TRABAJO ORIGINAL

ECOCARDIOGRAFIA DE STRESS CON DOBUTAMINA

COMO PREDICTOR DE EVENTOS CORONARIOS
AGUDOS
Dr. Arana Morales Guillermo*, Dr. Rojas Daz Pastor*. Colaboradores: Jimnez Mara, Soles Regina.

RESUMEN
Objetivo:
Evaluar si la positividad de un estudio de ecocardiografa
de stress con dobutamina puede predecir eventos
coronarios agudos
Material y mtodos:
Realizamos un estudio prospectivo en donde evaluamos
a la totalidad de pacientes a quienes se les realiz
de ecocardiografa de stress con dobutamina para
descartar isquemia miocrdica, excluimos a aquellos
pacientes que presentaron un sndrome coronario
agudo previo al examen y en los que no se complet el
seguimiento. Se realiz el seguimiento a los pacientes a
travs del sistema gestin hospitalaria para determinar
si presentaron eventos (sndromes coronarios agudos
o muerte por sndrome coronario agudo).
Resultados:
Se evaluaron 78 pacientes de los cuales 08 fueron
excluidos por la razn sealada en el prrafo anterior.
La edad promedio fue 66.5; 43 (61.4%) paciente
mujeres, todos tuvieron al menos un factor de riesgo
cardiovascular,
09 pacientes son diabticos (12.9%)
Respecto a los resultados de la prueba de ecocardiografa
de stress con dobutamina, 08 fueron positivas (11.4%);
de estos 05 tuvieron trastorno de motilidad en un
solo segmento, 01 en 2 segmentos y 02 en ms de
3 segmentos.
04 pacientes presentaron eventos (sndrome coronario):
02 infarto de miocardio y 02 angina inestable.

(*):

Cardilogos

Hospital I11EsSalud Chimbote

166

Revista Peruana de Cardiologa Vol. XXXV N 3

De los 62 pacientes con ecodobutamina negativa, solo

01 (1.61%) present evento coronario agudo; y de
los 08 positivos, 03 presentaron eventos coronarios
agudos (37.5%).
La relacin entre positividad de la prueba y la aparicin
de eventos coronarios agudos en el tiempo result
significativa (Exacta de fisher p = 0.04), adems
se encontr asociacin entre aparicin de eventos
coronaros con el mayor nmero de segmentos
afectados en la prueba (p= 0.018) y con la afectacin
del territorios de la arteria descendente anterior (DA)
(Exacta de fisher p=O.Ol). Tanto en hombres como
en mujeres la prueba positiva se asoci a presencia
de eventos.
Conclusin:
La ecocardiografa de stress con dobutamina es una
prueba capaz de predecir eventos coronarios agudos
y adquiere mayor poder de prediccin, si aparecen
afectados ms de 03 segmentos y si el territorio
afectado es descendente anterior. La prueba tiene
poder predictivo tanto en hombres como en mujeres.
INTRODUCCION.
La enfermedad coronaria es la mayor causa de
morbimortalidad y genera mayores costos de salud
en pases desarrollados como Estados Unidos (1) y en
pases con subdesarrollo como el Per es una de las
primeras causas de muerte (2), de all la importancia de
contar con una estrategia de prevencin y estrategias
para el diagnstico y tratamiento adecuado.
Para confirmar su diagnstico y evaluar su pronstico
disponemos de una variedad de exmenes siendo la
ergometra el estudio de eleccin; sin embargo, tiene

':'"

DR. GUlllERMO

limitaciones como las dificultades para realizar ejercicio

por parte de algunos pacientes, en la mayor parte
ancianos que padecen fatiga muscular, limitaciones
neurolgicas, ortopdicas, vasculares perifrica o
respiratoria. Asimismo no es posible su interpretacin
ante electrocardiogramas
en reposo con bloqueo
completo de la rama izquierdadel haz de hiss (3).
La ecocardiografa de stress provee una alternativa
para estos pacientes respecto a realizar un diagnstico
y valorar su severidad. Se ha evaluado su sensibilidad
y especificidad para el diagnstico de enfermedad
coronaria y para estratificar riesgo. Para el diagnstico
de enfermedad coronaria por ejemplo diversos
estudios han encontrado una sensibilidad del 72%
Y una especificidad del 88% (4) (5), tambin se ha
validado a travs de numerosos estudios este valor
para estratificar riesgo (6). En Per se han realizado
estudiosdemostrando el valor de la ecocardiografa de
stress con dobutamina como es el caso de Pariona y
Moreno en el Hospital Rebagliati con una sensibilidad
del 100% y especificidaddel 88% con un nivelbajo de
complicaciones (7).
No se ha evaluado, en muchos estudios, su valor para
predecir eventos isqumicos agudos cuando obtenemos
un evento positivo o predecir una supervivencia libre
de eventos si el estudio sale negativo. Por ejemplo,
una investigacin ha demostrado que los pacientes con
ecocardiografa de stress negativa tuvieron una excelente
evolucina mas de 3 aos despus de realizado el estudio
(8) (9). Estudios comparativos entre electrocardiografa
de esfuerzo y ecocardiografa de stress farmacolgico
encontraron que la ecocardiografa de stress provee
un poder pronstico

