SUSTANCIAS IRRIGADORAS EN ENDODONCIA

La eleccin de una solucin para irrigar un conducto radicular no debe ser

aleatoria sino la correspondencia entre las acciones particulares de una
substancia y las condiciones del conducto radicular en particular y en el
momento en que se aplica.
A pesar de que el yodo es menos citotxico e irritante a los tejidos vitales
que el hipoclorito de sodio y la clorhexidina, posee un riesgo mucho mayor
de causar una reaccin alrgica. Lo mismo sucede con los compuestos de
amonio cuaternario. Las reacciones de sensibilidad al hipoclorito de sodio y
clorhexidina son raras y se han reportado muy pocos casos de reacciones
alrgicas al hipoclorito de sodio como irrigante endodntico.
La evidencia actual est fuertemente a favor del hipoclorito de sodio como
el principal irrigante endodntico. Sin embargo, el uso de clorhexidina puede
tambin estar indicado bajo ciertas circunstancias.

Hipoclorito de sodio (5%, 2.5%, 1%, 0.5%)

Clorhexidina
Perxido de hidrgeno (3%, 10%)
Solucin salina isotnica
Suero fisiolgico
Solucin saturada de hidrxido de calcio (agua o lechada de cal)
Agentes tensoactivos (detergentes aninicos y catinicos)
cidos fosfrico, lctico, ctrico
Perxido de urea
Tisanas de plantas medicamentosas
Otras

HIPOCLORITO DE SODIO:
Los hipocloritos tambin conocidos como compuestos halogenados.
El hipoclorito de sodio ha sido usado como irrigante intraconductos para la
desinfeccin y limpieza por ms de 70 aos. Se le ha reconocido como
agente efectivo contra un amplio espectro de microrganismos patgenos:
gram positivos, gram negativos, hongos, esporas y virus incluyendo el virus
de inmunodeficiencia adquirida.
Concentracin del hipoclorito de sodio como irrigante en endodoncia.
Hay discusin entre los autores sobre la mejor concentracin del hipoclorito
de sodio. A mayor dilucin, menor poder desinfectante pero tambin menor
irritacin por lo que se ha recomendado diluir al 2.5%, al 1% (solucin de
Milton) o al 0.5% (lquido de Dankin, neutralizado con cido brico). El
porcentaje y el grado de la disolucin estn en funcin de la concentracin
del irrigante.
El hipoclorito de sodio a concentracin inferior a 2.5% elimina la infeccin,
pero a no ser que se utilice durante un tiempo prolongado durante el

tratamiento, no es bastante consistente para disolver los restos pulpares.

Algunos investigadores han reportado que el calentamiento de la solucin
de hipoclorito de sodio produce una disolucin de los tejidos ms
rpidamente.
La eficacia de la disolucin del hipoclorito de sodio se ve influida por la
integridad estructural de los componentes del tejido conjuntivo de la pulpa.
Si la pulpa est descompuesta, los restos de tejido blando se disuelven
rpidamente. Si la pulpa est vital y hay poca degradacin estructural, el
hipoclorito sdico necesita ms tiempo para disolver los restos, por lo que
se debe dejar un tiempo para conseguir la disolucin de los tejidos para
conseguir la disolucin de los tejidos situados dentro de los conductos
accesorios.
Incrementando la eficacia de las soluciones de hipoclorito de sodio:
1. Disminuyendo el pH. Las soluciones de hipoclorito de sodio puras
tienen un pH de 12 y por tanto todo el cloro accesible est en forma
de OCl, y se ha sostenido que las soluciones con un pH menor seran
menos txicas. Sin embargo, mezclar el hipoclorito de sodio con
bicarbonato produce una solucin muy inestable con una vida de
almacenaje menor a una semana
2. Aumentar la temperatura de una solucin de baja concentracin. El
aumento de la temperatura mejora inmediatamente la capacidad de
disolucin en los tejidos. An ms, las soluciones calentadas
remueven los restos orgnicos y la limalla dentinaria ms
eficientemente que los compuestos a temperatura ambiente. La
capacidad de hipoclorito de sodio al 1% a 45C para disolver pulpas
dentales humanas equivale a la capacidad de hipoclorito al 5.25% a
20C. Tambin se ha demostrado la mejora en la desinfeccin.
3. Activacin ultrasnica. Se aduce que "acelera las reacciones
qumicas, crea un efecto cavitacional y la accin de limpieza se
vuelve superior" Sin embargo, las investigaciones muestran
resultados contradictorios y si acaso hay diferencias con el sistema
tradicional, son menores.
La inyeccin accidental del hipoclorito de sodio ha sido reportado causante
de dolor, edema y formacin de hematomas. Otro reporte fue el de
inyeccin cerca del dentario inferior aadi a los sntomas trismus de dos
semanas. Otro reporte ms se hizo de la inyeccin intravenosa durante una
hemodilisis que caus paro cardiorrespiratorio que afortunadamente se
recuper. Mayor informacin sobre los accidentes, causas, consecuencias y
teraputica, AQU
Algun efectos segn investigaciones, son hemlisis, ulceracin cutnea,
dao celular severo en clulas endoteliales y fibroblastos e inhibicin de la
migracin neutrfila.
El contacto prolongado de los instrumentos radiculares con el hipoclorito de
sodio causa corrosin. Sumergir los instrumentos en hipoclorito favorece la
corrosin. Sin embargo, no se espera que se corroan por el corto tiempo que

