Autoriza a JUNAEB a efectuar el tratamiento de mis datos personales con arreglo a las

disposiciones de la Ley N 19.628 sobre proteccin a la vida privada con el objeto de efectuar
ante la Red Colaboradora las gestiones pertinentes que tengan directa relacin con los
procesos de postulacin y renovacin de Becas JUNAEB 2015/2016.

FORMULARIO DE APELACIN NOTA EDUCACIN SUPERIOR

1.- ANTECEDENTES GENERALES
DATOS DEL ESTUDIANTE
RUT:
NOMBRES:
APELLIDOS:
TELEFONO FIJO:
CELULAR:
E-MAIL:
DOMICILIO FAMILIAR
DATOS ACADMICOS
NOMBRE INSTITUCION
CARRERA:
AO DE INGRESO:
2.- ANTECEDENTES DE APELACIN

Nota de Apelacin
Adjunta certificado de notas
% Ramos aprobados en el ltimo ao acadmico cursado
Adjunta documentacin de respaldo
CAUSAL DE APELACIN (MARQUE CON UNA X LA CAUSAL CORRESPONDIENTE)

Maternidad - Embarazo del estudiante

Accidentes enfermedades catastrficas del Jefe de

hogar

Enfermedad accidente del estudiante

Fallecimiento del Jefe de Hogar

Cuidados de hijo menor de un ao

Cambio de Carrera

Violencia intrafamiliar

Cierre carrera o institucin educacin superior

Alcoholismo drogadiccin Jefe de Hogar

Cesanta Jefe de Hogar

Enfermedad salud mental de Jefe de Hogar

Problemas econmicos en ncleo familiar

Fecha

Firma estudiante apelante

FORMULARIO DE SUSPENSIN EDUCACION SUPERIOR

1.- ANTECEDENTES GENERALES

DATOS ACADMICOS
NOMBRE INSTITUCIN:
NOMBRE CARRERA:
AO DE INGRESO:
DATOS DEL ESTUDIANTE
RUT:
NOMBRES:
APELLIDOS:
TELEFONO FIJO:
TELEFONO:
CELULAR:
E-MAIL:
2.- ANTECEDENTES DE SUSPENSIN (INGRESAR AO Y MARQUE CON UNA X LOS
SEMESTRES DE SUSPENSIN)

INGRESAR AO
ANUAL
1 SEMESTRE
2 SEMESTRE
CAUSAL DE SUSPENSIN (MARQUE CON UNA X LA CAUSAL DE SUSPENSIN)

1.1 Enfermedad de salud mental

1.2 Accidentes - enfermedades
1.3 Embarazo
1.4 Maternidad
1.5 Cuidados de hijo menor de un ao
2.1 Preparacin para la PSU
2.2 Dificultad para encontrar lugar de
prctica
2.3
Cierre carrera o institucin Educacin
Superior
2.4 Cambio de Carrera
2.5 Perfeccionamiento pasanta o
prctica extranjero.
2.6 Dificultad para continuidad de
carrera tcnica a carrera profesional o
de programa de formacin inicial a
carrera
profesional
2.7
Sin carga
acadmica
Fecha

3.1 Cumplimiento servicio

militar obligatorio.
3.2 Catstrofes
ambientales.
4.1
Violencia intrafamiliar
4.2 Alcoholismo drogadiccin
Jefe de Hogar
4.3 Enfermedad salud mental de
Jefe de Hogar
4.4 Accidentes
enfermedades
catastrficas
del Jefe
de de
4.5
Fallecimiento
del Jefe
Hogar
5.1
Cesanta Jefe de Hogar
5.2 Endeudamiento
universitario
5.3
Cesanta de estudiante que
vive y se mantiene solo
5.4 Problemas econmicos en
ncleo familiar

Firma estudiante

FORMULARIO DE CAMBIO DE CARRERA

1.- ANTECEDENTES GENERALES

DATOS DEL ESTUDIANTE

RUT:
NOMBRES:
APELLIDOS:
TELEFONO FIJO:
CELULAR:
E-MAIL:
DOMICILIO FAMILIAR
2.- DATOS ACADMICOS CARRERA ORIGINAL
NOMBRE INSTITUCION
CARRERA:
AO DE INGRESO:
DURACION CARRRERA:
NOTA (Ultimo ao acadmico cursado):
3.- ANTECEDENTES DE NUEVA CARRERA
NOMBRE INSTITUCION
CARRERA:
AO DE INGRESO:
DURACION CARRRERA:
COMUNA SEDE:
CAUSAL DE CAMBIO DE CARRERA (MARQUE CON UNA X LA CAUSAL CORRESPONDIENTE)

