VGM

Mide el volumen promedio de todos los eritrocritos. Un VGM alto puede sugerir una crisis
reticulocitaria o dficits nutricionales primarios o secundarios (Vit.B12 Folato), que
llevara a una anemia megaloblstica, en la cual los glbulos rojos son grandes y plidos.
Es ms elevado los primeros das de vida y en la pubertad es poco inferior a los de los
adultos.

RDW (Anlisis de distribucin de los glbulos rojos)

Histograma para el VGM que mide la variacin de toda la distribucin de tamaos de los
eritrocitos, dentro de un intervalo de confianza. En una anemia microctica, la campana de
Gaus es asimtrica y se desplaza hacia la izquierda (menor tamao).
Su aumento indica la presencia de anisocitosis (glbulos rojos con grandes diferencias de
tamaos), as como puede tambin significar la recuperacin de una anemia.

HGM
Indica el peso promedio de Hb que contiene cada eritrocito (normal 28 a 32pg)

CMHC
Histograma para el HGM que mide el nmero de celulas y su volumen de Hb. Es el dato
que indica la cromia de cada hemate.
Rangos de referencia
RBC
Hb
Hto
VGM
HGM
CHMC
RDW
Reticulocitos

4.0-5.0x10^-6/uL
12-15 g/dL
36-45%
83 a 100 fl
28 a 32 pg
32 a 34.5 g/dL
12.8 +/- 1.2%
50 a 100 x10^3/uL

Histograma de gato
A.

* Eritroblastos

B.

* Anemia megaloblstica
*Las anemias macrocticas verdaderas son
solo macrocticas y normocrmicas, jams
hipercrmicas

* Eritrocitosis del norte de asia.

D.

* Puede ser un estadio precursor de

anemias microciticas hipocromicas.
* Poiquilocitos
* Granulocitos

E.

* Clulas normocticas normocrmicas

* Eliptocitosis hereditaria.

F.

* Esferocitosis hereditarias
* Acantocitos
* Esferoquinocitos

G.

Anemias microcticas hipocrmicas

H.

Anemias normociticas hipocromicas

Esquisocitos (anemias hemoliticas mecanicas)
Codocitos/dianocitos (cels en forma de campana, con volumen reducido y
membrana redundante).

Basofilia difusa o policromatofilia

Fenmeno que puede reportarse en la BH, en el que las celulas precursoras del
eritroblasto pierden su ncleo prematuramente para compensar el grado de hemolisis,
constituyendo "reticulocitos de estres" (eritrocitos macrocticos hipocromicos).

GENERALIDADES:

Es normal que en una BHC obtenida de un paciente sano que no se encuentra en

ayuno, el CHCM se altere y se vea hipercromia ligera.

Durante cualquier proceso hemoltico, los eritroblastos comenzarn a aparecer en

los frotis sanguneos, pero su procedencia es del hgado, no de la mdula sea.
o Los aparatos cuentan a los eritroblastos como si fueran leucocitos, por eso
en las BHC, algunas anemias se acompaan de leucocitosis.

Lo mximo de retis son 100 mil.

Siempre que se reporten codocitos debera solicitarse una electroforesis.

Anemia microcitica hipocromica

1. Anemias sideropenicas.
a. Falta hierro
b. Retis normales o bajos
i. La cuenta de reticulocitos puede ser alta si se ha iniciado
tratamiento sustitutivo con hierro.
2. Anemias sideroblasticas
a. Faltan protoporfirinas
b. Retis normales o bajos
3. Talasemias
a. Faltan globinas
b. Retis normales, altos o muy altos

Anemia normocitica normocromica

1. ANN por deficiente produccin
a. Retis bajos

2. Anemias hemoliticas
a. Retis altos o muy altos

Anemia macrocitica
1. Macrociticas verdaderas (Menor sntesis DNA)

a. Retis bajos

2. Falsas macrociticas.
a. Retis altos

Las macrociticas falsas son secundarias a anemias hemolticas; ocurren porque una
hemolisis puede generar eritrocitos con aumento del volumen, lo que se demuestra por
retis aumentados.

