QUERATITIS POR ACANTHAMOEBA EN USUARIOS DE

LENTES DE CONTACTO: Revisin

Introduccin
La primera descripcin de la queratitis por Acanthamoeba data de 1974 (1). Desde esa fecha, se mantuvo
como una infeccin poco frecuente hasta 1984, donde aument la incidencia de esta enfermedad, siendo ms
frecuente en portadores de lentes de contacto (LC) y asociado al mal cuidado de las mismas (2).
Las manifestaciones clnicas no permiten distinguir claramente las queratitis virales, bacterianas o fngicas
de las producidas por acanthamoeba, lo que hace imprescindible un diagnostico microbiolgico correcto y
rpido para instaurar el tratamiento especifico (3).
Etiologa y Epidemiologa
La Acanthamoeba spp (A. castellani, A. polyphagia, A. hatchetti, A. culbertsoni. A. rhysodes, A. lugdenesis,
A. quina y A. griffini(4) son protozoos ubicuos de vida libre que se encuentran en el aire, suelo, y las aguas
dulces o saladas. Existen en forma activa (trofozoto) y latente (quiste). La forma qustica es altamente
resistente y capaz de sobrevivir periodos prolongados en condiciones ambientales hostiles, incluyendo las
aguas cloradas de las piscinas, el agua caliente de las caeras y las temperaturas de subcongelacin. En
condiciones ambientales apropiadas los quistes se convierten en trofozotos que producen enzimas que
ayudan en la penetracin y destruccin tisular (5).
El nmero de casos de queratitis por Acanthamoeba ha aumentado de forma espectacular en los ltimos 15
aos. Entre los factores predisponentes se cuentan los traumatismos corneales asociados con vegetales, el
contacto con insectos o cuerpos extraos transportados por el viento o la exposicin al agua caliente de una
baera (6,7). El factor de riesgo ms importante es, por mucho, el uso de LC, al cual se asocian el 85% de los
casos registrados en los Centers for Disease Control (2) .
Sigue sin conocerse la incidencia real de la queratitis por Acanthamoeba entre usuarios de LC, aunque
informes aislados la han estimado entre 1:10.000 y 1:250.000 portadores por ao. Dado que la queratitis por
Acanthamoeba es sumamente infrecuente, se necesitan cohortes de un tamao imposible de manejar para
lograr la potencia estadstica que permita estimar con precisin la incidencia. En los estudios iniciales de
casos y controles(2,8) se identificaron factores de riesgo potenciales en portadores de LC. Comprenden el
empleo de solucin salina de elaboracin casera, el uso poco asiduo de un sistema de desinfeccin, el porte
de LC hbridas (lentes permeables a los gases con una banda perifrica de hidrogel) y el hecho de nadar con
las lentes. Un estudio ms reciente de casos y controles que inclua lentes desechables demostr que no
desinfectar las lentes blandas y utilizar sistemas de limpieza basados en el cloro eran los factores que ms
influan en el aumento de la queratitis por acanthamoeba (9). Ambos factores de riesgo eran ms frecuentes
entre los usuarios de lentes desechables, aunque no exista un mayor riesgo asociado con las lentes
desechables en s.
Patogenia
Se ha llegado a cultivar acanthamoeba a partir de las lentes o de sus recipientes hasta en el 8% de
usuarios de lentes de contacto asintomticos, esto indica que el microorganismo es relativamente poco
virulento, que existe inmunidad innata en el husped o que el epitelio corneal ofrece una barrera frente a la
penetracin de las amebas en el estroma.