1.1 Enfermedad de salud mental

1.5 Cuidados de hijo menor de un ao

1.2 Accidentes - enfermedades

2.1 Cierre carrera o institucin Educacin Superior

1.3 Embarazo

2.2 Reorientacin vocacional

1.4 Maternidad

Fecha

Firma estudiante

FORMULARIO DE CAMBIO DE INSTITUCIN DE EDUCACIN SUPERIOR

1.- ANTECEDENTES GENERALES

DATOS DEL ESTUDIANTE
RUT:
NOMBRES:
APELLIDOS:
TELEFONO FIJO:
CELULAR:
E-MAIL:
DOMICILIO FAMILIAR
2.- DATOS ACADMICOS INSTITUCION ORIGINAL
NOMBRE INSTITUCION
CARRERA:
AO DE INGRESO:
DURACION CARRRERA:
NOTA
(Ultimo
cursado):

ao

acadmico

3.- ANTECEDENTES DE NUEVA INSTITUCION

NOMBRE INSTITUCION
CARRERA:
AO DE INGRESO:
DURACION CARRRERA:

DOCUMENTACION ADJUNTA A SOLICITUD DE CAMBIO DE INSTITUCION

(MARQUE CON

UNA X LA CAUSAL CORRESPONDIENTE)

Certificado de Alumno Regular de nueva IES

Comprobante de matrcula de Nueva IES
Documento que acredite convalidacin de ramos

Fecha

Firma Estudiante

FORMULARIO DE CONTINUIDAD DE ESTUDIOS DE CARRERA TCNICA O PROGRAMAS

DE FORMACIN INCIAL A CARRERA PROFESIONAL

1.- ANTECEDENTES GENERALES

DATOS DEL ESTUDIANTE
RUT:
NOMBRES:
APELLIDOS:
TELEFONO FIJO:
CELULAR:
E.MAIL:

DOMICILIO FAMILIAR

2.- DATOS ACADMICOS CARRERA TECNICA O PROGRAMA DE FORMACIN INCIAL

NOMBRE INSTITUCION
CARRERA:
AO DE INGRESO:
DURACION CARRRERA:
NOTA (Ultimo ao acadmico cursado):
3.- ANTECEDENTES DE CARRERA PROFESIONAL
NOMBRE INSTITUCION
CARRERA:
AO DE INGRESO:
DURACION CARRRERA:
COMUNA SEDE:
DOCUMENTACION ADJUNTA A SOLICITUD DE CONTINUIDAD DE ESTUDIOS (MARQUE
CON UNA X LA CAUSAL CORRESPONDIENTE)

Certificado de Alumno Regular de nueva carrera

Certificado de ttulo de carrera tcnica
Certificado de ttulo del programa de formacin inicial
Documento que acredite continuidad de carrera tcnica a profesional

Fecha

Firma estudiante

FORMULARIO DE APELACIN DURACIN MXIMA DEL BENEFICIO EDUCACIN

SUPERIOR
1.- ANTECEDENTES GENERALES
DATOS DEL ESTUDIANTE
RUT:
NOMBRES:
APELLIDOS:
TELEFONO FIJO:
CELULAR:
E-MAIL:
DOMICILIO FAMILIAR

DATOS ACADMICOS
NOMBRE

INSTITUCION

CARRERA:
AO DE INGRESO:
DURACION
NOTA
cursado):
COMUNA SEDE:

CARRRERA:
(Ultimo

ao

acadmico

2.- ANTECEDENTES DE APELACIN

Periodo de extensin del
beneficio
Adjunta documentacin de
respaldo
CAUSAL DE APELACIN (MARQUE CON UNA X LA CAUSAL CORRESPONDIENTE)

Problemas Familiares
Problemas de Salud
Problemas Econmicos

Fecha

Firma Estudiante/ Padre o Adulto Responsable

DECLARACIN DE GASTOS MENSUALES

Nombre del Renovante / Postulante.......................................................................................................

