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El asalto a la salud en Colombia.

Contexto sociopoltico de la reforma a la salud


en Colombia1
Gabriel Jaime Otlvaro C.
gjotalvaro@gmail.com

1. Breves antecedentes histricos de la reforma de la seguridad social y del escenario de lucha por los
derechos sociales
El contexto social y poltico en el cual se inscribe la reforma de la seguridad social en salud de 1993 en
Colombia, estuvo cruzado por dos grandes asuntos que definieron las caractersticas del escenario social
y poltico de dicho momento histrico. El primero fue la reforma del Estado, que tuvo lugar en el pas
desde la dcada del 80 y se extendi con ciertos ajustes hasta iniciado el siglo XXI. El segundo, el proceso
de reforma constitucional que tuvo lugar en 1991, un momento de reorganizacin de las fuerzas
polticas, con una constitucin anterior de finales del siglo XIX2.
Ambos procesos enmarcados en un cuarto final de siglo caracterizado por una crisis de legitimidad e
inestabilidad, ms de cuatro dcadas de guerra y emergencia de mltiples guerrillas, una penetracin
social e institucional del narcotrfico y un descontento econmico, como refieren algunos autores la
economa pasaba por malos ratos: insuficiencia de exportaciones en los aos setenta, crisis de la deuda
latinoamericana en los ochenta, escasas oportunidades de inversin y bajo ahorro, todo lo cual redujo la
tasa de crecimiento e hizo evidentes enormes poblaciones desempleadas y subempleadas, mucha
desigualdad y miseria (Kalmanovitz, 2010:310). El final de la dcada del ochenta y los inicios de la
dcada del noventa en Colombia estuvieron marcados por una profunda crisis en materia poltica,
econmica y social. Las viejas estructuras excluyentes del rgido bipartidismo imposibilitaban la
emergencia de fuerzas polticas alternativas que propendieran por unos nuevos marcos en el desarrollo
de la poltica y lo poltico. La crisis de la deuda y el paquete de estabilizacin condujeron a una baja en el
crecimiento econmico entre el 2 y el 3%, generando elevados ndices de pobreza y un crecimiento
sustancial en la tasa de desempleo; y en consecuencia la intensificacin del conflicto interno armado
termin forjando el peor escenario para el desarrollo de la sociedad colombiana. (Jimnez, 2005:1)
El proceso de reforma estructural del Estado hizo parte de un movimiento global, que reapropi una
reivindicacin popular de dcadas anteriores de necesidad de reforma del Estado en un sentido
democratizador - (Hidalgo, 1997:16), y que como movimiento global se levant contra la etapa de
1

Artculo presentado por el autor para el seminario Teora crtica del Estado, del doctorado en Salud
Colectiva, Ambiente y Sociedad de la Universidad Andina Simn Bolvar, Quito Ecuador, 2010.
2

Proceso que no estuvo exento de crticas, pues aunque se dise como un aparente proceso de debate nacional,
mantuvo la exclusin de ciertas fuerzas polticas y estuvo predefinido en su alcance por la preponderancia del papel
del ejecutivo y la limitacin del debate a una agenda previamente definida (para ampliar este argumento ver:
Carolina Jimnez. La carta constitucional de 1991 como nuevo mito fundacional. A propsito del discurso legitimador
de la democracia participativa. Revista Espacio Crtico No 3. Julio - Diciembre de 2005.

desarrollo capitalista conocida como del Estado de Bienestar. Bajo el discurso de la reforma del Estado,
se apalanc una rearticulacin de las estrategias para afrontar la crisis de acumulacin de capital y crear
las condiciones para garantizar el pago de la deuda externa y ajustarse a las reglas del juego del nuevo
paradigma de la acumulacin y de las relaciones internacionales (Sarmiento, 2001:9). Movimiento
impulsado por la banca multilateral (Banco Mundial y Fondo Monetario Internacional), bajo la figura de
los prstamos condicionados, que agenci la liberalizacin econmica, la reduccin del papel econmico
y social del Estado, la aplicacin de fuertes medidas de ajuste fiscal, la privatizacin de reas claves de la
economa, la liquidacin de los derechos de los trabajadores, la desregulacin financiera y laboral, la
hegemona del capital financiero, la terciarizacin del aparato productivo, entre otras (Sarmiento, 2001).
