La Historia Clnica: Aspectos ticos y Legales

Dra. Dolors Gimnez

Especialista Medicina Legal y Forense
INTRODUCCION
El ejercicio de la medicina y de las profesiones sanitarias, tanto en la medicina institucionalizada como en
la privada, est basada en la relacin mdico-paciente de la que se derivan derechos y deberes
recprocos. El profesional sanitario para prestar una buena y adecuada asistencia tiene que respetar los
derechos del paciente o cumplir con todos sus deberes, lo cual resulta muchas veces difcil dada nuestra
realidad asistencial.
Dentro del contexto mdicolegal y deontolgico del ejercicio de las profesiones sanitarias, las historia
clnica adquiere su mxima dimensin en el mundo jurdico, porque es el documento donde se refleja no
slo la prctica mdica o acto mdico, sino tambin el cumplimiento de algunos de los principales deberes
del personal sanitario respecto al paciente: deber de asistencia, deber de informar, etc., convirtindose en
la prueba documental que evala el nivel de la calidad asistencial en circunstancias de reclamaciones de
responsabilidad a los profesionales sanitarios y/o a las instituciones pblicas.
Todo lo anteriormente expuesto nos indica la gran importancia de la historia clnica desde varios puntos
de vista: asistencial, tico, mdicolegal. Todos los aspectos que rodean y afectan a la historia clnica no
pueden ser obviados por el profesional sanitario.
La historia clnica se encuentra afectada por algunas normas jurdicas dispersas, pero no existe una
norma de mbito nacional con rango de ley que unifique y aporte las soluciones ms adecuadas a todos
los problemas legales que plantea, tales como: custodia, propiedad, acceso, etc.
CONCEPTO, FINALIDAD E IMPORTANCIA MEDICOLEGAL DE LA HISTORIA CLINICA

1.1.- Concepto
La historia clnica puede definirse desde diferentes perspectivas: desde el punto de vista gramatical,
desde el aspecto jurdico, concepto mdico-asistencial, o bien entendindose desde el rea de la
medicina legal, definindose en tal circunstancia como el documento mdico legal donde queda registrada
toda la relacin del personal sanitario con el paciente, todos los actos y actividades mdico-sanitarias
realizados con l y todos los datos relativos a su salud, que se elabora con la finalidad de facilitar su
asistencia, desde su nacimiento hasta su muerte, y que puede ser utilizada por todos los centros
sanitarios donde el paciente acuda.
1.2.- Finalidad
La historia clnica tiene como finalidad primordial recoger datos del estado de salud del paciente con el
objeto de facilitar la asistencia sanitaria. El motivo que conduce al mdico a iniciar la elaboracin de la
historia clnica y a continuarla a lo largo del tiempo, es el requerimiento de una prestacin de servicios
sanitarios por parte del paciente.
Puede considerarse que la historia clnica es el instrumento bsico del buen ejercicio sanitario, porque sin
ella es imposible que el mdico pueda tener con el paso del tiempo una visin completa y global del
paciente para prestar asistencia.
No obstante, aunque el objetivo primordial de dicho documento es el asistencial, no pueden ni deben
obviarse otros aspectos extasistenciales de la historia clnica:

a.- Docencia e investigacin: a partir de las historias clnicas pueden realizarse estudios e investigaciones
sobre determinadas patologas, publicaciones cientficas.
b.- Evaluacin de la calidad asistencial: la historia clnica es considerada por las normas deontolgicas y
por las normas legales como un derecho del paciente derivado del derecho a una asistencia mdica de
calidad. Puesto que de trata de un fiel reflejo de la relacin mdico-paciente as como un registro de la
actuacin mdico-sanitaria prestada al paciente, su estudio y valoracin permite establecer el nivel de
calidad asistencial prestada.
c.- Administrativa: la historia clnica es elemento fundamental para el control y gestin de los servicios
mdicos de las instituciones sanitarias.
d.- Mdico-legal:

Se trata de un documento pblico/semipblico: estando el derecho al acceso limitado

Puede considerarse como un acta de cuidados asistenciales

Existe obligacin legal de efectuarla por normativas vigentes: Ley General de Sanidad,
Ordenacin de prestaciones sanitarias, Derechos de los Usuarios, Cdigo Deontlogico Mdico, Normas
Internacionales.

Elemento de prueba en los casos de responsabilidad mdica profesional: tiene un extraordinario

valor jurdico en los casos de responsabilidad mdica profesional, al convertirse por orden judicial en la
prueba material principal de todos los procesos de responsabilidad profesional mdica, constituyendo un
documento mdicolegal fundamental y de primer orden. En tales circunstancias la historia clnica, es el
elemento que permite la evaluacin de la calidad asistencial tanto para la valoracin de la conducta del
mdico como para verificar si cumpli con el deber de informar, de realizar la historia clnica de forma
adecuada y eficaz para su finalidad asistencial, puesto que el incumplimiento de tales deberes tambin
constituyen causa de responsabilidad profesional.

Testimonio documental de ratificacin/veracidad de declaraciones sobre actos clnicos y

conducta profesional.

Instrumento de dictamen pericial: elemento clave en la elaboracin de informes mdicolegales

sobre responsabilidad mdica profesional. El objeto de estudio de todo informe pericial sobre
responsabilidad mdica profesional es la historia clnica, a travs de la cual se valoran los siguientes
aspectos: enumeracin de todos los documentos que la integran, reconstruccin de la historia clnica,
anlisis individualizado de los actos mdicos realizados en el paciente, personas que intervinieron durante
el proceso asistencial, etc.

