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E 2-0646

Semiologa cutnea
D. Lipsker
En dermatologa, como en las dems disciplinas mdicas, el diagnstico est basado en la anamnesis, la
exploracin fsica y en ocasiones, algunas pruebas complementarias. Sin embargo, como la piel es
directamente accesible a la inspeccin y a la palpacin, el nmero de enfermedades con signos cutneos
es muy grande y, ms que en otros casos, la exploracin fsica desempea un importante papel.
2011 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras Clave: Exploracin fsica; Piel; Lesiones elementales; Colocacin; Distribucin; Morfologa

Proceso diagnstico

Plan
Introduccin

Proceso diagnstico

Reconocer las lesiones elementales


La lesin es palpable?
La superficie de la piel es normal?
La consistencia de la piel es normal?
Lesiones intrincadas

2
2
6
6
7

Otros signos

Signo funcional: prurito

Conclusin

Introduccin
Aparte de algunas enfermedades raras que se manifiestan
exclusivamente con prurito, un signo funcional especfico del
aparato tegumentario, todas las enfermedades dermatolgicas
presentan signos fsicos. No obstante, los tipos de respuesta de
la piel a las diferentes enfermedades y traumatismos que padece
son limitados. Todas las afecciones que ataen a la piel se
manifiestan con un nmero limitado de lesiones, definidas por
sus caractersticas como la consistencia, el tamao, la forma, el
relieve o el color [1-3] . Estas modificaciones se denominan
lesiones elementales y se trata de las lesiones ms sencillas que
pueden producir las diversas afecciones cutneas y gracias a las
cuales se pueden describir [3, 4] . Estas lesiones elementales
constituyen la terminologa dermatolgica sine qua non para
describir una enfermedad cutnea. Para clasificar una lesin
como elemental, dicha lesin debe poder identificarse fcilmente sin confundirla con otra. Sin embargo, la identificacin
exacta de las lesiones elementales y el inventario de todas las
lesiones presentes necesitan un ojo experimentado. La asociacin de algunas lesiones elementales constituye verdaderos
sndromes. No hay que olvidar que las lesiones cutneas pueden
ser evolutivas y cambiar y que una misma enfermedad puede
presentar diferentes tipos de lesiones. Por ello, en la varicela,
por ejemplo, las lesiones elementales son vesiculosas, de
distribucin cutaneomucosa, sin configuracin importante, que
progresan hacia la umbilicacin y la formacin de costras.
Tratado de Medicina

El estudio dermatolgico debe realizarse con una buena


iluminacin. Incluye la exploracin de toda la piel, de las
faneras (pelo, uas, dientes) y de las mucosas. Deben establecerse tres niveles de observacin segn el siguiente orden de
prioridad (Cuadros I y II) [2, 5-10]:
la distribucin de las lesiones: domina el proceso diagnstico,
el cual es distinto ante una erupcin generalizada que el del
una lesin nica, independientemente de su colocacin o de
su naturaleza. A veces la distribucin puede sugerir el mecanismo lesional (por ejemplo, fotodistribucin);
la colocacin de las lesiones entre ellas: en ocasiones es un
elemento determinante que, cuando es particular (por
ejemplo, linealidad, anularidad), con frecuencia es ms
informativo que la naturaleza de las lesiones elementales. La
mayora de las lesiones lineales estn producidas por agentes
exgenos, conocidos o no por el paciente (por ejemplo,
fitofotodermatosis);
la naturaleza y las caractersticas de la lesin o lesiones
elementales: son los elementos determinantes en todos los
casos donde la distribucin y/o la colocacin de las lesiones
no son lo suficientemente discriminatorias para establecer de
entrada un diagnstico. Las lesiones deben describirse
entonces de la forma ms precisa posible.
Con frecuencia se subestima el papel esencial de la anamnesis
en los tratados de dermatologa. En la anamnesis debe precisarse
la fecha de inicio, la localizacin de las primeras lesiones, la

Cuadro I.
Elementos descriptivos de una dermatosis.
Distribucin de las lesiones
Colocacin de las lesiones
Identificacin de la lesin elemental
Color de la lesin
Tamao de la lesin
Forma, disposicin y contorno de la lesin
Profundidad de la lesin
Anomalas de la superficie
Consistencia de la lesin

