Rev.

Chilena Complicaciones
de Ciruga. Vol de
54 la
- N
esofagectoma:
5, Octubre 2002;
diagnstico,
pgs. 451-463
mecanismo... / Italo Braghetto M y cols

451

CIRUGA AL DA

Complicaciones de la esofagectoma: diagnstico,

mecanismo fisiopatolgico, prevencin y manejo
Drs. ITALO BRAGHETTO M, ATTILA CSENDES J, GONZALO CARDEMIL H,
PATRICIO BURDILES P, ALBERTO RODRIGUEZ N, JOS FRANCISCO GUERRA
Departamento de Ciruga, Hospital Clnico, Universidad de Chile

INTRODUCCIN
La esofagectoma es una ciruga altamente
exigente y est asociada a una gran variedad y alta
frecuencia de complicaciones.1 El acceso quirrgico del esfago es un procedimiento difcil debido
principalmente a que se encuentra en una zona
anatmica compleja, ya que compromete la zona
cervical y dos de las principales cavidades corporales como son el abdomen y el trax.2 Sumado a
esto el esfago carece de serosa por lo cual se
encuentra en una estrecha relacin con los rganos
adyacentes. As fcilmente se pueden daar rganos vecinos durante la diseccin y extirpacin
esofgica lo que origina mltiples complicaciones.1
Posterior a esto se debe realizar una reconstitucin
del trnsito digestivo con las distintas alternativas
de los substitutos esofgicos, realizando una
anastomosis al remanente cervical, otro elemento
que condiciona la aparicin de complicaciones.
La reseccin y reconstitucin del trnsito digestivo est asociado a complicaciones que en la
dcada de los 80-90, la Organizacin Europea de
Estudios Estadsticos de las Enfermedades del
Esfago (OESO), en un estudio que incluy un total
de 85.000 pacientes, report una mortalidad que llegaba hasta el 30%, cifra que luego ha disminuido a
un promedio de un 15%. Recientemente, en estudios
multicntricos actualizados, la morbilidad promedio
es de un 30-40% y la mortalidad postoperatoria promedio de un 5%. La fstula anastomtica y las complicaciones respiratorias son las mas frecuentes
con tasas promedios de 13% y 47 % respectivamente y el 64 % de las muertes se deben a una u
otra de estas complicaciones.1
Las indicaciones para practicar una esofagecto-

ma son variadas e incluyen patologas esofgicas

tanto benignas (estenosis, dao agudo, disfuncin
neuromotora, perforacin) como malignas.3,4 La principal indicacin sigue siendo el cncer y, en general,
esta patologa ocurre en un contexto de pacientes
aosos con problemas mdicos importantes (enfermedades pulmonares crnicas, enfermedades
cardiovasculares con compromiso de la reserva
cardaca, desnutricin, etctera).1,5,6 Esto es otro
de los elementos que juega un rol en la generacin
de la alta tasa de complicaciones que ocurren en
esta ciruga.
Las dos tcnicas quirrgicas que ms utilizadas para la reseccin esofgica son la esofagectoma transtorcica derecha (Ivor Lewis) y la
esofagectoma transhiatal, propiciada inicialmente
por Orringer, Moreno Gonzlez y Peracchia.7-9
Ambas tcnicas han demostrado ser equivalentes
respecto al xito operatorio y tasas de morbimortalidad, a pesar de ser quirrgicamente muy distintas.2,10 Se describe una mortalidad a los 30 das
aproximada de un 5%, siendo las principales causas de muerte la falla respiratoria y sepsis. La tasa
de morbilidad es de un 10-20% (principalmente
patologa cardiaca y pulmonar) con una tasa de
filtracin de la anastomosis de alrededor de un
10%.3,10 Un meta-anlisis reciente demuestra una
supervivencia a 5 aos sin diferencia entre las 2
tcnicas quirrgicas, llegando a aproximadamente
un 30%.11
En este articulo se realizar primero una revisin de la anatoma esofgica, luego de las tcnicas quirrgicas y, por ltimo, las complicaciones
de la esofagectoma propiamente tal, con nfasis
en la fisiopatologa, la prevencin, los mtodos
diagnsticos y los eventuales tratamientos.

452

Complicaciones de la esofagectoma: diagnstico, mecanismo... / Italo Braghetto M y cols

Conceptos anatomoquirrgicos de la
esofagectoma
Es importante tener muy claro la situacin anatmica esofgica, adems de conocer sus distintas
relaciones anatomotopogrficas para poder realizar
una correcta esofagectoma y evitar el dao de las
estructuras vecinas. El esfago atraviesa tres regiones: cervical, torcica y abdominal, presentando
distintas relaciones anatmicas de acuerdo a la
regin en la que se encuentra. En la zona cervical
tiene relacin ntima hacia anterior con la porcin
membranosa de la trquea y con la glndula
tiroides y hacia lateral los paquetes vsculo nerviosos del cuello y la arteria tiroidea inferior. Hacia
posterior se relaciona con la columna cervical. El
abordaje se realiza seccionando consecutivamente
la aponeurosis cervical media, y rechazando hacia
posterior el msculo esternocleidomastoideo y el
paquete vsculo nervioso, la vena tiroidea inferior y
el msculo digstrico el cual debe ser seccionado.
En la porcin intratorcica suprabronquial se relaciona hacia posterior con la columna torcica, hacia
lateral con ambas pleuras mediastnicas, venas
yugulares, arteria cartida primitiva, hacia derecha
con la vena cigos y hacia izquierda con el conducto torcico. En su porcin infrabronquial se relaciona posterolateralmente con la aorta ascendente,
vena cigos mayor y menor y las ramas arteriales
intercostales. Hacia lateral se encuentra cubierto
por las pleuras mediastnicas que cubren los
linfticos y nervios vagos. Hacia anterior se relaciona con grupos ganglionares intertraqueobronquiales, cara posterior del pericardio y el origen de las
venas pulmonares. Hacia distal mantiene relaciones con el hiato esofgico cubierto por la membrana freno esofgica12 (Figura 1).
Los principales vasos que irrigan al esfago se
derivan de 6 ramas de la aorta con colaterales de
las arterias tiroidea inferior, frnica, bronquial,
gstrica izquierda y esplnica. Estas se dividen en
ramas finas que penetran la pared muscular para
formar una red submucosa.3
Etapas de la tcnica quirrgica para la
esofagectoma y reconstruccin del
trnsito y sus complicaciones
Existen 4 etapas bien definidas, las que se
pueden acompaar de complicaciones especficas
de cada una de ellas.
1. Va de abordaje
Puede ser transtorcica ya sea por tcnica clsica por toracotoma abierta o por va transtorcica

CV: Columna cervical; E: Esfago; AO: Aorta; A: Vena acigos;

TR: Trquea; BR: Bronquio; PL: Pleura mediastinal.

