Sunteți pe pagina 1din 65

DIRECTION CENTRALE SANTE, SECURITE &

ENVIRONNEMENT

Rfrentiel Investigations
des Accidents et Incidents
du Groupe SONATRACH

Juillet 2009

Rfrentiel

Investigations des Accidents et Incidents du


Groupe SONATRACH

Code : RF.HSE.003
N Rvision : 0
Page:2/33
Emis le: 04/07/2009

DC HSE

SOMMAIRE
1. OBJET .

2. CHAMP DAPPLICATION...............

3. REFERENCES ...

4. DEFINITIONS..

5. RESPONSABILITES.
5.1 La Direction Centrale HSE.
5.2 La Direction HSE/QHSE.
5.3 La Direction du site...
5.4 Le leader (quipe) de linvestigation..
5.5 Les personnels sur site...............

6
6
6
6
6
7

6. ADMINISTRATION ET MISE EN UVRE DU REFERENTIEL


6.1 Garde du Rfrentiel...............
6.2 Modifications du contenu.
6.3 Mise en uvre et suivi du Rfrentiel...

7
7
7
7

7. METHODOLOGIE DINVESTIGATION
7.1 Prservation des preuves..
7.2. Compte Rendu daccident / incident .
7.3. valuation des consquences et classification de laccident..
7.3.1 valuation des consquences . .....
7.3.2 Classification de laccident......
7.4. Notification (reporting).
7.5. Niveau dinvestigation exig..
7.5.1. Les accidents et incidents class niveau 4..
7.5.2. Les accidents et incidents classs au niveau 3.....
7.5.3. Les accidents et incidents classs au niveau 2 et 1.....
7.6. Droulement de linvestigation..
7.6.1 Composition de lquipe dinvestigation...
7.6.2 Recueil et organisation des faits ......
7.6.3 Typologie des donnes....
7.6.4 Interviews
7.6.5 Outils utiliser ..
7.7. Formulation des recommandations..

8
10
10
12
12
12
16
17
17
17
18
19
19
20
20
21
23
25

7.8. Elaboration du rapport danalyse..

27

Rfrentiel

Investigations des Accidents et Incidents du


Groupe SONATRACH

Code : RF.HSE.003
N Rvision : 0
Page:3/33
Emis le: 04/07/2009

DC HSE

8. ELABORATION DES PLANS DACTION...

29

9. SUIVI DES PLANS DACTIONS

30

10. RETOURS DEXPERIENCE..


10.1 Rdaction
10.2 Diffusion
10.3 Forme et contenu

30
30
31
31

11. REVUE ANNUELLE ..

33

12. ANNEXES..

34

Rfrentiel

Investigations des Accidents et Incidents du


Groupe SONATRACH

Code : RF.HSE.003
N Rvision : 0
Page:4/33
Emis le: 04/07/2009

DC HSE

1. OBJET
Le prsent Rfrentiel dfinit les exigences et les modalits de mise en uvre des
investigations sur les accidents et incidents au sein des structures du Groupe
Sonatrach.
Ce Rfrentiel a pour objet duniformiser les procdures et les pratiques au sein du
Groupe Sonatrach. Des procdures particulires dinvestigation des accidents et
incidents, doivent tre tablies par les structures du Groupe, conformment aux
dispositions dictes par le prsent rfrentiel.
Lintroduction de ce Rfrentiel vise la systmatisation de linvestigation pour tout
accident ou incident au sein des structures du Groupe, afin de permettre :
9 lidentification des causes directes et profondes,
9 dassurer le suivi de la mise en uvre des recommandations ;
9 et un retour dexprience pour pallier toute rcurrence dvnement
similaire.

2. CHAMP DAPPLICATION
Le Rfrentiel dinvestigations sapplique tout accident et incident impliquant les
installations, produits, procds, biens et employs, ainsi que les sous-traitants et
visiteurs pendant leur prsence sur un site relevant du Groupe Sonatrach.

3. REFERENCES
Dcret excutif n 05-09 du 27 Dhou El Kaada 1425 correspondant au 8 janvier
2005 relatif aux commissions paritaires et aux prposs lhygine et la
scurit.

Le document portant Politique sant, scurit et environnement du Groupe


Sonatrach

Article 09 de la Directive Gnrale D-497 du 18 janvier 2006 relative la scurit


des installations et des travailleurs.

Rfrentiel

Investigations des Accidents et Incidents du


Groupe SONATRACH

Code : RF.HSE.003
N Rvision : 0
Page:5/33
Emis le: 04/07/2009

DC HSE

4. DEFINITIONS
Accident : Evnement soudain et imprvu qui a pour consquence une atteinte :
la sant des personnes ;
l'environnement ;
aux biens et quipements.
Incident (presque accident): Evnement soudain et imprvu, qui aurait pu, dans des
conditions lgrement diffrentes, occasionner un accident.
Les dfinitions de laccident et lincident ont t arrtes lors de la runion du 24
Mars 2009 tenue la Direction Centrale HSE et portant sur la Terminologie,
Comptabilisation et Dclaration des Accidents & Incidents : revue Priodique.
Audit : Processus mthodologique, indpendant et document permettant d'obtenir des
Preuves d'audit et de les valuer de manire objective pour dterminer la mesure
dans laquelle les critres d'audit sont satisfaits.
Action corrective : Action visant liminer la cause d'une non-conformit dtecte ou
autre situation indsirable.
Atteinte la sant : Etat physique ou mental dfaillant identifiable, rsultant de et/ou
aggrav par une activit professionnelle et/ou une situation professionnelle.
Danger : Le danger est la proprit ou capacit intrinsque dune substance, dun
quipement, dune activit, de causer un dommage pour la sant humaine, les biens
et/ou lenvironnement
Risque : C'est la probabilit qu'un phnomne dangereux se produise et se transforme
en un dommage dune certaine gravit pour la sant des personnes, les biens et/ou
l'environnement.
Tmoin : Le terme tmoin regroupe toutes les personnes qui peuvent apporter des
informations sur le droulement de laccident / incident tels que par exemple, les
victimes, les quipes travaillant sur linstallation (y. c. production, maintenance,
inspection), les services dintervention, les tiers (visiteurs, personnes extrieures).
Dommages: Consquences dun vnement sur les biens, les personnes et les
fonctions dun systme. Les dommages peuvent tre exprims en termes humains,
financiers, conomiques, sociaux ou environnementaux.
Responsable HSE/Scurit local : est le chef de dpartement HSE /scurit ou le chef
de division scurit dun site.

Rfrentiel

Investigations des Accidents et Incidents du


Groupe SONATRACH

Code : RF.HSE.003
N Rvision : 0
Page:6/33
Emis le: 04/07/2009

DC HSE

5. RESPONSABILITES
5.1 La Direction Centrale HSE
La Direction Centrale HSE est responsable de :
-

Elaborer, publier, diffuser et rviser le Rfrentiel ;


Auditer lapplication du Rfrentiel ;
Diligenter et /ou participer linvestigation des accidents classs au niveau 1 ;
Auditer la mise en uvre des plans dactions pour les accidents classs au
niveau 1 ;
Elaborer et diffuser le document support retour dexprience ;
Evaluer le Rfrentiel une fois par an.

5.2 La Direction HSE/QHSE DE lACTIVITE et FILIALE


La Direction HSE/QHSE de lActivit et Filiale est responsable de :
- Adapter le Rfrentiel, le mettre en uvre et assurer son suivi ;
- Diligenter et /ou participer linvestigation des accidents classs au niveau 1 ;
- Auditer et suivre la mise en uvre des plans dactions ;
- Diffuser le document support retour dexprience ;
- Evaluer le Rfrentiel une fois par an ;
- Proposer la rvision du Rfrentiel la Direction Centrale HSE.
5.3 La Direction du site
Le Directeur du site est responsable de :
- Lorganisation hirarchique pour grer et contrler lapplication du Rfrentiel
sur son site ;
- La notification (reporting) de tout accident et incident ;
- Linvestigation de tout accident ou incident survenu sur son site ;
- La dsignation dun leader dinvestigation ;
- La mise la disposition de lquipe dinvestigation de tous les documents
ncessaires ;
- La mise en place et la validation des plans dactions issus des revues
priodiques et de linvestigation ;
- La mise en place dun systme de suivi et de contrle de la mise en uvre
des plans daction ;
- La revue annuelle du Rfrentiel.
5.4 Le leader de lquipe dinvestigation

Rfrentiel

Investigations des Accidents et Incidents du


Groupe SONATRACH

Code : RF.HSE.003
N Rvision : 0
Page:7/33
Emis le: 04/07/2009

DC HSE

La personne qui dirige linvestigation et son quipe sont responsables de la ralisation


du rapport danalyse et llaboration des recommandations dans les dlais requis, de les
communiquer ou/et de les exposer au management.

5.5 Les personnels sur site


Il incombe tout salari quil soit permanent, contractuel, sous traitant temps plein ou
partiel de rendre compte immdiatement, le cas chant sous couvert de son
responsable hirarchique direct, de tout accident et incident au responsable du site du
lieu daccident, ou au reprsentant sur site du responsable HSE ou scurit.
Il incombe tout salari quil soit permanent, contractuel, sous traitant temps plein ou
partiel tmoin dun accident ou incident dapporter son tmoignage.

6. ADMINISTRATION ET MISE EN UVRE DU REFERENTIEL


6.1 Garde du Rfrentiel
Ce Rfrentiel est publi par la Direction Centrale HSE.. Cette dernire assure la garde
officielle de son contenu ainsi que sa diffusion travers les Directions HSE des Activits
et Filiales du Groupe Sonatrach.
Elle assure sa mise jour en fonction des besoins et des rsultats remonts par les
Activits et Filiales.
6.2 Modifications du contenu
Toute modification apporter, amlioration suggrer ou dtails inclure dans des
ditions futures de ce Rfrentiel, doivent tre proposs la Direction Centrale HSE.

6.3 Mise en uvre et suivi du Rfrentiel


Les Directions HSE/QHSE des Activits et Filiales du Groupe Sonatrach sont charges
de la diffusion, de linformation, de la sensibilisation, de la planification des formations,
de laudit et de la proposition de rvision du Rfrentiel la Direction Centrale HSE.
Elles doivent sassurer de la mise en uvre et de la bonne application de la
mthodologie dinvestigation des accidents et incidents nonce dans ce Rfrentiel.
Elles sont charges de :
- Planifier et raliser des audits intervalles dfinis (tablissement dun
programme daudit) ;
- Mener annuellement une revue afin de sassurer que le programme daudit
est respect ;

Rfrentiel

Investigations des Accidents et Incidents du


Groupe SONATRACH

Code : RF.HSE.003
N Rvision : 0
Page:8/33
Emis le: 04/07/2009

DC HSE

Sassurer que la mthode mise en place est toujours approprie,


suffisante et efficace ;
Evaluer la ncessit dy apporter des amliorations (pour cela, elle
sappuie sur les rsultats des audits, les indicateurs de suivi des accidents
et incidents, et sur
ltat davancement des actions des revues
prcdentes)

Les Directions HSE/ QHSE Activits et Filiales reporteront la Direction Centrale HSE
les rsultats des audits et des revues de direction.
7. METHODOLOGIE DINVESTIGATION
Le logigramme ci-aprs prsente la dmarche gnrale suivre depuis la survenance
dun accident ou incident jusqu' la mise en place dun plan daction et son suivi.