el instrumento es manipulado dentro de los conductos radiculares en

contacto con la solucin. (Zehnder, pg. 394)
Grossman en 1943, propuso el uso del hipoclorito de sodio al 5% alternado
con perxido de hidrgeno al 3%, mtodo que sigue vigente, o segn otros
autores, con EDTA, combinando de esta forma la accin de cada uno de
estos elementos. La ltima solucin debe ser hipoclorito de sodio para evitar
accidentes por las burbujas del oxgeno generado.
1. El hidrxido de sodio es un potente solvente orgnico y de grasa
formando jabn (saponificacin)
2. El cido hipocloroso es, adems de un solvente de tejido, un potente
antimicrobiano porque libera cloro naciente que se combina con el
grupo amina de las protenas formando cloraminas. El cido
hipocloroso (HOCl) sufre una descomposicin por accin de la luz y
del calor liberando cloro libre y secundariamente oxgeno naciente
2HOCl -------> O2 + OH2O + Cl2
3. Las acciones del cido hipocloroso dependen de su pH. En medio
cido o neutro predomina la forma cida no disociada (inestable y
ms activa). En medio alcalino, prevalece la forma inica disociada
(estable y menos activa). Por ese motivo la vida de almacenaje de las
soluciones de hipoclorito de sodio con pH elevado son ms estables
que las de pH prximo al neutro (solucin de Dakin) que tienen una
vida til ms corta. La solucin de hipoclorito de sodio tiene baja
tensin superficial, menor que la del agua.
4. Neutraliza los productos txicos porque acta sobre las protenas.
5. Es bactericida porque libera cloro y oxgeno naciente.
6. Tiene un pH alcalino. Neutraliza la acidez del medio transformndolo
impropio para el desenvolvimiento bacteriano.
7. Deshidrata y solubiliza las protenas, transformndolas en materiales
fcilmente eliminables.
8. No irrita los tejidos vivos (solucin de Dakin) y las soluciones ms
concentradas pueden ser usadas en dientes necrosados con o sin
lesiones periapicales.
9. Es un agente blanqueador. Es una fuente potente de agentes
oxidantes.
10.Es un agente desodorizante por actuar sobre los productos de
descomposicin.
CLORHEXIDINA:
Es una sustancia bsica fuerte y su forma ms estable en sal. Actualmente
se fabrica como gluconato de clorhexidina. Qumicamente es una
bisbiguanidina catinica comercializada como sal de gluconato. Se ha

