Identificacin y evaluacin oportuna de un caso

sospechoso de ACV
Bienvenidos a esta primera unidad del curso Ataque Cerebrovascular y Atencin de
Emergencia!
Sabe cmo detectar un ACV?, cules son los sntomas y signos que se presentan en ese tipo de
emergencia mdica?, cmo discernir si se est o no frente a un paciente con un ACV agudo? y
qu elementos hay que considerar en el examen prehospitalario? A estas preguntas entregar
respuesta esta primera unidad del curso.
Para ello, la Unidad I se divide en dos subunidades, en las cuales se presentar una serie de
sntomas y se expondrn aquellas patologas que podran parecer un ACV, as como los
exmenes requeridos para su evaluacin, entre otros temas.
Recuerde que tanto videos como textos son parte importante del saber que usted deber
manejar, por lo que se le sugiere tome nota de aquellos aspectos que considere relevantes.
Cuando haya concluido la revisin de la unidad, deber responder a una pregunta de discusin en
el foro acadmico y rendir una evaluacin de cierre de unidad.
Unidad I.1: Los signos y sntomas e importancia de un acceso oportuno a la atencin
En esta subunidad se abordarn los siguientes temas:

Tipos y sntomas de ACV

La importancia del tiempo en el pronstico de un ACV
Cmo se presenta un ACV?
Diagnsticos diferenciales de un ACV

UnidadI.2: La confirmacin diagnstica de un ACV: manejo prehospitalario y de los servicios de

emergencia

En esta subunidad se abordarn los siguientes temas:

Hitos de la atencin del ACV como una emergencia mdica
Historia mdica
Examen fsico
Examen neurolgico y uso de escalas estandarizadas
Estudio de imgenes: obligatorio, rutinario y urgente
Otros test.

Unidad I.1: Los signos y sntomas e importancia de un

acceso oportuno a la atencin
En esta subunidad comenzaremos por conocer los sntomas y signos que presenta una persona
con sospecha de ACV, para poder brindar una atencin oportuna ante la emergencia.

Tipos y sntomas de ACV

En esta grfica se pueden observar algunos de los sntomas ms comunes que se presentan en un
paciente que sufre un ataque cerebrovascular.

Nota: Para continuar con el estudio de este apartado, les

invitamos a ver los videos Tipos de ataque cerebrovascular y
sntomas y La importancia del tiempo para el tratamiento y
para los resultados de un ACV, disponibles en el curso bajo el
ttulo Contenido Unidad I.

Qu es un ACV?
Un evento sospechoso de ser un ataque cerebrovascular (ACV) es una emergencia mdica que
requiere inmediata evaluacin y triage, es decir, que se clasifique al paciente en funcin de la
gravedad de su condicin para su tratamiento.
Se debe sospechar un ACV en toda persona con sntomas neurolgicos focales de inicio sbito1. El
principal indicador es una repentina debilidad en la cara, brazos o piernas, frecuentemente a un
lado del cuerpo.
Otros signos de alerta son los que se indican en la grfica a continuacin.

Ministry of Health. [Clinical Guidelines of ischemic stroke in adults (15 years and older)]. Ministerio de Salud [serial online] 2007.
Accessed 10/07/12

Cmo se presenta un ACV?

Los sntomas dependen del tamao del infarto, del lado del cerebro que se vea afectado y de qu
tan severo sea el dao. Un ACV puede estar asociado a un dolor de cabeza o puede ser
completamente indoloro. Por lo tanto, cada persona puede tener diferentes signos de alerta.
Existe una mayor probabilidad de que sea un ACV o AIT si estos sntomas se presentan en
personas mayores de 45 aos, sin hper o hipoglicemia, sin historia previa de epilepsia. Las
personas con ACV agudo pueden presentar alteraciones de los signos vitales, alguno de los cuales
son especialmente dainos para el tejido cerebral sometido a isquemia, tales como hipoxemia,
hipotensin y fiebre.
Los pacientes con sospechas de ACV que estn en algn centro o servicio de emergencia deben
recibir triage con la misma prioridad que un paciente con infarto agudo al miocardio o con un
traumatismo serio, independientemente de la severidad del dficit neurolgico.

