MANUAL DO PRONTURIO

CONTEDO
1.
INTRODUO 6
2.
DEFINIO 8
3.
NORMAS GERAIS 9
4.
FORMULRIOS DO PRONTURIO 12
4.1.
SOLICITAO DE INTERNAO 12
4.2.
ANAMNESE MDICA 13
4.3.
PRESCRIO MDICA 14
4.4.
EVOLUO MULTIPROFISSIONAL 15
5.
ALTA HOSPITALAR 17
5.1.
SUMRIO DE ALTA 17
5.2. SOLICITAO DE DESOSPITALIZAO (HOSPITAL DE RETAGUARDA OU HOME CARE) 19
6.
FORMULRIOS DE PACIENTES CIRRGICOS 20
6.1.
ANAMNESE E EXAME FSICO 20
6.2.
RELATRIO CIRRGICO 21
7.
FORMULRIOS E DOCUMENTAO ANESTSICA 22
7.1.
FICHA DE AVALIAO PR-ANESTSICA 22
7.2.

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

23

7.3.
FICHA DE ANESTESIA 24
7.4.

RECEITAS DE PSICOTRPICOS E MEDICAMENTOS RESTRITOS

24

7.5.
FICHA DE RECUPERAO PS-ANESTSICA 25
8.
IMPRESSOS DA ENFERMAGEM 26
8.1.
ANOTAO DE ENFERMAGEM 26
8.2.
EVOLUO MULTIDISCIPLINAR 26
8.3.

CONTROLES ESSENCIAIS UNIDADE DE INTERNAO

27

8.4.

CONTROLES ESSENCIAIS UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA

28

8.5.

SISTEMATIZAO DA ASSISTENCIA DE ENFERMAGEM SAE

29

8.6.. ORIENTAES PARA PREVENO DE QUEDA EM AMBIENTE HOSPITALAR

31

8.7.
PLANO DE CURATIVO 31
9.

IMPRESSOS E REGISTROS FARMACUTICOS 31

9.1
EVOLUO MULTIDISCIPLINAR 31
9.2

TERMO DE RESPONSBILIDADE DE MEDICAMENTO PRPRIO

32

10.

REGISTROS DE FISIOTERAPIA E TERAPIA OCUPACIONAL

33

10.1.
AVALIAO INICIAL 33
10.2.
EVOLUO MULTIDISCIPLINAR 34
10.3. RELATRIO DE TRANSIO ENTRE UNIDADES E RESUMO DE ALTA

35

11.
IMPRESSOS E REGISTROS DE NUTRIO 35
11.1.
TRIAGEM NUTRICIONAL 35
11.2.
ANAMNESE NUTRICIONAL 35
11.3. EVOLUO MULTIDISCIPLINAR 36
11.4.
AVALIAO NUTRICIONAL 36
11.5. TERAPIA NUTRICIONAL - ENTERAL E/OU PARENTERAL

36

12.
TERMOS DE CONSENTIMENTO 37
13.
POLTICA DE PRESCRIO MDICA 39
13.1.
NORMA DE PRESCRIO 39
13.2.
SIGLAS E ABREVIAES NA PRESCRIO 41
13.3.
RECONCILIAO MEDICAMENTOSA 42
14.

COMISSO E REVISO DE PRONTURIOS

43

15.

NORMATIZAO TICA

44

15.1.
CDIGO DE TICA MDICA 44
15.2.
CDIGO DE TICA NUTRIO 45
15.3.
CDIGO DE TICA FISIOTERAPIA 48
15.4.
CDIGO DE TICA ENFERMAGEM 49
15.5.
CDIGO DE TICA FARMACUTICO 52
16.

ACESSO AS INFORMAES E REGISTROS DOS PRONTURIOS

54

16.1.
DURANTE O PERODO DE INTERNAO 54
16.2. APS A ALTA HOSPITALAR E ARQUIVAMENTO

55

17.
EMISSO DE CPIAS DOS PRONTURIOS 56
17.1. SOLICITAO PELO PACIENTE OU ACOMPANHANTE/RESPONSVEL

LEGAL PACIENTES DE ALTA OU BITO

56

17.2. SOLICITAO PELO PACIENTE OU ACOMPANHANTE/RESPONSVEL

LEGAL PACIENTES INTERNADOS 57
17.3.
SOLICITAO PARA ENSINO E PESQUISA 57

1. INTRODUO
O pronturio representa o conjunto de documentos padronizados que se
destinam ao registro dos cuidados profissionais prestados ao paciente pelos
servios de sade pblicos ou privados. Compe assim, um conjunto de
documentos relativos histria de vida do paciente e de sua doena, escrita
de modo claro, conciso e acurada, sob o ponto de vista mdico- social,
buscando-se garantir a necessria uniformidade estatstica.
Deste modo o pronturio constitui pea integrante do ato mdico, com todas
as implicaes profissionais, legal e tica. Tem valor individual especfico para
o cliente e valor coletivo como elemento de estudo de uma casustica clnica.
Representa um tipo de contrato, sendo o instrumento de ligao entre os
profissionais e o paciente de valor legal e jurdico e com implicaes como tal.
Nesse cenrio, para os profissionais da sade o pronturio um instrumento
de grande valia no diagnstico e tratamento do paciente, bem como para a
defesa de sua atividade profissional, definindo sua competncia profissional.
Possibilita a evoluo do corpo clnico e, ao
mdico-legista, fornecer laudo com toda segurana. Representa ento,
meio de comunicao, em que cada profissional fornece informaes no
mbito de sua especialidade, e um meio de integrao da equipe de sade
da instituio. Como instrumento de comunicao deve ter linguagem clara e
concisa, evitando cdigos pessoais, taquigrafia e grafia ilegvel. ainda valioso
instrumento de ensina e pesquisa, facilitando o estudo de diagnsticos e
avaliao teraputica.
A ficha de atendimento mdico e o pronturio so documentos fundamentais
e devem ser completos, legveis, sem muitas abreviaturas e cdigos
pessoais, com registro de todos os passos do tratamento, todas as reaes
do paciente, suas eventuais faltas ou resistncias em seguir o tratamento
proposto e as solues tentadas para superar as dificuldades surgidas

durante o acompanhamento e/ou internao.

O pronturio o principal instrumento para a defesa ou acusao do profissional.
Por envolver matria eminentemente tcnica a prova a ser produzida em processos
desta natureza consiste, basicamente no exame do paciente, de seu pronturio e
dos laudos de exames.

Este documento abordar os seguintes tpicos:

Regulamentar o acesso aos dados referentes aos pacientes registrados nos
pronturios, garantindo que sejam tratados de acordo com as responsabilidades
ticas, legais e polticas do Hospital;
Garantir que a assistncia prestada esteja totalmente registrada, preservando os
direitos dos pacientes e dos profissionais da rea da sade envolvidos;
Garantir a guarda adequada dos pronturios para que no haja perda ou extravio
de documentos;
Estabelecer atividades para assegurar a melhoria contnua de qualidade dos
registros constantes no pronturio do paciente, principalmente em relao a
registros incompletos e/ou ilegveis quando da assistncia prestada ao paciente;
Definir o formato, contedo e normas para o preenchimento adequado do
pronturio do paciente.

2. DEFINIO
O pronturio do paciente, anteriormente denominado pronturio mdico definido atravs
da Resoluo n 1638/2002 do Conselho Federal de Medicina, como documento nico
constitudo de um conjunto de informaes, sinais e imagens registradas, geradas a partir de
fatos, acontecimentos e situaes sobre a sade do paciente e a assistncia a ele prestada,
de carter legal, sigiloso e cientfico, que possibilita a comunicao entre membros da equipe
multiprofissional e a continuidade da assistncia prestada ao indivduo.
A International Organization for Standardization (ISO) define que o pronturio do paciente a
coleo de informao relativa ao estado de sade de um sujeito armazenada e transmitida em
completa segurana, acessvel a qualquer usurio autorizado. O pronturio segue um padro
para a organizao da informao, aceito universalmente e independente do sistema. Seu
principal objetivo assegurar servios de sade de modo contnuo, eficiente e com qualidade,
juntamente com informao retrospectiva, corrente e prospectiva.

3. NORMAS GERAIS
Os formulrios e impressos utilizados na instituio so padronizados, e so necessrios para
garantir segurana e agilidade de processos, e do prprio paciente. Todas as informaes
requeridas nos impressos e formulrios devem ser devidamente preenchidas, pois tero
utilidade na comunicao entre as equipes, alm do prprio registro formal que promove
segurana para todos os envolvidos.
Os documentos necessrios para internao de pacientes, atravs da recepo so:
FORMULRIOS NECESSRIOS PARA INTERNAO
Formulrios
Solicitao de internao

SUS

Convnio

Particular

Scio

Guia TISS do convnio ou da BP

Laudo de exame (se houver)

Oramento (se no houver pacote)

Laudo de AIH / CERSUS

X
X

Os pacientes internados devero receber obrigatoriamente visita mdica pela equipe

responsvel, mesmo se paciente estiver internado em unidade de terapia intensiva. So
obrigatrios para a equipe mdica:
- Evoluo diria
- Prescrio diria
- Preenchimento de relatrios e formulrios requeridos pela comisso de controle de
infeco hospitalar, auditoria ou qualquer outro setor da instituio que demandar, nos
prazos informados.

Como normas gerais de preenchimento, destacam-se:

Toda vez que houver preenchimento de algum formulrio ou impresso, o profissional
responsvel deve anotar a data e o horrio do preenchimento;
Todas as anotaes devem ser corretamente identificadas, com nome e registro no
conselho regional pertinente de maneira legvel (ou carimbo) e com assinatura;
O pronturio do paciente um documento importante, e no pode ser retirado do
setor onde est guardado sem autorizao registrada pelo responsvel pelo setor;
Os impressos e formulrios devem ser preenchidos nos perodos recomendados
para cada um deles, especificamente;
A instituio poder convocar o profissional a qualquer momento para elaborao
ou esclarecimento do preenchimento de qualquer um dos impressos;
proibida a cpia do pronturio ou qualquer uma de suas partes, exceto para
pacientes, responsveis legais e jurdico;
As anotaes e evolues devem ser feitas em ordem cronolgicas, no sendo
permitidas anotaes retrospectivas;
A legibilidade do pronturio crtica para garantir a segurana do paciente.
Para garantir a legibilidade, so indispensveis uma caligrafia minimamente
compreensvel, e a no utilizao de abreviaes, grias e siglas, em especial aquelas
pouco conhecidas ou aquelas com duplo significado;
No permitido escrever a lpis ou utilizar corretivo lquido.
No so aceitas rasuras, adulteraes ou rabiscos. Os impressos devem ser
preenchidos de forma completa, legvel ,com caneta esferogrfica. Quando
houver erro ou a informao for inadequada, deve-se coloc-la entre parnteses e
utilizar a expresso SEM EFEITO ou NO SE APLICA ou NO SE REFERE ou DIGO.
A justificativa do cancelamento da anotao e a alterao do teor devem ser
registradas no formulrio de evoluo multiprofissional, ou outra apropriada, na data
de realizao da alterao;
A prescrio mdica requer avaliao presencial do paciente. No permitido
realizar prescrio integral de admisso por ordem telefnica. No entanto, em
algumas situaes, a prescrio por ordem verbal inevitvel, visando o bem-estar
e segurana do paciente. Alguns medicamentos podem ser prescritos por ordem
verbal, devido necessidade, e ao baixo risco que oferecem. As normas para ordem
verbal telefnica esto descritas no item de Poltica de prescrio.