El incumplimiento o la no realizacin de la historia clnica, puede tener las siguientes repercusiones:

Malpraxis clnico-asistencial, por incumplimiento de la normativa legal

Defecto de gestin de los servicios clnicos

Riesgo de potencial responsabilidad por perjuicios al paciente, a la institucin, a la administracin

Riesgo mdicolegal objetivo, por carencia del elemento de prueba fundamental en reclamaciones
por malpraxis mdica.

CARACTERISTICAS DE LA HISTORIA CLINICA

1.- Confidencialidad
El secreto mdico es uno de los deberes principales del ejercicio mdico cuyo origen de remonta a los
tiempos ms remotos de la historia y que hoy mantiene toda su vigencia. La obligacin de secretos es uno
de los temas del derecho sanitario que ms preocupa dada la creciente dificultad de su mantenimiento, el
secreto no es absoluto, en la prctica mdica pueden surgir situaciones de conflicto entre el deber de
secreto y el principio de beneficencia del mdico, fuerte proteccin legal del derecho a la intimidad.
El secreto mdico, la confidencialidad e intimidad y la historia clnica, son tres cuestiones que se implican
recprocamente y se relacionan. La historia clnica es el soporte documental biogrfico de la asistencia
sanitaria administrada a un paciente, por lo que es el documento ms privado que existe una persona.
El problema mdico legal ms importante que se plantea es el quebrantamiento de la intimidad y
confidencialidad del paciente y los problemas vinculados a su acceso, favorecidos por el tratamiento
informatizado de los datos.
2.- Seguridad
Debe constar la identificacin del paciente as como de los facultativos y personal sanitario que
intervienen a lo largo del proceso asistencial.
3.- Disponibilidad
Aunque debe preservarse la confidencialidad y la intimidad de los datos en ella reflejada, debe ser as
mismo un documento disponible, facilitndose en los casos legalmente contemplados, su acceso y
disponibilidad.
4.- nica
La historia clnica debe ser nica para cada paciente por la importancia de cara a los beneficios que
ocasiona al paciente la labor asistencial y la gestin y economa sanitaria, siendo uno de los principios
reflejados en el artculo 61 de la Ley General de Sanidad.
5.- Legible
Una historia clnica mal ordenada y difcilmente inteligible perjudica a todos, a los mdicos, porque
dificulta su labor asistencial y a los pacientes por los errores que pueden derivarse de una inadecuada
interpretacin de los datos contenidos en la historia clnica.

REQUISITOS DE LA HISTORIA CLINICA

1.- Veracidad
La historia clnica, debe caracterizarse por ser un documento veraz, constituyendo un derecho del
usuario. El no cumplir tal requisito puede incurrirse en un delito tipificado en el actual Cdigo Penal como
un delito de falsedad documental.
2.- Exacta
3.- Rigor tcnico de los registros

Los datos en ella contenida deben ser realizados con criterios objetivos y cientficos, debiendo ser
respetuosa y sin afirmaciones hirientes para el propio enfermo, otros profesional o bien hacia la
institucin.
4.- Coetaneidad de registros
La historia clnica debe realizarse de forma simultnea y coetnea con la asistencia prestada al paciente.
5.- Completa
Debe contener datos suficientes y sintticos sobre la patologa del paciente, debindose reflejar en ella
todas las fases mdicolegales que comprenden todo acto clnico-asistencial. As mismo, debe contener
todos los documentos integrantes de la historia clnica, desde los datos administrativos, documento de
consentimiento, informe de asistencia, protocolos especiales, etc.
6.- Identificacin del profesional
Todo facultativo o personal sanitario que intervenga en la asistencia del paciente, debe constar su
identificacin, con nombre y apellidos de forma legible, rbrica y nmero de colegiado.
OTROS ASPECTOS DE LA HISTORIA CLINICA
1.- Propiedad
La naturaleza jurdica de la historia clnica ha sido una cuestin tremendamente debatida, pues de su
determinacin derivan su eficacia jurdica, el acceso a sus datos y el poder de disposicin de stos, las
garantas de la intimidad y del secreto profesional y los lmites que por razones de inters pblico pueden
oponerse a su estricta observancia.
En la historia clnica confluyen derechos e intereses jurdicamente protegidos, del mdico, del paciente,
de la institucin sanitaria e incluso pblicos.
Las doctrinas sobre la propiedad de la historia clnica son muy variadas:

Propiedad del mdico

Propiedad del paciente

Propiedad de la institucin

Teoras integradoras
2.- Custodia
3.- Acceso
4.- Almacenamiento y conservacin

HISTORIA CLINICA INFORMATIZADA

La historia clnica el elemento central de la creacin de redes de informtica o de telecomunicacin

mdica por las grandes ventajas que proporciona la incorporacin de los datos de las historias a los

sistemas informticos en todas las facetas de la medicina ya que facilita, la investigacin, la docencia, la
asistencia mdica, la labor de enfermera, la gestin administrativa y econmica.
Sin embargo, la informatizacin de los historiales tiene como inconveniente principal el poner en peligro
algunos de los derechos fundamentales del paciente, como son el derecho a la intimidad y
confidencialidad del enfermo.
Otro inconveniente sera la prdida brusca, total o parcial de los datos.
Para evitar tales inconvenientes sera necesario:

Derecho a la informacin de que la confidencia hecha al mdico y sus hallazgos y deducciones

van a ser informatizados

Derecho a la libertad para decidir mediante consentimiento si sus datos son informatizados o no

Derecho a la intimidad

Concienciacin del personal que manipula la informacin

Acceso restringido

Cumplimiento de la LOPD y su posterior desarrollo y modificacin contenidos en el RD 994/1999

de 11 de junio, por el que se aprueba el Reglamento de medidas de seguridad de los ficheros
automatizados que contengan datos de carcter personal.

http://www.geosalud.com/malpraxis/historiaclinica.htm

Aspectos mdico-legales de la historia clnica

The medical-legal aspects of the clinical history
Mara Teresa Criado del Ro a
a

Especialista en Medicina Legal y Forense. Profesora titular de Medicina

Legal y Toxicologa. Facultad de Medicina. Universidad de Zaragoza

El mdico nunca puede olvidar que su ejercicio profesional siempre est ligado a un
conjunto de normas legales que lo regulan, y de normas deontolgicas, que deben regir
su conducta profesional. La historia clnica tambin posee una doble regulacin,
deontolgica y jurdica. La primera se encuentra en el Cdigo de Deontologa Mdica
Profesional, y la segunda, al no existir una ley positiva especfica que la regule, la
encontramos en disposiciones legales dispersas que hacen referencia a ella directa o
indirectamente1.
Por otra parte, como la historia clnica es un documento mdico-legal que recoge toda la
relacin mdico-paciente2, sta se encuentra ntimamente vinculada a determinados

problemas mdico-legales del quehacer cotidiano de nuestra profesin, y que hoy

preocupan seriamente al mdico.
Estas razones nos han conducido a recopilar, en el presente trabajo, el conjunto de
aspectos mdicos-legales de la historia clnica, bajo el siguiente esquema:
1. Fin y caractersticas de la historia clnica.
2. La historia clnica en los casos de responsabilidad.
3. Quin es el verdadero propietario de la historia clnica?
4. El secreto mdico y la historia clnica.
Fin y caractersticas de la historia clnica
Informacion de Espaa
El Cdigo Deontolgico define la historia clnica como el documento mdico en donde
quedan registrados todos los actos mdicos realizados con el paciente, que se elabora
con la finalidad de facilitar su asistencia.
La historia clnica es imprescindible para prestar una asistencia mdica de calidad en la
medicina individual, y ms an en la medicina colectiva e institucional. El motivo que
da lugar a su elaboracin es siempre la asistencia y que sta sea de calidad. La historia
clnica tiene tanta importancia en la labor asistencial que est reconocida como un
derecho del paciente y como un deber y un derecho del mdico (Carta de Derechos y
Deberes del Paciente, publicada por el Instituto Nacional de la Salud en 1984; artculo
15.1 del Cdigo Deontolgico; artculo 61 de la Ley General de Sanidad de 1986), que
debe llevar a cabo con el tiempo y los medios necesarios para redactarla. El mdico que
no realiza la historia clnica del paciente est incurriendo en falta disciplinaria de la Ley
General de Sanidad con una sancin de multa, y est cometiendo una negligencia
mdica que, de ocasionar un dao al paciente, da lugar al nacimiento de responsabilidad
profesional civil y, por qu no, tambin penal.
La historia clnica debe reunir unos elementos o requisitos para prestar una asistencia
mdica de calidad, y ejercer con efectividad el derecho y deber mdico de realizarla. La
historia que posee estas caractersticas tambin indica cul es el cuidado y esmero que
pone el mdico en su quehacer profesional diario, lo que siempre es positivo en la valo
racin de los casos de demandas por responsabilidad mdica3,4. La historia clnica debe
ser:
1. Completa: debe reunir los datos obtenidos de la anamnesis, exploracin personal,
pruebas diagnsticas complementarias, juicio diagnstico y tratamiento, as como los
detalles de la evolucin clnica del paciente, los especialistas a los que ha sido remitido,
los documentos de consentimiento informado y los rechazos al tratamiento de los
pacientes5.