Rfrentiel

Investigations des Accidents et Incidents du


Groupe SONATRACH

Code : RF.HSE.003
N Rvision : 0
Page:9/33
Emis le: 04/07/2009

DC HSE

Accident/
Incident

Prservation des
preuves & indices

Information HSE local

Compte-rendu
daccident /
incident

Complment du
compte rendu
daccident / incident

Niveau 4

Classification
de laccident
/ incident

Niveaux 1 3 Constitution de

lquipe
dinvestigation

Enregistrement
Notification immediate
transmission CR
accident / incident
Integration dans
lanalyse priodique

Recueil et analyse
des faits
Analyse des causes
profondes

Formulation des
recommendations

Redaction du
rapport
Formulation des
recommendations

Elaboration dun
plan dactions

Suivi des actions

Rfrentiel

Investigations des Accidents et Incidents du


Groupe SONATRACH

Code : RF.HSE.003
N Rvision : 0
Page:10/33
Emis le: 04/07/2009

DC HSE

Figure 1 : logigramme gnral


7.1 Prservation des preuves
Toutes les dispositions utiles doivent tre prises afin de garantir la prservation des
preuves et indices susceptibles de fournir des indications sur les circonstances et
causes de laccident ou incident.
Ds que possible, il convient de baliser et restreindre laccs la zone o a eu lieu
laccident ou lincident. Tout lment contextuel devra tre consign (identit des
tmoins, identit des intervenants, conditions mtorologiques, position des victimes,
position des quipements). La prise de photos (et de films) est vivement
recommande.
En dehors des oprations de secours, toute opration de nettoyage ou de dblaiement
sur les lieux de laccident / incident ou proximit, ainsi que toute intervention sur les
installations sinistres, ne peut tre effectue quaprs accord du responsable
HSE/Scurit ou du Directeur du Site. En cas dincendie ou dexplosion, un relev
prcis des dommages doit tre effectu dans les meilleurs dlais (rfrence
gographique, caractristiques de chaque structure impacte, nature du dommage,
photos).
Le reprsentant HSE/scurit du site ou le responsable directe de la personne victime
ou le responsable de linstallation en cause ou toute autre personne nommment
dsigne par le directeur du site est charge dassurer la prservation des preuves.
7.2. Compte Rendu daccident / incident
Dans les heures qui suivent laccident ou lincident, le responsable HSE ou scurit
local ou toute personne habilite (dsigne par le directeur du site) a pour mission de:
- Elaborer ou de faire laborer un compte rendu succinct de laccident / incident ;
- Evaluer le niveau des dommages avrs et potentiels laide de la grille de
classification du Groupe Sonatrach ;
- Soumettre le rsultat de son valuation au directeur du site ou son reprsentant
pour validation ;
- Mettre en uvre le processus dinvestigation daccident / incident sous la
responsabilit du directeur du site.
Il est noter que les oprations de gestion de situation durgence; la prise en charge et
traitement des victimes, intervention, communication de crise, doivent tre ralises
avec un caractre prioritaire sur le processus dinvestigation.

Rfrentiel

Investigations des Accidents et Incidents du


Groupe SONATRACH

Code : RF.HSE.003
N Rvision : 0
Page:11/33
Emis le: 04/07/2009

DC HSE

1.
Rfrence :

Compte-rendu daccident / incident


2. site :

Rvision n
3. Lieu de laccident / incident :

4. Date de laccident /incident :

5. Heure de laccident / incident :

6. Description du lieu et des installations impliques

7. Description de lvnement (droulement des faits)

8. Description des dommages avrs et potentiels


Aux personnes
A lenvironnement

Aux biens

9. Causes videntes

10. Etablissement du CR
(Nom, date, visa)

11. Validation du CR
(Nom, date, visa)

Les lignes directrices pour renseignement du compte rendu sont donnes au


tableau N2 en annexe1

Rfrentiel

Investigations des Accidents et Incidents du


Groupe SONATRACH

Code : RF.HSE.003
N Rvision : 0
Page:12/33
Emis le: 04/07/2009

DC HSE

7.3.valuation des consquences et classification de laccident


7.3.1 valuation des consquences
Le responsable HSE/Scurit local ou toute personne habilite (dsigne par le
directeur du site) rapportant l'incident ou laccident au directeur du site devrait
entreprendre l'valuation de lincident ou de laccident sur la base des informations
contenues dans le compte rendu accident/incident. Ce jugement est bas sur les
consquences et la gravit avres ou potentielles, tabli sur la base de la grille de
classification dfinie dans la figure 2 ci-dessous.
7.3.2 Classification de laccident/incident
La grille de classification des accidents/incidents prsente ci-aprs (figure 2) permet de
dfinir :
- Le niveau dinvestigation mettre en uvre.
- Le niveau de traitement des accidents et incidents
Ces niveaux constituent des exigences minimales. Au cas par cas, il peut tre dcid
par la personne ayant autorit (Prsident Directeur Gnral du Groupe Sonatrach, Vice
Prsident de lActivit/PDG de Filiale, Directeur de Division) daller au-del des
exigences minimales.
A titre dexemple, un dversement dhydrocarbures infrieur un mtre-cube (m3) peut
faire lobjet dune investigation approfondie si le contexte local savre dlicat (forte
pression due la sensibilit du milieu ou rcurrence des dversements accidentels).
La grille permet de classer laccident ou lincident suivant quatre niveaux, en fonction
des dommages potentiels ou avrs sur :
-

Les personnes ;
Les biens ;
Lenvironnement.

Le classement se fait en fonction des dommages les plus graves (cf. exemples ciaprs).
Pour un mme niveau, il convient de prciser que les diffrents dommages ne peuvent
tre compars. Chaque chelle de dommage est indpendante lune de lautre. Elles
ont t dfinies en fonction des objectifs atteindre en termes de rduction des
accidents. A titre dexemple, la destruction dun vhicule (niveau 1) ne peut absolument
pas tre compare au dcs dun salari (niveau 1 galement).

Rfrentiel

Investigations des Accidents et Incidents du


Groupe SONATRACH

Code : RF.HSE.003
N Rvision : 0
Page:13/33
Emis le: 04/07/2009

DC HSE

La grille prsente ci-aprs est appele voluer en fonction de lavance du Groupe


Sonatrach dans la mise en place et lamlioration de son systme de management des
investigations aprs incident ou accident. Cette volution peut porter sur :
-

Lajustement des niveaux de dommages,


Lajustement des niveaux dinvestigation,
Lajout de nouveaux indicateurs de mesure des dommages.

Des audits priodiques raliss au sein des diffrentes entits du Groupe devraient
permettre dvaluer ce besoin dvolution.
Le processus d'valuation suivant devrait tre appliqu tous les accidents et incidents
au moment de la survenance, afin de dcider du niveau dinvestigation.

Dommages aux personnes


Salaris du Groupe
Sonatrach
Avrs

Potentiels

Salaris EE
Avrs

Potentiels

Dommages aux biens

Tierce personne
Avrs

Potentiels

Installations (cots
directs)
Avrs

Potentiels

Pertes de
production
Avrs

Potentiels

Dom.
lenvironnement
Vhicules
Epandage
dhydrocarbures
Avrs

Avrs Potentiels

Dtruit
Dcs

Dcs

Dcs

Arrt de travail >


21 jours

Arrt de travail >


21 jours

Arrt de travail <


21 jours

Arrt de travail <


21 jours

Blessures lgres
sans arrt de
travail

Blessures lgres Bless soign sur


sans arrt de
place
travail

> 1 milliard DZD

> 25 m3

> 1 milliard DZD

1&2
3
4

Dgts
> 100 millions DZD > 100 millions DZD importants
ncessitan
t
remorquag
e
Dgts
Admission hpital > 10 millions DZD > 10 millions DZD importants
Blessure grave
entranant une
incapacit de
travail > 1
semaine

> 1 m3

> 1 baril

> 1 million DZD

Niveau danalyse minimum requis


Analyse approfondie
Analyse simplifie
Analyse priodique
Figure 2: Grille de classification

> 1 million DZD

Dgts
mineurs

1 baril

Rfrentiel

Investigations des Accidents et Incidents


du Groupe SONATRACH

Code : RF.HSE.002
N Rvision : 0
Page:15/33
Emis le: 00/05/2009

DC HSE

Exemples de cotation
Exemple 1 :
Un employ du Groupe Sonatrach renverse faible allure une personne avec
son vhicule de service pendant ses heures de travail. Par prcaution, la
personne est admise lhpital par les services de secours. Aprs diagnostic, il
savre que la victime na que des lsions minimes. Le vhicule prsente des
dommages trs lgers (rtroviseur cass). Le chauffeur est indemne.
Classification:

Dommages aux personnes :


- Salari Sonatrach :
Non Class (pas de blessure avre ou potentielle ; laccident sest
produit faible allure)
- Tierce personne :
Dommages avrs (niveau 3) et dommages potentiels (niveau 3 car le
choc na pas t violent)

Dommages aux biens :


- Vhicule :
Dommages avrs (4) ; Dommages potentiels (4)

Niveau de classification 3.
Investigation : analyse simplifie

Exemple 2 :
Une fuite survient lors dune opration de livraison dessence dans une station
service en dehors des heures douverture au public. 500 litres dessence sont
dverss et contenus sur laire de rtention. En voulant stopper la fuite, le
chauffeur glisse dans la flaque et se blesse lgrement mais russit fermer la
vanne et vite le dversement des 1 000 litres restants dans le compartiment de
la citerne.
Classification:

Dommages aux personnes :


-

Salari :
Dommages avrs (4) - pas darrt de travail ;

Rfrentiel

Investigations des Accidents et Incidents


du Groupe SONATRACH

Code : RF.HSE.002
N Rvision : 0
Page:16/33
Emis le: 00/05/2009

DC HSE

Dommages aux biens :


-

Dommages potentiels (1) - le chauffeur tait trs expos en cas


dinflammation de la nappe dessence
Tierce personne :
Dommages avrs (non class) et dommages potentiels (non class
car les oprations de livraison ont lieu hors priode douverture au
public)

Installations :
Dommages avrs (non class) ; Dommages potentiels (2)
Vhicule :
Dommages avrs (non class) ; Dommages potentiels (1)

Dommages lenvironnement :
-

Dommages avrs et potentiels (non classs) prsence dune aire


de rtention ; pas de dversement dans lenvironnement.

Niveau de classification 1.
Investigation : analyse approfondie
7.4. Notification (reporting)
Tout accident et incident doit faire lobjet dune notification (reporting). La
responsabilit en matire de notification de laccident ou de lincident incombe au
responsable du site concern. Dans le cas dun accident de circulation survenu
sur la voie publique la notification relve du responsable de rattachement du
conducteur.
Cette responsabilit sapplique pour les accidents et incidents impliquant une
entreprise extrieure et les visiteurs.
La notification (reporting) est tablie dans la journe, travers le systme Ereporting, par messagerie lectronique ou par fax.
La notification est accompagne du compte-rendu daccident ou dincident et de
la grille de classification avec le positionnement de lvnement comme stipul au
chapitre 7.3 paragraphe 7.3.2.

Rfrentiel

Investigations des Accidents et Incidents


du Groupe SONATRACH

Code : RF.HSE.002
N Rvision : 0
Page:17/33
Emis le: 00/05/2009

DC HSE

7.5 Niveau dinvestigation exig


Aprs classification de laccident ou de lincident sur la grille de classification, le
responsable HSE local ou toute personne habilite (dsign(e) par le directeur
du site et sous la responsabilit de ce dernier), met en uvre le processus
dinvestigation suivant :
7.5.1. Les accidents/incidents classs niveau 4
Ce sont des vnements faible risque et simples qui sont analyss soit par :
le reprsentant HSE du site ou par le manager direct de la personne victime
de laccident
- le responsable direct de linstallation, ou le responsable sur les lieux de
travail mis en cause dans laccident ou lincident.
Ce reprsentant ou responsable direct
devrait identifier toutes les
recommandations et points damlioration de scurit et mesures de contrle et
transmettre le rapport au responsable HSE ou de la scurit du site ou toute
personne habilite (dsigne par le directeur du site) dans un dlai ne dpassant
pas les 03 jours.
-

Les comptes rendus daccidents/incidents consolids sont enregistrs au niveau


du site et serviront llaboration dune analyse priodique.
Cette mission danalyse priodique est confie au responsable HSE ou scurit
du site sous la responsabilit du directeur et a pour objectifs:
-

Identifier les accidents / incidents rcurrents ;


Analyser lensemble des propositions dactions prventives et
correctives formalises dans les comptes-rendus daccident / incident ;
Etablir un plan dactions dployer au niveau local ;
Faire un suivi des actions planifies (plan dactions de lanalyse
priodique prcdente) ;
Etablir et suivre les indicateurs.