10 1 0

Observaes:
Em caso de prescrio de medicamentos cuja posologia varivel, de acordo com a funo
renal ou outro parmetro de ajuste, a posologia inicial deve ser prescrita. Caso a posologia
precise ser alterada, o mdico deve inserir na prescrio, aps o item especfico Modificado,
rubricando, carimbando e registrando o horrio. No final da prescrio ele deve inserir um novo
item, constando o nome do medicamento e a posologia, registrando nome, carimbo e horrio.
Em caso de prescrio de medicamentos cuja posologia frequentemente varivel,
de acordo com o estado clnico, como por exemplo, as drogas vasoativas em UTI, o mdico
deve prescrever o medicamento e posologia originais.
Caso a posologia precise ser alterada, o mdico deve inserir na prescrio, aps o item
especfico Modificado, rubricando, carimbando e regis-trando o horrio. No final da prescrio
ele deve inserir um novo item, constando o nome do medicamento e a posologia, registrando
nome, carimbo e horrio. No permitido o uso de ACM ou A critrio mdico no lugar da
posologia.
Em caso de urgncia, o mdico poder realizar a prescrio verbal, que ser anotada
no formulrio de prescrio de urgncia. Ao final do atendimento, o mdico dever
assinar e carimbar o formulrio.

11

4. FORMULRIOS DO
PRONTURIO
Cada formulrio possui suas caractersticas e normas, que devem ser cumpridas, de forma
a assegurar a qualidade dos registros e das prticas assistenciais. So elas:
4.1.

SOLICITAO DE INTERNAO

Os pacientes devero ser encaminhados ao setor de internao com o formulrio de

solicitao devidamente preenchido. Entre as informaes que devem estar presentes na
solicitao, destacam-se:
Identificao do paciente;
Carter da internao e se ser efetuada na vspera do procedimento;
Data da internao;
Diagnstico com o CID 10 correspondente;
Previso do tempo de permanncia;
Anotao dos exames que levaram ao diagnstico;
Co-morbidades e ALERGIAS devero ser assinaladas;
Orientao e prescrio pr-operatria;
Identificao do mdico solicitante.

12 1 2

4.2.

ANAMNESE MDICA
A anamnese admissional bem como o exame fsico devem estar documentados no pronturio nas
primeiras 24 horas da internao;
O registro da anamnese (frente) e do exame fsico (verso) dever ser efetuado em formulrio
prprio;
Todos os campos devem ser preenchidos;
Registrar hipteses diagnsticas iniciais e as co-morbidades ;
Ateno especial ao PLANO TERAPUTICO e ao TEMPO DE PERMANNCIA PREVISTO;
O plano teraputico essencial, pois orientar toda a equipe multiprofissional quanto
aos cuidados requeridos para o paciente;
Nele deve constar o sumrio da conduta mdica prevista, seja investigao ou
tratamento, e mais a orientao de cuidados previstos para serem executados pela
equipe multiprofissional. Neste plano teraputico devem ser informados quais os
riscos previstos para o paciente, e, se for o caso, quais os protocolos institucionais
os quais o paciente dever ser inserido.

13

4.3.

PRESCRIO MDICA

A prescrio mdica deve ser realizada diariamente. Cada prescrio tem a validade de 24
horas. A poltica completa de prescrio est descrita no item 12.
Dever ser efetuada em formulrio apropriado com identificao do paciente;
Data e hora da prescrio, bem como eventuais modificaes, devero estar registradas;
Utilizar um item por linha, para ser possvel o aprazamento da enfermagem.
NO UTILIZAR ESPAOS INADEQUADOS;
A prescrio deve ser diria, LEGVEL e vinculada visita mdica;
No utilizar abreviaturas ou apelidos para as drogas;
A prescrio do medicamento deve contemplar o nome completo do medicamento (nome
do princpio ativo do frmaco ou nome comercial ), dosagem, freqncia de administrao
e quando pertinente, a diluio e tempo de administrao;
A prescrio de medicamentos se necessrio deve ser substituda por indicao
especfica (ex: se dor, se febre, se nusea, se prurido, se diarria, etc.);
Qualquer suspenso ou alterao de um item previamente prescrito deve ser claramente
registrada pelo mdico;
As prescries por ordem telefnica sero lanadas de forma especial na prescrio
e devero ser endossadas pessoalmente pelo mdico em 24 horas. Os medicamentos
controlados somente sero ministrados atravs de prescrio em pronturio;
A prescrio de anti-neoplsicos dever ser feita em formulrio especfico;
Medicamentos de alto custo devero ser solicitados em formulrio prprio onde dever
constar a identificao do paciente, o medicamento solicitado com a dose, posologia e
perodo de tratamento, o diagnstico com CID e a justificativa do uso do medicamento,
alm da identificao do mdico solicitante.

14 14

4.4.

EVOLUO MULTIPROFISSIONAL
A evoluo mdica dever ser feita no formulrio da Evoluo Multiprofissional sempre com DATA
e HORA;
A evoluo dever ser diria e vinculada visita mdica;
No permitida a realizao de evoluo mdica retrospectiva, ou desvinculada da visita mdica
ao paciente;
Na evoluo multiprofissional devem ser registrados impresses, exame fsico, resultados
laboratoriais relevantes, condutas, alteraes no plano teraputico e outros registros de ordem
tcnica. Registros pessoais ou administrativos devem ser realizados em livro de ocorrncia ou
outro instrumento apropriado;
Todas as especialidades envolvidas no atendimento devem registrar na evoluo suas
observaes;
Para dar suporte s decises e permitir a continuidade do tratamento, devem constar na
evoluo dados que possibilitem a identificao dos problemas do paciente e os resultados dos
principais exames subsidirios;
Todos os procedimentos realizados e eventuais intercorrncias devem constar na evoluo;
As decises e as discusses entre as equipes que participam do atendimento devem estar
documentadas no pronturio;
A previso de alta deve estar destacada para facilitar as aes da equipe multidisciplinar no
preparo dos cuidadores, principalmente para aqueles pacientes que iro para casa com cuidados
especiais;
Os profissionais da equipe multiprofissional, incluindo enfermeiros, fisioterapeutas, farmacuticos,
fonoaudilogos, nutricionistas, odontlogos, psiclogos e terapeutas ocupacionais, tambm faro
suas anotaes neste impresso, seguindo a ordem cronolgica da avaliao.

15

4.5.

FICHA DE SOLICITAO DE INTERCONSULTA:

A ficha de solicitao de interconsulta tem como objetivo a garantia da continuidade da
informao entre mdico solicitante e mdico que efetivar a interconsulta.
O mdico solicitante dever preencher o formulrio de solicitao de interconsulta, com o
motivo da solicitao, data e hora e sua identificao. A equipe e a especialidade solicitadas
devero estar anotadas. Casos de urgncias requerem o contato verbal entre as equipes.
A norma de solicitao de interconsultas contempla os seguintes aspectos do
preenchimento do pronturio:
Toda solicitao de interconsulta sem urgncia deve ser feita por escrito tanto na
prescrio como em formulrio prprio, constando equipe e especialidade a ser convocada,
descrio de dados clnicos relevantes, hiptese diagnstica e qual a demanda requisitada
para o especialista;
No caso de avaliaes no urgentes, o mdico convocado tem at 1 hora a partir da
chamada para responder por via telefnica, e 24 horas para responder presencialmente
solicitao, caso isso no ocorra, a prtica mdica dever ser acionada para conduta;
A resposta interconsulta deve ser feita no formulrio de evoluo multiprofissional, com
registro de data e horrio da resposta.
Em caso de avaliaes urgentes deve ser feito contato telefnico para passagem dos
casos entre mdicos, sem dispensar o preenchimento do formulrio;
Podero ser solicitados:
Parecer, definido como avaliao pontual;
Acompanhamento, definido como avaliaes seriadas, com frequncia dependente
da demanda, at a resoluo ou conduta definitiva do problema em questo;
Transferncia do paciente, definida como alterao de titularidade, que requer
solicitao e aceite registrados em pronturio mdico, e cincia do paciente ou
responsvel legal;
Alm de anamnese, exame fsico e orientaes, o especialista que responde solicitao
deve prestar esclarecimentos necessrios ao paciente e a seus acompanhantes. No
permitido que o mdico responsvel pelo paciente deixe de avaliar ou dar informaes ao
paciente a no ser aps a efetivao de uma transferncia.
A prescrio de anti-neoplsicos dever ser feita em formulrio especfico;
Medicamentos de alto custo devero ser solicitados em formulrio prprio onde dever
constar a identificao do paciente, o medicamento solicitado com a dose, posologia
e perodo de tratamento, o diagnstico com CID e a justificativa do uso do medicamento,
alm da identificao do mdico solicitante.

16

5. ALTA HOSPITALAR
5.1.

SUMRIO DE ALTA

A alta hospitalar no pode ser realizada com antecedncia, segundo disposio do Conselho
Federal de Medicina, por se tratar de ato mdico, que requer avaliao presencial e conduta.
Os documentos relativos alta mdica s podem ser emitidos no mesmo momento que a alta
mdica estiver sendo realizada.
Cabe lembrar que a alta mdica deve ser realizada preferivelmente at s 10h horas da manh.
No momento da alta do paciente, o formulrio de Sumrio de Alta deve ser preenchido. Este
documento tem como objetivo resumir os fatos da internao, registrando formalmente os
desfechos, condutas e orientaes tomadas. Alm de permitir consulta objetiva em caso de
necessidade de nova internao do paciente.
O Sumrio de Alta deve ser preenchido de forma legvel, sem abreviaturas ou siglas, formulrio
este carbonado sendo que a 1 via (branca) ser entregue ao paciente e a 2 via (canrio)
permanecer no pronturio.