ANEMIAS SIDEROPENICAS
Los problemas que las originan siempre son crnicos, ya que las manifiestaciones
clnicas solo se expresan tiempo despus que se instaur la falla. Su principal
etiologa es el sangrado.
Las anemias por deficit de hierro pueden incrementar las plaquetas en algunos
pacientes. Lo primero que aparece es la microcitosis sin hipocromia, pero luego es
mas severa la segunda. Conforme se agrava la deficiencia de hierro y de
hemoglobina, comienza a existir un problema en la duplicacin celular, y como
consecuencia
disminuye
el
numero
de
celulas.

Frotis.
A) Pueden observarse eliptocitos hipocromicos como dato caracteristico (en las
eliptocitosis hereditarias - donde existen mutaciones en las proteinas de membrana
los hematies son clulas normociticas hipercrmicas o normocromicas)
B) Codocitos hipocromicos
C) Policromatofilia
D) Anulocitos
E) En las anemias ferropenicas severas pueden haber poiquilocitos.
La eritropoyesis microeritroblastica en la medula osea, es un dato caracterstico
que se observa previo a la tincin medular y que explica el porqu las celulas son
pequeas en la deficiencia de hierro.
Toda anemia ferropenica debe ser evaluada con reticulocitos, que deben ser
normales en primeras etapas y mas bajos en las posteriores.
La prueba final es una determinacion de hierro, mediante tincin medular (Perls) o
cuantificacin serica.
El hierro slo se encuentra bajo en las anemias sideropenicas y en las anemias de
padecimientos crnicos, pero tambin puede darse el caso de que no se encuentre
alterado en stas.
En las anemias sideroblasticas, el hierro est normal y en ocasiones, elevado.
La tincion de Perls tie las reservas de hierro- llamado tambien hierro unido a
ferritina o simplemente, ferritina.
El macrofago es una de las clulas que almacena hierro de forma normal.
Una prueba de Perls negativa indica dficit de hierro (no tie nada); mientras que
una prueba positiva en cualquier anemia microctica sugiere una anemia
sideroblastica o talasemia.
Para las pruebas sricas falsas positivas, antes de solicitar un estudio de medula
osea, se debe pedir una determinacin completa o perfil de hierro:
1. Fe serico: 60-160ug/dl.

 Debe ser bajo en las anemias ferropenicas y en las de los

padecimientos crnicos.
2. TIBC (capacidad total de fijacin de hierro)
a. Se realiza una primera lectura de Fe basal.
b. Se agrega Fe en exceso a la muestra.
c. Se retira el Fe excedente.
d. Se realiza una segunda lectura de Fe.
Cada molcula de transferrina solo liga dos tomos de Fe, por tanto
algunas molculas pueden estar totalmente saturadas con dos
tomos, o pueden ser moleculas de transferrina monomerica o
apotransferrina (sin hierro).
Resultado positivo: Primera lectura de Fe baja y una segunda muy
alta. Por lo tanto el TIBC es elevado en un sujeto con dficit de hierro.
3. Saturacion %
a. Lo normal es de aproximadamente 30%.
En este padecimiento, la saturacin es baja, generalmente <10%.
4. Transferrina (protena de transporte): elevada por compensacin heptica.
5. Ferritina (molcula intracelular de almacenamiento de Fe)
a. Baja.
b. Se mide directamente con la tincion de Perls, pero tiene valor
cualitativo.
c. Para asignarle un valor cuantitativo, se debe medir la fraccin serica
de ferritina que en estas condiciones se encuentra ms baja.
Talasemias: Fe serico normal o elevado, TIBC normal, saturacin normal o
alta, ferritina aumentada.