Selon la frquence de survenue des accidents/incidents, la priodicit danalyse


est arrte par le directeur du site et ne peut en aucun cas dpasser six (06)
mois.
7.5.2. Les accidents/incidents classs au niveau 3
Les vnements classs au niveau trois (3) feront lobjet dune investigation
(analyse) simplifie. Le responsable HSE/scurit sur site ou toute personne
habilite (dsigne par le directeur du site), dsigne son reprsentant comme

Rfrentiel

Investigations des Accidents et Incidents


du Groupe SONATRACH

Code : RF.HSE.002
N Rvision : 0
Page:18/33
Emis le: 00/05/2009

DC HSE

leader (responsable) de linvestigation. Un membre de la Commission dHygine


et de Scurit (commission de base), le responsable de la personne victime de
laccident ou de linstallation ou de lquipement en cause dans laccident ou
lincident sont directement associs cette investigation. Si laccident/incident
savre complexe, cette quipe dinvestigation peut stendre dautres
lments.
Le rapport dtaill doit tre transmis au directeur du site dans un dlai de 08
jours.
Pour ces vnements, le rapport devra dvelopper lensemble des points
noncs sur le tableau forme du rapport donne au chapitre 7.8
Les recommandations sont notifies par le directeur du site aux responsables
concerns afin de les traduire en plan s dactions pour viter la rcurrence.
7.5.3. Les accidents/incident classs au niveau 2 et 1
Pour les vnements valus au niveau 2 et 1 (situs en zones rouges), le
directeur du site doit:
- Nommer un leader (responsable) dinvestigation et lui proposer une quipe
ou laisser le soin ce leader (responsable) dinvestigation de lui proposer
son quipe ;
- Assurer lindpendance de lquipe dinvestigation ;
- Faciliter laccs toutes donnes ncessaires lquipe dinvestigation ;
- Sassurer que cette investigation est mene terme ;
- Rpondre de la qualit de lanalyse et de la pertinence des rsultats.
NB : au minimum, un membre de la commission dhygine et de scurit est
associ lquipe dinvestigation.
Sauf analyse complexe, le leader (responsable) de lquipe dinvestigation
communiquera et/ou prsentera les rsultats de linvestigation au directeur du
site au plus tard un mois aprs sa dsignation.
Sous la responsabilit du directeur du site, un comit de direction sera institu
pour llaboration dun plan daction, de sa mise en uvre et de son suivi.
Le plan daction et le rapport dinvestigation seront transmis dans les dlais
requis ne pouvant dpasser les deux mois (sauf analyses complexes)
Monsieur le Directeur Gnral du Groupe Sonatrach aprs validation par la
personne ayant lautorit (Directeur de Division ou Vice-prsident de lActivit
/PDG de Filiale).
Au cours de linvestigation, le leader (responsable) de lquipe dinvestigation
peut notifier la hirarchie du lieu de lvnement, les recommandations

Rfrentiel

Investigations des Accidents et Incidents


du Groupe SONATRACH

Code : RF.HSE.002
N Rvision : 0
Page:19/33
Emis le: 00/05/2009

DC HSE

videntes et immdiates pour viter toute rcurrence en attendant la finalisation


du rapport danalyse.
Particulirement pour les accidents classs au niveau 1, le Directeur Central HSE
peut :
- Ds rception de la notification, dsigner un leader et une quipe pour
linvestigation. Prendront part cette quipe les reprsentants de
lActivit, de la Division et/ou de la Filiale dont relve le site.
- Aprs avoir reu le rapport danalyse et le plan daction, diligenter
une autre quipe pour reprendre linvestigation.
Pour les accidents complexes, la Direction Gnrale du Groupe Sonatrach fera
appel une expertise extrieure.
Le directeur du site est responsable de mettre disposition de la nouvelle quipe
dinvestigation toutes les preuves recueillies conformment au chapitre 7.1
(Prservation des preuves).
7.6 Droulement de linvestigation
7.6.1 Composition de lquipe dinvestigation
Le leader dinvestigation est le garant de la mthode dinvestigation, il doit
matriser lutilisation des outils danalyse. Cette personne doit donc avoir une
exprience significative en analyse daccident / incident et avoir t forme la
mthode nonce dans ce rfrentiel.
Mme si la composition de lquipe doit tre adapte au cas par cas, les
comptences suivantes sont souvent ncessaires :
- Connaissance des oprations (oprateur du systme impliqu ou dun
systme identique, technicien maintenance),
- Connaissance des procds et produits (technicien procds,
responsable production, responsable laboratoire),
- Spcialiste en scurit et/ou environnement (services HSE),
- Spcialiste en instrumentation,
- Connaissance des phnomnes dangereux et des moyens de
protection (service dintervention)
- Personnel dentreprises extrieures si concern par laccident/incident,
- etc.
En fonction de lavance de linvestigation, le responsable dinvestigation peut
tre amen intgrer de nouveaux membres dans son quipe de faon
ponctuelle ou permanente.

Rfrentiel

Investigations des Accidents et Incidents


du Groupe SONATRACH

Code : RF.HSE.002
N Rvision : 0
Page:20/33
Emis le: 00/05/2009

DC HSE

En plus de leurs comptences techniques, les personnes retenues doivent avoir


des qualits humaines pour travailler en quipe, avoir un esprit critique et
douverture (remise en cause, exploration de nouvelles pistes).
7.6.2 Recueil et organisation des faits
Cette tape demande un travail important et mthodique pour rcuprer un
maximum de donnes qui pourront permettre de retracer le plus fidlement
possible le droulement de lvnement et de lever certaines incertitudes lors de
lanalyse.
7.6.3 Typologie des donnes
Il existe cinq grands types de donnes, savoir :
Donnes humaines.
Issues des entretiens des tmoins, des participants (par exemple, services
dintervention) et des victimes.
Donnes physiques.
Equipements, parties mcaniques de linstallation, dformation ou dgradation
des matriaux, produits, chantillons
Donnes lectroniques
Inclus tous les formats comme par exemple, les enregistrements vido, les
donnes des systmes de conduite (avant et pendant la survenance de laccident
/ incident), les enregistrements des quipements de scurit (dtection gaz,
liquide, incendie), les enregistrements tlphoniques
Donnes de position
Localisation et position des personnes et des donnes physiques (position dune
vanne ou dune soupape ou dun interrupteur, niveau de liquide dans une
colonne, localisation dun fragment lors dune explosion).
Donnes crites
Organigrammes, politiques, procdures, modes opratoires, rapport dinspection
et maintenance, permis de travaux, cahier de consignation, certificats de
formation, rsultats de tests et danalyses
Lquipe dinvestigation doit orienter ses priorits en fonction de la fragilit des
donnes. Cette fragilit dpend des circonstances de laccident / incident et devra
donc tre analyse au cas par cas afin de se focaliser le plus tt possible sur les
donnes les plus fragiles.

Rfrentiel

Investigations des Accidents et Incidents


du Groupe SONATRACH

Code : RF.HSE.002
N Rvision : 0
Page:21/33
Emis le: 00/05/2009

DC HSE

De faon gnrale, il ressort que les donnes humaines et de position se rvlent


souvent trs fragiles. Une attention particulire doit galement tre porte aux
donnes informatiques (les donnes sont parfois crases automatiquement par
manque de capacit de stockage, les pertes dalimentation lectrique peuvent
conduire une perte de la mmoire). Les donnes physiques peuvent
galement tre fragiles (dcomposition dun produit, oxydation des matriaux).
7.6.4 Interviews
Les interviews des tmoins peuvent constituer une source importante
dinformation pour comprendre le droulement de laccident et identifier les
causes. La quantit et la qualit des lments recueillis vont cependant dpendre
en grande partie, de linterviewer (positionnement de linterview par rapport
linterviewer dans lorganisation de lentreprise, connaissances des techniques
dinterviews, qualits relationnelles... etc.).
De faon gnrale, linterviewer doit :
- Mettre laise linterview ;
- Avoir un comportement amical et respectueux ;
- tre lcoute et analyser les rponses ;
- Avoir de la compassion (victimes, collgues ou proches des
victimes) ;
- viter les attitudes qui peuvent dgrader les relations avec le tmoin ;
- Rester le plus neutre possible ;
- Respecter le timing.
Il ne doit pas :
-

Interprter ou commenter les dires du tmoin, durant la sance


Avoir lair surpris lorsquil recueille une nouvelle information,
Montrer son mcontentement ou sa satisfaction lorsquil obtient des
lments qui infirment ou confirment ses hypothses,
Avoir des prjugs ou tre autoritaire, directif, impatient, etc.,
Faire des promesses au tmoinetc.

La figure suivante prsente la dmarche quil convient de suivre pour exploiter au


mieux les donnes humaines.

Rfrentiel

Investigations des Accidents et Incidents


du Groupe SONATRACH

Code : RF.HSE.002
N Rvision : 0
Page:22/33
Emis le: 00/05/2009

DC HSE

Identification des tmoins


- Explorer toutes les sources possibles : liste du personnel dexploitation, planning de quart, listing
dentres / sorties sur le site, organigrammes, enregistrements daudit, documents dinspection et
maintenance, permis de travaux, admissions lhpital, liste du personnel dintervention interne et externe,
contact avec les tiers

Choix des intervieweurs


-

Limiter le nombre (homognit des interviews, recoupement dinformation entre diffrents tmoins)
Absence de lien hirarchique entre lintervieweur et les tmoins (valuer le besoin de recours un
tiers)
Matriser les techniques dinterviews
Avoir les qualits humaines (sens de lcoute, communication)

Planification des interviews


-

Etablir lordre des entretiens(en fonction de la fragilit des informations, de ltat physique et
psychologique des tmoins, de la volont des tmoins sexprimer)
Choisir un lieu appropri, neutre
Estimer la dure ncessaire, valuer la disponibilit des tmoins.
Prvoir un laps de temps suffisant entre deux tmoins (formalisation et analyse de la premire
interview, limitation des opportunits de rencontre et de communication entre tmoins)

Prparation des interviews


-

Etablir la liste des sujets aborder durant les interviews


Prparer les questions ouvertes et fermes
Rassembler les documents ncessaires pour faciliter les changes (plans, photos, schmas)
Choisir le mode denregistrement (prsence dun secrtaire pour la prise de notes, enregistrement
audio ou vido)

Conduite des interviews


-

Informer sur la confidentialit des informations, la prservation de lanonymat (changes limits


lquipe dinvestigation)
Rappeler les objectifs de linterview, leur place dans le processus dinvestigation.
Etablir et maintenir un climat de confiance avec le tmoin.
Privilgier lcoute, viter dinterrompre le rcit
Ne pas influencer le tmoin, rester le plus neutre possible (pas de raction par rapport aux
informations dlivres, ne pas chercher faire dire ce que lon veut entendre)
En fin dinterview, demander lopinion du tmoin sur les causes de laccident / incident et des
recommandations quil juge ncessaires.
Questionner sur les sujets investiguer, les autres personnes interviewer.

Rfrentiel

Investigations des Accidents et Incidents


du Groupe SONATRACH

Code : RF.HSE.002
N Rvision : 0
Page:23/33
Emis le: 00/05/2009

DC HSE

Analyse et conclusion
-

Aprs linterview, complter / prciser les notes.


Identifier les lments nouveaux, les lments de confirmation, les lments contradictoires.
Evaluer la ncessit de faire un deuxime entretien avec le tmoin ou un autre tmoin dj
interview.
Dfinir les besoins complmentaires dinvestigation sur la base des informations recueillies
(prlvements et analyses, recherche de documentation)
Etablir le compte-rendu destination de lquipe dinvestigation.

