Enfermeria y Flebotomia Tesis

INFORME Y AUTORIZACIN DEL DIRECTOR PARA PRESENTAR
LA TESIS DOCTORAL
La Tesis Doctoral Impacto de las tcnicas de enfermera en la anemia del paciente crtico
realizada por Da. Tania Tineo Drove, constituye un trabajo original y de gran impacto en la calidad
de la atencin y seguridad de los pacientes ingresados en unidades de cuidados crticos. Desarrolla
de manera ordenada y a travs de varios estudios la bsqueda de la excelencia en las competencias
de enfermera para la obtencin de determinaciones analticas.
El rigor metodolgico y el inters de la temtica, convierten el presente trabajo en una lnea de

investigacin de gran relevancia. As mismo, constituye una excelente forma de abordar la
necesidad de protocolizar de una manera cientfica, la prctica clnica en enfermera y la necesidad
de la implicacin multidisciplinar en la conservacin sangunea y la medicina transfusional. La Tesis
Doctoral cuenta con una extensa revisin bibliogrfica, una propuesta de investigacin bien
formulada, un exhaustivo trabajo de campo, un anlisis riguroso de los datos y la formulacin de
conclusiones concretas que responden a cada uno de los objetivos propuestos.
La Dra. Da. Mara Angeles Santos Ampuero Directora de la Tesis, de la que es autora Da. Tania
Tineo Drove:
AUTORIZA la presentacin de la referida Tesis para su defensa en cumplimiento del Real Decreto
1393/2007, de 29 de Octubre, por el que se establece la ordenacin de las enseanzas universitarias
oficiales y de acuerdo al Reglamento de Enseanzas Oficiales de Mster Universitario y Doctorado
de la Universidad Europea de Madrid RD 1393/2007
Madrid, 25 de Mayo de 2011
VICERRECTORA DE PROFESORADO E INVESTIGACIN DE LA

UNIVERSIDAD EUROPEA DE MADRID
AGRADECIMIENTOS:
Tras varios aos de trabajo y una vez finalizada la Tesis Doctoral tengo que
agradecer de forma muy especial a todas aquellas personas que me han
ayudado y que sin su inestimable ayuda hubiese sido imposible afrontar con
xito la elaboracin de este proyecto, hoy hecho realidad, en el que tanta
ilusin he puesto desde un primer momento.
Especial mencin merece la Dra. Da. Mara Angeles Santos Ampuero su
esfuerzo y dedicacin. Gracias, porque a pesar de otras muchas ocupaciones y
dificultades se comprometi y trabaj intensamente para sacar esta Tesis
adelante. Nunca podr corresponder como merecera tanto tiempo empleado
en mi formacin. Y por si no fuera suficiente, la deuda de gratitud que supone
el haber dirigido este trabajo. Gracias, de corazn, por ser una verdadera
maestra.
En segundo lugar agradecer a la Dra. Da. Elisa Agudo Gilsbert por acceder a
ser mi tutora y por el inters que ha puesto en la consecucin exitosa de esta
Tesis con gran dedicacin y apoyo.
Mi agradecimiento, para D. Francisco Rodrguez Salvans, por haber trabajado

conmigo todo el tiempo necesario con una entrega y dedicacin absoluta,
porque supo trasmitirme su ilusin para despertar en m el inters de la
investigacin.
A mis compaeros del Servicio de Anestesia, Reanimacin y Terapia del Dolor

del Hospital Universitario de la Princesa de Madrid, mdicos, enfermeras,
auxiliares y resto del personal, por su inestimable ayuda para la elaboracin
de este proyecto y porque me han hecho disfrutar con el trabajo diario. De

forma especial a mis compaeras Marta y Mercedes, su ayuda y apoyo
incondicional. Gracias por ser compaeras y amigas.
Gracias a Vanesa por haber credo en m ms que yo misma en muchas

ocasiones. Gracias por todo tu apoyo desde que te conozco.
A todas las Enfermeras del Hospital Universitario de La Princesa que

desarrollan su labor asistencial en Cuidados Crticos: Hematologa, Unidad
Coronaria y Cuidados Intensivos por haber colaborado a travs de su propia
experiencia.
Al Servicio de Archivo, en especial a Miguel Olivar por su ayuda en la
recoleccin de las historias clnicas. Gracias por hacer fcil un trabajo tan
arduo.
Al personal de Laboratorio del Hospital, la Dra. Ana Daz y cada una de las
personas que da a da durante meses me han ayudado de manera totalmente
altruista en el anlisis de las muestras sanguneas. Por creer en m y en m
proyecto desde el primer momento.
A Lorena por su ayuda y paciencia en el anlisis estadstico de los datos.
A los pacientes porque sin ellos cualquier objetivo hubiese sido inalcanzable y
por ellos seguir trabajando.
A mis amigos por haberme apoyado tanto durante estos aos, por motivarme
para seguir y ayudarme a no rendirme en ningn momento. Su cario ha sido
fundamental.
Finalmente el agradecimiento ms carioso se lo quiero dar a mi madre

porque es maravillosa y mi mejor ejemplo a seguir y a mi hermano porque es
la mejor persona del mundo, por su comprensin, nimo, y cario.
Espero no olvidarme de nombrar a nadie, si lo hago, mis ms sinceras

disculpas.
Con gran alegra por llegar a la recta final, GRACIAS a todos por haber
entendido y compartido la felicidad que este trabajo supone para m. Me
siento afortunada por contar con cada uno de vosotros.
A mi familia por ser lo mejor de mi vida y porque es lo que ms quiero,

A mis amigos por estar siempre a mi lado y confiar en m,
A los pacientes porque son el motor de mis trabajos,
A TODOS, POR HACER QUE MI PROYECTO SEA HOY UNA REALIDAD.
DIVULGACIN CIENTFICA:
La realizacin de esta Tesis Doctoral ha dado lugar a las siguientes
publicaciones, comunicaciones y premios:
ARTCULOS PUBLICADOS EN REVISTAS NACIONALES:
Tania Tineo Drove, Marta Baena Prez, Mercedes Gmez Puyuelo, Marian
Santos Ampuero. Comparacin de tres mtodos de extraccin de sangre
para gasometras arteriales de forma indirecta. Nursing. 2006; 24: 62-6.
Tania Tineo Drove, Marta Baena Prez, Mercedes Gmez Puyuelo, Marian
Santos Ampuero. Anlisis de los valores de glucemia en sangre arterial y
venosa frente a sangre capilar. Nursing. 2006; 24:62-5.
Tania Tineo Drove, Cristina Pastrana Gonzlez, Vanesa Peo Moreno,

Mara de la Torre Esteban, Marta Baena Prez, Mercedes Gmez Puyuelo.
Marian Santos Ampuero. Paco Rodrguez. De cunto tiempo dispongo
para procesar una gasometra arterial? Nursing. 2009; 27: 58-62.
PRESENTACIONES A CONGRESOS Y RESMENES PUBLICADOS A NIVEL

NACIONAL E INTERNACIONAL:
16-Marzo de 2011: II Jornada Tcnica de Investigacin en Enfermera en

los Hospitales de la Comunidad de Madrid, celebrado en el Hospital
General Universitario Gregorio Maran (Madrid), presentando la
Comunicacin Oral: mpacto de las tcnicas de enfermera en la anemia
del paciente crtico.
20-22 - Octubre de 2010: IV Congreso Nacional de Laboratorio Clnico,

celebrado en Zaragoza, presentando la Comunicacin tipo Poster: Estudio
preanaltico de la obtencin de muestras sanguneas a travs de un

catter previamente instaurado. Mejora de un procedimiento.
13, 14, 15 de Octubre de 2010: XXIV Congreso Nacional de la Asociacin

Espaola de Enfermera de Anestesia, Reanimacin y Terapia del Dolor,
celebrado
en
Tenerife,
presentando
la
Comunicacin
Oral:
Protocolizacin de las tcnicas de enfermera: Hemolisis de las muestras

sanguneas VS anemia del paciente crtico.
13, 14, 15 y 16 de Junio de 2010: XXXVI Congreso Nacional de la

Sociedad Espaola de Enfermera Intensiva y Unidades Coronarias
(SEEIUC) celebrado en Mlaga, presentando la Comunicacin Tipo Pster:
Disminucin de la Hemoglobina en sangre y su relacin con las tcnicas
de Enfermera.
8, 9 Abril de 2010: 11Th Annual NATA Symposium celebrado en Barcelona,

presentado la Comunicacin Tipo Pster: Evaluation of the competence
of nursing professionals in blood extractions in the critical patient.
21, 22, 23 de Octubre de 2009: XXIII Congreso Nacional de la Asociacin

celebrado en Santander, presentando la Comunicacin Tipo Poster:
Cmo evitar la anemia del paciente crtico?
22, 23 24 de Octubre de 2008: XXII Congreso Nacional de la Asociacin

celebrado en Ubeda (Jan), presentando la Comunicacin Oral: Cunto
tiempo tengo para procesar una Gasometra Arterial?
9, 10, 11 de Noviembre de 2005: XIX Congreso Nacional de la Asociacin

celebrado en Sevilla, presentando la Comunicacin Oral: Anlisis de los

niveles de glucemia en sangre arterial y venosa vs sangre capilar.
PREMIOS RECIBIDOS:
18, 19, 20 de Noviembre de 2010: II Jornadas de Enfermera celebradas

dentro de la V Reunin de la Seccin de Cuidados Crticos de la SEDAR,
celebrado en Valladolid presentando la Comunicacin Oral y en Formato
Pster: Riesgo de sepsis relacionado con la extraccin de muestras
sanguneas: Resultados de una encuesta.
17- Diciembre de 2008: 1 Jornadas de Enfermera Intrahospitalaria de el

Hospital Universitario de La Princesa, celebrado en Madrid, presentando la
Comunicacin Oral: Cunto tiempo tengo para procesar una Gasometra
Arterial?
13, 14, 15 de Octubre de 2004: XVIII Congreso Nacional de La Asociacin

celebrado en Murcia, presentando la Comunicacin Oral: Qu cantidad de
sangre es necesario despreciar previa obtencin de gasometras arteriales de
forma indirecta (GABI) para garantizar que los resultados sean fiables?.
ACRNIMOS EMPLEADOS:
A.F
Arteria femoral
A.R
Arteria radial
Angap
Anin Gap
ASA
Clasificacin del riesgo anestsico
BRC
Bacteriemia relacionada con el catter
C.I
Consentimiento informado
Ca
Calcio inico
CA
Catter arterial
Cc
Centmetros cbicos
CC
Coeficiente de correlacin
CCI
Coeficiente de correlacin intraclase
Ccmh
Hemoglobina media corpuscular
CCV
Angiologa y ciruga vascular
CEIC
Comit Etico en Investigacin Clnica
CGD
Ciruga general y digestivo
CH
Concentrado de hemates
CIV
Catteres intravasculares
Ck
Creatinincinasa
Ckmb
Creatinkinasa-mb
Cl
Cloro
CMF
Ciruga maxilofacial
Cmh
Hemoglobina corpuscular
CO
Monxido de carbono
CO2
Dixido de Carbono
CS
Cell-saber
Ct CO2
Dixido de carbono total
CTO
Ciruga torcica
CV
Coeficiente de variacin
CVP
Catter venoso perifrico
DERMA
Dermatologa
Dif
Diferencia
dl
Decilitro
DS
Desviacin estndar
EB
Exceso de bases
EBE
Enfermera basada en la evidencia
EICH
Enfermedad injerto contra husped
Em
Espacio muerto
ENVIN
Estudio de incidencia en UCI
EPO
Eritropoyetina Huma
FC
Frecuencia cardiaca
fl
Fentolitros
GA
Gasometra arterial
GC
Gasto cardiaco
Ggt
Gama-glutaril transferasa
Glu
Glucemia
Got
Transaminasa glutmico oxalactica
Gpt
Transaminasa glutmico-pirvica
gr
Gramos
gr/dl
Gramos/decilitro
Hora
Hb
Hemoglobina
HBH
HemoCue B Hemoglobin
HCO3 act
Bicarbonato actual
HCO3 std
Bicarbonato estndar
Hct
Hematocrito
HIV
Virus de la inmunodeficiencia humana adquirida
IC
Intervalo de confianza
Ide
Distribucin de hemates
INR
Ratio internacional normalizado
IP
Indice de perfusin
ISO
International Standarization Organization
Potasio
Kg
Kilogramo
LGS
Ley General de la Sanidad
LOPS
Ley de Ordenacin de las Profesiones Sanitarias
ME
Masa eritrocitaria
ml
Mililitros
ml/Kgr
Mililitros por kilogramo
mmHg
Milmetros de mercurio
Na
Sodio
NANDA
North American Nursing Diagnosis Association
NIC
Nursing Interventions Classification
NOC
Nursing Outcomes Classification
NRC
Neurociruga
O2
Oxgeno
OFT
Oftalmologa
OMS
Organizacin Mundial de la Salud
OR
Odds ratio
OTOR
Otorrinolaringologa
PCO2
Presin parcial de dixido de carbono
PO2
Presin parcial de oxgeno
PSE
Prdida de sangre estimada
RAE
Real academia espaola de la lengua
RBC
Eritrocitos (millones de clulas por microlitro)
RD
Real decreto
REA
Reanimacin del rea quirrgica
rEPO
Eritropoyetina Humana Recombinante
SE
Error estndar
SNS
Sistema Nacional de Salud
SpCO
Carboxihemoglobina
SpHb
Hemoglobina total
SpMet
Metahemoglobina
SpO2
Saturacin arterial de oxgeno
SpOC
Contenido total de oxgeno
Ti
Tendencia lineal
TRA
Traumatologa y ciruga ortopdica
TRALI
Lesin pulmonar aguda
TRICC
Transfusion Requirements in Critical Care
TSA
Transfusin de sangre alognica
UCI
Unidad de Cuidados Intensivos
UI
Unidades
UI/L
Unidades por litro
uL
Microlitros
URO
Urologa
VCM
Volumen corpuscular medio
VTS
Volumen total sanguneo
VVC
Va venosa central
VVP
Va venosa perifrica
Media
CONTENIDO
RESUMEN/ ABSTRAT:.....29
INTRODUCCIN.35
Captulo 1: Fundamentos y marco terico..45
1.1 Competencias de la enfermera del siglo XXI....47
1.1.1 Investigacin en Enfermera.47
1.1.2 Rol de la enfermera en cuidados crticos......50
1.1.3 Monitorizacin hemodinmica.......54
1.1.4 Extraccin de muestras sanguneas...56
1.1.5 Prdidas sanguneas iatrognicas....59
1.1.6 Errores en la fase preanaltica.62
1.1.6.1 Errores en la extraccin de muestras sanguneas.63
1.1.6.2 Errores en el transporte de las muestras: tiempos de anlisis.64
1.1.7 Bacteriemia relacionada con el catter (BRC)64
1.2 Anemia y transfusin.....67
1.2.1. La sangre67
1.2.1.1 La sangre y su fisiologa...67
1.2.1.2 Los hemates..68
1.2.1.3 El volumen corpuscular medio (VCM)..69
1.2.1.4 La hemoglobina (Hb).69
1.2.1.5 El hematocrito (Hct)..71
1.2.1.6 Hematopoyesis: Eritropoyesis)..71
1.2.1.6.1 Cmo se regula la eritropoyesis?................72
1.2.1.6.2 Eritropoyetina humana
recombinante (rEPO)..73
1.2.1.7 Qu es la masa eritrocitaria?..............................................................74
1.2.2 La anemia...................................................75
1.2.2.1 Definicin....75
1.2.2.2 Valores de Hb en sangre y diagnstico de anemia..76
1.2.2.3 Causas de
anemia.78
1.2.2.4 Tipos de anemia...79

1.2.2.5 Implicaciones de la anemia..81
1.2.2.6 Cmo se compensa la anemia?........................................................82
1.2.2.7. Anemia en el paciente quirrgico: clculo de la hemorragia
quirrgica84
1.2.2.8 Anemia en el paciente crtico.86
1.2.2.8.1
Causas
ms
frecuentes
de
anemia
en
cuidados
crticos..88
1.2.2.9 Tolerancia a la anemia...89
1.2.3 Transfusin sangunea.90
1.2.3.1 Breve historia de la transfusin.90
1.2.3.2 Umbral transfusional...91
1.2.3.3 Riesgos asociados a la transfusin.....95
1.2.3.4 Fundamentos bioticos en la transfusin.97
1.3 Implicacin de la enfermera en los equipos de ahorro de sangre y las
tcnicas de conservacin sangunea102
1.3.1 Introduccin...102
1.3.2 Tcnicas de ahorro de sangre..104
1.3.2.1 Autotransfusin.106
1.3.2.1.1 Recuperadores de sangre intra y postoperatorios (cell-saver)108
1.3.2.2 Disminucin de las prdidas sanguneas.109
1.3.3 Nuevos equipos de monitorizacin en las unidades de cuidados
crticos111
1.3.3.1 Vamp System..111
1.3.3.2 HemoCue B Hemoglobin (HBH)..112
1.3.3.3 Masimo Radical-7...113
1.4 Hiptesis..115
Captulo 2: Objetivos y material y mtodos del estudio..117
2.1
Objetivos.119
2.1.1 Objetivo general..119

2.2.2 Objetivos especficos...119
2.2
Material
mtodos...121
2.2.1 Evaluacin de las competencias de los profesionales de enfermera en la

extraccin de muestras sanguneas en el paciente crtico121
2.2.2 Prevalencia de la anemia al ingreso en cuidados crticos y su relacin con
las tcnicas de enfermera.126
2.2.3 Estudio preanaltico de la obtencin de muestras sanguneas a travs de
un catter previamente instaurado. Mejora de un procedimiento..132
2.2.4 Determinacin del tiempo mximo del que se
dispone al analizar una
gasometra arterial para garantizar la fiabilidad de los resultados y evitar la

duplicidad de las muestras.. ..................................143
2.2.5 Anlisis de los valores de glucemia en sangre arterial y venosa frente a
sangre capilar.....................................................................................146
Captulo 3: Resultados149
3.1. Evaluacin de las competencias de los profesionales de enfermera en la
extraccin de muestras sanguneas en el paciente crtico151
3.2. Prevalencia de la anemia al ingreso en cuidados
crticos y su relacin con
las tcnicas de enfermera...........................................................164

3.3. Estudio preanaltico de la obtencin de muestras sanguneas a travs de
un catter previamente instaurado. Mejora de un procedimiento179
3.4. Determinacin del tiempo mximo del que se dispone al analizar una
duplicidad de las muestras.207
3.5. Anlisis de los valores de glucemia en sangre arterial y
venosa frente a
sangre capilar..............................................................213
Captulo 4: Sntesis y discusin219
Captulo 5: Conclusiones239
BIBLIOGRAFA 243
ANEXOS285
1. Encuesta287
2. Comit Etico de Investigacin Clnica293
3. Consentimiento informado..295
4. Artculos..301
Comparacin de tres mtodos de extraccin de sangre para gasometras
arteriales de forma indirecta
De cunto tiempo dispongo para procesar una gasometra arterial?................
Anlisis de los valores de glucemia en sangre arterial y venosa frente a sangre
capilar.
.
RESUMEN:
La anemia del paciente crtico es un problema frecuente en las Unidades de

Cuidados crticos y aunque la etiologa es multifactorial tienen una especial
relevancia las determinaciones analticas rutinarias. La obtencin de muestras
de sangre es competencia de la enfermera pero no existe un criterio uniforme
en la tcnica de extraccin y manipulacin de la muestra; una mala gestin
aumenta las prdidas sanguneas innecesariamente y puede llegar a favorecer
la anemia en el paciente crtico postquirrgico.
En este trabajo de investigacin se ha estudiado a travs de una encuesta
cules son las prcticas utilizadas para la extraccin de muestras de sangre en
distintas unidades de enfermera, la prevalencia de la anemia al ingreso en la
Unidad de Reanimacin de un Hospital Universitario, as como su evolucin y la
posible relacin con las determinaciones analticas. Tambin se ha estudiado
reducir el volumen de sangre que se desprecia cuando la extraccin se obtiene
a travs de catteres previamente insertados, para garantizar la fiabilidad de
los resultados cuando el anlisis se realiza en el laboratorio central del
hospital. En este sentido, se valora si el retrasar el anlisis de una gasometra
en el analizador porttil de la unidad modifica de manera relevante el
resultado de la misma y, la reproducibilidad de las extracciones capilares con
las muestras venosas y arteriales para la medicin de la glucemia en pacientes
crticos postquirrgicos.
Disminuir el volumen de sangre que se desprecia previo a la extraccin de una
muestra sangunea, reducir el volumen de la misma y asegurar un
procesamiento adecuado para evitar nuevas extracciones mejora la seguridad

del paciente, la calidad de los cuidados enfermeros, y puede llegar a ser un
referente de excelencia en el mbito asistencial.
ABSTRACT:
The anemia of critical ill patient is a frequent problem in Intensive Care Units
(ICU), and although it has a multifactorial etiology, routine determinations take
special relevance. To obtain blood samples is nurses competence, but a
common procedure criterion about the drawn technic and the sample handling
does not exist. A wrong management increases unnecesareis blood looses and
could favour anemia among post-surgery critical patient.
In this research proyect, it is been studied, using a survey, which are the main
technics used to drawn blood in different nursing wards, the prevalence of
anemia at admission time in the Recovery Area of a University Hospital, it
evolution and the possible relationship with multiple analyses. Also, it has
been studied how to reduce the blood volumen to be discard when the sample
is obtain using a catheter already inserted to guarantee the reliability of the
results when the analyse is performed in the Central Hospital laboratory.
In this context, its been taken under consideration whether the delay in
analysing and arterial blood sample using the portable analyzer in the
Recovery Area, modifies the results significantly and also, the reproducibility of
capillar venous and arterial drawns to determine glycemia in post-surgycal

critical patients.
To reduce the blood volumen we discard previous the obtention of a blood
sample, to reduce the volumen of the sample itself, and to assure a proper
process of it to avoid further drawns, improves patient safety, the quality of
nursing health cares and could became a reference in excellence of assistance
area.
INTRODUCCIN
INTRODUCCIN
35
INTRODUCCIN
36
INTRODUCCIN
Si puedes confiar en t mismo cuando los dems dudan de t

pero al mismo tiempo tienes en cuenta su duda;
si puedes esperar y no cansarte de la espera,
si puedes soar y no dejar que los sueos te dominen;
si puedes pensar y no hacer de los pensamientos tu objetivo;
si puedes encontrarte con el Triunfo y la Derrota
y tratar a estos dos impostores de la misma manera;
Tuya es la Tierra y todo lo que hay en ella,

Y, lo que es ms, sers un Hombre, hijo mo!
Rudyard Kipli
37
INTRODUCCIN
38
INTRODUCCIN
La calidad sanitaria en general y la calidad en enfermera en particular

pretenden alcanzar el ms alto nivel de excelencia profesional. Las enfermeras
como responsables del cuidado del enfermo tienen como objetivo garantizar
que su trabajo responda a las necesidades biopsicosociales del paciente. En un
intento de alcanzar la seguridad del mismo se le somete a mltiples controles
de laboratorio con el fin de lograr una monitorizacin global; sin embargo, se
infravaloran las prdidas sanguneas derivadas de dicha prctica cuando las
extracciones de sangre se realizan a travs de catteres intravasculares
previamente insertados. En contra de lo que supone un intento de garantizar
la mejor calidad mediante un control riguroso del estado general del enfermo
crtico postquirrgico, se favorece la anemizacin progresiva en este tipo de
pacientes.
Basndose en los estndares de calidad y con el fin de poder llegar a elaborar
estrategias que permitan controlar los efectos adversos derivados de una
prctica incorrecta, se considera fundamental abordar el tema desde una
perspectiva integral, dentro de una cultura de seguridad. El nmero de
prescripciones analticas, el volumen de la muestra a analizar y el protocolo
utilizado al realizar la extraccin sangunea, condicionan el volumen total de
sangre que los pacientes crticos pierden al da, de manera injustificada en
muchas ocasiones. De estas tres variables, la ltima es la nica que es
totalmente dependiente de la prctica enfermera.
Los profesionales de enfermera son responsables de la obtencin de las
muestras sanguneas. Sin embargo, existe una gran variabilidad en cuanto a la
realizacin de la tcnica y no hay consenso cuando la extraccin se realiza a
travs de catteres vasculares previamente canalizados, arteriales y venosos,
en los pacientes crticos e intermedios. La tcnica de obtencin de las
39
INTRODUCCIN
determinaciones sanguneas depende del criterio individual de cada enfermera

lo que conlleva por un lado, a que se produzcan errores en los datos de
laboratorio si la muestra est diluida con el suero del sistema de presurizacin,
y por otro puede implicar un empeoramiento del pronstico del paciente, al
extraer un volumen de sangre mayor del necesario.
El primer planteamiento de este trabajo de investigacin, consiste en realizar
un diagnstico de la situacin para conocer el estado actual del tema, as como
las formas de trabajar y obtener analticas por parte de los profesionales de
enfermera en las unidades donde las muestras sanguneas se extraen de
manera indirecta, es decir, a travs de catteres previamente insertados. Sera
interesante conocer si esta prctica se modifica segn el perfil de profesional
y/o la unidad de trabajo, y determinar el volumen sanguneo que se desprecia
antes de obtener la muestra, en funcin del espacio muerto del sistema
(espacio existente entre el extremo intravascular del catter y el puerto de
extraccin de las muestras), dado que ste puede variar en funcin del tipo de
catter y la longitud de las conexiones y alargaderas.
Para obtener toda esta informacin se ha realizado un estudio observacional,
descriptivo y transversal. La recogida de datos ha sido mediante la utilizacin
de un cuestionario y han participado prcticamente la totalidad de
profesionales, y los estudiantes de enfermera de las distintas unidades
implicadas, en un hospital universitario (Hospital Universitario de la Princesa
de Madrid). Adems de identificar actitudes y prcticas, ha permitido conocer
el nivel de documentacin, la existencia de protocolos y la relevancia del tema
para los encuestados.
40
INTRODUCCIN
La informacin obtenida con el cuestionario ha permitido conocer la cantidad

de sangre extrada al da en los pacientes crticos, as como el porcentaje de
sangre utilizada para las determinaciones analticas, el volumen de sangre
despreciada y si este volumen vara en funcin de si se trata de un paciente
postquirrgico o un paciente en la fase aguda o crnica de la enfermedad que
ha motivado el ingreso. Todo lo relevante a este tema se encuentra en el
estudio Evaluacin de las competencias de los profesionales de enfermera en
la extraccin de muestras sanguneas en el paciente crtico.
Para poder entender y comprender la relevancia de este tipo de prdidas
sanguneas ha sido necesario conocer la prevalencia de anemia y transfusin
en los pacientes crticos, especialmente en los pacientes postquirrgcos, que a
su situacin inestable hay que aadir las prdidas hemticas producidas como
consecuencia del acto quirrgico, que van a alterar su homeostasis y pueden
llegar a influir en su morbimortalidad. Se consider que la mejor manera de
conocer y valorar esta problemtica era realizar un estudio observacional
retrospectivo, donde se identificaron los niveles de hemoglobina, las analticas
realizadas, las prdidas por drenajes quirrgicos, as como los requerimientos
transfusionales, durante los cinco primeros das de ingreso en la unidad de
reanimacin. Llegando a considerar interesante la relacin entre la masa
eritrocitaria perdida durante el tiempo de estudio y las determinaciones de
laboratorio. Por este motivo se ha realizado el estudio Prevalencia de la
anemia al ingreso en cuidados crticos y su relacin con las tcnicas de
enfermera
Considerando que la anemia es frecuente en los pacientes crticos y que las
prdidas sanguneas relacionadas con las extracciones de sangre constituyen
un tema relevante, se consider que cualquier estrategia con la finalidad de
41
INTRODUCCIN
reducirlas estaba justificada. En ese sentido deberan utilizarse con ms

frecuencia muestras capilares, aunque estas no estn disponibles en todos los
centros ni su uso es posible en todos los pacientes, o tubos de laboratorio
peditricos para reducir el volumen de la muestra a analizar. Es fundamental
estimar la necesidad de cada determinacin, pues muchas son evitables y no
condicionan el diagnstico y posterior tratamiento de los pacientes. A esto
hay que aadir, que
en la actualidad existen nuevos sistemas de
monitorizacin que pueden sustituir o reducir la necesidad de pruebas de

laboratorio, como la pulsioximetra, la capnografa o los nuevos sistemas de
cooximetra que miden hemoglobina de manera no invasiva. Sin embargo, la
nica tcnica que depende de la prctica de enfermera es la relacionada con
los procedimientos de extraccin de muestras sanguneas, y en este punto se
han diseado y desarrollado una serie de investigaciones.
La extraccin de muestras sanguneas es una competencia que implica a la
enfermera de manera directa, por ello se estudi si al reducir el volumen de
sangre que se desprecia previamente a la muestra en cada analtica obtenida a
travs de un catter arterial, se poda garantizar la fiabilidad de los resultados
en el laboratorio central del hospital; se trata de reducir al mximo el volumen
de sangre a despreciar de una manera cientfica. Este tipo de estudio permite
poder protocolizar las tcnicas de enfermera en una institucin, mediante el
trabajo en equipo con el Servicio de Anlisis Clnicos, lo que se traduce en un
incremento de la seguridad del paciente crtico y consecuentemente una
mayor calidad asistencial. Para ello se ha realizado el siguiente trabajo:
Estudio preanaltico de la obtencin de muestras sanguneas a travs de un
catter previamente instaurado. Mejora de un procedimiento.
42
INTRODUCCIN
Los errores en la fase preanaltica pueden condicionar alteraciones en los

resultados y actitudes teraputicas injustificadas o en ltima instancia hacer
preciso duplicar la muestra sangunea. Poco beneficio obtendremos, si a pesar
de reducir el volumen sanguneo extrado, favorecemos que sea preciso repetir
la extraccin para verificar los resultados. Las muestras de gasometra se
deben de analizar de manera precoz. Con el estudio Determinacin del tiempo
mximo del que se dispone al analizar una gasometra arterial para garantizar
la fiabilidad de los resultados y evitar la duplicidad de las muestras se ha
pretendido investigar el impacto que el tiempo (entendido como demora en el
anlisis de la muestra) tiene en la reproducibilidad de los resultados obtenidos
en un analizador porttil con una muestra de gasometra arterial.
Una de las determinaciones analticas ms frecuente en los pacientes crticos
es la medicin de la glucemia. En muchas ocasiones cuando se administran
perfusiones de insulina, muy habituales en este tipo de pacientes, se precisan
determinaciones horarias para ajustar el ritmo adecuado de infusin. En un
intento de evitar punciones repetidas es habitual que las enfermeras de
cuidados crticos obtengan en su lugar muestras de sangre arterial obtenida a
travs de catteres, a pesar de que los dispositivos Accu-Check estn validados
para determinaciones capilares. Con el estudio Anlisis de los valores de
glucemia en sangre arterial y venosa frente a sangre capilar se intentaba
determinar la reproducibilidad de ambas tcnicas. Se entiende que para
reducir las prdidas hemticas, lo deseable sera realizar extracciones capilares
siempre que fuese posible.
Disminuir las prdidas sanguneas asociadas a las analticas de laboratorio,
constituye un determinante de seguridad y calidad en la fase preanaltica, para
llegar a alcanzar un ptimo nivel asistencial donde las enfermeras poseen gran
43
INTRODUCCIN
protagonismo al ser responsables del cuidado del paciente crticamente

enfermo.
Para la realizacin de esta Tesis Doctoral se ha seguido la metodologa de
trabajo que se detalla a continuacin:
1. Evaluacin de las competencias de los profesionales de enfermera en
la extraccin de muestras sanguneas en el paciente crtico.
2. Prevalencia de la anemia al ingreso en cuidados crticos y su relacin
con las tcnicas de enfermera.
3. Estudio preanaltico de la obtencin de muestras sanguneas a travs
de un catter previamente instaurado. Mejora de un procedimiento.
4. Determinacin del tiempo mximo del que se dispone al analizar una
gasometra arterial para garantizar la fiabilidad de los resultados y
evitar la duplicidad de las muestras.
5. Anlisis de los valores de glucemia en sangre arterial y venosa frente a
sangre capilar.
44
CAPTULO 1: FUNDAMENTACIN Y MARCO TERICO
CAPTULO 1: FUNDAMENTACIN Y MARCO

TERICO
45
46
1.1. Competencias de la Enfermera del Siglo XXI.

1.1.1. Investigacin en Enfermera.
Aunque la investigacin en enfermera avanza lentamente, la participacin de
las enfermeras ha cambiado de manera significativa en los ltimos 150 aos (1,
2, 3). Las investigaciones realizadas por Florence Nightingale (pionera de la
investigacin en enfermera), se centraban en la importancia de crear un
ambiente saludable para una mejor promocin del bienestar fsico y mental de
los pacientes (4). Nightingale, estudi aspectos del ambiente como la
ventilacin, la limpieza, la pureza del agua y la dieta con el objeto de
demostrar su influencia en la salud de los pacientes. Una de sus
investigaciones ms relevantes es la recogida y anlisis de datos sobre
morbilidad y mortalidad de los soldados durante la guerra de Crimea lo que
permiti cambiar la actitud de los militares y de la sociedad con respecto al
cuidado de la enfermedad reduciendo radicalmente la mortalidad (5).
A partir de entonces comenzaron a desarrollarse estudios que tuvieron un
impacto directo en la asistencia (6). En este sentido, la investigacin en
enfermera continua siendo el principal punto de mira hasta el siglo XXI (7),
busca generar conocimiento relevante que influya directa e indirectamente en
la prctica asistencial, ya que al igual que en otras areas sanitarias, los
cuidados realizados por los profesionales de enfermera deben ser
continuamente evaluados y consecuentemente mejorados basndose en la
mejor evidencia cientfica (8, 9). La intencin es mejorar la calidad y la
eficiencia de la asistencia para pacientes, familias, cuidadores y el sistema
sanitario (10).
47
Hasta hace relativamente poco tiempo las enfermeras adquiran conocimiento

a travs de las tradiciones, la autoridad, los prstamos, el ensayo-error, la
experiencia personal, la modelacin de los roles, la intuicin y el razonamiento
(11). En las ltimas dcadas se ha empezado a incluir como una forma de
obtener nuevos conocimientos la investigacin clnica (12, 13).
El conocimiento debe ser tanto especfico como holstico para ello resulta
fundamental utilizar diversos mtodos de investigacin, entre estos mtodos
destaca la investigacin cuantitativa y cualitativa ambos tiles para la prctica
enfermera (14, 15).
En esta lnea de trabajo destaca el papel de la enfermera como profesin de
servicio est influenciada y condicionada por todos estos cambios que crean
nuevos escenarios de salud y sociales. La profesin enfermera no debe
solamente adaptarse a ellos, sino que debe entender cules son los valores,
las necesidades y las expectativas cambiantes de la sociedad y formarse para
poder proporcionar unos cuidados expertos y de ptima calidad (16).
Este nuevo escenario plantea a las enfermeras no solamente cuestiones
prcticas y tcnicas sino tambin cuestiones morales y ticas (17), los
profesionales enfermeros deben considerar no solo las respuestas a las
modificaciones sustanciales en la demanda de cuidados, sino que tambin
deben ser capaces de consensuar cual es la oferta profesional que tendrn que
desarrollar (18).
Es fundamental ser capaces de crear un cuerpo de conocimientos que permita
unificar los criterios de los profesionales dedicados al cuidado del paciente(19,
20, 21); en este caso crticamente enfermo, sobre una base metodolgica que
permita la correcta eleccin de un modelo de cuidados segn las
48
caractersticas del hospital y los profesionales, trabajando con el Proceso de

Enfermera mediante la valoracin de las necesidades, identificacin de los
problemas, planificacin de cuidados y evaluacin continua de los mismos (22,
23).
La Enfermera como ciencia, impulsa el avance y desarrollo de la capacidad
cientfica y educativa en sus diferentes roles, posee un objeto particular de
estudio y un cuerpo propio de saberes sobre el ser humano, la familia y la
comunidad (24, 25, 26, 27); conocimientos construidos a partir del cuidado
humano, sello de la profesin, el cual permite al profesional de Enfermera
insertarse en diferentes reas de la salud (28, 29, 30, 31, 32).
La enfermera como galante de cuidados debe desarrollar su actividad diaria en

un marco que le permita la consecucin de los cambios sociales, profesionales
y legislativos que han incidido en los ltimos aos en la sociedad sanitaria en la
que desarrollamos nuestra labor asistencial (33, 34). Por ello, es fundamental
definir competencias que garanticen el desarrollo de prcticas basadas en la
evidencia (35, 36, 37) y que aseguren la prestacin de cuidados integrales,
personalizados y de calidad (38, 39, 40, 41).
En esta misma lnea, la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) y la Unin
Europea creen imprescindible que se identifique el perfil de especialistas
(competencias) de las enfermeras, y que se les dote de autonoma y
responsabilidad para establecer los objetivos de sus intervenciones ante los
individuos, familias y comunidad, adquiriendo a travs de la formacin
pregrado, postgrado y continuada, las competencias que les permitan
desarrollar con eficiencia su trabajo en la comunidad (42).
49
La ley 44/2003, de Ordenacin de las profesiones sanitarias (LOPS) (43),

establece las bases para que se definan los mbitos de competencia y las
prcticas cotidianas de los profesionales en organizaciones crecientemente
multidisciplinares y que se produzca una evolucin de forma no conflictiva,
sino cooperativa y transparente.
1.1.2. Rol de la enfermera en las Unidades de Cuidados Crticos.
Tras los cuidados prestados por Florence Nigthingale durante la Guerra de

Crimea (44) en 1926, se cre la primera Unidad Neuroquirrgica en el Hospital
Jonhs Hopkins (45) y a continuacin fueron apareciendo diferentes unidades
especializadas en cuidados especficos (46, 47) de cada patologa para poder
utilizar mejor los recursos segn las prestaciones (48, 49, 50) (foto 1).
Foto 1: Unidad de cuidados crticos. Cuidado de los pacientes sometidos a

ventilacin mecnica.
Las Unidades de Cuidados Intensivos iniciaron su desarrollo en Espaa en la
dcada de los 60, crendose la primera Unidad de Crticos en la Fundacin
Jimnez Daz de Madrid en 1965. Desde el primer momento, las enfermeras
fueron conscientes, de la necesidad de una formacin especializada en ste rea
50
de cuidados (51). Con el transcurso de los aos estas Unidades se han ido
cualificando permitiendo una disponibilidad tecnolgica propia, sistemas de
monitorizacin, desarrollo de nuevas y eficaces terapeticas y una importante
demanda social. Al mismo tiempo, hay que racionalizar, optimizar y contener los
costes que implica el desarrollo de este tipo de Unidades (foto 2).
Foto 2: Reanimacin del Area Quirrgica. Hospital Universitario de La

Princesa. (Madrid-2011)
51
Los pacientes crticos, inestables o sometidos a una intervencin quirrgica

precisan unos cuidados muy especializados, por ello los profesionales
encargados de prestarles una atencin que garantice la excelencia profesional,
debiendo estar entrenados y altamente cualificados. La evolucin tecnolgica
que se ha producido en los ltimos aos ha dado pie al desarrollo de nuevas
necesidades para los enfermos en cuanto al diagnstico y tratamiento, que
consiguen
mejorar la calidad percibida por parte del paciente, de sus
familiares y de los propios profesionales (52).