Figura 1. Principales relaciones anatmicas del esfago

cervical e intratorcico.

videoasistida o bien usando la va transhiatal clsica, con videoasistencia o totalmente videolaparoscpica. La gran complicacin de esta etapa es el
sangrado y el dao parenquimatoso que pueden
ocurrir durante la diseccin esofgica y su reseccin propiamente tal.
2. Reemplazo esofgico
El rgano ms usado para la reconstruccin es
el estmago, el cual se usa en casi el 90% de los
casos. No se puede usar en caso de patologa
gastroduodenal concomitante o previa con retraccin de sus paredes, en pacientes con reseccin
gstrica previa.
El colon puede ser usado para reemplazo
esofgico en caso de que el uso del estmago no
est indicado o ste no pueda ser usado y el
yeyuno slo se usa excepcionalmente o como injerto libre en caso de reseccin esofgica del segmento cervical.
Las complicaciones ms frecuentes se
deben a la isquemia o necrosis del rgano ascendido o interpuesto, puede ocurrir apertura de la
sutura del tubo gstrico, el vlvulo intratorcico del
rgano de sustituto esofgico o la hernia transhiatal del este rgano o de otros rganos intraabdominales.

Complicaciones de la esofagectoma: diagnstico, mecanismo... / Italo Braghetto M y cols

3. Va de ascenso del rgano de reemplazo

La va mediastnica es la ms recomendada
por ser la ms natural y corta pero tiene limitaciones tales como que al ser usada en pacientes con
tumores avanzados con sospecha de tumor residual podra limitar el efecto de una radioterapia
coadyuvante y, por otra parte, podra favorecer el
escurrimiento hacia el mediastino del contenido de
una fstula cervical precoz y de alto dbito.
La va retrosternal es ms larga pero tiene una
menor repercusin general secundaria a las posibles complicaciones en comparacin con las que
puedan involucrar el mediastino posterior. Permite
un mejor control de la fstula cervical, ofrece un
acceso al rgano ascendido ms fcil, se puede
efectuar en ltimo termino una esternotoma para
acceder al rgano de sustituto esofgico y en teora
ofrece mejores condiciones para una radioterapia
coadyuvante postoperatoria sin dao del rgano
ascendido.
La va subcutnea se usa slo excepcionalmente, es ms larga, antiesttica y menos funcional.13
4. Anastomosis
La anastomosis esfago gstrica o esfago
colnica puede ser a nivel cervical o a nivel intratorcico. La gran complicacin es la dehiscencia o
la fstula anastomtica y cuya gravedad est asociada al momento de aparicin de la complicacin,
al tipo de dehiscencia o fstula, su dbito y localizacin. Las anastomosis a nivel cervical se fistulizan
ms frecuentemente por la mayor traccin a veces
asociada a menor flujo sanguneo e isquemia y a la
menor proteccin de tejido de vecindad, sin embargo, si bien la frecuencia es mayor la mortalidad
asociada es mnima. En cambio una fstula a nivel
mediastnico que es menos frecuente (menos del
10%) es ms grave y con mortalidad cercana al 60%
debido a la mediastinitis y sepsis asociada.14,15
Anlisis de las complicaciones
Estas se categorizarn en intraoperatorias y
postoperatorias. Se analizar su mecanismo fisiopatolgico, eventual prevencin, diagnstico y
tratamiento. Se tratarn slo las complicaciones
especficas de la reseccin esofgica, obviando
las generales que ocurren en cualquier tipo de
intervencin quirrgica.

453

Dao esplnico
Dao heptico
Parenquimatosas:
Dao pleuropulmonar
Lesin de va area: dao al rbol traqueobronquial
Lesin neural: dao al nervio larngeo recurrente
Dao del rgano ascendido
Cardacas
Arritmias
Isquemia
Hipotensin
Postoperatorias
Hemorragia
Pleuropulmonares
Atelectasia
Neumona
Quilotrax
Neumotrax
Hemotrax
Derrame pleural
Anastomosis
Filtracin
Estrechez
Del rgano ascendido
Isquemia-necrosis
Vlvulo
Mecnica
Herniacin de vsceras abdominales a travs
del hiato
Funcionales
Sndrome de dumping
Vaciamiento gstrico enlentecido
Esofagitis por reflujo
Cardacas
Arritmia supraventricular (ms comn fibrilacin auricular)
En las Tablas 1 y 2 se muestran los porcentajes de pacientes que presentaron complicaciones
de las dos tcnicas utilizadas segn un meta-anlisis que compara la va transtorcica con la va
transhiatal y su mortalidad postoperatoria global.11
En la Tabla 3 se muestra un resumen de las
complicaciones mayores ms frecuentes despus
de esofagectoma transhiatal, de acuerdo a lo sealado en la literatura actual.4,16-22
A. INTRAOPERATORIAS

Complicaciones intraoperatorias
Hemorragia por:
Dao aorta
Dao cigos

1. Hemorragia intraoperatoria
La prdida de sangre excesiva en el momento
quirrgico se produce bsicamente por lesiones a

454

Complicaciones de la esofagectoma: diagnstico, mecanismo... / Italo Braghetto M y cols

Tabla 1
COMPLICACIONES INTRAOPERATORIAS

Pacientes con complicaciones (%)

Esofagectoma transtorcica
Esofagectoma transhiatal

Complicacin
Dao trquea
Prdida sangre (ml)

0
1001 575

Valor p

0,6
728 428

0,61
< 0,0001

Tabla 2
COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS

Pacientes con complicaciones (%)

Esofagectoma transtorcica
Esofagectoma transhiatal

Complicacin

Cardacas
Pulmonares
Filtracin anastomosis
Parlisis cuerdas vocales
Sepsis
Neumotrax
Trombosis
Embolia pulmonar
Filtracin quilo
Otras

6,6
18,7
7,2
3,5
15
7
0
7
2,4
11

19,5
12,7
13,6
9,5
3
0
5
1
1,4
21

n.s.
n.s.
n.s.
n.s.
n.s
n.s.
n.s.
n.s.
n.s.
n.s.