Con la aplicacin del esquema neoliberal y al estar atados al financiamiento internacional, los Estados
latinoamericanos perdieron la autonoma para formular sus polticas de desarrollo (Ahumada, 1998:11).
Por su parte, el balance de los resultados de la reforma constitucional, en donde si bien se agenci
desde algunos actores un espritu democratizador, tambin estuvo inscrito en este momento histrico
de reforma estructural, por lo que sus resultados fueron contradictorios. Signific, de una parte, una
apertura poltica y permiti la emergencia de nuevas demandas sociales y polticas, pero supuso
tambin el ajuste institucional para adecuarse a las necesidades del desarrollo capitalista, como lo
plantea Sarmiento (En: Jimnez, C. 2005) la nueva constitucin aprobada en 1991 la caracteriza su
ambigedad y enfoques doctrinales contradictorios. De una parte, abri el espacio para reformas
democrticas y sociales: fortaleci la descentralizacin poltica, administrativa y fiscal y la participacin
ciudadana, defini al Estado como Social de Derecho y estableci la soberana en el pueblo del cual
emana el poder pblico. De otra, incorpor el ideario neoliberal en la orientacin de la economa, la
reduccin del papel del Estado, la privatizacin de las empresas pblicas y los principios de poltica social
asistenciales, focalizados y de estratificacin socioeconmica, una contradiccin que expone la
capacidad lograda por el proyecto neoliberal de limitar las posibilidades de construccin democrtica
sustantiva para nuestras sociedades.
La reforma estructural incluy componentes polticos como sociales y se cumpli con la receta del
Consenso de Washington3. Producto de los prstamos condicionados se realizaron las privatizaciones de
empresas y servicios pblicos (a lo largo de las dcadas 90 y la primera del nuevo siglo especialmente),
la desregulacin financiera (iniciada a principios de los 90 con la liberacin de los tipos de inters y la
modificacin de la legislacin bancaria y de los mercados de capitales), la reforma tributaria (en dos
dcadas se realizaron ocho reformas tributarias: 1983, 1986, 1990, 1992, 1995, 1998, 2000, 2003) e
independizacin del banco central (llamado Banco de la Repblica, que se dio en 1991 con la reforma
constitucional), la apertura externa (inicio dcada 90s), la flexibilizacin de la fuerza de trabajo y de la
Trmino acuado por Williamsom entre 1990 y 1991 derivado de la conferencia Latin American Adjustment: how
much has happened? realizada en 1989, en la cual se identificaron diez aspectos de consenso para orientar los
objetivos de reforma de poltica econmica en los pases deudores, que fueron: disciplina fiscal, reorientacin y
recorte al gasto pblico, reforma tributaria (incluidos los impuestos indirectos y la ampliacin de la base tributaria),
liberalizacin financiera, un tipo de cambio competitivo, liberalizacin del comercio, inversin extranjera directa,
privatizacin de las empresas estatales, desregulacin que promoviese la competencia (desregulando
especialmente los obstculos que la inhiben, como la desregulacin de precios, las barreras a las importaciones y la
desregulacin laboral) y la proteccin a los derechos de propiedad (Ahumada, 1998:12)&(Mora, 2005:15)
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contratacin colectiva (expresada en reforma laboral de 1990), la descentralizacin y reforma del


rgimen de transferencias (leyes 60 de 1993 y 715 de 2002), la destruccin de los sindicatos y de otras
formas de organizacin social.
