Abordaje de la va area.

Cuidados y controles del paciente en VM y en el

destete. Traqueostoma.
Rosala Gonzlez Gonzlez. DUE. y Enfermera del Hospital de Cabuees.
Direccin:
INSALUD REA V DE A.E.
HOSPITAL DE CABUEES
33394 Gijn.
Principado de Asturias. Espaa

Introduccin

La vigilancia de aparatos en las unidades de cuidados intensivos constituye en

la actualidad un complemento indispensable de la vigilancia inmediata que
sobre el paciente ejerce el personal de enfermera. A pesar de la importancia
que posee la vigilancia instrumental, el personal de enfermera no debe olvidar
que la monitorizacin ms sencilla y no por ello menos importante, sigue
siendo el contacto y observacin del paciente, que es decisivo para reconocer
situaciones capaces de amenazar su existencia vital.
Abordaje de la va area

Las indicaciones son: la PCR, la obstruccin aguda de la va area, la necesidad

de ventilacin mecnica por insuficiencia respiratoria, incapacidad de eliminar
de forma adecuada las secreciones bronquiales y la necesidad de proteccin de
la va area por perdida de reflejos protectores con riesgo de broncoaspiracin.
Tipos de intubacin

1. Intubacin orotraqueal (IOT)

La IOT se efectua mediante laringoscopia directa, sus ventajas son: la
necesidad de escaso equipo tcnico, la rapidez y fcil acceso con que se
efectua y la colocacin de tubos endotraqueales de mayor calibre que
facilitan la aspiracin de secreciones y el destete de los enfermos.
La IOT consiste en la colocacin oral de un tubo flexible provisto de
un manguito a travs de laringe hasta el interior de la traquea.
Equipo para la intubacin

1. Sistema de aspiracin y cnula de yankauer

2. Catteres de aspiracin de varios calibres
3. Fuente de oxigeno
4. Tubo de guedel
5. Mascara y amb con reservorio de oxigeno
6. TET de varios calibres
7. Mango y hojas de (distinto tamao) de laringoscopio
8. Fiadores
9. Pinzas de Magill
10. Jeringa de 10cc
11. Lubricante
12. Mtodo para fijar el TET
13. Drogas para sedacin y/o reanimacin
14. Fonendoscopio
15. Monitorizacin del paciente
16. Va venosa permeable
17. Ventilador previamente revisado,que el funcionamiento sea preciso
ajustado a los parametros pautados,(teniendo el aparato conectado a un
pulmn de prueba) comprobando los mismos. No olvidar la
programacin de alarmas de cada parmetro establecido

Pasos en la tcnica de la IOT

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2.

Explicar el procedimiento al paciente si est consciente

Extraccin de prtesis dentales
Premedicacin segn criterio medico
Pre-oxigenacin con mascarilla y amb
Alineacin de cabeza y cuello
Laringoscopia directa
Aspiracin de secreciones orofaringeas
Insercin del tubo en la traquea
Inflado del baln de neumotaponamiento
Ventilacin y oxigenacin del paciente
Auscultacin para comprobar la correcta colocacin
Fijacin del tubo previa seal con esparadrapo a nivel de la
comisura labial.
Conexin al ventilador
Cultivo de secreciones bronquiales
Colocacin de SNG
Control radiolgico

Intubacin nasotraqueal

 La decisin de colocar un tubo nasotraqueal se basa en la presencia de

deformidades anatmica, traumticas o quirrgicas. Se utiliza un tubo con un
dimetro de 1mm menor que el que se utiliza para la IOT. La intubacin en la
traquea se hace a ciegas, guindose de la respiracin del paciente o bien por
visualizacin directa de la glotis con el laringoscopio e insercin con la pinza
de Maggil.
Complicaciones de la intubacin endotraqueal

Intubacin selectiva
Intubacin corta: el manguito inflado puede lesionar la laringe.
Traumticas
Reflejas

Existen otras tcnicas alternativas de acceso a las vas respiratorias cuando la apertura
de la va area o la IET no es posible:
Cricoitiroidostomia con aguja : ventilacin transtraqueal percutanea. Es un
procedimiento que permite ventilar y oxigenar al paciente durante cortos periodos de
tiempo. Indicada mientras se consideran otros medios para asegurar la va area.
Traqueostoma. No est indicada inicialmente en situaciones de emergencia. Est
indicada en obstrucciones de la va area superior, cuando existen contraindicaciones
de la IET y cuando se requiere una VM prolongada.