demostrado que la clorhexidina posee gran afinidad hacia la pared celular

de los microorganismos, lo que modifica sus estructuras superficiales,
provoca prdida del equilibrio osmtico y la membrana plasmtica se
destruye, por lo que se formarn vesculas y el citoplasma se precipita. Esta
precipitacin inhibe la reparacin de la pared celular y causa la muerte de
las bacterias.
La clorhexidina es eficaz contra microorganismos grampositivos,
gramnegativos, levaduras, aerobios o anaerobios y facultativos; los de
mayor susceptibilidad son estafilococos, estreptococo mutans, S. salivarius,
bacterias coli; con susceptibilidad mediana el estreptococo sanguis y con
baja Kleilsiella. Los microorganismos anaerobios aislados ms susceptibles
son bacterias propinicas y los menos cocos gramnegativos y Veillonella.
En diversos estudios se ha informado su posible utilidad como irrigante
pulpar. Al parecer la clorhexidina ayuda a la adecuada regeneracin de
tejidos sin efectos txicos o irritantes, en comparacin con otros agentes
irrigantes tanto in vitro como in vivo. Asimismo, se han obtenido resultados
satisfactorios en evaluaciones microbiolgicas donde se ha comprobado la
eficacia de la clorhexidina en conductos radiculares. Tambin se ha
empleado para la desinfeccin de los tbulos dentinarios con buenos
resultados.
Es un antisptico potente utilizado ampliamente en el control qumico de la
placa dentobacteriana en la cavidad oral. Mientras que para el control de
placa se recomiendan concentraciones del 0.1 al 0.2%, para uso
endodntico como irrigante, la literatura sugiere la solucin acuosa al 2%.
Se dice generalmente que la clorhexidina es menos castico que el
hipoclorito de sodio. Sin embargo, la solucin al 2% es irritante a la piel.
Como tambin sucede con el hipoclorito de sodio, calentando la solucin de
clorhexidina de una concentracin menor aumenta su eficacia local en el
sistema de conductos radiculares y al mismo tiempo se mantiene la
toxicidad sistmica ms baja.
No puede ser recomendada como la solucin principal para irrigacin de
conductos radicualres debido a:
1. La clorhexidina no disuelve tejido necrtico remanente
2. Es menos efectiva en bacterias gram-negativas (que predominan en
infecciones endodnticas) y ms efectiva en gram-positivas
SOLUCIN SALINA ISOTNICA
Ha sido recomendada por algunos pocos investigadores porque minimiza la
irritacin y la inflamacin de los tejidos. En concentracin isotnica, la
solucin salina no produce daos conocidos en el tejido y se ha demostrado
que expele los detritos de loa conductos con tanta eficacia como el
hipoclorito de sodio. Produce gran desbridamiento y lubricacin. Esta
solucin es susceptible de contaminarse con materiales biolgicos extraos
por una manipulacin incorrecta antes, durante y despus de utilizarla. La
irrigacin con solucin salina sacrifica la destruccin qumica de la materia

microbiolgica y la disolucin de los tejidos mecnicamente inaccesibles,

por ejemplo, los tejidos de los canales accesorios y de los puentes
interconductos. La solucin salina isotnica es demasiado dbil para limpiar
los conductos concienzudamente.

Solucin saturada de hidrxido de calcio (agua o lechada de

cal)

DETERGENTES SINTTICOS:
Los detergentes son sustancias qumicas semejantes al jabn y que por lo
tanto bajan la tensin superficial de los lquidos. Desempean la accin de
limpieza gracias a la baja tensin superficial, penetran en todas las
concavidades, anfractuosidades y se combinan con los residuos,
atrayndolos hacia la superficie y mantenindolos en suspensin (en los
casos de detergentes aninicos) teniendo a continuacin la necesidad de la
remocin de estos residuos en suspensin lo que hacemos en endodoncia
por medio de la aspiracin.
Para que ese proceso tenga lugar son necesarios los siguientes fenmenos
de superficie que nos son proporcionados por los detergentes.
a) Accin humectante. Mejorando el poder humectante del agua, las
molculas o iones detergentes penetran rpidamente en torno al
residuo y por entre sus intersticios. Por la disminucin de la
adhesin entre aqul y el sustrato va a haber en consecuencia un
humedecimiento total del mismo por la solucin detergente.
b) Accin emulsionante y dispersante remocin del residuo de la
superficie y mantenimiento en suspensin estable. Los detergentes
no crean por s mismo una dispersin aunque reducen la energa
necesaria para que se forme esa dispersin. Y una vez formada la
estabilizan por medio de 2 mecanismos:
1. Accin solubilizante. Se produce la solubilizacin no slo del
residuo polar (nivel de las interfases) sino tambin de
aqul situado en medio de las micelas del detergente.
2. Accin espumante: la formacin de espuma ayuda a la
separacin del residuo del sustrato, creando entre ambos
una capa de aire sustrato, creando entre ambos una capa de
aire aislante. La agitacin mecnica es fundamental, dado
que ella aumenta la superficie de contacto entre la solucin
detergente y la impureza. El calor facilita la solubilidad de los
detergentes, disminuyendo por otra parte la viscosidad del
residuo graso, volvindolo de ese modo ms fcilmente
dispersable.
Por no coagular la albmina y gracias a la baja tensin superficial esas
sustancia penetran profundamente en todas las concavidades los
canalculos y las anfractuosidades del conducto radicular humedeciendo los
restos orgnicos y los microorganismos de su interior, mantenindolos en
suspensin despus que son removidos por una nueva irrigacin y

