HISTORIA CLINICA

Documento nico legal e intransferible

Serie de preguntas que proporcionan los datos ms importantes que se utilizan
para el diagnstico de la enfermedad (anamnesis)
Conjunto de signos y sntomas sistematizados, obtenidos por medio de un
interrogatorio y exploracin fsica que orienta a un diagnstico.
Objetivo de la historia clnica:
-Recoleccin de sntomas y signos para poder dar un diagnstico, con el fin de
elaborar un plan de tratamiento y as devolver la salud integral de un individuo.
La historia clnica se basa en dos partes:
1.- Interrogatorio por aparatos y sistemas
2.- Exploracin fsica. Se apoya en los siguientes mtodos clnicos
a) Inspeccin
b) Palpacin
c) Percusin (con estructuras huecas)
d) Auscultacin (tomar signos vitales.
e) Mesuracin (medicin)
Ambas partes estn integradas en 12 captulos.
INTERROGATORIO
Tambin conocido como anamnesis, serie ordenada de preguntas, que orientan
sobre la localizacin, principio, evolucin y terreno actual de un proceso patolgico.
Se tienen tres tipos de este.
-Directo (directamente a la persona)
-indirecto (por ejemplo a su mam)
-mixto

Reglas para realizar el interrogatorio:

-Utilizar lenguaje sencillo

-Cada pregunta deber dar utilidad
-Las preguntas debern ser en afirmativo
-Evitar preguntas cuya respuesta deje duda
-El interrogatorio deber ser ordenado, metodolgico y completo
-Las preguntas se formularn de forma tal que no sugieran ms preguntas
CAPITULOS QUE INTEGRAN LA HISTORIA CLNICA
-Ficha de identificacin (F.I.)
-Antecedentes heredofamiliares (AHF)
-Antecedentes personales no patolgicos (APNP)
-Antecedentes personales patolgicos (APP)
-Antecedentes gineco-obstetricos (AGO)
-Padecimiento actual (PA)
-Interrogatorio por aparatos y sistemas (InterrogXAptos y sist)
-Sntomas generales
-Exploracin fsica y signos vitales (EF) y (SV)
-Hbitus exterior y exploracin general (habitus ext y expl gral.)
-Exmenes de laboratorio y gabinete (auxiliares de laboratorio para dar un
diagnostico definitivo) De laboratorio: (BH),(QS),(EGO), (Depuracin de creatinina)
De gabinete: (ECG), (ECOCARDIOG), (USG), (Tele de trax), (TAC), (IRM)-Imagen de
resonancia magntica)
-Inspeccin y diagnstico (Dx)

FICHA DE IDENTIFICACIN.

-Tipo de interrogatorio.
-Nombre
-Sexo
-Estado civil
-Escolaridad
-Ocupacin
-Lugar de nacimiento
-Domicilio
-Religin
-Edad
ANTECEDENTES HEREDITARIOS Y FAMILIARES.
Son de importancia debido a que la enfermedad del paciente puede relacionarse
genticamente con la de sus familiares ms cercanos, en ste captulo se
interrogarn aquellos padecimientos que hayan presentado, los abuelos, padres
hijos y nietos del paciente.
Entre los antecedentes heredofamiliares que interrogamos son:
-Neoplsicos (todo tipo de cncer, ya sea benignos o malignos)
(Benignos: no existe riesgo potencial para llevar a la muerte.)
-Diabticos
-Cardiovasculares:
Accidente cerebral vascular- AVC
Ruptura de vaso sanguneo- EVC
Hipertensin arterial sistmica- HAS
Infarto agudo al miocardio-IAM
Insuficiencia cardiaca congestiva-ICC
-Reumticos:
Artritis, osteoartritis, osteoporosis
-Respiratorios:

Tuberculosis (TB), enfermedad pulmonar (EPOC), asma, enfisema pulmonar,

-Enf. De transmisin sexual)
-Anemias
-Dislipidemias
-Sndromes
-Alergias
-Enfermedades mentales
-Enfermedades congnitas
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS
Antecedentes que orientan hacia una determinada enfermedad tomando en cuenta
los aspectos que pueden predisponerla.
-Alimentacin (frecuencia de cada grupo, etc)
-Habitacin (hacinamiento)
-Higiene personal (baos diarios, cepillado de dientes, lavado de manos)
-Actividad fsica
-Trabajos desempeados
-Diversiones
-Inmunizaciones (esquema de vacunacin)
-Adicciones (tabaco, alcohol, etc.)

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS

Son de importancia ya que describen las enfermedades que ha sufrido el paciente,
las cuales pueden tener relacin directa e indirecta con la enfermedad actual.