Se recomienda un perfil completo, porque muchas veces los pacientes sin

comentarlo han iniciado tratamientos suplementarios e incluso,
cuantificaciones seriadas puede ser normales.

Si las pruebas de laboratorio sugieren un anemia ferropenica, aun no es

momento para iniciar tratamiento sustitutivo con hierro, sino que se debe
buscar la etiologa (Dice el qumico que hay que ver donde est la fuga de la
cisterna, jeje).

Las anemias por dficit de hierro son ms frecuentes en mujeres, la causa

mas comn es el sangrado transvaginal.
En hombres, se debe buscar mas cuidadosamente el sitio de sangrado,
como por ejemplo, un estudio de sangre en heces con objeto de justificar
una colonoscopia para descartar un Ca de colon, en la que varias ocasiones
la anemia puede ser el nico signo y fuente de sntomas. Las anemias casi
siempre son secundarias a otra causa.

El hierro siempre debe darse va oral. Por via intravenosa no se absorbe y

solo ocasiona hematomas, y en personas sensibles puede ocasionar
anafilaxia.

El hierro es un metal pesado y su teraputica ocasiona muchos efectos

secundarios. La duracion debe ser minimo por 8 meses para reestablecer los
almacenes, ya que el primero que se administra se ocupa slo para corregir
la demanda.
Otra manera de reducir el tiempo de tratamiento es monitorear la ferritina
hasta que alcance valores normales.

******Buscar todas las causas de anemias por dficit de hierro.

ANEMIA DE PADECIMIENTOS CRONICOS

Es la segunda anemia mas frecuente en la practica Se desencadena por
procesos infecciosos, inflamatorios o neoplasicos crnicos.
Es compatible con las caractersticas de la anemia ferropenica.
30% son microciticas hipocromicos y 70% son normociticas normocromicas, lo
que depende del padecimiento de base, pero en ambas cursa con deficit de Fe.
Los macrofagos que normalmente almacenan hierro y lo liberan conforme se va
necesitando, durante un proceso infeccioso lo secuestran y no lo donan,
previniendo que sea fuente de nutricion para patgenos. Durante un proceso
infeccioso el organismo limpia el hierro del cuerpo. (Los nios son
universalmente deficientes de hierro, por lo que la leche materna es rica en
lactoferrina, para prevenir que la bacteria no tenga las fuentes de hierro que
tambin necesita, y asi evitar infecciones mortales.
Actualmente, este mecanismo innato se esta volviendo insuficiente porque los
productos de nios, vienen fortificados con hierro.
Es elemental solicitar un perfil de hierro, ya que a pesar de que cursa con hierro
srico bajo (almacenado en macrofagos y hepatocitos), se encuentra adems
transferrina baja, TIBC bajo, saturacin elevada y ferritina elevadas. Las
entidades ferropenicas y la anemia de padecimientos cronicos son similares.
Si a estos pacientes se les administra hierro, ste ocasionar efectos
txicos. El primero en sufrir es el corazn debido a la produccin de radicales
hidrogeno por el fenmeno de fenton. Aparece cirrosis por el depsito constante
de hierro en stas clulas y continua as hasta que ocurra falla general.
La tincion o prueba de Pertz en medula sea es positiva.
Su tratamiento es la solucin del padecimiento de base ya sea inflamatorio,
infeccioso o neoplasico.
En anemia de padecimientos crnicos por artritis reumatoide se producen
celulas normociticas normocromicas por bloqueo de la liberacion de
eritropoyetina, ya que el exceso de interleucinas puede interferir con sta. Por
tanto puede corregirse administrando eritropoyetinol. Si se observa anemia
microcitica hipocromica primero debe solucionarse la causa primaria.
Los retis son normales o bajos.
Bajo ninguna circunstancia, nadie debe tener un drepanocito, ni esquisocitos.
Resumiendo:
1. Biometria hematica

2. Reticulocitos
Si es microcitica hipocromica con retis bajos
Determinacion de hierro
Si los resultados no son concluyentes,
solicitar PERFIL de hierro.