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Cuadro II.
Distribucin, colocacin y forma de las lesiones cutneas.
Distribucin (incluidos las mucosas, el cuero cabelludo y las uas)
Extensin

- localizada (pliegues, palmas y plantas, glteos,


superficie articular, regiones genitales, etc.)
- regional
- generalizada
- universal

Caractersticas

- segn una estructura anatmica o embriolgica


(vaso, linftico, metmera, linea de Blaschko, etc.)
- fotodistributin (cara, escote, cara posterior
de las manos y antebrazos)
- zonas expuestas (a los puntos de presin, a los roces,
a los aeroalergenos, etc.)
- distribucin folicular
- distribucin en las regiones seborreicas (ceja, surco
nasogeniano, pretorcica, etc.)
- distribucin en las regiones apocrinas (regiones
axilar, pbica y mamaria)

Puntos esenciales

Para realizar un estudio dermatolgico es esencial


disponer de una buena iluminacin.
Se debe explorar toda la piel, las mucosas, el pelo y las
uas.
En dermatologa, la anamnesis es muy importante, incluso
si la exploracin fsica permite en ocasiones establecer un
diagnstico inmediato. Como la piel es una barrera frente
al entorno, las dermatosis de causa exgena son
frecuentes y slo la anamnesis permite determinar el
agente etiolgico.
Numerosas enfermedades internas pueden tener una
expresin cutnea. En algunas situaciones, es pues
esencial tener en cuenta los signos extracutneos y los
antecedentes.

- distribucin endgena (simetra, afectacin


simultnea de varios pliegues)
- reas bastin de ciertas dermatosis (psoriasis,
liquen, sarna, sfilis secundaria, atopia, dermatitis
herpetiforme, etc.)
Colocacin de las lesiones entre ellas

mdico que no est acostumbrado a examinar la piel. De todas


formas, estas lesiones se pueden identificar correctamente
respondiendo a las tres preguntas siguientes (Fig. 1).

- aisladas
- agrupadas (grupos, en racimo, cormbica)
- confluyentes
- lineales
- anulares
Forma de la lesin
- redonda, ovalada
- en medalln (varios anillos concntricos de los que al menos
uno de ellos es palpable)
- discoide, numular
- anular, circinada
- policclica, petaloide (producida por la fusin de lesiones redondeadas
vacas o llenas, respectivamente)
- lineal, digital
- serpinginosa
- estrellada
- reticulada, cribriforme

extensin y/o las modificaciones, la presencia de signos funcionales cutneos (prurito, dolor, etc.) y extracutneos, las circunstancias desencadenantes, los diagnsticos anteriores y los
tratamientos recibidos. Dado el importante nmero de dermatosis ligadas al entorno (eczema de contacto, picadura de
insecto, quemadura solar, toxidermia, etc.), las condiciones de
aparicin de las lesiones, las condiciones de trabajo y en el
domicilio, el horario de las lesiones (en relacin con el trabajo,
la alimentacin, etc.) as como la cronologa del consumo de
frmacos son con frecuencia informaciones anamnsicas
capitales. Tambin es importante no olvidar que casi todas las
enfermedades pueden causar manifestaciones cutneas, que
pueden ser reveladoras. Esto implica que hay que tener en
cuenta el conjunto de los antecedentes y dems signos clnicos
(datos de la anamnesis y de la exploracin fsica) en la elaboracin del diagnstico. La accesibilidad inmediata de la piel a la
biopsia permite establecer un proceso anatomoclnico ante
cualquier situacin donde el diagnstico no sea evidente de
entrada.