superior

a la electrocardiografa

de esfuerzo (10)(11). Y es un predictor potente de

mortalidad cardiovascular (11).
En base a estos antecedentes
siguiente problema.

nos planteamos

el

La positividad de la ecocardiografa de stress puede

predecir eventos coronarios

agudos?

Hiptesis

La positividad para isquemia en el estudio de

ecocardiografade stress es un predictor de eventos
coronarios agudos.
Objetivos:

Determinar si la positividad en el estudio de

ecocardiografa de stress con dobutamina predice
eventos coronarios agudos.
Determinarsiel mayor nmero de segmentospositivos,
el territorio afectado tienen una mayor asociacin con
la presencia de eventos coronarios agudos.
Determinar si la prueba es til para predecir eventos
tanto en hombres como en mujeres.

ARANA M., DR. PASTOR ROJAS D. Y COlS.

MATERIAL Y MTODOS
Se estudiaron la totalidad de pacientes a quienes se
les realiz ecocardiografa de stress con dobutamina
durante los aos 2004 al 2007.
Criterios de Inclusin.

Pacientes con sospecha de enfermedad coronaria, a

quienes

no fue posible

realizar

una ergometria

por

limitacin fsica o por presencia de bloqueo completo

rama izquierda del haz de hiss y a quienes se realiz la
ecocardiografa de stress con dobutamina.
Criterios de Exclusin.

Paciente con enfermedad coronaria ya conocida por

cateterismo cardaco.
Paciente con sndrome coronario agudo previo.
Paciente con revascularizacin coronaria previa.
Protocolo de realizacin de Eco cardiografa de
stress con dobutamina. (12)
A los pacientes que reciban beta-bloqueadores se
les pidi que suspendieran esta medicacin dos das
antes del examen, otra medicacin antianginosa no
fue suspendida rutinariamente.
Antes del inicio de la infusin de dobutamina, se
registraron las funciones vitales (presin arterial y
frecuencia cardiaca), as como un electrocardiograma
de 12 derivaciones.
La dosis inicial de dobutamina fue de 5 O 10 ugr/kg/
min., y se increment a 20, 30 y 40 ugr/kg/min. a
intervalos de 3 minutos. En caso que no se lograra el
85% de la frecuencia cardiaca mxima calculada para
la edad, y en ausencia de contraindicaciones (como
glaucoma o prostatismo) se administr atropina en
bolos de 0,5 mg hasta 2 mg. En algunos casos se
administr atropina al iniciar la fase con 30 ug.
El examen termin cuando se alcanzaba la dosis
mxima de dobutamina (ms atropina) o se llegaba
a la frecuencia cardaca programada o se presentaba
alguna de las siguientes circunstancias: aparicin de
alteraciones de la contraccin ventricular, hipertensin
arterial severa (presin sistlica mayor de 220 mmHg),
trastornos del ritmo severos, o sntomas no cardiacos
intolerables (cefalea o nuseas).
Registro y anlisis ecocardiogrfico:
Se us el Ecocardigrafo ALOKA Pro SOUND SSD
5500, Setomaron antes de iniciar la dobutamina las
tomas paraesternal (eje largo y eje corto) y apical (4
cmaras y 2 cmaras), en reposo, al final de cada etapa
y durante el perodo de recuperacin (usualmente 5
minutos). Todas las imgenes fueron digitalizadas con
el Software del equipo para comparar cada fase con
el basa!.
Revista Peruana de Cardiologa Setiembre - Diciembre 2009 167