Morbilidad Global
Mortalidad Global

37,9
12,1

7,5

n.s.
n.s.

estructuras vasculares importantes que se localizan en el trax, como son la aorta y la vena
cigos.1 Estas son muy raras y lo ms frecuente es
que sangre una de las ramas esofgicas directas
o bronquiales, especialmente en cncer gstrico
avanzado, en el caso de esfagos muy dilatados
por acalasia, o en casos de estenosis fibrosa del
esfago con dao transmural y compromiso ms

all de la pared esofgica (postingestin de custicos o estenosis ppticas graves). En nuestra

experiencia esta complicacin ocurri en dos oportunidades: una por rotura de la vena cigos y otra
por una rama aortoesofgica directa que obligo a
una sutura artica. Durante una ciruga transhiatal
la diseccin mediastnica tpica provoca un sangrado no mayor a 300 ml de sangre, si existe sangrado

Tabla 3
COMPLICACIONES MAYORES DE LA ESOFAGECTOMA TRANSHIATAL

Estudio

Fok16
Goldminic17
Moon18
Orringer4
Pac19
Putnam20
Tilanus21
Vigneswaran22
Total
nr: no reportado

Complicaciones
respiratorias
(%)

Complicaciones
cardacas
(%)

Hemorragia
anastomosis
(%)

Hemorragia
mediastinal
(%)

Dao nervio
larngeo recurrente
(%)

82
32
63
583
118
42
141
131

12
19
13
nr
4
4
17
12

23
nr
3
nr
2
18
nr
18

3
6
25
7
4
6
26
24

9
0
0
1
nr
3
9
3

16
3
10
9
11
1
16
12

1.192

12

16

12

11

Complicaciones de la esofagectoma: diagnstico, mecanismo... / Italo Braghetto M y cols

profuso o persistente se debe descartar una lesin

en la vena cigos o en las ramas arteriales esofgicas en su origen en la aorta.2-4 Se debe realizar
una toracotoma para poder realizar un adecuado
manejo del sitio de sangrado.3 El riesgo de sangrado se minimiza manteniendo un plano de diseccin
adecuado. Tumores adheridos a la aorta son contraindicaciones absolutas de reseccin.3
Se puede producir hemorragia durante el tiempo abdominal por lesin esplnica o heptica.1,3
Generalmente la lesin esplnica se produce por
una excesiva traccin del rgano durante la movilizacin del estmago. Se debe realizar una sutura
de la zona sangrante si existen condiciones para
ello, en el caso contrario se debe optar por una
esplenectoma. Una diseccin cuidadosa de la curvatura mayor del estmago durante la movilizacin
previene el dao a los vasos esplnicos. La lesin
heptica se puede producir al realizar la divisin del
ligamento triangular del hgado o al realizar la diseccin a travs del hiato esofgico.3
Otra causa de importante prdida sangunea
es el sangrado inherente a la incisin (toracotoma
y laparotoma) los cuales se minimizan con una
hemostasia meticulosa.
Aproximadamente un 80% de los pacientes a
los cuales se les realiza una esofagectoma no
necesitan transfusin.1
2. Parenquimatosas
a) Lesin del parnquima pulmonar
Es raro y depende del abordaje efectuado para
la esofagectoma misma. Es ms frecuente en
abordaje transtorcico en pacientes con adherencias pleuropulmonares secundarias a ciruga torcica previa, por secuela de patologa pleuropulmonar
previa o porque la diseccin no ha sido cuidadosa.
Una diseccin fina por el plano adecuado evita la
hemorragia y dao de pequeos bronquolos y de
producirse debe ser suturada para evitar complicaciones hemorrgicas o fstulas areas postoperatorias.
Durante la ciruga transhiatal es un hecho comn la perforacin intraoperatoria de una o de las 2
cavidades pleurales lo que puede provocar neumotrax, hemotrax o derrame pleural en postoperatorio si es que stas no se manejan adecuadamente.
Es importante realizar un adecuado manejo intraoperatorio del neumotrax, ya que puede causar
compromiso hemodinmico agudo.4 Esta complicacin se puede evitar realizando una cuidadosa diseccin de los planos pleurales y dejando tubos
pleurales en todos los casos.3

