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ARTIGOVLDE
REVISO
Patologia bronquiolar*
V ERA L UIZA C APELOZZI 1
Bronquiolites ou bronquilite obliterante so termos gerais usados para descrever uma injria inflamatria
inespecfica que afeta primariamente as pequenas vias areas, freqentemente poupando considerveis
pores do interstcio pulmonar. Em geral, os termos utilizados so confusos porque descrevem tanto a
sndrome clnica quanto constelaes de anormalidades histopatolgicas que podem acontecer sob variadas
circunstncias. Infortunadamente, muito do que tem sido descrito sobre bronquiolite na literatura baseia-se
em casos isolados ou pequenas sries. Adicionalmente, a confirmao histopatolgica do diagnstico em
muitos desses casos no tem sido descrita. Conseqentemente, permanecem muitas dvidas com relao
epidemiologia, patofisiologia, seqelas e tratamento das bronquiolites. O objetivo desta reviso fornecer
uma viso geral sobre o assunto com base nos aspectos histopatolgicos na tentativa de melhor
compreender as sndromes clnicas resultantes. (J Pneumol 1999;25(4):232-239)
Bronchiole pathology
Bronchiolitis or bronchiolitis obliterans are general terms used to describe a non-specific inflammatory
injury that affects primarily the small airways, frequently not involving the pulmonary interstitium.
Usually the terms utilized to categorize bronchiolitis are confused because they describe the clinical
syndrome and also the histopathologic abnormalities. Unfortunately, most of the literature about
bronchiolitis is based on isolated or small series. Additionally, there are many questions about
epidemiology, pathophysiology, and treatment of bronchiolitis. The aim of this paper is to give a
general view about the issue based on histopathologic features with the purpose of better
understanding the clinical syndrome.
C ARACTERSTICAS
HISTOANATMICA DA RVORE
TRAQUEOBRNQUICA
O RGANIZAO
CELULAR D O S B R O N Q U O L O S
A Figura 2 representa a organizao celular dos bronquolos membranosos. O bronquolo membranoso apresenta trs
tipos celulares importantes: clula colunar no-ciliada;
clula colunar ciliada; clula basal.
232
Patologia bronquiolar
Figura 3 - Organizao celular dos bronquolos respiratrios: A alvolo; TB bronquolo terminal; PA artria pulmonar. HE, 200x.
Injria
Bronquolos
membranosos:
comprometimento
atravs de
espessamento da
parede.
Destruio do epitlio
Inflamao
Fibrose
Resoluo
Exemplo Doena de
pequenas vias areas:
note o espessamento da
mucosa (seta).
HE, 200x.
A Figura 3 representa a organizao celular dos bronquolos respiratrios. Os bronquolos respiratrios so compostos por trs populaes celulares importantes: 1 populao (arterola pulmonar): clula colunar no-ciliada; clula colunar ciliada; clula basal; 2 populao (populao marginal): clula cuboidal no-ciliada; 3 populao (arterola
pulmonar oposta): clula cuboidal no-ciliada (tipo II); clulas
escamosas (tipo I).
P ATOGNESE
DA BRONQUIOLITE
Em meio a tanta controvrsia, a patognese das bronquiolites um dos mecanismos melhor estabelecidos. Em termos
gerais, a injria ao epitlio respiratrio desencadeia o processo. Com a destruio do epitlio, inicia-se o processo inflamatrio, seguido de reparao por proliferao de tecido
de granulao. Dependendo da intensidade do processo reparativo, ocorre estreitamente ou obliterao da luz da via
area. Incomumente, a fibrose primariamente submucosa
a peribronquiolar em distribuio, resultando em estreitamente
J Pneumol 25(4) jul-ago de 1999
extrnseco ou obliterao do lume bronquiolar. Freqentemente, os alvolos imediatamente adjacentes s vias areas
tambm esto envolvidos.
A Figura 4 ilustra a seqncia de eventos.