2. Ordenada: todas las anotaciones deben aparecer en orden sucesivo y debidamente

fechadas. Los datos deben ser exactos y puestos al da. La LORTAD considera
infraccin leve (multa de 100.000 a 10.000.000 de ptas.) no conservar actualizados los
datos de carcter personal automati zados.
3. Inteligible o legible y comprensible.
4. Respetuosa con el enfermo, los compaeros y con la institucin y sus directores.
5. Rectificada cuando sea necesario. No para ocultar una mala actuacin mdica4,
sino con el objetivo de completar y aclarar la historia del paciente. La LORTAD
establece, como deber del responsable del fichero automatizado, rectificar o cancelar los
datos inexactos e incompletos, y que de no hacerlo, incurre en una infraccin leve, o en
una infraccin grave, si se deriva de esta conducta un perjuicio para los derechos de los
afectados.
6. Veraz, ya que de no serlo el mdico puede incurrir en un delito de falsedad de
documentos (artculos 390-400 del Cdigo Penal).
La trascendencia sanitaria, social, judicial, etc., de los datos reflejados en la historia
clnica hace que sta pueda ser utilizada tambin con otros fines u objetivos6. En estos
casos, debemos recabar el consentimiento libre e informado del paciente y la
autorizacin del mdico responsable de la historia, adems de preservar la intimidad y
confidencialidad del enfermo (artculo 15.3 del Cdigo Deontolgico; artculos 4 y 11
de la LORTAD, 1992), salvo las excepciones que marcan las normas legales, y que
trataremos al referirnos a los motivos por los que se deben y pueden revelar datos de la
historia clnica.
Hay que tener presente que la LORTAD de 19927, que es la norma legal que regula la
historia clnica informatizada, califica como infraccin grave (multa de 10.000.001 a
50.000.000 de ptas.) crear un fichero privado o recabar datos con un objetivo distinto
del de la empresa, y como infraccin muy grave (multa de 50.000.001 a 100.000.000 de
ptas.) la recogida de datos fraudulenta o engaosa.
El consentimiento informado del paciente tambin deber ser obtenido cuando los datos
vayan a ser informatizados. De no ser as, tambin esta conducta es considerada como
falta disciplinaria por la LORTAD.
El valor jurdico de la historia clnica en los casos de responsabilidad mdica
profesional
El objeto y las caractersticas de la historia clnica hace que se convierta en el
documento mdico-legal que recoge toda la relacin mdico-paciente y todos los actos
mdicos y sanitarios. Esta es la razn de que la historia clnica sea la prueba material en
los casos de responsabilidad mdica profesional, donde se transforma en la mejor
proteccin o la ms eficaz pieza condenatoria3, o en el mejor aliado o el peor enemigo
del mdico procesado5, puesto que es el documento en el que se pone de manifiesto si el

mdico actu con la diligencia debida respecto a todas sus obligaciones en relacin al
paciente, o si, por el contrario, actu de forma negligente, no poniendo a disposicin del
paciente los conocimientos mdicos y los medios necesarios, segn la ciencia del
momento, y segn circunstancias en las que practic el acto mdico, o no respet los
derechos del paciente. La importancia de la historia clnica, como elemento de prueba
en los casos de responsabilidad, se incrementa cuando se aplica para la resolucin del
caso el principio jurdico de la inversin de la carga de la prueba (el deber del paciente
de probar la culpabilidad del mdico que se presume inocente, salvo prueba de lo
contrario, pasa a convertirse en la obligacin del profesional de acreditar su diligencia,
su inocencia), ya que es el nico medio que posee el mdico para demostrar su
inocencia o diligencia. Una historia clnica incompleta o mal realizada, o el hecho de
que el mdico no quiera aportarla al proceso, pone al profesional en una situacin
verdaderamente difcil, ya que en estos casos cabe preguntarse cmo puede probar su
diligencia en su quehacer profesional?
El derecho del paciente a la copia de la historia clnica: quin es el propietario de sta?
El derecho a la informacin del paciente (artculo 11.1 del Cdigo Deontolgico),
completa y continuada, verbal y escrita sobre su proceso (artculo 10.5 de la Ley
General de Sanidad), hizo cambiar la concepcin clsica de que la historia clnica era de
exclusiva propiedad del mdico. Desde hace unos aos, se considera que el paciente
tambin es su propietario5, y que por ello tiene derecho al acceso, e incluso derecho a
una copia de la historia. En Espaa, la Ley General de Sanidad dispone en su artculo
61: En cada rea de salud... la historia clnica... estar a disposicin de los
pacientes...; la LORTAD, en su artculo 14, establece el derecho de los afectados al
acceso y obtencin de los datos personales automatizados... mediante visualizacin
directa del fichero o mediante escrito, copia, telecopia o fotocopia..., y dentro de su
rgimen disciplinario considera una infraccin grave impedir o negar este derecho; y el
Real Decreto 63/95, de 20 de enero, de Ordenacin de las Prestaciones Sanitarias recoge
expresamente la obligatoriedad de entregar una copia de la historia clnica al paciente en
caso de que la solicite (artculo 5 de su anexo).
El derecho del paciente a la copia de su historia es muy cuestionado y ha creado nuevos
problemas al ejercicio mdico, porque se enfrenta a esta pregunta: quin es el
verdadero propietario de la historia clnica?, y la respuesta no est clara para todos, ni
todos estn de acuerdo1,3,8-12.
Aquellos que defienden que la historia pertenece o es propiedad del paciente exponen
estos argumentos: a) es el paciente su fuente de informacin, aporta su propia
informacin y su persona; b)su derecho al consentimiento in formado, que le permite
decidir con conocimiento de causa; c) su derecho al acceso y copia de la historia ya
reconocido, y d) porque el paciente siempre ha podido solicitar datos de la historia, y
reclamarla a la hora de cambiar de mdico, en los casos de demandas por
responsabilidad, etc.
Los que opinan que es del mdico que la escribe y elabora se basan en: a) el esfuerzo
intelectual realizado al elaborar un interrogatorio adecuado, un juicio diagnstico, un

pronstico y un tratamiento es propiedad intelectual del mdico, y por ello la historia es

