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lantibiogramme
Jean-Didier CAVALLO
Ecole de sant des armes
1
Pourquoi un antibiogramme ?
Intrt thrapeutique (individu)
Mesurer la sensibilit dune souche bactrienne un ou
plusieurs antibiotiques et dpister les rsistances acquises
----> orientation des dcisions thrapeutiques
Intrt pidmiologique (collectif)
Suivi pidmiologique des rsistances bactriennes
---> volution des spectres cliniques des antibiotiques
---> adaptation de lantibiothrapie probabiliste
Annes
mise sur le march
rsistances acquises
pnicilline
1943
1945 (S. aureus)
streptomycine
1947
1947
ttracycline
1952
1956
mthicilline
1960
1961 (S. aureus)
acide nalidixique
1964
1966
gentamicine
1967
1969
vancomycine
1972
1987 (entrocoques)
cfotaxime
1981
1981-1983
linzolide
2000
1999 (E. faecium)
daptomycine
2003
1991 (S. aureus)
3
bactrie cible
chec ttt
Hte
Sensible
Rsistant
Rsistances acquises
mutant prexistant
acquisition de gnes par transfert gntique
nb ttt
% R acquise
Ticarcilline
Pipracilline
Cfotaxime
Ceftriaxone
27
71
25
103
22 %
7%
4%
8%
Ceftazidime
166
10 %
Imipnme
Ciprofloxacine
277
322
5%
12 %
Bactries
P. aeruginosa
P. aeruginosa, Serratia
P. aeruginosa
P. aeruginosa, Serratia
Acinetobacter, Enterobacter
P. aeruginosa, Enterobacter
S. maltophilia
P. aeruginosa
P. aeruginosa, Serratia
Acinetobacter,
% checs ttt
7,4 %
4%
4%
4%
4%
2,5 %
4,4 %
non
n=
Amoxicilline
Amoxicilline + AC
Ac nalidixique
Ciprofloxacine
* diffrence significative
-lactamine
quinolone
212
66
56
68
72
92
97
41*
41*
83
94
54
59
63*
78*
Analyse multivarie
un des 4 Ab
dont lAb utilis
RR
p
RR
p
Pipracilline
Ceftazidime
Imipnme
Ciprofloxacine
1,7
0,7
2,8
0,8
NS
NS
0,02
0,6
5,2
0,8
44
9,2
0,01
NS
0,001
0,04
OR
Aminopnicilline
10,3
< 0,001
Cphalosporines
5,6
< 0,05
Antibiotique
2. Hyperexpression
efflux actif
1.Impermabilit
plasmide
transformation
3. Hydrolyse
enzymatique
intgron
4. modification ou
protection de la cible
transposon
11
Impermabilit efflux
Enzymes
dinactivation
Modification ou
altration de la cible
Beta-Lactamines
Mutation porines
Efflux
Mutation LPS (rare)
Beta-lactamases
Pnicillinases
cphalosporinases,
carbapnmases
PLPs mutes,
recombines ou
supplmentaires
(PLP2a SARM)
Aminosides
Dfaut de transport
Efflux
Acetyltranfrases
Phosphotransfrases
Nucleotidyl transfrases
Mthylation ARN 16 S
(rare)
Quinolones
Efflux
Porines
Actylase (rare)
Glycopeptides
13
Enzymes
dinactivation
Modification de la
cible
Macrolides
Lincosamides
Streptogramines
Estrase ou
phosphotransfrases
(rare)
Acquisition
mthylase de lARN
23S ou mutation
ARN 23S
oxazilidones
Fosfomycine
Dficit transport
(systmes GlpT ou
UlpT)
Glutathion-Stransfrase (rare)
Rifampicine
ADP-ribosyl
transfrase (rare)
Acide fusidique
Antibiotiques
Mutation ARNpolymrase
Mutation EF-6
14
Impermabilitefflux, autres
Enzymes
dinactivation
Modification de la
cible
Ttracyclines
Mutation porines
Efflux
TetX (Bacteroides)
Protection de la cible
Chloramphnicol
Efflux
Chloramphnicol
acetyl transfrase
Sulfamides
Trimthoprime
Polymyxines
Impermabilit
membranaire (LPS)
(rare)
