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QUISTE BENIGNO DE OVARIO.

INDICACIONES DE CIRUGA
Aguilar Romero MT, Gonzlez Paredes A, Valverde Pareja M,
Rodrguez Oliver A.

INTRODUCCIN:
El diagnstico de una tumoracin anexial de caractersticas funcionales,
benignas o malignas, constituye uno de los hallazgos que con mayor
frecuencia surgen en la prctica clnica diaria. Algunos datos epidemiolgicos
nos muestran la importancia del problema 1:
-

Constituyen la cuarta causa de ingreso hospitalario.

Aparecen sobre todo en edad reproductiva (20-45 aos);

las causas ms frecuentes en esta poca son las de origen funcional.


-

En perimenopusicas y postmenopusicas deben ser

objeto de estudio inmediato, por el aumento del riesgo de malignidad.


Se sabe que el cncer de ovario incrementa su frecuencia con la
edad, hasta tal punto que el factor de riesgo de mayor peso es, sin
duda alguna, la edad, con un mximo pico de incidencia entre los 60
y 70 aos.
A pesar de ser un hallazgo comn, no existen estadsticas precisas
disponibles sobre su incidencia, que vara en funcin de la poblacin estudiada
y de los criterios empleados. En Estados Unidos cerca del 10% de las mujeres
en algn momento de su vida se sometern a evaluacin quirrgica por una
masa anexial, lo que supone una estimacin de 60000 intervenciones
quirrgicas por ao 2.
Hoy da la aparicin de una masa anexial supone un reto tanto
diagnstico como terapetico, ya que la mayora son entidades benignas y no
necesariamente demandan una intervencin quirrgica activa. Para determinar
el diagnstico y estrategia ms adecuados, se debe realizar un triaje efectivo
respecto al riesgo de malignidad, considerando cuidadosamente el contexto
clnico de cada paciente de manera individual.

CLASIFICACIN DE MASA ANEXIAL BENIGNA:


El diagnstico diferencial de la masa anexial benigna incluye entidades
tanto ginecolgicas como no ginecolgicas. Entre las fuentes ginecolgicas, las
entidades diagnsticas pueden separarse a su vez en amplios grupos, en
funcin de la edad y caractersticas de la tumoracin a estudiar 2:
1.

Infancia y Adolescencia.

2.

Premenopausia (se incluye mujeres en edad reproductiva):

Quistes funcionales o fisiolgicos: Cuerpo lteo, folculos

hemorrgicos.
-

Inflamatoria:

Enfermedad

Plvica

Inflamatoria

(EPI),

Torsin ovrica.
-

Tumores benignos de ovario: Cistoadenoma seroso

mucinoso, Endometrioma, Teratoma qustico maduro.


-

Otras:

Mioma

uterino,

Quistes

paraovricos

paratubricos.
3.

Menopausia:

Tumores benignos de ovario: Quiste simple, Fibroma,

Fibrotecoma.
-

Inflamatorio (menos frecuente).

Funcional: Folculos ovricos.

4.

Embarazo:

Embarazo ectpico

Cuerpo lteo, Quiste lutenico de la teca, Luteoma.

Otros

PERSPECTIVA CLNICO-DIAGNSTICA:
La evaluacin diagnstica de las mujeres con una masa anexial benigna
incluye la historia familiar y personal de la paciente, el examen fsico, estudios
de imagen: ecografa bidimensional y Doppler, Resonancia Magntico Nuclear,
Tomografa computarizada; as como pruebas de laboratorio (hemograma,
BHCG srica, marcadores tumorales (CA 12.5), OVA 1) .1,2
La determinacin precisa de la probabilidad de malignidad previa es
esencial para un manejo posterior adecuado. Sin embargo, la seleccin
preoperatoria perfecta es an imposible, ya que en numerosas situaciones
necesitaremos de un diagnstico quirrgico para definir la mejor estrategia
2

operatoria; apareciendo la laparoscopia como la mejor va de abordaje de la


cavidad abdominal.3
ENFOQUE TERAPETICO DE MASA ANEXIAL BENIGNA:
Al considerar el manejo de una masa anexial benigna, es til tener en
cuenta las categoras de bajo, intermedio y alto riesgo de malignidad, basadas
en la evaluacin clnica y estudios diagnsticos realizados. Aunque no existen
actualmente definiciones aceptadas de probabilidad baja, intermedia y alta de
malignidad; se debe ponderar los riesgos beneficios percibidos, al considerar la
intervencin quirrgica en cualquier persona dada.2
La decisin terapetica ms correcta (ciruga, tratamiento mdico
expectacin) en el caso de una masa anexial benigna, se relaciona adems
con la combinacin de una serie de factores, tales como:

riesgo de ruptura

riesgo de torsin

fertilidad futura

edad

En caso de eleccin de tratamiento quirrgico para las lesiones anexiales


benignas, el lugar y papel de la laparoscopia ha sido demostrado por
numerosos trabajos prospectivos randomizados, que han confirmado su
superioridad con respecto a la laparotoma.3,4,5 La laparoscopia operatoria es el
gold standard para el tratamiento quirrgico de lesiones benignas de
ovario.2,4,5
Los debates, en este sentido, se han basado en el riesgo implcito de
diseminacin tras la rotura de la masa anexial durante la ciruga endoscpica,
considerando que la laparotoma permitira una mayor seguridad en este
sentido. Esta discusin entre laparoscopia y laparotoma ha hecho olvidar, otro
tipo

de

preguntas

esenciales:

tratamiento

conservador

radical?

preservacin de la funcin ovrica?. La eleccin del tratamiento de la lesin


es mucho ms importante para la paciente que la va de abordaje. Para Canis y
cols.3 la capacidad de tratar inmediata y completamente una masa ovrica es
un requisito previo al abordaje laparoscpico de cualquier tumor anexial. Por
esta razn, el diagnstico quirrgico es la etapa ms importante. No es posible
tratar de forma adecuada, lo que no ha sido diagnosticado correctamente.

Quistes anexiales de bajo riesgo de malignizacin (sin intervencin


quirrgica)
Las masas anexiales asintomticas que tienen una baja probabilidad de
presentar malignidad (menos del 1%) se pueden manejar sin intervencin. 2,6
Los quistes simples, sin reas slidas, septos papilas, tienen un bajo
riesgo de albergar malignidad, ya sean tumoraciones benignas del ovario,
quistes de inclusin funcionales. Estudios observacionales prospectivos y de
cohorte2 han demostrado que la exresis de quistes ovricos persistentes, no
est relacionada con una disminucin del riesgo de cncer de ovario y que el
seguimiento de pacientes con quistes ovricos uniloculares menores de 10 cm,
no est asociado a una transformacin maligna evidente durante el transcurso
de un perodo observacional prolongado. Por tanto, la presente literatura indica
que no siempre es necesario la exresis quirrgica de los quistes ovricos
uniloculares asintomticos.1,2
En mujeres con sospecha de masas benignas, en las que se elige un
manejo no operatorio, normalmente se recomiendan pruebas de seguimiento a
intervalos.1,6 El propsito de un protocolo de seguimiento en esta situacin es
descubrir un cncer de ovario prevalente, que pudo haber pasado inadvertido,
ms que el riesgo de malignizacin de la masa anexial. Aunque los estudios
pueden variar en extensin de seguimiento, mtodo y umbral de intervencin,
la mayora de los que consideran el seguimiento en mujeres con quistes de
ovario uniloculares, utilizan la ecografa a intervalos de 3 a 6 meses, a menudo
en conjunto con repeticin de pruebas de CA 125. Los protocolos son
bastantes seguros y los cnceres identificados son poco comunes (menos del
1%).2
Por otro lado, a pesar de ser implcito que tras la resolucin espontnea
de un quiste de ovario, los estudios de imagen se pueden interrumpir en el
tiempo; no est bien establecido cundo deben cesar las evaluaciones
ecogrficas de quistes de ovario, que han demostrado ser estables respecto a
tamao y caractersticas morfolgicas durante intervalos repetidos en el
tiempo2. La educacin efectiva de las pacientes en relacin a las masas
anexiales benignas de bajo riesgo puede virtualmente eliminar la ciruga, que
nicamente se lleva a cabo para aliviar la ansiedad de la paciente o familia. En

