FACULTAD DE OBSTETRICIA Y ENFERMERIA

ESCUELA DE ENFERMERIA

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

EMERGENCIA PSIQUIATRICA
CURSO:
Cuidados de enfermera en Psiquiatra.
PROFESOR DE TEORIA:
Mg. Adriazola Roci
PROFESORA DE PRCTICA:
Lic. Pedraza Huayamares Juana.
SEDE:
Hospital HermilioValdizan
INTEGRANTES:
Ramos KlembertMaria
Caqui SeguierJulie
Torres Nunja Fanny

Taco Narrea Sonia

FelixRuidiasYurasi
Soto VizcardoKarol

VIII- CICLO

2015-II
1

INDICE
PAG.
INTRODUCCIN

TEORIA DE ENFERMERIA..

5-6

CAPITULO I. FASE DE VALORACIN

1.

ELECCIN DEL CASO

1.1.

Datos de Filiacin....

1.2

Datos de hospitalizacin....

1.3.

Motivo de ingreso....

1.4

Antecedentes patolgicos.....

1.5.

Diagnstico mdico.

1.6.

Tratamiento mdico........

1.7.

Examen mental.. 16 - 22

1.8.

Observacin del paciente psiquitrico. 23- 28

2.

RECOLECCIN DE DATOS........................ ..
2.1.

Datos subjetivos

2.2.

Datos objetivos

2.3.

Documentos o medicin

3.

ORGANIZACIN DE DATOS....

4.

CONFRONTACIN CON LA LITERATURA, ANLISIS E INTERPRETACIN

29

32
34 - 40

CAPITULO II. FASE DE DIAGNSTICO.

33

CAPITULO III FASE DE PLANEACIN

1.

Priorizacin de los Diagnsticos Enfermero.. ..

2.

Esquema de Plan de Atencin Didctico....... 42 - 58

CAPITULO IV. FASE DE EVALUACIN..

1.

Revaloracin del plan de atencin

2.

Evaluacin del Proceso de Atencin de Enfermera

CAPITULO V
CAPITULO VI

BIBLIOGRAFIA..
ANEXOS

41

59 - 61

INTRODUCCION

El profesional de enfermera utiliza el proceso de atencin de enfermera (PAE)

como herramienta en su desempeo profesional para valorar, diagnosticar,
planificar y evaluar la atencin brindada al usuario; aplicado en este caso
EMERGENCIA PSIQUIATRICA, crisis en la vida de una persona en la que pueda
peligrar su integridad fsica ( Suicidio, automutilaciones, ingestin de drogas; etc.)y
la de otros (agresin, homicidio, etc.), la integridad funcional y psicolgica para
adaptarse a la realidad ( trabajo, estudio, relaciones personales: etc.) y/o la
integridad de la familia (muerte de un familiar, ausencia brusca de uno los padres
que puede originar dificultades psicolgicas a los hijos). Una de las estrategias
inciales en la emergencia de psiquiatra son un entorno calmado, proteccin de
los dems y si es necesario sujecin un de las situaciones psiquitricas de
emergencia en las que predomina el sndrome de agitacin psicomotriz, que
generalmente, por la turbulencia dramtica del cuadro de agitacin y por sus
caractersticas clnicas, representa un franco peligro para la vida del paciente o
para la vida de las personas que la rodean, por estas consideraciones hay que
pensar que la emergencia de un sndrome de agitacin implica , ante todo , el
conocimiento de sus caractersticas clnicas y d los factores etiolgicos que la
determinan , por lo general el sndrome de agitacin es un cuadro clnico que se
caracteriza por la exaltacin de las funciones psquicas y motoras que se expresa
en una conducta errtica y desorganizada con prdida de contacto con la realidad.
Adems puede o no presentar alteracin de la percepcin (alucinaciones,
ilusiones, seudopercepciones), trastornos de la memoria, del juicio, del
pensamiento (ideas delusivas, delusiones), y trastornos en el afecto (agresin,
eufrica, etc). Puede ser expresin de un sndrome cerebral agudo y llevar la
sintomatologa correspondiente o de una psicosis aguda sin componente orgnica
cerebral (agitacin catatnica, agitacin paranoide, agitacin maniaca, etc.)

TEORIA DE HILDEGARD PEPLAU

Teora de las relaciones interpersonales Hildegart Peplau
Es un modelo orientado principalmente a la enfermera psiquitrica que toma
como sustento las bases tericas psicoanalistas, de las necesidades humanas y
del concepto de motivacin y desarrollo personal.
Peplau define la Enfermera Psicodinmica como aquella que es capaz de
entender la propia conducta para ayudar a otras personas a identificar cules son
las dificultades y aplicar los principios sobre las relaciones humanas a los
problemas que surgen en cualquier nivel de experiencia.
La meta de este modelo se puede considerar alcanzada cuando el paciente
alcanza al mximo grado de crecimiento personal y de salud dentro de sus
limitaciones.
El objetivo de este modelo es destacar la importancia de la atencin de la
enfermera(o) al paciente; la misin de la enfermera(o) es educar al paciente y
ayudarlo al alcanzar un desarrollo maduro de su personalidad. La personalidad de
la enfermera(o) es muy importante, por la influencia que pueda provocar tanto
para s misma como para el paciente.
Describe cuatro fases en la relacin entre enfermero y paciente:
1. Orientacin: El paciente tiene una necesidad y busca asistencia
profesional, la enfermera(o) le ayuda a reconocer y atender su problema.
2. Identificacin: La enfermera facilita la exploracin de los sentimientos para
ayudar al paciente a sobrellevar la enfermedad.
3. Aprovechamiento: El paciente intenta sacar ms provecho de lo que se
ofrece a travs de la relacin.
4. Resolucin: Se deben resolver las necesidades de dependencia del
paciente y la creacin de relaciones de apoyo.
Esta teora permite que los profesionales de enfermera dejen de centrarse en la
atencin biofsica de la enfermedad, y acercarse a los sentimientos y los
comportamientos frente a la enfermedad, ellos pueden ser explorados e
incorporados a las intervenciones de enfermera. Conseguiremos, que surja una
5

relacin entre enfermera/o - paciente que permita afrontar los problemas que
aparezcan de manera conjunta.

CAPTULO I
PROCESO DE ATENCN DE ENFERMERA
I.

FASE DE VALORACIN

1. Eleccin del caso

.1. Datos de Filiacin
Nombre

Cruz Cortez Karen

Sexo

Femenino

Etapa de vida

Adulta Joven

Edad cronolgica

24 aos

Lugar de nacimiento

Lima

Fecha de nacimiento

Grado de instruccin

Superior

Ocupacin

Estudiante Interna de medicina

Estado civil

Soltera

Nmero de hijos

Religin

Catlica

Domicilio

07/04/1991

Zarzamoras N 188 ATE

1.2. Datos de Hospitalizacin

Hospital

Servicio

Emergencia

Nmero de H.CL

198812

Nmero de cama

Hospital Hermilio Valdizn

:Sala de observacin

1.3. Motivo de ingreso

Paciente es trada al servicio de emergencia del hospital HermilioValdizan

en compaa de sus padres, agresiva verbal, actitud amenazadora ,
desafiante, con agitacin psicomotriz ,siendo reducida por el personal
tcnico y ubicada en silla de ruedas con sujecin mecnica de ambos
miembros superiores e inferiores. Paciente presenta cortes superficiales
en ambas muecas y de haber ingerido clonazepan 0.5 mg 20 tabletas y
el da anterior se auto mdico en su guardia del hospital Mara auxiliadora
3 blster de clonazepam 2mg realizndole lavado gstrico.
1.4.

Diagnstico mdico.
Agitacin psicomotriz
Intento suicidio.

Tratamiento mdico

Haloperidol 5mg 1 ampollas + Midazolam 5mg 2ampolla IM cada 12

HORAS.

1.

Recoleccin de Datos
2.1 Datos subjetivos:
2.1.1 ENTREVISTA:

VALORACIN DE ENFERMERA AL INGRESO

DATOS GENERALES
Nombre del paciente: K.C.C Fecha de Nacimiento:07/04/1991Edad:24 aos Fecha de ingreso al
servicio:24/08/15Hora: 11:30 am Persona de referencia: Padre
Procedencia: Admisin

( ) Emergencias

Forma de llegada: Ambulatorio () Silla de ruedas

(X)

Otro

Telf.:
().

(X) Camilla ( ) otro ()

Peso: 61 Kg Estatura: 1.56cmP.A:120/80 mmHgF.R: 20x`FC: 88x`T: 36.2 C

Fuente de informacin: Paciente ()

familia (x)

Otro...padre y madre....

ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD Y QUIRURGICAS:

HTA ( ) DM ( ) Gastritis/Ulceras ( )
Asma (x )
TBC ( )
Otros:..
Cirugas: Si ( ) No (x)
Psicosis ()
Depresin ( ) Drogas ( )
Especifique: Hace ms de 10 aos con diagnostico de depresin
Fecha: ..
...
Alergias y otras reacciones: Frmacos ( )
Alimentos ( )
Otros ( )
Signos y Sntomas:.
DOMINIO 1: PROMOCIN DE LA SALUD.
Clase 1: Toma de Conciencia.
Ud. cuida su salud
: Si ( ) No (x)
Realiza controles mdicos peridicos : Si ( ) No (x)
Frecuencia: .
Estilos de vida/Hbitos:
USO DE TABACO
USO DE ALCOHOL
Si ( X) No ()
Si (X) No ()
Cant. /Frec: ESPORADICO.
Cant. /Frecesporadico..
Comentarios: poda ser 1 vez cada mes o ms esto no era un problema.
Consumo de Medicamentos con o sin indicacin:
Qu toma actualmente?
Dosis/Frec.
ltima dosis
Haloperidol 5mg (1 ampollas) + Midazolam 5Mg 2ampolla IM CADA 12 HORAS)

Motivo de incumplimiento de indicaciones mdicas en la familia y comunidad

Estado de higiene:
Corporal: Buen estado de higiene
Hogar:
Comunidad:..

Estilo de alimentacin:

Clase 2: Manejo de la Salud.