17

O Sumrio de Alta dever conter:

Identificao do Paciente;
Diagnstico de admisso;
Diagnstico definitivo;
Outros diagnsticos;
Quadro clnico e evoluo;
Tratamento clnico/cirrgico realizado e/ou outros procedimentos;
Exames subsidirios relevantes e resultados;
Condies de alta;
Alta a pedido *formulrio especfico com explicaes e locais para assinaturas com
testemunhas;
Orientaes e terapia medicamentosa prescrita;
Em caso de retorno assinalar o tempo determinado;
Identificao do mdico (nome, n do conselho e assinatura);
Receiturio mdico tambm elaborado com cpia carbonada para ser entregue uma
via ao paciente e a outra via (canrio) permanecer no pronturio. No caso de receitas de
medicamentos controlados ou antibiticos as 2 vias sero entregues ao paciente, sendo
anotados os medicamentos prescritos nas orientaes de alta.

18

5.2

SOLICITAO DE DESOSPITALIZAO (HOSPITAL DE RETAGUARDA OU HOME CARE)

A solicitao para continuidade de tratamento em hospital de retaguarda ou em ambiente domiciliar

(Home Care) deve ser feita em formulrio prprio contendo:
Relatrio Mdico com um resumo da internao, diagnstico principal e secundrio,
necessidade de ambulncia para remoo, medicamentos utilizados, necessidades
e recomendaes tais como acompanhamento de enfermagem, fisioterapia e
fonoaudiologia, dieta, utilizao de oxignio, necessidade de cama hospitalar e cadeira
de rodas;
Relatrio de Enfermagem;
Anotaes do Setor de Regulao.

19

6. FORMULRIOS DE
PACIENTES CIRRGICOS
6.1.

ANAMNESE E EXAME FSICO

O formulrio contendo a anamnese e exame fsico de pacientes cirrgicos devem estar

preenchidos antes do ato cirrgico (exceto casos de urgncia/emergncia comprovados );
Os exames pr-operatrios realizados que permitiram a suspeita e/ou confirmao
diagnstica devem estar descritos na folha de anamnese;
Deve constar a doena diagnosticada que motivou a internao e diagnsticos
secundrios;
No se esquecer de anotar, no caso de leses lateralizadas ou rgos pares, o lado
afetado;
No Plano Teraputico colocar a cirurgia proposta e a sequncia do tratamento e no
Acompanhamento Multidisciplinar os envolvidos diretamente na assistncia ao paciente;
O tempo previsto de internao deve estar registrado;
O mdico que efetuou a anamnese e exame fsico dever estar identificado e tambm a
equipe a qual pertence.

20

6.2.

RELATRIO CIRRGICO

O relatrio cirrgico deve ser preenchido logo aps o procedimento, antes de sua transferncia.
Dever conter:
Identificao do paciente;
Identificao dos componentes da equipe cirrgica e do anestesista;
Tipo de anestesia;
Data da cirurgia no esquecendo hora do incio e trmino do procedimento;
Cirurgia proposta e Cirurgia realizada;
Quando pertinente anotar intercorrncias durante o ato operatrio;
Descrever a cirurgia realizada de forma LEGVEL, com a incluso dos materiais
utilizados.

21

7. FORMULRIOS E
DOCUMENTAO ANESTSICA
A documentao necessria para procedimentos anestsicos dever conter obrigatoriamente
informaes da Avaliao Pr-Anestsica, Termo de Consentimento de Anestesia e Sedao,
Ficha de Anestesia e Ficha de Recuperao Anestsica.
7.1.

FICHA DE AVALIAO PR-ANESTSICA

Identificao do anestesiologista;
Identificao do paciente;
Dados antropomtricos;
Antecedentes pessoais e familiares;
Exame fsico, incluindo avaliao das vias areas;
Diagnstico cirrgico e doenas associadas;
Tratamento (incluindo frmacos de uso atual ou recente);
Jejum pr-operatrio;
Resultados dos exames complementares eventualmente solicitados e opinio de outros
especialistas, se necessrio;
Estado fsico;
Prescrio pr-anestsica;
Consentimento informado especfico para a anestesia.

22

7.2.

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

Este documento obrigatrio e dever ser preenchido, pelo mdico anestesiologista na presena do
paciente ou responsvel legal, antes da realizao de anestesia e/ou sedao moderada e profunda,
exceto nos casos de urgncia/emergncia comprovados.
O novo Cdigo Civil no seu artigo 15, tornou o consentimento informado fundamental na relao
mdico paciente. O Desembargador Miguel Kfouri Neto define o consentimento informado como
o comportamento mediante o qual se autoriza algum determinada atuao. O Cdigo de tica
Mdica refora esse entendimento, mas salienta que a autorizao deve ser dada pelo paciente se
ele se encontrar esclarecido sobre o procedimento a ser submetido. Portanto o principal objetivo do
TCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, terminologia adotada pela Resoluo 196/96 do
Conselho Nacional de Sade, obter, na forma escrita, dois registros importantes: o esclarecimento
mdico sobre o procedimento, riscos de possveis complicaes, suas conseqncias, benefcios,
malefcios e as alternativas de tratamento ou experimentao teraputica a qual o paciente ser
submetido; e a sua autorizao e/ou representante legal para a realizao do procedimento.
No caso do incapaz o termo deve ser assinado pelo seu representante legal (pais, tutor, curador) e
no caso do relativamente incapaz, que a situao dos maiores de 16 anos e menores de 18 anos, o
termo deve ser assinado pelo paciente, pais, mdico e duas testemunhas.
Existem situaes em que o mdico est liberado de solicitar o consentimento do paciente para
realizar o procedimento:
1 Iminente risco de morte.
2 Tratamento compulsrio.
3 Recusa informao.
Importante ressaltar que no obstante o Termo de consentimento livre e esclarecido
(TCLE) ser um documento que protege as partes, fundamental manter e zelar pela boa
relao mdico-paciente.
Devem constar no formulrio os seguintes campos:
Data e hora;
Identificao do paciente ou responsvel com RG e CPF;
Nome completo e assinatura do paciente e/ou responsvel;
Assinatura do mdico, n de registro no conselho e carimbo.

23

7.3.

FICHA DE ANESTESIA
Identificao do(s) anestesiologista (s) responsvel (is) e, se for o caso, registro do
momento de transferncia de responsabilidade durante o procedimento;
Identificao do paciente;
Incio e trmino do procedimento;
Tcnica de anestesia empregada;
Recursos de monitorao adotados;
Registro da oxigenao, gs carbnico expirado final (nas situaes onde foi utilizado),
presso arterial e frequncia cardaca a intervalos no superiores h dez minutos;
Solues e frmacos administrados (momento de administrao via e dose);
Intercorrncias e/ou eventos adversos associados ou no anestesia/sedao.

7.4.

RECEITAS DE PSICOTRPICOS E MEDICAMENTOS RESTRITOS

A utilizao de certos psicotrpicos requer uso de receiturio especfico, normatizado pela
Vigilncia Sanitria.
Certos medicamentos podem ter uso restrito e regulado, como o caso dos antibiticos
de amplo espectro, regulados pela Comisso de Controle de Infeco Hospitalar.
Caso solicitado, o mdico dever emitir o receiturio ou formulrio apropriado para cada
situao.

24

7.5.

FICHA DE RECUPERAO PS-ANESTSICA

Identificao do(s) anestesiologista(s) responsvel(is) e, se for o caso, registro do momento
de transferncia de responsabilidade durante o internamento na sala de recuperao
ps-anestsica;
Identificao do paciente;
Momentos da admisso e da alta;
Recursos de monitorao adotados;
Registro da conscincia, presso arterial, frequncia cardaca, oxigenao, atividade motora
e intensidade da dor a intervalos no superiores a quinze minutos;
Solues e frmacos administrados (momento de administrao via e dose);
Intercorrncias e/ou eventos adversos associados ou no anestesia.

25

8. IMPRESSOS DE
ENFERMAGEM
8.1.

ANOTAO DE ENFERMAGEM

Objetivo: Constitui parte integrante do registro de Enfermagem e deve incluir todas as

informaes relativas ao processo de cuidado desta equipe ao paciente, organizadas de forma
a reproduzir os fatos na ordem em que ocorrem.
As anotaes de enfermagem tm como principal finalidade fornecer informaes sobre
assistncia prestada, assegurar comunicao entre os membros da equipe de sade e garantir
a continuidade das informaes nas 24 horas, alm disso, fornecem dados que iro subsidiar
o enfermeiro em sua anlise reflexiva e no planejamento do cuidado.
Assim, a Anotao de Enfermagem fundamental para o desenvolvimento da Sistematizao
da Assistncia de Enfermagem (SAE), pois fonte de informaes essenciais para assegurar
a continuidade da assistncia. Contribui, ainda, para a identificao das alteraes do estado
e das condies do paciente, favorecendo a deteco de novos problemas, a avaliao dos
cuidados prescritos e, por fim, possibilitando o entendimento das respostas do paciente frente
aos cuidados prestados.
Deve ser realizada em formulrio especfico Anotao de Enfermagem e as regras para
realizao da Anotao constam no POP Anotao De Enfermagem que pode ser consultado
no Qualiware.
8.2.

EVOLUO MULTIDISCIPLINAR

Objetivo: Descrever a evoluo do quadro clnico do paciente nas ltimas 24 horas, baseando-se
nas respostas frente s intervenes pr-estabelecidas atravs da prescrio de enfermagem,
bem como os protocolos em que o paciente est inserido, mantido ou sendo excludo.
Contedo bsico: uma atividade privativa do enfermeiro devendo utilizar-se de linguagem
clara, concisa e exata, com ausncia de cdigos pessoais e abreviaturas desconhecidas
(seguir o siglrio institucional). Seu registro deve ser feito em formulrio especfico Evoluo
Multiprofissional, devendo constar data, hora, assinatura e carimbo com o nmero do Conselho
de Enfermagem (COREN). Tal documento no deve possuir rasura.

26

8.3.

CONTROLES ESSENCIAIS UNIDADE DE INTERNAO

Objetivo: Registrar a cada 4 horas os Sinais Vitais dos pacientes das Unidades de Internao adulto
e infantil atravs do impresso Controles essenciais - Unidades de Internao com a finalidade de
acompanhar o quadro clnico do paciente, prevenir a deteriorao precoce do mesmo e auxiliar a equipe
multidisciplinar na tomada de deciso. Quem realiza o registro o auxiliar de enfermagem
ou eventualmente o enfermeiro.
Contedo:
Presso Arterial;
Temperatura;
Frequncia Cardaca;
Frequncia Respiratria;
Score de dor.
Alm dos sinais vitais acima mencionados, outras informaes podem ser registradas, como:
Balano Hdrico: Clculo entre os volumes administrados com Dietas, hemocomponentes, soro
e medicaes infundidas e o volume de dbitos atravs de sondas e drenos.
Glicemia capilar, Dados antropomtricos, Peso, Estatura, Circunferncia Abdominal- devero ser
registrados caso haja prescrio mdica.
Ao final do registro, o profissional dever ser identificado com sua assinatura e seu nmero de conselho
de classe atravs do carimbo.