Hoy en da las enfermeras desarrollan su funcin asistencial en una sociedad
del conocimiento y aprendizaje, con una importante revolucin tecnolgica en
un entorno laboral cambiante que busca la calidad total (53). En este contexto,
a los profesionales sanitarios en general y a las enfermeras en particular, se les
plantean nuevos retos para una correcta actuacin que permita aumentar la
calidad y disminuir los efectos adversos en estas Unidades. Es necesario
establecer planes de cuidados adecuados a las necesidades de cada paciente,
segn su estado y a los nuevos avances desde un punto de vista tico-legal,
considerndose fundamental que los profesionales que trabajan en estas
reas de cuidados especficas posean un elevado nivel de competencia
asistencial y profesional,
es decir, que los profesionales posean
conocimientos, valores y actitudes para el desarrollo de su actividad (54). La

investigacin en enfermera y en los Cuidados del Paciente Crtico destaca
como una de las principales y ms importantes lneas de investigacin de este
ltimo siglo.
La actividad de los profesionales de enfermera en las Unidades de Cuidados
Intensivos precisa la presencia de profesionales
52
competentes, con
conocimientos y una formacin acadmica que les permita atender a las

necesidades que surgen en el cuidado de estos pacientes y su entorno.
En s mismo, los Cuidados Intensivos implican un nivel de tecnologa que lleva
consigo la utilizacin de un instrumental y aparataje especfico para mantener
con vida al paciente. Es fundamental establecer un nexo de unin entre los
avances tecnolgicos de estas Unidades y la esencia de la enfermera, el
Cuidado del paciente. Esto exige un estado de alerta constante, as como la
capacidad de observar y responder a los cambios en el estado de salud. El
conocimiento y manejo de la tecnologa propia de cada Unidad son entre otros
los elementos que ms dificultades plantean a los profesionales (55).
A lo largo de la historia, la enfermera ha estado cuidando a la persona y a la
familia, en un primer momento como cuidadores informales y a continuacin
de manera formal alcanzando un mayor grado de profesionalizacin. Cuando
hablamos de cuidados enfermeros nos referimos a un rea de atencin
especializada y relacionada con la persona y no con el tratamiento. En la
actualidad los Cuidados y la prctica Enfermera estn influenciados por un
paradigma biomdico, el contacto con los pacientes y sus respectivas familias,
la interaccin con la persona enferma y la comunicacin con otros
profesionales, as como los avances diagnsticos y terapeticos. Las
aplicaciones tecnolgicas en unidades de crticos junto con otras acciones
realizadas por la enfermera son, cuidados destinados a resolver problemas
especficos y a mejorar la seguridad y calidad en la asistencia.
Las Unidad de Cuidados Crticos atienden a pacientes de diversas patologas,
mdicas y quirrgicas. En la actualidad no existen demasiados protocolos de
Cuidados Intensivos en Enfermera que sirvan de gua a los profesionales. Sin
53
embargo, para dar una respuesta eficaz a las situaciones que se viven a diario
en estas reas, es de vital importancia que todos los profesionales conozcan y
apliquen protocolos y guas de actuacin. De este modo se fomenta una
cultura de seguridad, y este es un tema que debe preocupar tanto a las
enfermeras gestoras como a las enfermeras asistenciales (56).
Son muchas las reas de incertidumbre en la toma de decisiones clnicas de las
enfermeras, con la variabilidad que ello genera.
Por ello, es importante
elaborar sistemticamente guas de actuacin que ayuden a los profesionales

de enfermera a mejorar la prctica clnica a travs de protocolos
estandarizados. En este contexto aparece una necesidad permanente de
aprendizaje, destacando la definicin que Lasnier (2000) propone de
competencia (57): Saber hacer complejo que resulta de integrar, movilizar y
adecuar un conjunto de conocimientos, habilidades, actitudes y valores que
garanticen la bondad y eficiencia de un ejercicio profesional responsable y
excelente.
Es responsabilidad de los profesionales de enfermera mantener actualizados
los conocimientos para evitar acciones que puedan provocar la prdida de
salud o de la vida de las personas a las que atienden, tal y como queda
reflejado en el artculo 60 del Cdigo Deontolgico Profesional (58, 59).
1.1.3. Monitorizacin hemodinmica.
La monitorizacin hemodinmica en cuidados crticos es universal y
fundamental para un correcto manejo de los pacientes ingresados; permite
obtener una serie de datos tiles para la valoracin del enfermo en un
momento dado, para efectuar una determinacin seriada o continua de la
presin sangunea. La enfermera tiene un papel primordial para lograr el
54
mximo rendimiento y minimizar los riesgos que conlleva esta prctica, ya que
es responsable de la valoracin, atencin y evaluacin de los pacientes
ingresados en unidades de crticos (60).
La monitorizacin resulta imprescindible para alcanzar un tratamiento
adecuado y dirigido a los objetivos teraputicos en pacientes crticos. El
objetivo principal consiste en valorar la adecuada perfusin, optimizar el
consumo de oxigeno y evitar el deterioro circulatorio. El anlisis de una serie
de parmetros hemodinmicos en la cabecera del paciente permite al personal
prestar unos cuidados ms efectivos mediante la prevencin de cualquier dao
sistmico relacionado con el proceso y sirve de gua para un correcto manejo y
tratamiento (61). Los cambios en la tensin arterial o la temperatura, tolerados
con facilidad en la mayor parte de los enfermos, en los pacientes crticos
pueden causar lesiones que marquen la diferencia entre una recuperacin
completa y un dficit importante a nivel sistmico.
La cateterizacin arterial se ha convertido en las ltimas dcadas en un
elemento fundamental para el adecuado control y tratamiento del paciente en
estado crtico. Ofrece la posibilidad de un control hemodinmico continuo y
riguroso, as como una monitorizacin del equilibrio acido base y electroltico
estrecha, facilitada por la extraccin seriada de muestras sanguneas evitando
las punciones repetidas que alteren el bienestar y el confort del paciente
crticamente enfermo (62).
La canalizacin de un acceso arterial se trata de una tcnica invasiva, de fcil
implantacin pero no exenta de complicaciones potenciales (63), como la
bacteriemia relacionada con la implantacin de catteres. A pesar de tratarse
de una tcnica cruenta y molesta para el paciente, lleva implcito un aumento
55
del confort y bienestar ya que evita las flebotomas repetidas. Mediante un

transductor las presiones intraarteriales se transforman en impulsos elctricos
que aparecen en forma de ondas en la pantalla del monitor. Para poder
realizar las mediciones con la mayor exactitud y precisin es necesario
conectarlo a un sistema de presurizacin que mantenga una presin
aproximada de 300 milmetros de mercurio (mmHg) y una perfusin continua
de suero fisiolgico para evitar la coagulacin y obstruccin del sistema (64).
En lneas generales estas son las indicaciones para la cateterizacin de un
acceso arterial:
Medicin directa y continua de la presin arterial sistmica
Extraccin de muestras sanguneas de forma seriada
Realizacin de procedimientos diagnsticos y teraputicos.
1.1.4. Extraccin de muestras sanguneas

Basndonos en la lectura crtica de las referencias bibliogrficas de la prctica
enfermera basada en la evidencia aparecen tres mtodos de obtencin de
muestras sanguneas a travs de catteres previamente instaurados (65):
1 Consiste en despreciar una determinada cantidad de sangre previa a
la muestra a analizar para evitar la contaminacin o dilucin
sangunea. Este procedimiento se relaciona con prdidas hemticas
importantes y no justificadas que provocan la denominada anemia
iatrognica.
2 La sangre que previamente hemos despreciado la reintroducimos
nuevamente y de manera estril en el torrente sanguneo. Esta tcnica
56
no est exenta de complicaciones infecciosas puesto que un elevado

nmero de bacteriemias nosocomiales estn relacionadas con la
canalizacin y manipulacin de los catteres.
3 Mtodo Push-Pull o mtodo de mezcla a travs del cual lavamos
el sistema con solucin salina y despreciamos el mismo volumen que
hemos introducido, posteriormente cambiamos de jeringa y realizamos
la extraccin. Este mtodo est avalado por un pequeo grupo de
estudios.
Las primeras publicaciones que aparecen en la literatura cientfica sobre la
obtencin de muestras sanguneas a travs de catteres previamente
instaurados son de los aos 80 y sin embargo hoy en da no existen en las
Unidades de Enfermera protocolos que unifiquen esta prctica clnica
destacando una gran variabilidad en las formas de trabajar, cuando es sabido
que est ntimamente relacionada con la anemia del paciente crtico (66).
Los valores de las muestras obtenidos a travs de dichos catteres presentan
un nivel de concordancia muy elevado con las muestras obtenidas por puncin
directa afirmando de este modo que ambos procedimientos son reproducibles
si se realiza un adecuado purgado del sistema, para evitar la contaminacin de
la muestra y la obtencin de resultados errneos (67,68).
Teniendo en cuenta la clasificacin NIC de las Intervenciones de Enfermera y
poder alcanzar los objetivos Enfermeros propuestos a travs de Planes de
Cuidados estandarizados aparece la siguiente intervencin:
57
4235. Flebotoma: va canalizada que consiste en la extraccin de una muestra

de sangre a travs de un catter vascular permanente para pruebas de
laboratorio (69).
Los pacientes ingresados en Unidades de Cuidados Intensivos son portadores
de accesos vasculares, ya sean arteriales o venosos en la mayora de las
ocasiones. Adems de permitir una adecuada monitorizacin hemodinmica,
permiten obtener determinaciones analticas de manera seriada (70). Se
considera la extraccin de muestras a travs de catteres previamente
instaurados un mtodo tan fiable y vlido como la puncin directa. (71)
La obtencin de muestras para laboratorio puede realizarse mediante la

puncin directa en un acceso arterial o venoso, o a travs de un acceso
previamente instaurado, evitando de este modo interferir en el bienestar y
confort de los pacientes que por su situacin patolgica se ven sometidos a
mltiples maniobras agresivas necesarias para llevar a cabo el diagnstico de
su enfermedad y administrar el plan teraputico adecuado (72). Al hacer
referencia a las maniobras agresivas, las punciones para determinaciones
analticas son las que presentan una mayor incidencia. Los procedimientos
invasores son considerados estmulos nocivos para los pacientes, produciendo
cambios en una serie de parmetros psicofisiolgicos, destacando los cambios
en la hemodinmica o reactividad cardiovascular (73). A pesar de que la
canalizacin de un acceso vascular resulta una tcnica molesta para el paciente
en el momento de la implantacin, aumenta considerablemente su bienestar
al evitar la presin continua en el brazo como consecuencia de las mltiples
mediciones de presin arterial no invasiva y las contnuas punciones para las
determinaciones analticas (74).
58
La presencia de accesos vasculares mediante cateterizacin hace ms fcil el

proceso de extraccin sangunea, pero la prdida de sangre se incrementa ya
que es preciso despreciar una determinada cantidad, previa obtencin de la
muestra de laboratorio para que la sangre que se va a analizar no se encuentre
diluida con el suero salino que lava el sistema. Por tanto la cantidad de sangre
extrada para cada determinacin analtica resulta bastante mayor (75).
1.1.5. Prdidas sanguneas iatrognicas
Entre las anemias hemorrgicas del paciente crtico ocupan un lugar especial
las producidas por extracciones sanguneas repetidas para determinaciones
analticas cuya trascendencia es frecuentemente mal valoradan (76). En
estudios descriptivos se ha constatado que las extracciones diarias de los
enfermos consumen 41,5 mililitros (ml) de promedio, con una media de
extracciones diarias por paciente de 24 ml. Se calcula una necesidad de 1,5-10
ml por gasometra, 4-10 ml por hemograma, estudio bioqumico o de
coagulacin (77).
Ya en el ao 1986 Smoller y Kruskall et al. comprobaron que la prdida

sangunea diaria para laboratorio en los pacientes ingresados en UCI era
superior a 40 ml (78).De la misma manera Corwin et al. En 1995 relacionaron
directamente el 30% de las trasnfusiones en UCI con las flebotomas para
anlisis (79).
Hoy en da la situacin contina siendo similar ya que en el ao 2002, Vincent

et al. determinaron que en las UCI europeas la extraccin diaria de sangre con
fines diagnsticos estaba en torno a 40-70 ml (80).
59
En general en los pacientes crticos se produce un descenso de la hemoglobina

(Hb) en 0,5 gramos/decilitro por da de ingreso durante los tres primeros das
de estancia en la unidad con una posterior estabilizacin. Si el paciente ingresa
por un cuadro sptico (sin sangrado activo ni hemolisis), el descenso de la Hb
es mayor, hasta de 0,8 g/dl por da en los tres primeros das y posteriormente
de 0,3 g/dl por da (81).
Es importante entender que la toma de muestras sanguneas para estudios de

laboratorio durante el ingreso de los pacientes en una unidad de cuidados
intensivos puede originar importantes prdidas de volumen sanguneo. Los
pacientes ingresados en Cuidados Intensivos en funcin de su gravedad y
situacin clnica pueden llegar a precisar varias determinaciones analticas al
da. Habitualmente las muestras de sangre se obtienen a travs de catteres
intravasculares previamente insertados. Lo ms comn es obtener las
muestrs a travs de catteres arteriales.
Los catteres arteriales se conectan a sistemas presurizados que permiten

mantener un lavado continuo de suero salino para evitar la obstruccin del
mismo. Esto obliga a despreciar la primera cantidad de sangre que se aspira,
previa obtencin de la muestra a analizar, para evitar la dilucin o
contaminacin de la muestra. El volumen de sangre que se desprecia con esta
finalidad puede oscilar entre 5 y 7,5 ml en cada extraccin (82). Si tenemos en
cuenta el nmero de analticas que se extraen a los pacientes crticos y la
cantidad de sangre que tenemos que despreciar previamente a realizar cada
una de las determinaciones, es lgico pensar que la disminucin de la Hb en
sangre se encuentre estrechamente relacionada con esta prctica.
60
La bibliografa existente no resulta concluyente en cuanto a la cantidad de

sangre que es preciso despreciar para impedir la contaminacin de la muestra.
Se calcula que el volumen despreciado representa aproximadamente un 25%
del total de sangre extrada al paciente mientras dura su ingreso en la Unidad
(83, 84).
Algunos estudios hacen referencia a la necesidad de despreciar mayor

cantidad de sangre para evitar la contaminacin, puesto que los sistemas
durante dcadas, se han preparado con un sistema presurizador de solucin de
heparina sdica para mantener la permeabilidad del catter e impedir la
obstruccin de la va arterial (85). Estos sistemas aportaban la ventaja de
evitar la obstruccin del sistema arterial, sin embargo provocaban
complicaciones y problemas como la trombocitopenia autoinmune, reacciones
alrgicas y/o sangrados (86, 87).
La aparicin de estas complicaciones pueden provocar en los pacientes graves

complicaciones que impliquen una estancia en UCI prolongada, as como una
disminucin de la calidad de los Cuidados Enfermeros (88).
Debido al inters que la prctica de heparinizar los sistemas gener en las

diferentes Areas de Cuidados Intensivos, se realizaron nmeros estudios sobre
las ventajas y desventajas de utilizar solucin heparinizada o fisiolgica para el
mantenimiento de catteres arteriales. Destacan dos metaanlisis, anteriores
al ao 2000 con resultados contradictorios (89). Tras la Revisin Sistemtica
realizada en el ao 2010, los ltimos estudios sugieren que no sera necesario
el uso de heparina para mantener permeable el catter arterial (90.)
61
Puesto que no es preciso heparinizar los sistemas y cada vez es ms frecuente

utilizar
soluciones
salinas
presurizadas,
es
razonable
pensar
que
probablemente la cantidad de sangre que hay que hay que desechar antes de
extraer una muestra para analtica sea menor a la referida en la literatura.
1.1.6. Errores en la fase preanaltica
El proceso de anlisis de una muestra de sangre comprende varias fases: la
fase preanaltica, analtica (tiempo de anlisis en laboratorio) y postanaltica.
Dentro de estas etapas, la primera, la fase preanaltica es donde se detecta
una mayor incidencia de errores. Esto
implica en muchas ocasiones la
necesidad de obtener una nueva muestra de sangre con lo que implica la

duplicidad y repeticin de las determinaciones analticas, aumentando la
prdida de sangre y el gasto sanitario (91).
La fase preanaltica se compone de las siguientes subetapas (92):
Solicitud de la determinacin analtica
Extraccin de la muestra sangunea
Transporte de la muestra
Registro de datos
Recepcin y distribucin de las muestras
El abordaje del procesamiento inadecuado de una muestra debe centrarse en

todo el proceso, haciendo espacial hincapi en la fase preanaltica (93). La
responsabilidad de que no se produzcan errores en esta fase implica de
manera directa a las enfermeras. La manipulacin preanaltica es la mayor
fuente de variabilidad en las determinaciones de laboratorio (94).
62
Puesto que la mayor parte de los errores durante el procesamiento de una

muestra de sangre ocurren antes que la misma llegue al laboratorio, resulta
fundamental establecer estrategias de mejora para disminuir en la medida de
lo posible este tipo de incidentes (95). La variabilidad de los resultados a
consecuencia de los errores preanalticos ha sido muy estudiada,
especialmente por los programas de control de calidad de los fabricantes de
los analizadores, no tanto sin embargo por los profesionales implicados en la
tcnica (96).
Como las enfermeras son responsables de la obtencin correcta de las

muestras, estan implicadas muy estrechamente en la aparicin de errores, y
son responsables en gran medida de elaborar protocolos y lneas de actuacin
para disminuir el nmero de errores mediante la identificacin de las causas
que puedan originarlos.
1.1.6.1. Errores en la extraccin de muestras sanguneas
Cuando las extracciones sanguneas se realizan a travs de catteres
previamente instaurados, las muestras en muchas ocasiones aparecen
hemodiluidas (97) con el suero salino responsable de mantener permeable el
sistema, infravalorando los resultados de las determinaciones analticas (98).
Para evitar que esto ocurra se tiene que despreciar cantidades muy elevadas
de sangre previa obtencin de la muestra sin pensar en los efectos deletreos
que esta prctica puede tener en el estado general del paciente al favorecer las
prdidas sanguneas iatrognicas y por tanto la anemizacin (99).
63
1.1.6.2. Errores en el transporte de las muestras: tiempos de anlisis
Dentro de las tareas asociadas al proceso de acreditacin de los laboratorios, la

norma International Standarization Organization (ISO) 15189 contempla en
detalle cada una de las etapas claves del proceso preanaltico (100, 101). Los
errores analticos debidos a una incorrecta manipulacin y transporte de las
muestras pueden generar en ocasiones efectos adversos en la seguridad del
paciente (102). La no conformidad en los resultados obtenidos obliga a repetir
las extracciones de sangre sometiendo al paciente a sangras innecesarias.
Adicionalmente la falta de estandarizacin y control en este proceso genera un
incremento indeseado en los costes de laboratorio.
El tiempo excesivo o la temperatura inadecuada de la muestra hacen que esta

se deteriore y sea rechazada por el laboratorio. Hay determinaciones, como la
gasometra arterial, que deben enviarse de forma inmediata al laboratorio
para su posterior anlisis ya que una demora en el tiempo de anlisis artefacta
e invalida el resultado. De nuevo esto origina la obtencin de una nueva
muestra o en el peor de los casos puede llevar a actitudes teraputicas
inadecuadas por errores de interpretacin por parte del clnico.
1.1.7. Bacteriemia relacionada con el catter (BRC)
En el estudio ENVIN-UCI (103) del ao 2003 sobre 6.047 pacientes con una
estancia media de 7,68 das en intensivos se contabilizaron 21.672 das de uso
de catter arterial. Esta tcnica puede provocar el desarrollo de infecciones
que empeoren el pronstico del paciente (104). Casi un 30% de las
bacteriemias nosocomiales se asocian con tcnicas intravasculares, se trata de
64
la complicacin infecciosa de mayor trascendencia por su frecuencia, gravedad

y pronstico (105).
Los Cuidados de enfermera, los avances en los mtodos de diagnstico
microbiolgico y la puesta en marcha de estndares de sistemas de vigilancia,
son fundamentales en la prevencin y deteccin de signos tempranos de
infeccin (106). Esto garantizar la calidad en las Unidades de pacientes crticos
ya que la sepsis es un complejo proceso que hoy en da sigue planteando un
desafo continuo. Aunque la incidencia de la Bacteriemia relacionada con el
catter ha disminuido, el nmero de pacientes que sufre un proceso de este
tipo contina siendo elevado, lo que se traduce en un incremento de la
morbilidad, en forma de aumento de estancia, de costes y probablemente de
la mortalidad.
La va de infeccin ms frecuente de los dispositivos vasculares es la
extraluminal; la colonizacin endoluminal se produce a travs de las
conexiones externas por manipulaciones frecuentes. La sepsis es una condicin
clnica que resulta de un proceso infeccioso y la respuesta del organismo a la
infeccin. Se trata de una de las causas ms comunes de muerte en los
pacientes crticos (107). La enfermera por el estrecho y continuo cuidado que
presta al paciente, se encuentra en la mejor posicin para prevenir e identificar
los signos tempranos de la infeccin y de la sepsis ya que la nica manera
infalible de reducir su morbimortalidad es la prevencin.
Como hemos sealado anteriormente, los pacientes crticos precisan controles
analticos peridicos a travs de catteres instaurados, siendo necesario
despreciar una determinada cantidad de sangre antes de obtener la muestra
para evitar su contaminacin. Esto implica una manipulacin continua de estos
65
dispositivos intraarteriales. Aunque algunos factores de riesgo no son

modificables, otros si lo son (108). La funcin de las enfermeras es modificar
todos aquellos agentes etiolgicos sobre los que una correcta planificacin y
actuacin de enfermera pueda inferir de manera satisfactoria. Seguir las
medidas aspticas en el cuidado, tiene un elevado impacto en la reduccin de
los riesgos de la sepsis relacionados con catteres (109).
En la actualidad es motivo de controversia cunta sangre se desprecia y cmo
se hace con dicha sangre. Hay Unidades en las que para evitar mayor prdida
sangunea reinfunden la sangre despreciada, aunqueningn protocolo avala
esta tcnica. Las investigaciones de enfermera van encaminadas a despreciar
la menor cantidad de sangre que garantice la fiabilidad de los resultados
analticos y de este modo alcanzar un adecuado nivel de eficacia ms que a
reintroducir el volumen de sangre despreciado.
Los catteres intravasculares (CIV), son una herramienta de incuestionable
valor en el tratamiento de los pacientes crticos y facilitan la obtencin de
muestras sanguneas. Sin embargo, a pesar de su utilidad, su uso no est
exento de posibles complicaciones mecnicas e infecciosas, de las que la
bacteriemia relacionada con el catter (BRC) es la ms importante
complicacin asociada al uso de CIV, tanto por su frecuencia como por su
morbimortalidad. Los catteres arteriales perifricos generalmente se insertan
en la arteria radial y aunque tienen bajo riesgo de infeccin no estn exentos
de riesgo (110).
La infeccin relacionada con el catter produce un aumento de los costes,
debido al tratamiento antimicrobiano, las pruebas diagnsticas y, sobre todo la
prolongacin de la estancia hospitalaria.
66
1.2 Anemia y transfusin

1.2.1. La sangre
1.2.1.1. La sangre y su fisiologa
La sangre es una suspensin de clulas en un lquido denominado plasma, que
circula por el sistema vascular a travs de las arterias, venas y capilares, gracias
a las contracciones del corazn, a la retraccin de los vasos, al movimiento
muscular y a la gravedad (111).
Las funciones de la sangre son diversas, pero la fundamental y ms importante
es transportar oxgeno y nutrientes a las clulas y retirar los productos de
deshecho para su posterior eliminacin (112), destacando adems (tabla 1):
Transporte de oxgeno y nutrientes a las clulas
Eliminacin de productos de desecho
Distribucin de las sustancias nutritivas
Recoleccin de los metabolitos resultantes del metabolismo
celular
Regulacin del pH
Transporte de gases respiratorios
Tabla 1: Principales funciones de la sangre
Los principales componentes de la sangre son los elementos formes y el
plasma.
El plasma sanguneo es un fluido traslcido y amarillento que
representa la matriz extracelular lquida en la que estn suspendidos los

elementos formes. Los elementos formes de la sangre son variados en tamao,
67
estructura y funcin y constituyen el 40% de sta (113). Tienen su origen en el

tejido hematopoytico que se encuentra localizado fundamentalmente en la
mdula sea, despus de cierto tiempo en circulacin son eliminados por los
macrfagos del sistema mononuclear fagoctico, situado normalmente en el
bazo, mdula sea y en el hgado.
Los elementos formes se agrupan en (114):
Clulas sanguneas, que son los glbulos blancos o leucocitos, clulas que
"estn de paso" por la sangre para cumplir su funcin en otros tejidos;

Derivados celulares, que no son clulas estrictamente sino fragmentos
celulares; estn representados por los eritrocitos o hemates (clulas

anucleadas) y las plaquetas; son los nicos componentes sanguneos que
cumplen sus funciones estrictamente dentro del espacio vascular.
1.2.1.2. Los hemates
Los hemates son clulas anucleadas, bicncavas y con una enorme plasticidad
lo que les permite en ocasiones atravesar capilares con un dimetro muy
pequeo, son los elementos formes cuantitativamente ms abundantes en la
sangre, tienen su origen en la mdula sea y derivan de las clulas madre
(115). Su nica funcin es asegurar el transporte de oxgeno de los alveolos a
las clulas y el dixido de carbono de las clulas a los alveolos.
La membrana eritrocitaria tiene una bicapa de fosfolpidos en la que se
intercalan protenas, favoreciendo los intercambios a travs de dicha
membrana. En el exterior existe una capa rica en mucopolisacaridos que
68
contienen las sustancias determinantes de los grupos sanguneos. El contenido

citoplasmtico es casi hemoglobina en su totalidad.
1.2.1.3. El volumen corpuscular medio (VCM)
Es un parmetro usado en el estudio de la sangre y constituye la media del
volumen individual de los eritrocitos (116).Se calcula de la siguiente manera:
VCM = (Hct / RBC) * 10, donde Hct es el hematocrito, en porcentaje y RBC es el
contenido de eritrocitos, expresado en millones de clulas por microlitro.
Los rangos normales de VCM para varones es de 87+7 fL (fentolitros) y en
mujeres de 90+9 fL.
De acuerdo al valor en el que se encuentre este parmetro, se desprenden dos
conceptos; microctico y macroctico (micro=pequeo, macro=grande,
ctico=clula). En paciente con una variacin muy grande en el tamao de sus
eritrocitos, se dice que tiene anisocitosis, clulas desiguales.
Este parmetro es calculado por los instrumentos automatizados de biometra
hemtica, los cuales caracterizan, cuentan y miden el tamao de las clulas
sangunes utilizando, en su mayora el Mtodo Coulter.
1.2.1.4. La hemoglobina (Hb)
La hemoglobina es una protena de elevado peso molecular, con estructura
cuaternaria. Est constituida por cuatro cadenas polipeptdicas (globinas
[proteica]): dos a y dos b. A cada una de estas cadenas se une un grupo Hemo
69
(no proteica) cuyo tomo de hierro es capaz de unir de forma reversible una
molcula de oxgeno. En su composicin intervienen (117) (tabla 2):
Un componente proteico: globina (compuesto por cuatro cadenas
polipeptdicas)
Cuatro molculas de protoporfirina IX
Cuatro tomos de hierro en estado ferroso (Forman las cuatro
molculas de hemo)
Una molcula de 2,3-difosfoglicerato ubicado en el centro de la
molcula de Hb
Tabla 2: Composicin de la hemoglobina

Cuando la hemoglobina se une al oxgeno, para ser transportada a los
diferentes rganos del cuerpo se le llama oxihemoglobina presentando el color
rojo brillante caracterstico de la sangre arterial, cuando pierde el oxgeno, se
denomina hemoglobina reducida y presenta el color rojo oscuro de la sangre
venosa (se manifiesta clnicamente por cianosis).
Al unirse la Hb al dixido de carbono (CO2), para ser eliminada por la
espiracin, recibe el nombre de desoxihemoglobina y si la hemoglobina se une
al monxido de carbono (CO), se forma un compuesto muy estable llamado
carboxihemoglobina; este compuesto tiene un enlace muy fuerte con el grupo
hemo de la hemoglobina e impide la captacin del oxgeno, produciendo
facilmente una anoxia que conduce a la muerte
70
Por tanto, la hemoglobina es capaz de transportar productos residuales como

el dixido de carbono de vuelta a los tejidos. (Menos del 2% total del oxgeno
(O2), y la mayor parte del CO2 son mantenidos en solucin en el plasma
sanguneo). La hemoglobina representa el 35% del peso del eritrocito. Un
compuesto relacionado, la mioglobina, acta como almacn de oxgeno en las
clulas musculares.
Los valores normales de hemoglobina en sangre son en los hombres 13-17
gr/dl y en las mujeres 12-17 gr/dl. Para su produccin es fundamental que
aparezcan una serie de factores como son la vitamina B12, el acido flico y el
hierro.
1.2.1.5. El hematocrito (Hct)
El hematocrito mide el porcentaje de glbulos rojos que se encuentran en un
volumen total de sangre (118). Los valores medios varan entre 42%-52% en los
hombres, y 37%-47% en las mujeres. Estas cifras pueden cambiar de acuerdo a
diversos factores fisiolgicos, como la edad y la condicin fsica del sujeto.
Constituye una parte integral del hemograma, junto con la medicin de la
hemoglobina.
1.2.1.6. Hematopoyesis: Eritropoyesis
La hematopoyesis es un proceso de reemplazo continuo de las clulas
sanguneas maduras por clulas sanguneas nuevas, sta produccin se
encuentra regulada por un estricto control de la mdula sea y de los factores
de crecimiento hematopoytico y linfopoytico (119).
71
La formacin continuada de eritrocitos o glbulos rojos se denomina

eritropoyesis (120). Los elementos celulares poseen vida media limitada, por lo
cual deben ser reemplazados de forma peridica. En condiciones habituales la
produccin de eritrocitos para el mantenimiento de un volumen circulante
constituye una magnitud constante: alrededor de 30 ml por kilogramo de peso
corporal (ml/Kgr). Los eritrocitos viven, en el ser humano, 120 das, este hecho
determina la necesidad de un reemplazo inmediato para impedir que se
modifique el volumen de eritrocitos circulantes. Alrededor de 20 ml de
eritrocitos desaparecen al da de la circulacin y, por tanto, idntica cantidad
debe ser producida por el organismo en el mismo tiempo. El proceso de
eritropoyesis en dura entre 5 y 6 das, y tiene lugar a partir de los 20 aos de
edad en la mdula sea del esternn, de los huesos largos y de las costillas.
1.2.1.6.1. Cmo se regula la eritropoyesis?
Se estima que a diario una mdula sea adulta normal produce 2,5 billones de
hemates por kilo de peso. Para su produccin requiere un aporte contnuo de
vitaminas (folatos y B12), hierro, nutrientes y minerales esenciales. El rin
tiene un papel fundamental en la produccin hemtica en el adulto ya que
detecta situaciones de hipoxemia y produce la liberacin de eritropoyetina
(121) (la hormona del crecimiento que estimula la eritropoyesis [formacin de
eritrocitos], es la encargada de mantener una masa eritrocitaria en estado
constante; se trata de una protena que no se almacena en ningn tejido, est
presente siempre en el plasma) (122).
El control del nivel circulante de hemates es ejercido por una hormona
glucoproteica, la eritropoyetina, cuya concentracin plasmtica depende del
72
equilibrio existente entre la liberacin de oxgeno de la sangre y los

requerimientos del mismo por parte de los tejidos. La hipoxia incrementa la
produccin de eritropoyetina, y la fuente ms importante de esta sustancia es
el aparato yuxtaglomerular renal, aunque pueden producirse pequeas
cantidades en el hgado. La regulacin de la produccin de eritropoyetina se
realiza a partir de un primer estmulo hipxico o de disminucin de la masa
eritrocitaria que acta sobre un sensor de oxgeno renal. La respuesta es la
sntesis de eritropoyetina por las clulas intersticiales peritubulares del rin.
La eritropoyetina acta sobre las clulas progenitoras eritroides de la mdula
sea con un incremento de la masa eritrocitaria y consiguiente aumento de la
Hb. Su rango normal en un adulto sano es de 5-30 UI/L (123).
1.2.1.6.2. Eritropoyetina Humana Recombinante (rEPO)
La rHuEPO es un glucoprotena obtenida por la tecnologa recombinante que
contiene el mismo nmero de aminocidos que la EPO endgena y las mismas
caractersticas biolgicas. Puede administrarse por va intravenosa y
subcutnea (124), constituye una opcin teraputica en la anemia del paciente
crtico debido a la disminucin en la secrecin de eritropoyetina (125).
En 1977 se purific la molcula de EPO, haciendo posible la clonacin del gen,
a raz de estos trabajos fue posible la obtencin de EPO para su uso clnico. En
la actualidad su uso todava se sigue investigando, hasta el momento se han
publicado diversos estudios en los que se ha comparado su administracin
frente a la utilizacin de placebo o ausencia de tratamiento (126).
Tras la revisin bibliogrfica, en lneas generales se concluye que tras la
administracin de rEPO, la reduccin de los requerimientos transfusionales ha
73
sido baja, sin embargo, no se produjo una disminucin ni de la morbilidad ni

de la mortalidad en general, por lo que debe evaluarse su uso en pacientes
crticos. As mismo el tratamiento debe hacerse debe realizarse respetando las
indicaciones aprobadas y las recomendaciones farmacuticas (128).
1.2.1.7. Qu es la masa eritrocitaria (ME)?
Uno de los descubriminetos ms importantes, creo es darse cuenta que la
anemia se tolera biensiempre que se mantenga el volumen sanguneo. Daniel
J. Ullyot, MD (1992).
Cuando se habla de volumen sanguneo hay que diferenciar dos conceptos que
lo constituyen: por una lado el del volumen plasmtico y por otro el de la masa
eritrocitaria; entendiendo por sta el volumen de los elementos formes de la
sangre, es decir, nmero de eritrocitos o hemates circulantes. Los valores de
referencia utilizados para la medicin de la ME son para el hombre de 26-34
ml/Kg y para la mujer de 21-29 mL/Kg (129).
La importancia radica en el hecho de que si lo que se mide es el volumen

sanguneo no estamos concretando el nmero de hemates reales y puede
implicar falsas interpretaciones, ya que la masa eritrocitaria es el nico
parmetro para conocer realmente el nmero de hemates que hay en un litro
de sangre (130).
En lneas generales, la masa eritrocitaria puede definirse como el producto del

hematocrito por el volumen plasmtico. Pudiendo calcular ste con diversas
frmulas, pero la ms aplicada es la que multiplica el peso del paciente por 70
74
mL/Kg para el hombre y 65 mL/Kg para la mujer, bastante precisa siempre que
el paciente tenga una constitucin fsica normal (131, 132).
Cuando se mide la sangre perdida, ya sea por una hemorragia crnica o aguda,
se tiende a calcular el volumen sanguneo perdido, pero para hacer ms fciles
estos clculos es preciso determinar la masa eritrocitaria perdida, Kerney la
define basndose en la siguiente frmula:
ME prdida= ME prequirrgica+ME transfundida-ME al finalizar la ciruga

(133).
En este mismo sentido la masa eritrocitaria de una persona es hematocrito por

su volemia, la de una bolsa de sangre es hematocrito de la bolsa por volumen
de la misma, la de un drenaje es por volumen de drenaje y la de las prdidas
sanguneas por analticas sera el hematocrito por el volumen extraido.
1.2.2. Anemia
1.2.2.1. Definicin
La OMS define la anemia como una disminucin de los niveles de Hb en sangre
por debajo de los lmites establecidos, puede asociarse a un sndrome clnico
debido a la disminucin de dicha protena en el organismo, debido a una
anomala en su produccin, o a la excesiva prdida de estas clulas, con la
consiguiente disminucin de la capacidad de transporte de oxgeno de la
sangre (134).
75
El mejor parmetro para valorar la capacidad de transporte de oxgeno, es la

cuantificacin de la Hb medida en gr/dl. La anemia con entidad clnica est
presente en un numeroso grupo de pacientes debido a patologas agudas o
crnicas, siendo la primera causa de transfusin de hemates (135).
Es fundamental aadir que la anemia se encuentra presente en un elevado

nmero de pacientes crticos, tratndose del hallazgo analtico ms frecuente
(136); se estima que posee una prevalencia del 29% (137) al 65% (138) al
ingreso en una unidad de cuidados intensivos y que al alta de la unidad un 87%
de estos pacientes continuaban presentando cifras disminuidas de Hb en
sangre (139), constituye uno de los principales factores de transfusin en los
pacientes sometidos a una intervencin quirrgica con riesgo de sangrado
(140).
1.2.2.2. Valores de hemoglobina en sangre y diagnstico de anemia

Basndose en la deficicin de Hernndez-Nieto debe considerarse que existe
anemia si en el contenido sanguneo desciende la masa eritrocitaria hasta
comprometer la oxigenacin tisular, obligando a activarse los mecanismos
compensatorios (141). A pesar de esta definicin se tiende a establecer unas
cifras para el diagnstico de la anemia, estblecindose unos valores del
hematocrito (Hct) o la concentracin de hemoglobina (Hb)
en sangre
perifrica anormalmente bajos, menores de 12 mg/dl para las mujeres y 13

mg/dl para los hombres teniendo en cuenta la definicin de la Organizacin
Mundial de la Salud (142). Se trata por tanto, de una condicin patolgica que
aparece al producirse un descenso de las cifras de hemoglobina en sangre lo
que puede conllevar a una inadecuada oxigenacin tisular, considerndose un
76
factor predictor de peores resultados clnicos como se indica anteriormente

(143).
Sin embargo esta definicin, basada en unos niveles de Hb disminuidos puede

no ser aplicable en situaciones de sangrado agudo puesto que requiere un
estado de normovolemia. Es conocido por todos, que tras sufrir una
hemorragia aguda se produce un descenso simultneo de hemates y de
volumen plasmtico, y la concentracin de Hb no es representativa de la masa
eritrocitaria En un shock hemorrgico la concentracin de Hb puede
permanecer elevada, si no se repone con fluidos, hasta conseguir el equilibrio
entre el espacio extravascular e intravascular y esto puede no ocurrir hasta
unas horas ms tarde.
De la misma manera, en aquellas situaciones en las que el volumen plasmtico

est aumentado, la masa eritrocitataria est infravalorada. Esto ocurre durante
el embarazo, en pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva o cuando se
haya producido una sobrecarga de fluidos. Por el contrario, se sobreestima la
masa eritrocitaria en pacientes en tratamiento con diurticos o deshidratados.
Sin embargo, en la prctica clnica habitual la anemia no es necesariamente
considerada como un diagnstico, sino que es un signo especfico o
inespecfico que acompaa a una enfermedad o proceso quirrgico (144, 145);
de este modo la instauracin de la anemia va a suponer una hipoxia tisular, y
por lo tanto, una alteracin funcional, que como primera consecuencia da
lugar a la puesta en marcha de una serie de mecanismos compensatorios.
Estos mecanismos compensatorios tienen especial importancia en aquellos
77
tejidos que necesitan mayor cantidad de O2, como son el sistema msculo
esqueltico, el corazn o el sistema nervioso central (146).
1.2.2.3. Causas de anemia
Las causas ms importantes de aparicin de anemia son: sangrado agudo y

crnico, disminucin en la produccin de glbulos rojos e incrementos en la
destruccin de los mismos (147) por orden de frecuencia son:
La causa ms frecuente de anemia en el adulto es el sangrado agudo

(148 )
La segunda causa son las prdidas crnicas de sangre de origen

gastrointestinal o ginecolgicas que originan el agotamiento de las
reservas de hierro (Ferropenia prdidas crnicas)(149, 150)
La anemia por enfermedades crnicas es el tercer tipo de anemia y

est relacionado con los trastornos producidos por las enfermedades
sistmicas crnicas (Transtornos crnicos)(151 )
No siempre es sencillo diagnosticar el origen de la anemia. Existe un nmero

significativo de pacientes que tienen unos valores de hematocrito disminuidos
y en los que no se puede objetivar ninguna causa aparente. De hecho, la
definicin de los lmites normales o anormales de Hb hace que el 2,5% de las
personas sanas se puedan diagnosticar de anemia (152).
As mismo existe un nmero significativo de pacientes que tienen unos valores

del hematocrito y de la hemoglobina en el lmite inferior de la normalidad; de
78
hecho la definicin de los lmites normales hace que el 2,5% de las personas
sanas se encuentre por debajo de este nivel.
1.2.2.4. Tipos de anemia
Las anemias se pueden clasificar en base a su origen o etiologa, o en base a
consideraciones morfolgicas o relacionadas con el tamao de los hemates
(153).
A. Clasificacin segn la etiologa de la anemia (154):
Anemia por prdida de sangre: agudas y/o crnicas
Anemia por disminucin o produccin defectuosa de glbulos rojos:

o Eritropoyesis insuficiente:
Endocrinopata
Proceso inflamatorio crnico
Insuficiencia renal crnico
Anemia aplsica
o Eritropoyesis inefectiva:
Defecto en la sntesis de cidos nucleicos: deficiencia

de cido flico y cobalamina
Defecto en la sntesis del grupo hemo: dficit de hierro

y anemia sideroblstica
Defecto en la sntesis de las globinas: talasemia beta y

anemia drepanoctica
Anemia por aumento en la destruccin de glbulos rojos o

hemolticas: la vida media del hemate es menor de lo que se considera
normal (90-120 das).
79
Tipo A: defecto molecular en el interior de la clula

(hemoglobinopatas, talasemia, enzimopatas)
Tipo B: defecto a nivel de la estructura de la membrana celular
(esferocitosis, defectos de otras protenas estructurales)
Tipo C: defecto en el medioambiente celular (presencia de
anticuerpos o trauma fsico)
B.Clasificacin de anemia segn el volumen corpuscular medio (VCM) del
hemate (155):
Anemias macrocticas: caracterizadas por eritrocitos con un volumen

corpuscular medio (VCM) superior a 99 fl.Las anemias macrocticas
pueden a su vez clasificarse en:
Anemias megaloblsticas (>90% de las anemias

macrocticas)
Anemia perniciosa debido a una deficiencia de factor

intrnseco.
Deficiencia de vitamina B12
Deficiencia de cido flico.
Anemias no-megaloblsticas (<10% de las anemias

macrocticas)
Anemias hipocromicas, microciticas: caracterizadas por eritrocitos con

un VCM menor de 80. Este tipo de anemias suelen ser tambin
hipocrmicas con un HCM menor de 25. Adems se suelen asociar a
anisocitosis (diferentes tamaos de los hemates),
80
poiquilocitosis
(distintas formas), y policromatofilia (distinta tincin en los glbulos

rojos del mismo frotis).
Anemia ferropnica:
o
Perdida crnica de sangre (ginecolgica,

digestiva)
Ingestin insuficiente de hierro
Absorcin defectuosa
Demanda excesiva de hierro (crecimiento,

embarazo)
Anemias Normocticas: caracterizadas por hemates que presentan un

tamao normal pero en cantidad son insuficiente:
Prdida aguda de sangre
Destruccin acelerada de hemates
Enfermedad crnica, procesos inflamatorios
Mielodisplasia, insuficiencia de la medula sea.
1.2.2.5. Implicaciones de la anemia

