sensibilidad para la deteccin de ndulos no calcificados mediante la reduccin del ruido
anatmico del hueso superpuesto.

d. Ayuda en el reconocimiento de masas hiliares y mediastnicas, en la deteccin de estenosis

traqueales, en la identificacin de anomalas seas, pleurales y de la pared torcica, y en la
localizacin de dispositivos intravasculares.
e. No precisa de ms dosis de radiacin.

3. Todas las siguientes respuestas salvo una son motivo de pasar por alto un ndulo pulmonar de
pequeo tamao en TCMD. Seale la respuesta falsa:
a. Ndulo de localizacin central.
b. Ndulo de pequeo tamao.
c. Ndulo de baja atenuacin.
d. Ndulo calcificado.
e. Ndulo de localizacin adyacente a un rea de condensacin.

4. Cul de los siguientes tipos histolgicos de cncer de pulmn se asocia con ms frecuencia al signo
del halo?:
a. Carcinoma bronquioloalveolar.
b. Carcinoma microctico.
c. Carcinoma epidermoide.
d. Carcinoma adenoescamoso.
e. Carcinoma de clulas grandes.

5. Son ventajas de la RM en la evaluacin del tumor del sulcus superior todas las siguientes salvo una:
a. Evaluacin del plexo braquial.
b. Evaluacin de la extensin intracanalicular.
c. Estadificacin de la enfermedad intratorcica.
d. Determinacin de la extensin foramina.
e. La no irradiacin.

6. Cules de las siguientes son localizaciones posibles de metstasis del cncer de pulmn?:
a. Hueso.
b. Pulmn.
c. Suprarrenales.
d. Sistema nervioso central.
e. Todas las anteriores son ciertas.

7. Acerca de la RM de cuerpo entero, cul de las siguientes aseveraciones no es cierta?:

a. Es ms sensible que la gammagrafa sea para identificar lesiones seas.

b. Es ms especfica en la caracterizacin de lesiones seas.
c. Permite delimitar la existencia de alteraciones en otras estructuras.
d. Podra emplearse en la estadificacin del CPNM.
e. Es ms preciso en la definicin de infiltracin ganglionar mediastnica.

8. Son causa de falsos negativos en el PET todos los siguientes salvo uno, selelo:
a. Carcinoma bronquioloalveolar.
b. Tumor carcinoide.
c. Metstasis pulmonares menores de 7 mm.
d. Carcinoma microctico.
e. Adenopatas mediastnicas menores de 7 mm.

9. Cul de los siguientes es criterio de exclusin para el tratamiento de un paciente con CPNM
mediante radiofrecuencia?:
a. Neumonectomizado.
b. Ditesis hemorrgica no controlable.
c. Compromiso grave de la funcin respiratoria.
d. Tumores adyacentes a los bronquios principales.
e. Todas las anteriores son ciertas.

10. El riesgo de presentar un segundo CP en pacientes operados de un cncer de pulmn no microctico

es:
a. Menor del 1% al ao de la ciruga.
b. Del 1-2% por paciente y por ao.
c. Mayor del 5% por paciente y por ao.
d. No existe un riesgo mayor de desarrollar un segundo CP.
e. Mayor del 10% durante el ao siguiente a la ciruga.

Cap 7
1

Qu es falso en referencia al estudio traqueal por TCMD?:

a. La mayora de estudios se realizan 2 secuencias, una sin contraste y otra con.

b. Debe incluirse carina.
c. Las exploraciones no deben realizarse en apnea.

d. a y b son ciertas.
e. Todas las anteriores.

2. En cul o cules de las siguientes entidades que pueden afectar a la trquea predomina la afectacin
subgltica?:
a. En la estenosis postintubacin.
b. En la enfermedad de Wegener.
c. En la policondritis recidivante.
d. a y b son ciertas.
e. Todas las anteriores.

3. Cul o cules de las siguientes entidades se asocia a traqueobroncomalacia?:

a. Trquea en sable.
b. Estenosis postintubacin.
c. Policondritis recidivante.
d. Traqueobroncomegalia.
e. Todas las anteriores.

4. Cul o cules de las siguientes entidades suele afectar a trquea de forma circunferencial?:
a. Traqueobroncopata osteocondroplsica.
b. Policondritis recidivante.
c. Enfermedad de Wegener.
d. a y b son ciertas.
e. Todas las anteriores.

5. Qu es cierto en relacin a la amiloidosis con afectacin traqueal?:

a. Predominio subgltico.
b. Circunferencial.
c. Puede presentar calcificaciones.
d. a y b son ciertas.
e. Todas las anteriores.