Reconocer las lesiones


elementales
Reconocer las lesiones elementales es fcil para el ojo experimentado del dermatlogo, pero puede resultar difcil para el

La lesin es palpable?
Lesin no palpable: mcula
Cuando la lesin no es palpable, se trata de una anomala
exclusivamente visible, con frecuencia una modificacin
localizada del color de la piel. Estas lesiones se llaman mculas
(Fig. 2). Se distinguen en funcin de su color. Las mculas rojas
requieren una atencin particular. El eritema es un enrojecimiento localizado o difuso de la piel que desaparece a la
vitropresin, es decir, cuando se ejerce una presin con un
objeto transparente para eliminar la sangre de los vasos drmicos superficiales. Puede ser permanente, paroxstico, reticulado
(livedo) y a veces azulado (eritrocianosis). El color vara del rosa
claro al rojo oscuro. El eritema difuso asocia con frecuencia
lesiones planas y lesiones palpables (ppulas) y forma, cuando
es de aparicin brusca, un exantema maculopapuloso (Fig. 3).
Cuando las lesiones que constituyen el exantema son mculas
rojas con tendencia a confluir pero respetando zonas de piel
sana, se trata de un exantema morbiliforme. Cuando se trata de
lesiones de color rosado bien individualizadas que por lo
general miden menos de 2 cm, se habla de rosola. Cuando se
trata de un enrojecimiento intenso, difuso, que confluye sin
dejar zona de piel sana y que da la impresin de un granulado
a la palpacin, se trata de exantema escarlatiniforme. Un
eritema difuso, de larga evolucin, grave, presente en ms del
90% de la superficie corporal, acompaado de entrada o
enseguida de una descamacin, es una eritrodermia.
La cianosis corresponde a una modificacin del color de la
piel, que se vuelve azul violcea, con descenso de la temperatura
local, que afecta con frecuencia a las extremidades y mucosas.
Algunas lesiones rojas no palpables corresponden a una
dilatacin permanente de los pequeos vasos de la dermis
superficial en forma de pequeas lneas sinuosas de algunos
milmetros de tamao que se vacan fcilmente a la vitropresin: se trata de telangiectasias (Fig. 4). La poiquilodermia es un
sndrome definido por la asociacin de una atrofia cutnea, una
pigmentacin reticulada y telangiectasias.
La prpura es un enrojecimiento permanente que no desaparece a la vitropresin y que indica una hemorragia intracutnea.
La prpura puede estar circunscrita o ser extensa y puede pasar
sucesivamente por diferentes tonalidades, desde el rojo al azul,
al verde, al amarillo; al final deja de forma temporal o persistente una secuela marrn clara. Las petequias son lesiones
purpricas limitadas de pequeo tamao; las vbices, estras
lineales purpricas ms o menos extensas y ms o menos
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Lesin palpable?

No

Superficie cutnea
alterada?

Mcula
Prpura
Telangiectasia

No

Figura 1. rbol de decisiones. Algoritmo del


diagnstico de las principales lesiones elementales. No se han incluido en l las alteraciones
de la consistencia y/o del grosor de la piel
(como la esclerosis o la atrofia, por ejemplo). *
En realidad, la superficie de una pstula, de una
vescula o de una ampolla est alterada, ya que
est sobreelevada por el contenido lquido de la
lesin.

Contenido slido

Contenido lquido*

Ppula
Placa
Ndulo
Tubrculo

Vescula
Ampolla
Pstula

Ulceracin
Queratosis, cuerno
Escama
Costra

Lesiones intrincadas:
cualquier otra lesin
con una alteracin
cutnea

Figura 4. Telangiectasias, resultado de una dilatacin de los vasos


superficiales de la dermis, que desaparecen con la vitropresin.
Figura 2. Mcula blanca o acrmica con islotes de repigmentacin
alrededor de los folculos pilosos en un vitligo.

Figura 5. Prpura petequial y


palpable
en
una
vasculitis
leucocitoclsica.

Figura 3. Exantema maculopapuloso en una toxidermia.

alargadas; las equimosis son placas purpricas extensas y de


contornos ms o menos irregulares y con frecuencia distintas
tonalidades. En ocasiones, la prpura puede ser palpable (ppula
purprica) (Fig. 5).
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A veces, una lesin no palpable puede conservar un color


normal pero se hace visible a causa de una transparencia
inhabitual de la piel que hace que aparezcan los vasos, se vuelve
lisa y adquiere un aspecto en papel de fumar: se trata
entonces de una mcula atrfica. Para algunos autores, las
lesiones planas escamosas se incluyen dentro de las mculas
(por ejemplo, pitiriasis versicolor)

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Figura 8. Dos placas eritematosas en las piernas en un sndrome


de Sweet.