455

b) Dao del conducto torcico

Se reporta en aproximadamente 2% de los
casos, y muchas veces no advertido en intraoperatorio lo que provoca un quilotrax postoperatorio,
teniendo una mortalidad del 50% por el impacto
nutricional que provoca.1,3 Si se diagnostica intraoperatoriamente se debe ligar. El dao de esta
estructura se evita realizando un reconocimiento
adecuado del conducto en el hemitrax derecho, al
realizar la movilizacin del tercio medio y distal del
esfago adyacente a ste, el cual se debe ligar
para evitar las complicaciones ulteriores.3
c) Dao rbol traqueobronquial
Laceraciones de la trquea membranosa se
describen en aproximadamente 1% de los casos.3,6,11 Ocurre generalmente al movilizar el esfago que est en contacto con la zona de la porcin
membranosa. Una diseccin en un plano siguiendo
la pared muscular del esfago minimiza la ocurrencia de esta complicacin.2 En pacientes con
una historia de irradiacin, mediastinitis, o con un
tumor infiltrante a la trquea posterior, este plano
puede estar obliterado o no existir. Una laceracin
traqueal puede resultar en una prdida de grandes
volmenes de gas insuflado, con un deterioro de la
funcin respiratoria del paciente.5 El manejo de las
lesiones consiste en avanzar el tubo distal a la
lesin, la intubacin profilctica con tubo de doble
lumen puede ser til para prevenir esta eventualidad. En pacientes que tienen intubacin con tubo
simple, el tubo debe ser avanzado (preferentemente bajo gua broncoscpica) hasta el bronquio
principal izquierdo, esto previene la prdida de
volumen corriente insuflado. La tcnica de reparacin traqueal depende del sitio de la lesin.
Laceraciones prximas a la carina son manejadas
va toracotoma derecha con sutura directa de la
lesin. Laceraciones altas pueden ser accedidas
por una incisin cervical. Se puede reforzar la sutura con un flap pleural o con grasa mediastnica.1,3,12,13
Hemos tenido 2 casos de lesin de trquea,
una de ellas durante una esofagectoma por ingestin de custico con firme adherencia de la pared
fibrosa esofgica a la pared membranosa de la
trquea la cual debi ser suturada mediante abordaje abierto del mediastino y otro caso durante una
esofagectoma por cncer esofgico durante la diseccin del esfago a la entrada del mediastino la
que fue solucionada tambin con sutura por va
cervical. En un caso se us flap pleural de refuerzo
y el otro un flap de msculo esternocleido masto-

456

Complicaciones de la esofagectoma: diagnstico, mecanismo... / Italo Braghetto M y cols

dideo y una malla de Vicryl, ambos con evolucin

satisfactoria sin mortalidad.
d) Dao nervio recurrente larngeo
Esta lesin ocurre generalmente durante la
diseccin cervical del esfago o en el mediastino
superior y ocurre en un 9,5% durante el abordaje
transhiatal y en un 3,5% durante el abordaje
transtorcico1,3,11 Se produce fundamentalmente
por traccin de la trquea o del tiroides resultando,
por ende; en dao del nervio, o bien durante la
diseccin a ciegas durante una esofagectoma
transhiatal. El riesgo de daar el nervio se minimiza
al usar una traccin muy suave de la trquea, preferentemente con un dedo. Si los planos de los
tejidos no estn bien delimitados entre la trquea y
el esfago es til identificar al nervio en la diseccin
del surco trqueo esofgico y aislarlo de la rea de
diseccin. Hay que tener presente que se puede
daar al nervio con la movilizacin del esfago
torcico y en la diseccin de los ganglios que rodean la arteria subclavia derecha.
Esta complicacin puede llegar a una tasa de
frecuencia tan alta de un 24% despus de esofagectoma transhiatal y de diseccin ganglionar de 3
campos propiciada por autores japoneses. Hirano
encontr que el 53% de los pacientes con parlisis
unilateral de las cuerdas vocales presentaban aspiracin en el momento de la deglucin, un 45 %
desarrollaron neumona aspirativa y un 25 % requirieron traqueostoma.23
Se presentan complicaciones pulmonares despus del dao del nervio recurrente bsicamente
por la prdida del reflejo de la tos lo que provoca
episodios de aspiracin traqueobronquial, las cuales conllevan alta morbimortalidad. Si se sospecha
dao de este nervio por disfona postoperatoria, se
debe realizar laringoscopia urgente y medializacin
temporal de las cuerdas vocales. Para minimizar el
riesgo de aspiracin se recomienda no extubar a
los pacientes al final de la ciruga, sino esperar
algunas horas en recuperacin para no realizar una
reintubacin en condiciones subptimas.1,2,5 Generalmente se presenta como lesin transitoria pero
unos pocos pacientes quedan permanentemente
disfnicos. En nuestra experiencia hemos tenido
dao recurrencial tanto en pacientes sometidos a
reseccin esofgica transtorcica como transhiatal.
e) Dao a estructura ascendida
Hay que tener gran cuidado al realizar el avance del remanente gstrico al cuello a travs del
mediastino. Fuerzas mecnicas como torsin , trac-

cin excesiva y compresin extrnseca pueden impedir el drenaje venoso, oxigenacin y colocar la
anastomosis en riesgo. Adems puede ocurrir un
vlvulo del rgano ascendido (generalmente secundario a un neumotrax mal tratado) lo que puede provocar retencin del contenido y obstruccin
requiriendo reoperacin. Este ultimo caso se previene realizando una fijacin del estmago a la
fascia intratorcica o a la fascia preverterbral o
msculos pretiroideos cuando se hace anastomosis a nivel cervical y evitando el neumotrax postoperatorio.3,13,14
4. Complicaciones cardacas
Durante el procedimiento de la diseccin manual del mediastino posterior se realiza una movilizacin del corazn que puede provocar una
compresin de la aurcula izquierda y producir una
hipotensin sistmica. Esto se maneja con presiones de llenado adecuadas (eventual uso de bolos
de volumen previo a la maniobra) y por descompresin intermitente (retirar la mano) para permitir la recuperacin y llene auricular. Durante este
mismo evento se pueden desencadenar arritmias
o isquemia miocrdica. Las arritmias (bradicardia,
complejos ventriculares prematuros, ectopia supraventricular) generalmente son autolimitados y
no requieren mayor manejo que la monitorizacin.2,3,5
La incidencia de arritmias perioperatorias puede llegar hasta un 60% o ms. El reconocimiento
precoz y su manejo, descomprimiendo las cavidades cardacas y el manejo adecuado puede evitar
complicaciones ms graves, incluso, el de un infarto del miocardio intraoperatorio.1
1. Hemorragia
Hemotrax o hemoperitoneo pueden ocurrir
despus de una esofagectoma. Hemos tenido que
reoperar muy pocos casos por esta complicacin,
pero existen. Hemos asistido a un hemotrax secundario a hemorragia mediastnica postoperatoria
por una arteria bronquial postesofagectoma transhiatal por megaesfago-sigmoideo por acalasia, y
en otro caso a una hemorragia postoperatoria secundaria a sangrado de una rama de la mamaria
interna en paciente con ascenso gstrico por tnel
retroesternal, ambos casos reoperados precozmente
sin complicaciones posteriores. En el postoperatorio
una complicacin hemorrgica se diagnostica por la
repercusin general y hemodinmica del paciente
con salida de contenido hemtico ms de lo habitual por el drenaje pleural. Como no se dejan habi-