de ste en el ejercicio privado, con los lmites que le imponen los derechos del
paciente; b) en ella se expresan anotaciones personales, que a veces no guardan relacin
directa con el paciente (sospechas, alusiones a otros casos, dudas, etc.);c) el paciente
que accede a la copia a veces la malinterpreta, unas veces por no tener conocimientos
mdicos (el que lee tumor piensa que tiene un cncer), y otras por considerarla
ofensiva (histrica, alcohlico, vida sexual, etc.) lo que origina incluso demandas de
responsabilidad profesional; d) el deber de conservar y custodiar la historia clnica es
del mdico, y e) la investigacin mdica se realiza en gran parte sobre los historiales.
Sin embargo, cuando la relacin mdico-paciente se realiza en una institucin sanitaria
en la que el mdico est contratado, el centro sanitario considera que la historia clnica
le pertenece: a) porque es el que proporciona el espacio fsico y los medios
instrumentales; b) por su deber de conservar y custodiar las historias registradas en su
archivo; c) por ser el producto habitual del ejercicio de su personal mdico dependiente
(Estatuto de los Trabajadores de 10 de marzo de 1980), respetando los derechos que
sobre ella tenga el mdico por ser de su propiedad intelectual; d) porque la autoridad
judicial en los procesos penales solicita la historia al centro, reconociendo as quin es
el titular de la misma; e) por el derecho de los centros al uso de esta informacin para la
investigacin (Ley de Propiedad Intelectual de las Empresas), y f) porque la historia es
la prueba material que puede utilizar el centro en caso de una demanda del paciente de
responsabilidad civil, directa o subsidiaria.
En el caso del mdico que ejerce la medicina privada en un hospital, la historia
pertenece al mdico, pero como se halla sometido a su rgimen organizativo, el centro
le puede requerir una copia por coordinacin, motivos de control o por prevencin de
futuras responsabilidades.
Reuniendo estas consideraciones, Castellano, en 1996, dice: La historia clnica es el
resultado de la actuacin del o de los mdicos que ponen sus conocimientos al servicio
del paciente, del enfermo que proporciona su persona y su informacin y del centro que
proporciona el marco fsico y los medios instrumentales para que la atencin y la
historia sean completas. Y como dice el jurista Cantero1: El propietario de la historia
es el centro, el paciente es titular de la intimidad en ella reflejada, y el mdico, dueo de
su aportacin intelectual y administrador del inters de terceros all registrados. Esta es
la razn de que este autor opine, al igual que otros2, que ante la peticin de la historia
clnica por el paciente, lo correcto es entregar un extracto de la misma despus de haber
eliminado todas las aportaciones personales que afectan a su intimidad o a un tercero.
La Recomendacin 5 de 1997 del Comit de Ministros del Consejo de Europa, que ha
desarrollado la Convencin Europea sobre el Tratamiento Automatizado de Datos
Personales, dice que el mdico puede limitar el derecho de acceso del paciente a su
propia historia clnica si el conocimiento de la informacin es probable que cause un
dao a la salud del afectado o si la informacin sobre el afectado revela tambin
informacin sobre terceros.
Adems, hay que recordar que el paciente tiene derecho a una informacin adecuada y
comprensible (artculos 11.1 y 11.4 del Cdigo Deontolgico; artculo 10.5 de la Ley

General de Sanidad), y la entrega de la copia directa al paciente va en contra de ello.

Esta es la razn de que siempre se aconseje, cuando el paciente reclama la copia de la
historia, que sea el mdico quien le asesore y le interprete su contenido de forma
directa.
La historia clnica y el secreto mdico profesional
Otro gran problema mdico-legal de la historia clnica es que sta es una de las causas
ms frecuentes de vulneracin del secreto mdico profesional, en su finalidad bsica
asistencial, a todos los niveles en que es utilizada (auxiliares, DUES, mdicos, personal
de administracin, etc.) y a lo largo de todas sus fases de elaboracin y empleo (la
anamnesis, solicitud de pruebas, custodia, informatizacin de datos, etc.)13, y tambin
porque es objeto de prueba en las causas judiciales, la materia prima de la investigacin
y estudios epidemiolgicos biomdicos, de control administrativo y de gestin, a lo que
se ha sumado su informatizacin, que facilita el acceso a su contenido14, acceso
favorecido por la realidad asistencial y la complejidad del trabajo hospitalario: las
historias clnicas circulan por los pasillos, los archivos estn poco protegidos, las nuevas
redes informticas, etc., que facilitan que casi cualquier persona pueda acceder a ellas,
la cesin inapropiada de la informacin contenida en la historia a otros compaeros (sin
un fin asistencial), la familia, los amigos, a solicitud de periodistas, etctera.15.
El secreto mdico profesional es un deber mdico que se encuentra regulado, adems de
por la normativa deontolgica, por un conjunto de normas legales. De todas ellas,
nicamente vamos a citar las que hacen referencia expresa a la historia clnica y la
nueva proteccin penal del derecho a la intimidad, que ha dado lugar a una mayor
concienciacin de este problema en el ejercicio de nuestra profesin.
La Ley General de Sanidad, adems de establecer el derecho a la intimidad y
confidencialidad con carcter general en su artculo 10, en su artculo 61, relativo a la
historia clnica, dice que ...debern quedar plenamente garantizados el derecho del
enfermo a su intimidad personal y familiar, y el deber de guardar el secreto por quien,
en virtud de sus competencias, tenga acceso a la historia clnica....
La LORTAD tiene como objetivo fundamental la proteccin de la intimidad,
confidencialidad y privacidad de los datos personales informatizados. Establece como
obligacin del responsable del fichero, y de los que intervienen en cualquier fase del
tratamiento de los datos de carcter personal, el deber del secreto profesional de los
datos de carcter personal automatizados. No slo es responsable del fichero
automatizado el Registro General de Proteccin de Datos, la entidad o persona que
procede a su creacin, sino tambin todas las personas que a lo largo del tratamiento de
los datos decidan en algn momento sobre la finalidad, contenido y uso del
tratamiento16. En su rgimen disciplinario, considera infraccin grave la vulneracin del
secreto de datos de carcter personal, e infraccin muy grave, la vulneracin del deber
de guardar secreto sobre datos relativos a religin, creencias, ideologa, origen racial,
salud y vida sexual, que son los datos personales que protege especialmente esta ley.