Figura 6. Mltiples ppulas en cpula, confluyentes en algunas


zonas, en una amilosis papulosa.

Figura 7.

Ppulas reagrupadas en anillo en un granuloma anular.

Lesin palpable
Cuando las lesiones son palpables, se debe determinar su
contenido (slido o lquido), su tamao y su localizacin
(dermis, hipodermis). Algunas lesiones se hacen palpables
exclusivamente por el hecho de que se altera la superficie de la
piel (cf infra).

Figura 9. Placa de liquenificacin que produce un engrosamiento de la


piel con exageracin de sus surcos. Obsrvese igualmente la presencia de
erosiones lineales por rascado.

Figura 10. Mltiples ndulos y


tumores en una micosis fungoide.

Lesin de contenido slido


La ppula se define como una lesin palpable de pequeo
tamao (<10 mm) y de contenido no lquido. Por lo general,
son lesiones sobreelevadas por encima del nivel de la piel
adyacente (Fig. 6). Si se observa desde arriba, una ppula puede
ser redonda, ovalada, umbilicada (pequea depresin central) o
poligonal. De perfil, puede ser plana, en cpula, ssil, pediculada o acuminada. La superficie puede ser lisa, erosiva, ulcerada
o necrtica, cubierta de escamas, de costras o de una combinacin de ambas. Su distribucin puede ser folicular o no. Las
ppulas por proliferacin o depsitos epidrmicos (por ejemplo,
verruga plana) suelen presentar lmites netos, mientras que las
ppulas drmicas (por ejemplo, granuloma anular) estn peor
delimitadas (Fig. 7).
El trmino de placa se emplea para designar lesiones en
relieve, ms extensas en superficie que en altura, que miden
ms de 1 cm (por ejemplo, sndrome de Sweet) (Fig. 8).
La liquenificacin es ms un sndrome lesional nosolgico
que una verdadera lesin elemental. Consiste en un engrosamiento de la piel con exageracin de sus surcos, que produce
un aspecto de cuadrcula. En los pequeos rombos as dibujados
se desarrollan ppulas ms o menos prominentes. A menudo se
observa una pigmentacin marrn amarillenta o violcea,
pequeas escamas adherentes y excoriaciones. Es la consecuencia de un prurito complicado por lesiones de rascado repetidas
(Fig. 9).
El ndulo es una masa palpable, no lquida, que mide ms de
10 mm. Por lo general, se entiende por ndulo una lesin
redonda o hemisfrica (por ejemplo, carcinoma basocelular
nodular) (Figs. 10 y 11). Algunos autores hablan de tumor ante
cualquier ndulo superior a 20 mm. En general, los tumores no
presentan un carcter inflamatorio y tienden a crecer. Cualquier

ndulo de tamao grande (a menudo superior a 5 cm), de


extensin hipodrmica, se denomina tubrculo (Fig. 12). Los
gomas son productos hipodrmicos que se presentan en su fase
lgida como un tubrculo, pero pasan posteriormente por una
fase de reblandecimiento que empieza en el centro del goma y
termina convirtindose en una ulceracin con salida de lquido
(gomoso) particular (por ejemplo, goma sifiltico).
Las vegetaciones son excrecencias de aspecto filiforme, digital
o lobulado, ramificadas en coliflor, de consistencia blanda. La
superficie de la lesin est formada por una epidermis adelgazada y roscea o bien est cubierta de erosiones supurantes y de
ulceraciones (por ejemplo, vegetacin venrea, yododerma)
(Fig. 13). Sangran fcilmente con un leve traumatismo. Las
verrugosidades son vegetaciones cuya superficie est recubierta
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Figura 11. Ndulo redondeado con centro


ulcerado y queratsico en un queratoacantoma.

Figura 14. Vegetacin de superficie queratsica, que define la verrugosidad, en una


verruga periungueal.

