PROTOCOLOS DEPRCTICAASISTENCIAL

Protocolo de indicacin de la biopsia muscular

J.L. Muoz Blanco
Unidad ELA-Neuromuscular. Servicio de Neurologa. Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid. Espaa

Introduccin..........................................................................................................................................................
El diagnstico de las enfermedades musculares se basa en
una adecuada evaluacin clnica, junto con el estudio
neurofisiolgico, las pruebas analticas, el estudio de imagen
muscular, el estudio gentico-molecular orientado y, por
ltimo, la biopsia muscular con el procesamiento adecuado
del tejido obtenido. La indicacin para realizar una biopsia
muscular debea ser tomada por mdicos con experiencia en

el manejo de estas enfermedades, y con el apoyo de un

laboratorio de patologa muscular (fig. 1). No es infrecuente
evaluar pacientes con una o ms biopsias realizadas con
anterioridad, para segunda opinin o para definir un
diagnstico, en las que el estudio patolgico no ha
aportado datos significativos que aclaren la causa de su
enfermedad.

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Requisitos para la indicacin de la

biopsia muscular
Una evaluacin clnica adecuada, con una historia personal y
familiar orientadas, y una exploracin general y neurolgica
completas debe ser previa a su indicacin. Junto a ello, debe
realizarse un estudio analtico, incluyendo enzimas musculares,
y neurofisiolgico, incluyendo msculos con exploracin alterada y normal, en todos los segmentos corporales. La imagen
muscular (resonancia magntica, tomografa axial, ecografa) es
til para definir el patrn de alteracin de los grupos musculares, as como para elegir el msculo ms adecuado para la biopsia. Por ltimo, el anlisis gentico-molecular enfocado segn
el patrn fenotpico y la historia familiar del paciente. Si el estudio gentico fuera normal para el gen o los genes estudiados,
o el patrn clnico corresponde a una miopata adquirida, se
propone al paciente la realizacin de la biopsia muscular. Sus
indicaciones se han reducido en la ltima dcada gracias a los
avances en las pruebas no invasivas, que nos permiten alcanzar
un diagnstico etiolgico en muchas enfermedades neuromusculares bien tipificadas. En ellas la biopsia muscular slo aportara datos de inters acadmico, o slo estara indicada en el
contexto de un estudio controlado para evaluar la respuesta al
tratamiento o la evolucin de ciertos parmetros biolgicos.
Es necesario obtener un consentimiento informado por
escrito del paciente, o su representante legal, antes de realizar la biopsia. Es muy importante que el paciente sepa por
qu es necesaria su realizacin, y cul es la informacin que
esperamos obtener para su diagnstico. Los riesgos asociados a la biopsia muscular son mnimos; sin embargo, deben
explicarse las molestias posibles, durante y despus del procedimiento quirrgico, y la necesidad de interrumpir las actividades fsicas en los das posteriores con el miembro en el
que se ha realizado la biopsia.
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La informacin que obtengamos del estudio patolgico

del tejido muscular depender de la eleccin del msculo, de
la tcnica de la biopsia, de la manipulacin del tejido extrado, del procesamiento de la muestra por el tcnico y del estudio realizado por el patlogo con experiencia en enfermedades musculares. El laboratorio de referencia debe contar
con una rutina protocolizada de las tcnicas necesarias (microscopa ptica, microscopa electrnica, inmunohistoqumica, bioqumica y cuantificacin de protenas [Western
blot), de modo que pueda aportar respuestas adecuadas a la
sospecha diagnstica planteada por los datos clnicos y complementarios del paciente.

Indicaciones de la biopsia muscular

1. Pacientes con sintomatologa de debilidad muscular objetiva en la exploracin clnica, hipotona infantil, intolerancia
al ejercicio, calambres musculares, elevacin significativa de
las enzimas musculares (creatinfosfocinasa [CPK]) y mioglobinuria, cuando otras pruebas complementarias no han concluido en un diagnstico etiolgico.
2. Pacientes con clnica compatible con una distrofia
muscular (exceptuando la distrofia miotnica y la facio-escpulo-humeral), miopata congnita, atrofia muscular espinal, polimiositis, miositis por cuerpos de inclusin, alteraciones del metabolismo oxidativo o del glucgeno.
3. Pacientes en los que debemos descartar una miopata
asociada a txicos y frmacos, carcinomatosis, alteraciones
hidro-electrolticas, endocrinopatas, polimialgia reumtica,
fascitis eosinoflica, vasculitis y colagenosis sistmicas.
4. En los pacientes con intolerancia al ejercicio fsico, sin
alteracin en la exploracin clnica y con una CPK inferior a
1.000 U/l, la biopsia muscular slo consigue un diagnstico
etiolgico en el 2% de los casos1. Si la sintomatologa es de

Protocolo de indicacin DE LA biopsia muscular

Pacientes con sintomatologa

neuromuscular

Evaluacin clnica

Analtica de
sagre y orina

Electromiografa

Patrn de miopata
adquirida

Seleccin del msculo

para biopsia

Biopsia muscular

rbol genealgico

Imagen muscular

Patrn de miopata
hereditaria

Estudio
gentico-molecular

Negativo

Positivo

Diagnstico
etiolgico

PROTOCOLOS DEPRCTICAASISTENCIAL

Fig. 1.