aspiracin.
Detergentes aninicos:

Sulfato de sodio lauril. Es una mezcla de sulfato de sodio alquil

teniendo como principal constituyente al lauril de sulfato de sodio. Es
bastante soluble en agua y sus propiedades humectantes estn
unidas a su proceso de ionizacin.

ter de lauril dietilenglicol en sulfato de sodio. Este detergente diluido

en agua recibe el nombre de Tergentol y ha sido ampliamente usado

en endodoncia.
Detergentes catinicos:

Cloruro de benzalconio: tensoactivo muy conocido con diversos

nombres comerciales (Zephiran, Germitol, Benzal, etc.) Una solucin
al 0.1% tiene un alto poder bacteriosttico, bajo poder inflamatorio,
con largo tiempo de vida til y relativamente inocuo.

Derivados de amonio cuaternario:

Cloruro de cetil piridina

Cetil trimetil amonio

Salvizol

Los estudios de Fidel y Rothier al comparar los detergentes aninicos y

catinicos con el lquido Dakin, establecieron que no hay diferencia
significativa.

QUELANTES.
Se denominan quelantes las sustancias que tienen la propiedad de fijar los
iones metlicos de un determinado complejo molecular. El trmino quelar es
derivado del griego Khele que significa garra, as como de la palabra
quelpodo pata de ciertas especies de crustceos que terminan en pinza o
garra como el cangrejo y que sirven para aprisionar a sus alimentos.
Los quelantes que presentan en el extremo de sus molculas radicales libres
que se unen a los iones metlicos actan de manera semejante a los
cangrejos. Esas sustancias roban los iones metlicos del complejo molecular
al cual se encuentran entrelazados fijndolos por una unin coordinante lo
que se denomina quelacin.
La quelacin es por lo tanto un fenmeno fisicoqumico por el cual ciertos
iones metlicos son secuestrados de los complejos de que forman parte sin
constituir una unin qumica con la sustancia quelante aunque s una