Diagnsticos diferenciales de un ACV: parece un ACV

Son sntomas que parecen indicar un infarto, pero que no lo son; los llamaremos: parece un
ACV. Son condiciones importantes de considerar para el diagnstico diferencial.
El diagnstico del ACV, aunque sea fundamentalmente clnico, puede resultar bastante complejo.
Por ejemplo, de acuerdo a un estudio, hasta el 30% de los pacientes enviados a urgencias por
sospecha de ACV presentaron finalmente otra patologa2. En otro estudio en pacientes no
hospitalarios, solo el 8% de los pacientes no comatosos, sin trauma craneal y con sntomas
neurolgicos relevantes (alteracin de la conciencia, signos neurolgicos focales, convulsiones,

2 Hand PJ, Kwan J, Lindley RI, Dennis MS, Wardlaw JM. Distinguishing between stroke and mimic at the bedside: the brain attack study.
Stroke 2006;37:769-775

sncope, dolor de cabeza o una mezcla de debilidad/mareo/nuseas) fueron confirmados como

ACV3.
Por lo tanto, necesitamos conocer los cuadros o patologas que parecen un ACV para facilitar el
diagnstico rpido. En caso de duda acerca de la causa de los sntomas, se debe proceder como si
se tratase de un ACV y, por ende, no demorar el tratamiento y los cuidados.

TABLA DE PATOLOGAS QUE PUEDEN PARECER UN ACV

PARECE
UN ACV O AIT

DETALLES

ACV antiguo con

otras condiciones
sistmicas

Cuando existe un empeoramiento agudo o subagudo de los

sntomas en un mismo territorio vascular. Se ve en pacientes con
un ACV previo que desarrollan otras condiciones como
hiponatremia (niveles de sodio bajos), infecciones respiratorias o
urinarias, o fatiga severa, quienes presentan un empeoramiento
de los sntomas clnicos. Se trata de pacientes con hallazgos de
un ACV en su historia clnica o en el TAC (tomografa axial
computarizada, escner) en la misma rea del cerebro y que est
causando nuevos sntomas. Los pacientes mejoran cuando se
trata la sepsis o las otras causas.

Crisis convulsivas

El dficit post ictal inmediato se puede confundir con un ACV

agudo, ya que puede presentar sntomas similares: hemiparesia,
afasia y otros dficit focales.

Migraa con aura

Generalmente, hay una historia recurrente de una cefalea

unilateral con signos asociados. El paciente se siente enfermo y
quiere ir a acostarse a menudo a un lugar oscuro y hay quienes
pueden tener fotofobia. Puede haber sntomas visuales y
asociarse a nuseas y vmitos. Las migraas pueden presentarse
por primera vez en los mayores de 45 aos. En ellos se confunde
con un AIT. Migraa hemipljica es rara y, a menos que haya una
clara historia de ataques idnticos repetidos, se tratan como
derrame cerebral si los signos clnicos y la historia son consistente
con un ACV.

Hipoglicemia

Los sntomas corresponden a dficit focal neurolgico. Esta

puede producir un cuadro similar al ACV agudo con hemiplejia y
afasia.

Ghandehari K. Barriers of thrombolysis therapy in developing countries. Stroke Res Treat 2011;2011:686797

Encefalopata
hipertensiva

Trastorno por
conversin

Otros patologas

La encefalopata hipertensiva se caracteriza por cifras elevadas de

presin arterial acompaadas a veces de focalidad neurolgica.
La presencia de retinopata hipertensiva puede orientar el
diagnstico, aunque muchas veces es indistinguible clnicamente
del ictus agudo. Cuando hay sintomatologa neurolgica focal, la
encefalopata hipertensiva es un diagnstico de exclusin, una
vez descartado un ACV.
Es un desorden neurolgico en el cual de manera inconsciente, a
causa de un evento traumtico o estresante, el paciente
desarrolla sntomas fsicos, habitualmente neurolgicos. Tambin
se han descrito casos de pacientes que simulan los sntomas de
un ACV agudo.
Otras patologas que pueden producir cuadros clnicos similares
al ACV son las lesiones ocupantes de espacio (hematoma
subdurales, abscesos cerebrales, tumores primarios del sistema
nervioso central y metstasis cerebrales), traumatismos, drogas y
alcohol, infecciones sistmicas o esclerosis mltiple.