Complicaciones de la esofagectoma: diagnstico, mecanismo... / Italo Braghetto M y cols

tualmente drenajes abdominales el examen fsico

del abdomen, doloroso, distendido en paciente plido, hemodinmicamente comprometido, hacen
sospechar un hemoperitoneo. La puncin diagnstica o una ecografa podra apoyar el diagnstico
pero muchas veces estos gestos diagnsticos no
son necesarios.
2. Pulmonares
Las complicaciones ms serias y ms significantes son las pulmonares en forma de secreciones retenidas, atelectasias, neumona, hipoxemia y
falla respiratoria. Se describe en un 10 a 35% de los
casos.6,10 Un Meta-anlisis reciente muestra un
19% en va transtorcica y un 13% en va transhiatal.11 Son causa de mortalidad en 40% de las
muertes postoperatorias.1 Existen factores que
condicionan las complicaciones como son: el estado preoperatorio del paciente (OCFA, bronquitis
crnica, bronquiectasias, patologa coronaria, etctera), el consumo excesivo de cigarro, antecedentes de radiacin o quimioterapia, antecedentes de
aspiracin, filtracin de la anastomosis, manejo in-

457

adecuado del dolor. Es de extrema utilidad la cooperacin del paciente para prevenir las complicaciones, ya que la tos y la inspiracin profunda son
los pilares de la prevencin. Con un adecuado soporte kinsico y un buen manejo del dolor se puede
realizar una adecuada prevencin de estas complicaciones.1,3 En las Figuras 2 y 3 se muestran estudios radiolgicos de una gran atelectasia y neumona postoperatorias.
Como se ha comunicado que estas complicaciones ocurren ms frecuente en pacientes que son
sometidos a resecciones esofgicas transtorcicas,
se recomienda que pacientes de alto riesgo pulmonar sean sometidos a una reseccin transhiatal,
aunque los datos de la literatura sobre este punto
an no son claramente concluyentes.3,11
a) Neumotrax postoperatorio
Se debe bsicamente a una disfuncin de los
tubos de drenaje pleural que siempre se deben
dejar. El neumotrax es ms frecuente al lado derecho y que de no ser diagnosticado y manejado
adecuada y precozmente puede favorecer la
herniacin del rgano ascendido, el vlvulo del
mismo y la torsin del pedculo vascular con riesgo
de isquemia y necrosis. Hemos tenido 3 pacientes
de este tipo uno de los cuales debi ser reintervenido (Figura 4).
b) Quilotrax
Ocurre muy raramente y es secundario a la no
ligadura del conducto torcico. El diagnostico
postoperatorio se sospecha al existir a la radiografa de trax un derrame pleural que puncionado es
de carcter quiloso, o bien el tipo de fluido por el
drenaje pleural es quiloso. Postoperatoriamente el
manejo de esta patologa puede ser no-quirrgico

Figura 2. Atelectasia masiva pulmonar derecha: postope-

Figura 3. TAC torcico postoperatorio mostrando atelec-

ratoria.

tasia pulmonar inferior derecha.

458

Complicaciones de la esofagectoma: diagnstico, mecanismo... / Italo Braghetto M y cols

Figura 4. Vlvulo gstrico con rotacin de curvatura mayor

a derecha secundaria a una disfuncin del drenaje pleural
y neumotrax postoperatorio inmediato.

instalando un tubo de toracostoma y una dieta baja

en grasas con administracin de nutricin parenteral total o triglicridos de cadena mediana, o bien
indicando un tratamiento ms agresivo con reparacin quirrgica temprana, va ligadura transtorcica
del conducto daado y segn algunos autores podra efectuarse por va toracoscpica. Se recomienda el manejo quirrgico para los casos en que
existe un alto flujo de quilo (ms de 1 l, por da por
al menos 3 das).1,3
3. Anastomosis
a) Filtracin
La filtracin de la anastomosis despus de la
esofagectoma es una complicacin seria y potencialmente mortal. El rango de esta complicacin va
desde un 2 a un 41% dependiendo de la localizacin de la anastomosis. Fstulas cervicales son ms
frecuentes y en una etapa inicial de nuestra experiencia esta complicacin se present en un 38 %
de los casos y ltimamente ha disminuido significativamente. La mortalidad asociada a este tipo de
fstula es menor del 5%. Los estudios en cambio
demuestran que una fstula postoperatoria en una
anastomosis intra-mediastnica (que es cercana al
5%) dan cuenta de aproximadamente un 50% de
las muertes postoperatorias en estos casos.1,2,3,6,10
Varias condiciones influencian la aparicin de
filtraciones como son la carencia de serosa, la irrigacin esofgica, la tensin de la anastomosis, la
tcnica operatoria, la irradiacin preoperatoria y el
estado nutricional del paciente. Este ltimo factor
parece tener gran importancia, ya que los estudios
demuestran una correlacin entre el nivel de alb-

mina y la aparicin de fstulas. Se describen levemente mayores porcentajes de filtracin de la

