UN SELAH ANTES DE SIN

A SELAH BEFORE SION

(Una pausa antes de la conquista)
DISFAGIA NEUROGNICA Y ETAPA FLCCIDA
DISFAGIA NEUROGNICA AND STAGE FLCCIDA
RESUMEN:
Cul es la aplicabilidad de la intervencin fonoaudiolgica en las etapas de
recuperacin segn Bobath para la rehabilitacin de la Disfagia Neurognica?, para
solucionar la propuesta fue necesario emplear mtodos de evaluacin, como
anamnesis y examen clnico fonoaudiolgico, y mtodos de intervencin como
tcnicas de incremento sensorial, control motor y facilitacin para abordar la disfagia
en un paciente con ACV hemorrgico. En resultados, estuvo en UCI, presentaba
hemiplejia y restriccin de reflejos y movimientos orales, la intervencin origino
presencia del reflejo de deglucin. De los anterior se plantea la intervencin segn el
mtodo neuromuscular en la etapa flccida de Bobath, lo cual indica que existe una
mayor plasticidad neuronal y por ende un recuperacin de los patrones motores, en
las primeras dos semanas correspondientes a esta primera atapa de recuperacin.
Por lo que el trabajo fonoaudiolgico en la disfagia neurognica debe empezar en
UCI.
PALABRAS CLAVES: Disfagia, Rehabilitacin, Accidente Cerebro Vascular,
Fonoaudiologa.

ABSTRACT:

Which is the applicability of the fonoaudiolgica intervention in the recovery

stages

according

to

Bobath

for

the

rehabilitation

of

the

Disfagia

Neurognica? , to solve the proposal it was necessary to use evaluation

methods, like anamnesis and fonoaudiolgico clinical examination, and
methods of intervention like techniques of sensorial increase, motor control
and facilitation to approach disfagia in a patient with haemorrhagic ACV. In
results, it was in UCI, it presented/displayed hemiplejia and restriction of
reflections and oral movements, the intervention I originate presence of the
swallowing reflection. Of the previous one the intervention considers according
to the neuromuscular method in the flccida stage of Bobath, which indicates
that it exists a greater neuronal plasticity and therefore a recovery of the motor
landlords, in the first two weeks corresponding to this first atapa of recovery.
Reason why the fonoaudiolgico work in disfagia neurognica must begin in
UCI.
KEY WORDS: Deglutition Disorders, Rehabilitation, Melas Syndrome, SpeechLanguage

INTRODUCCIN.
Dios constantemente edifica tu vida mediante experiencias, algunas dolorosas y que
marcan el proceder de la existencia, proporcionando al mismo tiempo sabidura, y la
sabidura te vuelve necio, y esto a su vez te obliga a explorar nuevas situaciones, sin
miedo a fracasar indicando que la conquista esta cerca porque mas vale la mano
de los diligentes que enriquecen, a la del negligente que empobrece

proverbios 10, 4

La prctica de nivel III, se desarrollo en cuatro sitios de rotacin; la Clnica

Universitaria del Norte de Santander (CUNS), el Hospital Universitario Erasmo Meoz:
en las reas de Adultos e infantes y el Hospital Mental Rudesindo Soto. Dentro del
desarrollo de la primera rotacin en la CUNS, se efecto la atencin en cama a un
usuario de 65 aos de edad, con un diagnstico mdico de hemorragia
intraparenquimatosa

izquierda,

consecuente

con

esto

presentaba

Disfagia

Neurognica en fase Orofarngea, por lo cual se realizo la evaluacin e intervencin

pertinente.
Considerando, que Fonounipamplona ha venido pisando fuerte en el rea de habla,
con mayor relevancia en esta prctica la habilitacin de la va oral del paciente en
lecho (intervencin de la disfagia), surgi la necesidad de realizar el tratamiento del
paciente con disfagia en etapas ms tempranas luego de haber ocurrido el Ictus.
De esta forma emergi la propuesta Cul es la aplicabilidad de la intervencin
fonoaudiolgica en las etapas de recuperacin segn Bobath para la rehabilitacin
de la Disfagia Neurognica?
La propuesta se enmarca dentro de una concepcin amplia como lo es, el
Gerenciamiento Fonoaudiolgico en las Disfagias Orofaringeas Neurognica: El
manejo de las disfagias neurognicas consiste actualmente una prctica