RUN: ..
Nombre de la persona que declara gastos familiares.
Declaracin corresponde al gasto del mes de........................................................................................
IDENTIFICACIN DEL JEFE DE HOGAR
Nombre
:
.................................................................................................
Rut
:
.................................................................................................
Domicilio
:
.................................................................................................
Telfono
:
.................................................................................................
Ocupacin
:
.................................................................................................
DETALLE GASTO FAMILIAR

MONTO MENSUAL $

Alimentacin
tiles de Aseo
Arriendo o Dividendo
Luz y Agua
Movilizacin
Combustible calefaccin (gas, parafina, carbn, lea etc.)
Educacin (Centro de Padres, Escolaridad, Letras, etc.)
Telfono/s (celular/es , fijo/s)
Crditos de Consumo (Casas Comerciales, Financieras, etc.)
Salud (tratamientos mdicos, medicamentos)
Vestuario
Varios (recreacin, deportes, combustible y mantenciones vehculo particular etc.)
TOTAL

Observaciones:.................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
.....................
Declaro que la informacin entregada en este documento es fidedigna y asumo que en caso de incurrir en alguna omisin,
el beneficio al que postula o renueva el alumno individualizado al inicio del presente documento ser revocado. Adems
faculto a la Junaeb a solicitar la documentacin necesaria para la evaluacin de la situacin socioeconmica de mi grupo
familiar durante todo el perodo que se haga efectivo el beneficio.

Firma y Timbre Asistente Social

Fecha: ...........................................................................

Firma del Jefe de Hogar y/o Persona que declara

CERTIFICADO DE PATRIMONIO

Yo

RUT

certifico que cuento con

(nombre de quien entrega el aporte)

el/los siguiente/s bienes que integran mi patrimonio:

Bien Raz, Vehculo Particular, Capital de Trabajo

Bien Raz y Vehculo Particular
Bien Raz y Capital de Trabajo
Vehculo Particular y Capital de Trabajo
Bien Raz
Vehculo Particular
Capital de Trabajo
No Tienen ningn Patrimonio

As mismo declaro poseer el parentesco de

con el/la renovante/postulante

(indicar parentesco con postulante renovante)

RUT
(nombre del postulante renovante)

Declaro que la informacin consignada este documento es fidedigna y completa, lo anterior bajo la
responsabilidad que asumo en caso de incurrir en alguna omisin o falsedad. En el evento que Junaeb
detecte alguna omisin o falsedad en lo antes declarado, proceder a evaluar el posible rechazo de la
postulacin o supresin del beneficio.

Firma Postulante / Renovante

Fecha:

Firma de quien declara patrimonio

CERTIFICADO DE APORTE DE PARIENTES - TERCEROS

Yo

RUT

declaro que entrego

(nombre de quien entrega el aporte)

RUT

con quien tengo parentesco

(nombre del postulante renovante)

de

la suma de $

mensuales, como aporte

(parentesco con el postulante - renovante)

para su mantencin.

Declaro que la informacin entregada en este documento es fidedigna y asumo que en caso de
incurrir en alguna omisin, el beneficio al que postula o renueva el estudiante individualizado en
el presente documento ser revocado por Junaeb.

Firma Postulante

Fecha:

Firma de quien entrega el aporte

INFORME MDICO PARA ACREDITAR ENFERMEDAD CRNICA O CATASTRFICA

Nombre del paciente y/o postulante: ..............................................................................

Parentesco con el postulante: ...

Rut

Fecha de emisin

:
: ...............................................................................................

Enfermedad Crnica
Enfermedad Catastrfica

DIAGNOSTICO

Nombre de Profesional que Acredita

Firma mdico tratante y/o que certifica

(Timbre de Institucin Responsable)

CERTIFICADO PARA ACREDITAR FACTORES DE RIESGO

Nombre
del
......

postulante:

Rut:

Fecha de emisin: .........................................................

Alcoholismo

Drogadiccin
Violencia

Intrafamiliar

Observacin:

....................................................................................................
....................................................................................................
....................................................................................................
....................................................................................................
....................................................................................................
....................................................................................................
....................................................................................................
....................................................................................................
....................................................................................................

