02 Evaluacion Basica FR PDF

EVALUACIN BSICA DE LA FUNCIN
RENAL EN PEDIATRA
Gloria M. Fraga Rodrguez(1), Beatriz Huertes Daz(2)
Seccin de Nefrologa Peditrica. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona
(2)
Unidad de Nefrologa Peditrica. Hospital Universitario de Getafe. Madrid
(1)
Fraga Rodrguez GM, Huertes Daz B. Evaluacin bsica de la funcin renal en Pediatra.
Protoc diagn ter pediatr. 2014;1:21-35
RESUMEN
La evaluacin de la funcin renal glomerular no debe de basarse nicamente en la concentracin srica de creatinina, sino que debe de ir acompaada de una estimacin del GFR obtenido
a partir de una ecuacin. Teniendo en cuenta la realidad de los laboratorios espaoles (mtodos
estandarizados), la ecuacin ms adecuada es la actualizada de Schwartz 2009 (K = 0,413).
La cistatina C puede ser til en determinadas situaciones en las cuales la concentracin srica
de creatinina no puede ser utilizada para evaluar la funcin renal, como alteraciones de la
masa muscular, espina bfida, enfermedades neuromusculares, etc. La cistatina C es superior
a la creatinina en la identificacin de la enfermedad renal crnica en sus fases precoces.
El estudio de la funcin tubular permite detectar deterioro de la funcin renal aun en presencia de GFR normal. La capacidad de concentracin renal es un parmetro muy sensible ante
diferentes trastornos renales que puede ser de gran utilidad en la prctica clnica.
1. INTRODUCCIN
la hipostenuria o la proteinuria. Podemos detectar, por tanto, deterioro de la funcin renal

an en presencia de una FGR normal.
En este captulo abordaremos nociones bsicas de evaluacin de la funcin renal glomerular y tubular. La tasa de filtracin glomerular renal (FGR) es considerada el mejor
marcador de funcin renal, si bien es importante tener presente que hay otros marcadores ms precoces de dao renal que preceden
a la disminucin de la FGR, como pueden ser
2. FILTRACIN GLOMERULAR RENAL

La FGR se mide mediante la depuracin o aclaramiento renal o plasmtico de un marcador y
corresponde al volumen de plasma del que
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Protocolos Evaluacin bsica de la funcin renal en pediatra
dicho marcador es eliminado totalmente por

el rin en la unidad de tiempo. Las caractersticas que debe cumplir esta sustancia son presentar concentraciones estables en plasma,
no unirse a las protenas plasmticas, ser filtrada libremente por el glomrulo, no ser
reabsorbida ni secretada por el tbulo renal,
ser fisiolgicamente inactiva y, si es de administracin exgena, no ser txica.
2.2. Marcadores endgenos

Los marcadores endgenos ms utilizados son
la creatinina y la cistatina C srica. En este
apartado analizamos tambin el aclaramiento
de creatinina.
Determinacin de creatinina en suero o
plasma. Es el marcador ms utilizado para
evaluar la funcin renal glomerular, a pesar
de que presenta limitaciones derivadas de
sus caractersticas biolgicas y de los mtodos de medida. La creatinina es el producto
del metabolismo de la creatina en el msculo. Su produccin es proporcional a la
masa muscular, lo que explica las diferencias en su concentracin srica en funcin
de la edad, el sexo, el grupo racial y el estado nutricional. Su eliminacin se realiza
mayoritariamente por filtracin glomerular, aunque tambin existe un componente
de secrecin en el tbulo proximal que aumenta a medida que disminuye la FGR.
Todo ello condiciona que la concentracin
srica de creatinina presente una elevada
variabilidad biolgica interindividual y explica la escasa utilidad de los valores de referencia poblacionales. Se precisan descensos importantes de la FGR para que la
concentracin de creatinina se site por
encima de los valores de referencia. Como
consecuencia de todas estas limitaciones,
las guas de prctica clnica, publicadas por
diferentes sociedades cientficas, aconsejan que la evaluacin de la funcin renal no
se base nicamente en la concentracin
srica de creatinina sino que esta debe de ir
acompaada de una estimacin del FG obtenido a partir de una ecuacin.
Para evaluar la FGR disponemos de marcadores exgenos y endgenos.

2.1. Marcadores exgenos
Los marcadores exgenos pueden ser sustancias isotpicas y no radioisotpicas:
Marcadores radioistopicos. Los ms utilizados son el 125I-iotalamato, el 51Cr-cido etilendiaminotetraactico (51Cr-EDTA) y el
99m
Tc-cido dietilentriaminopentaactico
(99mTc-DTPA). Cada uno de ellos presenta diversas ventajas e inconvenientes, pero el
hecho de ser sustancias radiactivas limita
su uso en nios.
Sustancias no radioisotpicas. Las ms utilizadas son la inulina, el iotalamato y el iohexol.
La complejidad tcnica y la incomodidad que
representa para los pacientes el uso de marcadores exgenos determina que no sean utilizados en la prctica clnica habitual y que sean
relegados para aquellas circunstancias en que
se requiera una medida exacta de la FGR,
como el ajuste de dosis de frmacos de elevada nefrotoxicidad.
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Cistatina C srica. Es una protena de bajo