Est en algn programa de atencin integral
Cumple con sus citas
Cumple con el rgimen indicado
Asiste a charlas educativas
Pone en prctica los conocimientos recibidos

: Si (
: Si (
: Si (
: Si (
: Si (

)
)
)
)
)

No (X )
No (X)
No ( X)
No (X)
No ( X )

DOMINIO 2: NUTRICIN.
Clase 1: Ingestin; Clase 2: Digestin; Clase 3: Absorcin; Clase 4: Metabolismo.
Cambio de peso durante los ltimos 6 meses: Si () No (x)
Apetito: Normal () Anorexia ( ) Bulimia ( ) Obesidad ( ) Rechazo (X) Vmitos ( )
Dificultad para deglutir: Si ( ) No (X) Nauseas ( )
Pirosis ( )
SNG: No (X) Si ( ); Alimentacin ( ) Drenaje ( )
Abdomen: Normal (X); Distendido ( ) Doloroso ( )
Ruidos Hidroareos: Aumentado ( )
Disminuido ( ) Ausentes ( )
Drenaje: Si ( ) No (X) Caractersticas:
Comentarios Adicionales:
Dentadura: Completa (x)
Ausente ( )
Incompleta ( ) Prtesis ( )
Mucosa oral: Intacta (x)
lesiones ( )
Piel: Normal (x)
Enrojecida ( ) Plida ( ) Con hematoma ( ) Ictericia ( )
Clase 5: Hidratacin.
Piel: Seca ( ) Turgente ()
Edema ( )
Signo de pliegue ( )
Mucosas: Hmedas (x)
Secas ( )
Sed: Aumentadas () Disminuidas ( )
Comentarios:
DOMINIO 3: ELIMINACIN.
Clase 1: Sistema Urinario.
Hbito vesical; frecuencia:
Disuria ( ) Retencin ( ) Incontinencia ( ) Polaquiurea ( ) Nicturia ( ) Hematuria ( )
Paal ( )
Sonda ( ) Fecha de colocacin:
Colector ( )
Fecha de colocacin.
Comentarios:
Clase 2: Sistema Gastrointestinal.
Hbitos intestinales: Nmero de deposiciones por da: 1 AL DA
Incontinencia ( ) Diarrea ( ) Frecuencia ( ) Caractersticas:.
Estreimiento ( ) Ostoma ( ) Vmitos ( ) Cantidad:.
Comentarios
Clase 3: Sistema Tegumentario.
Sudoracin: Normal (X) Diaforesis ( )
Clase 4: Sistema Pulmonar.
Respiracin: Oximetra de Pulso ()
Disnea ( )
Polipnea ( )
Ortopnea ( )
Aleteo nasal ( ) Tos: No (x) Si ( )
Tipo:

10

Secreciones: No (x) Si ( )
Caractersticas:..
Ruidos respiratorios: murmullo vesicular: Normal (X ) Roncantes ( )
Sibilantes ( ) Crpitos ( )
Estertores ( )
Tubo oro farngeo ( ) Tubo endotraqueal ( ) Respirador ( ) Traqueotoma ( )
DOMINIO 4: ACTIVIDAD Y EJERCICIO.
Clase 1: Reposo y Sueo.
Horas de sueo: Sueo: Tranquilo ( ) Insomnio ()
Pesadilla ( )
Fraccionado ( )
Usa algn medicamento para dormir (x)
Clase 2: Actividad y ejercicio.
Capacidad de auto cuidado.
0 = Independiente
1 = Ayuda de otros
2 = Ayuda de personal de equipo
3 = Dependiente incapaz
ACTIVIDADES
0 1

()
( )
(X)
( )
2 3

Movilizacin en la cama

Deambula

Ir al Bao/Baarse

Tomar Alimentos

Vestirse

Aparatos de ayuda: Ninguno (x) Muletas ( ) Andador ( )

Silla de Ruedas (X ) Bastn ( ) Otros ( )
Movilidad de miembros:
Contracturas ( ) Flacidez ( ) Parlisis ( )
Fuerza muscular: Conservada (x) Disminuida ( )
Comentarios: PACIENTE ES INCAPAZ DE SATISFACER SUS PROPIAS NECESIDADES POR
ENCONTRARSE CON SUJECIN MECNICA DE AMBOS MIEMBROS SUPERIOR E
INFERIOR.
Clase 3: Equilibrio de la Energa.
Fiebre: Si ( ) No (x)
Tipo: Intermitente ( ) Remitente ( ) Reincidente ( ) Constantes ( )
Cambios Visuales: Imagen. Color
Alteracin del campo: Vacio ( ) Esttico ( ) Espigado ( ) Protuberante ( )
Movimiento: Ondulante ( ) Dentado ( ) Titilante ( ) Denso ( ) Fluido ( )
Sonido: Tono..
Palabras
Letargo ( )
Fatiga ( )
Cansancio ( )
Clase 4: Respuestas cardiovasculares respiratorias
Pulso: Regular (X ) Taquicardia ( ) Bradicardia ( ) Arritmia ( )
Pulso perifrico:
Pedio ( ) Poplteo ( ) Carotideo ( )
Comentario:

11

Cambios en el EKG..
Edema: Si ( ) No (x) Localizacin..
Distensin yugular ( ) PVC ( ) Cartografa ( )
Piel: Fra ( ) Sudorosa ( ) Plida ( ) Ciantica ( ) Llenado capilar:
Hipotensin ( )
Hipertensin Arterial ( )
Agitacin ( )
Disnea de esfuerzo:
Si ( ) No (x)
Desbalance taraco abdominal: Si ( ) No (x)
Retraccin intercostal:
Si ( ) No (x)
Retraccin xifoidea:
Si ( ) No (x)
Respuesta disfuncional al destete del ventilador: Si ( ) No (x)
DOMINIO 5: PERCEPCIN Y COGNICIN.
Clase 1: Atencin; Clase 2: Auscultacin; Clase 3: Sensacin y Percepcin; Clase 4:
Cognicin.
Orientado:
Tiempo (x)
Espacio (x)
Persona (x)
Lagunas mentales: frecuentes ( )
Espaciadas ( )
Alteracin del proceso del pensamiento: Si () No (X)
Fugas de ideas ()
Bloqueos ( )
Neologismos ( )
Disgregacin ( )
Lento ()
Acelerado ()
Afirmaciones ilgicas ()
Contenido del pensamiento: Ideas o delusiones de: Dao (x)
Referencia ( )
Persecucin ( )
Grandeza ()
Mstico ( )
Culpa ( )
Otros.
Confusiones: Agudas () crnicas ( )
Alteraciones Cenestsicas: Si ( ) No (x)
Reaccin frente a la enfermedad: ansiedad (X ) Indiferencia () Desesperanza ( )
Alteraciones: Auditivas () Visuales () Olfatoria ( ) Tctiles ( ) Gustativas ( )
Defectos del lenguaje:
Qu conoce Ud. sobre su enfermedad?
Comentarios: Paciente refiere: YO NO ESTOY ENFERMA ME HAN TRAIDO EN CONTRA DE
MI VOLUNTAD
Clase 5: Comunicacin.
Alteracin del habla: Afona: Si ( ) No (x)
Dislalia: Si ( ) No (x)
Incoherente: Si ( ) No (x)
Tono: Alto (X) Bajo () Normal ()
Disartria: Si ( ) No (x); Tartamudeo: Si ( ) No (x)
Alteracin para expresar pensamientos:Afaxia: Si ( ) No (x)
Disfaxia: Si ( ) No (x); Apraxia Si ( ) No (x); Dislexia Si ( ) No (x)
Diferencia cultural ( ) Medicamentos ( )
Comentarios: PACIENTE UTILIZA UN LENGUAJE BASTANTE HOSTIL CON EL PERSONAL,
GRITANDO A TODOS. REFIERIENDO: NO ME TOQUES, YO NO E AUTORIZADO QUE ME
PONGAN NADA, PACIENTE AGRESIVA.
DOMINIO 6: AUTO PERCEPCIN.
Clase 1: Auto concepto; Clase 2: Autoestima; Clase 3: Imagen corporal.
Participacin en el auto cuidado: Si () No (x)
Sentimiento de culpa:
Si ( ) No (x)
Sentimiento de fracaso:
Si ( ) No (x)

12

Resentimiento: Si (x) No (); Clera: Si (X ) No (); Temor: Si ( ) No () Irritabilidad ( X)

Expresiones de duda: Si ( ) No (x); Apata: Si () No (x);
Ansiedad:
Si ( ) No (x);
Falta de iniciativa:
Si ( ) No (x )
Acepta sus puntos fuertes: Si ( ) No (x); Acepta sus limitaciones: Si ( ) No ( X)
Expresiones negativas sobre s mismo: Si () No (x)
Resistencia al cambio: Si ( x ) No ( ); Autoestima: Alta () Baja (x)
Aceptacin de la imagen corporal: Si ( ) No ( )
Prdida de una parte corporal: Si ( ) No (x)
Sentimientos negativos sobre su cuerpo: Si ) No ()
Comentarios: PACIENTE NO ACEPTA LA RUPTURA CON SU PAREJA, POR INFIDELIDAD
DOMINIO 7: ROL/RELACIONES.
Clase 1: Rol de cuidados; Clase 2: Relaciones familiares; Clase 3: Desempeo del rol.
Estado civil: Soltera Profesin: Interna de medicina
Con quien vive: solo ( )
con su familia (x)
otros ( )
Cuidados personal y familiar en caso de enfermedades o de nios:
Desinters ( )
Negligencia ( )
Desconocimiento ( )
Cansancio ( )
Otros ( )
Composicin familiar: Divorcio ()
Muerte () Nacimiento de un nuevo ser ( )
Relacin individual y de la familia frente a estos acontecimientos:
Rol que desempea dentro de la familia: Efectivo ( ) Infectivo (x)
Conflictos familiares: No ( ) Si (x )
Especifique:
Relaciones intrafamiliares:
Comentarios: PADRES PELEAN TODO EL TIEMPO, POR INFIDELIDAD POR PARTE DEL PAP
Problemas: Alcoholismo () Drogadiccin ( ) Pandillaje ( )
DOMINIO 8: SEXUALIDAD.
Clase 1: Identidad sexual; Clase 2: Funcin sexual; Clase 3: Reproduccin.
Problemas sexuales: Si (x) No () Especifique:.
Alteraciones en el logro del rol sexual: Si ( ) No (x)
Satisfaccin Sexual: Inefectivo ( ) Efectivo ( )
ltima menstruacin
Problemas menstruales: Si ( ) No (x) Especifique..
Secreciones anormales: Si ( ) No (x) Especifique..
Motivo de disfuncin sexual: Enfermedad: Biolgica ( ) Psicolgica ( )
Usa algn medicamento: Si ( ) No (x)
Especifique:..
Utiliza algn mtodo anticonceptivo: Si ( x) No ()
Especifique: Mtodo anticonceptivo NOR- PLAN, Paciente ya ha tenido 3 relaciones
anteriormente.

DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO/ TOLERANCIA AL ESTRS.

Clase 1: Respuesta post Traumtica; Clase 2: Respuestas de afrontamiento; Clase 3: Stress
Neuro Comporta mental.

13

Tristeza y negacin a prdida de familiares:

Muerte: Padres ( ) Hermano ( ) Cnyuge ( ) Hijo ( )
Tiempo de fallecimiento:.
Violencia familiar: Fsica () Psicolgica ( x) Sexual ( )
Especifique: Padres discuten todo el tiempo Fobias:.
Intento de suicidio: Si (x) No () Comentarios:
INTENTO DE SUICIDIO DOS VECES,
ANTERIORMENTE FUE HACE 10 AOS, Y AHORA LTIMO. POR TAL MOTIVO HACE 10
MESES RECIBE TRATAMIENTO POR DEPRESIN
Sistema Nervioso Simptico: Normal ()
Problemas ( ) Signos: Palidez ( ) Bradicardia ( ) Taquicardia ( ) Hipertensin Paroxstica ( )
Diaforesis ( ) Manchas ( ) Otros ( )
Conducta del lactante: Normal ( ) Inadecuada ( )
Signos: Irritabilidad () Nervioso ( ) Inquieto ( ) Flacidez ( )
Movimientos: Coordinados () Incoordinados ( )
DOMINIO 10: PRINCIPIOS VITALES.
Clase 1: Valores; Clase 2: Creencias; Clase 3: Congruencias de las acciones, con los valores
y las creencias.
Conexiones con: Arte: Si () No ( x); Msica: Si () No ( x);
Literatura: Si () No ( x );
Vacilacin: Si ( ) No (x )
Retraso en toma de decisiones: Si ( ) No ( )
Cuestionamiento de valores:
Si ( ) No ( )
Religin: CATLICA Prctica: Si ( ) No ( x)
DOMINIO 11: SEGURIDAD Y PROTECCIN.
Clase 1: Infeccin; Clase 2: Lesin fsica; Clase 3: Violencia; Clase 4: Peligros ambientales.
Integridad cutnea:
Si () No (x)
Lesiones:
Si ( x ) No ()
Zonas de presin:
Si ( ) No (x);
Catteres: Perifrico: Si ( ) No (x)
Procedimientos invasivos: Si ( ) No (x)
Especificar: PRESENCIA DE SUJECION MECNICA EN AMBOS MIEMBROS SUPERIORES E
INFERIORES. TAMBIN CORTES SUPERFICIALES EN AMBOS MIEMBROS SUPERIORES.
ANTECEDENTES DE CONDUCTA SUICIDA PADRE REFIERE: HOY MI HIJA SE AUTO MEDIC
CON 20 PASTILLAS DE CLONAZEPAM 0.5 MG. PERO NO ES LA PRIMERA VEZ QUE LO
HACE.
Sujeciones:

Si ( x ) No ()

Barandas:

Si ( ) No (x)

Nivel de conciencia: Escala de Glasgow: 15

Apertura Ocular
Respuesta verbal

Respuesta Motora

(x) 4 Espontnea

(x) 5 Orientado mantienen conversacin

(x) 6 Obedece rdenes

( ) 3 A la voz

() 4 Confuso

( ) 5 Localiza el dolor

14

( ) 2 Al dolor

( ) 3 Palabras inapropiadas

( ) 4 Se retira

( ) 1 No responde

( ) 2 Sonidos incomprensibles

( ) 3 Flexin anormal

( ) No responde

( ) 2 Extensin anormal
( ) 1 No responde

Dominio 12: Confort.

Clase 1: Confort fsico; Clase 2: Confort ambiental; Clase 3: Confort Social.
Dolor/Molestias:
Si ( ) No (x)
Especificar intensidad:..
Tiempo y frecuencia:.
Nuseas:
Si ( ) No (x)
Aceptacin del grupo: Si () No ( x)
Retraimiento:
Si () No (x)
Actividades recreativas: Si () No (x)

Anotaciones de enfermera

Paciente adulta joven de sexo femenino de inciales K.C.C, ingresa al servicio de

Emergencia acompaada de su padres por presentar agitacin psicomotriz,
amenazante verbal, irritabilidad, lenguaje hostil, desafiante con el personal de
salud,

presencia de sujecin mecnica en ambos miembros superiores e

inferiores, cortes en la muecas con prestobarba de forma superficial; ingesta de

de clonazepam 0.5 mg (20Tab) luego en su guardia del hospital Mara auxiliadora
ingiere 3 blster de clonazepam 2mg se le realizo

lavado gstrico. Paciente

refiere: yo no estoy enferma me han trado en contra de mi voluntad, no me

toques, yo no he autorizado que me pongan nada. Ruptura de su tercera pareja
por infidelidad; padres pelean todo el tiempo (infidelidad del padre).Paciente en
buen estado de higiene, lucida, orientada en tiempo, espacio y persona, utiliza
mtodo anticonceptivo NOR PLAN, recibe tratamiento por depresin hace 10
aos.

15

EXAMEN MENTAL
Nombre: Cruz Cortez Karen. Fecha de Nacimiento:07-04-91Edad:24 aos
Ocupacin: estudiante de medicina internado Grado de Instruccin: superior
Fecha de Aplicacin: 24 .09.2015 Lugar de Nacimiento: Lima
ESTADO DE ORIENTACIN EN EL TIEMPO:
Qu fecha es hoy? .................Qu da de la semana?................. Qu
mes?............
En

qu

ao

estamos?...............Dnde

estaba

Ud.

hace

un

mes?..................................
Qu hora calcula qu es? .. En qu ao naci Ud.?
....
ORIENTACIN EN EL LUGAR
Qu clase de lugar es se? .................................................Cul ha sido
el

camino

que

Ud.

ha

seguido

para

llegar

hasta

aqu?.............................................................................................
Qu

clase

de

gente

vive

en

este

lugar?......................................................................-.ORIENTACIN CON LAS PERSONAS

Ud.

sabe

quin

soy?

Desde

cundo

me

conoce?......................................
Quin

lo

ha

trado

.
ORIENTACIN EN LA SITUACIN
16

este

lugar?

Por

qu

viene

la

consulta?........................................................................................................
Qu

espera

Ud.

del

mdico

del

hospital?

..
Qu

podemos

hacer

por

Ud.(es)?

Est

Ud.

enfermo(a)?......................
Para

qu

se

le

interroga

ahora?..................................................................................................
Qu situacin exista en su hogar por la poca que empez su
enfermedad?

ORIENTACIN CON LA PROPIA PERSONA

Cul es su nombre?......................... Cuntos aos tiene? . Dnde
naci? ..
Es Ud. casado(a)? Cuntos hijos tiene?Cmo cree Ud. que
es? .,.
Cmo

creen

...

los

dems

Cmo

que

Ud.

le

es?

gustara

ser?..........................................
PARA EXPLORAR LA PERCEPCIN?
Se

ha

sentido

raro(a)

ltimamente?..........................................................................................
.
Ha

odo

voces

extraas?

..

Qu

le

dicen

esas

voces?..............................
Son

voces

de

hombres

viene?........................................

17

de

mujeres?..................De

dnde

Se le oscurece o nubla la visin por ratos? .. Ha visto

lucecitas?
Ha tenido visiones de sombras?..........Ha notado qu influye en
Ud?....................................
siente

Ud.

un

impulso

extrao?............Se

siente

cambiado

diferente?. .
Ha

sentido

como

si

le

hincaran,

tocaran

de

su

golpearan?..............................................................
Ha

cambiado

de

posicin

parte

cuerpo?...........................................................................
Ha sentido cmo si oscilara el suelo?....................Ha sentido cmo si
lo levantaran en el aire?..................Oyen otras personas lo que Ud.
est pensando
ESTADO DE MEMORIA RECIENTE Y ATENCIN:
Se le pide: repita Ud. en igual orden los nmeros siguientes: 4 1; 7 9, anotar
con un aspa si ha acertado ( X ), si lo hace bien se le pide que repita otra serie:
3 7; 9 5 2 , 3 7 4 9 2 ; se prueba dos veces con la misma cifra, si en
el segundo intento fracasa (habiendo escuchado atentamente hay dficit en la
memoria de fijacin), puede completarse la prueba ordenando posteriormente
al sujeto que repita exactamente en orden inverso los siguientes nmeros 9
5; 8 3 , 5 6 7; , 9 5 8 3

qu hizo ayer en la

maana?...................................................
Qu

comi

en

el

desayuno?......................................................................................................
(Para explorar memoria reciente. Para memoria remota anamnsis).
Exploracin de evacuacin.- Cuando vino Ud. por primera vez a la
consulta?

.Dnde

estaba

Ud.

antes

de

venir

este

hospital?..................Cuntos aos hace que dej de estudiar en el

colegio?................Cundo naci Ud.?.......................................
18

CAPACIDAD DE ABSTRACCIN, RACIOCINIO Y CLCULO:

Qu quiere decirse cuando mencionamos:Camarn que se duerme
se lo lleva la corriente ..A caballo regalado
no se le mira el diente? Ms vale pjaro en
mano

que

ciento

volando?