combinacin. Este proceso se repite hasta agotar la accin quelante y por lo

tanto no se efecta por el clsico mecanismo de la disolucin.
INDICACIONES DE LOS QUELANTES EN LOS TRATAMIENTOS DE LOS
CONDUCTOS
RADICULARES.
Las soluciones quelantes estn indicadas para la preparacin biomecnica
de los conductos atresiados o calcificados. Prcticamente inocuos para los
tejidos apicales y periapicales, son recomendados tanto para los casos de
biopulpectoma como para las necropulpectomas. A pesar de los excelentes
resultados obtenidos con este producto en cuanto a la limpieza de los
conductos radiculares, no lo indicamos slo como solucin irrigadora, sino
tambin como un auxiliar para el ensanchamiento de los conductos
atascados con dentina, calcificados o ambas cosas.
A pesar de que parece que el hipoclorito de sodio es el irrigante ms
adecuado, no puede disolver partculas de dentina inorgnicas y evitar la
limalla o barrillo dentinario (smear layer)
Por lo tanto se han recomendado agentes desmineralizantes como el cido
etilendiaminotetractico y el cido ctrico.
ACIDO ETILENDIAMINOTETRACTICO (EDTA). Entre las soluciones
quelantes utilizadas con mayor frecuencia para la irrigacin se incluyen
EDTA, EDTAC y RC-Prep (en Mxico recientemente se introdujo al mercado
Endo-Prep con la misma frmula).
Nygaard Ostby sugiri primero la utilizacin del EDTA para la limpieza y
ensanchamiento del conducto, posteriormente introdujo en EDTAC con
Cetrimide (ste ltimo un bromuro cuaternario amoniado, para reducir la
tensin superficial y as favorecer la penetracin).
El RC-Prep o Endo-Prep est formado por EDTA y perxido de urea en una
base de carbowax. Su popularidad en combinacin con el hipoclorito de
sodio es favorecida por la interaccin del perxido de urea de la solucin
que produce una accin efervescente la cual se piensa ayuda a desalojar
por flotacin los residuos de dentina. Esta propiedad nunca ha sido
demostrda. Enfatizando, ninguna de estas pastas son adecuadas para su
uso en endodoncia puesto que son ineficientes para prevenir la capa de
barrillo dentinario (smear layer) y en lugar de disminuir el stress fsico en los
instrumentos rotatorios como se ha anunciado, los lubricantes con
carbowax, dependiendo de la geometra del instrumento, no tiene ningn
efecto o hasta resulta contraproducente. (Zehnder, pg. 393)
Ni el cido ctrico y el EDTA deben ser mezclados con el hipoclorito de sodio.
Son substancias que interactan fuertemente entre s. Tanto el cido citrico
como el EDTA inmediatamente reducen la cantidad de cloro en la solucin
hacindola inefectiva sobre bacterias y sobre el tejido necrtico

AGENTES OXIDANTES.

PERXIDO DE HIDRGENO.
Al unirse con el hipoclorito de sodio produce burbujas que ayudan al
escombro. Adems la liberacin de oxgeno va a destruir a los
microorganismos anaerobios estrictos.
La utilizacin alternada de agua oxigenada e hipoclorito de sodio est
indicada en los dientes que se han dejado abiertos para facilitar el drenaje,
pues la efervescencia favorece la eliminacin de los restos de alimentos y
otras substancias que hayan podido penetrar en el conducto.
Nunca se debe dejar sellado en el conducto perxido de hidrgeno pues la
continua liberacin de burbujas puede producir microenfisemas periapicales
y periodontitis grave.
GLY-OXIDE (AMOSAN LQUIDO)
Es perxido de urea en glicerina neutra. Con el hipoclorito de sodio
desprende finas burbujas. Su gran capacidad lubricante lo aconseja en
conductos finos y curvos, donde los quelantes al debilitar la dentina podran
producir perforaciones en la pared radicular. Se emplea poco por su baja
actividad antimicrobiana y por ser mal disolvente del tejido necrtico.
OTRAS SOLUCIONES.
GLUCONATO DE CLORHEXIDINA
Fue utilizado por primera vez en Inglaterra en 1954, como limpiador
de piel y heridas. Qumicamente es una bisbiguanidina catinica
comercializada como sal de gluconato. Se ha demostrado que la
clorhexidina posee gran afinidad hacia la pared celular de los
microorganismos, lo que modifica sus estructuras superficiales,
provoca prdida del equilibrio osmtico y la membrana plasmtica se
destruye, por lo que se formarn vesculas y el citoplasma se
precipita. Esta precipitacin inhibe la reparacin de la pared celular y
causa la muerte de las bacterias.
La clorhexidina es eficaz contra microorganismos grampositivos,
gramnegativos, levaduras, aerobios o anaerobios y facultativos; los
de mayor susceptibilidad son estafilococos, estreptococo mutans, S.
salivarius, bacterias coli; con susceptibilidad mediana el estreptococo
sanguis y con baja Kleilsiella. Los microorganismos anaerobios
aislados ms susceptibles son bacterias propinicas y los menos
cocos gramnegativos y Veillonella.
En diversos estudios se ha informado su posible utilidad como
irrigante pulpar. Al parecer la clorhexidina ayuda a la adecuada
regeneracin de tejidos sin efectos txicos o irritantes, en
comparacin con otros agentes irrigantes tanto in vitro como in vivo.
Asimismo, se han obtenido resultados satisfactorios en evaluaciones
microbiolgicas donde se ha comprobado la eficacia de la clorhexidina
en conductos radiculares. Tambin se ha empleado para la
desinfeccin de los tbulos dentinarios con buenos resultados.