especializada del fonoaudilogo, que puede actuar en ambiente clnico domiciliar,

mas cuya actuacin principal esta en el mbito hospitalar.
Esta prctica exige algunos conocimientos y tcnicas especificas determinadas para
las propias caractersticas de los sntomas. La etiologa de las alteraciones
neurognicas que llevan a la disfagia debe ser cuidadosamente evaluada para que
el

fonoaudilogo

sea

capaz

de

dar

un

pronstico

realista

posible,

consecuentemente orientar los cuidadores y familiares de forma adecuada. Si el

fonoaudilogo no trabaja con un equipo interdisciplinar, debe estar consiente para el
encadenamiento de un caso a otro profesional cuando sea necesario.
Podemos verificar por tanto que la atencin de las disfagias orofaringeas envuelve
una gran variedad de aspectos mdicos, teraputicos, emocionales y sociales que
deben

ser

cuidadosamente

evaluados

requiriendo

de

una

intervencin

multidisciplinar.1.
El tema esta cimentado, en las etapas de recuperacin, segn Bobath: Las tcnicas
empleadas dependen de la etapa de recuperacin que ha alcanzado el paciente, o
en que proceso se ha detenido la mejora, estas etapas pueden medirse de este
modo:
1. Etapa flccida inicial.
2. Etapa de espasticidad.
3. Etapa de recuperacin relativa.
Etapa flcida:
Es posterior al ictus. El individuo va despertando. El msculo se inhibe y deja de
contraerse, o lo que es lo mismo, cede la actividad cerebral sobre ese hemicuerpo.
Los msculos no se paralizan todos en un mismo grado. La parlisis es tanto mayor
cuanto mas distal sea el msculo, de tal forma que cuanto mas nos acerquemos al

tronco, mayor ser la actividad muscular en esta etapa. Desde el ictus hasta la
etapa flcida pueden pasar, desde horas hasta das.
Etapa espstica:
La flacidez o hipotona empieza a ser sustituida por espasticidad. Comienzan las
deformidades.
El paso de una etapa a otra es muy difuminado y no es fcil apreciarlo. Se sabe
claramente cuando se est en una etapa o en otra, pero no cuando se est pasando
de una a la otra.
Etapa de recuperacin:
Durante el primer ao y medio o dos aos despus del ictus, el individuo va teniendo
recuperaciones espontneas.
La recuperacin del paciente individual se puede detener en cualquiera de estas
etapas. La rehabilitacin debe comenzar apenas el paciente del ataque
cerebrovascular se estabilice, a menudo de 24 a 48 horas despus de la apopleja.
Esta primera etapa de la rehabilitacin generalmente ocurre en el hospital de
cuidados intensivos.2
La base terica esta direccionada por;

ANA MARIA FURKIN, con Disfagias

orofaringeas y BERTHA BOBATH, con Hemiplejia en el Adulto, las cuales proponen

una intervencin aislada, frente a los Accidentes Cerebro Vascular (ACV).