..
SEMEJANZAS: ORDEN EN QUE SE PARECE:
Mosca

el

elefante:

..-

Pltano

naranja:

Mar

ro:

Cometa

aeroplano:

Papel y rbol : .
RESOLUCIN DE SITUACIONES PRCTICAS
Qu hara Ud. si en la calle encuentra un sobre cerrado con el nombre
y

la

direccin

estampillas

nuevas?

.
Si estando en el cine es la primera persona en darse cuenta que se
produce

un

incendio
Construya una frase con las siguientes palabras: ,puente, caudaloso
ro.
Delito,

ladrn,

prisin

SEMEJANZAS POR ANALOGA:

La cabeza es al sombrero, como la mano es al la verdad es a la
mentira,

como

la

lnea

recta

19

es

CLCULOS MENTALES: (SIN USAR LAPIZ)

4 + 5 = ..04 : 20 = Cunto es 18 entre 6?
Empiece a restar cada vez 7 de: 100 7:., 93 7 = hasta que se diga
basta. Si 2 manzanas cuestan 5.00 soles, cuntas manzanas se podrn
comprar con S/. 30.00soles?. Si un hombre gana S/.600.00 soles
mensuales y gasta S/. 400.00 soles. Cunto puede tardar para
ahorrar S/. 800.00 soles?.........................
Qu

distancia

aproximada

hay

entre

Lima

Trujillo

..
VOCABULARIO E INFORMACIN CULTURAL:
Quin descubri Amrica?............................ Quin fue el anterior
presidente del Per? Cul es la poblacin actual de
Lima? .
De dnde se extrae el caucho? .Qu celebra la Iglesia Catlica
en Semana Santa? .-Cundo se dice que
una persona es noble?. . Cules son las cinco ciudades
principales del Per Qu es la Biblia?......................Dgame
las partes de un rbol? .o las del cuerpo humano:
Nombre las variedades de peces que Ud. conoce?:
.- Dgame la composicin del bronce?..........................
Con qu se fabrica el papel?.. Quines dictan las leyes?
Quin

fue

venenosaPor

qu

Jesucristo?..nombre
la

luna

parece

ms

una

grande

planta
que

las

estrellas?................................A qu metal atrae el imn?.........................

Qusignifica

vespertino?...................Acromtico?.......................

Ignominia?.........Pcima?...................COMPLETAR ESTOS DATOS CON

PRUEBAS PSICOLGICAS:
IDEACIN PARANOIDE:
Cmo lo (a) trata la gente?........................Cmo se lleva Ud. con los
vecinos? ..
20

Alguna vez le han hecho dao o brujera?...............Le molestan los

vecinos?...................
Alguien tiene inters en perjudicarlo(a)?Tiene Ud.
algn enemigo? .Ha ledo en los diarios algo que pueda
referirse a su persona?..............................
La gente le critica o le encuentra faltas?......................, Ha observado
que se burlan de alguin?.Cundo va por la calle siente
que se fijan en Ud.?..........Ronda su casa gente extraa?Desde
cundo cree que la gente se refiere a Ud. en lo que hace o
planea?.....................Ha escuchado algn comentario en la radio acerca
de Ud.?.. Han intentado perjudicarla en su hogar?.....................
Hacen gestos y seales en la calle cuando Ud. pasa?...............La
gente puede leer su pensamiento?........Puede leer o adivinar el
pensamiento de la gente?........Tiene motivos para sospechar de la
infidelidad de su cnyuge?........................Si est seguro de lo que
refiere,

cmo

se

defender

de

sus

enemigos?......................................................................
IDEACIN MEGALOMANIACA:
Qu

proyectos

tiene

Ud.

ahora?..................................................................................................
siente

con

fuerzas

para

emprender

cosas

Se
grandes?

..
Ha aumentado su capacidad de trabajo ltimamente?...............
Tiene Ud. grandes riquezas?.........Su familia es de alta alcurnia?..........
Le

ha

hablado

Dios

alguna

vez?.......................................................................
IDEAS DEPRESIVAS:
Tiene

preocupacin

..

21

ltimamente?

Tiene

Ud.

algo

de

qu

reprocharse?.....................................................................................
Le

culpan

de

algn

delito

falta

que

haya

cometido?

Tiene miedo de ir a la crcel?..................................Teme arruinarse?

Tiene

pensamientos

tristes

que

lo

agobian?..........................

Le

preocupa su salud?.. ..Cree que ya no podr trabajar y sufrir

miseria su familia?................................... .
Sospecha

Ud.

que

ha

perjudicado

alguien?............................................................................

IDEAS OBSESIVAS COMPULSIVAS:

Tiene Ud. alguna idea metida en la cabeza que no la puede

desechar?....................................
.
Tiene

la

necesidad

de

realizar

algo

una

otra

vez?................................................................
Se lava las manos o se santigua con mucha frecuencia durante el
da?................................
Cree

en

presagios,

horscopos

maldiciones?........................................................................
..
Carga

amuletos

para

defenderse?..............................................................................................
Tiene

temor

de

volverse

constantemente?....................................................................
22

loco(a)

AFECTIVIDAD E IMPULSIVIDAD
Qu

necesita

Ud.

para

ser

feliz?

..
Es

Ud.

feliz

en

su

matrimonio?........................................................................................
.........
Est

triste

alegre

frecuentemente?..........................................................................................
Se

siente

ahora

enfermo(a)?......................................................................................................
Siente

remordimiento

que

le

hacen

sufrir?...............................................................................
Ha

intentado

acabar

con

todo?..................................................................................................
Ha

tenido

celos

de

su

cnyuge?..................................................................................................
.A

qu

edad

quera

Ud.

fugarse

de

su

casa?..............................................................................
Ha

cambiado

de

carcter?...........................................................................................................
Es Ud. fosfrico?.......................................... Cunto tiempo soport a
personas

en

su

casa

que

lo

enojasen?............................................................................................................
..................
Cules han sido las mayores emociones que Ud. ha experimentado en
los

ltimos

tiempos?..............................................................................................................
............................

23

Ha

sido

enrojece

muy

enamorado(a)?....................................................Se

fcilmente?................................................Le

sudan

las

manos?.................................................
RESUMEN DE LO EVALUADO ;..

RESUMEN DE LO EVALUADO:

Paciente adulta joven ingresa al servicio de emergencia del hospital Hermilio

Valdizan en compaa de su padre con agitacin psicomotriz no responda a las
preguntas solo refiere de forma alterada y agresiva: quienes son ustedes, que
derechos tienen para tenerme en contra de mi voluntad, djenme ir los odio, los
voy a denunciar a todos ustedes, soy una persona que tiene derechos, yo no
estoy enferma, destenme no quiero estar amarrada, djenme ir no quiero estar
ac en este lugar, me trajeron en contra de mi voluntad me quiero ir. Los voy a
denunciar a todos, traer a mi abogado, no soy un muequito para que me estn
mirando, al ingresar a Sala de Observacin refiere no quiero qu me lleven a
ningn lugar, que me han puesto no les he autorizado que me pongan eso, espero
que hayas puesto tu sello en la historia, trae mi bolsa me van a robar, donde est
mi bolso.

OBSERVACION DE PACIENTE PSIQUIATRICO

24

NOMBRE DEL PACIENTE: C.C. K

Edad:
24 aos
Sexo: femenino
Diagnstico Medico: AGITACION PSICOMOTRIZ, INTENTO DE SUICIDIO
II. GUA DE OBSERVACIN: Edad que aparente declarada (x) menor de edad ( )
TIPO CONSTITUCIONAL:__________________________________________
(Atltico, pienico, leptosomico)

IMPRESIN GENERAL:
1. Postura:
Echado
Relajado
Tenso

( )
( )
( )

Sentado
Encorvado
Oscilante

( x ) Parado
( ) Erguido
( ) Rgido

( )
( )
( )

Inquieto
Torpe

(x )
( )

2. Caminar:
Desenvuelto
Tambaleante
Cansado
Seguro

(
(
(
(

)
)
)
)

Cojeando
Inquieto
Ligero
Suave

(
(
(
(

)
)
)
)

Lento
Tieso
Torpe

( )
( )
( )

Oscilante
Saltando
tranquilo

( )
( )

3. Actitud:
Tranquilo
Afectuoso
inquieto
Delicado

(
(
(
(

)
)
)
)

Aptico
Tenso
Hostil
Modesto

( )
( )
(x)
( )

Rgido
Enrgico
Agitado
Excitado

( )
( )
(x)
( )

Explosivo
Desafiante
Gracioso

( )
(x )
( )

4. Expresin facial
Sonriente
Dramtico
Temeroso
Inexpresivo
indiferente

(
(
(
(
(

)
)
)
)
)

Colrico
Cambiante
Lloroso
Exitico
Suspicaz

(x)
( )
( x)
( )
( )

Serio
Triste
Feliz
Vaci
Aptica

(
(
(
(
(

)
)
)
)
)

Explosivo
Nervioso
Tenso
Flcida

(
(
(
(

x)
)
)
)

5. Movimientos Facial:
Ceo Fruncido
Nariz Fruncida
Dientes Apretados
Se Muerde los labios
Bosteza
Sigue con la mirada

(
(
(
(
(
(

x)
)
)
)
)
)

6. Movimientos Corporales:
25

Parpadeo
Inmvil
Muecas
Silva
Suspira
Tose

(
(
(
(
(
(

)
)
)
)
)
)

Aprieta los Ojos

Mirada Inquieta

( )
( x)
( )

Flexiones y extiende:

Brazos

(x )

Piernas

(x )

Cruza y descansa:

Brazos

( )

Piernas

( )

Pies

Balanceo de cuerpo:

Torax

( )

Brazos

( )

Piernas ( )

Se golpea:

Cabeza ( )

Torax

( )

Cara

( )

Se golpea:

Brazos

( )

Piernas

( )

Se araa:

Cara

( )

Brazos

( )

Torax

( )

Se araa:

Piernas ( )

Manos

( )

Movimiento de :

Cabeza ( x )

Brazos

( x)

Piernas ( x
)

Temblores de:

Cuerpo ( )

Brazos

( )

Piernas ( )

Tics nerviosos:

Cara

( )

Manos

( )

Succin de:

Manos

( )

