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La sdentarit
est un flau sur la sant
en gnral et sur la rgion
lombaire en particulier
RSUM
SUMMARY
MOTS CLS
LE RACHIS
ET SA FONCTION
Le rachis est constitu dun ensemble ostoarticulaire et disco-ligamentaire, maintenu par
des haubans musculaires [1]. Son rle est dassurer :
le maintien postural
la mobilit
la protection du systme neurovasculaire.
PHYSIOLOGIE
ET PHYSIOPATHOLOGIE
Les facteurs tiologiques (arthrose des articulaires postrieures, dficiences discales, discarthrose, spondylolisthsis, hyperlordose,
etc.) sont lis au vieillissement et la sdentarit de la population [2-7].
En outre, de nombreux auteurs signalent limportance de la pression intra-mninge qui
influe sur le volume des lments du cul-desac dural lombaire [2, 5, 7, 8]. Ce rapport
contenant/contenu constitue un syndrome
canalaire bien particulier qui ncessite une
dmarche thrapeutique spcifique.
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VALUATIONS ET TRAITEMENTS
Le traitement rducatif propos doit absolument prendre
en compte lensemble de ces paramtres. Les choix et les
orientations sont dfinis par lquipe thrapeutique, en
fonction du projet du patient et de ses dficiences.
D.R.
Fig. 1 - Sacoradiculographie
en position physiologique
Fig. 2 - Sacoradiculographie
en lordose
LA DMARCHE THRAPEUTIQUE
Notre dmarche rducative doit tenter de prendre en
compte les donnes qui permettent daugmenter les
lumires du canal rachidien et des trous de conjugaison
en utilisant au mieux les variations de pression intradurale inhrentes aux changements de positions du
patient [8].
Spontanment, le patient trouve souvent le moyen de se
soulager, de manire transitoire, en plaant sa colonne
lombaire en cyphose, de type cocher de fiacre. Cette
solution court terme permet de librer de lespace
autour des structures neurovasculaires mais entretient un
tat de flessum de hanche.
Linstallation de ce flessum provoque une aggravation des
symptmes en position debout par la modification de placement du socle pelvien [9, 10, 11]. En effet, lantversion
compensatrice inluctable et la majoration des phnomnes douloureux engendrent alors une camptocormie qui
augmente, dune part le cot nergtique [12, 13] et, dautre part les contraintes rachidiennes. Cet tat devient de
moins en moins supportable pour le patient. Sa prise en
charge est de plus en plus difficile.
Notre rle ne se limite pas la gestion des douleurs, mais
galement la prvention et/ou la correction de ces
flessum de hanches.
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Inflammatoire
Neurogne
O ?
Irradiante
Quand ?
Nocturne
Comment ?
tau
Torsion
Pincement
Martlement
Battement
Sourde
Fourmillement
Brlure
Picotement
Endormissement
Aspect cartonn
Facteurs
aggravants ?
La marche
Le pitinement
La lordose
Lextension
de hanche
Llvation
des membres sup.
Linactivit
La stase veineuse
La marche
Le pitinement
La lordose
Lextension
de hanche
Llvation
des membres sup.
Facteurs
minorants ?
La cyphose
La cyphose
Lactivit minima
La cyphose
Traitements
La dlordose
ducation posturale
Massage
tirements
ducation sensori motrice
Ergonomie
rachidienne
Immobilisation
Techniques
myotensives
Physiothrapie
Balnothrapie
La dlordose
ducation posturale
ducation sensori motrice
Ergonomie
rachidienne
Maintien dune
activit raisonne
Physiothrapie
La dlordose
ducation posturale
ducation sensori motrice
Ergonomie
rachidienne
Le repos
Physiothrapie
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telle quelle est bien dcrite maintenant dans la lombalgie, peut se retrouver chez les patients souffrant de CLR
entranant chez eux une cinsiophobie. Il est important de
la combattre car elle est lorigine dun dconditionnement musculo-articulaire qui va influencer la statique et la
mobilit du patient.