En los pacientes anmicos la mortalidad est asociada habitualmente a una
incapacidad para restaurar la perfusin y el aporte de oxgeno a los rganos
vitales, y la morbilidad est asociada a la incapacidad para restaurar la
perfusin y el aporte de oxgeno a los rganos no vitales.
81
Est demostrado que las prdidas hemticas durante el periodo intra y

postoperatorio y consecuentemente la anemia perioperatoria, estn
relacionadas con un incremento de la morbimortalidad (158, 159). Esto es
debido a un estado deficitario de oxgeno, por alteraciones en el transporte
(principal funcin de la Hb) o en la extraccin (160). Sin embargo, la mayora
de los pacientes crticos toleran la anemia moderada lo que permite una
disminucin del umbral transfusional sin que esto implique alteraciones en los
resultados clnicos del paciente (161, 162).
1.2.2.6. Cmo se compensa la anemia?
El ritmo de instauracin de la anemia determina los signos y los sntomas del
paciente. En un proceso de instauracin lenta o anemia crnica, es posible
desarrollar una serie mecanismos compensatorios (163), como son:
Disminucin de de O2 por la Hb en los tejidos
Aumento del volumen plasmtico
Aumento de produccin de eritropoyetina
Redistribucin del flujo sanguneo a los rganos con mayor sensibilidad

al descenso de oxgeneno (cerebro y miocardio) y disminucin en los
ms resistentes a la hipoxia (piel y rin)
En los procesos de anemia aguda cuando se repone la volemia relacionada con

el sangrado se ponen en marcha los siguientes mecanismos: disminucin las
resistencias vasculares sistmicas, aumento de la contractilidad cardaca y el
gasto cardaco. Este proceso fisiolgico normaliza el aporte de oxgeno al
aumentar el flujo sanguneo (164). Sin embargo, si la hemorragia contina, se
produce vasoconstriccin y la subsiguiente disminucin en el gasto cardiaco
82
que desencadena hipoxia tisular, lesin tisular y eventual disfuncin o

insuficiencia orgnica.
En definitiva, los mecanismos fisiopatolgicos de compensacin de la anemia

son en un primer momento un aumento del gasto cardiaco y del ndice de
extraccin de oxgeno de los tejidos. Un segundo mecanismo consiste en
aumentar la extraccin perifrica de oxgeno. A nivel sistmico existe una
redistribucin del gasto cardiaco hacia territorios con necesidades metablicas
elevadas como el corazn o el cerebro (165).
Los mecanismos compensadores de la anemia quedan reflejados en la tabla

que se muestra a continuacin, clasificndolos en centrales y perifricos (tabla
3):
Centrales
Perifricos
Aumento del gasto cardiaco
Aumento
de
la
Capacidad de la Hb para ceder O2

Presin
Disminucin del pH
sistlica
Disminucin de la viscosidad Redistribucin del flujo sanguneo

sangunea
Aumento
de
la
produccin
de
hematies
Aumento de eritropoyetina
Tabla 3: Mecanismos compensadores de la anemia
83
1.2.2.7. Anemia en el paciente quirrgico: clculo de la hemorragia quirrgica

La prevalencia de anemia perioperatoria en pacientes sometidos a ciruga
electiva
puede llegar a ser de hasta el 75% en algunas poblaciones,
dependiendo de la comorbimortalidad asociada (166). Puede considerase el

principal factor predictivo independiente de transfusin sangunea (167, 168,
169).
Cuando se cuantifican las prdidas sanguneas quirrgicas no se deben de

contabilizar de manera aislada las prdidas intraoperatorias, ya que la
hemorragia en el periodo postoperatorio puede ser relevante en algunos
procesos.
Clasicamente, la estimacin del volumen de sangre perdido se realizaba

midiendo el volumen de sangre en el aspirador o en los drenajes, y el peso de
gasas y compresas. Sin embargo, el principal inconveniente de medir las
prdidas sanguneas en trminos de volumen (ml) es que no es posible equipar
el sangrado en distintos pacientes ni en diferentes momentos del proceso
quirrgico. La repercusin que el
sangrado tiene en la reduccin de la
hemoglobina, depender del volumen de sangre perdido y del hematocrito del

mismo.
En un intento de hacer ms objetiva la estimacin de las prdidas de sangre, lo

correcto sera considerar dicha prdida en trminos de masa eritrocitaria o
volumen de eritrocitos perdidos (170).
84
Por este motivo algunos autores proponen el uso de modelos matemticos

para poder determinar de manera adecuada las prdidas hemticas y
equiparar distintos procedimientos quirrgicos en trminos de prdidas
sanguneas (171). En este punto es posible calcular la masa eritrocitaria
perdida durante un proceso quirrgico en trminos de hemorragia no
compensada o compensada por la transfusin:
Hemorragia no compensada por la transfusin: La masa eritrocitaria

(ME) perdida es la diferencia de la masa eritrocitaria preoperatoria y la
masa eritrocitaria al 5 da del postoperatorio. Conociendo el Hct en el
preoperatorio y al 5 da de la ciruga podemos calcular la masa
eritrocitaria perdida (172).
ME perdida= ME preoperatoria- ME 5 da postoperatorio

ME perdida= volemia (Hct inicial- Hct 5 da)
Hemorragia compensada por transfusin: si el paciente es

transfundido en los primeros 5 das es preciso realizar una
rectificacin de la frmula, sumndole la masa eritrocitaria
transfundida. Se calcula que un concentrado de hemates
contiene aproximadamente 150 mL de masa eritrocitaria (173).
ME perdida= volemia (Hct inicial- Hct 5 da) + ME transfundida
En la actualidad la prdida de sangre perioperatoria contina estando

subestimada a pesar del impacto que tiene en el pronstico de los pacientes
quirrgicos, por ello se considera fundamental estimar de manera adecuada la
85
prdida de sangre postquirrgica en el contexto de la anemia perioperatoria,

para poder garantizar un tratamiento adecuado que responda a las
necesidades del paciente.
As, en en el ao 2008 con el fin de identificar oportunidades de mejora en las

estrategias de conservacin de la sangre, se estimaron las prdidas sanguneas
que se producan en el contexto del perioperatorio. Mediante la realizacin de
un estudio prospectivo, multicntrico epidemiolgico
se registraron las
prdidas sanguneas producidas durante este periodo, concluyendo que la

prdida de sangre perioperatoria era subestimada (174).
1.2.2.8. Anemia en el paciente crtico
La anemia es un diagnstico comn en los pacientes ingresados en cuidados

intensivos (175). Se considerndose una disminucin de la masa eritrocitaria o
del nivel de Hb en sangre y se trata del hallazgo de laboratorio ms frecuente
en los pacientes ingresados en Unidades de Cuidados Intensivos. As mismo, al
analizar la evolucin de los pacientes, se observa que a medida que aumenta el
tiempo de estancia en UCI, la mayor parte de los supervivientes presenta una
anemia con unas cifras de Hg en torno a 10 g/dl.
El mayor riesgo asociado a la anemia en enfermos crticos es el descenso de la

capacidad de transporte de oxgeno a los tejidos y su repercusin clnica tendr
lugar en funcin de los mecanismos compensadores que el paciente pueda
llagar desarrollar (176).
86
El 95% de los enfermos en una Unidad de crticos tienen anemia al tercer da

de su ingreso (177). Provocando que una buena cantidad de estos pacientes,
reciba una transfusin de sangre alognica durante su estancia (178). Hay
estudios que demuestran que el 50% de todos los pacientes que ingresan en la
UCI y el 85% de los que permanecen ingresados durante ms de una semana
recibieron, al menos, un concentrado de hemates (179).
La aparicin de la anemia puede ser anterior al ingreso en UCI o tratarse de un
sntoma o comorbimortalidad de la patologa mdica o quirrgica que ha
provocado su ingreso y en muchos casos se desarrolla durante su estancia en
la Unidad. Su etiologa en la mayora de las ocasiones es multifactorial (180,
181).
Aunque las prdidas sanguneas por traumatismo, ciruga y sangrado

gastrointestinal representan la causa fundamental, las concentraciones de
hemoglobina disminuyen tambin en pacientes crticos no sangrantes (182),
cuya patognesis es una combinacin de prdidas (flebotomas y
procedimientos menores), disminucin de la produccin de glbulos rojos y,
posiblemente, mayor destruccin de los mismos (183).
Una respuesta anormal de la eritropoyetina, en parte relacionada con los

efectos de los mediadores inflamatorios tanto en su produccin como en la
recepcin, tambin contribuye a la anemia del paciente de UCI (184).
Entre las estrategias terapeticas ms habitual para tratar la anemia del
paciente crtico, destaca la transfusin de concentrados de hemates. Sin
embargo se han desarrollado nuevos tratamientos farmacolgicos y no
farmacolgicos, cuya finalidad es incrementar el aporte de oxgeno para evitar
el metabolismo anaerobio y la hipoxia celular, as como las consecuencias
87
sistmicas de shock y fallo multiorgnico. A estas teraputicas hay que aadir

que en cuidados intensivos se tiende a ser ms permisivo en cuanto al umbral
transfusional y la correccin de la anemia. (185,186).
Hay que tener en cuenta que es posible que los pacientes crticos tengan un
riesgo aumentado de consecuencias adversas a la transfusin alognica, sobre
todo los efectos inmunosupresores y microcirculatorios de los hemates. (187)
Cuando hablamos del diagnstico de anemia en el paciente crtico, parece

difcil decidir cul es el nivel diagnstico de anemia y se recomienda valorarlo
en un contexto general.
Resulta de vital importancia valorar de manera exhaustiva la alta prevalencia

de anemia en los pacientes crticos que presentan fallo sistmico de varios
rganos ya que las necesidades transfusionales en estos pacientes estn
extraordinariamente aumentadas.
1.2.2.8.1. Causas ms frecuentes de anemia en cuidados crticos (188)
A) Anemia crnica diagnosticada previa al estado crtico del paciente (189,
190)
B) Anemia adquirida (191):
Hemodilucin
Prdidas sanguneas:
o Traumatismo (192)
88
o Ciruga (193)
o Hemorragia gastrointestinal
o Otras causas de hemorragia (194)
o Determinaciones analticas diagnsticas (195, 196)
Disminucin de la produccin de clulas sanguneas (197):

o Disminucin en la sntesis de eritropoyetina
o Resistencia a la eritropoyetina
Deficiencia de hierro (198)
Disminucin de la vida media de los hemates
Hemolisis
Deficiencias nutricionales (199)
1.2.2.9. Tolerancia a la anemia

Para una adecuada valoracin del paciente anmico es fundamental tener en
cuenta los siguientes aspectos:
A) Situacin clnica del paciente:
Enfermedad asociada
Parmetros hematolgicos de base
Estudio detallado de la coagulacin
89
B) Tipo de intervencin quirrgica: clculo de las necesidades

transfusionales segn el tipo de ciruga
C) Umbral transfusional: En pacientes sometidos a ciruga electiva,

las guas de prctica clnica recomiendan umbrales transfusionales
entre 7-8 gr/dl, valorando la edad, las comorbilidades y la
presencia de sntomas asociados a la anemia. Umbrales
transfusionales de 8-9 gr/dl de hemoglobina en pacientes
sometidos a ciruga de revascularizacin miocrdica no provocan
mayor morbimortalidad (200, 201).
1.2.3. Transfusin sangunea
1.2.3.1. Breve historia de la transfusin
En la Antigedad era habitual relacionar la sangre con la vida; la sangre era
sinnimo de la vida misma. Se le atribuan cualidades mgicas y fsicas y se
pensaba que en ella residan las virtudes. Las primeras transfusiones, que
datan de la segunda mitad del siglo XVII, no se realizaron con la finalidad de
combatir la anemia o el sangrado, sino con la de obtener un poder simblico
de salud (202).
Durante dcadas, se fue transformando el concepto de la sangre como
sustancia mgica a elemento biolgico con actividad terapetica. Sin embargo,
la transfusin no se convirti en una tcnica habitual hasta la primera mitad
del siglo XX, tras el descubrimiento de los grupos sanguneos (Karl Landsteiner
-1901. Premio Nobel de Medicina en 1930) (203) y los mtodos de
90
conservacin que permitan el almacenamiento de las unidades sanguneas

(204).
Durante muchos aos la transfusin sangunea permiti avanzar notablemente
en todas las especialidades quirrgicas, haciendo posible la realizacin de
intervenciones con alto riesgo hemorrgico. Sin embargo, fueron las guerras y
en especial la Segunda Guerra Mundial las que potenciaron la transfusin e
hicieron que se considerara altamente beneficiosa y exenta de riesgos. Esto ha
fomentado durante muchos aos una poltica transfusional muy liberal (205).
Aunque quizs, el avance ms importante de la transfusin en el ltimo siglo
ha sido la posibilidad de descomponer la sangre, y en especial el plasma, en sus
mltiples constituyentes. Esto ha hecho posible que pacientes como los
hemoflicos mejoren su esperanza de vida.
Son muy numerosas las vidas humanas salvadas por la transfusin de

hemoderivados o la administracin de produtctos farmacolgicos derivados
del plasma. Sin embargo, la problemtica de la transmisin de infecciones
como las hepatitis, VIH o la transmisin de priones han despertado temores y
miedos en la poblacin (206).
Muchas naciones han establecido
procedimientos de deteccin de virus y eliminacin, eficaces y al mismo

tiempo de elevado coste, para reducir los riesgos asociados a la transfusin
(207).
Hoy en da, la sangre es un elemento simultneamente amenazador y ms

seguro que nunca, al mismo tiempo que escaso y de elevado coste en tiempos
de ajuste y reduccin de presupuestos sanitarios (208). Esto justifica cualquier
91
estrategia encaminada a adecuar y racionalizar el uso de los hemoderivados en

distintas situaciones clnicas (209).
1.2.3.2. Umbral transfusional
Se puede definir el umbral transfusional como el conjunto de circunstancias
que hacen de una transfusin un acto razonable y para el cual no se necesita
otra justificacin (210). Habitualmente, se utiliza la hemoglobina como
parmetro para definir el umbral transfusional. Sin embargo se pueden utilizar
parmetros clnicos o fisiolgicos:
El umbral clnico est constituido por los signos y sntomas clnicos de

la anemia, la existencia de enfermedad cardiovascular implicar una
menor tolerancia a la anemia.
El umbral fisolgico se alcanza cuando comienza a disminuir el aporte

de oxigeno a los tejidos. No est establecido que parmetro
proporciona este umbral de manera ms fiable: parmetros de
oxigenacin cerebral, saturacin venosa mixta o saturacin venosa
central (211).
La recomendacin de usar los valores de Hb como umbral transfusional de

data de mediados del siglo pasado .En aquel momento se consider que 10
g/dl de Hg era el valor ms adecuado para indicar una transfusin de hemates
(212), ya que se a esos niveles se logra el mejor balance entre capacidad de
transporte de oxgeno y viscosidad sangunea (213).
En la actualidad el nivel de Hb sigue siendo el criteriol transfusional ms

utilizado, aunque existen suficientes evidencias cientficas que demuestran que
92
el umbral puede ser inferior a 10 gr/dL sin aumentar la morbilidad e incluso

mejorando los resultados clnicos. Se ha propuesto como seguro, un umbral de
7g/dl e incluso inferior en pacientes jvenes y sanos. Sin embargo, la decisin
debe de ser individualizada paciente a paciente, considerando la presencia de
cardiopata isqumica, funcin cardaca, respiratoria y el proceso clnico actual
(214) (traumatismo craneoenceflico, shock sptico, shock hemorrgico por
sangrado masivo)
Un estudio clsico, que ha condicionado el inters por determinar cul debe de

ser el umbral transfusional en pacientes ingresados en unidades de cuidados
crticos es el estudio TRICC publicado en 1999 (215). Se trata de un ensayo
clnico randomizado en el que se compara una estrategia transfusional liberal
(Hb 10-12 g/dl con umbral transfusional de 10 g/dl) con una estrategia
restrictiva (Hb 7-9 g/dl con umbral tranfusional de 7 g/dl) en pacientes crticos.
Los pacientes del grupo liberal recibieron mayor nmero de transfusiones y la
mortalidad hospitalaria fue menor en los pacientes del grupo restrictivo
aunque, en conjunto no existieron diferencias significativas en la mortalidad a
los 30 das. Aunque esta publicacin ha sido criticada metodolgicamente con
posterioridad ha suscitado mltiples estudios sobre la transfusin en las
unidades de crticos, y documenta la morbilidad de la estrategia liberal en este
tipo de pacientes (216).
Los estudios de hemodilucin normovolmica permiten estudiar el umbral

trasnfusional. Experimentalmente y en animales de laboratorio se ha
objetivado que el transporte de oxgeno empieza a ser insuficiente y se
empieza a producir un metabolismo anaerobio cuando la hemoglobina
93
desciende a niveles de 4-5 g/dl (217), e incluso que la isquemia cerebral no se

produce hasta niveles de 3-4g/dl (218).
Adems de la falta de consenso sobre cual debe de ser el umbral transfusional,

la transfusin puede emperorar el pronstico en pacientes crticos,
incrementando la mortalidad, (OD: 1,37 con un IC 95 %: 1,02-1,84 segn
documentan Vincent y sus colaboradores (219).
Por tanto, dado que la transfusin puede empeorar los resultados en los
pacientes crticos y no hay definido un claro criterio transfusional en base a los
niveles de hemoglobina, se deben de considerar otros elementos en la toma
de decisin cuando se indica una transfusin. Un nivel de hemoglobina
determinado puede ser aceptable en un paciente e insuficiente en otro. Dado
que los pacientes ingresados en las unidades de crticos se encuentran
estrechamente
monitorizados,
es
posible
incorporar
otras
variables
fisiopatolgcas distintas a la hemoglobina en la decisin de transfundir o no a

un paciente: saturacin venosa mixta o central, variables de oxigenacin tisular
(cerebral), lctico, variables de perfusin, etc (220).
Es fundamental guiar la hemoterapia de los pacientes crticos a travs de

umbrales transfusionales que aseguren la necesidad y eficacia de las TSA
realizadas, considerndose los signos de hipoxia hstica que pueden aparecer
derivados de esta situacin, en funcin de la comorbilidad de los pacientes
(221).
Se ha determinado una ecuacin mediante la cual se puede hacer un clculo y

estimar las necesidades transfusionales:
94
PSE= VTS x(Hct pre-Hct post)/Hct pre, siendo
PSE: prdida de sangre
estimada, VTS: volumen total sanguneo y Hct: hematocrito (222).

1.2.3.3. Riesgos asociados a la transfusin
La sangre segura es un trmino relativo, ya que continua siendo un riesgo en
los pases del primer mundo
Los riesgos de la transfusin de sangre algenica son mltiples y variados

aunque existen mltiples mecanismos de control dirigidos a garantizar su
seguridad. Las complicaciones que se pueden producir comienzan con la
posibilidad del propio error humano en la identificacin de los derivados
sanguneos a transfundir o en la administracin a pie de cama.
Los efectos secundarios derivados de la transfusin, los podemos clasificar en

infecciosos y no infecciosos, as como en funcin del momento de aparicin en
agudo y diferido y del mecanismo fisiolgico que lo produce en inmunolgico o
no. A continuacin se enumeran los principales riesgos transfusionales:
A) Riesgos infecciosos:
Contaminacin bacteriana (223)
Contaminacin vrica: retrovirus humanos (HIV y virus de la leucemia T

humana), virus de la hepatitis B y C, nuevos virus de hepatitis (VHG),
herpesvirus 8, enfermedad de Creutzfeldt-Jakob (224).
95
Parsitos:
agentes
del
paludismo
(Plasmodium
falciparun,
Plasmodium.Vivax, P. Ovale, P. Malariae), Trypanosoma Cruzi, Babesia

Microti, Borrelia budogferi (225).
B) Riesgos inmunolgicos:
Incompatibilidad con grupos de antgenos (226).
Prpura postransfusional.
Anticuerpos anti-HLA.
Lesin pulmonar aguda (TRALI) y transfusiones (227).
Enfermedad injerto contra husped (EICH) (228).
Inmunomodulacin en la transfusin alognica:

o Aumento de las infecciones postoperatorias (229).
o Transfusin alognica y recurrencia tumoral (230).
o Progresin o reactivacin de las infecciones vricas
C) Sobrecarga:
De citrato: puede favorecer la hipocalcemia
Frrica (231).
Sobrecarga circulatoria
Durante muchos aos las principales complicaciones de la transfusin se han

relacionado con la transmisin de enfermedades infecciosas, sin embargo, hoy
en da este aspecto est muy controlado y aunque no se ha eliminado
definitivamente su incidencia ha disminuido notablemente (232). No podemos
afirmar lo mismo con las complicaciones no infecciosas cuya frecuencia ha
96
aumentado destacando entre otras la aloinmunizacin, reacciones hemolticas

agudos por incompatibilidad ABO (primera causa de mortalidad asociada a la
transfusin sangunea), la lesin pulmonar aguda (segunda causa de
mortalidad relacionada con la transfusin sangunea) (233). Otros posibles
riesgos que continan siendo un problema relevante son los efectos
inmunomodulatorios sobre el sistema inmune, la enfermedad injerto contra
husped, las reacciones alrgicas, la prpura postransfusional, las reacciones
febriles no hemolticas, la sobrecarga hdrica y la hipotermia (234).
En lneas generales, podemos decir que la transfusin sangunea no es inocua y

puede desencadenar serios problemas en el postoperatorio del paciente crtico
quirrgico. La posibilidad de originar alteraciones inmunitarias favorece la
aparicin de infecciones lo que puede empeorar el pronstico a corto plazo de
estos pacientes. En la misma lnea se ha encontrado una relacin entre la
supervivencia y el tiempo de almacenamiento en el Banco de Sangre de los
hemates transfundidos en pacientes spticos graves (235). De hecho, se ha
sugerido que la mortalidad asociada a transfusin sangunea, en pacientes
crticos podra estar relacionada con una menor capacidad de ceder oxgeno a
los tejidos de los hemates viejos cuando se transfunden concentrados con
un mayor tiempo de almacenamiento (236).
1.2.3.4. Fundamentos bioticos de la transfusin:
La transfusin sangunea puede llegar a suponer un problema tico cuando nos
enfrentamos a pacientes que debido a la diversidad ideolgica y religiosa la
rechazan, esto supone un desafo para los equipos mdicos y quirrgicos desde
el punto de vista sanitario, tico y legal.
97
El rechazo a la sangre alognica supone un continuo reto, ya que implica por

una parte la bsqueda de manera continua de alternativas a la transfusin
sangunea y por otra enfrenta las creencias religiosas de los pacientes con los
valores de los profesionales creando en ocasiones situaciones que pueden
repercutir en el cuidado de los pacientes.
La doctrina de los Testigos de Jehov tiene la consideracin legal de religin
reconocida en el ordenamiento jurdico espaol y desde enero del 2007 tiene
carcter de religin de notorio arraigo en Espaa, como protestantes,
musulmanes, judos y mormones (Ley Orgnica de Libertad Religiosa 7/1980,
de 5 de Julio). Su origen se remonta a 1870 en Pittsburg (Pensilvania) y en la
actualidad hay unos seis millones de Testigos de Jehov, de los cuales
aproximadamente cien mil residen en Espaa (237).
La negativa de este colectivo religioso en aceptar la transfusin se basa en la
interpretacin bblica de varios pasajes a lo largo de la historia (238):
Gnesis 9: 3-4, Dios prohbe la ingesta de sangre a No y a sus hijos

tras el diluvio universal: slo carne con su alma su sangre- no
deben comer
Posteriormente se repite la prohibicin en la Ley otorgada a Moiss:

o por eso les he dicho a los hijos de Israel: ningn alma de
ustedes debe comer sangre, y ningn residente forastero que
est residiendo como forastero en medio de ustedes debe
comer sangre (Levtico 17: 10-16)
o la sangre es vida; as que no deben comer la vida junto con la
carne. Lo que deben hacer es derramarla en la tierra como
98
agua. No la coman y les ir bien a ustedes y a sus hijos por

hacer lo recto (Deuteronomio 12: 23-25)
Posteriormente y tras la muerte de Jesucristo se repite dicha

prohibicin en Hechos: 15: 20, 28 y 29: que se guarden de lo
sacrificado a los dolos as como tambin de la sangre y de lo
estrangulado y de la fornicacin
Los Testigos de Jehov consideran que se trata de un requisito moral, aplicable

tanto a la va oral, intravenosa o cualquier otra y hace referencia al uso de
sangre y derivados sanguneos que hayan sido separados del cuerpo (239).
Consideran que la vida es un regalo divino (Salmo 36:9) y por tanto sienten la
obligacin ante Dios de proteger su salud (2 Corintios 7:1), por lo que buscan
atencin mdica de calidad como la nica limitacin de no recibir
hemoderivados.
Podemos abordar el tema desde un punto de vista tico, legal y prctico:
A) Desde el punto de vista tico cuando nos encontramos ante situaciones de
esta ndole se enfrentan dos principios fundamentales de la biotica: el
derecho a la vida y el principio de autonoma (240).
Los principios fundamentales son:
Derecho a la vida: deber del mdico de curar al paciente protegiendo su

vida mediante la administracin de los tratamientos que sean necesarios
Principio de autonoma: libertad del paciente para aceptar o rechazar un

tratamiento mdico, en este caso la transfusin sangunea
99
Beneficiencia: el mdico debe intentar actuar basndose en el bien del

paciente
No maleficiencia: hace referencia a la obligacin del mdico de no hacer

dao ni fsico ni moral
Justicia: los recursos sanitarios deben repartirse de forma equitativa

evitando privilegios teraputicos.
B) Desde la vertiente legal: el derecho a la vida y a la libertad se encuentran

recogidos en la Declaracin Universal del los Derechos Humanos de 1948, as
mismo la Constitucin Espaola (Artculos 15 y 16) garantiza los derechos a la
vida e integridad fsica y moral y a la libertad ideolgica, religiosa y de culto
recogidos en el captulo de derechos fundamentales.
A partir de la promulgacin de la Ley 14/1986, General de Sanidad (241)
comienza a prevalecer el derecho a la libertad frente al derecho a la vida y en
Espaa desde el ao 2002 con el Convenio de Oviedo (242) y la promulgacin
de la Ley 41/2002 Bsica reguladora de la autonoma del paciente y de
derechos y obligaciones el principio de autonoma se consagra el principio de
autonoma frente al de beneficiencia (243).
Desde este momento comienza a exigirse el consentimiento informado para
toda intervencin mdica o de investigacin y se reconoce el derecho del
paciente a negarse al tratamiento, excepto cuando exista riesgo para la salud
pblica o riesgo inmediato grave para la integridad fsica o psquica del
enfermo y no sea posible conseguir su autorizacin. La negativa al tratamiento
constar por escrito y podr hacerse por anticipado mediante un documento
de instrucciones previas.
100
Hoy en da la tendencia jurdica se desarrolla hacia la despenalizacin de la

actuacin del profesional que respete la decisin del paciente adulto capaz,
actuando siempre con cautela porque el consentimiento del paciente y la
negativa a la transfusin en situacin vital carecen de cobertura legal en
cuanto a que no existe un derecho a la propia muerte (244). Se siguen
dictando sentencias judiciales contradictorias en casos de esta ndole segn
las ideologas y convicciones de los jueces (245).
Si se considera el derecho a la vida como un valor superior del ordenamiento
jurdico frente a cualquier otro derecho constitucionalmente reconocido, se
suple la voluntad del paciente por la del juez y el personal sanitario, y se
autoriza la transfusin (246). Si por el contrario se considera la libertad como
un valor de ordenamiento jurdico superior o equivalente al derecho a la vida y
se considera que la vida no es un puro hecho biolgico que pueda desligarse
del conjunto de valores, sentimientos e ideas, sin los que el mero hecho vital
carece de dimensin humana y que slo la vida compatible con la libertad es
objeto de reconocimiento constitucional, y considerando que la imposicin a
una persona de un tratamiento en contra de su voluntad afecta al derecho a la
integridad fsica, no se autoriza la transfusin sangunea solicitada por el
personal mdico (247).
En el caso de los nios, prevalece el derecho a la vida y a la salud del menor
frente a la libertad de conciencia u objecin de los padres o tutores.
C) Finalmente teniendo en cuenta los aspectos prcticos: a esta situacin tica
y legalmente compleja hay que aadir la carencia de medios tcnicos o de
desconocimiento por parte del personal mdico de determinadas tcnicas de
ahorro de sangre o de las particularidades de su uso en estos pacientes.
101
En definitiva, los pacientes testigos de Jehov se rechazan la transfusin de

sangre alognica total o fraccionada y sangre autloga que haya sido separada
del cuerpo durante un periodo de tiempo. Sin embargo no desean morir y
esperan del equipo sanitario los mejores cuidados incluyendo las alternativas
posibles a la transfusin que sern aceptadas de manera individual en funcin
de su conciencia (248).
De la misma manera que en el tratamiento de los pacientes testigos de Jehova
deben de primar el derecho a la vida y el de autonoma, el principio de
beneficiencia debe de estar presente en el cuidado de todos los pacientes.
Favorecer prdidas de sangre innecesarias, es prioritario para evitar daos
secundario o transfusiones evitables. Los pacientes testigos de Jehov han
favorecido el desarrollo de muchas tcnicas de ahorro de sangre y el estudio
de los umbrales de transfusin, de los que se benefician muchos pacientes
quirrgicos e ingresados en unidades de cuidados crticos. Una mayor
utilizacin de estos dispositivos o tcnicas de conservacin sangunea, una
mayor sensibilidad y el mejor conocimiento de las ventajas y desventajas de la
transfusin favorecen la calidad en la atencin de los pacientes.
1.3. Implicacin de la enfermera en los equipos de ahorro de sangre y en las
tcnicas de conservacin sangunea
1.3.1. Introduccin
El inters de los profesionales de enfermera por participar en los equipos de

ahorro de sangre es anterior a la promulgacin del Real Decreto (RD)
1854/1993 a cerca de la transfusin de hemoderivados, y es que la
organizacin de un sistema de ahorro de sangre supone un gran esfuerzo,
102
inters y organizacin por parte de los diferentes servicios de cuidados que

atienden a los pacientes (249).
La enfermera como miembro del equipo multidisciplinar es plenamente

consciente de la importancia que tiene una adecuada coordinacin, as como
el reparto del trabajo entre los miembros del grupo para obtener los mejores
resultados. Cada miembro del equipo debe desarrollar un papel determinado y
encaminado a la consecucin de los objetivos prefijados: alcanzar las mejores
condiciones perioperatorias del paciente y conseguir minimizar los riesgos
transfusionales generados por su actividad. Desde hace unos aos las
enfermeras en su prctica asistencial se han ido incorporando a estos equipos
de ahorro de sangre en todo el proceso del perioperatorio, desde las consultas
de la enfermera de anestesia hasta la recuperacin de sangre en el intra y
postoperatorio.
La enfermeras como miembros del equipo multidisciplinar deben dominar al

mximo los conocimientos, tcnicas disponibles y, a la vez orientarlos en el
sentido del bien intrnseco de su profesin, que es el bien del paciente. Para
ello es preciso coordinar habilidades tcnicas y humanas, favoreciendo la
informacin a los pacientes, dentro de las competencias propias de actuacin.
Para obtener la mejor calidad en la atencin que prestamos, adems de
conseguir un desarrollo profesional ptimo debemos perseguir un mejor
aprovechamiento de los recursos disponibles y una mayor implicacin del
usuario consumidor (paciente) en la decisin de los tratamientos que
apliquemos (250).
103
El objetivo es transfundir menos, transfundir mejor, transfundir con menos

riesgos y transfundir con el menor coste dentro de una poltica transfusional
total. En este sentido y debido a la escasez de los hemoderivados, y los riesgos
derivados de la transfusin las tcnicas de ahorro de sangre en ciruga, se han
convertido en un tema de gran relevancia y de actualidad.
Para poder alcanzar los objetivos propuestos es fundamental una ptima

preparacin preoperatoria del enfermo quirrgico para detectar y tratar la
anemia, as como los transtornos de la hemostasia (251), la aceptacin de un
umbral transfusional mas bajo e individualizar la indicacin de la transfusin
(252), as como la aplicacin de las tcnicas ms adecuadas para disminuir o
minimizar las prdidas sanguneas. El documento Sevilla elaborado en el 2006
y actualizado en 2010, es el resultado del consenso de distintas sociedades
cientficas de nuestro pas sobre alternativas a la transfusin sangunea,
contempla la mejor evidencia cientfica sobre la eficacia y seguridad de
distintas estrategias de ahorro de sangre, incluyendo agentes farmacolgicos
(253).
1.3.2. Tcnicas de Ahorro de sangre

Todo paciente quirrgico est expuesto a una transfusin sangunea, ms del
60% de las transfusiones se realizan en el periodo perioperatorio. La
intervencin quirrgica sin sangre, es una propuesta teraputica que hace
referencia a un concepto global que incluye todas las tcnicas y estrategias
disponibles para evitar la transfusin de sangre alognica (254, 255).
104
El desarrollo de protocolos de actuacin multidisciplinares hace posible la

realizacin de procedimientos quirrgicos complejos, con alto riesgo de
sangrado sin la necesidad de transfusin como es el caso del transplante
heptico y la ciruga cardaca (256, 257, 258).
Las tcnicas principales de ahorro de sangre estn encaminadas a la

consecucin de los siguientes objetivos (259, 260):
Correccin o estabilizacin de la anemia preoperatoria
Utilizacin de sangre autloga: autotransfusin (261).
Disminucin del umbral transfusional
Intentar disminuir el sangrado y las prdidas sanguneas mediante la

utilizacin de frmacos, tcnicas anestsicas, quirrgicas y mediante la
administracin de los adecuados cuidados de enfermera (262).
En lneas generales los mtodos de ahorro de sangre se clasifican en:

Alternativas farmacolgicas:
Para evitar o disminuir el sangrado: Factor VIIa, antifibrinolticos

sintticos, desmopresina (263, 264).
Para estimular la eritropoyesis: hierro, eritropoyetina, factores

hematnicos (265, 266).
Para la reposicin de la volemia: coloides, cristaloides, etc.
Alternativas no farmacolgicas:
Autodonacin preoperatoria (267)
Recuperacin de sangre intra y postoperatoria (268, 269)
Hemodilucin normovolemica aguda (270)
105
1.3.2.1. Autotransfusin
Segn la Real Academia Espaola de la Lengua (RAE) la transfusin es "una
operacin por medio de la cual se hace pasar directamente o indirectamente la
sangre o plasma sanguneo de la arteria o vena de un individuo a las arterias o
venas de otro, indicada especialmente para reemplazar la sangre perdida por
hemorragia". Si este procedimiento se realiza con la sangre de un mismo
individuo, es lo que se conoce como autotransfusin.
En funcin del momento del perioperatorio en el que se realiza la obtencin y

la reinfusin de sangre podemos diferenciar cuatro tipos de autotransfusin
(271, 272):
Autotransfusin preoperatoria
Hemodilucin normovolmica
Autotransfusin intraoperatoria
Autotransfusinpostoperatoria.
La autotransfusin es una tcnica que se desarroll por primera vez en el siglo

XIX, cuando en 1818 el gineclogo ingls Blundell comenz a utilizarla en
hemorragias postparto; hoy en da, dicha tcnica intra y postoperatoria, es
posible y eficaz gracias al trabajo en equipo de enfermeras y anestesilogos,
profesionales encargados de controlar los cell-saver (CS) (273).
El papel de la enfermera en el mbito de la autotransfusin reviste una

importancia crucial, ya que su actuacin se encuentra presente en todos los
protocolos de de aplicacin de los sistemas de ahorro de sangre, sin embargo
106
en la actualidad no est muy documentada (274). En este sentido, las primeras

referencias en la literatura enfermera sobre autotransfusin se remontan a los
aos 80. Hoy en da la labor de enfermera recae sobre los profesionales
enfermeros de Banco de Sangre, quirfano y unidades de recuperacin,
perfectamente formados en el manejo de estas tcnicas de ahorro de sangre
(275).
La enfermera desarrolla un papel fundamental en cada una de las tcnicas de

autotransfusin, su implicacin es indispensable para que estos equipos de
conservacin de sangre funcionen adecuadamente, en lneas generales
podemos sealar que la enfermera es responsable de:
Recepcin del paciente, puncin y extraccin de la sangre, as como de

las
determinaciones
sanguneas,
correcta
identificacin
almacenamiento de las bolsas de sangre en el caso de la

autotransfusin preoperatoria
En la tcnica de hemodilucin normovolmica la enfermera ser

responsable
de
ayudar
al
anestesiolgo
en
la
extraccin,
mantenimiento y reinfusin de la sangre
En la autotransfusin intraoperatoria: la enfermera tendr que realizar

el montaje de los dispositivos y ser responsable de su correcto
funcionamiento durante el periodo intraoperatorio
Finalmente en la autotransfusin postoperatoria, tendr que

monitorizar el estado hemodinmico y ritmo de sangrado para poder
detectar de forma temprana cualquier signo o sntoma sujestivo de
107
hemorragia, as mismo ser la encargada de la reposiscin y reinfusin

de la sangre recuperada.
1.3.2.1.1. Recuperadores de sangre intra y postoperatorios (cell-saver)
Consiste en la recoleccin de la sangre del campo quirrgico durante la ciruga

y de los drenajes en el postoperatorio para ser reinfundida al propio paciente
tras ser procesada. La sangre puede ser filtrada y reinfundida (tcnica usada
fundamentalmente en el postoperatorio) o filtrada, lavada y concentrada antes
de ser reinfundida utilizando recuperadores celulares (cell-saver). Se trata una
tcnica ampliamente utilizada, sobre todo en ciruga cardiaca, vascular, ciruga
ortopdica y traumatolgica ya que se trata de una tcnica indicada solo
cuando se estima una hemorragia intraoperatoria superior a 1500-2000 ml de
sangre para recuperar al menos una unidad de concentrado de hemates (276).
En la autotransfusin intraoperatoria con filtrado y lavado el proceso de

recuperacin de sangre del campo quirrgico se desarrolla en las siguientes
fases:
Aspiracin de la sangre del campo quirrgico mezclada con una

solucin anticoagulante, procurando mantener una presin de
aspiracin constante, no superando los 100-150 mm de Hg y evitando
generar un flujo turbulento durante la succin (277).
Almacenamiento: una vez aspirada la sangre del campo y mezclada

con el anticoagulante es almacenada en un reservorio preparado con
un primer filtro.
108
Separacin, lavado y concentracin: se produce una separacin de las

clulas sanguneas en funcin de su tamao y densidad, a continuacin
se realiza un lavado para eliminar los productos de desecho,
finalmente los hemates lavados son concentrados hasta obtener un
hematocrito del 55-70%.
Reinfusin: consiste en reintroducir al paciente la sangre recuperada