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8.4.

CONTROLES ESSENCIAIS UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA

Registrar a cada 1 hora os Sinais Vitais dos clientes provenientes do centro cirrgico durante
as primeiras 12 horas de internao na Unidade de Terapia Intensiva.
Para os admitidos provenientes da unidade de internao ou pronto socorro registrar os Sinais
Vitais a cada 1 hora, durante as primeiras 6 horas de internao na UTI, aps este perodo
registrar os Sinais Vitais a cada 2 horas atravs do impresso Controle Essenciais - UTI adulto
ou infantil com a finalidade de acompanhar o quadro clnico do paciente, auxiliar a equipe
multidisciplinar na tomada de condutas e na deteco da deteriorao precoce.
Quem realiza o registro o tcnico de enfermagem.
Contedo bsico
Temperatura
Frequncia Cardaca
Presso Arterial
Presso Arterial Mdia
Coletor de sonda vesical de demora abaixo da cintura
Dbito de sonda vesical de demora abaixo de 1000 ml
Score de Dor
FIO2 (Clientes Intubados)
Saturao
Tipo de ventilao
Frequncia Respiratria
Modo de Ventilao (Clientes Intubados)
Glicemia Capilar
Nvel de Conscincia
Decbito Elevado 30 a 45 graus.

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Alm desses itens, so preenchidos os dados de ganho (lquidos infundidos) e perdas (lquidos
eliminados) caso o paciente faa uso ou apresente:
Entrada de: Dietas, Hemocomponentes, Soro/Medicaes , Irrigaes
Sada de: Drenos e Sondas , Diurese, Evacuaes, vmitos e Irrigao
A cada 8 horas, no final de cada planto realizado o balano parcial (ganhos - perdas) e no final das
24 horas apura-se o balano total.
Ao final do registro, o profissional dever ser identificado com sua assinatura e seu nmero de conselho
de classe atravs do carimbo.
8.5.

SISTEMATIZAO DA ASSISTENCIA DE ENFERMAGEM SAE

Objetivo: A SAE tem a finalidade de organizar as aes desta equipe atravs do planejamento
do cuidado e das aes teraputicas, baseando-se em mtodos cientficos e tornando possvel a
operacionalizao do processo de Enfermagem, a mesma se compe de cinco fases sequenciais
e inter-relacionadas que esto contidas nos impressos sendo elas:
Histrico de Enfermagem UTI: preenchido na admisso hospitalar do paciente
adulto na terapia intensiva. Tem como objetivo a coleta de dados objetivos e
subjetivos (anamnese e exame fsico), a organizao dos dados coletados e a
documentao dos mesmos, estabelecem os diagnsticos de enfermagem iniciais
do paciente a o plano de cuidados para o mesmo.
O paciente adulto transferido para a unidade de terapia intensiva proveniente da
unidade de internao que j possui histrico de enfermagem realizado nesta, no
ter em seu pronturio o formulrio em questo.
Sistematizao da Assistncia de Enfermagem Unidade de Internao:
preenchido diariamente pelo enfermeiro nas unidades de internao adulto,
documenta a reavaliao diria do paciente atravs da prescrio diria do plano
de cuidados.
Este impresso utilizado pela equipe de enfermagem por trs dias consecutivos.
A insero de novos diagnsticos de enfermagem ou excluso de diagnsticos
resolvidos elencados na avaliao de admisso do paciente dever ser registrada
diariamente no impresso Evoluo Multidisciplinar.
SAE Pediatria UI: preenchido diariamente pelo enfermeiro nas unidades de
internao peditricas, documenta a avaliao diria do paciente atravs do
exame fsico, da evoluo dos diagnsticos de enfermagem e da prescrio das
intervenes de enfermagem.

29

SAE Pediatria UTI: preenchido diariamente pelo enfermeiro nas unidades de terapia intensiva
peditricas, documenta a avaliao diria do paciente atravs do exame fsico, da evoluo dos
diagnsticos de enfermagem e da prescrio das intervenes de enfermagem.
Exame Fsico Dirio/ Exame Fsico I e II: preenchidos diariamente pelo enfermeiro nas unidades
de terapia intensiva adulto, documenta a avaliao diria do paciente atravs do exame fsico, da
evoluo dos diagnsticos de enfermagem e da prescrio das intervenes de enfermagem.
Sistematizao da Assistncia Peri -Operatria: preenchido para o paciente que ser submetido
a procedimento anestsico e cirrgico. O enfermeiro da unidade de origem inicia o preenchimento
antes de encaminhar o paciente ao centro cirrgico com o objetivo de ajudar o paciente e famlia
na compresso do tratamento proposto.
Compreender as fases de avaliao pr-operatria na unidade de origem, no centro cirrgico
e no intra-operatrio.
Assistncia Multidisciplinar na Recuperao Anestsica: preenchido na recuperao anestsica,
com o objetivo de avaliar o paciente no ps-operatrio imediato. Utiliza a escala de Aldrete
e Kroulik para adultos e para crianas o ndice de Stewart. No impresso consta tambm o
diagnostico de enfermagem para ps- procedimento, prescrio de enfermagem, evoluo de
enfermagem, a anotao de enfermagem e a prescrio mdica.
Todos os campos devero ser preenchidos conforme a legenda dos impressos e todos os profissionais
envolvidos na SAE devero estar identificados com o nome e funo de quem prescreveu e/ou prestou
o cuidado alm do nmero de conselho de classe atravs do carimbo.
OBS 1: Cabe ao Enfermeiro, observadas as disposies da Lei n 7.498, de 25 de junho
de 1986 e do Decreto n 94.406, de 08 de junho de 1987, que a regulamenta, no qual
incumbe a liderana na execuo e avaliao do Processo de Enfermagem (SAE), de
modo a alcanar os resultados de enfermagem esperados, cabendo-lhe, privativamente,
o diagnstico de enfermagem acerca das respostas da pessoa, famlia ou coletividade
humana em um dado momento do processo sade e doena, bem como a prescrio das
aes ou intervenes de enfermagem a serem realizadas, face a essas respostas.
OBS 2: Cabe ao Tcnico de Enfermagem e o Auxiliar de Enfermagem, em conformidade
com o disposto na Lei n 7.498, de 25 de junho de 1986, e do Decreto 94.406, de 08 de
junho de 1987, que a regulamenta, participar da execuo do Processo de Enfermagem
(SAE), naquilo que lhes couber, sob a superviso e orientao do Enfermeiro.

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8.6.

ORIENTAO PARA PREVENO DE QUEDA EM AMBIENTE HOSPITALAR

Impresso de dupla via preenchido pelo enfermeiro, aps a avaliao de risco de queda dos
pacientes na admisso hospitalar, que tem como objetivo orientar aos pacientes e familiares
sobre as principais causas de queda no ambiente hospitalar e sua preveno.
A primeira via do impresso ser anexada ao pronturio do paciente e a segunda entregue ao
mesmo.
8.7.

PLANO DE CURATIVO

Impresso destinado ao planejamento dirio dos curativos a serem realizados nas unidades de
internao. Preenchido diariamente pelo enfermeiro com a prescrio do cuidado e pelo auxiliar
de enfermagem da Comisso de Curativos que o executou com as observaes ps- curativos
(anotao de enfermagem).

9. IMPRESSOS E
REGISTROS FARMACUTICOS
9.1.

EVOLUO MULTIDISCIPLINAR

A evoluo em pronturio tem por finalidade registrar o atendimento prestado pelo

farmacutico e a comunicao com a equipe multiprofissional. Deve fornecer informaes
pertinentes avaliao da terapia medicamentosa quanto aos medicamentos prescritos,
doses, posologia, horrios e frequncias de administrao, diluies, incompatibilidades,
utilizao de medicamentos via sonda gstrica ou enteral, alm de avaliar possveis interaes
medicamentosas e entre frmacos e nutrientes e realizar busca ativa ou passiva de reaes
adversas.
Esta evoluo deve ter linguagem clara, concisa e exata, sem cdigos pessoais, sem excesso
de siglas, sem rasuras e sem abreviaturas. Seu registro feito em formulrio de evoluo
multidisciplinar (BP 0328) constando data, hora, assinatura e carimbo.

31

9.2.

TERMO DE RESPONSABILIDADE DE MEDICAMENTO PRPRIO:

O Hospital, atravs da Comisso de Farmcia e Teraputica, mantm em seu estoque, dentro

dos padres tcnicos necessrios e sob responsabilidade da Farmcia, os produtos constantes
da Relao de Medicamentos Padronizados.
Se, por qualquer motivo, um paciente trouxer consigo um medicamento para ser administrado
dentro das dependncias do hospital, este procedimento poder ser realizado mediante
cumprimento da seguinte rotina:
O farmacutico ou outro profissional habilitado faz a verificao das condies do medicamento,
anotando no impresso TERMO DE RESPONSABILIDADE DE MEDICAMENTO PRPRIO
(BP 4983):
Prazo de validade e lote;
Condies de armazenamento e transporte (temperatura e exposio luz);
Inviolabilidade da embalagem final do produto;
Nome comercial e genrico;
Quantidade;
Nmero de registro na ANVISA
O paciente ou responsvel assina o termo de responsabilidade de medicamento prprio, que
ser anexado ao pronturio do paciente. A enfermagem faz a administrao conforme a
prescrio mdica.