Figura 12. Tubrculos en las


dos piernas en un eritema
nodoso.
Figura 15.
dishidrosis.

Vescula en una

Figura 16. Ampollas en un


pnfigo.

Figura 13. Vegetaciones venreas.

de un producto crneo, hiperqueratsico, a menudo grisceo,


ms o menos grueso (por ejemplo, verruga vulgar, queratosis
seborreica) (Fig. 14).
Un cordn es una lesin ms fcilmente palpable que visible,
cuya sensacin a la palpacin evoca una cuerda o un cordel
(por ejemplo, trombosis venosa superficial o arteritis de la
temporal). Estas lesiones son lineales y ms o menos sinuosas.
Su tamao es muy variable. Estos cordones se consideran
lesiones elementales ya que se reconocen fcilmente. Un surco
es un pequeo tnel en la piel que suele contener un parsito.
A menudo se trata de lesiones milimtricas apenas visibles y/o
palpables.
Una esclerosis cutnea (cf infra) es una anomala de la
consistencia de la piel, ante todo palpable, igual que el edema.
Lesin de contenido lquido
Cuando se trata de una lesin de contenido lquido (es
necesario pinchar la lesin con un estilete o una aguja en caso
Tratado de Medicina

de duda para confirmar el contenido lquido), las lesiones se


diferencian en funcin del aspecto del lquido que contienen y
del tamao. Una lesin lquida con lquido claro que mide
menos de 5 mm es una vescula; si sobrepasa los 5 mm, se
denomina ampolla.
A veces las vesculas son evidentes y muestran una lesin
translcida que puede ser redondeada (hemisfrica) (Fig. 15),
cnica (acuminada) o presentan una depresin central (umbilicada). Sin embargo, a menudo son frgiles y pasajeras y se
pueden romper provocando una supuracin, erosiones, costras
de bordes redondeados, desmenuzados o policcliclos.
Se distinguen las ampollas subepidrmicas, cuya cabeza es
slida y pueden observarse en una piel normal, eritematosa o
urticariforme (por ejemplo, penfigoide o porfiria cutnea tarda),
de las ampollas epidrmicas, frgiles, que se rompen a menudo
espontneamente y presentan una erosin rodeada por un
collarete (por ejemplo, pnfigo). Las ampollas pueden contener
un lquido claro (Fig. 16), turbio o hemorrgico. En caso de
lesin ampollosa muy superficial, subcorneal, la fragilidad de la
lesin es extrema, lo que explica la presencia habitual postampollosa redondeada y escamocostrosa (por ejemplo, imptigo
ampolloso).
Cuando el lquido de la lesin es de entrada turbio o purulento, se trata de una pstula. Entre las pstulas se distinguen
las lesiones foliculares, acuminadas, con un pelo central (por
ejemplo, foliculitis) de las lesiones no foliculares, en general ms
planas y no acuminadas (Fig. 17). Este segundo tipo de pstula
suele aparecer en una zona intraepidrmica, muy superficial,

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Figura 17. Pstulas umbilicadas en una varicela.

Figura 18. Mltiples pstulas no foliculares con fondo eritematoso


en una pustulosis exantemtica.

subcorneal, que en ocasiones slo produce microerosiones


circulares (por ejemplo, psoriasis pustulosa) (Fig. 18).

La superficie de la piel es normal?