Dedos

( )

Succin de:

Objetos ( )

Vestidos ( )

Se estruja

Manos

( )

Dedos

( )

Vestido ( )

Se frota:

Manos

( )

Pies

( )

Piernas ( )

Se rasca:

Cabeza ( )

Cara

( )

Piernas ( )

Agitacin psicomotriz ( x ) Inhibicin Psicomotriz

Ritual
( ) Estupor

Cabell
o

( )

( )

( ) Estereotipia ( )
( ) Catatonia
( )

NECESIDADES BASICAS
1. Respiracin:
Regular

( )

Superficia ( )
l

Pausada

( ) Acelerada ( x )

Jadeante ( ) Ruidosa

Profunda ( )

( )

2. Alimentacin:
Rpida

( ) Lenta

( ) A pocos

( ) Rechaza

( ) Regular

( )

Dificultad

( ) No come

( ) A presin

( ) Sucio

( ) En mesa

( )

Desgano

( ) No traga

( ) Cuidadoso

( ) A solas

( ) En suelo

( )

Espontaneo

( ) Se demora ( ) Desordenad
o

( ) En grupo

( ) Tierra

( )

( ) Dipsomana ( ) Heces

( )

Sin modales ( ) C/ manos

26

( ) Cubiertos

Dependiente ( ) Potomania ( ) Pica

( )

Bulimia

( )

( ) Anorexia

( ) Mericismo

3. Eliminacin (a) orina (b) heces:

mbar

( ) Retencin

( ) Anuria

( ) Se moja la ropa

( )

Oscuro

( ) Enuresis

( ) Oliguria

( ) Contiene voluntaria

( )

rojizo

( ) Incontinenci
a

( ) Polaquiuria

( ) Usa el w.C

( )

Formado

( ) Estreimient
o

( ) Oscuro ( ) Se ensucia la ropa

( )

Semilquida

( ) Coprofaga

( ) Rojizo

( )

Suelta

( ) Gases

( ) Melena ( ) Usa el W.C

Juega c/heces

( )

( ) Contiene voluntaria

Ensucia objetos

( )
( )

4. Vestido:
Limpio

( )

Ordenado

( ) Desordenad
o

(x)

Disarmnico

( )

Sucio

( )

Apropiado

( ) Inapropiado

( )

Con accesorios

( )

Destrozado

( )

Parchado

( ) Desnudo

( )

Se viste solo

( )

Extravagante ( )

Colorido

( ) Incompleto

( )

Demora al vestirse

( )

Elegante

Sobrio

( ) Armnico

( )

Rompe su ropa

( )

5. Higiene:

27

( )

a.

b.

c.

Cabellos:
Limpio

( )

Largo

(x ) Abundante

( )

Pediculosis ( )

Sucio

( )

Corto

( ) Escasos

( )

Caspa

Peinado

( )

Lacio

( ) Apelotonado

( )

Despeinado

( x ) Ondulado

( ) Heridas

( )

Limpio

( )

( ) Heridas

( )

Lgrimas

( x ) Orzuelo

( ) secreciones

( )

Ojos:

f.

(x )

Rinorrea ( ) Heridas ( )

(x )

Heridas

Hemorragias ( )

( ) Secreciones ( )

Sialorrea ( )

Piel:
Limpia

( x)

Manchas ( ) Herida

( x ) Amarillo

Sucia

( )

Imptigo ( ) Cicatrices

( )

Irritada

( )

Gruesa

( ) Quemaduras ( )

Rasurada

( )

Reseca

( ) Plida

Limpio

( )

( x)

Manchas ( ) Heridas

( )

Cuida de su aseo

( )

Sucio

( )

Granos

( ) Cicatrices

( )

Obsesivo de su aseo

( )

Plida

( )

Reseca

( ) Sudoracin

( )

Ritualista en aseo

( )

Amarilla

( )

Caliente

( ) Quemaduras ( )

Prolija

( )

Enrojecida ( )

Fra

( ) Irritada

Delgada

Infectada ( )

Infectada ( )

( )

Cuerpo:

6. Descanso:

28

Catarata ( )

Boca:
Limpia

e.

Lagaa

Nariz:
Limpios

d.

( )

( )

( )

Echado en el piso ( ) Echado en la cama () Sentado (x)

7. Actividad: (1. recreativo 2. Productivo)
Venta

( )

T.V.

( )

Dibujar

( )

Rechaza

( )

Lee

( )

Radio

( )

Pintar

( )

Colabora en grupo

( )

Recita

( )

Msica

( )

Tejer

( )

Indiferente

( )

Escribe

( )

Baile

( )

Coser

( )

Temerosos

( )

Ajedrez

( )

Cartas

( )

Football

( )

Se fatiga

( )

Damas

( )

Dados

( )

Voleibol

( )

ocioso

( )

Hiperactivo

( )

Estudia

( )

Diligente

( )

( )

8. Conducta sexual:
Hipoerotism
o

( ) Homosexualidad ( ) Hipererotism
o

( )

Bisexual

( )

Expansivo

( ) Claro

( ) Incoherente

( )

Pronuncia bien ( )

Evasivo

( ) Poco

( ) Tartamudo

( )

Ecolalia

( )

Directo

( ) Turbado

( ) Desconfiado

( )

Dislalia

( )

Amistoso

( ) Respetuoso

( ) Pesimista

( )

Disartria

( )

Optimista

( ) Callado

( ) Colrico

( x ) Autista

( )

Verborrea

( ) Angustia

( ) Irritable

(x)

Ecolalia

( )

Despectivo

x Euforia

( ) Temeroso

( )

Coprolalico

( )

( ) Neologismo

( )

9. Lenguaje:

Retardado

( ) Fragmento

10. Tono de voz:

29

Claro

( ) Ronco

( )

Apagado

( )

Cuchicheo

( )

Fuerte

(x) Grave

( )

Montono

( )

Entrecortad

( )

Cantarino

( ) Dbil

( )

Chillona

( )

( )

Disfona
11. Sueo:
Profundo

( ) Sonmbulo ( )

Maana

Superficial

( ) Pesadilla

Tarde (siesta) ( )

Sobresalio

( )

Tranquilo

( )

( )

Hipersomani
a
Insomnio
Somniloquio

( )

( )
( )
( )
( )

Narcolepsia
12. Adaptacin:
Dificultad

()

Adaptado

( )

Rechazo

(x )

13. Sociabilidad:
Solo con personal ( )

Solo con compaero de ambiente ( )

Con todos

Con ninguno

( )

( x)

14. Anotacin de enfermera:

Paciente adulto joven de 24 aos de edad, sexo femenino, Paciente se le observa
sentada en silla de ruedas, con sujecin mecnica de ambos miembros superior e inferior,
muestra una actitud hostil, agitada, desafiante, expresin facial colrica, llorosa, explosiva,
ceo fruncido, movimientos de cabeza, manos, piernas, agitacin psicomotriz, respiracin
acelerada. Vestuario desordenado, cabello despeinado. En ambas muecas se
observo cortes, Lenguaje despectiva, colrica,
adaptarse no sociabiliza con los dems.

2. RECOLECCIN DE DATOS
2.2. OBSERVACION

30

le

tono de voz fuerte, tiene dificultad

Aspecto generales:
Paciente adulta joven de sexo femenino de 24 aos, con diagnostico medico agitacin
psicomotriz e intento suicida , despierto, en posicin sentada en la silla de ruedas, orientado en
tiempo espacio y persona, con Glasgow 15, grado de dependencia 2, irritable, muestra una
actitud hostil, agitado, desafiante, expresin facial se le observa colrico, lloroso, explosivo.
Controles de funciones vitales:
PA: 120/80 mmhg
FC: 88 por minuto
FR: 20 por minuto
T:36.2
Facies: intranquila, colrico, lloroso
Estado Nutricional: rechaza
Estado de hidratacin: normal
Peso: 61 Kg

Talla: 1.56 cm

Cabeza: crneo normo ceflico, cabello grasoso, bien implantando sin presencia de cicatriz,
desordenada
Ojos: Simtricos, movimientos de los ojos coordinados, foto reactivos
Odos: Pabellones auriculares simtricos
Boca: piezas dentales completas
Cuello: Cilndrico, simtrico, no adenopatas, centrado y con movilidad.
Facies: Intranquila
Extremidades superiores: presencia de cortes en ambas muecas

SISTEMA CARDIOVASCULAR
Inspeccin: Latido de la punta palpable. No deformidades torcicas
Palpacin: Latido de la punta palpable. No deformidades torcicas
31

Percusin: de rea de submatidez cardaca dentro de lmites normales

Auscultacin: Ruidos cardiacos rtmicos. No soplos.

SISTEMA RESPIRATORIO
Inspeccin: movimientos rtmicos.
Palpacin: no se evidencia abultamientos
Percusin: ruidos timpnicos normales
Auscultacin: : murmullo vesicular
SISTEMA GENICO-URINARIO
PPL ( ) (Puo Percusin Lumbar).
PRL ( ) (Punto de recto laterales).
Tacto Rectal: De configuracin normal
SISTEMA DIGESTIVO
Observacin: movimientos rtmicos
Palpacin: blando, depresible, No se evidencia abultamientos
Percusin: timpanismo conservado
Auscultacin:ruidoshidroaros normales
SISTEMA LOCOMOTOR
Examen Neurolgico: Estado de conciencia
Escala Glasgow: 15
Marcha: normal
Fuerza muscular: normal
Equilibrio y coordinacin: normal
32

Reflejos: normal
Pares craneales: normal
Estado emocional: triste, enojado, hostil, agitado, desafiante

DIMENSIN BIOLGICA
1.

Dominio 2 : Nutricin

Rechaza alimentos
3.

Dominio 4 : Actividad y reposo

33

Paciente es incapaz de satisfacer sus propias necesidades por presencia de

sujeciones mecnicas en ambos miembros superiores e inferiores
Paciente en silla de ruedas
Capacidad de autocuidado : ayuda de personal de equipo

4.

Dominio 8 : Sexualidad

Mtodo anticonceptivo nor- plan, paciente ya ha tenido 3 relaciones

anteriormente.
5.