MTODOS:
Mtodos de evaluacin: estos permitieron la comprensin de la dinmica.
LA SISTEMATIZACIN: Tiene su comienzo en los aos cincuenta en el marco de la
Academia de Ciencias Sociales y del Servicio Social en Amrica Latina. En ese
momento y para ese grupo, sistematizar era recuperar, ordenar, precisar y clarificar
el saber del servicio social para darle un carcter cientfico.
Se trata de la interpretacin crtica de una experiencia que, a partir de su
ordenamiento y reconstruccin, descubre o explcita la lgica del proceso vivido, los
factores que han intervenido en dicho proceso, cmo se han relacionado entre s y
por qu lo han hecho de ese modo y con ello construye nuevos conocimientos para
comunicarlos y compartirlos con otras personas y organizaciones, al tiempo que se
mejoran las practicas.3
LA ANAMNESIS: Es el interrogatorio metdico, dirigido de forma respetuosa a un
enfermo, que se inicia desde el momento en que el clnico le da la mano al paciente
o al representante que acompaa al paciente menor de edad o discapacitado.
La palabra anamnesis viene de la palabra recordar. Es la parte de la historia clnica
que rene datos personales, hereditarios y familiares del enfermo. Consiste en la
informacin detallada recogida en la entrevista y procedimientos de evaluacin
especficos.4
EXAMEN CLNICO FONOAUDIOLGICO: Es una evaluacin clnica de la dinmica
de deglucin, puede contener mtodos indirectos, teniendo en cuenta algunas
estructuras de este proceso. Una evaluacin y anlisis de estructuras asociadas a la
dinmica pueden contribuir para determinar el diagnstico y para los criterios de
conductas a seguir.5

Mtodos de intervencin: Rehabilitar la va oral en el paciente disfagico logrando una

deglucin segura.
TCNICA DEL INCREMENTO SENSORIAL:
Existen estudios que sugieren que la deglucin puede estimularse mediante el
estimulo frio de los pilares farngeos. Tienen como objetivo incrementar la sensacin
y alertar el sistema nervioso central previamente a la deglucin. Incluye la
estimulacin tctil, mediante la presin de la cuchara sobre la lengua (Gustativa) y
trmica mediante la estimulacin con frio. 6
EJERCICIOS DE CONTROL MOTOR:
Estos ejercicios pretenden mejorar la fuerza y la movilidad de las estructuras
implicadas en la deglucin (Labios, musculatura masticatoria, lengua, velo palatino,
laringe y cierre gltico), potencializando isotnica e isomtricamente la musculatura
suprahioidea encaminados a mejorar la apertura del EES y reducir el residuo
farngeo, post-deglucin.7
LAS MANIOBRAS FACILITADORAS Y POSTURALES:
Estas maniobras pretenden modificar las dimensiones farngeas y redirigir el flujo del
bolo.
Flexin Cervical: Est indicada en el retraso del disparo del reflejo deglutorio.
Extensin Cervical: Est indicada en pacientes con reduccin de la propulsin
lingual.
Deglucin super supragltica: Indicada para pacientes que presenten reduccin en
la movilidad lingual.
Maniobra de Mendelsohn: Objetivo es mejorar la elevacin larngea durante la
deglucin.

Intercalar solido con lquido:

Se realiza con pacientes donde la saliva no auxilia la

limpieza total de los residuos.

Deglucin con esfuerzo: El objetivo es aumentar el movimiento de la base posterior
de la lengua y mejorar la limpieza del bolo.
Labios protruidos: Estimula el estiramiento de la musculatura facial del cuello.
Lateralizacin de cabeza: Estimula al movimiento de los residuos presentes en el
segmento Laringo-esofgico.8

RESULTADOS:
ANAMNESIS: Usuario de 65 aos de edad de gnero masculino que se encuentra
hospitalizado por presentar Hemorragia Intraparenquimatosa Izquierda. Como
antecedente se reporta Hipertensin Esencial Primaria. El usuario estuvo en la
Unidad de Cuidados Intensivos por un periodo de 7 das, luego fue hospitalizado en
piso. El Glasgow es de 8/15 lo que equivale a un estado de conciencia de estupor
superficial, despierto sin emisiones verbales.
A travs de observacin clnica e interaccin directa se determina alteracin en el
proceso comunicativo oral, sin embargo el paciente se comunica a travs de
movimientos de miembro superior izquierdo y gestos faciales con funcin del ceo y
movimientos oculares. Se observan dificultades en alimentacin por va oral, por lo
que presenta va enteral,
EXAMEN CLNICO FONOAUDIOLGICO: Musculatura orofacial y estructuras de
rganos foanoarticulatorios. Presenta Hemiplejia derecha por lo que se evidencia
alteraciones en sus movimientos voluntarios.
-

Labios: Los movimientos de lateralizacin (izquierda-derecha) y protrusin

son lentos e incoordinados.

