FIEBRE POSTQUIRRGICA

Llanos Belmonte Andjar, MIR 4

Servicio de Ginecologa y Obstetricia
Albacete, 10 de Febrero de 2012

DEFINICIN
T 38 C en 2 TOMAS
seguidas CON 6 HORAS DE DIFERENCIA,
EXCLUYENDO EL DA DE LA CIRUGA

DATOS DE INTERS EN NUESTRO SERVICIO:

INFECCIONES POSTQUIRGICAS (2009)
LOCALIZACIN MS FRECUENTE (2009)

4,1 %
Pared superficial
Cpula vaginal

MICROORGANISMO + FREC. AISLADO (2009)

CULTIVOS RECOGIDOS (2009)

E. Coli
(15/21)

TASA DE ATB EN PACIENTES HOSP- GINE-OBST

75 %
4,27%

INTRODUCCIN

38o

Frecuente

1as

48h post Qx

Estmulo inflamatorio
Resolucin espontnea

Fiebre post Qx

Importante

manifestacin de una seria complicacin.

correcto diagnstico diferencial

descartar todas las posibles causas
CORRECTO MANEJO DE ARSENAL TERAPETICO

CAUSAS DE FIEBRE POST QUIRRGICA

INTRODUCCION

INFECCIOSAS

INFECCIN DEL LECHO

QUIRRGICO

INFECCIN DEL CATTER

INTRAVASCULAR

NEUMONA

Diarrea asociada a toma de ATB

INFECCIN URINARIA

Sinusitis, Otitis, Parotiditis

Absceso intraabdominal

Meningitis

Colecistitis

Endocarditis, osteomielitis

Inflamacin del lecho quirrgico: hematoma, seroma, reaccin

inflamatoria de la sutura.
Trombosis: TVP, TEP
NO
INFECCIOSAS

Inflamatorias: gota, pancreatitis

Vasculares: ACV, IAM
Otras: MEDICACIN, drogas, alcohol, reacciones transfusionales,
rechazo de trasplante, hipertiroidismo, hipoadrenalismo, fiebre
oncolgica.

EVALUACIN DEL PACIENTE CON

FIEBRE POST QUIRRGICA EN LA
PLANTA DE GINECOLOGA

REVISIN DE LA HISTORIA

PROFILAXIS?

Situacin preQx (enfermedad que motiv la ciruga)

Presentacin del cuadro.

Ciruga (programada o urgente), complicaciones intraoperatorias.
Postoperatorio (tiempo transcurrido)
AP y afecciones concurrentes.
Alergias.
Medicacin (transfusin, ATB, suspensin de antipirticos, GC,
inmunosupresores)

Localizacin de catteres y tiempo de uso.

ANAMNESIS
Diarrea.

Erupciones o heridas cutneas,

Esputo y sensacin disneica.
Dolor.

IMPORTANTE
IMPRESIN
CLNICA
DESCARTAR SEPSIS

EXPLORACIN FSICA
Grficas de constantes vitales.
T
FC, FR y Sat. O2
Nivel de consciencia (ASPIRACIN?)

En agujasinfeccin espacios cerrados o

abscesos
Continua vascular, tromboflebitis.

Examen fsico:

Piel y faneras (erupcin, equmosis, hematoma).

AP.
AC.
Abdomen: signos de irritacin peritoneal, distensin, RHA.
Cicatrices quirrgicas, regin de la ciruga, drenaje linftico.
Catteres, drenajes, zonas de venopuncin.
MMII: signos TVP.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Sdto urinario y/o Urocultivo.
Anlisis Gram y /o cultivo de esputo.
Hemocultivo (de catteres y perifricos): mnimo x2.
Cultivo herida qx.
Hemograma con frmula leucocitaria.
Rx trax.
Ecografa abdominal/ plvica.
Puncin y/o drenaje quirrgico.
Pruebas adicionales: enzimas hepticas o pancreticas, Rx abdomional,
TAC abdominal, eco-doppler de mmii

Laparoscopia/laparotoma.

PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO

ANTIBITICO

TASA DE ATB EN PACIENTES HOSP- GINE-OBST

El 50% de los ATB de uso hospitalario son

INAPROPIADOS !!!

Fracaso teraputico
Aumento de resistencia.
Enmascaramiento de procesos infecciosos.
Cronificacin.
Recidiva.
Efectos adversos del medicamento.

4,27%

Medidas para el USO RACIONAL DE LOS ANTIBITICOS :

Conocimiento de los MICROORGANISMOS MS FREC
IMPLICADOS.
Conocer el ANTIBITICO a emplear:
Espectro de accin e indicaciones especficas.
Farmacologa, ef. Indeseables e interacciones.
Mecanismos de accin y posibles resistencias.
SITUACIN CLNICA del paciente.
Resultados de CULTIVOS MICROBIOLGICOS.
COSTE econmico del tratamiento.

Medidas para DISMINUIR LAS RESISTENCIAS microbianas

Tomar CULTIVOS apropiados.

Resultados cultivos.
DURACIN ptima.
DOSIS adecuada.
PATRONES DE RESISTENCIA en el medio (hospital).
Consultar a mdicos ESPECIALISTAS.

El USO INADECUADO de los ATB implica:

Prescripcin de manera innecesaria.

Retraso de su administracin en pacientes crticos.
Abuso de ATB de amplio espectro .
Uso incorrecto de los ATB de espectro reducido.
Tratamiento no adecuado a los cultivos microbiolgicos.
Tratamiento demasiado corto o prolongado

INTERACCIONES de los Antibiticos:

Sinergismo:

cuando la accin bactericida y/o bacteriosttica de 2 o ms

ATB es mayor, que la que se obtiene con cada una de ellas por separado.

Adicin:

cuando el efecto de una combinacin de ATB es igual a la que se

produce con cada uno de ellos por separado.

Competencia:

se utilizan dos ATB y uno de ellos es ms eficaz que los dos

juntos.

Antagonismo: cuando el efecto de una droga contrarresta el de la otra.

Efecto postantibitico:

persistencia de inhibicin del crecimiento

bacteriano en un medio libre de ATB (3-6h).

ELECCION DE UN ANTIMICROBIANO
OBTENER MUESTRA para anlisis microscpico y cultivo.
Rgimen con espectro antibacteriano MS ESTRECHO.
Eleccin del agente antibacteriano guiada por:
farmacocintica (va admn, mecanismo de accin)
posibles reacciones adversas
sitio de la infeccin
estado del husped (inmunidad, embarazo, infecciones virales, edad, sexo,
estado excretorio)
evidencia de la eficacia

elegir, con estos elementos, el rgimen menos costoso.

No usar ATB de la misma familia.

 Ideal
1 SLO AGENTE con espectro estrecho, lo cual:

la afectacin de la flora normal,

limita el sobrecrecimiento de organismos nosocomiales,
toxicidad potencial de los regmenes multidrogas,

los .
Pero en ocasiones

necesaria ATB terapia combinada

Aunque:
algunas combinaciones muestran actividad indiferente .
algunas combinaciones pueden ser antagonistas.

puede el riesgo de yatrogenia
puede aparecer multiresistencia

MICROORGANISMOS
GRAM POSITIVOS

GRAMNEGATIVOS

Staphilococcus aureus

Neisseria gonorrhoeae

Streptococcus hemoltico

Acinetobacter

Streptoccus Gurpo viridans, bovis

Escherichia coli

Enterococcus

Haemophilus influenzae

Streptococcus pneumoniae

Klebsiella pneumoniae

Listeria monocytogenes

Proteus mirabilis
Pseudomona aeruginosa
Bacteroides fragilis
Salmonella typhis
Shigella
Brucella

ANTIBITICOS: MECANISMO DE ACCIN

BACTERICIDAS

BACTERIOSTTICOS (3)