-Enfermedades propias de la infancia y niez (exantemticas)

Varicela, sarampeon, rubeola, paperas, paratiditis, difteria.
-Faringoamigdalitis
-Tifoidea
-Hepatitis
-Enfermedades de transmisin sexual
-Enf Crnico degenerativas
-Intervenciones quirrgicas
-Hospitalizaciones
-Transfusiones
-Alergias
-Uso y abuso de drogas.

ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS
-Menarca (Entre 9 y 15 aos)
-Amenorrea:
Primaria: cuando no aparece la menarca
Secundaria: cuando no hay menstruacin como por ejemplo en la lactancia,
embarazo y menopausia.
-Ritmo: frecuencia con la que se presenta el flujo menstrual 24-32 das 3-7 das.
-Dismenorrea
-Vida sexual activa
-FUM
-Gestas
-Paras
-Cesreas
-Abortos

-FUP
-Mtodos anticonceptivos

HISTORIA CLNICA
Recoleccin de signos y sntomas que pueden llegar a dar un diagnstico y un plan
de tratamiento y as devolver la salud integral del paciente.
CARACTERSTICAS:

Confidencialidad
Seguridad
Disponibilidad
nica
Legible
REQUISITOS:
1.-Veracidad
2.-Exacta
3.-Rigor tcnico en los registros
4.-Ordenado, metodolgico y completo
5.-Integral
SNTOMAS GENERALES
Ilustran la repercusin que han tenido la enfermedad en todo el organismo, prdida
de peso, astenia, adinamia
ESQUEMA DE INTERROGATORIO

PADECIMIENTO ACTUAL:
Desde cundo est usted enfermo?
Antes estaba usted completamente sano?
A qu atribuye su padecimiento?
Cules fueron las primeras molestias?
Han ido apareciendo otras molestias?
INTERROGATORIO POR APARATOS
Digestivo:
Tiene apetito?
Distingue bien el sabor de los alimentos?
Tiene sed?, mucha sed?

Tiene dolor de estmago?

Hay dolor al obrar? Puja?

Respiratorio:
Siente dificultad al pasar el aire por la nariz?
Tos continua por acceso o aisladas?
Produce vmitos?, es seca o desgarra?
Tiene dolor en el pecho?

Circulatorio:
Tiene palpitaciones?
Se fatiga y siente sofocacin al caminar?
Le duele el corazn?, a qu compara ese dolor?
Le ha salido sangre de alguna parte de su cuerpo?
Nervioso:
Duerme bien?
Cuntas horas duerme por noche?
Tiene pesadillas?
Oye, huele y ve bien?
Sntomas generales:
Tiene escalofros?
Ha adelgazado o engordado?
Ha tomado su cuerpo alguna coloracin?
ANTECEDENTES PERSONALES
Aparte de stas qu otras enfermedades ha tenido?
Ha tenido paludismo y reumatismos? Se le ha cado el pelo a mechones? Le
duelen los huesos en las noches? tiene catarros frecuentes?

ANTECEDENTES HEREDITARIOS
Viven sus padres?, son o fueron sanos?, qu enfermedad padecan o padecen?,
tiene hermanos?, son sanos?, tuvo su mam hijos que nacieran antes de
tiempo?
TERAPEUTICA EMPLEADA
Qu es lo que le han hecho o indicado para curarlo a usted?

En pacientes que no son capaces de aportar su historia, conviene sealar la fuente

de dnde provino la informacin

ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS
Menarca, desarrollo sexual, ritmo menstrual
Caractersticas de las menstruaciones:

Cantidad, duracin, frecuencia, presencia de dolor, fecha de ltima menstruacin,

presencia de otros flujos vaginales
Informacin de los embarazos:
Nmero de embarazos, nmero de hijos vivos, fecha probable de parto, fecha de
ltimo parto, fecha de primera relacin, fecha de matrimonio, vida sexual, partos,
partos de termino, partos prematuros, abortos, partos vaginales, cesreas, fecha de
menopausia, fecha de climaterio, mtodo anticonceptivo, fecha del ultimo frotis
cervical, fecha de la ltima mamografa.