Lengua: Presenta fibrilaciones,

movimientos.
Paladar: Disminucin en el movimiento por lo que el reflejo nauseoso se

presenta de forma lenta y el reflejo nauseoso est ausente.

Mejillas: realiza movimientos con gran dificultad solo con mejilla izquierda

debido a alteracin de tono muscular en hemicara derecha.

Expresiones y movimientos faciales: frunce el seo y cierra los prpados

dificultad

enlentecimiento

en

los

adecuadamente.

Evaluacin dinmica de la deglucin: En lo referente a la evaluacin de reflejos se

observa reflejo deglutorio retardado y ausencia del reflejo de mordida. Presenta
sensibilidad en la musculatura oral, se adecuo la postura en SemiFowler a 45.
El paciente se alimenta por sonda nasogstrica por lo que no se evala
alimentacin, adems presenta ventilacin mecnica lo que imposibilita la aplicacin
de la evaluacin respiratoria.
TCNICA DEL INCREMENTO SENSORIAL: El estimulo frio de los pilares farngeos,
tuvo como resultado, el incremento en la presencia del reflejo deglutorio, lo cual se
evidenci por medio de la introduccin de una gasa empapada con solucin salina,
la cual degluti el contenido lquido.
EJERCICIOS DE CONTROL MOTOR: Mejora de la fuerza y el volumen lingual, y
del esfnter labial.
MANIOBRA DE MENDELSOHN: Elevacin larngea durante la deglucin.
La intervencin se vio limitada, debido a la involucin y posterior fallecimiento del
paciente.

10

ANLISIS Y DISCUSIN:
La intervencin de la Disfagia Neurognica, las indicaciones teraputicas, nos
hablan de terapia directa, la cual tiene como objetivo mejorar las condiciones de
fuerza, movilidad y sensibilidad general del paciente para la presentacin del
alimento.
Entre las cuales estn: Terapia de deglucin: envuelve todas las tcnicas y
estrategias para rehabilitar al paciente y llevarlo a que se alimente totalmente por va
oral. Por lo tanto son utilizados ejercicios para normalizar la sensibilidad, control oral,
movilidad y funcionalidad de los msculos, de la lengua, faringe y laringe.
Posicionamiento: el paciente debe estar sentado a 90 grados, siendo prioridad una
estabilizacin de la regin cervical. Los pacientes neurolgicos son comunes las
alteraciones de tono, espasticidad, paresia o parlisis, ataxias. Muchos de estos
pacientes no tienen control cervical ni control de tronco. Siendo as mismo
adaptaciones para un adecuado posicionamiento de estos pacientes es fundamental
para la evolucin.9
Maniobras posturales. (Ver anexo 1)
Maniobras facilitadoras de deglucin. (Ver anexo 2)
Tcnicas facilitadoras. (Ver anexo 3).
Inmediatamente de a ver conocido la anterior intervencin de la disfagia
neurognica, es de vital relevancia retomar la estrategia de Bobath, considerando
que Bobath plantea las mismas estrategias de Furkin, pero dentro de un campo
corporal mas amplio y manejando dos etapas importantes a nivel de la
neurorehabilitacin. Plantea las tcnicas de facilitacin Neuromuscular (Flccida),
Se basa en la idea de que el aprendizaje de los movimientos anormales y la

