Inventario abreviado del dolor

Ficha:__________________________________ Hospital:______________________________________
Fecha:________/___________/_____________ Hora: _________________
Apellido y Nombre:_____________________________________________________________________

1- A lo largo de nuestras vidas, de tiempo en tiempo habitualmente sufrimos dolores como ser: dolor de cabeza
no intenso, esguinces y dolor de muelas. Sufre Ud de algn dolor no habitual
a) SI
b) NO

2- En el diagrama obscurezca las zonas en que sienta dolor, pero en la zona que tiene el mximo dolor coloque
una X

3- Por favor colquele un circulo al numero que describe su peor dolor en las ltimas 24 horas
0

Sin Dolor

10

El peor dolor que puede imaginar

4- Por favor colquele un circulo al numero que describe su mnimo dolor en las ultimas 24 horas
0

Sin Dolor

10

El peor dolor que puede imaginar

5- Por favor colquele un crculo al nmero que describe su dolor promedio en 24 hotas
0

Sin Dolor

10

El peor dolor que puede imaginar

6- Por favor colquele un crculo al nmero que describe su dolor promedio en este momento
0

Sin Dolor

10

El peor dolor que puede imaginar

7- Que tratamientos ha estado recibiendo para su dolor.

______________________________________________________________________________

8- En las ltimas 24 horas, con los medicamentos que Ud ha estado recibiendo en que porcentaje se ha visto
reducido su dolor, por favor haga un crculo en el porcentaje que usted estima se ha
reducido
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
No redujo

Redujo por completo

9- Haga un crculo sobre el nmero que Ud. cree que el dolor ha interferido con su:
A. Actividad General
0
1
2
No Interfiere

8
9
10
Interfiere completamente

B. Animo
0
1
No Interfiere

8
9
10
Interfiere completamente

C. Caminar
0
1
No Interfiere

8
9
10
Interfiere completamente

D. Trabajo normal tando dentro como fuera de la casa

0
1
2
3
4
5
6
7
No Interfiere

8
9
10
Interfiere completamente

E. Relaciones con otra gente

0
1
2
3
4
No Interfiere

8
9
10
Interfiere completamente

F. Sueo
0
1
No Interfiere

8
9
10
Interfiere completamente

8
9
10
Interfiere completamente

G. Gozar de la Vida
0
1
No Interfiere

Escala Verbal descriptiva

Nombre del Paciente:______________________________________________________________

Fecha:_______/__________/__________

Instrucciones:
Por favor haga una marca en la frase que mejor describe su actual nivel de dolor:

____ El peor dolor imaginable

____ Extremo dolor

____ Dolor severo

____ Dolor moderado

____ Dolor leve

____ Dolor suave

____ Sin dolor

Escala de dolor en demencia avanzada

Instrucciones:
Observe durante 5 minutos al paciente antes de evaluar cada actividad. Asigne puntaje a cada
actividad de acuerdo a la tabla a continuacin. El paciente puede observarse durante diferentes
situaciones
(Ej. durante el reposo o una actividad placentera, y despus de la administracin de medicacin
de dolor).

Evaluacin:
El puntaje total vara entre 0-10 puntos. Una interpretacin posible de los puntajes es:
1-3=dolor leve;
4-6=dolor moderado
7-10=dolor severo.

Termmetro de dolor:

Nombre del paciente:______________________________________________________

Fecha:________/________/__________

Instrucciones:
Por favor haga un visto bueno sobre el nivel en que se encuentra su dolor en este momento

Indicadores no verbales de dolor

Instrucciones: Observe las conductas del paciente durante el reposo y durante el movimiento

Evaluacin:
Se coloca un 0 si el parmetro no est presente y se coloca un 1 si lo est aunque sea solo por
breves momentos, se realiza la sumatoria y nos sirve para evaluar a nuestro paciente sin que
este tenga que contestar ninguna pregunta, ideal para pacientes postrados y/o incapacitados
mentalmente. Total mximo 12 puntos