Penicilinas

Tetraciclinas

Cefalosporinas

Eritromicina

Aminoglucsidos

Sulfonamida

Quinolonas

Macrlidos

Monobactmicos
Fosfomicina
Vancomicina
Bacteriostticos: inhiben la multiplicacin bacteriana, la cual se reanuda una vez que
se suspende el tratamiento.
Bactericidas: destruyen la bacteria, su accin es teraputica irreversible.
Activos en fase de crecimiento y reposo (1)
Activos slo en fase de crecimiento (2)

ANTIBITICOS: MECANISMO DE ACCIN

LACTMICOS

INHIBICIN DE LA SNTESIS DE LA
PARED CELULAR

LACTMICOS
PENICILINAS

CLOXACILINA
GRAM + (de eleccin SAMS )

AMPICILINA
Amplio espectro.
GRAM + y GRAM- adquiridos
en la comunidad.

AMOXICILINA-CLAVULNICO
Amplio espectro.
GRAM + y GRAM- adquiridos en la
comunidad.
Infecciones leves-moderadas.

PIPERACILINA/TAZOBACTAM
Penicilina de aspecto ampliado.
GRAM+, GRAM- y anaerobios.
Infecciones graves.

LACTMICOS
CEFALOSPORINAS
1 Generacin

3 Generacin
SAMS
Etreptococo
E. Coli
Proteus
Klebsiella

Enterobacter.
Gonococo

2 Generacin
Anteriores
ms:
Haemophilus
Moraxella

4 Generacin
BGN
Pseudomona
+ idem Cef. 1

POCA ACTIVIDAD ANAEROBIA

LACTMICOS
CARBAPEMENES
Amplio espectro (GRAM +, GRAM Y ANAEROBIOS)
No accin
antipseudomona
Con accin
antipseudomona

MONOBACTMICOS

ERTAPENEM
IMIPENEM
MEROPENEM
DORIPENEM

AZTREONAM

GRAM ( poca actividad frente a gram+ y anaerobios).

AMINOGLUCSIDOS

Inhibicin de la sntesis ribosomas)

MUY EFICAZ FRENTE A GRAM MUY NEFROTXICOS
AJUSTAR A FUNCIN RENAL.

ANTIBITICOS: MECANISMO DE ACCIN

INHIBICIN DE ENZIMAS IMPLICADAS EN
REPLICACIN Y TRANSCRIPCIN DE ADN

1 G.:

ENTEROBACTERIAS URINARIAS

ACIDO PIPEMDICO

2 G.:

BGN Y ANAEROBIOS

NORFLOXACINO
CIPROFLOXACINO

3 G.:

BGN, CGP AEROBIOS

LEVOFLOXACINO

4 G.:
BGN, CGP Y ANAEROBIOS
MOXIFLOXACINO

LINCOSAMINAS
CLINDAMICINA

INHIBICIN DE LA SNTESIS PROTEICA (

Inhibicin de la subunidad 50S)

METRONIDAZOL
ANAEROBIOS

GLUCOPPTIDO

VANCOMICINA

INHIBIDOR DE LA PARED BACTERIANA.

COCOS GRAM +(SARM)
Resistencia de bacterias gram -.
MUY NEFROTXICOS

MACRLIDOS
INHIBICIN DE LA SNTESIS PROTEICA
( Inhibicin de la subunidad 50S)
CLARITROMICINA
ERITROMICINA
AZITROMICINA

ALTERACIONES
GASTROINTESTINALES

TETRACICLINAS
INHIBICIN DE LA SNTESIS PROTEICA ( Inhibicin
de la subunidad 30S)

DOXICICLINA
TETRACICLINA

FOSFOMICINA TROMETAMOL
Bloquea la sntesis de los precursores de peptidoglucano
INHIBE LA SNTESIS DE LA PARED CELULAR

FOSFOMICINA
TROMETAMOL

PAUTAS DE ACTUACIN EN PLANTA DE

GINECOLOGA SEGN EL MOMENTO DE
PRESENTACIN DE LA FIEBRE Y SEGN LOS
CUADROS MS FRECUENTES

Fiebre postquirrgica
Inmediata

en quirfano o primeras horas post Qx

Aguda

1 semana

Subaguda

entre 1 y 4 semana

Tarda

> un mes postQx

Periodo postoperatorio inmediato

POSIBLES CAUSAS:
Infeccin preoperatorio
Reaccin transfusional
Frmacos, sensibilidad a la anestesia
Manejo de cavidad purulenta
Hipertermia maligna.

