Historia Clnica

Fecha de elaboracin: _______________________

Interrogatorio

1. Ficha de Identificacin
Nombre _____________________________________________________________ Edad _________ aos

Edo. Civil Casado(a)

Soltero(a)

Div

Sexo

Viudo / Ocupacin ___________________Origen ___________ Reside ___________

Domicilio ____________________________________________________ Telfono ___________________________________________

Religin _____________ Escolaridad _____________________________ e-mail __________________________________________

2. Antecedentes
1) Heredo Familiares
*Marcar todas las que
apliquen y especificar
quien la ha padecido

Diabetes _________________________
Hepatopata________________________

Hipertensin ________________________
Nefropata _________________________

Cardiopata___________________________
Enf. Mentales________________________

Asma _____________________________

Cncer _____________________________

Enf. Endcrinas ____________________

Otros_________________________________________________________________________

Enf. Alrgicas ________________________

Interrogados y Negados

b)

Personales
Patolgicos

*Marcar todas las que apliquen y

especificar

Enfermedades actuales ____________________________________________________________________________

Quirrgicos _____________________________________________________________________________________
Transfusionales __________________________________________________________________________________
Alergias

NingunaSi (especificar) _____________________________________________________________

Traumticos ____________________________________________________________________________________
Hospitalizaciones previas __________________________________________________________________________
Adicciones ______________________________________________________________________________________
Otros________________________________________ __________________________________________________

c) Personales No patolgicos
Hbitos personales. Bao diario c/3er da irregular / lav. dientes 1/da 2/da 3/da , / habitacin urbana rural todos los servicios letrina, Tabaquismo
__________cig/da/_______aos

/ Alcoholismo (beb/frec) ___________________________ / Alimentacin ________veces/da__________Calidad Deportes (act. Fsica/f)

_____________________ Inmunizaciones Completas a edad Pendientes_____________ ltima desparasitacin__________________

d) Gineco
obsttricos
NO aplica
Menarca ___________ Ritmo Menstrual (f/d/c)______________________Dismenorrea / FUM
G_____ A_____ P_______ C______

FPP_______________ FUP ________________

________________ IVSA _______ No Parejas______

Menp/Climaterio __________________________

Mt. Planificacin: ____________________ Cit. vaginal: ______________________ Ex. Mamas/Mastografa: _______________________________

3.

Padecimiento Actual

(1 principio, 2 evolucin, 3 estado actual)

Diseo: Dr. Luis Humberto Cruz Contreras,

luish_cruz@hotmail.com

4.

Sntomas Generales

Astenia

Adinamia

anorexia

fiebre

prdida de peso

Interrogatorio por aparatos y

5. sistemas
Aparato digestivo. Halitosis, boca seca, disfagia(odino), pirosis,
nausea,
vomito, (hematemesis), dolor abd. meteorismo y flatulencias, constipacin,
diarrea,
rectorragia, melena, pujo y tenesmo, Ictericia coluria y acolia, prurito cutneo.

Sin datos patolgicos

Aparato cardiovascular. Disnea, tos,

Sin datos patolgicos

hemoptisis, dolor precordial,

palpitaciones, cianosis
edema y manifestaciones perifericas (acfenos, fosfenos, sncope, lipotimia,
cefalea, etc)

Aparato respiratorio.

Tos, disnea, dolor torcico, hemoptisis,

Sin datos patolgicos

cianosis, vomica,
alteraciones de la voz.

Aparato Urinario.

Alteraciones de la miccin

(poliuria, anuria,
polaquiuria,oliguria, nicturia, opsiuria, disuria, tenesmo vesical, urgencia, chorro,
enuresis,
incontenincia) caracteres de la orina (volumen, olor, color, aspecto) dolor
lumbar, edema
renal, hipertensin arterial, datos clnicos de
anemia.

Aparato genital.

Sin datos patolgicos

Criptorquidia, fimosis, funcin sexual. Sangrado

Sin datos patolgicos

genital, flujo o
leucorrea, dolor ginecolgico, prurito vulvar.

Aparato hematolgico.

Datos clnicos de anemia (palidez, astenia,

adinamia
y otros), hemorragias, adenopatas,
esplenomegalia.

Sin datos patolgicos

Sistema endocrino.

Sin datos patolgicos

Bocio, letargia
bradipsiquia (lalia), intol. calor/frio, nerviosismo,
hiperquinesis, carac. sexuales, galactorrea, amenorrea, ginecomastia, obesidad,
ruborizacin.

Sistema osteomuscular.

ganglios, xeroftalmia, xerostomia,

Sin datos patolgicos

fotosensibilidad
artralgias/mialgias, Raynaud.

Sistema nervioso.

cefalea, sncope, convulsiones, deficit transitorio,

vertigo,
confusion y obnub., vigilia/sueo, paralisis y M, marcha y equilibrio, sensibilidad.

Sistema sensorial.

visin, agudeza, borrosa diplopia, fosgenos, dolor

ocular,
fotofobia, xeroftalmia, amaurosis, otalgia, otorrea y otorragia, hipoacusia, tinitus,
olfaccin, epistaxis, secrecin, Geusis, Garganta
(dolor)
Fonacin.

Psicosomtico.

Sin datos patolgicos

Personalidad, ansiedad, depresin, afectividad,

Sin datos patolgicos

emotividad,
amnesia, voluntad, pensamiento, atencin, ideacin suicida,
delirios.

6.

Sin datos patolgicos

Diagnsticos y teraputica empleados anteriormente

Exploracin fsica
1. Signos Vitales
TA:

mmHg / FC:

lpm / FR:

2. Exploracin general
Edo. Conciencia:OrientadoDesorientado / Hidratacin:Buena
Marcha normal

3.

C / Peso

Kg / Talla

Deshidratado /

Coloracin:Adecuada

Palidez Ictrico

cm

Alt. Marcha ________________ / Otras alteraciones:

Exploracin regional (inspeccin, palpacin, percusin, auscultacin, comb.) Marca segn corresponda y
describe

1. cabeza

Normocfalo /

Cabello:Bien implantadoAlopecia

Faringe:Normal

Hiperemia

Nariz:Fosas permeables
2. cuello

rpm /Temp.

Cilndrico

Exudado purulento /
Amgdalas:Normales

ObstruidasAlterada

/ Pupilas

isocricas
Hipertrficas

anisocria
exudado purulento

/ Adenomegalias:No palpables submandibulares

Retroauriculares

Trquea centralCrecimiento tiroideo / Adenomegalias:No palpablesPosterioresanterioressupraclavicular

PulsospalpablessimtricosAlterados
3. trax

Normolneo

Tonel Excavado / Mov. Resp.simtricosasimtricos / Campos pulmonares

Ruidos cardiacos:

Adecuada

frecuencia

RtmicosAlterado

Adenomegalias axilaresNo
palpables

Presentes (describir)

Bien ventilados

Alterado

4. abdomen

PlanoGloboso /Blando y DepresibleResistenciaAbdomen en madera

Dolor a la palpacin:
No

5. miembros

Si (Describir)

VisceromegaliasNo palpableHepatomegaliaEsplenomegalia
Superiore
s
ntegras simtricas pulsos palpablesAlteradas
Inferiores

ntegras simtricas

PeristalsisNormalAlterada (describir)

pulsos palpables Alteradas

6. genitales

Impresin
diagnstica
Tratamiento
Diseo: Dr. Luis Humberto Cruz Contreras,
luish_cruz@hotmail.com