Cuidados y controles en la VM
Cuidados del tubo endotraqueal
Marcar el TET a la salida de la cavidad bucal para identificar cualquier tipo de
desplazamiento del mismo
Rotar la zona de apoyo una vez por turno para evitar ulceras de decbito

Hacer una correcta fijacin externa que permita su inmovilizacin durante

las manipulaciones que deben hacerse durante la aplicacin de tcnicas y
cuidados ,con ello se evitar:
- Lesiones debido a la traccin y roce de las cintas sobre la piel y cartilagos
- Progresin del TET hacia el bronquio dcho
- Extubacin

 La presin interna del baln de neumotaponamiento debe estar situada entre 20-25
mmHg al final de la espiracin. Este nivel evita el compromiso vascular de la mucosa
traqueal, pero es lo suficientemente importante para ocluir la va area, evitando
fugas y microaspiraciones pulmonares. Esta presin debe comprobarse una vez por
turno.
Observar la integridad del TET, que el paciente no este mordiendo o aprisionando de
forma excesiva, comprobar que no hay fugas, aumento de las presiones o
disminucin de volmenes por este motivo.
Higiene bucal y aspiracin de secreciones bronquiales, con ello se evitan posibles
infecciones y se proporciona confort al paciente, se realizara como mnimo una vez
por turno lavados bucales acompaados de aspiracin
La aspiracin endotraqueal elimina las secreciones de la traquea o los bronquios
mediante una sonda introducida a travs del TET. Dicho procedimiento ayuda a
mantener la va area permeable para favorecer un optimo intercambio gaseoso y
prevenir la posible formacin de tapones de moco.
La aspiracin nunca debe ser una maniobra rutinaria, slo debe aspirarse cuando es
necesario. Una FC alta, picos de presin elevados, disminucin del volumen minuto,
tos excesiva en la fase inspiratoria, ansiedad y secreciones visibles nos estn
indicando la necesidad de aspirar.
Debe de ser realizada por dos personas, en condiciones de estricta asepsia, utilizar
sonda estril de un slo uso, teniendo en cuenta que el dimetro de la sonda depende
del n del TET.
Pasos a seguir en la aspiracin

Lavado y desinfeccin de manos, guantes estriles

Aspirar secreciones orofaringeas
Incrementar la FI02 al 100%
Monitorizar : Saturacin de oxigeno, FC, TA
Introducir la sonda, sin forzar, sin aspirar y retirarla aspirando
intermitentemente con movimientos giratorios. No emplear mas de 10
segundos en cada aspiracin en caso de hipoxia no debern emplearse ms
de 5 segundos.
Conectar al ventilador o ventilar con amb entre cada aspiracin
Dejar la FIO2 como estaba programada.
Durante la aspiracin pueden surgir complicaciones, entre ellas que la sonda
no progrese, bien porque el paciente muerda el tubo, la presin del globo
este muy elevada o que exista un tapn moco, en este caso ser preciso
hacer lavados bronquiales con suero fisiolgico o con mucoliticos,se
introducen en el interior del tubo 3 ml y se hacen insuflaciones con amb,
con el fin de movilizar el tapn,
Anotar en la grafica de enfermera las caractersticas de las secreciones
aspiradas y los problemas que puedan haber surgido.

Prevencin de la infeccin pulmonar

Existe una alta incidencia de infecciones respiratorias nosocomiales asociadas a
la va area artificial y al ventilador. Es preciso tomar medidas para su
prevencin, para poder controlarlas es necesario conocer de forma general su
etiopatogenia.
Los microorganismos capaces de producir infecciones pueden llegar al pulmn por cinco
mecanismos:
Aspiracin del contenido gstrico y oro farngeo
Transmisin area
Inhalacin de aerosoles contaminados
Por va hematgena
El mecanismo principal de llegada de los microorganismos al rbol traqueo-bronquial es la
aspiracin de contenido orofarngeo y en algunas ocasiones gstrico.
Se deben tomar unas medidas de prevencin con el fin de disminuir las complicaciones
infecciosas:

Mantener al paciente incorporado a 30-45

Correcta presin del baln de neumotaponamiento
Utilizar tubos de aspiracin subglotica
Mantener la cavidad bucal y fosas nasales libres de secreciones

Vigilar la existencia de distensin gstrica, aspirar el contenido gstrico si es

preciso
Lavado y desinfeccin de manos antes de cualquier manipulacin
Cambio de humidificadores y conexiones C/ 24 h
Si el paciente ha estado menos de 24h en VM se cambiara el filtro
Si el periodo de VM es mayor de 24 h, se cambiarn las tubuladuras,se
limpiaran y se mandaran a esterilizar.
El circuito interno del ventilador, slo se esterilizar en caso de que haya
confirmacin por bacteriologa de un microorganismo en l mismo.