ECOCARDIOGRAFIADE STRESS CON DOBUTAMINA COMO PREDICTOR DE EVENTOS CORONARIOS AGUDOS

finesde anlisisel ventrculo izquierdo se dividi

en un modelo de 16 segmentos recomendado por la
Sociedad Americana de Ecocardiografa. La movilidad
parietal o engrosamiento fueron reportados de acuerdo
a una clasificacin numrica arbitraria: 1 = normal,
caracterizado por un incremento uniforme de la
excursin parietal y el engrosamiento; 2= hipokinesia,
denotada por una movilidad parietal reducida; 3=
akinesia, identificada como ausencia de movilidad
parietal y engrosamiento, y 4= diskinesia, indicada
por adelgazamiento sistlico y movimiento centrifugo
de la pared ventricular. Se consider que la prueba
era normal cuando no se apreciaron alteraciones de
la movilidad. Una prueba positiva fue identificada por
la aparicin de alteraciones de la movilidad nuevas o
empeoramiento de las alteraciones en reposo. (12)(13).
Con

Seguimiento a los pacientes.

Se realiz seguimiento a todos los pacientes por
un tiempo no menor a un ao, mediante la historia
virtual del sistema gestin hospitalaria, de la evaluacin
de historias del archivo del hospital y de llamadas
telefnicas o visita domiciliaria a los pacientes.
Se trat de determinar si en este tiempo present un
sndrome coronario agudo ya sea angina inestable o
infarto de miocardio o muerte debido al sndrome
sealado anteriormente.
RESULTADOS
Se evaluaron 78 pacientes de los cuales se excluyeron
8 por las razones antes mencionadas, de los 70
pacientes la edad promedio fue 66.5; 43 (61.4%)
fueron mujeres, todos tuvieron al menos un factor de
riesgo cardiovascular,

RESUL TADOS ECOCARDIOGRAFIA DE STRESS

CON DOBUTAMINA
80
:g

~ 60
Q)
'(:3

.POSI11VA
DNEGATIVA

[40
Q)
't:J

o
... 20

RESULTADO ECOSTRESS CON DOBUTAMINA

NRO SEGMENTOS CON TRASTORNO DE MOTILlDADEN

ECOCARDIOGRAFIADE
STRESS CON DOBUTAMINA

5
m
....

.1 SEGMENTO
02 SEGMENTOS

C'CS

c..
Q)

'tJ

e
z

030

o
NRO DE SEGMENTOS

CON TRANSTORNO

MOTlLIDAD

168 Revista Peruana de Cardiologia Vol. XXXV N 3

DE

MAS SEGMENlOS

DR. GUILLERMO ARANA M., DR. PASTOR ROJAS D. Y COLS.

9 pacientes fueron diabticos (12.9%).

Respecto a los resultados de la prueba de ecocardiografa
de stress con dobutamina, 8 fueron positivas (11.4%);
El porcentaje de pacientes diabticos fue similar en
ambos grupos. 1 de 8 pacientes (14.2 %) en el grupo
de pacientes con resultado positivo y 8 de 54 (14.8%)
en el grupo con resultados negativos.
De stos 5 tuvieron trastorno de motilidad en un
solo segmento, 1 en 2 segmentos y 2 en ms de 3
segmentos.
Se realiz el seguimiento de todos los pacientes por un
promedio de 39 meses con una desviacin estndar de
12 meses. El tiempo de seguimiento fue similar tanto en
el grupo positivo como negativo para ecocardiografa
de stress 41 meses para los positivos y 38 para los
negativos.
4 Pacientes presentaron eventos (sndrome coronario):2
Infarto de miocardio y 2 angina inestable.

De los 62 pacientes con ecodobutamina negativa, solo

1 (1.61%) present evento coronara agudo y de los
8 positivos, 3 presentaron eventos coronaras agudos
(37.5%).La relacin entre positividad de la prueba y la
aparicin de eventos coronarios agudos en el tiempo
result significativa (Exacta de fisher p = 0.04).
De los pacientes con resultados positivos en la
ecocardiografa de stress los que tuvieron solo un
segmento positivo (5 pacientes) ninguno presento
eventos coronaras agudos, en pacientes con 2
segmentos positivos uno present evento coronara en
el seguimiento, de los 2 pacientes con 3 segmentos
positivos todos presentaron eventos coronaras agudos.
La prueba de hiptesis dio un valor de p = 0.018, lo
que indica que la positividad de un mayor nmero
de segmentos tiene un mayor poder para predecir la
aparicin de sndromes coronarios agudos.
Al evaluar el territorio coronara afectado en la prueba
de ecocardiografa de stress y su relacin con su poder

eVENTOS CORONARIOS AGUDOS PRESENTADOS POR

LOS PACIENTES ESTUDIADOS CON ECOCARDlOGRAFIA
DE STRE$S

.EVENTOS
I!lliINOEVENTOS

PRESENTARON EVENTO
CORONARIO AGUDO

CON

DOBl1'1J1.NlNA

-e

In
(1)