PADECIMIENTO ACTUAL
Es por la que el paciente acude a la consulte, inicio, descripcin de signos y
sntomas, tiempo duracin e intensidad.
-Factores causales
-Es importante la semiologa de cada una de las manifestaciones clnicas.
-Factores atenuantes , exacerbantes (medicamentos utilizados)

-El realato debe de ser coherente

-Sea fcil de entender
-Evolucin del padecimiento
-Tx empleados
-Estado actual
a) Es muy importante de la historia clnica
b) Se precisa lo que le pasa al paciente
c) Se menciona de forma ordenada los distintos sntomas que la persona ha
presentado

ANAMNESIS (INTERROGATORIO) POR APARATOS Y SISTEMAS

Aparato digestivo, respiratorio, cardiovascular, urinario, genital, nervioso,
psicosomtico, sistema tegumentario, hematolgico, oftalmolgico, sistema
otorrinolaringolgico, locomotor, endocrino.
APARATO DIGESTIVO
-Anorexia (prdida de apetito), hiporexia (disminucin de ingesta de alimentos),
hiperorexia (aumento de ingesta de alimentos), disfagia (dificultad para la
deglucin mecnica), odinofagia (dolor para la deglucin), nauseas, vmitos,
dispepsia (sensacin de dolor o malestar general parecido a un dolor abdominal) ,
regurgitacin (elevacin del contenido gstrico o esofgico sin nauseas o arqueo),
encopresis (incontinencia de heces), halitosis, dolor abdominal, hematoquezia
(sangre roja en la materia fecal), polifagia (aumento del alimento), rectorragia
(sangrado por el recto), melenas (haces negras) , esteatorrea (heces grasosas,
ftidas) sialorrea (produccin de saliva), pirosis (agruras), hematamesis (vmito
con sangre), acolia (decoloracin de las heces), flatulencias (exceso de expulsin
de gases), meteorismo (ruidos intestinales provenientes del tubo digestivo como
chasquidos) , tenesmo rectal o pujo, estreimiento, obstipacin (no hay salida de
gases ni heces), diarrea, rectocele (salida del recto)
Ejemplo:
El paciente no presenta halitosis, niega pirosis, nasea, vomito, hiperrorexia,
disfagia, pero refiere flatulencias

APARATO RESPIRATORIO

-Rinorrea (secrecin nasal), tos (mecanismo de defensa para expulsar alguna

secrecin), disfona (alteraciones en la calidad de la voz), congestin nasal
(sensacin de obstruccin unilateral o bilateral).
-Sibilancias (ruidos respiratorios anormales, como si fuera un silbido categorizadas
en audibles y en no audibles)
-Disnea (dificultad al respirar de pequeos, medianos y grandes esfuerzos) (P, M,
G), Ortopnea (es la disnea que se presenta cuando el paciente est acostado, o en
decbito dorsal y mejora el sentarse, DPN Disnea parosnetica nocturna(disnea y
ortopnea que se presenta durante la noche y que despierta al paciente)
-Hemoptisis (sangre que se presenta con la tos o durante la expulsin durante esas
secreciones)
-Epistaxis (hemorragia nasal)
Ejemplo: Refiere disnea, presenta tos de 24 horas de evolucin, hemoptisis y
epistaxis
APARATO CARDIOVASCULAR
-Dolor torcico (igual que la precordalgia, como algn dolor que aprieta)
-Edema (Retencin de lquidos)
-Cianosis (coloracin azulada)
-Precordlgia (dolor torcico)
-Taquicardia y bradicardia (aumento en la frecuencia de los latidos del corazn, y la
disminucin en la frecuencia de los latidos del corazn.) 60-80 en adulto normal
-Palpitaciones (ruidos cardiacos no audibles bajo condiciones normales, tienen un
control involuntario)
-Sncope, presncope o lipotimia (prdida sbita del conocimiento en trminos
coloquiales es el desmayo)
Ejemplo: Niega cianosis, palpitaciones, sncope y edemas.

APARATO URINARIO
-Disuria (Ardor durante la miccin)
-Polaquiuria (aumento en la frecuencia de las micciones)

-Dolor renal, uretral o prosttico.

-Poliuria (Aumento en el volumen urinario-mayor de 1 litro en cada miccin),
Oliguria (disminucin anormal del volumen de orina emitida en 24 hrs), Anuria (no
existe salida de orina).
-Nicturia (El paciente se tiene que levantar para orinar)
-Hematuria (macroscpicamente, microscpicamente), (presencia se sangre en la
orina)
-Incontinencia urinaria, (emisin involuntario de orina). Emergencia urinaria (deseo
inmediato e intenso que provoca micciones involuntarias)
-Tenesmo vesical (Sensacin de seguir orinando)
Ejemplo:
El paciente refiere orina de color amarillo mbar, cinco micciones al da y tres
micciones en la noche. Niega

Capacidad del volumen de la vejiga- de medio a litro y medio.