Figure 3 : Dmarche mener pour le recueil des donnes humaines

Rfrentiel

Investigations des Accidents et Incidents


du Groupe SONATRACH

Code : RF.HSE.002
N Rvision : 0
Page:24/33
Emis le: 00/05/2009

DC HSE

7.6.5 Outils utiliser


Le choix des outils de recherche des causes doit se faire en fonction des
difficults rencontres. La dmarche propose, reprsente dans la figure n4 cidessous, consiste commencer lanalyse laide doutils simples dutilisation et
daller progressivement vers des outils de plus en plus complexes manipuler,
dans le cas ou les premiers savrent insuffisants ou inadapts.
Sagissant des cas les plus complexes, gnralement les accidents associs la
survenance dun phnomne dangereux (incendie, explosion, perte de
confinement de produit dangereux), le recours lexpertise se rvle souvent
indispensable pour comprendre le droulement de lvnement et pouvoir ensuite
rechercher les causes.
Cette expertise peut se matrialiser sous des formes trs varies :
-

Analyse mtallurgique pour dterminer les contraintes exerces sur


une pice ou un quipement et son mode de rupture ;
Dtermination des masses r agissantes lors dune explosion
partir des relevs de dommages lis aux surpressions et de
fragments,
Analyse dquipement ATEX pour identifier une ventuelle
dfaillance de son niveau de protection,
Analyse physico-chimique de rsidus pour identifier les produits
ayant ragi,
Expertise en organisation des systmes complexes,
Expertise en facteur humain,
Etc.

Code : RF.HSE.002
N Rvision : 0
Page:25/33
Emis le: 00/05/2009

Rfrentiel

Investigations des Accidents et Incidents


du Groupe SONATRACH
DC HSE

Recueil et traitement des


donnes

Accident/
Incident

Complexit
de
lvnement ?

Eleve

Faible

Diagramme squentiel E&CF


Cf. Figure 2(annexe2)

Chronologie simple

Cf. Figure 1(annexe2)

Causes
Immdiates et
Profondes
videntes ?

Oui

Non
Check-list des causes 5M
Cf. Figure 6(annexe2)

Causes
Immdiates et
Profondes
videntes ?

Oui

Non
Outil arborescent

Oui

Phnomne
Dangereux*
complexe?

Arbre des causes ET/OU


Cf. Figure 10(annexe2)

Non
Arbre des causes

Cf. Figure 9(annexe2)

Recours lexpertise pour lever


les incertitudes

Non

Analyse de la dfaillance des


barrires
Nud papillon cf. Figure 11(annexe2)

Reprendre les diffrentes


tapes de lanalyse

Non

Causes
Immdiates et
Profondes
Identifies ?

Oui

Figure 4 : Choix des outils danalyse.

Causes
Immdiates et
Profondes
Identifies ?

Oui

Conclusion et validation
de lanalyse

Rfrentiel

Investigations des Accidents et Incidents


du Groupe SONATRACH

Code : RF.HSE.002
N Rvision : 0
Page:26/33
Emis le: 00/05/2009

DC HSE

7.7 Formulation des recommandations


Lignes directrices
La formulation de recommandations est la phase ultime de linvestigation qui a d
permettre dans les phases antrieures, de comprendre :
-

Que sest-il pass ?

Comment cela est il arriv ?

Pourquoi cela sest il pass ?

Ainsi, linvestigation permet didentifier toutes les causes, depuis les causes
videntes jusquaux causes profondes.
Lobjectif des recommandations est damliorer la matrise des risques au sein du
Groupe Sonatrach afin dviter quun accident / incident similaire se ritre ou
limiter ses consquences.
Le schma suivant montre que ces recommandations peuvent porter sur trois
niveaux.
Barrires

Source de
danger

Cibles
Homme, biens, env.

Rduction des
potentiels de danger
- Substitution des
produits dangereux ou
nergies
- Baisse des quantits
de produit ou nergies

Amlioration du niveau
de protection
- Nouvelle barrire
- Amlioration de la
fiabilit des barrires
existantes
RECOMMANDATIONS

Figure 5 : Axes damlioration.

Diminution de la
vulnrabilit des cibles
- Rduction de
lexposition en termes
de dure
- Eloignement

Rfrentiel

Investigations des Accidents et Incidents


du Groupe SONATRACH

Code : RF.HSE.002
N Rvision : 0
Page:27/33
Emis le: 00/05/2009

DC HSE

Comme toute tape dinvestigation, llaboration de recommandations, fait appel


une dmarche structure, reprsente sur la figure suivante :

Analyse daccident / incident

Dtermination
des
causes

Slection dune cause

Slection dune consquence

Identification des mesures de


prvention mettre en place

Identification des mesures de


protection / intervention mettre
en place

Technique / humain /
organisationnel

Non

Dtermination
des consquences

Technique / humain / organisationnel

Toutes les
causes ont t
traites ?

Toutes les
consquences ont
t traites ?

Oui

Non

Oui

Elaboration du rapport

Figure 6 : Elaboration des recommandations.

Rfrentiel

Investigations des Accidents et Incidents


du Groupe SONATRACH

Code : RF.HSE.002
N Rvision : 0
Page:28/33
Emis le: 00/05/2009

DC HSE

Durant la phase laboration des recommandations, lquipe dinvestigation doit


sassurer que :
-

La formulation est suffisamment prcise (viter les recommandations


caractre gnral comme titre dexemple, rviser la formation des
oprateurs sans mentionner les points sur lesquels des amliorations
doivent tre apportes, les objectifs recherchs, le niveau de
connaissance acqurir),
La faisabilit des actions prconises (disponibilits de tous les moyens
ncessaires),
La cohrence, la complmentarit et la compatibilit sont assures avec
les autres mesures dj en places,
Les mesures prconises ne gnrent pas de nouveaux risques pour
lhomme, lenvironnement ou les biens (o ces risques sont jugs
acceptables).

7.8 Elaboration du rapport danalyse :


Dans le cas d'un incident ou dun accident mineur avec, uniquement, des
implications locales, la plupart des actions prventives et correctives auront
probablement une application immdiate au niveau du systme concern.
Dans le cas de blessures graves, accidents ou d'vnements dangereux, le
rapport donnera un nonc des circonstances, ainsi que la liste des
recommandations convenues pour viter que la situation ne se reproduise. Pour
ces accidents, il s'agira de diffuser plus amplement les leons qui ont t
apprises, surtout dans les environnements o l'on rencontre des circonstances
identiques ou similaires.
Dans le cas des vnements situs en zone jaune ou rouge de la grille de
classification, le rapport devra dvelopper lensemble des points du tableau N1
suivant :

Rfrentiel

Investigations des Accidents et Incidents


du Groupe SONATRACH

Code : RF.HSE.002
N Rvision : 0
Page:29/33
Emis le: 00/05/2009

DC HSE

Tableau 1 : Contenu du rapport accident / incident (zones jaune et rouge).


Linvestigation
Rfrence
Qui ?

Numro du rapport,
Le nom du rdacteur du rapport (responsable de lquipe dinvestigation)
Liste des membres du groupe dinvestigation, denqute avec leurs fonctions et responsabilits
Signature du rapport par le responsable de lquipe dinvestigation, son titre, la date et lapprobation
du responsable local.

Quand ?
Comment ?

Priode dinvestigation (dbut, fin)


Descriptions des actions ralises (investigations in-situ, interviews, analyses, expertises)
Inventaire des lments ayant permis dtablir le rapport (donnes humaines, physiques,
lectroniques, de position, crites)

Laccident / incident
Qui ?

Les personnes impliques (liste des tmoins)

O ?

Lactivit et le site impliqu / Division / Activit / Filiale, les installations impliques

Quand ?
Quoi ?

Le jour et lheure de laccident / incident


Description du systme impliqu dun point de vue technique, humain et organisationnel (description
des installations et quipements, mode de fonctionnement, organisation de lentit implique,
organisation du travail, )

Comment ?

Un nonc des circonstances avec la description de laccident.


Organisation des faits identifis par lenqute incluant une chronologie des vnements et la
squence accidentelle

Combien ?

Descriptif des dommages aux personnes, biens et environnement, Informations sur le ou les blesss
Classification de laccident / incident suivant la grille.

Pourquoi ?

Causes immdiates (catgories prdfinies)


Causes profondes (catgories prdfinies)

Conclusion et suites donner


Mesures de prvention

Liste des recommandations convenues pour viter que la situation ne se reproduise : description des

pour viter la rptition

actions court terme (mesures immdiates) et long terme (mesures futures).

et de protection pour
limiter les consquences

Comment le bless aurait-il pu viter laccident et les mesures correctives prises.

Rfrentiel

Investigations des Accidents et Incidents


du Groupe SONATRACH

Code : RF.HSE.002
N Rvision : 0
Page:30/33
Emis le: 00/05/2009

DC HSE

Divers

Autres commentaires et modifications apports

Qui ?

Diffusion du rapport et archivage.

8. ELABORATION DES PLANS DACTIONS


Les actions mettre en uvre sur le plan local incombent au directeur du site.
Lenrichissement et lextension de ces actions lchelle Division, Activit, Filiale
et Groupe incombent la personne ayant autorit (Directeur de division, Viceprsident Activit/PDG de filiale, PDG du groupe).
En fonction du niveau impliqu, les plans dactions peuvent tre labors de
faon spcifique et/ou intervalles rguliers afin de mieux orienter les dcisions
en termes de moyens et de ressources y consacrer.
La procdure de chaque entit doit dtailler au minimum :
- les cas qui ncessitent un traitement spcifique sur la base de la grille des
dommages potentiels et avrs,
- la priodicit des revues de direction de lentit (adoption du plan et suivi
des actions),
- les modalits dlaboration et de validation du plan dactions (y compris. la
hirarchisation des actions, laffectation des moyens et ressources, la
dfinition des dlais de mise en uvre, etc..),
- les critres de mesure pour le suivi des actions,
Chaque entit dfinie dans une procdure, les modalits de traitement de
linformation en intgrant les principes de la figure suivante.

Rapports
dAnalyse
daccident /
incident
(zones jaune et
rouge)

Direction
gnrale
Activit ou filiale
Division
Direction locale

Rapports
danalyse
priodique
(accidents et
incidents en zone
verte)

Plan
dActions

Plan
dActions

Plan
dActions

Plan
dActions

Local

Division

A/F

Groupe

Rfrentiel

Investigations des Accidents et Incidents


du Groupe SONATRACH

Code : RF.HSE.002
N Rvision : 0
Page:31/33
Emis le: 00/05/2009

DC HSE

Figure 7 : Etablissement et articulation des plans dactions des diffrents


niveaux dorganisation du groupe.

Chaque entit doit prendre en considration le plan dactions du niveau


dorganisation N+1 et lintgrer dans son propre plan.
9. SUIVI DES PLANS DACTIONS
Le responsable HSE/scurit du site ou toute personne habilite (dsigne
par le directeur du site), le responsable HSE Division, les Directeurs HSE
Activit et Filiale sont chargs de mettre en place un programme daudit pour
vrifier la mise en place effective des recommandations issues de lanalyse
priodique des accidents et des plans dactions.
Chaque niveau hirarchique transmettra au niveau HSE suprieur les rsultats
des audits.
Les Directions HSE et QHSE des Activits et Filiales transmettront leurs tours
les rsultats des audits entrepris et consolids la Direction Centrales HSE.
Pour les accidents de niveau 1, la Direction HSE et QHSE dActivit et Filiale fera
la Direction Centrale HSE un reporting trimestriel de lavance de la mise en
uvre du plan daction
10. RETOURS DEXPERIENCE
Afin dviter la rcurrence des accidents et des incidents, un outil de
communication est mis en place. Cet outil qui prend la forme dun bulletin
dalerte accident/incident, permettra la diffusion, la plus largement possible,
des principaux enseignements tirs des accidents et incidents passs. Cet outil
doit contribuer au dveloppement de la culture de scurit par une meilleure
perception et connaissance des risques, tous les niveaux du Groupe, afin
dabaisser la frquence des accidents et incidents.