Qu es un ataque isqumico transitorio?

Las causas y los sntomas de un ataque isqumico transitorio (AIT) son similares a los de un ACV.
Estos episodios suelen durar solo unos minutos o alcanzar varias horas. Al igual que un ACV, un AIT
requerir tratamiento de emergencia. Aproximadamente 1 de cada 5 personas que tienen un AIT
tendrn un ACV grave dentro de los prximos tres meses y una gran parte del riesgo se produce en
los primeros das.
En la actualidad, la American Heart Association and American Stroke Association definen una AIT
como: un episodio transitorio de disfuncin neurolgica causada por isquemia focal cerebral,
espinal o retinal, sin infarto agudo.

Esta nueva definicin requiere imgenes, no como apoyo diagnstico, sino como parte esencial de
l, y elimina el lmite de 24 horas (bastante arbitrario), permitiendo evaluar precozmente a estos
pacientes sin tener que esperar que se cumpla este tiempo.
Cuando se presenta una persona con sospecha de ACV, la diferenciacin entre ACV y AIT no es
necesaria en el momento de hacer el examen prehospitalario o de definir el pronstico o
tratamiento, pues la diferencia entre ambos cuadros es meramente cuantitativa. Es decir, en la
duracin del episodio y de los sntomas. Pero no debe ser diferente en cmo se aborda, se estudia
y se indican acciones para prevenir que ocurra un ACV con todas las consecuencias que estos
tienen para la salud del paciente y el bienestar de su familia y cercanos.

Unidad I.2: La confirmacin diagnstica de un ACV:

manejo prehospitalario y de los servicios de
emergencia
En esta subunidad conocer los elementos necesarios para que sea posible la confirmacin
diagnstica de un ACV en los tiempos y plazos oportunos, y los pasos esenciales para reconocer e
identificar los sntomas para mejorar las posibilidades de supervivencia y reducir las secuelas de
los pacientes con ACV.
Para lograr lo anterior, revisaremos los principales hitos en la actuacin frente a un paciente con
sntomas de ACV o AIT en contexto prehospitalario y previo a la admisin hospitalaria y la
importancia de la evaluacin neurolgica estandarizada, de identificar elementos claves de la
historia mdica y de efectuar estudio de imgenes, entre otros.

Cmo se maneja un ACV en un servicio de emergencia?

Debido a la vinculacin que existe entre el tiempo y las posibilidades de tratamiento de un ACV y
los cuidados necesarios para evitar sus principales complicaciones, la oportunidad con que actan
los equipos de salud es primordial.
Los servicios de urgencia, los servicios de emergencia mviles y los hospitales se tienen que
organizar para ser capaces de:

Cadena de
supervivencia del
ACV
Un panel de consenso del
National of Neurological
Disorders
and
Stroke
(NINDS)4 estableci metas de
tiempo en la evaluacin de
los pacientes en contextos de
servicios
y
salas
de
emergencia.
Paralelamente, defini una
cadena de supervivencia del
ACV para promover un marco
que identifica los hitos claves
y crticos en la identificacin,
evaluacin y tratamiento de
un ACV.

Jauch EC, Saver JL, Adams HP, Jr. et al. Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke: a
guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke
2013;44:870-947.

