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Rev Inst Cinc Sade

2007; 25(2):187-92

Defeitos do esmalte: etiologia, caractersticas clnicas e diagnstico


diferencial

Enamel defects: etiology, clinical characteristics and differential diagnosis


Isabela Albuquerque Passos*
Jacqueline Danielly Moema Chaves da Costa**
Jussara Marinho de Melo**
Franklin Delano Soares Forte***
Fbio Correia Sampaio***

Resumo
Os defeitos da superfcie do esmalte so alteraes da aparncia normal do dente devido a
modificaes da sua translucidez. A literatura corrente relata a influncia de fatores locais,
hereditrios ou sistmicos para o estabelecimento destes defeitos, bem como a importncia do
diagnstico diferencial e a influncia dessas alteraes no desenvolvimento da crie. O objetivo
deste trabalho foi realizar uma reviso crtica da literatura sobre os diferentes tipos de defeitos
do esmalte que podem ser encontrados na atividade clnica diria do cirurgio-dentista. A
pesquisa bibliogrfica desse trabalho foi realizada nos bancos de dados: Medline, Bireme, BBO,
Portal Capes Peridicos, Scielo. Para recuperao e seleo dos artigos utilizou-se as seguintes palavras-chave em portugus e ingls conforme o caso: esmalte (enamel), etiologia (etiology), fluorose dentria (dental fluorosis), diagnstico diferencial (differential diagnosis). Utilizouse o sistema de formulrio avanado AND para filtragem dos artigos relacionados ao tema. O
estudo da literatura indicou que o diagnstico diferencial dos defeitos do esmalte complexo e
por isso exige um conhecimento profundo das caractersticas clnicas e dos fatores etiolgicos
de cada leso, assim como a capacidade de classific-las adequadamente quando necessrio.
Palavras-chave: Esmalte dentrio, anormalidades; Fluorose dentria, etiologia; Diagnstico
diferencial

Abstract
The defects localized in the surface of the enamel are alterations of the normal appearance of
the tooth due to the decrease of its translucency. The current literature relates the influence of
local, hereditary or systemic factors, for the establishment of these defects, as well as the
importance of the differencial diagnosis besides the influence of the alteration in the development
of the decay. The aim of this study was present a critical review of the literature about the types of
defects of the enamel that can be found in the daily clinical activity by dentist. The bibliographical
research was accomplished in the databases Medline, Bireme, BBO, Portal Capes Peridicos,
Scielo. For recovery and selection of the goods was used the key word, in Portuguese and
English according to the case: esmalte (enamel), etiologia (etiology), fluorose dentria (dental
fluorosis), diagnstico diferencial (differential diagnosis). The system of advanced form AND
was used to filtrer of the goods related to the theme. The study of the literature indicated that the
differential diagnosis of the defects of the enamel is a complex issue and for that it demands a
deep knowledge of the clinical characteristics of each lesion and its etiology, as well as the ability
to classify them appropriately when necessary.
Key words: Dental enamel, abnormalities; Fluorosis, dental, etiology; Diagnosis, differential

Introduo
Defeitos do esmalte so descritos como alteraes
em sua estrutura caracterizadas pela diminuio ou perda local de sua translucidez. As hipoplasias do esmalte
podem ser definidas como sendo alteraes na estrutura desse tecido dentrio, cuja origem est relacionada a
fatores que interferem na mineralizao do dentes humanos, quer seja local, sistmica ou hereditria22. Essas

alteraes podem ser divididas em trs tipos: as influenciadas por fatores ambientais, as de natureza hereditria e as de origem sistmicas21,32.
A Organizao Mundial da Sade preconiza a utilizao do ndice DDE (ndice modificado de defeitos no
desenvolvimento do esmalte) para levantamentos epidemiolgicos sobre defeitos do esmalte. A classificao
distribuda em 9 critrios: normal, opacidade definida,
opacidade difusa, hipoplasia, outros defeitos, opacida-

* Aluna do Mestrado de Odontologia Preventiva e Infantil pelo Programa de Ps-graduao em Odontologia da Universidade Federal da Paraba (UFPB). Email: isabelaapassos@yahoo.com.br
** Cirurgi-dentista pela UFPB.
*** Professor do Departamento de Odontologia Clnica e Social da UFPB