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10. REGISTROS DE
FISIOTERAPIA E TERAPIA
OCUPACIONAL
10.1. AVALIAO INICIAL:
Objetivo: A avaliao tem por finalidade obter e organizar informaes relevantes s condies
clnicas dando ao profissional condio de elaborar o plano teraputico inicial apropriado.
Fisioterapia respiratria e motora
Contedo bsico: O registro da avaliao deve contemplar os seguintes itens:
Hipteses diagnsticas ou diagnstico de internao;
Motivo da internao/ Histria da molstia atual;
Antecedentes pessoais / dficits prvios;
Padro de postura e movimento: GFM (grau de fora muscular), alteraes de
sensibilidade, tnus, trofismo e deformidades presentes;
Padro ventilatrio;
Recursos de suporte a vida (Ventilao no invasiva, cateter de oxignio, equipamentos
e dispositivos);
Conduta teraputica;

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Procedimento: A avaliao fisioterpica deve ser realizada durante o primeiro atendimento,

guiada por um roteiro pr-estabelecido de aspectos a serem observados. Seu registro feito em
formulrio de evoluo multidisciplinar (BP 0328) constando data, hora, assinatura e carimbo.
Fisioterapia Uroginecolgica
Hipteses diagnsticas ou diagnstico de internao;
Motivo da internao/ Histria da molstia atual;
Antecedentes pessoais/ dficits prvios;
Conduta teraputica.
Terapia Ocupacional
Hipteses diagnsticas ou diagnstico de internao;
Motivo da internao/ Histria da molstia atual;
Antecedentes pessoais/ dficits prvios;
Padro de postura e movimento: GFM (grau de fora muscular), alteraes de
sensibilidade, tnus, trofismo e deformidades presentes;
Conduta teraputica.
10.2. EVOLUO MULTIDISCIPLINAR:
Objetivo: A evoluo em pronturio tem por finalidade registrar o atendimento prestado pelo
fisioterapeuta ou terapeuta ocupacional. Deve fornecer informaes sobre a aplicao de
tcnicas e procedimentos realizados durante todo o atendimento prestado alm de vincular sua
assistncia ao plano teraputico e aos protocolos nos quais o paciente estiver inserido.
Contedo bsico: A evoluo em pronturio deve ter linguagem clara, concisa e exata, sem
cdigos pessoais, sem excesso de siglas e sem abreviaturas. Deve descrever de forma
resumida o estado clnico do paciente, recursos de suporte a vida em uso, tcnicas aplicadas e
resultado da sesso. Seu registro feito em formulrio de evoluo multidisciplinar (BP 0328)
constando data, hora, assinatura e carimbo. Considerado como documento, o fisioterapeuta
deve evoluir sem rasuras, respeitando determinaes do artigo 299 do Cdigo Penal.1, sendo
recomendado adotar a linguagem de padro culto e a ortografia oficial, evitando modismos e
estrangeirismos e uso de sinais substitutos de palavras.

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10.3. RELATRIO DE TRANSIO ENTRE UNIDADES

Objetivo: O Relatrio de Transio entre Unidades de Terapia Intensiva e de Internao tm por
finalidade informar, de forma resumida ao fisioterapeuta responsvel pelo atendimento no local
de destino, particularidades sobre o perodo de permanncia do paciente na unidade bem como
quadro clnico atual e necessidade de continuidade de recursos.
Contedo bsico: a evoluo em pronturio deve ser capaz de descrever de forma resumida
recursos empregados, procedimentos realizados, intercorrncias assistidas, e resposta
teraputica alcanada durante o perodo de permanncia no setor. Deve tambm registrar o
quadro clnico atual e orientaes a respeito da continuidade de assistncia. Seu registro feito
em formulrio de evoluo multidisciplinar constando data, hora, assinatura e carimbo.

1 1. IMPRESSOS E
REGISTROS DE NUTRIO
11.1. TRIAGEM NUTRICIONAL
Determinar por meio de triagem nutricional (ficha informatizada) a presena ou no de risco
nutricional dos pacientes internados, possibilitando classificar o nvel de atendimento e os
cuidados nutricionais necessrios.
Realizar a triagem dos pacientes internados no prazo de at 24 horas aps internao,
conforme protocolo estabelecido.
Os nutricionistas so responsveis pelo preenchimento e registro em pronturio. Alm de
assinar, carimbar, datar e colocar horrio no registro da evoluo multiprofissional.
11.2. ANAMNESE NUTRICIONAL
Realizar a anamnese dos pacientes internados em at 24 horas aps internao, contendo os
seguintes dados: diagnstico, antecedentes mdicos, uso de suplementos nutricionais, apetite,
dificuldade de mastigao, dificuldade de deglutio, alergias e/ou intolerncias e/ou averses
alimentares, hbito intestinal. No caso de crianas menores de 2 anos verificar aleitamento,
introduo de frutas e de papa salgada.
Identificar o impresso de anamnese com a etiqueta de identificao do paciente.
Assinar e carimbar.

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11.3. EVOLUO MULTIDISCIPLINAR NUTRIO

De acordo com o nvel de assistncia realizar o acompanhamento e o registro no impresso de
evoluo multiprofissional, sendo:
Primrio: a cada 7 dias ou sem retorno;
Secundrio: a cada 3 a 5dias;
Tercirio: de 1 a 3 dias.
O primeiro registro deve conter o resultado da triagem de risco nutricional, nvel de assistncia,
dieta prescrita e conduta dietoterpica. Ressaltar alergias e/ou intolerncias alimentares e
hbito intestinal.
Os nutricionistas devem registrar, datar, colocar o horrio, assinar e carimbar.
11.4. AVALIAO NUTRICIONAL ANTROPOMTRICA
Pacientes considerados com risco nutricional: realizar avaliao antropomtrica em at 72h
aps triagem nutricional. A reavaliao deve ser realizada a cada 10 dias. Registrar o resultado
da avaliao nutricional na evoluo multidisciplinar e no formulrio especfico, considerando
os padres de classificao, segundo referncias bibliogrficas encontradas nas diretrizes
do servio. Ao final do registro, os nutricionistas devem: datar, colocar o horrio, assinar e
carimbar.
11.5. TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL E/OU PARENTERAL
Realizar o acompanhamento dirio dos pacientes em terapia nutricional enteral/parenteral,
preenchendo os campos de acordo com a evoluo no formulrio de Terapia Nutricional
Controle Dirio.
Ao final do registro, os nutricionistas devem: datar, colocar o horrio, assinar e carimbar.

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12. TERMOS DE
CONSENTIMENTO
O paciente responsvel e/ou familiar precisa estar bem informado sobre os fatores
relacionados ao cuidado proposto. Uma das principais formas de envolver os pacientes nas
decises por meio do consentimento informado.
Atribuio do Mdico:
O Termo de Consentimento deve ser entregue ao paciente para preenchimento e assinatura
logo aps a explicao verbal de todo o procedimento a ser executado, bem como todos os
aspectos relacionados aos riscos.
As seguintes informaes devem ser fornecidas:
Condies de sade do paciente;
Tratamento(s) proposto(s);
Potenciais benefcios e desvantagens;
Alternativas possveis;
Probabilidade de sucesso;
Possveis problemas relacionados recuperao;
Possveis consequncias da no realizao do tratamento.

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O mdico poder solicitar que o responsvel ou familiar assine o Termo de Consentimento

quando julgar que o paciente no est apto a tomar decises ou quando for menor de 18 anos.
O Hospital So Joaquim dispe dos seguintes Termos de Consentimento:
1. TRLE Termo de Recusa Livre e Esclarecido;
2. TCLE Termo de Acompanhamento do Paciente Submetido a Procedimentos Ambulatoriais;
3. TCLE Termo para Anestesia ou Sedao;
4. TCLE Termo de Consentimento de Risco para Procedimento Cirrgico ou Invasivo;
5. TCLE Termo de Conhecimento de Risco para Realizao de Hemodilise;
6. TCLE Termo de Consentimento para Procedimento Cardaco;
7. TCLE Termo de Risco para Exame de Ressonncia Nuclear Magntica;
8. TCLE Termo de Procedimento para Radiologia Intervencionista;
9. TCLE Termo de Consentimento para Quimioterapia;
10. TCLE Termo de Risco de Internao e Procedimentos em Centro de Tratamento Intensivo
ou Semi-intensivo;
11. TCLE Termo de Consentimento para Autorizao de Amputao;
12. TCLE Termo para Transfuso de Sangue e/ou Hemocomponentes;
13. TCLE Termo para Sangria Teraputica;
14. TCLE Termo para Plasmaferese;
15. TCLE Termo para Litotripsia Extracorprea por ondas de Choque;
16. TCLE Termo de Consentimento de Solicitao de Transferncia de Titularidade Solicitado
pelo paciente;
17. TCLE - Termo de Responsabilidade de Medicamento Prprio;
18. TCLE Termo de Consentimento para Transplantes.
Obs: O preenchimento dos Termos de Consentimento obrigatrio e de responsabilidade do
mdico.

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13. POLTICA DE
PRESCRIO MDICA
13.1. NORMA DE PRESCRIO
A solicitao de medicamentos, cuidados ou exames s deve ser feita por profissional mdico
devidamente identificado, habilitado e cadastrado no Hospital So Joaquim. Esta solicitao deve
ser feita atravs de prescrio em formulrio prprio, seja ele manual ou eletrnico, exceto em
condies de emergncia (ex: Cdigo Azul) onde medicaes, cuidados e exames podem ser
solicitados verbalmente pelo mdico responsvel pelo atendimento da emergncia e prescritos
imediatamente aps a sua resoluo.
Somente esto autorizados a prescrever medicamentos, cuidados e exames no Hospital
So Joaquim, os mdicos do corpo clnico ou aqueles mdicos previamente autorizados pela
Superintendncia Mdica.
a) Regras gerais para prescrio de medicamentos, cuidados e exames:
No intuito de garantir a qualidade nos processos assistenciais e a segurana dos pacientes e
profissionais, fica instituda a poltica de prescrio mdica sendo de fundamental importncia,
com o objetivo de orientar os profissionais da Instituio mdicos, enfermeiros, farmacuticos
e colaboradores administrativos quanto ao processo de prescrio de medicamentos. Para
efetuar uma prescrio completa e aceitvel, o Hospital So Joaquim recomenda:

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Legibilidade Prescrever com letra legvel. Em caso de dvidas em relao legibilidade,

o enfermeiro ou farmacutico deve entrar em contato com o mdico para se assegurar
do item prescrito;
Momento da prescrio: A prescrio mdica um ato profissional, e deve ser realizada
no momento da avaliao presencial por parte do mdico. Ela deve ser entregue at s 10
horas da manh, para agilizar de forma ideal todos os processos de cuidados ao paciente.
No permitida a realizao de prescrio antecipada, em dia anterior sua data de
validade;
Identificao do paciente Toda prescrio deve estar identificada com a etiqueta
do paciente emitida pelo sistema SGH com no mnimo, nome completo, nmero do
atendimento, nome da me e data de nascimento;
Contedo da prescrio Os campos obrigatrios so: data, hora, medicamento, dose,
via de administrao (de forma clara, observando-se a via recomendada pelo fabricante) e
frequncia. fundamental respeitar as linhas do formulrio e no prescrever no rodap.
A prescrio no deve apresentar rasuras nem o uso de corretivos. Ao fazer qualquer
alterao de via, frequncia e dose, o item dever ser suspenso e prescrito novamente
no final do formulrio. Toda incluso, alterao ou suspenso dever ter data, hora e
identificao legvel do mdico. Deve-se prescrever sempre por dose, e no pela unidade
de apresentao comercial do medicamento (ampola, comprimido, frasco). A unidade de
medida deve ser claramente indicada; e quando se tratar de microgramas, este deve ser
escrito por extenso;
Doses Recomenda-se que as doses prescritas sejam conferidas pelo mdico antes da
assinatura da prescrio, tendo como referncia o melhor nvel de evidncia cientfica
disponvel;
Para medicamentos cujas doses so dependentes de peso, superfcie corporal e
depurao de creatinina, recomenda-se que o mdico anote tais informaes na
prescrio, para facilitar a anlise farmacutica e a assistncia de enfermagem;
Durao do tratamento A prescrio dever conter informao sobre a durao
do tratamento, procurando evitar, dessa maneira, que o(s) medicamento(s) possa(m)
ser consumido(s) continuamente sem indicao. Quando ambulatorial, a prescrio de
medicamentos de uso crnico dever indicar a durao do tratamento, pois necessrio
estabelecer um prazo para que o paciente seja reavaliado. As expresses uso contnuo
ou usar sem parar, sem prazo para o paciente ser reavaliado, no devem ser utilizadas
em prescries ambulatoriais;
Posologia Recomenda-se que a posologia desejada para o medicamento seja prescrita
observando-se as doses mximas preconizadas e a comodidade do paciente. Dentro do
possvel, recomenda-se prescrever medicamentos com menor nmero de doses dirias,
para maior comodidade do paciente e menores riscos de erro de administrao;