En los pacientes con queratitis por acanthamoeba que tienen antecedentes de traumatismo, las amebas
pueden llegar directamente al estroma corneal. En los portadores de lentes de contacto, dicho acceso al
estroma puede producirse tras un microtraumatismo del epitelio corneal por la lente. Aun as, observaciones in
vitro con microscopa electrnica de barrido y de transmisin han mostrado que Acanthamoeba castellani
atraviesa el epitelio intacto de crneas humanas, por lo que puede que en algunos casos, no sea necesario
que se produzca un traumatismo epitelial (10,11).
Garner propuso la secuencia siguiente en el desarrollo de la queratitis:

invasin parasitaria del estroma anterior a travs de una solucin de continuidad en el epitelio que lo
reviste,

fagocitosis y consiguiente desaparicin de queratocitos, que se inicia en la parte anterior y se

propaga gradualmente hasta afectar a todo el espesor de la crnea,

infiltracin secundaria aguda de clulas inflamatorias en el estroma desvitalizado, constituida por

neutrfilos polimorfonucleares y algunos macrfagos,

necrosis del estroma, atribuible a colagenolisis leucocitaria y parasitaria (12)

Se han descrito quistes no viables en especmenes de queratoplastia hasta 31 meses despus de la

queratitis por acanthamoeba. Esto indica que las paredes de los quistes pueden seguir siendo antignicas y
causar una escleritis persistente mediada por el sistema inmunitario.
Cuadro Clnico
La queratitis por acanthamoeba se presenta con visin borrosa y dolor, que es caractersticamente grave y
desproporcionada a la extensin de la afeccin (5).
Los signos precoces durante la primera 1-4 semanas incluyen limbitis (95%), pequeos infiltrados
anteriores del estroma en forma de parches e infiltrados perineurales (queratoneuritis radial) (57%).
El epitelio por encima puede estar intacto o mostrar una queratitis puntiforme leve (46%) o imgenes
seudodendrticas (14%).
Los infiltrados crecen gradualmente y se unen para formar un absceso anular central o paracentral y una
ulceracin que puede asociarse con hipopin. Tambin pueden existir pequeas lesiones satlites blancas en
la periferia del anillo. A medida que la enfermedad progresa lentamente, se produce opacificacin del estroma,
escleritis, formacin de descemetocele y infeccin microbiana secundaria con hipotona (5,13).
Ante toda queratitis atpica de evolucin trpida debe realizarse el diagnstico diferencial con queratitis
herptica y fngica (13).
Diagnstico
La infeccin por acanthamoeba como causante de queratitis puede ser tan severa como llegar a ocasionar
la prdida total de la visin, por lo tanto, el diagnstico precoz es de vital importancia.
El diagnstico de laboratorio se basa principalmente en el anlisis de las muestras tomadas de la cornea
mediante raspado o biopsia y de muestras de liquido de conservacin y de las propias lentes de contactos (3,
14,15)
.