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des definidas e difusas, opacidade definida e hipoplasia, opacidade difusa e hipoplasia e no informado38.
Na literatura cientfica h uma variedade de termos
para definir as alteraes de esmalte. Alguns termos
so baseados na aparncia clnica e outros associados
aos fatores etiolgicos. Segundo Clarkson5 (1989) e Oliveira e Rosenblatt23 (2002) existe uma certa confuso
quanto ao diagnstico e ao ndice utilizado para distinguir as anomalias de esmalte.
O objetivo deste trabalho foi realizar um levantamento
da literatura pertinente buscando evidenciar a importncia do diagnstico diferencial dos defeitos e opacidades do esmalte para as condutas teraputicas preconizadas na Odontologia.
A pesquisa bibliogrfica deste trabalho foi realizada
nos bancos de dados: Medline, Bireme, BBO, Portal Capes Peridicos, Scielo. Para recuperao e seleo
dos artigos utilizou-se as seguintes palavras-chave em
portugus e ingls conforme o caso: esmalte (enamel),
etiologia (etiology), fluorose dentria (dental fluorosis),
diagnstico diferencial (differencial diagnosis). Utilizouse o sistema de formulrio avanado AND para filtragem dos artigos relacionados ao tema. A seleo final
dos artigos foi por critrios qualitativos de acordo com a
temtica dos defeitos do esmalte e condutas clnicas.
Reviso da literatura

O esmalte dentrio o tecido mais mineralizado do


organismo, sendo de origem ectodrmica, formado pelas clulas do epitlio interno do rgo do esmalte, recobrindo a coroa dos dentes17.
O processo de formao do esmalte (amelognese)
tem seu incio na fase de coroa do desenvolvimento do
dente e consiste basicamente em dois estgios: o primeiro a fase de secreo, onde os ameloblastos produzem o esmalte parcialmente mineralizado (30%), e o
segundo, de maturao, consiste na deposio de mineral, remoo de matria orgnica e gua36.
A extrema sensibilidade dos ameloblastos s variaes do ambiente pode ter como conseqncia a formao de defeitos no esmalte21,36. Pode-se destacar distrbios severos no metabolismo de clcio, especialmente no perodo de odontognese34, baixo peso ao nascer33, injrias traumticas associadas intubao orotraqueal e laringoscopia, traumas e infeces nos den-

tes decduos, doenas da infncia (sarampo, rubola,


difteria)25. Dessa forma, esses fatores podem ocorrer ou
estar presentes simultaneamente e favorecer o desenvolvimento de defeitos do esmalte. Rugg-Gunn et al.27
(1997) verificaram relao entre m-nutrio e a prevalncia de leses difusas do esmalte pelo ndice DDE
em trs reas com diferentes concentraes de fluoretos na Arbia Saudita. Em 2004, Koleoso et al.18 estudando a prevalncia de descolorao do dente observaram que as opacidades do esmalte foram o tipo de
descolorao dentria mais freqente com 23%. Hansser-Ducatt et al.15 (2004) observaram prevalncia de
15,1% de opacidade difusa e 12,7% de opacidade demarcada em 51 crianas de Botucatu-SP, os dentes
mais acometidos foram os incisivos centrais superiores
direito.
A literatura pesquisada evidencia os seguintes tipos
de defeitos ou alteraes do esmalte (Quadro 1):

Opacidade difusa e demarcada do esmalte

Sua formao causada por falha no processo de


mineralizao do esmalte, decorrente de fatores ambientais. A opacidade pode localizar-se em apenas um
ou em vrios dentes, sendo parte ou toda a superfcie
do dente afetada21.
Segundo Clarkson5 (1989) e Neville et al.21 (1998), as
opacidades difusa e demarcada apresentam variaes
no grau de translucidez do esmalte. As opacidades difusas apresentam esmalte de espessura normal, com colorao branca e sem ntida delimitao com o esmalte
normal (Quadro 2). As opacidades demarcadas so
reas de espessura normal com ntida delimitao com o
esmalte circundante. A regio afetada pode apresentarse branca, creme, amarela ou castanha21 (Quadro 2).
Hipoplasia do esmalte

A hipoplasia um defeito quantitativo do esmalte resultante da deposio insuficiente de matriz orgnica


durante a amelognese21 (Quadro 1).
A deficincia nutricional constitui um fator sistmico
de formao das hipoplasias. O leite materno o primeiro veculo de oferta de nutrientes para o indivduo2,
entretanto, este nem sempre garante uma nutrio completa do neonato7. A deficincia de clcio e fosfato no