Mtronidazole
Dfaut dactivation
Mutation DHPS
DHPS additionnelle
faible affinit
Mutation DHFR
DHFR additionnelle
faible affinit
Surproduction DHFR
Nim (Bacteroides)
15
Antibiotique slecteur
Peut induire des rsistances croises
la mme famille dantibiotiques
dautres familles dantibiotiques
hyperexpression de lefflux
dfaut de permabilit
16
Antibiotiques touchs
MexAB-Opr M
MexCD-Opr J
MexEF-Opr N
MexXY-Opr M
17
Rsistances associes
exemple de P. aeruginosa
Tic Pip Caz
S
S
S
I/R S S/I
I
I/R S
R
R R
R
I
I
R
R S
R
R I
aucun
(62 %)
RNE
(16 %)
Case BN (6 %)
Case HN (4 %)
Case BN + RNE
Pase
(2 %)
Pase + Case (5 %)
5
27
25
75
36
30
59
5
22
50
69
36
100
77
3
15
29
62
14
80
50
14
46
68
75
64
80
77
18
+ lecture interprtative
Conclusion S, I, R
19
Ab 1
Ab 2
AB3
Ab4
Ab 5
AB6
Ab7
Ab8
64 mg/L
Macrodilution
64 mg/L
Microdilution
CMI
D
d
CMI (mg/l)
22
disque
Ab
Intermdiaire
Sensible
D
disque
Ab
disque
Ab
Diamtre (mm)
23
Pseudomonas
aeruginosa
TIC
Ticarcilline R
PIP
Pipracilline R
TCC
Ticar + ac Clav R
PTZ
Pip+Tazo R
IPM
Imipnme S
FEP
Cfpime I
CFS
FOS
Cefsulodine R
TM
CAZ
Ceftazidime S
AN
Tobramycine R Amikacine R
ATM
Aztronam S
Fosfomycine S
CS
Gentamicine R
CIP
Colistine S
SXT
Ciprofloxacine R Cotrimoxazole R
24
Galerie antibiogramme
25
Galerie Antibiogramme
mise en vidence de la croissance bactrienne
en milieu liquide
DO
lecture automatise
ou visuelle
Permet un rendu
en 6 heures
lecture rapide
automatise
DO
0
heures
18
26
Rle du microbiologiste
1.
2.
naturelles
Exemples
3.
Lecture interprtative
Rgles dexpertise
CA-SFM et EUCAST
27
Recommandations CA-SFM
Par espce ou groupe bactrien
Antibiogramme standard (liste 1)
antibiotiques ncessaires l orientation thrapeutique, en fonction des
indications cliniques (type d infection) et de la prvalence de la rsistance
acquise
28
S. pneumoniae
Liste standard
Pnicilline G
Ampicilline ou amoxicilline
Cefotaxime ou ceftriaxone
Oxacilline*
Erythromycine
Lincomycine ou clindamycine
Telithromycine
Pristinamycine
Tetracycline
Norfloxacine*
Vancomycine ou teicoplanine
Liste complmentaire
Autres -lactamines
Doxycycline
Chloramphnicol
Rifampicine
Cotrimoxazole
Gentamicine
* Lecture interprtative
29
Antibiotiques marqueurs
et lecture interprtative
Dpistage mcanismes de rsistance +/- exprims
Molcule qui au sein dun groupe dantibiotiques est le
plus rgulirement touche
Cefoxitine et rsistance la mthicilline pour staphylocoques
Oxacilline et rsistance aux pnicillines pour S. pneumoniae
Ertapnme pour les carbapnmases chez les entrobactries
30
31
AM
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
AMC
TIC/
PIP
C1G
FOX
CTT
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
MA
CXM
GM
TET
COL
FT
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R : rsistance naturelle
AM : aminopnicillines ; AMC : amoxicilline + acide clavulanique ; TIC : ticarcilline ; PIP : pipracilline
C1G : cphalosporines de 1re gnration ; FOX : cfoxitine ; CTT : cfottan ; MA : cfamandole ; CXM : cfuroxime ;
GM : gentamicine ; TET : ttracyclines y compris la tigcycline ; COL : colistine, polymyxine B ; FT : nitrofuranes.
