La investigacin de accidentes

y sus variadas tcnicas de anlisis

Usted encuentra lo que busca

Us ed encuen a o que busca y co ge o que encuen a

Agenda

1. Introduccin a la Investigacin y anlisis

de accidentes
2. Modelos de causalidad
3. La investigacin
4. El anlisis y los mtodos
5. Acciones Correctivas
6. Factores de xito

Usted encuentra lo que busca y corrige lo que encuentra

Introduccin

La definicin
Varios momentos en el proceso
El anlisis causal
Roles, responsabilidades y situaciones complejas

Usted encuentra lo que busca y corrige lo que encuentra

Programas
Estndares
No Implementados
Inadecuados
lIncumplidos
l

Factores
Personales
Factores Trabajo

Incorrectos

Actos
Subestndares

Contacto con
Energa o
Sustancia

Condiciones
Subestndares

Inesperados

Personas
Propiedad
Proceso

Modelo Domin (Heinrich 1931)

Usted encuentra lo que busca y corrige lo que encuentra Bird 1985

PERDIDAS

Lineal simple

INCIDENTE

CAUSAS INMEDIATAS

CAUSAS BASICAS

FALLAS CONTROL

Modelos de Causalidad

Ambiente

Modelos de Causalidad

Lineal complejo

Barreras
PELIGRO

Swiss Cheese
Los accidentes ocurren porque las
personas cometen errores que llevan
a que las barreras dejen de ser
funcionales.
Por ejemplo gente haciendo las cosas
de manera equivocada o haciendo
lo que no deben hacer.
Reason (1997)
Fuente: Shell International B V 2006

Usted encuentra lo que busca y corrige lo que encuentra

Accidente

La Investigacin Definiciones
Un accidente es un proceso de eventos paralelos simultneos que
conducen a un dao. Saari 1996
Un acontecimiento no deseado que produce dao a las personas, dao a la
propiedad o prdidas en el proceso productivo. Control Total de prdidas
Suceso repentino que sobreviene por causa o con ocasin del trabajo y que
produce al trabajador una lesin orgnica, una perturbacin funcional o
psiquitrica, una invalidez o la muerte. Decreto Ley 1562 de 2012
Incidente. Evento (s) relacionado (s) con el trabajo, en el (los) que ocurri o
pudo haber ocurrido lesin o enfermedad independiente de su severidad o
vctima mortal OHSAS 18001

Usted encuentra lo que busca y corrige lo que encuentra

Ejercicio 1
Un acople de manguera cae desde 6 mt. de altura e impacta
a un supervisor que se encontraba en el rea.
El acople no estaba asegurado
soldadura cede y se rompe

con la cadena; la

impacta

se encontraba en
el rea

asegurado

Usted encuentra lo que busca y corrige lo que encuentra

soldadura

Investigacin
Entender que sucedi y recopilar toda la evidencia posible
Observacin e informacin
Entrevistas
Documentos

Recoja evidencia

Observacin

Entrevistas

Revise y Compare
Mayor Anlisis?

Usted encuentra lo que busca y corrige lo que encuentra

Documentos

Investigacin
Recoger la informacin
Posicin (position):

lugar de ocurrencia, la
ubicacin del trabajador, las herramientas o los
materiales.
P ersonas (people): trabajador lesionado, los
testigos, el jefe inmediato, el jefe de
mantenimiento, entre otros.
Pa rtes (parts): herramientas, equipos o
mquinas, el diseo del puesto de trabajo y dems
materiales.
D ocumentos (papers): los procedimientos
documentados, normas de seguridad, registros y
otras evidencias.
Usted encuentra lo que busca y corrige lo que encuentra

Investigacin

Determinar la
secuencia de
los eventos

Usted encuentra lo que busca y corrige lo que encuentra

Snap Chart

Investigacin

Cronologa del evento

6:30 am Orden de trabajo para instalar vallas publicitarias (deben instalarse las dos en la maana lluvias en la tarde)
6:45 am En reunin se analiza la dificultad pues solo estn disponibles 3 instaladores y se
requieren 4. En la Reunin El Sr Jos se ofrece a ayudar, ya lo haba realizado antes
7:00 am Alistan el equipo
7:15 am Salen dos vehculos a instalar
8:10 am Segundo vehculo llega al rea
8:15 am Bajan el material publicitario del vehculo y escalera. EPP permanecen en el vehculo
8:30 am Proceden a ascender por la escalera hasta plataforma
8:35 am Suben a la parte superior a sujetar material
8:40 am El tubo vertical se dobla sobre su eje
8:42 am El Sr. Jose que estaba instalando al lado izquierdo cae de una altura de 10mts
8:42 am Su compaero logra sujetarse de la valla y se sostiene

Orden para instalar

material
publicitario en valla

Proceden a instalar
subiendo por la
escalerilla

Tubo horizontal se
dobla aprox .a 50
cms del sitio de
apoyo

Usted encuentra lo que busca y corrige lo que encuentra

Trabajador se
encontraba
instalando material
publicitario cae de
altura 10 mts

Trabajador cae
al piso
golpendose en
mltiples
partes y fallece
en el acto.