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Uso de nomenclatura genrica e comercial aceita a prescrio com o nome do

medicamento comercial ou do princpio ativo da droga;
Frequncia de uso se necessrio A prescrio de medicamento se necessrio no
deve ser utilizada devendo ser prescrita a indicao especfica (ex: se dor, se febre, se
nusea, se vmito, se dor ou febre, se prurido, se tremores, se convulso, se diarria).
Colocar a frequncia e/ ou dose mxima indicada para o medicamento prescrito;
Registro de alergia O campo a deve ser preenchido com o relato do paciente a respeito
de presena de alergias a medicamentos. Caso o paciente negue ou desconhea a alergia,
esta informao deve ser inserida;
Prescries por ordem telefnica As ordens telefnicas so reservadas para
alteraes, incluses ou suspenses de itens. Ao receber a ordem telefnica, o
enfermeiro, ter, ainda, que escrever e ler o registro para o mdico, para que esse
confirme a informao transmitida. Tais itens devem ser endossados pessoalmente
pelo mdico em at 24 horas. No permitido realizar prescrio integral de admisso
por ordem telefnica. No permitida a prescrio por ordem telefnica de drogas
vasoativas, trombolticos, anestsicos, medicamentos de uso restrito e anti-neoplsicos,
entre outras. A instituio disponibiliza esta lista nas unidades e setores relacionados
e adicionalmente, durante o contato telefnico, o enfermeiro ou farmacutico podem
informar quais medicamentos podem ser prescritos.
13. 2. SIGLAS E ABREVIAES NA PRESCRIO
Fica proibido o uso de abreviaes/siglas na prescrio que possam causar dupla
interpretao. Somente sero aceitas as siglas e abreviaturas constantes na Relao de Siglas
e Abreviaturas Padronizadas (consultar sistema).

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13.3. RECONCILIAO MEDICAMENTOSA

Na admisso do paciente devero ser relacionados quais medicamentos o paciente estava
usando antes da internao, objetivando-se avaliar a necessidade da continuidade ou suspenso
do uso dos mesmos, procurando evitar duplicidades, interaes, doses inadequadas e outras
discrepncias, podendo nessa etapa contar com o suporte do farmacutico.
Importante:
Consultar o Manual Farmacoteraputico para conhecimento dos medicamentos
padronizados na Instituio. Em casos de dvidas, ligar para o Centro de Informaes de
Medicamentos (ramal 1014);
Para apoiar a deciso de prescrever, utilizar fontes de informao sobre medicamentos
atualizadas e baseadas nos melhores nveis de evidncia cientfica;
Nos pontos de transio, especialmente na alta hospitalar, o paciente dever receber
uma prescrio contendo todos os medicamentos de que far uso e as recomendaes
necessrias continuidade do tratamento;
Prescrio ambulatorial: Na prescrio para uso ambulatorial, quando necessrio,
dever ser registrado o tempo que o paciente dever permanecer em observao
aps a administrao do medicamento. importante ressaltar que nas prescries
ambulatoriais, devero ser registradas todas as orientaes sobre como utilizar o
medicamento, bem como as recomendaes no farmacolgicas;
A prescrio tem validade de 24 horas, exceto para medicamentos de uso sequencial e
programado (ex: quimioterapia);
A prescrio, quando manual, deve ser feita com letra legvel, sem rasura e registrada
tinta;
A prescrio do medicamento deve contemplar o nome completo do medicamento
(nome do princpio ativo do frmaco ou nome comercial), dosagem, via de administrao,
frequncia de administrao e quando pertinente, a diluio e tempo de administrao;
A prescrio de cuidados ou exames deve contemplar, quando pertinente, as observaes,
restries e preparos necessrios. O horrio ou frequncia para os cuidados ou exames
devem estar adequadamente registrados;
Qualquer suspenso ou alterao de um item previamente prescrito deve ser claramente
registrada pelo mdico da seguinte maneira.

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Escrever suspenso na frente do item a ser suspenso ou alterado seguido da assinatura do

mdico, data e horrio.
Prescrever o novo item com a devida assinatura data e hora. No permitido apagar,
rasurar ou riscar qualquer item da prescrio.
O aprazamento deve seguir o POP de APRAZAMENTO DE MEDICAMENTOS PELA
ENFERMAGEM.

1 4. COMISSO E REVISO
DE PRONTURIOS
A criao e reviso dos impressos so coordenadas pela Comisso de Reviso de Pronturios.
Este controle envolve avaliao, validao e aplicabilidade do contedo em conformidade com
os padres de Qualidade. Os servios que possuem impressos especficos e exclusivos devem
realizar a validao do contedo por consenso entre a unidade/servio e especialistas mdicos
envolvidos na assistncia ao paciente.
Nestes casos caber Comisso de Reviso de Pronturios somente rever os contedos para
identificar falhas ou ausncia de algum item necessrio por questes de legislao ou processos
de qualidade (certificao e acreditao).

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15. NORMATIZAO TICA

15.1. CDIGO DE TICA MDICA
O Cdigo de tica Mdica contm as normas que devem ser seguidas pelos mdicos no
exerccio de sua profisso, inclusive no exerccio de atividades relativas ao ensino, pesquisa e
administrao de servios de sade, bem como no exerccio de quaisquer outras atividades em
que se utilize o conhecimento advindo do estudo da Medicina.
CAPTULO III - RESPONSABILIDADE PROFISSIONAL:
Art. 11 vedado ao mdico receitar, atestar ou emitir laudos de forma secreta ou
ILEGVEL, sem a devida identificao de seu nmero de registro no Conselho Regional
de Medicina da sua jurisdio, bem como assinar em branco as folhas de receiturios,
atestados, laudos ou qualquer outro documento.
CAPTULO IV - DIREITOS HUMANOS:
Art.22 vedado ao mdico deixar de obter consentimento do paciente ou de seu
representante legal aps esclarec-lo dobre o procedimento a ser realizado, salvo em
caso de risco iminente de morte.
CAPTULO X DOCUMENTOS MDICOS:
vedado ao mdico:
Art.84 Deixar de atestar bito de paciente ao qual vinha prestando assistncia, exceto
quando houver indcios de morte violenta;
Art.87 Deixar de elaborar pronturio legvel para cada paciente;
1 O pronturio deve conter os dados clnicos necessrios para a boa conduo do
caso, sendo preenchido em cada avaliao, em ordem cronolgica com data, hora,
assinatura e nmero de registro do mdico no Conselho Regional de Medicina;
2 O pronturio estar sob a guarda do mdico ou da instituio que assiste o paciente.
Art. 88 Negar, ao paciente, acesso ao seu pronturio, deixar de lhe fornecer cpia quando
solicitada, bem como deixar de lhe dar explicaes necessrias sua com- preenso,
salvo quando ocasionarem riscos ao prprio paciente ou a terceiros.

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CAPTULO XII ENSINO E PESQUISA MDICA:

Art. 101 vedado ao mdico deixar de obter do paciente ou de seu representante legal
o termo de consentimento livre e esclarecido para a realizao de pesquisa envolvendo
seres humanos, aps as devidas explicaes sobre a natureza e as consequncias da
pesquisa.
15.2. CDIGO DE TICA NUTRIO
Resoluo CFN n 334/2004
CAPTULO I - DOS PRINCPIOS FUNDAMENTAIS
Art.1. O nutricionista profissional de sade, que, atendendo aos princpios da cincia da
Nutrio, tem como funo contribuir para a sade dos indivduos e da coletividade.
Art. 2. Ao nutricionista cabe a produo do conhecimento sobre a Alimentao e
a Nutrio nas diversas reas de atuao profissional, buscando continuamente o
aperfeioamento tcnico-cientfico, pautando-se nos princpios ticos que regem a prtica
cientfica e a profisso.
CAPTULO II - DOS DEVERES DO NUTRICIONISTA
Art.5. So deveres do nutricionista:
III identificar-se, informando sua profisso, nome, nmero de inscrio no Conselho
Regional de Nutricionistas e respectiva jurisdio, quando no exerccio profissional;
IV utilizar todos os recursos disponveis de diagnstico e tratamento nutricionais a seu
alcance, em favor de indivduos e coletividade sob sua responsabilidade profissional;
V encaminhar aos profissionais habilitados os indivduos sob sua responsabilidade
profissional, quando identificar que as atividades demandadas para a respectiva
assistncia fujam s suas atribuies;
VIII manter o indivduo sob sua responsabilidade profissional, ou o respectivo responsvel
legal, informado quanto assistncia nutricional e sobre os riscos e objetivos do
tratamento;
X manter, exigindo o mesmo das pessoas sob sua direo, o sigilo sobre fatos e
informaes de que tenham conhecimento no exerccio das suas atividades profissionais,