En cuanto al tamao del Estado los resultados fueron paradjicos, mientras se disminuyeron las
funciones econmicas del Estado se aument sustancialmente su tamao, lo que ha agravado el
problema de financiamiento, como lo sealan algunos textos de historia econmica Paradjicamente,
la opcin entre un Estado de Bienestar y una economa con menor intervencin estatal termin
desembocando en un gobierno central mucho ms grande que el anterior a 1990. () Aunque la
expansin del gasto fue acompaada de un uso de mayores impuestos, estos siempre fueron
insuficientes para financiarlo, produciendo una situacin estructural de dficit fiscal, sin haber despejado
los vicios acentuados de clientelismo, corrupcin y desperdicio de recursos () lo que a la postre result
fue un gobierno central que pas de disponer del 10% del PIB en 1990 al 24% en 2008() otra parte
creciente del gasto tuvo que asignarse a seguridad, que pas de disponer del 2% del PIB en 1990 al 6,3%
en 2007, con un 0,7% del PIB siendo aportado por Estados Unidos a travs del Plan Colombia () El
resultado es, entonces, un Estado mucho ms grande, ms burocratizado y con menos funciones que el
que leg la constitucin de 1886 Kalmanovitz (2010:311-312).
Esto no quiere decir, que la reforma no constituye un movimiento de base neoliberal, sino ms bien que
su aplicacin ha recurrido a una suerte eclecticismo terico, como lo plantea otro autor en crtica a la
perspectiva de Kalmanovitz (Estrada, 2007:5) No slo en el sentido de que ste no se puede limitar a
una dimensin puramente econmica; tambin en trminos de la verdadera metamorfosis que ha
sufrido durante sus dcadas de implantacin, con sus continuas adaptaciones y reelaboraciones, en
direccin a un proyecto cuyos cimientos actuales se mueven en el terreno propio de un eclecticismo
terico, que adems de las fuentes neoclsicas, bebe del mismo neoinstitucionalismo, e incluso de las
teoras de la eleccin social, propiciando una especie de encuentro entre los liberalismos
De otra parte, la implantacin del proyecto neoliberal como estrategia de adecuacin del patrn de
acumulacin, supone la derrota de los elementos que caracterizan el Estado de Bienestar y sus polticas
sociales, todo aquello que implica desmercantilizacin, solidaridad social y colectivismo() la aplicacin
consecuente de sus planteamientos implica la destruccin de las instituciones y concepciones
fundamentales de ste (Laurell, 92:135), de ah que se pueda ubicar la centralidad del ataque a la
organizacin social y sindical.
La batalla por la desarticulacin de la accin colectiva se libr en un contexto social de confrontacin
armada de ms de cuatro dcadas y donde las clases dominantes optaron por un estilo de desarrollo
forzado (Sarmiento, 2001:4), donde la violencia ha sido utilizada sistemticamente como un mecanismo
de gestin de los cambios y base de la sustentacin de la acumulacin capitalista Al modelo colombiano
lo caracteriza el conflicto armado y el desarrollo forzado. El espacio que fue escenario de la Gran
Violencia se constituy en la base de sustentacin de la acumulacin capitalista durante la segunda
mitad del siglo XX (Sarmiento, 2001:6).
