TRAX

Joaquim E. G. Gomes
Ezequiel Rubinstein
Mrcio A. Cardoso
Humberto J. Alves
1 - ESQUELETO DO TRAX
1.1 - GENERALIDADES
Identifique os ossos que constituem o esqueleto torcico. Observe que
eles se dispem de modo a formar uma caixa ssea de forma
aproximadamente cnica, cujo espao interno, chamado de cavidade
torcica, contm rgos de importncia vital. Examine a face externa
da parede posterior do trax e note a presena de duas depresses
longitudinais, situadas de cada lado das vrtebras e produzidas pela
orientao ntero-posterior das partes mediais das costelas. Cada uma
dessas depresses conhecida como sulco costovertebral, o qual aloja
as subdivises do msculo eretor da espinha. Identifique os elementos
que delineiam a abertura superior do trax. Localize os arcos costais, o
ngulo infra-esternal e o apndice xifide. Quando comparamos dois
indivduos de tipos constitucionais extremos (brevilneo e longilneo)
quais so as principais diferenas anatmicas relativas ao trax?
Apesar de ser possvel a sua comparao com o crnio no que se refere
funo protetora, o esqueleto torcico difere daquele por constituir
um envoltrio descontnuo, o que confere uma proteo apenas relativa.
O trax no esttico. A combinao em uma s estrutura de
elementos sseos, articulaes sinoviais, peas cartilagneas e
msculos d ao conjunto a elasticidade necessria ao desempenho da
funo respiratria.
Estude os ossos de acordo com o roteiro que se segue, observando a
mesma orientao dada para o estudo do esqueleto nos outros
segmentos.
1.2 - ESTERNO
Leia a descrio do esterno. Identifique as partes que o constituem.
Localize a incisura jugular, as incisuras claviculares e as incisuras
costais. Quais so as costelas que se articulam individualmente com o
esterno e em que locais desse osso se verificam essas articulaes? O
que ngulo esternal e qual a importncia prtica do seu
conhecimento? D especial ateno ao estudo da estrutura do esterno,
1

pois suas caractersticas favorecem a realizao de punes que so de

grande utilidade quando se deseja avaliar o estado funcional da medula
ssea (puno esternal para coleta de material, para realizao de
mielograma).
1.3 - COSTELAS
Quantos so os pares de costelas? Observe que a maior parte delas
fazem conexo entre a coluna vertebral e o esterno. Conceitue e
identifique costelas verdadeiras, costelas falsas e costelas flutuantes.
Detenha-se, agora, em uma nica costela, por exemplo, a 4. Repare
que se trata de um osso alongado, achatado e cncavo em sua face
interna (aqui prefervel o uso do termo interno em lugar de medial
porque o ponto de referncia uma cavidade), e que apresenta uma
disposio oblqua em relao ao plano frontal. As 12 costelas no so
idnticas umas s outras. Contudo as costelas da 3 at a 9 possuem
caractersticas em comum, sendo por isto conhecidas como costelas
tpicas. preciso que voc saiba, pelo menos, as partes e os acidentes
de uma costela tpica. Quais so os pontos de articulao de uma
costela tpica com a coluna vertebral? No h necessidade de estudar
detalhadamente as costelas 1, 2, 10, 11 e 12. Estude o texto referente
s cartilagens costais e identifique-as no esqueleto e, posteriormente,
no cadver.
1.4 - COLUNA VERTEBRAL
A coluna vertebral formada por um conjunto de peas sseas, as
vrtebras, unidas entre si por ligamentos e por articulaes
fibrocartilagneas (discos intervertebrais). Uma vez que tais
articulaes so individualmente pouco mveis (lembre-se dos
conceitos bsicos sobre articulaes), o que permite a grande
flexibilidade da coluna? Observe o esqueleto e note que as vrtebras so
progressivamente maiores no sentido caudal. Isso teria alguma
explicao? Quais so as partes da coluna e quantas vrtebras
compem cada uma delas? O que curvatura primria e quais so elas?
O que curvatura secundria e quais so elas? Qual o significado dos
termos cifose, lordose e escoliose? Estude a descrio de uma
vrtebra tpica, identificando as suas partes e os seus acidentes. Saiba
quais so as caractersticas das vrtebras cervicais (inclusive atlas e
xis), torcicas e lombares, de modo a poder identificar uma vrtebra
isolada. Procure conhecer vrios aspectos, pois assim a classificao
torna-se mais fcil e precisa. Leia o texto referente ao sacro e ao
cccix, fazendo a identificao dos seus acidentes. O que
2

promontrio sacral? Localize-o com exatido, pois se trata de um ponto

de referncia importante utilizado no exame obsttrico. Estude a
teoria referente aos discos intervertebrais.
Com os objetivos de padronizar e simplificar o aprendizado a tabela 1
mostra a lista dos elementos que devem ser identificados na caixa
torcica, no esterno e na coluna vertebral.
2 - ANATOMIA DE SUPERFCIE
O trax a parte do tronco situada entre o ponto de implantao do
pescoo e o abdome. Reconhea as seguintes regies da parede
torcica anterior: mamaria, esternal, infraclavicular e deltopeitoral. Na
parede lateral, abaixo da regio axilar e limitando-se inferiormente
com o hipocndrio, encontramos a regio peitoral (ou torcica) lateral.
Identifique, por palpao, os seguintes elementos: incisura jugular,
ngulo esternal, margem ou margem costal e ngulo infra-esternal. A
abertura desse ltimo pode variar entre 70 e 110 de acordo com o
tipo constitucional do indivduo. No dorso, possvel fazer a palpao
dos processos espinhosos de todas as vrtebras torcicas. Trace, no
cadver, as linhas esternal lateral, paraesternal, medioclavicular, axilar
anterior e axilar posterior.
3 - CAIXA TORCICA E PAREDE NTERO-LATERAL DO TRAX
Retire a pele da parede ntero-lateral do trax, conforme mostrado
pela fig. 1. Remova a tela subcutnea sem se preocupar com as mamas,
mesmo que o cadver seja do sexo feminino. Procure preservar, no
s agora, mas tambm nas manobras seguintes, o que for possvel
da tela subcutnea relacionada com a axila. Retire toda a fscia que
recobre o msculo peitoral maior, destaque as origens deste
tangenciando o peristeo com a lmina do bisturi e a seguir rebata-o
lateralmente. Os vasos e nervos que penetram no msculo peitoral
maior por sua face profunda e que esto unidos por tecido conjuntivo
devem ser preservados da melhor forma possvel. Do mesmo modo
como foi feito para o msculo peitoral maior, rebata o msculo peitoral
menor em direo ao ombro. Identifique seus vasos e nervos e deixeos intactos, se possvel. Identifique a parte do msculo grande dorsal
relacionada com a axila e, por dissecao romba, afaste-a da parede
torcica.
Identifique as cartilagens costais e as junes costocondrais. O que
membrana intercostal externa? Identifique-a. Existe, tambm, uma
membrana intercostal interna que no ser vista neste item. Estude-a
3

teoricamente. Retire toda a fscia da parede anterior do trax, bem

como os retalhos dos msculos peitorais maior e menor que
eventualmente ficaram fixados s costelas. Isso dever proporcionar
uma boa exposio dos msculos intercostais externos. Repare o
trajeto de suas fibras. Prossiga retirando a fscia que recobre o
msculo serrtil anterior e a origem costal do msculo oblquo externo
do abdome. Note as expanses em forma de fita do msculo serrtil
anterior e como as mais inferiores se interdigitam com as fibras do
msculo oblquo externo. Use a pina anatmica e o bisturi para
destacar cada uma das digitaes do msculo serrtil anterior da
parede torcica e, a seguir, rebata o ventre muscular posteriormente
como uma pea nica. No faa "tiras". Durante esse processo procure
identificar os ramos cutneos laterais dos nervos intercostais.
Destaque, sem fragmentar, a origem costal do msculo oblquo externo
do abdome e rebata-a em direo margem costal. No prolongue a
dissecao no sentido da parede abdominal, no abra a bainha dos
msculos retos do abdome nem destaque a origem destes. Retire os
msculos e membranas intercostais externas do 2 ao 6 espaos
intercostais. Isso expor os msculos intercostais internos. Observe o
trajeto de suas fibras e a seguir retire-os. A remoo dessas duas
camadas musculares deve ser prolongada o mais posteriormente
possvel e as incises feitas junto s margens superior e inferior de
cada costela. Localize a artria torcica interna que desce
posteriormente aos msculos intercostais internos, 1 a 2 centmetros
lateralmente ao esterno. Quais so os seus ramos? Note suas veias
satlites. Essa artria, cuja origem j foi dissecada e deve ser agora
recordada, importante para a nutrio dos tecidos da parede
torcica e mamas e como via de circulao colateral.
O que pleura parietal? E fscia endotorcica? Introduzindo os dedos
nos espaos intercostais, descole a pleura parietal da face interna das
costelas. Em que plano se deu essa clivagem? comum o encontro de
cadveres que apresentam doenas pulmonares e pleurais que, pela
produo de
aderncias anormais, dificultam esse processo. Procure no danificar a
pleura parietal.
Passaremos agora abertura da caixa torcica. Para tal retiraremos
parte da 2 6 costelas (inclusive). Seccione cada uma das
cartilagens costais um centmetro lateralmente ao esterno, no se
esquecendo de preservar a artria torcica interna. O corpo de cada
costela deve ser cortado o mais posteriormente possvel, para se
4

