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Demande de certificat dacceptation du Qubec (CAQ)

pour tudes

A-0506-BF
(2016-01)

ATTENTION

Assurez-vous de nous faire parvenir votre demande de certificat dacceptation du Qubec (CAQ) pour tudes accompagne de
tous les documents exigs, selon lOPTION correspondant votre situation (voir pages 3 et 4 des instructions), sinon le traitement
de votre demande sera retard.

Vous trouverez les autres formulaires ou dclarations requis lappui de votre demande, sil y a lieu, dans le site Internet du
ministre de lImmigration, de la Diversit et de lInclusion ladresse www.immigration-quebec.gouv.qc.ca (section Formulaires).

Les documents fournis doivent obligatoirement tre en franais ou en anglais ou tre accompagns dune traduction en franais
ou en anglais signe et authentifie par un traducteur professionnel.

Prenez note que les documents joints votre demande ne vous seront pas retourns. Assurez-vous de disposer dautres
exemplaires pour votre demande de permis dtudes.

Vous devez acquitter les frais dexamen lors du dpt de la demande. Ces frais ne sont pas remboursables.

Lorsque vous renouvelez une demande de CAQ pour tudes, vous devez joindre nouveau vos documents didentit et fournir
des preuves rcentes de votre capacit financire, ainsi que de nouvelles dclarations signes rcemment.

ADRESSE
Faites parvenir votre demande au :
Service aux tudiants trangers
Ministre de lImmigration, de la Diversit et de lInclusion
285, rue Notre-Dame Ouest, 4e tage
Montral (Qubec) H2Y 1T8
CANADA

TRAITEMENT DE VOTRE DEMANDE

Le Service aux tudiants trangers rendra une dcision concernant votre demande de CAQ pour tudes dans un dlai maximal de
quatre semaines suivant la rception de votre dossier complet.

Si la dcision est positive, vous recevrez votre CAQ pour tudes ladresse de correspondance que vous avez indique la question 8
du formulaire.

Si vous navez pas eu fournir de preuves de capacit financire, vous recevrez un seul exemplaire de votre CAQ pour tudes avec
la mention Requrant . Un avis daccord conditionnel sera transmis simultanment au Bureau canadien des visas (BCV) o vous
prsenterez votre demande de permis dtudes (question 12 du formulaire) afin que ce bureau procde lvaluation de votre
capacit financire.

Si vous avez eu fournir des preuves financires, vous recevrez deux exemplaires de votre CAQ avec les mentions Requrant
et Immigration Canada . Vous devrez joindre ce dernier votre demande de permis dtudes auprs des autorits canadiennes.

INSTRUCTIONS DTAILLES SUIVRE

Photo
Vous devez obligatoirement fournir loriginal dune photo didentit prise au cours des 12 derniers mois, format passeport (35 mm x
45 mm), permettant de vous identifier et lagrafer lendroit prvu cet effet. Inscrivez votre nom lendos de la photo.
Question 1
Inscrivez vos nom et prnom tels quils apparaissent dans votre passeport et distinguez votre nom la naissance de votre nom aprs
le mariage, sil y a lieu.
Question 8
Inscrivez ladresse complte o vous souhaitez recevoir le courrier concernant votre demande de CAQ pour tudes.
Question 12
Pour la demande de permis dtudes

Indiquez bien lendroit o vous ferez votre demande de permis dtudes. Si vous devez faire votre demande lextrieur du
Canada, indiquez lemplacement du Bureau canadien des visas (BCV) o vous la prsenterez. Pour connatre le BCV dont
relve votre lieu de rsidence actuel, consultez le site Internet de Citoyennet et Immigration Canada (CIC) : www.cic.gc.ca.
Si vous navez pas accs Internet, adressez-vous lambassade du Canada pour obtenir ladresse du BCV comptent.

Pour les demandes de renouvellement de permis dtudes, il est dconseill de choisir CIC Vegreville si vous ntes pas
prsent au Canada durant le traitement de votre demande. Toute erreur ou dlai dans le traitement de votre demande pourrait
alors compromettre votre retour au Canada et vous obliger dposer une nouvelle demande auprs dun BCV lextrieur
du Canada.
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Question 13
Un formulaire distinct de demande de CAQ pour tudes doit tre rempli pour chaque personne qui fera des tudes au Qubec.
Question 22
Selon lOPTION correspondant votre situation, vous devez dmontrer que vous aurez la capacit dassumer les frais suivants :

vos droits de scolarit et autres frais lis vos tudes;

vos frais de subsistance (tarifs 2016), soit un minimum annuel de 12 183 $ CAN pour un adulte, de 6 092 $ pour un enfant,
de 17 866 $ pour deux adultes, de 16 371 $ pour un adulte et un enfant, et de 20 014 $ pour deux adultes et un enfant;

vos frais de transport (voyage aller-retour);

le cot dune assurance maladie et hospitalisation, pour vous-mme et les membres de la famille qui vous accompagnent (entre
600 $ et 1 000 $ CAN / anne pour une personne seule);

vos frais dinstallation (500 $ CAN) pour la premire anne de sjour au Qubec.