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El logro de este objetivo se ha logrado en una eficiente combinacin de estrategias, que han utilizado los
crmenes de Estado, altos niveles de impunidad y un sofisticado aparato paramilitar. Los crmenes de
Estado, de las ltimas dos dcadas se han dirigido al asesinato selectivo de lderes sindicales, de grupos
tnicos, estudiantiles y sociales, crmenes por los que el Estado ha sido juzgado y condenado a nivel
internacional4. Lo que se suma a una larga lista de hechos histricos, que han instituido dicho estilo de
desarrollo, como la masacre de las bananeras (1928), los cientos de miles de asesinatos (se estiman en
ms de 300 mil) de la violencia partidista de la dcada del 50 que se desencaden por el asesinato del
lder poltico aspirante a la presidencia Jorge Eliecer Gaitn (1948), la masacre obrera de Santa BrbaraAntioquia (1963), los asesinatos del paro cvico nacional de 1977, el genocidio poltico de ms de 5 mil
activistas del partido Unin Patritica y del partido comunista que se desencaden a partir de 1984, el
asesinato de ms de 100 personas incluyendo 11 magistrado en la retoma del palacio de justicia (1985),
los 4 millones desplazados internos segn ACNUR5, una lista extensa de desapariciones que en 20 aos
acumulan ms de 31.000 desapariciones y 165.000 homicidios polticos, ms que las tres dictaduras del
cono sur sumadas (Lpez, 2010).6
El desarrollo del aparato paramilitar, con presencia urbana y rural extendida, se ha realizado en directa
vinculacin con la clase poltica, los grupos que controlan el narcotrfico y diversas empresas privadas
nacionales y transnacionales, configurando un Estado cooptado, con amplia participacin poltica
institucional. Indicativo de esto resultan las investigaciones y condenas por la llamada parapoltica, y
que ha sido definida como un fenmeno nacional de captura masiva de la representacin poltica y el
poder pblico por parte del narcotrfico y el paramilitarismo a travs de polticos y otros servidores
pblicos a nivel local, regional y nacional (Lpez & Sevillano, 2008). Segn los resultados de dicho
anlisis, para ese momento, las investigaciones vinculaban parlamentarios y ex parlamentarios de 25
de los 32 departamentos, la mayora de la coalicin de partidos del gobierno, 34 de 102 senadores (33%)
y 25 de 168 representantes (15%), 59 judicializados y ms de 300 servidores pblicos entre funcionarios
y miembros de la fuerza pblica. Expresin de una de las caras de lo que se ha denominada la
implantacin de un modelo de acumulacin por despojo (Harvey, 2003. En: Breilh, 2004:3), el cual se
define por sus prcticas predatorias, de fraude y violencia para la extraccin de plusvala, aprovechando
las desigualdades y asimetras existentes entre regiones intra pas e internacionales.
De otra parte, la reforma social que se instrument en este periodo, reconfigur los procesos de
legitimacin del rgimen poltico que se haban constituido hasta aquel momento. Resultados en los que
se articularon tanto dinmicas globales como procesos nacionales en coyunturas muy precisas, como
indica la perspectiva de anlisis de Hernndez (2003:467) en el caso Colombiano.
Al final de la dcada del setenta, el pas contaba con cerca de 25 millones de personas, de las cuales el
60% viva en zonas urbanas y segn ingresos la pobreza era del 52%. El 35% de los puestos de trabajo los
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Condenado por la corte interamericana de derechos humanos u otras entidades, por accin o por omisin en casos
como las masacres de la Rochela (1989), Mapiripipn (1997), Trujillo (entre 1986 y 1994), Ituango (1996y 1997), San
Jos de Apartado (2005) y Pueblo Bello (1990).
5 El 7% de la poblacin del pas segn ACNUR para el 2008. http://www.acnur.org/
6 El Tiempo 21 de agosto de 2010. Uribe cogobern con narco paramilitares durante ocho aos

aportaba el sector primario (agricultura y minera), el 22,4% el secundario (manufacturas y construccin)


y el terciario el 42,8% (transporte, servicios pblicos, comunicaciones, comercio, servicios financieros,
gubernamentales y sociales). Ya para mediados de los ochenta, con cerca de 30 millones de habitantes y
65% viviendo en zonas urbanas, el 38,2% de la fuerza de trabajo se encontraba por fuera de las formas
de trabajo asalariado (Sarmiento, 2001:7-8).