conseguir uma boa via de acesso cavidade. Em um dos segmentos

costais retirados, identifique o sulco costal e os elementos nele
contidos (artrias, veia e nervo intercostais). Para puncionar a
cavidade torcica in vivo voc introduziria a agulha tangenciando a
margem superior ou inferior da costela? Por que? Ao nvel do 6 espao
intercostal (podem ocorrer variaes) disseque os ramos terminais da
artria torcica interna, as artrias epigstrica superior e msculo
frnica.
4 - PLEURA
No comece este item antes de ter lido e entendido a teoria referente
serosa pleural. O que pleura parietal? E pleura visceral? Existe
alguma continuidade entre essas duas estruturas? Qual o conceito de
cavidade pleural?
Faa uma inciso cruciforme na pleura parietal e rebata os quatro
retalhos. Voc ter aberto a cavidade pleural e exposto o pulmo.
Repare que a pleura visceral no to facilmente visvel como a
parietal, pois se acha intimamente aderida superfcie pulmonar.
Normalmente a cavidade pleural preenchida por uma pelcula lquida
de espessura capilar. s vezes, em decorrncia de doenas pulmonares
ou pleurais, ou ainda de traumatismos, pode haver acmulo anormal de
lquido (por exemplo, exudato inflamatrio ou sangue) dentro dessa
cavidade, o que recebe a designao genrica de derrame pleural.
Quando presentes tais secrees podem estar organizadas sob a
forma de um material gelatinoso. Verifique se isso ocorreu em sua
pea. Introduza as mos nas cavidades pleurais direita e esquerda, logo
atrs do esterno, e desloque-as medialmente. Note que no possvel
ultrapassar o plano mediano. Isso ocorre porque a pleura costal da
parede anterior, de cada lado, reflete-se posteriormente para revestir
o pericrdio. Como se chama essa linha de reflexo? Qual o nome do
espao ocupado por sua mo? Atente para este conceito bsico: os
sacos pleurais direito e esquerdo no estabelecem, normalmente, entre
si qualquer tipo de comunicao. Constituem dois compartimentos
estanques, separados um do outro, no plano mediano, pelo mediastino
que nada mais do que o espao interpleural. O mediastino contm,
entre outras estruturas, o corao e os grandes vasos.
Levante a base do pulmo e identifique a cpula diafragmtica.
Lembre-se que a pleura costal reflete-se para o diafragma onde passa
a chamar-se pleura diafragmtica. Note que existe um espao entre a
cpula diafragmtica e a parede torcica. Este o recesso
5

costodiafragmtico. Seu conhecimento de grande importncia porque

pequenos derrames pleurais podem ser diagnosticados por produzirem
opacificao dessa regio, quando se obtm uma radiografia do trax,
com o paciente em posio ortosttica ou ainda serem observados pela
ultra-sonografia. Mobilize mais o pulmo e tente palpar a sua raiz. Essa
constituda pelos elementos que penetram e saem do parnquima
pulmonar (brnquios, artria e veias pulmonares, artrias bronquiais,
nervos e vasos linfticos). Tais elementos acham-se envolvidos pela
pleura e exatamente nessa regio que a pleura parietal (aqui
representada por sua parte mediastinal) reflete-se em direo ao
pulmo onde chamada de pleura visceral ou pulmonar. Portanto, a
serosa pleural um folheto contnuo, constituindo um saco de dupla
parede. Procure entend-lo bem, pois esse um conceito fundamental.
Inferiormente raiz do pulmo, s vezes, possvel identificarmos,
por palpao, o ligamento pulmonar. Procure faz-lo. Como se verifica a
formao desse ligamento? Por quantas lminas pleurais ele
constitudo?
Com ambas as mos, procure desfazer quaisquer aderncias existentes
entre a pleura visceral e a pleura parietal. Observe que o pulmo,
normalmente, acha-se livre dentro da cavidade, apresentando apenas
um ponto de fixao. Dependendo da conformao do trax, poder ser
necessria a resseco de mais uma ou duas costelas. Consulte o
professor sobre a necessidade dessa remoo. Localize, novamente, a
raiz do pulmo, e, usando o bisturi, seccione-a completamente o mais
prximo possvel do parnquima pulmonar. Retire o pulmo da cavidade,
lave-o e coloque-o em um recipiente com soluo fixadora. Isso deve
ser feito dos dois lados.
Utilizando uma esponja ou toalha, limpe e seque toda a cavidade. Neste
ponto possvel ter uma viso de conjunto da pleura parietal. Quais
so as suas partes? Identifique-as, notando a continuidade existente
entre elas. O que recesso retro-esofgico e qual a sua importncia
prtica? Observe como as partes costal e mediastinal da pleura se
continuam na regio mais superior da cavidade, formando uma abbada,
que recebe o nome de cpula pleural. Note como ela se prolonga
cranialmente alcanando a base do pescoo, onde se localiza
posteriormente ao msculo esternocleidomastideo, elevando-se 2 a 3
centmetros acima do nvel do tero medial da clavcula. Esse fato de
grande importncia, pois permite a ocorrncia de complicaes
torcicas (pneumotrax, por exemplo) em decorrncia de traumatismos
cervicais penetrantes.
6

5 - PULMES
O estudo dos pulmes deve ser terico-prtico. Utilize, em
concomitncia, o Livro Texto, o Atlas e as peas.
Repare a forma do pulmo. Com que slido geomtrico se assemelha?
Compare os pulmes direito e esquerdo. Eles apresentam as mesmas
dimenses? Por que? Agora observe bem a sua superfcie. Note que ela
lisa e, dependendo da pea, apresenta um certo brilho. D uma
explicao para esse fato. No recm-nascido a superfcie do pulmo
fresco apresenta uma colorao rsea. O mesmo acontece com a pea
que voc tem em mos? Quais as razes dessa diferena? Veja que a
superfcie do rgo interrompida por sulcos profundos as fissuras
pulmonares. Essas apresentam a mesma disposio nos pulmes direito
e esquerdo? Elas dividem o parnquima em grandes massas, os lobos
pulmonares. Identifique-os em ambos os pulmes. Localize a lngula
(pulmo esquerdo). A que parte do pulmo direito ela corresponde?
Afaste um lobo do outro e observe que as faces interlobares so
tambm lisas e ligeiramente brilhantes. Por que? Alm das fissuras
existem, em todas as faces de cada pulmo, fossas e sulcos mais ou
menos pronunciados. So as impresses deixadas pelos rgos vizinhos
aps a fixao. Isso no ocorre em um pulmo fresco e a importncia
do seu conhecimento advm unicamente da utilidade que tm no estudo
das relaes anatmicas de cada pulmo. Aps ter identificado o pice,
a base, as faces e as margens de cada pulmo, passe ao estudo das
impresses. Localize, no pulmo direito, o sulco da artria subclvia
(esta se relaciona com a cpula pleural e com o pice do pulmo, veja no
cadver), o sulco da veia cava superior, a impresso cardaca, o sulco da
veia zigos e os sulcos produzidos pelas costelas. No pulmo esquerdo
observe os sulcos da artria subclvia, do arco artico e da aorta
descendente, a impresso e a incisura cardacas. Anteriormente
extremidade inferior do sulco da aorta descendente pode haver, no
pulmo esquerdo, uma depresso rasa. Trata-se do sulco esofgico.
Quais so os elementos que constituem a raiz do pulmo? Identifiqueos. Note que a sua disposio diferente nos pulmes direito e
esquerdo. Como se chama, onde se situa e qual a forma da rea em
que tais estruturas penetram ou saem do pulmo? Tente identificar a
superfcie de corte do ligamento pulmonar e o restante da linha de
reflexo da pleura em torno do hilo. Valendo-se do Atlas e do Livro
Texto faa um estudo completo da rvore brnquica. Quais so as
diferenas existentes entre os brnquios principais direito e
7

esquerdo? Quais so as suas subdivises? D especial ateno ao

estudo dos segmentos broncopulmonares. Qual a sua importncia
prtica? Quantos so em cada pulmo? Enumere-os.
Encontram-se disposio pulmes nos quais foram dissecados os
principais elementos da raiz. Oriente-se por figuras do Atlas para
identificar os brnquios principais (ou primrios), os brnquios lobares
(ou secundrios) e os brnquios segmentares (ou tercirios). Ainda
nessas peas, localize a artria pulmonar e observe como os seus ramos
acompanham os brnquios. Um de seus ramos pode irrigar mais de um
segmento, assim como um segmento pode ser suprido por mais de um
ramo. Veja agora a distribuio das veias pulmonares. Elas no
acompanham os brnquios e sim percorrem os septos conjuntivos que
separam os vrios segmentos broncopulmonares, sendo, portanto,
intersegmentares.
6 - VASOS E NERVOS DO TRAX
Limpe a cavidade torcica retirando todo o excesso de lquido de
fixao que possa estar a acumulado. Recorde as subdivises da pleura
parietal. O que fscia endotorcica?
Com o auxlio da pina anatmica e do bisturi retire toda a parte costal
da pleura parietal tendo o cuidado de no danificar as estruturas
subjacentes a ela. No h necessidade de remover as partes
diafragmtica e mediastinal dessa serosa. Note que, na ausncia de
aderncias anormais, esse um processo facilmente realizvel. Por
que?
Observe como os msculos intercostais internos no ultrapassam a
regio do ngulo costal sendo, a partir da, substitudos pela membrana
intercostal interna. Retire essa membrana nos 3, 4, 5 e 6 espaos
intercostais, identifique o msculo intercostal externo e disseque
nesses espaos o nervo intercostal e os vasos intercostais posteriores.
Siga as artrias intercostais posteriores at sua origem na aorta
torcica. As artrias intercostais posteriores tm a mesma extenso
em ambos os lados? Por que? Como se d a formao de um nervo
intercostal? Identifique as cpulas diafragmticas. As duas acham-se
no mesmo nvel? Explique esse fato. Localize, de cada lado, o nervo
frnico no pericrdio fibroso e siga-o inferiormente at sua
penetrao no diafragma. Qual o nome e a origem da artria que
acompanha esse nervo? Disseque o tronco simptico expondo-o na
maior extenso possvel. Observe os gnglios (quantos voc pode
contar?), os cordes interganglionares e os ramos comunicantes. Quais
8

so as estruturas conectadas por esses ltimos? Disseque o nervo

esplncnico maior. Quantas razes ele apresenta? Compare vrias
peas. Existem ainda os nervos esplncnicos menor e imo que no sero
dissecados. Conhea-os teoricamente. Mobilize a artria torcica
interna ao longo de todo o seu trajeto, seccione o esterno
transversalmente ao nvel da articulao manubrioesternal e levante-o,
liberando-o cuidadosamente das estruturas mediastinais. No h
necessidade de remov-lo.
No lado direito, disseque a veia zigos na maior parte possvel do seu
percurso torcico, ao longo do qual ela recebe vrias tributrias. Quais
so elas? Que veia recebe o sangue por ela conduzido? Localize o
esfago e a aorta. Entre essa ltima e a veia zigos, disseque o ducto
torcico, seguindo-o o mais cranialmente possvel. Tente localizar o
ponto onde desemboca e, se no conseguir, estude-o pelo menos
teoricamente. Faa uma boa exposio das veias braquioceflica
direita e cava superior. Localize o nervo vago. Procure dissecar seus
ramos para o plexo pulmonar, que so mais facilmente identificveis
atrs da raiz do pulmo (plexo pulmonar posterior), e tambm aqueles
para o plexo esofgico. Localize a traquia e o brnquio principal
direito.
No lado esquerdo, aps remover o conjuntivo, faa uma boa exposio
das seguintes estruturas: veia braquioceflica esquerda (compare-a
com a direita), arco artico, tronco braquioceflico (identifique seus
ramos terminais, as artrias subclvia e cartida comum esquerdas).
Localize o nervo vago. Disseque a origem do nervo larngeo recorrente
(qual a diferena existente entre os nveis de origem dos nervos
larngeos recorrentes direito e esquerdo?). Disseque o ligamento
arterial. Entre quais vasos est colocado? Disseque a veia hemizigos,
observe as suas tributrias e note como ela cruza o plano mediano para
desembocar na veia zigos. Disseque a veia hemizigos acessria
acompanhando-a at sua desembocadura.
7 - MEDIASTINO
Coloque o esterno novamente em posio e observe que o espao
situado entre o hemitrax direito e o esquerdo ocupado por vrias
estruturas, constituindo um septo que se estende desde a parede
torcica anterior (esterno), at a coluna vertebral. Qual o nome
desta regio? Quais so as suas subdivises? (faa um desenho
esquemtico). Procure identificar, no cadver, as estruturas situadas
em cada uma delas.
9