anastomosis a nivel cervical que torcico. Esto se
ha tratado de explicar con que la tensin en la
anastomosis cervical es mayor, disminuyendo la
irrigacin de la zona. De cualquier forma aunque el
porcentaje de filtraciones es menor en las anastomosis torcicas la tasa de mortalidad es mayor
Esto queda explicado, ya que las complicaciones
que presentan las filtraciones torcicas son de peor
pronostico que las relativamente benignas cervicales. Una fstula salival es menos riesgosa y de
mayor facilidad de manejo que una mediastinitis, un
empiema y una eventual sepsis. Dewar y Peracchia
demostraron la correlacin entre fstula y nivel de
albmina srica, pacientes diabticos, aosos,
cirrosis heptica, corticoidoterapia, irradiacin previa, como factores predisponentes de fstula . Las
fstula son ms frecuentes despus de ciruga paliativa que curativa. Cheseray report fstula en 11
de 43 pacientes despus de anastomosis cervical
versus 49 pacientes con anastomosis intratorcica
pero la mortalidad fue mayor en los pacientes con
anastomosis intramediastnica.24,25 Cabe sealar
que las fstulas cervicales pueden derivar en un 1%
en complicaciones infecciosas graves como osteomielitis del cuerpo vertebral, abscesos epidurales y
microabscesos pulmonares. Se describe, adems,
mayor frecuencia de fstulas en cirugas paliativas
que en cirugas curativas.1,2
No se ha podido demostrar una mejor tcnica
para realizar la anastomosis, y ninguna es infalible.
Estas tcnicas varan desde una sutura manual en
un plano a una anastomosis con corchetes. Tampoco se ha demostrado una ventaja en el material de
sutura a utilizar, ya sea monofilamento o hilo trenzado, o absorbible o no absorbible; preferimos el
monofilamento.1
El manejo de las filtraciones difiere en caso si
se realiz una esofagectoma transtorcica o transhiatal. En el caso de la transtorcica una filtracin
detectada en un esofagograma con bario de control
que drena de vuelta al lumen generalmente es bien
tolerada y sanar en forma espontnea en un corto
tiempo si se deja evolucionar en forma natural. Una
filtracin mayor que se contiene en el mediastino y
que no se drena hacia el lumen necesita un drenaje
adecuado. Si el drenaje no es adecuado o el paciente se encuentra sptico, est indicado realizar
una toracotoma (Figura 5).
Los elementos clnicos que nos debe hacer
sospechar de una filtracin es una fiebre sin causa
en el postoperatorio o una radiografa de trax con
hidroneumotrax. Cualquier signo de sepsis o falla
respiratoria indica exploracin quirrgica del trax.

Complicaciones de la esofagectoma: diagnstico, mecanismo... / Italo Braghetto M y cols

459

ultimo tipo de filtracin consiste en isquemia gstrica variable, ya sea por trombosis venosa o insuficiencia arterial, lo que conlleva a una necrosis de
la anastomosis o del cierre de la curvatura menor.
Todos estos pacientes requieren reoperacin para
desconexin esfago gstrica, esofagostoma cervical y retornar el estmago al abdomen. Este tipo
de complicacin a pesar del manejo quirrgico lleva
un gran riesgo de mortalidad.3
b) Estenosis de la anastomosis

Figura 5. Fstula anastomtica localizada a nivel intratorcico.

Revisin o refuerzo de la anastomosis se pueden

intentar pero no tienen una buena tasa de xito. En
el caso de una disrupcin de la anastomosis o de
una gran filtracin (en el caso de una necrosis del
estmago por ejemplo) el manejo ms seguro es
realizar una desconexin de la anastomosis, derivar el esfago proximal con una esofagostoma
cervical terminal, retornar el estomago al abdomen
e instalar una yeyunostoma para alimentacin.1
En el caso de la esofagectoma transhiatal las
filtraciones cervicales se categorizan en 3 tipos. El
primer tipo es clnicamente silente que se descubren en estudio con contraste de control. Son pequeas y sanan espontneamente. El segundo tipo
consiste en fstulas clnicamente significantes en
que se manifiestan con fiebre, dolor cervical localizado y eritema o descarga purulenta por la herida.
Estas se manejan con apertura de la incisin cervical y la formacin de una fstula salival. Con esto un
cierre espontneo se logra en 2 a 3 semanas, tiempo con el cual se requiere nutricin por va ya sea
enteral (nasoyeyunal o yeyunostoma) o parenteral.
Con este manejo responden dos tercios de las filtraciones, el resto requiere manejo quirrgico. El

Esta complicacin puede presentarse en el

perodo postoperatorio temprano o muchos meses
despus, incluso aos. El sntoma cardinal es la
disfagia. La estenosis benigna de la anastomosis
ocurre en un 10 a un 15% de los pacientes y un 40
% aproximadamente requiere una o ms dilataciones dentro de los tres primeros meses desde la
operacin.2,3,24-26
Existen evidencias de que la incidencia de
estenosis sera mayor en el caso de las anastomosis efectuadas con corchetes automticos (28% vs
9% en el caso de sutura manual). Ms del 90% de
estas estenosis responden bien a la primera dilatacin. La filtracin de la anastomosis aumenta la
incidencia de estenosis y a su vez la estenosis es
ms fibrosa, requiriendo repetidas dilataciones. En
este caso es aconsejable dilataciones precoces y
frecuentes. La complicacin que pueden presentar
las dilataciones es la perforacin esofgica que es
poco frecuente.1
Las estenosis tardas pueden corresponder a
recidiva del carcinoma o a esofagitis por reflujo. El
ultrasonido endoscpico es til en detectar las
recurrencias si no se encuentra compromiso mucoso a la endoscopia tradicional.1
Actualmente la recurrencia puede determinarse por un TAC cervical y torcico o por una tomografa con emisin de positrones.
4. Complicaciones del rgano ascendido
a) Vlvulo
Se observa en casos de un neumotrax no
diagnosticado o mal tratado. El rgano de reemplazo esofgico por la presin negativa intratorcica
es succionado hacia la cavidad pleural derecha y
asociado a una herniacin de un segmento abdominal de la vscera ascendida. Puede ocurrir, incluso,
cuando el sustituto esofgico ha sido ascendido por
va retroesternal con apertura de la pleura. Esta
complicacin puede ser grave ocasionando retencin gstrica o colnica, rotacin del eje vascular

460

Complicaciones de la esofagectoma: diagnstico, mecanismo... / Italo Braghetto M y cols

con necrosis de la vscera y habitualmente se

acompaa de insuficiencia respiratoria por ocupacin pleural (Figura 4). Uno de estos casos con
retencin gstrica present posteriormente una fstula broncogstrica por la que debi ser reoperado
suturando ambos orificios con buena evolucin
posterior. En la Figura 6 se muestra el bario depositado en los segmentos posteriores del lbulo
pulmonar inferior derecho despus de reoperado el
paciente y cerrada la comunicacin gastrobronquiolar.