Entre 1974 y 1975 se constituye el Sistema Nacional de Salud, como una medida para integrar en un solo
sistema los tres subsectores que se haban desarrollado en las dcadas anteriores, el sector oficial para
los pobres y a cargo del Estado, el de la seguridad social para los trabajadores formales y en cabeza del
Instituto de Seguro Social, y el privado para los ricos. Pero en la dcada de los ochenta este modelo
entr en crisis por las barreras entre los subsectores y los problemas del subsector pblico:
centralizacin excesiva, presupuesto decreciente por el impacto de las medidas de ajuste promovidas
por el BM y el FMI, crisis hospitalaria, reduccin de la atencin primaria, clientelizacin y corrupcin en
la asignacin de recursos. En un marco de crisis poltica del llamado Estado consociacionalista, la alianza
bipartidista que cerr los espacios de participacin poltica en el gobierno y gobern entre 1957 y 1986,
y de una crisis del pacto social bsico, el pas entr a una etapa de reformas, antesala de la
constituyente nacional. (Hernndez, 2003:465-467).
Es decir, la reforma social se enfrent a un marco de extendida pobreza y pauperizacin, de grandes
contingentes fuera de la relacin laboral, fragmentacin e insuficiencia de la proteccin social y
restriccin de la participacin poltica. Lo cual seala caractersticas determinantes del rgimen de
poltica social que antecedi a la reforma social del Estado y que son claves en la definicin del rumbo
que se tom en las dcadas siguientes, especialmente por cuanto nunca existi un sistema de
proteccin social garante de los derechos, universal e incluyente, que facilitara la apropiacin ciudadana
de los derechos sociales, exponiendo una deficiente cobertura poblacional, unos beneficios diferenciales
segn la estratificacin social (en cuanto trabajador, pobre o persona con capacidad de pago), la
inexistencia de mecanismos de proteccin en casos de desempleo ni de polticas estatales de generacin
de empelo e intervencin del mercado de trabajo, siendo el Estado el principal actor de la produccin de
los servicios, a travs de los hospitales pblicos como del Instituto de Seguro Social. Es a esto lo que
algunos autores llaman un Estado de bienestar restringido o incompleto, por sus limitaciones en el tipo
de programas como en su selectividad (Laurell, 1992:133), lo que permite afirmar, que el rgimen de
poltica social que caracteriz al Estado Colombiano fue ms cercano a una combinacin de los
postulados liberales y corporativos, que a uno de bienestar ampliado.
Es preciso distinguir, que aunque las propuestas de reforma y la nueva constitucin se inscriban en el
discurso de los derechos, fue la concepcin liberal del Estado y de la poltica social la que hegemoniz y
en la realidad prctica, asuntos como la salud y la educacin no son reconocidos como tales por la sola
condicin de ciudadana y garantizados por el Estado, y ms bien se configuraron como servicios
pblicos que se prestan tanto por el Estado como por particulares, que dependen en sus caractersticas
y calidades de la insercin social, lo que refuerza la condicin de mercanca de la fuerza de trabajo,
como lo seala Laurell (1992:128) la caracterstica principal de sus polticas sociales es que estn
articuladas de tal manera que implican la menor desmercantilizacin posible tanto de los bienes sociales
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como de su disfrute. Esto se expresa de varias maneras: una primera es que no admite el concepto de
derechos sociales, o sea, el derecho de tener acceso a los bienes sociales por el solo hecho de ser
miembro de la sociedad y la obligacin de esta de garantizarlos a travs del Estado. La nocin liberal es,
por el contrario, que el disfrute del beneficio debe corresponder a una prestacin: el desempeo del
trabajo o su pago. En esta concepcin solo es legtimo que el Estado garantice un nivel mnimo de
bienestar y, en principio, nicamente a los comprobadamente indigentes. El resultado de ello es el
reforzamiento de la condicin de mercanca de la fuerza de trabajo ya que la sobrevivencia y el nivel de
vida estn condicionados al establecimiento de la relacin salarial, o sea, a la venta de esta mercanca.