7.1 - PERICRDIO
Em que diviso do mediastino localiza-se o corao? Identifique e
estude o pericrdio fibroso. Quais so seus pontos de fixao? Com
uma pina dente-de-rato tracione esse folheto em vrios pontos. Em
condies normais no deve haver aderncias entre ele e a superfcie
cardaca. Faa agora uma inciso cruciforme no pericrdio fibroso e
rebata os retalhos. Conceitue pericrdio seroso. Quais so as suas
subdivises? Identifique-as. Entre quais camadas localiza-se a
cavidade pericrdica? Note a eventual presena de derrames
pericrdicos e limpe a cavidade se necessrio. Introduza a mo na
cavidade pericrdica, mobilizando o corao. Veja como esse rgo
acha-se parcialmente livre dentro dessa cavidade, estando fixado
apenas pelos vasos da base. Identifique os seios transverso e oblquo
do pericrdio.
7.2 - CORAO IN SITU
Estude o corao in situ, reconhecendo as suas faces, base e pice. D
especial ateno ao estudo da orientao espacial do mesmo. Observe
como uma de suas faces acha-se diretamente relacionada com o
diafragma. Qual ser a orientao de um eixo que se estenda do centro
da base do corao at o pice? Qual a posio dos trios em relao
aos ventrculos? Identifique a aorta, o tronco pulmonar, as veias cavas
superior e inferior e as veias pulmonares.
Chame o professor para saber se o corao do cadver em que est
trabalhando dever ser removido. Em caso afirmativo, seccione cada
um dos vasos anteriormente citados, o mais prximo possvel da face
interna do pericrdio fibroso. Retire o corao, lave-o e coloque-o num
recipiente com soluo fixadora.
7.3 - MEDIASTINO POSTERIOR E PARTE POSTERIOR DO
MEDIASTINO SUPERIOR
Mobilize o pericrdio fibroso, sem, contudo retir-lo. Complete a
dissecao do esfago (identifique o plexo esofgico formado pelos
nervos vagos direito e esquerdo), traquia, aorta, ducto torcico e
veias do sistema zigos. Em que nvel ocorre a bifurcao da traquia?
Quais so as diferenas existentes entre os brnquios principais
direito e esquerdo? Note como o brnquio principal esquerdo cruza o
esfago anteriormente, o que pode produzir um estreitamento desse
rgo visvel radiograficamente. Estude as relaes existentes entre o
esfago, traquia, aorta e coluna vertebral. Faa uma janela no
10

contorno anterior da traquia no ponto da bifurcao e identifique a

carina. Qual a sua importncia? Coloque novamente o corao dentro
do saco pericrdico e note a relao entre o trio esquerdo e o
esfago logo abaixo do brnquio principal esquerdo. Observe tambm a
relao de proximidade entre o esfago e a aorta.
Esses aspectos so importantes porque dilataes anormais do trio
esquerdo ou da aorta descendente podem ser diagnosticadas pelas
alteraes que produzem, quando se obtm uma radiografia do esfago
durante a deglutio de um meio de contraste.
7.4 - CORAO ISOLADO
O corao deve ser estudado lendo o captulo correspondente no livrotexto e tendo a pea sempre mo. Aps ter estudado a anatomia
externa do rgo e antes de abrir as cmaras, disseque as artrias
coronrias direita (ramos para o ventrculo direito, ramo marginal,
ramos para o trio direito, ramo interventricular posterior) e esquerda
(ramo interventricular anterior, ramo circunflexo, ramos para o
ventrculo esquerdo, ramo marginal, ramos para o trio esquerdo) bem
como as veias (magna, mdia e pequena do corao e o seio coronrio).
Abra o corao conforme mostrado na fig. 2. Estude a anatomia
interna das cmaras cardacas e as valvas pulmonar, artica, tricspide
e mitral.
Com os objetivos de padronizar e simplificar o estudo a tabela 2
mostra os elementos que devero ser identificados no corao.
TABELA 1 ESTRUTURAS A SEREM IDENTIFICADAS NO ESTUDO
DO ESTERNO, DAS COSTELAS E DAS VRTEBRAS
CAIXA TORCICA

Processo costal

Cavidade torcica

Processo articular superior

Abertura torcica superior

Processo articular inferior

Abertura torcica inferior

VRTEBRAS CERVICAIS

Arcos costais (costelas)

Forame do processo transverso

Espao intercostal

Tubrculo anterior (cartico)

ngulo infra-esternal

Tubrculo posterior

ESTERNO

Atlas

11

Manbrio
Corpo
Incisura clavicular
Incisura jugular
ngulo esternal
Processo xifide

Massa lateral (faces articulares

superior e inferior)
Arco anterior (fvea do dente e
tubrculo anterior)
Arco posterior (sulco da artria
vertebral e tubrculo posterior)

Incisuras costais

xis

COSTELAS

Dente (face articular e sulco para o

ligamento transverso do atlas)

Costelas verdadeiras
Costelas falsas

Superfcie articular superior

Costelas flutuantes

Processo articular inferior

Cartilagem costal

SACRO (Vrtebras sacrais I a V)

Cabea da costela (face articular)

Promontrio

Colo

Asa

Corpo

Processo articular superior

Tubrculo (face articular)

Face auricular

ngulo

Tuberosidade

Sulco

Face plvica

VRTEBRA EM GERAL

Forames intervertebrais

Corpo vertebral

Forames sacrais anteriores

Arco vertebral

Crista sacral mediana

Forame vertebral

Forames sacrais posteriores

Pedculo

Crista sacral intermdia

Lmina

Crista sacral lateral

Forame intervertebral

Corno sacral

Incisura vertebral superior

Canal sacral
12

Incisura vertebral inferior

Hiato sacral

Fvea costal superior

OSSO COCCGEO (CCCIX)

Fvea costal inferior

Vrtebras

Fvea costal do processo transverso

Corno

Processo espinhoso

Processo transverso rudimentar

Processo transverso

13

CABEA E PESCOO
Joaquim E. G. Gomes
Ezequiel Rubinstein
Mrcio A. Cardoso
Humberto J. Alves
1 CRNIO E VRTEBRAS CERVICAIS
O estudo do crnio e das vrtebras cervicais deve ser inicialmente
terico-prtico. Leia o captulo correspondente no livro texto,
acompanhando a descrio na pea. Com os objetivos de padronizar e
simplificar o aprendizado apresentamos na tabela 1 a lista dos
elementos que devem ser identificados. Com relao aos acidentes
assinalados em negrito, necessrio saber qual ou quais estruturas os
atravessam, neles se alojam, se originam ou se inserem (faa seu
prprio resumo durante a leitura inicial).
14

2 - PESCOO
2.1 - ANATOMIA DE SUPERFCIE
Identifique as diversas regies cervicais, conforme indicado no Atlas.
Localize e palpe as seguintes estruturas: clavcula, incisura jugular (no
manbrio do esterno), proeminncia larngea da cartilagem tireide,
margem anterior do m. trapzio, m. esternocleidomastideo,
protuberncia mental, ngulo da mandbula e processo mastide. Voc
agora capaz de traar, na pele, os limites do quadriltero cervical e
dividi-lo em trgonos anterior e posterior.
2.2 - ESTRUTURAS SUPERFICIAIS
Remova a pele do pescoo, conforme indicado na fig. 1. A hipoderme da
regio cervical, apresenta quantidade varivel de tecido adiposo
dependendo das caractersticas fsicas do indivduo, achando-se entre
as regies em que o panculo adiposo usualmente pouco desenvolvido.
Observe as peas dos outros grupos. Na hipoderme voc poder
constatar a presena de feixes musculares de trajeto
aproximadamente longitudinal. O conjunto desses feixes constitui, de
cada lado, uma lmina aproximadamente quadriltera denominada
msculo platisma. O platisma um msculo drmico da mesma forma
que o msculo palmar curto (localizado na eminncia hipotenar). Tente
identificar, sobre a clavcula, os ramos dos nervos supraclaviculares. O
platisma dever ser rebatido, a partir da clavcula, em direo e at
mandbula, conforme ilustrado pela fig. 2. Esse rebatimento deve ser
realizado isoladamente de cada lado e para isso preciso fazer uma
inciso ao longo da linha cervical mediana anterior, no ultrapassando o
plano do referido msculo. Durante esse processo, consulte
constantemente as figuras do Atlas, o que o auxiliar a no seccionar
os ramos superficiais do plexo cervical, a veia jugular externa e uma
eventual veia jugular anterior. As estruturas que estiverem penetrando
pela face profunda do platisma devem ser seccionadas, para facilitar o
rebatimento. Agora voc tem exposta grande parte do msculo
esternocleidomastideo. Note sua posio e deduza o significado do
seu nome. Disseque a veia jugular externa. Pea a um colega para
"soprar com a boca fechada" e verifique seu trajeto in vivo. Disseque
15

os ramos superficiais do plexo cervical: n. transverso do pescoo, nn.