32
Dmarche interprtative
du microbiologiste
Phnotype de rsistance observ in vitro
Rendu de lantibiogramme en S, I, R
Commentaires (quivalence, conseils)
33
Mthodes directes
mcanismes biochimiques
ex: production de -lactamase chez N. gonorrhoeae, H. influenzae
34
Staphylocoques
Rsistance aux -lactamines
Pnicillinase : pni A et G, carboxy, uridopnicillines
PLP2a ou PLP2c (mecA ou mecC) : toutes lactamines sauf ceftaroline, ceftobiprole
MOX
PG
CIP
FOX
Pnicillinase
MOX
CIP
PG
FOX
Pnicillinase + PLP2a
35
S. aureus et -lactamines
SASM
SASM
(Pase)
SARM
(PLP-2a ou 2c mecA ou mecC)
Pni*,AMX
FOX*,AMC,OXA
Autres -lactamines**
* Ab marqueurs
36
SARM typique
K
GM
MOX
PG
Ab
marqueurs
en rouge
CIP
FOX
VA
TEC
37
SARM communautaire
MOX
CIP
VA
PG
PCR
mecA
positive
FOX
TEC
38
Mcanisme
inferr
Phnotype
prdit
KaRTmSGmSANS
APH(3)-III
KaRTmSGmSANI/R
KaRTmRGmSANS
ANT(4)
KaRTmRGmSANI/R
GmR
AAC(6)-APH(2)
R tous aminosides
sauf streptomycine
40
S. pneumoniae et -lactamines
Infection svre
Faire CMI AMOX et/ou C3G (CTX, CRO)
41
Macrolides et streptocoques
Phnotype
observ
EryRLinS
Mcanisme
inferr
Efflux
Sans antagonisme
EryRLinR
rRNA mthylase
Phnotype
prdit
R aux macrolides
14/15 carbones
R aux macrolides
14/15/16 carbones
42
ERY
LIN
OXA
NOR
43
S. pneumoniae OXA R
E-test
PG : 1 mg/L
AM : 0,38 mg/L
CTX : 0,5 mg/L
44
Glycopeptides et entrocoques
45
Glycopeptides et entrocoques
Van A
Van B
Van C*
Vancomycine
Teicoplanine
46
E. faecalis sauvage
L
AM
Enterococcus
FUR
TEC
E. faecium sauvage
AM
FUR
TEC
AM
GM
500
VA
VA
E. faecium vanA et GM R
CRO
GM
500
CRO
FUR
CRO
TEC
GM
500
VA
47
Haemophilus influenzae
Stratgies pour les -lactamines
Disque Pni g 1 UI 12 mm : S -lactamines
Disque Pni G 1 UI < 12 mm, faire test chromognique
Si + (-lactamases +), rendre
Rsistance toutes pnicillines
Voir pnicilline + inhibiteur
48
Pase
PLP3**
Pni G 1 UI
12 mm
<12 mm
Amoxicilline
Amox + Ac Clav*
Cfotaxime,cfpime
<12 mm
49
Entrobactries
Mthode de diffusion en glose
glose MH
50
-lactamines et entrobactries
Phnotype
observ
Mcanisme
inferr
Phnotype
prdit
AMRTicR
TEM-1/2
ou SHV-1
PipI/R MecR
AMRTicR
BLSE
R toutes -lactamines
Synergie AC+CTX
ou CRO ou CAZ ou ATM
51
Images de synergie
C3G et acide
clavulanique
52
ERT
IPM
FOX
KF
PTZ
CTX
TCC
PIP
ATM
AMC
CAZ
TIC
CRO
FEP
CFM
AMX
53
54
K. pneumoniae OXA 48
ERT
FOX
KF
IPM
CTX
TCC
ATM
AMC
CRO
FEP
(carbapnmase)
PTZ
PIP
CAZ
TIC
CFM
AMX
55
P. aeruginosa
-lactamases spectre tendu et carbapnmases
Enzymes
TIC
PIP
CAZ
ATM
IPM
AC/EDTA
BLSE
PER-1
+/-
VEB-1,3
+/-
TEM
+/-
SHV 2a
+/-
OXA
-* / -
IMP 1, 7
I/R
-/+
VIM 1, 2, 3
I/R
-/+
4, 42
11,14, 15,16,18,19,28
Carbapnmases
* Sauf OXA 18 : + / -
56
IPM
CFS
PIP
FEP
TM
TCC
ATM
PTZ
CAZ
TIC
GM
CIP
FOS
AN
CS
SXT
57
ATM
PIP
TCC
FEP
TZP
SYNERGIE
CAZ
58
P. aeruginosa
Synergie avec lacide clavulanique mieux
vue sur MH + Cloxacilline
FEP
ATM
TCC
CAZ
59
Pseudomonas aeruginosa
avec carbapnamase VIM-2
TIC
IPM
CFS
FOS
PIP
FEP
TM
AN
Aztronam
moins touch
TCC
ATM
TM
CS
TZP
CAZ
CIP
SXT
60
Carbapnmases mtallo-enzymes
Inhibition par lEDTA
IPM = 12 mg/L
Mais
Attention la spcificit
Faux positifs avec OprD2
Confirmer par PCR ++
61
Conclusion
Rle du biologiste
Identifier les rsistances acquises
Antibiotiques vise thrapeutique
62