En conclusin, en la reforma estructural triunfaron quienes plantearon una visin de la sociedad como
agregado de individuos, que se realizan en tanto concurren al mercado, y este como el principio
organizador y regulador de las relaciones sociales y econmicas, otorgando un papel subalterno al
Estado, restringido en su accionar a la correccin de sus fallas. Imponindose con esto la visin
neoclsica de la economa y neoliberal de la poltica, una ideologa que apoyada en la teora
econmica neoclsica de las expectativas racionales, en el nuevo institucionalismo y en las versiones ms
radicales de la escuela de la eleccin racional mont un verdadero asalto poltico y terico contra el
Estado y los mercados regulados (Bresser, 2009:87)
Con ello, se impuso una visin mercantilizada de los derechos sociales, no reconocidos como tales y
convertidos en servicios. Instalando con ello la idea que el bienestar social es un asunto de
responsabilidad preponderante de las familias y los individuos, y que, los derechos sociales, entre ellos
la salud, son bienes privados, configurando un rgimen de poltica social residual y de alta
mercantilizacin.
Estos referentes resultan indispensables a la hora de configurar el contexto, porque definen el tipo de
Estado, clase poltica, escena poltica y los alcances de los procesos de articulacin Estado Sociedad, en
los cuales tuvo lugar la reforma en salud por un lado y la construccin histrica que enfrentan y desafan
las propuestas de accin poltica alternativas.
2. El sistema de salud en Colombia: el producto de un experimento de reforma social a gran escala
La reforma del sistema de salud que se concret en 1993, se inscribi, como se anot anteriormente, en
el marco de un movimiento global de reforma estructural del Estado y desarroll el mandato
constitucional de 1991, por lo tanto, a la vez de recoger los planteamientos globales de la prescripcin
del proyecto hegemnico neoliberal, se adecu a las condiciones particulares del escenario poltico de la
salud. Sus contextos, dinmicas y resultados se corresponden con procesos sociales e histricos
complejos como seala Almeida (2005:7) Esos procesos, que incluyen cambios en los sistemas de
servicios de salud, han sido influidos por varios fenmenos simultneos, tanto endgenos como
exgenos, tales como las transformaciones de la economa mundial y sus turbulencias concomitantes; las
opciones internas de los Estados nacionales frente a la globalizacin; las crisis fiscales del Estado y la
disminucin de las inversiones pblicas; el aumento de las desigualdades entre los grupos sociales; la

democratizacin poltica del continente; el apremiante rescate de la ingente deuda social acumulada; y
la ineficiente y baja efectividad de las acciones en el sector salud
No obstante, de forma general, la reforma Colombiana se deline segn el modelo del pluralismo
estructurado, planteamiento que se desarroll desde finales de los aos ochenta y se concret en 1997
en el texto de Frenk y Londoo, publicado por el BID y que luego apareci en la revista Health policy.
Uno de cuyos autores, el carismtico Juan Luis Londoo, hizo parte del gobierno en diferentes instancias
en el periodo 1990-1994, en el cual se concret la reforma a la salud: subdirector del Departamento
Nacional de Planeacin, secretario del Consejo de Poltica Econmica y Social, responsable del equipo
que prepar el Plan Nacional de Desarrollo 1991- 1994, ministro de Salud, asesor del Banco Mundial
(1994-1997) y del BID al final de la dcada, encargado en el 2002 del proceso de fusin de los ministerios
de salud y de trabajo, y jefe del recin creado Ministerio de la proteccin social desde el 2002 hasta el
momento de su muerte en el 2003.
Sin embargo, ello no significa que la reforma hubiese devenido como un asunto primordialmente
tcnico, aunque dicha reforma se agencie desde las instancias oficiales y multilaterales de dicha manera.
Por el contrario, como lo seala Hernndez (2003:464) esta constituy un proceso sociopoltico en el
que se expres la confrontacin de fuerzas sociales y polticas, con sus respectivos acumulados e
intereses histricos. Seala el autor como puede decirse que hubo posiciones francamente socialdemcratas, otras abiertamente liberales o de libre mercado, y otras ms universalistas, por la va de un
servicio nico del financiamiento pblico (Ibid: 470).