Informacin y exmenes necesarios para confirmar o

descartar un diagnstico de ACV
Historia mdica
Lo ms importante de la historia mdica es identificar y registrar el momento exacto en que se
iniciaron los sntomas del ACV. Este momento corresponde a cuando el paciente pas de sentirse
libre de sntomas al inicio repentino de ellos.
Para los pacientes que no son capaces de entregar esta informacin es necesario indagar con
familiares o cercanos o con los paramdicos o personal de los servicios de emergencia mvil
acerca del momento en que aparecieron los sntomas. Entre los pacientes que se despertaron con
los sntomas del ACV, el tiempo de inicio de sntomas es definido como el ltimo despertar libre de
sntomas o sintindose normal.
Establecer el tiempo de inicio de sntomas puede requerir la participacin del cuidador o cercano
que fue testigo o acompa al paciente y tambin la participacin del personal de los servicios de
emergencia de cualquier nivel asistencial.
Es necesario indagar de forma creativa para determinar el inicio de sntomas, a fin de disminuir la
cantidad de pacientes con tiempo de inicio de sntomas desconocido. Por ejemplo, consultar y
ver el registro de la hora en que se llam a algn servicio de urgencia mvil, o bien, en el caso de
los ACV de despertar, indagar la hora cuando la persona se levant al bao o a la cocina.
La informacin adicional que se necesita recolectar se refiere a las circunstancias en que se
manifestaron los sntomas neurolgicos y otras condiciones que pueden ayudar para que el
mdico determine el diagnstico. De esta manera, alguna informacin mdica y hallazgos clnicos
pueden dirigir al mdico hacia otras alternativas diagnsticas (v. gr., parece un ACV). Es
importante indagar acerca de factores de riesgo para enfermedades coronarias, as como
cualquier historia de abuso de drogas, migraa, epilepsia, infeccin, trauma o embarazo. Tambin
es importante recoger informacin relacionada con la elegibilidad para tratamientos de ACV
isqumico y para administrar trombolisis.

Examen fsico
Despus de que la respiracin y la circulacin han sido valoradas y los signos vitales han sido
determinados (tales como presin arterial, saturacin del oxgeno y la temperatura), es necesario
realizar una evaluacin fsica ms detallada.
La evaluacin general es importante para identificar otras posibles causas de los sntomas del
paciente; un ACV isqumico, comorbilidades coexistentes u otros temas que pueden impactar el
tratamiento de un ACV isqumico.

La evaluacin fsica ms detallada puede ser llevada a cabo por el mdico de emergencia o por el
especialista o por ambos. El examen de la cabeza y cara puede revelar signos de trauma o de crisis
convulsiva. Auscultar el cuello puede mostrar soplo carotdeo; palpar, auscultar y observar puede
mostrar signos de falla cardiaca. Auscultar el pecho puede revelar soplos cardiacos y arritmias.
Una examinacin general de la piel puede mostrar marcas de coagulopatas, enfermedad
plaquetaria, signos de trauma o lesiones emblicas.
Es importante que el examen permita identificar comorbilidades agudas y condiciones que
pudiesen afectar la decisin y seleccin del tratamiento del ACV.

Examen neurolgico y uso de escalas

El examen neurolgico inicial debe ser corto, pero completo. En este momento, si la informacin y
el examen inicial sugieren un ACV, se debera activar el cdigo ACV.
El uso de un examen neurolgico estandarizado asegura que los mayores componentes de un
examen neurolgico sean realizados de manera oportuna y uniforme, aumentando la confiabilidad
del examen neurolgico. Esta evaluacin puede hacerse por distintos miembros del equipo de
salud, con el debido entrenamiento en el uso de escalas y en la observacin del paciente.
En esta fase es importante el reconocimiento de sntomas por parte del personal de los servicios
de emergencia mviles o de urgencia de atencin primaria o de las distintas salas de urgencia de
los hospitales, para hacer el estudio de imgenes o trasladar a un centro de salud que pueda
hacerlo.
En un estudio realizado en Catalua se encontr que la capacidad de detectar pacientes con ACV
es mayor cuando los pacientes o quienes los acompaan nombran las palabras: ictus (ACV),
desviacin de boca, dificultad para hablar y debilidad. En esta etapa, el uso de herramientas
simples como la Escala Cincinnati y la identificacin de los tres sntomas que ms se presentan
(prdida de fuerza en un brazo / deformacin de un lado de la cara / habla raro) pueden mejorar
notablemente la sensibilidad diagnstica de los equipos de emergencia.
Escalas formales, tales como el NIHSS o la escala neurolgica canadiense han mostrado ser tiles
y pueden ser administradas por una amplia variedad de profesionales y tcnicos de salud.