(278).
Diversos estudios muestran que la morfologa y funcin de las clulas

recuperadas es normal, esto es necesario para demostrar la eficacia de la
tcnica y garantizar que la funcin de los hemates para transportar oxgeno,
as como su vida media est preservada.
La autotransfusin postoperatoria no precisa aadir a la sangre obtenida de los

drenajes postquirrgicos ningn anticoagulante. Se puede realizar filtrando y
lavando la sangre con el mismo tipo de dispositivos que se usan en la
recuperacin intraoperatoria o con otros ms sencillos que simplemente filtran
y almacenan la sangre antes de la reinfusin.
1.3.2.2. Disminucin de las prdidas sanguneas
Los enfermeros nos encontramos en una posicin privilegiada para colaborar

en las tcnicas de autotransfusin y desarrollar nuevas lneas de actuacin en
los equipos de ahorro de sangre, ya que todava hay mucho que hacer en estas
reas de trabajo a nivel clnico: la adaptacin del trabajo de la enfermera a
nuevos procedimientos, el fomento de la implicacin y participacin del
paciente en su proceso teraputico, as como la protocolizacin de las tcnicas
109
de enfermera para fomentar una cultura de ahorro de sangre entre los

enfermeros y consecuentemente en el sistema sanitario (279).
La reduccin de las prdidas sanguneas se consigue mediante la correcta

posicin de los pacientes durante la ciruga o en el postoperatorio
favoreciendo el drenaje venoso, la hemostasia cuidadosa, la administracin de
frmacos a nivel local o sistmico y la adecuacin del nmero de extracciones
de sangre para determinaciones de laboratorio.
Durante el periodo perioperatorio se realizan extracciones sanguneas de

manera indiscriminada y que en muchas ocasiones no suponen un cambio de
la actitud terapetica. Adems, los tubos de analtica comercializados deben
de enrasarse con una cantidad no despreciable de sangre cuando bastara con
tubos peditricos (ms pequeos) o muestras capilares para muchas de las
determinaciones de rutina. Por ultimo, sealar que la cantidad de sangre que
despreciamos previa extraccin de una muestra de laboratorio para evitar su
contaminacin y garantizar la fiabilidad de los resultados puede ser superior a
la necesaria.
De todo lo reseado anteriormente, el disminuir al mximo la cantidad de

sangre despreciada previa obtencin de las muestras de laboratorio es la nica
tcnica que depende nica y exclusivamente de los profesionales de
enfermera y que reduce el vampirismo al que se someten los pacientes
ingresados en las unidades de crticos.
As mismo tanto en el intraoperatorio como en el periodo postoperatorio es

fundamental mantener a los pacientes en unas condiciones adecuadas
110
hemodinmicas y de temperatura para disminuir las posibilidades de aumentar

el sangrado Esto tambin, es competencia de la enfermera.
En un intento de disminuir las prdidas sanguneas diagnsticas en el paciente

crticos surgen nuevos sistemas de monitorizacin que disminuyen o incluso
eliminan la necesidad de despreciar sangre al obtener muestras para anlisis a
travs de catteres previamente instaurados. As mismo, destaca un
dispositivo capaz de medir la hemoglobina en sangre de manera contnua a
travs de una sonda de pulsioximetria.
1.3.3. Nuevos dispositivos de monitorizacin en las unidades de cuidados

crticos
1.3.3.1. Vamp System
Los dispositivos con reservorio permiten obtener muestras sanguneas a travs
de catteres previamente instaurados sin necesidad de despreciar un volumen
de sangre inicial como ocurre al utilizar los dispositivos convencionales y
aunque no previene la anemia en un primer momento, si retrasa la
anemizacin progresiva iatrognica (280). Se trata de un sistema cerrado de
extraccin de muestras de sangre que proporciona un mtodo seguro y
cmodo (281).
Estos dispositivos pueden almacenar hasta 10 ml de sangre, lo que permite
extraer muestras sanguneas sin despreciar sangre al mismo tiempo que
disminuye la manipulacin del catter y de las muestras por ser un sistema
cerrado. Est constituido por un puerto de extraccin de muestras en la zona
ms proximal al catter y un reservorio donde se almacena la sangre diluida
que no se utiliza para obtener la muestra. Por un lado se conecta al extremo
111
del catter vascular y por el otro a un sistema de perfusin con presin

constante (282) (foto 3).
Foto 3: Vamp System
1.3.3.2. HemoCue B Hemoglobin (HBH)
La determinacion de Hb en sangre se realiza normalmente en los laboratorios

clnicos sin embargo en las Unidades de Cuidados Crticos donde el paciente
presenta una situacin inestable y cambiante, la posibilidad de poseer unos
procesadores satlites resulta de gran utilidad ya que en un lapso breve de
tiempo tenemos los resultados de las determinaciones analticas que nos van a
permitir tomar decisiones de forma temprana sin demorarnos en el
tratamiento (283).
Se trata de un hemoglobinmetro porttil que mediante un mtodo sencillo y

de fcil manejo, permite obtener los niveles de Hb de manera rpida, fiable y
con un bajo coste, en aproximadamente 30 segundos (284). La determinacin
de la Hb se realiza con el mtodo de la azidametahemoglobina y requiere
nicamente una muestra sangunea de 10 microlitros (uL) (285).
112
El dispositivo lleva comercializado ms de una dcada, en la actualidad es

utilizado para seleccionar donantes de sangre, sin embargo existen Unidades
donde su uso se est empezando a protocolizar porque mediante una gota de
sangre permite conocer de manera inmediata la cantidad de Hb en sangre y as
poder establecer un diagnstico adecuado para tomar una rpida y correcta
decisin teraputica (286). Se trata por tanto de una herramienta muy til para
valorar de manera precoz los signos y sntomas del sndrome anmico y/o
sangrado postquirrgico, adems permite un control adecuado de la evolucin
de los pacientes (287).
El rol que desempean los profesionales de enfermera en el manejo de este

tipo de dispositivos: manipulacin, control y cuidados es fundamental para
mantener la Hb de los pacientes en unos lmites normales que favorezcan su
recuperacin (foto 4).
Foto 4: HemoCue B Hemoglobin (HBH)

1.3.3.3. Masimo Radical-7
La pulsi-cooximetra (combina los sensores de SpO2 y analticos) permite de
forma no invasiva una vigilancia continua de los valores de SpO2, frecuencia
cardaca, ndice de perfusin, adems de la Hb total, el contenido total de
113
oxgeno, PVI, carboxihemoglobina y metahemoglobina en sangre en tiempo

real.
Se trata de una sonda de pulsiosimetra probada en ms de 100 estudios
objetivos e independientes y que proporciona lecturas ms precisas y fiables
durante el movimiento y la mala perfusin (288).
En lneas generales va a permitir mejorar la seguridad clnica del paciente, ya
que nos va a permitir detectar de forma precoz un sangrado activo, reduciendo
de este modo la morbimortalidad que puede suponer una demora diagnstica
(foto 5).
Foto 5: Masimo Radical-7

En trminos de calidad y seguridad clnica, la utilizacin de estos sistemas de
monitorizacin permite:
Reducir la prdida de sangre relacionada con la obtencin de muestras

analticas.
114
Reducir los costes asociados a la situacin crtica del paciente
Mejorar la seguridad del paciente reduciendo la morbilidad asociada a

la prdida sangunea y permite detectar de forma precoz el sangrado
activo.
En el caso de HemoCue B Hemoglobin (HBH) y Masimo Radical-7 vamos a se

puede conocer en tiempo real la situacin anmica del paciente, as como la
respuesta a la reposicin volmica, permitiendo anticiparse a una situacin
potencialmente crtica.
Permite tener un mejor conocimiento y control de la Hb, detectando de forma
precoz el sangrado oculto y la cuanta del mismo. Al mismo tiempo ambos
dispositivos, permiten obtener valores analticos sin necesidad de continuas
sangras que predisponen a los pacientes a un estado de anemia.
1.4. Hiptesis:
Dado que la obtencin de muestras sanguneas es competencia de la
enfermera, tambin lo es intentar disminuir las prdidas de sangre
relacionadas con la extraccin de las determinaciones
de laboratorio,
reduciendo de este modo los errores en la fase preanaltica y disminuyendo la

sangre que se desprecia cuando la muestra se obtine a travs de catteres
instaurados en los pacientes crticos postquirrgicos.
115
116
CAPTULO 2: OBJETIVOS Y MATERIAL Y MTODOS
CAPTULO 2: OBJETIVOS Y MATERIAL Y

MTODOS
117
118
2.1 Objetivos
2.1.1. Objetivo principal
Determinar el impacto que tienen las tcnicas de enfermera en las prdidas
sanguneas de los pacientes crticos.
2.1.2. Objetivos secundarios
1) Identificar cul es la prctica habitual de los profesionales de enfermera
para la extraccin de muestras sanguneas a travs de catteres vasculares y si
existen protocolos en esta lnea de actuacin en las Unidades de Cuidados
Crticos del Hospital Universitario de La Princesa.
2) Conocer la prevalencia de anemia y transfusin de los pacientes

postquirrgicos durante los cinco primeros das de ingreso en la Unidad de
Reanimacin, y si existe relacin con las prdidas sanguneas para la obtencin
de muestras analticas.
3) Valorar la reproducibilidad de dos mtodos de extraccin de sangre, para

estimar si al reducir el volumen que despreciamos previa determinacin
analtica a travs de un catter ya instaurado, los resultados son equiparables.
4) Determinar el tiempo mximo del que disponemos al procesar una

gasometra arterial para evitar errores en los datos de laboratorio y
repeticiones innecesarias de las muestras sanguneas.
119
5) Calcular si los valores de glucemia obtenidos mediante una muestra de

sangre (arterial y venosa) y una muestra capilar son equiparables.
120
2.2 Material y mtodos

2.2.1 Evaluacin de las competencias de los profesionales de enfermera en
la extraccin de muestras sanguneas en el paciente crtico
Se trata de un estudio observacional, descriptivo y transversal (289, 290) para
describir las lneas de actuacin de los profesionales de enfermera respecto a
la extraccin de muestras sanguneas en las unidades de cuidados crticos e
Intermedios de un Hospital Universitario, que cuenta con 500 camas y una
actividad quirrgica del 66% (291). Para ello se dise un cuestionario que
deba cumplimentarse al finalizar el turno de trabajo.
El estudio tuvo lugar durante una semana del mes de Noviembre del ao 2009
elegida al azar. La muestra la componen 90 enfermeras pertenecientes a las
unidades de cuidados crticos (UCI y REA), unidad coronaria y la planta de
hospitalizacin de hematologa del Hospital Universitario de la Princesa. Se
eligieron estas unidades porque en todas ellas las muestras de laboratorio se
obtienen a travs de accesos vasculares previamente insertados; estos pueden
ser catteres arteriales en el caso de las Unidades de UCI y REA o catteres
venosos en el caso de la unidad coronaria y hematologa. El personal que
trabaja en las diferentes unidades posee turnos rotatorios de maana, tarde y
noche con sus libranzas correspondientes. As mismo, en cada unidad el
nmero de profesionales trabajando por turno es variable en funcin del
nmero de camas y la carga de trabajo asistencial (tabla 4).
121
Unidad de trabajo
N de Enfermeras por
N de camas por Unidad
turno de trabajo
de Enfermera
REA
15
UCI
20
Hematologa
22 (dobles)
U.Coronaria
10
Estudiantes
Tabla 4: Ratio enfermera-paciente en cuidados crticos e intermedios

en el Hospital Universitario de La Princesa (Madrid).
Para la realizacin del estudio se seleccionaron todos los profesionales que
durante la semana elegida se encontraban trabajando en las diferentes
unidades y turnos, siendo conscientes de que la muestra estudiada no
constituye la totalidad de los profesionales en la plantilla de trabajo. Puesto
que en la unidad coronaria y hematologa las extracciones de sangre para
anlisis no son tan frecuentes como en UCI y REA, y se suelen concentrar en
uno de los turnos de trabajo, se decidi excluir a los profesionales que
trabajaban en los otros dos turnos.
La metodologa que se sigui para la recogida de datos consista en la
cumplimentacin voluntaria y annima de un cuestionario escrito, que la
enfermera
investigadora
entregaba
personalmente
la
enfermera
colaboradora al comenzar el turno de trabajo, dando las explicaciones
122
pertinentes.
La
enfermera
investigadora
recoga
personalmente
los
cuestionarios al finalizar la jornada de trabajo para obtener una tasa de

participacin mayor y evitar posibles sesgos. El cuestionario estaba constituido
por preguntas abiertas que requeran respuestas escritas de los participantes y
preguntas cerradas con respuestas seleccionadas por el investigador, todas
ellas diseadas y que podan ser respondidas sin la presencia del entrevistador
(292). El cuestionario se encuentra adjunto en el Anexo 1 (anexo 1).
Se elaboraron preguntas concisas y redactadas con claridad, estructuradas en
tres apartados (293, 294, 295):
1) Descripcin de la muestra de estudio, con variables demogrficas.
2) Perfil del profesional entrevistado, as como de la metodologa en la
tcnica de extraccin de muestras. De modo trasversal valoramos el
nmero de analticas de laboratorio realizadas, el volumen de sangre
despreciado antes de obtener la muestra a analizar y la prdida de
sangre diaria que ello supone para el paciente. Se categorizaba a los
pacientes de las unidades de crticos en funcin de su gravedad en
agudos, crnicos o postquirrgicos,
pensando que en funcin su
gravedad los requerimientos de flebotomas y procedimientos

diagnsticos seran diferentes (tabla 5).
123
Paciente Agudo
Inestables
hemodinmicamente
y/o
aquellos
conectados a ventilacin mecnica en una fase

inicial o cambiante
Paciente Crnico
Pacientes
que
con
ventilacin
mecnica
espontanea se encuentran en situacin estable o en

resolucin
Paciente
Aquellos sometidos a un procedimiento quirrgico
Postquirrgico
que precisan ingreso en Unidades de Cuidados

Crticos
Tabla 5: Clasificacin de los pacientes en funcin de su situacin clnica

(agudos, crnicos y postquirrgicos).
3) En la ltima seccin se revis el inters y la motivacin de los
profesionales por el tema, as como la existencia de protocolos que
unifiquen y validen dichos criterios de obtencin de muestras en las
unidades de enfermera de cuidados crticos.
Las variables del estudio fueron las siguientes: turno de trabajo, unidad de
trabajo, tiempo de experiencia profesional y tiempo de experiencia en la
unidad, profesional encargado de la extraccin de muestras sanguneas en la
unidad, va de obtencin de las muestras, sangre despreciada previamente a
la obtencin de la analtica, y sangre obtenida para realizar una gasometra
arterial, nmero de extracciones realizadas durante el turno de trabajo, si se
124
tiraba la sangre despreciada, si se consideraba un tema relevante, si se haba

ledo algo sobre el tema, si se poda mejorar la prctica, si era importante
protocolizar las tcnicas de enfermera y si existan protocolos en las unidades
de cuidados crticos e intermedios del Hospital.
Se realiz un pilotaje de la encuesta (20 muestras) con las enfermeras
pertenecientes a la unidad de reanimacin para su validacin, ya que no
existen en la literatura enfermera estudios de este tipo. As mismo el pilotaje
fue utilizado para la aclaracin de dudas y eliminacin de posibles sesgos del
estudio y determinar si las preguntas se adecuaban a los objetivos que se
haban prefijado (296).
Previo al anlisis numrico de las respuestas, fue preciso codificarlas de tal
modo que cada respuesta verbal quedara registrada y no fuera confusa para
poder proceder al anlisis estadstico.
Se ha realizado un anlisis descriptivo de las principales variables del estudio
siguiendo la metodologa que se detalla a continuacin:
las variables
categricas se expresan como porcentaje y para
establecer comparaciones se ha utilizado la prueba chi-cuadrado
las variables cuantitativas se han expresan como media y desviacin

estndar y las comparaciones entre variables cuantitativas se han
llevado a cabo mediante la prueba t o un ANOVA one way segn el
nmero de variables de estudio, utilizando para el anlisis post hoc el
test de Bonferroni.
El programa estadstico que se ha empleado fue el SPSS V.17, considerndose

significativo un valor de p<0,05 y un nivel de confianza del 95%. (297)
125
2.2.2 Prevalencia de la anemia al ingreso en Cuidados Crticos y su relacin

con las Tcnicas de Enfermera
Se ha llevado a cabo un estudio descriptivo, observacional y retrospectivo,
realizado en la Unidad de Reanimacin Postquirrgica del Hospital
Universitario de La Princesa (Madrid) (298, 299).
El personal de enfermera encargado, ha revisado y analizado de manera
aleatoria durante un ao las historias clnicas del total de los 65 pacientes
postquirrgicos que permanecieron ingresados de forma consecutiva durante
un periodo igual o superior a 5 das en la unidad de reanimacin (Enero 2008 a
Diciembre 2008), independientemente del tipo de ciruga a la que fueron
sometidos. Para la revisin de las historias clnicas se utiliz el programa
informtico ANESGEST, los recursos facilitados por el Servicio de Archivo y
Documentacin Clnica del citado Hospital, as como los registros de
Enfermera especficos de la Unidad.
Se excluyeron del estudio aquellos pacientes:
Dados de alta antes de los 5 das de ingreso
Aquellos que fallecieron durante ese periodo (5 das)
Pacientes sometidos a procedimientos de ciruga cardiaca con

circulacin extracorprea y los politraumatizados ya que son derivados
a la Unidad de Cuidados Intensivos.
Y todos aquellos pacientes en los que se reflejaba en la historia una

tendencia hemorrgica mayor a la habitual durante el periodo del
postoperatorio inmediato (dbito de los drenajes, manipulacin y
126
realizacin de tcnicas invasivas, reintervencin) para evitar sesgos

en los resultados.
Los datos recogidos fueron registrados en una tabla elaborada para dicho fin,
incluyendo datos demogrficos, clnicos y analticos al ingreso y durante su
estancia en la Unidad:
Datos demogrficos: edad y sexo
Datos clnicos:
o Criterio de ingreso en la Unidad (Urgente programado)
o ASA (Clasificacin en funcin del riesgo anestsico)
Datos analticos:
Hemoglobina
Hematocrito
Datos relacionados con las tcnicas de enfermera:
Nmero de analticas por da de ingreso y por paciente
Volumen de sangre extrado por da de ingreso y por

paciente
Datos relacionados con las necesidades transfusionales: si ha

precisado o no una transfusin de hemoderivados durante los 5
primeros das de ingreso en la unidad, nmero de unidades
transfusionales y volumen sanguneo transfundido.
Una vez recogidos todos los datos de inters, se procedi al clculo de las
variables que posteriormente analizamos siguiendo la metodologa que se
detalla a continuacin:
127
Anemia al ingreso en Rea: Teniendo en cuenta los niveles de Hb

en sangre al ingreso del paciente en la Unidad, y siguiendo los
criterios diagnsticos de la OMS (Anemia: hombre Hb<13 mg/dl
y mujer Hb<12 mg/dl)
Descenso de Hb en sangre durante los 5 primeros das de

ingreso en la Unidad.
Volumen sanguneo extrado
Masa eritrocitaria extrada
Basndose el trabajo realizado anteriormente (Evaluacin de las competencias

de los profesionales de enfermera en la extraccin de muestras sanguneas en
el paciente crtico) se ha podido conocer cmo trabajan las enfermeras en la
REA, y estimar el volumen de sangre (media aritmtica) que se extrae previa
analtica de laboratorio para evitar la contaminacin de la muestra. (X=4,72
ml).
Se cuantific el nmero de analticas realizadas cada da de ingreso en la
unidad, as como el volumen total de sangre extrado: despreciado y para
laboratorio; se sumaron ambos volmenes por da de ingreso en Rea y a partir
de aqu se calcul la masa eritrocitaria del volumen total de sangre extrado
teniendo en cuenta la siguiente frmula (300):
Masa eritrocitaria= Hematocrito (da de ingreso) x volumen total de sangre
extrado. Los clculos se realizan de esta manera ya que la masa eritrocitaria
permite conocer realmente el nmero de hemates por volumen de sangre y
128
consecuentemente comparar de una manera ms fiable la prdida de

hemates entre pacientes.
Sumando la sangre total de cada uno de los das de ingreso se pudo calcular el
total de sangre extrada durante los 5 das.
A partir de aqu y de la misma manera se calcul la masa eritrocitaria da a da
y en el total de los 5 das teniendo en cuenta la frmula anterior:
ME1=Hct1x sangre total 1, donde ME1: masa eritrocitaria del da 1,

Hct1: hematocrito del da 1 y as respectivamente los das 2, 3, 4 y 5
de ingreso en la unidad.
ME2=Hct2x sangre total 2
Mediante los clculos previos se ha podido conocer el total del volumen

sanguneo y la masa eritrocitaria extrada que son las varibales que se van a
analizar (301, 302).
Para la realizacin de los anlisis no se ha tenido en cuenta la Hb previa a la
ciruga ni se han incluido los pacientes que sangraron durante el periodo del
postoperatorio inmediato, para poder asegurar que las prdidas hemticas
ms trascendentes medidas en trminos de masa eritrocitaria, estaban
relacionadas con las prcticas de enfermera.
129
Finalmente se ha calculado:
La proporcin de pacientes anmicos que ingresaron en la Rea, sin

tener en cuenta la Hb previa a la ciruga para evitar que el sangrado
intraoperatorio pudiese inferir en los resultados.
Si en el momento del ingreso exista relacin entre los niveles de Hb en

sangre y las variables demogrficas: sexo y edad, as como las variables
clnicas: tipo de ciruga, y ASA ya que trabajbamos con pacientes
postquirrgicos.
La prdida de masa eritrocitaria en relacin con las extracciones

sanguneas.
Y la asociacin entre las variables dependientes: disminucin de Hb en

sangre durante los
5 das de ingreso y necesidades transfusionales
(nmero de transfusiones, volumen sanguneo y si haban precisado o

no transfusin) y las variables independientes: caractersticas de los
pacientes (ME, ASA, sexo y edad).
Para el correcto anlisis estadstico se ha realizado un anlisis descriptivo
tomando las medias y sus respectivos intervalos de confianza (ICs).
Se analizaron los supuestos de normalidad y homocedasticidad, para ello se
utilizaron el Test de Shapiro-Wilk y el Test de Bartlett respectivamente. No fue
necesario realizar ninguna transformacin para conseguir homocedasticidad ya
que todas las variables de inters cumplan dichos criterios.
Para la comparacin de las medias cuya distribucin era normal se utiliz una
prueba T de Student para muestras apareadas o un Anova en los casos en los
130
que fue preciso, para las variables cuya distribucin no era normal se realiz el
Test de Wilcoson o el de Kruskal-Wallis en su defecto.
Se utiliz el Test Chi-cuadrado o el Test de Fisher para la comparacin de
proporciones, y para determinar la asociacin existente entre las variables
cuantitativas, se estudio el Coeficiente de Correlacin de Pearson.
Asi mismo se cuantific el riesgo de transfusin en los pacientes con las
caractersticas estudiadas mediante el Odds Ratio y su correspondiente IC.
El programa estadstico utilizado fue el Stata V.11 (303).
131
2.2.3 Estudio preanaltico de la obtencin de muestras sanguneas a travs de

un catter previamente instaurado. Mejora de un procedimiento
Se trata de un estudio cuasi experimental, prospectivo y longitudinal para
garantizar la fiabilidad de dos mtodos de extraccin de sangre de manera
indirecta (304).
Para la obtencin de muestras a travs de catteres arteriales ya instaurados,
es preciso despreciar una determinada cantidad de sangre debido a que dicho
dispositivo arterial est constituido por un sistema de suero presurizado con
dispositivo de lavado continuo (a un ritmo de 3 ml/h para evitar su
coagulacin), catter arterial, transductor de presin, cable de registro y
monitor (305). Se ha desarrollado este proyecto en un intento de evitar la
dilucin y contaminacin de las muestras sanguneas y reducir las prdidas
hemticas iatrognicas, deriavadas de una mala praxis que
a priori
consideramos innecesarias (foto 5).
Foto 5: Extraccin de sangre a travs de un catter arterial previamente

insertado en cuidados crticos.
132
Teniendo en cuenta la Declaracin de Helsinki para asegurar el respeto a los

principios de justicia, no maleficencia, beneficencia y autonoma de los sujetos
de la investigacin en la correcta manipulacin de muestras biolgicas, se
present el Proyecto de Investigacin al Comit tico de Investigacin Clnica
del hospital (CEIC). Tras su evaluacin consider que era preciso presentar
bien al paciente, bien a los familiares en el caso de que stos estuvieran
incapacitados un consentimiento informado para trabajar con muestras
biolgicas segn la Ley 14/2007, de 3 de julio, de Investigacin biomdica, por
lo que se elabor dicho documento.
Debido a la situacin inestable de los pacientes ingresados en la unidad, en
muchas ocasiones estos se encuentran bajo los efectos de una sedacin
continua por lo que obtener el Consentimiento Informado (CI) tal y como
queda reflejado en la Ley 41/2002 del 14 de Noviembre, Bsica Reguladora de
la Autonoma del Paciente, resultaba difcil en algunas ocasiones y fu por
tanto entregado a las familias, como representantes legales del paciente.
As mismo al acogerse a la Ley Orgnica 15/1999, de 13 de diciembre, de
Proteccin de Datos de Carcter Personal, que tiene por objeto en su Artculo 1
garantizar y proteger, en lo que concierne al tratamiento de los datos
personales, las libertades pblicas y los derechos fundamentales de las
personas fsicas, y especialmente de su honor e intimidad personal y familiar,
los investigadores se comprometen a no revelar la identidad de cada uno de
los participantes en el citado trabajo de Investigacin, as como a no
relacionarlos con los datos utilizados para el anlisis estadstico. De acuerdo a
lo establecido en los Artculos 9 y 10 de la citada Ley sobre Seguridad de los
Datos y Deber de Secreto, se debern adoptar las medidas de ndole tcnica y
133
organizativas necesarias que garanticen la seguridad de los datos de carcter

personal y eviten su alteracin, prdida, tratamiento o acceso no autorizado.
Los responsables del fichero y quienes intervengan en cualquier fase del
tratamiento de los datos de carcter personal estarn obligados al secreto
profesional respecto de los mismos y al deber de guardarlos, obligaciones que
subsistirn aun despus de finalizar relaciones con el titular del fichero o, en su
caso, con el responsable del mismo.
Una vez obtenida la aprobacin por parte del Comit de tica, y de los
pacientes a travs del Consentimiento Informado (ambos documentos
detallados en los anexos: Anexo 2 y 3); el proyecto se llev a cabo entre los
Servicios de Anlisis Clnicos y Anestesia, Reanimacin y Teraputica del Dolor
del Hospital Universitario de La Princesa de Madrid. El trabajo en equipo surge
como consecuencia de la necesidad de bsqueda de la calidad total, para lo
cual es necesario y fundamental la participacin e interrelacin de diversos
servicios hospitalarios.
La Unidad de Reanimacin posee 15 camas de cuidados crticos e intermedios
del paciente postquirrgico y recibe e ingresa a todos los pacientes
intervenidos de cualquier espacialidad quirrgica a excepcin de la ciruga
cardiaca y los pacientes politraumatizados.
En el ao 2005 se realiz un estudio [Comparacin de tres mtodos de
extraccin de sangre para gasometras arteriales de forma indirecta (306)] en
el que se determinaba la reproducibilidad de tres procedimientos de
extraccin de sangre para gasometras arteriales a travs de catteres
instaurados, mediante el anlisis de las muestras en el procesador porttil de
134
la Unidad (307). La metodologa de trabajo fue la siguiente: obtencin 3

muestras arteriales consecutivas, despreciando en cada una de ellas una
determinada cantidad de sangre (3cc, 15cc, 5cc respectivamente) antes de
obtener la muestra sangunea para analizar, y en el que se valoraron las
diferencias existentes entre los parmetros medidos: ph, presin parcial de
dixido de carbono (pCO2), presin parcial de oxgeno (pO2), bicarbonato
actual (HCO3-act), bicarbonato estndar (HCO3-std), exceso de bases (EB),
dixido de carbono total (ctCO2), Hct, Hb, O2 SAT (est), Sodio (Na+), Potasio
(K+), Calcio (Ca++), Calcio inico normalizado a un ph de 7,4 (Ca ++), Cloro (Cl-),
Anion Gap (Angap) y Glucemia (Glu). El citado trabajo fue publicado a nivel
nacional en la Revista Nursing de Enfermera y debido al impacto alcanzado en
la prctica clnica se decidi continuar trabajando en la misma lnea de
investigacin. Se ha extendido el anlisis al resto de determinaciones
sanguneas que se realizan de manera rutinaria en los pacientes crticos
postquirrgicos y se ha tomando como referencia los valores analticos del
Laboratorio central del Hospital considerando los resultados como estndares
de calidad. Por ello se ha evaluado la reproducibilidad de dos mtodos de
obtencin de sangre de manera indirecta al realizar estudios bioqumicos,
hematmetricos y de coagulacin con el objetivo de disminuir las prdidas
hemticas asociadas a esta tcnica.
A cada paciente se le realizaron nicamente las extracciones que estaban
prescritas por un facultativo, siempre y cuando lo precisaba su estado clnico;
slo se realiz una extraccin por paciente, de modo que la realizacin del
trabajo no supuso un mayor nmero de flebotomas diagnsticas por lo que en
ningn momento se alter la prctica habitual de la Unidad. Se obtuvieron dos
135
determinaciones sanguneas consecutivas cada vez que a un paciente se le

solicitaba una analtica completa valorando las siguientes variables de estudio:
Variable independiente: Cantidad de sangre extrada previa obtencin

de una analtica completa (metodologa de la investigacin y
metodologa de referencia).
Variable dependiente: Resultados de los datos de laboratorio de las 32

variables analticas estudiadas que fueron tomadas como referencia
para determinar la gravedad de los pacientes (Bioqumica: troponina,
glucosa, protenas, bilirrubina, urea, creatinina, sodio, potasio,
transaminasa glutmico oxalactica [got], transamisasa glutmicopirvica [gpt], gamma-glutamil transferasa [ggt], creatincinasa [ck],
creatin KinasaMB [Ckmb], amilasa, fosfatasa; Hemograma: hemates,
hemoglobina, hematocrito, volumen corpuscular medio (vcm),
hemoglobina media corpuscular (ccvm), hemoglobina corpuscular
(cmh), distribucin de hemates (ide), plaquetas, leucocitos, linfocitos,
monocitos, neutrfilos, eosinfilos, basfilos y Coagulacin: tiempo de
protombina,Ratio internacional normalizado [INR], tiempo de cefalina).
Adems se estudiaron las siguientes variables demogrficas: Edad y sexo, y

variables clnicas: tipo de ciruga y lugar de inserccin del catter.
La muestra la componen 30 pacientes ingresados de forma consecutiva en la
unidad, portadores de un catter arterial perifrico, durante los meses de
Febrero-2010 a Mayo-2010. El tamao muestral fue calculado a travs de un
anlisis preliminar en el que se incluyeron 15 pares de determinaciones; la
igualdad de valores observados en las determinaciones consecutivas al llegar a
15 llev a considerar que aumentar dicha muestra por encima de 30 sera un
136
derroche de coste y tiempo, decidiendo cesar las determinaciones en 30 y

realizar el anlisis estadstico con la muestra obtenida hasta ese momento.
Criterios de inclusin:
Fueron incluidos todos los pacientes ingresados en la unidad

previamente sometidos a un procedimiento quirrgico y que eran
portadores de un catter instaurado en un acceso arteria perifrico
Criterios de exclusin:
Se excluyeron los pacientes que presentaban cifras disminuidas de

hemoglobina en sangre, con sangrado activo y que consecuentemente
se encontraban hemodinmicamente inestables
Aquellos pacientes en los que el suero del sistema arterial hubiese sido
preparado con heparina sdica (308, 309).
La metodologa de la obtencin de los pares de muestras consecutivas en el

mismo paciente, se realiz de la siguiente manera para determinar la
reproducibilidad del procedimiento:
1 muestra (Metodologa de la investigacin): Consista en extraer 2 ml
previamente a la obtencin de la muestra (doble del espacio muerto en los
sistemas con los que se trabaja en la unidad de estudio [Em]) y a continuacin
se obtena la analtica completa para ser procesada (bioqumica: 4 ml+
hemograma: 4,5 ml + coagulacin: 4 ml = 12,5 ml).
2 muestra (Metodologa de referencia): a continuacin de la anterior y sin
realizar el lavado del sistema arterial se obtena una analtica completa
(bioqumica, hemograma, coagulacin y GA). De esta manera se consideraba
137
que se haba extraido la cantidad de sangre suficiente, para evitar que la

muestra de laboratorio estuviese diluida por el suero lavador del sistema
arterial (volumen de 14,5 ml); en este sentido no hay referencias bibliogrficas
que aludan la necesidad de despreciar mayor cantidad de sangre (310, 311).
Siendo esta muestra, la que vamos a tomar como punto de referencia y se
equiparar a la determinacin obtenida mediante puncin directa (312), es
decir, sin error en la extraccin.
Los volmenes de sangre extrados y desechados fueron obtenidos mediante
aspiracin con jeringa y la sangre que se mand y proces en el laboratorio.
Las muestras se obtuvieron a travs de los sistemas de aspiracin con vaco
comercializados en la unidad y en el hospital.
El orden en la extraccin de las muestras sanguneas fu el establecido para
evitar falsos verdaderos, al alterar las cantidades que se desprecian; se
considera Em el que se encuentra entre la llave a travs de la cual se realiza la
extraccin y el extremo distal del catter (que se encuentra insertado en el
espacio intraarterial), en nuestro caso el Em es de 0,8 ml, cuando trabajamos
con un catter radial y un sistema arterial preparado para la adecuada
monitorizacin del paciente crtico (Monitoring Kit Transpac it, de Abbott
Critical Care Systems).
En condiciones habituales para la extraccin de una analtica de laboratorio de
rutina, los profesionales de enfermera desprecian aproximadamente 10 ml de
sangre antes de la obtencin de la muestra, a este volumen se aaden 13,5 ml
que se obtienen para su posterior analisis en el laboratorio (10 ml de sangre
despreciada ms 13, 5 ml obtenidos para la realizacin del anlisis suman un
138
total de 23,5 ml totales de sangre por cada analtica que se extrae a un

paciente crtico postquirrgico).
En el presente diseo, se quiere disminuir la cantidad de sangre que se
desprecia al mnimo posible, entendiendo que al reducir a 2 ml (doble del Em)
el volumen de sangre extrado previamente a la realizacin de una analtica
podra ser suficiente (2 ml de sangre despreciada ms 13, 5 ml obtenidos para
la realizacin del anlisis suman un total de 15, 5 ml).
Tras la revisin de los resultados obtenidos en el trabajo anterior, en el que se
conclua que despreciando 3cc de sangre antes de la determinacin de
laboratorio se garantizaba la fiabilidad de los resultados, y tal y como se ha
diseado el trabajo actual, llegar a establecer lneas de actuacin que
disminuyan las prdidas hemticas tendra gran impacto en la calidad
asistencial, mejorando la seguridad de los pacientes y la satisfaccin personal
de los profesionales.
La realizacin del trabajo de investigacin nicamente supondra despreciar
5,5 ml ms de sangre de lo que se desprecia en condiciones habituales.
[Metodologa de la investigacin (2 ml+ 13, 5 ml + 13, 5 ml=29,0 ml)
Metodologa de referencia (10 ml + 13, 5 ml =23, 5 ml) = 5,5 ml].
Una vez obtenidas ambas muestras y siendo correctamente identificadas
fueron analizadas por el personal cualificado del laboratorio central del
Hospital; cada muestra fue procesada en dos ocasiones consecutivas para
determinar el error intrnseco del aparato en sendos protocolos de extraccin
(tcnica de referencia y tcnica del estudio de investigacin) y poder valorar la
imprecisin del analizador utilizado.
139
Las muestras fueron obtenidas por una nica enfermera de la unidad,

responsable de la realizacin de la investigacin para evitar sesgos en los datos
de laboratorio y fueron analizadas por los profesionales del Laboratorio Central
segn su prctica habitual, por lo que los profesionales de laboratorio eran
ciegos al estudio.
Las muestras fueron procesadas inmediatamente despus de ser extradas
para evitar que las variables de tiempo y temperatura produjeran sesgos en los
resultados analticos (14). Se centrifugaron y procesaron en los dispositivos
analticos que se detallan a continuacin: las muestras de bioqumica en el
Analizador automtico de qumica seca VITROS 350, el hemograma en el
Analizador Hematolgico SYSTEMX XT 1800i y la coagulacin en el
Coagulmetro ACLADVANCE.
Una vez obtenidos los datos de laboratorio fueron recogidos en unas tablas
elaboradas para dicho fin para su posterior tabulacin y anlisis. A
continuacin se realizaron diferentes anlisis estadsticos para medir (313):
1) El error del procedimiento (Comparando el protocolo de Investigacin:
despreciar 2 ml previa obtencin de una muestra sangunea y el protocolo
de control: despreciando 14,5 ml previamente a la obtencin de la
muestra); se ha realizado una descripcin de la muestra y se ha buscado el
error del procedimiento [Fase 1] mediante el anlisis del grado de acuerdo
de la media de los dos procedimientos. Se ha realizado la prueba T para
muestras relacionadas y se han comparado las medias apareadas para
cada procedimiento, mediante el calculo de la diferencia de las medias de
los dos protocolos (investigacin y control) y el error estndar de las
diferencias con sus correspondientes intervalos de confianza y valor de
140
significacin. Posteriormente se ha determinado el coeficiente de

correlacin con su correspondiente valor de significacin.
2) A continuacin se ha descrito la magnitud del error intrnseco del
instrumento de medida (analizador): [Fase 2] mediante el anlisis del grado de
acuerdo de la media de los dos procedimientos. Se realizado una prueba T para
muestras relacionados y se han comparado las medias apareadas para cada
procedimiento, mediante el clculo de la diferencia de las medias de los dos
anlisis realizados con la muestra de control para determinar la variabilidad
intrnseca del instrumento de medida (error del instrumento para cada
procedimiento):
Fase 2.1[la analtica de control, es decir, la que se ha tomado de

referencia ha sido procesada dos veces, una a continuacin de
otra]
Fase 2.2 [la analtica del experimento, es decir, en la que

nicamente despreciamos 2 cc ha sido procesada dos veces, una a
continuacin de otra]).
Para la realizacin de estos clculos se ha determinado la media de cada una

de las variables con sus desviaciones estndar y la diferencia de stas con su
error estndar correspondiente, as como su intervalo de confianda y el valor
de significacin.
3) A continuacin se ha determinado el error relativo del procedimiento
respecto del aparato [Fase 3] mediante el clculo de las diferencias de A1-A2,
B1-B2, as como A-B y el coeficiente de los clculos de los errores A-B/A1-A2 y
A-B/B1-B2.
141
4) En ltimo lugar, se ha obtenido el coeficiente de variacin (CV) [Fase 4]

mediante el cociente entre la desviacin estndar y la media.
Se ha considerado A la media de A1 y A2 y B la media de B1 y B2 puesto que el
anlisis se realiza dos veces consecutivas con la misma muestra.
Los
resultados obtenidos al analizar 2 veces consecutivas cada muestra de sangre

sern (A1 y A2) en la determinacin obtenida previamente habiendo extraido
de 14,5 cc de sangre, para evitar la contaminacin de la muestra (equiparable
con la puncin directa, exenta de error). Y (B1 y B2) para la muestra analizada
2 veces consecutivas previamente habiendo extrado 2 cc de sangre que
constituye el protocolo de investigacin.
Los datos descriptivos se calcularon y expresaron como media y desviacin
estandar. Los clculos se han realizado a travs del programa estadstico SPSS
V.17 (313).
142
2.2.4 Determinar el tiempo mximo del que disponemos al analizar una

duplicidad de las muestras
Se trata de un estudio observacional, descriptivo, prospectivo y transversal
para valorar la reproducibilidad en los resultados, de los diferentes tiempos de
anlisis del gasmetro porttil con el que se trabaja en la Unidad de
Reanimacin del Hospital Universitario de La Princesa de Madrid (314). La
intencin es poder determinar el tiempo mximo admisible, mediante el
estudio de los diferentes tiempos de demora hasta el procesamiento y anlisis
de una muestra; asegurando que los resultados analticos se mantienen
estables y evitando los efectos secundarios derivados del deterioro de la
daterminacin sangunea.
La demora en el anlisis de las muestras de sangre
implica duplicar las
determinaciones sanguneas para evitar errores en el diagnstico, con la

consiguiente prdida hemtica aadida que supone esta prctica, y que
aumenta las prdidas de sangre iatrognicas que podran llegar a alterar la
evolucin del enfermo crtico (315).
El trabajo se realiz durante los meses de Marzo a Julio de 2008.
La muestra la componen las 50 determinaciones sanguneas que se realizaron
a todos aquellos pacientes que ingresaron en la Unidad de manera consecutiva
durante dicho periodo y que precisaron la extraccin de una muestra arterial
ya fuera de manera directa o indirecta para valorar la funcin respiratoria as
como cualquier determinacin analtica obtenida en el procesador de la
Unidad.
143
La extraccin se realizar como en el trabajo anterior (Estudio preanaltico de

la obtencin de muestras sanguneas a travs de un catter previamente
insertado. Mejora de un procedimiento) con las Jeringas BD Driper TM plus,
preparadas para la toma de muestras en cuidados crticos y el anlisis tuvo
lugar en el procesador que tenemos en la Unidad: Rapid Point serie 400 (foto 6
y 7). Los datos fueron medidos y calculados a 37.
Foto 6: Jeringas BD Driper TM plus
Foto 7: Rapid Point serie 400
Toda muestra arterial prescrita en la unidad se extraa segn el protocolo con

el que se trabaja normalmente y que est aprobado por la Direccin de
Enfermera del Hospital. En el caso de una gasometra directa se desinfectaba
la zona de forma adecuada y con la mayor esterilidad y previa realizacin del
Test de Allen (valoracin del flujo de la arteria cubital) se realizaba la
extraccin de sangre arterial. En los casos en los que la gasometra arterial era
indirecta (a travs de un catter previamente insertado) se despreciara una
determinada cantidad de sangre basndose en el trabajo anteriormente
descrito, para evitar la contaminacin y dilucin de la muestra y
posteriormente se obtena la muestra a analizar (316).
Una vez obtenida la determinacin sangunea se proces en tres ocasiones
diferentes: inmediatamente tras realizar la extraccin, a los 5 minutos y a los
15 minutos despus de la obtencin de la muestra. Manteniendo la misma en
144
condiciones adecuadas de temperatura segn protocolos y el manual del

procesador, entre los diferentes intervalos de tiempo.
Los datos fueron recogidos por el personal de enfermera de la unidad de
reanimacin que previamente haba sido entrenado para evitar posibles sesgos
en los resultados. Y fueron informatizados en una tabla elaborada para dicho
fin para su posterior tabulacin y anlisis.
En dicha tabla se recogan datos de filiacin, si la gasometra era directa o
indirecta, arteria en la que se realizaba la extraccin, as como cualquier tipo
de incidencia ocurrida durante el procedimiento.
Las variables de estudio descritas fueron: tiempo transcurrido hasta que se
procesaba la muestra (inmediatamente despus de la extraccin, a los 5 y 15
minutos): variable independiente categrica y datos de laboratorio (Ph, PCO2,
PO2): variable dependiente cuantitativa continua.
Una vez obtenidos los datos se valorararon las diferencias entre los
parmetros obtenidos por el procesador de la unidad: Ph, PCO2, PO2, HCO3,
Hct, Hb, Sat O2, Na, K, Ca, Cl, Glu.
Los datos se analizarn mediante el programa estadstico SPSS V.13 y se realiz
un anlisis descriptivo para cada una de las medidas, un anlisis de la varianza
de medias repetidas en el tiempo y se estudi la reproducibilidad de los
resultados de anlisis mediante el Coeficiente de Correlacin Intraclase de
Acuerdo (CCI); considerndose que el CCI era malo por debajo de 0,4,
aceptable entre 0,4 y 0,75 y excelente por encima de 0,75 (317).
145
2.2.5 Anlisis de los valores de glucemia en sangre arterial y venosa frente a

sangre capilar
A continuacin se ha realizado un estudio observacional, descriptivo y
prospectivo para valorar la reproducibilidad de las muestras arteriales y
venosas con las muestras capilares, en un intento de disminuir las prdidas
sanguneas diagnsticas cuando es posible la puncin capilar.
La obtencin de muestras sanguneas mediante puncin capilar constituye
un mtodo rpido, simple y de bajo coste para las determinaciones analticas
rutinarias, mejorando la calidad de la asistencia en diversos mbitos clnicos y
hospitalarios; la importancia radica en el hecho de que tradicionalmente las
determinaciones bioqumicas, concretamente la glucemia, requera un
extraccin de sangre para su posterior procesamiento y anlisis en el
laboratorio (318, 319).
La muestra de nuestro trabajo la componen 100 pacientes postquirrgicos
ingresados de forma consecutiva en la Unidad de Reanimacin del Hospital
Universitario de La Princesa, durante los meses de Mayo y Junio del 2005.
Los criterios de inclusin que hemos tomado han sido los siguientes:
Se han incluido todos los pacientes ingresados en la unidad de reanimacin, los
cuales precisaban un control de los niveles de glucemia, bien por tener
patologa endocrina conocida, por sospechar alteracin de los niveles de
glucemia en sangre debido al estrs o simplemente por control durante el
periodo postquirrgico.
146
La metodologa de estudio que se sigui fue la que se detalla a continuacin:

se ha realizado una primera extraccin sangunea (venosa o arterial en funcin
de si el paciente era portador de una catter u otro) con el sistema de vacio
comercializado en el hospital (Vacutainer TM), desechando la cantidad
protocolizada de sangre para evitar la contaminacin de la muestra (teniendo
en cuenta el trabajo anteriormente realizado), y se ha analizado en el
dispositivo Accu-Chek Sensor que permite la determinacin de la glucosa en
sangre capilar fresca por fotometra de reflectancia; seguidamente se ha
realizado una puncin directa capilar en el pulpejo de un dedo para la
estimacin de la glucemia y ha sido analizada en el mismo procesador
automtico, a continuacin de la anterior para determinar la variabilidad de la
glucemia al obtenerla a travs de un dispositivo vascular ya instaurado frente a
la medicin capilar (320, 321, 322).
El medidor Accu-Chek Sensor permite anlisis rpidos y fciles con una mnima
cantidad de sangre (1-2 uL), slo precisa 5 segundos para la obtencin del
resultado y se basa en unos estndares de calidad prefijados. El mtodo de
anlisis consiste en insertar una tira reactiva en el medidor, lo cual har que se
encienda el dispositivo, se aplica una pequea cantidad de sangre en la tira
reactiva, a continuacin se procede a la lectura del valor, y finalmente se
extrae la tira reactiva segn indican las instrucciones del fabricante (323).
Una vez obtenidos los resultados se han comparado las diferencias existentes
entre los valores sanguneos (arteriales y venosos) y los capilares.
Para la realizacin del anlisis estadstico los datos se han sido analizados
mediante la T de Student para datos apareados y se ha realizado un anlisis
descriptivo para cada parmetro estudiado, valorndose la reproducibilidad de
147
los dos procedimientos mediante el Coeficiente de Correlacin Intraclase de

acuerdo (CCI) (324).
Los datos han sido analizados mediante el programa estadstico SPSS V.13,
considerndose que el CCI se considera por debajo de 0,4 malo, entre 0,4 y
0,75 aceptable y por encima de 0,75 excelente.
148
CAPTULO 3: RESULTADOS
149
150
3.1 Evaluacin de las competencias de los profesionales de enfermera en la

extraccin de muestras sanguneas en el paciente crtico
El porcentaje de cuestionarios que se cumplimentaron de forma plena fue de
un 93,3%, 84 de los 90 que se entregaron en las unidades de cuidados crticos
e intermedios del Hospital (grfico 1). Los 6 casos en los que no se entreg el
cuestionario completo, el personal justific que fue debido a un aumento en la
carga de trabajo que imposibilitaba la cumplimentacin del mismo.
7,70%
93,30%
Si
No
Grfico 1: Porcentaje de cuestionarios completados por las enfermeras de

cuidados crticos e intermedios del Hospital Universitario de La Princesa.
De los 84 cuestionarios cumplimentados la distribucin fue la siguiente: 43
correspondan a la UCI, 18 a la REA, 11 a estudiantes de tercer curso que
realizaban sus rotatorios de prcticas en UCI-REA, 8 a la Unidad Coronaria y 4 a
la Unidad de Hematologa. El 51% de los participantes eran enfermeros de la
UCI por tener una mayor asignacin de personal por turno (grafico 2).
151
13% 10%
5%
Unidad Coronaria
Hematologa
REA
UCI
Estudiantes
21%
51%
Grfico 2: Distribucin de los encuestados por unidad de trabajo.