Al valorar los resultados, se impuso la doctrina neoliberal que impuls el Banco Mundial, desde sus
planteamientos iniciales de 19877 hasta los ajustados y ms conocidos del Informe sobre el desarrollo
mundial invertir en salud (1993). En ese sentido, la reforma acogi un conjunto de postulados y
premisas, denominados as, en tanto no constituyen evidencias histricas empricas, pero que se usan
como si las tuvieran, bajo el ropaje de sofisticados desarrollos provenientes de acreditadas
perspectivas tericas de la economa, y que se imponen a fuerza de repeticin producto de la circulacin
por mbitos acadmicos e institucionales a nivel global, por lo que tienen de esa forma una funcin
ideolgica. Se afirma que tienen una perspectiva neoliberal de la poltica en tanto significa, de un lado,
una afirmacin del postulado neoclsico del mercado como principio organizador, pero de otro un
intento por reacomodar las relaciones Estado - Sociedad a fin de recuperar la legitimidad social y de cara
a profundizar la capacidad de acumulacin del sistema capitalista. Lo que se agenci tras dicho discurso
pseudocientfico fue la legitimacin de la atencin en salud como actividad econmica privada y nuevo
mbito de acumulacin del capitalismo global, lo que requiri la destruccin de la idea de derechos
sociales como condicin de su privatizacin y mercantilizacin (Laurell, 1994:30). Una incorporacin de
la salud como mercanca a la fuerza, mediante la obligatoriedad del seguro (Echeverri, 2008:214).
Estas premisas han sido descritas y analizadas por diferentes autores, Laurell (1994:9-10) las plantea de
la siguiente forma. La primera premisa subyacente al documento es que la salud pertenece al mbito
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Akin J. Financing Health Services in Developing Countries. An agenda for Reform, World Bank, Washington D.C.,
1987

privado. Por tanto, el Estado-gobierno slo debe ocuparse de los problemas de salud cuando los privados
no quieren o pueden resolverlos. A esta premisa se aade otra que se resume en que el sector pblico es
ineficiente y frecuentemente inequitativo debido a las diferencias de poder de presin sobre el gobierno
de los distintos grupos- mientras que el sector privado es eficiente y ms equitativo ya que obedece a la
competencia y eleccin libres en el mercado.() La tercera premisa, presentada como realista y
pragmtica, es que los recursos pblicos para salud son y seguirn siendo escasos.
De all se derivan una distribucin de responsabilidades tanto al Estado como a los nuevos actores, que
en sntesis siguiendo el anlisis de Laurell (1994:23-24), no propone el retiro del Estado, sino un cambio
de rol, dejndole la responsabilidad de algunas acciones de salud pblica y un paquete de servicios
esenciales no discrecionales, lo que mientras a los privados, un abanico amplio que incluye desde las
empresas con fines de lucro, las ONG, las familias y al propio individuo, les asigna desde el auto cuidado
y la responsabilidad de adquirir los servicios necesarios en el caso de individuos y familias, la atencin a
los pobres por las ONG (que supone a priori ms eficientes) en sustitucin del Estado y la provisin de
los servicios discrecionales (llamada as el grueso de la asistencia en salud, que no est incluida en el
paquete de servicios esenciales) a las empresas lucrativas, que solo sera posible en tanto se garantice la
estabilidad del mercado y se asegure la demanda, es decir, garantizar la capacidad de pago de los
individuos, ahora convertidos en clientes, y la discriminacin entre lo rentable y lo no rentable, lo que
permite adems la introduccin de las aseguradoras como representantes de los usuario, intermediarios
entre el Estado y el mercado.
En cuanto a la justificacin para transferir el financiamiento y la provisin a los privados (Laurell,
1994:25) se reitera en las premisas de la pobreza del Estado, la ineficiencia del sector pblico y la
inequidad en el acceso a sus servicios. Dos premisas ms que refuerzan el esquema privatizador son:
uno, la reduccin de la salud a simple valor econmico, del ser humano como agente econmico y su
consumo regido por la racionalidad del clculo costo-beneficio, despojndolos de sus significados
histrico, cultural, afectivo y simblico (Ibid,26) y dos, aquella que plantea que el aumento de la
diversidad y de la competencia entre prestadores supone un aumento de calidad y eficiencia (Ibid, 28).