el caso de un cambio morfolgico significativo durante el seguimiento, la


intervencin quirrgica est justificada.
1. Poblacin premenopasica
Los quistes funcionales, fisiolgicos en mujeres premenopusicas
involucionan en un perodo variable de tiempo, resolvindose normalmente en
menos de 3 meses. Los anticonceptivos orales no aceleran la resolucin de los
quistes funcionales; sin embargo, pueden reducir los posibles sntomas de
dolor e irregularidad menstrual as como incrementar la capacidad de
interpretacin de la ecografa mediante la supresin continua de la ovulacin.
2. Poblacin menopusica.
Diversos estudios sitan la prevalencia de quistes de ovario en la mujer
postmenopasica entre un 3-6%,1 aunque, incluso, han sido informados
porcentajes ms altos (14-17%). No representan, pues, una patologa
excepcional, habindose demostrado que los quistes en este grupo de mujeres
asintomticas pueden permanecer durante mucho tiempo, crecer, decrecer o
desaparecer 6. A este respecto, se ha informado que, en el caso de quistes
simples pequeos y uniloculares, hasta un 60-70% de ellos desaparecen
espontneamente. Aunque, hay dos factores que, potencialmente, podran
afectar a la prevalencia del quiste simple de ovario: la terapia hormonal
sustitutiva y la posible actividad ovrica residual tras el cese definitivo de la
menstruacin.
En una cohorte de 15735 mujeres sometidas a 4 aos de estudios de
deteccin con ecografa vaginal del Estudio de Deteccin de Cncer de
Prstata, Pulmn, Colorrectal y Ovrico, 54% de los quistes identificados
permanecieron sin cambios y 34% se resolvieron espontneamente dentro de
un ao. A pesar de que el 12% de las mujeres presentaron un cambio
morfolgico, no se identific cncer de ovario invasivo que pudiera atribuirse al
quiste de ovario unilocular.2 Adems, se identific una incidencia de 8-12%
anual de nuevos quistes simples. Esta informacin en su conjunto, sugiere que
un protocolo de seguimiento prolongado que utilice mltiples estudios de
imagen puede aumentar la probabilidad de intervencin invasiva sin
necesariamente mejorar la habilidad diagnstica.

En la mujer postmenopasica asintomtica con quistes simples menores


de 10 cm se puede adoptar una conducta expectante y de seguimiento,
salvo:1,6
-

Pacientes con historia familiar de cncer de ovario, mama o

coln, y con estudio ecogrfico no enteramente satisfactorio:


Ooforectoma bilateral por laparoscopia.
-

Pacientes con antecedentes de patologa ovrica benigna,

sangrado dolor.
-

Cambios morfolgicos ecogrficos (aumento de tamao,

desarrollo de polo slido, fluxometra Doppler anormal).


-

CA 125 elevado

No obediencia, deseo expreso de ciruga.

La puncin evacuadora ecoguiada de un quiste simple queda justificada


ante mujeres menopasicas con alto riesgo anestsico quirrgico.

Quistes anexiales de riesgo intermedio de malignizacin (posible


intervencin quirrgica)
En las mujeres con quistes benignos de riesgo intermedio, existe una
probabilidad no despreciable de malignidad (ms del 1%); a lo que se une el
hecho que la tasa de fallos en el diagnstico de cncer de ovario en las masas
con apariencia benigna oscila entre el 0,4-1,9%. Por tanto, dado el riesgo
potencial de malignidad, el tratamiento de eleccin es la ciruga. 2,7
La mayora de masas anexiales de complejidad sonogrfica intermedia
son benignas y en funcin de la edad, representan:
1. Premenopausia
-

Endometriomas,

Cistoadenoma

mucinoso-seroso:

tumores

ovricos

benignos comunes, con un potencial de malignizacin >5%. Suelen


presentarse entre los 20-50 aos de edad y se caracterizan por tener
una pared fina, ser uni multiloculares y alcanzar un tamao medio
entre los 5-20 cms. Comparando ambos tumores, los cistoadenomas
mucinosos suelen aparecer menos frecuentemente y tienden a ser
unilaterales, multitabicados y de mayor tamao. El tratamiento idneo
es el quirrgico (quistectoma vs ooforectoma).
6

Tras la ciruga, la recurrencia de un cistoadenoma mucinoso es


un hecho muy poco habitual, asociado a dos factores: rotura
intraoperatoria y realizacin de quistectoma.8
-

Teratoma qustico maduro (quiste dermoide): representa el

tumor ovrico benigno ms frecuente, alcanzando una incidencia


entre 5-25%. Aunque puede aparecer a cualquier edad, durante los
aos reproductivos constituyen entre el 43-70% de todas las
formaciones ovricas benignas. Suelen ser asintomticos (60-85%),
pero si presentan clnica el dolor abdominal es el sntoma ms
comn. A pesar de que la identificacin clnica del teratoma benigno
pequeo es difcil, el tamao en el momento del diagnstico es
variable en funcin de las series (59,7+/-22,6 mm (rango15-180
mm)).9 El tratamiento del teratoma ovrico es quirrgico y ser ms o
menos conservador en funcin de la edad de la paciente, deseos
gensicos y tamao del tumor. En los casos de mujer joven con
deseos reproductivos y diagnstico de quiste dermoide de pequeo
tamao, el seguimiento mediante pruebas de imagen y de laboratorio
es una opcin a tener en cuenta.
En el 1-2% se transforman en tumores malignos; riesgo que se
incrementa con la edad, tamao de quiste superior a 10 cms y rotura
intraoperatoria.9
-

absceso tubo-ovrico, relacionado con la enfermedad

plvico inflamatoria.
2. Menopausia: Ooforectoma.
-

Cistoadenoma mucinoso-seroso

Teratoma qustico maduro: Tras la menopausia, su

frecuencia disminuye a un 20%.