Dominio 11 : Seguridad y Proteccin

Presenta cicatrices superficiales en ambos miembros superiores.

DIMENCIN SOCIO-CULTURAL
Dominio 7 : Rol relaciones

Soltera, interna de medicina

Padres pelean todo el tiempo, por infidelidad por parte del pap

DIMENSIN PSICOLGICA
1.

Dominio 5 : Percepcin Cognicin

Paciente refiere: yo no estoy enferma me han traido en contra de mi

voluntad
Alteracin del proceso del pensamiento
Colrica
Paciente utiliza un lenguaje bastante hostil con el personal, gritando a todos.
Refiriendo: no me toques, yo no e autorizado que me pongan nada, paciente
poco tolerante.
Usa tono alto voz
Expresiones negativa sobre s mismo
Paciente refiere no aceptar la ruptura con su pareja, por infidelidad

DIMENSIN

CDIGO DE

DOMINIO

ETIQUETA

CLASE

DIAGNOSTICO

34

ETIQUETA DIAGNOSTICA
Real

Riesgo

FA
Bienestar

Determinante

Dominio
11seguridad/
proteccin
Clase 3:
Violencia

Cdigo:

PROBLEMAS

00151

RIESGO DE

EMOCIONALE

VIOLENCIA
AUTODIRIGIDA

Dominio
11seguridad/
proteccin
Clase 3:
Violencia

Cdigo:

RIESGO DE

00138

VIOLENCIA
DIRIGIDA A
OTROS

Dominio

9:

Afrontamiento/

Cdigo

tolerancia al estrs

( 00147)

ANSIEDAD

CAMBIOS EN

ESTADO DE L

Clase 2: repuestas

SALUD

de afrontamiento

BASE TERICA

DATOS RELEVANTES
Dominio

PROBLEM

11:

Seguridad/Proteccin

RIESGO DE VIOLENCIA DIRIGIDO A OTROS

Clase 3: Violencia

violencia dir

Datos Objetivos:

Definicin de nanda: Riesgo de conductas que a otros

indiquen que

una persona puede ser fsica, (Cdigo:001

Utiliza un lenguaje hostil emocional y/o sexualmente lesiva para s misma.

con el personal de salud La

mayora

de

los

pacientes

con

agitacin

con un tono de voz fuerte, psicomotriz son violentos, existe una sensibilizacin
poco

tolerante.

lloroso,
fruncido,

Colrico, especial hacia los actos violentos producidos por

explosivo,

ceo personas que presentan una enfermedad mental

presenta La violencia se ha convertido en un problema de

primera magnitud en la sociedad actual pero existe

35

Riesgo

movimientos

de

cabeza, una

sensibilizacin

especial

hacia

los

delitos

manos, piernas, agitacin cometidos por los enfermos mentales. La violencia

psicomotriz,

respiracin cometida por un enfermo mental es ms temida por

acelerada

no tener sentido, ser impredecible y extraa. Todo

ello provoca mayor repercusin en los medios de
comunicacin y estimacin excesiva del riesgo,
contribuyendo

una

estigmatizacin

que

ha

repercutido negativamente en los pacientes que

sufren esta enfermedad y sus familias.
Datos Subjetivos:

Aunque la mayor parte de violencia no est

Refiere de forma alterada y relacionada con la enfermedad mental y la mayor

agresiva:
ustedes,

son parte de los pacientes con agitacin psicomotriz.

quienes
que

tienen

para

contra

de

derechos No hay que olvidar que estos pacientes suelen

tenerme
mi

en presentar

otros

factores

asociados

con

la

voluntad, propensin agresiva como las caractersticas socio

djenme ir los odio, los voy demogrfico desfavorable, que se acumulan en este
a

denunciar

todos colectivo de fragilidad psicosocial, la frecuente

ustedes, soy una persona asociacin

que

tiene

del

consumo

de

sustancias

el

derechos, incumplimiento teraputico.

destenme no quiero estar Se describe que entre un 10 % y un 50% de los

amarrada, dejen ir no quiero pacientes con agitacin psicomotriz son violento en
estar ac en este lugar, me algn momento y que estos pacientes tienen
trajeron en contra de mi multiplicadas por

cuatro,

las

posibilidades de

voluntad me quiero ir. Los cometer un acto violento no homicida. El suicidio

voy a denunciar a todos, tambin destaca en est patologa y ms en los
traer a mi abogado, no soy varones. La frecuencia de los intentos atoliticos
un muequito para que me asciende hasta el 40% de los pacientes que
estn mirando,

padecen est psicosis y cerca del 10% mueren por

no quiero qu me lleven a est causa durante los primeros 10 aos de

ningn lugar, que me han evolucin.

En

estos

casos

probablemente

se

puesto no les he autorizado infravalore la existencia de un cuadro depresivo

36

que me pongan eso, espero subyacente

que

menudo

se

diagnostica

que hayas puesto tu sello errneamente como aplanamiento afectivo o como

en la historia, registra mi efecto secundario de la medicacin
bolsa

me

van

robar,

donde est mi bolso.

DATOS RELEVANTES

BASE TEORICA/ DEDUCCIN

Dominio 11: Seguridad/

VIOLENCIA DE AUTODIRIGIDA

proteccin

Definicin: Riesgo de conductas que indiquen que una

DATOS OBJETIVOS:
persona puede ser fsica, emocional o sexualmente lesiva
Paciente presenta cortes para s misma
La agitacin puede dar lugar desde agresiones verbales
superficiales en ambas
(insultos), hasta suponer un grave riesgo tanto para el
muecas y se auto
propio paciente (autoagresin).
El estado de nimo del paciente agitado se puede
mdico: 20 pastillas de
manifestar como nervioso, eufrico, colrico, y son
clonazepam 0.5 mg
frecuentes las risas, el llanto y los gritos incontrolables.
luego fue a su guardia en Los pacientes con ms riesgo de presentar un episodio
agresivo son los varones, jvenes (menores de 40 aos),
el hospital Mara
con un bajo nivel educativo, problemas econmicos y
auxiliadora
procedentes
de
ambientes
sociofamiliares
37

PROB
COD

RIESG
VIOLE
AUTOD
( 00

prximamente realiza la
misma accin tomando 3
blster de clonazepam
2mg

desestructurados. Las mujeres seran ms propensas a la

autoagresin.
Los
pacientes
presentan
sntomas
catatnicos,
alucinaciones que les ordenan realizar actos de
autoagresividad, delirios de control, preocupaciones con
fantasas violentas, irritabilidad (ms que la euforia),
suspicacia u hostilidad. Dentro de este grupo son los
pacientes maniacos los que tienen mayor riesgo de auto
agresividad si se comparan con el resto de trastornos
mentales, especialmente cuando presentan estados de
nimo disfricos, en los que pueden pasar con facilidad de
una fcil amigabilidad al enfado. El Abuso de sustancias,
sobre todo intoxicaciones por alcohol y/o estimulantes, o
bien sndromes de abstinencia de sedantes. o poca
adherencia al tratamiento podra ser uno de los motivos
por el cual el paciente presente deseos de lastimarse, por
motivo de que entran en cuadro de deseos de acabar con
todo, hasta con su propia vida.
El 50% de los episodios de agitacin o auto agresividad se
producen en la primera semana de ingreso, se observa
ms en pacientes ingresados de forma involuntaria.

DATOS
RELEVANTES
Datos objetivos:
38

BASE TEORICA/ DEDUCCIN

ANSIEDAD

PROBLEMA /
CODIGO

Inquieta,
con

alterada, La ansiedad es el estado mental que se caracteriza

movimientos por una gran inquietud, una intensa excitacin y una

bruscos

extrema inseguridad. Es una emocin indeseable e

Datos subjetivos:

injustificada, cuya intensidad no guarda proporcin con

Refiere: djenme ir
los odio, yo no
estoy
enferma,
destenme
no
quiero
estar
amarrada, djenme
ir no quiero estar
ac en este lugar,
me
trajeron
en
contra
de
mi
voluntad me quiero
ir. Al ingresar a Sala
de
Observacin
refiere no quiero
qu me lleven a
ningn lugar.

la posible amenaza que lo provoca. Se caracteriza por

aprehensin,

incertidumbre

miedo.

La ansiedad es diferente del miedo, pues este implica

la presencia de un peligro real conocido. La ansiedad
suele manifestarse externamente con un estado de
hiperexcitacin nerviosa; puede ser aguda o crnica,
afecta a la mayora de la poblacin joven; es ms
frecuente en mujeres que en varones. Los desrdenes
de ansiedad pueden ser de orden fisiolgico y/o
psicolgico; y puede tener una tendencia gentica. Los
factores psicolgicos que lo envuelven corresponden
al

manejo

del

sistema

nervioso

autnomo.

Algunas situaciones de stress en un paciente con

ansiedad como: asaltos, accidentes o desastres
naturales pudieran acabar en un ataque de pnico.
Una razn conocida o un trauma subconscientemente
escondido; como experiencias de guerra o traumas
personales de infancia, adolescencia, etc. pueden ser
una

causa

de

ansiedad.

La ansiedad puede tambin ser un resultado de una

reaccin

medicamentosa,

drogas,

desordenes

abuso

glandulares,

de

sustancias,

hipoglucemia,

enfermedades cardiovasculares y otras. SIGNOS Y

39

Ansiedad
00146

SINTOMAS

Tensin,

desesperacin.
Insomnio, sueo inquieto, despertar fcil.
Incapacidad de mantenerse quieto en un sitio
Incapacidad de pensar con claridad
Disminucin de la libido.
Respiracin acortada
Frecuencia respiratoria y cardiaca aumentada
Palpitaciones fuertes.
A veces las crisis son tan severas que llevan a

irritabilidad,

preocupacin,

un ataque de pnico, produciendo sntomas

fsicos

que

pueden

confundirse

con

otra

enfermedad.