Papel de la biopsia muscular en el diagnstico de las enfermedades neuromusculares.

mialgias, sensacin de debilidad subjetiva sin alteraciones en

la exploracin, o con discreta elevacin de CPK (inferior a
500 U/l), los hallazgos obtenidos por la biopsia muscular no
son concluyentes, por regla general.
En series retrospectivas de unidades de patologa neuromuscular2, el 74% de las biopsias musculares indicadas tuvieron utilidad para el manejo del paciente. Alcanzaron un diagnstico especfico en el 43%, cambi el diagnstico clnico
previo en el 47% y modific el tratamiento del paciente (inicio de nueva pauta o retirada de la indicada) en el 33% de los
casos.

Msculos seleccionados para la

biopsia
No todos los msculos estn alterados de la misma forma en
una enfermedad muscular determinada. Debe elegirse el ms
adecuado para aportar informacin diagnstica. En cuadros
de evolucin crnica es preferible seleccionar msculos con
alteracin leve-moderada en la exploracin clnica (balance
muscular con puntuacin 4, -4 en la escala MRC) y neurofisiolgica. En cuadros de evolucin aguda o subaguda es apropiado elegir el msculo claramente debilitado. De acuerdo
con el patrn clnico, neurofisiolgico y de imagen muscular,
seleccionaremos el msculo a biopsiar. En alteraciones predominantes de cinturas, se suele elegir vasto lateral, bceps y
deltoides; el deltoides suele demostrar con mayor frecuencia
que el bceps alteraciones especficas; en miopatas distales,
elegimos gastrocnemio, tibial anterior y peroneo breve.

Si elegimos el gastrocnemio, debemos tener en cuenta

que a menudo presenta cambios neurgenos por denervacin leve secundaria a radiculopata lumbosacra. Cuando
existe una patologa de piel o fascia (fascitis eosinoflica), se
elige el msculo subyacente a los planos superficiales biopsiados. En todos los casos, el patlogo debe conocer la localizacin anatmica del tejido enviado, para tener en cuenta
las diferencias histolgicas normales entre ellos, como es el
predominio de un tipo u otro de fibras 1 y 2.
No deben biopsiarse los msculos dnde se haya insertado recientemente (menos de 2 meses) una aguja de electromiografa o intramuscular, ni sufrido un traumatismo o una
biopsia previa. Tampoco los msculos de miotomas habitualmente implicados en otra patologa, como una radiculopata
cervical, lumbosacra, una mononeuropata por atrapamiento
o una lesin ligamentosa. No debemos seleccionar msculos
muy atrficos o paralizados, por el gran predominio de fibrosis e infiltracin grasa. Los msculos con balance muscular normal pueden tener un estudio histolgico normal, y no
aportar datos diagnsticos.

Tcnica de la biopsia muscular

En pacientes mayores de 12 aos la biopsia se realiza con
anestesia local de la piel y tejido subcutneo, sin infiltrar el
msculo. Si no hay antecedentes alrgicos, se infiltra con
mepivacana al 1-2% sin bicarbonato o adrenalina. En nios
menores de 12 aos, debe evitarse el estrs psicolgico del
procedimiento mediante anestesia general superficial, si no
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Enfermedades del sistema nervioso

est contraindicada por su estado general. Debe tenerse precaucin con el riesgo de una reaccin hipertrmica. Existen
dos procedimientos estandarizados para su realizacin:
1. A cielo abierto, generalmente en quirfano, sin una
preparacin especial, salvo acudir en ayunas desde 6 horas
antes, y sin tomar antiagregantes plaquetarios en la semana
previa. Tras la anestesia local, se realiza una pequea incisin
cutnea (2-3 cm) sobre el msculo, evitando zonas cercanas
a la insercin tendinosa (alejadas ms de dos 2 cm), con diseccin cuidadosa de los planos de grasa y aponeurosis del
msculo, realizando hemostasia sin bistur elctrico, y posterior extraccin de un bloque de tejido muscular de 1-2 cm de
longitud por 0,5 cm de dimetro, preferiblemente en dos zonas diferentes, para poder estudiar mejor procesos multifocales no uniformes. Cuando existe una clnica predominante
de mialgias, es aconsejable tomar muestra de la fascia envolvente, para descartar datos de fascitis. Una vez extrada la
muestra, se cierra la fascia con puntos de sutura reabsorbibles, y la piel con puntos de sutura monofilamento; se coloca
un apsito sobre la herida quirrgica con compresin.
El procedimiento no requiere ingreso hospitalario, y el paciente puede volver a su domicilio tras su realizacin. Las
siguientes 72 horas debe mantener reposo de la extremidad
intervenida (sin apoyo del pie en miembro inferior y con
cabestrillo en miembro superior), retirndose los puntos a
los 10 das de la intervencin; la siguiente semana reanuda de
forma paulatina sus actividades diarias.
Esta tcnica est indicada3 para el estudio diagnstico
inicial del paciente, ya que permite tomar una muestra en
cantidad suficiente para realizar todas las tcnicas necesarias,
histolgicas y bioqumicas, para el estudio de enfermedades
musculares con alteracin parcheada (miopatas inflamatorias), enfermedades metablicas (glucgeno, mitocondrial),
estudio molecular (Western blot, gentica directa) o microscopa electrnica.
2. Mediante aguja de biopsia, con incisin cutnea (1 cm)
y anestesia local, insercin de la aguja hasta el plano muscular y extraccin del msculo. Ciertos msculos no pueden
biopsiarse con esta tcnica y la cantidad de tejido extrado
puede ser insuficiente para alcanzar el diagnstico. Es difcil
en pacientes con gran panculo adiposo subcutneo o con
musculatura muy atrfica o fibrosada. Requiere un centro
especializado en su procesamiento inmediato, con tcnicas
dirigidas a buscar alteraciones asociadas a ciertas distrofias
musculares y miopatas congnitas. til para el control evolutivo de patologas ya diagnosticadas (ensayos teraputicos),
al permitir, de forma menos traumtica, varios puntos de
puncin o repeticin evolutiva del estudio.