supraclaviculares, n. auricular magno e n. occipital menor. Esses esto
emergindo na margem posterior do msculo. esternocleidomastideo,
acima do ponto em que esse msculo cruzado pela veia jugular
externa. O nervo occipital menor pode ser de difcil identificao se
no conseguir encontr-lo aps as primeiras tentativas prossiga o
trabalho e procure observ-lo nas outras peas.
2.3 - ESTRUTURAS PROFUNDAS
Determine os limites do quadriltero cervical bem como dos trgonos
anterior e posterior. Disseque o nervo acessrio, acompanhando-o em
todo o seu trajeto no trgono posterior at sua penetrao na face
profunda do msculo trapzio. Localize os ventres superior e inferior
do m. omo-hiideo e note como eles subdividem os trgonos anterior e
posterior. Disseque as origens esternal e clavicular do msculo
esternocleidomastideo e prossiga no sentido cranial, destacando esse
msculo das estruturas profundas (faa dissecao romba) e dos
nervos que o cruzam superficialmente. Faa uma boa exposio de sua
insero no processo mastide. Seccione a insero tangenciando o
peristeo do processo mastide. O msculo esternocleidomastideo
poder agora ser rebatido em direo clavcula. Disseque o msculo
omo-hiideo (seus dois ventres e o tendo intermedirio que pode
estar ausente ou pouco desenvolvido). O que bainha cartica e quais
so os elementos envolvidos por ela? Ao remover o tecido conjuntivo
da bainha cartica, disseque a ala cervical bem como os seus ramos
para a musculatura infra-hiidea. Complete a retirada da bainha
cartica e disseque a artria cartida comum (tente alcanar a sua
bifurcao em artrias cartidas externa e interna), a veia jugular
interna e o nervo vago. Disseque o tronco simptico, situado posterior
e medialmente aos elementos que se achavam envolvidos pela bainha
cartica. Identifique e disseque os troncos do plexo braquial, situados
entre os msculos escalenos anterior e mdio. Remova a fscia cervical
(lmina pr-vertebral), fazendo uma boa exposio desses msculos.
Disseque o nervo frnico que cruza a face anterior do msculo
escaleno anterior. Localize, no trgono supraclavicular, a veia e a
16

artria subclvia. Essa ltima dividida pelo msculo escaleno anterior

em trs pores. Identifique-as. Disseque os seguintes ramos da
artria subclvia: a. vertebral, a. torcica interna, tronco tireocervical
e seus ramos e a artria. escapular descendente. Disseque o msculo
esterno-hiideo de cada lado. Afaste-o de modo a expor os msculos
esternotireideo e tireo-hiideo. Identifique a glndula tireide. Faa
uma boa exposio dos seus lobos e do seu istmo. Verifique se est
presente um lobo piramidal. A artria tireidea inferior j est
dissecada (melhore a sua exposio, se necessrio). Disseque agora a
artria tireidea superior. Note que ela apresenta um ramo de pequeno
calibre que penetra na membrana treo-hiidea. Esse ramo a artria
larngea superior que acompanhada pelo ramo interno do nervo
larngeo superior. Disseque-o. Seccione o istmo da glndula tireide e
afaste da traquia cada um dos lobos dessa glndula. Na profundidade
do sulco resultante, disseque, de cada lado, o nervo larngeo
recorrente. Observe sua relao com os ramos da artria tireidea
inferior e com a glndula tireide, de grande importncia nas cirurgias
dessa glndula. Apenas do lado direito, seccione a origem esternal do
msculo esternocleidomastideo, expondo a articulao
esternoclavicular. Mobilize a clavcula de modo a localizar o plano da
cavidade articular e seccione a cpsula articular em toda a extenso do
seu contorno (trabalhe com cuidado para no quebrar o bisturi e/ou se
ferir). Levante a extremidade esternal da clavcula e, tangenciando sua
face inferior com a lmina do bisturi, libere-a do msculo subclvio.
Rebata a clavcula lateralmente seccionando, se necessrio, o incio da
poro clavicular do msculo deltide. Ainda do lado direito complete a
dissecao do nervo vago e localize a origem do nervo larngeo
recorrente, observando a ala feita pelo mesmo em torno da artria
subclvia. Em que nvel se origina o nervo larngeo recorrente
esquerdo? Retorne ao plexo braquial, localize o tronco superior e, a
partir desse, disseque o nervo supra-escapular. Note como a artria
supra-escapular, em sua poro mais lateral, assume um trajeto
paralelo a esse nervo, relao essa que permite identific-la. Antes de
passar ao prximo item, faa uma reviso de todas as artrias

17

dissecadas, tanto na sua pea quanto naquelas preparadas pelos outros

grupos. O que voc pode concluir deste estudo comparativo?
2.4 - TRGONO SUBMENTAL (SUPRA-HIIDEO)
Reconhea os limites do trgono submental. Quais msculos formam seu
assoalho? Retire a fscia que recobre os ventres anteriores dos
msculos digstricos e da poro do m. milo-hiideo, situada entre eles.
Destaque os ventres anteriores dos msculos digstricos e rebata-os.
A lmina do bisturi deve tangenciar o peristeo da fossa digstrica.
Tente identificar o nervo milo-hiideo e seu ramo para o ventre
anterior do msculo digstrico. As fibras mais anteriores do m. milohiideo convergem em direo ao plano mediano onde, s vezes,
identifica-se facilmente uma rafe tendnea. Estando atento para o fato
de que o ventre desse msculo laminar, e de pequena espessura,
seccione-o ao longo de sua rafe. Descole o m. milo-hiideo do plano
suprajacente, destaque sua insero do corpo do osso hiide e rebatao em direo mandbula. Trabalhe com cuidado porque o msculo milohiideo fragmenta-se facilmente ao ser manuseado. Disseque os nervos
hipoglosso e lingual bem como o ducto da glndula submandibular. Qual
a relao existente entre essas duas ltimas estruturas? Note
tambm o processo profundo da glndula submandibular e sua relao
com o ducto glandular. Removendo os elementos conjuntivos, faa uma
boa exposio dos msculos gnio-hiideo, hioglosso e genioglosso.
Identifique o tendo intermedirio do msculo digstrico e localize a
poro inferior do msculo estilo-hiideo, que pode ser atravessada
pelo referido tendo. Tente identificar a insero do msculo
estiloglosso, na poro mais superior e posterior do msculo hioglosso.
2.5 - TRGONOS CARTICO E SUBMANDIBULAR
Mobilize a glndula submandibular, removendo os elementos
conjuntivos que contribuem para sua fixao. Disseque o ventre
posterior do msculo digstrico e complete a dissecao do msculo
estilo-hiideo. Determine novamente o ponto de bifurcao da artria
cartida comum e identifique o seio carotdeo. Passe agora
dissecao dos ramos da artria cartida externa. A artria tireidea
superior j est dissecada. A artria lingual nasce do contorno
18

anterior da a. cartida externa, ao nvel ou acima do osso hiide. Siga-a

at o ponto em que ela penetra na musculatura extrnseca da lngua. A
artria facial tambm se origina do contorno anterior da a. cartida
externa. Siga-a cranialmente e note que ela passa profundamente
glndula submandibular, girando a seguir em torno da margem inferior
do corpo da mandbula, ao nvel da margem anterior do msculo
masseter. Nesse ponto a artria facial pode ser comprimida e sua
pulsao pode ser sentida in vivo. O restante do trajeto da artria
facial ser dissecado no prximo item. As artrias lingual e facial
podem ainda nascer de um tronco comum que chamado ento de
linguofacial. A artria occipital nasce do contorno posterior da artria
cartida externa e pode ser identificada pelo seu trajeto: ela se dirige
para trs em direo ao processo mastide do osso temporal. As
artrias auricular posterior e farngea ascendente no sero
dissecadas. Disseque os ramos terminais da artria cartida externa,
artrias temporal superficial e maxilar. A artria maxilar s ser
visualizada na sua origem pois distribui-se para as estruturas
profundas da face. A artria temporal superficial ter sua dissecao
completada no prximo item. Disseque o nervo hipoglosso que pode ser
identificado pela ala que o mesmo forma em torno da artria occipital.
Disseque o ventre posterior do msculo digstrico e siga-o at o
tendo intermedirio. Identifique novamente o msculo estilo-hiideo.
3 - FACE E REGIO PAROTDICA
3.1 - ANATOMIA DE SUPERFCIE
Reconhea as diversas regies da face e a seguir identifique as
seguintes estruturas: glabela, raiz do nariz, superclio, plpebras
superior e inferior, sulco palpebral superior, carncula lacrimal, sulco
palpebral inferior, sulco alar, septo nasal, sulco nasolabial, sulco
mentolabial, mento e fvea mental.
3.2 - MSCULOS MMICOS, VASOS E NERVOS FACIAIS E
GLNDULA PARTIDA
Retire a pele da face conforme est indicado na fig. 3. Faa-o
corretamente porque na hipoderme esto localizados os msculos
mmicos, alguns dos quais sero agora identificados. Disseque os
19

msculos orbiculares do olho e da boca e zigomtico maior. Para que se

realizasse uma dissecao exaustiva da musculatura mmica seriam
necessrias preparaes especiais e maior carga horria. Estude os
demais msculos numa figura do Atlas. Identifique, novamente, a
artria facial no ponto em que ela cruza a margem inferior do corpo da
mandbula e acompanhe-a at o ngulo medial do olho onde recebe o
nome de artria angular. Disseque seus ramos principais, as artrias
labiais superiores e inferiores. Disseque tambm a veia facial. Qual a
diferena entre esses dois elementos que mais chama a ateno? Em
alguns casos, a dissecao desses vasos at o ngulo medial do olho
praticamente impossvel, com o procedimento usual, devido ao fato de
apresentarem um calibre muito reduzido. Retire a fscia que recobre a
glndula partida. Note que essa glndula situa-se anteriormente ao
processo mastide e ao msculo esternocleidomastideo. Identifique o
ducto parotdeo e siga-o at sua penetrao no corpo adiposo da
bochecha. Localize, nas proximidades desse ducto, um dos ramos do
nervo facial e siga-o profundamente ao parnquima glandular (seta
contnua da fig. 4), at o mais prximo possvel ao forame
estilomastideo. Esse procedimento implicar na destruio de parte
da glndula. Faa-o sem receio, pois nosso objetivo aqui chegar ao
tronco do nervo facial, identificar as suas divises principais
(temporofacial e cervicofacial) e, a partir destas inverter o sentido da
dissecao e expor o plexo parotdeo e seus ramos temporal,
zigomtico, bucal, marginal da mandbula e cervical (setas tracejadas
da fig. 4). Retire cuidadosamente o corpo adiposo da bochecha e
identifique o msculo bucinador. Qual a relao existente entre esse
msculo e o ducto parotdeo? Onde esse ducto desemboca? s vezes
possvel notar, na superfcie do msculo bucinador, alguns filetes
nervosos. So os ramos do nervo bucal que fornecem inervao
sensitiva para a pele e mucosa da bochecha. No os confunda, portanto,
com os ramos bucais do nervo facial. Complete a dissecao da artria
temporal superficial, identificando-a na regio imediatamente anterior
ao trago e seguindo-a at sua bifurcao em ramos frontal e parietal.
Note que essa artria apresenta uma localizao relativamente
superficial o que, alm de tornar a sua pulsao facilmente palpvel,
20