peso molecular sintetizada de forma constante por todas las clulas nucleadas del
organismo. Se filtra a nivel glomerular, es
reabsorbida y catabolizada prcticamente
en su totalidad por las clulas del tbulo
proximal, de tal forma que su concentracin
en orina es muy baja en ausencia de trastorno tubular. Al contrario que la creatinina, no
atraviesa la placenta, por lo que es un excelente marcador de la FGR fetal y neonatal,
de tal modo que refleja la FGR real desde el
primer da de vida. Su concentracin srica
es ms elevada en el momento del nacimiento y disminuye progresivamente durante los siguientes 12-18 meses, momento
a partir del cual permanece estable. Las
principales ventajas de la cistatina C son la
ausencia de interferencia con las protenas
sricas y la bilirrubina, y que su concentracin srica se ve poco o nada influida por el
sexo, la masa muscular o la ingesta de protenas. Sin embargo, ltimamente se ha observado que los nios muy obesos tendran
valores superiores, aunque no es tan evidente como con la creatinina. Por otra parte, algunos estudios han hallado valores
plasmticos ms elevados en nios que en
nias. Numerosos textos en diferentes poblaciones, incluyendo dos metaanlisis, sugieren la superioridad de la cistatina C frente a la creatinina en la estimacin de la FGR.
La cistatina C es superior a la creatinina en
la identificacin de la enfermedad renal crnica en sus fases precoces, particularmente,
el estadio G2 de las Guas KDIGO 2012 (6090 ml/min/1,73 m2). Los principales inconvenientes de la cistatina C son su mayor
coste econmico y que el tratamiento con
dosis altas de glucocorticoides, el hipertiroidismo, el tratamiento con tiroxina y concen-
traciones elevadas de protena C reactiva

estn asociadas a un incremento en su concentracin srica. La determinacin srica
de la cistatina C puede ser especialmente
til en aquellas circunstancias en las cuales
la concentracin srica de creatinina no
puede ser utilizada para evaluar la funcin
renal como alteraciones de la masa muscular, espina bfida, enfermedades neuromusculares, anorexia nerviosa o cirrosis heptica, entre otras.
Aclaramiento de creatinina. El aclaramiento
de creatinina (Ccr) requiere una recogida de
orina precisa en un tiempo conocido. Se calcula segn la siguiente frmula: Ccr = (UCr/
PCr) x Vm. UCr y PCr son las concentraciones
de creatinina en orina y plasma (mg/dl),
respectivamente, y Vm el volumen de orina
emitido en un minuto (ml/min). El Ccr se
expresa en ml/min. Como el tamao del
nio cambia con el crecimiento, para homogeneizar los resultados, los valores resultantes se corrigen para la superficie corporal media del adulto. Para ello, se
multiplica el resultado del Ccr ml/min por
el denominado factor de correccin (1,73
m2 dividido por la superficie corporal del
nio en m2). As, el aclaramiento se expresar en ml/min/1,73 m2. Las principales limitaciones del Ccr son la sobreestimacin
entre el 10-20% del verdadero valor de la
FGR como consecuencia de la secrecin tubular de creatinina en individuos con funcin renal normal y la dificultad e incomodidad que representa la obtencin de orina
de 24 horas, especialmente, en nios pequeos o con problemas de incontinencia.
La medida del aclaramiento de creatinina
no mejora la valoracin de la FGR mediante
ecuaciones de estimacin.
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2.3. Las ecuaciones de estimacin de la FGR
nara el valor de la verdadera creatinina. Los

mtodos de referencia son laboriosos y costosos y no se utilizan en la prctica clnica diaria.
Los mtodos de medida de creatinina ms
usados en los laboratorios espaoles son los
de Jaffe y los enzimticos. En los ltimos aos,
se ha realizado la estandarizacin de los mtodos de medida de creatinina, gracias a la introduccin de un material de referencia y del procedimiento de medida de referencia de IDMS.
Se han publicado diferentes ecuaciones de estimacin basadas en la creatinina, la cistatina

C y ambos marcadores endgenos.
Estas ecuaciones se generan a partir de una
poblacin de nios con unas caractersticas
determinadas (en cuanto a edad y estadio de
enfermedad renal crnica) y a partir de unos
procedimientos de medida y calibracin de los
marcadores endgenos diferentes. Hemos de
tener en cuenta estos factores a la hora de escoger una ecuacin de estimacin de tal modo
que las ecuaciones solo son aplicables a aquellas poblaciones de caractersticas similares y
no se pueden usar de modo generalizado.
En el ao 2009 se ha actualizado la ecuacin

original de Schwartz (Tabla 1). Es conocida
como ecuacin actualizada o modificada de
Schwartz. Otras denominaciones son new
bedside equation, bedside Schwartz equation, bedside IDMS-Traceable Schwartz equation, modified Schwartz equation, updated
bedside Schwartz. El procedimiento de medida de la creatinina en el laboratorio en esta
ecuacin es enzimtico con trazabilidad a
IDMS (creatinina estandarizada). Es la primera
ecuacin de estimacin peditrica con creatinina estandarizada.
Para una informacin ms detallada de las

ecuaciones de estimacin peditricas se remite al lector al documento de consenso de la
Asociacin Espaola de Nefrologa Peditrica y
de la Sociedad Espaola de Bioqumica Clnica
referenciado en la bibliografa de este captulo.
Ecuaciones basadas en la creatinina srica
Ambas ecuaciones de Schwartz (original del

ao 1976 y actualizada del ao 2009) tienen
un formato idntico pero con un valor de K diferente, dado que este depende crticamente
La ecuacin de estimacin basada en la creatinina ms utilizada es la de Schwartz. Fue publicada originalmente en el ao 1976. Se denomina ecuacin original de Schwartz.
Tabla 1. Ecuaciones de estimacin basadas en la