Segn los resultados de este estudio un 33% de las encuestas se
cumplimentaron en el turno de maana, un 37% en el turno de la tarde y un
30% en el turno de noche (grafico 3).
30%
Maana
33%
Tarde
37%
Noche
Grfico 3: Distribucin de los encuestados por turno de trabajo

Al analizar las respuestas obtenidas de las primeras variables analizadas en la
encuesta, que hacan referencia al profesional encargado de obtener la
muestra y la experiencia que ste tena en las unidades de crticos e
152
Intermedios obtuvimos los siguientes resultados: en todas las unidades, las

enfermeras son las nicas responsables de una correcta extraccin de las
muestras sanguneas (100% de los profesionales) aunque en un porcentaje
bajo y en funcin de la carga de trabajo, otros profesionales pueden colaborar
en la realizacin de dicha intervencin. Se ha considerado que a partir de los 5
aos de trabajo ininterrumpido en una unidad de cuidados crticos e
intermedios, una enfermera es experta. En todas las unidades hay una media
de 50-55% de profesionales con ms de 5 aos de experiencia.
As mismo la va de eleccin para la obtencin de las determinaciones
sanguneas es la arteria en el 100% de las ocasiones en la UCI y REA, la va
venosa perifrica en el 100% de los casos en la Unidad Coronaria y la va
venosa central en el 100% de los casos en Hematologa (tabla 6).
Unidad
Profesional
habitual:
Otros
profesionales
realizan la
tcnica
Experiencia
de la
enfermera
(5 aos)
Va de
extraccin
REA
DUE (100%)
83,3%
55,6%
Arteria
UCI
DUE (100%)
7%
55,8%
Arteria
Hematologa
DUE (100%)
0%
50%
VVC
U.Coronaria
DUE (100%)
0%
50%
VVP
Estudiantes
DUE (100%)
27,3%
Arteria
Tabla 6: Caractersticas de los profesionales encargados de la extraccin de

muestras sanguneas en cuidados crticos. Extraccin de las muestras a travs
de catteres arteriales, venosos centrales (VVC) o venosos perifricos (VVP). En
153
todas las unidades, las enfermeras (DUE) responden que son las encargadas de
realizar las extracciones, aunque en reanimacin y con menos frecuencia en
UCI otros profesionales lo pueden hacer si existe una elevada carga asistencial.
Se ha calculado la media de sangre que se obtiene para la realizacin de una
GA [1,58 (0,71) en la REA, 1,35 (0,57) en la UCI, 2 (0,91) en hematologa,
1,50(1,03) en la unidad coronaria y 1,36 (0,45) los estudiantes], y en todas las
unidades la sangre que se obtiene es mayor a la necesaria para un adecuado
anlisis de la muestra en laboratorio (tabla 7).
El espacio muerto entre el punto de insercin del catter y el sistema de
extraccin es de 1cc en el caso del catter arterial y venoso perifrico mientras
que en un catter venoso central el espacio muerto es de 0,5 cc; en funcin del
volumen del espacio muerto de los catteres se tendra que despreciar mayor
o menor cantidad de sangre previamente a la extraccin de la muestra a
analizar. En este sentido en la UCI y REA, donde las muestras como hemos
indicado en el 100% de las ocasiones se obtienen a travs de accesos
arteriales, se desprecia casi 4 veces el espacio muerto en UCI, y casi 5 veces el
espacio muerto en REA. Del mismo modo
en Hematologa donde las
extracciones se realizan a travs de catteres centrales con un espacio muerto

de 0,5 ml se desprecia 9 veces el espacio muerto y en la Unidad Coronaria 6
veces dicho espacio (tabla 4). (*: P<0,05 en ANOVA one way con anlisis Post
Hoc con el Test de Bonferroni).
154
Volumen de sangre para

gasometra
Volumen de sangre que se

desprecia
REA
1,58 (0,71)
4,72 (2,13)
UCI
1,35 (0,57)
3,79 (1,57)
Hematologa
2 (0,91)
9,50 (1,00) *
U.Coronaria
1,50 (1,03)
6,12 (2,85) *
Estudiantes
1,36 (0,45)
3,36 (1,43)
Tabla 7: Volmes de sangre extrados a travs de accesos vasculares en

cuidados crticos e intermedios. Volumen medio de sangre extraido por las
enfermeras de cada unidad para la realizacin de un GA y comparacin de la
sangre despreciada en funcin de cada unidad de trabajo (siendo este volumen
significativamente mayor en el caso de hematologa y la unidad coronaria). Los
resultados de expresan en mililitros (ml) como media y desviacin estndar: X
(DS).
Cuando se compara el volumen despreciado previo a la obtencin de la
muestra a travs de catteres arteriales, venosos perifricos y centrales, en
estos dos ltimos el volumen que se extrae es significativamente mayor
(P<0,05 en ANOVA one way con anlisis Post Hoc con el Test de Bonferroni).
La prueba T para muestras independientes no encuentra relacin entre la
sangre despreciada y la experiencia de la enfermera. Tampoco existen
diferencias en el volumen extrado a travs del catter arterial en las unidades
de UCI y REA, sim embargo estas diferencias si son significativas en el caso de
hematologa y la unidad coronaria.
155
Al conocer el nmero de anliticas que se realizan por paciente, se ha realizado

un clculo aproximado de la cantidad de sangre que se extrae y si sta se
desprecia, as como el volumen de sangre que se extrae para analizar, por
turno y por da de estancia en la unidad. Estos clculos se han realizados en las
unidades de UCI-REA donde como ha quedado demostrado la totalidad de las
extracciones se extraen a travs de catteres arteriales; la finalidad es poder
estimar el total de sangre diaria que pierden los pacientes (expresadas como
porcentajes) por las flebotomas continuas a las que son sometidos (tabla 8 y 9,
grfico 4, 5y 6).
Grfico 4: Volmenes de sangre extrados a travs de accesos arteriales en UCI

y REA en funcin del turno de trabajo. En el grfico anterior se observa que en
lneas generales en la REA (independientemente del tipo de paciente
ingresado) y concretamente en los turnos de tarde y noche, se extraen
mayores cantidades de sangre que en la UCI.
156
Paciente
Turno
Agudo
Maana
Crnico
PostQx
Volumen
despreciado(ml)
Volumen
extrado(ml)
Sangre
despreciada
%
5,63 (3,39)
28,87 (19,25)
28, 5%
Tarde
7,68 (5,98)
24,82 (26,64)
Noche
5,50 (2,56)
12,31 (5,61)
Maana
4,07 (1,94)
20,06 (15,05)
Tarde
3,33 (2,06)
8,75 (12,00)
Noche
3,83 (1,17)
5,17 (0,93)
Maana
4,14 (1,68)
20,57 (7,48)
Tarde
8(-)
12 (-)
Noche
4,50 (2,12)
18,25 (1,77)
33,1 %
32,7 %
Tabla 8: Volumen sanguneo total extrado (previamente a la obtencin de la

muestra y para analizar) en la UCI. Se indica la media del volumen sanguneo
extrado en ml (despreciado y para analizar) en cada turno y en cada tipo de
paciente, as como porcentaje de sangre despreciada en un da de trabajo a
cada paciente. Expresndose los resultados como X (DS) y %.
En la UCI se extraen elevados volmenes de sangre independientemente del
tipo de paciente y del turno de trabajo, desprecindose en todos los casos
entre un 28,5 y 33,1 % de sangre; en el caso de la REA se extrae ms sangre en
general, sin embargo, el volumen despreciado es menor entre un 25,33 y 27,23
%.
157
Paciente
Turno
Agudo
Maana
5,60 (3,58)
18,40(18,90)
Tarde
7,33 (3,05)
17,33 (6,25)
Noche
8,75 (2,87)
43,87(16,99)
Maana
6 (-)
37 (-)
Tarde
10 (-)
12,75 (1,06)
Noche
9,33 (5,13)
30,00(14,02)
Maana
3 (-)
12,33 (7,21)
Tarde
7,71 (2,36)
29,35(11,35)
Noche
6,50 (2,12)
27,25(10,96)
Crnico
PostQx
Volumen
despreciado(ml)
Volumen total
extrado(ml)
sangre
despreciada
%
27,23 %
25,33 %
24,61 %
Tabla 9: Volume sanguneo total extrado (previamente a la obtencin de la

muestra y para analizar) en la REA. Se indica la media del volumen sanguneo
extrado en ml (despreciado y para analizar) en cada turno y en cada tipo de
paciente, as como porcentaje de sangre despreciada en un da de trabajo a
cada paciente. Expresndose los resultados como X (DS) y %.
158
UCI: Paciente agudo
UCI: Paciente crnico
UCI: Paciente posquirrgico
Grfico 5: Volmenes de sangre extrados en UCI en funcin del tipo de

paciente (agudo, crnico y postquirrgico) en cada turno de trabajo (maana,
tarde y noche). Representndose el volumen de sangre medido en ml, en el
eje de ordenadas y el turno de trabajo en el eje de abscisas.
159
REA: Paciente agudo
REA: Paciente crnico
REA: Paciente posquirrgico
Grfico 6: Volmenes de sangre extrados en REA en funcin del tipo de

paciente (agudo, crnico y postquirrgico) en cada turno de trabajo (maana,
tarde y noche). Representndose el volumen de sangre medido en ml, en el
eje de ordenadas y el turno de trabajo en el eje de abscisas.
160
Como queda demostrado en los grficos 4, 5 y 6, se ha representado la

metodologa de trabajo que se sigue en la UCI y la REA donde las muestras se
extraen a travs catteres arteriales previamente instaurados. Los volmenes
de sangre despreciados y para analizar son diferentes en funcin de cada
unidad y en funcin del turno de trabajo, la prctica habitual de cada unidad
hace que las tareas queden repartidas para equiparar la carga de trabajo
asistencial. Aun as tanto el volumen de sangre que se desprecia para evitar la
contaminacin de la muestra, como el volumen de sangre para analizar, son
elevados en ambas unidades (UCI y REA), independientemente del tipo de
paciente y del turno de trabajo.
Por ltimo, existe una asociacin significativa entre la unidad de trabajo y si se
tira la sangre despreciada previa extraccin de una determinacin sangunea:
mientras que la mayor parte de las enfermeras de REA, unidad coronaria y
hematologa, tiran la sangre despreciada antes de la extraccin de una
analtica, en la UCI hasta un 16, 3% de los encuestados lo reintroduce siempre,
y hasta un 39,5% lo reintroduce segn las caractersticas del paciente (tabla
10).
Se tira siempre la
sangre que se
desprecia
Se reintroduce a
veces la sangre
que se desprecia
Se reintroduce
siempre la sangre
que se desprecia
UCI
44,2%
39,5%
16,3%
REA
88,9%
11,1%
Hemato
100%
U.Coronaria
75%
25%
Estudiantes
72,7%
18,2%
9,1%
161
Tabla 10: Metodologa de actuacin con la sangre que se extrae, previamente a

la realizacin de una analtica a travs de un catterer siguiendo la tcnica
habitual de las enfermeras en cada unidad de enfermera.
A continuacin se ha analizado realizado un anlisis descriptivo para valorar la
calidad percibida por las enfermeras que trabajan en las diferentes unidades,
obteniendo unos resultados que reflejan que, la prctica totalidad de las
enfermeras que trabajan en las unidades estudiadas consideran necesaria la
protocolizacin de las tcnicas de obtencin de muestras sanguneas y sin
embargo prcticamente en ninguna unidad las intervenciones enfermeras de
este tipo estn protocolizadas. Una adecuada metodologa del trabajo
enfermero evitara la extraccin indiscriminada de sangre, que puede influir en
la disminucin de los niveles de Hb en sangre y aumento de los requerimientos
transfusionales, alterando la evolucin de los paciente crticos. (tabla 11 y 12).
Consideras que
se trata de un
tema relevante?
Ha ledo
algo sobre el
tema?
Se puede mejorar
la prctica clnica?
UCI
90,7%
32,6%
97,7%
REA
100%
55,6%
100%
Hemato
100%
75%
100%
U.Coronaria
100%
25%
100%
Estudiantes
90,9%
27,3%
100%
Tabla 11: Conocimiento y motivacin de las enfermeras en la tcnica de

extraccin de muestras sanguneas. Prcticamente la totalidad de las
enfermeras de cuidados crticos consideran que se trata de un tema relevante
162
y creen que puede mejorarse la prctica clnica. Sin embargo muy pocos son
los profesionales que se han documentado en el tema.
Son importantes los
protocolos en las Unidades de
Enfermera?
Hay protocolos sobre

la tcnica de extraccin
sangunea en tu unidad?
UCI
100% si
100% no
REA
100% si
100% no
Hemato
100% si
100% si
U.Coronaria
100% si
37,5% si
Estudiantes
100% si
9,1% si
Tabla 12: Protocolizacin de la tcnica de extraccin de muestras sanguneas

de manera indirecta en cuidados crticos. En la totalidad de las unidades de
enfermera los profesionales consideran importante la protocolizacin de las
tcnicas de enfermera y ni en la UCI ni en la REA existen protocolos para la
realizacin de dichas tcnicas.
163
3.2 Prevalencia de la anemia al ingreso en Cuidados Crticos y su relacin con

las Tcnicas de Enfermera
Se ha realizado un anlisis descriptivo de las principales variables
demogrficas. Las variables categricas se han expresado como porcentaje y
las cuantitativas como media y desvicin estndar (tabla 13):
Variable
Categora
IC 95%
Hombre
59
47-71
Mujer
40
28-52
31
18-44
56
42-70
11
2-20
Programada
32
19-44
Urgente
67
55-80
No
14
5-23
Si
86
77-95
Sexo
ASA
Tipo de ciruga
Anemia
Tabla 13: Resultados descriptivos de las variables categricas del estudio al

ingreso en la unidad (sexo, ASA, tipo de ciruga y anemia al ingreso),
expresados como porcentajes.
164
Los pacientes que ingresan en la Unidad de Reanimacin son en su mayora

hombres, 59% frente a 41% de mujeres (grfico 7).
41%
59%
Hombres
Mujeres
Grfico 7: Distribucin de los pacientes ingresados en REA en funcin del sexo.

La mayor parte de los pacientes a su ingreso son clasificados como ASA 3, es
decir,
pacientes con una
enfermedad sistmica grave y sin limitacin
funcional (grfico 8).
ASA 1
0%
ASA 4
14%
ASA 2
40%
ASA 3
46%
165
Grfico 8: Distribucin de los pacientes ingresados en REA en funcin del

riesgo quirrgico (ASA 1, 2, 3 y 4).
Del total de pacientes que permanecen ingresados al menos 5 das en la
unidad, un 67% ingresan tras una ciruga urgente, frente a un 32% que
ingresan para control del postoperatorio de una ciruga programada
Programa
do
32%
Urgente
68%
(grfico9).
Grfico 9: Clasificacin de los pacientes ingresados en REA en funcin del tipo
de ciruga (urgente programada).
Teniendo en cuenta los criterios diagnsticos de la OMS podemos hablar de
una prevalencia de anemia al ingreso en nuestra unidad de un 86%, siendo
mayor la prevalencia de anemia en los hombres frente a las mujeres (grfico
10).
Hombre
Mujer
No Anemia
No Anemia
Anemia
No Anemia
Graphs by sexo
166
Anemia
Anemia
Grfico 10: Prevalencia de anemia al ingreso en REA en funcin del sexo, un

86% de los pacientes ingresan anmicos en la unidad, de los cuales un 89,47%
son hombres frente a un 80,77% que son mujeres.
Al relacionar la anemia al ingreso en la Unidad (valor de Hb) con las variables
estudiadas (sexo, ASA y ciruga) no hemos encontrado diferencias
estadsticamente significativas. Sin embargo, el mayor porcentaje de pacientes
anmicos lo constituyen hombres, clasificados con un ASA 4 y que en un
94,74% de ocasiones ingresan de forma programada (tabla 14).
Varibale
Categora
% pacientes
anmicos
Sexo
ASA
Tipo de ciruga
Hombres
89,47
Mujeres
80,77
87,50
83,33
94,74
Programada
94,74
Urgente
82,50
0,467
1,000
0,416
167
Tabla 14: Relacin entre las variables categricas de estudio (anemia, como
variable independiente
y caractersticas de los pacientes, como variables
dependientes: sexo, ASA y tipo de ciruga). Espresando los resultados en

porcentajes.
Siguiendo la misma metodologa se ha calculado la media con sus respectivos
intervalos de confianza para las variables cuantitativas (edad, unidades de
concentrados de hemates transfundidos y volumen transfundido en ml de
sangre) (tabla 15):
Variable
Media
IC 95%
Edad
68,40
64,45-72,35
N CH
1,20
0,91-1,49
Volumen transfundido
523,43
381,06-665,80
Tabla 15: Anlisis de las variables cuantitativas (edad y nmero de

concentrados de hemates). Los resultados se han expresado como medias (X)
con sus respectivos intervalos de confianza (IC 95 %).
La media de edad al ingreso en la unidad es de 68,40 aos.
Teniendo en cuenta los anlisis realizados, hemos obtenido los siguientes
resultados: un 89,83% de los pacientes fueron transfundidos durante los 5
primeros das de ingreso en la REA (postoperatorio inmediato) y un 90,76%
durante el periodo del postoperatorio tardo, se trasfunde una media de 1,20
168
concentrados de hemates por paciente, lo que corresponde a ms de 500 ml

de volumen sanguneo de media (grfico 11).
Grfico 11: Pacientes transfundidos en los primeros cinco das de ingreso en la

REA.
Durante los 5 primeros das de ingreso existe una disminucin de la Hb de 1,32
gr/dl (IC 95%: 0,81-1,83 gr/dl), a pesar de que la mayor parte de los pacientes
son trasfundidos (tabla 16, grfico 12):
Variable
Da 1
Da 5
Disminucin de Hb
durante los 5 primeros

das de ingreso
Hb
10,17 (0,26)
8,84 (0,13)
1,32 [0,81-1,83]
< 0,0001
Tabla 16: Variacion de Hb en el periodo de estudio. Se expresa la diferencia de

las medias y el valor de significacin (p<0,05) de la Hb entre el primer da de
ingreso en la unidad y el da 5, medidos como X (DS) e IC.
169
10
15
hb1
hb3
hb2
hb1
hb3
hb5
hb4
hb5
hb2
hb4
Grfico 12: Variacin de la Hb durante los 5 primeros das de ingreso. Se ha

obtenido una disminucin estadsticamente significativa durante los 5 das de
ingreso en la unidad. En el grfico se han representado los das de ingreso en
el eje de abscisas y la Hb expresada en gr/dl el eje de ordenadas.
Tras realizar el anlisis descriptivo se ha relacionado la disminucin de Hb en
sangre entre el da 1 y 5 de ingreso en la unidad [Dif Hb: Hb5-Hb1] con las
caractersticas de la tcnica (ME extrada con las determinaciones analticas), y
las caractersticas del paciente (edad, ASA, sexo y tipo de ciruga) (tabla 17 y
18, grfico 13 y 14):
Variable
Coef. corr
ME5
0,1651
0,2518
Edad
0,0061
0,9621
Tabla 17: Relacin entre la disminucin de Hb y las variables cuantitativas

estudiadas (ME extrada con las determinaciones analticas durante los das de
ingreso y edad), no encontrando diferencias estadsticamente significativas
170
entre las variables estudiadas, mediante el coeficiente de correlacin.

Trabajando con un nivel de significacin de p<0,05.
Variable
Categora
Media
(IC 95%)
p/Tl
ASA
1,131
0,064-2,197
0,615/0,366
1,368
0,601-2,136
2,116
0,403-3,829
Hombre
1,568
0,982-2,153
Mujer
0,961
0,046-1,876
Urgencia
1,357
0,718-1,996
Programada
0,926
-0,040-1,892
SEXO
Tipo de ciruga
0,246
0,452
Tabla 18: Relacin entre la disminucin de Hb y las variables categricas

estudiadas (ASA, sexo y tipo de ciruga), no encontrando diferencias
estadsticamente significativas, ni tampoco una tendencia lineal significativa
(Ti). Los resultados se han expresado como X (IC) con un nivel de significacin
(p<0,05).
Cuando se relacionan dichos valores con las caractersticas ME, edad, ASA,
sexo y tipo de ciruga tampoco se obtienen diferencias estadsticamente
significativas, sin embargo la prdida de Hb es mayor en funcin del riesgo
anestsico del paciente y vemos como sigue una tendencia lineal (aunque sta
tampoco es significativa).
171
Hombre
Hombre
Mujer
40
20
Mujer
40
60
80
40
60
30
hb1
10
20
Percent
hb1
10
10
80
80
15
15
5
80
60
edad
edad
60
40
0
40
10
15
20
10
15
20
hb1
Graphs by sexo
20
5
10
15
10
15
Graphs by sexo
Grfico 13 y 14: Se ha representado a nivel grfico la relacin entre la

disminucin deHb en sangre y el sexo.
Se ha calculado el nmero de analticas realizadas al da durante los 5 primeros
das de ingreso en la unidad, y se han obtenido unos resultados que hacen
referencia a que el 50,51% de la sangre extrada durante este periodo, se
extrae para la determinacin de los valores de gasometra arterial (grfico 15)
Grfico 15: Distribucin de las determinaciones analticas obtenidas durante

los conco primeros das de ingreso en la unidad. El 50,51% de las muestras se
obtiene para la realizacin de gasometras arteriales.
En trminos de ME hemos obtenido los siguientes resultados da a da y al cabo
de los cinco das de ingreso en la unidad (grfico 16 y 17):
172
10
15
20
25
me1
me2
me4
me3
me1
me3
me5
me5
me2
me4
Grfico 16: El volumen de ME que se extrae para determinaciones analticas se

mantiene prcticamente constante durante los 5 primeros das de ingreso,
independientemente del estado del paciente.
Grfico 17: Volumen sanguno total y de ME en los cinco das de ingreso en la

REA.
Seguidamente se ha relacionado la ME estrada con la edad como queda
representado en el grfico siguiente (grfico 18):
Hombre
20
Mujer
40
60
80
40
60
80
80
20
40
60
80
80
80
60
60
60
metotal5
metotal5
metotal5
40
40
40
20
20
80
80
80
60
edad
edad
60
60
edad
40
40
40
20
20
40
Graphs by sexo
60
80
40
60
80
20
20
40
60
80
Grfico 18: Relacin entre las variables cuantitativas (ME y edad)
173
A continuacin se ha relacionado la necesidad de transfusin (si ha precisado o

no la transfusin sangunea) con las caractersticas del paciente (ME, edad,
ASA, sexo y tipo de ciruga) (tabla 19 y 20):
Variable
OR [ IC 95%]
ME5
0,981[0,9333-1,032]
0,466
Edad
1,002 [0,970-1,035]
0,903
Tabla 19: Relacin entre las necesidades transfusionales (si-no precisa

transfusin) y las variables cuantitativas (ME y edad). Tras realizar el anlisis
estadstico no obtenemos diferencias estadsticamente significativas (p<0,05),
para las variables estudiadas; en ambos casos el valor del OR es cercano a 1
como queda demostrado en la tabla anterior.
Variable
Categora
OR [IC 95% ]
ASA
2v3
1,478 [0,42-5,16]
0,54
3v4
0,156 [0,01-1,65]
0,123
Hombre
1,101 [0,388-3,125]
0,855
0,692 [0,217-2,199]
0,533
SEXO
Mujer
Tipo de ciruga
Programada
Urgente
174
Tabla 20: Relacin entre las necesidades transfusionales (si-no precisa

transfusin) y las variables categricas (ASA, sexo y tipo de ciruga). Al analizar
las siguientes variables ni los pacientes de ASA 3 tienen mayor riesgo de
precisar una transfusin que los de ASA 4 ni las mujeres frente a los hombres
ni la ciruga urgente frente a la programada. Los resultados se han calculado
mediante el Odds Ratio (OR), considerando un nivel de significacin de p<0,05.
Posteriormente se ha relacionado el nmero unidades de concentrados de
hemates transfundidos con las caractersticas del paciente (ME, edad, ASA,
sexo y tipo de ciruga) (tablas 21 y 22):
Variable
Coef. corr
ME5
-0,009
0,948
Edad
0,0397
0,755
Tabla 21: Relacin entre las unidades transfundidas y las variables cuantitativas
(ME y edad). No existen diferencias estadsticamente significativas entre los
parmetros estudiados, al realizar los clculos con el coeficiente de correlacin
y considerando un nivel de significacin de p<0,05.
175
Variable
Categora
Media
(IC) 95%
p/Tl
ASA
0,875
0,360-1,389
0,181/0,662
1,241
0,788-1,694
0,5
-0,504-1,504
Hombre
1,236
0,842-1,631
Mujer
1,153
0,728-1,578
Programada
1,263
0,796-1,553
Urgente
1,175
0,714-1,811
SEXO
Tipo de ciruga
0,892
0,754
Tabla 22: Relacin entre las unidades transfundidas y las variables cualitativas
(ASA, sexo y tipo de ciruga). Aunque no existe significacin estadstica, si
aparece una tendencia lineal que tampoco se considera significativa; no
podemos afirmar las diferencias sean estadsticamente significativas al
relacionar el nmero de transfusiones con las variables descritas, sin embargo
los hombres precisan mayor nmero de concentrados de hemates as como
los pacientes intervenidos de manera programada. Expresando los resultados
como X (IC), nivel de significacin (p<=,05) y tendencia lineal (Tl).
176
Finalmente se ha relacionado el volumen transfundido con las caractersticas

del paciente (ME, edad, ASA, sexo y tipo de ciruga (tablas 23 y 24):
Variable
Coef. corr
ME5
0,077
0,595
Edad
0,047
0,707
Tabla 23: Relacin entre el volumen sanguneo transfundido y las variables

cuantitativas (ME y edad). No se ha encontrado nivel de significacin entre el
volumen sanguneo transfundido y la ME extrada, as como con la edad,
considerando un nivel de significacin de p<0,05.
Variable
Categora
(IC) 95%
p/Tl
ASA
328,215
95,659-560,590
0,117/0,735
568,965
343,440-794,490
166,666
-168,093-501,42
Hombre
559,210
371,3222-747,098
Mujer
471,153
250,626-691,681
Programada
552,631
305,867-799,395
Urgente
512,5
317,076-707,923
SEXO
Tipo de
0,564
0,657
ciruga
177
Tabla 24: Relacin entre el volumen sanguneo transfundido y las variables

cualitativas (ASA, sexo y tipo de ciruga). Aunque no existe significacin
estadstica, si aparece una tendencia lineal que tampoco se considera
significativa. Los resultados se han expresado como X (IC 95%) con un nivel de
significacin de p<0,05 y tendencia lineal (Tl).
En cuanto al volumen transfundido ocurre lo mismo, no existen diferencias
estadsticamente significativas sin embargo los hombres y los pacientes
programados precisan mayor volumen sanguneo.
178
3.3 Estudio preanaltico de la obtencin de muestras sanguneas a travs de

un catter previamente instaurado. Mejora de un procedimiento
Una vez analizados los datos, se han obtenido los siguientes resultados de
anlisis: de los 30 pacientes 14 (46,66%) son mujeres y 16 (53,33%) hombres
con edades comprendidas entre los 22 y 83 aos (grfico 19).
53,33%
Mujeres
46,66%
Hombres
Grfico 19: Distribucin de la muestra por edad
179
As mismo, los procedimientos quirrgicos predominantes a los que han sido

sometidos los pacientes de la muestra del estudio, correspondan a los
servicios de: neurociruga (NRC), ciruga torcica (CTO), ciruga general y
digestivo (CGD), ciruga maxilofacial (CMF) y urologa (URO) (grfico 20):
50,00%
45,00%
40,00%
35,00%
NRC
30,00%
CGD
25,00%
CMF
20,00%
CTO
15,00%
URO
10,00%
5,00%
0,00%
Grfico 20: Distribucin de los pacientes por servicios quirrgicos, los