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XI somente permitir a utilizao do seu nome e ttulo profissionais por estabelecimento

ou instituio onde exera, pessoal e efetivamente, funes prprias da profisso.
CAPTULO IV - DA RESPONSABILIDADE PROFISSIONAL
Art. 6. No contexto das responsabilidades profissionais do nutricionista constituem seus
deveres:
I prescrever tratamento nutricional ou outros procedimentos somente aps proceder
avaliao pessoal e efetiva do indivduo sob sua responsabilidade profissional;
III assumir a responsabilidade de qualquer ato profissional que tenha praticado ou
delegado, mesmo que tenha sido solicitado ou consentido pelo indivduo ou pelo respectivo
responsvel legal;
VII - respeitar o pudor, a privacidade e a intimidade de qualquer pessoa sob seus cuidados
profissionais;
VIII alterar prescrio ou orientao de tratamento determinada por outro nutricionista
quando tal conduta deva ser adotada em benefcio do indivduo, devendo comunicar o fato
ao responsvel pela conduta alterada ou ao responsvel pela unidade de atendimento
nutricional.
Art. 7. No contexto das responsabilidades profissionais do nutricionista so lhe vedadas
as seguintes condutas:
I utilizar-se da profisso para promover convices polticas, filosficas, morais ou
religiosas;
II divulgar, ensinar, dar, emprestar ou transmitir a leigos, gratuitamente ou no,
instrumentos e tcnicas que permitam ou facilitem o exerccio ilegal da profisso;
III tornar-se agente ou cmplice, ainda que por conivncia ou omisso, com crime,
contraveno penal e ato que infrinjam postulado tcnico e tico profissional;
IV praticar atos danosos aos indivduos e coletividade sob sua responsabilidade
profissional, que possam ser caracterizados como impercia, imprudncia ou negligncia;
IX divulgar, dar, fornecer ou indicar produtos de fornecedores que no atendam s
exigncias tcnicas e sanitrias cabveis;
X divulgar, fornecer, anunciar ou indicar produtos, marcas de produtos e/ou
subprodutos, alimentares ou no, de empresas ou instituies, atribuindo aos mesmos

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benefcios para a sua sade, sem os devidos fundamentos cientficos para a sade, sem
os devidos fundamentos cientficos e de eficcia no comprovada, ainda que atendam
legislao de alimentos e sanitria vigentes;
XVII realizar consultas e diagnsticos nutricionais, bem como prescrio diettica,
atravs da Internet ou qualquer outro meio de comunicao que configure atendimento
no presencial.
CAPTULO V - DA RELAO ENTRE NUTRICIONISTAS E COM OUTROS PROFISSIONAIS
Art. 8. No contexto da relao entre nutricionistas, dever do nutricionista:
I manter sua identidade profissional, no assinando ou assumindo responsabilidade
por trabalhos realizados por outros nutricionistas e nem permitindo que estes assinem
trabalho por si executado;
II fornecer informaes sobre o estado nutricional de indivduos, que estejam sob
responsabilidade profissional, a outro nutricionista que esteja co-assistindo ou v
prosseguir na assistncia.
Art. 9. No contexto da relao com outros profissionais, dever do nutricionista:
II fornecer informaes sobre o estado nutricional de indivduos, que estejam sob sua
responsabilidade profissional, a outros profissionais da rea da sade que lhes esteja
assistindo ou v prosseguir na assistncia.
Art. 10. No contexto da relao entre nutricionistas e com outros profissionais vedado
ao nutricionista:
II desviar, por qualquer meio, para atendimento prprio ou por outro profissional,
indivduo que esteja sob assistncia de outro nutricionista ou de outro profissional da rea
de sade;
III criticar, de modo depreciativo, a conduta ou atuao profissional de outros
nutricionistas ou de outros membros da equipe de trabalho, no se inserindo como tal
crticas e depoimentos formulados em locais e momentos adequados ou quando isso lhe
seja exigido em benefcio dos indivduos ou da coletividade assistida.
CAPTULO IX - DO SIGILO PROFISSIONAL
Art. 17. dever do nutricionista manter o sigilo no exerccio da profisso sempre que tal
seja do interesse dos indivduos ou da coletividade assistida, adotando, dentre outras, as
seguintes prticas:
II- assinalar o carter confidencial de documentos sigilosos remetidos a outros
profissionais;

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III impedir o manuseio de quaisquer documentos sujeitos ao sigilo profissional, por

pessoas no obrigadas ao mesmo compromisso.
15.3. CDIGO DE TICA FISIOTERAPIA
Atendimento sem prescrio mdica:
CAPTULO III DO RELACIONAMENTO COM O CLIENTE/PACIENTE/USURIO
Artigo 15 - proibido ao fisioterapeuta:
IV - prescrever tratamento fisioteraputico sem realizao de consulta, exceto em caso de
indubitvel urgncia;
CAPTULO II - DAS RESPONSABILIDADES FUNDAMENTAIS
Artigo 10 - proibido ao fisioterapeuta:
I - negar a assistncia ao ser humano ou coletividade em caso de indubitvel urgncia;
Quanto a freqncia/dia de atendimento e alta:
CAPTULO II - DAS RESPONSABILIDADES FUNDAMENTAIS
Artigo 10 - proibido ao fisioterapeuta:
II - recomendar, prescrever e executar tratamento ou nele colaborar, quando:
a) desnecessrio;
CAPTULO III DO RELACIONAMENTO COM O CLIENTE/PACIENTE/USURIO
Artigo 12 - O fisioterapeuta deve se responsabilizar pela elaborao do diagnstico
fisioteraputico, instituir e aplicar o plano de tratamento e conceder alta para o cliente/
paciente/usurio, ou, quando julgar necessrio, encaminhar o mesmo a outro profissional.
Quanto execuo do procedimento de avaliao:
CAPTULO III DO RELACIONAMENTO COM O CLIENTE/

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PACIENTE/USURIO
Artigo 12 - O fisioterapeuta deve se responsabilizar pela elaborao do diagnstico
fisioteraputico, instituir e aplicar o plano de tratamento e conceder alta para o cliente/
paciente/usurio, ou, quando julgar necessrio, encaminhar o mesmo a outro profissional.
Artigo 14 - Constituem-se deveres fundamentais dos fisioterapeutas
relacionados assistncia ao cliente/paciente/usurio:
V - informar ao cliente/paciente/usurio quanto consulta fisioteraputica, diagnstico e
prognstico fisioteraputicos, objetivos do tratamento, condutas e procedimentos a serem
adotados, esclarecendo-o ou o seu responsvel legal.
Quanto identificao do profissional e registro em pronturio:
Cdigo de tica profissional: Artigo 25 - proibido ao fisioterapeuta:
VII - permitir que trabalho que executou seja assinado por outro profissional, bem como
assinar trabalho que no executou, ou do qual no tenha participado;
Parmetros Assistenciais da Fisioterapia: Parmetros Assistenciais da Fisioterapia :
RESOLUO N 387 de 08 de junho de 2011.
Artigo 3 de responsabilidade do fisioterapeuta, alm da consulta e assistncia
propriamente dita, o que se segue:
III o registro dirio da evoluo do cliente/paciente e de sua conduta profissional, em
pronturio prprio.
Parmetros Assistenciais da Fisioterapia: Parmetros Assistenciais da Terapia
Ocupacional :
RESOLUO N 418 DE 04 DE JUNHO DE 2012.
Artigo 3: de responsabilidade do terapeuta ocupacional, alm da consulta e assistncia
propriamente dita, o que se segue:
III o registro sistemtico da evoluo do cliente/paciente e de sua conduta profissional,
em pronturio e/ou registros pessoais e institucionais, segundo os critrios previstos em
legislao especfica.
15.4. CDIGO DE TICA ENFERMAGEM
Legislaes Vigentes:
Lei 7.498/86, regulamentada pelo decreto 94.406/87, que dispe sobre o exerccio da
Enfermagem;
Cdigo de tica dos Profissionais de Enfermagem
Deciso COREN-SP-Dir/001/2000;
Cdigo de Processo Civil Artigo 368, pargrafo nico.

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1. Lei do Exerccio Profissional 7.498/86

Decreto n 94.406, de 8 de junho de 1987, que regulamenta a Lei 7.498, de 25 de
junho de 1986, que dispe sobre o exerccio de Enfermagem em seu Art. 14, relata a
incumbncia a todo o pessoal de enfermagem da necessidade de anotar no pronturio
do paciente todas as atividades da assistncia de enfermagem;
2. Cdigo de tica dos Profissionais de Enfermagem
Capitulo 01 - Das relaes profissionais
SEO I - Das relaes com a pessoa, famlia e coletividade
Responsabilidades e Deveres
Art. 25 Registrar no pronturio do paciente as informaes inerentes e indispensveis
ao processo de cuidar.
SEO II - Das relaes com os trabalhadores de enfermagem, sade e outros
Responsabilidades e Deveres
Art. 41 Prestar informaes, escritas e verbais, completas e fidedignas necessrias
para assegurar a continuidade da assistncia.
Proibies
Art. 42 Assinar as aes de enfermagem que no executou, bem como permitir que suas
aes sejam assinadas por outro profissional.
SEO IV - Das relaes com as organizaes empregadoras
Direitos:
Art. 68 Registrar no pronturio, e em outros documentos prprios da enfermagem,
informaes referentes ao processo de cuidar da pessoa.
Responsabilidades e deveres
Art. 72 Registrar as informaes inerentes e indispensveis ao processo de cuidar de
forma clara, objetiva e completa.

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3. Deciso COREN-SP-Dir/001/2000
Normatiza no Estado de So Paulo os Princpios Gerais para Aes que Constituem
a Documentao de Enfermagem
Art.1 O registro deve ser claro, objetivo, preciso, com letra legvel e sem rasuras
(Cdigo Civil art. 386 sobre legitimidade documentos)
Art.2 Aps o registro deve constar a identificao do autor com nome, COREN SP
e carimbo (Cdigo Civil artigo 368 - sobre assinatura autor documento).
Art.3 O registro deve constar em impresso devidamente identificado com dados do cliente
ou paciente e complementado com data e hora.
Art.4 O registro deve conter subsdios para permitir a continuidade do planejamento
dos cuidados de enfermagem nas diferentes fases e para o planejamento assistencial
da equipe multiprofissional.
Art.5 O registro deve permitir e favorecer elementos administrativos e clnicos para
auditoria em enfermagem.
Art.6 O registro deve fazer parte do pronturio do cliente e servir de fonte de dados
para processo administrativo, legal, de ensino e pesquisa.
Art.7 Os registros podem ser do tipo: manual-escrito a tinta e nunca a lpis
e eletrnico de acordo com a legislao vigente.
4. Cdigo de Processo Civil
Artigo 368, pargrafo nico:
Quando, todavia, contiver declarao de cincia, relativa a determinado fato,
o documento particular prova a declarao, mas no o fato declarado, competindo ao
interessado em sua veracidade o nus de provar o fato.
Desta forma o enfermeiro deve:
Validar a anotao de cincia, carimbando ao lado da anotao quando a mesma
contiver: Enfermeiro ciente;
Registrar a conduta tomada aps ter cincia do fato conforme acima descrito;

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15.5. CDIGO DE TICA FARMACUTICA