Nombre de Asistente Social o Psiclogo

Firma Asistente Social o Psiclogo que

certifica
(Timbre de institucin Responsable)

CERTIFICADO PARA ACREDITAR DEFICIT RED DE APOYO FAMILIAR

Nombre
del
postulante:
.....

Rut:

...............................................................................

Fecha de emisin:

Apoyo slo de la madre o del padre

Sin los padres, a cargo de abuelos o parientes
Sin los padres, estudiante solo o a cargo de cuidadores, no parientes

Observacin:

........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................

Nombre de Asistente Social o Psiclogo

Firma Asistente Social o Psiclogo que certifica

(Timbre de institucin Responsable)

CERTIFICADO RESIDENCIA EN COMUNIDA INDGENA

Fecha y ciudad

Mediante

la

presente
-

yo

don/a

miembro

de

,
la

directiva

de

la

Comunidad

Rut:

Indgena

cuyo registro Conadi es

el

acredito

don/a

, Rut:

que
-

y/o su

grupo familiar reside o es miembro de nuestra comunidad ubicada en la comuna de

sector

Firma y timbre

Nota: este certificado se extiende para uso exclusivo de Junaeb y no podr ser utilizado
para otros fines que los determinados por la beca Indgena o beca de Residencia
Indgena.

CERTIFICADO DE PARTICIPACIN EN ORGANIZACIN INDIGENA

Fecha y ciudad

Mediante

la

presente
-

yo

don/a

miembro de la directiva de la Comunidad o Asociacin indgena

cuyo

registro

con el N
don/a
participa

, Rut:
de

las

Rut:

actividades

desarrolladas

por

en

acredito que
-

nuestra

consta

es miembro activo y/o

organizacin

tales

como:

Firma y timbre
Nota: este certificado se extiende para uso exclusivo de Junaeb y no podr ser utilizado
para otros fines que los determinados por la beca Indgena o beca de Residencia
Indgena.

CERTIFICADO DE QUE EL ESTUDIANTE REALIZA PRCTICAS CULTURALES Y/O

PARTICIPA DE CELEBRACIONES RITUALES DE LA COMUNIDAD O PUEBLO AL QUE
PERTENECE

Fecha y ciudad

Mediante

la

presente

yo

don/a

, Rut:

en

mi condicin de (marcar con una X):

Autoridad

tradicional

del

pueblo

Miembro

de

la

directiva

de

la

Comunidad

Indgena

Miembro

de

la

directiva

de

la

Asociacin

Indgena

Consejero

de

Directivo

del

Organizacin

Mediante

la

Conadi

Establecimiento

comunitaria

presente

certifico
,

habitualmente cultiva y/o participa de (marcar con una X):

PRACTICAS CULTURALES
CELEBRACIONES RITUALES

Educacional

Rut:

funcional

que

don/a
-

Firma y timbre
Nota: este certificado se extiende para uso exclusivo de Junaeb y no podr ser utilizado para
otros fines que los determinados por la Beca Indgena o Beca de Residencia Indgena.

CERTIFICADO RESIDENCIA EN COMUNIDA INDIGENA RAPA NUI

Fecha y ciudad

Mediante

la

presente

don/a

Rut:

Jefe de la oficina de Conadi de Isla de Pascua acredito que

don/a

, Rut:

su grupo

yo

familiar reside

indgena Rapa

en

Nui

nuestra

y/o

comunidad

de

Firma y timbre

Nota: este certificado se extiende para uso exclusivo de Junaeb y no podr ser
utilizado para otros fines que los determinados por la Beca Indgena o Beca de
Residencia Indgena.

CERTIFICADO DE PARTICIPACION EN ORGANIZACIN INDIGENA DEL PUEBLO RAPA

NUI

La Directora/or del Departamento de Desarrollo Social de la Ilustre Municipalidad

de Isla

de

Pascua

que

suscribe,

certifica

que

, tiene

Don
; RUT

residencia en Rapa Nui, territorio de su etnia y por tanto, es miembro activo y/o
participa de las actividades de las organizaciones y/o asociaciones indgenas de
nuestra comuna.

Se extiende el presente certificado para ser presentado en la Postulacin o Renovacin de

la Beca Indgena para el proceso 2015-2016.

DIRECTORA DEPARTAMENTO SOCIAL

MUNICIPALIDAD DE ISLA DE PASCUA

RAPA NUI,

de

del 201