10.1 Rdaction
Pour les vnements classs au niveau 1, la Direction Centrale HSE est charge
de rdiger Le bulletin dalerte accident/incident.
Ce bulletin est rdig sur la base du contenu du rapport danalyse daccidents et
incidents transmis par les Activits et Filiales

Rfrentiel

Investigations des Accidents et Incidents


du Groupe SONATRACH

Code : RF.HSE.002
N Rvision : 0
Page:32/33
Emis le: 00/05/2009

DC HSE

Une validation peut tre pralablement demande au responsable dinvestigation


de laccident ou lincident pris en rfrence.
Pour ce type dvnement, seule la Direction Centrale HSE est habilite
diffuser un bulletin dalerte accident /incident
Les responsables HSE/scurit du site, HSE Division, HSE Activit et Filiale
peuvent tout moment soumettre la Direction Centrale HSE un bulletin dalerte
dun accident /incident survenu en interne ou en externe du Groupe Sonatrach
indiquant les enseignements quil souhaite promouvoir au sein de son Activit
/Filiale pour ventuelle diffusion.
10.2 Diffusion
La diffusion du bulletin dalerte accident/incident vers les Activits et les
Filiales du Groupe Sonatrach serait du ressort de la Direction Centrale HSE. Il
appartiendrait ensuite chaque entit dorganiser le mode de diffusion auprs de
ses collaborateurs.
Le bulletin dalerte accident/incident peut :
-

tre diffus tous les salaris sous forme de courrier interne,


tre affich dans les lieux de passage (poste de garde, sale de contrle,
rfectoire, vestiaire)
tre utilis dans le cadre de la formation scurit des oprateurs,
faire lobjet dchanges lors de runions de service, de prise de poste.

10.3 Forme et contenu


Le bulletin dalerte accident/ incident se prsente sous la forme dune fiche au
format A4 qui dcrit brivement lvnement (titre, rappel des faits, illustrations,
consquences) et contient les enseignements que Direction Centrale HSE et les
Directions HSE/QHSE des Activits et Filiales souhaitent promouvoir partir de
cet vnement. Cest une forme simplifie du rapport dinvestigation car elle doit
tre concise et comprhensible par le plus grand nombre de collaborateurs.
Un exemple de bulletin dalerte est donn ci-dessous :

ALERTE

ACCIDENT

pi
Objet : ACCIDENT MORTEL LORS DUNE OPERATION DE RACLAGE DUN GAZODUC
Que sest-il pass ? : Cet accident sest produit le 20 dcembre 2008 10 heures
durant les essais prliminaires lpreuve hydrostatique dun gazoduc 8 pouces en
cours de ralisation.
Il sagit dune opration de calibrage de la canalisation o une plaque fixe au piston
est introduite dans la conduite et propulse lair comprim vers la gare racleur.
Au cours de lopration, loprateur a entendu un bruit quil a peru comme tant
une indication de coincement de la plaque de calibrage. Il sest pench sur la porte
de la gare racleur, laisse ouverte, pour vrifier lorigine du coincement.

A cet instant, il a t violement percut la tte, par la plaque de calibrage du


gazoduc, sa sortie de la gare racleur.
Loprateur dcde aprs son vacuation lhpital de Chleff suite un traumatisme
crnien.

Des consquences graves :


-

Dcs de loprateur

Evitons que cela ne se reproduise !


Soyez vigilants et rappelez-vous que ceci
peut contribuer aux accidents !
- Absence dune valuation des risques
(Permis de Travail)
- Non respect des consignes scurit lies
lopration
- Manque de sensibilisation aux dangers et
aux risques
- Sous estimation des risques (faux
sentiment de scurit)
- Manque de vigilance
Ce que vous devez faire !
-

La position de la victime au moment de


laccident

Soumettre ce type dopration au


systme de permis de travail et
systmatiser lidentification des dangers
et lvaluation des risques
Maintenir la porte de la gare racleur
ferme pendant toute la dure de
lopration,
renforcer la sensibilisation des
travailleurs aux dangers lis pression
mettre jour les procdures
oprationnelles

Le piston racleur

Direction Centrale HSE Bulletin dalerte n 3

Rfrentiel

Investigations des Accidents et Incidents


du Groupe SONATRACH

Code : RF.HSE.002
N Rvision : 0
Page:34/33
Emis le: 00/05/2009

DC HSE

11. REVUE ANNUELLE


Une fois par anne (Mars), une valuation des performances accident/incident
Groupe sous la prsidence du Directeur Central HSE est ralise en prsence
des Directeurs HSE Activit et Filiales et toute autre personne dont la contribution
est juge ncessaire.
Aussi il est exig une valuation dans le cadre dune revue annuelle (au plus tard
Janvier de chaque anne) pour le niveau local, Division, Activit ou Filiale.
Les rsultats de ces valuations devront tre transmis la Direction Centrale
HSE par les Directions HSE Activit et Filiale

ANNEXES

Annexe 1
Tableau N2 : Lignes directrices pour renseignement du compte
rendu
.

1.
Rfrence :

Compte-rendu daccident / incident


Rvision n
2. site :

3. Lieu de laccident / incident :

4. Date de laccident /incident :

5. Heure de laccident / incident :

6. Description du lieu et des installations impliques

7. Description de lvnement (droulement des faits)

8. Description des dommages avrs et potentiels


Aux personnes
A lenvironnement

Aux biens

9. Causes videntes

10. Etablissement du CR
(Nom, date, visa)

11. Validation du CR
(Nom, date, visa)

1. Utiliser le systme de rfrences en vigueur au sein de lentit.


La premire version du CRA est dnomme Rvision 0.
2. Activit, Division et site ou Filiale et site.
7. Dcrire lenchanement des faits connus qui ont conduit laccident ou
lincident. Prciser si un phnomne dangereux sest produit (incendie,
explosion perte de confinement dhydrocarbures ou de produits chimiques) et
le caractriser (par exemple, ampleur de lincendie, violence de
lexplosion). Dcrire lopration ou le processus qui se droulait ce
moment et les actions prises pour limiter les dommages.
8. Pour les dommages aux personnes, prciser le nombre de victimes leur tat
(blessure lgre, blessure grave, vacuation lhpital, dcs) et prciser les
lsions (ex. : fracture de lavant bras gauche, brlure sur x% du torse).
Mentionner galement sil sagit de salaris Sonatrach (entit dappartenance)
ou dentreprise extrieure (nom de la socit) ou de tiers.
Pour les atteintes aux biens, prciser les installations et quipements touchs
et leur niveau dendommagement. Sil y a des dommages des tiers le
prciser.
Pour les atteintes lenvironnement, prciser la quantit de produit dverse
et sa nature, la quantit rcupre. Prciser les cibles atteintes (eau de
surface, eau souterraine, air, sol). Caractriser le dommage (par exemple,
surface de terre pollue).
9. Ne mentionner que les causes videntes cest dire les conditions
dangereuses (par exemple, prsence dhuile sur le sol en cas de glissade
dun oprateur) et les actes dangereux (utilisation dun moyen de levage
inadapt). Ne pas donner de cause sans preuve (pas de supposition)
10. En principe le responsable HSE local. Sinon, la personne dlgue.
11. Le directeur local ou son reprsentant.

Annexe 2
Mthodes et outils danalyse des accidents
Chronologie
La chronologie est un outil trs utilis pour organiser les faits. Elle peut tre
employe ds la premire phase dinvestigation pour synthtiser les faits vidents
et tre jointe au compte rendu daccident / incident. Elle peut tre relate dans un
descriptif plus ou moins dtaill ou faire lobjet dune reprsentation graphique.
Par la suite, elle peut tre complte tout au long de lanalyse pour devenir un
vritable outil dinvestigation qui permettra aux enquteurs dacqurir une vision
temporelle de lenchanement des faits qui ont conduit laccident ou lincident.
Elle peut ainsi servir de ligne directrice en identifiant les zones dombre et les
incohrences qui ncessitent des investigations plus pousses.
Deux types de donnes peuvent tre rcolts pour la construction de la
chronologie :

les donnes prcises :


Elles sont sans ambigut aussi bien dun point de vue temporel que factuel.
Gnralement, elles proviennent des enregistrements des automates de
conduite, des listings dalarmes, des systmes de dtection gaz ou incendie,
des enregistrements tlphoniques ou radio des services dintervention

les donnes approximatives :


Elles reclent une certaine imprcision dans les faits et/ou le temps.
Gnralement, il sagit dobservations ou dactions engages par les
oprateurs.

La chronologie peut tre construite sur la base de lun ou lautre type de donnes
mais la combinaison des deux se rvle tre un outil dinvestigation plus
performant, en particulier lorsque chaque type est spar, comme lillustre la
figure suivante.

13H00

Oprateur termine sa ronde et


rentre en salle de contrle (pas
danomalie dtecte)

13H15

Second oprateur contacte salle


de contrle par radio et indique
que la pompe 21P345A du reflux
de tte de la colonne 21C100 est
larrt.

Alarme pression haute en tte


de colonne 21C100

13:16:41

Alarme niveau haut dans la


colonne 21C100

13:17:01
Oprateur extrieur essaie de
redmarrer
les
pompes
21P345A et B
Oprateur SDC coupe la charge
de la colonne et le rebouilleur
13H25

Alarme pression trs haute en


tte de colonne 21C100

13:26:21
Aprs
alarme
PHH

Oprateur sdc ouvre la vanne de


by-pass vers le rseau torche
(PSV300)

13H35

Oprateur signale louverture de


la soupape de la colonne
21C100

Message de loprateur qui


averti la SDC que la pompe
21P345B vient de dmarrer

Figure 1 : Exemple de chronologie combinant donnes prcises et


approximatives.
Points forts
-

Facilit de mise en uvre.

Favorise la comprhension de laccident ou lincident par ltablissement de


lenchanement des faits.

Outil dinvestigation performant sil est accompagn dune dmarche itrative


(permet de lever les incohrences et de rduire les incertitudes).

Bon outil de communication (reprsentation graphique synthtique).

Points faibles
-

Difficults pour rcolter des donnes pertinentes.

Ne permet pas toujours dtablir prcisment les causes videntes.

Ne permet pas didentifier les causes profondes.

Diagramme squentiel
Cet outil est une reprsentation graphique plus labore de la chronologie. Il
relate, sur une mme reprsentation, lenchanement des vnements et sur une
branche parallle les conditions ncessaires la survenance de ces vnements.
Ce type de diagramme est lorigine de plusieurs outils tels que les MES
(Multilinear Events Sequencing) dvelopps au dbut des annes 70 par le
National Transportation Safety Board aux Etats-Unis ou les STEP (Sequentially
Timed Events Plot) qui sont une volution des prcdents.
Le plus utiliss des diagrammes squentiels est lE&CF (Events & Causal Factor
Charting) qui partage les principes fondamentaux des outils susmentionns (MES
et STEP). LE&CF a t adopt par les dveloppeurs de la mthode MORT
(Management Oversight Risk Tree) et constitue trs souvent un des modules des
mthodologies commerciales.
LE&CF est rgi par de nombreuses rgles graphiques et rdactionnelles. Par
exemple sur le plan graphique :

les vnements sont reprsents dans des rectangles,

les conditions sont reprsentes dans des ovales,

tous les vnements sont relis par des flches pleines qui indiquent
lenchanement dans le temps,

les conditions sont relies aux autres conditions et aux vnements par des
flches en pointills,

les vnements et conditions qui ne sont pas valids sont reprsents dans
des formes en pointills,

lchelle des temps stend de la gauche vers la droite,

chaque squence est prsente sur un niveau diffrent

La figure suivante permet travers un cas simplifi, de visualiser le principe dun


EC&F.
Y, oprateur au
laboratoire, est absent

Le chef de quart
demande X de
remplacer Y

Service maintenance a
t inform par Y mais
nest pas encore
intervenu

Mauvais tat du garde


corps

Prise dchantillon
accessible uniquement
depuis la plate-forme

X, oprateur tableau,
prend normalement son
poste en salle de
contrle

X sort faire une prise


dchantillon

X monte sur la plateforme pour prlever un


chantillon

X chute de la plateforme

Figure 2 : Exemple simplifi dE&CF avec une seule squence dvnements.

Points forts
-

Permet de prsenter les lments collects de faon systmatique dans un


ordre chronologique.

Possibilit de sparer des squences dvnements distinctes et de visualiser


leurs volutions / articulations dans le temps.

Bonne visualisation de la chronologie dvnements complexes.

