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I NSTITUTO
N ACIONAL DE
S ALUD
PROCESO REDES EN
SALUD PBLICA
2014-04-24
FOR-R01.5320-001
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Informacin General
Fecha de registro
Fecha de recepcin de
la muestra o el aislamiento
aaaa/mm/dd
LSP:
aaaa/mm/dd
LNR -INS:
aaaa/mm/dd
Tipo de muestra
Municipio
Departamento/Distrito
Entidad solicitante
NUIP
TI
CE
PA
MSI
ASI
Sexo: F
Nombres y apellidos:
aaaa/mm/dd
Fecha de nacimiento:
Das
Edad
Meses**
Aos
Ocupacin:
Municipio de residencia:
Telfono:
Direccin residencia:
Pertenencia tnica
OTRO
RAIZAL
ROM
PAL
IND
AFRO
Comunidad, asentamiento:
Regimen de Afiliacin
Especial
Contributivo
Aseguradora:
Excepcin
Subsidiado
No afiliado
Tipo de persona
Tipo de Tuberculosis
Pulmonar
Extrapulmonar
Nueva
Localizacin:
Previamente tratada
Condicin
Fecha de Diagnstico
Condicin
Fracaso categora I
Fracaso categora IV
aaaa/mm/dd
aaaa/mm/dd
aaaa/mm/dd
Recada Categora I
aaaa/mm/dd
aaaa/mm/dd
Recada Categora IV
aaaa/mm/dd
Recada Categora II
aaaa/mm/dd
aaaa/mm/dd
1ra Lnea
2da Lnea
Prueba de Sensibilidad a Frmacos (toda muestra debe ser evaluada por metodos convencionales)
Baciloscopia
Identificacin
Convencional
Cultivo
Sondas genticas
Mencione cual:
Otro
En caso que marque Examenes Realizados por favor anexe a este formato los resultados
Poblacin Vulnerable
Privada de la libertad
Escolar
Personal de salud
Caso de TB
en Frontera
Indigena
Diabetes
Albergues geritricos
Habitante de calle
Poblacin Migrante
Embarazo
Mencione cual:
Positivo
Negativo
No realizada
Sin dato
Continua
Versin N 04
I NSTITUTO
N ACIONAL DE
S ALUD
PROCESO REDES EN
SALUD PBLICA
2014-04-24
FOR-R01.5320-001
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Fecha de resultado
aaaa/mm/dd
Baciloscopia
Cultivo
Numero original
(-)
Fecha de Siembra
aaaa/mm/dd
(+)
Fecha de resultado
aaaa/mm/dd
(++)
(+++)
(++)
(+++)
Tiempo de
crecimiento
en medio
solido
1 sem
4 sem
8 sem
12 sem
Cultivo Medio Lquido (esta prueba siempre se realiza sembrando tambin en medio slido)
Numero original
Fecha de Siembra
Fecha de resultado
aaaa/mm/dd
aaaa/mm/dd
Resultado de la identificacin
Tiempo de crecimiento
del cultivo en
medio liquido (dias):
Observaciones:
(*) (**) Para los menores de 1 ao, registre la edad en das o meses segn corresponda
IPS. Institucin Prestadora de Servicios de salud
CC. Cdula de Ciudadania
NUIP. Nmero Unico de Identificacin Personal
TB.Tuberculosis
LNR. Laboratorio Nacional de Referencia
TI. Tarjeta de Identidad
ROM. Poblacin de gitanos Romani
16 sem