Con todo ello, estaran creadas las condiciones para la privatizacin de la salud y la apertura de este
nuevo espacio de acumulacin al capital financiero internacional (Ibid, 31), especialmente en el mbito
de la administracin del aseguramiento (aspecto todava inconcluso en la reforma colombiana y que se
quiso acelerar con la propuesta del tratado de libre comercio, an no aprobado a la fecha) y del
complejo mdico industrial (produccin de medicamentos, tecnologa, servicios especializados, etc.). Lo
que a su vez incide, de manera directa, en la redefinicin del proceso de trabajo en salud, asunto
expresado de forma ntida en el deterioro y proletarizacin del trabajador de la salud en el sistema
Colombiano.
El nuevo arreglo institucional que produjo la reforma, como le denomina Laurell (2010), estara
caracterizado por (1) la separacin de funciones y definicin de responsabilidades en la administracin y
el aseguramiento, (2) la participacin de actores pblicos y privados en ambas funciones, compitiendo
por la calidad y la eficiencia, (3) el aseguramiento universal como base para garantizar la estabilidad
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de los flujos financieros, (4) la clasificacin, focalizacin y asignacin de subsidios a los pobres, como
mecanismo de incorporacin al mercado, lo que supone una profunda transformacin del principal
mecanismo de financiacin de las instituciones pblicas, que pasan de recibir los recursos de forma
directa (del llamado subsidio a la oferta), y compiten por los recursos con otros prestadores y que
administran los aseguradores (el llamado subsidio a la demanda), (5) la definicin de contenidos de los
servicios (paquetes), el establecimiento de su costo y precio de transaccin para facilitar la negociacin
sobre lo rentable, (6) la definicin de responsabilidades en la provisin de servicios, abierto tanto para
pblicos como para privados, donde para los primeros implica la reestructuracin para flexibilizar la
fuerza de trabajo, el cambio en el mecanismo de financiacin institucional (la bsqueda de contratos de
los subsidios a la demanda que poseen los aseguradoras), y la autonomizacin que significa la
transformacin de las instituciones bajo la lgica empresarial y la conduccin y atencin gerenciada.
Tal adopcin signific la implementacin de un experimento de ingeniera social y econmica de gran
escala sin sustento histrico, como lo alert en su momento Laurell (1994), que ha provocado un
desastre social de sobra documentado en la literatura cientfica del campo de la salud pblica8, en los
medios de comunicacin, por los mismos entes de control y de la rama judicial (Defensora del Pueblo,
Procuradura General de la Nacin y Corte Constitucional como los ms destacados) y penosamente
vivido por grandes mayoras de la poblacin colombiana.9 Y a su vez ha consolidado un nuevo mercado
para la acumulacin de capital, dispuesto a favor de los privados, no en vano y en menos de dos
dcadas, y a pesar de la crisis fiscal del sistema, la ms grande de ellas ha crecido en su patrimonio, en
16 aos de la ley, 176 veces su tamao inicial10, y dos de las empresas privadas administradoras de
recursos del sistema de salud, se ubican dentro de las 500 ms grandes de Amrica Latina11.
Bibliografa
Ahumada, C. (1998). Poltica social y reforma de salud en Colombia. Papel poltico n7 pp. 9-35.
Almeida C. (2001) Reforma del Estado y reforma de los sistemas de Salud. Cuadernos mdico sociales
79: 27-58

Se pueden consultar textos como: Hernndez M. (2003) El debate sobre la Ley 100 de 1993: antes, durante y
despus. En: Franco, S. (editor) La Salud Pblica hoy. Enfoques y dilemas contemporneos en Salud Pblica.
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