TABLA RESUMEN ESCALAS ESPECFICAS ACV

Nombre
NIHSS

Cincinnati

Los ngeles
(Los Angeles
Pre-hospital
Stroke Scale,
LAPSS)5

Canadiense
(Canadian
Neurological
Scale)
ABCD Score6

Escala de
Glasgow
(Glasgow Scale)
5

Objetivo
Escala diseada para la
valoracin de funciones
neurolgicas en la fase aguda
del ACV, tanto en su inicio como
durante su evolucin. Nos
permite detectar fcilmente
mejora o empeoramiento
neurolgico (aumento de al
menos 4 puntos respecto al
estado basal).
Esta es una escala que se dise
para ser usada antes de la
admisin hospitalaria (prehospitalaria)
Es un instrumento de una pgina
diseado para identificar
rpidamente pacientes cursando
un ACV en etapa aguda, su
diseo original fue para antes de
la admisin hospitalaria
(prehospitalaria)
Diseado para medir dficit
funcional en pacientes con ACV
establecido, en fase aguda.

Quin la puede
aplicar?
Distintos miembros
del equipo de salud.

Distintos miembros
del equipo de salud.

Cualquier miembro
del equipo de salud:
paramdicos,
enfermeras, tcnicos
de salud. Sensibilidad
de 91% y
especificidad de 97%.
Distintos miembros
del equipo de salud.

Instrumento para identificar

pacientes con un alto riesgo de
ACV luego de un ataque
isqumico transitorio.

Distintos miembros
del equipo de salud.

Instrumento que mide la

profundidad y la duracin de la
prdida de conciencia y del

Mdicos o
enfermeras

Cundo se aplica?
Fase aguda y en
distintos
momentos de la
evaluacin.

Pre-hospitalario,
primeros
momentos y fase
aguda.
Pre-hospitalario,
primeros
momentos y fase
aguda.

ACV fase aguda

Se dise para ser

aplicada en
contexto
prehospitalario
frente a un caso de
AIT para continuar
con la investigacin
y definir plan de
tratamiento.
En distintas
unidades y
servicios. Se usa en

Kidwell CS, Starkman S, Eckstein M, Weems K, Saver JL. Identifying stroke in the field. Prospective validation of the Los Angeles
prehospital stroke screen (LAPSS). Stroke 2000;31:71-76.
6
Rothwell PM, Giles MF, Flossmann E et al. A simple score (ABCD) to identify individuals at high early risk of stroke after transient
ischaemic attack. Lancet 2005;366:29-36.

coma. Se usa en fase aguda y en

caso de pacientes con comas
prolongados.
mRankin

Escala especfica que valora, de

forma global, el grado de
discapacidad fsica despus de
un ACV.

Distintos miembros
del equipo de salud.

fase aguda y para

pacientes con
periodos de coma
ms prolongados.
En fases aguda. Se
recomienda que la
evaluacin de
discapacidad sea lo
ms temprana
posible, antes del
alta hospitalaria.

Beneficios del uso de una evaluacin estandarizada y de escalas especficas para el ACV:

Cuantificar el
grado de dficits
neurolgicos

Identificar el
potencial de
complicaciones

Comunicar e
intercambiar
informacin

El uso de una
evaluacin
estandarizada y de
escalas especficas
para el ACV ayuda a:
Seleccionar a los
pacientes
candidatos para
recibir
intervenciones
especficas

Identificar la
localizacin de la
oclusin de los
vasos

Proveer un
pronstico
temprano

Nota: Para continuar con el estudio de este apartado, les

invitamos a ver los videos Escala NIHSS. Evaluacin neurolgica
de los pacientes con ACV y Escalas estandarizadas que se usan
en pacientes con ACV agudo, disponibles en el curso bajo el
ttulo Contenido Unidad I.