Le bilan et le traitement
morphostatique et morphodynamique
Nous avons not dans notre exprience deux stratgies
antalgiques dorganisation posturale (fig. 3, 4, et 5) [10] :
la premire avec une rtroversion du bassin entranant
une verticalisation du sacrum associe une flexion de
hanches et de genoux pour quilibrer la perte de lordose
et maintenir laxe du centre de gravit corporel au
niveau des ttes fmorales. la marche, ces patients
prsentent une absence de pas postrieur, une diminution de longueur du pas et utilisent principalement lamplitude des genoux ;
la deuxime avec une camptocormie [18], associe
une flexion des hanches et des genoux entranant une
antriorisation de laxe du centre de gravit compense
par un recrutement musculaire important de la rgion
lombo-pelvienne postrieure [10, 11, 19]. Les patients
ressentent rapidement la ncessit davoir recours un
appui antrieur (canne, caddy, dambulateur, table, tabli, plan de travail).
Dans les deux cas ci-dessus, le patient cherche aligner
spontanment les segments lombo-sacrs pour augmenter la capacit du contenant tout en diminuant la tension
et le volume du sac pidural en rapprochant ses insertions
occipitales et sacres [20].
Un bilan photographique et vido peut tre propos et utilis comme moyen de prise de conscience du schma corporel tout en permettant de suivre lvolution.
Lobjectivation des dformations cliniques peut tre complte par la simple mesure des flches rachidiennes, en
position spontane et en position corrige pour avoir une
ide de la rductibilit. Lidal tant de pouvoir disposer
dune rachimtrie permettant une valuation morphologique et fonctionnelle du complexe lombo-pelvi-fmoral
[19], mettant le plus souvent en vidence une raideur sous-
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dorganisation posturale
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Dans les plans transversal et horizontal, les flexions latrales (inclinaisons) et les rotations du rachis sont notes
plus de manire globale en incluant le rachis dorsal. La
prcision objective nest pas forcement utile llaboration
du traitement ; cependant, ces deux secteurs de mobilits
peuvent tre utiliss pour la dmystification douloureuse
lorigine de la cinsiophobie et lors de mouvements combins (flexion/rotation, flexion/inclinaison, etc.).
Au niveau des hanches
Le bilan des mobilits est primordial. La rserve dextension, selon Hovorka, est dfinie comme la diffrence de
langle pelvi-fmoral (mesur radiologiquement) entre la
position neutre et en position dextension maximale (en
fente arrire).
Il a t dmontr que le manque de rserve dextension
coxo-fmoral est compens par une lordose lombaire
chaque pas lors de la marche [23]. Quand cette lordose
devient douloureuse le patient peut compenser par une
gte sagittale, angle form dans le plan sagittal entre la
verticale passant par le centre des ttes fmorales et la
droite joignant ces mmes ttes fmorales au corps de la
vertbre de T9. Cet angle est en moyenne de 10 [24].
Cette rserve reprsente un potentiel dintrt majeur
dans lvaluation des pathologie du rachis. Cette notion
nous semble capitale. Cliniquement, il est difficile davoir
une mesure prcise de lextension de larticulation coxofmorale. Seule la mesure goniomtrique (avec un goniomtre souple) de langle form entre lpine iliaque
antro-suprieure, le grand trochanter et le tubercule du
condyle externe approche la prcision des mesures radiologiques.
La diminution de cet angle signe limpossibilit dacqurir
une rtroversion pelvienne ncessaire la verticalisation
sacre qui permet lalignement vertbral responsable de
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nir une augmentation de lextension de hanche (mesures de langle pelvi-fmoral) [9]. Le masseur-kinsithrapeute doit porter son attention sur le positionnement du
bassin et les compensations en rotation des membres
infrieurs (fig. 8, 9 et 10).
D.R.
En salle de gym :
patient enroul sur ballon de Klein (fig. 13) ;
prire mahomtane (fig. 14).
D.R.
En balnothrapie :
tirement passif en cyphose ;
auto-tirement la barre, pieds au mur (fig. 15 et 16).
installation sur flotteur (fig. 17).