-

Fibroma: Tumor slido benigno, unilateral, que ocurre ms

frecuentemente en la menopausia. El tratamiento de eleccin es


quirrgico (nivel evidencia IB).
-

Tecoma: tumor slido de ovario, productor de estrgenos.

El 20% se asocia a cncer de endometrio. En la paciente


premenopasica se debe evitar la administracin de hormonas
exgenas.
7

Fibrotecoma

En ausencia de sntomas, existen tambin beneficios tericos de la


escisin quirrgica para las pacientes (tanto pre como postmenopusicas) con
masas benignas, que pueden incluir la prevencin de eventos agudos que
requeriran de ciruga de emergencia de los anejos.7,10 Una de estas
condiciones es la torsin ovrica (comnmente asociada al cistoadenoma
teratoma) y otro, la rotura espontnea del quiste (teratoma, endometrioma);
ambas con potenciales consecuencias, tales como hemorragia y peritonitis,
bien descritas en la literatura.2,3
En el caso del dermoide, la rotura intraoperatoria del quiste es motivo de
preocupacin entre los cirujanos debido a la posibilidad de que el diagnstico
de presuncin no sea cierto, y nos encontremos ante un teratoma inmaduro
un carcinoma de ovario, que la paciente desarrolle una peritonitis qumica
post-operatoria. En el acto quirrgico, la rotura del quiste se produce, sobre
todo, durante la escisin y exresis del tumor ovrico ms que en el perodo de
extraccin de la pieza. Para Rodrguez y cols

la experiencia del

laparoscopista y la realizacin de ooforectoma/anexectoma han demostrado


disminuir significativamente la tasa de rotura; siendo ms frecuente en
pacientes jvenes (quistectoma laparoscpica es la tcnica recomendada) y
en tumores de mayor tamao.
En caso de derrame del contenido intraqustico se debe lavar
copiosamente con suero salino y retirar las partculas slidas para disminuir el
riesgo de peritonitis, que sin embargo es bastante bajo (<1%).

Quistes anexiales de alto riesgo


Las masas anexiales sospechosas de cncer justifican la exploracin
quirrgica.7,10

TRATAMIENTO QUIRRGICO
El abordaje quirrgico de una masa anexial benigna debe comprender
dos etapas: el diagnstico y el tratamiento. El diagnstico se basa en una
evaluacin extraqustica (que incluye citologa peritoneal e inspeccin de la
cavidad abdominal) y otra intraqustica (a decisin del cirujano).2
8

Va de abordaje: Laparoscopia vs laparotoma


Clsicamente, la ciruga se realizaba mediante laparotoma. Los avances
en el diagnstico preoperatorio, el desarrollo de la tcnica laparoscpica, la
necesidad de realizar un tratamiento lo ms conservador posible (puesto que la
mayora de las pacientes diagnosticadas estn en edad reproductiva) y el
riesgo bajo-intermedio de malignizacin hacen posible que hoy da la
laparoscopia se considere la tcnica ms adecuada.7 Entre los potenciales
beneficios inherentes a la tcnica destacan la reduccin de estancia y costes
hospitalarios, menor riesgo de formacin de adherencias, disminucin del dolor
postoperatorio, menores complicaciones postoperatorias, una menor cantidad
de sangrado y frecuencia de aparicin de fiebre as como mejores resultados
estticos. Sin embargo, los lmites para este abordaje vienen dados,
fundamentalmente, por el tamao del quiste, por la experiencia del cirujano y
por

las

complicaciones

intraoperatorias

(riesgo

de

rotura,

sndrome

adherencial,..). 2,3,9,10
Si tcnicamente una ciruga es demasiado difcil, se debe recordar que la
laparotoma no es ni una contraindicacin, ni un fracaso, ni una complicacin
de la ciruga endoscpica. Especial mencin requiere la minilaparotoma:
abordaje quirrgico menos invasivo (incisin suprapbica de 4-9 cm), que con
respecto a la laparoscopia presenta las siguientes ventajas: menor tiempo
quirrgico, menor curva de aprendizaje y ausencia de pneumoperitoneo.
Por ltimo, destacar la ciruga laparoscpica por puerto nico: Single Port
(ciruga LESS).11 Procedimiento mnimamente invasivo, que hace referencia a
la tcnica de entrada laparoscpica por un solo sitio de incisin cutnea a
travs del ombligo, utilizando un trcar con mltiples puertos de acceso. Las
ventajas de este tipo de procedimientos pueden extenderse ms all de la
esttica e incluyen la disminucin del dolor, la reduccin de las complicaciones
quirrgicas relacionadas con la insercin del trcar y una extraccin ms fcil
de la pieza.
Tcnica quirrgica: Ooforectoma vs quistectoma
La