Primeras 24 horas
La mayora se resuelven espontneamente.
!! NO TTO ATB !!

(75% > 37C y 45% > 38C)

POSIBLES CAUSAS:
Atelectasias: debido al dolor no se realiza ventilacin
profunda. (IMP: Pautar tratamiento analgsico)
Traumatismos de la propia intervencin.
OBSERVACIN
TRATAMIENTO ANALGSICO

Entre 24 72 horas
Suelen ser infecciones nosocomiales
POSIBLES CAUSAS:
Neumona
Infeccin de orina.
Flebitis (infeccin del catter).

Entre 24-72 horas.

NEUMONA : + frec. si ventilacin asistida, de consciencia, RM, vejez
BRONCOASPIRACIONES.
Auscultacin pulmonar
Analtica (leucocitosis con neutrofilia)
Rx trax
Fiebre, dolor pleural, disnea, hipoxia
PIC otros especialistas

INFECCIN DE ORINA:
Sto y urocultivo ( con el tiempo de s.v.)
Piuria: >10 leucos/mL de orina >5 leucos/campo.
Nitritos +.
Urocultivo: 103 UFC/Ml de un microorganismo

Estudio morfolgico y/o funcional de las vas urinarias.

E. COLI
Klebsiella
Proteus
Stap. Saprophyticus
Pseudomonas
Enterococos

Entre 24-72 horas.

INFECCIN DE ORINA:
CISTITIS NO COMPLICADA

MONOMICROBIANA 95%
Mltiples pautas

CEFALOSPORINA 3 G v.o. 3-5 das

FLUOROQUINOLONA v.o. 3-5 das
FOSFOMICINA TROMETAMOL 3gr dosis nica.
NITROFURANTONA 50mg/6h, 7 das

No se recomienda Urocultivo
de control tras tratamiento

CISTITIS COMPLICADA
CEFALOSPORINA 3 G v.o., 7 das.
FOSFOMICINA TROMETAMOL 3gr dosis nica.

Se recomienda Urocultivo de
control 2-4 semanas tras
finalizar tratamiento

No se recomienda el tratamiento de amoxicilina-clavulnico, al menos entre las de 1 eleccin

Entre 24-72 horas.

FLEBITIS (infeccin del catter)
Analtica general.
Hemocultivos:

RETIRARLO!!

sangre perifrica
sangre extrada a travs del catter
Cultivo de exudado del punto de insercin del catter.
Cultivo de la punta del catter.

STAPHILOCOCO
COAGULASA S. AUREUS
Enterobacterias
P. Aeruginosa
Enterococos
Candida
Strep. Grupo viridans

Eco-doppler/TAC contraste/Angio RMN: s bacteriemia persistente y/o

sospecha TVP
Ecocardiograma transesofgico: Si bacteriemia por S. Aureus
VANCOMICINA 15-20mg/Kg/8-12h/iv + LACTMICO activo frente A PSEUDOMONA
Criterios de SEPSIS GRAVE

CARBAPENEM (MEROPENEM O DORIPENEM)

Entre el 5 y 7 da y en adelante
Infecciones relacionadas con la ciruga
POSIBLES CAUSAS:
Infeccin de la herida quirrgica.
TVP
TEP
Sepsis

Entre el 5 y 7 da y en adelante
INFECCIN DEL LUGAR DE LA INTERVENCIN QUIRRGICA
Infeccin que se produce en la zona de la intervencin quirgica y que se
diagnostica en los primeros 30 das post ciruga. 3 categoras:
Incisional superficial
Incisional profunda
De rgano o espacio
Instaurar tto ATB emprico de amplio espectro, considerando la naturaleza de los
grmenes que contaminan con ms frecuencia la herida quirrgica segn su localizacin.