Es preciso llevar acabo una visin en fresco de las muestras previas a la tincin de Gram, Giemsa y
calcoflor blanco. La visin en fresco permite observar trofozotos y quistes; el Gram tambin permite
visualizar otros agentes etiolgicos, como bacterias y hongos, que acompaan a la infeccin amebiana. La
tincin de Giemsa tie de azul los trofozotos, mientras que los quistes aparecen refringentes. Los hogos y
quistes de acanthamoeba aparecen con fluorescencia verde manzana con la tincin de calcoflor blanco.
Cuando los resultados obtenidos por microscopia son negativos y existe una fuerte sospecha clnica de
queratitis amebiana se cultiva las muestras en un medio preparado con agar no nutritivo, al que se le aade
en su superficie entrobacterias del tipo de E. Coli o Enterobacter aergenes. La placa se incuba a 22 y 37C
durante 48 horas antes de hacer la primera lectura a 100x. El seguimiento de las placas se suele mantener
durante 2 semanas, ya que en este tiempo los quistes se exquistan y los trofozotos se multiplican
activamente (3, 14, 16, 17).
En conjunto, los cultivos son positivos en el 60% de los casos, aproximadamente, con una mayor
frecuencia en fases iniciales.
Si las muestras tomadas por raspado son negativas y la respuesta clnica al tratamiento es mala, se realiza
una biopsia corneal; cuando no existe una zona amplia de ulceracin, se utiliza un trpano de 3 mm para
marcar un rea que queda fuera del eje visual y se toma una biopsia corneal laminar con un cuchillete de
Paufique. Si existe una zona extensa de necrosis hstica, se extirpa incluyendo algo de tejido sano en los
bordes. La biopsia de exresis facilita la epitelizacin y proporciona un espcimen grande, lo que permite
confirmar el estado de la infeccin. Esto resulta particularmente til antes de proceder a una queratoplastia (18).
La inmunotincin con inmunoperoxidasa utilizando un anticuerpo policlonal para acanthamoeba es el
mtodo de eleccin.
La reaccin en cadena de la polimerasa permite llegar al diagnstico con especmenes muy limitados de
tamao (19).
Tratamiento
Las biguanidas y las diamidinas (tpicos) son los antiamebianos ms eficaces y son quisticidas. Se
empieza administrando una combinacin de estas gotas cada hora, da y noche, durante 48 horas. En las 72
horas siguientes se sigue administrando una gota cada hora slo durante el da. Es aconsejable realizar un
tratamiento inicial intensivo, porque los microorganismos pueden ser ms sensibles antes de que los quistes
hayan madurado del todo. Son frecuentes las reacciones txicas si se mantienen dosis tan altas, por lo que se
reduce la frecuencia a una gota cada 3 horas y luego se adapta a cada caso en particular (20-23).
Entre las diamidinas disponibles se cuentan el isetionato de propamidina y la hexamidina. Las dos
biguanidas que se utilizan son la polihexametilenbiguanida (PHMB) al 0,02% y la clorhexidina al 0,02%. Sin
embargo, la correlacin anatomoclnica entre las sensibilidades in vitro y el resultado clnico no ha sido
satisfactoria (21). Se han descrito casos de fracaso del tratamiento pese a la sensibilidad in vitro al
antiamebiano y al uso de preparaciones tpicas en dosis 200 veces superiores a la concentracin quisticida
mnima.
Otros medicamentos antiamebianos por va tpica son aminoglicsidos, neomicina y paromomicina, e
imidazoles, miconazol al 1% y clotrimazol al 1%. Puede que el itraconazol por va oral tenga algn efecto. La
neomicina se utiliza mucho, pero es muy comn que los quistes sean resistentes in vitro. La propamidina y los
aminoglicsidos son txicos y a menudo dan lugar a una ulcera corneal trpida que puede atribuirse
errneamente a la actividad de la enfermedad. Este es un problema particular en la queratitis amebiana,
debido al curso prolongado de la enfermedad y a la lenta respuesta clnica al tratamiento (24).