Todas las lesiones cutneas pueden provocar una alteracin
de la superficie cutnea. Estas alteraciones permiten describir
mejor las lesiones. En otros casos, una alteracin de la superficie
de la piel puede ser la nica lesin identificable, como por
ejemplo en las queratodermias palmoplantares, que son el
resultado de un engrosamiento de la capa crnea de la epidermis. La descripcin precisa de las alteraciones de la superficie de
una lesin permite prever una parte de las modificaciones
histolgicas subyacentes. Estas alteraciones indican lo que
ocurre en la epidermis y en la capa crnea. Una superficie
cutnea normal marca la ausencia de lesin epidrmica (exceptuando las anomalas de la pigmentacin) y significa que el
proceso patolgico tiene lugar en la dermis y /o la hipodermis.
La superficie de la piel normal es lisa y puede distinguirse el
microrrelieve cutneo. Habitualmente, una alteracin de la
superficie cutnea se caracteriza por una prdida del microrrelieve y/o un engrosamiento localizado de la capa crnea y/o
una descamacin y/o una impresin de rugosidad a la palpacin
y/o una supuracin y/o una fisuracin, una erosin o una
ulceracin.
Una erosin es una prdida de la parte superficial de la piel
(epidermis) que se cura sin dejar cicatriz. Se trata de una lesin
hmeda, supurativa, que se cubre secundariamente por una
costra y cuyo fondo est recubierto de mltiples puntos rojos
(de 0,1-0,2 mm) que corresponden a las papilas drmicas. A
veces se emplea el trmino de excoriacin para designar una
erosin secundaria a un traumatismo, casi siempre el rascado.
Una fisura es una erosin lineal. Una ulceracin es una prdida
de sustancia cutnea ms profunda que afecta la epidermis y la
dermis y que, si se cura, deja cicatriz. Las papilas drmicas dejan
de ser visibles y la ulceracin puede recubrirse de una capa
fibrinosa, de una costra serosanguinolenta (una ulceracin
puede sangrar) o de una placa negra (necrosis). La diferencia
entre ambas lesiones se basa pues en la profundidad de la
prdida de sustancia. Una lcera es una prdida de sustancia
crnica (>1 mes) sin tendencia a la curacin espontnea. Las
ulceraciones en los puntos de presin provocan las escaras. Una

fstula es una canalizacin cutnea, de profundidad variable que


corresponde a una comunicacin anmala de una estructura
profunda con la superficie de la piel. De la fstula puede brotar
un lquido claro, turbio o purulento.
Las escamas se definen como lminas de clulas crneas en
la superficie de la piel. Son poco adherentes y se despegan
fcilmente. Se observan sin dificultad o aparecen tras un
raspado con una legra de borde romo. Se puede tambin frotar
la piel con un trozo de tela negra, lo que las hace aparentes.
Clsicamente se distinguen:
escamas escarlatiniformes: escamas en grandes fragmentos,
que traducen una produccin crnea brusca, intensa y
transitoria (por ejemplo, escarlatina);
escamas en collarete: escamas finas, adherentes en el centro
pero no en la periferia, que recubren una lesin inflamatoria
(por ejemplo, pitiriasis rosada de Gibert);
escamas pitiriasiformes: pequeas escamas finas, poco adherentes, blanquecinas y harinosas. Son tpicas de la pitiriasis
capitis (caspa del cuero cabelludo), pero pueden observarse en
la mayora de las dermatosis eritematoescamosas comunes;
escamas ictiosiformes: escamas grandes poligonales, como
escamas de pescado. Los elementos escamosos se suelen
desprender de un tegumento muy seco;
escamas psoriasiformes: escamas blancas, brillantes, laminares,
plateadas, grandes y abundantes. Corresponden a una paraqueratosis en el plano histolgico y son una caracterstica de
la psoriasis.
Una queratosis se define como un engrosamiento crneo ms
ancho que grueso. En el plano clnico, se caracteriza por
lesiones circunscritas o difusas muy adherentes y duras a la
palpacin. La sensacin al palparlas es muy particular, ya que
la queratosis da a la piel una impresin de dureza rgida que es
irreducible con la presin del dedo. Al frotar la lesin se aade
una impresin de rugosidad. La exploracin tras el legrado
confirma la impresin de dureza; apenas se consiguen despegar
algunas escamas.
Un cuerno es una queratosis ms espesa o ms alta que
ancha.
Una costra es una desecacin superficial de un exudado, de
una secrecin, de una necrosis o de una hemorragia cutnea.
Provoca una sensacin de rugosidad a la palpacin. Es ms o
menos adherente a las lesiones que cubre pero, al contrario que
las queratosis, se desprende con la legra. Siempre hay que quitar
la costra para examinar la lesin que cubre (ulceracin, tumor,
etc.).
La gangrena y la necrosis designan una parte de tejido
cutneo no viable que tiende a eliminarse. Se caracterizan por
una prdida de la sensibilidad de todo tipo, un enfriamiento
seguido de una coloracin negra y la formacin de un surco de
eliminacin entre los tejidos necrosados y los tejidos sanos
(Fig. 19).