fator de risco nos traumatismos dessa regio. Removendo o parnquima

parotdeo siga cranialmente a veia jugular externa a partir do ponto em
que esta emerge da glndula partida e determine a sua formao.
3 3 - VIAS RESPIRATRIAS E DIGESTIVAS SUPERIORES E
VSCERAS CERVICAIS
O estudo deste tpico ser feito em peas previamente preparadas.
Leia os captulos correspondentes no Livro Texto, seguindo a descrio
nas peas. Com os objetivos de padronizar e simplificar o aprendizado
a tabela 2 mostra as estruturas que devem ser identificadas.
TABELA 1 ESTRUTURAS A SEREM IDENTIFICADAS NO ESTUDO
DO CRNIO E DAS VRTEBRAS CERVICAIS

21

Lmina externa

VISTA INFERIOR DO CRNIO

Dploe (canais diplicos) Forame magno

Lmina interna

Crista (protuberncia) occipital externa

Sulcos arteriais

Linha nucal inferior

Sulcos venosos

Linha nucal inferior

Impresses digitais
Ossos suturais

Linha nucal inferior

Cndilo occipital

VISTA SUPERIOR DO CRNIO

Parte basilar do osso occipital

Sutura sagital

Tubrculo farngeo

Sutura coronal.

Incisura jugular

Sutura lambdide Canal do hipoglosso

Bregma

Processo jugular

Vrtex

Forame jugular

Tber parietal

Forame lcero

VISTA POSTERIOR DO CRNIO

Forame estilomastideo

Forame mastide Incisura mastidea

Protuberncia occipital externa
Linha superior da nuca
Lambda

Canal cartico

Asas do esfenide

Forame oval

VISTA ANTERIOR DO CRNIO

Glabela

Forame espinhoso

Espinha do esfenide

Arco superciliar

Lmina lateral do processo pterigide

Margem supra-orbital

Lmina medial do processo pterigide

Incisura (forame) supra-orbital

Fossa pterigidea

Processo zigomtico do osso frontal

Hmulo pterigideo

Forame infra-orbital

Coanas

Processo frontal do osso zigomtico

Forame zigomaticofacial

Vmer

Asas do vmer

Abertura piriforme (abertura nasal anterior)

Palato sseo

Cavidade nasal

Processo palatino do osso maxilar

Concha superior

Lmina horizontal do osso palatino

Concha mdia

Espinha nasal posterior

Concha inferior

CAVIDADE CRANIANA
22


TABELA 2 ESTRUTURAS A SEREM IDENTIFICADAS NAS VIAS
AREAS E DIGESTIVAS SUPERIORES
SEIOS PARANASAIS

septo nasal

frontal

conchas e meatos nasais

esfenoidal

corpo adiposo da rbita

etmoidal (clulas etmoidais)

corpo da lngua

CAVIDADE NASAL

F ARINGE (aberta por um corte

mediano na parede posterior)

vestbulo e lmen do nariz)

s e p t o n a s a l ( p a r t e s s s e a e septo nasal
cartilaginosa)
conchas nasais superior, mdia e coanas
inferior
concha
nasal
(eventualmente)

s u p r e m a toro tubrio

recesso esfeno-etmoidal

prega salpingopalatina

meatos nasais superior, mdio e prega salpingofarngea

inferior
hiato semilunar

arco palatofarngeo

bula (bolha) etmoidal

stio farngico da tuba auditiva

FARINGE

palato mole

Nasofaringe

vula

#palato mole

raiz da lngua

#tonsila farngea

epiglote

#coanas

dito da laringe

#stio farngico da tuba auditiva

prega glossoepigltica mediana

#toro tubrio

prega glossoepigltica lateral

23

#prega salpingofarngea

valculas epiglticas

#prega salpingopalatina

pregas ariepiglticas

#istmo farngeo

recessos piriformes

Orofaringe

LARINGE

#istmo orofarngeo (ou da fauce)

osso hiide

#palato mole

membrana treo-hiidea

#vula

proeminncia larngea da cartilagem

tireide

#arco palatoglosso

cartilagem tireide: l^qaminas e

cornos

#fossa tonsilar

cartilagem cricidea

#tonsila palatina

msculo cricotireideo

#arco palatofarngeo

glndula tireide

Laringofaringe

incisura interaritenidea

#epiglote

tubrculo corniculado

#dito da laringe

LARINGE (corte sagital mediano)

#recesso piriforme

epiglote

OBS: note a continuidade da faringe prega ariepigltica

com o esfago e, se a pea permitir, a cartilagem tireide
relao entre esse ltimo e a traquia
cartilagem cricidea (arco e lmina)
CAVIDADE BUCAL

cartilagens traquias

lbios e bochechas

dito da laringe

dentes e gengiva

vestbulo da laringe

lngua (identifique suas partes)

prega vestibular

cavidade bucal propriamente dita

prega vocal

vestbulo bucal

ventrculo da laringe
24

OBS: o frnulo da lngua, as pregas e glote

p a p i l a s s u b l i n g u a i s d e v e m s e r cavidade infragltica
identificadas in vivo.
CORTE FRONTAL DA CABEA

membrana treo-hiidea

seio frontal

cartilagens traqueais

seio maxilar

clulas etmoidais

cavidade bucal propriamente dita

vestbulo bucal

Fig 1 - Incises cervicais

25

26

27

ABDOME, PELVE E PERNEO

Joaquim E. G. Gomes
Ezequiel Rubinstein
Mrcio A. Cardoso
Humberto J. Alves
1 - ANATOMIA DE SUPERFCIE
Identifique, no cadver, em voc mesmo e nos colegas, as projees cutneas das
seguintes estruturas: apndice xifide, margem costal, espinha ilaca nterosuperior, tubrculo pbico e crista ilaca.
Para fins descritivos, costuma-se dividir a parede ntero-lateral do abdome em nove
regies usando-se para isto, dois planos sagitais e dois transversais. Os dois
primeiros percorrem as linhas semilunares de cada lado, estendendo-se desde os
tubrculos pbicos at as margens costais. O plano transversal superior passa ao
nvel dos pontos mais baixos das margens costais, enquanto que o inferior acha-se ao
nvel das espinhas ilacas ntero-superiores. Dependendo da fonte de consulta, voc
poder encontrar diferentes descries destes planos. Aqui fornecemos as mais
facilmente utilizveis na prtica mdica. Trace os planos acima enumerados e
reconhea as regies: hipocondracas (ou hipocndrios) direito e esquerdo,
epigstrica (ou epigstrio), umbilical, laterais (ou lombares) direita e esquerda,
inguinais direita e esquerda, pbica (ou hipogstrica). O que ponto mdio inguinal?
Entre quais acidentes sseos se estende o ligamento inguinal?
2 - PAREDE NTERO-LATERAL
Retire toda a pele da parede ntero-lateral do abdome, inclusive a cicatriz umbilical,
conforme a fig. 1. Para facilitar, faa quatro retalhos, praticando uma inciso ao
longo da linha mediana anterior e outra transversal ao nvel do umbigo. Retire, de
forma similar, a pele da parede posterior do abdome. Remova agora a hipoderme
ntero-lateral. Naqueles casos em que essa camada for muito espessa, remova-a em
retalhos, da superfcie para a profundidade, pois isso evitar que voc mude de plano
por engano, danificando as aponeuroses. Repare que a hipoderme (tela subcutnea)
apresenta duas camadas, s vezes nitidamente distintas. Uma delas, a mais
superficial, mais rica em tecido adiposo, que se acumula em pequenas lojas,
limitadas por septos conjuntivos esbranquiados. Essa a camada areolar da tela
subcutnea. A outra, mais profunda e pobre em tecido adiposo, apresenta-se como