creatinina srica estandarizada
Los procedimientos de medida y calibracin de

la creatinina se han ido modificando con el
tiempo desde entonces. El mtodo de referencia para medir muchas magnitudes del laboratorio, entre ellas la creatinina srica, es la espectrometra de masas con dilucin isotpica
(se conoce como IDMS: Isotope Dilution Mass
Spectroscopy). Este sera el patrn oro, es decir, el procedimiento ideal que nos proporcio-
Schwartz actualizada
2009
(ml/min/1,73 m2)
Schwartz con BUN
2009
(ml/min/1,73 m2)
[K talla]/Crp
40,7 x (talla/Crp)0,640 x (30/BUN)0,202
Ecuacin de Schwartz actualizada 2009. K: 0,413, talla en cm, creatinina

plasmtica (Crp) en mg/dl.
Ecuacin de Schwartz con BUN 2009. Talla en metros, Crp y BUN
en mg/dl.
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del procedimiento de medida de la creatinina

en el laboratorio (creatinina no estandarizada
en la ecuacin original; creatinina estandarizada en la ecuacin actualizada).
Ecuaciones basadas en la cistatina C srica

Estas ecuaciones son ms simples que las elaboradas a partir de la creatinina debido a que
no incluyen datos antropomtricos. A la hora
de seleccionar una ecuacin u otra, se debe
tener en cuenta el procedimiento de medida
utilizado (Tabla 2). La cistatina C puede medirse mediante estos mtodos:
El valor de la K en la ecuacin original de

Schwartz es 0,55 para nios con edades comprendidas entre un ao de edad y la adolescencia. El valor de la K en la ecuacin actualizada es 0,413. No se dispone de valores de
K para menores de un ao ni tampoco hay
valores diferentes en la adolescencia para nios y nias (a diferencia de la ecuacin original).
Nefelomtricos (PENIA, Particle-Enhanced

Nephelometric Immuno-Assay).
Turbidimtricos (PETIA, Particle-Enhanced
Turbidimetric Immuno-Assay).
En el ao 2009, Schwartz public, tambin,

otra ecuacin que utiliza la creatinina estandarizada y el BUN (Blood urea nitrogen) (Tabla
1). Esta ecuacin no ofrece grandes ventajas,
en trminos de precisin y exactitud, con respecto a la anteriormente comentada. Teniendo en cuenta la realidad de los laboratorios
espaoles (mtodos estandarizados), la ecuacin ms adecuada es la actualizada de
Schwartz 2009. Las ecuaciones previas se generaron a partir de creatinina no estandarizada y sobrestiman la FGR real.
Los mtodos turbidimtricos producen resultados hasta un 30% ms elevados.

En el ao 2010 se inici el proceso de estandarizacin de la medida de cistatina C con la idea de
conseguir la armonizacin de los resultados de
cistatina C obtenidos por los distintos laboratorios clnicos. En la actualidad no existe ninguna
ecuacin peditrica generada a partir de cistatina C estandarizada. Desconocemos las repercusiones que puede tener el usar las ecuaciones
disponibles con mtodos estandarizados.
No se dispone de ecuacin de estimacin con

creatinina estandarizada para menores de un
ao. Las ecuaciones basadas en la creatinina
no deberan utilizarse en aquellas situaciones
en las cuales la funcin renal no es estable
(fracaso renal agudo, pacientes crticos) ni,
tampoco, en aquellas circunstancias en las
cuales existe una desviacin importante del
ndice de masa corporal (amputaciones, enfermedades musculares o neuromusculares,
malnutricin).
Tabla 2. Ecuaciones de estimacin basadas en la

cistatina C srica
Filler, 2003
(ml/min/1,73 m2)
91,62 x CisC-1,123
Grubb, 2005
(ml/min/1,73 m2)
84,69 x CisC-1,680 x 1,384 (si edad <14)
Zappitelli, 2006
(ml/min/1,73 m2)
75,94/CisC1,17 x 1,2 (si TR)
Schwartz, 2012
(ml/min/1,73 m2)
70,69 x CisC-0,931
Filler 2003, Zappitelli 2006 y Schwartz 2012: Mtodo nefelomtrico.

Grubb 2005: Mtodo turbidimtrico. Cistatina C: mg/l, TR: trasplante
renal.
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Ecuaciones de estimacin basadas en la

creatinina y cistatina C
diaria. Todos los solutos sern referidos a la

creatinina basndose en que la eliminacin
urinaria de creatinina, en ausencia de insuficiencia renal, debe ser constante. No debemos
olvidar que el rin vara la composicin de la
orina de acuerdo a la composicin del plasma
y de los factores hormonales, de manera que
debemos conocer las condiciones en las que se
ha recogido la muestra para poder utilizar los
valores de referencia publicados previamente.
Si no es as, podremos estar diagnosticando
errneamente una hipercalciuria en un nio
que ha ingerido lcteos antes de la recogida de
la muestra, o de hipostenuria si ha tomado lquidos. Por ello debemos conocer cmo debemos recoger la orina para poder estudiar cada
cociente segn los valores de referencia.
Disponemos bsicamente de dos ecuaciones,

que se enumeran en la Tabla 3. El resto de
ecuaciones publicadas que combinan ambas
magnitudes son inadecuadas, dado que no se
basan en un mtodo de medida de creatinina
estandarizado.
3. FUNCIN TUBULAR
Un error habitual en los informes de alta de
nuestros hospitales es el de poner la etiqueta
de funcin renal normal cuando los niveles
de creatinina son normales. Sin embargo, pueden existir anomalas en la funcin tubular
(hipostenuria, hipercalciuria, etc.) en presencia de FGR normal.
Existen tres modos o frmulas para expresar