procedimientos quirrgicos predominantes correspondan al servicio de CGD,
seguido de NRC y CGD.
A continuacin se presentan los datos descriptivos de la muestra para los dos
procedimientos de extraccin de sangre estudiados, como media, desviacin
estndar, diferencia de las medias, error estndar, intervalo de confianza con
su correspondiente valor de significacin, en los casos en los que se ha
considerado necesario; y coeficiente de correlacin con su valor de
significacin(p<0,05).
180
Fase 1: Error del procedimiento (A-B) [Bioqumica]. Se comparan ambos procedimientos de extraccin de muestras
sanguneas A y B (siendo A la media de A1 y A2 y B la media de B1 y B2 puesto que el anlisis se realiza dos veces
consecutivas con la misma muestra); protocolo de investigacin (despreciar 2 cc previamente a la obtencin de la muestra
a analizar) y protocolo habitual (despreciar 14,5 cc previamente a la obtencin de la muestra a analizar) (tabla 25).
XA
DS
XB
DS
DIF
SE
IC
COE.C
Troponina
14
0,0221
0,3185
0,0214
0,2971
0,0007
0,0001
-0,0015/0,0029
0,500
0,995
P<0,001
Glucosa
30
131,18
40,39
131,52
39,95
-0,3333
0,8443
-2,0601/1,3934
0,696
0,993
P<0,001
Proteinas
26
5,4346
0,8878
5,4519
0,9134
-0,0173
0,0438
-0,1076/0,0730
0,696
0,970
P<0,001
Bilirrubina
23
0,8783
1,3707
0,8739
1,3595
0,0044
0,0004
-0,0151/0,0238
0,648
0,999
P<0,001
Urea
30
39,0567
35,1485
39,4633
36,0071
-0,4066
0,2050
-0,8260/0,0127
0,057
1,000
P<0,001
Creatinina
30
0,8773
0,7796
0,8898
0,7860
0,0125
0,0085
-0,0299/0,0049
0,154
0,998
P<0,001
Na
30
138,10
4,5663
138,17
4,5302
-0,0666
0,2219
-0,5206/0,3873
0,766
0,964
P<0,001
30
3,8777
0,4195
3,8462
0,4051
0,0315
0,0195
-0,0085/0,0715
0,118
0,967
P<0,001
Got
23
99,2609
225,5827
98,4348
223,8677
0,8260
2,1344
-3,6005/5,2526
0,702
0,999
P<0,001
Gpt
24
54,5208
129,2111
54,2917
128,889
0,2291
0,3981
0,5944/1,0527
0,570
1,000
P<0,001
181
Ggt
21
59,9762
78,8527
60,3095
78,5475
-0,3333
0,3490
-1,0614/0,3947
0,351
1,000
P<0,001
Ck
26
6,72562
1186,884
6,44192
1207,50
2,8365
32,813
-39,2147/95,9455
0,396
0,990
P<0,001
Ckmb
13
17,8077
15,4360
17,0000
16,1928
0,8076
0,6267
-0,5577/2,1731
0,222
0,991
P<0,001
Amilasa
27
120,54
124,8984
120,35
126,325
0,1851
1,3126
-2,5130/2,8833
0,889
0,999
P<0,001
fosfatasa
21
68,2857
25,2896
68,0000
25,0339
0,2857
0,3578
-0,4607/1,0321
0,433
0,998
P<0,001
Al comparar el procedimiento en el caso de los valores de la bioqumica, la diferencia de las medias es muy pequea en
todos los parmetros de estudio; en todos los casos el 0 se encuentra incluido en los respectivos intervalos de confianza,
no siendo estadsticamente significativos (p>0,05). De la misma manera las correlaciones son muy buenas en todas las
determinaciones (superiores a 0,93 en todos los parmetros estudiados) obteniendo en este caso un valor de p < de 0,05.
182
Fase 1: Error del procedimiento (A-B) [Hematologa]. Se comparan ambos procedimientos de extraccin de muestras
consecutivas con la misma muestra); protocolo de investigacin (despreciar 2 cc previamente a la obtencin de la muestra
a analizar) y protocolo habitual (despreciar 14,5 cc previamente a la obtencin de la muestra a analizar) (tabla 26).
Variables
XA
DS
XB
DS
DIF
SE
IC
COEF.C
Hemates
30
3,6920
0,6311
3,6905
0,6413
0,0015
0,0098
-0,0187/0,0217
0,880
0,997
P<0,001
Hb
30
10,7517
1,6660
10,6550
1,6781
0,0966
0,0545
-0,0148/0,2081
0,087
0,984
P<0,001
Hct
30
33,0317
4,7321
32,8400
4,6445
0,1916
0,1257
-0,0655/0,4488
0,138
0,989
P<0,001
VCM
30
90,1650
7,4432
89,9967
8,7749
0,1683
0,4502
-0,7525/1,0892
0,711
0,967
P<0,001
CCMH
30
30,8917
2,0588
30,7950
2,1528
0,0966
0,0639
-0,0340/0,2274
0,141
0,987
P<0,001
CMH
30
29,3650
2,7866
29,1717
3,1903
0,1933
0,1645
-0,1431/0,5298
0,250
0,964
P<0,001
IDE
29
15,2034
2,0565
15,4483
2,7141
-0,2448
0,1765
-0,6064/0,1168
0,176
0,958
P<0,001
Plaquetas
30
198,1379
79,7076
198,15
78,5088
-0,0166
1,3094
-2,6947/2,6614
0,990
0,996
P<0,001
Leucos
29
11,5728
4,7899
11,5983
4,7677
-0,0255
0,0535
-1,1351/0,0841
0,637
0,998
P<0,001
183
Linfocitos
30
10,3583
7,2669
10,1067
7,3046
0,2516
0,1813
-0,1191/0,6225
0,176
0,991
P<0,001
Monocitos
30
5,7483
3,5535
5,7617
3,6902
-0,0133
0,0641
-0,1444/0,1177
0,837
0,996
P<0,001
Neutrfilos
30
83,3667
8,4956
83,4650
8,6127
-0,0983
0,1330
-0,3704/0,1738
0,466
0,996
P<0,001
Eosinfilos
30
0,3950
0,6557
0,4350
0,6864
-0,0400
0,0275
-0,0984/0,0164
0,158
0,976
P<0,001
Basfilos
30
0,1287
0,1153
0,1218
0,1029
0,0068
0,0111
-0,0160/0,0296
0,546
0,849
P<0,001
Al comparar el procedimiento en el caso de los valores de hematimetra, la diferencia de las medias es muy pequea en
determinaciones (superiores a 0,84 en todos los parmetros) obteniendo en este caso un valor de p < de 0,05.
184
Fase 1: Error del procedimiento (A-B) [Coagulacin]. Se comparan ambos procedimientos de extraccin de muestras
consecutivas con la misma muestra);
A protocolo de investigacin (despreciar 2 cc previamente a la obtencin de la
muestra a analizar) y B protocolo habitual (despreciar 14,5 cc previamente a la obtencin de la muestra a analizar) (tabla
27).
Variables
XA
DS
XB
DS
DIF
SE
IC
COEF.C
Protombina
30
82,6877
13,5381
81,8885
15,1217
0,7991
1,1756
-1,6052/3,2036
0,502
0,905
P<0,001
INR
30
1,2145
0,2165
1,2160
0,2163
-0,0015
0,0050
-0,0118/0,0088
0,770
0,992
P<0,001
Cefalina
30
26,4283
5,0384
26,8683
5,4367
-0,4400
0,2950
-1,0434/0,1634
0,147
0,955
P<0,001
Al comparar el procedimiento en el caso de los valores de coagulacin, la diferencia de las medias es muy pequea en
determinaciones (superiores a 0,90 en todos los parmetros) obteniendo en este caso un valor de p < de 0,05.
185
Fase 2: 2.1 Error del instrumento (A1-A2) [Bioqumica]. Se han comparado los resultados obtenidos al analizar 2 veces
consecutivas la muestra de sangre (A1 y A2) obtenida previa extraccin de 14,5 cc de sangre, para evitar la contaminacin
de la muestra. Ser utilizada como analtica de control (equiparable con la puncin directa, exenta de error) (tabla 28).
Variables
XA1
DS
XA2
DS
DIF
SE
IC
Troponina
14
0,0229
0,0319
0,0214
0,0318
0,0014
0,0009
-0,0006/0,0035
0,165
Glucosa
30
129,97
40,809
132,40
40,519
-2,433
1,704
-5,918/1,0514
0,164
Protenas
26
5,419
0,9239
5,450
0,8999
-0,0308
0,0817
-0,1990/0,1374
0,710
Bilirrubina
26
1,604
3,9730
0,827
1,2767
0,7769
0,7613
-0,7910/2,3449
0,317
Urea
30
38,83
34,871
39,280
35,4332
-0,4467
0,2122
-0,8807/-0,0127
0,044
Creatinina
30
0,867
0,7743
0,8880
0,7840
-0,0213
0,0205
-0,0633/0,0207
0,308
Na
30
137,90
4,641
138,30
4,542
-0,400
0,177
-0,762/-0,038
0,031
30
3,893
0,4354
3,8620
0,4242
0,0313
0,0342
-0,0387/0,1014
0,368
Got
27
99,4444
214,3310
91,0000
207,8264
8,4444
11,3121
-14,8079/31,6968
0,462
Gpt
27
63,3704
129,9014
52,4074
122,3284
1,0963 E1
10,05377
-9,7028/31,6287
0,286
186
Ggt
24
54,2083
75,3501
55,5417
74,3861
-1,3333
0,8267
-3,0436/0,3770
0,120
Ck
26
700,77
1197,6145
644,35
1199,5045
5,6423E1
65,4582
-78,3908/191,2369
0,397
Ckmb
13
17,4615
15,3113
18,1538
15,5822
-0,6923
0,3268
-1,4066/0,0220
0,056
Amilasa
27
119,81
124,9649
121,26
125,1142
-1,4444
2,2860
-6,1434/3,2546
0,533
Fosfatasa
24
67,0000
24,8613
67,7083
24,0135
-0,7083
0,8774
-2,5234/1,1067
0,428
Al comparar el error intrnseco del instrumento de medida, en el caso de los valores de bioqumica, cuando la muestra se
extrae previamente habiendo despreciado 14,5 cc de sangre para evitar la contaminacin de la muestra, la diferencia de las
medias es muy pequea en todos los parmetros de estudio, as como el error estndar calculado; en la mayora de los
casos el 0 se encuentra incluido en los respectivos intervalos de confianza, no siendo estadsticamente significativos
(p>0,05), excepto en las variables de urea y sodio en los que el valor de p es significativo (p<0,05), no siendo estas
diferencias clnicamente relevantes.
187
Fase 2: 2.1 Error del instrumento (A1-A2) [Hematologa]. Se han comparado los resultados obtenidos al analizar 2 veces
Variabales
XA1
DS
XA2
DS
DIF
SE
IC
Hemates
30
3,6843
0,6211
3,6997
0,6447
-0,0153
0,0177
-0,0515/0,0208
0,393
Hb
30
10,820
1,7036
10,68
1,691
0,1367
0,1189
-0,1064/0,3797
0,260
Hct
30
33,170
4,8527
32,89
4,703
0,2767
0,2422
-0,2187/0,7720
0,263
VCM
30
90,5900
6,9958
89,7400
8,4589
0,8500
0,8038
-0,7940/2,4940
0,299
CCMH
30
32,6000
1,4508
32,4533
1,7409
0,1466
0,1454
-0,1508/0,4442
0,322
CMH
30
29,5467
2,5708
29,1833
3,2756
0,3633
0,3472
-0,3468/1,0735
0,304
IDE
30
15,0733
1,9505
15,2100
2,2060
-0,1366
0,1354
-0,4135/0,1402
0,321
Plaquetas
30
186,53
79,698
199,73
86,341
-3,200
2,581
-8,478/2,078
0,225
188
Leucos
29
11,6421
4,8132
11,5034
4,7776
0,1386
0,0853
-0,0361/0,3134
0,116
Linfocitos
30
10,5267
7,1664
10,1900
7,5073
0,3366
0,3742
-0,4287/1,1020
0,376
Monocitos
30
5,6433
3,2414
5,8533
3,8779
-0,2100
0,1390
-0,4944/0,0744
0,142
Neutrfilos
30
83,3300
8,4079
83,4033
8,6640
-0,0733
0,3061
-0,6994/0,5528
0,812
Eosinfilos
30
0,3667
0,6477
0,4233
0,6836
-0,0566
0,0422
-0,1431/0,0297
0,190
Basfilos
30
0,1333
0,1061
0,1270
0,1359
0,00633
0,0157
-0,0259/0,0386
0,691
Al comparar el error intrnseco del instrumento de medida en el caso de los valores hematimticos, cuando la muestra se
medias es muy pequea en todos los parmetros de estudio, as como el error estndar calculado; en todos los casos el 0
se encuentra incluido en los respectivos intervalos de confianza, no siendo estadsticamente significativos (p>0,05) en
ninguna de las variables estudiadas.
189
Fase 2: 2.1 Error del instrumento (A1-A2) [Coagulacin]. Se han comparado los resultados obtenidos al analizar 2 veces
Variables
XA1
DS
XA2
DS
DIF
SE
IC
Protombina
30
82,303
13,7814
83,0720
13,467
-0,7686
0,5618
-1,9177/0,3803
0,182
INR
30
1,220
0,2124
1,2090
0,2156
0,0110
0,0087
0,00069/0,0289
0,221
Cefalina
30
26,33
5,087
26,530
4,9992
-0,2033
0,0813
-0,3696/-0,0371
0,018
Al comparar el error intrnseco del instrumento de medida, en el caso de los valores de coagulacin, cuando la muestra se
medias es muy pequea en todos los parmetros de estudio, as como el error estndar calculado; en casi la totalidad de
los casos el 0 se encuentra incluido en los respectivos intervalos de confianza, no siendo estadsticamente significativos
(p>0,05), exepto en el caso del tiempo de cefalina donde el valor de p es < de 0,05 y por lo tanto significativo.
190
Fase 2: 2.2 Error del instrumento (B1-B2) [Bioqumica]. Se han comparado los resultados obtenidos al analizar 2 veces
consecutivas (B1 y B2) la muestra de sangre obtenida previa extraccin de 2 cc de sangre, para evitar la contaminacin de
la muestra. Est analtica es la que constituye el protocolo de investigacin (tabla 31).
Variables
XB1
DS
XB2
DS
DIF
DE
IC
Troponina
15
0,2
0,029
0,2
0,029
0,001
0,001
-0,002/0,004
0,334
Glucosa
30
131,40
39,92
131,63
39,95
-0,0228
0,228
-0,700/0,234
0,315
Proteinas
29
5,445
0,8454
5,472
0,8968
-0,0276
0,0227
-0,0741/0,0189
0,234
Bilirrubina
24
0,850
1,3670
0,842
1,3075
0,0083
0,0190
-0,0309/0,0475
0,664
Urea
30
39,33
36,083
39,59
35,9382
-0,2600
0,1782
-0,6244/0,1044
0,155
Creatinina
30
0,8883
0,7860
0,8913
0,7862
-0,0030
0,0033
-0,0098/0,0038
0,379
Na
30
138,10
4,254
138,23
4,946
-0,133
0,317
-0,782/0,515
0,677
30
3,8430
0,4094
3,8493
0,4038
-0,0063
0,0126
-0,0321/0,0195
0,620
191
Got
24
95,0000
220,8912
95,1250
218,2613
-0,1250
0,8934
-1,9732/1,7232
0,890
Gpt
25
53,00
126,3704
52,60
126,4294
0,4000
0,3785
-0,3813/1,813
0,301
Ggt
22
59,2273
76,8269
59,2727
76,8090
-0,0454
0,2670
-0,6008/0,5099
0,866
Ck
29
639,72
1156,5726
644,10
1170,1413
-4,3793
3,0433
-10,6133/1,8547
0,161
Ckmb
16
16,3750
14,8722
16,2500
15,0399
0,1250
0,2868
-0,4864/0,7364
0,669
Amilasa
30
114,93
121,0334
114,67
121,2675
0,2666
0,6305
-1,0228/1,5562
0,675
Fosfatasa
22
67,5909
24,5156
67,5000
24,5807
0,0909
0,2935
-0,5196/0,7014
0,760
extrae previamente habiendo despreciado 2 cc de sangre para evitar la contaminacin de la muestra, la diferencia de las
medias es muy pequea en todos los parmetros de estudio, as como el error estndar calculado; en la totalidad de los
(p>0,05) en ninguno de los parmetros estudiados.
192
Fase 2: 2.2 Error del instrumento (B1-B2) [Hematologa]. Se han comparado los resultados obtenidos al analizar 2 veces
consecutivas (B1 y B2) la muestra de sangre obtenida previa extraccin de 2 cc de sangre, para evitar la contaminacin de
la muestra. Est analtica es la que constituye el protocolo de investigacin (tabla 32).
Variables
XB1
DS
XB2
DS
DIF
SE
IC
Hemates
30
3,6883
0,6422
3,6927
0,6408
-0,0043
0,0066
-0,0179/0,0092
0,519
Hb
30
10,653
1,6788
10,657
1,6790
-0,0033
0,0182
-0,0407/0,0340
0,856
Hct
30
32,803
4,6604
32,877
4,6343
-0,0733
0,0595
-0,1950/0,0483
0,228
VCM
30
89,7767
8,4922
90,2167
9,1424
-0,4400
0,3370
-1,1292/0,2492
0,202
CCMH
30
32,4333
1,5715
32,3567
1,6529
0,0766
0,0933
-0,1141/0,2674
0,418
CMH
30
29,1867
3,1376
29,1567
3,2609
0,0300
0,0898
-0,1537/0,2137
0,741
IDE
29
15,6103
3,4471
15,2862
2,1498
0,3241
0,3495
-0,3919/1,0402
0,362
Plaquetas
30
197,27
78,071
199,03
79,092
-1,767
1,248
-4,319/0,786
0,168
193
Leucos
29
11,5897
4,7516
11,6069
4,7886
-0,0172
0,0565
-0,1330/0,0986
0,763
Linfocitos
30
10,0233
7,2652
10,1900
7,4644
-0,1666
0,3450
-0,8723/0,5389
0,633
Monocitos
30
5,7033
3,4737
5,8200
3,9325
-0,1166
0,1406
-0,4042/0,1709
0,413
Neutrofilos
30
83,4867
8,5344
83,4433
8,7097
0,0433
0,1503
-0,2640/0,3507
0,775
Eosinfilos
30
0,4400
0,6926
0,4300
0,6858
0,0100
0,0226
-0,0363/0,0563
0,662
Basfilos
30
0,1300
0,1149
0,1137
0,1038
0,0163
0,0136
-0,0115/0,0442
0,241
extrae previamente habiendo despreciado 2 cc de sangre para evitar la contaminacin de la muestra, la diferencia de las
medias es muy pequea en todos los parmetros de estudio, as como el error estndar calculado; en la totalidad de los
194
Fase 2: 2.2 Error del instrumento (B1-B2) [Coagulacin]. Se han comparado los resultados obtenidos al analizar 2 veces
consecutivas (B1 y B2) la muestra de sangre obtenida previa extraccin de 2 cc de sangre que se desprecian. Est analtica
es la que constituye el protocolo de investigacin. (tabla 33).
Variables
XB1
DS
XB2
DS
DIF
SE
IC
Protombina
30
80,5280
18,1132
83,2490
13,6084
-2,7210
1,9312
-6,6709/1,2289
0,169
INR
30
1,2163
0,2183
1,2157
0,2152
0,0006
0,0048
-0,0092/0,0105
0,891
Cefalina
30
33,450
36,5020
26,953
5,4896
6,4967
6,6769
-7,1592/20,1525
0,339
extrae previamente habiendo despreciado 2 cc de sangre para evitar la contaminacn de la muestra, la diferencia de las
medidas es muy pequea en todos los parmetros de estudio, as como el error estndar calculado; en la totalidad de los
195
En lneas generales podemos afirmar que en el presente estudio, no existen diferencias estadisticamente significativas
cuando se comparan ambos procedimientos (despreciando 2 cc de sangre previamente a la extraccin de la muestra y
despreciando 14,5 cc previamente a la obtencin de la determinacin analtica) y por lo tanto se habla de que los
procedimientos en nuestra muestra de estudio son reproducibles.
Sealando adems que, las mnimas diferencias existentes (nunca significativas) estn incluidas dentro del error
intrnseco del instrumento, que en el protocolo de control (despreciando 14,5 cc) es significativo para las variables de
urea y sodio aunque no clnicamente relevante, sin embargo en el protocolo de investigacin (despreciando nicamente
2 cc) tampoco se han encontrado diferencias estadsticamente significativas para ninguna de las variables estudiadas,
obteniendo muy buenas correlaciones de estudio.
196
Fase 3: Clculo del error relativo del procedimiento (respecto del aparato A/B) [Bioqumica].
Se comparan ambos procedimientos de extraccin de muestras sanguneas (siendo A la media de A1 y A2 y B la media

de B1 y B2 puesto que el anlisis se realiza dos veces consecutivas con la misma muestra): protocolo de investigacin
(despreciar 2 cc previamente a la obtencin de la muetsra a analizar) y protocolo habitual (despreciar 14,5 cc
previamente a la obtencin de la muestra a analizar) (tabla 34).
Variables
Dif 2.1 ( A1-A2)
Dif 2.2 ( B1-B2)
Dif 1 ( A-B)
Dif 1/ Dif 2.1 %
Dif 1/ Dif 2.2 %
Troponina
0,0014
0,001
0,0007
0,5
0,7
Glucosa
-2,433
-0,233
-0,3333
0,1369
1,4304
Proteinas
-0,0308
-0,0276
-0,0173
0,5766
0,6268
Bilirrubina
0,7769
0,0083
0,4347
0,5595
52,37
Urea
-0,4467
-0,2600
-0,4066
0,9102
1,5638
Creatinina
-0,0213
-0,0030
0,0125
0,5868
4,1666
197
Na
-0,400
-0,133
-0,0666
0,1665
0,5007
0,0313
-0,0063
0,0315
10,0638
Got
8,4444
-0,1250
0,8260
0,0978
6,608
Gpt
1,0963E1
0,4000
0,2291
0,0208
0,5727
Ggt
-1,3333
-0,0454
0,3333
0,2499
7,3414
Ck
5,6423E1
-4,3793
2,8365
0,0502
0,1910
Ckmb
-0,6923
0.1250
0,8076
1,1665
6,4608
Amilasa
-1,4444
0,2666
0,1851
0,1281
0,6942
Fosfatasa
-0,7083
0,0909
0,2857
0,4033
3,1430
Los resultados obtenidos indican que al estudiar el error del procedimiento A y B (siendo A la media de A1 y A2 y B la
media de B1 y B2 puesto que el anlisis se realiza dos veces consecutivas con la misma muestra) as como, el error
intrnseco del aparato en el caso de cada una de las muestras (A1 y A2 / B1 y B2), las diferencias absolutas existentes y
los cocientes son muy pequeas, estando el
error del procedimiento de investigacin incluido en error del
procedimiento habitual n la mayora de los casos. Cuando dicho error es mayor no posee significacin clnica.
198
Fase 3: Clculo del error relativo del procedimiento (respecto del aparato A/B) [Hematologa].
Se comparan ambos procedimientos de extraccin de muestras sanguneas (siendo A la media de A1 y A2 y B la media
de B1 y B2 puesto que el anlisis se realiza dos veces consecutivas con la misma muestra): protocolo de investigacin
(despreciar 2 cc previamente a la obtencin de la muetsra a analizar) y protocolo habitual (despreciar 14,5 cc
previamente a la obtencin de la muestra a analizar) (tabla 35).
Variables
Dif 2.1 ( X:A1-A2)
Dif 2.2 ( X:B1-B2)
Dif 1 ( X:A-B)
% Dif 1/ Dif 2.1
% Dif 1/ Dif 2.2
Hemates
-0,0153
-0,0043
0,00150
0,0980
0,3488
Hb
0,1367
-0,0033
0,0966
0,7066
29,2727
Hct
0,2767
-0,0733
0,1916
0,6924
2,6139
VCM
0,8500
-0,4400
0,1683
0,198
0,3825
CCMM
0,1466
0,0766
0,0966
0,6589
1,2610
CMH
0,3633
0,0300
0,1933
0,5320
6,4433
IDE
-0,1366
0,3241
-0,2448
1,7920
0,7553
199
Plaquetas
-3,200
-1,767
-0,0166
0,0051
0,0093
Leucos
-0,1386
-0,0172
-0,0255
0,1839
1,4825
Linfocitos
0,3366
-0,1666
0,2516
0,7474
1,5102
Monocitos
-0,2100
-0,1166
-0,0133
0,0633
0,1140
Neutrfilos
-0,0733
0,433
-0,0983
1,3410
0,2270
Eosinfilos
-0,0566
0,0100
-0,0400
0,7067
Basfilos
0,0063
0,0163
0,0083
1,3174
0,5092
Los resultados obtenidos indican que al estudiar el error del procedimiento A y B (siendo A la media de A1 y A2 y B la
media de B1 y B2 puesto que el anlisis se realiza dos veces consecutivas con la misma muestra) as como, el error
intrnseco del aparato en el caso de cada una de las muestras (A1 y A2 / B1 y B2), las diferencias absolutas existentes y
los cocientes son muy pequeas, estando el
error del procedimiento de investigacin incluido en error del
procedimiento habitual. Cuando dicho error es mayor no posee significacin clnica.
200
Fase 3: Clculo del error relativo del procedimiento (respecto del aparato
A/B) [Coagulacin].
Se comparan ambos procedimientos de extraccin de muestras sanguneas
(siendo A la media de A1 y A2 y B la media de B1 y B2 puesto que el anlisis se
realiza dos veces consecutivas con la misma muestra): protocolo de
investigacin (despreciar 2 cc previamente a la obtencin de la muetsra a
analizar) y protocolo habitual (despreciar 14,5 cc previamente a la obtencin
de la muestra a analizar) (tabla 36).
Variables
Dif 2.1
(X:A1-A2)
Dif 2.2
((X:B1-B2)
Dif 1 ( X:A-B)
% Dif 1/
Dif 2.1
% Dif 1/
Dif 2.2
Protombina
-0,7686
-2,7210
6,7991
1,0396
0,2936
INR
0,0110
0,0006
-0,0015
1,1363
2,5
Cefalina
-0,2033
6,4967
-3,7733
18,5602
0,5808
Los resultados obtenidos indican que al estudiar el error del procedimiento A y

B (siendo A la media de A1 y A2 y B la media de B1 y B2 puesto que el anlisis
se realiza dos veces consecutivas con la misma muestra) as como, el error
intrnseco del aparato en el caso de cada una de las muestras (A1 y A2 / B1 y
B2), las diferencias absolutas existentes y los cocientes son muy pequeas,
estando el error del procedimiento de investigacin incluido en error del
procedimiento habitual. Cuando dicho error es mayor no posee significacin
clnica.
201
Fase 4: Coeficiente de variacin (CV)- [Bioqumica].

Se ha utilizado el CV para determinar el grado de dispersin entre los dos
procedimientos de extraccin de muestras sanguneas A y B (siendo A la media
de A1 y A2 y B la media de B1 y B2 puesto que el anlisis se realiza dos veces
consecutivas con la misma muestra); protocolo de investigacin (despreciar 2
cc previamente a la obtencin de la muestra a analizar) y protocolo habitual
(despreciar 14,5 cc previamente a la obtencin de la muestra a analizar) (tabla
37).
Variable
CVA: ( DS/XA) 100
CVB: ( DS/XB) 100
1441,17
1388,31
Glucosa
30,78
30,37
Proteinas
16,33
16,75
Bilirrubina
148,96
158,05
Urea
89,99
91,24
Creatinina
88,86
88,33
Na
3,365
3,278
10,81
10,53
Got
227,26
227,42
Ggt
236,99
237,40
Gpt
131,48
130,24
Ck
176,47
187,44
Ckmb
86,68
95,25
Troponina
202
Amilasa
103,60
104,96
Fosfatasa
37,03
36,41
Los
valores del CV son tpicamente menores que uno, para su mejor
interpretacin se expresan como porcentajes. En lneas generales unos valores

de CV elevados indican heterogeneidad en la muestraa y valores bajos hacen
referencia a una muestra con gran homogeneidad en los datos de la variable,
sin embargo, en la muestra de estudio los valores muy grandes no
necesariamente implican dispersin de datos.
203
Fase 4: Coeficiente de variacin (CV)- [Hematologa].

38).
Variable
CVA: ( DS/XA) 100
CVB: ( DS/XB) 100
Hemates
17,09
17,35
Hb
15,49
15,75
Hct
14,32
14,09
VCM
8,25
10,13
CCMH
6,66
5,10
CMH
9,48
11,18
IDE
13,52
14,06
Plaquetas
40,22
39,73
Leucos
41,38
41,25
Linfocitos
70,15
73,25
Monocitos
61,81
67,56
Neutrfilos
10,17
10,43
Eosinfilos
166
159,48
204
Basfilos
89,58
91,29
Los valores del CV son tpicamente menores que uno, para su mejor
interpretacin se expresan como porcentajes; en la mayora de las variables
estudiadas el CV es menor de 1, excepto en el caso de los eosinfilos, lo que
indica poca dispersin de los datos; tratndose consecuentemente de una
muestra muy homognea.
205
Fase 4: Coeficiente de variacin (CV)- [Coagulacin].

39).
Variables
CVA: ( DS/XA) 100
CVB: ( DS/XB) 100
Protombina
16,37
16,34
INR
17,82
17,70
Cefalina
19,06
20,36
Los valores del CV son tpicamente menores que uno, para su mejor
interpretacin se expresan como porcentajes; en todas las variables estudiadas
el CV es menor de 1 lo que indica que existe poca dispersin de los datos;
tratndose consecuentemente de una muestra muy homognea.
206
3.4 Determinacin del tiempo mximo del que se dispone al analizar una
duplicidad de las muestras
Tras la realizacin del anlisis de los datos se han obtenido los siguientes
resultados: de las 50 muestras 26 han sido extradas a hombres (52%) frente a
24 que se han extraido a mujeres (48%), con edad comprendidas entre los 36
y 86 aos (grfico 21).
Mujer
48%
Hombr
e
52%
Grfico 21: Distribucin de los sujetos de estudio en funcin del sexo

Los procedimientos quirrgicos predominantes fueron los que corresponden al
servicio de CGD (78%) seguido de NCR (22%) (grfico 22).
207
NRC
22%
CGD
78%
Grfico 22: Distribucin de la muestra en funcin de los procedimientos

quirrgicos, correspondiendo un 78% a ciruga general y digestivo (CGD) y un
22% a neurociruga (NRC).
De los 50 pacientes de la muestra 32 tenan canalizada la arteria femoral (64%)
frente a 18 que tenan canalizada la radial para control hemodinmico y
gasomtrico (36%) (grfico 23).
Grfico 23: Distribucin de las muestras sanguneas en funcin de la va de

extraccin, arteria radial (A. R) y arteria femoral (A. F).
208
El 100% de los pacientes que precis un control gasomtrico dispona de un

acceso arterial, luego todas las extracciones se realizaron de manera indirecta
segn el protocolo de la unidad y no fue necesaria la puncin directa.
Una vez obtenidos los datos se han reflejado en la tabla adjunta, quedando
demostrada la reproducibilidad de los tres momentos de anlisis de la muestra
extrada a travs del clculo de la varianza, expresado como media, desviacin
estndar y nivel de significacin (tabla 40).
Muestra 1
Muestra2 (5 min)
Muestra3 (15 min)
Ph
7,41 (0,09)
7,40 (0,09)
7,39 (0,09)
0,05
PCO2
42,5 (9,24)
41,5 (8,48)
41,2 (9,84)
0,01
PO2
121,9 (43,66)
121,1 (40,80)
121,1 (38,03)
0,94
HCO3
25,9 (4,94)
25,3 (4,30)
24,7 (4,28)
0,00
Hct
30,0 (4,36)
32,8 (5,69)
42,0 (13,57)
0,00
Hb
10,2 (1,48)
11,1 (1,93)
14,3 (4,61)
0,00
Sat O2
96,1 (8,88)
97,2 (2,63)
97,3 (2,51)
0,26
Na
140,3 (4,96)
140,3 (0,49)
141,5 (0,52)
0,00
3,9 (0,63)
3,9 (0,55)
4,04 (0,68)
0,35
Ca
1,11 (0,10)
1,1 (0,10)
1,1 (0,11)
0,48
Cl
110,1 (5,57)
110,5 (6,05)
109,9 (6,78)
0,13
209
Glu
122,2 (29,88)
121,2 (30,33)
117,8 (31,93)
0,01
Tabla 40: En la tabla que se muestra a continuacin queda reflejado el anlisis

de la varianza en los tres tiempos de anlisis para gasometras arteriales en el
procesador porttil de la unidad. Una nica muestra ha sido procesada en tres
momentos diferentes para determinar la reproducibilidad de los tiempos de
demora en el anlisis, medidos como X (DE) y trabajando con un nivel de
significacin p<0,05.
Se
han
considerado
los
siguientes
trminos: muestra1
(procesada
inmediatamente tras realizar la extraccin), muestra 2 (procesada 5 min

despus de realizar la extraccin) y muestra 3 (procesada a los 15 minutos de
la extraccin sangunea).
Tras analizar los resultados se han encontrado diferencias estadsticamente
significativas para las variables PCO2, HCO3, Hb, Hct, Glu en los diferentes
tiempos de anlisis.
A continuacin se ha calculado el coeficiente de correlacin intraclase de
acuerdo (CCI), con su correspondiente intervalo de confianza (IC 95%)(tabla
41):
ICC
Intervalo de Confianza 95%
Ph
0,97
(0,94-0,98)
PCO2
0,93
(0,99-0,93)
210
PO2
0,92
(0,87-0,95)
HCO3
0,92
(0,85-0,95)
Hct
0,01
(-0,04-0,27)
Hb
0,09
(-0,04-0,27)
Sat O2
0,42
(0,24-0,58)
Na
0,91
(0,84-0,95)
0,71
(0,58-0,80)
Ca
0,86
(0,79-0,91)
Cl
0,94
(0,91-0,96)
Glu
0,96
(0,96-0,98)
Tabla 41: Coeficiente de correlacin intraclase de acuerdo con su

correspondiente intervalo de confianza (IC 95%), se considera malo por debajo
de o,4, aceptable entre 0,4 y 0,75, y excelente por encima de 0,75 (8).
En el caso del HCO3 existe un valor de p muy significativo (0,00) y un ICC
excelente (0,92), lo que pone de manifiesto que la relacin es claramente
progresiva en el tiempo, sin embargo, en el caso del Hct tanto el nivel de
significacin (0,00) como el ICC (0,01) indican que hay una clara afectacin. De
la misma forma vara la Hb que es calculada de manera indirecta a partir de
Hct.
211
En general todas las variables en las que el valor de p<0,05 (PCO2, Na y Glu)
poseen una correlacin muy buena por lo que se demuestra la misma relacin
que en el caso del HCO3 (grficos 24 y 25).
Graficos 24 y 25: Variabilidad de las cifras de Hct y HCO3 en el tiempo

(inmediatamente, a los 5 min del anlisis y a los 15 min), quedando
representado las varaibles en el eje de abscias y en el eje de ordenadas cmo
varan las cifras del Hct en % y de HCO3.
A la vista de los grficos se muestra como en el caso de Hct cuando se produce
una demora en el tiempo de anlisis los resultados aparecen falsamente
elevados, mientras que en el caso del HCO3 al retrasar el procesamiento de la
muestra se produce una disminucin progresiva de los valores.
Tras haber realizado el anlisis de contrastes con el Test de Bonferroni las
diferencias ms importantes las encontramos entre la muestra procesada a los
15 minutos despus de la extraccin, con respecto a la que se analiza de
manera inmediata.
212
3.5 Anlisis de los valores de glucemia en sangre arterial y venosa frente a

sangre capilar.
Tras la realizacin del anlisis de los datos se han obtenido los siguientes
resultados:
La muestra est compuesta por 100 pacientes a los cuales se les ha realizado
una puncin capilar en el pulpejo de un dedo y, una extraccin sangunea a
continuacin a travs de un acceso venoso o arterial segn el paciente fuese
portador de uno u otro catter. De las 100 muestras sanguneas 57 se
extrajeron a hombres (57 %) frente a 43 que se realizaron a mujeres (43%),
con edades comprendidas entre los 23 y 91 aos (grfico 26).
Grfico 26: Distribucin de las muestras extradas en funcin del sexo del
paciente.
213
La totalidad de los pacientes que constituan la muestra de estudio eran pacientes postquirrgicos, ingresados en la REA
para una adecuada monitorizacin y control en el postoperatorio inmediato. Los procedimientos quirrgicos que se les
haban ralizado correspondan mayoritariamente a los servicios quirrgicos de traumatologa y ciruga vascular (grfico
27).
35%
TRA
30%
CCV
25%
OTOR
20%
CGD
15%
DERMA
10%
OFT
5%
CTO
0%
NRC
Grfico 27: Distribucin de los procedimientos quirrgicos en funcin de las distintas especialidades expresado en %
(Traumatologa [TRA], ciruga vascular[CCV], otorrinolaringologa [OTOR], ciruga general y digestivo[CGD], dermatologa
[DERMA], oftalmologa [OFT], ciruga torcica [CTO] y neurociruga[NRC]).
214
La totalidad de las muestras extradas se obtuvieron a travs de accesos previamente insertados, con una distribucin
equitativa: 50% venosos y 50% arteriales (grfico 28).
CA
50%
CVP
50%
Grfico 28: Distribucin de las determinacin analticas extradas en funcin del acceso vascular: 50% catter arterial
(CA) y 50 % catter venoso perifrico (CVP).
215
En el grupo de pacientes en el que se compar la glucemia arterial frente a la

capilar las glucemias fueron de 192,12 (48,4) mgr/dl y 128,12 (46,4) mg/dl
respectivamente medidas como media y desviacin estndar, con una
diferencia de medias de 1mg/dl (CI 95%: -2,2 a 4,2) con un intervalo de
confianza del 95% y un coeficiente de correlacin intraclase (CCI) de 0,98 con
su respectivo intervalo de confianza (IC 95%: 0,96 a 0,98) (tabla 42).
Glucemia arterial
Glucemia
Arterial-capilar
(mg/dl)
capilar (mg/dl)
(mg/dl)
192, 12 (48,4)
128,12 (46,4)
1 (-2,2-4,2)
ICC
0,98
(0,96-0,98)
Tabla 42: La diferencia existente en los parmetros de estudio es muy pequea

(determinaciones de glucemia arterial y capilar), as como el error estndar
calculado; al comparar la glucemia arterial y capilar el 0 se encuentra
incluido en los respectivos intervalos de confianza, no siendo estadsticamente
significativos (p>0,05). Adems el CCI es excelente (0,98)
En el grupo de pacientes en el que se compar la glucemia venosa frente a la
capilar las glucemias fueron de 107,03 (31,6) mg/dl y 106,15 (33,1) mg/dl
respectivamente medidas como media y desviacin estndar, con una
diferencia de medias de 0,88 mg/dl (IC 95%: -2,7 a 4,4) con un intervalo de
confianza del 95% y un coeficiente de correlacin intraclase (CCI) de 0,97 con
su respectivo intervalo de confianza (IC 95%: 0,94 a 0,98) (tabla 43).
216
Glucemia
Glucemia
Arterial-capilar
venosa (mg/dl)
capilar (mg/dl)
(mg/dl)
107,03 (31,6)
106,15 (33,1)
0,88 (-2,7-4,4)
ICC
0,97 (0,94-0,98)
Tabla 43: La diferencia existente en los parmetros de estudio es muy pequea

(determinaciones de glucemia venosa y capilar), as como el error estndar
calculado; al comparar la glucemia venosa y capilar el 0 se encuentra
incluido en los respectivos intervalos de confianza, no siendo estadsticamente
significativos (p>0,05). Adems el CCI es excelente (0,97).
En general el ICC se considera malo por debajo de o,4, aceptable entre 0,4 y
0,75, y excelente por encima de 0,75.
217
218
CAPTULO 4: SNTESIS Y DISCUSIN
219
CAPITULO 4: SNTESIS Y DISCUSIN
220
Los avances producidos en la sanidad a lo largo del siglo XX han influido

notablamente en el pronstico y tratamiento de muchos procesos patolgicos,
sin embargo, esta tecnologa no est exenta de riesgos y de daos
innecesarios. Los errores asistenciales tienen consecuencias graves e
importantes para el paciente y la familia, generan un aumento de los costes
sanitarios y econmicos, disminuyen la confianza del paciente en el sistema y
provocan sentimientos de frustacin, insatisfaccin y desconfianza del
profesional (325).
Desde hace varios aos, la seguridad del paciente se ha convertido en el centro
de las polticas sanitarias como uno de los elementos inherentes de mejora;
constituye un elemento clave de la calidad asistencial y es considerada una
prioridad para las organizaciones de salud, los organismos internacionales y el
Consejo de Europa, as como para las autoridades sanitarias, las sociedades de
profesionales y las organizaciones de pacientes (326).
Para garantizar unas prcticas seguras que garanticen los estndares de
calidad en las unidades de cuidados crticos, se han desarrollado una serie de
protocolos entre los que destacan: correcta higiene de manos, prevencin de
la infeccin asociada con el catter central y prevencin de efectos adversos
derivados del tratamiento farmacolgico (327). As mismo, es fundamental
evaluar la eficacia de las medidas establecidas para la mejora de la seguridad
en el mbito asistencial (328). Por ello, se han desarrolllado unos indicadores
de calidad considerados clave en la atencin del enfermo crtico, que actan
como seales de alarma dentro de un sistema de monitorizacin de los
cuidados de enfermera (329). Entre estos indicadores aparecen: retirada de la
sonda nasogstrica por obstruccin, aspiraciones bronquiales adecuadas,
informacin de enfermera a los familiares, traslado intrahospitalario asistido,
221
vigilancia de la presin del baln del neumotaponamiento, manejo de las

alarmas de monitorizacin, cadas accidentales, cumplimentacin de los
registros de enfermera y de los protocolos de lavado de manos, errores de
medicacin, retirada accidental de catteres vasculares y revisin de los carros
de paradas.
Las actividades enfermeras ocupan un amplio abanico dentro de la
organizacin, y tienen un peso importante en la calidad global y los resultados
obtenidos en una institucin (330). Resulta de vital importancia que sean
tenidos en cuenta, aunque en ocasiones es difcil estimar el impacto que
tienen en los servicios prestados (331).
En las unidades de cuidados crticos de nuestro medio, se advirti una elevada
variabilidad en las tcnicas de obtencin de muestras sanguneas que
potencialmente podan producir situaciones de riesgo para el paciente (exceso
de prdida de sangre, errores en los datos de laboratorio y consecuentemente
necesidad de nuevas extracciones). Se considera que esto es debido a una
mala prctica y falta de conocimiento. Sin embargo, no existe bibliografa con
respecto a este tema en ninguno de los manuales de mejora de calidad
asistencial. Los indicadores descritos hasta el momento, en cuanto a la
manipulacin de accesos vasculares, nicamente hacen referencia a la
obstruccin (332), salida accidental (333) y errores en la va para administrar la
medicacin (334), entre otros.
En las unidades de cuidados crticos los accesos vasculares, arteriales y
venosos, son utilizados para una continua monitorizacin hemodinmica y
analtica. Esta tcnica aumenta el bienestar y confort de los pacientes, ya que
evita las mltiples flebotomas diagnsticas que suponen una prdida de
222
continuidad de la piel con el consiguiente riesgo de infeccin, pudiendo llegar a

ser muy desagradables. Sin embargo, el confort no supone necesariamente
una mayor seguridad y calidad para el paciente, si no se protocolizan los
cuidados (335).
A travs de la realizacin de un cuestionario, en las unidades de cuidados
crticos e intermedios del Hospital Universitario de La Princesa, se percibe que
cada profesional realiza la tcnica sin ningn criterio cientfico. Se han podido
identificar las actitudes de las enfermeras y de los estudiantes en diferentes
unidades, en relacin con las tcnicas de obtencin de muestras de sangre
para anlisis (336).
El uso de cuestionarios, con frecuencia plantea problemas que pueden afectar
a la validez del instrumento, ya que la tasa de respuesta suele ser baja y es
comn que se cometan errores al completarlos. Sin embargo, en este caso ha
permitido profundizar en la metodologa de trabajo de los profesionales
enfermeros, reflejando la necesidad de ahondar en los conocimientos, y la
relevancia de una problemtica que a menudo pasa desapercibida, lo que
justifica la importancia del presente trabajo de investigacin (337).No existen
en la literatura estudios similares al realizado, por lo que lo consideramos
original, aunque no se puedan realizar comparaciones en el mbito de los
cuidados.
La extraccin de muestras sanguneas es una intervencin enfermera que
viene descrita como tal en la Taxonoma Nanda-Nic-Noc. En las unidades de
cuidados crticos del Hospital, en el 100% de los casos, es la enfermera la
encargada de realizar dicha intervencin, aunque en un pequeo porcentaje
223
de ocasiones otros profesionales pueden colaborar a su desarrollo cuando la

elevada carga asistencial lo hace necesario.
Los errores en la fase preanaltica (338) se producen en un porcentaje elevado
de ocasiones y aunque se trata de una prctica habitual en estas unidades,
cada enfermera trabaja de acuerdo con sus propios conocimientos que no
estn avalados en la mayora de las ocasiones por ningn protocolo
consensuado, ni basado en la evidencia cientfica. En un mismo centro de
trabajo, en cada unidad y cada enfermera realiza la extraccin de muestras
sanguneas a travs de catteres de una determinada manera, aumentando la
variabilidad de los resultados y haciendo imposible unificar los criterios de
obtencin de las muestras de laboratorio.
Smoller Br y sus colaboradores (339), as como Henry Ml y sus colaboradores
(340) estudiaron esta problemtica en el ao 1986, mediante la realizacin de
diversos estudios que fueron publicados en N Engl J Medicine y Am J Surg. En
los citados trabajos los investigadores concluyeron, que el volumen de sangre
obtenido para flebotomas ascenda hasta 377 ml/da en las unidades de
cuidados intensivos cardiotorcicos, hasta 240 ml/ da en las unidades de
cuidados intensivos generales, y hasta 41,5 ml/da en las unidades mixtas.
Posteriormente Vincent JL y sus colaboradores (341). En el ao 2002 publican
otra investigacin realizada en una UCI europea en la que la sangre que se
extraa al da y por paciente era de 41,1 ml, adems sealaban que al 50% de
los pacientes ingresados en estas unidades se les extraan aproximadamente
cinco determinaciones analticas diarias, ascendiando hasta doce en algunos
pacientes.
224
En el presente trabajo, extrapolando los datos obtenidos en los cuestionarios,

se obtienen volmenes bastante superiores a los obtenidos por Vincent JL y
sus colaboradores, sobre todo si se suma la cantidad de sangre que
despreciamos para evitar la contaminacin de la muestra y la cantidad de
sangre que se extrae para analizar. De esta manera, en la UCI el volumen total
de sangre en 24 horas de ingreso en la unidad es 84,81 ml, 45,21ml y 67,46ml
en los pacientes agudos, crnicos y postquirrgicos respectivamente. Y en la
REA el volumen total de sangre extrado al cabo de un da es 101,21ml,
105,08ml y 86,14 ml de sangre totales en los pacientes agudos, crnicos y
postquirrgicos respectivamente. Estos resultados podran deberse a que los
pacientes ingresados en REA son en su totalidad postquirrgicos que precisan
una monitorizacin contnua de la hematimetra para valorar el sangrado
postquirrgico.
La cantidad de sangre despreciada ha sido medida en unidades de espacio
muerto para poder comparar la tcnica de extraccin en todas las unidades de
enfermera, independientemente del tipo de catter utilizado. Al mismo
tiempo se ha estimado la sangre despreciada para evitar contaminaciones en
funcin de cada dispositivo vascular, obteniendo unos resultados que permiten
conocer la prctica habitual. Cuando se realizan extracciones a travs de
arterias y vas venosas perifricas, la sangre extrada es menor que al realizar la
misma tcnica a travs de los accesos venosos centrales. Esto puede ser
debido a que habitualmente los catteres centrales
se usan para la
administracin de medicacin de forma continua o, a travs de bolos