Investigacin
Orden para instalar
material
publicitario en valla

Dos trabajos el
mismo da,
trabajo en alturas

Proceden a instalar
subiendo por la
escalerilla

Tubo vertical
18 mts

El trabajador se
ofrece a realizar
el trabajo por su
experiencia

El trabajador
estaba en
proceso de
jubilacin, ya no
realizaba este
tipo de trabajos

Us ed encuen a o que busca y co ge

Cronologa del evento

Tubo horizontal se
dobla aprox. A 50
cms del sitio de
apoyo

Trabajador se
encontraba
instalando material
publicitario cae de
altura 10 mts

Tubo se dobla
completamente
sobre el tubo vert.

Trabajador se
encontraba en
extremo derecho
sobre la pasarela

Fatiga de material?
Efecto de palanca
por el peso del wr y
viento en el
momento

Unin y soldadura
intactas
El procedimiento de
verificacin de la
valla es visual
cada 3 meses
Instalada 6 aos
o que encuen a atrs

No estaba
asegurado, el arns
de seguridad en el
vehculo.
Por estar en
proceso de
jubilacin no haba
recibido formacin
para trabajo en
alturas
Los dems trabajadores
recibieron formacin en alturas
Firma experta realiz
verificacin a equipo para w en
alturas existen registros de
certificacin

Trabajador cae
al piso
golpendose en
mltiples
partes y fallece
en el acto.

Anlisis
Con sta informacin, ya podemos entender mejor que pas,

(detalles!), nos permite identificar el factor causal

Factor causal:
Falla, o error, que de no ocurrir hubiera
prevenido la ocurrencia del incidente o
mitigado significativamente sus
consecuencias

Inmediatas / Directas
Usted encuentra lo que busca y corrige lo que encuentra

Tap Root 2008

rbol de fallas rbol de eventos

Aspectos hipotticos para establecer la secuencia y

ayudar a identificar barreras
Usted encuentra lo que busca y corrige lo que encuentra

Anlisis

La mas bsica de las causas que

puede ser identificada y que la
administracin esta en condiciones de
corregir o reducir la probabilidad de
recurrencia.

Prueba cida de la causa raz:

No se trata de establecer culpables
Se indag de manera suficiente!!!
Permite que se generen planes de accin
Usted encuentra lo que busca y corrige lo que encuentra

Anlisis
La pregunta:
Implementando el plan de accin el accidente no se repite por la
misma causa?

Identifica errores y / o fallas en los equipos

Las barreras no funcionaron o no existen

Cuales son las causas genricas (que se repiten)

Usted encuentra lo que busca y corrige lo que encuentra

Programas
Estndares
No Implementados
Inadecuados
lIncumplidos
l

Factores
Personales
Factores Trabajo

Incorrectos

Actos
Subestndares

Contacto con
Energa o
Sustancia

Condiciones
Subestndares

Inesperados

Usted encuentra lo que busca y corrige lo que encuentra

PERDIDAS

Lineal simple

INCIDENTE

CAUSAS INMEDIATAS

CAUSAS BASICAS

FALLAS CONTROL

Modelos de Causalidad

Personas
Propiedad
Proceso

Modelo Domin (Heinrich 1931)

Bird 1985

Ambiente

PERDIDAS

Modelos de Causalidad
Dao a la propiedad
Lesin personal
Lesin o enfermedad grave Catastrfico
Lesin o enfermedad seria Mayor
Serio
Lesin o enfermedad leve
Menor

Lineal simple

Prdida para el proceso

Catastrfico
Mayor
Serio
Menor

INCIDENTE

Contactos
Golpeado contra
Golpeado por
Cada a un nivel inferior
Cada a un mismo nivel
Atrapado

Cogido en
Cogido entre
Contacto con
Sobretensin, sobreesfuezo, sobrecarga

Us ed encuen
Usteda encuentra lo que busca y corrige lo que encuentra

CAUSAS INMEDIATAS

Modelos de Causalidad

ACTOS SUBESTANDARES
Operar equipos sin autorizacin
Desobedecer las advertencias
Olvidarse de colocar los seguros
Conducir a velocidad inadecuada
Poner fuera de servicio los
mecanismos de seguridad
Emplear equipos defectuosos
No usar adecuadamente los EPPs
Cargar de manera incorrecta
Levantar de manera incorrecta
Adoptar posicin inadecuada
Realizar mantenimiento a equipo
en operacin
Hacer bromas
Trabajar bajo la influencia de
alcohol y/u otras drogas