la eliminacin urinaria de una sustancia en
orina de una miccin. Son:
El tbulo renal juega un papel fundamental en

el mantenimiento de la homeostasis de los
electrolitos, el agua y el equilibrio cido-base.
Por ello, para valorar la funcin tubular se deben estudiar la reabsorcin y excrecin de los
componentes urinarios y las capacidades de
concentracin y de acidificacin.
ndice o cociente urinario. Es el test funcional ms simple. Expresan los mg o mEq de

la sustancia a estudiar (X) que aparecen en
la orina en relacin a la creatinina filtrada.
Se calcula dividiendo la concentracin de
ambas en orina (Ux/UCr).
Para comenzar partiremos generalmente del

anlisis de orina de una miccin. Resulta la
forma ms sencilla para estudiar la funcin
renal y de gran utilidad en la prctica clnica
Excrecin fraccional de una sustancia. Se refiere al volumen de sangre que queda desprovisto de una sustancia por cada 100 ml de
filtrado: EF (%) = (UX x PCr/PX x UCr) x 100.
Tabla 3. Ecuaciones de estimacin basadas en la creatinina y la cistatina C srica

Schwartz (CKiD), 2009
(ml/min/1,73 m2)
39,1 x (talla/Cr)0,516 x (1,8/CisC)0,294 x (30/BUN)0,169 x 1,099varn x (talla/1,4)0,188
Schwartz (CKiD), 2012

(ml/min/1,73 m2)
39,8 x (talla/Cr)0,456 x (1,8/CisC)0,418 x (30/BUN)0,079 x 1,076varn x (talla/1,4)0,179
CKiD: Chronic Kidney Diseases in Children study (Talla en metros, Cr y BUN en mg/dl; cistatina C en mg/l). CKiD 2009: mtodo de medida de cistatina C
turbidimtrico. CKiD 2012: mtodo de medida de cistatina C nefelomtrico.
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ndice de excrecin (mg o mEq/100 ml de

FG). Relaciona la cantidad eliminada de una
sustancia por cada 100 ml de filtrado glomerular: IE = (UX/UCr) x PCr.
Orina de 24 horas:
Sirve para valorar la ingesta de sal con la
dieta. Habitualmente es <5 mEq/kg/da o
<3 mEq/kg/da si la dieta es hiposdica.
UX, PX, UCr y PCr son la concentracin del soluto a estudiar y de la creatinina en orina y
plasma, respectivamente.
3.2. Eliminacin urinaria de cloro
3.1. Eliminacin urinaria de sodio
En condiciones normales, la eliminacin de

cloro ser similar a la de sodio, tanto en orina
de una miccin como de 24 horas, de manera
que la informacin que nos proporciona es similar. Tendr especial inters en el estudio de
la alcalosis metablica. Ante una alcalosis metablica con hipocloremia, una concentracin
urinaria de cloro >20 mEq/l sugiere prdida
renal (Bartter, diurticos, deplecin de magnesio) y una concentracin <10 mEq/l es propia
de una prdida extrarrenal (vmitos, diarrea,
fibrosis qustica). En situacin de alcalosis normoclormica debemos tener en cuenta otras
causas, como el hiperaldosteronismo o el
aporte externo de lcalis.
La eliminacin de sodio en condiciones normales es igual a la ingesta. Por tanto, si una

persona ingiere 100 mEq de sodio al da, eliminar 100 mEq de sodio ese mismo da. En una
situacin de contraccin de volumen, el tbulo renal reabsorbe sodio en una mayor cantidad, de modo que encontraremos generalmente valores menores de 10-20 mEq/da.
La determinacin de sodio en orina nos ayuda
al diagnostico diferencial en algunas situaciones:
Orina de una miccin:
3.3. Eliminacin urinaria de potasio

Hiponatremia. El valor de sodio en orina,
dependiendo del estado de hidratacin,
nos ayuda a orientar la causa.
La eliminacin urinaria de potasio depende,

fundamentalmente, de la dieta y de la accin
de la aldosterona en el tbulo colector. La interpretacin de la excrecin fraccional de potasio es complicada porque depende del flujo
urinario y de la carga distal de sodio.
Insuficiencia renal aguda. Si el sodio en

orina es bajo (EFNa <1%, Na+ <15-20
mEq/l) orienta a una causa prerrenal y si
est elevado (EFNa >1%, Na+ >20-40
mEq/l) a dao renal intrnseco.
Para obviar el problema de que la concentracin urinaria de K+ est afectada por el agua
que llega al tbulo colector, se ide una correccin teniendo en cuenta la osmolalidad
urinaria, el llamado gradiente transtubular de
potasio (GTTK). Su frmula es: GTTK = (UK x
POsm)/(PK x UOsm). Gracias al GGTK pode-
Valoracin de la dieta. Un cociente Na+/