ANEMIAS SIDEROBLASTICAS
Las protoporfirinas se producen endgenamente; slo la ocasionan la deficiencia de la
primera o ltimas enzimas que intervienen en su sntesis; una alteracin en el resto de
las enzimas se manifiestan como porfirias.
Estas anemias pueden ser genticas o adquiridas (pj. Inhibicin enzimtica por
alcoholismo, tratamiento prolongado con isoniacida).
Mayor prevalencia en ciudad de mexico.
Cuando no hay hierro en la mitocondria, la protoporfirina se une a otros metales como el
zinc. Por tanto si la protoporfirina-zinc esta elevada es indicativa de deficiencia de Fe.
Si s hay hierro, pero no hay protoporfirina, ste se almacenar hasta intoxicar a la
mitocondria y originar muerte celular. Dentro de la medula, esta hemolisis ocasiona un
aumento de eritroblastos.
Los cuerpos de Pappenheimer (mitocondrias intoxicadas con hierro y otras estructuras
rudimentarias del eritrocito, contienen hierro no hemico) son patonogmonicos de anemia
sideroblastica, pero solo se observan en la circulacion de quienes no tienen bazo.
Por tanto el diagnstico de esta enfermedad se realiza en medula osea. La tincin de
Perls es positiva (hierro no hemico ampliamente teido). Se observa basofilia difusa y los
cuerpos patonogmonicos.
El estudio de medula osea no se enfoca a la deteccion de cuerpos de pappenheimer sino
a la de las celulas caracteristicas que son los eritroblastos en anillo
*En la diapositiva dice hiperplasia de eritroblastos y eritroblastos con punteado basofilico.
Un sideroblasto es un eritroblasto de cualquier etapa pero con mayor cantidad de hierro
sin utilizar (almacenado en forma de moleculas de ferritina). Es normal encontrar hasta 23% de eritroblastos en anillo en una tincion de perls, de los cuales el hierro sera
removido gracias a la protoporfirina al pasar por el bazo, para que se conviertan en
reticulocitos normales.
Los sideroblastos patolgicos ("en anillo") son los que le dan el nombre a la enfermedad.
Estos sujetos cursan adems con eritropoyesis ineficaz (muchos eritroblastos en
medula osea y pocos reticulocitos). Esas celulas moriran en la medula por intoxicacion
mitocondrial con hierro, secundario a falta de protoporfirina (hemolisis intramedular).
Algunas mielodisplasias inician con una anemia sideroblastica; el diagnostico de stas
tambin es en medula sea.

TALASEMIAS
Anemia microcitica hipocromica donde el sujeto no puede producir cadenas globinicas.
CROM 16

CROM 11

Las cadenas y se transcriben solo en etapa embrionaria y no se vuelven a

activar jamas despues de entrar a la etapa fetal.
Las cadenas disminuyen su produccion despues del nacimiento, 3 de 4
genes se apagan, quedando solo uno para combinarse con las cadenas alfa.
En la vida intrauterina no existen cadenas beta, ya que solo tiene Hb F.

ELECTROFORESIS NORMAL (adulto)

Hb A1
2 2 97.5%
Hb A2
2 2 2.5%
Hb F
2 2 <1%
Las cadenas globinicas sanas excedentes circulan libres sin poder unirse a las
cadenas daadas, lo que las vuelve inestables y las precipita, generando
hemolisis.

Las dos fuerzas que condicionan el desenlace de las talasemias son la hemolisis y
la falta de produccin de cadenas daadas (lo que ocasionaria reticulocitos bajos),
pero domina el primer mecanismo que eleva a los retis.