Ajoutez, aussi, toute preuve de paiement acquitt, le cas chant.

Vous devrez galement dmontrer que vous continuerez disposer de ressources financires suffisantes pour assumer ces dpenses
pour la dure de vos tudes (montant global ou preuve de revenus stables). Ces preuves financires doivent couvrir les membres
de votre famille qui vous accompagnent, le cas chant.
Si une personne vous soutient financirement, vous devez fournir les preuves de sa capacit financire. Vous devez aussi fournir une
Dclaration de soutien financier (voir page 6) signe par cette personne.
En cas de renouvellement dune demande de CAQ pour tudes faite partir dun pays ou territoire non indiqu lOPTION 1,
vous navez pas fournir de preuves financires.
Question 24 (Recours aux services dune personne rmunre)
Les formulaires et les instructions ont t conus de manire permettre aux personnes dsireuses dimmigrer au Qubec de remplir
les formulaires sans aide. Il nest donc pas ncessaire de recourir aux services dune personne rmunre pour entreprendre
vos dmarches.
Le ministre de lImmigration, de la Diversit et de lInclusion naccorde aucun traitement prioritaire ou particulier au dossier dun candidat
qui retient les services dune personne rmunre. Tous les dossiers de candidature sont traits de la mme faon.
Si vous dcidez de retenir les services dune personne rmunre, vous devez savoir que pour mieux protger les candidats contre
les pratiques douteuses ou illgales, le Ministre ne traite quavec :
les membres en rgle du Barreau du Qubec ou de la Chambre des notaires du Qubec;
les personnes titulaires dune autorisation spciale dlivre par ces derniers;
les consultants en immigration reconnus par le ministre de lImmigration, de la Diversit et de lInclusion et inscrits au Registre
qubcois des consultants en immigration.
Pour savoir si un consultant en immigration est reconnu par le Ministre, consultez le registre ladresse suivante :
www.midi.gouv.qc.ca/consultant.
Si vous avez recours aux services dun consultant en immigration pour vous conseiller, vous assister ou vous reprsenter dans le cadre
de cette demande, vous devez en aviser le Ministre et identifier cette personne.
Question 25 (Dclaration et engagements)
La signature de la Dclaration et engagements (page 4 de la demande) est obligatoire. Les signatures photocopies ou numrises
ne sont pas acceptes.

Si vous avez 18 ans ou plus, vous devez signer vous-mme la dclaration. Toute autre signature que la vtre entranera le rejet
de votre formulaire de demande.

Si vous avez moins de 18 ans au moment de votre demande mais que vous atteindrez 18 ans au cours des quatre annes
subsquentes, votre signature ET celle de votre pre, de votre mre ou de la personne titulaire de lautorit parentale sont requises.

Si vous avez moins de 18 ans au moment de votre demande et au cours des quatre annes subsquentes, la signature dune seule
des personnes suivantes est requise : votre pre, votre mre ou la personne titulaire de lautorit parentale.

Autorisations (Section 6)
La signature de lune ou lautre des autorisations est facultative. Labsence de signature nentranera aucune consquence sur
le traitement de votre demande. Cependant, le ministre de lImmigration, de la Diversit et de lInclusion ne pourra transmettre aucune
information un tiers sur lvolution de votre demande.

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Si vous souhaitez signer lune ou lautre des autorisations et que :

vous avez 18 ans ou plus, votre signature est requise pour que votre pre, votre mre, la personne titulaire de lautorit parentale
ou un tiers puisse obtenir des renseignements sur lvolution de votre demande ou agir en votre nom.

vous avez moins de 18 ans, la signature de votre pre, de votre mre ou de la personne titulaire de lautorit parentale est requise
pour quun tiers puisse obtenir des renseignements sur lvolution de votre demande ou agir en votre nom.

Question 26 (Communiquer des renseignements ltablissement denseignement)

La signature du consentement est facultative. Sans ce consentement dment sign, le Ministre ne sera pas autoris transmettre
ltablissement denseignement que vous frquenterez les renseignements relatifs votre CAQ pour tudes.

Si vous avez moins de 18 ans, la signature originale dune seule des personnes suivantes est requise : votre pre, votre mre ou
la personne titulaire de lautorit parentale.

Question 28
Si vous autorisez un organisme vous reprsenter dans vos dmarches, vous devez prciser quelle personne, au sein de cet organisme,
est autorise vous reprsenter.

DOCUMENTS FOURNIR OBLIGATOIREMENT, SELON LOPTION CORRESPONDANT VOTRE SITUATION

Cochez les cases correspondant votre demande
OPTION 1
Sil sagit dune premire demande de CAQ pour tudes et que vous (le futur tudiant) rsidez actuellement en Autriche,
au Canada, aux tats-Unis, en France (y compris La Runion), au Groenland, Hong Kong, au Mexique, Monaco
ou Saint-Pierre-et-Miquelon, joignez au formulaire de demande les documents suivants :
Original dune photo didentit rcente, format passeport (35 mm x 45 mm), portant votre nom lendos
Paiement des frais dexamen de la demande
Photocopie lisible des pages de votre passeport o apparaissent les renseignements personnels et la photo (bien dfinie). Votre
passeport doit tre valide.
Lettre dadmission du registrariat (ou du bureau dadmission) de ltablissement denseignement que vous frquenterez (non requis
dun enfant mineur accompagn au Qubec dun parent dtenteur dun permis dtudes ou de travail)
Preuves rcentes de votre capacit financire (Voir instructions la question 22)
OU
Preuves rcentes de capacit financire de la personne qui vous soutient financirement ET Dclaration de soutien financier
signe par cette personne (Voir page 6 du formulaire de demande)
Pour la demande de permis dtudes

Si vous rsidez en Autriche, en France, Hong Kong, au Mexique ou Monaco, vous devez dposer votre demande de permis
dtudes au Bureau canadien des visas (BCV) couvrant le pays o vous rsidez. Vrifiez auprs du BCV si vous pouvez dposer
votre demande de permis dtudes simultanment votre demande de CAQ pour tudes.

Si vous avez la citoyennet amricaine ou la rsidence permanente aux tats-Unis, si vous avez la citoyennet danoise et
rsidez au Groenland ou encore, si vous avez la nationalit franaise et rsidez Saint-Pierre-et-Miquelon, vous pouvez obtenir
votre permis dtudes du gouvernement du Canada votre arrive au point dentre. Si vous rsidez aux tats-Unis et avez la
citoyennet ou la rsidence permanente dun autre pays, vous devrez vous adresser au Bureau canadien des visas qui couvre
le territoire o vous habitez actuellement.

Si vous rsidez actuellement au Canada, vrifiez auprs de Citoyennet et Immigration Canada o votre demande de permis
dtudes doit tre dpose en visitant le site www.cic.gc.ca.

OPTION 2
Si vous faites une premire demande de CAQ pour tudes et ne rsidez pas sur lun des territoires indiqus lOPTION 1,
joignez au formulaire de demande les documents suivants :

Original dune photo didentit rcente, format passeport (35 mm x 45 mm), portant votre nom lendos
Paiement des frais dexamen de la demande

Photocopie lisible des pages de votre passeport o apparaissent les renseignements personnels et la photo (bien dfinie). Votre
passeport doit tre valide.

Lettre dadmission du registrariat (ou du bureau dadmission) de ltablissement denseignement que vous frquenterez (non requis
dun enfant mineur accompagn au Qubec dun parent dtenteur dun permis dtudes ou de travail)
Pour la demande de permis dtudes

Vos preuves de capacit financire devront tre prsentes au Bureau canadien des visas (BCV) o vous dposerez votre
demande de permis dtudes. Vrifiez auprs du BCV si vous pouvez dposer votre demande de permis dtudes
simultanment votre demande de CAQ pour tudes.
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OPTION 3
Pour toute demande faite pour un enfant mineur (moins de 18 ans) accompagn au Qubec dun seul de ses parents,
joignez les documents exigs aux OPTIONS 1, 2 ou 5, selon le cas, ainsi que les documents suivants :
Si lenfant est mineur et quil est accompagn par ses deux parents, reportez-vous aux options 1, 2 ou 5, selon votre situation.
Original dune Dclaration de consentement au sjour de lenfant au Qubec, signe par le parent non accompagnant
Photocopie du certificat de naissance de lenfant sur lequel apparat le nom de ses parents
Photocopie dun document didentit du parent non accompagnant portant sa signature
OU, dfaut de ces trois documents :

Photocopie dun document officiel attestant que le parent accompagnant lenfant en

assume seul la garde

OPTION 4
Pour toute demande faite pour un enfant mineur (moins de 18 ans) non accompagn de ses parents au Qubec, joignez
les documents exigs aux OPTIONS 1, 2 ou 5, selon le cas, ainsi que les documents suivants :
Photocopie du certificat de naissance de lenfant sur lequel apparat le nom de ses parents
Photocopie dun document didentit de chacun des parents portant leur signature
Original de la Dclaration dautorit parentale tablissant les droits et devoirs de garde, de surveillance, dducation et de prise en
charge par une personne rsidante du Qubec, citoyenne canadienne ou rsidente permanente, ge dau moins 18 ans. Cette
dclaration doit tre signe par les deux parents ou par la personne titulaire de lautorit parentale.
En cas de signature dun seul parent, photocopie dun document officiel attestant que le parent signataire assume seul la garde
de lenfant
Original de la Dclaration de prise en charge dun enfant mineur, pour toute la dure du CAQ ou jusquaux 18 ans de lenfant, signe
par la personne qui la garde de lenfant est confie au Qubec
Photocopie dun document dmontrant que la personne qui la garde de lenfant est confie au Qubec est citoyenne canadienne
ou rsidente permanente
Si les frais relatifs au sjour de lenfant mineur au Qubec sont assums par une autre personne que son pre ou sa mre :
Dclaration de soutien financier (voir page 6 du formulaire de demande) signe par cette autre personne
Preuves rcentes de capacit financire de cette personne

OPTION 5
Si vous prolongez vos tudes au Qubec au-del de la dure de votre CAQ pour tudes actuel, si vous changez de niveau
dtudes ou si vous vous inscrivez dans un programme dtudes de mme niveau qui se terminera avant lchance de votre
CAQ actuel, vous devez faire une nouvelle demande de CAQ pour tudes et joindre les documents suivants :
Original dune photo didentit rcente, format passeport (35 mm x 45 mm), portant votre nom lendos
Paiement des frais dexamen de la demande (sauf si vous tes admis dans un programme de mme niveau se terminant avant
lchance du CAQ actuel)
Photocopie lisible des pages de votre passeport o apparaissent les renseignements personnels et la photo (bien dfinie). Votre
passeport doit tre valide.
Lettre officielle du registrariat de ltablissement denseignement que vous frquentez prcisant votre statut dtudiant temps plein
ainsi que le nombre de crdits obtenus ou obtenir, sil y a lieu
Originaux de vos relevs de notes de ltablissement denseignement du Qubec couvrant toute la priode de validit de votre
CAQ pour tudes ou copies certifies conformes aux originaux par ltablissement ET,
si vous navez pas toujours t un tudiant temps plein durant cette priode :
Lettre explicative et document justificatif
si vous tes un tudiant de 2e ou 3e cycle en rdaction de mmoire ou de thse :
Lettre officielle du dpartement ou de la facult confirmant votre inscription temps plein chaque trimestre de rdaction
jusqu prsent et indiquant la date probable de fin de votre programme. Cette lettre nest pas requise si ces renseignements
apparaissent dj dans les documents que vous joignez votre demande.
Preuves rcentes de votre capacit financire ou de celle de la personne qui vous soutient financirement (voir instructions
la question 22) ET,
si une personne vous soutient financirement :
Dclaration de soutien financier rcente signe par cette personne
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OPTION 5 (suite)
Preuve que vous avez maintenu une assurance maladie et hospitalisation au Qubec pendant toute la dure de validit de votre
CAQ pour tudes (sauf si vous frquentiez une universit ou un tablissement denseignement qui inclut ce type dassurances dans
les droits de scolarit demands)
Preuve que vous dtenez une assurance maladie et hospitalisation au Qubec pour la premire anne de validit de votre nouveau
CAQ pour tudes (sauf si vous frquentez une universit ou un tablissement denseignement qui inclut ce type dassurances dans
les droits de scolarit demands)
Si vous changez de programme ou de niveau dtudes, lettre dadmission du registrariat (ou du bureau dadmission) de ltablissement denseignement que vous frquenterez
Pour la demande de permis dtudes

Vous pouvez faire votre demande de renouvellement de permis dtudes auprs du Centre de traitement des demandes de
Citoyennet et Immigration Canada, situ Vegreville, en Alberta ou dans un BCV en dehors du Canada, si vous vous
absentez du Canada durant le traitement de votre demande.

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Demande de certificat dacceptation du Qubec (CAQ)

pour tudes

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(2016-01)

Rserv ladministration

REMPLISSEZ CE FORMULAIRE EN CARACTRES DIMPRIMERIE.

Note : Afin dallger le texte, les termes et expressions utiliss englobent les
deux genres.

SECTION 1
1.

N de rfrence individuel :
N de dossier
N de demande :

RENSEIGNEMENTS GNRAUX

mahmoudi
Nom de famille la naissance : ____________________________________________________________________________
(Voir les instructions)

Agrafer ici

lobna
______________________________________________________________________________________

Prnom :

PHOTO
OBLIGATOIRE

Nom de famille aprs le mariage (sil y a lieu) :

______________________________________________________________________________________________

2.

Sexe :

3.

Date de naissance :

Lieu de naissance :

1 9 9 4 - 0 1 - 3 0

El-oued

Gumar

Algrie

Ville

Province / tat

Pays

Anne

Mois

Jour

Format passeport
(35 mm x 45 mm)

4.

algrinne
Citoyennet / Nationalit : ____________________________________________________

5.

tat matrimonial :

Clibataire

6.

Langue parle :

Franais

7.

Langue de correspondance :

8.

468
cooperative djamel-eddine hai khmisti
bir-djir
a) Adresse de correspondance : ______________________________________________________________________________________________
(Voir les instructions)
N
Rue
App.

Mari
Anglais

Franais

Conjoint de fait

Autre(s)

Divorc

Prcisez :

Spar

Veuf

arabe
________________________________________________________________

Anglais

algrie
213
oran
____________________________________________________________________________________________________________________
Ville
Pays
Code postal
b) Lieu de rsidence actuel :
9.

Mme que ci-dessus

Autre, prcisez le pays __________________________________________________

0696579430
N tlphone : _____________________________________________________

Autre : __________________________________________________

mahlobna360@gmail.com
10. Adresse lectronique : _____________________________________________________
____________________________________________________________
11. a) Avez-vous dj obtenu un CAQ pour tudes?

Non
Oui

Date de dbut

2 0 1 6 - 0 3

Anne
b) Si oui, au cours des six derniers mois, avez vous sjourn au Qubec pour y tudier ?

Oui

Date de fin

2 0 1 9 - 0 9

Anne

Mois

Mois

Non

12. quel service du gouvernement canadien allez-vous prsenter votre demande de permis dtudes? Cochez une seule rponse. (Voir les instructions)

oran
algrie
Bureau canadien des visas ltranger (Prcisez lequel) : ______________________________________________________________________________
Ville
Pays
Point dentre (poste frontire ou aroport pour le citoyen amricain ou le rsident permanent aux tats-Unis, pour le citoyen danois qui rside au
Groenland et pour le citoyen franais qui rside Saint-Pierre-et-Miquelon)
Citoyennet et Immigration Canada, Vegreville, Alberta, Canada (renouvellement partir du Canada)

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13. Inscrivez le nom de toute personne de votre famille immdiate (poux, conjoint, enfant charge, pre, mre) qui se trouve dj au Qubec ou vous y
accompagnera pendant toute la dure de vos tudes ainsi que la raison de sa prsence au Qubec. (Voir les instructions)
Nom de famille

Date de naissance

Prnom

Anne

Mois

Jour

Lien de parent
avec ltudiant

Motif de prsence au Qubec

(visite, tudes, travail
temporaire ou autre, prcisez)

mahmoudi

fatiha

1 9 6 3 - 0 1 - 2 8 la mre

accompagner

mahmoudi

khaoula

1 9 9 1 - 0 4 - 1 5 la soeur

tudes

mahmoudi

soufiane

1 9 9 5 - 1 1 - 1 4 le frre

tudes

mahmoudi

bachir

2 0 0 4 - 0 9 - 1 0 le frre

tudes

SECTION 2

RENSEIGNEMENTS SCOLAIRES

14. Nom et adresse de ltablissement denseignement au Qubec que vous frquenterez :

Universit de Montral :C.P. 6128, succursale Centre-ville Montral (Qubec) CANADA H3C 3J7
______________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________

appliqu
15. a) Programme dtudes : microbiologie
__________________________________________________________________________________________________
b) Niveau dtudes au Qubec :
Primaire

Secondaire

Collgial

Universitaire :

1er cycle / Professionnel

2e cycle

3e cycle

Autre (Prcisez) : ______________________________________________________________________________________________________

16. Montant des droits de scolarit annuels : ____________________ $ CAN (selon votre lettre dadmission)
17. Date de dbut du programme dtudes

Anne

Date de fin du programme dtudes

Anne

Mois

18. Participez-vous un programme dchange?

SECTION 3

Oui

Mois

Non

SITUATION FINANCIRE

19. Vos frais de sjour et vos frais de scolarit au Qubec seront assums par :
Vous-mme

Parent : _________________________________________

Autre : _________________________________________

Nom et prnom

Nom et prnom

Un organisme ou un gouvernement : ______________________________________________________________________________________

Nom

20. Indiquez, sil y a lieu, les coordonnes du principal payeur (personne autre que vous-mme ou organisme) qui subviendra vos besoins :
Adresse :

__________________________________________________________________________________________________________________________
N

Rue

App.

______________________________________________________________________________________________________________________________________
Ville
Pays
Code postal
N tlphone : ____________________________________________________________________________________________________________

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21. Indiquez lOPTION correspondant votre situation. (Voir les instructions, pages 3 et 4)
Option 1

Option 2

Option 3

Option 4

Option 5

22. Si lOPTION correspondant votre situation requiert des preuves de votre capacit financire, cochez les cases correspondant aux documents que
vous joindrez votre demande. Les preuves jointes doivent tre rcentes et suffisantes. (Voir les instructions)
Preuve rcente de virements de fonds votre nom
Tout document rcent faisant tat de vos avoirs (liquidits, placements, investissements) et de vos revenus
Autorisation rcente de transfert de fonds de lOffice du contrle des changes de votre pays dorigine ou de rsidence
Confirmation officielle rcente dattribution de bourses dtudes prcisant les montants mensuels et annuels recevoir
Relevs rcents de salaire
Avis de cotisation un rgime dimposition du revenu le plus rcent, prcisant le revenu annuel
Relev bancaire des trois derniers mois avec le solde actuel indiquant le titulaire du compte, lettre(s) de banque indiquant le solde actuel ou carnet
de banque jour et preuve de proprit du carnet
Si les frais relatifs votre sjour dtudes au Qubec sont assums par une autre personne que vous-mme :
Preuves financires rcentes et dtailles de cette personne (lettre demploi mentionnant le salaire, relevs de salaire, avis de cotisation
un rgime dimposition du revenu annuel, rapports dimpts, lettre(s) de banque indiquant le solde, relevs bancaires, etc.)
Dclaration de soutien financier rcente signe par cette personne (Voir page 6)

Vous devez payer les droits exigibles au moment de la prsentation de votre demande. Divers modes de paiement sont accepts par le Ministre mais
les chques personnels ne le sont pas. Pour obtenir linformation ce sujet, consultez la page suivante:
www.immigration-quebec.gouv.qc.ca/fr/immigrer-installer/etudiants/obtenir-autorisations/certificat-acceptation/frais-exiges.html
23. Indiquez les coordonnes de la personne payant pour vous les frais dexamen de votre demande (sil y a lieu) :
Nom : __________________________________ Prnom : ______________________________ N tlphone : __________________________
Adresse :

__________________________________________________________________________________________________________________________
N

Rue

App.

______________________________________________________________________________________________________________________________________
Ville
Pays
Code postal

24. Avez-vous, dans le cadre de la prsente demande, recours une personne rmunre qui vous conseille, vous assiste ou vous reprsente?
Oui

Non

Si oui, sagit-il :

dun avocat membre du Barreau du Qubec?

Oui

Non

dun notaire membre de la Chambre des notaires du Qubec?

Oui

Non

dune personne titulaire dune autorisation spciale dlivre

par le Barreau du Qubec ou la Chambre des notaires du Qubec?

Oui

Non

dun consultant en immigration?

Oui

Non

dune autre personne rmunre?

Oui

Non

Sil sagit dun consultant en immigration ou dune autre personne rmunre, indiquez :

________________________________________________________

__________________________________________________________

Nom

Prnom

Numro dinscription (tel quil apparat au Registre qubcois des consultants en immigration) __________________________________________________

Pour connatre le numro dinscription du consultant, voir le registre ladresse suivante : www.immigration-quebec.gouv.qc.ca/registreconsultants

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SECTION 4

PROTECTION DES RENSEIGNEMENTS PERSONNELS

Les renseignements personnels recueillis dans le prsent formulaire et, le cas chant, dans les documents qui doivent y tre annexs sont ncessaires au
traitement de votre demande de certificat dacceptation du Qubec (CAQ) pour tudes et lapplication de la Loi sur limmigration au Qubec, du Rglement
sur la slection des ressortissants trangers, du Rglement sur les consultants en immigration et des rgles administratives qui en dcoulent.
Ces renseignements peuvent galement tre utiliss par le Ministre pour vrifier ou faire vrifier auprs de tiers lexactitude des renseignements fournis ou
pour des fins dtude, de statistique, dvaluation de programme, pour vous communiquer toute information susceptible davoir une incidence sur les conditions
de votre sjour temporaire au Qubec ou pour vous informer des possibilits de faire une demande dimmigration permanente.
Les renseignements personnels vous concernant sont confidentiels et ne peuvent tre divulgus sans votre consentement moins que la loi ne lautorise.
La loi permet notamment, certaines conditions, la communication de renseignements personnels sans consentement si cette communication est
ncessaire :
-

lapplication dune loi au Qubec;

lexercice des attributions dun organisme du gouvernement du Canada, notamment les autorits canadiennes de limmigration;
la prestation dun service du Ministre ou lexcution dun contrat de service confi par le Ministre;
aux fins dune poursuite pour infraction une loi applicable au Qubec ou en raison dune situation durgence.

Au sein du Ministre, laccs ces renseignements est rserv aux seules personnes habilites les recevoir lorsque ces renseignements sont ncessaires
lexercice de leurs fonctions. lexception des sections facultatives, toute omission ou tout refus de rpondre peut entraner le rejet de votre demande ou
occasionner des dlais dans le traitement de votre dossier.
Vous pouvez tre inform des renseignements vous concernant dtenus par le ministre et, sil y a lieu, en demander par crit la rectification. Pour de plus
amples renseignements, adressez-vous au bureau qui traite votre demande. Si ce bureau nest pas en mesure de vous fournir les renseignements demands,
adressez-vous au bureau du responsable ministriel de la protection des renseignements personnels au Secrtariat gnral du ministre de lImmigration,
de la Diversit et de lInclusion, situ au 360, rue McGill, 4e tage, Montral (Qubec) H2Y 2E9.

SECTION 5

DCLARATION ET ENGAGEMENTS (obligatoire)

Je dclare que les renseignements contenus dans la prsente demande et dans les documents annexs sont complets et exacts.
Je reconnais avoir pris connaissance de lavis sur la protection des renseignements personnels, la section 4 du prsent formulaire.
Je comprends que le ministre de lImmigration, de la Diversit et de lInclusion peut :
vrifier ou faire vrifier auprs de tiers lexactitude des renseignements fournis, et que si je communique au Ministre, lenquteur ou au vrificateur
un renseignement que je sais ou aurais d savoir tre faux ou trompeur relativement une demande de CAQ, je commets une infraction la loi et je suis
passible dune amende;
rejeter toute demande qui contient une information ou un document faux ou trompeur;
refuser dexaminer une demande de certificat de la part dune personne qui a fourni, depuis cinq ans ou moins, une information ou un document faux
ou trompeur relativement une demande en vertu de la Loi sur limmigration au Qubec;
annuler un CAQ lorsque la demande contenait une information ou un document faux ou trompeur, lorsque le certificat a t dlivr par erreur ou lorsque
les conditions requises pour sa dlivrance cessent dexister.
Je mengage recevoir lenseignement pour le programme ou pour le niveau dtudes indiqu dans la prsente demande.
Je mengage faire de ltude ma principale activit (tudes temps plein)1;
Je mengage galement maintenir, pendant la dure de mon sjour dtudes au Qubec, une assurance maladie et hospitalisation2 pour moi-mme et
chacun des membres de ma famille qui maccompagnent, le cas chant.

25. En foi de quoi, jai sign ______________________________________________________________________ le ________________________

Ville
Pays
Anne / Mois / Jour
Signature du demandeur : ________________________________________________________________________________________________
(Voir les instructions)

Signature du pre, de la mre ou de la personne titulaire de lautorit parentale : __________________________________________________

(Si le demandeur est un enfant de moins de 18 ans)

Les travailleurs temporaires et les membres de leur famille, les demandeurs dasile et les membres de leur famille ainsi que les membres de la famille
des tudiants trangers sont exempts de cette condition.

Ltudiant et sa famille qui bnficient dune assurance maladie et hospitalisation au Qubec en vertu dune entente de scurit sociale sont considrs
respecter cet engagement.
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SECTION 6

AUTORISATIONS (facultatives)

Sous rserve des exceptions prvues la Loi sur laccs aux documents des organismes publics et sur la protection des renseignements personnels,
(L.R.Q., c. A-2.1), le ministre de lImmigration, de la Diversit et de lInclusion nest pas autoris communiquer les renseignements personnels qui vous
concernent sans votre consentement.
Si vous souhaitez que certaines personnes ou certains organismes puissent avoir accs ces renseignements, vous devez autoriser le Ministre
les leur communiquer. Il en va de mme pour la personne que vous voulez autoriser vous reprsenter dans vos dmarches. Les sections qui
suivent servent donc dterminer les renseignements qui pourront tre communiqus et dsigner les personnes ou organismes qui peuvent les recevoir.
(Voir les instructions)
Ces autorisations sont facultatives et le dfaut de les remplir naura aucune consquence sur le traitement de votre demande de certificat dacceptation du
Qubec (CAQ) pour tudes. Si vous choisissez de ne pas utiliser dautorisation, biffez cette page.

AUTORISATION COMMUNIQUER DES RENSEIGNEMENTS

LTABLISSEMENT DENSEIGNEMENT
Par la prsente, jautorise le ministre de lImmigration, de la Diversit et de lInclusion transmettre ltablissement denseignement o je poursuivrai
mes tudes les renseignements suivants relatifs mon certificat dacceptation du Qubec (CAQ) pour tudes : le numro du CAQ pour tudes, la priode
de validit et le programme ou le niveau dtudes.
26. En foi de quoi, jai sign ______________________________________________________________________ le ________________________
Ville
Pays
Anne / Mois / Jour
Signature : ______________________________________________________________________________________________________________
(Voir les instructions)

AUTORISATION COMMUNIQUER DES RENSEIGNEMENTS UNE TIERCE PERSONNE

Jautorise le ministre de lImmigration, de la Diversit et de lInclusion communiquer tout renseignement relatif au traitement de ma demande de CAQ pour
tudes la personne suivante :

____________________________________________________________________________

__________________________________________________

Nom et prnom de la personne

N tlphone

Adresse : __________________________________________________________________________________________________________________
N
Rue
App.

__________________________________________________________________________________________________________________
Ville

Pays

Code postal

Cette autorisation est valable pour la dure du traitement de ma demande de CAQ pour tudes moins quelle ne soit rvoque par crit.
Cette autorisation ne confre pas le pouvoir de me reprsenter la personne autorise recevoir les renseignements. Cette personne pourra avoir accs
aux renseignements personnels contenus dans mon dossier et le Ministre pourra, sa demande, lui remettre une copie de mon CAQ pour tudes.
27. En foi de quoi, jai sign ______________________________________________________________________ le ________________________
Ville
Pays
Anne / Mois / Jour
Signature : __________________________________________________________________________________________________________________________
(Voir les instructions)

AUTORISATION DE REPRSENTATION DANS MES DMARCHES

Jautorise la personne suivante me reprsenter dans mes dmarches de demande de CAQ pour tudes. Consquemment, jautorise le ministre de
lImmigration, de la Diversit et de lInclusion lui communiquer tous les renseignements ou documents relatifs au traitement de ma demande de CAQ pour
tudes et considrer toute demande de sa part concernant mon dossier comme une demande faite par moi.

________________________________________________________________

__________________________________________________

Nom et prnom de la personne

N tlphone

________________________________________________________________
Nom de lorganisme (sil y a lieu)
Adresse : ____________________________________________________________________________________________________________________
App.
N
Rue

________________________________________________________________________________________________________________________________
Ville
La personne mandate pour me reprsenter est rmunre

Pays
Oui

Code postal

Non

Cette autorisation est valable pour la dure du traitement de la prsente demande de CAQ pour tudes moins quelle ne soit rvoque par crit.

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AUTORISATION DE REPRSENTATION DANS MES DMARCHES (suite)

28. En foi de quoi, jai sign ______________________________________________________________________ le ________________________
Ville
Pays
Anne / Mois / Jour
Signature : ______________________________________________________________________________________________________________

DCLARATION DE SOUTIEN FINANCIER

Lorsque votre demande doit tre accompagne de preuves de capacit financire, selon lOPTION correspondant votre situation, cette dclaration doit
tre remplie et signe par toute personne qui assumera les cots relatifs votre sjour dtudes au Qubec.
tudiant ou
enfant mineur :

________________________________________________________________________ _________________________________
Nom et prnom

Date de naissance

Je, soussign,

____________________________________________________________________________________________________________________________
Nom et prnom de la personne qui prend en charge ltudiant ou lenfant mineur

domicili au

____________________________________________________________________________________________________________________________
N
Rue
App.
____________________________________________________________________________________________________________________________
Ville
Pays
Code postal

qui suis :

rsident permanent au Canada

citoyen canadien

autre nationalit / citoyennet __________________________________________________________________________________________

(Prcisez)
mengage, par la prsente, assumer tous les cots relatifs au sjour dtudes au Qubec de ltudiant ou de lenfant mineur identifi ci-dessus, soit plus
particulirement :
ses frais de logement, de nourriture, de vtements et de ncessits personnelles, ou lhberger gratuitement chez moi et lui fournir la nourriture,
les vtements et les ncessits personnelles;
ses droits de scolarit et autres frais relatifs aux tudes exigs par ltablissement denseignement frquent au Qubec, y compris, sil y a lieu, les droits
de scolarit additionnels applicables aux tudiants trangers;
ses frais de transport au Qubec et du Qubec vers son pays dorigine ou vers une autre destination la fin de son sjour au Qubec;
souscrire son nom une assurance maladie et hospitalisation prive au Qubec afin de couvrir ses frais mdicaux et maintenir celle-ci en vigueur
pendant la dure de son sjour au Qubec.

Cet engagement est valable pour la dure de validit du certificat dacceptation du Qubec (CAQ) pour tudes demand.
Je comprends que le ministre de lImmigration, de la Diversit et de lInclusion peut :
vrifier ou faire vrifier auprs de tiers lexactitude des renseignements fournis, et que si je communique au Ministre, lenquteur ou au vrificateur
un renseignement que je sais ou aurais d savoir tre faux ou trompeur relativement une demande de CAQ, je commets une infraction la loi et je suis
passible dune amende;
rejeter toute demande qui contient une information ou un document faux ou trompeur;
refuser dexaminer une demande de certificat de la part dune personne qui a fourni, depuis cinq ans ou moins, une information ou un document faux
ou trompeur relativement une demande en vertu de la Loi sur limmigration au Qubec;
annuler un CAQ lorsque la demande contenait une information ou un document faux ou trompeur, lorsque le certificat a t dlivr par erreur ou lorsque
les conditions requises pour sa dlivrance cessent dexister.

En foi de quoi, jai sign __________________________________________________________________ le ________________________________

Ville
Pays
Anne / Mois / Jour
Signature : ______________________________________________________________________________________________________________________

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