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FACULTAD DE ODONTOLOGA
Departamento de Medicina y Ciruga Bucofacial
UNIVERSIDADCOMPLUTENSEDEMADRID
FacultaddeOdontologa
DepartamentodeMedicinayCirugaBucofacial
(EstomatologaIII)
TRATAMIENTO
QUIRRGICO
DE
DEFECTOS
INTERPROXIMALES
UTILIZANDO DERIVADOS DE LA MATRIZ
DE ESMALTE EN COMPARACIN CON
REGENERACIN
TISULAR
GUIADA:
ESTUDIOCLNICOALEATORIZADO.
TesisDoctoral
Autor
FranciscoMRodrguezEscudero
Director
Prof.Dr.MarianoSanzAlonso
Madrid,2010
AGRADECIMIENTOS
AMIPADRE
Meenseasteacaminar
ndice
NDICE
1.Introduccin.....4
1.1.Descripcindelalesin.....6
1.1.1.Tiposdedefectos......8
1.1.2.Diagnstico..17
1.1.2.1.Diagnsticohistolgico18
1.1.2.2.Diagnsticoclnico..19
1.1.2.3.Diagnsticoradiolgico..21
1.1.3.Significadoclnico..22
1.1.4.Prevalenciadelosdefectosseos.22
1.1.5.Defectosseosyprogresindelaenfermedadperiodontal.23
1.1.5.1.Defectosinfraseos23
1.1.5.2.Defectosinterradiculares..24
1.2.Tratamientodelalesin..26
1.2.1.Tratamientobsicoonoquirrgico...26
1.2.2.Tratamientoquirrgico...29
1.3.Tratamientoregenerativo.....34
1.3.1.Eficaciadelosinjertosseosenlaregeneracinperiodontal.....36
1.3.2.Eficaciadelaregeneracintisularguiada(RTG)....45
1.3.2.1.FundamentosdelaRTG..46
1.3.2.2.DesarrolloclnicodelaRTG..54
1.3.3.Desarrollodelosderivadosdelamatrizdelesmalte(DME)..60
1.3.3.1.PrincipiosbiolgicosenlaregeneracinconDME:
Cementognesis.61
1.3.3.2.Tiposdecemento...63
1.3.3.3.ComposicindelosDME63
1.3.3.4.FormulacindelosDME:Emdogain64
1.3.3.5.Biomodificacindelasuperficieradicular.64
ndice
1.3.3.6.VehculodelosDME....67
1.3.4.Estudiosinvitro..68
1.3.5.Estudiosinvivo69
1.3.5.1.Estudiosenanimales.69
1.3.5.2.Estudiosenhumanos70
1.3.6.Tratamientoscombinados..74
1.3.6.1.Regeneracintisularguiadamsinjertos..74
1.3.6.2.CombinacindeRTGmslosDME....77
1.3.6.3.CombinacindeinjertosmsDME.79
1.3.7.Factoresqueinfluyenenlosresultadosdeltratamiento
regenerativodelaslesionesseas...80
1.3.7.1.Contaminacinbacteriana..83
1.3.7.2.Potencialdecuracininnato..87
1.3.7.3.Caractersticasdelazonaatratar...88
1.3.7.4.Procedimientosquirrgicos....90
1.3.8.FactoresquedeterminanlasvariablespararegenerarconDME.....91
1.3.9.Tomadedecisionesparaeltratamientoregenerativodedefectos
intraseos93
2.Justificacin,hiptesisyobjetivos.95
2.1.Justificacin..96
2.2.Hiptesis....96
2.3.Objetivos....97
3.Materialymtodo..98
3.1.Tipodeestudio...........99
3.2.Pacientesytipodelesin...99
3.3.Diseoexperimental101
3.4.Variablesrespuestaprincipales..105
3.5.Variablesrespuestasecundarias.106
3.6.Tcnicaquirrgica.107
2
ndice
3.6.1.Cuidadospostoperatorios...111
3.7.Anlisisestadstico...112
4.Resultados....113
4.1.Cambiosenlasvariablesrespuestaprincipales115
4.2.Cambiosenlasvariablesrespuestasecundarias.118
5.Discusin.121
6.Conclusiones.137
7.Bibliografa....139
Anexo.174
1.Tablas..175
2.Grficos.188
Introduccin
1.INTRODUCCIN
ndice
1.INTRODUCCIN
aparatodesoportedelosdientes,decausainfecciosaqueafectaalapoblacin
mundial.Raravezafectaaniosyadultosjvenes,perosuprevalenciaaumenta
gradualmente con la edad. Est provocada por bacterias dentro de la placa
dentalqueinducenunarespuestainflamatoriadelostejidosperiodontales.En
individuos susceptibles esta inflamacin crnica inducir a la destruccin del
ligamento periodontal y del hueso circundante, produciendo la formacin de
bolsas periodontales alrededor de las races. Las bolsas periodontales
constituyen un ambiente protegido ideal para las bacterias y permiten la
proliferacin de las especies anaerobias ms agresivas. La morbilidad de esta
enfermedad,esdecir,lossntomasdelaperiodontitisamenudoseinfravaloran,
como el sangrado, retraccin gingival y movilidad. Tambin se pueden formar
abscesosperiodontales.Enestadiosmsavanzados,losdientespuedenmigrar,
moverse progresivamente y como resultado final se produce la prdida
dentaria.
El tratamiento de la periodontitis est relacionado con la causa,
eliminandolasbacteriasdelbiofilm.Losobjetivosestnprincipalmentedirigidos
aestabilizarydetenerlaprogresindelaenfermedad.Elcontroldelaplacapor
partedelpacienteescrucialparaelxitodeltratamiento,yaqueesprobable
quelasbacteriasvuelvanacolonizarlasbolsasperiodontalesenpocassemanas.
El desbridamiento de los depsitos bacterianos que cubren la superficie
radicular es fundamental para remover las bacterias y se logra mediante
tcnicasderaspadoyalisadoradicular.Antelapresenciadebolsasprofundas,
tambin se puede indicar el tratamiento quirrgico, para tener acceso a las
zonas ms profundas de las bolsas, limpiarlas adecuadamente y reducir su
profundidad,enlamedidadeloposible.Habitualmente,lasperiodontitissiguen
5
ndice
unospatronesdedestruccinseaquesonlaprdidaseahorizontalovertical,
o ms comnmente la combinacin de ambos: el patrn de destruccin sea
horizontal se produce de forma lenta, reducindose en altura el hueso y la
cresta sea alveolar, que est prcticamente perpendicular a la superficie del
diente.Enelpatrnverticalsuelesermsrpidaladestruccinysueleafectar
enunadireccinoblicua,dejandocavidadesenelhuesoalolargodelarazdel
diente, llamndose defecto infraseo. La evolucin en el conocimiento de la
biologacelularydeldesarrolloembriolgicohapermitidoabrirnuevoscampos
enlaregeneracinperiodontal.
El tratamiento periodontal ideal no slo ha de prevenir la prdida de
insercin,sinotambinpromoverlaregeneracindelostejidosdesoportedel
diente.
1.1.DESCRIPCINDELALESIN
Laenfermedadperiodontalesunaenfermedadinflamatoriaqueafectaal
tejidodesoportedelosdientes.Dadoqueelresultadofinaldelaenfermedad
es la prdida de las estructuras periodontales y consiguientemente de los
dientes,lametaaconseguirconeltratamientoperiodontaleslaregeneracin
deestasestructurasperdidas.Clnicamentesemanifiestaconalteracionesdela
forma,consistenciaycolordelaenca,formacindebolsas,sangrado,prdida
clnicadeinsercin,movilidaddentariayprdidadehuesoalveolar.
La prdida de hueso alveolar es uno de los signos caractersticos de la
destruccinenlaperiodontitisyunasecuelaeslaextensinapicaldelamisma.
Lapresenciadelesionesseasperiodontalesclnicamentepuedeasociarseala
prdidadehuesodesoportedeldienteoaladestruccinperiodontalenzonas
especficas y a la posible aparicin de nichos ecolgicos (bolsas profundas y
6
ndice
ndice
Factores predisponentes
Factores topogrficos
Factores anatmicos
Trauma Oclusal
Impactacin de
comida
Localizacin
Radicular
Perlas de esmalte
Inclinacin
del diente
Ausencia de
contacto
d
i
Proximidad
Radicular
Ubicacin en
el Proceso
Alveolar
Proyecciones
adamantinas
Morfologa radicular
Conductos radiculares
laterales
Surcos
palatogingivales
1.1.1.TIPOSDEDEDEFECTOS
Laformacindelesionesseasperiodontalesseproducecomoresultado
delamigracinapicaldelaplacasubgingivalconlaconsiguientedestruccindel
huesoalveolaralrededordelarazdealmenosdosmilmetros4,5,8.
ndice
nmerodeparedesseasremanentesdeldefecto).Supropsitoesguiaralos
clnicosparaquepuedanrealizareldiagnstico,eltratamientoyelpronstico
deestaslesiones.
UnadelasclasificacionesmsutilizadasesladePapapanou&Tonetti1,
que divide los defectos seos en: defectos supraseos, defectos infraseos y
defectosdefurcacinointerradiculares(Fig2).
patolgicoenelquelabasedeldefectoestlocalizadacoronalalacrestasea
alveolar.
Eldefectoinfraseoosubcrestalsedefinecomoaquelsurcopatolgico
en el que la base del defecto se encuentra apical a la cresta sea alveolar.
Existendostiposdedefectosinfraseos:losintraseospurosyloscrteres.Los
del primer tipo son aquellos en los que el componente intraseo afecta
primariamenteaundiente,mientrasqueloscrteresafectanadossuperficies
radiculares adyacentes en extensin similar. Los defectos intraseos
morfolgicamenteseclasificandeacuerdoalasparedesseasresiduales,ala
anchurayprofundidaddeldefecto.Estosautoreshanincluidolaclasificacinde
GoldmanyCohen10dentrodelasuya.
Segnelnmerodeparedesseasresidualeslosdefectospuedenserde
una,dedos,detresparedesydefectoscombinados(Fig2).
Losdefectosdetresparedescomnmenteaparecenenlaszonas
interdentales encontrando intactas las paredes seas proximal, vestibular y
lingual. Muchas veces estas lesiones seas son anchas y poco profundas,
mientrasqueenotroscasosencontramoslesionesestrechasymuyprofundas.
ndice
Fig2.Esquemadelaclasificacindelosdefectosseos.(Modificadode
Papapanou&Tonetti1).
Lesin sea
Supraseos
Interradicular
Infraseos
Crteres
Intraseos
Clasificacin
Horizontal
Clasificacin
Vertical
1 pared
Clase 1
Subclase A
2 paredes
Clase II
Subclase B
3 paredes
Clase III
Subclase C
Combinados
10
ndice
interproximales;lasparedesvestibularylingualsuelenestarintactasperonola
paredproximal,quesueleestardestruida.
Los defectos de una pared habitualmente aparecen en el rea
interdental. Normalmente, observamos la pared proximal y las paredes
vestibular y lingual destruidas. Es muy poco frecuente encontrar la pared
vestibularintactaydestruidaslaproximalylingualotambinintactalalingualy
destruidaslavestibularylaproximal.
Generalmente,noencontramosdefectosseosconunamorfologapura
sinoconunaanatomacomplejaqueconsisteenundefectodetresparedesen
laporcinmsapicalydeunaodosparedesenlapartemssuperficialdeste,
siendo definidos como defectos combinados. Un caso especial de defectos de
unaparedserianlosdefectoshemiseptales.Sonaquellosdefectosverticalesde
unarazadyacenteaotra,enquelamitaddelseptoquedaindemne11.
De forma esquemtica12, para medir los componentes de los defectos
infraseossetomacomoreferenciaelmargendelacrestayconsta,podemos
tomarunaseriedemedidas(Fig.4).
11
ndice
ADefectodeunapared.BDefectodedosparedes.
CDefectodetresparedes.DCrterinterproximal.
12
ndice
COMPONENTE DE 1 PARED.
COMPONENTE DE 1 PARED.
COMPONENTES DE 2 PAREDES.
COMPONENTES DE 2 PAREDES.
COMPONENTES DE 3 PAREDES.
COMPONENTES DE 3 PAREDES.
lingual(SL).
(B) Cresta de la pared vestibular del defecto que se mide slo desde el
margenvestibular.
(L) Cresta de la pared lingual del defecto medida slo desde el margen
lingual.
13
ndice
(P)Crestadelaparedproximaldeldefectomedidadesdeelmargenbucal
ylingual.
Laalturadelaparedvestibularseobtienemidiendodesdeelniveldela
crestahastaelfondodeldefecto.Deunaformasimilarseobtienelaalturadela
paredlingual.Elclculodelaalturadelaparedproximaleselpromediodelas
medidas obtenidas tanto por vestibular como lingual al fondo del defecto. De
estaforma,laprofundidaddelosdefectospuedecalcularserelativaalnmero
deparedesquecomponeneldefecto.
Loscrteresperiodontalessondefectosenformadecuencoenelhueso
alveolar interdental con una prdida sea similar en las races adyacentes de
dosdientes,quedandolasparedesvestibularylingualenposicincoronal.Estos
defectossonelresultadodelaproliferacinapicaldelaperiodontitisalolargo
de dos races adyacentes en las que el rea interproximal es relativamente
estrecha11.
Eltercertipodedefectoseosonlosinterradicularesodefurcacinen
losqueseproduceunaafectacindelhuesofurcalendientesmultirradiculares.
EstosdefectosseclasificansegnHampetal. 13enprdidaseahorizontalde
gradoIdefurcacin,dondelaprdidanoexcedeunterciodelanchodeldiente.
DegradoII,enelquelaprdidaseaexcedeunterciodelaanchuradeldiente,
peronopasaporcompletolazonadefurcacinydegradoIII,dondeseproduce
unaprdidatotaldeltejidoseofurcal,esdecir,eldefectopasadeladoalado.
Esta clasificacin se ha simplificado, consiguiendo dar valores numricos al
componentehorizontaldeprdidadeinsercin.EntonceslafurcagradoIsera
elvalormenorde3mm.,elgradoIIsera3mm.omsyelgradoIIIpasarade
ladoalado14(Fig.5).
Msrecientemente,sehaintroducidounanuevaclasificacin,basadaen
la medicin de la prdida sea vertical de la furca, tomando de punto de
referenciaelfornixhastaelfondodeldefecto.Sedivideentres,lasubclaseA
enlaqueapareceunpatrndeprdidaseavertical3mm.omenoslasubclase
14
ndice
Bde4a6mm.ylasubclaseCenlaqueapareceunaprdidaseade7mm.o
ms15(Fig.6).
A. ClaseI,dondehayunaprdidadeinsercinmenorde3mm.
B. Clase II, existe una prdida de insercin mayor de 3 mm. pero no la
atraviesadeladoalado.
C. ClaseIII,laprdidadeinsercinpasadeladoalado.
15
ndice
16
ndice
1.1.2.DIAGNSTICO
17
ndice
9 Histolgico.
9 Clnico.
9 Radiogrfico.
1.1.2.1.DIAGNSTICOHISTOLGICO:
18
ndice
1.1.2.2.DIAGNSTICOCLNICO:
19
ndice
Conlagananciadelniveldeinsercinseobtieneundiagnsticomspreciso
que con la radiografa en los tratamientos regenerativos. Por ltimo, la
concordancia entre la ganancia del nivel insercin y la ganancia sea
radiogrfica est significativamente aumentada para detectar los cambios
seos. Esta se observa entre el 70 y 85% de todos los diagnsticos con una
aproximacin del 100%. Pero la morfologa exacta del defecto solo puede
establecerseunavezlevantadoelcolgajo.
20
ndice
1.1.2.3.DIAGNSTICORADIOLGICO:
Laradiografaperiapicalestandarizadaoregistradaporlatcnicaparalelaes
una importante herramienta para el diagnstico en la prctica clnica. Pero la
radiografanoreflejatodaslascaractersticasdemorfologavestibularylingual
sea(LangyHill,1977)39.Tampocopodemosdistinguirpequeoscambiosenel
hueso interproximal (Ainamo y Tammsalo, 1973) 40 ni la topografa exacta de
defectos infraseos (Prichard, 1961 y 1966) 41,42; (Patur y Glickman, 1962 )43.
CatonyZander,197636demostraronqueelrellenoseoapareceadyacenteala
razenlosdefectosintraseos,interponindoseelepiteliolargodeuninentre
elhuesorecinformadoylasuperficieradicularcureteada.Estoimplica,queel
estudioradiogrficoylareentradaaportanlacertezadelaexistenciadenuevo
hueso, pero no obtenemos informacin de la existencia de nuevo cemento ni
nuevoligamento44.
ndice
1.1.3.SIGNIFICADOCLNICO
enfermedadperiodontalyeltipodetratamientoserealizaenfuncindeestas
lesiones. Esto justifica que se formen defectos seos con una progresin
irregular hacia apical del clculo subgingival tanto en las superficies
unirradicularescomoenlasmultirradiculares.
La prdida de insercin es un factor que hace progresar a mayor
velocidad la destruccin del aparato de insercin periodontal y de hueso a lo
largo de la superficie radicular. Estos defectos seos y la afectacin del hueso
interradiculartienenunaccesomuylimitadoparaeldesbridamiento1.
1.1.4.PREVALENCIADELOSDEFECTOSSEOS
ndice
1.1.5.1.DEFECTOSINFRASEOS
Hayunaseriedeestudioslongitudinalesquenoshablandelarespuesta
ndice
detenerse50. Elsegundo,concluyequesiconseguimosunmeticulosocontrolde
placadespusdeunescrupulosoraspado,laseveridadinicialnoestanadversa,
perosloendientesunirradiculares51.
seossonunescenariodemenorresistencia,esdecir,zonasconunparticular
deterioro y recurrencia de la enfermedad periodontal. Steffensen & Weber53
indicanquelosdefectosanchossufremayoresprdidasseasquelosdefectos
estrechos. Otro estudio longitudinal radiogrfico en pacientes no tratados de
Papapanou&Wennstrm54encuentranunaclaraasociacinentrelapresencia
de defectos angulares y la prdida sea, adems de una mayor prdida
dentaria.Tambin,sehaencontradoqueelriesgoespecficodeprogresinde
laenfermedadperiodontales10vecesmayorenbolsasperiodontalestratadas
con6omsmmdeprofundidad1.
supervivenciadentariaalos5aosdespusdeterapiaperiodontal.Encontraron
que dentro de los factores locales que incrementan la mortalidad dentaria se
incluyenlasbolsasprofundasconunagranprdidasea.
1.1.5.2.DEFECTOSINTERRADICULARES
exhaustivamenteconunaseriedeestudioslongitudinales,queenconjuntonos
determinan la progresin de la enfermedad periodontal. Estos estudios varan
eneldiseo,enlametodologa,enlamuestrayenelperiododeestudio,pero
nossirvenparadilucidarlosdiferentesaspectosdelacicatrizacinydelriesgo
deprogresindelaslesionesinterradiculares.
24
ndice
DentrodeestosestudiosfiguraelclsicodeRamfjordetal7,quedescribe
Los dientes con una afectacin de furca tipo III, tienen un riesgo muy
significativo de prdida dentaria, mayor que las furcas tipo II; stos a su vez,
tienenmayorriesgodeprdidaquelosdientesconfurcastipoIosinafectacin
defurca55.
25
Introduccin
1.2.TRATAMIENTODELALESIN
1.2.1.TRATAMIENTOBSICOONOQUIRRGICO:
Elraspadoyalisadoradicularyelcuretajedetejidosblandosfueronlos
primerosmtodosutilizados.Enambossepretendelaeliminacinmecnicadel
cementoradicularydelepiteliodelabolsaperiodontal.AutorescomoYounger
1899;McCall1926;Beube1947,1952;Orban1948;Waerhaug1952;Schaffery
Zander1953;Carranza1954y1960demostraronqueseobtenasaludgingivaly
una reduccin de la profundidad de sondaje previamente registrada antes del
tratamiento. Estos autores argumentaron que la reduccin de las bolsas
periodontalesseproduciraporunaparte,porladesinflamacindeltejidoque
siempreseproduceenlafasehiginicadeltratamientoperiodontalyporotra,
porlaformacindeunanuevainsercindetejidoconectivoenlaporcinapical
de la bolsa63. El control adecuado de la inflamacin subgingival es necesario
para todas las tcnicas regenerativas; por lo tanto, el curetaje a colgajo es la
base de todas las tcnicas regenerativas periodontales. Se ha prestado mucha
atencin a los injertos seos y a la regeneracin tisular guiada. Simplemente
trasplantar el hueso autgeno a un rea de defecto seo o colocar una
membranadebarrerasinefectuarundesbridamientometiculosonoslonova
a producir regeneracin, sino que va a ser perjudicial y adems, con un alto
riesgo de infeccin. El curetaje a colgajo es la parte central de la terapia de
injertoseoydelaregeneracintisularguiada.
Prichard64,65 introdujo como estndar diagnstico y teraputico el
curetaje a colgajo para conseguir buenos resultados en el tratamiento de
defectos intraseos de tres paredes. El crea que para conseguir el mejor
resultado, el epitelio del colgajo deba eliminarse en las tcnicas a colgajo y
26
Introduccin
Introduccin
reduccindelasclulasinflamatorias,delfluidocrevicularylareparacindela
matrizconectiva63.
En los ltimos treinta aos, se han realizado diferentes estudios
longitudinales en diferentes Universidades como las de Michigan, Gteborg,
Minnesota, Washington, Aarhus,Tucson y NebrasKa. Estos grupostrataban de
clarificar los resultados clnicos (ganancia o prdida de insercin) que podan
obtenerse comparando diferentes variedades de tcnicas de tratamiento
periodontal. El curetaje de tejidos blandos, el raspado y alisado radicular y el
colgajodeWidmanmodificadoproducen,ligeramente,mejoresresultadosde
niveles de insercin frente a los procedimientos de eliminacin de bolsa
(gingivectomaocolgajosconosinremodelacinsea),enlosquehayunagran
reduccindelaprofundidaddesondaje(Tabla1).
Los estudios longitudinales de Ramfjord7,70,71,72, en la Universidad de
Michigan, revelan que tras la cicatrizacin de las bolsas periodontales
postratamiento puede existir un defecto anatmico residual que puede ser
penetrado por una sonda fina en ms de 3mm sin dolor ni sangrado y que
puede ser estable durante un largo periodo de tiempo. Esto se demuestra en
sus estudios longitudinales a 8 aos. As, Ramfjord desarroll el concepto de
epitelio largo de unin o locus minoris resistentae, que sera la forma de
curacin ms habitual de la herida periodontal, con la epitelizacin de la cara
interna del colgajo. Ms apicalmente, la maduracin del tejido conectivo
restablecela insercin conectiva y enla porcin ms profundade laherida es
posible detectar cierta cantidad de recuperacin de la arquitectura sea y del
ligamento periodontal. De esta manera, el epitelio de unin largo es una
reparacin y funcionalmente el epitelio largo acta nicamente como sellado
del medio interno. Despus del tratamiento periodontal este epitelio de
adaptacin es una solucin viable ya que debe combinarse con un cuidadoso
mantenimiento.Laclavedelmantenimientoenbolsasmayoresde3mmesque
se producen alteraciones en la flora bacteriana. Ramfjord obtuvo como
28
Introduccin
conclusinquelaprdidaclnicadeinsercinpuedeserprevenidaconlimpiezas
profesionalescada3meses,asociadasafluorizacin.
Elmayorgradoderecidivadelaenfermedadperiodontalseproducacon
el raspado y alisado radicular, ya que con ste tratamiento se mantiene la
inflamacin crnica de los tejidos adyacentes al defecto, puesto que no
eliminamos el tejido conectivo de las paredes seas del defecto. Este
remanente de tejido podra prevenir o retardar la aposicin sea, que se
facilitara mediante la denudacin quirrgica y la consiguiente formacin del
coguloeneldefecto77.
1.1.2.TRATAMIENTOQUIRRGICO:
29
Introduccin
autoresdestacanlosbuenosresultadosconseguidosrespectoalasaludgingival
y a la importante reduccin de bolsas, sealando la gran importancia de un
buen nivel de higiene oral para detener la progresin de la enfermedad
periodontal. En cualquiera de las tcnicas quirrgicas empleadas obtuvieron
regeneracinseayelmayorgradoderellenoseoseobtieneconelcolgajode
Widman sin ciruga sea y en muy poco grado con la gingivectoma. Tambin,
indicanqueseproduceprdidaseaenbolsassupraseastrascualquiertipode
procedimiento quirrgico y que las tcnicas de ciruga sea resectiva pierden
mayorcantidaddehuesoalveolarquelasnoresectivas.Losbuenosresultados
obtenidosencuantoalniveldeinsercinenlastcnicassinremodeladoseo,
llevan a afirmar a estos autores que ganar insercin es ms fcil si no se
remodela hueso, y si ste queda completamente cubierto por el colgajo. Este
estudio enfoca la regeneracin pero tiene el problema del sesgo, ya que slo
utilizadientesunirradicularesyconunestrictocontroldehigieneoral.
Tambin investigaron el efecto que produce la placa sobre la
regeneracindedefectosintraseosduranteuntiempodedosaos.Trataron
veinticuatropacientesconperiodontitisavanzadamediantecolgajodeWidman
modificadoydistribuidosendosgruposdeformaaleatoria.Ungrupotest,alos
queserealizabalimpiezaprofesionalcadadossemanasyotrogrupocontrol,a
losqueserealizabalamismacadadocemeses.Losresultadosmostrabanque
todoslosdefectosseosdelospacientesdelgrupotestserellenabandehueso
mientras que en el grupo control no ocurra esto y en muchos casos, haba
prdidasea80.
PolsonyHeijlen1978realizaronunestudioclnicosimilar;valorabanlos
cambios cuantitativos seos que se producen en los defectos intraseos en
pacientesconunptimocontroldeplaca.Obtuvieronunamediaderellenode
2,5 mm (77%) y estos autores sugieren que los defectos periodontales
intraseos pueden remodelarse de manera predecible despus del
30
Introduccin
LANG, 2000
ESTUDIOS
OFD
28
847
1.78
15
523
1.55
Introduccin
unarazquehemosexpuestoquirrgicaomecnicamente36.
32
Introduccin
Tabla1.Comparacindelosresultadosobtenidosenlosdiferentesestudioslongitudinales.Cambiosenelnivel
de insercin y en la reduccin de la profundidad de sondaje utilizando diferentes tcnicas quirrgicas.
ModificadodeWangyGreenwell84.
Cambiosnivelesinsercin
Duracindel
estudio(aos)
Ramfjordetal.68
Ramfjordetal.69
Ramfjordetal.70
Hilletal.71
Lindheetal.72
Pihlstrometal.73
Pihlstrometal.74
Isidoretal.75
Beckeretal.76
Kaldahletal.59
Media
Raspadoy
alisado
3
6
5
2
2
4
6,5
5
1
2
3,65
Curetaje
0,04
0,00
0,41
0,83
0,90
0,28
0,79
0,45
Colgajode
Widman
modificado
0,10
0,73
0,18
0,31
0,30
0,05
0,45
0,05
Eliminacin
quirrgicade
bolsa
0,20
0,52
0,04
0,03
0,06
Reduccinprofundidadsondaje
Raspadoy
alisado
0,20
0,16
0,30
0,20
0,33
0,60
0,07
0,70
0,26
0,50
0,71
1,26
1,50
0,99
Eliminacin
quirrgicade
bolsa
Curetaje
1,32
1,30
0,59
0,83
3,20
0,79
1,27
1,33
Colgajode
Widman
modificado
0,80
1,37
1,77
1,73
3,30
1,60
1,84
1,77
1,89
1,61
1,70
0,91
1,17
2,90
1,39
1,48
1,63
33
Introduccin
1.3.TRATAMIENTOREGENERATIVO
Durantelosltimos40aoslosintentosporlograrterapiasregenerativas
34
Introduccin
Estasterapiasson:
1.Injertosseos.
2.Regeneracintisularguiada(RTG).
3.Sustanciasbioactivas:Derivadosdelamatrizdeesmalte(DME).
4. Tratamientos combinados como RTG ms injertos, RTG ms
DMEeinjertosmsDME.
35
Introduccin
Dentrodelautilizacindelosinjertosenlaregeneracinperiodontal,
debemosdefinirunaseriedetrminosparaevitarequvocos,comoson89:
Losautoinjertosperiodontalesseconsideranmaterialesvitalesyelresto
dematerialesdeinjertonoloson.
36
Introduccin
Eltejidoseoestformadoportrescomponentesfundamentales90:
HUESO HUMANO
SUSTITUTOS
SEOS
Reabsorbibles
No reabsorbibles
Aloplsticos
37
Introduccin
Dentrodelosmaterialesosteoconductivostenemos:
Hueso autlogo: adems de ser osteognico y
osteoinductorestambinosteoconductor.
Fibrinaautloga(P.R.G.F.).
Hidroxiapatitareabsorbible.
Sulfatoclcico.
Fosfatotriclcico.
Fibrinaliofilizada.
Huesodesmineralizado(DFDBA).
Cristalescermicosbioactivos.
Parapoderfavorecerlaformacindenuevohuesoatravsdesu
superficie, un injerto osteoconductivo necesita que exista hueso
previamente,obienclulasmesenquimatosasdiferenciadas.
c. Protenas solubles, que en los ltimos aos, han despertado gran
inters debido a su gran potencial teraputico. Estas incluyen las
protenas morfogenticas seas (BMPs) y los factores de crecimiento
(GFs). La osteoinduccin es el proceso de estimulacin de la
osteognesis,esdecir,nuevohuesoatravsdefactorescontenidosenel
huesoinjertado,comosonlasBMPsylosGFs.
Todos los materiales utilizados para la regeneracin poseen al
menosunodeestostresmecanismosdeaccinyeselhuesoautlogoel
nicoqueposeelostres.
Durante mucho tiempo se han empleado numerosas tcnicas y
materiales para la regeneracin. Sin embargo, slo hasta la fecha, el
huesoextraeintraoralyelliofilizadodesmineralizadotienenevidencias
histolgicas en humanos para incluirlos en los materiales regenerativos.
Basados en la osteopromocin que induce a ciertas clulas seas a
formarunanuevacapadecemento91.
38
Introduccin
Losobjetivosparalautilizacindelosinjertosson92:
1. Disminucindelaprofundidaddesondaje.
2. Gananciaclnicadeinsercin.
3. Rellenoseodelosdefectos.
4. Regeneracindeunaparatodeinsercinfuncional.
39
Introduccin
lareduccindelaprofundidaddesondajecomolagananciaclnicadeinsercin
(TrombellietalyReynoldsetal)99,100.
modeloexperimentallosdefectossupraalveolarescreadosentreelpremolary
elcaninobajandounos6mmdesdelalneaamelocementaria.Seeliminatodoel
cemento de la superficie radicular expuesta. En los tres estudios se utilizan
membranas no reabsorbibles (RTG) y carbonato clcico coralino. Dos estudios
evalan la combinacin RTG ms carbonato clcico coralino versus RTG
sola101,102, mientras que el otro estudio valora la combinacin RTG ms
carbonato clcico coralino frente a carbonato clcico solo. Encontraron en la
histologa en los tres estudios que no se detectaba anquilosis ni reabsorcin
radicular. Se identific entramado seo lamelar de hueso neoformado,
apareciendo en mayor cantidad en los grupos con la combinacin del
tratamiento.Laspartculasdelinjertoestabanrodeadasporhuesoneoformado
y tejido blando, que aparecen con bordes festoneados. Aparece epitelio de
unin largo en los grupos que solo utilizan injerto. Se ha sugerido que el
mecanismo general por el cual ciertos materiales de injerto aportan soporte
periodontal y hueso regenerado cuando se combinan con RTG. El injerto
proporciona el soporte para mantener el espacio, evitando el colapso de la
membranayademsaprovechalaspropiedadesosteoinductivasdelinjerto102.
OtromodeloexperimentaltambinrealizadoconperrosBeagle,sonlos
defectos de furcacin, evaluados con tres estudios preclnicos. Uno de
Caffesse104,otrodeLekovic&Kenney105enlosquelafurcaestafectadeforma
natural, es decir, por la enfermedad periodontal, mientras que en el tercer
estudio de Deliberador106 se crea quirrgicamente. Deliberador et al106 evalu
tresgrupos:unocontrol,unsegundogrupodondesecolocahuesoautgenoy
eneltercerosecolocasulfatoclcico.Alostresmesesserealizalahistologa
observandounamoderadaformacinseayeltejidoconectivofibrosoocupala
parteremanentedeldefecto;mientrasquemigracoronalmenteelepitelioenla
40
Introduccin
furca.Seaprecialigamentoperiodontalinsertadoennuevocementoyhuesoen
el50%delaprofundidaddeldefectosindiferenciasentrelosgrupos.Lekovic&
Kenney105 estudiaron el comportamiento de cuatro tipos de barreras
conjuntamentecongrnulosdefosfatotriclcico.Lascuatrocombinacionescon
membranastenansimilaresmedidasdenuevocementoyhueso,mientrasque
el grupo control tena peores resultados. Los grnulos de fosfato triclcico se
reabsorban parcialmente y estaban rodeados de nuevo hueso. Caffesse104
utilizensuestudioRTG(membranasnoreabsorbibles)versusRTGmshueso
liofilizado desmineralizado (DFDBA). A los 4 meses se realiz la histologa
encontrandounidnticopatrndecicatrizacinenambosgrupos,conun70%
derellenoseoyun30%detejidoconectivo.Siencontrsignosdeanquilosis.
Enambostratamientosseencontrregeneracin.
Modelo con defectos angulares infraseos con dos estudios. El primer
estudioserealizenbabuinos.Secreandefectosquirrgicosde3paredesque
mantengan el material de injerto y de dos paredes que no lo mantengan. Se
evaluaron 4 tipos de tratamiento: RTG slo (membrana de colgeno), DFDBA
slo,combinacindeDFDBAmsunaesponjadeglicoprotenayporltimo,la
combinacin de DFDBA ms una membrana de colgeno. A los 6 meses se
estudiclnicaehistolgicamente.Paralosdefectosquemantienenelmaterial
regenerativo no hay diferencias significativas entre grupos. Para los defectos
quenomantienenelmaterialdeinjerto,lacombinacindetratamientoRTG+
material de injerto da resultados superiores clnica e histolgicamente que un
monotratamiento. Hay regeneracin entre el 37 y el 48% del total de los
defectos107. El segundo estudio realizado en perros, se han evaluado cuatro
tipos de tratamiento: colgajo de desbridamiento slo, aplicacin de sulfato
clcico, DFDBA slo y DFDBA + sulfato clcico. Se crean quirrgicamente
defectos de tres paredes y posteriormente tratados con uno de los tipos de
tratamiento. A las ocho semanas se realiz la histologa y encontramos que la
combinacin de DFDBA y sulfato clcico slo o en combinacin encontramos
41
Introduccin
Introduccin
43
Introduccin
Tabla2.Histologahumanaqueevidencianlaregeneracinusandodiferentesmaterialesdeinjerto.TomadodeRosen,Reynolds
yBowers94.
Autores
Tratamiento
Marcas
control
histolgico
n(zonas)
Nuevoaparato
insercin(mm)
Nuevocemento
(mm)
Tejido
Nuevo
conectivo
hueso(mm)
(mm)
Dragoo&Sullivan93
Hiattetal.96
Stahletal.97
Bowersetal.63
Bowersetal.64
Huesoautlogo
Desbridamiento
Huesoautlogoyalognico
Huesoautlogo
Huesoautlogoycidoctrico
Desbridamientosumergido
DesbridamientoyDFDB
Desbridamiento
Injertolibredeenca
Desbridamiento
DFDB
Injertolibredeenca
12
0,7
44
Muescas
Cresta
Osea
Raz
Nivel
Alisado
Muescas
Base
Clculo
Muescas
Base
Clculo
Muescas
Base
Clculo
21
39
5
3
13
30
25
32
1,7
0,7
7/21muestrannuevoaparatodeinsercin
33/39muestrannuevoaparatodeinsercin
Evidenciadenuevoaparatodeinsercin
Evidenciadenuevoaparatodeinsercin
0,8
1,5
0,8
1,8
1,9
1,9
0,0
0,0
0,1
1,2
1,2
1,8
1,0
0,7
1,3
2,0
2,4
0,0
1,3
Introduccin
1.3.2.EFICACIADELAREGENERACINTISULARGUIADA
(RTG).
La RTG es una tcnica que est basada en slidos principios biolgicos.
DetrsdelabasedelaRTGestelusofsicodeunamembranaobarreraque
guaselectivamentelaproliferacincelularyexpansindeltejidodentrodesus
compartimientos. La membrana previene la expansin o crecimiento del
epitelio y conectivo gingival, favoreciendo la migracin celular desde el
ligamentoperiodontalyelhuesoalveolardentrodeldefecto.Elpropsitodelos
procedimientos regenerativos es conseguir desplazar la insercin epitelial ms
coronalqueantesdeltratamientoregenerador,permitiendoquelasclulasdel
ligamento periodontal y del hueso colonicen la superficie radicular y del
defectoinfraseoparaformarnuevocemento,ligamentoyhueso109.
El principio bsico en el que se apoya el concepto de la RTG es que los
resultados alcanzados dependen de la fuente de donde se originan las clulas
que vuelven a repoblar la superficie radicular expuesta. Si estas clulas se
originandelepitelio,sevuelveaformarunepiteliodeuninlargo.Silohacen
deltejidoconectivogingival,lareaccineslaresorcinradicularysisurgendel
hueso,elresultadofinaleslaanquilosis.Silohacendelligamentoperiodontal
hay regeneracin. La finalidad de la RTG es fomentar el crecimiento celular a
partir del ligamento periodontal al mismo tiempo que se bloquea la
proliferacindeotrostejidos,comoelepitelioyeltejidoconectivogingival.As
cabe esperar una nueva insercin predecible si esas clulas colonizan la
superficieradiculardurantelacicatrizacin.
1.3.2.1.FUNDAMENTOSDELARTG
Alfinaldeladcadadelossetentayenladelosochenta,seefectuaronuna
seriedeestudiosparaestablecerelorigendelasclulasnecesariasparacrear
unanuevainsercinperiodontal18,110,111,112,113,114,115.
45
Introduccin
PAPELDELEPITELIO.
Karringycols113,114,115enestaseriedeestudiosinducanperiodontitiscon
ligaduras de algodn alrededor de los premolares mandibulares de perros
Beagle.Cuandoseproduceladestruccindeltejidodesoportehastalamitad
delalongituddelaraz,lasligadurassonretiradasyselimpianlosdientes.Se
levantauncolgajoyserealizaraspadoyalisadoradiculardeestosdientes.Se
cortanlascoronasdelosdientesysemarcaenlarazelniveldelacrestasea.
Posteriormente, se extraen las races con movimientos rotacionales y se
46
Introduccin
transplantanaunneoalveolocreadoquirrgicamenteenunazonaedntulade
lamandbula(Fig.7).
La raz se sumerge totalmente vertical en el hueso y se cubre por el
colgajo. Despus de tres meses de cicatrizacin, se encuentra una insercin
conectiva en la zona apical de la raz donde el ligamento periodontal est
preservado,mientrasqueenlapartecoronallasracesestabanexpuestasala
enfermedad periodontal y el ligamento haba sido totalmente eliminado, la
anquilosisylaresorcinradicularfueronlacaractersticadominante.
Laparteremanentedelligamentoperiodontal,probablementeformala
fuenteparaeltejidodegranulacin.Tienecrecimientocoronalymaduraenla
zona restringida a la nueva insercin conectiva. La presencia de anquilosis y
resorcin aparecen en la parte coronal donde el tejido seo tiene contacto
directo con la superficie radicular privada de ligamento periodontal y se
evidencia que el hueso no tiene capacidad para formar nueva insercin
conectiva.
47
Introduccin
Fig.7.Esquemadelaposicinverticaldeimplantacindelaraz.(Tomadode
Karring115).
Raz(R)sumergidalamitadenhueso.
Hueso(B).
Conectivo(C).
Epitelio(E).
48
Introduccin
Nymanycol116realizaronunaligeravariacindelexperimentoanterior.
Lasracesseprepararonigualperolarazsecolocabaenelneoalveolodeforma
longitudinalysloestabaencontactoconelhuesolamitaddelarazylaotra
mitadcontactabadirectamenteconelconectivogingivaldelcolgajo(Fig.8).
Despus de tres meses de cicatrizacin, se realiz el anlisis histolgico que
revelqueenlaporcinmsapical,dondeexistaligamentoviable,seproduca
tantodelladodelhuesocomodelconectivogingivalunauninfibrosaentrela
superficieradicularyeltejidocircundante.Lasfibrascolgenasentornoalaraz
se insertaban en cemento neoformado en todas las superficies radiculares no
enfermas anteriormente, y sta se produce en una raz lesionada
mecnicamente (extraccin dentaria), siendo considerada reinsercin. En la
porcin coronaria de la raz enferma no hubo signos de una verdadera
regeneracin y en la zona de la raz enferma en contacto con el conectivo se
vieronfibrascolgenasconunaorientacinparalelaalasuperficieradicular,sin
ningntipodeadhesinalaraznideneoformacindecemento.Adems,se
hallaron grandes lagunas de reabsorcin con clulas multinucleadas a lo largo
delasuperficieradicular.Enlazonadondelasuperficieradicularpreviamente
estaba enferma y en contacto con el tejido seo, la cicatrizacin produjo
siempreunaextensaresorcinyanquilosis.
El experimento demostr que la formacin de una nueva insercin no
est promovida por la mera exclusin del epitelio en la cicatrizacin y que el
tejido de granulacin, el tejido seo y el conectivo gingival carecen de la
capacidad para crear una nueva insercin conectiva. Esto concuerda con los
resultados obtenidos por Le y de Waerhaug 117, Andreasen 118,119, Karring y
col11432,114,115,Nymanycol116.
49
Introduccin
Raz(R)sumergidalamitadenhueso.
Hueso(B).
Conectivo(C).
Epitelio(E).
50
Introduccin
51
Introduccin
52
Introduccin
CONCEPTOBIOLGICODELARTG.
VARIABLESCLNICAS.
53
Introduccin
1.3.2.2.DESARROLLOCLNICODELARTG
En1982,StureNymanpublicaelprimercasodeRTGenhumanos,siendo
el punto de partida de esta tcnica26. Posteriormente, otros autores como
Gottlow19,20, Becker y cols121, Cortellini y cols28,120 publicaron alentadores
resultados. Estas evidencias demuestran que la aplicacin de RTG en defectos
intraseos profundos, favorecen una mejor insercin clnica, ganancia sea y
disminucindelaprofundidaddesondaje.
Todos estos resultados abrieron el camino a una nueva era de
entusiasmo en la Periodoncia, la Regeneracin Periodontal. Posteriormente,
los clnicos fueron incapaces de repetir de forma predecible los resultados
obtenidos por estos autores. Esta falta de resultados podramos achacarlos a
una mala aplicacin del concepto biolgico de la regeneracin y a mltiples
variablesdesconocidashastaelmomento.
El punto decisivo para la RTG lleg en el ao 1993, cuando
Cortellini28,122,123 y Tonetti37,38 analizaron los resultados clnicos obtenidos del
tratamiento de cuarenta defectos intraseos con membranas de
politetrafluoroetilenoexpandido,conunprogramaestadsticomultivariable.El
objetivo era aislar las variables ms relevantes que pueden influir en la
respuestadecicatrizacinenlaRTG.
Lasconclusionesdeloscitadosestudiosdemuestranquelaversatilidad
enlosresultadosclnicospuededeberseaestasvariables:
9 Paciente.
9 Morfologadeldefecto.
9 Factores asociados al procedimiento de RTG y durante el
periododecicatrizacin.
54
Introduccin
35 estudios
MATERIAL
GANANCIA
INSERCIN (mm)
Media SD
GANANCIA DE
INSERCIN
95% CI
No reabsorbibles
(20 estudios)
PTFE-e
351
3.7 1.8
3.4 4.0
Reabsorbibles
(17 estudios)
Colgeno
Polmeros
Total
139
453
592
3,0 1,7
4.1 1.6
3,6 1,5
2.5 3,5
3.9 4.4
3.4 3,8
55
Introduccin
Tipode
membrana
ePTFE
Colgeno
ePTFE
9
10
9
Quteishetal.126
Selvingetal.127
Proestakisetal.128
Colgeno
ePTFE
ePTFE
26
26
9
31.5
0.81.3
1.21.3
2.190.44
5.4
3.50.88
Kerstenetal.129
Beckeretal.130
Cortellinietal.131
Falketal.132
Laurelletal.133
Cortellinietal.134
ePTFE
ePTFE
ePTFE
Polmero
Polmero
Diquegoma
13
32
40
25
47
5
11.1
4.5
4.12.5
4.51.6
4.92.4
40.7
5.10.9
3.880.26
20.6
31.1
31.4
2.40.5
Cortellinietal.135
ePTFE
ePTFEconTi
15
15
4.11.9
5.32.2
2.71
2.10.5
Colgeno
19
3.92.5
20.6
ePTFE
ePTFE
Colgeno
Colgeno
ePTFE
ePTFE
ePTFE
Colgeno
ePTFE
Polmero
ePTFE
Polmero
ePTFE
ePTFE
ePTFE
Polmero
Polmero
Polmero
ePTFE
ePTFE
Colgeno
ePTFE
Polmero
Polmero
Polmero
Polmero
14
14
13
9
11
11
11
10
12
12
23
30
19
25
12
10
203
6
6
10
52
10
10
18
69
23
943
52.1
3.72.1
2.51.5
2.42.1
4.53.3
3.31.9
20.9
20.4
5.21.4
4.61.2
5.31.7
2.92
42.1
2.21.4
4.71.4
4.50.9
4.81.5
2.32
31.2
3.72
3.62.2
4.31.2
4.91
4.91.8
31.6
31.7
3.861.69
2.60.9
3.21.8
3.60.6
41.1
1.7
1.9
125
AlArrayedetal.136
Cortellinietal.
137
Mattsonetal.138
Cortellinietal.139
140
Melladoetal.
Chenetal.141
Cortellinietal.142
Tonettietal.143
Beckeretal.144
Kimetal.145
Gouldinetal.146
Murphy147
Cortellinietal.148
Falketal.149
Caffesseetal.150
Kilicetal.151
Benqueetal.152
Christgauetal153
154
Cortellinietal.
Tonettietal.155
Cortellinietal.156
MediaTotal
Gananciade Prof.debolsa
insercin
alao
4.51.7
3.21
0.60,6
41.4
3.91.4
4.20.4
2.90,9
3.30.9
2.7
3.61.3
3.21.1
3.51.3
2.90.8
3.10.7
3.41.6
3.81.2
3.71.2
3.10,7
3.91.7
3.61.1
3.91.1
3.61.2
4.31.3
30.9
3.351.19
ePTFE:Membranadepolitetrafluoroetilenoexpandido.
56
Introduccin
57
Introduccin
11 estudios RCT
GANANCIA INSERCIN
95% CI
OFD
213
1.8 1.4
1,5 2.1
RTG
243
3,4 1,8
3.0 3,7
RCT:Estudiosclnicosrandomizados.
OFD:Colgajodeaccesocondesbridamiento.
Otro parmetro crtico a tener en cuenta, es la reduccin de la
profundidad de sondaje despus del tratamiento de RTG, evalundose cmo
resultadoexitosocuandoseproduceunadisminucindelabolsaresidual.Enla
mayora de los estudios de la tabla 3, la media de profundidad de las bolsas
residuales era de 3,3 1,2 mm, con intervalo de confianza del 95% con un
rango3,2a3,5mm37.
En la revisin sistemtica realizada por Needleman et al157 en el 2006,
evala la eficacia de la RTG en el tratamiento de los defectos intraseos en
comparacinconlacirugaacolgajoylosfactoresqueafectanlosresultados.
Seseleccionaronensayoscontroladosaleatoriosconunaduracindealmenos
doce meses, y que comparan la RTG (con o sin materiales de injerto) con la
ciruga a colgajo para el tratamiento de los defectos periodontales intraseos.
Se excluyeron estudios sobre lesiones de furcacin y aquellos que tratasen
especficamentedeperiodontitisagresiva.Encontraronenelmetaanlisisque
la reduccin de la profundidad de sondaje era mayor para la RTG que para la
cirugaacolgajode1,21mmsiendomenorenlosestudiosabocapartidapero
sinsignificacinestadstica.Enotroparmetroclnicocomolarecesingingival
hayunadiferenciaestadsticamentesignificativaentreRTGylacirugaacolgajo
siendo la diferencia medias de 0,26 mm con un mayor cambio en la recesin
desdeelvalorinicialparaelgrupodelacirugaabierta.Conrespectoalnivelde
58
Introduccin
insercinladiferenciademediasentrelaRTGylacirugaacolgajofuede1,22
mm. La RTG demostr un beneficio significativo al comparar el nmero de
localizacionesquenotuvieronunagananciadeinsercinde2mm.Cuandose
sondaahuesoenlareentradaquirrgicaencontramosunamayorgananciaque
esestadsticamentesignificativaconelusodeRTGversuscirugaacolgajo.Este
resultado tiene una media de 1,39 mm. No encuentran diferencias en los
resultadosalutilizardiferentestiposdemembranas(Tabla4).
VARIABLES
VALOR
GAN.INSERCIONMEJORRTG(mm)
1,22
RED.PROF.SOND.MEJORRTG(mm)
1,21
REC.MAYORPARAOFD(mm)
0.26
GAN.OSEAMEJORRTG(mm)
1,39
95%CI
0,80a1,64
0,53a1,88
0.08a0.43
1,08a1,71
PValor
Estudios
<0,0001
0,0004
0,005
16
11
9
3
Encuantoaloscambiosseosdesdeelpuntodevistaradiogrfico,hay
dos estudios principalmente reseables. Uno de Mayfield et al.159 que utiliz
radiografas intraorales y frulas acrlicas a medida para ayudar a la
reproductibilidaddelageometraradiogrfica.Mostrunagananciaseade0,6
mmdesdelabasedeldefectoenambosgrupos.ElotroestudiodeRatkaKruger
et al.160slo inform del uso de radiografas estandarizadas y slamente
describieron los datos descriptivos que indican los cambios notorios en la
estructura sea. En general los efectos adversos que se informaron hablan de
una curacin para ambos, el grupo de RTG y el grupo de ciruga abierta a
colgajo. La exposicin de las membranas vari entre un 20% de los sitios
tratadosconmaterialnoreabsorbiblereforzadocontitanio160aun68%paralas
membranas de politetrafluoroetileno expandido159. Parece que hay poca
59
Introduccin
Losestudiosrealizadosdurantelosltimosaosindicanquelasprotenas
delamatrizdelesmalteestnimplicadasenlaformacindelcemento,trasuna
biomodificacin de la superficie radicular para promover la regeneracin
periodontal. A pesar del papel fundamental que juega el cemento en el
mantenimientodeldiente,todavaexistenalgunaslagunassobresudesarrolloy
funcionamiento.ElusodelosDMEsebasaenelpotencialquetienefavorecerla
produccin de cemento acelular que es el responsable del anclaje del diente.
Basadosenlapresenciadeprotenasdelesmalteenelcementoacelular,estas
protenas juegan un papel en la reparacin/regeneracin de los tejidos
periodontalesdestruidosporlaenfermedadperiodontal.Estaideasetestyse
probaronlasprotenasdelesmalteoderivadospurificadosdelesmalteparael
tratamiento quirrgico de los defectos periodontales en monos, verificando
histolgicamenteunaregeneracincompletaconcementoacelular,firmemente
60
Introduccin
Deacuerdoconlateoraclsicadelaformacinradicularydeldesarrollo
rganodentalylacapainteriordelavainarepresentadaporunaextensinde
lacapadeameloblastosenlacorona.
SlavkinyBoyde(1975)166 ySlavkin(1976)167observaronquelasprotenas
relacionadasconelesmaltedelavainaepitelialdeHertwigestnimplicadasen
la formacin del cemento acelular. Esta idea se reforz por los estudios de
Owens (1978,1980)168,169 con microscopa electrnica que encontr en las
clulas dela vainaepitelial de molares de rata endesarrollocon organelasen
fasesecretora.
Lindskog y Hammarstrm (1982)170,171,172 estudiando los incisivos de
monos con el microscopio electrnico, observaron que la capa interior de la
vainaepitelialtieneunafasesecretorayqueseformamaterialtipoesmalteen
larazantesqueelcementoocomopasoinicialaesteproceso.Aosmstarde,
Slavkin y cols.173 demostraron que el cemento tiene protenas
inmunolgicamente relacionadas con las protenas de la matriz de esmalte.
Tambin,sehavistoquenohayclulasinternasenreasdondeelcementoes
61
Introduccin
62
Introduccin
1.3.3.2.TIPOSDECEMENTO
Basadoenlapresenciaoausenciadeclulasadjuntas,ensucontenido,
origenydireccindelasfibrascolgenassedistinguencuatrotipos182.183.
Cemento celular de fibras extrnsecas: compuesto por fibras densas y
compactas bandas de fibras de Sharpey en una sustancia base acelular.
Cubrede1/3a2/3cervicales.
Cemento acelular afibrilar: No contiene ni fibras ni clulas. Puede
encontrarse como cemento coronal en humanos y como una parte del
cementoacelulardefibrasextrsecas.
Cemento
estratificado
celular
mixto:
Formado
por
clulas
1.3.3.3.COMPOSICINDELOSDME
Introduccin
1.3.3.4.FORMULACINDEDME:EMDOGAIN
Esunextractocidopurificadodeesmalteembrionariodecerdosde6
meses.Esunmoduladordelacicatrizacindeltejidoquemimetizaeldesarrollo
de la formacin de la raz y ayuda a la estimulacin para la regeneracin
periodontal181,187.ElnicoproductocomercialmentedisponiblequeusaelDME
se llama Emdogain y lo produce la empresa Biora (Malm, Suecia). Esta se
incorporalaStraumannBiologicsDivisionen2004.
1.3.3.5.BIOMOFICACINDELASUPERFICIERADICULAR
Introduccin
facilitalainsercindefibrinadelcoguloenelpostoperatorio.Estecoguloes
importante porque retrasa la migracin apical del epitelio y aporta clulas
necesarias para la regeneracin. Hay distintios materiales que se usan para
remover el barrillo dentinario como son el cido ctrico, hidrocloruro de
tetraciclina, cido ortofosfrico y etilendiaminotetra actico (EDTA) y que a
continuacinhablaremosdeellos188.
cido ctrico: Se utiliza desde 1973 para remover el barrillo
dentinario. Este material est ampliamente estudiado y algunos
autores han encontrado que se gana insercin conectiva, hay
cementognesis y regeneracin. En cambio, otros autores no
encuentran estos hallazgos. Esta variacin de la eficacia puede ser
explicadaporlasdiferentesconcentracionesdecidousadooporlos
diferentes mtodos de aplicacin. Al utilizarlo se produce
desmineralizacin de la raz pero no tan pronunciada como con el
cido ortofosfrico, pero tambin destruye clulas. Hay estudios que
no encuentran efectos negativos sobre la cicatrizacin de los tejidos
blandosconpHcidos189.
Hidroclorurodetetraciclina:Estematerialsehautilizadodeforma
muyefectivapararemoverelbarrillodentinario.Tieneunainfluencia
muypositivasobrelainsercindefibroblastosyelrecubrimientocon
fibronectina. El hidrocloruro de tetraciclina hay que usarlo al menos
durante30segundosparaobtenerlamayorefectividadpararemover
el barrillo dentinario y abrir los tbulos dentinarios. Se aplica la
solucinconunatorundadealgodnyluegoselavaconsueroestril.
Hayautoresquehablandeuntiempodeaplicacindelasolucinde4
minutosaunaconcentracinde10mg/ml,queproducemayornmero
defibrascolgenaslibres.
65
Introduccin
AntesdelaaplicacindelDMElamayoradelosautoresacondicionanla
cara radicular despus del desbridamiento mecnico para extraer suavemente
elbarrillodentinario,esdecir,elresiduodelprocedimientodedesbridamiento.
El fabricante del DME produce un acondicionador radicular denominado
PreGel,compuestoporun24%decidoetilendiaminotetraactico(EDTA)a
unpHneutroparausardurante2minutossobrelasuperficieradicular,enun
mediolibredesangre.
66
Introduccin
1.3.3.6.VEHCULODELOSDME
Lasamelogeninasconstituyenlasprotenasdelamatrizdeesmalte,son
prcticamente insolubles a pH fisiolgico y a temperatura corporal. Son
hidrofbicas y a pH cidos o alcalinos se solubilizan y tambin, cuando baja la
temperatura. La precipitacin gradual de agregados proticos se produce
cuandoserestablecenlascondicionesfisiolgicasdepHytemperatura.
Usandoelmodelodedehiscenciavestibularenmonos,losinvestigadores
determinaroncualeraelmejorvehculoparaqueprecipitenlosDMEsobreuna
superficie radicular tratada, adems de valorar la regeneracin del cemento y
delhuesoalveolaralas8semanas.Losresultadosdemostraronqueelpropilen
glicolalginato(PGA)eraelmsefectivoyaqueseformabacemento,ligamento
y hueso alveolar en proporciones iguales que cuando se empleaban
preparaciones de matriz de esmalte sin vehculo. El vehiculizar con PGA
facilitabalamanipulacindelpreparadoysuaplicacinsobrelaraz191.Parala
colocacin de esta sustancia debe estar la superficie radicular seca y sin
sangrado.ElprimerproductoDMEqueseutilizeraunaformaliofilizadaquese
disolvaensolucinacuosadePGAinmediatamenteantesdeusarse.Debidoa
estaformademezclasenecesitabaunaayudadepersonalextraymstiempo
parautilizarlo,yaquelamezclaseconseguaenunosminutos.Actualmentese
hadesarrolladoEmdogainGel,queesunaformulacinpremezclada,dondelas
protenashansidoestabilizadasconuntratamientodecalorprevioalamezcla
conelvehculo,PGA.ParaverificarqueelnuevocompuestodeEmdogainGel
tena la misma eficacia que el otro, se realiz un estudio multicntrico con 88
pacientesconperiodontitisavanzada,tomandovariablesclnicasyradiolgicas
usando ambas formas. A los8 y16 mesesdespus del tratamiento sevio una
reduccinestadsticamentesignificativadelareduccindesondajeyademsde
67
Introduccin
1.3.4.ESTUDIOSINVITRO
cicatrizacindelostejidosperiodontalesdespusdelacirugaeselcrecimiento
epitelialalolargodelasuperficieradicular,esdecir,unepiteliodeuninlargo
queevitaelrestablecimientodelaarquitecturaperiodontal156,239.Losresultados
histolgicos al aplicar DME limitan el crecimiento epitelial hacia apical en
contraposicinalgrupodecontrol,dondesiaparececrecimientoepitelialhacia
apical237. La aplicacin de DME en cultivos celulares gingivales producen un
aumentodelaproliferacindeclulasdelligamentoperiodontaleincrementos
de la produccin de protenas, colgeno y tambin de la mineralizacin. En
cambio, no hay efectos sobre la proliferacin de clulas epiteliales. Con
respecto a las membranas de RTG, previenen el crecimiento epitelial por un
mecanismofsicoobarrera(membrana)yelDMEporunmediobioqumicode
inhibicin228.
LosDMEinvitro,tienenpotencialsuficienteparamodularlasntesisdela
matriz consistentes en notar los cambios que van a tener los tejidos en la
reparacin y en la regeneracin. Regulan la actividad cementoblstica y
osteoblstica. Adems, puede regular la actividad celular del folculo dental,
incrementandolaproduccindematrizproteica,yladiferenciacincelulardel
folculoencementoblastosyosteoblastos194.
68
Introduccin
1.3.5.ESTUDIOSINVIVO
1.3.5.1.ESTUDIOSANIMALES:
Introduccin
1.3.5.2.ESTUDIOSENHUMANOS.
LaseguridaddelosDMEseevaluenunestudiomulticntricoenelquese
medan los cambios de concentracin de las siguientes inmunoglobulinas IgE,
IgG, IgM eIgA de 107 pacientesen los que se haba aplicado DME en cirugas
70
Introduccin
Introduccin
Cre una dehiscencia vestibular hasta el pice igual a las realizadas por
Hammarstrm en monos. Cuatro meses despus se realiza la extraccin en
bloque para evaluacin histolgica, revelando nuevo cemento acelular, nuevo
ligamento periodontal con insercin y orientacin funcional de las fibras
colgenasynuevohuesoalveolar.Elnuevocementocubraun73%deldefecto
originalyunagananciadenuevohuesodel65%211.
Otros autores han realizado estudios histolgicos que demuestran
regeneracinperiodontaldespusdelusodeDME212,213,214.
Sin embargo, existen resultados contradictorios porque en un estudio
realizadoporParodicon21casostratadosconDMEconxitoclnicovioqueen
2 casos evaluados histolgicamente no se encontraba evidencia de
regeneracinperiodontal210.Enotroestudioenelquerealizhistologa,5de7
defectos intraseos tratados con DME tenan una insuficiente formacin de
nuevo hueso mientras que en los 2 restantes se encontr una verdadera
regeneracin199. Siguiendo esta lnea de resultados, Yukna y Melloning215
evaluaron 10 defectos en 8 pacientes tratados con DME y la histologa revel
que slo haba verdadera regeneracin en 3 casos. En el resto de casos se
caracteriza por nueva insercin (conectivao adhesin slo) o epitelio largo de
unin.
EnlarevisinsistemticadeEspositoycols216valorarondetreceestudios
clnicos randomizados, ocho con resultados obtenidos a 12 meses en que las
localizaciones tratadas con DME presentaron ganancias en los niveles de
insercin estadsticamente significativas (diferencias de media de 1,2 mm) y
reduccin en la profundidad de bolsa de 0,8 mm en comparacin con las
localizaciones tratadas con placebo o el control. Encontraron de forma
significativaunmayornmerodelocalizacionesconunagananciadeinsercin
menor de 2mm en el grupo control. El nmero de pacientes necesarios para
tratar(NNT)enelgrupocontrolesde6,sobreunaprevalenciadel35%deun
pacienteconunagananciade<2mmenlosnivelesdeinsercindetectadospor
72
Introduccin
sondaje.ElNNTaumentaa13paraunaprevalenciadel15%ysereducea3con
unaprevalenciadel60%.Hubounareduccinsignificativaenlasprofundidades
de bolsa detectadas por sondaje para el DME en comparacin localizaciones
control,conunadiferenciamediade0,77mm.Encuantoalarecesingingival
noseencontrarondiferenciasestadsticamentesignificativasentrelosDMEyel
control. Tampoco para los niveles seos radiogrficos se encontraron
diferenciasestadsticamentesignificativas.
Tabla5.ComparacindelosresultadosdelosDMEversuscolgajodeaccesocon
desbridamiento(OFD)enlarevisindeEsposito.(ModificadodePagliaro158).
VARIABLES
VALOR
GAN.INSERCIONMEJORDME(mm)
1,20
RED.PROF.SOND.MEJORDME(mm)
0,77
REC.MAYORPARAOFD(mm)
0.04
GAN.OSEAMEJORDME(mm)
1,08
95%CI
PValor
0,71a1,69
0,54a1,00
0.40a0.32
0.72a2.89
Estudios
<0,0001
0,0001
0,8
0,2
8
8
5
2
Introduccin
Tabla6.ComparacindelosresultadosdelaRTGversusDMEenlarevisinde
Esposito.(ModificadodePagliaro158).
VARIABLES
GAN.INSERCIONMEJORRTG(mm)
RED.PROF.SOND.MEJORRTG(mm)
REC.MAYORPARARTG(mm)
GANANCIAOSEA
COMPLICACIONES(>RTG)
INFECCIONESPOSTOPERATORIAS
TODASLASCOMPLICACIONES
VALOR
95%CI
0,20
0.49
0.39
0.20a0.59
0.26a1.23
0.13a0.66
0,2
0,06
PValor
0,3
0,2
0,003
0,01a4,09
0,02a0,24
Estudios
5
5
4
0,3
0,00005
4
1
1.3.6.TRATAMIENTOSCOMBINADOS
1.3.6.1.RTGMSINJERTOS:
En la revisin sistemtica realizada por Sculean98 en 2008 compara los
resultados de los distintos estudios utilizando los cuatro tipos de modelos
experimentalesdedefectosseos(supraalveolar,furcacionestipoII,intraseos
y fenestraciones) y la combinacin de un tipo de membrana y material de
74
Introduccin
75
Introduccin
76
Introduccin
1.3.6.2.COMBINACINDERTGMSDME:
77
Introduccin
deaccesocondesbridamiento.Alos6mesespostciruga,latcnicacombinada
obtuvo resultados significativos de ganancia de insercin 3,8 mm y de relleno
seode4,8mmsiendosignificativamentemejoreslosresultadosalOFD.
Hastaelmomento,nohaydatosquejustifiquenelusodelacombinacin
deDME+injerto+RTGcomparadoainjerto+RTGsolooDME+injertosolo.
Cuando se analizan los resultados de estabilidad de la regeneracin a largo
plazo, se mantienen de forma similar con el uso de los DME
solos227,228,229,230,231,232,233 y cuando se usan combinado con biocristales
activos229.Laestabilidaddelosresultadosobtenidosenlaregeneracinpuede
mantenersedeformasimilarendefectostratadosconRTG+DMEqueconRTG
slamentea5aos224.Tampocoseencuentrandiferenciasenlaestabilidadde
los resultados a usar DME + biocristales o solo DME comparados a largo
plazo229.
1.3.6.3.COMBINACINDEINJERTOSMSDME:
LacombinacindeDMEconsustitutivosdeinjertosseosestnlimitados
alosestudiosderegeneracinperiodontalendefectosintraseos,revisadopor
TrombelliyFarina219en2008.Sehanutilizadodiferentestiposdeinjertoscomo
hueso autlogo234,235, hueso alognico236,237, xenoinjertos224,226,238,239 y
materialesaloplsticos229,240,241,242,243 asociadosalosDME.Recientementeseha
estudiado la efectividad clnicade la combinacin delos DME y hueso cortical
particulado en defectos profundos no retentivos. Los resultados clnicos
sugierenunbeneficioestadstico,congananciasclnicasdeinsercinde4,3mm
y un incremento de la recesin postquirrgica234. En el 2002 se realiz un
estudioclnicoaleatorizadoconunacombinacindeDMEmsautoinjerto.Los
resultadosseaproximanaunapequearecesinpostoperatoriaalos12meses
78
Introduccin
prequirrgicas226,238,239,244,245.
La
ganancia
de
insercin
postquirrgicaentrelos6y12mesesvadesdeunrangode1,99mm(Camargo
et al245) a 5,80 mm (Zuchelli et al244). Los rellenos seos en la reentrada van
desde2,67a4,00mm.
Losmaterialesaloplsticoscomolosbiocristalesactivosofosfatoclcico
bifsico tambin se han combinado con los DME. Los biocristales combinados
con los DME dan un rango de ganancia de insercin de 3,00 mm (Sculean et
al229,241) a 5,17 mm (Kuru et al246). En este ltimo estudio, radiogrficamente
consiguenhuesoformadoconunamediade2,76mm.Laevaluacinhistolgica
revela que los defectos tratados con DME mas biocristales encontramos
predominantemente nuevo ligamento periodontal y formacin de cemento
(Sculean et al242). Hay datos contradictorios en cuanto al uso combinado,
mientrasqueSculeanetal240,241noencuentradiferenciassignificativasentreel
uso combinado de DME mas biocristales o biocristales slos, Kuru et al246
encuentra una gran reduccin significativa de la profundidad de sondaje y
gananciaradiogrficadelnivelseo.
79
Introduccin
Laterapiaregenerativaporlogeneral,estrestringidaadefinireltipode
Introduccin
81
Introduccin
Fig.9.Factoresqueinfluyensobreeltratamientodelesionesseas248.
Controldeplaca
Tabaco
Genticos
Diabetes
Antimicrobianos
CONTAMINACION
BACTERIANA
Morfologadel
defecto
Edad
Pulpa
Oclusin
C
CARACTERISTICAS
ZONAATRATAR
POTENCIALDE
CURACININNATO
Anatoma
dentaria
Enfoque
Experienciaoperador
XITOENEL
TTO
PROCEDIMIENTOS
QUIRRGICOS
Medios
QUIRURGICOS
Preparacinsuperficieradicular
82
Introduccin
1.3.7.1.CONTAMINACINBACTERIANA:
Enlaenfermedadperiodontal,elefectonocivodelasbacteriasproducenla
activacindelascitoquinas(interleuquinas1yprostaglandinasE2),tambin
de las metaloproteinasas que actan activando la destruccin del colgeno y
hueso.Ademsexistenmediadoresquereducenlasntesisdecolgenoydela
formacin de hueso249,250. Por ello, acmulos de bacterias depositadas en las
membranasdurantelaregeneracinreducenlaformacindeconectivoyhueso
251,252,253,254,255
.TambinsabemosquedurantelafaseactivadelaRTGcolonizan
unasbacteriasconmsfacilidadqueotras,siendolasmayoresproporcionesde
bacterias encontradas en membranas expuestas de Porphyromonas gingivalis,
Actinobacillus
actinomycetemcomitans
Peptoestreptococcus
micros
83
Introduccin
estudioslongitudinalesdeRTG50,258,259.Cortellini123enunestudioacuatroaos
ycon23pacientes,obtuvogananciasdeinsercinmediasde4,1mm.ysiempre
con un estricto control de placa en sus pacientes. La formacin temprana de
placa en los primeros cuatro meses tiene efectos negativos sobre la ganancia
searadiogrfica192.Encambio,elacmulodeplacanoesdeterminanteenla
gananciadeinsercinclnica,teniendoencuentaqueenesteestudiolosndices
deplacaeranmuybajos204.
Machtei y cols260 realizaron reentradas en furcas II mandibulares que haban
sidotratadasconRTGyevaluaronlosfactoresdexito.Determinaronquepara
obtenerunagananciadelniveldeinsercinyseaptimasenlaszonastratadas
debanexistirlossiguientescriterios:
Profundidaddelalocalizacin.
Buenahigieneoral.
Inflamacinmnima.
Actinobacillusactinomycetemcomitansno
detectable.
Aparecer clulas conectivas en la cara interna de la
membranavistaconelmicroscopio.
Antimicrobianos:Suusoesdiscutibleycomplicadodeevaluardebido
a los mltiples factores que interfieren en los resultados a largo plazo. Los
estudios de Mombelli261 analizaban los resultados en pacientes tratados con
antibioterapia sistmica durante la fase de cicatrizacin del tratamiento
regenerativo consiguiendo mayor ganancia horizontal de insercin clnica y de
84
Introduccin
densidadseaquelospacientesalosqueselesrealizregeneracinynoseles
pautabaantibioterapiasistmica.
Se ha demostrado que el uso de amoxilicina y metronidazol sistmicos
despus de la ciruga con DME no produce una mayor reduccin en la
profundidaddesondajenihacequeaumentesignificativamentelagananciade
insercin263.
se
encuentran
siempre
en
los
pacientes
no
Diabetes: Estarepresenta,enpacientesnocontroladosunincremento
muy significativo de padecer periodontitis severa 268,269,270,271. Es decir, el mal
control de la diabetes est asociado a un aumento del riesgo de prdida de
insercin clnica y sea. Mientras que en pacientes diabticos con un buen
control, la respuesta al tratamiento periodontal, an siendo quirrgico es la
85
Introduccin
FactoresGenticos: Sehanidentificadounaseriedeellosquealteran
la respuesta inmunoinflamatoria, modificando as el control sobre las
infeccionesbacterianas.Elcontroldelasbacteriasperiodontalesporelhusped
est determinado por los polimorfonucleares neutrfilos y por los anticuerpos
especficos. stos forman unos puentes entre los microorganismos diana y los
neutrfilos, siendo stos ms eficaces para eliminar los microorganismos. La
efectividad de los anticuerpos frente al Actinobacillus actinomycetemcomitans
(Aa)estenfuncindelnivelensueroydelaactividaddelaIgG2.Unaseriede
estudios273 demuestran que hay variaciones en los niveles de IgG2 que estn
determinadas genticamente. En las periodontitis de aparicin temprana
aparecen ttulos bajos de IgG2 asociados a la propagacin bacteriana274.
Tambin, se han demostrado variaciones genticas en el receptor FcII de los
PMNneutrfilossobrelaeficaciaenlafagocitosisdelosAa.Almenoshaydos
factores controlados genticamente con potencial en algunos individuos de
podervariarlacomposicindelaplacabacteriana275,276.
Edad: Elenvejecimientoestasociadoaundeclivedelosmecanismos
defensivos del individuo frente a las infecciones bacterianas y afectando a la
respuesta curativa. Tambin disminuye la respuesta de las clulas mediadoras
de la inmunidad, al igual que desciende la inmunorregulacin de las clulas T.
Peronosehanencontradodiferenciassignificativasentreindividuosjvenesni
86
Introduccin
1.3.7.2.POTENCIALDECURACININNATO
Lacuracindelostejidosestsecuenciadoporunaestructuradeseales
Interferenciadeltabacoenlacicatrizacindelasheridas: Mosley
etal281,sugierenalteracionessobrelostressistemascrticosdelacicatrizacin
como son los procesos inflamatorios, la epitelizacin y la vascularizacin. En
modelos experimentales de cicatrizacin microvascular y de proliferacin
celular, en presencia de nicotina se demora la migracin celular endotelial, la
87
Introduccin
migracindelospolimorfonuclearesneutrfilosyunainhibicinenlarespuesta
deloscomponentesdelacicatrizacin.
Influenciadelaedadsobreloscomponentesdelacicatrizacin:
Enindividuosancianoslasheridasquirrgicassobretodo,estnmsisqumicas
queenadultosjvenes.Estaisquemiallevaaunmenorinfiltradodelinfocitos
mononucleares. Tambin aparecen menores concentraciones del factor de
crecimiento derivado de las plaquetas y un reducido nivel y calidad del
colgeno.Porello,hayunmayormultirriesgodefracasoenlosprocedimientos
regenerativos260,282.
1.3.7.3.CARACTERSTICASDELAZONAATRATAR.
Larespuestadelostratamientosregenerativospuedeestarinfluenciada
porlasdiferentescaractersticasdelazonaatratarcomoson:
Estadodelapulpa: Elgranaumentodelaprevalenciadelapatologa
pulparydetratamientosendodnticosseincrementanconlaedad.Chenetal.
283
estudiaronqueciertascondicionespulparespuedendaarlacicatrizacinde
88
Introduccin
89
Introduccin
197,202,204
encuentranestainfluencia192,206,220.
Las perlas de esmalte, bifurcaciones de la cresta, grietas linguales, la
morfologa irregular de la raz y otros factores relacionados con la anatoma
dentalpuedenestarimplicadosenlacausalidaddelaenfermedadperiodontal,
porque favorecen el acmulo de placa, mayor profundidad de sondaje e
inflamacingingival288.Todosestosfactoressonadversosparalaregeneracin.
Experienciayhabilidaddelcirujano: PararealizarunacorrectaRTGse
necesitaunacorrectaeleccindelatcnicaquirrgicaaemplear,uncuidadoso
diseo del colgajo, una adecuada colocacin del material regenerativo,
conseguir un buen cierre de la herida y un ptimo control postoperatorio de
placa. La complicacin ms grave en RTG es la exposicin de la
membrana122,127,149,289,290. Cortellini y col.135,148,154 comprobaron que poda
reducirse drsticamente la prevalencia de exposicin de la membrana si se
empleaban colgajos diseados especficamente para preservar al mximo el
tejidointerdental(tcnicadepreservacindepapiladiseadoparapreservarel
mximodetejidointerdental).
Muchos estudios han corroborado 127,251,252,253,255,260,264 que la exposicin
tantodelasmembranasreabsorbiblescomolasnoreabsorbibles,conllevauna
contaminacinbacterianadestas,ademsdeunadisminucindelaganancia
de insercin de los defectos intraseos. La contaminacin bacteriana de la
membrana se puede producir durante la colocacin y tambin durante el
postoperatorio.Despusdelainsercin,lasbacteriasdelacavidadoralpueden
90
Introduccin
Existenvariosfactores(tomadosdemltiplesestudios)queinfluyenclnicay
radiogrficamentecuandoutilizamosDME295.
91
Introduccin
Profundidaddesondajeyprdidadeinsercinbasal: Existenmuchos
estudiosquecorroboranlarelacinqueexisteentrelaprofundidaddesondaje
inicial y la prdida de insercin basal con una correlacin positiva de la
reduccin de la profundidad de sondaje y/o ganancia clnica de insercin
despus del tratamiento191,199,201,202,204,205,206,207,209,214,298,299. De todos ellos, slo
un estudio no encontr relacin entre la profundidad de sondaje y la
histologa214.
Manipulacinydimensindeltejidoblando: SegnTrombellietal207,el
tamao y grosor del tejido interdental supracrestal influye significativamente
en la ganancia clnica de insercin, ya que un tejido grueso nos permite
movilizar y realizar una tcnica de sutura con la que consigamos un cierre
92
Introduccin
Introduccin
La seleccindelaestrategiaregenerativaestbasadoeslaanatomadel
defectoyesunadecisinoperativabasadaenlaevidencia.
AnchuradelespaciointerproximalZonaedntulaprximaaldefecto
Anchura>2mm
Anchura<2mm
Crestal
TPPS
TPMP
Profundidaddelcomponente
Intraseo
ANCHO
defectonomantenedor
ESTRECHO
defectomantenedorespacio
MembranasconrefuerzoTi
3paredes
MembranasReabsorbibles
Injerto+MbReabsorbible
DME
94
Justificacin,HiptesisyObjetivos
2.
JUSTIFICACIN,
HIPTESIS
OBJETIVOS
95
Justificacin,HiptesisyObjetivos
2.1.JUSTIFICACIN
LostratamientosconRTGyconDMEhanaportadoresultadossimilares
en ganancia clnica de insercin y de hueso. Los tratamientos combinados no
han demostrado un valor aadido. Es incierto cual es el mejor procedimiento
quirrgicoparaeltratamientoregenerativodedefectosintraseos.Porlotanto,
son necesarios ensayos clnicos comparativos que nos permitan evaluar la
predictibilidaddeestastcnicasquirrgicas.
2.2.HIPTESIS
radiogrficadeltratamientoperiodontalregenerativomediantelaaplicacinde
DME (test) en el tratamiento de defectos intraseos, comparndolo con el
tratamientoestndar(control)conelusodeunamembranareabsorbible(RTG)
trasunaodeltratamientoquirrgicoregenerativo.
Hiptesisnula:ambostratamientossonigualmenteeficaces.
Hiptesisdelestudio: losresultadostraslaaplicacindeDMEson
96
Justificacin,HiptesisyObjetivos
2.3.OBJETIVOS
ValorarlaeficaciaclnicayradiogrficadelosDMEeneltratamientode
defectosintraseosperiodontalesfrentealtratamientoestndar(RTG)unao
despusdeltratamientoquirrgicoregenerativo.
Objetivosprincipales:
Evaluar los resultados un ao despus del tratamiento quirrgico
regenerativodelassiguientesrespuestasprincipales:
Gananciasenlosnivelesclnicosdeinsercin.
Reduccionesenlasprofundidadesdesondajes.
Rellenoseodeldefectoevaluadoradiogrficamente.
Objetivossecundarios:
Evaluar los resultados a un ao despus del tratamiento quirrgico
regenerativodelasvariablesrespuestassecundarias:
Cambiosenlaposicindelmargengingival(recesin).
Morbilidadpostoperatoria(exposicindelamembrana).
Cambiosenlosnivelesdeinflamacingingival(ndicegingival).
Cambiosenlosnivelesdeplaca(ndicedeplaca).
97
MaterialyMtodo
3.MATERIALYMTODO
98
MaterialyMtodo
3.MATERIALYMTODO
3.1.TIPODEESTUDIO
3.2.PACIENTESYTIPODELESIN
Nmerodesujetos
Se reclutaron un total de 32 pacientes que sern distribuidos
aleatoriamente para ser tratados de forma cruzada con derivados de la
matrizdeesmalteoconmembranasreabsorbibles.Enlafinalizacindel
estudio, un ao despus del tratamiento quirrgico regenerador, se
examinaron31pacienteshabiendoperdido1pacientedelgrupocontrol
que abandon el estudio a los 3 meses de inicio de ste por motivos
personales.
Criteriosdeseleccin
El tipo de paciente y de lesin estn definidos dentro de los
criteriosdeinclusinydeexclusin.
Criteriosdeinclusin
Pacientesentre18y65aos.
Controldeplaca(IP<15%)
99
MaterialyMtodo
Controldelainflamacingingival(IG<15%).
Presencia de un defecto interproximal anterior en los incisivos,
caninosypremolaressuperioreseinferioresunirradiculares.
Defectoconuncomponenteintraseodealmenos4mm.medidos
enlaradiografa.
Ausenciadeenfermedadessistmicas.
Criteriosdeexclusin
Mujeresembarazadasoenperiododelactancia.
Hbitotabquico>5cigarrillosalda.
Incapacidaddecumplirelseguimiento.
Pacientesconenfermedadessistmicas.
100
MaterialyMtodo
3.3.DISEOEXPERIMENTAL
Visitainicial
Seseleccionan32pacientesqueacudenalDepartamentodePeriodoncia
de la Universidad Complutense de Madrid segn los criterios de inclusin del
estudio.Parapoderseleccionarloserealizaperiodontogramayserieperiapical
estandarizada.Unavezseleccionadospasanalafasehiginicaodesinflamatoria
dondeselestrataconraspadoyalisadoradiculardetodalabocamaselusode
colutoriodeclorhexidinaal0,12%dosvecesaldaduranteunmes.
Visitabasal(BL)
Reevaluacin del paciente a las 4 semanas despus de realizada la fase
desinflamatoriaysetomanlasmedicionesclnicas,queson:
MEDICIONESCLNICAS
Nivelclnicodeinsercin.
Profundidaddesondaje.
Recesin.
101
MaterialyMtodo
ndicedeplacadeOLearyde1962.
ndicegingivaldeAinamo&Bayde1975.
Elsondajeclnicoylasmedicionesintraquirrgicasserealizanconlasonda
milimetradadeWilliamsSM1.Seprogramalaciruga.
Visitaquirrgica
Serealizalacirugadeldefectointerproximalque,dependiendode
la anchura, realizaremos colgajo de preservacin modificada de papila
(CPMP) si tiene mas de 2mm de anchura o el colgajo de preservacin
simplicadadepapilasitienemenosde2mmdeanchura(CPSP).Unavez
expuesto y desbridado el defecto se toman las siguientes mediciones
intraquirrgicas.
MEDICIONESINTRAQUIRRGICAS
Localizacionesexperimentales
Nmerodeparedesdeldefecto.
DistanciadesdeelfondodeldefectohastaelLAC.
DistanciadesdelacrestaseavestibularhastaelLAC.
DistanciadesdelacrestasealingualhastaelLAC.
Profundidaddelcomponenteintraseo.
MaterialyMtodo
Visitasdemantenimientosemanales
Primeras 6 semanas donde el paciente no se cepilla la zona
intervenidaymantienesuhigieneoralencasaconclorhexidinaal0,12%
dosvecesaldadurante6semanas.Pulido.
Visitasdemantenimientocada3meses
Profilaxis dental sin instrumentacin subgingival o sondaje hasta
los6mesesdelazonaregenerada.Refuerzodehigieneoral.
Visitadeevaluacinalos6meses
Se realizan mediciones clnicas como sondaje, recesin, ndice de
placaysangrado.Serealizanradiografasestandarizadasdeldefecto.
Visitadeevaluacinanual
Se realizan mediciones clnicas como sondaje, recesin, ndice de
placaysangrado.Serealizanradiografasestandarizadasdeldefecto.
103
MaterialyMtodo
VISITAINICIAL
Seleccindeldefecto
2VISITA
Tratamientoperiodontal
3VISITA(BL)
Reevaluacin.
Medidasclnicas
511VISITA
6Semanas/citassemanales
Profilaxis
4 VISITA QUIRRGICA
TECNICAREGENERATIVA
MedidasIntraquirrgicas
12,13,14y15VISITA
Mantenimientotrimestralsin
instrumentacinenlazona
regenerada
13VISITA
Evaluacin6meses
Medidasclnicasy
radiogrficas
15VISITA
Evaluacinanual.
Medidasclnicasyradiogrficas
DISEOEXPERIMENTAL(FIG.11).
104
MaterialyMtodo
3.4.VARIABLESRESPUESTAPRINCIPALES
Cambiosenlosnivelesclnicosdeinsercin
Distanciadesdeellmiteamelocementarioalfondodelabolsa,tomndose
en 6 localizaciones por diente. Se mide en milmetros. Se toman los datos en la
visitainicial,6mesesyalao.
Reduccionesenlaprofundidaddesondaje
Distancia desde el margen gingival al fondo de la bolsa, tomndose en 6
localizacionespordiente.Seregistranlosdatosenmilmetrosenlavisitainicial,6
mesesyalao.SemideconlasondamilimetradadeWilliamsSM1.
Gananciaseadeldefectomedidoradiogrficamente
Todas las radiografas (visita inicial, 6 meses y un ao) se digitalizan y se
introducen dentro del programa de radiografia digital Sidexis, distribuido por
SironaDentalSystemsGmbH(Alemania)enelao2000.Nosvaapermitirrealizar
mediciones del relleno seo de los defectos en Baseline, 6 meses y al ao del
tratamiento. Este programa tiene un sistema de calibrado de las mediciones.
Primero medimos del pice del diente con defecto seo hasta la lnea
amelocementaria (LAC) y una segunda, del fondo del defecto hasta LAC, en
baseline.Estemismoprocesoserealizaalos6mesesyalao.Conestasmedidas
serealizaunaregladetressimpleparaobtenerelrellenoseoradiogrficoenmm
yposteriormentepasarloatantoporciento.Esteprogramanospermiteobtener
centsimasdemilmetro.
105
MaterialyMtodo
pice
LAC(BL) a
FondodefectoLAC(BL)b
pice
FondodefectoLAC(6meses) d
LAC(6meses) c
ac
xd
3.5.VARIABLESRESPUESTASECUNDARIAS
Cambiosenlaposicindelmargengingival(recesin)
Podemos definir la recesin como la migracin hacia apical del margen
gingivalalolargodelarazdentaria.Semideconunasondamilimetradadesdela
uninamelocementariahastaelmargengingival.
Morbilidadpostoperatoria(exposicindelasmembranas)
Sevaloralaaparicindelaexposicindelasmembranaseneltratamiento
regenerativo periodontal desde su colocacin hasta las 3 semanas y la posible
mermaenlosresultadosdelgrupocontrol.
gingival)
Utilizamos el ndice de hemorragia gingival de Ainamo & Bay de 1975
registrado los datos en cuatro localizaciones por diente. Se valora la presencia o
ausencia de hemorragia gingival tras una exploracin leve del surco gingival con
una sonda periodontal. La aparicin de sangrado a los 10 segundos indica
106
MaterialyMtodo
presenciadehemorragia.Losdatosseregistranenlavisitainicial,6mesesyalao
expresndoseenporcentaje.
Cambiosenlosnivelesdeplaca(ndicedeplaca)
ParacalcularlacantidaddeplacausamoselndicedehigienedeOLearyde
1962. Se considera cada diente divido en cuatro superficies, mesial, distal,
vestibular y lingual. Se valora la presencia o la ausencia de placa en el margen
gingival en cada superficie. Para calcularlo se cuentan el nmero total de
superficies con placa y se divide por el nmero total de superficies dentales
presentesenlaboca,multiplicndoloporcien.Puedeutilizarseconosinrevelador
deplacayenesteestudionoutilizamosrevelador.Setomanlosdatosenlavisita
inicial,6mesesyalao.
3.6.TCNICAQUIRRGICA
Cortellini148, una variacin de la tcnica de Takey de 1986 que fue ideada para
aumentarelespacioparalaregeneracinconsiguiendocierreprimarioyrecubrir
todo el material de regeneracin. Adems, posicionamos coronalmente el tejido
interdental para poder cubrir las membranas o los DME. El espacio interdental
debeseralmenosde2mmdeanchoenlapartemscoronaldelapapilaparaque
tengaxitostatcnica.Elaccesodeldefectoseconsigueinvolucrandolosdientes
adyacentesaldefecto.Serealizaconunaincisinhorizontalenlaencainsertadaa
bisel interno en la base de la papila, siempre coronal a la cresta por vestibular
conectando con las incisiones intrasurculares mesial y distal en la que est el
defecto. El colgajo se realiza a espesor total incluyendo toda la papila que se
despegahaciapalatinoolingual,ysecontinanlasincisionesintrasurculareshacia
107
MaterialyMtodo
108
MaterialyMtodo
109
MaterialyMtodo
110
MaterialyMtodo
3.6.1.CUIDADOSPOSTOPERATORIOS
EnCasa
Amoxicilinamascidoclavulmico500mg.1comp/8horas/7das.
Alrgicosalapenicilina,Zitromax1comp./24h/3dias.
Clorhexidinaal0,12%dosvecesalda6semanas.
Nocepilladoen6semanas.
Sequitanlospuntosalas2semanas.
Profesionales
111
MaterialyMtodo
3.7.ANLISISESTADSTICO
comparandolosresultadosdelasvariablesrespuestasprincipalesysecundarias.Al
realizar el anlisis entre grupos observamos que son muestras homogneas. Se
verificalanormalidaddeladistribucinparatodaslasvariablesrespuestas.Enel
caso de distribuciones normales se utiliz la t de Student para muestras no
pareadasconelfindecompararlosresultadosenbaseline,6mesesyalao.Para
evaluar los cambios en las variables (baseline, 6 meses y al ao) entre el grupo
experimentalyelcontrolseutilizeltestdeANOVA.
112
Resultados
4.RESULTADOS
113
Resultados
4.RESULTADOS
Variablesrespuestasprincipalesenbasal(BL):
Nivel clnico de insercin encontramos valores muy similares en el grupo
control10,332,77frentea10,313,16enelgrupotest.
Profundidaddesondajeobtenemosresultadosparecidosenambosgrupos
8,932,02paraelgrupocontrolfrentea8,632,42paraelgrupotest.
Variablesrespuestasecundariasenbasal(BL):
Recesinenambosgruposencontramosvaloressimilares1,401,50para
elgrupocontrolfrentea1,691,25paraeltest.Grfico1.
Morbilidadpostoperatoria(exposicindelasmembranas)lafrecuenciaes
del40%,queaparecenentre1y3semanasdespusdesucolocacin.Tabla6.
En cuanto a las mediciones intraquirrgicas del componente intraseo es
de5,462,06mmparaelgrupocontrolyde5,1881,32mmparaeltest,con
unadiferenciamediade0,27.Tabla18.
114
Resultados
LamediadeladistanciadellmiteamelocementarioLACfondodeldefecto
esligeramentesuperiorparaelgrupocontrol5,462,06frentea5,181,32del
test. Ninguno de los parmetros clnicos en baseline de la muestra tiene
diferenciasestadsticamentesignificativas.Tabla6.
En este estudio encontramos una distribucin de los defectos intraseos
conlasiguientefrecuencia:paraelgrupoRTGun13,33%delosdefectostienen
predominio de una pared, el 66,66 % de dos paredes y el 20% de tres paredes.
Para el grupo de los DME los defectos se distribuyen de la siguiente forma, un
31,25%paralosdefectosdeunapared,43,75%paradosparedesydel25%para
tresparedes.Tabla6.
ndicedeplacaencontramosvaloressuperioresenelgrupotest0,440,51
frenteal0,330,49delcontrol.
ndicegingivalocurreigualqueconlaplaca,hayunaumentodelosvalores
delgrupotest0,630,50frentealcontrol0,40,51.
Resultados
delBLalos6mesesqueesmuysignificativode10,332,76a7,131,5(p<0,008)
yquedisminuyetambinalaoa6,461,55,perostanoessignificativa.Enel
grupoDMEencontramosmayorreduccindelosvaloresqueenelgrupoRTG.De
losvaloresBLalos6mesespasade10,313,15a5,561,54(p<0,001)siendo
muysignificativo.Enlosvaloresalaosereduceligeramentea5,001,41perono
esestadsticamentesignificativa.Tabla7y8.
Lagananciadeinsercinenambosgruposesestadsticamentesignificativa
alos6mesesparaelgrupotestcon4,742,38frentea3,22,27paraelcontrol
(p<0,03). Al ao se aprecia un ligero aumento de la ganancia de insercin para
ambosgrupos,siendomayorparaelgrupoDME5,312,62frentealgrupoRTG
con 3,86 1,55, pero no hay diferencias significativas (p<0,06). Intragrupos
encontramostambincambioscongananciasdeinsercinparaelgrupocontrolde
3,2 2,27 a los 6 meses y un ligero aumento a 3,86 1,55 al ao, pero sin
significacinestadstica.Demanerasimilarencontramosgananciadeinsercinen
el grupo test, pero que no son significativas. De 4,75 2,38 a los 6 meses se
incrementaperosinalcanzarsignificacinalaoconunvalorde5,312,62.Tabla
6,7y9.Grfico2y3.
Enladistribucindefrecuenciasengananciadeinsercinencontramosen
lacategorade0a1mmun33%alos6mesesyun26%degananciaalaoparael
grupo control frente a un 6% a los 6 meses y al ao para el grupo DME. En la
categorade2a4mmhayun33%alos6mesesyun46%degananciaalaopara
elgrupoRTGfrenteal62%degananciaalos6mesesyalaodelgrupoDME.En
lacategorade4a5mmencontramosparaelRTGun20%alos6mesesy13%de
gananciaalaofrenteal18%alos6mesesyalaodelgrupoDME.Enlaltima
categoramayoroigualde6mmtenemosresultadossimilaresenambosgrupos,
un13%degananciaalos6mesesyalaoparaelRTGfrenteal12%alos6meses
yalaoparaelDME.Tabla10.Grfico6.
Profundidaddesondaje,encontramosintergruposvaloreshomogneosen
116
Resultados
el BL, tanto en el grupo control 8,93 2,42 como en el test 8,63 2,42, sin
diferencias estadsticas. La diferencia media entre ambos valores es de 0,3 mm,
siendomayorparaelgrupocontrolqueeltest.Aparecenimportantesdiferencias
dereduccinalos6mesesentreelgrupocontrol4,131,24yeltest3,330,92
con diferencias estadsticamente significativas para el test (p<0,02). La diferencia
mediaesde0,8mmconmayorreduccinparaelgrupotestqueparaelcontrol.Al
aoseobservaunareduccinparaelgrupocontrolde3,460,99yde2,50,89
paraeltest,existiendodiferenciasestadsticamentesignificativas(p<0,008)afavor
delgrupotest.Ladiferenciamediaesde0,8mm,siendomayorlareduccinpara
el grupo test que para el control. Intragrupos podemos observar en el grupo
controlunagranreduccindelaprofundidaddesondajeentreelBLy6mesesde
8,93 2,02 a 4,13 1,24, siendo estadsticamente muy significativa la reduccin
(p<0,001). Al ao sigue reducindose a 3,46 0,99 pero no hay significacin
estadstica.Enelgrupotestseproduceunamayorreduccindelaprofundidadde
sondajequeenelgrupocontrol.ElvalorenBLesde8,632,42disminuyendoa
los 6 meses a 3,33 0,92 siendo estadsticamente muy significativa la reduccin
(p<0,001). Al ao sigue disminuyendo a 2,5 0,89, pero no hay significacin
estadstica(p<0,09).Tabla11.Grfico2y3.
En cuantoa la reduccin de la profundidad de sondaje no es significativa
intergrupossiendoalos6mesesde5,562,36paraelgrupotestyde4,731,98
paraelcontrol.Alaotampocoessignificativalareduccinqueesde6,122,63
paraelgrupotestfrentealos5,462,13paraelcontrol.Lamayorreduccinde
profundidaddesondajeesparaelgrupotestoDME.Tabla12.Grfico2y3.
Lagananciasearadiogrficaintergruposalos6mesesenelgrupocontrol
alcanzaunvalorde3,112,17frentealtestqueesligeramentesuperior,de3,36
1,39, con una diferencia media superior de 0,24 para el test, pero sin
significacinestadstica.Alaoseproduceunligeroaumentoenambosgrupos,en
elcontrol3,682,38frentealtest3,821,56conunadiferenciamediasuperior
117
Resultados
paraeltestde0,14mm.Nohaysignificacinestadstica.Intragruposencontramos
enelgrupoRTGunagananciade3,112,17alos6mesesqueaumentaalaoa
3,682,38conunadiferenciamediadede0,57mm,peronotienensignificacin
estadstica.EnelgrupoDMEobservamosmayorgananciaqueenelgrupocontrol,
conunagananciade3,361,39alos6meses,quetambinaumentaalaoa3,82
1,56 con una diferencia media de 0,46 mm, pero no hay diferencias
estadsticamentesignificativas.Tabla13.Grfico4.
Encuantoalrellenoseointergruposobservamosalos6mesesun53,9%
enelgrupocontrolfrenteal63,97%delgrupotest,conunaadiferenciamediadel
10%superiorparaelgrupotest.Elporcentajeaumentaparaambosgrupossiendo
del64,01%paraelcontrolfrenteal72,52%paraeltest,conunadiferenciamedia
del 8,51% superior para ste ltimo. No hay diferencias estadsticamente
significativasentrelosgruposalos6mesesnialao.Enlasdiferenciasintragrupos
encontramosenelgrupocontrolquedel53,90%alos6mesespasamosal64,01%
alao,conunadiferenciamediasuperiordel10,11%alao.Enelgrupotestpasa
algo similar, pasamos del 63,97% a los 6 meses al 72,52% al ao, con una
diferencia media superior del 8,55% al ao. No hay diferencias estadsticamente
significativasenningunodelosdosgrupos,peroobtenemosmsrellenoseocon
elgrupoDME.Tabla14.Grfico5.
Recesin:vemosqueenlosintergruposlosvaloresbasalessonsimilares,en
el control 1,4 1,5 y en el test 1,69 1,25 sin diferencias significativas. A los 6
meses hay un incremento de la recesin en ambos grupos siendo mayor en el
118
Resultados
grupo control 2,8 1,26 frente al test 2,43 1,31, pero sin diferencias
estadsticamentesignificativas.Alaohayunligeroaumentoenambosgrupos,en
elcontrol3,001,06yeneltestde2,51,26sinsignificacinestadstica(p<0,08)
pero siendo menor el aumento de la recesin en este ltimo grupo. Intragrupos
observamos en el grupo control un aumento de la recesin que es muy
significativo(p<0,002),pasamosde1,41,5enBLa2,81,26alos6meses.Al
aohayunligeroaumentoa3,001,06sinsignificacinestadstica.Enelgrupo
testpasaalgosimilar,peropartimosenBLdeunvalordelarecesinligeramente
superior1,691,25(0,28mmmsqueelcontrol)aumentandoalos6mesesa
2,431,31,queesestadsticamentemuysignificativo(p<0,001).Alaolosvalores
aumentan ligersimamente a 2,5 1,26, pero no tienen significacin estadstica.
Tabla15.
ndicedeplaca,intergruposlosresultadosenelBLson,enelgrupocontrol
del0,330,48frenteal0,430,51eneltest;alos6mesesencontramosunligero
aumentoenlosvaloresdelgrupocontrola0,40,5frenteaunadisminucindel
valoreneltesta0,370,5yalaosemantieneelvalorenelgrupocontrol0,4
0,5frentealtestquedisminuyea0,310,47.Nohaydiferenciasestadsticamente
significativas entre los grupos en el BL, ni a los 6 meses ni al ao. Intragrupos
observamosenelgrupocontrolunaumentodelvalordeplacadelBLalos6meses
de0,330,48a0,40,5quesemantienealao.Enelgrupotestlosresultados
sondistintos,seproduceunadisminucindelvalordesdeelbasalde0,430,51a
0,370,5alos6mesesytambinalaosiguedisminuyendoa0,310,47.Nohay
diferenciasestadsticamentesignificativasenlosgruposenelBL,6mesesnialao.
Tabla16.Grfico7.
ndicegingival,intergruposlosvaloresenelBLparaelgrupocontrolsonde
0,40 0,51 y ligeramente superior el valor del grupo test 0,63 0,5 pero sin
diferenciasestadsticamentesignificativas.Alos6mesesaumentaenelcontrola
0,60 0,50 y en el grupo test se produce una disminucin significativa a 0,18
119
Resultados
0,41(p<0,01).Alaolosvaloresdelgrupocontrolson0,460,51ydeltest0,43
0,51siendomuyparejosynoexistiendosignificacinestadstica.Dentrodelgrupo
controlencontramosunaumentoquenollegaasersignificativodesdeelBLalos6
mesesde0,400,51a0,600,50yalaosereduceanivelesprcticamentedel
BLa0,460,51.Nohaysignificacinestadsticaenelcontrol.Enelgrupotestde
losvaloresobtenidosdelBLalos6mesesobservamosunagrandisminucinque
essignificativa(p<0,02)de0,630,5a0,180,41yvuelveaumentaralaoa0,43
0,51 pero esta ltima sin significacin estadstica. Tabla 17. Grfico 8.
120
Discusin
5.DISCUSIN
121
Discusin
5.DISCUSIN
Esteestudioclnicoprospectivoserealizparaevaluarlaefectividaddelos
DME, grupo test, en la regeneracin de defectos intraseos frente a un grupo
control en el que se utilizan membranas de regeneracin periodontal
reabsorbibles(RTG),siendoeltiempodelensayoclnicodeunaoduracin.Enlos
ltimos aos se han investigado los DME como posibles herramientas para
estimular la regeneracin de los tejidos periodontales, segn el principio de
biomimetismo.
Los resultados de ambos tratamientos en este estudio clnico indican una
reduccinsignificativa(p<0,02)delaprofundidaddesondajebasal(PS)de8,93
2,02a4,131,24alos6meses,esdecir,unareduccindePSde4,731,98
paraRTGyde8,632,42a3,330,92,esdecir,unareduccindePSde5,56
2,36paraDMEalos6meses.AlaosiguedisminuyendolaPSpasandoa3,47
0,99conunareduccindePSde5,462,13paraRTGyparaelgrupoDMEpasaa
2,5 0,89, con una reduccin de PS de 6,12 2,63 para DME, pero no siendo
significativaladiferenciaentreambosgrupos.Tabla6,7,11y12.Grfico1,2,3.
Nuestros datos de disminucin de PS son mejores que los obtenidos por
Sculeanycol.198,298en1999,querealizaunestudioabocapartidacon16pacientes
y32defectos.ObtieneunadisminucinparaelgrupodeRTGde8,31,7a4,3
0,7alos8mesesyparaelgrupodeDMEde8,11,7a4,31,2alos8mesespara
elprimerestudio.Enunsegundoestudio,tambindisminuyelaPSdelgrupode
RTGde11,42,2a5,61,3alaoyparaelgrupoDMEpasade11,31,8a5,6
1,3 a los 6 meses. Este mismo autor200public en 2001, un estudio con una
muestra de 28 pacientes. Los resultados de PS son ligeramente inferiores a los
nuestros de 8,4 1,7 en basal pasa 4,2 0,7 al ao para el grupo RTG, con una
reduccindePSde4,21,9.LosresultadosparalosDMEsonde8,41,9enbasal
122
Discusin
pasaa4,31,3alao,conunareduccindelPSde4,11,7.Enelotroestudiode
Sculean263de2001compararesultadosobtenidosen4aoscon12pacientes,en
el grupo RTG la PS basal es 8,1 1,8 reducindose a 3,6 0,8 al ao, siendo
estadsticamentesignificativalareduccinyaumentaalos4aosa4,71,2con
unap<0,05.ParaelgrupoDMEocurreigual,partende8,11,8dePSbasalyse
reducealaoa3,81,2,siendoestadsticamentesignificativalareduccinyalos
4 aos aumenta significativamente a 4,7 1,2. Con este estudio los datos son
similaresalnuestro.Windishycol.211en2002,conunamuestrade14pacientes
obtienelossiguientesresultados.EnelgrupodeRTG,laPSbasalpasade10,25
2,77a4,631,51alosseismeses,conunareduccindePSde5,621,99.Enel
grupodeDMEpasaenbasalde10,331,51a5,331,37deprofundidadresidual
a los seis meses y hay una reduccin de PS de 5,00 0,63. Nuestros datos son
ligeramente inferiores en la reduccin de PS en el grupo RTG, pero en el grupo
DME son superiores ya que tenemos ms reduccin de la PS a los seis meses.
Zucchelliycol.205en2002,sobreunamuestrade30pacientesporgrupo,obtiene
enelgrupodeRTGunadisminucindelaPSde8,91,8enbasala2,40,7de
profundidadresidualalao,conunareduccindelaPSde6,51,6.Paraelgrupo
deDMEpasamosdeunaPSinicialde9,21,0a4,00,7alaoyunareduccinde
la PS de 5,1 0,7. Los resultados de este autor tambin varan respecto a los
nuestros,yaquetieneunamayorreduccindelaPSenelgrupoRTGde1,1mm,
encambio,enelgrupoDMEnosotrosobtenemosmsreduccindelaPSde1,02.
Kalpidisycol.267en2002,realizaunmetaanlisissobre6estudioscontroladoscon
112defectostratadosconRTG.EncontraronunareduccinenlaPSde5,10,9al
ao.Loscomparacon12estudiosclnicoscontroladoscon317defectostratados
conDME,obteniendounareduccindelaPSde4,00,9alao.Estosresultados
soninferioresalosquenosotrosobtenemos.
Silvestriycol.202en2003,conunamuestradepacientesde49porgrupo.En
123
Discusin
elgrupodeRTGpartede8,11,9enbasalyconsigueunareduccindelaPSde
5,61,5alao.ParaelgrupodeDMEtieneunaPSbasalde8,51,6yconsigue
una reduccin de la PS de 5,3 1,9. Como con los autores anteriores, tienen un
ligeroaumentoenlareduccindePSenelgrupoRTGalaoyencambio,tienen
menorreduccindelaPSconlosDMEqueennuestroestudio.
En el metaanlisis realizado por Venezia y col.295 en 2004, utilizando 28
estudioscomparanlosresultadosobtenidosconRTGylosDME,encontrandoque
seproducenreduccionesestadsticamentesignificativasalaodetratamientode
laPSmayoresparaelgrupoRTGde5,240,13mmfrentea4,820,02mmpara
DME(P=0,00); siendo las profundidades de sondaje iniciales de 7,79 0,13 mm
para el grupo RTG sobre 146defectos (7estudios) yde 7,94 0,05 mm para los
DME(P=0,212)sobre883defectos(27estudios).LareduccindelaPSennuestro
estudio es de 5,46 2,13 para RTG parecida a ste metaanlisis frente a 6,12
2,63paraDMEqueessuperioraladestemetaanlisis.
Sanzycol.301en2004,sobre67pacientesobtuvoenelgrupodeRTGuna
reduccindePS3,31,5alaodetratamientopartiendodeunaPSbasalde8
1,7 y parael grupo de DME seprodujo una reduccin de PS alao de 3,8 1,5
partiendodeunabasalde7,91,8.
Sculeanycol.228en2006,publicalosresultadosqueobtienealos8aosdel
tratamientoregenerativoconRTGyDME.Estonospermiteobservarqueaumenta
lareduccindelaPSdelaoalos8aos.ParaelgrupodeRTGenbasallaPSparte
de8,21,0reducindosea3.60,5alao,siendoestadsticamentesignificativa
stayaumentaalos8aos4,50,8,siendoestadsticamentesignificativa.Enel
grupodeDMEocurreigual,laPSbasalesde8,10,7reducindosea4,00,8al
aosiendosignificativalareduccinyseincrementalareduccinalos8aosa
4,71,2,siendoestadsticamentesignificativalareduccin.
Crea y col.302 en 2008, muestra los resultados a 3 aos de su estudio
124
Discusin
comparandoRTGconDMEsobre39pacientes.DeunaPSbasalparaelgrupoRTG
de7,21,2pasaa3,60,7alaoyprcticamentesemantieneladisminucinde
PSa4,00,9alos3aos.LareduccindelaPSesde3,71,2alaoyde3,31,1
alos3aos.EnelgrupoDMEpartiendodeunaPSbasalde6,60,9sereducea
3,2 0,8 al ao y aumenta ligeramente a los 3 aos con 3,5 0,8. Al ao
obtenemosunareduccindePSde3,51,3yde3,21,3alos3aos.
Enestostresltimosestudiosencontramosvaloresinferioresdereduccin
dePSqueennuestroestudio,perosipodemosobservarenelestudioprospectivo
a8aosdeSculeanycol.228quelareduccindePSconlosaosseincrementaen
losdosgruposdeestudiosiendosuperiorlareduccinenelgrupodeDMEyes
estadsticamentesignificativa. En el otroestudiodeCrea ycol.302 la reduccin se
hacemayorsloenelgrupodeDMEalos3aos.
Encuantoalnivelclnicodeinsercin(NCI)ennuestroestudioobtenemos
enbasalenelgrupodeRTGun10,332,77yseproduceunadisminucinconel
tratamientoa7,131,50alos6meses(p<0,001)ysereduceligeramentealaoa
5,001,41.Lagananciadeinsercin(GNI)esde3,22,27alos6mesesyde3,86
1,55 al ao. Para el grupo DME partamos de un NCI basal de 10,31 3,15
producindose una reduccin con el tratamiento a 5,56 1,54 a los 6 meses
(p<0,001)ydisminuyeligeramentea5,001,41.LaGNIesde4,752,38alos6
mesessiendoestadsticamentesignificativa(p<0,037)siendomayorqueelgrupo
RTG y aumenta la ganancia al ao a 5,31 2,62, no siendo la diferencia
estadsticamentesignificativaconelgrupoRTG(p<0,06).Tabla8y9.Sculeany
col.198,298obtienenenelprimerestudioparaelgrupoRTGunNCIenbasalde10,1
1,9pasandoa7,11,7alos8mesesdelestudioyparaelgrupoDMEempieza
con 10,3 1,8 pasando a 7,2 1,2. En el segundo estudio con resultados a 6
meses,partimosbasalmenteenelgrupoRTGde13,32,3yquedaunNIresidual
10,1 1,5 y para el grupo DME, el NI basal es de 12,1 2,0 resultando un NI
residualde9,11,5.LaGNIenelgrupoRTGesde3,61,7yparaelgrupoDMEes
125
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126
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0,8frentea3,20,9enelgrupoDME.ConestosdatoslaGNIenelgrupoRTGse
igualaalosdenuestroestudio,perosonmuyinferioresalosqueobtenemoscon
DME.Silvestriycol.202obtienenunaGNIde4,31,9enelgrupoRTGfrentea4,1
1,8enelgrupoDME,estosresultadossiguenlapautadelosobtenidosporZuchelli
que obtienen mejores resultados con RTG que nuestro estudio pero consiguen
menosGNIquenosotros.
Venezia y col.295 en su metaanlisis parte de una NI basal de 9,04 0,06
mm sobre 708 defectos (23 estudios) para los DME frente a los 9,11 0,15 mm
sobre146defectos(7estudios)paralaRTG.LaGNIesmayorparaelgrupodeDME
4,070,03mmfrentea3,640,12mmdelgrupoRTG,siendoEnnuestroestudio,
enlagananciaclnicadeinsercinobtenemos3,22,27mm(RTG)frentea4,75
2,3mm (DME) alos 6 meses yal ao contina la ganancia a 3,86 2,5 para RTG
frentea5,312,62mmparaDME.EnnuestroestudioconseguimosmayorGNI
enambosgrupos.
Sanzycol.301ensuensayoclnicomulticntricoaunaoenelgrupodeRTG
partiendodeunNIbasal9,72,3consigueunaGNIde2,51,9yparaelgrupo
DMEdeunNIbasalde9,52,6obtieneunaGNIde3,81,8.Estosresultadosson
inferioresalosqueobtenemosenesteestudio.
Sculeanycol.228ensuestudiodelosresultadosconseguidosa8aostiene
unNIbasalde9,71,3paraelgrupoRTGypasaa6,70,9deNIresidualalaoy
de6,81,2alos8aos.ParaelgrupoDMEelNIbasal9,51,2,sereducealaoa
6,3 1,3 y aumenta ligeramente a los 8 aos 6,7 1,6. Estos resultados son
inferioresalosrecogidosenlaliteraturayanuestroestudio.
Crea y col.302en su estudio a 3 aos sobre 39 pacientes, en el grupo RTG
tieneunNIbasal8,71,7sereducea6,01,4alaoyaumentaligeramentea6,6
1,7alos36meses.LaGNIalaoesde2,71,2yalos36mesessereducea2,1
1,1.ParaelgrupoDMEpartedeunNIbasalde7,51,3disminuyea4,71,4al
aoyaumentaligeramentealos36mesesa5,01,6.LaGNIalos12mesesesde
127
Discusin
2,8 1,3 y a los 36 meses se reduce a 2,5 1,1. Estos resultados tan bajos se
pueden deber a que parten de un NI bajo y se obtiene menos regeneracin en
ambosgrupos.
Losestudiosderegeneracintisularguiadademuestranquecondiferentestipos
de membranas reabsorbibles se producen reducciones significativas de la
profundidad de sondaje y ganancia clnica de insercin133,142,150,157. Una serie de
estudios histolgicos realizados en animales, usando diferentes tipos de
membranas de regeneracin en el tratamiento de defectos periodontales, han
demostradoregeneracin,esdecir,formacindenuevocemento,coninsercinde
fibras colgenas y nuevo hueso alveolar17,22,25,28. Segn estos autores, los
resultados obtenidos usando membranas no reabsorbibles son inferiores a los
obtenidos con membranas reabsorbibles, porque las primeras requieren una
segunda ciruga y exposicin del tejido regenerado, adems de la incomodidad
paraelpaciente.Laexposicindelamembranapermitelacolonizacinbacteriana,
conlaconsiguienteprdidadeinsercin252,260.EnnuestroestudiolaGNIesde3,2
2,27mmalos6mesesyde3,862,50mmalaoconmembranasreabsorbibles,
siendo estos resultados superiores a los obtenidos por otros autores144,195,199.
Cortellini y col.142, realizan un estudio clnico controlado en el que evalan la
eficaciadetresmodalidadesdetratamientosendefectosintraseos.Comparanun
primer grupo en el que se colocan membranas reabsorbibles y en las zonas
interproximales se ponen coronal a la cresta sea; un segundo grupo en el que
colocanmembranasnoreabsorbiblesyuntercero,dondeserealizauncolgajode
Widmanmodificado.Seobtuvounagananciadeinsercinconlostresgruposde
tratamiento. En el grupo de membranas reabsorbibles hubo una ganancia de
insercinde4,6mmalos12meses;enelgrupodemembranasnoreabsorbibles
de 5,1 mmm y en el grupo del colgajo de Widman modificado de 2,3 mm. Estos
pacientes estaban sometidos a una intensiva higiene oral, 6 semanas con
clorhexidina2vecesaldayposteriormentepasabanaunrgimendeunalimpieza
128
Discusin
profesional al mes durante un ao. Adems, haba muy pocos fumadores. Esto
puedeexplicarseporlagrandiscrepanciaenlasgrandesprofundidadesdesondaje
inicialesyestudiosclnicoshandemostradoquelasgananciasdeinsercinclnicas
despus de un tratamiento periodontal quirrgico convencional o regenerativo
dependendelaprofundidaddesondajeinicial,esdecir,amayorprofundidaddel
defectoinicialseproduce,unaveztratado,unagranreduccindesondajeyuna
mayor ganancia de insercin122,263. Otro factor a considerar es la mayor o menor
ganancia de insercin en defectos tratados con RTG debido a la exposicin de la
membranaalmediooraldurantelasprimerastressemanasdespusdelaciruga,
que suele estar entre el 40 y 50%, con la consiguiente colonizacin bacteriana y
menor ganancia de insercin142,194,252,260. Estos datos coinciden con el 40% de
exposicin de membranas que obtuvimos en nuestro estudio. Esto puede ser un
factor que influye, disminuyendo la ganancia de insercin, ya que se produce la
consiguiente colonizacin bacteriana de la membrana, y disminucin de la
regeneracinperiodontalyrellenoseo252,260.
polmeros de cido polilctico y un ster de cido ctrico como las que hemos
utilizado en este estudio, de cido poligliclico o la mezcla de ambos, muestran
que se obtienen resultados clnicos muy similares incluyendo las membranas no
reabsorbibles91,133,196,199.
Muchosestudiosmuestranunasignificativareduccindelaprofundidadde
129
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130
Discusin
sectorialmenteenintervalosde0a1mm,de2a4mm,de4a5mmymayoro
iguala6mm,apreciandoqueenlacategorade2a4mmelgrupoDMEtieneun
62,5 % frente a un 33,33% del grupo RTG a los 6 meses. La frecuencia al ao se
mantieneparecidayaqueenlacategorade2a4mm,elgrupoDMEpresentaun
resultadodel62,5%frenteal46,66%delgrupoRTG.Enlacategorade4a5mm
tienenmayorporcentajeelgrupoRTGconun20%alos6mesesfrenteal18,75%
delDMEyalaocaeelgrupoRTGal13,33%frentealgrupoDMEcon18,75%.En
lacategorade6elporcentajeenambosgruposesmuysimilaralos6mesesyal
ao. (Tabla 10, Grfico 6). Estos resultados son similares a los obtenidos en el
estudiomulticntricodeSanzycol.301queelmayorporcentajedefrecuenciasest
enlascategorasde23yde45mmparalosgruposRTGyDME.
En cuanto a la recesin (REC), en nuestro estudio partimos de valores
basaleshomognosenambosgrupos1,41,5paraelgrupoRTGyde1,61,25
paraelgrupoDME,valoresmuysimilaresalosestudiosrevisados.Alos6meses
encontramosunaaumentodelaRECmuysignificativointragrupos,siendomayor
para el grupo RTG 2,8 1,26 (p=0,002) frente 2,43 1,31 (p=0,001). Estos datos
tambin son similares a otros autores, pero obtenemos menor REC en el grupo
DME.AlaolaRECprcticamentemantieneelvalorenelgrupoDME2,51,26
frenteaunligeroaumentodeRECenelgrupoRTG3,001,06.Nohaydiferencias
estadsticamentesignificativas.Sculeanycol198 obtienenresultadossimilaresalos
nuestros, para el grupo RTG en basal de 1,8 1,5 que aumentan a los 8 meses
quedandounaRECresidual2,91,5.PasaigualenelgrupoDME,queaumentala
REC de 2,1 1,3 en basal pasa a 2,9 1,5. Aunque partimos de una recesin
mayor que en el otro grupo pero no estadsticamente significativa. Este mismo
autor200enel2001obtieneresultadossimilaresperoaunao,paraelgrupoRTG
laRECbasalesde1,91,5aumentandoalaoa3,01,5,esdecir,aumenta1,1
1,4.DeigualformaocurreconlosDMEqueaumentaalao,perolaRECesinferior
queconelgrupoRTG.PasamosdeunaRECbasalde2,21,3a2,91,2deREC
131
Discusin
residual,esdecir,aumenta0,70,8.
Zuchelliycol.205consiguenparaelgrupoRTGunaRECbasalde1,41,0a
3,01,2,esdecir,aumenta1,61,0.ParaelgrupoDMElaRECbasalesde0,8
0,8a1,70,9,esdecir,aumentaen1,00,5.
Veneziaycol.295ensumetaanlisisobtienenenelgrupoRTG,partiendode
unaRECbasalde1,190,09,unincrementoalaode1,50,16.EnelgrupoDME
partiendode una REC basalde1,31 0,05 se ve incrementada en 0,77 0,02 al
ao Tambin aparece en el metaanlisis un incremento de la recesin para el
grupoRTGde2.690,16mmfrenteal2.080,05mmparalosDME,siendola
inicialde1,310,05mmsobre483defectos(18estudios)paralosDMEyde1,19
0,09mmsobre138defectos(6estudios)paraRTG(P=0,247).
Sculeanycol228ensuestudioa8aospartenenelgrupoRTGdeunaREC
basalde1,51,7yaumentaa3,11,0alaoysereducealos8aosa2,31,2.
LosresultadosparaelgrupoDMEsonunaRECbasalde1,41,1quepasaalaoa
2,30,8ydisminuyealos8aosa2,00,6.
Creaycol.302ensuestudioa3aosobtienenenelgrupoRTGunaRECbasal
de1,50,9queaumentaa2,51,2alaoyvuelveaaumentarligeramentea2,7
1,3alos3aos.ParaelgrupoDMEpartendeunaRECbasalde0,91,1alao
pasa a 1,5 1,0 y se mantiene a los 3 aos en 1,5 1,2. Los resultados son
bastantesimilaresalosqueobtenemosennuestroestudioparaelgrupoRTGde
3,00 1,06 y de 2,5 1,26 para el grupo DME, partiendo inicialmente el grupo
RTG de 1,40 1,50 y de 1,69 1,25 para DME. Hay que tener en cuenta que
partimos en nuestro estudio de una mayor recesin en ambos grupos que la
mayoradelosestudiosantesexpuestosylosresultadosqueobtenemossonmuy
similaresalosdemsautoresexpuestos.Tabla7y15.
Otra variable de nuestro estudio es la ganancia sea radiogrfica (GOR)
medidaenmmyelrellenoseo(RO)entantoporciento.Ennuestroestudiono
aparecen diferencias estadsticamente significativas entre ambos grupos. En el
132
Discusin
grupoDMElaGORalos6mesesesde3,361,39mmyalao3,821,56mm.
ParaelgrupoRTGseobtieneunaGORde3,112,17mmfrentea3,682,38mm
alao.NuestrosdatosparaelROsonparaelgrupoRTGde53,925,07%alos6
mesesydel64,0123,71%.ParaelgrupoDMEelROalos6mesesesde63,97
15,61%un10%msqueelgrupoRTGyalaoseincrementaa72,5217,47%un
8,5% ms que el grupo RTG. Estos datos son superiores a los obtenidos por
Zetterstrm199en1997deGOR,2,41,4paraelgrupodeDMEfrenteaelgrupo
controlqueeracolgajodeaccesoconunresultadode01,1.
Hejilycol.186en1997obtienenunGORmsbajoensucasereport2,6
1,7paraelgrupoDMEyde00,7paraelgrupoplacebo.
Heden297ensuestudiosobre72casosconsecutivosobtieneunaGORde3,1
mm y el RO al ao es del 70%, siendo la GOR y el RO ligeramente inferiores a
nuestroestudio.
Cardaropoli&Leonhardt302 en2002consiguenunaGORde4,7mmalao
conDME.Esteestudiopresentaungrangananciaseoperoelnmerodedefectos
espequeo,10sinungrupocontrol.
Veneziaycol.295 ensumetaanlisisdelos28estudiosanalizadossoloen3
estudiosencuentranGORconunresultadoparalosDMEde2,370,17mm.
Heden&Wennstrm233en2006ensuestudioa5aostratanconDME146
defectosintraseosobteniendounaGORde2,9mmalaoyunROdel54%.Alos
5aosaumentalagananciaa3,3mmydeROaun61%desdeelbaseline.
Creaycol.302consiguenunaGORenelgrupoRTGalaode2,91,3yde
2,71,2alos3aos.EstemismogrupoconsigueunROdel57%21%alaoy
decreceligeramentealos3aos53,714,3%.ParaelgrupoDMEobtienenuna
GOR de 2,4 1,1 al ao y de 2,7 1,0 a los 3 aos. Los resultados de RO se
incrementanalos3aos,pasandode50,519%alaoa58,814,9%.
Engeneral,losresultadosdeGORyROentodoslosautoressonsimilaresa
excepcin de los publicados por Heden297 tratando los defectos solo con DME,
133
Discusin
siendosuperioresalosdelrestodeautoresyquecoincidenconlosnuestros.
Encuantoalndicedeplaca(IP)durantetodoeltiempodenuestroestudio
noaparecendiferenciasestadsticamentesignificativas,partimosdeIPbasalpara
elgrupoRTGde0,330,48queaumentaa0,40,5alos6mesesysemantieneal
ao.EncambioparaelgrupodeDMEpasaalcontrario,deunIPbasalde0,43
0,51disminuyea0,370,5alos6mesesysiguedecreciendoalaoa0,310,47.
(Tabla16yGrfico7).EstosdatossonmejoresquelosobtenidosporSculean198en
suestudio,quepartiendoenelgrupoRTGdeunIPbasal0,80,5semantienecasi
igual a los 8 meses 0,7 0,5. Muy parecido son los resultados del grupo DME,
partedeunIPbasalde0,90,5,sereduceligeramentealos8mesesa0,70,5.
Estemismoautor200en2001tieneIPsuperioresanuestroestudio,enelgrupoRTG
enbasalde0,60,4aumentando0,90,5alaoyparaelgrupoDMEigual0,7
0,4enbasalpasaa0,80,6alao.OtroestudiodeSculean263en2001,peroa4
aosobtienedeIPenelgrupoRTG0,70,5enbasalquesemantienealaoenla
mismacantidadyaumentaalos4aosperonosignificativamentea1,10,7.En
elgrupoDMEenbasaltiene0,80,4yaumentaligeramentealaoa0,90,5y
aumentaperonosignificativamentealos4aos.Estosdatossonsuperioresalos
denuestroestudioyestopuedeexplicarqueobtengamosmejoresresultadosde
gananciadeinsercinydereduccindesondaje.
Zuchelliycol. 205tienenensuestudiobuenosresultadosenIP,obteniendo
enbasaldelgrupoRTGun10,4%(1,8)yalaosereduceal10%(1,4).Deforma
similar,ocurreenelgrupoDMEqueenbasalpartede11,1%(1,4)reducindoseal
aoa9,9%(0,9).
Sanz y col.301 obtienen de IP en el grupo RTG en basal 15% 8%
consiguiendounareduccindelndicealaoa13%11%.Deigualformaocurre
en el grupo DME que en basal tiene un 14% 7% y se reduce a 11% 5%. En
amboscasosnohaydiferenciasestadsticamentesignificativas.
Sculean y col.228 en su estudio a 8 aos, obtienen los IP del grupo RTG en
134
Discusin
135
Discusin
Sculeanycol.228 ensuestudioa8aosobtieneenelgrupoRTGqueelIG
basalesde1,70,5disminuyendosignificativamentealaoa0,70,6yaumenta
ligeramentealos8aosa1,00,8.EnelgrupoDMEevolucionaigual,deIGbasal
de1,60,4sereducesignificativamentealaoa0,60,5yaumentaligeramente
alos8aosdeestudioa1,00,7.
EnelestudiodeSanzycol.301enelgrupoRTGelIGbasalesde12%8%y
sereduceligeramentea11,0%11,5%alao.EnelgrupoDMEelIGbasal10%
8%ysereduceligeramentealaoa9,5%9%.
Creaycol.302obtieneenelgrupoRTGunIGbasaldel20%,mantenindose
estevaloralaoydisminuyealos3aosal10%.ParaelgrupoDMEelporcentaje
essimilar,deunIGbasaldel21%pasaal10,5%alaoyaumentaal15,8%alos
tresaos.Nohaydiferenciasestadsticamentesignificativasentrelosgrupos.Los
nivelesdeIGqueseobtienensonsimilaresatodoslosestudios.
136
Conclusiones
6.CONCLUSIONES
137
Conclusiones
6.CONCLUSIONES
138
Bibliografa
7.BIBLIOGRAFA
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Bibliografa
172
Bibliografa
173
Anexo
ANEXO
174
Anexo
1.TABLAS
Tabla6
ParmetrosclnicosenBaseline
Pacientes(N)
Hombres
Mujeres
Fumadores
Edad(aos)
Indiceplaca(mediaSD)
Indicegingival(mediaSD)
Profundidaddesondaje(mm;mediaSD)
Nivelclnicodeinsercin(mm;mediaSD)
Recesin(mm;mediaSD)
Infraseo(mm;mediaSD)
MedicinLACFondodefecto
Distribucindelosdefectossegnfrecuencia
Predominio1pared%
Predominio2paredes%
RTG
15
7
8
2
50,86,20
0,330,49
0,40,51
8,932,02
10,332,77
1,401,50
5,462,066
102,36
DME
16
5
11
3
49,254,21
0,440,51
0,630,5
8,632,42
10,313,16
1,691,25
5,1881,32
10,312,18
13,33
66,66
31,25
43,75
Predominio3paredes%
20
Exposicinmembranasegnfrecuencia
40%
NS=Noexistendiferenciasestadsticamentesignificativas.
pvalor*<0,05
NS
NS
NS
NS
NS
NS
NS
NS
25
175
Anexo
Tabla7
Comparacinvariablesdetejidosblandosintergruposalos6
mesesyalao
RTG6m
DME6m
Profundidaddesondaje(mm;mediaSD)
4,131,24
3,330,92
Nivelclnicodeinsercin(mm;mediaSD)
Gannivelclnicoinsercin(mm;media
SD)
Reduccinprofdesondaje(mm;media
SD)
DME1a
p*<0,05
0,025*S 3,470,99
2,50,89
0,08NS
7,131,50
5,001,41
0,01*S
3,202,27
4,752,3
4,731,98
5,562,36
NS
5,462,13 6,1252,63
NS
Recesin(mm;mediaSD)
2,801,26
2,431,31
NS
3,001,06 2,501,26
NS
DiferenciarecesinBL6m(mm)
1,401,38
0,741,28
NS
1,60,975
0,810,9
NS
Indicedeplaca(mediaSD)
0,400,51 0,380,50
NS
0,40,51 0,310,47
NS
Indicegingival(mediaSD)
0,600,50
0,01*S
0,460,52 0,430,51
NS
0,180,41
p*<0,05
RTG1a
*S=ExistendiferenciasestadsticamentesignificativasentreRTGyDME.
NS=Noexistendiferenciasestadsticamentesignificativas.
176
Anexo
Tabla8
Nivelclnicodeinsercin
DME
RTG
pvalor(<0,05)
Baseline
6m
pvalor(<0,05)
10,313,15
10,332,76
(0,9)NS
5,561,54
7,131,50
0,007**S
0.001**S
0.008**S
1a
pvalor(<0,05)
5,001,41
0.29(NS)
6,461,55 0.24(NS)
0,01*S
*S=ExistendiferenciasestadsticamentesignificativasentreRTGyDME.
NS=Noexistendiferenciasestadsticamentesignificativas.
177
Anexo
Tabla9
Gananciadeinsercin
DME
RTG
pvalor(<0,05)
6m
1a
pvalor(<0,05)
4.752.38
3.22.27
0,037*S
5,312.62
3.861,55
0,06(NS)
0.26(NS)
0.22(NS)
*S=ExistendiferenciasestadsticamentesignificativasentreRTGyDME.
NS=Noexistendiferenciasestadsticamentesignificativas.
178
Anexo
Tabla10
Distribucindefrecuenciasen%degananciadeinsercin
0a1
2a4
4a5
RTG6meses
33,33
33,33
20
13,33
DME6meses
6,25
62,5
18,75
12,5
RTG1ao
26,66
46,66
13,33
13,33
DME1ao
6,25
62,5
18,75
12,5
179
Anexo
Tabla11
Profundidaddesondaje(mm)
Baseline
6m
pvalor(<0,05)
1a
RTG(mediaSD)
8,932,02
4,131,24
<0,001*
3,460,99 0,11(NS)
DME(mediaSD)
8,632,42
3,330,92
<0,001*
2,50,89
Difmedias
pvalor(<0,05)
0,3
0,70(NS)
0,8
0,02*
0,8
0,008*
pvalor(<0,05)
0,09(NS)
*S=ExistendiferenciasestadsticamentesignificativasentreRTGyDME.
NS=Noexistendiferenciasestadsticamentesignificativas.
180
Anexo
Tabla12
ReduccindelaProfundidaddesondaje
Baseline6m
Baseline1a
DME
5,562,36
6,122,63
RTG
4,731,98
5,462,13
pvalor(<0,05)
0,14(NS)
0,2(NS)
NS=Noexistendiferenciasestadsticamentesignificativas.
181
Anexo
Tabla13
Gananciasea(mm)
Gansea6m
RTG(mediaSD)
DME(mediaSD)
Diferenciamedias
pvalor(<0,05)
3,112,17
3,361,39
0,24
0,70(NS)
Gansea1a
pvalor(<0,05)
3,682,38
3,821,56
0,14
0,83(NS)
0,50(NS)
0,38(NS)
NS=Nohaydiferenciasestadsticamentesignificativas.
182
Anexo
Tabla14
Rellenoseoen%
Rellseo6m
Rellseo1a
pvalor(<0,05)
RTG(mediaSD)
53,9025,07
64,0123,71
0,26(NS)
DME(mediaSD)
63,9715,61
72,5217,47
0,15(NS)
Diferenciamedias
10,075
8,51
0,18(NS)
0,26(NS)
pvalor(<0,05)
NS=Nohaydiferenciasestadsticamentesignificativas.
183
Anexo
Tabla15
Recesin
DME
Baseline
1,691,25
6m
pvalor(<0,05)
2,431,31
0,001**S
1a
pvalor(<0,05)
2,51,26
NS
RTG
1,41,5
2,81,26
3,001,06
pvalor(<0,05)
NS
NS
0,002**S
NS
0,08(NS)
*S=ExistendiferenciasestadsticamentesignificativasentreRTGyDME.
NS=Noexistendiferenciasestadsticamentesignificativas.
184
Anexo
Tabla16
ndicedePlaca
Baseline
6m
pvalor<0,05
1a
pvalor<0,05
DME
0,430,51
0,370,50
NS
0,310,47
NS
RTG
0,330,48
0,400,50
NS
0,400,50
NS
pvalor<0,05
NS
NS
NS
*S=ExistendiferenciasestadsticamentesignificativasentreRTGyDME.
NS=Noexistendiferenciasestadsticamentesignificativas.
185
Anexo
Tabla17
ndicedeGingival
Baseline
6meses
pvalor<0,05
1ao
pvalor<0,05
DME
0,630,50
0,180,41
0,02*
0,430,51
NS
RTG
0,400,51
0,600,50
NS
0,460,51
NS
Pvalor<0,05
NS
0,01*
NS
*S=ExistendiferenciasestadsticamentesignificativasentreRTGyDME.
NS=Noexistendiferenciasestadsticamentesignificativas.
186
Anexo
Tabla18
Componenteintraseodeldefecto
RTG(mediaSD)
5,4672,06
DME(mediaSD)
5,1881,32
Diferenciamedias
0,279
pvalor(<0,05)
NS
NS=Noexistendiferenciasestadsticamentesignificativas.
187
Anexo
2.GRFICOS.
Grfico 1. Variables clnicas al inicio del estudio medidas en mm.
188
Anexo
189
Anexo
190
Anexo
Grfico 4.
191
Anexo
Grfico 5.
192
Anexo
Grfico6.Distribucindefrecuenciasen%degananciadeinsercin.
193
Anexo
Grfico 7.
194
Anexo
Grfico 8.
195
Anexo
196