K+ <2,5, en ausencia de patologa tubular puede ser indicativo de una dieta pobre en sal, rica en fruta y verduras.
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mos evaluar si la respuesta renal ante una alteracin en la concentracin plasmtica de

potasio es la adecuada, dndonos informacin sobre la actividad de la aldosterona. Los
valores normales oscilan entre 2 y 10.
tudio de las tubulopatas y en el de las infecciones de orina. La frecuencia de hipercalciuria

es mucho ms elevada en nios que han padecido ese tipo de infecciones que en la poblacin control.
Ante un a hipopotasemia, el GTTK esperado

sera <2, por lo que valores superiores sugieren un origen renal de la hipopotasemia. Por tanto, se puede sospechar un origen renal ante unos valores GTTK >2,
aunque la alteracin involucrada no tiene
por qu ser propiamente causada por un
problema renal sensu stricto, como ocurre
en el hiperaldosteronismo. Adems, se podra orientar hacia un origen renal si EFK
>12% y UK >15-20 mEq/L y hacia una causa
extrarrenal si EFK <5-8% y U K <15-20
mEq/L.
Para el estudio de la calciuria se puede recoger

la orina de 24 horas o una miccin aislada, con
buena correlacin entre ambas. En la orina minutada se define la hipercalciuria cuando la
eliminacin urinaria de calcio es superior a 4
mg/kg/da. Si utilizamos el cociente
calcio:creatinina; clsicamente, se ha realizado en ayunas en la segunda miccin de la maana, con lmites que varan segn la edad, al
existir una mayor eliminacin de calcio en menores de dos aos (Tabla 4).
En el estudio de la litiasis puede ser de gran
utilidad el cociente calcio:citrato, proponindose por muchos autores como el mejor parmetro en nios para predecir el riesgo de litiasis renal. Valores superiores a 0,33 indican que
la orina es potencialmente litognica, independientemente de la edad, el gnero y el momento de recogida. El cociente urinario
calcio:citrato es una herramienta til para establecer el riesgo de urolitiasis en nios y
como objetivo teraputico.
En cuanto a la hiperpotasemia, valores de

GTTK <5 en lactantes o <4 en mayores de un
ao de vida sugieren una secrecin tubular
de potasio disminuida, por ejemplo, en los
casos de hipoaldosteronismo o de pseudohipoaldosteronismo. La sospecha de este
hecho se puede hacer si los valores absolutos de UK son superiores a los de UNa. Normalmente, la concentracin urinaria de
UNa es siempre superior a la de UK.
3.5. Eliminacin urinaria de fosfato

3.4. Eliminacin urinaria de calcio
La eliminacin renal de fosfato depende, fundamentalmente, del aporte diettico de fsforo y de la accin de la PTH, aunque est influido tambin por otros factores (hormonas
tiroideas, acidosis, corticoides, catecolaminas)
(Tabla 5).
La calciuria depender de varias condiciones

como la dieta (calcio, sal y protenas, fundamentalmente), la edad, la zona geogrfica, el
metabolismo fosfoclcico, la absorcin intestinal y otros factores, todava no bien conocidos.
Su determinacin tiene especial inters en el
estudio de la litiasis renal, la deteccin de la
hipercalciuria idioptica (prelitiasis), en el es-
En situaciones de prdida renal de fosfato, se

puede evaluar en una muestra aislada de ori-
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Tabla 4. Valores de referencia urinarios

Edad
Miccin aislada
24 horas
Ca:Cr
0-6 meses
7 a 12 meses
12 a 24 meses
2 aos-4 aos
Ms de 4 aos
<0,80 mg/mg
<0,6 mg/mg
<0,5 mg/mg
<0,28 mg/mg
<0,20 mg/mg
>4 mg/kg/da
PO4:Cr
0-2 aos
3-5 aos
5-7 aos
7-10 aos
10-14 aos
0,80-2
0,33-2,17
0,33-1,49
0,32-0,97
0,22-0,86
12,4 4,6 mg/kg/da
>400
9,62 4,05 mg/kg/da
Citrato:Cr (mg:g)
rico:Cr
3-4 aos
5-6 aos
7-8 aos
9-10 aos
11-12 aos
13-14 aos
0,88 0,22
0,71 0,21
0,62 0,18
0,56 0,16
0,48 0,13
0,39 0,11
520 147 mg/da/1,73 m2
Mg:Cr
1-2 aos
2-3 aos
3-5 aos
5-7 aos
7-10 aos
10-14 aos
0,09-0,37
0,07-0,34
0,07-0,29
0,06-0,21
0,05-0,18
0,05-0,15
2,1 1,1 mg/kg/da
Oxalato:Cr
(g:mol)
0-6 meses
7-24 meses
2-4,9 aos
5 aos
9 aos
12 aos
14 aos
77-325
38-132
18-98
22-70
12-70
16-53
10-64
36,9 13,7 mg/da/1,73 m2
na el umbral terico de reabsorcin del mismo

(TP/FG): TP/GFR (mg/100 ml) = PP [(UP/UCr)
x PCr]. Este parmetro ofrece informacin del
fosfato que se reabsorbe por cada 100 ml de
filtrado glomerular. Los valores en nios de 2 a
12 aos son 4,6 0,6 mg/dl, de los 12 aos a 16
aos 4,1 0,6 mg/dl y, a partir de esa edad, 3,3
0,3 mg/dl.
fosfato (TRP). TRP (%) = 100 EFP. Los valores

aumentan con la edad: El TRP normal es 8595%. El valor de la fosfaturia en orina de 24
horas es 12,4 4,6 mg/kg/da.
3.6. Eliminacin urinaria de cido rico
Niveles reducidos o incrementados de cido
rico pueden tener un origen renal (Tabla 6).
Para saber si su eliminacin est alterada, se
pueden utilizar la EF o el IE. El valor normal de
la EF de cido rico en nios es 7,2 2,8 ml/100
La excrecin fraccional de fosfato (EFP) se expresa tradicionalmente por su contraria, es

decir, en forma de la tasa de reabsorcin de
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Tabla 5. Orientacin diagnstica en anomalas del metabolismo del fosfato