28

uma lmina conjuntiva aplicada fscia muscular, sendo por isso conhecida como
camada laminar. Entre essa ltima e a fscia muscular, pode-se encontrar, nos
indivduos mais obesos, um acmulo de tecido adiposo. Em pessoas magras, a camada
areolar pode no ser facilmente reconhecvel. Esse arranjo em camadas usualmente
mais ntido abaixo do nvel do umbigo.
Durante a retirada da pele no se preocupe com os nervos cutneos, pois seu trajeto
no ser estudado na prtica. Quais so os nervos que fornecem a inervao motora e
sensitiva para a parede ntero-lateral do abdome? Localize os pontos de emergncia
de seus ramos cutneos anteriores e laterais. Identifique o msculo oblquo externo
e sua aponeurose. Retire a fscia que o recobre e exponha o seu ventre em toda
extenso. O que ligamento inguinal? Identifique-o. Faa uma comparao entre os
trajetos das fibras dos msculos oblquo externo e intercostais externos.
Coloque o cadver em decbito ventral e remova a tela subcutnea da regio
posterior do abdome. Observe a sua grande espessura, o que pode tornar difcil a sua
remoo. Nesse caso, faa-o em tiras, evitando penetrar inadvertidamente em outro
plano. Identifique o trgono lombar. Quais so os seus limites? Que msculo forma
seu assoalho? Iniciando nessa regio, separe, por dissecao romba, os msculos
oblquos externo e interno e seccione o primeiro junto da crista ilaca, at a espinha
ilaca ntero-superior. Complete o descolamento da origem costal do msculo oblquo
externo (processo esse iniciado durante a dissecao do trax), e rebata-o
anteriormente at o nvel da linha semilunar. Esse procedimento expor o msculo
oblquo interno. Compare a orientao de suas fibras com aquela apresentada pelos
msculos intercostais internos e oblquo externo. Note a continuidade existente
entre as fibras do msculo oblquo interno e as dos trs msculos intercostais
internos inferiores, bem como sua origem na fscia toracolombar. Rebata o msculo
oblquo interno da mesma forma como foi feito para o msculo oblquo externo. Com
esse objetivo libere-o da fscia toracolombar, fazendo um corte longitudinal, e
corte-o junto da crista ilaca at a espinha ilaca ntero-superior. Corte-o tambm
ao longo da margem costal. Observe como sua aponeurose acha-se fundida
anteriormente com a do msculo oblquo externo ao longo da linha semilunar. Entre os
msculos oblquo interno e transverso voc encontrar alguns nervos. Identifique-os.
Tente dissecar o ramo cutneo anterior do nervo lio-hipogstrico, entre os msculos
oblquos interno e externo. Observe o msculo transverso do abdome, comparando a
orientao de suas fibras com a dos msculos mais superficiais. Rebata-o
anteriormente, seguindo a mesma orientao dada para a dissecao do msculo
oblquo interno. Tenha o cuidado para no perfurar o peritnio parietal. O que
fscia transversal? Identifique-a. O que tecido conjuntivo extraperitonial?
Identifique-o.
3 - BAINHA DO MSCULO RETO DO ABDOME

29

Seccione longitudinalmente a lmina anterior da bainha do msculo reto do abdome, a

meia distncia entre a linha alba e a margem lateral desse msculo. Essa inciso deve
estender-se desde o seu extremo costal at aproximadamente 4 centmetros acima
do pbis e no deve atingir o ventre muscular. Usando a pina dente-de-rato e o
bisturi, rebata os dois retalhos, seccionando as linhas de fuso das interseces
tendneas do msculo reto do abdome com a lmina anterior da sua bainha. Durante
esse processo tenha o cuidado de no ultrapassar a linha alba nem a linha semilunar
pois, caso contrrio, voc ter prejudicado seriamente e de maneira irreversvel a
preparao de toda a musculatura da parede ntero-lateral do abdome. Observe o
msculo reto do abdome e classifique-o quanto ao nmero de ventres. Disseque, ao
longo de sua margem lateral, as terminaes dos feixes vsculo-nervosos que nele
penetram (qual o nome desses nervos?). Destaque completamente a sua origem
costal. Por dissecao romba, mobilize-o lateralmente em toda a sua extenso a
partir de sua margem medial. Dessa forma, teremos conseguido uma viso ampla da
lmina posterior da bainha do msculo reto do abdome e preservado os seus feixes
vsculo-nervosos. Estude a lmina posterior de sua bainha e identifique a linha
arqueada (ou semicircular). Note como, abaixo deste nvel, a lmina posterior mais
delgada, permitindo, s vezes, a visualizao do contedo abdominal. Por que isso
acontece? Disseque a artria epigstrica inferior na face profunda do msculo reto
do abdome e estude a via de circulao colateral entre as artrias subclvia e ilaca
externa. Verifique se est presente o msculo piramidal.
4 - REGIO INGUINAL E FUNCULO ESPERMTICO
O que anel inguinal superficial? Remova toda a hipoderme da regio desse anel. Nos
cadveres do sexo masculino, possvel notar que a fscia que recobre a aponeurose
do msculo oblquo externo ultrapassa as margens do anel inguinal superficial,
continuando-se como o revestimento fascial externo do funculo espermtico (fscia
espermtica externa). Sendo assim, para se evidenciar o anel inguinal superficial
necessrio a remoo da fscia espermtica externa ao longo de suas margens.
Observe que se trata de um orifcio de forma triangular. Identifique seus pilares
medial e lateral, que esto ligados snfise pbica e ao ligamento inguinal
respectivamente. O que ligamento lacunar? Nos cadveres do sexo feminino, o anel
inguinal superficial menor e, em alguns casos, possvel individualizar-se o
ligamento redondo do tero e o nervo lio-inguinal, emergindo por esse orifcio. O
ligamento redondo do tero dirige-se para a hipoderme do lbio maior.
Introduza a ponta da tesoura no anel inguinal superficial. Separe, por divulso, a
aponeurose do msculo oblquo externo e corte-a paralelamente ao ligamento inguinal
at espinha ilaca ntero-superior. Podemos agora completar o rebatimento medial
do msculo oblquo externo. Identifique o nervo lio-inguinal aderido superfcie do
msculo oblquo interno. Observe que a poro mais inferior desse msculo origina-se

30

dos dois teros laterais do ligamento inguinal, a partir de onde os feixes musculares
arqueiam-se medial e inferiormente em direo ao pbis. Note ainda que algumas
fibras do m. oblquo interno, associadas a um prolongamento da sua fscia, continuam
inferiormente envolvendo o funculo espermtico, quando passam a constituir o
msculo cremaster e a fscia cremastrica.
Trabalhando com cuidado para no fragment-los, tente separar, por dissecao
romba, os msculos oblquo interno e transverso, iniciando esse processo cerca de 1
centmetro medialmente ao funculo espermtico. Faa no msculo oblquo interno
uma inciso arqueada a partir deste ponto e em direo espinha ilaca nterosuperior. Complete o rebatimento do msculo oblquo interno em direo linha
semilunar. Compare a extenso da origem do msculo transverso (no ligamento
inguinal), com aquela vista para o msculo oblquo interno.
Verifique o arqueamento medial e inferior das fibras do msculo transverso do
abdome e compare esse aspecto com aquele visto para o msculo oblquo interno.
Identifique a fscia transversal e, localize a foice inguinal (ou tendo conjunto).
Onde ele se insere? Qual a sua importncia?
Se o cadver do seu grupo for do sexo masculino, passe agora dissecao do
funculo espermtico, at a regio do anel inguinal profundo. Esse trabalho deve
demonstrar a fscia espermtica externa, a fscia cremastrica e o msculo
cremaster, o plexo venoso pampiniforme, o ducto deferente e a artria testicular. A
fscia espermtica interna de difcil individualizao, sendo constituda por um
prolongamento funicular da fscia transversal que se insinua atravs do canal
inguinal, como o envoltrio conjuntivo mais interno do funculo espermtico. Dessa
forma, o anel inguinal profundo no pode ser visto como um orifcio na superfcie
externa da fscia transversal, isso s ocorrendo quando se examina a superfcie
interna dessa fscia ou quando se secciona a fscia espermtica interna.
Nos cadveres do sexo feminino, complete a dissecao do ligamento redondo do
tero at a regio do anel inguinal profundo.
Abra a fscia transversal medial e inferiormente ao anel inguinal profundo. Faa para
isso uma inciso em direo cicatriz umbilical com uma extenso de
aproximadamente 3 centmetros. Esse procedimento expor os vasos epigstricos
inferiores, situados no tecido conjuntivo extraperitonial.
Observe que o funculo espermtico (ou o ligamento redondo do tero) ao penetrar na
cavidade abdominal atravs do anel inguinal profundo, faz uma ala, no sentido
ntero-posterior, em torno dos vasos epigstricos inferiores.
Determine os limites do trgono inguinal. Qual a sua importncia? Estabelea a
correspondncia de planos existente entre as camadas da parede abdominal e as
tnicas do funculo espermtico. Localize as regies de projeo das fossas inguinais

31

lateral e medial. Qual a relao entre essas duas regies e o tipo de formao de
uma hrnia inguinal? Como esto relacionados o anel inguinal profundo e o ponto
mdio inguinal?
5 - ABERTURA DA CAVIDADE ABDOMINAL
A parede ntero-lateral do abdome foi dissecada de modo a expor os seus vrios
planos sem contudo fragmentar as estruturas que os constituem. Observe como as
aponeuroses permaneceram unidas ao longo das linhas semilunares.
Observe que, em ambos os lados, as inseres costais dos msculos oblquo externo e
reto do abdome j foram destacadas. Seccione os msculos oblquo interno e
transverso do abdome, dos dois lados, junto da margem costal e no sentido psteroanterior. Essas incises devem encontrar-se no pice do processo xifide. Rebata
agora a parede abdominal, em bloco, no sentido da snfise pbica. Trabalhe com
cuidado ao descolar a fscia transversal do peritnio parietal, para no danifica-lo
(chame o professor para orient-lo). Identifique o plano do tecido conjuntivo
extraperitonial. Em quais regies ele mais abundante?
6 - PERITNIO
Abra o peritnio parietal com uma inciso vertical um pouco esquerda do plano
mediano e outra horizontal imediatamente abaixo do nvel do umbigo. Essas incises
devem se prolongar at o processo xifide e snfise pbica e at os extremos
laterais das regies lombares (flancos direito e esquerdo) respectivamente. No
disseque at que, com o auxlio do livro texto e do Atlas e com a explorao manual,
tenha localizado e identificado as pregas, ligamentos, omentos e recessos da
cavidade peritonial. Conceitue agora peritnio parietal, visceral e cavidade peritonial.
Faa uma analogia entre esses conceitos e aqueles referentes pleura e ao
pericrdio. Como so classificados os rgos de acordo com suas relaes
peritoniais? Quais so os limites superior e inferior da cavidade peritonial?
Note que o peritnio parietal anterior apresenta seis pregas que fazem salincia para
a cavidade, duas das quais no so muito visveis. Partindo do umbigo, identifique o
ligamento falciforme do fgado (com o ligamento redondo do fgado em sua margem
livre), a prega umbilical mediana e as duas pregas umbilicais mediais. O que
representa cada uma dessas estruturas? As pregas umbilicais laterais, por serem
salincias produzidas no peritnio parietal, pelas artrias epigstricas inferiores, no
so facilmente visveis como as demais. Isso por que, nessa fase, essas artrias
foram deslocadas de sua posio normal pelo rebatimento do msculo reto do
abdome.
Localize o diafragma, o fgado, a vescula biliar, o estmago, o omento maior, o incio
da primeira poro do duodeno, a flexura duodenojejunal, o jejuno, o leo, o
mesentrio, a juno ileocecal, o ceco, o apndice vermiforme, o colo ascendente, a