eleccin

entre

quistectoma

ovrica

ooforectoma

viene

determinada por una serie de factores, que incluyen el diagnstico


preoperatorio, edad de la paciente, deseo de fertilidad futura, tamao de la
tumoracin (a mayor tamao, menor posibilidad de parnquima ovrico sano) y
9

presencia ausencia de sntomas. En mujeres en edad reproductiva y con


masas de riesgo bajo intermedio de malignizacin (cistoadenoma,
endometrioma, dermoide,..), la preservacin del ovario parece razonable.

2,3,7,10

En aquellas pacientes postmenopusicas premenopusicas con deseos


gensicos cumplidos, la salpingooforectoma unilateral es el tratamiento ms
indicado.10
Entre las indicaciones de ooforectoma (independientemente de la edad
de la paciente) destacan la torsin ovrica asociada a necrosis, sospecha de
cncer de ovario, absceso tubo-ovrico complicado, ciruga definitiva de la
endometriosis, ooforectoma electiva, hermafroditismo, tumores benignos de
ovario de gran tamao.2,3
1. Ovario contralateral normal
Existe una tendencia generalizada a realizar ooforectoma profilctica,
con la idea de que es la mejor estrategia para disminuir la tasa de cncer de
ovario y proteger frente al cncer de mama. Sin embargo, la extirpacin de un
ovario contralateral normal tiene un beneficio mnimo oncolgico. Existen varios
argumentos clnicos de acuerdo a los cuales es aconsejable la preservacin del
ovario contralateral. Adems de las implicaciones conocidas de una
menopausia quirrgica sobre la calidad de vida, el riesgo subyacente de
mortalidad aumenta por una castracin quirrgica temprana (fractura
osteoportica,

demencia,

enfermedad

de

parkinson,

enfermedad

cardiovascular). De tal manera, que la preservacin de los ovarios hasta la


edad de los 65 aos se asocia con tasas de supervivencia ms altas.12
Tras analizar los pros y los contras de ambas actitudes, se concluye con
la afirmacin que las nicas indicaciones para realizar ooforectoma bilateral en
los procesos benignos seran en mujeres con mutaciones BRCA1 y 2,
endometriosis grave y, finalmente, por eleccin de la paciente.12
2. Intervencin quirrgica adicional
Las decisiones respecto a intervenciones quirrgicas adicionales, tales
como histerectoma, ooforectoma contralateral necesidad de estadiaje
vendrn determinadas por la patologa asociada as como el potencial riesgo
de malignidad de la tumoracin a extirpar.
Complicaciones asociadas

10

- A la va de abordaje (laparoscopia): lesiones ureterales, lesiones


nerviosas, infeccin, dao vascular (vasos epigstricos), sangrado, rotura
intraoperatoria.5,7
- A la tcnica quirrgica: Sndrome de ovario remanente (relacionado
con ciruga compleja,

sangrado intraoperatorio, alteraciones anatmicas),

rotura qustica a cavidad abdominal, problemas de fertilidad futuros.10

Conclusiones
-Para un triaje y manejo apropiados de las masas anexiales, es
necesario una consideracin cuidadosa del riesgo clnico e interpretacin
precisa de pruebas diagnsticas. En ocasiones, es necesario el diagnstico
quirrgico para definir la mejor estrategia operatoria a seguir.
- La tcnica de eleccin en el tratamiento quirrgico de quistes de ovario
benignos es la laparoscopia.
- Las indicaciones de ciruga versus tratamiento expectante depende de
la edad de la paciente, clnica, deseos de fertilidad futura, riesgo de malignidad,
tamao de la tumoracin y diagnstico previo.
- En la paciente pre y postmenopasica, asintomtica, diagnosticada de
quiste de ovario unilocular de menos de 10 cm, se aconseja expectacin y
seguimiento con tcnica de imagen y marcadores tumorales.
- Se debe evitar la aspiracin terapetica de los quistes de ovario (IB).
- Las masas anexiales de riesgo intermedio representan los mayores
retos para el diagnstico y manejo adecuado. La intervencin quirrgica est
justificada dada probabilidad de malignizacin que presentan (>1%).

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