Paciente-Ventilador
1. Registro y verificacin de parmetros

Comprobar sistemticamente y en cada cambio de turno los ajustes

de las conexiones del circuito y alarmas del ventilador.
Comprobar que el modo de ventilacin y las variables
seleccionadas son las realmente programadas.
Registrar cada hora o segn situacin del paciente, la FR, Sat de
02, el rgimen de presiones, volmenes, FIO2.
2. Actitud de enfermera frente a soporte ventilatorio
Las modalidades de SVT y SVP se diferencian.: en la primera es el ventilador el que
realiza todo el trabajo de la respiracin y en el SVP este trabajo est repartido entre
paciente y ventilador. En ambas modalidades debe monitorizarse a paciente y ventilador,
ya que los signos clnicos del paciente y los parametros del ventilador indistintamente
nos pueden indicar problemas comunes en la ventilacin. No obstante en el SVP es
imprescindible la vigilancia a pie de cama y la correcta monitorizacin del paciente
2.1 La ventilacin por soporte total puede ser realizada por:
Volumen control . La variable independiente es el volumen, por lo que se debe
vigilar la presin de las vas areas ya que esta es la que nos va a indicar la
existencia de problemas.
Ante una elevacin del pico de presin la primera medida es observar si existen
secreciones. Una vez corregido este problema, si las presiones se mantienen altas
se debe valorar la necesidad de ajustar la sedacin. seguidos estos pasos, si no se
soluciona el problema y se mantiene el pico de presin mayor del 50% del
aportado previamente y una presin meseta mayor de 30, se debe avisar al equipo
mdico.

Presin control. La variable independiente es la presin, por lo que se debe vigilar

el volumen.
Ante una disminucin del volumen, seguiremos los mismos pasos que en el
volumen control, vigilando en este caso la cada de volumen. Ante un descenso
mantenido del 20% y una vez corregidos los posibles problemas de secreciones o
mal ajuste de sedacin, se avisar al mdico.
2.2 Modalidades de soporte parcial
En la ventilacin con soporte parcial (SIMV, CPAP, PS, PS )existe un alto riesgo
de cambios rpidos por lo cual hay que incrementar la vigilancia a pie de cama y
dar apoyo psicolgico al paciente. Se debe monitorizar al paciente (adaptacin al
soporte, movimientos toracoabdominales, msculos accesorios, FR,SATO2, TA, y
FC)
El fracaso de este modo de ventilacin ocurre por secreciones, desadaptacin y
agotamiento. Es pus importante vigilar la existencia de secreciones, apoyar al
paciente y valorar la posibilidad de dolor o incomodidad y evitar o corregir estos
problemas. Ante una SATO2<90%, FR>35, TA y FC>20% de lo aportado por el
paciente y agitacin psicomotriz, avisar al mdico

Cuidados de enfermera en el destete

Destete es el proceso gradual de retirada de la VM mediante l cual el
paciente recupera la ventilacin espontnea eficaz.
Antes de iniciarse el paciente debe cumplir unas condiciones:
Curacin o mejora evidente de la causa desencadenante del fallo
respiratorio.
Estabilidad hemodinmica y cardiovascular
Estado nutricional aceptable
Ausencia de sepsis
Comprobar que el paciente tiene un buen nivel de conciencia o un
Glasgow de 11
Cumplir ciertos parmetros respiratorios
Mtodos de destete

Se clasifican en dos categoras: destete en respiracin espontnea ( tubo en

t) y destete con soporte ventilatorio parcial (PSV)
1.

Tubo en T

Despus de explicar al paciente la tcnica, eliminar frmacos sedantes y aspirar

secreciones, se le desconecta del respirador. Si procede se aumenta la FIO2 un 10% a
la previa y se conecta al tubo en T, administrndose humidificacin.
Se puede realizar de forma rpida o gradual.