grado de este sndrome en el perodo postoperatorio, pero sntomas graves slo ocurren en un 1%.
Estos sntomas generalmente responden a modificaciones dietticas simples, comer lento, masticar
bien la comida, comer en forma frecuente pequeas cantidades de alimentos, evitar comidas muy
calientes o muy fras y evitar comidas con mucho
contenido de carbohidratos. La mayora de los pacientes refiere mejora de este problema dentro del
primer ao de la ciruga.
b) Vaciamiento gstrico enlentecido

5. Herniacin hiatal de las vsceras abdominales

Herniacin de intestino delgado o grueso a
travs del hiato esofgico dilatado puede ocurrir en
el perodo postoperatorio inmediato y puede ser
sospechado por una coleccin de aire sobre el
diafragma, especialmente hacia la zona izquierda
del mediastino. El paciente se puede quejar de
dolor abdominal vago de tipo clico asociado a
vmitos cuando el paciente inicia la alimentacin
oral. Existe el riesgo de estrangulacin de la hernia
por lo cual se recomienda reparacin quirrgica
pronta. La sutura de los mrgenes del hiato diafragmtico al substituto esofgico en forma circunferencial, evitando la rotacin del pedculo vascular,
es til en prevenir este tipo de herniaciones.1
6. Funcionales
Son generalmente complicaciones alejadas:
a) Sndrome de dumping
La mayora de los pacientes que son sometidos a una esofagogastrectoma presentan algn

Puede ocurrir por una disminucin de la motilidad gstrica e intestinal luego de la vagotoma.
Estudios de vaciamiento gstrico o colnico han
demostrado que ste se efecta principalmente por
gravedad.27 Tambin se describe al existir una torsin del estmago. Usualmente mejora con el tiempo, sin embargo, se recomienda el uso de frmacos
prokinticos.
c) Esofagitis por reflujo
El reflujo gastroesofgico es un problema comn al usar el estmago como substituto esofgico
y se describe la aparicin de esfago de Barrett en
el esfago remanente.28 Ocurre por reseccin del
esfnter esofgico inferior y atona gstrica. El nivel
en que se realiza la anastomosis es un factor importante en la gravedad de los sntomas, as las
anastomosis realizadas sobre el nivel de la vena
cigos presentan menor sintomatologa. En general, los sntomas por reflujo son leves y se manejan
con medidas simples antirreflujo (disminucin del
volumen de las comidas aumentando la frecuencia,
evitar tomar lquido con las comidas y evitar recostarse luego de las comidas, elevar la cabecera de
la cama, etc).
7. Arritmia supraventricular

Figura 6. Bario depositado en segmentos posteriores del

lbulo pulmonar derecho despus de cerrada la comunicacin gastrobrnquica.

La arritmia que ocurre con mayor frecuencia es

la fibrilacin auricular que se describe que ocurre
en un 13% de los pacientes con una mediana de
aparicin al tercer da postoperatorio. En estos
pacientes un 70% se acompaa de hipotensin. Se
postula que la FA ocurrira por una resolucin de la
respuesta inflamatoria luego del trauma quirrgico
a los nervios simptico vagales que inervan el corazn (plexo cardaco) en los das 1 a 4 postoperatorios, lo que alterara la modulacin autonmica
de las clulas auriculares miocrdicas condicionando
la aparicin de arritmias. La digoxina no se recomienda ni como frmaco profilctico ni como tratamiento
de las arritmias supraventriculares en estas condi-

461

Complicaciones de la esofagectoma: diagnstico, mecanismo... / Italo Braghetto M y cols

ciones. Estaran indicados frmacos que prolongan

la conduccin AV, como los bloqueadores de los
canales de calcio de rpida accin, o los frmacos
que disminuyen la respuesta adrenrgica, como los
beta bloqueadores.5,6,10
En las Tablas 4, 5 y 6 se muestran las complicaciones postoperatorias medicas y quirrgicas
observadas en nuestra experiencia postesofagectoma por cncer.14

CONCLUSIN
En conclusin la ciruga del esfago representa un desafo para el cirujano. El paciente debe
evaluarse segn protocolos de estudio precisos
sopesando el riesgo general del paciente y la etapificacin preoperatoria del tumor que actualmente,
con los procedimientos diagnsticos de que se dispone, es totalmente factible. La tcnica, adems,

Tabla 4
MORBIMORTALIDAD

Complicaciones
n

Transtorcica n= 62
Mortalidad

Transhiatal n=77
Mortalidad

Mdicas
Respiratorias
Bronconeumonia
Derrame
Neumotrax
Hemotrax
Dao nervio recurrente
Cardiovascular
Otras
Accidente vascular
enceflico
I. Renal
I. Tirodea
Hemorragia digestiva
Colitis
pseudomembranosa

6
3

1
3
2

6
6
2
4
1

1
1
1
1
1

Total

1
1
1

15 (24,2%)

5 (8,6%)

23 (29,8%)

6 (7,7%)

23

14
2

Quirrgicas
Fstula anastomosis
cervical
Dilatacin gstrica
Vlvulo gstrico + fstula
esfago bronquial
Total

1
23 (37,1%)

3 (4,8%)

17 (22,1%)

2 (2,1%)

Tabla 5
ANASTOMOSIS Y MORBIMORTALIDAD POR FSTULA

Intratorcica
n = 15

Cervical
n = 124
Ascenso mediastnico
n = 30

Fstula
Reoperacin
Mortalidad
Subtotales

4 (26,6%)
4
2 (50,0%)
2 /15 (13,3%)

Mortalidad general por fstula5 /45 (11,1%).