Quadro 1. Tipos de alteraes no esmalte de acordo com sua origem


Alteraes no esmalte
Opacidade
Hipoplasia

Amelognese imperfeita
Fluorose

Mancha branca

Mancha tetraciclina

Origem

Falha no processo de mineralizao


Falha na deposio da matriz orgnica
Hipoplsica

Falha na deposio da matriz orgnica

Hipomaturada

Falha na fase de maturao da amelognese

Hipocalcificada

Defeito na cristalizao

Reduo ons clcio na matriz por interferncia do ons flor


Desmineralizao por ao dos produtos bacterianos do biofilme dentrio
Ingesto de tetraciclina no perodo da odontognese

Passos IA, Costa JDMC, Melo JM, Forte FDS, Sampaio FC. Defeitos do esmalte: etiologia, caractersticas clnicas e diagnstico diferencial.
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perodo neonatal est relacionada diretamente hipoplasia do esmalte em crianas nascidas prematuramente abaixo do peso normal (menos de 2500 gramas)32.
Outros fatores sistmicos podem ser enumerados,
como distrbios neonatais, parto demorado, sfilis congnita e estresse13.
O trauma constitui um fator local que pode levar ao
aparecimento de defeitos hipoplsicos do esmalte13.
Clinicamente pode apresentar-se como um ponto ou
uma linha horizontal, cuja superfcie rugosa a sondagem (Quadro 2). O manchamento do dente geralmente de extenso delimitada, com formato oval ou arredondado em superfcies lisas livres, acometendo
ambas denties14.
Amelognese imperfeita

Ela tem sua etiologia associada aos fatores hereditrios, sendo um distrbio caracterizado no ectoderma,
acometendo ambas denties21,26,28. Clinicamente pode
apresentar-se de trs formas: hipoplsica, hipocalficada
e hipomaturada. Na hipoplsica, no existe a matriz de
esmalte adequadamente formada (Quadro 1), o esmalte
pode ter pouca espessura e/ou fossas e canaletas1,28; j
na hipocalcificada a matriz tem espessura normal, entretanto, sua calcificao deficiente, dessa forma, tem
como caractersticas clnicas um esmalte no resistente,
opaco e branco amarelado (Quadro 2), no entanto, o tamanho do dente no sofre alterao, mas sim sua estrutura1. O esmalte se fragmenta facilmente principalmente
nas superfcies vestibulares, expondo reas de dentina.
Neste tipo de opacidade, os pontos de contato proximais entre os dentes so adequados31. Wright et al.39
(1993) relataram que ao avaliar o esmalte hipocalcificado no microscpio observou-se esmalte poroso e opaco
(Quadro 2), enquanto no microscpico eletrnico foi
observado que os prismas apresentaram morfologia
normal, mas os cristalitos estavam speros e granulares
quando comparados ao esmalte normal. Na amelognese imperfeita hipomaturada a matriz do esmalte depositada apropriadamente e comea a mineralizar, porm

h um defeito na maturao da estrutura cristal do esmalte. Os dentes afetados no apresentam alteraes


na forma, entretanto, exibem colorao opaco-brancomarrom-amarelada (Quadro 2). O esmalte apresenta-se
mais mole que o normal e tende a fraturar a partir da
dentina subjacente21.
Fluorose dentria

Pequenas doses ingeridas diariamente por indivduos


na fase de formao dentria podem resultar em defeitos significativos do esmalte conhecidos como fluorose
dentria3,5 (Quadro 1).
No Brasil, a fluorose dentria no um problema de
Sade Pblica, sendo a prevalncia de 9% em crianas
de 12 anos e de 5% em adolescentes de 15 a 19 anos,
sem importncia esttica20.
Burt4 (1992) relatou que valores entre 0,05 a 0,07 mg
F/kg/ dia poderiam ser a dose limite de ingesto de fluoretos, embora esses valores sejam empricos e devem
ser vistos com cautela. Em relao fluoretao das
guas, recomendam-se valores entre 0,6 a 1,2 ppm, dependendo da temperatura mdia anual12.
O perodo crtico de suscetibilidade a fluorose dentria durante o segundo e terceiro ano de vida, quando
os dentes esto se formando, dessa forma, o grau de
severidade da fluorose dentria dependente da dose
de flor ingerida, tempo de exposio, fase de amelognese pela qual o dente est passando. Existem diversas fontes de fluoretos, tais como gua fluoretada, dentifrcios fluoretados, suplementos de flor, alguns alimentos infantis, bebidas no alcolicas e sucos de frutas. Os medicamentos infantis tambm so uma fonte
significativa de flor19,24.
Estudo desenvolvido por Sampaio et al.30 (1999) no
verificou a relao entre a presena de fluorose
dentria e o estado nutricional de crianas na Paraba,
entretanto, observou-se que a prevalncia de fluorose
dentria aumentava de acordo com a exposio aos
fluoretos.
Nos graus mais brandos os dentes atingidos pare-