Destete rpido. Se extuba entre las 2-4 h de la desconexin si hay buena

tolerancia clnica y gasomtrica.
Destete gradual. Consiste en alternar periodos de conexin al respirador con
otros de respiracin espontnea que se incrementan paulatinamente si el
paciente lo tolera. Se mantiene en VM durante la noche (8-12 h). Cuando
alcanza un periodo de desconexin de 12-24 h con buena tolerancia se
realiza la extubacin.

En este periodo es importante dar apoyo psicolgico al paciente. Se debe :

Mantener al paciente semiincorporado

Facilitar la eliminacin de secreciones traqueobronquiales realizando
fisioterapia, cambios posturales y manteniendo una adecuada
humidificacin.
Vigilar que no haya alteracin del nivel de conciencia, ni agitacin
Control del color y humedad de la piel y las mucosas
Vigilar la aparicin de incoordinacin toraco-abdominal y utilizacin de
msculos accesorios
Monitorizar la FR, FC, TA y saturacin de oxigeno.

2. Soporte ventilatorio parcial (SPV)

Las modiladades ms utilizadas son : SIMV+ PS Y PS

SIMV + PS, es una modalidad ventilatoria mecnica que combina

respiraciones espontneas del paciente con otras prefijadas o mandatorias,
aadindose como ayuda inspiratoria a las respiraciones espontneas una
PS determinada.
Presin soporte (PS), en esta modalidad es el paciente el que controla la FR,
el flujo y el tiempo inspiratorio. Se mantiene durante toda la inspiracin un
nivel de soporte prefijado.

En estas modalidades debemos controlar:

Alarmas de VM tanto la superior como la inferior.

Ajustar la alarma de la PVA y vigilar el pico de presin

Vigilar que no haya asincrona entre paciente y ventilador
Monitorizar TA, FC, R y saturacin de oxigeno
Aspirar secreciones traqueo-bronquiales siempre que sea preciso con el fin
de evitar trabajo respiratorio al enfermo y facilitar as el destete.

Durante el destete, independientemente del mtodo que se utilice, hay que pasar
el mayor tiempo posible a pie de cama. Siempre que exista una Sat O2 < 90, FR>
35, TA y FC > del 20% de lo aportado por el paciente, agitacin psicomotriz,
incoordinacin toraco-abdominal, utilizacin de msculos accesorios, se debe
avisar al mdico para valorar un cambio de modalidad respiratoria o conexin al
respirador en caso de respiracin espontnea con tubo en T.
Si la evolucin del destete es favorable, llegamos al momento de la extubacin.
Los pasos a seguir en la retirada del TET son:

Explicar el procedimiento al paciente

Suspender la NE y aspirar el contenido gstrico
Tener preparado el carro de paradas con el material de intubacin para una
posible reintubacin en caso de fracaso del destete
Incorporar al paciente todo lo posible
Aspirar secreciones orofarngeas y traqueo-bronquiales
Retirar la fijacin del tubo y deshinchar el globo
Retirar el TET al mismo tiempo que se aspiran restos de secreciones
Colocar el sistema de oxigenacin con la Fio2 programada y poner sistema
de humidificacin

Durante todo el proceso hay que estimular al enfermo para que tosa y expulse las
secreciones, aspirando estas si es necesario
Observar si retiene secreciones, aparece estridor larngeo, disminuye el nivel de
conciencia...
La vigilancia y cuidados del paciente en este periodo es comn al realizado en el
periodo de destete.

Traqueostoma
Definicin
Consiste en la colocacin de una cnula traqueal sorteando la va area superior,
Esta tcnica debe ser practicada en las condiciones de asepsia propias de
cualquier
Acto quirrgico.
En general se practica con el paciente intubado, con respiracin asistida y bajo
anestesia general

Indicaciones en el paciente sometido a VM:

Cuando se requiere una ventilacin mecnica prolongada para evitar lesiones de
las cuerdas vocales o laringe.
Ante la existencia de una patologa pulmonar crnica y fracasos repetidos de
destete. Se disminuye el espacio muerto, las resistencias inspiratorias, se favorece
la expulsin de secreciones, y con todo ello favorecer el destete.
Cnulas de traqueostoma
Las cnulas son tubos de plstico o metal que se extienden desde una incisin o
estoma en la parte anterior del cuello, al interior de la traquea. Las cnulas se
componen de las siguientes piezas:

Cnula con globo de seguridad

Camisa o macho
Fiador
Cinta de sujecin

Tipos de cnulas:
Existen diferentes modelos y tamaos disponibles , en nuestro servicio las ms
utilizadas son:

Cnula de plstico no fenestrada. Est indicada para la ventilacin

mecnica, es desechable, lleva un baln acoplado a la cnula y no
se desprende con facilidad.
Cnulas de plata fenestradas. No sirven para la VM, son mejor toleradas
que las de plstico, deben esterilizarse y sirven para la fonacin.
Cnulas de plata no fenestradas. Tienen las mismas caractersticas que las
anteriores, salvo que no sirven para la fonacin.

Cuidados al paciente portador de traqueostoma:

Durante las 24 h posteriores a la realizacin de la traqueostoma, mantener al
paciente inmovilizado y evitar en lo posible la manipulacin de la zona, dado que
existe riesgo de hemorragia.
Mantener la permeabilidad de la cnula, con limpieza de la camisa,
aspiracin de secreciones y lavados bronquiales si se precisan. Tambin se debe
usas un sistema de humidificacin.

 Mantener el estoma limpio y seco

La cnula no debe cambiarse hasta pasadas 48 h de la realizacin de la
traqueostoma. Posteriormente se realizar el cambio C/ 5-7 das, excepto en casos de
infeccin que se realizar diariamente. Los pasos a seguir son:
Se realizar entre dos personas guardando medidas aspticas
Comprobar el baln de la cnula a introducir
Aspirar secreciones bronquiales y oro-faringeas
Deshinchar el baln y retirar parcialmente la cnula, limpiar y
asptizar la zona del estoma
Retirar completamente la cnula e introducir la nueva
Inflado del globo (20-25 mmHg)
Colocar gasas estriles a modo de babero
Realizar la sujecin de la cnula
Se registrar da de cambio, tipo y n de cnula y cualquier incidencia
durante el proceso
Complicaciones
La complicacin ms frecuente es el tapn mucoso por inadecuada
aspiracin y/o humidificacin. Es importante realizas una tcnica de aspiracin
adecuada y mantener una estricta limpieza de la cnula y la camisa.
Infeccin local, obedece casi siempre a una deficiente calidad de los
cuidados de la zona, siendo muy importante para prevenirla una minuciosa
limpieza y desinfeccin del estoma.
Orificio retrctil secundario a infeccin, es una complicacin peligrosa al
ocasionar problemas en el momento de cambio de la cnula.

Los granulomas o estenosis traqueales, son complicaciones graves que

pueden evitarse en la mayora de los casos si se tienen en cuenta las siguientes
precauciones:
- Aplicar una adecuada presin del baln
- Evitar la infeccin del orificio de traqueostoma
- Escoger el tamao y la forma adecuada de la cnula
Las anomalas de la deglucin , lo que origina aspiracin pulmonar. Debe
mantenerse el baln correctamente hinchado y tener al paciente incorporado
durante la administracin de la NE y comprobar su tolerancia.

 Hemorragia, originada por diversas causas, como la tcnica quirrgica,

alteraciones de la coagulacin, manipulacin precoz.

Cuidados Generales
Posicin y movilizacin:

Salvo contraindicacin hemodinmica, se indica mantener al paciente

semiincorporado de 30-45
Colocar el cuerpo bien alineado y los miembros en posicin funcional.
Cambios posturales (salvo contraindicacin) c/4h, respetando sueo
nocturno al menos durante 6h.
Movilizaciones a silln si son posibles.
Fisioterapia motora (S. de rehabilitacin)

Cuidado de la piel y mucosas:

Higiene de los ojos con suero salino, aplicar pomada epitelizante y
aproximar los prpados si el paciente est sedado.
Higiene de las fosas nasales, rotar la zona de apoyo para evitar decbitos.
Bao diario, mantener la piel limpia y hidratada.
Vas venosas, sondas y drenajes:

Mantener estricta asepsia en los procedimientos.

Inspeccionar zonas de puncin.
Mantener las vas permeables.
Cambios de apsitos siempre que estn hmedos o manchados.

Eliminacin, nutrientes y agua:

Controlar y anotar estrictamente aportes y perdidas del paciente

Realizar balances hdricos diarios.
Favorecer la tolerancia a la nutricin enteral y comprobar la
misma c/6 h.
Prestar atencin a los estados edematosos.
Controlar el ritmo de la eliminacin intestinal.
Monitorizacin hemdinmica:

El objetivo es detectar alteraciones para lo cual se registra ritmo y F.C,

P.A, P.V.C. y diuresis horaria.

Vigilar signos de hiperfusin perifrica (cianosis, palidez, frialdaz...)