32

flexura direita do colo, o colo transverso, o mesocolo transverso, a flexura esquerda

direita do colo, o colo descendente, o colo sigmide, o mesocolo sigmide, o reto, os
rins (vistos por transparncia atravs do peritnio parietal posterior), o bao e a
bexiga. Se o cadver for do sexo feminino, examine a cavidade plvica e localize o
tero, as tubas uterinas, o ligamento largo do tero, as pregas retouterinas e os
ovrios.
Acompanhe o ligamento falciforme em direo ao fgado e note como as duas lminas
peritoniais que o formam esto, de um lado, ligadas parede abdominal anterior e ao
diafragma e, do outro, face diafragmtica desse rgo, envolvendo-o e constituindo
o seu revestimento peritonial que se prolonga tambm para a sua face visceral.
Colocando as mos de cada lado do ligamento falciforme e introduzindo-as entre o
diafragma e o fgado, identifique os recessos subfrnicos anteriores direito e
esquerdo (tambm chamados supra-hepticos direito e esquerdo). Ainda com as mos
nessa posio, note como as lminas peritoniais que formam o ligamento falciforme
divergem lateralmente, quando ento passam a constituir as lminas anteriores do
ligamento coronrio do fgado. As extremidades laterais desse ligamento recebem o
nome de ligamentos triangulares direito e esquerdo. Tente alcan-los. possvel
concluir, pela sua disposio, que o ligamento coronrio do fgado um importante
meio de fixao desse rgo. De qual estrutura embrionria ele deriva? Como se
chama a rea da face diafragmtica do fgado limitada pelas linhas de reflexo das
quatro lminas peritoniais que constituem o ligamento coronrio?
Tracione o estmago inferiormente para a esquerda e observe a existncia de uma
estrutura que se estende do fgado curvatura menor do estmago e ao incio da
primeira poro do duodeno. Trata-se do omento menor, constitudo pelos ligamentos
hepatogstrico e hepatoduodenal. Qual a diferena que voc pode observar entre
as duas pores do omento menor? Qual a razo disso? Normalmente, o ligamento
hepatoduodenal apresenta uma borda livre direita. Esta borda e o peritnio parietal
posterior que recobre a veia cava inferior constituem, respectivamente, os limites
anterior e posterior de uma abertura, o forame epiplico. Esse forame comunica a
cavidade peritonial propriamente dita com uma subdiviso dessa cavidade, situada
atrs do estmago e do omento menor, conhecida como bolsa omental. Faa a
pesquisa digital do forame epiplico, colocando-se direita do cadver e utilizando a
mo esquerda. A bolsa omental apresenta recessos os quais devem ser estudados
teoricamente e identificados medida que progredir a dissecao.
Rebata o omento maior superiormente e localize os sulcos paraclicos, situados
lateralmente aos colos ascendente e descendente. Aproveite e estude agora as
caractersticas macroscpicas externas do intestino grosso. Observe que, ao
tracionar o colo transverso, voc mobiliza tambm o estmago. Isso ocorre devido

33

existncia de uma coalescncia peritonial entre o colo transverso e a curvatura maior

do estmago, conhecida como ligamento gastroclico.
Volte ao mesocolo transverso e veja como ele divide a cavidade peritonial numa parte
superior e anterior, o andar supramesoclico e noutra inferior e posterior, o andar
inframesoclico. Nesse, localize novamente a flexura duodenojejunal e a juno
ileocecal; levante todo o intestino delgado e observe a raiz do mesentrio. Sua
disposio oblqua de modo a dividir o andar inframesoclico em partes superior
(direita) e inferior (esquerda). Note que o peritnio parietal posterior reflete-se
anteriormente ao longo da raiz do mesentrio e alcana a ala intestinal onde passa a
ser chamado de peritnio visceral.
Acompanhe o tubo digestivo desde o estmago at a juno ileocecal. Qual segmento
no pde ser visto na totalidade? Por que?
Nos traumatismos de abdome, que produzem rompimento de uma ala do intestino
delgado, existe grande probabilidade disto ocorrer ao nvel da flexura
duodenojejunal. Por que? Se voc introduzir um estilete atravs do mesocolo
transverso, em que cavidade se projetar a extremidade deste instrumento?
7 - ESTMAGO E VIAS BILIARES
Estude a anatomia externa do estmago. Localize novamente o ligamento
hepatoduodenal e, com a pina anatmica e a tesoura, remova a sua lmina peritonial
anterior de modo a expor as estruturas que constituem o pedculo heptico. Disseque
o ducto coldoco, a artria heptica prpria e a veia porta. Para fazer uma boa
exposio desses elementos, observe que necessria a remoo, juntamente com o
conjuntivo, de um tecido resistente e de caracterstica fibrosa. Trata-se dos filetes
nervosos que constituem o plexo heptico. Estude as caractersticas da vescula
biliar, disseque o ducto cstico e demonstre a formao do ducto coldoco. Siga o
ducto heptico comum em direo ao fgado e identifique os ductos hepticos direito
e esquerdo removendo, se necessrio, um pouco do parnquima heptico. Observe que
o ducto heptico esquerdo mais longo do que o ducto heptico direito. Acompanhe a
artria heptica prpria at a sua bifurcao em artrias hepticas direita e
esquerda. Qual a relao anatmica existente entre a artria heptica direita e a
via biliar? Disseque a artria cstica.
Ao longo da curvatura maior do estmago disseque as artrias gastro-epiplicas (ou
gastro-omentais) direita e esquerda, identificando seus ramos gstricos e omentais.
Ao nvel da curvatura menor, entre as duas lminas do ligamento hepatogstrico,
disseque as artrias gstricas direita e esquerda. Observe a presena das veias
gstricas que acompanham e recebem os mesmos nomes das artrias (d especial
ateno identificao da veia gstrica esquerda, antes denominada veia coronria

34

gstrica, porque esta de grande importncia na circulao colateral portosistmica).

Sem seccionar os vasos, divida o estmago em duas partes com uma inciso que se
estenda aproximadamente do meio da curvatura menor at o meio da curvatura
maior. Essa manobra produz uma ampla via de acesso bolsa omental. Identifique o
corpo do pncreas e o ligamento gastrolienal (ou gastro-esplnico). Como se chama a
estrutura que separa o corpo do pncreas da cavidade da bolsa omental?
Siga a artria heptica prpria em direo sua origem e disseque as artrias
heptica comum e gastroduodenal. Acompanhe a artria gastroduodenal
posteriormente primeira poro do duodeno e note sua continuidade com a artria
gastro-epiplica direita. Tente identificar, durante essa dissecao, as artrias
pancreaticoduodenais superiores anterior e posterior.
Volte artria gstrica esquerda e disseque-a at sua origem no tronco celaco.
Procure verificar a ocorrncia de um ramo dessa artria que penetra no fgado
atravs da fissura do ligamento venoso. Nesses casos (aproximadamente 25%), esse
vaso pode ser a artria heptica esquerda ou ento uma artria heptica esquerda
acessria.
Remova todo conjuntivo existente ao nvel do tronco celaco, de modo a fazer uma
boa exposio das origens de seus ramos. Identifique os gnglios celacos. As
artrias heptica comum e gstrica esquerda j esto dissecadas. Disseque agora a
artria e a veia lienais (esplnicas) e acompanhe-as at o bao. Note o aspecto
tortuoso da artria e como ela se relaciona com a margem superior do corpo do
pncreas. A artria lienal pode estar parcial ou totalmente envolvida pelo parnquima
pancretico, em parte do seu trajeto, ao longo do qual fornece numerosos ramos para
essa glndula. Alguns desses ramos recebem nomes especiais, mas, para nossas
finalidades, sero designados genericamente de ramos pancreticos. Tente encontrar
alguns deles.
Removendo as lminas peritoniais ao nvel do hilo do bao disseque os ramos da
artria lienal para este rgo, a origem da artria gastro-epiplica esquerda e as
artrias gstricas curtas que se dirigem para o estmago atravs do ligamento
gastrolienal. Observe a formao da veia lienal e complete sua dissecao, seguindo-a
at a desembocadura na veia porta. Revise a dissecao da veia gstrica esquerda.
Onde ela desemboca?
Observe as peas preparadas pelos outros grupos e note a variabilidade das artrias
do andar supramesoclico.
8 - INTESTINOS
Observe o intestino delgado e note que apesar de descritas, praticamente
impossvel observar, no cadver, diferenas anatmicas entre o jejuno e o leo. Quais

35

so as principais diferenas macroscpicas internas e externas entre o intestino

delgado e o grosso?
Localize a flexura duodenojejunal, a juno ileocecal e rena as alas intestinais do
delgado em um bloco nico de modo a obter uma viso ampla do mesentrio. Ele se
estende obliquamente, dividindo o andar inframesoclico em compartimentos superior
direito e inferior esquerdo. Quais so os elementos que constituem o mesentrio? O
que raiz do mesentrio?
Utilizando uma tesoura e uma pina anatmica, remova a lmina peritonial direita
(superior) desde a raiz do mesentrio at a margem mesentrica da ala intestinal.
Esse processo deve ser iniciado na flexura duodenojejunal, estendendo-se at a
juno ileocecal.
Retire o tecido adiposo e os linfonodos mesentricos e disseque os vasos
mesentricos superiores. Na convexidade da artria mesentrica superior (lado
esquerdo), disseque as artrias jejunais, ileais e as arcadas mesentricas. Tente
dissecar as artrias pancreaticoduodenais inferiores. Passe agora aos ramos que se
originam da concavidade (lado direito) da artria mesentrica superior: artria
ileoclica, clica direita e clica mdia. Essas artrias podem variar
consideravelmente quanto sua origem. Assim sendo, prefervel denomin-las tendo
como referncia o segmento intestinal para o qual esto dirigidas. A artria ileoclica
se dirige para a juno ileocecal; a artria clica direita para o colo ascendente e a
artria clica mdia para o colo transverso. Esses vasos devem ser acompanhados at
s proximidades da parede intestinal quando ento ser feita a dissecao da artria
marginal.
Mobilize superiormente todas as alas do intestino delgado e identifique o relevo
produzido pela artria mesentrica inferior no peritnio parietal posterior. Remova o
peritnio e disseque essa artria, bem como os seus ramos: artria clica esquerda,
sigmideas e retal superior. Siga as artrias clica esquerda e sigmideas at os
colos descendente e sigmide e note como elas participam da formao da artria
marginal. Disseque a maior extenso possvel da veia mesentrica inferior.
Volte aos vasos mesentricos superiores e remova todo o conjuntivo em torno deles,
de modo a evidenciar bem a artria e a veia na regio em que cruzam anteriormente a
terceira poro do duodeno. Localize a cabea do pncreas e, deslocando para frente
e para a esquerda os vasos mesentricos superiores, note a relao que esses vasos
estabelecem com o processo uncinado do pncreas. Prossiga dissecando a unio da
veia mesentrica superior com a veia lienal. Qual o nome da veia resultante dessa
convergncia? Retorne veia mesentrica inferior e complete sua dissecao at a
desembocadura da mesma. Onde isto ocorre? Estude a formao da veia porta, no
se esquecendo de observar onde desemboca a veia gstrica esquerda.
Identifique as tnias do colo e siga a tnia livre at o ceco, localizando, ento, o
ponto de implantao do apndice vermiforme. Quais so as principais posies nas