APARATO GENITAL FEMENINO

-Menarca
-Ritmo menstrual, Snx premenstrual
-Amenorrea
-Oligomenorrea, Polimenorrea
-Menorragia, Metrorragia
-Leucorrea (Secrecin blanquecina producida por la inflamacin de la membrana
mucosa del tero y la vagina)
-Dispareunia (dolor durante la relacin sexual)
-Dismenorrea
-Impotencia
-Libido
-Menopausia

-Prurito vaginal (Comezn genital)

APARATO GENITAL MASCULINO

Tiene algn tipo de secrecin por el pene? Si es goteo, si mancha su ropa interior
Tiene masas o lceras en el pene? Dolor en el escroto?, qu prcticas sexuales
realiza?, Tiene alguna hemorragia rectal?, Tiene prurito genital? Presenta edema?
tiene criptoquidia? (no descenso testicular) tiene espermatorrea? (secrecin de
espermatozoides no en condiciones normales)
Oligoespermia (disminucin en el nmero de espermatozoides)
SISTEMA NERVIOSO
-Cefalea
-Convulsiones (trastornos paroxsticos de movimientos repetitivos)
-Dficit transitorio o isquemia transitoria (La no irrigacin de un vaso sanguneo)
-Confusin (estados anormales de la conducta)
-Obnubilacin (disminucin de nivel de conciencia que se caracteriza por la
existencia de confusin , torpeza de movimientos, lentitud psquica y disminucin
de la atencin y percepcin)
-Marcha (estado de postura del paciente)
-Equilibrio (estado de postura del paciente)
-Lenguaje
-Sueo Vigilia
-Paresias (sensacin de hormigueo), parlisis (incapacidad para mover algn
segmento)
-Alucinaciones (percepcin sensorial subjetiva en ausencia de estmulos)
-Vrtigo (sensacin de prdida del equilibrio)
-Mareo (sensacin de inestabilidad con tendencia a la cada acompaado de
tinnitus y visin borrosa

SISTEMA PSICOMOTOR

-Personalidad (caractersticas fsicas, genticas y sociales de un individuo)

-Ansiedad (Anticipacin involuntaria de un dao o estado patolgico caracterizado
por nerviosismo y estrs
-Animo (actitud o estado emocional de un momento determinado de un eventode
la vida de una persona
-Amnesia (prdida de la memoria de corta o largo plazo)

SISTEMA TEGUMENTARIO
-Mcula: manchas hipocrnicas e hipercrnicas
-Ppula: Elevacin de la piel
-Pstula: Elevacin de la piel con secrecin purulenta.
-Erosin: prdida de la epidermis superficial pero no hay sangre
-lcera: Prdida ms profunda de la piel y puede sangrar y formar cicatriz
-Costras: residuo seco de suero seco pus o sangre
-Escama: Hojuela delgada de epidermis exfoliada
-Fisura: grieta lineal de la piel
-Atrofia: Es el adelgazamiento de la piel, la cual se torna ms brillante y translcida
-Tumor: Es una masa con caractersticas que abarcan desde la piel hasta el hueso
-Cicatriz: Reposicin del tejido destruido por tejido fibroso, puede ser gruesa y
rosada (hipertrficas) o pueden ser delgada y blancas (atrficas)
-Comedones: Espinillas

SISTEMA HEMATOLGICO

-Anemia
-Palidez de tegumentos
-Hemorragias (prdida de sangre)
-Hematomas, (masas locales de sangre extravasados) equimosis (ruptura de vasos
sanguneos no incluye tejido muscular y en los hematomas si)
-Petequias (ruptura microvascular) como pecas rojas
-Hemacrosis (sangre en las articulaciones)

SISTEMA OFTALMOLGICO
-Agudeza: sistema de visin para identificar objetos, dentro de los campos visuales
la capacidad para ver
-Diplopia (visin doble)
-Dolor ocular
-Fotofobia (Intolerancia a la luz brillante)
-Amaurosis (prdida total o casi completa de la visin por lesin del nervio ptico)
-Fotopsias (sensacin de visin de luces o destellos sin estmulos de luz)
-Miodesopsias (defecto ocular en donde se llega a percibir manchas o puntos en un
campo visual)
-Secrecin
SISTEMA OTORRINOLARINGOLGICO
-Otalgia
-Otorrea
-Hipoacusia
-Epistaxis
-Rinorrea
-Odinofagia
-Fonacin

SISTEMA LOCOMOTOR
-Mialgias (dolor muscular)
-Artralgias (Dolor articular)
-Rigidez articular (espasmo muscular de una articulacin)
-Inflamaciones (proceso inflamatorio en el sistema locomotor)

SISTEMA ENDOCRINO
-Aumento o disminucin de peso
-Intolerancia al fro o calor
-Diabetes
-Hiperglucemia
-Hupoglucemia