Fosfatemia
TRP
Fosfaturia
PTH
Normal
Normal o alta
Elevada
Normal
Dieta rica en fosfato
Normal o bajo
Reducida
Elevada
Elevada
Hiperparatiroidismo
Tubulopatas con prdida de fosfato
(raquitismo hipofosfatmico)
Elevado
Elevada
Baja
Baja
Hipoparatiroidismo
Elevado
Reducida
Elevada
Elevada
Insuficiencia renal con hiperparatiroidismo

secundario
ml GFR. Se ha descrito que el IE de cido rico

es ms exacto para definir una hiperuricosuria, de tal modo que se consideran elevados los
valores superiores a 0,53 mg/100 ml GFR.
3.8. Eliminacin urinaria de citrato

Su determinacin es de gran utilidad en el estudio de la litiasis renal. Adems, es un marcador fidedigno de acidosis metablica.
3.7. Eliminacin urinaria de glucosa

Es un protector endgeno conocido para evitar la formacin de cristales de oxalato clcicos al unirse al calcio urinario, de modo que la
hipocitraturia es una alteracin metablica
que predispone a la formacin de clculos.
Su deteccin en orina implica dos posibles

causas:
Glucemia >180 mg/dl. En este caso, el umbral es normal.
Por otro lado, en presencia de acidosis metablica se produce un aumento de la reabsorcin tubular proximal de citrato por incremento del consumo intracelular del mismo, lo que
disminuye su eliminacin urinaria. De este
modo, la hipocitraturia es un marcador de acidosis metablica intracelular. En presencia de
hipocitraturia e hipercalciuria se debe sospe-
Defecto de reabsorcin. Puede ser aislado

(benigno; la glucosuria renal estara considerada como una no enfermedad) o asociado a alteraciones en otros transportadores tubulares proximales (sndrome de De
Toni-Debr-Fanconi).
Tabla 6. Orientacin diagnstica en anomalas de cido rico

EF rico
Patologa
Hipouricemia
Elevada
Hipouricemia tubular renal. Tubulopatia proximal
Hipouricemia
Reducida
Xantinuria
Hiperuricemia
Elevada
Ingesta elevada de purinas. Lisis tumoral (inicio)
Hiperuricemia
Reducida
Gota, obesidad, enfermedad renal crnica, contraccin de volumen
30
ISSN 2171-8172
char una acidosis tubular renal (ATR). Esa asociacin puede observarse, asimismo, en algunos casos de hipercalciuria idioptica en
ausencia de ATR sin conocerse la causa exacta
de la reduccin de la eliminacin urinaria de
citrato.
prdidas digestivas (diarrea, prdidas

pancreticas, etc.) o debido a una ATR.
Se acompaa de hipercloremia.
AG elevado. Indica la presencia de otros
cidos orgnicos (cetoacidosis por inanicin, cetoacidosis diabtica, acidosis lctica, insuficiencia renal, etc.). Se acompaa de normocloremia.
Se consideran valores normales de citraturia

los superiores a 8 mg/kg/da. En cuanto a los
valores del cociente citrato:creatinina existe
cierta disparidad segn las series porque existe dispersin de su valor en sujetos normales.
Se aceptan como normales valores superiores
a 400 mg/g de creatinina en nios y mayores
de 250 mg/g a partir de los 14 aos. No obstante, en lactantes y nios pequeos, los valores
de referencia de ese cociente deben ser superiores a los referidos en nios ms mayores.
Anin gap urinario (AG). Se define segn la

frmula: Na+ + K+ Cl-. La suma de cationes
y aniones en orina en condiciones normales
tiene un valor cercano a cero. Como la eliminacin de aniones no medibles es prcticamente constante, cualquier aumento de
la eliminacin de NH4+ tiene que acompaarse de un aumento paralelo de la eliminacin de cloro. Su clculo puede ser til en
situacin de acidosis metablica hiperclormica con AI plasmtico normal. En la Figura 1 se muestra una orientacin sobre la
localizacin de la ATR segn su valor.
3.9. Capacidad de acidificacin

pH urinario. Debe determinarse en orina recin emitida. En situacin de acidosis metablica debe ser <5,35. En la misma circunstancia, un valor superior sugiere una
alteracin en la capacidad de acidificacin
renal. Por el contrario, un valor inferior no lo
descarta totalmente. Fisiolgicamente, el
pH de la primera orina del da debe ser cido.
Pruebas funcionales destinadas a estudiar la

capacidad de acidificacin urinaria. Estn
indicadas para localizar el defecto tubular
ante una sospecha de ATR y, obviamente,
para confirmar ese diagnstico:
Anin gap plasmtico. Inicialmente, para

orientar una acidosis metablica se calcula
el anin gap plasmtico (AG) o anin innominado, segn la frmula AG = Na+ (Cl- +
HCO3-). Valor normal: 8-16 mEq/l. Orienta
acerca de si la acidosis es causada por una
prdida de bicarbonato o por un incremento en la produccin de otros cidos. As:
Determinacin del umbral de excrecin

de bicarbonato. Su uso es limitado. Estando el nio en una situacin de acidosis metablica, se infunde bicarbonato
sdico y se determina el umbral en el
que aparece en la orina. Estar reducido
si existe una ATR proximal. Es una prueba muy farragosa, por lo que para diagnosticar ese ltimo tipo de ATR es mejor
calcular la EF de HCO3- y confirmar que
est elevada.
AG normal. Indica una prdida de bicarbonato del espacio extracelular, bien por
31
ISSN 2171-8172
Figura 1. Algoritmo diagnstico de acidosis metablica con anin gap plasmtico normal
(GI: gastrointestinal)
Acidosis metablica con anin gap plasmtico normal