La consistencia de la piel es normal?


Algunas lesiones estn causadas principalmente por una
modificacin de la consistencia de la piel, que se vuelve
demasiado o poco elstica. Estas lesiones se observan sobre todo
a la palpacin. La atrofia cutnea es la disminucin o la
desaparicin de todos o parte de los elementos constitutivos de
la piel (epidermis, dermis, hipodermis, dos de ellas o incluso las
tres). Se presenta como un adelgazamiento del tegumento que
se arruga al pellizcar la piel superficialmente; sta pierde su
elasticidad, su relieve y adopta un aspecto liso y nacarado. Los
vasos drmicos suelen ser visibles. La atrofia de la hipodermis
(lipoatrofia) produce una depresin visible en la superficie
cutnea.
La alteracin o la desaparicin del tejido elstico causa una
prdida de elasticidad de la piel que se vuelve entonces flcida
y no recobra su aspecto inicial tras un pellizco, aunque conserva
la marca de ste. Se forman pequeas arrugas, arrugas mayores,
incluso un autntico cutis laxa (flacidez de la piel que cuelga y
no vuelve a su forma original cuando se estira). Todas estas
lesiones corresponden a pliegues cutneos permanentes en una
topografa en la que lo habitual es que la piel no est constantemente plegada. En ocasiones, slo se puede detectar la atrofia
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Figura 19. Alteraciones de la


superficie de la piel. Gangrena en
placa superficial en una angiodermitis necrtica.

con la palpacin. La palpacin de la anetodermia provoca en el


dedo la sensacin de penetrar en una verdadera depresin,
mientras que en la inspeccin la piel, por el contrario, parece
sobresalir.
La esclerosis es un aumento de la consistencia de los elementos constitutivos de la dermis y a veces de la hipodermis, que
hace ms difcil el deslizamiento de los tegumentos. El tegumento est indurado y pierde su elasticidad normal. La atrofia
se asocia a menudo a una esclerosis cutnea para dar lugar a un
estado escleroatrfico. Por ello, una cicatriz puede ser atrfica,
escleroatrfica o, al contrario, hipertrfica.

Lesiones intrincadas
Todas las lesiones precedentes pueden asociarse y producir
autnticos sndromes. Las mculas, las ppulas y las placas rojas
suelen ser escamosas y representan el grupo de afecciones
eritematoescamosas. Las ppulas pueden realizar numerosas
asociaciones de lesiones cuyo reconocimiento es esencial:
papulovescula, papulopstula, ppula queratsica, ppula
necrtica, etc. La esclerosis y la atrofia suelen estar asociadas
(escleroatrofia). No obstante, no hay que olvidar que una misma
enfermedad puede manifestarse con diferentes lesiones elementales. Por ejemplo, una dermatosis tan comn como la psoriasis
puede clasificarse, en funcin de las enfermedades, tanto entre
las lesiones papulosas o papuloescamosas como en las pstulas
o las eritrodermias. Adems, en el mismo paciente pueden
coexistir varios tipos de lesiones.

Puntos esenciales

Se debe siempre precisar la distribucin de una


dermatosis, detectar la colocacin y/o configuracin
caracterstica y localizar todas las lesiones elementales
presentes.
Con la ayuda de las siguientes tres preguntas, es posible
identificar las principales lesiones elementales:
La lesin es palpable? Est alterada la superficie de la
lesin? La consistencia de la piel es normal?