Possibilit didentifier tous les aspects qui ncessitent dtre investigus.

Bon outil de communication (reprsentation graphique synthtique).

Permet didentifier les causes profondes.

Points faibles
-

Ncessite une certaine pratique pour acqurir une bonne matrise de loutil.

Check-lists
Ce type doutil peut tre utilis par lquipe dinvestigation pour analyser les
causes profondes, une fois que la squence des vnements ait t prcisment
dtermine. Les check-lists se prsentent sous la forme dune liste plus ou moins
dtaille de causes prtablies et rparties en fonction de facteurs critiques
gnriques.
Avant de lutiliser, il est donc indispensable :

de collecter les faits et les organiser,

rechercher et identifier les causes videntes,

Identifier les facteurs critiques.

Ensuite, pour chacun des facteurs critiques identifis, la check-list est balaye
par lquipe dinvestigation pour savoir pourquoi ce facteur sest rvl au
moment de laccident ou lincident.
Les check-lists les plus abouties sont dcomposes en nombreuses catgories et
sous-catgories et un traitement informatique des rsultats permet daider les
investigateurs formuler des actions correctives en identifiant les principaux axes
thmatiques renforcer.
La plupart des check-lists sont des outils internes dvelopps au sein des
entreprises en fonction de leurs spcificits.
Il existe galement des outils commerciaux tels que SCAT par exemple, qui est
bti en cinq blocs sur la thorie des dominos, prsente ci-aprs.

Thorie des dominos H.W. Heinrich


92 % des accidents sont causs par des actes dangereux,
10% par des conditions dangereuses,
2% sont invitables.

MANQUE
DE MAITRISE

CAUSES
FONFONDAMENTALES

1/
1/ Programme
Programme
inad
quat
inad
inadquat

FACTEURS
FACTEURS ::

2/
2/ Norme
Norme
inad
quate
inad
inadquate
3/
3/ Non
Non respect
respect
des
des normes
normes

-- HUMAINS
HUMAINS
-- TRAVAIL
TRAVAIL

CAUSES
IMMEDIATES

ACCIDENT
INCIDENT

CONDITIONS
CONTACT
CONTACT
CONDITIONS
OU
AVEC
AVEC
OU
ACTIONS
ENERGIE
ENERGIE
ACTIONS
OU
H
ORS N
NORMES
ORMESOU
HORS
SUBSTANCES
SUBSTANCES

DOMMAGE

PERSONNES
PERSONNES
PROPRIETE
PROPRIETE
PROCEDE
PROCEDE
PLANETE
PLANETE
PRODUIT
PRODUIT

Pr-contact

Contact

Figure 3 : Reprsentations de la thorie des dominos.

Post-contact

Analyse
des causes

PERTES

DOMMAGES
PERSONNE
PROPRIETE
PROCEDES
PLANETE
PRODUIT

ACCIDENT/
INCIDENT
CONTACT
AVECUNE
ENERGIE
OU
SUBSTANCE
(QUASI)

CAUSES
IMMEDIATES
ACTIONSOU
CONDITIONS
SOUSLA
NORME

CAUSES
FONDAMENTALES

FACTEURS
PERSONNELS
ET
DETRAVAIL

MANQUE
DEMAITRISE
1-PROGRAMME
INADEQUAT
2-NORMES
INADEQUATES
3-NONRESPECT
DESNORMES

LESIONCORPORELLE
1. Blessureoumaladiemajeure
2. Blessureoumaladiesrieuse
3. Blessureoumaladiemineure

DOMMAGEALAPROPRIETE
1. Majeur
2. Srieux
3. Mineur

PERTEDEPRODUCTION
1. Majeur
2. Srieuse
3. Mineure

INCIDENTS
CONTACTS
1. Frappcontre(encourant ouenseheurtant)
2. Frapppar (unobjet enmouvement)
3. Chuteunniveauinfrieur
4. Chuteaummeniveau(glissade- chutedobjets)
5. Pris, coincdans(pointsdecontact, depincement)
6. Prissur (suspendu)
7. Prisentre(cras, amput)
8. Contact avec(lectricit,chaleur,froid,radiation,caustiques,toxiques,bruit)
9. Surpression- surcharge- sur effort
Etc...

CAUSESIMMEDIATES
PRATIQUES
INFERIEURESALANORMES
CONDITIONS
1. Oprer delquipement sansautorisation
1.Gardesouprotecteursinadquates
2. Omettredavertir
2.EPI inadquatesouinappropris
3. Omettredimmobiliser
3.Outils,quipementsoumatriauxdfectueux
4. Oprer vitesseinapproprie
4.Congestionourestrictiondemouvements
5. Rendrelesdispositifsdescuritinoprants 5.Systmeinadquat davertisseur
6. Enlever lesdispositifsdescurit
6.Risquesdefeuet dexplosion
7. Seservir dquipementsdfectueux
7.Mauvaisetenuedeslieux- dsordre
8. Nepasutiliser adquatement lesEPI
8.Expositionsauxbruits
9. Mal charger
9.Expositionsauxradiations
10. Mal placer
10.Expositionsdestempraturesextrmes
11. Mal lever
11.Iluminationinadquateouexcessive
12. Prendreunepositiondangereuse
12.Ventilationinadquate
13. Rparer delquipement enmouvement
Etc...
14. Mauvaisesplaisanteries
15. Sousinfluencedalcool oustupfiant

CAUSESFONDAMENTALES
FACTEURSPERSONNELS
1. Capacitinadquate
- Physique/physiologique
- Mentale/physiologique
2. Manquedeconnaissance
3. Manquedhabilit
4. Stress(pression)
- Physique/physiogique
- Mental/psychologique
5. Motivationinadquate

FACTEURSDETRAVAIL
1. Directionousurveillanceinadquate
2. Ingnierieinadquate
3. Achatsinadquate
4. Entretieninadquate
5. Outlis,quipements,matriaux
6. Normesdetravail inadquates
7. Abusoumauvaisusage
8. Usure, dterioration
Etc...

MANQUEDECONTROLE
LACUNESDANSLEMAINTIENDELACONFORMITEAUXNORMESPOUR:
1. Leadershipet administration
8. Formationdesemploys
2. Formationdelencadrement
9. Equipementsdeprotectionindividuelle
3. Inspectionsplanifies
10. Santdesemploys
4. Analysedestches
11. Communicationspersonnelles
5. Enqutedaccident/incident
12. Runionsdquipe
6. Prparationauxsituationsdurgence
13. Promotiongnrale
7. Rglementsdelorganisation
Etc...

Figure 4 : Exemple de check-list base sur la thorie des dominos.

Thorie des 5M
Les check-lists peuvent galement tre tablies partir du concept des 5M qui
est brivement prsent ci-aprs.
Les causes dun accident / incident sont rechercher sous les aspects suivants
qui dcrivent une activit :
1. Mthode (de travail, engagement de fabrication, maintenance,)
2. Matires (ressources, nergtiques, fluides, marchandises et produits
fabriqus),
3. Matriels
4. Main duvre
5. Milieu (temprature, hygromtrie, vibrations, )
Trouver les causes consiste dterminer ce qui a pu produire leffet, partir du
concept des 5M comme le montre la figure suivante.

Les 5M selon la reprsentation d ISHIKAWA


Les hommes

Le matriel

Situation risque

Le milieu

Les marchandises

L'organisation
* Diagramme dISHIKAWA
(Kaoru ISHIKAWA a notamment publi un ouvrage
traduit en franais Principes gnraux des cercles (le
qualit - PARIS - AFNOR-AFCLQ - 1981)

Figure 5 : Reprsentation des 5M par le diagramme dISHIKAWA.

La construction du diagramme d'Ishikawa est base sur un travail de groupe. Il


est labor en plusieurs tapes :
1. Description claire du problme.
2. Ralisation dun brainstorming, dtermination des principales catgories de
causes. Souvent on utilise un ensemble de catgories que l'on nomme les
5M : Main d'uvre, Mthodes, Machines, Matriaux, Milieu.
3. Traage du squelette du diagramme d'Ishikawa et y inscrire les catgories.
4. Pour chaque catgorie inscription des causes suggres par les membres du
groupe en posant chaque fois la question : pourquoi cette cause produitelle cet effet ?
5. Classement, si c'est possible, des causes suggres en des sous-catgories.
6. Dtermination des causes premires qu'il est possible d'liminer.
7. Actions sur la ou les causes pour corriger le dfaut en donnant des solutions
et en mettant en place des actions correctives.

Les 5M selon la reprsentation d ISHIKAWA

Management

Organisation

Achat

Procdure daccueil

Responsabilit

Accompagnement

Dossier protocole
Protocole de scurit
Contrle

Procdure dpotage
Fiche de poste
Procdure durgence

Interfrence NH3

Marquage ADR
Vhicules

Bisulfite / acide

Rservoirs

Orage / Gel

Canalisations

Plan de circulation
Plan daccs

Milieu

Arrt durgence
Calage
Coupe-batterie

Matriel

Hommes
Formation logistique
Formation chauffeurs
Conseiller
EPI

Compatibilit
FDS
Fiche toxicologique
Marquage ADR
Nature

Marchandises

Figure 6 : Exemple dutilisation du diagramme dISHIKAWA.

Situation
risque

Leffet (lincident ou la situation risques) devra figurer en tte darte de


poisson. Ensuite, prciser les 5M ou 6M (rubriques ou domaines) dans lesquels
doivent se trouver les causes et numrer toutes les causes possibles ou les
raisons qui pourraient avoir contribu leffet.
Ds que les causes probables ont t identifies, utiliser la technique des 5
Pourquoi afin de dcouvrir la Cause profonde. Une analyse de Cause profonde
devra tre mene par la recherche des lments communs des quatre rubriques
de larte de poisson.

Les 5 POURQUOI
Comment les utiliser :

Lors de ltablissement du schma Cause et Effet ,


lquipe doit utiliser Les 5 Pourquoi afin datteindre le
niveau de la cause profonde.

Aprs avoir identifi une raison probable pour laquelle une cause immdiate
existe dj, il faut pousser plus loin linvestigation. Posez-vous la question
Pourquoi est-ce vrai ? Lorsque vous obtenez la rponse cette question,
demandez-vous encore Pourquoi est cela vrai ? Ensuite, quand vous aurez
rpondu celle-ci reposez-vous la question Mais enfin pourquoi cela est-il
vrai ? Continuez poser la question autant de fois quil le faut pour atteindre le
niveau de la cause profonde quand que vous ne pouvez plus avancer.

Exemple: Lenqute dune glissade et une chute est entame. Une personne a
gliss sur une flaque dhuile sur le sol et la cause immdiate/de proximit est
identifie comme tant la prsence de lhuile sur le sol.
Question : Pourquoi lhuile se trouvait-elle sur le sol ?
Rponse : Le chariot lvateur fuyait de lhuile.
Question : Pourquoi le chariot lvateur fuyait-il de lhuile ?
Rponse : Lentretien navait pas t fait en temps et heures.
Question : Pourquoi lentretien navait-il pas t effectu ?
Rponse : Il ny a pas de planning dentretien prventif.
Question : Pourquoi nexiste-t-il pas un planning ?
Rponse : Il ny a pas assez de mcaniciens pour rpondre la
demande.
Question : Pourquoi il y a-t-il un manque de mcaniciens ?
Rponse : Le programme existant a t supprim du budget de
lusine.

Rsultats Le fait de demander pourquoi ? au moins cinq fois de suite


empche de prendre les symptmes pour les causes et mne au niveau de la
Cause profonde. Sarrter avant datteindre la Cause profonde dans cet exemple
aurait certainement aboutit seulement au nettoyage de lhuile ou peut tre la
rparation du chariot lvateur spcifique impliqu. Les chances dune rptition
de lincident lavenir seraient toujours prsentes.
Recommandations
Lquipe devra ensuite proposer (afin dempcher la rptition) des solutions
long terme pour les causes immdiates et profondes de lincident. Lquipe devra
prparer un rapport faisant tat de ces rsultats. Paralllement, le rapport
denqute dincident devra tre complt de ces rsultats.
En plus des 5M, la mthode permet de guider la rflexion lors de lutilisation de
diffrents autres outils (arbres logiques prdfinis, arbre des causes).