Riesgos de la biopsia muscular

El riesgo ms frecuente es la aparicin de dolor en el periodo post-intervencin. Si ocurre, es fcilmente controlable
con analgsicos (dipirona, paracetamol). Otros riesgos en el
postoperatorio, muy infrecuentes, son la infeccin de la
herida, el cierre en falso de la herida por rotura o infeccin
de los puntos quirrgicos, y el hematoma en la zona biopsiada. La anticoagulacin con warfarina debe retirarse, con
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sustitucin temporal por heparina clcica subcutnea en

una dosis anticoagulante. Otros riesgos son la reaccin
alrgica a la anestesia local o al material quirrgico empleado, o una reaccin vasovagal con bradicardia e hipotensin
arterial.

Procesamiento del tejido muscular

Una vez extrada la muestra de msculo, se enva de inmediato (menos de una hora), en un envase estril, al laboratorio
de anatoma patolgica para su estudio, procurando que se
mantenga fresca y hmeda con una gasa empapada y escurrida en suero fisiolgico. El retraso en la llegada al laboratorio
provoca artefactos por hipercontraccin o deshidratacin de
las fibras. El material se procesa4 para secciones en parafina,
criostato y resina. El tejido sobrante se almacena en condiciones adecuadas de conservacin (congelacin a 80 C)
para estudios posteriores, en funcin de los datos obtenidos,
la evolucin del paciente y los avances en el conocimiento de
la enfermedad muscular diagnosticada.
El protocolo estandarizado permite realizar un estudio
histolgico con microscopa ptica y electrnica, que nos define patrones neurgenos, miopticos, infiltrados inflamatorios, depsito de protenas, vacuolas, inclusiones intracitoplsmicas e intranucleares. Adems, la inmunohistoqumica
nos aporta datos acerca de las protenas de membrana, enzimas oxidativas o del metabolismo intermediario. El estudio
bioqumico nos permite cuantificar la funcin enzimtica del
metabolismo del glucgeno (glucolisis, maltasa cida), de la
mioadenilato-deaminasa y de las enzimas mitocondriales (ciclo del cido ctrico, transporte de la cadena de electrones,
carnitina-palmitoil-transferasa). Slo en laboratorios especializados en patologa muscular podemos cuantificar (Western blot) la concentracin de diferentes protenas del tejido,
como la distrofina, sarcoglicanos, disferlina, caveolina-3 o
calpana, permitindonos confirmar los hallazgos de la inmunohistoqumica o encontrar dficits no detectados, como
paso previo al estudio gentico-molecular. En el msculo
tambin podremos realizar el estudio gentico de mutaciones y delecciones del ADN mitocondrial, al ser un tejido con
un gran nmero de mitocondrias.

Bibliografa
Importante Muy importante
Metaanlisis
Artculo de revisin
Ensayo clnico controlado Gua de prctica clnica
Epidemiologa
1. Filosto M, Tonin P, Vattemi G, Bertolasi L, Simonati A, Rizzuto

N, et al. The role of muscle biopsy in investigating isolated muscle

pain. Neurology. 2007;68:181-6.

2. Lay CH, Melli G, Chang YJ, Skolasky RL, Corse AM, Wagner

KR, et al. Open muscle biopsy in suspected myopathy: diagnostic

yield and clinical utility. Eur J Neurol. 2010;17:136-42.

3. Amato AA, Russell JA. Neuromuscular disorders. New York:

BMcGraw Hill;, 2008.

4. Banwell BL, Gmez MR. General approaches to Neuromuscular disea
ses. The clinical examination. En: Engel AG, Franzini-Armstrong C, editors. Myology. 3 ed. New York: McGraw Hill; 2004. p. 599-617.