El Cdigo Deontolgico dice en su artculo 19.1: Los sistemas de informatizacin

mdica no comprometern el derecho del paciente a la intimidad. Los Estatutos de la
OMC consideran una infraccin grave (suspensin para el ejercicio profesional por
tiempo inferior a un ao) la vulneracin del secreto por culpa o negligencia que
ocasiona un perjuicio y una infraccin muy grave (suspensin para el ejercicio
profesional de 1-2 aos), la vulneracin dolosa o intencional del secreto.
El nuevo Cdigo Penal de 1995 refuerza la proteccin del derecho a la intimidad y a la
confidencialidad, al tipificar como delito estas situaciones, y disponer para las mismas
sanciones penales muy graves (p. ej., la sancin penal por la revelacin del secreto
profesional es de una pena de prisin de 1-4 aos, multa de 12-24 meses e
inhabilitacin especial para dicha profesin por tiempo de 2-6 aos, sancin similar a
la imprudencia con resultado de muerte):
1. La revelacin del secreto profesional (artculo 199).
2. El simple acceso a toda clase de documentos o archivo, o la utilizacin de cualquier
medio para descubrir secretos, para vulnerar la intimidad del otro sin su consentimiento.
Esta conducta se agrava cuando los datos se difunden a terceros, los datos hacen
referencia a la salud, origen racial o vida sexual, la vctima es menor o incapaz, etc.
(artculo 197). A la sancin penal de todas estas situaciones, se le aade la pena de
inhabilitacin absoluta durante un tiempo de 6-12 aos cuando la persona que realiza
esta conducta delictiva es un funcionario pblico (artculo 198).
3. El acceso a permitir o acceder a otros documentos secretos, realizado por el
encargado de su custodia (artculos 415 y 416), la destruccin, alteracin o inutilizacin
de datos o documentos ajenos, realizadas por cualquier persona (ar tculo 264), o por las
personas que tienen encomendada la custodia de los mismos (artculos 413 y 416), y la
destruccin o inutilizacin de los medios dispuestos para impedir el acceso a
documentos que tienen restringido dicho acceso, realizadas por cualquier persona o los
encargados de su custodia (artculos 414 y 416).
Estas ltimas conductas delictivas enlazan con el deber mdico de conservar y custodiar
la historia clnica.
El Cdigo Deontolgico seala este deber, y dice que se podr proceder a su
destruccin, siempre con el consentimiento del paciente, salvaguardando su intimidad, y
sin perjuicio de la legislacin vigente: por transcurso del tiempo, de modo que la
historia clnica quede obsoleta (es aconsejable esperar 15 aos, que es cuando prescribe
la responsabilidad civil contractual), muerte del paciente o cese del mdico en su trabajo
(artculos 15.2 y 20).
La LORTAD establece que los datos personales automatizados debern ser conservados,
y que nicamente podrn ser cancelados o rectificados cuando sean incompletos o
inexactos, o hayan dejado de ser necesarios. Adems, establece el deber de custodia de
los datos automatizados del responsable del fichero, por medio de la adopcin de las

medidas tcnicas y organizativas oportunas, y que de no hacerlo incurre en infraccin

grave.
Cuando el mdico procede a recabar la informacin del paciente que transcribe en la
historia clnica, lo hace con un fin exclusivamente mdico, no piensa en otros posibles
fines de esta informacin, y sabe que debe guardar el secreto profesional. Los
problemas con el secreto surgen cuando la historia clnica es utilizada con otros fines, o
cuando el derecho a la confidencialidad e intimidad se enfrenta a otros derechos como
son: el derecho a la salud, el derecho a la informacin, etc. Es en estos casos cuando el
mdico se pregunta a quin y bajo qu circunstancias se pueden suministrar los datos
de la historia clnica? El deber del secreto mdico no es absoluto, sino relativo, y l pasa
a un segundo trmino cuando se enfrenta a obligaciones mayores como son, por
ejemplo, la vida o la salud de un tercero, al margen de que el mdico puede suministrar
la informacin del paciente a otros compaeros siempre y cuando tenga una finalidad
exclusivamente asistencial (artculo 15.5 del Cdigo Deontolgico; artculo 61 de la Ley
General de Sanidad). Del conjunto de la normativa deontolgica (artculo 18 del Cdigo
Deontolgico) y legal, podemos extraer otros usos de la historia y a quin o qu entidad
debemos comunicar los datos de la historia que estn estrictamente re lacionados con la
finalidad que motiva la revelacin del secreto17,18. Las situaciones que permitiran esta
revelacin seran:

1. La investigacin, las publicaciones cientficas y los estudios epidemiolgicos,

siempre y cuando se preserve el derecho a la intimidad (artculo 15.4 del Cdigo
Deontolgico; artculo 61 de la Ley General de Sanidad; LORDTAD).
2. Los partes de enfermedades de declaracin obligatoria dirigidos a la Jefatura
Provincial de Sanidad, por tratarse de enfermedades que hacen correr un riesgo a la
salud de terceros o de la poblacin general. As mismo, se informar a los familiares y
allegados que tengan riesgo de contraer la enfermedad (artculos 18.3 y 18.4 del Cdigo
Deontolgico; Real Decreto 2210/1995 de 28 de diciembre, que constituye la Red
Nacional de Vigilancia Epidemiolgica, y normas autonmicas).
3. Los partes de incapacidad temporal laboral dirigidos al INSALUD, omitiendo el
diagnstico en el ejemplar dirigido a la empresa.
4. A la Inspeccin mdica (artculo 61 de la Ley General de Sanidad) y a las EVIS del
INSS, como elemento para otorgar las prestaciones de incapacidad laboral temporal y
permanente (Orden de 18 de enero de 1996 de aplicacin y desarrollo del Real Decreto
1300/1995 de 21 de julio sobre incapacidades laborales del sistema de la Seguridad
Social), pero con el consentimiento del paciente en el caso de la incorporacin
permanente (Orden de 18 de enero de 1996).
5. A instancias de la Administracin pblica para la planificacin de la sanidad,
prevencin, estudio de dolencias y estadsticas del INSALUD (LORDTAD).

6. A la Administracin de justicia (LORTAD), en: a) la denuncia de delitos (artculo 262

de la Ley de Enjuiciamiento Criminal) u obligacin de comunicar las lesiones y muertes
violentas o sospechosas de criminalidad al juez de instruccin, mediante parte
mdico; b) partes de aborto, nacimiento y muerte natural dirigidos al juez del Registro
Civil (Ley del Registro Civil), y de internamiento psiquitrico compulsivo al juez de
primera instancia (artculo 211 del Cdigo Civil, modificado por la Ley Orgnica
1/1996, de 15 de enero), y c) la colaboracin con la Administracin de justicia, cuando
el mdico acta en calidad de perito y se limita a in formar de aquello que tenga que ver
estrictamente con el proceso (artculos 410, 416, 417 y 716 de la Ley de Enjuiciamiento
Criminal), es requerido en calidad de testigo para informar sobre lo conocido del
paciente (artculo 410 de la Ley de Enjuiciamiento Criminal), a pesar de que la
Constitucin prev en su artculo 24 que la ley regular la exencin de declarar sobre
hechos conocidos por causa del secreto profesional, pero esta ley an no se ha dictado, y
cuando le es requerido el historial para esclarecimiento de una causa judicial (a lo que
no puede negarse cuando es criminal, y s cuando la causa es judicial laboral, civil o
contenciosa administrativa).
Tanto cuando al mdico le es solicitado el historial como cuando es requerido en calidad
de testigo, el proceder a seguir aconsejado es el siguiente1,10,17,19,20: solicitar al juez el
motivo de su requerimiento; obtener la autorizacin escrita del paciente; si considera
que no es pertinente la entrega del historial, especificar al juez el porqu, y sealar que
teme violar el secreto mdico profesional. Despus de ello, someterse a su criterio final,
y entregar la historia omitiendo toda informacin personal del paciente ajena al proceso,
y hacerlo saber as al juez. A esta ltima conclusin llegaron los representantes de
magistratura, deonto-loga y de la agencia de proteccin de datos en el II Congreso
Nacional de Derecho Sanitario celebrado en Madrid en 1996.
El mdico que no colabora con la Administracin de justicia, cuando tiene obligacin de
ello, tiene que saber que puede incurrir en un delito de desobediencia a la autoridad
judicial (artculo 556 del Cdigo Penal), y en un delito de denegacin de auxilio a la
justicia (artculo 412.1 del Cdigo Penal).
7. A peticin del propio paciente, que muchas veces precisa certificados o informes
sobre su estado de salud, y tiene derecho a ellos (Ley General de Sanidad y Cdigo
Deontolgico). No proporcionarlos da lugar a una falta disciplinaria menos grave de la
OMC (artculos 64 y 65 de los Estatutos de la OMC).
8. En las situaciones de urgencia (LORTAD)
La utilizacin o cesin de datos de la historia clnica con cualquier otra finalidad
precisar en todo caso el consentimiento del paciente (Cdigo Deontolgico y
LORDTAD). Adems, por el incumplimiento de este deber, sin existir el consentimiento
del paciente o una imposicin legal que obligue a revelarlo, el mdico puede incurrir en
responsabilidad profesional, si de tal revelacin se deriva un dao fsico o moral para el
paciente.
Consideraciones finales

Todas las situaciones y problemas que hemos expuesto de la historia clnica nos reflejan
que, adems de ser el documento base de la asistencia sanitaria, tiene mltiples
implicaciones jurdicas18. El mdico no puede ser ajeno a ellas, y debe tenerlas en
cuenta en primer lugar porque afectan a los derechos de los pacientes, al derecho de la
salud pblica y, por lo tanto, a las obligaciones del mdico, tanto legales como ticas. Y
en segundo lugar porque si el mdico no cumple con sus obligaciones puede incurrir en
responsabilidad mdica administrativa, civil e incluso penal.
Por ltimo, sealar que dada la variedad de situaciones conflictivas que pueden darse en
la prctica asistencial diaria, consideramos que sera oportuna la elaboracin de una
nica norma legal sobre la historia clnica, que regulara y aglutinara todos sus matices:
requisitos, informacin del paciente, secreto mdico, responsabilidad mdica,
informatizacin de la historia clnica, etc. De esta manera, el mdico contara con un
marco de referencia legal nico sobre la historia clnica, que facilitara su tarea para
actuar de manera ms adecuada siempre en beneficio del paciente y de la comunidad, y
respetando sus derechos.