6. En qu entidad es caracterstico el signo del ceo fruncido?:

a. Amiloidosis.
b. Traqueobroncomalacia.

c. Traqueobroncopata osteocondroplsica.
d. Traqueobroncomegalia.
e. Enfermedad de Wegener.

7. Cul o cules de los siguientes tumores traqueales pueden tener grasa en su interior en los estudios
TCMC?:
a. Lipoma.
b. Hemartroma.
c. Tumor adenomatoideo qustico.
d. a y b son ciertas.
e. Todas las anteriores.

8. Cul o cules de los siguientes tumores primarios son causa de metstasis a trquea?:
a. Melanoma.
b. Cncer de mama.
c. Cncer genitourinario.
d. a y b son ciertas.
e. Todas las anteriores.

9. Qu es cierto en relacin al PET en el estudio de adenopatas mediastnicas?:

a. Tiene un alto valor positivo negativo.
b. Su resolucin est en 10 mm.
c. Es de muy alta especificidad.
d. a y b son ciertas.
e. Todas las anteriores son ciertas.

10. Cul o cules de las siguientes circunstancias limita el estudio de las coronarias por TCMC?:
a. Arritmia cardiaca.
b. Taquicardia.
c. Extensa calcificacin coronaria.
d. a y b son ciertas.
e. Todas las anteriores.

Cap 8

1. En un traumatismo torcico severo con fractura del primer arco costal derecho, cul de estas
respuestas es la correcta?:
a. Una nica lesin costal no implica gravedad.
b. Debe realizarse un estudio ecogrfico de la pared costal para descartar hematomas.
c. La complicacin ms grave que puede presentar el paciente es el neumotrax.
d. Debera realizarse una RM urgente para valorar una posible lesin medular.
e. Debe realizarse una TC para descartar lesin vascular, traqueal o esofgica asociada.

2. Las principales ventajas de la ecografa como mtodo de imagen son Seale la respuesta
incorrecta:
a. Es inocua.
b. Nos permite visualizar adecuadamente el parnquima pulmonar.
c. Permite una buena diferenciacin entre estructuras lquidas y slidas.
d. Permite la obtencin de imgenes en infinitos planos.
e. Permite realizar estudios vasculares sin introducir contraste intravenoso.

3. La principal ventaja de la RM como mtodo de imagen es Seale la respuesta correcta:

a. Disponibilidad.
b. Bajo coste.
c. Tiempo de estudio.
d.

Diferenciacin tisular.

e. Todas son correctas.

4. La tomografia helicoidal nos proporciona la posibilidad de obtener Seale la repuesta correcta:

a. Imgenes en plano axial.
b. Imgenes en plano sagital.
c. Un volumen de datos.
d. Imgenes en plano curvo.
e. Todas son correctas.

5. Cul de estos tumores de pulmn se ha visto ms favorecido con el estudio mediante RM?:
a. Carcinoide.
b. Hemangioma.

c. Tumor de Pancoast.
d. Carcinoma de clulas pequeas.
e. Carcinoma epidermoide.

6. Qu tcnica est indicada de primera eleccin en el estudio de una posible parlisis frnica?:
a. RM dinmica.
b. TCH dinmica.
c. Ecografa con contraste intravenoso.
d. Ecografa.
e. TCH con sincronizacin cardiaca.

7. La TCH en el estudio de las malformaciones torcicas estar indicada:

a. Siempre.
b. Si se plantea la posibilidad de ciruga reparadora.
c. Despus de hacer una ecografa.
d. Nunca.
e. Si el paciente es claustrofbico.

8. Qu tcnica est indicada de primera eleccin en el estudio de un paciente inestable con fractura de
los ltimos arcos costales?:
a. TCH de trax.
b. TCH de abdomen.
c. Ecografa con contraste intravenoso.
d. Ecografa.
e. RM de columna dorsal.

9. Cul de estas afirmaciones no es correcta?:

a. La TCH utiliza las radiaciones ionizantes como fuente de energa.
b. La RM utiliza la radiofrecuencia como parte importante para la obtencin de imgenes.
c. La ecografa utiliza los ultasonidos como fuente de energa.
d. La radiacin de una TCH de trax equivale a dos mamografas de doble proyeccin.
e. La ecografa permite el estudio de las lesiones en tiempo real.

10. Qu tcnica est indicada de primera eleccin en el estudio de un paciente con una enfermedad de
Mondor?:

a. TCH de trax.
b. TCH de abdomen.
c. Ecografa con contraste intravenoso.
d. Ecografa Doppler.
e. RM de columna dorsal.