(1)

'O
m
Q.
(1)

II.EVENTO

"
~

.NO

ca:sUTAMINA
;POSITIV A

EVENTOS

POel)TA1111 INA
NEGA TlV A

Revista Peruana de Cardiologa Setiembre

Diciembre 2009 169

ECOCARDIOGRAFIADE STRESS CON DOBUTAMINA COMO PREDICTOR DE EVENTOS CORONARIOS AGUDOS

para predecir eventos coronarios agudos encontramos

lo siguiente:
De los 4 pacientes con positividad en territorio
de coronaria derecha solo uno presento sndrome
coronario agudo; de los 2 pacientes con positividad
en territorio de Circunfleja, ninguno present evento;
y de los 2 pacientes con positividad en territorio de
descendente anterior, los 2 presentaron eventos. La
prueba de hiptesis Exacta de fisher dio un valor p
=0.01.

Tambin evaluamos
en nuestro estudio si la
ecocardiografa de stress con dobutamina es predictiva
tanto en hombres como en mujeres y los resultados
fueron los siguientes: En las mujeres en el 33% de
casos (1 de 3 casos) con ecodobutamina positiva
tuvieron eventos coronarios mientras que ningn
caso con ecodobutamina negativa (Ode 40) presento
eventos p=O.OOOOO. En el grupo de hombres 40%
de casos con ecodobutamina positiva (2 de 5) tuvieron
eventos coronarios mientras 4.5% (1 de 22) casos con
ecodobutamina negativa tuvieron eventos p= 0.023.

NRO
'COltONAltIOS

rIJ
!!
~.

.~
~

::.

_Eventos

III;Noeventos

""

.EVENTOS
liNO EVENTOS

170

Revista Peruana de Cardiologia

Vol. XXXV N3

DR. GUILLERMO ARANA M., DR. PASTOR ROJAS D. Y COLS.

DISCUSION
COMPARACION CON ESTUDIOS PREVIOS
Nuestro estudio muestra la utilidad de la ecocardiografa
de stress con dobutamina no slo como diagnstico;
sino, como predictor de eventos coronarios agudos
hecho que concuerda con investigaciones
que
demuestra su capacidad predictiva. Sozzi y col por
ejemplo encuentran que la ecocardiografa de stress con
dobutamina provee datos adicionales para la prediccin
de eventos isqumicos en pacientes con HTA luego
de ajustar los datos clnicos (14). Similares resultados
se encuentran en pacientes diabticos asintomticos
(15).Amic Elizabeth y col demuestra tambin su poder
predictivo en pacientes con dolor torxico (11).
Este estudio no fue comparado con otros mtodos
para estratificar el riesgo de pacientes con sospecha de
enfermedad coronaria; pero la bibliografa demuestra,
como en el caso de Jo Mahenthiran, que los criterios
de score de motilidad y la fraccin de eyeccin durante
la ecostress son marcadores ms poderosos que la
ergometra para predecir eventos (9) y tiene un mejor
ndice costo beneficio que la ergometria (16).
Respecto al nmero de segmentos afectados nuestro
estudio concuerda con otras investigaciones como el de
Biagini, a mayor score de motilidad en pacientes con
ecodobutamina positiva mayores fueron los eventos
presentados a largo plazo (17)
Referente al segmento involucrado en nuestro estudio,
los pacientes con resultados positivos en territorio
de descendente anterior tuvieron ms frecuencia de
eventos isqumicos. Al respecto encontramos que los
pacientes con lesiones en descendente anterior tuvieron
ms probabilidad de dar un resultado positivo en la
ecocardiografade stress (18).
La prueba segn nuestros resultados fue predictivade
eventos tanto en hombres como en mujeres, hecho
congruente con estudios como el de Biagini o el
de Shaw y col que concluyen que los resultados de
alteraciones de motilidad durante la prueba de ecostress
con dobutamina son altamente predictivos a largo plazo
tan igual en hombres como en mujeres (19,20).
Enelpresente estudio slo utilizamos criterios puramente
ecocardiograficos como predictores de eventos pero es
interesante que algunos investigadores han evaluado
tanto criterios clnicos como ecocardiograficos
para predecir eventos, tal es el caso del estudio
de Marwick y col, quienes han diseado un score
basado en parmetros clnicos como edad, historia
de falla cardiaca, doble producto y como parmetros
ecocardiograficos presencia de motilidad regional, este
score adems de ser predictivo de eventos permiti
cuantificar el riesgo de eventos a 5 aos (20).
Tocioslos exmenes de eco cardiografa de stress fueron