PRIORIZACIN DE DIAGNSTICOS

40

Riesgo de violencia dirigida a otros relacionado con impulsividad

Riesgo de violencia autodirigida relacionada con problemas emocionales

Ansiedad relacionada con cambios en el estado de salud

DIAGNOSTICO
DE
ENFERMERA

41

RESULTADOS
(PARAMETROS
ESPERADOS)

INTERVENCIONES DE
ENFERMERIA

FUNDAMENTACI
INTERVENCION
ENFERMERIA

Riesgo

de

violencia

NIVEL DE AGITACIN

dirigida a otros

(1214)

ADMINISTRACION

DE La

MEDICACION
y

administracin

medicamento
utilizar

por

relacionado

121402: Inquietud (1) 1. Mantener

un agitacin psicomotr

con

121404: Irritabilidad (1)

ambiente que maximice la paciente permite con

impulsividad

121409: Se resiste a la

seguridad y la eficacia de la las lesin provocada

(00138)

ayuda (1)

administracin

de la paciente psiquit

121411: Se revuelca en

medicamentos
las personas que
2. Seguir las cinco reglas de la
la cama (1)
encuentra alrededo
administracin correcta de
121414: Se agarra (1)
haloperidol con mida
medicacin
121417: Patalea (1)
son
necesarios
3. Observar si existen alergias,
121423: Expresiones
emergencias psiqu
interacciones
y
verbales inadecuadas (1)
porque permite man
contraindicaciones de los
paciente en crisis.
medicamentos.
4. Administrar la medicacin con
la tcnica y via adecuada
5. Vigilar al paciente para
determinar la necesidad de
medicamento a demanda si
es apropiado
6. Documentar la administracin
de

la

medicacin

la

capacidad de respuesta del

paciente

de

acuerdo

al

protocolo del centro.

AYUDA PARA EL CONTROL
DEL ENFADO
1. Utilizar un acercamiento que
sea

sereno

que

de

seguridad
2. Determinar las expectativas El control del enfado
42

de

comportamiento permitir

al

adecuadas para la expresin psiquitrico

pa

mejor

del enfado, dado el nivel de enfrentar los prob

funcionamiento

cognitivo

fsico del paciente

3. Limitar
el
acceso

y que lo pueda con lle

la
a

situaciones frustrantes hasta

que el paciente sea capaz de
expresar el enfado de una
manera

adaptada

las

circunstancias
4. Controlar el potencial
agresin

inadecuada

de
del

paciente e intervenir antes

que se manifieste
5. Evitar daos fsicos si el
enfado se dirige a uno mismo
o a otros (limitar y retirar los
objetos

potencialmente

hirientes).
6. Ayudar a desarrollar mtodos
adecuados de expresin del
enfado

hacia

los

dems

( afirmacin y declaracin de
los sentimientos
SUJECION FISICA
1. Proporcionar al paciente un
ambiente

ntimo,

aunque

adecuadamente supervisado,
en situaciones en las que el
sentido
paciente
43

de

dignidad
pueda

del
verse

agresin

dems,

con

ens

mtodos para modu

experiencia

de

emociones e identifi
los

beneficios

manifestacin de e

de una forma no viol

disminuido por el uso de

sujecin fsica
2. Asignar el personar suficiente
para ayudar en la aplicacin
segura de los dispositivos de
sujecin
manuales
3. Explicar el

mecnicos

procedimientos,

propsito y duracin de la
intervencin al paciente y a
los

seres

queridos

en

trminos comprensibles y no

La

aplicacin

sujecin fsica nos

permitir controlar y
la

movilidad

fsica

paciente para evit

autoagresin y la ag

a los dems y de

manera realizar tod

procedimientos,
punitivos
4. Fijar las sujeciones a las embargo en pa

barandillas de la cama
psiquitrico deber
5. Comprobar el estado de la
mayor
vigil
piel en el sitio de la sujecin
comprobando
6. Colocar al paciente en una
frecuentemente el co
posicin que facilite la
temperatura y sensib
comodidad y que evite la
de
las
extremi
aspiracin y erosiones en la
sujetadas
piel

44

DIAGNOSTIC
O DE
ENFERMERA
Riesgo
violencia

RESULTADOS
(PARAMETROS
ESPERADOS)

INTERVENCIONES DE
ENFERMERIA

de Resultados autocontrol 6486:

auto de los impulsos

dirigida
relacionado

FUNDAMENTACIN
INTERVENCION DE
ENFERMERIA

MANEJO 6486:

AMBIENTAL: SEGURIDAD

MAN

AMBIENTAL: SEGURID

1.- Identificar los riesgos de Es

140501:identifica

con problemas conductas

fundamentalm

seguridad en el ambiente favorecer

un

amb

impulsivas ( fsico, biolgico y qumicos tranquilo, sin ningn tip

de emocionales perjudiciales ( 1)

(00140)

2.- Eliminar los factores de los

140502:identifica
sentimientos
conducen

objetivos que puedan

pacientes

que peligro ambiental, cuando autolesionarse, un amb

acciones se posible

tranquilo

ayuda

impulsivas (1)

3.- Modificar el ambiente tranquilidad

140503:identifica

para minimizar los peligros sin ningn tipo de alc

conductas que conducen y riesgos

a

acciones

(1)
140507

impulsivas 4.-

del

paci

que pueda poner en pe

Disponer dispositivos su vida.

adaptativos ( taburetes o
:

verbaliza barandillas ) para aumentar

control de los impulsos la seguridad del paciente

(1)

5.- observar si se producen

NUNCA DEMOSTRADO cambios en el estado de

(1)

seguridad del ambiente

6580: SUJECIN FSIC

6580: SUJECIN FSICA

La

1:

obtener

una

contencin

mec

orden recurso teraputico qu

mdica ,si as lo requieren utiliza

las normas del centro ,para extremas

para
para

situaci

cont

aplicar una intervencin de conductas que ponen

45

sujecin

fsica

para alto riesgo para el paci

disminuir su uso

como para otros pacien

2: asignar el personal profesionales sanitarios

suficiente para ayudar en la
aplicacin

segura de los

dispositivos

de

sujecin

mecnicos o manuales.
3:utilizar

una

sujecin

adecuada cuando se sujete

manualmente
en

al

paciente

situaciones

emergencia

de

o durante el

trasporte
4: explicar al paciente y
familiares

las conductas

necesarias para el cese de

la intervencin

2380:MANEJO

DE

5: vigilar la respuesta del MEDICACIN

paciente al procedimiento.

La

medicacin

en

paciente con agitacin

2380:MANEJO

DE

LA motriz

MEDICACIN

es

impor

porque ayuda al pacien

1: Determinar cules son tranquilizarse y estar e

los frmacos necesarios y estado de tranquilidad.
administrarlos

de acuerdo

con la autorizacin

para

prescribir y/o protocolo

2: Monitorizar la eficacia de
la

modalidad

administracin
medicacin.
46

de
de

la

3:

Observar

teraputicos

los

efectos

de

la

medicacin del paciente

4: Observar si se producen
efectos adversos derivados
de los frmacos
5:

Observar

si

hay

respuesta a los cambios en

el

rgimen

medicacin

del
,segn

corresponda

DIAGNOSTICO
DE
ENFERMERA

47

RESULTADOS
(PARAMETROS
ESPERADOS)

INTERVENCIONES DE
ENFERMERIA

FUNDAMENTACI
INTERVENCION
ENFERMERIA

Ansiedad
relacionado
con cambios en

NIVEL DE AGITACION
(1214)
121401 Difcil para

DISMINUCIN

DE

LA Disminucin

ANSIEDAD

1. Establecer claramente las

procesar la informacin 1
el estado de la
expectativas
del
121402 Inquietud 1
salud
121403 Irritabilidad 1
comportamiento del paciente
121407 Incapacidad para2. Escuchar con atencin
3. Ayudar
al
paciente
a
estar sentado1
122411 Se revuelca en la identificar las situaciones
cama1
121423 Expresiones
verbales inadecuadas 1
Grave : 1

de

ansiedad

permite

paciente

psiqu

minimizar

el

tem

inquietud relacionad

una fuente no identi

del peligro, permite

al paciente y elimin
que precipitan la ansiedad
4. Determinar la capacidad de situaciones que con
toma

de

decisiones

del a un momento de es

paciente
5. Instruir al paciente sobre el
uso de tcnicas de relajacin
6. Administrar
medicamentos
que reduzcan la ansiedad,
segn corresponda
TERAPIA DE RELAJACION
1. Considerar la voluntad y
capacidad de la persona
para participar, preferencias
experiencias

pasadas

contraindicaciones antes de
seleccionar una estrategia

La terapia de rela
permite

al

pa

disminuir los sign

de relajacin determinada
sntomas
indese
2. Ofrecer
una
descripcin
como la ansieda
detalla de la intervencin de
favorecer en la sal
relajacin elegida
3. Crear un ambiente tranquilo paciente psiquitrico
sin interrupciones con luces
suaves y una temperatura
agradable,

cuando

sea

posible.
4. Invitar al paciente que se
48

relaje

deje

sensaciones

que

las

sucedan

espontneamente
5. Proporcionar
informacin
escrita

acerca

de

la

preparacin y compromiso
de relajacin
6. Evaluar
y

registrar

la

respuesta a la terapia de
relajacin

49

SOAPIER
S

Diagnostico medico:intento suicida

Paciente presenta cortes superficiales en ambas muecas y se auto mdico: 20

pastillas de clonazepam 0.5 mg luego fue a su guardia en el hospital Mara
auxiliadora prximamente realiza la misma accin tomando 3 blster de
clonazepam 2mg

A
P

Ansiedad relacionado con cambios en el estado de la salud

NIVEL DE AGITACION (1214)

121401 Difcil para procesar la informacin 1
121402 Inquietud 1
121403 Irritabilidad 1
121407 Incapacidad para estar sentado1
122411 Se revuelca en la cama1
121423 Expresiones verbales inadecuadas 1

Disminucin de la ansiedad
7. Establecer claramente las expectativas del comportamiento del paciente
8. Escuchar con atencin
9. Ayudar al paciente a identificar las situaciones que precipitan la ansiedad
10. Determinar la capacidad de toma de decisiones del paciente
11. Instruir al paciente sobre el uso de tcnicas de relajacin
12. Administrar medicamentos que reduzcan la ansiedad, segn
corresponda
TERAPIA DE RELAJACION
7. Considerar la voluntad y capacidad de la persona para participar,
preferencias experiencias pasadas y contraindicaciones antes de
seleccionar una estrategia de relajacin determinada
8. Ofrecer una descripcin detalla de la intervencin de relajacin elegida
9. Crear un ambiente tranquilo sin interrupciones con luces suaves y una
temperatura agradable, cuando sea posible.
10. Invitar al paciente que se relaje y deje que las sensaciones sucedan
espontneamente
11. Proporcionar informacin escrita acerca de la preparacin y
compromiso de relajacin
12. Evaluar y registrar la respuesta a la terapia de relajacin
4354: MANEJO DE CONDUCTA: AUTOLESIN
El manejo de la conducta va hacer la habilidad que va tener la persona para
obtener capacidades apropiadas referente a la conducta presentada, los
pacientes con este tipo de patologa ms de las veces tiene el deseo de
lastimarse es por ello que la vigilancia que se va tener es mucho ms

personalizada, durante los primeros das al menos.