(hiperclormica) con FGR normal
Anin gap urinario negativo

(Cl- > Na+ + K+)
Prdida GI de HCO3-
ATR proximal
Anin gap urinario positivo

(Cl- < Na+ + K+)
Ingesta de HCl
Acidosis tubular renal distal
Vase el captulo sobre acidosis tubular renal
Prueba de acidificacin con estmulo de

furosemida. Si el pH es menor de 5,35,
prcticamente se descarta una ATR distal. En esta prueba existen falsos resultados negativos en nios con prelitiasis.
Para ms detalles, vase el captulo destinado

a la acidosis tubular renal.
3.10. Capacidad de concentracin renal
El manejo renal del agua se puede estudiar midiendo el volumen urinario y estimulando la
capacidad de concentracin urinaria mxima.
Determinacin de la pCO2 urinaria mxima. Se alcaliniza la orina con CO3HNa

(oral o endovenoso) y se determina la
pCO2 urinaria. Si existe una correcta acidificacin distal, es decir, una correcta excrecin tubular de H+, la pCO2 alcanzar
un valor superior a 70 mmHg. Se puede
realizar, asimismo, administrando al
tiempo CO3HNa oral y acetozolamida
para inhibir la anhidrasa carbnica y, por
ende, reducir la reabsorcin tubular proximal de CO3H-.
Volumen urinario. Una alternativa a la medicin del volumen urinario correspondiente a 24 horas es el clculo del volumen urinario correspondiente a 100 ml de GFR (V/
GFR). Refleja los mililitros de orina que se
forman por cada 100 ml de GFR. Resulta
una forma sencilla de sospechar poliuria
cuando se encuentra elevado. El valor normal en nios mayores de un ao es 0,59
32
ISSN 2171-8172
0,22%. Su frmula es V/GFR = (PCr x 100)/

UCr.
trando un producto exgeno con accin antidiurtica. Es innecesario realizar la prueba si la

osmolalidad urinaria espontnea en una
muestra aislada (seguramente, en la primera
orina del da) es mayor de 800 mOsm/kg, que
equivale aproximadamente a una densidad
urinaria de 1025.
Capacidad de concentracin urinaria mxima. Es una forma sencilla de estudiar la

funcin renal que proporciona una gran
informacin, al tratarse de un parmetro
muy sensible en diferentes trastornos renales. As:
Dieta seca. Se restringe la ingesta de lquidos durante 12-15 horas para estimular
la ADH endgena. La cena debe ser temprana y con alimentos con poco contenido lquido. A la maana siguiente se recoge la
muestra. Es ms probable un resultado positivo si el nio vaca la vejiga en la mitad
de la noche. Es muy difcil realizarla en nios pequeos.
Una osmolalidad urinaria mxima normal excluye prcticamente la existencia

de una insuficiencia renal (GFR <90 ml/
min/1,73 m2). No obstante, un defecto
de concentracin alterado no siempre se
acompaa de una insuficiencia renal.
Es til en el seguimiento de uropatas y
de la nefropata cicatricial.
Prueba de concentracin con estmulo de

desmopresina (DDAVP). Es ms fiable que
la anterior, por lo que es la prueba de eleccin. Adems, est indicada si no se consigue un valor normal con la dieta seca o
cuando esta ltima no se puede realizar
por cuestiones de edad. Se administran por
va nasal 10 g en menores de un ao y 20
g en los mayores de esa edad. En estos ltimos, la prueba se puede realizar, asimismo, administrando 200 g de desmopresina en tabletas, o bien 0,12 mg (120 g) del
liofilizado oral que se disuelve instantneamente en la boca. En los menores de un ao
se restringen las tomas a la mitad desde
tres horas antes de administrar la desmopresina y hasta 12 horas despus, para minimizar el riesgo de intoxicacin hdrica.
Los nios mayores de un ao pueden comer
e, incluso, ingerir lquidos. En nios con
control vesical se recogern tres muestras
de orina con un intervalo de 90 minutos. En
nios sin control vesical se recogern las
Es una de las primeras funciones tubulares que se altera en muchos trastornos
renales.
Se trata de un buen parmetro para localizar una infeccin urinaria, de modo
que un defecto de la capacidad de concentracin orienta a infeccin urinaria
de vas altas, mientras que si esta funcin est conservada orienta hacia una
infeccin de vas urinarias bajas.
El valor normal de la osmolalidad urinaria
mxima depende de la edad, aunque una osmolalidad superior a 800 mOsm/kg se puede
considerar normal. La capacidad de concentracin renal mejora durante el primer ao de
vida (Tabla 7).
La osmolalidad urinaria mxima se puede obtener estimulando la ADH exgena o adminis-
33
ISSN 2171-8172
Tabla 7. Valores normales de osmolalidad urinaria mxima tras estmulo con desmopresina (DDAVP)
Recin nacidos normales
Lactantes
Nios
Edad
Valor normal
1. semana de vida
543 50 mOsm/kg
2. y 3. semanas de vida
619 81 mOsm/kg
1-4 meses
707 79 mOsm/kg
4-8 meses
781 132 mOsm/kg
8-12 meses
864 148 mOsm/kg
1-15 aos
>807 mOsm/kg
>15 aos
>846 mOsm/kg
tres orinas que emitan despus de la administracin de la desmopresina o las correspondientes, al menos, a un periodo de ocho
horas. En ambos casos el resultado ser el
mayor valor alcanzado en cualquiera de las
tres muestras.
Mencin especial al Dr. Vctor Manuel Garca

Nieto, que ha realizado la revisin externa
de este captulo.
Los criterios y opiniones que aparecen en este
captulo son una ayuda a la toma de decisiones
en la atencin sanitaria, sin ser de obligado
cumplimiento, y no sustituyen al juicio clnico
del personal sanitario.
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35
ISSN 2171-8172

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EVALUACIN BSICA DE LA FUNCIN

la hipostenuria o la proteinuria. Podemos detectar, por tanto, deterioro de la funcin renal

2. FILTRACIN GLOMERULAR RENAL

Protocolos Evaluacin bsica de la funcin renal en pediatra

dicho marcador es eliminado totalmente por

2.2. Marcadores endgenos

Para evaluar la FGR disponemos de marcadores exgenos y endgenos.