realizados en nuestro estudio con el eco cardigrafo

ALOKA pro sound SSD 5500 el cual cuenta con
armnica y permite una visualizacin adecuada de los
bordes endocrdicos y de un software de adquisicin de
imgenes un tanto complicado en su uso pues no utiliza
la memoria de un disco duro para grabar las imgenes
sino es necesario el uso de discos pticos, hecho que
no permite una versatilidad en su uso; al respecto
existen estudios que demuestran que las tecnologas de
vanguardia como la armnica y software mucho ms
verstiles para la adquisicin de imgenes reducen las
variaciones interinstitucionales y hacen ms confiable
la prueba (21). Actualmente en nuestro laboratorio
de ecocardiografa realizamos estos estudios con el
ecocardigrafo Toshiba Xario el cual cuenta con una
mejor tecnologa en la adquisicin de las imgenes
durante la ecocardiografa de stress.
LIMITACIONES Y APORTES DEL ESTUDIO
Hay que reconocer que no se trata de un estudio
clnico controlado sino un estudio comparativo de dos
grupos obtenidos despus del resultado del examen
de ecocardiografa de stress y a los que se les realiz
seguimiento en los aos siguientes, hecho que resta
fuerza a la evidencia estadstica. Aun as es un aporte,
puesto que en nuestro pas existe muchas limitaciones
en cuanto acceso de la poblacin a otros estudios de
imgenes para estratificar la enfermedad coronaria
como es el caso de la perfusin miocrdica o la
resonancia magntica, sto por la inversin centralizada
tanto estatal como privada que dificulta a gran parte de
la poblacin el acceso a este tipo de estudios. Desde
este punto de vista la ecocardiografa de stress resulta
accesible y a un menor costo y puede estar disponible
en hospitales tanto de misterio de Salud como de la
seguridad social en Lima como en provincias.

IMPLlCANCIAS CLlNICAS.
La ecocardiografa de stress con dobutamina es una
prueba capaz de predecir eventos coronarios agudos
y adquiere mayor poder de prediccin si aparecen
afectados mas de 3 segmentos y si el territorio afectado
es DA. La prueba tiene poder predictivo tanto en
hombres como en mujeres.
Es una prueba disponible en muchos hospitales a
nivel nacional y por lo tanto mucho ms accesible a
la poblacin.
REFERENCIAS
1.