El uso de los corticoides es objeto de controversia. El tratamiento con estos medicamentos no es necesario
en los casos iniciales que pueden responder rpidamente a los antiamebianos. Sin embargo, si la inflamacin
persistente puede mejorar de manera espectacular con la adicin de dosis bajas de corticoides tpicos, p. ej.,
prednisolona al 0,5% cuatro veces al da. Este tratamiento no se inicia hasta haber terminado 2 semanas de
administracin de antiamebianos, cuando deben haberse eliminado la mayora de los microorganismos.
En caso de inflamacin intensa, puede ser necesario administrar dosis ms altas de corticoides en cualquier
momento de la enfermedad, as como dexametasona al 0,1%. El tratamiento con corticoides es compatible
con la curacin mdica siempre y cuando sigan administrndose antiamebianos durante todo el mismo y
varias semanas despus de haberlo retirado. No deben suspenderse los corticoides tpicos hasta que la
actividad inflamatoria desaparezca por completo. Los antiamebianos deben mantenerse durante 4-6 semanas
despus de haber retirado los corticoides, a un ritmo de cuatro aplicaciones diarias. Probablemente esto sea
necesario para controlar el recrudecimiento de la infeccin activa a partir de quistes viables (23,25).
Los signos persistentes de inflamacin corneal en forma de infiltrados estromales gruesos, sin sntomas,
pueden pasarse por alto y no necesitan tratamiento. Posiblemente sea una respuesta del husped a
antgenos amebianos residuales en quistes no viables.
En el tratamiento de la limbitis se utiliza flurbiprofeno (AINE) 50-100 mg dos o tres veces al da por va oral.
Para la escleritis si no mejora con el flurbiprofeno, pueden administrarse corticoides en dosis altas
(prednisolona, 80 mg/da), a veces con ciclosporina por va general (37,5mg/kg/da), para controlar el proceso.
En estos casos puede resultar de ayuda completar el tratamiento con el antiamebiano itraconazol por va
general. Sin este tratamiento antiinflamatorio, puede que haya que proceder a una inyeccin retrobulbar de
alcohol o a la enucleacin para aliviar los sntomas. El tratamiento antiamebiano intensivo por va tpica, por
s solo y sin tratamiento inmunosupresor, causa queratopata txica y exacerba la inflamacin corneal y
escleral.
La queratoplastia puede ser necesaria para la rehabilitacin visual tras queratitis por acanthamoeba, en
caso de cicatrices corneales o astigmatismo corneal irregular. Es obligatorio esperar hasta haber conseguido
la curacin mdica, salvo que se produzca un absceso corneal fulminante, una perforacin o una infeccin
grave de un injerto reciente, porque el pronstico del injerto es mejor en pacientes en los que la enfermedad
est inactiva. Esto a veces requiere un tratamiento mdico de hasta dos aos de duracin. La escasa
supervivencia del injerto en presencia de enfermedad activa se debe por lo general a infeccin reciente del
mismo (26).
Las recurrencias son muy frecuentes en las primeras dos semanas despus de la intervencin. El
tratamiento antiamebiano debe prolongarse en el postoperatorio con frmacos y dosis que minimicen o eviten
los signos de toxicidad. El tratamiento inicial postqueratoplastia requiere PHMB al 0,02% entre 6 y 8 veces al
da con un nivel suficiente de corticoides tpicos para controlar la inflamacin. Este tratamiento debe
mantenerse durante 3 semanas como mnimo, mientras se esperan los resultados del cultivo del espcimen
de queratectoma del husped; se divide este espcimen para histologa y para cultivo en el momento de la
intervencin.
Si se cultivan microorganismos viables a partir del espcimen de queratectoma, es prudente seguir
administrando el tratamiento antiamebiano 4 veces al da, al tiempo que se necesitan dosis altas de
corticoides durante 6 meses despus de la intervencin, ya que se han dado casos de recidiva de la queratitis
por acanthamoeba hasta 3 meses despus de una queratoplastia inicialmente exitosa. Si el cultivo de la
crnea extirpada al husped es negativo al cabo de 3 semanas, admitimos que la mayor parte de las amebas
viables han sido eliminadas con el tratamiento y reducimos la administracin tpica del antiamebiano a 4
veces al da para luego suspenderla al cabo de 1-3 meses.

Puede ser necesaria una inmunosupresin por va sistmica con prednisolona (40-80 mg diarios), y con
ciclosporina en el postoperatorio temprano de la queratoplastia para controlar la inflamacin y prevenir el
aflojamiento de la sutura, as como el rechazo del injerto.
Pronstico
En la actualidad, se asocia a un mal pronstico el diagnstico tardo, errneo o un tratamiento
antimicrobiano inadecuado, el empleo de corticoides tpicos antes del diagnstico o la presencia de
microorganismos resistentes. Un tratamiento inicial inadecuado da lugar al enquistamiento, el cual deriva, a su
vez en resistencia al tratamiento y dificultades para erradicar la infeccin (27).
Hasta el 96% de los ojos logran un resultado visual de 6/6. La necesidad de una queratoplastia teraputica
u ptica se ha reducido mucho como consecuencia del desarrollo de protocolos para el tratamiento mdico.
En el perodo de 1984-1992, el 32% (23 de 77) de los casos de queratitis por acanthamoeba precisaron
queratoplastia, frente a slo el 9% (10 de 111) en el perodo de 1992-1995 (26).
Prevencin (Recomendaciones para el cuidado de las lentes de contacto)
Es preciso ocuparse especialmente de utilizar soluciones comerciales de suero fisiolgico estril. No debe
utilizarse el agua del grifo. El cuidado del estuche de las lentes de contacto debe comprender la limpieza y el
frotado peridico de todas las superficies internas con el limpiador de las lentes de contacto. Desinfectar con
regularidad el estuche con agua muy caliente ayudar a matar los trofozotos y los quistes. Una vez
desinfectado, debe dejarse secar al aire. Las lentes de contacto deben desinfectarse con un sistema
suficientemente eficaz, como el calor o el perxido de hidrgeno en dos pasos.