Beta talasemia
La mas frecuente. La falta de cadenas beta causa el dao indirectamente, porque las
cadenas excedentes sanas alfa son inestables y precipitan, formando conglomerados
insolubles de cadenas globinicas, pero antes de precipitar en circulacion, se observan
poiquilocitos. Hay deficiencia de hierro asi como hemolisis.
Su electroforesis refleja el incremento de Hb A2 (a2d2) porque como hay deficiencia de
globinas beta, el "gen flojo" delta duplica su actividad (lo normal es HbA2=2.5%), asi como
el gen gamma tambien puede verse aumentado (Hb F [a2g2])

Beta talasemia minor.

Pueden cursar sin anemia (por eritrocitosis compensatoria)

Hallazgos: Hb normal o baja leve, Hipocromia mnima o normocromia,
Microcitosis
Se observan grandisimas cantidades de codocitos, aunque su ausencia
no descarta el diagnostico.
El punteado basofilo se presenta en muchas enfermedades, pero es mas
abundante en las beta talasemias a comparacin de los otros tipos.

Procedimiento diagnostico: Pedir Bh, retis, perfil de hierro (solo para

corroborar) que debe cursar con ferritina normal o alta, transferrina normal
y saturacin normal. Esto apoya solicitar electroforesis de hbA.

B (produccin normal)
Beta+ produce 1-99% de globulina, ya que la mutacin esta en los sitios de
corte y empalme de los intrones y exones.
Beta0 no produce nada de cadena globinica
Un homocigoto con gen B0 es un talasemico mayor.
En stos sujetos se empieza a producir Hb fetal

 Un heterocigoto B0 produce talasemia minor (11 grs de hb o

mas)

El promotor de los genes delta es muy lento y no va a trabajar suficiente,

por tanto un incremento de la Hb A2 del 5% confirma el dx de beta
talasemia.

Talasemia mayor
Hay mayor cantidad de poiquilocitos ya que existe un mayor grado de hemolisis.
La mayora de los pacientes no son homocigotos, sino heterocigotos dobles (por
ej. B+ con mutacin en posicin 125 y otro B+ con mutacin en gen 89). La hb en
mutaciones de B+ puede estar entre 1-99% de lo normal.

ESFEROCITOSIS
En todo paciente con codocitos se debe solicitar electroforesis, con excepcin de aquellos
que no tengan bazo.
Mutaciones en diferentes genes, que se manifiestan de una misma forma. HARRISON.

ELIPTOCITOSIS
El 30% de la poblacion tiene esta mutacion, pero no presentan nada a menos que
coexista una eliptocitosis.
Heterocigotos y homocigotos con espectrinas alfa lely, no manifiestan nada. A estas les
cuesta trabajo unirse por sus caudas, pero tienen problemas de separarse.

Heterocigoto gen tipo alfa talasemico ...no tiene nada

Homocigoto gen tipo alfa talasemico.... no tiene nada
Progenitor gen eliptogenico (mutacion en las caudas o cabezas con produccin
normal o aumentada)

3 alfa :1 beta + progenitor gen tipo alfa talasemico....

Piropoiquilocitosis hereditaria: Se tienen mas cadenas eliptogenicas por cada

esqueleto, por lo que existen mayores probabilidades de que se unan a
cadenas b (alrededor de poco mas del 50% de las cadenas eliptogenicas).
Indistinguible de una eliptocitosis homocigota que depende del tipo
de espectrina mutada y del grado de hemolisis.

Uno de los padres de un paciente con piropoiquilocitosis hereditaria (combinacion gen

eliptogenico y gen alfa talasemico) tiene eliptocitosis y otro se encuentra aparentemente
normal ya que el gen alfa talasemico no da manifestaciones.
Un homocigoto para eliptocitosis, tiene progenitores con la misma enfermedad.
El gen alfa talasemico disminuye la produccin 2/3 de lo normal: Un gen normal produce 3
cadenas alfa por cada 1 beta, pero un gen alfa talasemico produce 1 cadena alfa por cada
1 beta.
Esferocitos + eliptocitos.... Esferoeliptocitosis.

