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Folio 1 de 2
FORMULARIO C.C.T.O.
Identificacin de la Instalacin
Direccin:
Nro:
Departamento:
Potencia Trmica:
N de Matrcula:
Apto:
Categora:
Ciudad:
Proyectada
kW
Instalada
kW
Nombre Completo:
C.I.:
Tipo de Instalacin
Domiciliaria
Individual
Comercial
Colectiva
Nueva
Ampliacin
Industrial
Intervencin
(SELLO)
Regularizacin
Existente y fuera de servicio durante menos de 1 ao
N RUT:
N BPS:
Telfono:
e-mail:
/
/
Fecha de Ejecutada: ___________________
Aire Propanado:
GLP:
Descripcin de la Instalacin
Tramos de Caera
Material
Tramo
[1]
Presin
[mbarg]
Clase
[2]
Tipo
[2]
Longitud
[m]
Tipo de
Tendido
[3]
Dimetro
Nominal [mm]
o [plg]
Empalme
Inicial
[4]
Empalmes
Intermedios
[4]
Tapn
Potencia
[kW]
Artefacto
[6]
Nota: Esta seccin se debe completar para los casos de Instalacin Nueva, Intervencin o Ampliacin.
Observaciones:
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FORMULARIO C.C.T.O.
a) La instalacin ejecutada est en conformidad con el Proyecto aprobado y cumple con la Reglamentacin
de Aplicacin.
b) Ha realizado la prueba de estanqueidad correspondiente, comprobando que no existen prdidas.
c) Los datos que identifican a la instalacin se corresponden con la misma.
Aclaracin:
Sello de la Empresa:
Aclaracin:
Sello de la Empresa:
Fecha:
Firma:
Aclaracin:
Observaciones:
Tipo de tendido
(3)
Caera
Enterrada
Debe ser redactado en tres ejemplares (uno para la Empresa Instaladora, uno para el Propietario y uno
para el Instalador)
A la vista
Envainada
Acero
Acero galvanizado
AG
Acero c/ epoxi
Acero c/ revest. plstico
A.EP
A.PL
A.PE
Acero inoxidable
AI
Polietileno
PE
ACERO
Material
Abrev.
Tipo
Otros
(4)
3
1
2
1
1
2
3
4
5
1
2
ASTM A312
ANSI / AGA LC-1
ISO 4437
ASTM B42
ASTM B88 Tipo K
Cobre
CU
Abrev.
UNIT 134
M.ACP
NAG E-210
M.ALP
Otros
Especificar
ENT
VI
Empotrada
(2)
Clase
Abrev.
EMP
EV
Especificar
Empalmes
Clase
Abrev.
Roscado
R
Bridado (platinado)
B
Mecnico (racor)
M
Transicin A-CU
T.A.CU
Transicin AG-CU
T.AG.CU
Transicin AI-CU
T.AI.CU
Transicin PE-AG
T.PE.AG
Otros
Empalmes
Clase
Transicin PE-A
Transicin PE-CU
Termofusin
Electrofusin
Soldadura por Arco
Soldadura Oxiacetiln.
Capilar Fuerte (CU-CU)
Abrev.
T.PE.A
T.PE.CU
TE
EL
Z
OX
CPF
Especificar
(6)
Tipo
Abrev.
Cocina a gas
COC
nafe
AN
Horno independiente
HOR
CAL
Termotanque
TT
Caldereta
CDT
Caldereta mixta
CDT.M
Calefactor convectivo
CC
CTB
ELC
Estufa (infrarrojo)
EI
Caldera colectiva
C.COL
Otros
Especificar