Quadro 2. Defeitos do esmalte de acordo com as caractersticas clnicas


Alteraes no esmalte
Opacidade
Hipoplasia
Amelognese imperfeita
Fluorose
Mancha branca

Mancha tetraciclina

Difusa

Demarcada

Caractersticas clnicas

Espessura normal, branca, sem ntidos limites


Espessura normal, podendo ser branca, creme, amarelada ou
Castanha, delimitao ntida

Ponto ou uma linha horizontal, com superfcie rugosa a sondagem

Hipoplsica

Hipocalcificada

Pouca espessura e/ou fossas e canaletas

Branda

Mais mole que o normal, branco-marrom-amarelado

Hipomaturada
Severa

Espessura normal, esmalte macio, opaco e branco amarelado

Finas linhas brancas que acompanham a formao dentria


Perda de estrutura, o dente pode se tornar pigmentado de
amarelo a castanho-escuro de acordo com a dieta.

rea opaca que se estende na direo cervical associada presena de biofilme dentrio
ou gengivite
Manchas de colorao amarelo-claro, cinza-claro ou cinza escuro

Passos IA, Costa JDMC, Melo JM, Forte FDS, Sampaio FC. Defeitos do esmalte: etiologia, caractersticas clnicas e diagnstico diferencial.
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cem apresentar uma resistncia aos desafios cariognicos. Clinicamente, a estrutura alterada do dente pode
apresentar-se com reas de esmalte opaco e finas linhas brancas que acompanham a formao dentria
(Quadro 2). Nos casos mais severos, quando apresenta
perda de estrutura, o dente pode se tornar pigmentado
de amarelo a castanho-escuro de acordo com a dieta
(Quadro 2) (diversos tipos de corantes) ou hbitos de
fumar, por exemplo10.
Devido a outros fatores que podem resultar em um
padro semelhante de dano ao esmalte, um diagnstico
definitivo exige que os defeitos estejam presentes em
uma distribuio simtrica bilateral, e evidncias de depsitos de fluoreto excessivo anterior ou nveis elevados
de fluoreto no esmalte e outros tecidos devem ser encontrados. Para tanto importante que o profissional
realize uma anamnese detalhada buscando fontes de
fluoretos na infncia5,11,29.
Discusso

Freqentemente os defeitos de esmalte podem ser


confundidos com outras alteraes como as leses iniciais de crie dentria (mancha branca ativa) e dentinognese imperfeita. Em um exame mais criterioso o profissional poder identific-las de forma correta.
Levando-se em conta a etiologia e aparncia clnica
dessas alteraes, o profissional obter xito no diagnstico diferencial. A mancha branca (leso inicial de
crie) uma alterao no esmalte dentrio, em funo
de perdas de elementos da estrutura do dente para o
meio bucal sendo, portanto, sua etiologia ps-eruptiva37.
Clinicamente, observa-se a mudana de translucidez do
esmalte, devido alterao em suas propriedades pticas, aparecendo uma rea opaca que se estende na direo cervical (Quadro 2), podendo abranger as reas
vestibular e lingual6,9-10. O paciente poder apresentar
gengivite e biofilme dentrio visvel, que podem ser
identificados pelos ndices de sangramento gengival
(ISG) e higiene oral simplificado (IHO-S).
Etiologicamente a dentinognese imperfeita tem carter hereditrio. Normalmente, acomete todos os dentes
de ambas denties, sendo a gravidade das alteraes
determinada pela idade na qual o dente se desenvolveu21. Clinicamente, os dentes apresentam uma tonalidade opalescente ou translcida incomum de colorao
que varia de cinza a violeta acastanhado, ou castanho
amarelado35, pode ser confundida com a amelognese
imperfeita clinicamente, mas observa-se que o esmalte
est ntegro.
As manchas por tetraciclina no dente so resultantes
da ingesto de tetraciclina na fase de formao dentria10 devido incorporao das molculas desse antibitico na dentina. Clinicamente, observam-se manchas
que variam do amarelo-claro, cinza-claro at dentes extremamente escuros8. uma alterao do esmalte de
fcil diagnstico por ser inconfundvel clinicamente com
outros defeitos e apresentar histria sistmica pregressa caracterstica.
Os defeitos resultantes das alteraes sofridas na hi-

