BEATRIZ CAROLINA ESPINOZA HONORES

Taller V de Farmacologa Clnica.

Carrera de medicina.

Farmacologa del Sistema Cardiovascular

1.- DISCUTA SOBRE EL USO EN CONJUNTO DE UN FRMACO IECA Y
UNO ARA LL.
Teoras.
a) Tratamiento combinado con IECA ms BRA
Se ha comprobado que la combinacin de IECA con BRA permite completar el bloqueo parcial de la formacin
de angiotensina II que hacen los IECA, siguiendo vas alternativas.
La eficacia de los BRA puede estar comprometida con el uso crnico por un aumento compensatorio de los
niveles de angiotensina II, pudiendo verse desplazados de los receptores AT1. Por otra parte, la eficacia de
los IECA y los BRA puede estar limitada por su penetracin tisular y los perfiles farmacocinticas. Las
propiedades ideales de los frmacos para la inhibicin del SRAA y la proteccin renal incluyen un alto grado
de biodisponibilidad, gran volumen de distribucin tisular, unin proteica favorable, vida media plasmtica
larga, modo de eliminacin no renal y, para los BRA, antagonismo insuperable (no competitivo) de los AT1. El
uso del tratamiento combinado puede sobrepasar los lmites teraputicos de cada rgimen por separado
para brindar mayor inhibicin del SRAA y por lo tanto, mayor renoproteccin. Son muchos los estudios que
han estudiado la eficacia de la combinacin de diferentes frmacos de cada grupo. De todos modos, debido a
que hay pocos estudios sobre la combinacin de IECA y BRA en pacientes con NC, la National Kidney
Foundation recomienda la realizacin de ms estudios a gran escala sobre ese tratamiento combinado.
http://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoID=51300
Los frmacos inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y los frmacosbloqueadores de
receptores de angiotensina II (ARA-II) tienen efectos clnicos similares, pero difieren en su farmacologa:
los IECA bloquean la conversin de la angiotensina I en angiotensina II y previenen la destruccin de la
bradikidina, mientras que los ARA II bloquean selectivamente el receptor AT1. Por lo tanto, utilizando con la
combinacin IECA + ARA II se podra obtener un bloqueo ms completo del sistema renina-angiotensina.
La insuficiencia cardaca se caracteriza por la retencin anormal de lquidos y la regulacin del volumen. El
exceso de angiotensina II y aldosterona contribuyen al empeoramiento de esta condicin a travs de la
retencin de sodio y la vasoconstriccin aumenta la precarga y poscarga. Se ha postulado que la
combinacin de un IECA y ARA II puede proporcionar un beneficio. Si o no?
En general, los estudios han demostrado que la adicin de un ARA II a la combinacin de un IECA y un
betabloqueante en pacientes con insuficiencia cardaca no afect la mortalidad por todas las causas,
pero redujo significativamente la hospitalizacin por insuficiencia cardaca y la puntuacin combinada
de hospitalizacin por insuficiencia cardiaca y mortalidad cardiovascular.
Solo candesartn y valsartn tienen licencia para ser utilizados junto con un IECA en la insuficiencia
cardaca (ver tabla 1).
NICE ha revisado la evidencia para el uso combinado de IECA y ARA II en pacientes con insuficiencia
cardaca crnica. Ellos recomiendan buscar consejo de un especialista (sic) y considerar la adicin de un ARA
II autorizado para la insuficiencia cardaca si el paciente sigue siendo sintomtico a pesar del tratamiento
ptimo con un IECA y un betabloqueante.
La Sociedad Europea de Cardiologa recomienda el uso de ARA II en pacientes con insuficiencia cardiaca y
fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo 40% que permanecen sintomticos a pesar del tratamiento
ptimo con un IECA y betabloqueante.
El riesgo de eventos adversos, especialmente, disfuncin renal e hiperpotasemia puede aumentar con
la terapia de combinacin.
Existe una cantidad limitada de datos en pacientes tratados con la combinacin ARA II + IECA sin un
betabloqueante.
Por otro lado, el mes pasado se public una revisin Cochrane, que estudiaba estos frmacos
en la insuficiencia cardiaca. Encontraron 24 ensayos que asignaron al azar a los participantes a tomar ARA II
o control (placebo o IECA) para el tratamiento de la insuficiencia cardaca. Estos ensayos evaluaron los
efectos de ARA II en mortalidad, morbilidad y abandono por efectos adversos, comparados con placebo o
IECAS, en 25.051 pacientes con insuficiencia cardaca y un seguimiento medio de 2 aos.

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La conclusin coincidente con NICE es que los ARA-II no fueron mejores que los IECA o placebo en la
reduccin del riesgo de muerte, incapacidad o ingreso en el hospital por cualquier motivo. Sin embargo, ms
pacientes abandonaron prematuramente el tratamiento con los ARA II comparado con placebo, debido a los
efectos secundarios.
La conclusin no coincidente con NICE es que aadir un ARA II a un IECA tampoco redujo el riesgo de muerte
o el ingreso hospitalario por cualquier motivo, en comparacin con IECA solo, aunque los pacientes que
tomaban la combinacin abandonaron antes el tratamiento debido a los efectos secundarios.
CONCLUSIN FINAL: No se puede recomendar rutinariamente la combinacin IECA+ARA II en insuficiencia
cardiaca. Adems, existen estudios realizados en otras patologas que demuestran que esta combinacin no
aumenta el beneficio pero si los efectos adversos.

Tabla 1.- Indicaciones autorizadas de IECA y ARA II

(Consultar ficha tcnica de los diferentes productos en AEMPS)

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2.- INDIQUE QUE FRMACO OCUPARA EN LOS SIGUIENTES PACIENTES

(INDIQUE FAMILIA FARMACOLGICA Y DE UN EJEMPLO DE CADA UNO,
QUE SE COMERCIALICE EN CHILE:
a) Paciente con diabetes e HTA
Segn las guas internacionales4, todos los agentes antihipertensivos pueden utilizarse en pacientes
diabticos, y la mayora de las veces es necesario el tratamiento combinado con 2-3 frmacos para que se
alcancen las metas de tratamiento. El uso temprano de las asociaciones de medicamentos puede ser til
para reducir de forma ms eficiente los valores de PA, incluso con ms rapidez, lo cual tendr reflejos
positivos en la adhesin de los pacientes al tratamiento.
Principales clases teraputicas y sus caractersticas

Inhibidores de la enzima de conversin

de la angiotensina
Los IECA (tabla 2) promueven mejoras en la
sensibilidad a la insulina y en el control de glucosas
de pacientes diabticos y, en diversos estudios,
redujeron la incidencia de nuevos casos de diabetes
en pacientes hipertensos tratados9,10,12,14,17. Los
mecanismos por los cuales los IECA mejoraran la
sensibilidad a la insulina se deben a la actividad
mayor de los transportadores celulares de glucosa,
los GLUT-4, que inducen un aporte ms efectivo de
glucosa a los msculos esquelticos23, y tambin a
la activacin de la hexocinasa, una de las
principales enzimas de la va metablica de la
glucosa24. Otros posibles mecanismos son: mejora
del flujo sanguneo para el tejido muscular
esqueltico y adiposo, mediante la activacin de
receptores de superficie de la bradicinina; y la
reduccin de la hipopotasemia, un efecto directo de
la insulina en los valores de potasio, con lo que se
preserva la respuesta secretora de las clulas beta a
la glucosa, que est deprimida durante la
hipopotasemia25.

Bloqueadores de los receptores de la

angiotensina II
La clase de los BRA (tabla 3) ha demostrado efectos
positivos en acciones de la insulina y potenciales
beneficios protectores a los pacientes con riesgo
alto de desarrollar diabetes11,15,16,22, aunque los
mecanismos no permanezcan totalmente claros.
Algunas de las hiptesis siguen el mismo raciocinio
aplicado a los IECA y, alternativamente, el efecto de
estos frmacos puede que se deba a acciones
directas en el pncreas, con la estimulacin de la
secrecin de insulina por las clulas beta

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Bloqueadores de los canales de calcio

Las acciones de vasodilatacin e incremento del
flujo sanguneo perifrico pueden explicar la mejora
en la sensibilidad a la insulina observada con los
BCC (tabla 4). Para reforzar esta hiptesis, en
algunos estudios se ha demostrado una reduccin
significativa de nuevos casos de diabetes en
hipertensos tratados con BCC en monoterapia o en
tratamiento combinado con IECA12,17-19,21,22.

Diurticos
Entre los diurticos (tabla 5), los tiazdicos y sus
similares son los preferidos, junto con los
antihipertensivos, pero parecen tener efectos
dependientes de la dosis desfavorables en el perfil
de glucosa, y las dosis elevadas de estos frmacos
presentan, comprobadamente, efectos metablicos
adversos12. Sin embargo, pequeas dosis pueden
ser metablicamente neutras. Son muchos los
mecanismos por los cuales los tiazdicos pueden
empeorar el control de la glucosa, como por ejemplo
estimular la secrecin de renina y angiotensina II,
provocar hipopotasemia y la reduccin consecuente
en la produccin de insulina por el pncreas, mejor
comprendida por las observaciones de que la
adicin de potasio en pacientes en uso de tiazdicos
atena la intolerancia a la glucosa en estos
individuos, y aunque la combinacin con IECA
confiere un riesgo menor de nuevos casos de
diabetes en estos pacientes26. Los diurticos del
asa se reservan para situaciones de hipertensin
asociada a la insuficiencia renal y en insuficiencia
cardaca con retencin de volumen. Los diurticos
ahorradores de potasio presentan eficacia diurtica
pequea, y sobre todo, cuando se asocian a los
tiazdicos, pueden disminuir la hipopotasemia
potencialmente inducida por stos.
Bloqueadores beta
Los mecanismos por los cuales los bloqueadores
betaadrenrgicos (tabla 6) pueden inducir
potenciales afectaciones metablicas incluyen
aumento de peso, alteraciones en la liberacin de
insulina, reduccin de la primera fase (rpida) de la
secrecin de insulina, y, probablemente, reduccin
del flujo sanguneo resultante del aumento de la
resistencia vascular perifrica inducida por esos
frmacos27.

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En relacin con la eficacia, las clases ya presentadas, cuando se utilizan en monoterapia, no son tan
eficientes en el control rgido de la presin y en el alcance de las metas establecidas actualmente para
pacientes hipertensos diabticos. En la mayora de los casos, es necesario el tratamiento combinado con 2, 3
o ms frmacos. En la tabla 7 se destacan las combinaciones de frmacos propuestas, que son de primera
lnea en el tratamiento de la hipertensin arterial. Es importante sealar los potenciales efectos metablicos
favorables que las combinaciones sinrgicas pueden ofrecer a los pacientes con sndrome metablico y a los
diabticos, especialmente.

http://www.elsevier.es/es-revista-clinica-e-investigacionarteriosclerosis-15-articulo-tratamiento-hipertension-lospacientes-diabeticos-13130957

b) Paciente embarazada con HTA

MANEJO DE LA HIPERTENSION CRONICA SIN PE SOBREAGREGADA

Las drogas de eleccin para el tratamiento de mantencin de la embarazada hipertensa son la metildopa, la
apresolina y el labetalol en dosis que se detallan ms adelante.
Los inhibidores de enzima de conversin producen tal impacto sobre el embarazo, que si la paciente los
emplea debe estar instruida para contactarse con su mdico tratante de modo de retirarlos en cuanto se
confirme embarazo. Si la paciente no es confiable, y presenta riesgo de embarazo, esta lnea de
antihipertensivos no puede emplearse. Respecto a los antagonistas del calcio, se prefiere suspenderlos por
riesgo teratognico.
No se recomienda el uso de betabloqueadores sin efecto alfa asociado ni de diurticos para iniciar un
tratamiento durante la gestacin. Si la paciente se encuentra en tratamiento con alguno de estos
medicamentos, la recomendacin es retirarlos, efectuando una titulacin retrgrada.
La paciente debe ser controlada en forma alternada por su internista y su obstetra, de modo que el intervalo
sea de 15 das. Su PA debe mantenerse en cifras de 140/90 mm Hg. Valores inferiores a estas cifras pueden
provocar hipoperfusin uterina.

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La paciente debe realizar reposo relativo a partir del segundo trimestre de la gestacin. El uso profilctico de
aspirina (desde la semana 14) y de suplementacin de calcio (1 gr/da) est indicado para disminuir la
incidencia de PE sobreagregada.
La aparicin de PE sobreagregada puede pesquisarse a travs de exmenes de laboratorio, an antes de la
exacerbacin de la HTA. Si la evolucin clnica y de laboratorio es favorable, la paciente puede prolongar su
gestacin hasta una interrupcin electiva a las 37-38 semanas. Sobrepasar las 37 semanas, evitando la
amniocentesis antes de la interrupcin, slo se justifica, sin embargo, si la paciente cursa con diastlicas
menores de 90 mm Hg.
Si la paciente presenta PE sobreagregada o el manejo de sus cifras tensionales se dificulta, debe
hospitalizarse.
TRATAMIENTO DE LA PE
Por ser la PE una enfermedad causada por una placenta isqumica daada en las primeras etapas de la
invasin trofoblstica, la interrupcin del embarazo es la nica medida que revierte las alteraciones
caractersticas de la enfermedad. En la prctica clnica es inconveniente interrumpir la gestacin en un gran
nmero de casos, ya que se hace necesario prolongar la estada del feto in tero para permitir una madurez
que asegure su viabilidad. Por esto, cuando hablamos de "tratamiento" nos referimos a medidas destinadas
a:
- evitar el compromiso materno secundario al alza tensional (edema y/o hemorragia cerebral,
insuficiencia cardaca, insuficiencia renal)
- prevenir la eclampsia
- promover la mejora o detener el deterioro de la circulacin placentaria
- prolongar, con el menor riesgo posible, la estada fetal in tero con el fin de evitar las
complicaciones propias del prematuro
ESQUEMA TERAPEUTICO DE LA PE MODERADA

hospitalizacin
reposo, de preferencia en decbito lateral izquierdo
rgimen comn, normosdico
control de signos vitales maternos [presin arterial (PA), frecuencia de pulso (FC),
reflejos osteotendneos (ROT) y frecuencia respiratoria] y LCF cada 4 horas entre 7 y 23
horas
peso y diuresis diarios
sedacin con Diazepam oral, segn nivel de ansiedad materna (10 a 20 mg diarios)
uso de antihipertensivos si la PAD es mayor o igual a 100 mm Hg
exmenes de laboratorio semanales o bisemanales
interrupcin del embarazo segn criterios que se sealarn
mantencin de los antihipertensivos en el puerperio segn evolucin de las cifras
tensionales

ESQUEMA TERAPEUTICO DE LA PE SEVERA

hospitalizacin (sala oscura, aislada de ruidos)
reposo absoluto, de preferencia en decbito lateral izquierdo
rgimen 0 a rgimen liviano normosdico, segn tolerancia de la paciente. Control de ingesta hdrica
control de signos vitales maternos (PA, FC, ROT y frecuencia respiratoria) y LCF cada 3-4 horas entre 7 y 23
horas; cada 1-2 horas en cuadros graves
peso y diuresis diarios. Sonda vesical a permanencia en los cuadros graves y, frente a oligoanuria, control de
diuresis horaria
sulfato de magnesio, 4 a 5 gramos ev en dosis de carga y luego 2 gramos/hora en dosis de mantencin, en
caso de existir hiperreflexia o sntomas y signos premonitores de convulsiones. Antdoto del sulfato de
magnesio es el gluconato de calcio en dosis de 1 gramo ev.
sedacin con Diazepam (desde 5 mg cada 8 horas oral a 10 mg im cada 6 horas).
antihipertensivos orales si la PAD es mayor o igual a 100 mm Hg o endovenosos en caso de crisis
hipertensiva
exmenes de laboratorio bisemanales o ms frecuentes
induccin de madurez pulmonar (cidotn rl 12 mg im cada 24 horas por 2 veces) en embarazos menores de
34 semanas, y a mayor edad gestacional cuando se ha decidido la interrupcin del embarazo en ausencia de
madurez bioqumica del pulmn fetal
interrupcin del embarazo segn criterios que sealaremos
mantencin de la sedacin y de antihipertensivos en el puerperio, efectuando una titulacin retrgrada
cuidadosa.
USO DE ANTIHIPERTENSIVOS
Antihipertensivos orales si la PAD es mayor o igual a 100 mm Hg
Antihipertensivos por va parenteral (ver "crisis hipertensiva") si la PA es mayor o igual a
170/110 mm Hg, y ante la falta de respuesta al tratamiento oral.
En aquellas pacientes que presentan PAD mayor o igual a 100 mm Hg se usarn drogas
antihipertensivas hasta lograr cifras entre 90 y 100 mm Hg. Si se logra un buen control de las

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cifras tensionales y se demuestra indemnidad de la unidad fetoplacentaria, no debe

interrumpirse el embarazo.
Las drogas de eleccin son:
Metil dopa (500 a 2000 mg/da) es el antihipertensivo de primera eleccin, por dos razones: 1) es la nica
droga para la cual existe seguimiento prolongado (7 aos) de los nios expuestos a ella in tero, seguimiento
que demuestra inocuidad del medicamento, y 2) los estudios randomizados disponibles que comparan metil
dopa con otros antihipertensivos no muestran ventajas para ninguno de los otros medicamentos.
Apresolina (50 a 200 mg/da). Tambin ha sido ampliamente usado. No provoca en la embarazada un
ascenso significativo de la frecuencia cardaca sobre el aumento ya propio de la gestacin, por lo que no
requiere de la adicin obligada de betabloqueadores como en el hipertenso habitual.
Otras alternativas:
El labetalol y la clonidina son preferibles en pacientes con frecuencias de pulso sobre 100 lpm.
en dosis de 100 a 400 y 0.15 a 0.60 mg, respectivamente.
Los antagonistas del calcio pueden emplearse en la gestacin avanzada, pero nunca deben asociarse a
sulfato de magnesio, pues pueden producir hipotensin y parlisis muscular.
Los inhibidores de enzima convertidora deterioran la perfusin fetal e inducen teratogenia, razn por la que
su uso est absolutamente contraindicado.
CRISIS HIPERTENSIVA
Hospitalizacin
Frente a alzas bruscas de PA o PAD de 110 o ms mm Hg, Nifedipino es actualmente la droga de
eleccin por su eficacia, rapidez de accin (10-15 minutos), seguridad, simplicidad de uso,
mecanismo antihipertensivo vasodilatador y moderado efecto natriurtico. La cpsula debe ser
masticada y tragada. Dosis: 10-20 mg sublingual. Est contraindicado en encefalopata
hipertensiva.
De no observar respuesta o de haber compromiso de conciencia es necesario emplear
antihipertensivos parenterales:
Apresolina: es el medicamento ms usado en crisis hipertensivas durante el embarazo. El descenso
tensional que induce no se asocia a cambios paralelos en el flujo renal o placentario. Dosis: 5-10 mg ev
directo; 20-40 mg en SG 5%. La dosis inicial es 5 mg ev directo y se controla la PA cada 5
minutos. Si a los 20 minutos la presin diastlica no ha disminuido a 100 mm Hg al menos,
colocamos 10 mg ev directo, dosis que repetimos cada 20 minutos, mientras la presin diastlica
no alcance los niveles deseados (90-100 mm Hg).
Otras alternativas:
Diazoxide : recomendamos su administracin en minibolos de 30 mg ev, repetidos cada 1-2
minutos segn necesidad, controlando simultneamente la PA. En sus inicios se recomend su uso en
forma de bolos de 300 mg, pero esas dosis sobrepasan con frecuencia el efecto buscado.
Labetalol : 20 mg ev. Luego 20 a 80 mg ev cada 20 a 30 minutos, hasta 300 mg, o infusin ev de
0,5-2,0 mg/min. Logrado el efecto deseado, se disminuye la dosis a 0,5 mg/min. Contraindicado en
insuficiencia cardaca, asma bronquial o bloqueo AV.
Nitroprusiato de sodio: su uso en el embarazo es excepcional. Slo es planteable en una
gestacin con hipertensin refractaria a los tratamientos anteriores, que se ha decidido
interrumpir, con el fin de llegar al parto con la madre adecuadamente estabilizada. Su uso
requiere mantencin de la paciente en una sala de terapia intensiva. En el contexto mencionado,
no existira riesgo fetal descrito para la droga (toxicidad por acumulacin de tiocianato y
cianuro). Dosis: 0,5-10 ug/Kg/min (50 mg en 250-1000 ml SG 5%).
OTRAS MEDIDAS
La restriccin de sal o el uso de diurticos slo estn justificados en aquellas pacientes cuyas complicaciones
mdicas as lo exigen (insuficiencia cardaca congestiva, edema pulmonar agudo, insuficiencia renal).
En centros especializados y en situaciones de excepcin puede emplearse la expansin de volumen
mediante soluciones coloidales. Esta es beneficiosa frente a contraccin de volumen (hematocrito >40%) y a
oligoanuria, y puede asociarse a un descenso de la PA, pero es una medida teraputica riesgosa que puede
precipitar insuficiencia cardaca. Habitualmente se emplea simultneamente con vasodilatadores
parenterales y, si hay oliguria, con furosemida ev.

c) Paciente con ICC e HTA

La HTA sigue siendo uno de los factores etiopatognicos ms constante y su control previene el desarrollo o
la progresin de la misma426. Aunque la causa ms frecuente de insuficiencia cardaca en el paciente
hipertenso es la disfuncin ventricular izquierda con cada de la fraccin de eyeccin, algunos hipertensos
desarrollan insuficiencia cardaca por disfuncin diastlica presentando una fraccin de eyeccin normal o
casi normal. Junto a los diurticos, el tratamiento con frmacos IECA debe ser la primera lnea de
actuacin en la insuficiencia cardaca. Estos frmacos disminuyen la mortalidad y reducen la
morbilidad en todos los grados de la enfermedad341,374,375. El tratamiento con betabloqueantes

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estuvo considerado, hasta hace algunos aos, como una contraindicacin formal en pacientes con
insuficiencia cardaca. Sin embargo, en una serie de ensayos clnicos publicados recientemente se demostr
la eficacia de la asociacin al IECA de carvedilol, metoprolol, bisoprolol y recientemente nebivolol
en la insuficiencia cardaca de grados II a IV de la New York Heart Association335-339,342. El
tratamiento betabloqueante en la insuficiencia cardaca debe iniciarse con dosis bajas que se
irn incrementando paulatinamente si una estrecha monitorizacin clnica no detecta efectos
deletreos. Tambin se ha demostrado que la espironolactona, aadida al tratamiento con IECA,
diurticos y digoxina, reduce la mortalidad de la insuficiencia cardaca grave330. Esta asociacin
puede conllevar un aumento de la morbimortalidad por hiperpotasemia, por lo que resulta obligado un
control estricto en este sentido331. Los primeros estudios sobre la utilidad de los ARAII en el tratamiento de
la insuficiencia cardaca mostraron la eficacia de estos frmacos fundamentalmente como alternativa a los
IECA en casos de intolerancia por tos386,387. En ensayos clnicos ms recientes se confirm la evidencia de
esta indicacin y, adems, se observ un efecto beneficioso aadido de la asociacin de IECA y ARAII14,388390. Un efecto deletreo sobre la mortalidad descrito previamente con la triple asociacin IECA, ARAII y
betabloqueante387 no se verific en estos ltimos estudios (Programa CHARM)388. Los ensayos con
calcioantagonistas dihidropiridnicos de accin prolongada en la insuficiencia cardaca no han sealado
efectos beneficiosos adicionales, aunque se ha demostrado que su prescripcin es segura y que pueden ser
tiles como agentes de asociacin351.

3.- INVESTIGUE SOBRE LAS DOSIS RECOMENDADAS DE LOS SIGUIENTES

FRMACOS: HIDROCLOROTIAZIDA, ESPIRONOLACTONA Y FUROSEMIDA .

Frmaco

Dosis

Hidroclorotiazid
a

Adultos: Iniciamente, se recomienda una dosis de 12.525 mg una vez al da,

dosis que pueden aumentarse hasta 50 mg/dia en una o dos administraciones. Los
expertos recomiendan que si las dosis de 25 -50 mg/dia no controlan la
hipertensin, no se deben aumentar las dosis de hidroclorotiazida, sino aadir un
segundo antihipertensivo. Las dosis de hidroclorotiazida superiores a los 50
mg/dia no producen una mayor reduccin de la presin arterial, pero en cambio
aumentan la prdida de potasio.
Ancianos: usar las dosis de adultos, aunque las personas de la tercera edad
pueden ser ms sensibles a los efectos de la hidroclorotiazida que las personas de
edad media.
Nios e infantes de > 6 meses: la dosis recomendada es de 2 mg/kg/da
administrados en dos veces. El fabricante recomienda hasta 3 mg/kg/da
Infantes de < 6 meses y neonatos; 2-4 mg/kg/da administrados en dos veces. Sin

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embargo, el fabricante recomienda no pasar de los 3 mg/kg/dia

Espironolactona

Para el tratamiento de la hipertensin:

Adultos: Inicialmente, 50 a 100 mg por va oral en dosis nicas o divididas.
Continuar el tratamiento durante dos semanas ya que la respuesta mxima no se
obtiene hasta transcurrido este tiempo. Las dosis mximas pueden llegar a 200
mg/da en 2 a 4 administraciones
Nios: 1.5 a 3.3 mg/kg/da o 60 mg/m2/da p.os administrados en 2 a 4 veces.

Furosemida.

Tratamiento de la hipertensin:
Administracin oral:
Adultos: inicialmentes se recomiendan 40 mg dos veces al da, ajustando las dosis
segn las respuestas. Una alternativa a este rgimen es iniciar el tratamiento con
dos dosis de 10 o 20 mg al da, subiendo las dosis en funcin de la respuesta. La
dosis mxima recomendada es de 600 mg/da.
Ancianos: en principio, se utilizan las mismas dosis que los adultos, pero teniendo
en cuenta que esta poblacin es ms sensible a los efectos diurticos del frmaco.
Nios e infantes: inicialmente 1-2 mg/kg cada 6-12 horas. Las dosis mximas
diarias son de 6 mg/kg.
Prematuros: se han utilizado dosis de 1-4 mg/kg una o dos veces al da. La
biodisponibilidad de la furosemida en estos nios es bastante pobre.
Tratamiento adyuvante de una crisis hipertensiva:
Administracin intravenosa:
Adultos: se han utilizado dosis de 40 a 80 mg i.v. en pacientes con la funcin renal
normal.
Ancianos: en principio, se utilizan las mismas dosis que los adultos, pero teniendo
en cuenta que esta poblacin es ms sensible a los efectos diurticos del frmaco

1.- Mecanismo of accin: los diurticos tiazdicos aumentan la excrecin de sodio, cloruros y agua, inhibiendo
el transporte inico del sodio a travs del epitelio tubular renal. El mecanismo principal responsable de la
diuresis es la inhibicin de la reabsorcin del cloro en la porcin distal del tbulo. No se sabe con exactitud
como el transporte del cloro es inhibido. Las tiazidas aumentan igualmente la excrecin de potasio y de
bicarbonato y reducen la eliminacin de calcio y de cido rico. La hipopotasemia e hipocloremia inducidas
por las tiazidas pueden ocasionar una ligera alcalosis metablica, aunque la eficacia diurtica no es afectada
por el equilibrio cido-base del paciente. La hidroclorotiazida no es un antagonista de la aldosterona y sus
efectos son independientes de una inhibicin de la anhidrasa carbnica. Se desconoce el mecanismo
antihipertensivo de la hidroclorotiazida. Usualmente, este frmaco no afecta la presin arterial cuando esta
es normal. La presin sangunea podra ser, en principio, reducida debido a una reduccin del volumen
plasmtico y de los fludos extracelulares, lo que a su vez, ocasionara una reduccin del gasto cardaco.
Cuando el gasto cardaco retorna a la normalidad, y los volmenes de plasma y fludos extracelulares son
ligeramente menores, las resistencias perifricas se encuentran reducidas y en consecuencia, la presin
arterial tambin. Los diurticos tiazdicos tambin disminuyen la filtracin glomerular, perdiendo parte de su
eficacia en los enfermos con disfuncin renal.
Los cambios en el volumen plasmtico inducen una elevacin de la actividad de la renina en el plasma,
aumentando la secrecin de aldosterona, lo que contribuye a la prdida de potasio que produce el
tratamiento diurtico con tiazidas. En general, los diurticos empeoran la tolerancia a la glucosa y ejercen
efectos negativos sobre el perfil lipdico.
Farmacocintica: la hidroclorotiazida se administra por va oral. El comienzo de la accin diurtica se observa
a las dos horas, siendo los efectos mximos a las 4 horas, manteniendose despus 6-8 horas ms. La
absorcin intestinal de la hidroclorotiazida depende de la formulacin y de la dosis, pero por regla general
suele ser del 50-60%. El frmaco cruza la barrera placentaria pero no la barrera hematoenceflica. La
hidroclorotiazida no se metaboliza siendo eliminada como tal en la orina. La semi-vida de eliminacin es de
2.5 horas en los pacientes con la funcin renal normal, pero puede aumentar hasta 12-20 horas en pacientes
con insuficiencia renal grave (Aclaramiento de creatinina < 10 mol/min).
2.- Mecanismo de accin: la espironolactona inhibe los efectos de la aldosterona sobre los tbulos renales
distales. A diferencia del triamterene y de la amilorida, la espironolactona ejerce sus efectos slo en
presencia de la aldosterona, siendo sus efectos ms pronunciados en casos de hiperaldosteronismo. El
antagonismo a la aldosterona estimula la secrecin de sodio, cloro y agua y reduce la secrecin de potasio.
La espironolactona no altera los mecanismos de transporte renal ni la actividad de la anhidrasa carbnica. La
espironolactona tiene una modesta actividad antihipertensiva cuyo mecanismo se desconoce. Es posible que
este efecto sea debido a la capacidad del frmaco para inhibir los efectos de la aldosterona en el msculo
liso arteriolar, alterando el gradiente de sodio a travs de la membrana celular.

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Farmacocintica: aproximadamente el 70-90% de la dosis de espironolactona es absorbida por el tracto

digestivo despus de una administracin oral. El alimento puede aumentar la absorcin del frmaco. El
comienzo de la diuresis es gradual, alcanzndose el mximo a los 3 das. Despus de dosis mltiples el
efecto se mantiene durante 2 o 3 das. La semivida plasmtica de la espironolactona es de 1.2 a 3 horas
despus de una dosis nica. La espironolactona es extensamente metabolizada en el hgado a metabolitos
que tambin tienen propiedades diurticas. El metabolito ms importante, la canrenona, es tan activo o ms
que la propia espironolactona. Los metabolitos de la espironolactona pueden cruzar la placenta y la
canrenona es excretada en la leche materna. Tanto la espironolactona como sus metabolitos se unen
extensamente a las protenas del plasma (> 90%). El frmaco sin metabolizar (< 10%) y los metabolitos se
eliminan a travs de la orina. Una pequea parte se elimina por excrecin biliar. La semivida de eliminacin
de la canrenona es de 10 a 35 horas.
3. Mecanismo de accin: el mecanismo de accin de la furosemida no es bien conocido. La furosemida no se
une a los grupos sulhidrilo de las protenas renales como hace el cido etacrnico, sino que parece ejercer su
efecto diurtico inhibiendo la resorcin del sodio y del cloro en la porcin ascendiente del asa de Henle. Estos
efectos aumentan la excrecin renal de sodio, cloruros y agua, resultando una notable diuresis.
Adicionalmente, la furosemida aumenta la excrecin de potasio, hidrgeno, calcio, magnesio, bicarbonato,
amonio y fosfatos. In vitro, la furosemida inhibe la anhidrasa carbnica pudiendo ser este efecto el
responsable de la eliminacin del bicarbonato. La furosemida no es un antagonista de la aldosterona.
Despus de la administracin de furosemida disminuyen las resistencias vasculares renales aumentando el
flujo renal, occurriendo lo mismo en las resistencias perifricas, lo que se traduce en una reduccin de la
presin en el ventrculo izquierdo. Si inicialmente la furosemida tiene un efecto antihipertensivo debido a una
reduccin de la volemia aumentando la velocidad de filtracin glomerular y reduciendo el gasto cardaco,
ms tarde el gasto cardaco puede volver a su valor inicial pero las resistencias perifricas permanecen
bajas, lo que resulta en una reduccin de la presin arterial.
Farmacocintica: la furosemida se administra por va oral y parenteral. La absorcin oral de este frmaco es
bastante errtica y es afectada por la comida, si bien esta no altera la respuesta diurtica. La diuresis se
inicia a los 30-60 minutos despus de la administracin oral y a los 5 minutos despus de la administracin
intravenosa. El frmaco se une extensamente a las protenas del plasma (95%), atraviesa la barrera
placentaria y se excreta en la leche materna. La furosemida experimenta un mnimo metabolismo en el
hgado eliminndose en su mayor parte en la orina. Aproximadamente el 20% de la dosis se excreta en las
heces, si bien este porcentaje puede aumentar hasta el 98% en los pacientes con insuficiencia renal. La
semi-vida plasmtica es de 0.5 a 1 hora aunque aumenta significativamente en los neonatos y en los
pacientes con insuficiencias renal o heptica en los que se deben reducir las dosis

4.- COMPARE EL USO DE ATENOLOL V/S CARVEDILOL.

ATENOLOL

CARVEDILOL

Farmacodinamia: El atenolol es un agente betabloqueante con efectos predominantes sobre los

receptores beta-1. No posee propiedades
estabilizantes de la membrana ni actividad
intrnseca simpatomimtica (agonista parcial). El
mecanismo del efecto antihipertensivo no es bien
conocido: entre los varios factores implicados
destaca su capacidad para antagonizar la
taquicardia inducida por las catecolaminas en los
receptores cardacos, reduciendo el gasto cardaco;
la inhibicin de la secrecin de la renina y la
inhibicin de los centros vasomotores. El mecanismo
del efecto antianginoso tampoco es bien conocido.
Un factor importante puede ser la reduccin del
consumo de oxgeno al bloquear el aumento de la
frecuencia cardaca inducida por las catecolaminas,
la presin arterial sistlica y la velocidad y fuerza de
la contraccin del miocardio.

El carvedilol es un frmaco con actividades a1 y bbloqueantes. Adems posee propiedades

antioxidantes. El producto es una mezcla racmica
de dos enantimeros, R(+) y S(-) que participan
ambos de forma independiente en las acciones
farmacolgicas del frmaco. Como beta-bloqueante
el carvedilol es unas 10-100 veces ms potente que
como alfa-bloqueante, siendo el S(-)-carvedilol el
responsable de los efectos beta-bloqueantes
mientras que el antagonismo alfa se debe ms al
racmico. El antagonismo a1 es el responsable de
los efectos vasodilatadores del frmaco. El carvedilol
reduce la presin arterial en posicin erecta ms
que en posicin supina, siendo menor la hipotensin
ortosttica inducida por este frmaco que la
producida por el labetalol.
Mecanismo de accin: el carvedilol tiene diversas
acciones farmacolgicas que lo hacen
especialmente til en la farmacologa
cardiovascular. Igual que el labetalol, el carvedilol

BEATRIZ CAROLINA ESPINOZA HONORES

Farmacocintica: Aproximadamente el 50% de una

dosis oral de atenolol se absorbe por el tracto
gastrointestinal, siendo el resto eliminado sin alterar
por las heces. Entre el 6 y el 16% del atenolol se une
a las protenas plasmticas. Las mximas
concentraciones plasmticas se alcanzan entre las 2
a 4 horas. Las concentraciones mximas de atenolol
en plasma son aproximadamente de 300 a 700
ng/mL despus de 50 y 100 mg, respectivamente.
La semi-vida plasmtica es de unas 6 a 7 horas. El
atenolol es distribuye extensamente a los tejidos
extravasculares, pero slo una pequea fraccin
pasa al sistema nervioso central. Aproximadamente
el 10% del atenolol es metabolizado el hombre. El
3% del material recuperado en la orina es el
metabolito hidroxilado que tiene una 10% de la
actividad farmacolgica del atenolol.
Aproximadamente el 47-53% de la dosis se recupera
en 72 horas.
INDICACIONES y POSOLOGIA
El atenolol est indicado en el tratamiento de la
hipertensin arterial esencial, de la angina de pecho
y del infarto agudo de miocardio.
Hipertensin: La dosis inicial de atenolol es de 50
mg al da pudiendo ser acompaada de terapia
antidiurtica. El efecto se produce entre 1 y 2
semanas despus de la administracin. Si no se
consigue una respuesta ptima, la dosis debe
incrementarse a 100 mg en una toma nica al da.
Dosis por encima de 100 mg al da no produce
incremento del efecto antihipertensivo.

bloquea los receptores alfa-1 y beta, pero la

iontensidad relativa de estos bloqueos es diferente.
Mientras que para el labetalol el razn bloqueo a1/bloqueo b es de 1.5:1 en el caso del carvedilol,
dicha razn es de 10 a 100:1. Se cree que el
antagonismo de los receptores alfa es el
responsable de los efectos vasodilatadores, si bien
tambin es posible un efecto bloqueante de los
canales de calcio. El carvedilol no provoca
taquicardia refleja cuando reduce la presin arterial
debido a los efectos beta-bloqueantes. Adems, el
bloqueo alfa evita los efectos vasosconstrictores
perifricos que se ocasionan con los bloqueantes
beta: Otros efectos farmacolgicos del carvedilol son
un efecto antioxidante superior al del pindolol y
propranolol, una efecto bloqueante sobre los
radicales libres y un efecto anti-mitognico. El
carvedilol no altera las pruebas de tolerancia a la
glucosa ni afecta de forma significativa la velocidad
de filtracin glomerular. Adicionalmente, el
tratamiento crnico con carvedilol reduce de forma
significativa el colesterol asociado a las LDLs y los
triglicridos, aumentando al mismo tiempo el
colesterol asociado a las HDLs
Los efectos beneficiosos del carvedilol en los
pacientes con insuficiencia cardaca congestiva se
deben al bloqueo de los receptores beta,
contrarrestando su actividad alfa los efectos
inotrpicos negativos del bloqueo beta: de esta
manera, se restaura la respuesta los receptores b1
del miocardio a la estimulacin simptica. En los
tratamientos crnicos en estos pacientes, el
carvedilol reduce de forma significativa el espesor
de la pared ventricular izquierda
Farmacocintica: el carvedilol se administra por
va oral. Despus de una dosis oral, la
biodisponibilidad global es slo del 25 al 35% debido
a un extenso metabolismo de primer paso. El
enantimero S(-) muestra una biodisponibilidad del
15% frente a la del 35% del enantimero R(+). La
biodisponibilidad del racmico es significativamente
mayor en los pacientes con enfermedades
hepticas. Las concentraciones plasmticas
mximas y los primeros efectos antihipertensivos se
alcanzan a las 1-2 horas y son proporcionales a las
dosis. El carvedilol no se acumula despus de dosis
repetidas. En comparacin con el labetalol, el
carvedilol muestra una mayor duracin de la accin
(> 15 horas).
El carvedilol se distribuye extensamente en todos
los tejidos, incluyendo la leche humana. Se une en
un 98% a las protenas del plasma, en particular el
enantimero R(+). En los hemates, la concentracin
de carvedilol alcanza el 69%.
El carvedilol se metaboliza por oxidacin del anillo
aromtico y glucuronacin mediante los efectos de
la enzima del citocromo P450 CYP2D6,
producindose tres metabolitos con una dbil
actividad alfa y beta-bloqueante, aunque uno de
ellos, el 4'-hidroxifenilcarvedilol es una 13 veces
ms potente que el carvedilol como betabloqueante. Aproximadamente el 60% de los
metabolitos son excretados en la bilis y eliminados
en las heces, mientras que el 16% se excreta en la
orina. Slo el 2% de la dosis administrada se elimina
en la orina como carvedilol sin alterar. La semi-vida
de eliminacin oscila entre 7-11 horas para el S(-)carvedilol y 5-9 horas para el enantimero R(+).
Los pacientes con insuficiencia heptica muestran

BEATRIZ CAROLINA ESPINOZA HONORES

unos niveles de carvedilol significativamente ms

elevados (entre 4 y 7 veces) que los pacientes con e
hgado normal, por lo que las dosis deben ser
ajustadas. En los pacientes con insuficiencia renal
tambin pueden observarse niveles ms altos de
carvedilol aunque no son necesarios reajustes en la
dosis.
El carvedilol no es eliminado por hemodilisis.
Tratamiento de la hipertensin esencial, solo o
asociado a otros frmacos
Administracin oral:
Adultos: se recomienda iniciar el tratamiento con
6.25 mg dos veces al da administrados con las
comidas durante 7-14 das. La tolerancia al frmaco
se debe evaluar una hora despus de la dosis
determinando la presin sistlica en posicin erecta.
Los efectos antihipertensivos mximos se
manifiestan despus de un tratamiento de una a dos
semanas. Si estas dosis no fueran suficientes para el
control de la hipertensin, las dosis se pueden
aumentar a 12.5 mg dos veces al da, y si estas
dosis fuesen igualmente insuficientes, se pueden
aumentar hasta 25 mg dos veces al da. Si el pulso
se reduce a menos de 55 latidos/min, se deben
reducir la dosis
Ancianos: se recomienda reducir las dosis iniciales
en un 50% en comparacin con los adultos de
menor edad
Adolescentes y nios: la eficacia y seguridad del
carvedilol no han sido evaluadas
El carvedilol, en comparacin con el atenolol, el bisoprolol, el metoprolol y el nebivolol, en ensayos
aleatorizados comparativos directos, redujo significativamente la mortalidad global en pacientes con ICA
sistlica y con IAM, aunque en este ltimo caso slo en el modelo de efectos fijos.
Esquema antihipertensivo combinado resultante de adicionar carvedilol o atenolol al tratamiento previo con
HCT es efectivo y seguro. Los resultados confirman un mayor descenso en los niveles de presin arterial con
la combinacin comparado con la monoterapia. No se observaron efectos adversos importantes relacionados
al carvedilol o atenolol.
Carvedilol is a new cardiovascular compound with the combined pharmacologic properties of nonselective blockade and vasodilation. The aim of this study was to compare the safety and antihypertensive efficacy of
25 to 50 mg Carvedilol once daily with 50 to 100 mg atenolol once daily in patients with mild to moderate
essential hypertension.
This was a multicenter study conducted in Europe. After a single-blind placebo run-in phase, 325 eligible
patients with stable hypertension were randomized to receive 25 mg Carvedilol once daily (161 patients) or
50 mg atenolol (164 patients) in a double-blind 8-week treatment phase. After 4 weeks, the dosage was
doubled if there was inadequate response. The primary index of efficacy (response) was the reduction of
mean sitting diastolic blood pressure to 90 mg Hg or less (normalized) or by at least 10 mm Hg from
baseline.
At each of three to six run-in phase visits and after 2, 4, and 8 weeks of treatment, sitting blood pressure and
heart rate at trough were measured in triplicate, and body weight, adverse experiences, compliance, and use
of concomitant medications were assessed. Laboratory tests, including fasting serum lipids, and
electrocardiograms were also monitored during the trial.
After 8 weeks of treatment, response rates in the Carvedilol and atenolol treatment groups were 75% and
82%, respectively. Compared to baseline, the mean sitting blood pressure was significantly (P <.05) reduced
by Carvedilol from 165/104 mm Hg to 147/89 mm Hg. With atenolol, mean sitting blood pressure was
significantly (P <.05) reduced from 167/104 mm Hg to 150/90 mm Hg. There was no statistically significant
difference between the two treatments in the percentage of patients achieving a response or a normalized
blood pressure or in the degree of change in mean sitting systolic or diastolic blood pressure. Overall,
adverse experiences were reported by 22% of patients who received Carvedilol and by 21% of patients who
received atenolol. The most common adverse experiences were headache, dizziness/vertigo, and somnolence
in the Carvedilol group, and dizziness and fatigue in the atenolol group.
In patients with mild to moderate hypertension, there was no statistically significant difference between the
efficacy of Carvedilol or atenolol with regard to the degree of reduction in blood pressure or the percentage of
patients achieving a response to therapy. Carvedilol and atenolol were equally effective and well-tolerated.
Am J Hypertens 1994;7:129136

BEATRIZ CAROLINA ESPINOZA HONORES

5.- INDIQUE LA CAUSA DE LA HIPOTENSIN ORTOSTTICA PROPIA DE

LOS AGONISTAS ADRENRGICOS -2. REFIRASE A LA INFORMACIN
QUE DEBE DAR A LOS PACIENTES AL PRESCRIBIR ESTOS FRMACOS
PARA EVITAR ESTE EFECTO ADVERSO.

6.- ELIJA UN FARMACO DE LOS DIFERENTES GRUPOS DE FRMACOS

TILES PARA HTA, Y COMPARE LA EFICACIA, SEGURIDAD,
CONVENIENCIA Y COSTO ENTRE ELLOS. REALICE UNA TABLA.

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7.- Paciente de 60 aos de edad, sexo masculino, hipertensin arterial de ms de 7 aos de

evolucin, medicado irregularmente, no controlado, en el ltimo mes promedia una PA de 170/100
mmHg. Electrocardiograma y Rx de Trax: hipertrofia ventricular izquierda. Diagnsticos:
Hipertensin arterial e hipertrofia ventricular izquierda.
8.- Paciente de 54 aos de edad, sexo masculino, angina de pecho (dolor) e hipertensin arterial
de varios aos de evolucin, controlado irregularmente con PA de 170/100 mmHg.
Electrocardiograma y Rx de Trax normales. Diagnsticos: Hipertensin arterial y angina de
pecho estable.
9.- Compare el de amiodarona y lidocaina en arritmia cardiaca.
10.- Investigue sobre el uso de digoxina en neonatos.
11.- Indique el frmaco ms representativo de los antagonistas de calcio y de los nitratos que se
usan en angina de esfuerzo. Dosis y efectos adversos.