Le bilan et le traitement musculaire
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LA DISSOCIATION
LOMBO-PELVI-FMORALE
La capacit de dissociation lombo-pelvi-fmorale dpend
des amplitudes articulaires, de la qualit musculaire
(hypoextensibilit, contractilit), de la douleur, et du
schma corporel. Dans le plan sagittal elle est troitement
lie la rserve dextension [9].
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les tirements passifs : effectus sur des muscles pralablement chauffs, ils sont raliss soit de manire
analytique soit en chane musculaire. On effectue un tirement progressif du groupe musculaire vis en y associant ventuellement la composante rotatoire ou encore
en utilisant des techniques de contracter-relcher ;
la balnothrapie [16] : en compltant ce qui a t dit
auparavant, leau chaude maintenue entre 33 et 36 C a
un effet myorelaxant et antalgique. Elle provoque une
diminution gnralise du tonus musculaire, facilitant la
mobilisation [25] ;
le reconditionnement musculaire : dabord en statique,
puis en dynamique pour les muscles du tronc.
Lautograndissement axial actif est ralis sur plan stable puis sur ballon de Klein avec rebond (fig. 20). Il permet de recruter au mieux les recteurs du rachis, dficitaires dans le cas du CLR. Gainage musculaire en
progression de la cyphose vers la position corrige avec
co-contraction abdo-spinaux.
Ds que possible, nous intgrons des exercices adapts
en salle de musculation, dabord sous contrle du masseur-kinsithrapeute, puis en autonomie avec un programme de prparation physique adapt afin de rendre le
patient le plus autonome possible (fig. 21). Ce programme
vise renforcer aussi bien les muscles des membres infrieurs que ceux du tronc.
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Fig. 24 et 25
CONCLUSION
ET DUCATION DU PATIENT
La notion dquipe entre le patient et son thrapeute, prsente dans toute pathologie, prend une importance toute
particulire dans la lombalgie : on ne met pas sa colonne
vertbrale en dpt dans les mains de son kinsithrapeute qui la rpare et vous la rend amliore.
Le patient doit apprendre avec laide de son thrapeute
connatre et grer sa pathologie et les douleurs qui y
sont lies. Pour cela, il doit recevoir une information pralable tout geste technique, donne de faon systmatique avec :
des schmas simples danatomie ;
des descriptions images de sa pathologie.
Gatto et Favre ont montr limportance du discours du thrapeute qui peut soit inhiber, soit favoriser lacquisition
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Fig. 22 et 23
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La rducation
musculaire sera de manire
systmatique faite
dans trois positions :
dcubitus dorsal, assise
et debout
EN LABSENCE DARTHRODSE
La rducation doit tre la plus prcoce et la
plus active possible afin de minorer les risques
de dconditionnement pr et postopratoires.
En effet, la rducation doit tenir compte de
ltat propratoire, lacte chirurgical rsoud le
plus souvent le problme du conflit. Il reste
cependant le problme lombaire.
Les principes de rducation, si elle est prescrite, seront rapidement ceux utiliss dans la
lombalgie chronique en gardant lesprit les
donnes de prvention afin de prvenir une
ventuelle rcidive. On retrouvera alors les
mmes principes de traitement que ceux utiliss dans le canal lombaire non opr.
Dans ce type de prise en charge, la composante sdative propose ne se fera jamais au
dtriment du temps de la rducation active.
Elle utilise les moyens classiques que sont le
massage, la physiothrapie, la chaleur, la balnothrapie et sera planifie au dcours de la
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CONCLUSION
Globalement dans la littrature, il est constat que le traitement chirurgical donne de meilleurs rsultats que le
traitement mdical et rducatif [1] ; cependant il est trs
difficile dtablir une comparaison entre les deux choix
thrapeutiques tellement les tableaux cliniques peuvent
tre diffrents.
Ces deux orientations ne nous semblent pas opposes
mais bien complmentaires. Un temps rducatif peut
toujours tre propos pour viter ou prparer lintervention, dans tous les cas cest du temps de gagn pour le
patient.
Bibliographie
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