Usted encuentra lo que busca y corrige lo que encuentra

Lineal simple

CONDICIONES SUBESTANDARES
Protecciones inadecuadas
EPPs inadecuados o insuficientes
Herramientas/Equipos/Materiales defect.
Espacio limitado para desenvolverse
Sistema de advertencias insuficiente
Riesgo de incendio y explosin
Orden y limpieza deficientes
Exposicin a ruido
Exposicin a radiaciones
Exposicin a altas o bajas temperaturas
Iluminacin deficiente o excesiva
Ventilacin insuficiente

CAUSAS BASICAS

Modelos de Causalidad
Factores personales
Capacidad Inadecuada
Fsica o Fisiolgica
Mental o Sicolgica
Falta de Conocimiento
Falta de Habilidad
Tensin
Fsica o Fisiolgica
Mental o Sicolgica
Motivacin Inadecuada

Lineal simple

Factores del trabajo

Liderazgo o Supervisin Inadecuada
Ingeniera Inadecuada
Adquisiciones Inadecuadas
Mantenimiento Inadecuado
Herramientas/Equipos/Materiales Inadec.
Estndares de Trabajo Inadecuados
Abuso o Mal Uso
Uso y Desgaste

FALLAS CONTROL

Falla en el cumplimiento de los estndares adecuados, en cuanto a:

Poltica
Identificacin de peligros
Requerimientos legales
Objetivos y metas
Administracin del programa
Comunicacin
Estructura y Responsabilidades
Capacitacin
Documentacin

Control de Documentos
Control Operacional
Preparacin para Emergencias
Accidentes, Incidentes, No conformidades
Monitoreo y Medicin del Desempeo
Registros y Control de Registros
Auditoria del Sistema
Revisin de la Gerencia
Modelo Domin (Heinrich 1931) Bird 1985

Usted encuentra lo que busca y corrige lo que encuentra

Modelos de Causalidad

Us ed encuen
Usted encuentra
a
lo que busca y corrige lo que encuentra

Lineal simple

Modelos de Causalidad

Lineal complejo

Barreras
PELIGRO

Swiss Cheese
los accidentes ocurren porque las
personas cometen errores que llevan
a que las barreras dejen de ser
funcionales.
Por ejemplo gente haciendo las cosas
de manera equivocada o haciendo
lo que no deben hacer.
Reason (1997)
Fuente: Shell International B V 2006

Usted encuentra lo que busca y corrige lo que encuentra

Accidente

Modelos de Causalidad

Usted encuentra lo que busca y corrige lo que encuentra

Lineal complejo

Acciones Correctivas
No podemos resolver problemas
utilizando el mismo tipo de
conocimiento que usamos para
crearlos

Us ed encuen a o que busca y co ge o que encuen a

Albert Einstein

Factores de xito

Evitar la culpa como causa raz.

No llegar con un resultado pre establecido.
Ampliar el alcance.
Primero conocer el deber ser, antes de conocer lo que
pas.
Apegarse a un modelo causal.
No ser esclavos del formato.
Invertir suficiente tiempo en la investigacin y en el
anlisis.
Iniciar con lo general y luego lo particular (muchas
veces nos concentramos solo en lo particular).
Invertir tiempo en la planeacin y diseo de las
recomendaciones.
Aplicar el principio de la tica y la confidencialidad

Usted encuentra lo que busca y corrige lo que encuentra

 Lundberg, J. Rollenhagen, E. Hollnagel, E.2009. What you look is What You Find
The consequences of underlying accident models in eight accident
investigation manuals. Safety Science 47 (2009) 1297-1311.
Vivek V. Khanzode, J. Maiti, P.K. Ray. (2012) Occupational injury and accident
research: A
comprehensive review. Safety Science 50 (2012) 1355- 1367.
Pranger , J. (Krypton Consulting BV). (2009) Selection of Incident Investigation
Models . Loss Prevention Bulletin, issue 209, October 2009.
Sunsdrom, G, Hollnagel, E 2006. Learning how to create resilience in business
systems. In Hollnagel, E, Woods, D.D Levenson N (Eds). Resilence Engineering:
Concepts and Precepts. Ashgate, Aldershot, pp 253-271.
Groeneweg , J. Controlling The Controllable. The Management of Safety. DSWO
Press Third Edition.

Usted encuentra lo que busca y corrige lo que encuentra

Gracias
Patricia Canney Villa
ARL SURA

Usted encuentra lo que busca y corrige lo que encuentra