intravenosos (342, 343), lo que justifica extraer ms volumen de sangre al
obtener la muestra, para evitar su contaminacin. Adems, aunque se traten
de catteres con mayor longitud, el calibre interno es menor.
225
Es lgico pensar que en funcin de la gravedad del paciente, vare el nmero

de flebotomas y a medida que ste se vaya estabilizando, cabra esperar una
disminucin de los procedimientos diagnsticos realizados. En un estudio
realizado por Hebert PC y sus colaboradores en 1997 (344) exista una
correlacin significativa entre la gravedad de la enfermedad y el nmero de
muestras sanguneas obtenidas.
En el mismo sentido, Ezzeine ME y sus colaboradores tras la realizacin de un
estudio en el ao 2007, relacionaron el volumen de sangre extrada para
determinaciones analticas y el nmero de las mismas con la fase de
resucitacin de los pacientes graves (345). Tras los anlisis realizados, las
enfermeras del Hospital de La Princesa que trabajan en cuidados crticos (UCI y
REA), no establecen diferencias en cuanto a la gravedad de los pacientes para
la extraccin de determinaciones sanguneas, siendo el nmero de flebotomas
semejante en los pacientes agudos, crnicos y postquirrgicos.
Por ello, en un intento de disminuir las prdidas sanguneas relacionadas con
las determinaciones analticas, en un porcentaje disminuido de ocasiones,
algunos profesionales, reintroducen la sangre despreciada previamente. Sin
embargo, este aspecto plantea dudas en trminos de seguridad clnica (346),
ya que se trata de una tcnica no exenta de complicaciones: infecciones
relacionadas con la zona de insercin, con la va de entrada del catter, con el
recipiente de entrada as como las infecciones del torrente sanguneo,
destacando la bacteriemia relacionada con el catter que incrementa la
morbimortalidad de estos pacientes. Las enfermeras que trabajan en la UCI
justifican esta prctica, en aquellos pacientes con una inestabilidad
hemodinmica como consecuencia de la disminucin de la volemia circulante.
226
Tambin hay que sealar que los estudiantes de enfermera de tercer curso,
que realizan sus prcticas en estas unidades, tienen una percepcin distinta a
la de los propios profesionales, lo que lleva a cuestionar la formacin prctica
que reciben, ya que los rotatorios en los centros sanitarios es la manera que
tienen de aprender la disciplina enfermera en la prctica clnica.
Hoy en da, en una sociedad en la que se tiene claro que la enfermera es
responsable del cuidado del paciente y que est encargada de garantizar que
las necesidades bsicas estn cubiertas, obtenemos un perfil profesional que
considera necesario protocolizar la prctica clnica que avale una buena praxis
(347). No existen protocolos especficos a cerca de la extraccin de muestras
sanguneas en cuidados crticos y creemos que deberan fomentarse para
lograr una mayor calidad en la prctica enfermera como miembros de un
equipo multidisciplinar implicado en la conservacin sangunea y la Medicina
Transfusional (348).
El estudio Evaluacin de las competencias de los profesionales de enfermera
en la extraccin de muestras sanguneas en el paciente crtico nos permite
conocer cmo trabajan los profesionales de enfermera y aquellos aspectos
que se puede mejorar. As mimo, permite introducir el resto de los estudios
realizados en la presente Tesis Doctoral.
En el estudio Prevalencia de la anemia al ingreso en Cuidados Crticos y su
relacin con las Tcnicas de Enfermera se muestra una prevalencia de
anemia del 86% al ingreso en REA en los pacientes crticos postquirrgicos
teniendo en cuenta los criterios diagnsticos de la OMS, frente a la prevalencia
de 65% que muestran otras investigaciones llevadas a cabo en cuidados
227
intensivos mdicos y quirrgicos (341, 349), constituyendo el hallazgo analtico

ms frecuente en este tipo de pacientes (350).
Desde un punto de vista clnico, se establece un diagnstico de anemia, si se
produce un descenso de la Hb que pueda comprometer la oxigenacin tisular.
Este concento reviste gran importancia en el periodo postoperatorio del
paciente quirrgico, debido a que en estos pacientes la instauracin de la
anemia es rpida. Otros factores como el sexo, la edad y el estado de salud
previo van a influir de manera decisiva en la clnica de este tipo de pacientes
(351).
La elevada prevalencia de anemia en la unidad de estudio se podra justificar
porque la totalidad de los pacientes ingresados han sido sometidos a un
procedimiento quirrgico, a diferencia de otros trabajos en los que la muestra
la constituyen paciente crticos ingresados en unidades mdicas, o trabajos en
los que se excluyen a los pacientes con riesgos hemorrgicos, es decir,
pacientes postquirrgicos (352).
Como se ha demostrado, en general la anemia es frecuente, pero su
prevalencia vara en funcin de la poblacin estudiada. A estos datos hay que
aadir que, basndose en las investigaciones de VINCENT et al, realizadas en el
ao 2002, el nivel medio de Hb en sangre del paciente crtico a su ingreso en
UCI es de 11 g/dl. De la misma manera, Casalduero et al. (353) demostraron
que sus pacientes ingresaban en la unidad de crticos con una Hb de 11,8
mg/dl. Sin embargo, cuando un paciente postquirrgico ingresa en la
reanimacin de este estudio, presenta una Hb menor, con una media de 10,17
mg/dl. Estas cifras sanguneas, pueden varar en funcin del problema que
origina el ingreso en la unidad. En el paciente crtico la anemia tiene una
228
etiologa multifactorial y en los pacientes quirrgicos adems hay que tener en

cuenta si la aparicin de la anemia es anterior al ingreso, o se trata de un
problema asociado a la patologa quirrgica que ha provocado su enfermedad.
Se considera una investigacin original, ya que a diferencia de otros estudios
se ha trabajado con pacientes postquirrgicos, donde la prevalencia de anemia
se situa en un 86% de los pacientes ingresados en REA. Esta disminucin de Hb
se encuentra producida en gran medida por el sangrado postquirrgico, se
instaura de forma aguda y se ve agravada por la inhibicin de la eritropoyesis
inducida por la inflamacin (354).
En la unidad de reanimacin, la mayor parte de pacientes ingresados en la REA
son hombres pertenecientes a la edad adulta. La totalidad de los que
permanecen ingresados al menos 5 das, estn clasificados en ASA 2, 3 y 4 en
funcin del riesgo anestsico, no encontrando ningn paciente sin riesgo que
hubiese precisado un ingreso prolongado. Los resultados obtenidos son
semejantes al resto de trabajos realizados en esta lnea (355), ya que en los
ltimos aos no se han establecidos mrgenes de edad para aceptar un
ingreso en cuidados intensivos y, de la misma forma, teniendo en cuenta los
importantes avaces tcnolgicos, pacientes pluripatolgicos son capaces de
sobrevivir a un proceso quirrgico grave.
Del total de pacientes postquirrgicos estudiados, la mayora ingresan de
forma urgente, observando en este momento, una elevada prevalencia de
anemia. No se ha tenido en cuenta la Hb previa a la ciruga para evitar que el
sangrado intraoperatorio influyera en la evaluacin de la anemia
postquirrgica y poder asegurar el control de prdidas cuantificadas en REA.
229
Al estudiar la anemia al ingreso, no encontramos relacin con ninguna de las

variables estudiadas (disminucin de Hb durante los cinco primeros das de
estancia en la unidad y necesidades transfusionales, edad, ME extrada para
determinaciones analticas, ASA, sexo y tipo de ciruga). Sin embargo, es
preciso sealar que la mayor parte de los pacientes anmicos al ingreso
presentan una enfermedad grave con amenaza de la vida cuyas alteraciones
sistmicas no son corregibles con la intervencin quirrgica (ASA 3).
Asi mismo, la mayora de los pacientes anmicos han ingresado en la Unidad
de forma programada, aunque a priori cabra pensar que los pacientes con
mayor prevalencia de anemia fuesen los que ingresan tras una ciruga urgente.
Esto podra justificarse, porque los procedimientos programados fueran ms
cruentos y con mayor prdida de sangre perioperatoria. En cambio, la ciruga
urgente tiene como prioridad eliminar un riesgo inminente, sin que ello lleve
implicito una mayor prdida sangunea.
En el nico punto donde hemos encontrado diferencias estadsticamente
significativas ha sido al estudiar el descenso de los niveles de Hb en sangre
durante los 5 primeros das de ingreso en la unidad, a pesar de ser pacientes
en su mayora transfundidos (89,83%) durante el postoperatorio inmediato,
ascendiendo esta tasa de transfusin hasta un 90,70% durante el resto de su
hospitalizacin. Esto es debido a que la disminucin de la hemoglobina y el
empeoramiento de la anemia es progresivo. Los resultados obtenidos son
semejantes al resto de investigaciones realizadas donde la tasa media de
transfusin es del 40% ascendiendo al 75% cuando el ingreso es superior a 7
das (356).
230
En el trabajo realizado por Muoz et al. en el ao 2007 y basndose en las

investigaciones de Vincent et al. del ao 2002, se hace referencia a que la
mayor parte de los enfermos que superan el periodo crtico de su enfermedad
poseen niveles de Hb en torno a 10gr/dl. Sin embargo, en la presente
investigacin al 5 da del ingreso
en la unidad los niveles de Hb han
descendido hasta 8,84 gr/dl de media. Como se ha sealado anteriormente

esto podra ser debido a que se trata de pacientes crticos postquirrgicos, a
pesar de no haber presentando un sangrado clnicamente evidente.
Al relacionar la disminucin de Hb sangunea con las variables estudiadas
tampoco se han encontrado diferencias, es decir, que los pacientes ingresados
en Rea no sangran ms en funcin de la edad, del sexo, del tipo de ciruga, ni el
riesgo anestsico. Sin embargo, el hecho de que en los hombres, los pacientes
con un elevado riesgo anestsico y los que han ingresado de manera urgente,
la disminucin de Hb sea mayor parece un dato importante a tener en cuenta,
ya que podra llegar a considerarse un dato con relevancia en la prctica
asistencial. La falta de significacin estadstica puede estar relacionada con el
reducido tamao de la muestra.
Tampoco se evidencia relacin entre el descenso de la hemoglobina y las
extracciones de sangre rutinarias (cuantificada como masa eritrocitaria), a
pesar de que estas prdidas sanguneas se mantienen constantes durante los
primeros das del periodo postoperatorio, independientemente de la situacin
del paciente y de su evolucin clnica. Esto nos debe hacer replantear nuestra
actividad asistencial. Es decir, realizamos las mismas determinaciones
analticas a los pacientes cuando ingresan inestables procedentes del
quirfano que al quinto da cuando se encuentran estables y van a ser dados
de alta a la unidad de hospitalizacin. Creemos que es fundamental
231
individualizar la prctica asistencial, ya que actuamos de manera automtica

sin tener en cuenta las necesidades de cada paciente en funcin de su estado.
En este sentido se han encontrado resultados semejantes a los publicados por
Wisser et al (357), Chant et al. (358) y Shaffer et al. (359), quienes destacan el
elevado nmero de analticas extraidas para una adecuada monitorizacin de
los pacientes con traumatismos craneales y ortopdicos. En el presente
trabajo, las determinaciones ms frecuentes han sido las gasometras
arteriales que se sitan en un 50,51% del total de las muestras de laboratorio
extraidas, este dato puede ser debido a que en la REA y UCI, se trabaja con un
procesador porttil que analiza gasometras arteriales, y adems proporciona
informacin sobre datos bioqumicos y de hematimetra sin necesidad de
transladar las determinaciones al laboratorio.
Puesto que en la muestra de este estudio slo se han incluido los pacientes
que no haban sufrido un sangrado evidenciado por la herida quirrgica, los
drenajes postoperatorios y no haban sido sometidos a tcnicas invasivas que
aumentasen dicho riesgo, se considera que las prdidas sanguneas se pueden
relacionar en gran medida con las mltiples flebotomas diagnsticas. A pesar
de ello, no dejan de ser pacientes postquirrgicos con posibilidad de sangrado
aunque no pueda evidenciarse de manera objetiva. Adems como se ha
aadido anteriormente lo que s est constatado es que en los 5 primeros das
se produce una disminucin significativa de la Hb en sangre. Sin embargo, la
prdida de sangre secundaria a procedimientos analticos (cuantificada como
ME) no se relaciona estadsticamente ni con la edad ni con el sexo, sin
embargo si que podramos hacer referencia a una significacin clnica.
232
En la literatura aparecen muchos trabajos que relacionan de manera

significativa las determinaciones analticas seriadas con la disminucin de Hb
en sangre (360, 361), probablemente la falta de significacin en este caso sea
debida al tamao muestral.
As mismo cuando hacemos referencia a las necesidades transfusionales, es
decir, si un paciente va a precisar una transfusin o no, el nmero de
concentrados de hemates y el volumen sanguneo infundido, no podemos
establecer ninguna relacin con las variables estudiadas pero podemos
referenciar que tanto el nmero de transfusiones como el volumen
transfundido es mayor en los pacientes con enfermedad grave aunque no
incapacitante, teniendo en cuenta la clasificacin ASA del riesgo anestsico; las
necesidades transfusionales tambin se encuentran elevadas en los hombres y
en la ciruga programada, no pudiendo predecir el riesgo transfusional con las
variables en cuestin (edad, sexo, ASA, tipo de ciruga y ME extrada para
determinaciones analticas).
Es fundamental plantearse un uso ptimo del laboratorio con una adecuacin
de las pruebas diagnsticas, eliminando la variabilidad en la demanda de
pruebas. Se podra reflexionar sobre el riesgo y beneficio de realizar sangras
innecesarias a pacientes anmicos y con elevada probabilidad de trasnsfusin.
En las instituciones modernas las enfermeras desarrollan su actividad en un
contexto de autonoma y responsabilidad propia profesional, en cooperacin e
interdependencia con otros profesionales. Es competencia de la enfermera
desarrollar lneas de investigacin a este respecto.
Consideramos fundamental que la enfermera se implique en la poltica
transfusional hospitalaria para valorar la prdida de sangre innecesaria y la
233
transfusin, con los riesgos que sta prctica conlleva. Hay que investigar para
poder trabajar de acuerdo con la enfermera basada en la evidencia y poder
llegar a conseguir unos estndares de calidad que garanticen la seguridad
clnica de los pacientes.
Aunque en el trabajo: Disminucin de los niveles de hemoglobina en sangre
y su relacin con las tcnicas de enfermera no se relacionen de manera
directa la disminucin de Hb en sangre y las determinaciones de laboratorio,
est constatado que las prdidas de ME por este motivo son constantes
durante el ingreso, tanto en cuidados crticos como en los pacietes en las
unidades de hospitalizacin. Por ello en el estudio realizado a continuacin
Estudio preanaltico de la obtencin de muestras sanguneas a travs de un
catter previamente instaurado. Mejora de un procedimiento se ha
intentado disminuir la prdida de sangre relacionada con dichas tcnicas de
laboratorio. En esta lnea de trabajo se han obtenido unos resultados muy
favorables para la prctica clnica ya que al intentar equiparar los resultados de
laboratorio obtenidos reduciendo al doble del espacio muerto la cantidad de
sangre que es preciso despreciar previamente a la obtencin de la muestra,
ambas metodologas de trabajo son concordantes.
Con los anlisis realizados hasta este momento, se ha demostrado que los
pacientes crticos son sometidos a continuos exmenes de laboratorio, el
mdico es responsable de la prescripcin analtica y ser el laboratorio quien
facilite la correcta informacin de estos resultados. Las enfermeras, que como
el resto de profesionales sanitarios tienen una preocupacin constante
fundamentada en que no quieren hacer dao, son conscientes que no
pueden disminuir dichas peticiones pero si pueden plantearse nuevos
234
procedimientos que contribuyan a disminuir los efectos adversos derivados de

esta prctica.
Para dar solucin a este problema del que las enfermeras no son ajenas y se
sienten muy involucradas, se ha planteado un nuevo procedimiento basado en
la mejor evidencia cientfica, que permita disminuir la cantidad de sangre
despreciada y que al mismo tiempo mantenga la precisin del anlisis.
En estas unidades se obtienen muestras sanguneas de manera rutinaria y en
cada extraccin se desprecia una determinada cantidad de sangre (mayor al
espacio muerto del catter del que se extrae). La intencin, es intentar que en
cada analtica se deseche la mnima cantidad de sangre que garantice la
fiabilidad de los resultados. Desde hace aos en el rea quirrgica se utilizan
diferentes dispositivos de ahorro de sangre: desde la consulta preoperatoria,
para que los pacientes lleguen en unas condiciones ptimas, as como en el
quirfano con tcnicas de hemodilucin normovolmica, cell-saver, y en el
postoperatorio mediante la utilizacin de redones recuperadores. Muy
recientemente y con la implicacin de los profesionales de enfermera en estas
nuevas prcticas, para favorecer una cultura de conservacin y ahorro de
sangre, el personal de enfermera se plantea cmo se poda, desde el punto de
vista del cuidado del paciente crtico, disminuir todas aquellas prdidas
sanguneas que estaban estrechamente relacionadas con las prcticas que se
desarrollan de manera cotidiana en el mbito asistencial.
Hace 5 aos se realiz un estudio, con la intencin de disminuir al mnimo
posible el volumen de sangre que era preciso despreciar para la realizacin de
una gasometra en el analizador porttil de la unidad, se tomo como cantidad
a despreciar 3cc de sangre frente a un volumen de 15 ml (306). Los resultados
235
fueron reproducibles, lo que ha llevado a continuar esta lnea de investigacin,

llegando a reducir el volumen a despreciar hasta 2 cc y realizando las
determinaciones analticas en el laboratorio central del hospital.
La importancia radica en que si un paciente ingresa anmico en la Rea
procedente de quirfano, se le realizan un mnimo de 3 determinaciones
analticas al da y en cada una despreciamos 10 cc de sangre, ms la que se
manda a analizar, obtenemos una cantidad de 70, 5 ml de sangre al da. Si
multiplicamos esta cantidad por los 5 das de ingreso, puesto que hemos
confirmado que se trata de una cifra constante durante el ingreso, obtenemos
un total de ms de 350 ml de sangre que aunque no hemos podido demostrar
que sea un factor independiente de causa de anemia, si es razonable pensar
que pueda contribuir a la misma, llegando a tener gran impacto en la
morbimortalidad de este tipo de pacientes.
Reducir las prdidas sanguneas, limitando las extracciones de sangre con fines
diagnsticos, es un buen mtodo para prevenir en lo posible la anemia en el
paciente crtico, dentro de un programa de poltica de transfusin
PERIoperatoria que busca la seguridad del paciente y en el que se pretende
transfundir menos, mejor, con los mnimos riesgos y conteniendo costes.
Teniendo en cuenta las iniciativas propuestas por la OMS, se trata de investigar
en seguridad, establecer soluciones que puedan reducir el riesgo de la
asistencia sanitaria y mejorar la seguridad del paciente proporcionando una
atencin y cuidados a estos que disminuyan los daos accidentales atribuibles
a los mismos. En este mismo sentido se puede pensar que en muchas
ocasiones se duplican las muestras de laboratorio con el incremento de
prdida sangunea que esta prctica conlleva, debido a que son recepcionadas
236
en laboratorio en mal estado. (Determinacin del tiempo mximo del que se

dispone al analizar una gasometra arterial para garantizar la fiabilidad de
los resultados y evitar la duplicidad de las muestras)(362).
La enfermera es responsable de prcticamente todas las intervenciones que
se realizan en la fase preanaltica, excepto de la prescripcin de la misma; por
ello debe asegurarse de que la muestra es transportada y llega al laboratorio
en unas condiciones ptimas. Una demora de ms de 5 minutos en el tiempo
de ejecucin de la muestra de gasometra produce una alteracin en los
resultados de laboratorio, si advertimos o sospechamos el error ser necesario
duplicar la extraccin de sangre con la prdida hemtica que supone y, si el
error pasa inadvertido supondr un resultado errneo con el consiguiente
diagnstico y tratamiento inadecuado, que altere la seguridad clnica de los
pacientes a los que se cuida y de cuyo bienestar y confort las enfermeras son
responsables.
De este modo es aconsejable que la muestra se analice inmediatamente
despus de la extraccin y en caso de no ser posible, se considera aceptable
una demora de hasta 5 min, manteniendo la muestra en condiciones ptimas
que eviten alteraciones en los niveles del Hct que constituye el parmetro ms
vulnerable. El estudio permite priorizar las actuaciones de enfermera de
acuerdo con un plan de cuidados estandarizado, que permita a disminuir los
riesgos y errores en este tipo de unidades.
Una vez disminuida la cantidad de sangre despreciada previa determinacin de
laboratorio y, garantizando su correcto anlisis es fundamental incorporar en
la prctica habitual aquellos sistemas de obtencin de muestras que reduzcan
las prdidas de sangre: en este sentido destacan las muestras capilares. Este es
237
el objetivo del estudio cuya metodologa se ha desarrollado a continuacin

(Anlisis de los valores de glucemia en sangre arterial y venosa frente a
sangre capilar) (363).
En las unidades de crticos es habitual realizar las determinaciones de
glucemia haciendo extracciones a travs de catter para evitar las punciones
repetidas. Sin embargo esta prctica implica importantes extracciones
sanguneas,
debido
la
frecuencia
con
que
se
solicitan
dichas
determinaciones. Se considera fundamental incorporar a la prctica asistencial

habitual, las determinaciones sanguneas capilares, en un intento de evitar la
extraccin hemtica excesiva e innecesaria, siempre y cuando el estado del
paciente lo permita.
En general, aunque no se haya podido demostrar una clara relacin entre las
prdidas sanguneas, medidas en trminos de masa eritrocitaria, y la
disminucin de la hemoglobina en sangre, se intuye que a mayor extraccin
sangunea ser ms probable desarrollar un cuadro de anemia con aumento de
las necesidades transfusionales.
Por ello, parece evidente que el mtodo ms sencillo de reducir situaciones
que pudieran llegar a comprometer el estado del paciente crticamente
enfermo, consiste en protocolizar todas aquellas intervenciones encaminadas
a disminuir las prdidas hemticas.
Es fundamental y adquiere gran importancia en la clnica, el trabajo en equipo

para lograr la mejor opcin teraputica, as como, un tratamiento
multidisciplinar que conlleve una terapia personalizada y alta calidad de los
cuidados de enfermera.
238
CAPTULO 5: CONCLUSIONES
239
240
1. Cualquier intervencin encaminada a disminuir las prdidas de sangre

iatrognica est justificada, aunque no se pueda demostrar un impacto
directo en la evolucin clnica del paciente ni en la variable anemia.
2. En las Unidades de Cuidados Crticos existe una elevada varibalidad
entre profesionales en cuanto a los volmenes de sangre extrados,
para la obtencin de determinaciones analticas a travs de catteres
instaurados. No existen protocolos especficos a pesar de que se
considera un tema con gran relevancia y las enfermeras son
responsables de la tcnica.
3. La anemia tiene una prevalencia elevada al ingreso en la Unidad de
Reanimacin, y durante los 5 primeros das los niveles de hemoglobina
en sangre continan en descenso a pesar de ser pacientes con una
elevada tasa de transfusin. Las prdidas sanguneas por extracciones
son constantes durante la estancia en la unidad, sin embargo no se ha
encontrado relacin con la disminucin de hemoglobina en sangre.
4. No es necesario despreciar elevadas cantidades de sangre previamente
a la extraccin de una muestra para anlisis bioqumico, de
hematimetra y coagulacin; cuando la determinacin se realiza a
travs de un catter arterial perifrico que no ha sido preparado con
anticoagulante. Para garantizar la calidad de los resultados de
laboratorio, es suficiente desechar el volumen correspondiente al
doble del espacio muerto del sistema (en el presente estudio 2cc).
5. Una vez extrada la muestra de gasometra arterial se considera
aceptable una demora mxima de 5 minutos en el procesamiento de la
misma, para evitar errores de laboratorio clnicamente relevantes, que
241
impliquen la duplicidad de las extracciones y por tanto el incremento

de las prdidas hemticas.
6. Las determinaciones analticas obtenidas mediante puncin capilar
constituyen un mtodo reproducible con las extracciones sanguneas a
travs de accesos vasculares, arteriales y venosos, que facilita la
extraccin de muestras de laboratorio sin aumentar las prdidas
sanguneas asociadas a dichas tcnicas diagnsticas.
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adults. Pattern of use and effect on transfusin requierements. N Eng J
Med 1986: 314(19): 1233-5
362. Tineo Drove T, Pastrana Gonzlez C, Peo Moreno VI, Torre Esteban M,
Baena Prez M, Gmez Puyuelo M, Santos Ampuero MA, Rodrguez P.
De cunto tiempo dispongo para procesar una gasometra arterial?
Nursing. 2009; 27(1): 58-62
363. Tineo Drove T, Baena Prez M, Gmez Puyuelo M, Santos Ampuero
MA. Anlisis de los valores de glucemia en sangre arterial y venosa
frente a sangre capilar. Nursing. 2006; 24:62-5
283
BIBLIOGRAFA
284
ANEXOS
ANEXOS
285
ANEXOS
286
ANEXOS
Encuesta:
Soy Tania Tineo Drove, Enfermera de la Reanimacin del Area Quirrgica del
Hospital Universitario de La Princesa. Estoy realizando la Tesis Doctoral para
valorar el Impacto que tienen las Tcnicas de Enfermera en la Anemizacin
del Paciente crtico.
Estara interesada en conocer cmo se trabaja en tu Unidad en este aspecto y
para ello te agradecera que rellenaras en la medida que fuese posible esta
encuesta. Las respuestas van a ser annimas y totalmente voluntarias. Y se
trata de un trabajo personal y sin nimo de lucro.
La anemia del paciente crtico es un problema frecuente. La etiologa es
multifactorial pero tienen una especial relevancia las prdidas sanguneas por
extracciones repetidas. Por ello me he planteado cmo trabajamos los
profesionales (enfermeras y mdicos) en los centros sanitarios y la posibilidad
de disminuir las prdidas sanguneas relacionadas con este tipo de tcnicas.
Si puedes rellena el cuestionario al finalizar tu turno de trabajo y en funcin de
las tcnicas que has realizado ese mismo da.
Muchas gracias por tu colaboracin!
287
ANEXOS
Turno de trabajo: ______________________________
Enfermera Reanimacin:
Enfermera UCI:
Perfusionista:
Enfermera Unidad Coronaria:

Enfermera Hematologa:
Adjunto Quirfano CCA:
Anestesista
Residente:
(Seale lo que corresponda en cada caso)
1. Tiempo de experiencia Profesional (Indicar aos y/o meses)________
2. Tiempo de experiencia en la Unidad (Indicar aos y/o meses)________
3. Qu profesional est encargado de realizar las extracciones

sanguneas en tu Unidad?
Mdico:
Enfermera:
4. Algn profesional ms realiza extracciones sanguneas en la Unidad?
5. De qu va (Arterial, venosa, a travs de catter o mediante puncin

directa) se obtienen las muestras con mayor frecuencia en tu Unidad?
288
ANEXOS
6. Al obtener la muestra a travs de un catter previamente instaurado,

Cunto volumen se desprecia al realizar una extraccin sangunea
para garantizar la fiabilidad de los resultados? Expresar cantidad en ml.
7. Cunto volumen de sangre se obtiene para analizar una muestra de

gasometra? Expresar en ml.
8. Cuntas extracciones sanguneas has realizado hoy durante tu turno

de trabajo a cada paciente que estaba a tu cargo? Seala lo que
corresponda en cada caso y lo que corresponda a cada paciente (en
funcin de su gravedad y motivo del ingreso).
Ej: Como enfermera de la Rea llevabas a 2 pacientes uno Postquirrgico y

otro Crtico Agudo, ambos con catter en arteria radial. Al postquirrgico
nicamente le has sacado la analtica completa del ingreso mientras que el
Crtico agudo le has sacado 3 GA coincidiendo con momentos de
inestabilidad. En ambos pacientes la sangre que has despreciado previa
obtencin de la muestra era de 3 ml. En este caso completaramos la tabla
como se muestra a continuacin:
Paciente
Crtico Agudo*
Muestra
Sangre total
Extracciones
obtenida
despreciada
GA
3 muestras (en cada

analtica desprecio 3 ml
por 3 muestras) = 9 ml
289
ANEXOS
Crtico Crnico
Ninguna
Ninguna
Ninguna
Postquirrgico
Analtica
1 muestra (en cada
completa
analtica desprecio 3 ml
por 1 muestra) = 3ml
*Crtico Agudo: Hemodinmica y/o respiratoriamente Inestable.
Analtica
completa
(Bioqumica,
Hemograma,
Coagulacin
Gasometra Arterial)
Ahora rellena la tabla en funcin de lo que has hecho HOY durante tu

turno de trabajo:
Paciente
Crtico Agudo*
Crtico Crnico
Postquirrgico
290
N Extracciones
Muestra
Sangre total
obtenida
despreciada
ANEXOS
9. Tiramos la sangre qu despreciamos?
Si:
No:
A veces:
__________________
10. Consideras que se trata de un tema relevante?
Si:
No:
11. Has ledo algo sobre el tema?
Si:
No:
12. Crees que podramos mejorar la prctica clnica?
Si:
No:
13. Cmo?
14. Consideras interesante protocolizar las extracciones sanguneas para

minimizar las prdidas sanguneas?
15. En tu Unidad existen protocolos sobre esta tcnica?
Si:
No:
Muchas gracias por su colaboracin.
291
ANEXOS
292
ANEXOS
COMIT TICO DE INVESTIGACIN CLNICA

Madrid, 14 de diciembre de 2009
El Comit tico de Investigacin Clnica del Hospital Universitario de la

Princesa en su reunin del da 10-12-09 (acta 22/09) evalu la respuesta a la
solicitud de aclaraciones del proyecto de investigacin:
TITULO: Impacto de las tcnicas de enfermera en la anemizacin del
paciente crtico. N de Registro: PI-399 Investigador principal: Tania Tineo
Drove (DUE, Servicio de Reanimacin) Ponentes: C. del Arco, M. Ortega
Decisin tomada: Aprobacin (10-12-09)
Este Comit tico de Investigacin Clnica considera que tanto el proyecto de
investigacin como la hoja de informacin al paciente son tica y
metodolgicamente aceptables. As mismo, considera que los
investigadores son competentes para llevar a cabo este proyecto que est
enmarcado dentro de las lneas de investigacin prioritarias del Hospital
Universitario de la Princesa.
CEIC Hospital Universitario La Princesa C/ Diego de Len 62, MADRID (28006) Tel.: 91 520 24 76/Fax: 91 520 25 60
293
ANEXOS
294
ANEXOS
HOJA DE INFORMACIN AL PACIENTE Y CONSENTIMINETO INFORMADO.
Ttulo del estudio: IMPACTO DE LAS TCNICAS DE ENFERMERA EN LA

ANEMIZACIN DEL PACIENTE CRTICO.
Cdigo:
Promotor: Dra. Mara Angeles Santos Ampuero. SERVICIO ANESTESIOLOGA Y
REANIMACIN.
Investigador Principal: Tania Tineo Drove. ENFERMERA REANIMACIN DEL
AREA QUIRRGICA. Telfono: 91 5203366.
Centro: HOSPITAL UNIVERSITARIO DE LA PRINCESA. MADRID.
1.- INTRODUCCIN:
Nos dirigimos a usted para informarle sobre el desarrollo del estudio en el que
se le propone participar. Nuestra intencin es tan solo que usted reciba la
informacin correcta y suficiente para que pueda evaluar y juzgar si quiere o
no participar en este estudio. Para ello lea esta hoja informativa con atencin y
nosotros le aclararemos las dudas que le puedan surgir despus de la
explicacin.
Su participacin es voluntaria y puede revocar su decisin y retirar el
consentimiento en cualquier momento sin que por ello se altere la relacin con
el paciente ni se produzca perjuicio en los cuidados recibidos. En caso de
retirar el consentimiento para participar en el estudio ningn dato nuevo ser
aadido a la base de datos y puede exigir la destruccin de todas las muestras
295
ANEXOS
identificables previamente retenidas para evitar la realizacin de un nuevo

anlisis.
2.- FUNDAMENTO:
El estudio que se va a llevar a cabo es un trabajo promovido por el Servicio de
Anestesia y Reanimacin del Hospital Universitario de La Princesa con el fin
de valorar el impacto de establecer un protocolo de extraccin de muestras
sanguneas y su repercusin en la anemizacin del paciente crtico
(disminucin de los niveles de Hemoglobina en sangre). La anemia del paciente
crtico tiene un origen multifactorial pero se encuentra relacionada con las
repetidas extracciones sanguneas que se realizan en este tipo de pacientes. La
severidad de la anemia est muy relacionada con la gravedad del paciente y
con el tiempo de permanencia en este tipo de Unidades.
Es sabido que una cifra de hemoglobina adecuada favorece el transporte de
oxgeno para cubrir las demandas tisulares. La administracin de concentrados
de hemates es la forma ms rpida de elevar los niveles de hemoglobina. Sin
embargo, la transfusin no es una tcnica inocua y se relaciona con una mayor
morbilidad y mortalidad en este grupo de enfermos.
En las Unidades de Cuidados Intensivos los pacientes son portadores de
mltiples catteres arteriales y venosos que permiten obtener muestras de
sangre, sin necesidad de realizar punciones venosas y arteriales tan repetidas.
Una praxis adecuada exige despreciar una determinada cantidad de sangre

previa a la extraccin para evitar errores en los datos de laboratorio. La
necesidad de realizar controles seriados ha hecho reflexionar sobre la cantidad
de sangre que se desprecia y que a priori consideramos excesiva. La obtencin
296
ANEXOS
de estas muestras y la cantidad de sangre a desechar previamente a la

extraccin de sangre es responsabilidad directa de la enfermera. Por tanto, es
funcin de la misma mejorar esta prctica clnica, minimizando el impacto que
pueda tener en la anemizacin de este tipo de pacientes.
Como profesionales de la salud responsables del cuidado del paciente crtico
tendremos que ser capaces de favorecer situaciones clnicas deseables y
propiciar una prctica de enfermera que garantice la seguridad del paciente.
Qu queremos conseguir con el estudio? El objetivo final de nuestro estudio
consiste en estimar si la reduccin del volumen de sangre que se desprecia en
las extracciones sanguneas garantiza la fiabilidad de los resultados.
Cmo vamos a realizar el estudio? Se va a realizar un estudio en pacientes
ingresados en la Unidad de Reanimacin. El principal anlisis que se realizar
en cada paciente es valorar si existen diferencias en los parmetros de
laboratorio al
reducir el volumen de sangre que se desprecia en las
extracciones sanguneas a travs de un catter arterial previamente

instaurado.
Qu supone la realizacin del estudio para el paciente? Este anlisis se
obtendr mediante la extraccin de 2 muestras sanguneas. La tcnica es
indolora ya que la sangre se obtiene a travs de un catter y no se realiza
ninguna puncin. Para usted representa obtener 5,5 ml ms de sangre en una
extraccin puntual y nica.
Cualquier nueva informacin referente al protocolo descrito y su utilidad
clnica que se descubra durante su participacin, le ser comunicada.
3.- CONFIDENCIALIDAD:
297
ANEXOS
Todos los datos recogidos para el estudio, procedentes de la Historia Clnica o

facilitados por usted mismo, sern tratados con las medidas de seguridad
establecidas en cumplimiento de la Ley Orgnica 15/1999 de Proteccin de
Datos de carcter personal. Debe saber que tiene derecho de acceso,
rectificacin y cancelacin de los mismos en cualquier momento. Si adems se
transmiten datos a terceros se har segn lo establecido en la mencionada
Normativa y el real Decreto 994/99.
Slo aquellos datos de la Historia Clnica que estn relacionados con el estudio
sern objeto de comprobacin. Est comprobacin se har por el Investigador
Principal y los Investigadores Colaboradores del estudio, responsables de
garantizar la confidencialidad de todos los datos de las historias pertenecientes
a los sujetos participantes en el estudio. Los datos recogidos para el estudio
estarn identificados mediante un cdigo, de forma que sea imposible su
reconocimiento por terceras personas, y slo el Investigador Principal y los
Colaboradores podrn relacionar dichos datos con usted y su Historia Clnica.
Autorizacin para la extraccin de muestras sanguneas a travs de catter radial.
D/Dao en su representacin
D/Da., habiendo sido informado
porEnfermera de la Unidad de Anestesia y
Reanimacin, de los beneficios y perjuicios que podra suponer duplicar una de
las muestras de sangre para anlisis con la finalidad de mejorar la prctica
diaria en la Unidad.
298
ANEXOS
AUTORIZO a las Enfermeras de la Unidad de Reanimacin de este Hospital

para realizar las extracciones sanguneas segn el nuevo protocolo y de este
modo intentar disminuir el porcentaje de pacientes anmicos.
Enfermo...........
Familiar o Tutor legal..................................................
Enfermera........
DATOS DE IDENTIFICACIN DEL PACIENTE:
NHC.....
Fecha Nacimiento...
NombreServicio...
ENFERMERA QUE REALIZA LA EXTRACCIN:
Nombre...........Firma............................................
Fecha....
299
ANEXOS
300
ANEXOS
Artculos publicados:
Tania Tineo Drove, Marta Baena Prez, Mercedes Gmez Puyuelo,

Mara ngeles Santos Ampuero. Comparacin de tres mtodos de
extraccin de sangre para gasometras arteriales de forma indirecta.
Nursing. 2006; 24: 62-6.
Tania Tineo Drove, Marta Baena Prez. Mercedes Gmez Puyuelo.

Marin Santos Ampuero. Anlisis de los valores de glucemia en sangre
arterial y venosa frente a sangre capilar. Nursing. 2006; 24:62-5.
Tania Tineo Drove, Cristina Pastrana Gonzlez. Vanesa Isabel Peo

Moreno. Mara de la Torre Esteban. Marta Baena Prez. Mercedes
Gmez Puyuelo. Mara ngeles Santos Ampuero. Paco Rodrguez. De
cunto tiempo dispongo para procesar una gasometra arterial?
Nursing. 2009; 27: 58-62.
301
Comparacin de tres mtodos

para gasometras arteriales de
Tania Tineo Drovea, Marta Baena Preza, Mercedes Gmez Puyuelob y Mara ngeles Santos Ampueroc
aEnfermera
Asistencial. Unidad de Reanimacin Postanestesia. Hospital Universitario de La Princesa. Madrid. Espaa.