Ascenso retrosternal
n = 94

6 (20,0%)
4
3 (42.8%)

27 (28,7%)
2
0
3 / 30 (10,0%)

462

Complicaciones de la esofagectoma: diagnstico, mecanismo... / Italo Braghetto M y cols

Tabla 6
VA DE ASCENSO Y ANASTOMOSIS

Va mediastnica
n = 45
Anastomosis intratorcica
n = 15
Complicaciones
Mortalidad
Subtotal mortalidad
Mortalidad global

Anastomosis cervical
n = 30

6 (40,0%)
2 (13,3%)

15 (50,0%)
3 (10,0%)
5/45 (11,1%)

debe ser ejecutada respetando los criterios quirrgicos, los planos anatmicos, tratando con delicadez los tejidos, realizando las anastomosis sin
tensin y manteniendo buena irrigacin. En el
postoperatorio se debe realizar una vigilancia permanente de la funcin respiratoria, que es la gran causa
de mortalidad postoperatorias en la actualidad, de
los signos generales de sepsis para descartar una
complicacin de esa naturaleza derivada del rgano ascendido y de la anastomosis lo que nos asegurar una buena evolucin postoperatoria

BIBLIOGRAFA
1. Bains M: Complications of abdominal right-toracic
(Ivor Lewis) Esophagectomy. Chest Surg Clin North
Am 1997; 7: 587-99.
2. Bolton J, Fuhrman G, Richardson W: Esophageal
resection for cancer. Surg Clin North Am 1998; 78:
773-94.
3. Gandhi S, Naunheim K: Complications if transhiatal
esophagectomy. Chest Surg Clin North Am 1997; 7:
601-11.
4. Orringer MB, Marshall B, Iannettoni MD: Transhiatal
esophagectomy for treatment of benign and malignant esophageal disease. World J Surg 2001; 25:
196-203
5. Amar D: Cardiopulmonary complications of esophageal surgery. Chest Sur Clin North Am 1997; 7: 44956.
6. Karl RC, Schreiber R, Boulware D, Baker S, Coppola
D: Factors affecting morbidity, mortality, and survival
in patients undergoing Ivor Lewis esophagogastrectomy. Ann Surg 200; 231: 635-43.
7. Orringer MB, Marshall B; Stilly MC: Transhiatal
esophagectomy for benign and malignant diseases.
J Thorac Cardiovasc Surg 1993; 105: 265-9
8. Moreno Gonzlez E, Garca GI, Pinto GAI: Results of
transhiatal esophagectomy in cancer of the esophagus and others diseases. Hepatogastroenterology
1992; 39: 439-42.
9. Peracchia A, Bonavida L, Segalin A, Ruol A, Famigalli V: Esophagectomy without thoracotomy or
transmediastinal endodisecction for esophageal carcinoma. Dis Esoph 1994; 7: 39-41.

Va retrosternal
n = 94
Anastomosis cervical
n = 94
45 (47,8%)
10 (10,6%)
10/94 (10,6%)

15/139 (10,7%)

10. Boyle MJ, Franceschi D, Livingstone AS: Transhiatal

versus transthoracic esophagectomy: complication
and survival rates. Am Surg 1999; 65:1137-41.
11. Hulscher J, Tijssen J, Obertop H, van Lanschot J:
Transthoracic versus transhiatal resection for carcinoma of the esophagus: a meta-analysis. Ann
Thorac Surg 2001; 72: 306-13.
12. Braghetto I: Esofagectoma con toracotoma. Rev
Hosp Clin U de Chile 1992; 3: 84-92.
13. Bartels HE, Stein HJ, Siewert JR: Tracheobronchial
lesions following oesophagectomy: prevalence, predisposing factors and outcome. Br J Surg 1998; 85:
403-6.
14. Braghetto I, Csendes A, Amat J et al: Reseccin
esofgica por cncer: resultados actuales. Rev Chil
Cir 1996; 48: 214-24.
15. Bardini R, Asolati M, Ruol A et al: Anastomosis.
World J Surg 1994; 18: 373-8.
16. Fok M, Law S, Stipa F et al: A comparison of transhiatal and transthoracic resection for esophageal carcinoma. Endoscopy 1993; 25: 660-3.
17. Goldminc M, Maddem G, Le Prise E et al: Esophagectomy by a transhiatal approach or thoracotomy: A
prospective randomized trial. Br J Surg 1994; 80:
367-70.
18. Moon MR, Schulte WJ, Haasleer GB et al: Transhiatal and transthoracic esophagectomy for adenocarcinoma of the esophagus. Arch Surg 1992; 127:
951-5.
19. Pac M, Basoglia A, Kocak H et al: Transhiatal versus
transthoracic esophagectomy for esophageal cancer. J Thorac Cardiovasc Surg 1993; 106: 205-9.
20. Putman JB Jr, Suell DM, McMurtrey MJ et al: Comparison of the three techniques of esophagectomy
within a residency training program. Ann Thorac Surg
1994; 57: 319-25.
21. Tilanus HW, Hop WC, Langenhorst BL et al: Esophagectomy with or without thoracotomy: Is there any
difference? J Thorac Cardiovasc Surg 1993; 105:
898-903.
22. Vigneswaran WT, Trastek VF, Pairolero OC et al:
Transhiatal esophagectomy for carcinoma of the
esophagus. Ann Thorac Surg 1993; 56: 838-46.
23. Hirano M, Fujita M, Tanaka S et al: Vocal cord paralysis caused by esophageal cancer surgery. Ann Otol
Rhinol Laringol 1993; 102: 182-5.

Complicaciones de la esofagectoma: diagnstico, mecanismo... / Italo Braghetto M y cols

24. Dewar L, Gelfand G, Finley RJ et al: Factors affecting
cervical anastomotic leak and stricture formation
following esophagogastrectomy and gastric tube
interposition. Am J Surg 1992; 163: 399-404.
25. Peracchia A, Bardini R, Ruol A et al: Esophagovisceral anastomotic leak. J Thorac Cardiovasc Surg
1988; 95: 685-91.
26. Braghetto I, Csendes A, Cardemil G: Benign strictures of cervical esophagus. Peracchia A (ed).
Diseases of the Esophagus, Milan 1995.

463

27. Braghetto I. Gonzlez P, Massardo T, Csendes A,

Venegas LE: Estudio comparativo del vaciamiento y
tiempo de trnsito de estmago y colon intratorcico
post esofagectoma total con tcnica radioisotpica.
Rev Chil Cir 1994; 46: 169-75.
28. Rocha Jr. M, Cecconello I, Raimondi A et al: Reflux
esophagitis and ectopic columnar epithelium in the
esophageal stump after cervical gastroplasty: a
reappraisal based on 17 years follow up. Esophagus
2001, Abstract A466.