RESOLUO N 596 DE 21 DE FEVEREIRO DE 2014.
Ementa: Dispe sobre o Cdigo de tica Farmacutica, o Cdigo de Processo tico
e estabelece as infraes e as regras de aplicao das sanes disciplinares.
O Cdigo de tica Farmacutica contm as normas que devem ser observadas pelos
farmacuticos e os demais inscritos nos Conselhos Regionais de Farmcia no exerccio do
mbito profissional respectivo, inclusive nas atividades relativas ao ensino, pesquisa
e administrao de servios de sade, bem como quaisquer outras atividades em que se utilize
o conhecimento advindo do estudo da Farmcia, em prol do zelo pela sade.
O FARMACUTICO UM PROFISSIONAL DA SADE, CUMPRINDO-LHE EXECUTAR TODAS AS
ATIVIDADES INERENTES AO MBITO PROFISSIONAL FARMACUTICO, DE MODO A CONTRIBUIR
PARA A SALVAGUARDA DA SADE E, AINDA, TODAS AS AES DE EDUCAO DIRIGIDAS
COLETIVIDADE NA PROMOO DA SADE.
CAPTULO II DOS DIREITOS
Art. 11 direito do farmacutico:
II - interagir com o profissional prescritor, quando necessrio, para garantir a segurana
e a eficcia da teraputica, observado o uso racional de medicamentos;
III - exigir dos profissionais da sade o cumprimento da legislao sanitria vigente, em
especial quanto legibilidade da prescrio;
CAPTULO III - DOS DEVERES
Art. 12 - O farmacutico, durante o tempo em que permanecer inscrito em um Conselho
Regional de Farmcia, independentemente de estar ou no no exerccio efetivo da
profisso, deve:
III - exercer a profisso farmacutica respeitando os atos, as diretrizes, as normas
tcnicas e a legislao vigentes;
IV - respeitar o direito de deciso do usurio sobre seu tratamento, sua prpria sade e
bem-estar, excetuando-se aquele que, mediante laudo mdico ou determinao judicial,
for considerado incapaz de discernir sobre opes de tratamento ou decidir sobre sua
prpria sade e bem-estar;
V - comunicar ao Conselho Regional de Farmcia e s demais autoridades competentes
a recusa em se submeter prtica de atividade contrria lei ou regulamento, bem
como a desvinculao do cargo, funo ou emprego, motivadas pela necessidade de
preservar os legtimos interesses da profisso e da sade;

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CAPTULO IV - DAS PROIBIES

Art. 14 - proibido ao farmacutico:
VIII - produzir, fornecer, dispensar ou permitir que sejam dispensados meio, instrumento,
substncia, conhecimento, medicamento, frmula magistral ou especialidade
farmacutica, fracionada ou no, que no inclua a identificao clara e precisa sobre
a(s) substncia(s) ativa(s) nela contida(s), bem como suas respectivas quantidades,
contrariando as normas legais e tcnicas, excetuando-se a dispensao hospitalar
interna, em que poder haver a codificao do medicamento que for fracionado sem,
contudo, omitir o seu nome ou frmula;
XVIII - delegar a outros profissionais atos ou atribuies exclusivos da profisso
farmacutica;
XIX - omitir-se ou acumpliciar-se com os que exercem ilegalmente a Farmcia
ou com profissionais ou instituies que pratiquem atos ilcitos relacionados
atividade farmacutica, em qualquer das suas reas de abrangncia;
XX - assinar trabalho realizado por outrem, alheio sua execuo, orientao,
superviso ou fiscalizao ou, ainda, assumir responsabilidade
por ato farmacutico que no praticou ou do qual no participou;
XXIII - fornecer, dispensar ou permitir que sejam dispensados, sob qualquer forma,
substncia, medicamento ou frmaco para uso diverso da indicao
para a qual foi licenciado, salvo quando baseado em evidncia ou mediante
entendimento formal com o prescritor;

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16. ACESSO AS
INFORMAES E REGISTROS
DOS PRONTURIOS
16.1. DURANTE O PERODO DE INTERNAO
Os registros no pronturio podem ser feitos por membros da equipe multidisciplinar envolvidos
na assistncia direta ao paciente desde que colaboradores do Hospital So Joaquim e/ou
profissionais devidamente cadastrados. Os profissionais que no estejam envolvidos com o
tratamento do paciente, no podero ter o acesso, exceto com autorizao do Superintendente
Tcnico Mdico, Gerente Mdico ou Chefia de Enfermagem, conforme o caso, com cincia e
autorizao do paciente e/ou seu representante legal.
Os membros da equipe multidisciplinar, envolvidos na assistncia ao paciente tm acesso s
informaes do pronturio durante o perodo de tratamento, sem a necessidade de autorizao
prvia por parte do paciente.
No caso de profissionais no autorizados, os mesmos so identificados e orientados pela equipe
nos postos de enfermagem nos andares.
Todos os registros no pronturio devem conter data, hora e identificao do profissional com
o nmero do conselho da classe. O hospital reconhece as assinaturas ou rubricas desde que
o nmero do respectivo conselho esteja legvel, bem como seu nome por extenso completo e
legvel, sendo possvel identificar o profissional responsvel pela anotao.
As abreviaturas e as siglas podem ser utilizadas desde que estejam contemplados no Siglrio
da instituio. Havendo necessidade de incluso de nova sigla a mesma dever ser encaminhada
a Comisso de Reviso de Pronturio para validao.
Os impressos devem ser preenchidos de forma completa, legvel, com caneta esferogrfica
e sem rasuras. Quando houver erro ou a informao for inadequada, deve-se coloc-la entre
parnteses e utilizar a expresso SEM EFEITO ou NO SE APLICA ou NO SE REFERE ou DIGO.
No permitido escrever a lpis, uso de corretivo e grias.
As omisses e/ou preenchimento incompleto s podero ser corrigidos pelos profissionais

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que prestaram assistncia ao paciente. Para as equipes mdicas, aceita-se um membro da

equipe, desde que tenha participado do atendimento. O prazo para esta correo no dever
ultrapassar 30 (trinta) dias da alta do paciente. Poder ser utilizado o prprio impresso
questionado ou uma Comunicao Interna (CI), registrando-se a data e a hora da correo e
a data do registro a que se refere, de acordo com a orientao da Comisso de Reviso de
Pronturio.
16.2. APS A ALTA HOSPITALAR E ARQUIVAMENTO
Quando houver a necessidade de consulta ou retirada de um pronturio, o interessado dever
encaminhar e-mail ao grupo Arquivo Mdico, relacionando o nome do paciente, RG, NA e
motivo da solicitao.
O setor de Arquivo ir Identificar se o departamento solicitante faz parte dos setores com
autorizao para consulta ou retirada de pronturios, se sim verificar
a localizao do pronturio e o disponibiliza;
Informar a disponibilidade dos pronturios ao solicitante via e-mail.
Registrar a entrega dos pronturios ao requisitante bem como sua respectiva devoluo,
no sistema.
Para um melhor controle e segurana das informaes do pronturio mdico, o acesso dos
departamentos restrito e est autorizado para os seguintes setores:
Auditoria interna;
Auditoria Mdica;
Faturamentos (SUS, Particular, Scio e Convnio);
Central de Guias;
Departamento Jurdico;
CERSUS;
Comisses Mdicas;
SAME;
Recurso de Glosas

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As equipes mdicas e assistenciais que participaram do atendimento ao paciente podero

visualizar/analisar o pronturio mdico no setor de Arquivo Mdico.
Nas solicitaes para anlise de eventos, um representante da equipe do evento dever solicitar
a separao do pronturio por e-mail para o Arquivo Mdico que ir disponibilizar o pronturio
para a anlise da equipe no departamento de Arquivo Mdico.

17. EMISSO DE CPIAS

DOS PRONTURIOS
17.1. SOLICITAO PELO PACIENTE OU ACOMPANHANTE/RESPONSVEL
LEGAL PACIENTES DE ALTA OU BITO
A emisso de cpia de quaisquer informaes do pronturio do paciente proibida, a no ser
que haja consentimento por escrito do paciente ou seu representante legal ou pela rea jurdica.
Este consentimento dever ser declarado em formulrio prprio, fornecido pela internao,
anexando-se cpia da carteira de identidade ou qualquer documento de identificao aceito.
A cpia do pronturio do paciente no pode ser enviada a qualquer autoridade, entretanto que
esta postura, desacompanhada de explicaes sobre os motivos jurdicos que a subsidiam,
poder trazer problemas profissionais s instituies de sade, inclusive com a acusao da
prtica do crime de desobedincia previsto no artigo 330 do Cdigo Penal. Para no incorrer
nesse quesito cada caso de solicitao de Laudos ou mesmo cpias de pronturios solicitados
por entidades policiais e/ou judiciais sejam acompanhados das devidas justificativas para
verificao, atravs do departamento jurdico, do enquadramento ou no em justa causa ou
dever legal.
Observao 1: Nos casos em que o pronturio for de bito e estiver sendo solicitado por um
acompanhante/responsvel a cpia s poder ser fornecida atravs de ordem judicial, sendo
validado pelo departamento jurdico do Hospital.
Observao 2: Nos casos em que a cpia do pronturio for solicitada pelo departamento
jurdico do Hospital, o departamento jurdico faz a solicitao via e-mail ao Arquivo Mdico que
providencia a cpia e entrega no setor assim as cpias estiverem disponveis.

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17.2. SOLICITAO PELO PACIENTE OU ACOMPANHANTE/RESPONSVEL LEGAL

PACIENTES INTERNADOS
Para este tipo de solicitao, o paciente/acompanhante dever formalizar a solicitao atravs
de carta de prprio punho contendo cpias de seus documentos, dados do paciente, perodo de
solicitao das cpias e motivo.
A carta deve ser entregue ao departamento jurdico que far a avaliao. Caso autorizado, a
carta ser entregue na unidade que dar andamento a solicitao. Caso no seja autorizado, o
retorno dever ser feito da rea jurdica ao paciente/acompanhante.
Aps a contabilizao de pginas, a rea de Documentao Clnica ir informar ao paciente/
acompanhante sobre o valor a ser pago pelas cpias.
O pagamento feito no caixa central do hospital e as cpias so disponibilizadas ao paciente/
acompanhante no setor de Xerox do Hospital.
Observao: O prazo para entrega das cpias de 48hs teis aps a entrega da carta
autorizada pelo Departamento Jurdico do hospital.
17.3. SOLICITAO PARA ENSINO E PESQUISA
A solicitao feita pela equipe de ensino e pesquisa atravs de carta formal (motivo, assinada
e carimbada) + autorizao (cpia ou original) do paciente. Essa solicitao entregue para
a Superviso/Liderana do Arquivo Mdico que providencia a cpia e disponibiliza para o
solicitante.

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Rua Maestro Cardim, 769 - Bela Vista - So Paulo - SP

Cep: 01323-900 - Tel: 11 3505-1000
www.bpsp.org.br

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