Eliptocitosis u ovalocitosis del sudeste de Asia

Enfermedad hemolitica con alteracin en la protena de la banda 3, donde al DNA le
faltan 27 pares de bases, resultando en 9 aminoacidos menos, sin embargo la protena
sigue siendo funcional pero estructuralmente es ineficiente, por lo que el eritrocito se

alarga sobre todo cuando atraviesa la microcirculacin y jamas retorna a su forma original,
quedando "rgida", lo que implica destruccin cuando pasa por el bazo. Esta proteina esta
involucrada en el control hidroelectrolitico del hematie.
"Hemolisis benigna". No cursa con anemia ni manifestaciones clnicas.
La hb es normal, pero existe una tendencia a la macrocitosis (VCM) y ligera
hipocromia, ya que existe entrada de volumen extracelular. Al frotis, la clula
patonogmonica, los eliptocitos estomatociticos o estomatocitos tienen 3-4 estomas, ya
que las alteraciones genticas de la protena "estomatina" producen una alteracin similar
pero con 1 o 2 estomas
Al momento, no se han reportado crisis hemoliticas. Esta mutacin protege ante el
plasmodium falciparum.
Estomatocitosis hereditaria
Carecen de estomatina. Retis aumentados. Hemolisis compensada

DREPANOCITOSIS.

Thompson.
Anemia de celulas falciformes. (HbS, slow)
Mutacin en el aminoacido 6 ( ac glutamico cambiado por valina) de la
betaglobina.
Las manifestaciones de esta enfermedad se observan una vez que la hemoglobina
se encuentra en forma desoxigenada.
La hemoglobina en estado desoxigenado polimeriza las moleculas de glucosa y se
hace insoluble y forma cristales de hemoglobina.
El paciente tiene mltiples infartos. El bazo se autoesplecnotomiza. Las crisis son
frecuentes.
En el frotis hay codocitos por compactacion de hemoglobina, disminuyendo
relativamente el contenido y quedando con una membrana redundante.
Electroforesis de homocigoto: a2 y hbS.
Electroforesis de heterocigoto: a1, a2 y hbS.

ANEMIAS MEGALOBASTICAS
Verdaderas
Falsas... Normociticas normocromicas por deficiente produccion.
Pizarra:
ALTERACION
CTH

SANGRE
Pancitopenia

MEDULA
Poca celularidad, adipocitos

Cel eritroide

Anemia

Eritroblastos

Anemia

Estroma
medular

Pancitopenia

No hay serie roja, pero si de

las otras
Cambios displasicos con
aumento del numero de
eritroblastos in situ (
eritropoyesis ineficaz)
Poca celularidad, estroma
destruido, baar positivo,
bichos , mallas de fibrina,

Aplasias
congnitas o
adquiridas
Aplasia pura de
serie roja
Anemias
diseritropoyetica
s congnitas o
adquiridas
Mieloptisis

Factores de
crecimiento (
eritropoyetina)

Anemia
normocitica
normocromica

neoplasias, metastasis.
normal

IRC

*Pancitopenias, se sobreentiende que cursan con retis bajos

Pancitopenia: cantidades anormales de neutrfilos, plaquetas y Hb
Aplasias medulares (mejor dicho hipoplasias porque la otra es incompatible con la vida)
de dos tipos: adquiridas y congenitas
Normalmente un estroma medular se enferma por algo adquirido, por ejemplo mieloptisis
por mielofibroma o metastasis de Ca de mama
Un sujeto hipotiroideo produce paulatinamente menor eritropoyetina que causara anemia.
Anillos de Cabot aparecen en anemias con deficiente separacion del dna, mielodisplasias
y algunas leucemias.
Solicitar determinacion de Folato y b12 si se reportan PMN multilobulados, ya que estos
preceden a la anemia.
Los cuerpos de howell se presentan de manera normal en todas las personas?