ANAMNESIS: es til para registrar los datos completos de la paciente y poderla

estratificar en grupos de riesgo y poder establecer un mejor control prenatal.
EDAD MATERNA Y PARIDAD:
Primiparidad precoz: primer parto antes de los 17 aos. Debido a que el aparato
genital no se encuentra completamente desaroolado por lo cual pueden existir abortos,
partos prematuros por mala adaptacin del tero a su contenido. Adems pueden
haber distocias por falta de desarrollo pelviano, anomalas en las contracciones
uterinas.
Primiparidad tarda: ocurre cuando la mujer tiene su primer parto despus de los 30
aos, el utero de estas mujeres ha estado sometido durante varios aos a estimulos
nerviosos y hormonales, lo que hace que este pierda sus propiedades fundamentales
como lo son la elasticidad y contractilidad durante el transcurso de los aos
volvindose fibroso, siendo una causa de interrupcin del embarazo, prolongacin y
detencin del parto, hemorragias, mala involucion uterina.
ANTECEDENTES FAMILIARES: DM, TBC, HTA, embarazos multiples que obliguen a
tomar medidas especiales para el diagnostico o tratamiento de las mismas.
ANTECEDENTES PERSONALES: enfermedades clnicas y quirrgicas, para evaluar el
grado de secuelas que puedan repercutir en el embarazo.

ANTECEDENTES GINECOLOGICOS: afecciones o intervenciones ginecolgicas que

pueden modificar las conductas en la atencin del trabajo de parto, FUR, planificacin,
ultima CCV, ETS, numero de compaeros sexuales.
ANTECEDENTES OBSTETRICOS: datos como nmero de gestaciones, partos
anteriores, pardidad, cesreas para determinar factores de riesgo que se hayan tenido
durante esos periodos, periodo intergenesico, debido a que entre menor es este
intervalo mayor es la incidencia de nios con bajo peso al nacer, deficiencias
neurolgicas y mortalidad perinatal, el intervalo adecuado es de 3 5 aos para evitar
estos sucesos, al igual que abortos voluntarios, abortos espontaneos.
Embarazo actual: FUR, accidentes o complicaciones durante el embarazo.
EXAMEN FISICO: m
Peso: debe haber un incremento en el peso de aproximadamente 11 kg, pero se tiene
que tener en cuenta la condicon previa de la madre como bajo peso, eso normal , sobre
peso, obesidad, porque esto influye en el desarrollo del feto.
Actitud y marcha: polgono de sustentacin, cambian las curvaturas de la columna
para soportar todo el peso y los cambios adquiridos durante la gestacin, porque si no
hay un buen polgono de sustentacin se es mas propenso a las cadas.
Cabeza y cuello: Mucosa nasal esta hiperemica, la mucosa oral se puede encontrar una
notable tumefaccin hiperemia de las encas durante los ltimos meses del embarazo y
es frecuente que sangren al cepillarse los dientes.
La piel pude tornarse de un color pardo amarillento, mas notable en la frente,por
debajo de la implantacin del cuero cabelludo, que toma adems la nariz y las mejillas,
dejando libres los prpados y los labios (mascarilla de embarazo). Si la paciente tiene
eflides estas se hacen mas manifiestas, estas pigmanetaciones (cloasma) se hacen mas
notorias en las pacientes morenas y desaparecen 2 3 semanas despus del parto.
Trax: los pezones se hacen ms gruesos y mas sensibles. La areola se hace mas anche
y presenta una superficie con abundantes pliegues. El pezn y la areola se oscurecen.
Hay una infiltracin edematosa de la areola, en algunas pacientes se ven los tuberculos
de Montgomery en relieve en numero de 15 a 20 alrededor del mameln
Abdomen: En la segunda mitad del embarazo la piel del abdomen se estra
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Sentar certeza del diagnostico del embarazo.

Establecer si la gestacin es simple o mltiple.
Verificar la vida del feto.
Corroborar el diagnostico ya hecho por la palpacin de presentacin, posicin y variedad.
Apreciar la marcha del parto (progresin del feto, rotacin)
Poner en evidencia el sufricmiento fetal, sobre todo en el trabajo de parto.

Para identificar la FCF hay que realizar las maniobras de leopold para poder identificar
la posicin fetal, liego de haber identificado si esta dorso lateral derecho o izquierdo se
procede a trazar una lnea imaginaria del ombligo a la cresta iliaca del lado
correspondiente, luego en el tercio medio se coloca la campana del fonendo o la
campana de pinard para escuchar la fetocardia.
La FCF oscila entre 120 -160 lpm.