11

correccin de la postura son imposibles mientras haya libracin de reflejos tnicos

de manera patolgica y el tono muscular sea anormal.
Los dos pasos bsicos de la tcnica se pueden aplicar al tiempo con alteraciones
ligeras, pero en casos severos se comienza solo con inhibicin y hasta no lograrse
no se pasa a facilitacin.
La tcnica se desarrolla teniendo en cuenta las siguientes etapas:
1. Inhibicin refleja: busca la inhibicin progresiva de reflejos anormales, tono
espstico, hipertona y movimientos incoordinados.
La imposicin de la posicin debe repetirse continuamente y en varias ocasiones,
posteriormente el paciente desarrollara un patrn correcto de movimiento.
2. Facilitacin del movimiento: una vez obtenida la inhibicin de patrones
anormales o actividad tnica anormal se trabajara en una serie de puntos que
buscan reforzar la actividad normal, la correcta utilizacin de los patrones de
movimiento.
Repetir la sensacin de movimiento normal para permitir al SNC, experimentar la
sensacin neuromuscular normal.
Reforzar las respuestas buscadas a travs de estmulos propioceptivos y
esteroceptivos.10
Se deben relacionar una serie de conceptos no menos importantes, que permiten
dar claridad frente al porque de las tcnicas expuestas anteriormente, entre los
cuales estn:
Los 3 tipos bsicos de ejercicios:
- Isomtrica (esttica): Son ejercicios de resistencia sin movimiento.

12

- Isotnica (dinmico): Son ejercicios resistencia con movimiento. Combina la

contraccin del msculo concntrico o acortamiento con contraccin muscular
excntrico o extensin.
- Isocinticos: Ejercicios de resistencia a velocidad constante de movimiento. 11
Por otra parte el manejo de la disfagia y prevencin de broncoaspiracin en la UCI,
el fonoaudilogo es interconsultado para la evaluacin de pacientes en las reas de
lenguaje, habla, voz y deglucin, pero es el abordaje de pacientes con dificultades
en la deglucin, el que requiere manejo agudo, urgente y definitivo sobre el mtodo
de alimentacin, tipo de dieta, posturas y maniobras de facilitacin de la deglucin
que eliminen los riesgos de complicaciones (por ejemplo: bronconeumona por
aspiracin) dentro de la Unidad y fuera de ella.12
Todo lo expuesto anteriormente debe realizarse con la privanza de la modulacin en
la plasticidad cerebral luego del ACV, con distintas estrategias de estimulacin las
cuales Hipotticamente, incrementara la excitabilidad de la corteza de una parte del
cerebro, lo que posibilitara un aumento en la capacidad de aprender cosas nuevas
en las horas subsiguientes de la ocurrencia del ACV. lo que producira es despertar
la porcin de corteza cerebral encargada de entrenarse en una sesin, de manera
que el aprendizaje se incrementa sustancialmente. 13
La intervencin del fonoaudilogo en la disfagia neurognica, se viene desarrollando
cuando el paciente sale de la UCI y es llevado a piso, esto ocurre entre 17 das e
incluso pueden durar meses, lo que indica, que este paciente se encuentra en la
segunda etapa de recuperacin (espstica), en donde segn Bobath, se detiene el
proceso de recuperacin espontanea, imposibilitando la correccin de los patrones
anormales presentes en la disfagia.

13

En el caso descrito, el paciente con ACV es intervenido dentro de las primeras dos
semanas despus del Ictus, fuera de la UCI, en el cual se evidencio una progresiva
recuperacin de la disfagia. Lo que indica que la aplicabilidad de la intervencin de
la Disfagia Neurognica debe desarrollarse inmediatamente despus de haber
ocurrido el ACV (etapa flccida) y bajo la adaptacin de las tcnicas, segn la
rehabilitacin neuromuscular que plantea Bobath, considerndose que en esta etapa
ocurre una mayor plasticidad neuronal, y por ende un mximo aprendizaje de los
patrones de movimiento de la deglucin.