pocalcificao, na hipomaturao e na fluorose dentria


nos nveis mais brandos no provocam alterao no tamanho do elemento dentrio.
Dentre os defeitos do esmalte mencionados neste estudo, a fluorose dentria aquela mais facilmente diagnosticada por ocorrer bilateralmente e de forma simtrica, alm de ter como etiologia a ingesto de fluoretos
que associado ao seu aspecto clnico facilitam seu
diagnstico pela anamnese e um minucioso exame do
paciente.
O surgimento de fraturas na estrutura defeituosa do
elemento dentrio pode ocorrer, de forma ps-eruptiva,
em funo da carga mastigatria empregada pela dieta
e hbitos dos pacientes, o que conseqentemente aumenta a gravidade do defeito, demandando uma abordagem teraputica de maior extenso. Devido exposio de dentina, o paciente pode relatar sensibilidade na
rea, dor durante a escovao, pelo frio, ar ou estimulao mecnica16. Especificamente a amelognese do tipo hipocalcificada pode ter aumento da sua permeabilidade e rugosidade o que faz com que se pigmente
mais facilmente14, dependendo do grau de acometimento e exposio individual aos corantes.
A significncia das alteraes esttica questionvel
nos defeitos do esmalte5, desta forma, muitas vezes o
paciente pode no julgar o defeito como problema esttico. O cirurgio-dentista deve sempre que possvel
considerar a percepo do indivduo acometido pela
alterao evitando possveis transtornos futuros. Ao
propor um tratamento, o paciente deve ser informado
das limitaes teraputicas para os casos mais
severos.
Os ndices Dean e TF (Thylstrup e Fejerskov) so utilizados apenas para diagnstico dos defeitos do
esmalte de etiologia fluortica 5,10 . O ndice TF
considerado mais preciso, completo e sensvel porque
avalia a fluorose dentria em todos os nveis de
severidade 10. O ndice Dean no faz o diagnstico
diferencial entre fluorose em estgio brando e defeito
do esmalte de origem no-fluortica. J o ndice DDE
(ndice modificado de defeitos no desenvolvimento do
esmalte) complexo na aplicao, anlise e
reproduo dos dados5, alm de no englobar a fluorose dentria em sua classificao. Desta forma,
acredita-se que no existe um ndice perfeito ou completo para diagnstico de defeitos do esmalte que
considere as anomalias de etiologia fluortica e nofluortica, mas existe aquele que melhor se adequa aos
objetivos do pesquisador.
Alm disso, os ndices so frmulas estabelecidas de
mensurar os defeitos do esmalte de acordo com o estgio apresentado no momento da coleta dos dados, e
nem sempre todos os critrios apresentados pelo ndice
Dean, TF ou DDE podem ser aplicados em uma rea
determinada10.
Caso o elemento dentrio apresente um defeito com
caractersticas clnicas mais severas, o tratamento deve
ser realizado to logo que o dente irrompa, evitando a
fratura da estrutura dentria, bem como o possvel desenvolvimento da crie e doena periodontal, uma vez

Passos IA, Costa JDMC, Melo JM, Forte FDS, Sampaio FC. Defeitos do esmalte: etiologia, caractersticas clnicas e diagnstico diferencial.
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que a presena de rugosidade na superfcie do esmalte
favorece o acmulo do biofilme dentrio23,26. Dessa forma, medidas de promoo de sade devem ser adotadas pelo paciente como: um cuidado maior na higienizao dos elementos dentrios, uso de dentifrcios menos abrasivos e solues fluoretadas. J o cirurgiodentista dever implementar aplicaes tpicas de fluoretos e dependendo da gravidade, reabilitao da forma, funo e esttica com materiais restauradores dos
elementos afetados.

Concluso
O diagnstico dos diferentes tipos de defeitos do esmalte possvel a partir de uma anamnese detalhada e
do conhecimento das caractersticas e fatores etiolgicos
destes defeitos/alteraes. As condies ideais para
realizao do exame clnico como iluminao adequada,
profilaxia prvia das superfcies e secagem so relatadas
como fundamentais para o diagnstico destas alteraes
de esmalte e planejamento de tratamento adequado.

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Recebido em 20/7/2006
Aceito em 26/9/2006

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