Unidad de Reanimacin Postanestesia. Hospital Universitario de La Princesa. Madrid. Espaa.
Hospital Universitario de La Princesa. Madrid. Espaa.
bSupervisora.
cAnestesiloga.
La gasometra arterial (GA) es un procedimiento enfermero

muy habitual que se realiza de manera rutinaria en
las unidades de cuidados crticos, ya que aporta gran cantidad
de datos acerca del paciente y permite un tratamiento
y seguimiento adecuados por parte del personal mdico y
de enfermera1.
n nuestra unidad la GA ha llegado

a sustituir en muchas ocasiones a
la analtica estndar que se
procesa en el laboratorio central, ya que
contamos con un procesador
(Rapidpoint serie 400) que permite la
determinacin de gases sanguneos,
electrolitos, metabolitos, hemoglobina
total y derivados de la hemoglobina en
muestras sanguneas en la cabecera del
paciente en un momento dado de
manera rpida y sencilla con una
pequea muestra de sangre arterial. Esto
permite a los profesionales la toma de
decisiones sobre el tratamiento con
mayor rapidez, lo que mejora la calidad
de atencin al paciente2.
Asimismo, la mayor parte de los
pacientes ingresados en estas unidades
son portadores de una va arterial que
62 Nursing. 2006, Volumen 24, Nmero 5
Fig. 1.
permite un control riguroso de los

parmetros respiratorios y la posibilidad
de obtener muestras sanguneas sin que
esto conlleve punciones repetidas y
cruentas que interfieren en el bienestar
del paciente. Las analticas suelen
extraerse de la va arterial3 (fig. 1).
El catter instaurado en la va arterial
est compuesto por un sistema de suero
presurizado con dispositivo de lavado
continuo (a un ritmo de 3 ml/h para
evitar la coagulacin del catter), catter
arterial, transductor de presin, cable de
registro y monitor.
ae
edicin
espaola
de extraccin de sangre
forma indirecta
Para la obtencin de las muestras hay
que despreciar previamente una
determinada cantidad de sangre. Los
pacientes ingresados en unidades de
cuidados crticos frecuentemente
presentan anemia, y las extracciones
sanguneas repetidas contribuyen a este
problema. La necesidad de realizar
controles seriados ha hecho pensar en la
cantidad de sangre que se desprecia y que
a priori consideramos innecesaria4 (fig. 2).
Numerosos estudios hacen referencia
al mnimo volumen de sangre que es
necesario despreciar, pero en su mayora
Fig. 2.
son trabajos realizados con vas venosas

centrales y perifricas5-7. Hemos
encontrado referencias bibliogrficas en
la que se trabaja con vas arteriales, pero
en estos casos el suero de mantenimiento
previamente se haba preparado con
heparina sdica y, adems, los trabajos
hacen referencia a los estudios de
coagulacin8-11.
La falta de documentacin cientfica ha
hecho que nos planteramos el problema
y que realizramos un estudio para
determinar el mnimo volumen de sangre
que cabe despreciar cuando se obtiene
una analtica a travs de una va arterial

que previamente ha sido instaurada.
Desde hace unos aos en nuestro
hospital los sueros de mantenimiento no
se preparan con heparina sdica, ya que
se comprob que con un ritmo constante
(3 ml/h), los lavados adicionales y una
presin adecuada (200 mmHg) era
suficiente para mantener la va
permeable12.
OBJETIVOS
Estimar si la reduccin del volumen
de sangre que se desprecia en las
extracciones sanguneas garantiza la
fiabilidad de los resultados (fig. 3).
MATERIAL Y MTODO
Estudio prospectivo para la valoracin
de la reproducibilidad de las 3 tcnicas
de extraccin de sangre arterial para
realizar un procedimiento analtico.
La muestra se compone de 50
pacientes consecutivos ingresados en
la unidad de reanimacin y portadores
de un catter arterial en la arteria radial,
cubital o humeral.
De los 50 pacientes, 18 (36%) son
mujeres y 32 (64%) varones, con edades
comprendidas entre los 22 y los 83 aos.
Se excluyeron del estudio los pacientes
en los que el suero del sistema arterial
haba sido preparado con heparina,
los que tenan cifras de hematocrito
disminuidas o que evidenciaban signos
Nursing. 2006, Mayo 63
y sntomas de sangrado para reducir

las prdidas hemticas.
Las variables de estudio son: cantidad
de sangre que se desprecia (variable
independiente categrica) y datos
analticos de laboratorio (variable
dependiente cuantitativa continua).
El estudio se realiz entre los meses
mayo y julio de 2005.
Los datos fueron recogidos por un
nico investigador que previamente
haba sido entrenado.
Metodologa
Fig. 3.
Fig. 4.
Para llevar a cabo el estudio, el

procedimiento ha consistido en la
obtencin de 3 muestras arteriales
consecutivas, despreciando en cada una
de ellas una determinada cantidad de
sangre (3, 15 y 5 ml, respectivamente).
Siempre que se obtiene una GA, el
volumen mnimo que se precisa para
analizar es de 2 ml, como se indica en el
manual del procesador y como queda
demostrado en la revisin bibliogrfica13.
Las muestras se han obtenido con las
jeringas BD Drihep TM Plus preparadas
para la toma de muestras en cuidados
crticos (fig. 4).
El espacio muerto que existe entre el
punto de puncin del catter arterial y la
llave por la que se obtienen la muestra es
de 1 ml, volumen que tiene cabida en el
catter Monitoring Kit Transpac it, de
Abbott Critical Care Systems.
Por ello, se han establecido
3 procedimientos:
Primera muestra: se extraen 3 ml
Fig. 5.
previa obtencin de la muestra que hay

que analizar (1 ml que corresponde al
espacio muerto y 2 ml de margen de
seguridad).
Segunda muestra: se extraen 10 ml
previa obtencin de la muestra que hay
que analizar e inmediatamente despus
de obtener la anterior, es decir: 3 + 2 +
10 ml (esta analtica se tom como punto
de referencia, ya que no se encontr
bibliografa que aluda a la necesidad de
despreciar una cantidad de sangre mayor
de 10 ml). Despus de la obtencin de
esta segunda muestra se procede el
lavado de la va arterial.
Tercera muestra: se extraen 5 ml
previa obtencin de la muestra a analizar
(1 ml que corresponde al espacio muerto
y 4 ml de margen de seguridad; fig. 5).
ae
edicin
espaola
Tabla 1. Datos descriptivos de la muestra para los tres procedimientos

de extraccin de sangre estudiados, como media y desviacin estndar
Parmetro
Grupo
Media
DE
CCI
pH
1. muestra
2. muestra
3. muestra
7,4078
7,4062
7,4086
0,06191
0,06429
0,06445
0,966 (IC del 95%: 0,946 a 0,980)
pCO2
1. muestra
2. muestra
3. muestra
40,3860
40,6740
40,2740
7,04270
7,10268
6,83738
0,955 (IC del 95%: 0,929 a 0,973)
PO2
1. muestra
2. muestra
3. muestra
128,1840
126,6420
124,9340
36,66089
37,63954
37,00200
0,972 (IC del 95%: 0,956 a 0,983)
HCO3-act
1. muestra
2. muestra
3. muestra
24,9460
25,0180
24,8960
4,40386
4,29913
4,29732
0,969 (IC del 95%: 0,951 a 0,981)
HCO3-std
1. muestra
2. muestra
3. muestra
24,8480
25,0180
24,7920
3,80243
3,72667
3,77385
0,975 (IC del 95%: 0,960 a 0,985)
BE(b)
1. muestra
2. muestra
3. muestra
0,2580
0,4900
0,2400
4,38970
4,31879
4,36012
0,977 (IC del 95%: 0,963 a 0,986)
BE(ect)
1. muestra
2. muestra
3. muestra
0,2740
0,5120
0,2180
4,93653
4,84282
4,88002
0,975 (IC del 95%: 0,960 a 0,985)
ctCO2
1. muestra
2. muestra
3. muestra
26,1380
26,3860
26,0960
4,50478
4,40570
4,39020
0,966 (IC del 95%: 0,946 a 0,979)
Hct
1. muestra
2. muestra
3. muestra
30,1200
30,9400
31,0000
5,4196
5,35442
5,13491
0,923 (IC del 95%: 0,877 a 0,954)
Hb
1. muestra
2. muestra
3. muestra
10,2060
10,4880
10,5120
1,85378
1,84873
1,76029
0,924 (IC del 95%: 0,878 a 0,954)
O2 sat
1. muestra
2. muestra
3. muestra
97,9520
97,8060
97,6940
1,75293
1,94038
2,08154
0,966 (IC del 95%: 0,944 a 0,980)
Na
1. muestra
2. muestra
3. muestra
139,3620
138,4780
138,6780
4,62261
4,70615
5,03957
0,907 (IC del 95%: 0,853 a 0,943)
1. muestra
2. muestra
3. muestra
3,6006
3,6836
3,6654
0,46332
0,44323
0,43278
0,946 (IC del 95%: 0,906 a 0,969)
Ca
1. muestra
2. muestra
3. muestra
1,0969
1,1173
1,1147
0,08297
0,08812
0,08140
0,923 (IC del 95%: 0,859 a 0,957)
Ca(7,4)
1. muestra
2. muestra
3. muestra
1,1033
1,1218
1,1167
0,09558
0,09665
0,09286
0,948 (IC del 95%: 0,908 a 0,971)
Cl
1. muestra
2. muestra
3. muestra
108,5526
107,9722
107,8919
6,14992
6,04500
6,25293
0,966 (IC del 95%: 0,937 a 0,982)
Anion gap
1. muestra
2. muestra
3. muestra
8,5289
7,7333
8,3838
3,52343
3,11136
3,43992
0,743(IC del 95%: 0,604 a 0,848)
Glu
1. muestra
2. muestra
3. muestra
130,0800
132,7200
131,1600
41,18393
41,97085
41,89411
0,994 (IC del 95%: 0,989 a 0,996)
Fig. 6.
El orden es el establecido para evitar

falsos verdaderos al alterar las cantidades
que se desprecian.
Las muestras se procesan
inmediatamente despus de ser extradas
para evitar que las variables tiempo y
temperatura produzcan sesgos en los
resultados14.
Las muestras obtenidas se analizan por
el mismo profesional que ha realizado la
extraccin, en el procesador Rapid
Point serie 400. Los datos son medidos
y calculados a 37 C (fig. 6).
Una vez obtenidos los resultados con
el procesador, se valoran las diferencias
existentes entre los parmetros medidos:
ph, pCO2, pO2, HCO3-act, HCO3-std,
BE(b), BE(ect), ctCO2, Hct, Hb, O2
sat(est), sodio (Na+), potasio (K+), calcio
(Ca++), Ca++ (7,4), cloro (Cl), anion
gap (Angap) y glucemia (Glu).
De los 50 pacientes, nicamente 4
eran portadores de arteria humeral; el
resto tenan canalizada la arteria radial, y
ninguno portaba arteria cubital.
Los datos se analizaron mediante el
programa estadstico SPSS V.13.
Se realiza un anlisis descriptivo para
cada parmetro estudiado y se valora la
reproducibilidad de los 3 procedimientos
mediante el coeficiente de correlacin
intraclase de acuerdo (CCI).
CCI: coeficiente de correlacin intraclase; DE: desviacin estndar; IC: intervalo de confianza.
Nursing. 2006, Mayo 65
ae
edicin
espaola
El CCI se considera que es malo por

debajo de 0,4, aceptable entre 0,4 y 0,75
y excelente por encima de 0,7515.
RESULTADOS
Se presentan los datos descriptivos de la
muestra para los 3 procedimientos de
extraccin de sangre estudiados, como
media y desviacin estndar.
Como se observa en la tabla 1, ambos
parmetros son muy similares para los
distintos procedimientos.
El CCI es excelente en todos los casos,
con un CCI > 0,9 excepto para el anion
gap, que se considera aceptable, con un
CCI = 0,74. Por tanto, a raz de estos
resultados puede considerarse que los 3
procedimientos son reproducibles.
DISCUSIN Y CONCLUSIONES
Un gran nmero de pacientes ingresados
en unidades de cuidados crticos
experimentan una anemizacin progresiva.
Se trata de un problema frecuente, y entre
las causas del mismo figuran las
extracciones sanguneas rutinarias. Del 30
al 40% de los pacientes con valores bajos
de hemoglobina en sangre precisan una
transfusin sangunea16.
La transfusin conlleva numerosos
riesgos, y estudios recientes demuestran
que produce un aumento de la
mortalidad17,18.
En estas unidades se extraen muestras
sanguneas de manera rutinaria, y en
cada extraccin se desprecia una
determinada cantidad; si no se sigue un
protocolo de actuacin y cada
profesional desprecia un volumen de
sangre diferente, se puede alterar una
evolucin satisfactoria. Por ello, en cada
analtica debe intentarse despreciar la
mnima cantidad de sangre que garantice
la fiabilidad de los resultados.
Si se llegara a elaborar un protocolo
para la obtencin de muestras arteriales
de manera indirecta se evitara que
muchos pacientes se anemizaran de
forma innecesaria. ste es nuestro
objetivo: estandarizar la prctica
enfermera de tal modo que en todos los
centros de trabajo se obtengan muestras
sanguneas con la mayor fiabilidad, y de
este modo trabajar basndonos en la
evidencia cientfica y no en la experiencia
personal de cada trabajador.
Como conclusin, puede observarse
que las muestras sanguneas obtenidas de
manera indirecta a travs de catteres

arteriales ya instaurados son equiparables
a las obtenidas con puncin directa,
como queda demostrado en el estudio
realizado.
Para que esta equiparacin pueda
llevarse a cabo, es fundamental
despreciar una determinada cantidad de
sangre previa al obtener una muestra
sangunea de manera indirecta, para
evitar errores en los datos de laboratorio.
Asimismo, la cantidad que se desprecia
tiene que ser la menor posible, para
evitar la anemizacin progresiva de los
pacientes ingresados en las unidades de
cuidados intensivos, ya que esto
constituye un problema importante y
frecuente en estos pacientes: la
disminucin de los valores de
hemoglobina en sangre empeora el
pronstico y dificulta el tratamiento.
Puede concluirse que en nuestro
centro de trabajo bastara despreciar 3 ml
de sangre previa extraccin de una
gasometra arterial de forma indirecta.
Por ello, despreciar nicamente 3 ml
de sangre previamente a la extraccin de
una GA de manera indirecta evita
muchos problemas derivados de una
praxis incorrecta y favorece el mejor
seguimiento y tratamiento de los
pacientes ingresados.
En este sentido, animamos a
profesionales de otras unidades a realizar
estudios en esta misma lnea para llegar a
unos resultados que se puedan
generalizar a todos los centros sanitarios
y, de este modo, poder protocolizar y
mejorar la calidad de los cuidados
enfermeros. ae
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Correspondencia:
T. Tineo Drove.
Hospital Universitario de La Princesa.
Diego de Len, 62.
28006 Madrid. Espaa.
Correo electrnico
ttdrove@hotmail.com.
Anlisis de los valores de

arterial y venosa frente a
TANIA TINEO DROVEa, MARTA BAENA PREZa, MERCEDES GMEZ PUYUELOb Y MARIAN SANTOS AMPUEROc
aProfesional
bSupervisora
de enfermera de reanimacin. rea Quirrgica. Hospital Universitario de La Princesa. Madrid. Espaa.

de reanimacin. rea Quirrgica. Hospital Universitario de La Princesa. Madrid. Espaa.
Hospital Universitario de La Princesa. Madrid. Espaa.
cAnestesiloga.
Resumen
Introduccin: Mantener un control estricto de glucemia en los pacientes crticos disminuye la morbimortalidad.
El control de la glucemia corre a cargo de los profesionales de enfermera. El mtodo de referencia es la medicin
de la glucemia capilar. En cuidados crticos es habitual hacer estimaciones de la glucemia extrayendo sangre arterial
o venosa para evitar punciones repetidas.
Objetivos: Determinar si los valores de glucemia obtenidos mediante una muestra de sangre (arterial o venosa)
y una muestra capilar son equiparables.
Metodologa: Estudio prospectivo, con una muestra de 100 pacientes consecutivos a los que se les realiza una
extraccin (venosa o arterial) y una puncin capilar para la estimacin de la glucemia. Ambas son procesadas en
Accu-Chek Sensor. Los datos han sido analizados mediante la t de Student para datos pareados y el coeficiente
de correlacin intraclase de acuerdo (CCI).
Resultados: En el grupo de pacientes en el que se compar la glucemia arterial frente a la capilar las glucemias
fueron de 192,12 48,4 mg/dl y 128,12 46,4 mg/dl, respectivamente, con una diferencia de medias de
1 mg/dl (intervalo de confianza [IC] del 95%, 2,2 a 4,2) y un CCI de 0,98 (IC del 95%, 0,96 a 0,98).
En el grupo de pacientes en que se compar la glucemia venosa frente a la capilar las glucemias fueron de
107,03 31,6 mg/dl y 106,15 33,1 mg/dl, respectivamente, con una diferencia de medias de 0,88 mg/dl
(IC del 95%, 2,7 a 4,4) y un CCI de 0,97 (IC del 95%, 0,94 a 0,98).
Conclusiones: Ambos mtodos de obtencin de los valores de glucemia son equiparables. Obtener estas muestras
a travs de un acceso arterial o venoso en lugar de repetidas punciones supone un mayor grado de bienestar para
el paciente y una protocolizacin de los cuidados de enfermera.
INTRODUCCIN
El aumento de los valores de glucemia
en sangre y la resistencia a la insulina
son frecuentes en los pacientes crticos.
Se ha demostrado que su control es
fundamental en el pronstico y
tratamiento de los pacientes spticos, ya
que mejora la morbilidad y la mortalidad
de los pacientes ingresados en las

unidades de cuidados intensivos
posquirrgicos1,2.
En nuestra unidad trabajamos con
un protocolo intensivo de insulina:
perfusin continua de insulina, en
una concentracin 1 U = 1 ml, para
conseguir unos valores de glucemia en
ae
edicin
espaola
glucemia en sangre
sangre capilar
A
Fig. 1 A y B. Imgenes de la unidad de reanimacin.
sangre comprendidos entre 80 y 110

mg/dl (4,5-6,1 mmol/l)3 (fig. 1 A y B).
La enfermera desarrolla una
importante funcin en este aspecto,
porque la determinacin de los valores
y el consiguiente control de la glucemia
en sangre corre a cargo de estos
profesionales.
La medicin de la glucosa puede

realizarse siguiendo distintos protocolos4:
Glucemia sangunea: a travs de puncin

directa o de forma indirecta a travs de un
acceso vascular (venoso o arterial).
Glucemia capilar: mediante la puncin
directa en el pulpejo de un dedo.
El mtodo de referencia es la medicin

de la glucemia capilar (fig. 2 A-D). Una
vez obtenida la muestra puede procesarse
a travs del laboratorio central o con
distintos medidores manuales a travs de
tiras reactivas.
El anlisis de la glucemia con el
correspondiente medidor automtico es una
Nursing. 2006, Diciembre 63
Fig. 2 A-D. Extraccin y medicin de la glucemia capilar.
tcnica que ha evolucionado mucho desde

su aparicin en la pasada dcada de los
setenta, y nos permite obtener los
resultados en un tiempo mnimo con gran
fiabilidad. Supone un menor coste y mayor
comodidad para el personal de enfermera,
sin que ello signifique una sustitucin
sistemtica del laboratorio central5,6.
En nuestra unidad se obtienen
indistintamente muestras capilares y
sanguneas para la determinacin de estos
valores y se procesan generalmente de forma
manual con Accu-Chek Sensor (fig. 3).
En algunas ocasiones los datos obtenidos
con las diferentes tcnicas muestran
diferencias significativas, lo que nos ha
llevado a realizar un estudio para valorar si
realmente se puede obtener indistintamente
una muestra sangunea o capilar para
valorar los valores de glucemia que tiene
un paciente, siempre realizando el anlisis
con el mismo procesador.
Partimos de la hiptesis de que los

valores obtenidos mediante puncin
capilar difieren y son superiores a los
valores obtenidos en sangre basndonos en
nuestra propia experiencia, pero este dato
no coincide con la bibliografa consultada7.
OBJETIVOS
Determinar si los valores de glucemia
obtenidos mediante una muestra de
sangre (arterial o venosa) y una muestra
capilar son equiparables.
MATERIAL Y MTODOS
Se ha realizado un estudio prospectivo. La
muestra est compuesta por 100 pacientes
ingresados de forma consecutiva en la
unidad de reanimacin posquirrgica.
El estudio se ha llevado a cabo entre
los meses de mayo y junio de 2005.
Fig. 3. Accu-Chek Sensor.
ae
edicin
espaola
Se han incluido todos los pacientes

ingresados en la unidad que precisaban
un control de los valores de glucemia,
bien por tener patologa diabtica
conocida o por sospechar incrementos
de los valores de glucemia en sangre
debido al acto quirrgico.
Se realiz previamente una extraccin
(venosa o arterial), desechando 10 ml de
sangre, y se analiz en Accu-Chek
Sensor. Seguidamente se realiz una
puncin directa capilar en el pulpejo de
un dedo para la estimacin de la
glucemia y se analiz en el mismo
procesador automtico.
Una vez obtenidos los resultados, se
compararon las diferencias existentes
entre unos valores y otros.
capilar, las glucemias fueron de

107,03 31,6 mg/dl y 106,15 33,1 mg/dl,
respectivamente, con una diferencia de
medias de 0,88 mg/dl (IC del 95%,
2,7 a 4,4) y un CCI de 0,97 (IC del
95%, 0,94 a 0,98).
El CCI es excelente en ambos casos,
y a raz de estos resultados puede
considerar que los 2 procedimientos
son reproducibles.
CONCLUSIONES
La precisin de la concentracin de
glucosa en sangre es fundamental para
un correcto diagnstico y tratamiento de
la diabetes. Un control riguroso previene
mltiples complicaciones.
travs de una extraccin capilar. Por lo

tanto, puede concluirse que obtener los
valores de glucemia a travs de un acceso
vascular ya instaurado es igualmente
vlido y mejora el bienestar y confort
de los pacientes que precisan controles
repetidos y reiterados de los valores
de glucemia en sangre. ae
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3. Kanji S, Singh A, Tierney M, Meggison H,
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En algunas ocasiones los datos obtenidos con las diferentes tcnicas muestran
diferencias significativas, lo que nos ha llevado a realizar un estudio para valorar
si realmente se puede obtener indistintamente una muestra sangunea o capilar
para valorar los valores de glucemia que tiene un paciente, siempre realizando
el anlisis con el mismo procesador.
Los datos fueron analizados mediante
la t de Student para datos apareados y se
realiz un anlisis descriptivo para cada
parmetro estudiado, valorando la
reproducibilidad de los 2 procedimientos
mediante el coeficiente de correlacin
intraclase de acuerdo (CCI).
Los datos se procesaron con el
programa estadstico SPSS V.13.
El CCI se considera malo por debajo
de 0,4, aceptable entre 0,4 y 0,75, y
excelente por encima de 0,758.
RESULTADOS
En el grupo de pacientes en que se
compar la glucemia arterial frente
a la capilar las glucemias fueron de
192,12 48,4 mg/dl y 128,12 46,4
mg/dl, respectivamente, con una
diferencia de medias de 1 mg/dl
(intervalo de confianza [IC] del 95%,
2,2 a 4,2) y un CCI de 0,98 (IC del
95%, 0,96 a 0,98).
En el grupo de pacientes en que se
compar la glucemia venosa frente a la
Hoy en da el mtodo de referencia

que se utiliza para la estimacin de
dichos valores es la glucemia capilar, lo
que supone una puncin incmoda y
dolorosa para los pacientes que precisan
controles de este tipo.
En la unidad donde trabajamos los
pacientes crticos posquirrgicos estn
sometidos a un control exhaustivo de
los valores de glucemia en sangre,
ya que unas cifras de glucemia entre
80 y 110 mg/dl mejoran su pronstico.
En muchas ocasiones estos pacientes
requieren controles analticos horarios, y
esto interfiere notablemente en su
bienestar y confort.
La mayor parte de estos pacientes son
portadores de un acceso venoso o
arterial, por lo que estas punciones
rutinarias pueden llegar a sustituirse
por extracciones de dichos catteres.
Despus de llevar a cabo el estudio ha
quedado claro que las cifras de glucemia
en sangre no experimentan ningn tipo
de variacin si se obtienen a travs de un
acceso vascular (venoso o arterial) o a
intravenous insulin therapy improves the efficiency

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Enfermera Cientfica. 1992;128:12-4.
Investigacin Sanitaria. Diseo y estadstica en
Ciencias de la Salud: Diseos para el estudio de
pruebas diagnsticas y factores pronsticos.
Barcelona, 2004.
Correspondencia: T. Timeo Drove

C/ Ramn de Santilln, 4 (2E). 28010 Madrid. Espaa
Nursing. 2006, Diciembre 65
De cunto tiempo dispongo
procesar
Tania Tineo Drovea, Cristina Pastrana Gonzleza, Vanesa Isabel Peo Morenoa, Mara de la Torre Estebana, Marta Baena Preza,
Mercedes Gmez Puyuelob, Mara ngeles Santos Ampueroc y Paco Rodrguezd
a
Enfermera asistencial. Unidad de Reanimacin. rea Quirrgica. Hospital Universitario de La Princesa. Madrid. Espaa.
Supervisora Unidad de Reanimacin. rea Quirrgica. Hospital Universitario de La Princesa. Madrid. Espaa.
Anestesiloga. Servicio Anestesia, Reanimacin y Terapia del dolor. Hospital Universitario de La Princesa. Madrid. Espaa.
d Estadstico. Fundacin de Investigacin. Hospital Universitario de La Princesa. Madrid. Espaa.
b
c
INTRODUCCIN
La gasometra arterial es una tcnica
que se realiza de manera rutinaria en
las unidades de reanimacin y de
cuidados intensivos para el adecuado
control respiratorio del paciente,
consiguiendo de este modo un adecuado
cuidado del enfermo con alteraciones
respiratorias tanto crnicas como
agudas (fig. 1).
En cuanto al control respiratorio,
podemos hablar de mtodos no
invasivos (examen fsico, mecnica
pulmonar, oximetra de pulso) y de
mtodos invasivos, entre los que se
encuentra la gasometra arterial (GA),
que permite valorar el intercambio

de gases1.
La GA valora parmetros tales como
el pH, la PO2 y la PCO2, a partir de
los cuales se deriva la saturacin de
oxihemoglobina, bicarbonato (HCO3)
y exceso de bases2. Los controles
gasomtricos pueden realizarse de
forma intermitente mediante puncin
directa en la arteria (figs. 2 y 3) y
extraccin de sangre oxigenada
o a travs de un catter previamente
instaurado en cualquier acceso arterial
(gasometra intraarterial continua)
para el control hemodinmico y
la extraccin de muestras de forma
seriada3. De este modo aseguramos

un riguroso control para garantizar un
adecuado intercambio gaseoso4.
La bibliografa existente acerca de la
tcnica indica que, una vez obtenida la
muestra, sta ha de mantenerse en
condiciones estrictas de anaerobiosis
(evitar el contacto con el medio
ambiente) y a una temperatura adecuada
(4 C). Y el anlisis ha de realizarse
inmediatamente para ralentizar el
metabolismo eritrocitario, evitando
tambin la disminucin de los valores de
PO2 y el aumento de PCO2, con la
consiguiente tendencia a la acidosis5.
Durante los ltimos aos la prctica
asistencial en las unidades de cuidados
crticos ha evolucionado mucho debido
a la especializacin de dichas unidades, a
los avances tecnolgicos y a una mayor
formacin y preparacin de los
profesionales.
La carga asistencial de los profesionales
de enfermera en las unidades de crticos
medidas con diferentes escalas (TISS,
NEMS, NAS) hace que en la prctica
diaria las muestras arteriales no puedan
procesarse inmediatamente despus de
realizarse la extraccin sangunea (fig. 4).
OBJETIVOS DE
LA INVESTIGACIN
Figura 1. Unidad de reanimacin.
Determinar el tiempo mximo de que se

dispone al procesar una GA para evitar
errores en los resultados de los datos de
laboratorio.
ae
edicin
espaola
para
una gasometra arterial?

Este trabajo se present al XXII Congreso Nacional de Enfermera en Anestesia, Reanimacin y Terapia del Dolor
celebrado en Jan en octubre del 2008, y en las Primeras Jornadas de Enfermera Intrahospitalaria del Hospital
Universitario de la Princesa, en las que obtuvo el premio a la mejor comunicacin oral (16 de diciembre de 2008) .
Figura 2. Puncin directa de gasometra arterial.
PLANTEAMIENTO DEL ESTUDIO

Partimos de la siguiente hiptesis: si las
muestras arteriales una vez extradas se
conservan adecuadamente, podemos
demorarnos en el anlisis hasta 15 min
sin alterar los resultados del laboratorio,
de tal modo que puede realizarse una
prctica adecuada priorizando las
actuaciones enfermeras.
MATERIAL Y MTODOS
Se trata de un estudio prospectivo
para valorar la reproducibilidad de
los diferentes tiempos de anlisis que
se han realizado en la unidad de
reanimacin del Hospital de La Princesa
en Madrid durante los meses de marzo
a julio de 2008.
Figura 3. Puncin indirecta de gasometra arterial.
La muestra la componen todos los

pacientes ingresados en la unidad
durante dicho perodo y que precisen la
extraccin de una muestra arterial, ya sea
directa o indirecta, para valorar su
funcin respiratoria.
La extraccin se realiza con jeringas BD
Driper TM Plus preparadas para la toma de
muestras en cuidados crticos, y el anlisis
se efecta en el procesador de la unidad:
Rapid Point serie 400 (figs. 5 y 6). Los
datos son medidos y calculados a 37 C6.
Toda muestra arterial prescrita en la
unidad se extrae segn el protocolo con el
que se trabaja normalmente (aprobado por
la Direccin de Enfermera del Hospital). En
el caso de una gasometra indirecta, se
desinfecta la zona de forma adecuada y con
Figura 4. Aumento de la carga de trabajo en

las unidades de reanimacin.
Nursing. 2009, Enero 59
Figuras 5 y 6. Rapid Point Serie 400: procesador

de muestras.
la mayor esterilidad y previa realizacin del

test de Allen (valoracin del flujo de la
arteria cubital) se extrae la muestra; en la
gasometra arterial indirecta se desprecian 3
ml de sangre si se trata de las arterias radial,
humeral o cubital, y 5 ml si se trata de la
arteria femoral, y se obtiene la muestra7.
Una vez obtenida la sangre, se procesa
de forma inmediata, a los 5 y a los 15
min. La muestra se mantiene entre los
intervalos de tiempo y en condiciones
adecuadas, segn los protocolos.
Los datos son recogidos por el
personal de enfermera de la unidad de
reanimacin, que previamente ha sido
entrenado para evitar posibles sesgos en
los resultados, y se informatizan en una
tabla elaborada para dicho fin para su
posterior tabulacin y anlisis.
En dicha tabla se recogen los datos de
filiacin, si la gasometra es directa o
indirecta, la arteria en la que se ha
realizado la extraccin, as como
cualquier tipo de incidencia.
Las variables de estudio son: el tiempo
que transcurre hasta que se procesa la
muestra (inmediatamente despus de la
extraccin, a los 5 y 15 min), o variable
independiente categrica, y los datos de
laboratorio (pH, PCO2, PO2), o variable
dependiente cuantitativa continua.
Una vez obtenidos los datos, se
valoran las diferencias entre los
parmetros obtenidos por el procesador
de la unidad: pH, PCO2, PO2, HCO3,
hematocrito, hemoglobina, saturacin,
Na, K, Ca, Cl y glucosa.
Los datos se analizan mediante el
programa estadstico SPSS V.13 y se
realiza un anlisis descriptivo para cada
26
una de las medidas, un anlisis de la

varianza de medias repetidas en el
tiempo y la reproducibilidad de las
medidas mediante el coeficiente de
correlacin intraclase (CCI) de acuerdo.
RESULTADOS
Tras el anlisis de los datos se han
obtenido los siguientes resultados:
de las 50 muestras, 26 son varones
(52%) y 24 son mujeres (48%), con
edades comprendidas entre los 36
y los 86 aos (fig. 7).
Los diagnsticos predominantes
fueron los que corresponden al servicio
de ciruga general y digestivo (72%),
seguido de neurociruga (22%) (fig. 8).
De los 50 pacientes, 32 tenan canalizada
la arteria femoral (64%), frente a 18 que
tenan canalizada la radial (36%) (fig. 9).
El 100% de los pacientes que precis un
control gasomtrico dispona de un acceso
arterial, luego todas las extracciones se
realizaron de manera indirecta segn el
protocolo de la unidad (fig. 10).
Los datos obtenidos se reflejan en la
tabla 1, que muestra la reproducibilidad
de las 3 muestras extradas (tabla 2).
El CCI (tabla 3) se considera malo por
debajo de 0,4, aceptable entre 0,4 y 0,75,
y excelente por encima de 0,758.
En el caso del HCO3 tenemos un valor
de p muy significativo (0,00) y un ICC
excelente (0,92), lo que pone de
manifiesto que la relacin es claramente
progresiva en el tiempo. Sin embargo, en
el caso del hematocrito tanto el nivel de
significacin (0,00) como el ICC (0,01)
indican que hay una clara afectacin. De
la misma forma vara la hemoglobina,
40
35
25,5
30
25
25
24,5
20
15
24
10
23,5
23
0
Varones
Mujeres
Figura 7. Cincuenta muestras: 26 son varones (52%) y 24 son mujeres

(48%).
CGD
NCG
Figura 8. Los diagnsticos predominantes fueron los correspondientes al servicio

de ciruga general y digestivo (CGD), seguidos por los de neurociruga (NCG).
ae
edicin
espaola
35
100
90
30
80
25
70
20
60
50
15
40
30
10
20
5
10
0
0
Femoral
Radial
GA indirecta
Figura 9. Cincuenta pacientes: 32 tenan canalizada la arteria femoral (64%) y

18 tenan canalizada la radial (36%).
que se calcula de manera indirecta a

partir del hematocrito (figs. 11 y 12).
DISCUSIN Y CONCLUSIONES
Las unidades de anestesia y reanimacin,
y en general todas las unidades
dedicadas al cuidado del paciente crtico,
estn en continua evolucin en los
ltimos aos. Las nuevas tecnologas y la

especializacin de los profesionales hacen
que en estas unidades la carga de trabajo
de los profesionales de enfermera haya
aumentado de manera sustancial, lo que
obliga a los profesionales a priorizar sus
actividades para un correcto manejo del
paciente crtico.
Tabla 1. Anlisis de la varianza

Muestra 1
U (DE)
GA directa
Figura 10. El 100% de los pacientes que precisaron control gasomtrico

disponan de un acceso arterial.
Muestra 2
U (DE)
Muestra 3
U (DE)
Todo paciente que ingresa en la

unidad es sometido a un control
riguroso de sus funciones vitales, entre
las que aparece el control hemodinmico
y respiratorio.
Para ello, al ingreso y siempre que el
paciente lo precise, se canaliza una va
arterial que permite un registro continuo
de la curva de presin arterial, as como
la posibilidad de extraer muestras
sanguneas de manera rutinaria para
valorar el estado respiratorio del
paciente.
Los pacientes con insuficiencia
respiratoria precisan controles para
valorar el grado de hipoxia e hipercapnia
de forma seriada. En muchas ocasiones
la carga de trabajo que existe en las
unidades nos imposibilita procesar las
muestras una vez extradas.
pH
7,41 (0,09)
7,40 (0,09)
7,39 (0,09)
0,05
PCO2
42,5 (9,24)
41,5 (8,48)
41,2 (9,84)
0,01
121,9 (43,66)
121,1 (40,80)
121,1 (38,03)
0,94
HCO3
25,9 (4,94)
25,3 (4,30)
24,7 (4,28)
0,00
Hematocrito
30,0 (4,36)
32,8 (5,69)
42,0 (13,57)
0,00
Hemoglobina
10,2 (1,48)
11,1 (1,93)
14,3 (4,61)
0,00
SatO2
96,1 (8,88)
97,2 (2,63)
97,3 (2,51)
0,26
140,3 (4,96)
140,3 (0,49)
141,5 (0,52)
0,00
3,9 (0,63)
3,9 (0,55)
4,04 (0,68)
0,35
Tabla 3. Coeficiente de correlacin

intraclase (CCI) de acuerdo
ICC
Intervalo de
confianza del 95%
pH
0,97
(0,94-0,98)
PCO2
0,93
(0,99-0,93)
PO2
0,92
(0,87-0,95)
HCO3
0,92
(0,85-0,95)
Hematocrito
0,01
(0,04-0,27)
Hemoglobina
0,09
(0,04-0,27)
SatO2
0,42
(0,24-0,58)
Na
0,91
(0,84-0,95)
PO2
Na
K
Ca
1,11 (0,10)
1,1 (0,10)
1,1 (0,11)
0,48
Cl
110,1 (5,57)
110,5 (6,05)
109,9 (6,78)
0,13
122,2 (29,88)
121,2 (30,33)
117,8 (31,93)
0,01
Glucosa
U: media; DE: desviacin estndar.

Muestra 1: procesada inmediatamente despus de la extraccin.
Muestra 2: procesada a los 5 min de la extraccin.
Muestra 3: procesada a los 15 min de la extraccin.
La p es significativa si < 0,05.
Tabla 2. Anlisis de la varianza

Muestra 1
U (DE)
Muestra 2
U (DE)
Muestra 3
U (DE)
0,71
(0,58-0,80)
HCO3
25,9 (4,94)
25,3 (4,30)
24,7 (4,28)
0,00
Ca
0,86
(0,79-0,91)
Hematocrito
30,0 (4,36)
32,8 (5,69)
42,0 (13,57)
0,00
Cl
0,94
(0,91-0,96)
Hemoglobina
10,2 (1,48)
11,1 (1,93)
14,3 (4,61)
0,00
Glucosa
0,96
(0,96-0,98)
Nursing. 2009, Enero 61
ae
edicin
espaola
35
80
70
30
60
50
25
816
40
20
30
20
15
hematocrito1
hematocrito 2
hematocrito3
HCO31
HCO32
HCO33
Figuras 11 y 12. En el caso del HCO3 hay un valor de p muy significativo (0,00) y un ICC excelente (0,92), lo que pone de manifiesto que la relacin es claramente
progresiva en el tiempo. Sin embargo, en el caso del hematocrito tanto el nivel de significacin (0,00) como el ICC (0,01) indican que hay una clara afectacin.
Tras haber realizado el anlisis de

contrastes con el test de Bonferroni,
las diferencias ms importantes las
encontramos entre la muestra procesada
a los 15 min tras la extraccin, con
respecto a la que se analiza
inmediatamente.
Concluimos diciendo que una vez
extrada la muestra podemos demorar
un mximo de 5 min su procesamiento,
obteniendo en este momento unas
variaciones admisibles, ya que no se
consideran errores clnicamente
relevantes en los datos de laboratorio.
A los 15 min, por el contrario, los
resultados obtenidos son estadstica y
clnicamente significativos, y por tanto
no pueden admitirse. Esto nos permite
pensar que la muestra no se ha
conservado en condiciones adecuadas,
lo que ha favorecido la sedimentacin

de los hemates, adems de entrar en
contacto con el medio ambiente con
los consiguientes cambios del HCO3.
As pues, aconsejamos que la muestra
se analice inmediatamente despus de
la extraccin, y en caso de no ser posible
se considera aceptable una demora de
hasta 5 min, manteniendo la muestra
en condiciones ptimas que eviten
alteraciones en los valores del
hematocrito, que constituye el parmetro
ms trascendente. El estudio permite
priorizar las actuaciones de enfermera
de acuerdo con un plan de cuidados
estandarizado que contribuya a
disminuir la morbimortalidad en este
tipo de unidades (fig. 13).
Animamos a profesionales de otras
unidades a seguir trabajando en el tema
para obtener resultados que puedan

generalizarse a todos los servicios
sanitarios. Asimismo, por nuestra parte
nos comprometemos a continuar
profundizando en estos aspectos para,
de este modo, poder llegar a estandarizar
la prctica clnica de enfermera, ya que
si el mantenimiento no es el adecuado
podemos demostrar una clara tendencia
a la acidosis y alteraciones notables en
los resultados de laboratorio, lo que
puede dar lugar a una inadecuada toma
de decisiones respecto el diagnstico y
el tratamiento de los pacientes. ae
Bibliografa
1. Ussetti P. Gasometra arterial. Medicine (Madrid).
1985;26:1097-1102
2. Tasota FJ. Valoracin de la gasometra arterial.
Manteniendo un delicado balance. Nursing.
1994;12(10):8-19.
3. Rodrguez Roisin K. Normativa sobre Gasometra
Arterial. Recomendaciones SEPAR. Barcelona: Doyma;
1987.
4. Muoz A, Agustn AGN. Indicaciones de la
Gasometra Arterial. Medicine 1997;7(42):1850-1852.
5. Muoz Vidal A. Gasometra Arterial. Jano. 2001;60,
n. 1377:60-62.
6. Manual Rapid Point Serie 400.
7. Tineo Drove T, Baena Prez M, Gmez Puyuelo M,
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sangre para gasometras arteriales de forma indirecta.
Nursing.2006; 24(5): 62-66.
investigacin sanitaria. Diseo y estadstica en ciencias de
la salud: Diseos para el estudio de pruebas diagnsticas
y factores pronsticos. Barcelona: Doyma; 2004.
Correspondencia: Tania Tineo Drove.

rea Quirrgica, 4 planta. Hospital Universitario
La Princesa.
C/ Diego de Len, 62. 28006. Madrid. Espaa
Correo electrnico: ttdrove@hotmail.com
Figura 13. Calidad de la prctica enfermera.
ANEXOS
Caminante no hay camino, se hace

camino al andar.
Antonio Machado.
303

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INFORME Y AUTORIZACIN DEL DIRECTOR PARA PRESENTAR

El rigor metodolgico y el inters de la temtica, convierten el presente trabajo en una lnea de

Madrid, 25 de Mayo de 2011

VICERRECTORA DE PROFESORADO E INVESTIGACIN DE LA

Mi agradecimiento, para D. Francisco Rodrguez Salvans, por haber trabajado

A mis compaeros del Servicio de Anestesia, Reanimacin y Terapia del Dolor

de este proyecto y porque me han hecho disfrutar con el trabajo diario. De

Gracias a Vanesa por haber credo en m ms que yo misma en muchas

A todas las Enfermeras del Hospital Universitario de La Princesa que

A Lorena por su ayuda y paciencia en el anlisis estadstico de los datos.

Finalmente el agradecimiento ms carioso se lo quiero dar a mi madre

Espero no olvidarme de nombrar a nadie, si lo hago, mis ms sinceras

A mi familia por ser lo mejor de mi vida y porque es lo que ms quiero,

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PRESENTACIONES A CONGRESOS Y RESMENES PUBLICADOS A NIVEL

16-Marzo de 2011: II Jornada Tcnica de Investigacin en Enfermera en

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9, 10, 11 de Noviembre de 2005: XIX Congreso Nacional de la Asociacin

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18, 19, 20 de Noviembre de 2010: II Jornadas de Enfermera celebradas

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Ratio internacional normalizado

International Standarization Organization

Ley General de la Sanidad

Ley de Ordenacin de las Profesiones Sanitarias

Mililitros por kilogramo

North American Nursing Diagnosis Association

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Nursing Outcomes Classification

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Prdida de sangre estimada

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Eritrocitos (millones de clulas por microlitro)

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Eritropoyetina Humana Recombinante

Sistema Nacional de Salud

Saturacin arterial de oxgeno

Contenido total de oxgeno

Traumatologa y ciruga ortopdica

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