F ORMAS
HISTOANATMICAS DE COMPROMETIMENTO
P ADRES
BRONQUIOLITES
Na Tabela 1 esto reunidos os vrios tipos histopatolgicos de apresentao das bronquiolites, divididos em quatro
tipos maiores nas vias areas e dois tipos maiores no inters-
233
Capelozzi VL
Bronquolos
membranosos:
comprometimento
atravs de obliterao
da luz.
Exemplo:
comprometimento do
bronquolo
membranoso na asma.
HE, 100x.
Exemplo Bronquiolite
celular na doena de
pequenas vias areas,
como
comprometimento do
bronquolo
membranoso.
HE, 200x.
Figura 7 Obliterao da luz dos bronquolos membranosos
Bronquolos
membranosos:
comprometimento da
parede e luz.
Exemplo:
Bronquioloectasias
decorrentes de
alteraes inflamatrias
na parede e luz dos
bronquolos
membranosos.
Figura 8 Espessamento da parede e obliterao da luz dos bronquolos membranosos
BOOP
CLASSIFICAO
Na prtica, dois esquemas gerais so teis para definir os
casos de bronquiolites: a classificao clnica e a classificao
histopatolgica.
234
Bronquolos
membranosos e
respiratrios:
comprometimento
atravs da formao de
plugs intramucosos.
Exemplo Bronquite
obliterante com
pneumonia em
organizao (BOOP),
como exteriorizao da
reao enxertohospedeiro. HE, 100x.
Figura 9 Espessamento da parede e obliterao da luz dos bronquolos membranosos e respiratrios
Patologia bronquiolar
Reao
enxertohospedeiro
sob forma de
BOOP (seta).
HE, 100x.
Apresentao
em mosico
caracterstica
da tomografia.
Exemplo
Reao enxertohospedeiro.
Detalhe dos
plugs (seta) que
caracterizam a
B O O P.
Figura 10 Espessamento da parede e obliterao da luz de bronquolos membranosos e respiratrios
TABELA 1
Padres histolgicos gerais de bronquiolites
Vias areas
Bronquiolite obliterante
Construtiva
Proliferativa
Bronquiolite membranosa
Bronquiolite celular
Bronquiolite folicular
Exemplos:
Asma: bronquiolite folicular
Bronquiolite folicular: doena de
pequenas vias areas
Bronquiolite celular por adenovrus
Interstcio
Bronquiolite obliterante com pneumonia em organizao (BOOP)
Bronquiolite respiratria associada
doena do interstcio
Bronquiolite folicular
tais como asma ou DPOC. Adicionalmente, poucos casos podem ser confundidos com outras doenas pulmonares parenquimatosas, especialmente pneumonia organizante criptognica e bronquiolite respiratria associada doena intersticial.
Classificao histopatolgica Dois amplos padres
histopatolgicos so caractersticos: 1) proliferao de tecido dentro da via area, i.e., bronquiolite proliferativa e 2)
obliterao e/ou permanente estreitamento da pequena via
area, i.e., bronquiolite constritiva.
J Pneumol 25(4) jul-ago de 1999
Ocluso e
espessamento dos
bronquolos. Note
a hiperdistenso
alveolar.
HE, 100x.
Figura 11 Bronquiolite constritiva
B RONQUIOLITE
CONSTRITIVA
Bronquiolite constritiva incomum e caracterizada por alteraes na parede dos bronquolos membranosos e respiratrios, freqentemente sem alteraes extensivas nos ductos
e paredes alveolares(1-3). As manifestaes clnicas so usualmente caracterizadas por uma doena pulmonar obstrutiva
progressiva, algumas vezes na presena de um raio X normal. As alteraes histopatolgicas conduzem ao estreitamento concntrico ou obliterao completa das pequenas
vias areas. As leses associadas incluem um espectro de
anormalidades que compreendem um discreto infiltrado celular ao redor das pequenas vias areas, a um extenso infiltrado celular associado hiperplasia do msculo liso, bronquioloectasias com estase de muco, distorso, fibrose total
obliterao bronquiolar cicatricial. Bronquiolite constritiva
a leso mais comumente vista aps injria por inalao. Sua
gravidade depende do tipo, extenso e intensidade da injria
pulmonar inicial. A Tabela 2 expe as causas mais comuns
associadas bronquiolite constritiva(4).
A Figura 11 exemplifica o comprometimento tomogrfico
e histopatolgico na bronquiolite constritiva.
As Figuras 12, 13 e 14 exemplificam apresentaes tomogrficas e histopatolgicas na bronquiolite constritiva.
B RONQUIOLITE
PROLIFERATIVA
235
Capelozzi VL
Pambronquiolite:
apresentao
tomogrfica
caracterstica.
Doena de
pequenas
vias areas:
apresentao
tomogrfica
em mosaico.
Pambronquiolite:
comprometimento
dos bronquolos
por hiperplasia
folicular linfide
na parede, que
determina
constrio e
posterior ectasia
da luz. HE, 100x.
Doena de
pequenas
vias areas,
comprometimento
histopatolgico
centrado nos
bronquolos.
HE, 40x.
236
Doena de
pequenas
vias areas:
apresentao
histopatolgica de
comprometimento
sob forma de
bronquiolite
constritiva.
HE, 40x.
Doena de
pequenas vias
areas: viso
panormica e
detalhe da
proliferao do
epitlio e detalhe da
proliferao do
epitlio bronquiolar.
HE, 40 e 100x.
Figura 14 Bronquiolite constritiva
D IAGNSTICO
COM BRONQUIOLITES
Patologia bronquiolar
Bronquiolite
folicular: nota-se
a ocluso da luz
bronquiolar pela
presena de
folculos linfides
na parede. Este
um exemplo tpico
da forma anatmica
constritiva.
HE, 100x.
Apresentao
radiolgica da
bronquiolite
folicular.
Figura 16 Aspectos histopatolgicos e radiolgicos da bronquiolite
na criana
237
Capelozzi VL
TABELA 4
Comparao das caractersticas fisiopatolgicas, radiolgicas
e fisiolgicas nas bronquiolites proliferativas e constritivas
Histopatologia
Bronquiolite proliferativa
Bronquiolite constritiva
Achados comuns
Reao reparativa inespecfica injria bronquiolar
Exsudato organizante intraluminal
Mais proeminente nos ductos
alveolares
Inflamao nas paredes alveolares adjacentes
Macrfagos xantomizados nos
alvolos
Bronquiolite
aguda pelo
vrus sincicial
respiratrio
Radiologia
Opacidades alveolares patchy bilaterais
Opacidades intersticiais
Opacidades redondas pequenas
Opacidades podem ser recorrentes e migratrias
Histria natural
Corticido-responsiva e usualmente reversvel
238
Apresentao
histopatolgica
da bronquiolite
aguda. HE, 100x.
Figura 17 Aspectos radiolgicos e histopatolgicos da bronquiolite
na criana
Patologia bronquiolar
C LASSIFICAO
REFERNCIAS
1 . Colby TV, Myers JL. The clinical and histologic spectrum of bronchiolitis obliterans including bronchiolitis obliterans organizing pneumonia
(BOOP). Semin Respir Med 1992;13:119.
2 . King TE, Jr. Bronchiolitis. Clin Chest Med 1993;14:607.
3 . King TE, Jr. 1993. Bronchiolitis obliterans. In: Schwartz MI, King TE,
Jr, eds. Interstitial lung disease. Philadelphia: Mosby-Year Book Inc.,
1993;463.
4 . Myers JL, Colby TV. Pathologic manifestations bronchiolitis, constrictive bronchiolitis, cryptogenic organizing pneumonia, and diffuse panbronchiolitis. Clin Chest Med 1993;14:611.
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