Importante profilaxis ATB previa: 1gr Cefazollina 30 min previo a Qx

Entre el 5 y 7 da y en adelante
INFECCIN DEL LUGAR DE LA INTERVENCIN QUIRRGICA
Sntomas locales: enrojecimiento, calor, celulitis, secrecin purulenta, etc.
PENICILINAS:
Cloxacilina 500 mg/4-6h vo
Amoxicilina clavulnico 875/125 mg/8h vo

Realizar apertura de la herida, drenar material purulento y

evaluar los tejidos afectados.

Staphiloccocus

INFECCIN DE RGANO O ESPACIO

Polimicrobianas
Entre el 5 y METRONIDAZOL
7 da y en adelante
Mixta
Bacterias anaerobias
(Bacteroides, Prevotella,
Fusobacterium)

Clidamicina

CGP (S. aureus)

Cloxacilina
Vancomicina
Teicoplanina
Linezolid
Daptomicina

Cefamicina
Carbapenem
Penicilina + Inhibidor de Betalactamasas
Moxifloxacino
Tigecicilna
Cefalosporinas
Levofloxacino

Piperacilina

Enterobacterias (E.coli)

Aztreonam
Aminoglucsido
Ciprofloxacino
Fosfomicina

Drenaje quirrgico

Entre el 5 y 7 da y en adelante
INFECCIN DEL LUGAR DE LA INTERVENCIN QUIRRGICA
Mantener terapia emprica inicial mnimo 48-72 h, ajustando al
resultado de cultivos.
Va parenteral hasta paciente afebril 24-48h.
No necesario continuar con va oral.

Entre el 5 y 7 da y en adelante
TROMBOSIS VENOSA
PROFUNDAy TVP
TROMBOEMBOLISMO
PULMONAR
Sospecha clnica

(Conocer los FR!!)

Sintomas (disnea sbita, dolor torcico pleurtico, tos, dolor pantorrilla, sudoracin, ansiedad)
Signos (taquipnea, taquicardia, aumento 2 tono pulmonar, estertores, fiebre, signos de TVP en eeii)
Pruebas complementarias bsicas
ECG
Analtica con Dmero D
Gasometra arterial
Rx trax / Eco-doppler mmii

Consultar con otros

especialistas

Pruebas de confirmacin
Gammagrafa pulmonar, TAC helicoidal, arteriografa, ecocardiografa
Deambulacin precoz, profilaxis con HBPM, medias elsticas

Entre el 5 y 7 da y en adelante
SEPSIS
SEPSIS

Polimicrobianas
Polimicrobianas

Clnica: fiebre, acidosis metablica, oliguria, hipoTA fallo multiorgnico

Pruebas complementarias
Analtica general: PCR, procalcitonina, dmero D
Gasometra arterial
Hemocultivos
Si catter venos ms de 2 das: cultivo de sus luces.
Otras: Rx trax, ECG, TAC
MEROPENEM 2gr/8h iv
DORIPENEM 1g/6h + AMIKACINA 15-.20 mg/kg/da iv
LINEZOLID 600mg/12h iv
DAPTOMICINA
iv
Utilizar ATB 6mg/kg/da
bactericidas
Imprescindible ATB bactericidas

Conclusiones
IMPORTANTE: PROFILAXIS ATB PREVIA
Importante considerar cuando comienza la fiebre para
realizar un buen diagnstico diferencial.
Fiebre 1 24h frecuente y de resolucin espontnea.
ILIQ, neumona, ITU e infeccin de catter vascular:
causas ms frecuentes de fiebre postquirrgica y
muchas veces implican agentes nosocomiales (R)
Causa ms frec. de fiebre no infecciosa: FRMACOS.
Todos los tratamientos innecesarios (medicacin y
catter) hay que suspenderlos.
USO CORRECTO DE ARSENAL TERAPETICO (ATB)