14

CONCLUSIONES:
Una de las conclusiones, es la propuesta de iniciar el proceso de intervencin de la
Disfagia Neurognica en la unidad de cuidados intensivos, para lograr un adecuado
proceso.
Los mtodos de intervencin establecidos por Furkim, tendran que ser adaptados
segn las etapas de Neurorehabilitacin de Bobath, para el ejercicio de la prctica
nivel III.
Se debe perpetuar en el trabajo interdisciplinario, el cual permite retomar bases
tericas, manejadas por otras especialidades, y adaptarlas al trabajo fonoaudiolgico
en pro del mejoramiento del enfoque teraputico.
Se confa que el presente escrito, va a encaminar los procesos de evaluacin e
intervencin de la Disfagia Neurognica, hacia profundas investigaciones que
revaliden el supuesto.

15

AGRADECIMIENTOS:
Encomienda a Dios tus obras y tus pensamientos sern afirmados
proverbios.cap. 16, 3.

No tengo mas que palabras de agradecimiento a ese ser supremo que da a da

reafirma mis pasos.
A mi papi a quien a pesar de sus traspis lo amo incondicionalmente, mi hermana y
amiga que adoro.
A mi novio y amiga(o)s quienes me muestran su ms sincero apoyo.
A mis docentes quienes fueron pilares para el desarrollo de mis aprendizajes.
Pero sobre todo a ti mami, que eres mi mayor prueba de f divina, te amo.

16

BIBLIOGRAFA:
1. Ana Maria Furkim. Disfagias Orofarngeas. 2a edicin. Pr-fono, departamento
editorial 2004. Captulo 14. Pg 229.
2. Bertha Bobath. Hemiplejia en el Adulto.Valoracin y tratamiento. Captulo 6.
Ed. Panamericana. 1973
3. Microfone headset Technics ATM 75; placa de som BCA 2000 (Behringer);
softwares de digitalizacin y anlisis acstica: Soundforge, Praat.
4. Ana Maria Furkim. Disfagias Orofarngeas. 2a edicin. Pr-fono, departamento
editorial 2004. Captulo 3. Pg 38.
5. Ana Maria Furkim. Disfagias Orofarngeas. 2a edicin. Pr-fono, departamento
editorial 2004. Captulo 3. Pg 41.
6. Ana Maria Furkim. Disfagias Orofarngeas. 2a edicin. Pr-fono, departamento
editorial 2004. Captulo 14. Pg 240.
7. Ana Maria Furkim. Disfagias Orofarngeas. 2a edicin. Pr-fono, departamento
editorial 2004. Captulo 14. Pg 242.
8. Ana Maria Furkim. Disfagias Orofarngeas. 2a edicin. Pr-fono, departamento
editorial 2004. Captulo 14. Pg 245.
9. Ana Maria Furkim. Disfagias Orofarngeas. 2a edicin. Pr-fono, departamento
10.

editorial 2004. Captulo 14. Pg 239.

Bertha Bobath. Actividad refleja

anormal

causada

por

trastornos

cerebromotores. Ed. Panamericana. 1973.

11. Margareth Rood. Estimulacin propioceptiva y esteroceptiva. Traduccin.
Revista americana de Rehabilitacin.
12. Esther Cecilia Wilches, Mara Eugenia Lpez, Gloria Patricia Arango.
Rehabilitacin funcional del paciente neurolgico en la UCI. Captulo 7. Pg
123.
13. Dr. Ricardo Rosados. Ultima actualizacin: Thu 05th 2007 f July 2007.

17

Anexo 1
Maniobras posturales: Estas hacen parte de la intervencin en la Disfagia
Neurognica.

18

Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos ISSN:1727-897X

Medisur 2009; 7(1)

Anexo 2
Maniobras facilitadoras de deglucin: Revelan pautas que ayudan al proceso de
deglucin.
19

Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos ISSN:1727-897X

Medisur 2009; 7(1)

Anexo 3
Tcnicas facilitadoras: Invitan a la estimulacin propioceptiva para la intervencin de
la Disfagia Neurognica.
20

Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos ISSN:1727-897X

Medisur 2009; 7(1)

21