Otros signos
La palpacin lineal firme con una punta blanda permite
detectar un dermografismo. La friccin de algunas lesiones
provoca una reaccin urticariforme, llamada signo de Darier,
caracterstica de las mastocitosis.
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Una traccin de la piel normal y/o periampollosa puede


provocar un desprendimiento cutneo: este signo de Nikolsky se
produce en las enfermedades ampollosas intraepidrmicas, en la
necrlisis epidrmica txica (sndrome de Lyell) y en algunas
enfermedades ampollosas confluyentes (epidermlisis ampollosa
adquirida). Una ampolla que se extiende cuando se ejerce una
presin vertical en su parte superior es el equivalente de este
signo.
Una presin vertical tambin permite buscar la depresibilidad
de un edema (signo de la fvea), observar un tiempo de
recoloracin capilar (el tiempo necesario para obtener una
coloracin normal rosa de la piel tras blanquearla por la
presin) y buscar alteraciones de la dermis en algunas lesiones,
como en los neurofibromas o las anetodermias, que son
depresibles.
Como la epidermis y la dermis son mviles sobre la hipodermis, el pellizco de la piel permite localizar las lesiones hipodrmicas o ms profundas por encima de las cuales la piel se pliega
fcilmente. Los ndulos intradrmicos, como los dermatofibromas, tambin pueden localizarse de esta manera, ya que el
pliegue de la piel causa la formacin de hoyuelos por encima de
las lesiones.
El rascado de algunas lesiones con la ua o con una legra
blanda (de Brocq) permite que aparezca la descamacin caracterstica del psoriasis (signo de la vela = blanqueamiento
inicial, seguido, si se insiste, del signo de la roscea sangrante
= hemorragia puntiforme inframilimtrica de los vasos superficiales de las papilas drmicas) o provoca una prpura lineal (por
ejemplo, amilosis).

Signo funcional: prurito


El prurito es el nico signo funcional especfico de la piel. Es
una sensacin que provoca la necesidad de rascarse. Puede estar
localizado (por ejemplo, cuero cabelludo), ser regional (por
ejemplo, un miembro) o difuso. Su cronologa y sus circunstancias de aparicin deben precisarse: diurna, nocturna, al esfuerzo,
al contacto con el agua, etc. Su intensidad muestra la molestia
causada; se pueden distinguir tres niveles:
intermitente, tolerable;
permanente, duradero pero resistible, sobre todo diurno;
incoercible, irresistible, provoca insomnio.
Un prurito puede ser lesional y entonces provoca signos en
la piel, como por ejemplo los ndulos del prurigo. Es frecuente
observar lesiones no especficas de rascado: erosiones lineales,
ppulas excoriadas, liquenificacin, pigmentacin, etc. Tambin
puede incluirse dentro de una dermatosis pruriginosa y estar
acompaado de lesiones dermatolgicas ms especficas que
siempre hay que buscar. A veces, son fciles de observar, como
en la urticaria, pero a veces pueden ser ms discretas como los
surcos escabiticos. El prurito se considera sine materia si no
hay lesin dermatolgica elemental.
Los dems signos funcionales de las afecciones cutneas
(dolor, disestesia, alteraciones de la transpiracin, intolerancia al
calor, etc.) no se tratan aqu.

Conclusin
En dermatologa, ms que en cualquier otra disciplina
mdica, la exploracin fsica es el elemento principal del
proceso diagnstico. Por tanto, es indispensable tener un
conocimiento perfecto de la semiologa dermatolgica, para lo
cual es necesario conocer (y saber reconocer) las diferentes
lesiones descritas en este artculo. El estudio dermatolgico debe
permitir identificar la o las lesiones elementales, reconocer una
posible configuracin y/o colocacin importante y valorar la
distribucin de las lesiones. Este proceso permite diagnosticar
numerosas enfermedades sin recurrir a pruebas complementarias, un privilegio raro hoy da.

E 2-0646 Semiologa cutnea


.

Bibliografa
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Para saber ms
Lipsker D. Guide de lexamen clinique et du diagnostic en dermatologie.
Paris: Elsevier Masson; 2010.

D. Lipsker, Professeur des Universits, praticien hospitalier (dan.lipsker@chu-strasbourg.fr).


Universit de Strasbourg, Facult de Mdecine et clinique dermatologique, Hpitaux universitaires de Strasbourg, 1, place de lHpital, 67091 Strasbourg
cedex, France.
Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Lipsker D. Smiologie cutane. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Trait de
Mdecine Akos, 2-0646, 2010.

Disponible en www.em-consulte.com/es
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