Protocolos Evaluacin bsica de la funcin renal en pediatra

Cistatina C srica. Es una protena de bajo

traciones elevadas de protena C reactiva

Protocolos Evaluacin bsica de la funcin renal en pediatra

2.3. Las ecuaciones de estimacin de la FGR

nara el valor de la verdadera creatinina. Los

Se han publicado diferentes ecuaciones de estimacin basadas en la creatinina, la cistatina

En el ao 2009 se ha actualizado la ecuacin

Para una informacin ms detallada de las

Ambas ecuaciones de Schwartz (original del

Tabla 1. Ecuaciones de estimacin basadas en la

Los procedimientos de medida y calibracin de

40,7 x (talla/Crp)0,640 x (30/BUN)0,202

Ecuacin de Schwartz actualizada 2009. K: 0,413, talla en cm, creatinina

Protocolos Evaluacin bsica de la funcin renal en pediatra

del procedimiento de medida de la creatinina

Ecuaciones basadas en la cistatina C srica

El valor de la K en la ecuacin original de

Nefelomtricos (PENIA, Particle-Enhanced

En el ao 2009, Schwartz public, tambin,

Los mtodos turbidimtricos producen resultados hasta un 30% ms elevados.

No se dispone de ecuacin de estimacin con

Tabla 2. Ecuaciones de estimacin basadas en la

84,69 x CisC-1,680 x 1,384 (si edad <14)

75,94/CisC1,17 x 1,2 (si TR)

Filler 2003, Zappitelli 2006 y Schwartz 2012: Mtodo nefelomtrico.

Protocolos Evaluacin bsica de la funcin renal en pediatra

Ecuaciones de estimacin basadas en la

diaria. Todos los solutos sern referidos a la

Disponemos bsicamente de dos ecuaciones,

Existen tres modos o frmulas para expresar

El tbulo renal juega un papel fundamental en

ndice o cociente urinario. Es el test funcional ms simple. Expresan los mg o mEq de

Para comenzar partiremos generalmente del

Tabla 3. Ecuaciones de estimacin basadas en la creatinina y la cistatina C srica

39,1 x (talla/Cr)0,516 x (1,8/CisC)0,294 x (30/BUN)0,169 x 1,099varn x (talla/1,4)0,188

Schwartz (CKiD), 2012

39,8 x (talla/Cr)0,456 x (1,8/CisC)0,418 x (30/BUN)0,079 x 1,076varn x (talla/1,4)0,179

Protocolos Evaluacin bsica de la funcin renal en pediatra

ndice de excrecin (mg o mEq/100 ml de

3.2. Eliminacin urinaria de cloro

3.1. Eliminacin urinaria de sodio

En condiciones normales, la eliminacin de

La eliminacin de sodio en condiciones normales es igual a la ingesta. Por tanto, si una

3.3. Eliminacin urinaria de potasio

La eliminacin urinaria de potasio depende,

Insuficiencia renal aguda. Si el sodio en

Valoracin de la dieta. Un cociente Na+/

Protocolos Evaluacin bsica de la funcin renal en pediatra

mos evaluar si la respuesta renal ante una alteracin en la concentracin plasmtica de

tudio de las tubulopatas y en el de las infecciones de orina. La frecuencia de hipercalciuria

Ante un a hipopotasemia, el GTTK esperado

Para el estudio de la calciuria se puede recoger

En cuanto a la hiperpotasemia, valores de

3.5. Eliminacin urinaria de fosfato

La calciuria depender de varias condiciones

Cistatina C srica. Es una protena de bajo

Nefelomtricos (PENIA, Particle-Enhanced

ndice o cociente urinario. Es el test funcional ms simple. Expresan los mg o mEq de

ndice de excrecin (mg o mEq/100 ml de

Insuficiencia renal aguda. Si el sodio en

Valoracin de la dieta. Un cociente Na+/

Ante un a hipopotasemia, el GTTK esperado

En cuanto a la hiperpotasemia, valores de

Defecto de reabsorcin. Puede ser aislado

Anin gap urinario (AG). Se define segn la

Pruebas funcionales destinadas a estudiar la

Anin gap plasmtico. Inicialmente, para

Determinacin del umbral de excrecin

Prueba de acidificacin con estmulo de

Determinacin de la pCO2 urinaria mxima. Se alcaliniza la orina con CO3HNa

Capacidad de concentracin urinaria mxima. Es una forma sencilla de estudiar la

Una osmolalidad urinaria mxima normal excluye prcticamente la existencia

Prueba de concentracin con estmulo de

Hernndez Marco R, Nez Gmez F, Martnez

Ceriotti F, Boyd JC, Klein G, Henny J, Queralto J,

Hbarth K, Hofbauer J. Value of routine citrate

Garca Nieto VM, Yanes MI, Zamorano MM,

Schwartz GJ, Munoz A, Schneider MF, Mak RH,

Montas R, Grcia S, Fraga G, Escribano J, Dez

Rodrguez Soriano J. Renal tubular acidosis: the

Santos F, Garca Nieto V. Funcin renal basal. En: