Salud: Estado de bienestar fsico, mental y social junto con la ausencia de

enfermedad o patologa.

Conductas de salud: Las conductas de salud son conductas en las que toma parte un
individuo, cuando goza de buena salud, con el propsito de prevenir la enfermedad
(Kasl y Cobb, 1966). Estas incluyen un amplio abanico de conductas, desde dejar de
fumar, perder peso, hacer ejercicio hasta comer adecuadamente. El concepto de
conducta de salud contempla esfuerzos en reducir los patgenos conductuales y
practicar las conductas que actan como inmungenos conductuales.
Las conductas de salud no ocurren en un vaco. Para comprender las mismas uno debe
analizar los contextos en que tienen lugar. Estos contextos comprenden una
constelacin de factores personales, interpersonales, ambientales, institucionales, que
incluyen aspectos como poltica pblica, ambiente fsico y social, prcticas
institucionales e influencias interpersonales (Winett, King y Atman, 1989). Estas
dimensiones o factores no son homogneos para todas las conductas de salud. Por
ello, no es raro observar que en el repertorio de conducta de un individuo convivan al
mismo tiempo hbitos saludables y nocivos. De hecho, en investigacin se han
obtenido pobres correlaciones entre las distintas conductas de salud, o lo que es lo
mismo, el que un sujeto realice una determinada conducta de salud no garantiza que
lleve a cabo otros comportamientos saludables (Kirscht, 1983). Por tanto, parece ms
que justificado pensar que este tipo de comportamientos difieren en el nmero de
dimensiones y tipo de factores que las elicitan, aunque puedan compartir unas
caractersticas especficas o determinantes. Estos determinantes de la conducta de
salud se pueden agrupar en cuatro grandes categoras (Bishop, 1994): determinantes
demogrficos y sociales, situacionales, percepcin del sntoma y psicolgicos.
La mayora de los expertos estn de acuerdo en que la implicacin con la salud (ej.,
Kirscht, 1983) viene propiciada en gran parte por factores sociales y demogrficos.
Incluyen factores tales como ms o menos edad, mayor o menor nivel educacional, ser
de clase social alta o baja, ser mujer u hombre, etc.
Las situaciones sociales, tambin conocidas como determinantes situacionales,
influyen, de modo directo o indirectamente, en que un individuo adopte una conducta
saludable. Que duda cabe, que la familia y el grupo de los iguales pueden jugar un
papel relevante en los hbitos saludables que pueda adoptar una persona. Por ejemplo,
el que fume uno de los padres ha sido encontrado en numerosos estudios como factor
de riesgo para que el adolescente se inicie en dicha conducta. As mismo, la mayora
de los estudios han demostrado una clara relacin entre el inicio del consumo y el
relacionarse con compaeros fumadores (ver USDHHS, 1994).
Las conductas de salud que realiza una persona tambin pueden obedecer a la
percepcin subjetiva de determinados sntomas, esto es, la susceptibilidad percibida.
Entendemos por ello, las percepciones individuales de la vulnerabilidad personal a
enfermedades o accidentes especficos. La naturaleza (percepcin de susceptibilidad) y
la intensidad (severidad percibida) de estas percepciones puede afectar de manera
importante a la hora de adoptar o no una conducta concreta. No obstante, cuando un
individuo piense en la posibilidad de un cambio de conducta, no valorar slo la
susceptibilidad y la severidad, tambin evaluar los beneficios y los costes de realizar

una conducta de salud concreta (Becker y Maiman, 1975). Por ejemplo, una persona
puede sentirse vulnerable, cuando experimenta una tos matutina, se fatiga al subir
unas escaleras, etc. Supongamos que estos sntomas los achaca a su conducta de
fumar, pues bien, la persona puede pensar que dicha conducta est comprometiendo
su salud y, adems, cree que le acarrear consecuencias negativas importantes para
su salud, por tanto, la percibe como un riesgo serio potencial (como un indicador) de
sus problemas fsicos. Y, a la inversa, es poco probable que el sujeto adopte alguna
medida cuando sopese que la probabilidad de daar su salud (ej., cncer de pulmn)
es baja o que las consecuencias adversas, derivadas de su actual hbito insalubre, son
mnimas, adems de percibir pocos beneficios y un coste (ej., engordar) demasiado
grande por dejarlo. Esta atribucin puede ser til para que la persona intente dejar de
fumar. Ahora bien, aunque tales sntomas pueden ser muy tiles a la hora de motivar
al sujeto para que adopte hbitos positivos de salud, su influencia slo reviste carcter
transitorio (Leventhal, Prochaska y Hirschman, 1985).
Por ltimo, el repertorio de conductas saludables de una persona tambin son funcin
de factores emocionales y cognitivos (determinantes psicolgicos). Los estados y
necesidades emocionales pueden desempear un papel primordial en las prcticas de
salud. Niveles altos de distrs emocional no ayudan a que la gente se implique en la
realizacin de hbitos que favorezcan su salud tales como el no fumar, hacer ejercicio,
desayunar, etc. (Leventhal et al., 1985). Los estados emocionales negativos
aparentemente interfieren con las conductas saludables, aunque el distrs emocional
puede tambin conducir a uno a buscar atencin mdica (Cfr. Mechanic, 1978)
Adems de los factores emocionales, la prctica de conductas de salud obedece a los
pensamientos y las creencias de las personas. Entendemos por creencia la aceptacin
emocional de una afirmacin, aceptacin que no tiene porque tener una base emprica
o cientfica. Por tanto, lo que una persona crea o piense de una determinada amenaza
para la salud no tiene porque ir a la par con la comprensin mdica objetiva de la
misma (Leventhal, Nerenz y Steele, 1984). Por ejemplo, si una persona cree que el
SIDA slo afecta a los homosexuales y a los usuarios de drogas por va intravenosa, es
poco probable que utilice preservativos cuando tenga relaciones sexuales.
Una clase de cogniciones, que parece ser particularmente importante para motivar a la
gente a practicar conductas saludables, son aquellas que se relacionan con la
vulnerabilidad percibida. La gente que se percibe a s misma ms vulnerable a una
determinada enfermedad es ms probable que adopten medidas encaminadas a
prevenir la misma. Sin embargo, en algunos estudios (ej., Weinstein, 1982) se ha
encontrado que la gente tiende a mostrar un optimismo poco realista respeto a su
futura salud. Tendemos a vernos con menos posibilidades de experimentar problemas
de salud respecto a los dems.

Habitos de salud: lamamos hbitos saludables a todas aquellas conductas y

comportamiento que tenemos asumidas como propias y que inciden prcticamente en nuestro
bienestar fsico, mental y social.
Enfermedad:

Es un proceso y el status consecuente de afeccin de un ser vivo, caracterizado por una

alteracin de su estado ontolgico de salud. El estado y/o proceso de enfermedad puede ser
provocado por diversos factores, tanto intrnsecos como extrnsecos al organismo enfermo:
estos factores se denominan noxas (del griego nsos: enfermedad, afeccin de la
salud).

La salud y la enfermedad son parte integral de la vida, del proceso biolgico y de las interacciones
medioambientales y sociales. Generalmente, se entiende a la enfermedad como una entidad opuesta a
la salud, cuyo efecto negativo es consecuencia de una alteracin o desarmonizacin de un sistema a
cualquier nivel (molecular, corporal, mental, emocional, espiritual, etc.) del estado fisiolgico y/o
morfolgico considerados como normales, equilibrados o armnicos.
El concepto de enfermedad se corresponde en esencia a la idea formulada en el siglo XVII por
Sydenham, que las concibi como entidades reconocibles por manifestaciones caractersticas, entre
ellas, por una evolucin o curso natural tpico. Esta idea de especies morbosas, que corresponden a
formas tpicas de enfermar, se ve reforzada cuando una especie morbosa puede caracterizarse tambin
por una causa determinada. Gracias a esta concepcin una misma enfermedad puede reconocerse
como repetida en diferentes enfermos y as se hace posible el estudio del diagnstico y tratamiento de
las distintas enfermedades.
La enfermedad se concibe as como una abstraccin hecha de entre los fenmenos patolgicos que
presentan ciertos pacientes; la delimitacin de una tal entidad exige, sin embargo, la observacin y
conocimiemtos acabados de las manifestaciones particulares de cada caso

Homeostasis:

Procesos cuyo objetivo es mantener en equilibrio de forma constante el medio interno,

que es aquel espacio donde tiene lugar toda la actividad.
- Caracterstica de un sistema abierto o de un sistema cerrado, especialmente en un organismo vivo,
mediante la cual se regula el ambiente interno para mantener una condicin estable y constante. Los
mltiples ajustes dinmicos del equilibrio y los mecanismos de autorregulacin hacen la homeostasis
posible.

Causas de las enfermedades: Clsicamente las causas de enfermedad se separan en dos grandes
grupos: las causas externas, constituidas por variados factores fsicos y qumicos y agentes animados, y
las causas internas, en las que, entre otros, se incluyen los factores genticos. En un organismo
previamente sano, es difcil concebir que surja un factor gentico como causa primaria de enfermedad,
sobre todo si se considera que ciertos factores fsicos, como las radiaciones ionizantes, pueden alterar
el material gentico.
FACTORES ENDOGENOS:
a) Alteraciones genticas: mutaciones (alteraciones puntuales a nivel molecular) y aberraciones
cromosmicas (alteraciones cromosmicas cuantitativas o cualitativas perceptibles con microscopa de
luz).
b) Predisposicin: Se entiende por tal la mayor susceptibilidad de ciertos individuos para ciertas
enfermedades. Estas condiciones predisponentes pueden estar relacionadas con el sexo, la edad o la
raza. As por ejemplo, hay predisposicin del sexo masculino para la lcera y cncer gstrico; del sexo
femenino, para la litiasis de la vescula biliar; de los nios, para los sarcomas y de los adultos, para los
carcinomas; de las mujeres de raza negra, para los miomas uterinos; de la raza juda, para la

enfermedad de Gaucher. En algunos casos, la predisposicin est relacionada con antgenos del
sistema de histocompatibilidad mayor.
c) Constitucin: La constitucin puede concebirse como el conjunto de los caracteres del fenotipo
determinados por el genotipo. La constitucin no se modifica, por lo tanto, por accin de factores
ambientales, como la alimentacin, ejercicio, etctera. La idea de constitucin en el sentido referido se
halla ligada a la de los tipos constitucionales o biotipos, segn la cual los individuos pueden agruparse
en torno a pocos tipos de rasgos fsicos y psquicos caractersticos.
FACTORES EXOGENOS:
a) Factores mecnicos traumticos: Las lesiones por estos factores estn representadas
fundamentalmente por interrupcin de la continuidad de los tejidos, en especial de la piel como cubierta
protectora y de los vasos. Las consecuencias posibles y ms importantes son tres: infeccin,
hemorragia y shock.
b) Trastornos por aumento de presin atmosfrica: El hombre soporta mejor aumentos de la presin
que disminuciones. Puede soportar hasta valores de tres veces el normal. El trastorno ms frecuente
est representado por la enfermedad por descompresin, que se observa en buceadores. Cada diez
metros de profundidad en el agua corresponden a una atmsfera. La enfermedad por descompresin se
presenta generalmente despus de estar a ms de dos atmsferas (ms de diez metros de
profundidad). El incremento de presin aumenta la cantidad de gases disueltos en la sangre,
especialmente el nitrgeno. Si la descompresin al ascender es brusca, se forman burbujas en la sangre
de las que resultan embolias areas.
c) Trastornos por descenso de la presin atmosfrica: El hombre soporta presiones de hasta un
50% del valor normal, lo que corresponde aproximadamente a una altura de 5.500 metros. Los efectos
de la hipoxia se sienten sin embargo desde alturas de 2.500 metros. La baja tensin de oxgeno
produce, como mecanismo de compensacin, una vasoconstriccin perifrica, lo que lleva a un aumento
del volumen de sangre circulante; esto produce a su vez una hipertensin pulmonar, la cual, junto con el
dao celular hipoxidtico de los endotelios y neumocitos, condiciona un edema pulmonar, que es la
lesin ms grave en la enfermedad de la altura.
d) Hipertermia local: El aumento excesivo de calor en los tejidos puede producir necrosis y coagulacin
de protenas.
e) Hipertermia general: En la hipertermia general o golpe de calor, se produce como mecanismo de
regulacin, una vasodilatacin perifrica, lo que lleva a una disminucin del volumen sanguneo en las
vsceras y con ello, a una hipoxia. Falla adems la bomba de sodio y se produce hipercalcemia. La
muerte se produce por falla circulatoria, respiratoria y electroltica.
f) Hipotermia local: Las alteraciones consisten fundamentalmente en trombosis en la microcirculacin y
en la formacin de cristales de hielo, que dentro de las clulas condiciona un aumento de la presin
osmtica. Ambas alteraciones llevan a una necrosis.
g) Hipotermia general: El organismo humano se comporta como homeotermo hasta una temperatura
corporal de alrededor de 20C; como mecanismos reguladores aumentan las oxidaciones con mayor
desprendimiento de calor. Por debajo de 20C se comporta como poiquilotermo, no responden los
mecanismos reguladores y las oxidaciones se deprimen, lo que puede aprovecharse para hibernacin o
hipotermia en las operaciones. Desde 20C hacia abajo, se produce sin embargo falla circulatoria,
especialmente paro cardaco, lo que no tiene mayores consecuencias en las operaciones con mquina
de circulacin extracorprea.

h) Trastornos por la corriente elctrica: Ellos dependen del tipo de corriente, de la frecuencia en caso
de corriente alterna. Adems,dependen del voltaje, de la resistencia al paso de la corriente por los
tejidos, de la intensidad, del tiempo de exposicin y del trayecto de la corriente en el cuerpo. Es ms
peligrosa la corriente alterna que la continua, de poco uso por lo dems. Los efectos de la corriente
elctrica en los tejidos son de tres tipos: trmico, electroltico y el llamado efecto especfico. El efecto
trmico es el que domina en las corrientes de alto voltaje (y por lo tanto, de alto amperaje en los tejidos),
el calor desprendido sigue la ley de Joule. El efecto electroltico no es de mayor importancia y aparece
principalmente en caso de corriente continua: alrededor del nodo se produce alcalinizacin con
necrosis de coagulacin; alrededor del ctodo, acidificacin con necrosis de colicuacin.
El efecto especfico consiste en perturbaciones en la generacin y conduccin de estmulos nerviosos,
sea como excitacin: contractura tetnica de los msculos flexores de la mano, por ejemplo; fibrilacin
ventricular, sea como inhibicin: paro cardaco, detencin de los centros cardio-respiratorios.
i) Lesiones por radiaciones ionizantes: Estas radiaciones pueden ser de carcter ondulatorio, como
los rayos X, o corpuscular, como las partculas a y b. Las alteraciones pueden ser: necrosis, supresin
de la actividad mittica y diversas alteraciones de macromolculas. La vulnerabilidad de un tejido frente
a las radiaciones ionizantes es proporcional a la capacidad proliferativa e inversamente proporcional al
grado de diferenciacin del tejido
Perodos de la enfermedad:
Perodo de latencia o comienzo: puede durar desde horas hasta aos. Lo mas caracterstico de este
perodo es que no hay sntomas ni signos. Se esta normal, pero no sano. Por ejemplo: SIDA
Perodo prodrmico: se corresponde con la aparicin del primer sntoma, normalmente estos sntomas
son inespecficos, (pueden ser de cualquier enfermedad)Por ejemplo: Malestar general.
Perodo de incubacin: aparecen los sntomas y signos caractersticos de la enfermedad. Por ejemplo:
fiebre.
Perodo de estado: cuando los y signos estn en un grado mximo.
Perodo de terminacin de la enfermedad: puede terminar de tres formas: el paciente muere, que
tenga curacin incompleta; en estos casos quedan secuelas o cicatrices; o curacin completa; las
ultimas fases de la curacin completa se denominan de convalecencia, es decir, cuando la persona
acaba recuperndose al estado anterior a la enfermedad. En este perodo el organismo esta todava
dbil y puede volver a enfermar, a esta fase se le denomina recada. Si la enfermedad curo totalmente y
ya paso tiempo, y volvemos a enfermar se le denominara recidiva.
Clasificacin de la Enfermedad:
Segn la edad:
- Infantiles: sarampin.
- Edad escolar: herpes, parotiditis
- Adultos: ulcera pptica, Hipertensin arterial
- Ancianos: reumatismo, artrosis
Segn la localizacin:
- Locales: hepatitis, apendicitis, clico nefrtico
- Generalizadas: intoxicacin, alergia
Segn la duracin (patocronia):
- Agudas: comienzo brusco, habitualmente duran pocos dias. Por ejemplo: Gripe

- Crnicas: comienzo lento, se mantienen durante meses, aos, o de por vida. Por ejemplo: LES, Artritis
reumatoidea
Segn la patogenia:
- Inflamatorias: el organismo responde con inflamacin; pueden ser infecciosas (existe un organismo
vivo, hongos, bacterias). No infecciosas ( artritis sin grmenes.)
- Con modificaciones celulares: las clulas pueden cambiar de forma.
- Con atrofia, las clulas disminuyen de tamao con la consiguiente disminucin del rgano, sin que sea
por causas inflamatorias.
- Con hipertrofia, las clulas aumentan su tamao con el consiguiente aumento del rgano.
- Sin inflamacin.
- Clula tumoral: la clula no conserva las caractersticas normales, (morfolgicas).
- Tumor: aumento de tamao; benigno (lipoma, fibromatosis), maligno (Adenocarcinoma).
- Constitucionales: son las que aparecen con el organismo por factores hereditarios; Por ejemplo:
ceguera desde el nacimiento, mongolismo.
Segn la etiologa:
- Alrgicas: producidas por reacciones exageradas del organismo ante estmulos considerados
normales, en los cuales existe una reaccin antgeno-anticuerpo.
- Metablicas: alteraciones en el metabolismo de algunos elementos. Por ejemplo: Metabolismo de los
lpidos (Hipercolesterolemia) .
- Metabolismo de hidratos de carbono: Por ejemplo: diabetes.
- Metabolismo de protenas.

Como se hace un diagnostico de enfermedad

El diagnstico se basa en el anlisis de datos seguros. El razonamiento solo ser

vlido cuando descanse sobre nociones exactas y hechos precisos, pero cuando
no se cumplen estos principios los resultados siempre sern errneos. La validez
de una deduccin depende de la calidad de las observaciones en que ella se basa.
10

11

Teniendo en cuenta estos principios, es indispensable exponer algunas premisas

bsicas sobre las que se apoya el diagnstico mdico:
La relacin mdico-paciente: es fundamental para obtener la informacin que
necesitamos en el proceso del diagnstico. Con una buena relacin mdicopaciente logramos dar tranquilidad y seguridad, as como una mejor exposicin
de los sntomas por parte del paciente y una mayor cooperacin en el examen
fsico.
9

Se han expuesto un grupo de principios necesarios para establecer una buena

relacin con el paciente, entre los que se encuentran, una buena primera
impresin, buena comunicacin entre el mdico y el paciente utilizando todas sus
vas, dedicarle el tiempo necesario, mostrar inters por el problema del paciente y
nunca subvalorarlo, satisfacer las expectativas del paciente, mantener la
confianza y el respeto mutuo, tratarlo como quisiramos que nos trataran si
tuviramos el mismo problema de salud; etc. Solo es preciso agregar algunas
4,8

premisas que creemos fundamentales en la relacin mdico-paciente: ponerse en

el lugar del paciente, captar su mensaje, preocuparse por l como persona y no
solo como enfermo, y hacerle entender que nos interesemos por l, que
comprendemos todas sus angustias, ansiedades y sufrimientos, estando en la
plena disposicin de ayudarlo en todo lo posible y nunca abandonarlo.
La anamnesis: es la base fundamental para el diagnstico de los problemas de
salud de nuestros pacientes. Del 50 al 75 % de los diagnsticos se hacen por el
interrogatorio.
3,4,6,8,12-14

Se han sealado varios de los principios de un buen interrogatorio, entre los que
se puede citar: dejar que el paciente se exprese libre y espontneamente, describir
correctamente el motivo de consulta o queja principal, definir todos los sntomas
de la enfermedad actual, obtener la mayor semiografa (descripcin de los
mismos), las condiciones de aparicin de los sntomas y el modo de comienzo,
ordenarlos cronolgicamente, la duracin total del cuadro clnico, la evolucin de
los sntomas en el tiempo, el tratamiento que ha recibido, el estado actual de los
sntomas en el momento que lo atendemos, explorar el entorno psicosocial del
paciente, as como tambin la relacin de los sntomas con situaciones familiares,
afectivas, aspiraciones, etctera.
4,8

De todos los principios anteriormente sealados quisiramos manifestar que por

su importancia y por la frecuencia con que se producen errores en su pesquisa, la
descripcin correcta del motivo de consulta y de los sntomas, son, a nuestro
juicio, bsicos en la obtencin de la anamnesis. Sin interpretar exactamente la
queja principal del paciente, todo el ejercicio diagnstico ulterior no nos
conducir por buen camino.
7

Por otra parte, la descripcin detallada de los sntomas nos orienta y nos permite
descartar un nmero grande de posibilidades. Podemos citar que no es lo mismo
decir que un paciente tiene un dolor torcico que describir un dolor retroesternal
con las caractersticas semiolgicas de un dolor anginoso Cuntas posibilidades
tendramos que considerar y descartar en el primer caso? Estas quedaran
reducidas a unas pocas si describimos el sntoma. Lo anteriormente dicho se
puede aplicar a cualquier sntoma. Debemos recordar que para interrogar bien
hay que saber mucho, segn reza un viejo proverbio rabe.
El examen fsico: complementa al interrogatorio, los signos fsicos son marcas
objetivas y verificables de la enfermedad y representan hechos slidos e
indiscutibles. Su significado es mayor cuando confirman un cambio funcional o
estructural ya sugerido por la anamnesis. Su valor en el diagnstico ha sido
ratificado por numerosos estudios.
10

3,4,8,14

Los principios de un buen examen fsico son: tener un orden del conjunto y de
los diferentes sntomas (si el procedimiento del examen no es sistemtico es fcil
omitir detalles), respetar el pudor del paciente, su privacidad, y concentrarse en el
examen de cada cosa por separado, no todo al mismo tiempo. Es importante
efectuar bien cada maniobra, el interrogatorio debe guiar al examen fsico,
cuando ya se tiene una sospecha diagnstica, buscar todos los datos fsicos que
pueda producir dicha enfermedad. Debe hacerse una descripcin minuciosa de
cada signo encontrado, definir con claridad cuando el signo es equvoco o dudoso
y consignarlo as. No nos cansaremos de repetir la importancia que tiene la
descripcin minuciosa de cada signo encontrado, pues no es lo mismo decir que
el paciente tiene un soplo en foco mitral, que describir las caractersticas de ese
soplo que nos pueden llevar de la mano al diagnstico de una estenosis o una
insuficiencia mitral.
4,8

El otro principio esencial es que el examen fsico no debe ser neutro, sino estar
guiado por la anamnesis. Lo que no se busca no se encuentra, el que no sabe lo
que busca no entiende lo que encuentra. No es solamente la tcnica la que
determina el xito para detectar signos, sino una mente preparada para percatarse
de ellos. Podramos citar otras muchas sentencias y aforismos que sealan la
importancia de la bsqueda activa, de los diferentes signos clnicos, guiada por la
anamnesis. Debemos recordar tambin que la historia clnica ms que una lista
ordenada de sntomas y signos es una sntesis de hechos y observaciones.
10

Asociacin de los sntomas y signos: los mdicos tratamos de agrupar los

sntomas y signos para realizar el ejercicio diagnstico, para ello construimos
determinadas asociaciones: tradas, ttradas, y sobre todo, sndromes
A medida que agrupemos ms sntomas y signos tendremos que considerar
menos enfermedades como causas del problema que presenta el paciente y su
valor orientador ser mayor. Por ejemplo: bocio, temblor, taquicardia y exoftalmo
equivalen a hipertiroidismo; as como poliuria, polidipsia, polifagia y prdida de
peso a la diabetes mellitus. Cada uno de estos sntomas y signos por separado
obedecen a mltiples causas, de ah la importancia de agruparlos. Debemos
tambin sealar que hay sntomas y signos, que debido a su elevada sensibilidad
o especificidad para una enfermedad, o su relacin estrecha con su fisiopatologa,
tienen un mayor peso en el diagnstico que la suma de otros sntomas o signos
menos importantes. A los alumnos de Medicina se les ensea a reunir sntomas y
signos para la construccin de sndromes.
Un sndrome es un conjunto de sntomas y signos que de modo frecuente se
encuentran asociados, que se relacionan entre s por medio de una particularidad
anatmica, fisiolgica o bioqumica, pero que pueden corresponder a etiologas

diferentes. No necesariamente identifica la causa precisa de una enfermedad,

pero disminuye el nmero de posibilidades, y a menudo, sugiere la necesidad de
practicar ciertos estudios especiales clnicos y de laboratorio. Los trastornos de
cada sistema u rgano en el ser humano pueden reducirse a un nmero
relativamente pequeo de sndromes.
10

10

Un paso importante para el diagnstico es qu sntoma o sndrome se escoger

para realizar el ejercicio diagnstico. Se seleccionar el de mayor jerarqua o
personalidad en el cuadro clnico del enfermo que no siempre coincide con su
queja principal.
4

Evidentemente que en un paciente con decaimiento, pero que tiene un

sangramiento digestivo, utilizamos el sangramiento digestivo y no la astenia para
realizar el ejercicio diagnstico. Cuando es un sntoma o signo aislado lo que
presenta el paciente, siempre el proceso del diagnstico ser ms difcil, pero
tambin encontraremos otros elementos que nos faciliten la tarea. Por ejemplo, si
tenemos un paciente en que el nico hallazgo es una hemoptisis, el considerar su
edad, sexo, antecedentes de fumador, de tuberculosis personal o familiar o de
bronquiectasias, etc., nos ayudar grandemente en el diagnstico. En estos casos
en que no podemos definir un sndrome, un enfoque ordenado del sntoma y
antecedentes al signo y a los hallazgos de laboratorio, nos llevar al diagnstico.

10

Cuando construimos un sndrome debemos agrupar en l la mayor cantidad de

sntomas y signos que presente el paciente. Si vemos un enfermo con disnea de
esfuerzo, taquicardia, un soplo sistlico en foco mitral, crepitantes en las bases
pulmonares, ingurgitacin yugular, hepatomegalia y edemas en miembros
inferiores, no debemos plantear un sndrome respiratorio, cardiovascular, tumoral
e hidropgeno, sino un sndrome de insuficiencia cardaca congestiva que los
engloba a todos. Recordemos tambin que los sndromes respiratorio y
cardiovascular no existen. Mientras ms especfico sea el sndrome, menos
posibilidades diagnsticas estaremos obligados a considerar. El paciente puede
presentar varios sndromes, y en este caso seleccionar para su anlisis el ms
importante. Algunos autores han clasificado los sndromes en duros y
blandos de acuerdo con su valor diagnstico. Evidentemente que los sndromes
duros son los ms importantes.
4

Como principios del razonamiento diagnstico se deben tener en cuenta los

siguientes:
4

Hacer un resumen objetivo del caso.

Ordenar la informacin.

 Jerarquizar los sntomas y signos de acuerdo con su sensibilidad,

especificidad, valor predictivo, importancia relativa en la fisiopatologa de
la enfermedad, potencial gravedad, etctera.
Agrupar los sntomas y signos encontrados.
Distinguir entre sndromes duros y blandos.
No hipertrofiar el diagnstico con la creacin de sndromes artificiales.
Ir del sntoma y signo al sndrome, la nosologa y la etiologa.
Tener una visin holstica evitando el reduccionismo.
Existen enfermos, no enfermedades.
En la bsqueda del diagnstico podemos auxiliarnos de distintos procedimientos
que expondremos a continuacin:
4,15

Diagnstico por comparacin

Cuando unimos los sntomas y signos del paciente construyendo un sndrome,
pesquisamos todas las enfermedades en que este se pueda presentar (sus causas),
y hacemos el diagnstico comparando el cuadro clnico que presenta el paciente
con el de estas enfermedades: qu tiene o qu no tiene de una o de otra, cules
son las diferencias y semejanzas con cada afeccin, a cul se parece ms el
cuadro del paciente y a cules menos. Es conveniente sealar que el paciente
-aunque tenga una enfermedad- no precisa tener todos los sntomas y signos de la
afeccin, y que otras enfermedades pueden tener sntomas y signos similares a
los del paciente. El diagnstico se realiza por la mayor semejanza del cuadro
clnico del paciente con el descrito para determinada enfermedad. El diagnstico
adquiere una mayor validez cuando se excluye la posibilidad de cualquier otra
enfermedad (diagnstico diferencial), basado en las diferencias del caso del
paciente y todos los otros casos posibles.
El diagnstico por comparacin es el que ms se ha usado en la prctica mdica
tradicional. La comparacin del cuadro clnico del paciente, con el descrito para
la enfermedad analizada en los libros de texto o el que recordamos de otros
pacientes similares, est siempre presente en el ejercicio del diagnstico.
Diagnstico por intuicin

Aqu el diagnstico se realiza por el reconocimiento de patrones. Generalmente

se hace en pacientes que tienen facies, manos, voz, caractersticas de la piel, o
cualquier otro elemento que pueda identificarse por la observacin externa del
caso y que sea especfico de una enfermedad. La experiencia previa (haber visto
antes otro caso), el discernimiento, la capacidad de asociacin y la de vincular lo
que se ve con lo que se ha visto antes, son requisitos para realizar este
diagnstico. Aunque muy gratificante para el mdico que lo realiza, es raro en la
prctica clnica. Ejemplos de este diagnstico son casos de acromegalia, hiper o
hipotiroidismo, sndrome de Cushing, enfermedad de Parkinson, etc., en los que
se puede identificar la afeccin de una ojeada.
16

Diagnstico por hiptesis o teraputico de Hufeland

No existe un diagnstico firme, sino una hiptesis que habr de ser confirmada o
no por el curso ulterior de la enfermedad o la accin del tratamiento impuesto.
Aunque condenado por la clnica clsica, en la atencin primaria -donde
observamos que en muchos problemas que nos presentan nuestros pacientes,
nunca se llega a un diagnstico definitivo o son autolimitados- tiene importancia,
y muchas veces hay que utilizar el tiempo como recurso diagnstico, siempre y
cuando se hayan descartado los procesos graves o aquellos en que una demora en
el diagnstico pueda tener consecuencias desfavorables para el
paciente. Recordar la mxima de Kloetzal : En los pacientes ambulatorios,
aguardar la evolucin del cuadro, bajo una observacin estrecha puede ser vista
como una prueba diagnstica.
9

Kassirer y Kopelman consideran 3 formas de razonamiento diagnstico para la

elaboracin de las diferentes hiptesis diagnsticas:
17

Probabilstico

Est basado en la prevalencia de la enfermedad considerada en una poblacin

dada, en una edad, sexo o raza, o en la frecuencia de asociacin de determinados
signos y sntomas con dicha afeccin. Este tipo de razonamiento se utiliza mucho
en Medicina, y sobre todo, en la atencin primaria. Un viejo aforismo clnico
reza: Pensar siempre en lo frecuente, pero sin olvidar lo raro.
Este mtodo es de gran utilidad, pero siempre debe tenerse presente que el
paciente que atendemos puede padecer de una enfermedad infrecuente, y para l
esta afeccin no lo es, por lo que lo tendremos como orientador y siempre
debemos estar atentos ante cualquier seal que nos pueda revelar un
padecimiento inusual. Un ejemplo de diagnstico probabilstico es el de un ctero
en un paciente de 18 aos y en uno de 70, pues en cada caso las probabilidades

diagnsticas son diferentes, debido a la distinta frecuencia de las causas de

ictericia en las diversas edades.
Causal

Deriva su poder diagnstico de la capacidad de explicar el cuadro clnico del

paciente; utiliza relaciones fisiopatolgicas de causa a efecto entre datos, ya sean
clnicos, humorales o de otro tipo; tiene un gran poder explicativo y se basa en
conocimientos generados por las ciencias bsicas de la Medicina.
En el caso de una paciente de 50 aos con poliuria, polidipsia, polifagia, prdida
de peso, astenia y antecedentes de haber parido macrofetos, y que adems en el
examen fsico encontramos una obesidad de tipo central, se puede hacer un
ejercicio diagnstico planteando una diabetes mellitus y exponiendo que esa
enfermedad explica todas las manifestaciones clnicas de la paciente.
Determinstico

En l se aplican reglas predeterminadas en el proceso del diagnstico, que es

realizado analizando los elementos en conjunto como una regla: En presencia de
tales sntomas y signos, piensen en tal diagnstico. Es una estrategia diagnstica
de reconocimiento inmediato de un patrn. As, por ejemplo, si hay fiebre, soplo
y esplenomegalia, el paciente debe tener una endocarditis infecciosa; si ctero,
fiebre y dolor en hipocondrio derecho, pensamos en una litiasis del coldoco; y
ante cefaleas, fiebre, alteraciones de la conciencia y rigidez de nuca, no dudemos
nunca en plantear una meningoencefalitis. Lamentablemente este tipo de
razonamiento no es til para muchos de los casos que atendemos, ni sirve para
casos complejos o con varias enfermedades.
El mtodo hipottico-deductivo

A medida que los mdicos adquieren ms conocimientos y experiencias sobre las

enfermedades, el proceso del diagnstico ocurre muchas veces, de forma
diferente. Cuando se comienza a recoger la anamnesis, basado en la queja
principal, el aspecto general del paciente, su sexo, su edad y su raza, adems de
alguna que otra informacin, el mdico genera un concepto inicial. Ejemplos de
estos conceptos iniciales seran: mujer de 20 aos, con malestar general,
nuseas, astenia, anorexia y orinas oscuras; hombre de 60 aos con dolor en
punta de costado, fiebre, tos, expectoracin y disnea. En el primer caso se
plantear una hiptesis inicial de hepatitis viral, mientras en el segundo se
consideraran las posibilidades de una neumona bacteriana, el inicio neumnico
de un cncer del pulmn o una tuberculosis pulmonar. Las hiptesis iniciales son
activadas por la informacin proveniente del paciente en interaccin con la

experiencia del mdico en la atencin de casos similares, y su conocimiento de

los cuadros clnicos de las diversas enfermedades, que puedan manifestarse de
forma semejante.
Una hiptesis es un diagnstico presuntivo que el mdico utiliza para explicar las
quejas del paciente y que se deriva de un anlisis del concepto inicial. Una vez
formuladas las hiptesis iniciales, el mdico insiste en reas del interrogatorio, en
el examen fsico y las investigaciones para confirmar una de las hiptesis y
excluir las dems. Este es el llamado mtodo hipottico-deductivo, y para usarlo
el mdico debe estar orientado por las hiptesis de forma de ganar tiempo y no
pasar horas recolectando grandes volmenes de informacin de poco valor. Se
pesquisan datos, que de estar presentes, le dan ms fuerza a su hiptesis, y de
estar ausentes, la debilitan. El mdico tambin trata de encontrar elementos que
le ayuden a descartar o excluir otras hiptesis alternativas. A pesar de que se
pueden dirigir el interrogatorio y el examen fsico, se deben hacer lo ms
completos posibles, para que no escape ningn dato no sugerido por la impresin
inicial, as como para detectar problemas asintomticos o complicaciones de la
enfermedad. Tambin nos permite encontrar nuevos datos que variarn el
enfoque preliminar.
En los pacientes nuevos, con varias enfermedades, con problemas de salud
complejos, casos indefinidos, pacientes que llevan mucho tiempo sin visitar al
mdico o casos que no mejoran en un tiempo prudencial, el interrogatorio y el
examen fsico deben ser completos.
3

La formulacin de las primeras hiptesis al inicio de la consulta, casi

inmediatamente despus que el paciente ha planteado sus primeros sntomas, es
contrario al punto de vista ortodoxo de que el mdico debe recoger una gran
cantidad de datos antes de elaborar sus hiptesis. Naturalmente que los
estudiantes de Medicina tienen que pasar por esa laboriosa rutina, pero ello se
debe a que todava no tienen el conocimiento ni la experiencia necesaria para
formular hiptesis productivas al inicio.
3,18,19

En este mtodo, cuando las evidencias niegan la hiptesis inicial, el mdico la

revisa, plantea nuevas hiptesis e inicia de nuevo el proceso de exploracin, hasta
que llega al diagnstico de certeza o a un punto donde se siente lo
suficientemente seguro como para tomar decisiones respecto al manejo del
paciente.
Aun despus de haber alcanzado ese punto, si el paciente no avanza
en la forma prevista, el mdico debe estar preparado para revisar su hiptesis. En
las primeras etapas de la formulacin de hiptesis es muy importante que el
proceso sea lateral y divergente, de manera que el mdico pueda considerar las
1,3,18,19

19

variadas explicaciones posibles a los sntomas del paciente, y se prueben

hiptesis alternas (diagnsticos diferenciales).
Como ejemplo del mtodo hipottico-deductivo podemos mostrar el caso de un
paciente del sexo masculino, de 70 aos, hipertenso, que concurre al mdico con
quejas de disnea a los esfuerzos. Se plantea una hiptesis inicial de insuficiencia
cardiaca izquierda y se dirige especialmente el interrogatorio y el examen fsico a
buscar sntomas y signos de ese proceso, como son, ortopnea, tos nocturna,
desplazamiento a la izquierda del latido de la punta, estertores crepitantes
pulmonares, tercer ruido cardaco, etc. Podemos indicar tambin un
electrocardiograma y un Rx de trax para encontrar elementos que apoyen
nuestra hiptesis; adems, indagaremos sobre el hbito de fumar, los
antecedentes de problemas respiratorios crnicos y los signos broncopulmonares
para descartar los problemas respiratorios como causa de la disnea. Otras
posibilidades diagnsticas ms raras pueden surgir si encontramos algn otro
hallazgo al completar la historia clnica.
Como vemos, la estrategia de la exploracin vara de acuerdo con la hiptesis
planteada, pues se busca informacin en las reas ms productivas sin abandonar
un enfoque sistemtico y profundo del paciente. El interrogatorio gua al examen
fsico, y a su vez, sus datos nos guiarn a hacer un interrogatorio ms detallado
sobre ciertos rganos y sistemas. Estudios actuales consideran que el proceso del
diagnstico se efecta, preferentemente, por el mtodo de solucin de problemas
clnicos, cuya base es el mtodo hipottico-deductivo.
1

Al elaborar y evaluar sus hiptesis diagnsticas, el mdico combina de formas

variadas los diferentes mtodos y razonamientos, lo cual le da mayor fortaleza a
sus planteamientos. Especficamente en el diagnstico en la APS se utilizan los
diferentes mtodos y razonamientos ya explicados, aunque no deben dejar de
sealarse algunas particularidades propias de este medio:
1,4

En la atencin ambulatoria, el patrn de morbilidad se asemeja al de la

comunidad. Esto significa que hay una alta incidencia de enfermedades
agudas -muchas de ellas de carcter transitorio y curacin espontnea- y
una alta prevalencia de enfermedades crnicas y problemas de la conducta.
El paciente se presenta con problemas que a menudo son una mezcla
compleja de componentes fsicos, psicolgicos y sociales.
La incidencia y prevalencia de las enfermedades en la prctica de la
medicina familiar tienen un efecto importante sobre la probabilidad de la
enfermedad y el valor predictivo de los sntomas, signos y pruebas.
18,19

 Los pacientes concurren al Mdico de Familia en el estadio inicial de sus

problemas de salud, antes que el cuadro clnico se desarrolle por completo,
por lo que se debern tomar decisiones con indicios diferentes, pues los
sntomas cambian a medida que la enfermedad avanza.
9,18

Hay que tener presente que cuando el paciente concurre por primera vez a
la consulta, en las etapas iniciales de la enfermedad y en la variedad de
afecciones vistas por el Mdico de Familia, generalmente, los sntomas
son ms importantes, los signos se manifiestan con menor frecuencia y
ms tardamente.
Son importantes la sensibilidad, la especificidad y el valor predictivo del
sntoma en las primeras etapas de la enfermedad.
La frecuencia de las enfermedades en la comunidad y la de los sntomas en
cada una de las enfermedades, los riesgos a que est sometido el paciente,
as como el conocimiento previo que el mdico tenga de l, son muy
importantes para elaborar las diferentes hiptesis diagnsticas.
El mtodo clnico tradicional incluye una serie de pasos ordenados y sucesivos
que empiezan con la formulacin del problema, luego la bsqueda de
informacin mediante la anamnesis y el examen fsico, para continuar con la
exposicin de la hiptesis diagnstica explicativa basada en la informacin
obtenida del paciente, la cual es contrastada despus por la realizacin de
exmenes complementarios o por la evolucin del caso. Por ltimo, sobreviene la
comprobacin.
1,4