Estudio de imgenes: obligatorio, rutinario y urgente

Frente a un paciente en quien se sospeche un ACV, se debe realizar de manera obligatoria un
estudio de imgenes (TC de cerebro sin contraste); ello permite confirmar el diagnstico y excluir
ACV hemorrgico. En etapa aguda de un ACV, el TAC tiene gran capacidad para diagnosticar una
hemorragia intracerebral.
En pacientes con infarto cerebral, un TAC inicial puede ser normal, lo que no invalida ni excluye el
diagnstico presuntivo de ACV isqumico. Sin embargo, frente a este resultado se deben
considerar otros diagnsticos diferenciales: hiponatremia (cantidad de sodio en la sangre es ms
baja que lo normal), hipoglicemia, crisis epilptica con parlisis de Todd.
En caso de que est disponible, la resonancia nuclear magntica (RNM) es una alternativa para la
confirmacin diagnstica. Cuando se est frente a un paciente con TAC normal y duda diagnstica
se recomienda realizar una RNM de encfalo7.
En el caso de que el centro asistencial donde est siendo atendido el paciente no cuente con la
posibilidad de hacer un estudio de imgenes mediante TAC, o bien, no cuente con posibilidades de
realizarlo con telemedicina en los plazos recomendados, es mejor derivar al paciente a un centro
que s pueda hacerlo en lugar de proceder con la admisin hospitalaria.
Es obligatorio hacer un TAC lo antes posible (dentro de la primera hora desde el inicio de
sntomas) aunque sea un AIT o un ACV con menos sntomas o de menor gravedad. Un TAC
realizado tardamente (ms de 7 das) en este tipo de pacientes puede producir errores en hasta
un 75% de los casos; por ejemplo, confundir una hemorragia pequea con un infarto cerebral.
En el caso de un paciente en quien se sospeche un ACV, se deben realizar una serie de exmenes
de manera rutinaria, pero de manera urgente.
Los test de laboratorio que deben ser considerados para todos los pacientes incluyen los que se
indican a continuacin.

Gonzlez RG, Schaefer PW, Buonanno FS et al. Diffusion-weighted MR imaging: diagnostic accuracy in patients imaged within 6 hours
of stroke symptom onset. Radiology 1999;210:155-162.

 Otros estudios
Adems del estudio de imgenes, se deben realizar los siguientes test:

Aunque es deseable conocer los resultados de estos test antes de trombolizar, esta terapia no
debe ser retrasada mientras se espera por estos resultados, a menos que: 1) Exista la sospecha
clnica de hemorragia 2) el paciente ha recibido heparina o warfarina, o bien, 3) el paciente ha
recibido otros anticoagulantes.

Referencias
Ghandehari K. Barriers of thrombolysis therapy in developing countries. Stroke Res Treat
2011;2011:686797.
Gonzalez RG, Schaefer PW, Buonanno FS et al. Diffusion-weighted MR imaging: diagnostic
accuracy in patients imaged within 6 hours of stroke symptom onset. Radiology
1999;210:155-162.
Hand PJ, Kwan J, Lindley RI, Dennis MS, Wardlaw JM. Distinguishing between stroke and mimic at
the bedside: the brain attack study. Stroke 2006;37:769-775.
Jauch EC, Saver JL, Adams HP, Jr. et al. Guidelines for the early management of patients with acute
ischemic stroke: a guideline for healthcare professionals from the American Heart
Association/American Stroke Association. Stroke 2013;44:870-947.
Kidwell CS, Starkman S, Eckstein M, Weems K, Saver JL. Identifying stroke in the field. Prospective
validation of the Los Angeles prehospital stroke screen (LAPSS). Stroke 2000;31:71-76.
Ministry of Health. [Clinical Guidelines of ischemic stroke in adults (15 years and older)]. Ministerio
de Salud [serial online] 2007; Accessed July 10, 2012.
Rothwell PM, Giles MF, Flossmann E et al. A simple score (ABCD) to identify individuals at high
early risk of stroke after transient ischaemic attack. Lancet 2005;366:29-36.

Felicitaciones! Ha concluido la revisin de la primera

unidad del curso Ataque Cerebrovascular y Atencin de
Emergencia

Ahora le invitamos a responder el cuestionario formativo Cunto sabe? de esta unidad,

con su desarrollo usted podr constatar la comprensin de los contenidos abordados hasta
ahora.
A su vez, le invitamos a reflexionar respecto de los temas tratados, participando en la
discusin en el foro acadmico, y a responder la evaluacin de cierre de la unidad.

En la Unidad I: Identificacin y evaluacin oportuna de un caso sospechoso de ACV, se revisaron

los siguientes temas:
Tipos y sntomas de ACV
La importancia del tiempo en el pronstico de un ACV
Qu es un ACV?
Cmo se presenta un ACV?
Diagnsticos diferenciales de un ACV
Cmo se maneja un ACV en un servicio de emergencia?
Cadena de supervivencia del ACV
Historia mdica
Examen fsico
Examen neurolgico y uso de escalas
Estudio de imgenes: obligatorio, rutinario y urgente