Rosamond
Committee

BIBLlOGRAFICAS

W, Regal K et al. American Heart Association Statics

and stroke statics . 2008 update. A report fron yhe

Revista Peruana de Cardiologa Setiembre - Diciembre 2009171

ECOCARDIOGRAFIADE STRESS CON DOBUTAMINA COMO PREDICTOR DE EVENTOS CORONARIOS AGUDOS

American Heart Association Statics Committee and Stroke
Statics Subcommittee. Circulation, 2008, 117. e25- el46.
2. Minsa OGEI. Peru Defunciones registradas 1999 2000. En
Estadsticas. www.Minsa.gob.pe.
3. Sidney C. Fuster V, Faxon D, Gregoratos G,et al.ACC/AHA
2002 Guideline Update for the Management of Patients With
Chronic Stable Angina: A Report of the American College of
Cardio1ogy/ American Heart Association Task Force on Practice
Guidelines (Committee on the Management of Patients With
Chronic Stable Angina). Circu1ation 2003;107;149-158
4. Geleijnse M, Krenning B, Soliman , Nemes A, et al. Dobutamine
Stress Echocardiography for the Detection of Coronary Artery
Disease in Women. Am J Cardiol 2007;99:714 -717.
5. Cortigiani 1, BigiR, Sicari R, Landi P, et al.Prognostic Implications
of Dipyridamole or Dobutamine Stress Echocardiography for
Eva1uationof Patients >65 Years of Age With Known or Suspected
Coronary Heart Disease Am J Cardio12007;99: 1491-1495.
6. Sozzi F, E1hendy A, Roelandt J, Domburg R, et. Long-Term
Prognosis After Normal Dobutamine Stress chocardiography.
Am J CardioI2003;92:1267-1270.
7. Pariona M, Moreno S. Ecocardiografia de stress con dobutamina
para la detection de isquemia y viabilidad miocardica. Rev Per
de Cardiol 2000 XVI (1). 29 - 33.
8. Cortigiani 1, Co1etta C, Bigi R,Amici E, et al.Clinica1,
Exercise Electrocardiographic,
and Pharmacologic Stress
Echocardiographic Findings for Risk Stratification of Hypertensive
Patients With Chest Pain. Am J Cardio1 2003;91:941-945.
9. Mahenthiran J, Banga10re S, Chaudhry F, Comparison of
Prognostic Value of Stress Echocardiography Versus Stress
Electrocardiography in Patients With Suspected Coronary Artery
Disease. Am J Cardio1 2005;96: 628-634
10. Biagini E, Arend F., Rizzello V, Domburg R, Pedone C, et al.
Prognostic Stratification of Patients With Right Bundle Branch
Block Using Dobutamine Stress Echocardiography.
Am J
CardioI2004;94:954-957.
11. Amici E, Cortigiani L, Co1etta C, Franzin S,et al.Usefu1ness of
Pharmacologic Stress Echocardiography for the Long-Term
Prognostic Assessment of Patients With Typical Versus Atypical
Chest Pain . Am J Cardiol 2003; 91(15)..
12. PellikkaP, Nagueh S, Elhendy A, Kuehl C, et al. American Society
of Echocardiography Recommendations for Performance,

172 Revista Peruana de Cardiologa Vol.XXXVN 3

13.

14.

15.

16.

17.

18.

19.

20.

21.

Interpretation, and Application of Stress Echocardiography.

Journal of the American Society of Echocardiography Volume
20 Number 9 September 2007.
Armstrong W, Zoghbi W. Echocardiography Current Methodology
and Clinical Applications. J Am Coll Cardiol 2005;45: 17391747
Sozzi F, Elhendy A, Rizzello V, Domburg R, et al. Prognostic
value of dobutamine stress echocardiography in patients with
systemic hypertension and known or suspected coronary artery
disease. Am J Cardiol 2004, 94. 733 - 739.
Sozzi F, Elhendy A, Rizzello V, Biagini E, et al. Prognostic
Significance of Myocardia1 Ischemia During Dobutamine Stress
Echocardiography in Asymptomatic Patients With Diabetes
Mellitus and No Prior History of Coronary Events. Am J Cardiol
2007;99: 1193-1195.
Colon P, Mobarek S, Milani R, Lavie C, et al. Prognostic Value
of Stress Echocardiography in the Evaluation of Atypical Chest
Pain Patients Without Known Coronary Artery Disease. Am J
Cardiol1998;81: 545-551.
Biagini E, E1hendyA, Bax J, RizzelloV, Schinkel A, et al. SevenYear Follow-UpAfter Dobutamine Stress Echocardiography Impact
of Gender on Prognosis. J Am Coll Cardiol 2005;45:93-97.
Cortigiani L, Picano E, Landi P, Previtali M, et al.Value of
pharmacologic stress echocardiography in risk stratification
of patients with single-vessel disease: a report from the echopersantine and echo-dobutamine international cooperative
studies. J Am Coll Cardiol1998;32:69-74.
Shaw L, Vasey Ch, Sawada S, Rimmerman C, et al. lmpact of
gender on risk stratification by exercise and dobutamine stress
echocardiography: long-term mortality in 4234 women and
6898 men. European Heart Journa1 (2005) 26, 447-456.
Marwick T, Case C, Po1dermans D,Boersma E. A Clinical
and Echocardiographic Score for Assigning Risk of Major
Events After Dobutamine echocardiograms. J Am Coll Cardiol
2004;43:2102-2107.
Hoffmann R, Marwick T. Lethen P, Van der Meer C, et al.
Refinements in stress echocardiographic techniques improve
inter-institutional agreement in interpretation of dobutamine
stress echocardiograms . European Heart Journal (2002) 23,
821-829.