6486: MANEJO AMBIENTAL: SEGURIDAD
Es fundamentalmente favorecer un ambiente tranquilo, sin ningn tipo de
objetivos que puedan usar los pacientes para autolesionarse, un ambiente
tranquilo ayuda a la tranquilidad del paciente, sin ningn tipo de alcance que
pueda poner en peligro su vida.
5880: TCNICA DE RELAJACIN
Las tcnicas de relajacin surgen como consecuencia de la presencia del
estrs, con el fin de superarlo y establecer una mejora en la calidad de vida del
ser humano. El estrs es un fenmeno que se presenta cuando las demandas
de la vida se perciben demasiado difciles. La persona se siente ansiosa y
tensa y se percibe mayor rapidez en los latidos del corazn.

Paciente se le observa msrelajado, tranquilo.

NIVEL DE AGITACION (1214)
121401 Difcil para procesar la informacin 4
121402 Inquietud 5
121403 Irritabilidad 4
121407 Incapacidad para estar sentado5
122411 Se revuelca en la cama4
121423 Expresiones verbales inadecuadas 5
Leve : 4
-

Paciente refiere: no me toques, yo no he autorizado que me pongan

nada , djenme ir los odio los voy a denunciar a todos ustedes ,

destenme no quiero estar amarrada

O
A

Paciente se encuentra irritable, con agitacin psicomotriz su tono de

voz es alto y utiliza un lenguaje hostil con el personal.
Riesgo de violencia dirigida a otros relacionado con impulsividad
Nivel de agitacin (1214)
121402: Inquietud (1)
121404: Irritabilidad (1)
121409: Se resiste a la ayuda (1)

121411: Se revuelca en la cama (1)

121414: Se agarra (1)
121417: Patalea

(1)

121423: Expresiones verbales inadecuadas (1)

(4370) Entrenamiento para controlar los impulsos

1. Seleccionar la estrategia de solucin de problemas adecuada
2. al nivel de desarrollo y la funcin cognitiva del paciente
3. Ayudar al paciente a identificar el problema de o situacin que

requiera una accin inmediata

4. Utilizar el plan de modificacin de la conducta que sea
apropiado para reforzar la estrategia de solucin de problemas
que se haya enseado
5. Ensear al paciente a detenerse y pensar antes de
comportase impulsivamente
6. Ayudar al paciente a evaluar el resultado del curso de accin
elegido
7. Animara al paciente a recompensarse a si mismo por los
resultados
(6160) Intervencin en caso de crisis
1. Proporcionar un ambiente de apoyo
2. Determinar si el paciente presenta riesgos de seguridad par si
mismo
3. Instaurar las precauciones necesarias para salvaguardar al
paciente u otras personas con riesgo de lesiones fsicas
4. Ayudar en la identificacin de factores desencadenantes y de
la dinmica de la crisis
5. Favorecer la expresin de sentimientos de

una forma no

destructiva
6. Presentar al paciente con personas que ya hayan pasado por
la misma experiencia con xito
(4640) Ayuda en el control del enfado
1. Establecer una compenetracin y relacin de confianza
bsicas con el paciente
2. Utilizar un acercamiento que sea sereno y le de seguridad
3. Limitar el acceso a situaciones frustrantes hasta que el
paciente sea capaz de expresar el enfado, de un manera
adaptado a las circunstancias
4. Determinar las expectativas del comportamiento adecuadas
para la expresin del enfado , dado el nivel de funcionamiento
cognitivo y fsico del paciente
5. Controlar el potencial de agresin inadecuada del paciente e
intervenir antes de que se manifieste
6. Ensear mtodos para modular la experiencia de la emocin

intensas (por ejemplo entrenar la asertividad, tcnicas de

relajacin escribir un diario, distraccin)

(4370) Entrenamiento para controlar los impulsos

Entrenar es cualquier preparacin o adiestramiento con el propsito
de mejorar el rendimiento para un objetivo concreto.El entrenamiento
emocional esencial tiene el propsito de desarrollar las competencias
emocionales facilitadoras del autoliderazgo emocional, concretadas
en la conciencia y comprensin emocional de uno mismo, la prctica
de la relacin positiva y armoniosa con las propias emociones, y la
estimulacin del bienestar personal y de una vida valiosa y
satisfactoria.
(6160) Intervencin en caso de crisis
El profesional de enfermera con el fin de intervenir rpidamente en
una urgencia psiquitrica necesita valorar rpidamente al paciente y
la familia; valoracin que incluye el examen mental.
Laenfermera debe tomar importancia a cualquier amenaza, gesto o
intento suicida e incluso si el paciente quiere manipular.
Los profesionales sanitarios, despus de que hayan fracasado el
resto de medidas alternativas, como el abordaje o contencin verbal,
las

medidas

ambientales y/o

de

conducta

y la

contencin

farmacolgica.
La contencin mecnica es un ltimo recurso teraputico que se
utiliza en situaciones extremaspara controlar conductas que suponen
alto riesgo para el propio paciente, como para otros pacientes y
profesionales sanitarios.
(4640) Ayuda en el control del enfado
Simples tcnicas de relajacin como respirar profundamente y la
imaginacin relajante pueden ayudarle a calmar sentimientos de
enfado. Una vez que aprenda estas tcnicas, puede utilizarlas en

cualquier situacin. Si su pareja es irascible como usted, sera una

buena idea que ambos aprendieran estas tcnicas.
Paciente se encuentra ms tranquila con las intervenciones y
actividades realizadas
INDICADORES:
121402: Inquietud (4)
121404: Irritabilidad (5)

121409: Se resiste a la ayuda (5)

121411: Se revuelca en la cama (5)
121414: Se agarra (5)
121417: Patalea

(5)

121423: Expresiones verbales inadecuadas (4)

S
O
A

Padre refiere: hoy mi hija se auto medic con 20 pastillas de

clonazepam 0.5 mg. Pero no es la primera vez que lo hace.
Riesgo de violencia auto dirigida relacionado con problemas de
emocionales
(00140)
Resultados autocontrol de los impulsos
140501:identifica conductas impulsivas perjudiciales ( 1)
140502:identifica sentimientos que conducen a acciones impulsivas (1)
140503:identifica conductas que conducen a acciones impulsivas (1)
140507 : verbaliza control de los impulsos (1)
NUNCA DEMOSTRADO (1)
6486: MANEJO AMBIENTAL: SEGURIDAD
1.- Identificar los riesgos de seguridad en el ambiente ( fsico, biolgico y
qumicos )
2.- Eliminar los factores de peligro ambiental, cuando se posible
3.- Modificar el ambiente para minimizar los peligros y riesgos
4.- Disponer dispositivos adaptativos ( taburetes o barandillas ) para
aumentar la seguridad del paciente
5.- observar si se producen cambios en el estado de seguridad del
ambiente
6580: SUJECIN FSICA
1: obtener una orden mdica ,si as lo requieren las normas del
centro ,para aplicar una intervencin de sujecin fsica o para disminuir
su uso
2: asignar el personal suficiente para ayudar en la aplicacin segura de
los dispositivos de sujecin mecnicos o manuales.
3:utilizar una sujecin adecuada cuando se sujete manualmente al
paciente en situaciones de emergencia o durante el trasporte

4: explicar al paciente y familiares las conductas necesarias para el

cese de la intervencin
5: vigilar la respuesta del paciente al procedimiento.
2380:MANEJO DE LA MEDICACIN
1: Determinar cules son los frmacos necesarios y administrarlos de
acuerdo con la autorizacin para prescribir y/o protocolo
2: Monitorizar la eficacia de la modalidad de administracin de la
medicacin.
3: Observar los efectos teraputicos de la medicacin del paciente
4: Observar si se producen efectos adversos derivados de los
frmacos
5: Observar si hay respuesta a los cambios en el rgimen del
medicacin ,segn corresponda
4370: ENTRENAMIENTO PARA CONTROLAR LOS IMPULSOS
El autocontrol requiere de la capacidad de analizar y comprender tus
impulsos, para as lograr contener la rabia, la hostilidad y la ansiedad. Si
puedes reconocer patrones disfuncionales de conducta anteriores,
podrs evitarlos en el futuro.
Cuenta hasta 10. Antes de actuar, clmate, respira profundo y analiza las

cosas antes de hacerlo.

6610 :IDENTIFICACIN DE RIESGOS
La identificacin de los riesgos en el paciente permitir actuar antes de
una posible autolesin de la persona y evitar la automutilacin.
6610 :IDENTIFICACIN DE RIESGOS
El manejo de la conducta va hacer la habilidad que va tener la persona
para obtener capacidades apropiadas referente a la conducta
presentada, los pacientes con este tipo de patologa ms de las veces
tiene el deseo de lastimarse es por ello que la vigilancia que se va tener
es mucho ms personalizada, durante los primeros das al menos.
autocontrol de los impulsos

140501:Identifica conductas impulsivas perjudiciales 4

140502:identifica sentimientos que conducen a acciones impulsivas 4
140503:identifica conductas que conducen a acciones impulsivas 4
140507: Verbaliza control de los impulsos (5)
FRECUENTEMENTE DEMOSTRADO 4