RECHERCHE DES CAUSES PROFONDES


- METHODE 3QOCP
Il sagit de complter, prciser et formaliser les informations partir des causes
immdiates identifies, pour cela on cherche rpondre aux questions
suivantes :
QUI - QUOI - OU QUAND COMMENT - COMBIEN ?
QUI ?
Qui saperoit de lincident ? / Qui intervient ?
QUOI ?
Quelle opration, quelle activit ?
OU ?
Quel endroit ?
QUAND ?
Quel jour, quelle heure ? / Depuis quand ? / Pendant quelle
opration ?
COMMENT ? Comment cela est-il arriv ?
COMBIEN ?
De personnes, de poids, de quantit, de volume ?
Remde
Comment fait-on pour supprimer les causes, quelles mesures de
prvention

***
Dautres exemples de check-lists sont donns en annexe 3.
***

Points forts des Check-lists


-

Simplicit dutilisation.

Ncessite peu de formation pour les utilisateurs.

Outil directif permettant de balayer de faon exhaustive les causes profondes


potentielles.

Possibilit didentifier les problmes rcurrents et de suivre les tendances


(statistiques facilits par lhomognit des investigations qui utilisent les
causes standards proposes dans la check-list).

Points faibles des Check-lists


-

Construction de loutil (ou choix pour un produit commercial) demande une


grande attention (ce qui nest pas dans loutil ne sera pas analys).

Caractre directif de loutil peut tre un frein la rflexion de lquipe


dinvestigation (risque de conclure trop rapidement, de ne pas explorer en
dehors de la check-list).

Tentation dutiliser la check-list trop tt pour analyser les causes profondes,


avant didentifier toutes les causes videntes (il faut dabord savoir quest ce
qui sest pass et comment a cest pass avant dessayer dexpliquer
pourquoi a cest pass).

Caractre bote noire de loutil lorsquil est informatis.

Lidentification de causes profondes par cet outil napporte pas de garantie sur
lexhaustivit.

Arbre des causes


La mthode
- La mthode de lARBRE des CAUSES cre dans les annes 1970 par
l'INRS est une mthode pratique d'analyse des accidents, ou des incidents,
qui offre une dmarche logique et rationnelle dans le recueil des donnes lors
de l'enqute post-accident.
- Base sur les faits, elle permet de relier les causes l'effet (l'accident du
travail).
- A partir de 1976, sa diffusion s'est faite dans le milieu industriel et a atteint
une ampleur suffisante pour que l'on puisse dsormais la considrer comme
tombe dans le domaine public, c'tait d'ailleurs l'objectif vis sa cration.
- Elle permet l'exploitation des informations recueillies afin de concevoir des
plans d'action de prvention. Elle appartient la famille des outils de
rsolution de problmes. Le problme rsoudre tant ici le presque accident
ou l'accident, un dysfonctionnement du systme de production.
- Le travail effectu en groupe concourt enrichir, approfondir l'analyse
comme rechercher des solutions de scurit mieux adaptes l'activit.
Les rgles de base
- Un arbre des causes vise comprendre un accident . Que celui-ci soit un
accident du travail ou non, la dmarche ne consiste pas juger, ni trouver
un coupable mais identifier les causes de l'vnement. Une fois les causes
identifies, il faut identifier les facteurs ayant gnr l'vnement qu'ils soient
d'ordre technique, organisationnel ou humain
- Raliser lanalyse en groupe : victime, tmoins, hirarchie, service scurit,
etc ;
-

Intervenir le plus tt possible, sur le lieu de laccident ;

Eviter de rechercher des coupables, dinterprter, de trouver des solutions


toutes faites.

La mise au travail du groupe sur les faits


3 RECHERCHE D'ACCORD DANS LE GROUPE
SUR LES FAITS
2 MISE EN COMMUN DES FAITS
1 MISE A L'AISE DES PARTICIPANTS
0 RECUEIL PREALABLE DES FAITS (in situ)
Les outils phase par phase
0 1 2 3
RENCONTRE
C.Q.Q.C.O.Q.P
SAISIE
ECHANGE
Figure 7 : Organigramme du travail sur les faits

Phase 1 : Le recueil des faits


La premire tape consiste recueillir les faits. Les faits sont les diffrents
lments connus qui ont trait de prs ou de loin l'accident.
Diffrentes mthodes peuvent tre utilises pour ce recueil qui se doit d'tre
aussi exhaustif que possible :
le brainstorming ;
le diagramme dIshikawa ou arte de poisson ou encore 5M (pour
mthode, moyen, main-d'uvre, matire, milieu).
Reconstituer lhistoire de laccident en sintressant lensemble de la situation
de travail :
- Les tches effectues : organisation, procdures ;
- Les matriels utiliss : adaptation, tat, conformit ;
- La(les) personne(s) concernes : fonction, formation, exprience ;
- Le milieu du poste de travail : physique, psychologique.
- Rechercher le plus grand nombre possible de faits ayant un lien rel
ou suppos avec laccident ;
Recueillir des faits :
- Simples : squencer au maximum les vnements ;
- Prcis : ne pas utiliser de termes vagues, flous ;
- Concrets : sen tenir ce qui sest pass seulement, sans
interprtation ;
- Objectifs : sinterdire tout jugement ;
- Positifs : viter autant que possible les formes ngatives, qui
impliquent des solutions toutes faites (ex : il na pas respect la
consigne).

Recueil des faits


t0
FAIT
1 FAIT
2 FAIT
3 FAIT
4 FAIT
5
t+5

C.R. DTAILL

LISTE DE FAITS
LMENTAIRES

Chute
Chute
Cheville tordue
tordue
Cheville
Talon
glisse
Talon glisse
Rampe non-tenue
nonnon-tenue
Rampe
Maintient
dossiers 22
Maintient dossiers
mains
mains
Descend htivement
htivement
Descend
Emprunte
escalier
Emprunte escalier
Fait
plusieurs
appels
Fait plusieurs appels
Est
impatiente
Est impatiente
Part dans
dans le
le couloir
couloir
Part
Signature
urgente
Signature urgente
lui remet
remet la
la lettre
lettre
IlIl lui
Est
nez

nez
avec son
son
Est nez nez avec
chef
chef
Prend pile
pile dossiers
dossiers
Prend
Se
pr

cipite
pr
Se prcipite
Appelle secrtaire
secr
secrtaire
Appelle

Phase 2 : la construction de larbre des causes


L'arbre est une reprsentation de l'enchanement des faits (ou facteurs) qui ont
provoqu directement ou indirectement l'accident. C'est un outil de
communication et une aide dans la recherche de solutions de prvention
efficaces.
Pour le construire, il s'avre ncessaire de bien distinguer les faits les uns des
autres et d'indiquer les liaisons logiques qui unissent l'ensemble des vnements.
De manire conventionnelle, on construit l'arbre de droite gauche afin que le
sens de lecture (de gauche droite) corresponde la chronologie des faits.
On dtermine la ou les causes immdiates en se posant la question "Qu'a-t-il
fallu pour l'accident advienne?".
Pour chaque cause trouve, il faut se poser les trois questions suivantes:
Qua t-il fallu pour que ce fait se produise ?
Est-ce ncessaire que ce fait se produise pour que le fait suivant
survienne? Cette tape permet de supprimer toutes les informations
inutiles.
Est-ce suffisant que ce fait se produise pour expliquer la survenue du fait
suivant? Cette tape permet d'assurer l'exhaustivit des informations
utiles.

Analyse des accidents : arbre des causes


Causes
immdiates

Causes
fondamentales
&
Manque de
matrise

Causes
manifestes
Energie

Dommages

Les conclusions de l'arbre des causes


Une fois les causes immdiates et fondamentales identifies, on peut donc
mettre en place les actions correctives pour viter la ritration de l'accident.
Phase 3: Formuler les actions possibles de prvention

Elargir ventuellement le groupe en intgrant des experts (services mthodes,


maintenance, achats) ;
Reprendre un un les faits de larbre ;
Etudier en priorit les facteurs potentiels daccident (faits anormaux , qui
peuvent se retrouver dans dautres situations de travail) ;
Rechercher pour chaque fait le maximum de solutions possible en
sinterdisant toute censure ;
Noter les solutions sans chercher les hirarchiser.

Phase 4 : Choisir les solutions les plus efficaces


- Intgrer dans le groupe les utilisateurs ;
-

Appliquer un questionnaire de contrle pour chaque solution, regroupant les


critres suivants :

Simplicit dapplication ;
Stabilit (durabilit) dans le temps ;
Contrainte pour les utilisateurs (gne physique, perte de temps) ;
Gnralisation dautres situations de travail ;
Transfert de risque (le risque est rsolu, mais un risque nouveau apparat) ;
Conformit (rglementaire, normative) ;
Antriorit dans larbre des causes (plus le fait concern par la solution est
antrieur dans larbre des causes, plus la solution sera efficace) ;
Dlai de mise en place ;
Cot.

Hirarchiser les solutions ;

Choisir en groupe la ou les solutions ;

Dterminer un tableau de suivi de la mise en place.


***

Larbre des causes est largement utilis dans le domaine de lanalyse daccident.
Plusieurs variantes existent, mais toutes reposent sur une logique dductive. En
partant de lvnement final (laccident ou lincident), loutil permet de remonter,
niveau aprs niveau, aux causes qui ont conduit cet vnement.
Une des variantes consiste se poser les questions suivantes pour trouver les
diffrentes causes :
- quelle est la cause de cet vnement ?
- est-elle suffisante pour causer ce rsultat ?
Une rponse positive la dernire question permet de passer au niveau suivant
(cf. figure ci-aprs).

Quelle est la cause?


Chute de loutil

Choc de loutil sur la tte


de loprateur

Est-ce suffisant ?

NON

Est-ce suffisant ?

NON

Est-ce suffisant ?

OUI

Tte non protge

Oprateur passe au-dessous


de la zone de travaux

Figure 8 : Questionnement pour la construction dun arbre des causes.


Dans certaines variantes, la recherche des causes sappuie sur une revue
systmatique de facteurs prtablis (par exemple, les 5 M).
Larbre des causes est gnralement construit en groupe de travail compos
dexperts dans diffrents domaines, les personnes impliques, les tmoins
Dun point de vue du formalisme de larbre, plusieurs reprsentations sont
possibles. Certains privilgient une construction de bas en haut, dautres de
gauche vers la droite ou encore de droite vers la gauche. De mme pour
lenchanement des causes, certains arbres sont construits sans porte (ou
connecteur) et dautres avec (portes ET et OU), ce qui les rapproche des arbres
de dfaillances.

Traumatisme crnien

Choc de loutil sur la tte


de loprateur

Chute de loutil

Tte non protge

Oprateur passe au-dessous


de la zone de travaux

Figure 9: exemple darbre des causes.


Lutilisation de connecteurs se montre mieux adapte pour analyser un accident
complexe o il est souvent difficile didentifier prcisment lenchanement des
causes sans mener des investigations complmentaires et/ou utiliser des outils

spcifiques (cf. exemple ci aprs). Dans ce cas, larbre des causes nest plus
utilis comme un outil permettant de retracer le droulement de laccident mais
plus comme un outil dinvestigation. Les portes OU permettent denvisager
diffrentes possibilits (branches) qui feront lobjet danalyses complmentaires.
Ces analyses permettront dinfirmer ou confirmer les diffrentes branches de
larbre afin dobtenir un arbre rduit qui prsentera le ou les scnarios le(s) plus
probable(s).

Porte
OU

Porte
ET

Figure 10 : Exemple darbre des causes appliqu un accident complexe. Les


triangles renvoient des arbres secondaires.

Points forts
-

Outil pdagogique.

Outil simple dutilisation, facilement assimilable moyennant quelques heures


de formation.

Outil daide la rflexion permettant didentifier les causes profondes.

Recherche systmatique des causes lorsquil est coupl une liste de


facteurs prtablie (5M ou autre).