En los momentos actuales, con el desarrollo impetuoso de la tecnologa, se ha

producido una situacin en que no pocos mdicos y pacientes, han perdido la
confianza en el interrogatorio, el examen fsico y el razonamiento mdico, y
sobrevaloran el uso de la tecnologa en el diagnstico. Cada vez con mayor
frecuencia, nos consultan pacientes para que interpretemos el resultado de
exmenes complementarios, sin nosotros saber quin, ni por qu se los indicaron.
No es raro, tampoco, encontrarse con el caso de que a una pequea anormalidad
en un examen complementario se le da ms valor que al cuadro clnico del
paciente.
4

Los exmenes complementarios tienen un uso definido, y son solo un dato ms

en la atencin al paciente, y como cualquier otro dato pueden no ser enteramente
confiables. Adems, a medida de que se realizan ms exmenes complementarios
en un paciente hay ms probabilidades de tener un resultado falso
20

positivo. Hasta un estudio por imagen (que es lo ms objetivo que hay) puede
perder su significado si se abstrae del contexto clnico del paciente. Piense
solamente en un Rx de trax con una imagen que puede ser vista en mltiples
procesos analizada sin conocer el cuadro clnico del paciente. Hasta el patlogo
necesita datos clnicos para hacer diagnstico! La clnica debe decidir en el
diagnstico.
3

4,8

Los principios para el uso de exmenes complementarios han sido expuestos en

varios trabajos:
4,8

Seleccin correcta de los exmenes (guiados por la clnica).

Realizar solo los necesarios (los que pueden cambiar nuestra conducta o
alterar significativamente las probabilidades diagnsticas).
Sopesar siempre los riesgos para el paciente (e informarle el examen que
se va a hacer y los riesgos).
Tener el consentimiento del paciente y sus familiares.
Evitar la iatrogenia.
Saber interpretar los exmenes.
Integrarlos crticamente a la clnica del paciente (qu nos aportan y su
relacin con el cuadro clnico).
Aportar datos clnicos suficientes al indicar pruebas y exmenes.
Interconsultar con los especialistas que realizan pruebas y exmenes.
Seguir una secuencia lgica al indicarlos.
La incertidumbre existe en todas las investigaciones de laboratorio.
En la interrelacin de la clnica con los exmenes complementarios para el
diagnstico, unas veces el peso mayor es la clnica, pero otras veces de la
tecnologa. Por ejemplo:
En caso de angina de esfuerzo, el interrogatorio tiene la primaca.

 En un paciente con insuficiencia artica la auscultacin es decisiva.

En el sndrome de Wolf-Parkinson-White el electrocardiograma es
insustituible.
En un caso de prolapso de la vlvula mitral, el ecocardiograma realiza el
diagnstico.
En la migraa el diagnstico es puramente clnico por interrogatorio.
En un paciente con dolor intenso, hipersensibilidad y rigidez en los
cuadrantes superiores del abdomen, la elevacin de los niveles sricos de
amilasa puede ser el punto fundamental.
Muchos otros ejemplos pueden ser citados para demostrar la interrelacin
armnica que debe existir entre la clnica y la tecnologa. Otro aspecto importante
es el caso en que encontramos con un resultado anormal o inesperado (que no se
corresponde con la clnica del paciente) en un examen. La conducta lgica
ser, por supuesto, repetir el examen; en caso de que llegue normal, olvidarlo; si
an estuviese anormal, pensar en un frmaco que el paciente estuviera tomando;
si aun as permanece sin explicacin, pensar en un diagnstico diferencial para la
anormalidad; y si fuera considerado indicar un levantamiento diagnstico
despus de un anlisis cuidadoso de todos los aspectos de la situacin, inicie la
investigacin.
3

Est claro que si la anomala es grande, de entrada hay que considerar las
posibilidades diagnsticas sugeridas por el examen e iniciar la pesquisa.
Pequeas anormalidades llevan muchas veces a grandes levantamientos
diagnsticos, muchos gastos y molestias en pacientes, que por lo dems, estn
sanos. Nada puede ser tan improductivo como el estudio exhaustivo de pequeas
anormalidades encontradas en pacientes asintomticos.
Como resumen podamos decir que el uso de la tecnologa en el diagnstico tiene
como indicaciones, reforzar una hiptesis diagnstica; para comprobar una
hiptesis diagnstica; para excluir una enfermedad o reducir sus posibilidades;
para pesquisar o rastrear enfermedades asintomticas, en este caso descubren o
excluyen una enfermedad especfica; y no es menos cierto que algunas veces en
el proceso del diagnstico hay exmenes que se indican para tranquilizar al
paciente y/o al mdico.
3

CONSIDERACIONES FINALES

Despus de haber realizado esta breve revisin sobre las bases y procedimientos
para efectuar el diagnstico mdico, quisiramos dejar sentado que una buena
relacin mdico-paciente, una anamnesis depurada y un examen fsico preciso
son las bases en que se apoya cualquier razonamiento diagnstico. Hay diversos
mtodos y procedimientos para llegar al diagnstico, todos tienen sus mritos,
pero la utilizacin y combinacin de varios de ellos le da ms fuerza a nuestras
conclusiones.
La tecnologa es de gran ayuda en el diagnstico, pero no sustituye a la clnica,
ambas deben relacionarse armnicamente. Unas veces el peso especfico mayor
es de la clnica, y otras, de la tecnologa. El diagnstico ha sido, es y ser siempre
un reto intelectual fascinante para los mdicos, y una fuente inagotable de
satisfacciones en su vida profesional, siempre y cuando se dominen sus bases y
procedimientos