CDIGO DO PACIENTE:_______________

TURNO DO ATENDIMENTO:____________
HORRIO DE ATENDIMENTO: __________
CURSO DE FISIOTERAPIA
FICHA DE AVALIAO EM DERMATO-FUNCIONAL (FACIAL)
Data da avaliao: ____ / ____ / ____
IDENTIFICAO
Paciente: _______________________________________________________________
Idade : __________

Telefone: ____________

Data de admisso: ______________

ANAMESE
Q.P.
H.D.A

HISTRICO PESSOAL
( ) Diabetes

( )Obesidade

( )Hipertenso

( ) Fragilidade capilar
( ) Outros
Tabagismo

() S () N

Obs.:

Etilismo

() S () N

Obs.:

Dieta

() S () N

N de Refeies:

Alimentao
Mestruao
Atividade Fsica

( ) Problemas endcrinos

HISTRICO MDICO

Procedimento cirrgico
( ) Marcapasso / Desfibrilador

( ) Sensibilidade ao calor

( ) CA de Pele / Leses Pr-malignas

( ) Sensibilidade luz

( ) Gestao

( ) Implante metlico

() Def. Sistema Imunolgico

HISTRICO FAMILIAR

OUTRAS INFORMAES

Medicamentos em Uso
Alergias
Cosmticos
Tratamentos Anteriores
Outros:

INSPEO
- Tipo de pele: ( ) Eudrmica ( ) Mista

( ) Alpica ( ) Oleosa

- Classificao do Fototipo (Fitzpatrick)

( ) Tipo I

Muito sensvel queima facilmente e nunca pigmenta

( ) Tipo II

Sensvel queima moderadamente e pigmenta levemente

( ) Tipo III

Moderadamente sensvel queima levemente e pigmenta facilmente

( ) Tipo IV

Muito pouco sensvel nunca queima e est sempre pigmentada

( ) Tipo V

Nunca queima e pigmenta mais que a mdia

( ) Tipo VI

Nunca queima e bronzeia sempre

- Pilosidade:

( ) Face ( ) Buo ( ) Pescoo

- Acne: ( ) Presente

( ) Ausente

( ) Grau I

Comedes

( ) Grau II

Comedes abertos, ppulas, seborria, com ou sem inflamao de pstulas

( ) Grau III

Comedes abertos, ppulas, pstulas, seborria e cistos

( ) Grau IV

Todas as complicaes acima com a presena de grandes ndulos purulentos

- Flacidez de Pele: ( ) No

( ) Sim

Localizao:
( )Glabelar

( ) Frontal

( ) Malar

( ) Periorbicular

( ) Perioral

( ) Nasogeniano

( ) Mentoniana

( ) Cervical anterior

- Rugas: ( ) No

( ) Sim

Tipo:
(1) Esttica (2) Dinmica
Classificao de Tsuji
(A) Superficial desaparece ao estiramento da pele
(B) Profundas no desaparecem ao estiramento da pele
Localizao:
(

) Glabelar

) Frontal

) Malar

) Periorbicular

) Perioral

) Nasogeniano

) Mentoniana

) Cervical anterior

- Avaliao Odontolgica
( ) Normal

( ) Macrognatismo

( ) Prtese

( ) Aparelho ortodntico/ implante

( ) Amlgama

( ) Micrognatismo

PALPAO:
- Tato:

( ) Lisa

( ) spera

( ) Fina

- Tnus Muscular:

( ) Hipotnico

( ) Normal

( ) Hipertnico

- Hidratao:

( ) Superficial

( ) Profunda

- TFM

Franzir a testa

()0 ()1 ()2 ()3 ()4 ()5

()0 ()1 ()2 ()3 ()4 ()5

Franzir a sobrancelha

()0 ()1 ()2 ()3 ()4 ()5

()0 ()1 ()2 ()3 ()4 ()5

Fechar os olhos

()0 ()1 ()2 ()3 ()4 ()5

()0 ()1 ()2 ()3 ()4 ()5

Fazer o bico

()0 ()1 ()2 ()3 ()4 ()5

()0 ()1 ()2 ()3 ()4 ()5

Elevar o ngulo da boca

()0 ()1 ()2 ()3 ()4 ()5

()0 ()1 ()2 ()3 ()4 ()5

Franzir o queixo

()0 ()1 ()2 ()3 ()4 ()5

()0 ()1 ()2 ()3 ()4 ()5

Franzir o pescoo

()0 ()1 ()2 ()3 ()4 ()5

()0 ()1 ()2 ()3 ()4 ()5

Legenda: (0) Ausncia de Contrao

(1) Esboo de contrao
(2) Incio da contrao
(3) Movimentao sem resistncia
(4) Movimento com resistncia
(5) movimento com resistncia mxima

MEDIDAS DE FACE
ngulo da boca ao trago:

__________ D ___________E

ngulo externo do olho ao incio da sobrancelha:

__________ D ___________E

Centro da sobrancelha ao couro cabeludo:

__________ D ___________E

Ponto central do queixo ao ngulo externo do olho:

__________ D ___________E

TRATAMENTO FISIOTERAPUTICO
- Objetivo
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
- Conduta
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
Acd. Responsvel: ________________________

Prof. Responsvel: ____________________________