Points faibles
-

Rsultats fortement lis la composition du groupe de travail (comptences


et sensibilit de chacun, conflits potentiels).

Ncessit davoir un animateur matrisant loutil et favorisant lexpression de


tous les membres du GT pour veiller la cohrence de la dmarche.

Rsultats non exploitables directement pour analyser les tendances en


matire daccidentologie au sein dune organisation (causes rcurrentes,
rpartition).

Difficults de mise en uvre pour des accidents complexes.

Arbres logiques prdfinis


Ces outils danalyse des causes profondes sont gnralement construits suivant
la logique de larbre de dfaillance et utilisent souvent la mme symbolique.
Comme les check-lists, ils reposent sur un nombre de causes prtablies
organises en catgories et sous-catgories mais bnficient dune
reprsentation graphique sous forme darbres.
Par consquent, il nest pas ncessaire de mener une analyse pour construire
larbre comme prcdemment avec larbre des causes. Lutilisateur se sert
darbres dj construits auxquels il va couper les branches qui ne sont pas en
relation avec laccident analys. Gnralement ces outils partent des facteurs de
causalit (formation, aptitudes physiques, charge de travail, communication) et
remontent dans les systmes de management pour identifier pourquoi les
vnements se sont produits.
Plusieurs outils sont disponibles comme par exemple, MORT qui utilise 8 arbres
interconnects, TapRooT, SOURCE ou encore CLC. Les arbres prdfinis
peuvent galement tre labors en interne partir darbres gnriques, en y
intgrant les spcificits des systmes de management de lentreprise.
Les avantages et inconvnients sont assez similaires ceux des check-lists.
Points forts
-

Ncessite moins de ressources que les arbres classiques (vite la phase de


brainstorming pour la construction).

Ncessite peu de formation pour les utilisateurs.

Outil directif permettant de balayer de faon exhaustive les causes profondes


potentielles.

Possibilit didentifier les problmes rcurrents.

Facilite ltablissement de statistiques et le suivi des tendances.

Points faibles
-

Caractre directif de loutil peut tre un frein la rflexion de lquipe


dinvestigation (risque de conclure trop rapidement, de ne pas explorer en
dehors de larbre prdfini).

Lidentification de causes profondes par cet outil napporte pas de garantie sur
lexhaustivit (ce qui nest pas dans loutil ne sera pas analys).

Analyse des barrires


Le terme de barrire englobe les mesures de prvention, de protection et
dintervention et nest pas limit aux seuls dispositifs physiques (vannes,
soupapes, lance monitor..). Il inclut galement les composantes humaines et les
dispositions organisationnelles.
La premire tape consiste identifier lensemble des barrires existantes. Cette
identification peut tre faite partir dun nud papillon qui va regrouper larbre de
dfaillances en amont de lvnement redout central (laccident) et ses
consquences en aval.

SCENARIO
Ein 1

Ac M
ET

EI

Ph D
Ac M

Ein 2
OU

EI

ERS

Ein 3
OU

EI

Ph D

Ein 4

OU

ERC

Ein 5

Ac M
ET

EI

Ph D
Ac M

Ein 6
OU

EI

ERS

Ein 7

Ac M
OU

EI

Ph D
Ac M

Ein 8
Prvention

Arbre de
dfaillances

Barrires

Protection

Arbre dvnements

Figure 11 : reprsentation de laccident sous forme dun nud papillon et


positionnement des barrires.

La deuxime tape consiste lanalyse proprement dite des barrires. Cette


analyse repose sur le concept prsent sur la figure suivante selon lequel
laccident survient lorsque les barrires qui sont disposes entre la source de
danger et les cibles potentielles (homme, biens, environnement) se montrent
dfaillantes en laissant passer un flux dnergie ou de matire. Ce concept a t
repris dans la mthode MORT.

Barrires

Source de
danger

Cibles
Homme, biens, env.

Barrires dfaillantes

ACCIDENT
Dommages aux
Cibles

Source de
danger

Flux non matris


atteint les cibles

Figure 12 : Reprsentation du concept danalyse des barrires.


Lanalyse des barrires se base sur :

les entretiens mens avec le personnel,

les observations des tmoins,

les enregistrements,

la documentation,

Elle consiste mettre en vidence parmi les barrires identifies, celles qui
prsentent des dfaillances, des inadquations ou des insuffisances et celles qui
ont correctement rempli leurs rles. Ainsi, certaines branches de larbre logique
pourront tre cartes.
Les critres danalyse des barrires utiliss par lINERIS sont :

lindpendance par rapport au procd, lvnement initiateur et aux autres


barrires de scurit (modes communs de dfaillance)

lefficacit (ou capacit de ralisation) : aptitude dune barrire de scurit


remplir la fonction de scurit pour laquelle elle a t choisie, pendant une
dure donne
- Dimensionnement adapt
- Rsistance aux contraintes spcifiques : contraintes normales
dexploitation et contraintes en cas dincident ou daccident

le temps de rponse : intervalle de temps entre le moment o une barrire de


scurit est sollicite et le moment o la fonction de scurit assure par cette
barrire est ralise dans son intgralit (selon sa capacit de ralisation). Le
temps de rponse de la barrire doit tre adapt la cintique du phnomne
quelle doit matriser.

le niveau de confiance (concept prouv, architecture sre, testabilit,


scurit positive, tolrance la premire dfaillance)

Points forts
-

Permet de diagnostiquer prcisment les dysfonctionnements lis la


matrise des risques et ainsi hirarchiser les priorits en matire dactions
correctives.

Aide lever les incertitudes dans larbre des causes.

Points faibles
Ncessite une forte expertise dans des domaines varis (mcanique,
lectronique, facteur humain).

Annexe 3
Exemple de Check-lists
1. Personnes
Manque de Capacits
Physiques/Physiologiques

Le Stress Psychologique ou Mental

Grandeur, poids, taille, force, porte,

Surcharge motionnelle
fatigue due la charge ou la vitesse

etc. inappropri.
champ restreint des mouvements du
corps
capacit limite pour le maintien des
positions du corps
allergies ou sensibilits aux produits
dfaillance visuelle
dfaillance auditive
autres
dfaillances
sensorielles
(toucher, odorat, quilibre)
insuffisance respiratoire
autres handicaps permanents
handicaps temporaires

Manque de Capacits
Mentales/Psychologiques

peurs et phobies
trouble motif
maladie mentale
niveau dintelligence
incapacit comprendre
faible jugement
faible coordination
temps de raction lent
aptitude mcanique faible
aptitude dapprentissage faible
mmoire dfaillante

mentale du travail
demandes
extrmes
de
dcision/jugement
routine, monotonie, demande de
vigilance sans incidents
demandes de concentration/perception
extrme
activits
insenses
ou
dgradantes
directives embrouilles
demandes contradictoires
proccupation de problmes
frustration
maladie mentale
Stress Physique ou Physiologique

blessure ou maladie
fatigue due la charge ou dure du

travail
fatigue due au manque de repos
fatigue due la surcharge sensorielle
exposition aux risques de sant
exposition
aux
extrmes
de
temprature
manque doxygne
variation de pression atmosphrique
contraint de mouvement
hypoglycmie
drogues

2. MANAGEMENT

Manque de Connaissance
manque dexprience
insuffisante orientation
formation initiale insuffisante
formation dactualisation insuffisante
directives non comprises
Motivation Incorrecte
performance incorrecte rcompense
performance correcte punie
manque dencouragements
frustration excessive
agression inapproprie
tentative inapproprie pour lconomie du
temps ou de leffort
tentative
inapproprie
pour
viter
linconfort
tentative inapproprie pour attirer
lattention
pression inapproprie des collgues
mauvais exemple dencadrement
retour des performances inadquat
renforcement de comportement correct
inadquat
encouragements production incorrects

Ingnierie Insuffisante
valuation insuffisante des expositions
aux pertes
considration insuffisante des facteurs
humains/ergonomiques
normes, spcifications et/ou critres de
conception insuffisants

suivi de construction insuffisant


valuation insuffisante de ltat de

prparation oprationnelle
suivi insuffisant de lopration initiale
valuation insuffisante des changements

Manque de Comptences
instruction initiale insuffisante
pratique insuffisante
performance rare

Direction et/ou Supervision insuffisante


relations hirarchiques mal dfinies ou
incompatibles
attribution de responsabilit mal dfinie ou
incompatible
dlgation incorrecte ou insuffisante
directives ou pratiques de politique ou
procdure insuffisants.
objectifs, buts ou normes contradictoires
programmation ou planning du travail
insuffisant
instruction, orientation et/ou formation
insuffisante
fourniture de publications, directives et
documents de rfrence insuffisante
identification et valuation des expositions
aux pertes insuffisante
manque de connaissance du travail
dencadrement/supervision
qualifications individuelles mal assorties
avec les exigences du travail/de la tche
mesure et valuation des performances
insuffisante
retour des performances incorrect ou
insuffisant
Outils et Equipements insuffisants
valuation insuffisante des besoins et
risques
considration insuffisante des facteurs
humains/ergonomique
normes ou spcifications insuffisantes

disponibilit insuffisante
rglage/rparation/entretien insuffisant
rcupration
et
remboursement
insuffisants

enlvement et remplacement darticles


inconvenants insuffisant

Normes de Travail
dveloppement des normes insuffisant
...inventaire et valuation des expositions et
besoins
...coordination avec la conception de
processus
...implication employ
...normes/procdures/rgles inconsistantes

Normes de Travail insuffisantes (suite)


communication insuffisante des normes
...publication, diffusion, traduction dans des
langues appropries, formation
...renforcement avec pancartes, codes couleur
et aides de travail
Maintien insuffisant des normes
...suivi du dbit de travail, mise jour
...suivi
de
lutilisation
de
normes/procdures/rgles

3. EQUIPEMENT
Usure

Abus ou Mauvaise Utilisation

planning dutilisation insuffisant


prolongement dautonomie incorrect

chargement incorrect ou au-del


classification

de la

entretien insuffisant
utilisation par un personnel non-qualifi ou
non- form
frquence dutilisation dpasse les limitations
de conception
Direction et/ou Supervision insuffisante

performance incorrecte rcompense


performance correcte punie

manque dencouragements
frustration excessive
agression inapproprie
tentative inapproprie pour lconomie du
temps ou de leffort
tentative inapproprie pour viter linconfort
tentative inapproprie pour attirer lattention
mauvais exemple dencadrement

retour des performances inadquat


de

comportement

encouragements production incorrects

pression inapproprie des collgues

renforcement
inadquat

correct

Maintenance inadquate

Prventif insuffisant
...intentionnel
...valuation des besoins
...lubrification et rvision
...montage rglage
...nettoyage ou rfection de surface

non accept par le management

inspection et/ou suivi inadquat

Motivation Incorrecte

accept par le management

Rparation insuffisante

...communication des besoins


...planification du travail
...examen des lments
...remplacement de pices

relations hirarchiques
incompatibles

mal

dfinies

ou

attribution de responsabilit mal dfinie ou


incompatible
dlgation incorrecte ou insuffisante
directives ou pratiques
procdure insuffisants.

de

politique

ou

objectifs, buts ou normes contradictoires


programmation
insuffisant
instruction,
insuffisante

ou

planning

orientation

du

et/ou

travail

formation

fourniture de publications, directives


documents de rfrence insuffisante

et

identification et valuation des expositions aux


pertes insuffisante
manque
de
connaissance
dencadrement/supervision

du

travail

qualifications individuelles mal assorties avec


les exigences du travail/de la tche
mesure et
insuffisante

valuation

des

performances

retour des performances incorrect ou insuffisant


Approvisionnement/Logistique insuffisant
spcifications ou commandes insuffisantes
recherche
insuffisante
matriels/quipements

sur

les

spcifications insuffisantes aux fournisseurs


mode ou voie dexpdition inadapte
rception,
insuffisante

vrification

et

communication inadquate
dhygine et scurit

acceptation
des

donnes

manipulation incorrecte des matriels


stockage incorrect des matriels
transport incorrect des matriels
identification inadquate des articles dangereux
rcupration
incorrecte

ou

limination

de

dchets