36

quais pode-se encontr-lo? Qual a mais freqente? O apndice no possui

mesentrio verdadeiro, mas provido de uma prega de peritnio, o mesoapndice.
Localize-o. Complete a dissecao da artria ileoclica, identificando as artrias
cecais anterior e posterior e a artria apendicular que deve ser seguida ao longo do
mesoapndice.
9 - DUODENO E PNCREAS
O duodeno um rgo predominantemente retroperitonial com exceo do incio de
sua primeira poro, que recebe o ligamento hepatoduodenal. Como conseqncia
disso, as suas principais relaes so com o rim direito e com a cabea do pncreas,
que tambm esto numa situao retroperitonial. Que relao existe entre o duodeno
e o mesocolo transverso?
Seccione o peritnio que passa anteriormente parte descendente do duodeno e ao
rim direito. Rebata o duodeno para a esquerda, juntamente com a cabea do
pncreas. Abra a face anterior da parte descendente do duodeno com uma inciso
vertical, identifique a papila maior do duodeno e tente encontrar a papila menor do
duodeno. Disseque o ducto pancretico principal e seus tributrios. Faa agora uma
reviso das vias biliares extra-hepticas, desde o hilo heptico at a origem do ducto
coldoco. Siga o ducto coldoco posteriormente primeira parte do duodeno e entre
a segunda parte desse rgo e a cabea do pncreas. Para isso, talvez seja necessria
a remoo de certa quantidade de parnquima pancretico. Faa uma boa exposio
da confluncia do ducto coldoco com o ducto pancretico principal.
10 - FGADO E BAO ISOLADOS
O estudo do fgado e do bao isolados deve ser feito pela leitura do captulo
correspondente no livro-texto, com o auxlio do Atlas e tendo as peas mo. A
tabela 1 mostra os elementos que devero ser identificados.
11 - RINS E GLNDULAS SUPRA-RENAIS. PAREDE ABDOMINAL POSTERIOR
As tarefas contidas neste item devem ser realizadas por todos os grupos. evidente
que as peas, nas quais sero removidas as vsceras (ver item 12), tero uma
dissecao menos trabalhosa e mais precisa. Porm, uma boa parte das estruturas
aqui pedidas podero ser identificadas em todos os cadveres.
Complete a remoo de todo o peritnio parietal posterior do compartimento inferior
do andar inframesoclico. Disseque as artrias gonadais, desde a abertura superior
da pelve at as suas origens. Faa o mesmo com as veias gonadais, notando a
diferena entre os locais de desembocadura das veias direita e esquerda.
Com relao ao rim, conceitue os seguintes elementos, fazendo, tambm, um desenho
esquemtico: cpsula fibrosa, cpsula adiposa (ou tecido adiposo perirrenal), fscia
renal e tecido adiposo pararrenal. Rebata o peritnio parietal juntamente com a

37

lmina anterior da fscia renal e retire a cpsula adiposa, obtendo assim uma boa
exposio dos rins e das glndulas supra-renais. Disseque o pedculo renal, identifique
os elementos que o constituem e estude a sua disposio.
Note que a artria renal, um dos ramos viscerais da aorta abdominal, divide-se, de
forma varivel, em cinco artrias que nutrem o rim. Devido ao fato de haver uma
insignificante sobreposio entre as pores de tecido renal irrigadas por essas
artrias, elas so designadas artrias segmentares. possvel encontrar, em alguns
cadveres, uma artria originando-se diretamente da aorta abdominal (ou
precocemente da artria renal) e penetrando isoladamente no rim. Isso ocorre, na
maioria das vezes, nos plos superior ou inferior. J foi provado que tais artrias no
so extranumerrias e que sua ligadura levaria, certamente, a um enfarte do
segmento renal por ela suprido. Procure ver uma pea que apresente essa disposio.
Complete a dissecao das glndulas supra-renais, identificando as artrias suprarenais inferiores e mdias e as veias supra-renais. Que diferena voc pode notar
entre as veias supra-renais nos lados direito e esquerdo? Termine a dissecao do
ureter, seguindo-o at a abertura superior da pelve.
Continue a dissecao da aorta abdominal e das artrias ilacas comuns, removendo os
plexos autnomos, os nervos esplncnicos lombares e os linfonodos pr-articos e
ilacos comuns. Os ramos viscerais da aorta abdominal j esto dissecados.
Identifique agora os seus ramos parietais: artrias lombares e sacral mediana (as
artrias frnicas inferiores sero dissecadas aps a remoo das vsceras). Prossiga
a dissecao das artrias ilacas comuns e localize as artrias ilacas internas e
externas. Observe a relao que os ureteres estabelecem com as artrias ilacas
comuns. Faa uma boa exposio da veia cava inferior at o nvel da abertura
superior da pelve e disseque as suas tributrias (veias ilacas comuns direita e
esquerda). Disseque os troncos simpticos lombares direito e esquerdo, situados
posteriormente veia cava inferior e ao lado da aorta, respectivamente. Estude as
relaes da aorta e da veia cava inferior com a coluna vertebral. Observe que, devido
lordose lombar, o tero inferior desses vasos se acha mais prximo da parede
abdominal anterior do os outros segmentos.
Disseque os msculos psoas maior, quadrado lombar e ilaco, tendo o cuidado de
preservar os nervos que correm na superfcie desses msculos. Disseque, agora, os
seguintes nervos: subcostal, lio-hipogstrico, lio-inguinal, cutneo lateral da coxa,
genitofemoral, femoral e obturatrio. Verifique se est presente o msculo psoas
menor.
12 - REMOO DAS VSCERAS. DIAFRAGMA. ESTRUTURAS RELACIONADAS
COM A PAREDE ABDOMINAL POSTERIOR.

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Este item s dever ser executado naqueles cadveres indicados pelo

professor
Parte das instrues contidas neste item visam a remoo das vsceras abdominais
em dois grandes blocos. O primeiro bloco formado por todos os rgos do andar
supramesoclico, com exceo da metade esquerda do estmago, enquanto o
intestino delgado e a maior parte do intestino grosso constituem o segundo bloco.
O objetivo desse esvaziamento abdominal permitir um estudo mais detalhado do
diafragma e das estruturas relacionadas com a parede abdominal posterior. Quando
estiver terminada a dissecao, esses cadveres sero utilizados por todos os demais
grupos pois, certamente, apresentaro determinados elementos com maior clareza.
Faa duas ligaduras no intestino delgado cerca de 2 centmetros aboralmente
flexura duodenojejunal e separadas entre si por um intervalo de 2 a 3 centmetros.
Duas outras ligaduras semelhantes devero ser feitas na parte mais aboral do colo
sigmide. Seccione o tubo intestinal no meio de cada um dos dois pares de ligaduras.
Corte os vasos e nervos mesentricos ao longo de sua linha de penetrao no
intestino delgado. Para liberar o ceco e o colo ascendente da parede posterior,
seccione o peritnio e os vasos clicos ao nvel de sua penetrao no intestino. Corte
o mesocolo transverso ao longo da sua juno com o colo transverso o qual dever ser
separado do duodeno, do pncreas e do estmago. Prossiga cortando os vasos e o
peritnio e complete a remoo dos colos descendente e sigmide.
Desloque o processo uncinado do pncreas para a direita, separando-o bem dos vasos
mesentricos superiores e corte apenas a veia mesentrica superior. Complete a
mobilizao do pncreas e do bao, cortando as artrias gstricas direita e esquerda,
heptica comum, lienal e pancretico duodenais inferiores junto de suas origens. As
artrias gastro-epiplica esquerda e gstricas curtas devem ser cortadas ao nvel do
hilo do bao. Seccione tambm os ligamentos gastrolienal e lienorrenal (ou
esplenorrenal). Corte a veia mesentrica inferior perto da flexura duodenojejunal.
Seccione as reflexes peritoniais para o fgado a comear pelo ligamento falciforme,
passando em seguida aos ligamentos coronrio e triangulares. Corte a veia cava
inferior atrs do forame epiplico e remova o tecido conjuntivo situado atrs do
pncreas e do duodeno, liberando-os da parede posterior. Voc poder remover agora
o fgado, o bao, a metade direita do estmago, o duodeno, o pncreas e parte da veia
cava inferior. Seccione quaisquer elementos que estiverem impedindo a concluso
desse processo. Complete a dissecao dos gnglios celacos e tente localizar o nervo
esplncnico maior que pode estar atravessando o diafragma ou passando pelo hiato
artico. Siga esse nervo at o plexo celaco.
Disseque os vasos frnicos inferiores e siga-os at o diafragma. Remova todo
peritnio parietal diafragmtico e identifique os seguintes elementos desse msculo:

39

parte esternal, parte costal, parte lombar, (pilares direito e esquerdo), centro
tendneo, ligamentos arqueados mediais, laterais e mediano, hiatos artico e
esofgico e o forame da veia cava inferior.
Reveja e complete a dissecao das estruturas relacionadas com a parede abdominal
posterior, solicitadas no item respectivo.
13 - RIM ISOLADO
O estudo do rim isolado deve ser feito pela leitura do captulo correspondente no
livro-texto, com o auxlio do Atlas e tendo a pea mo. A tabela 2 mostra os
elementos que devero ser identificados
14 - PELVE SSEA
Os acidentes sseos do osso do quadril j foram vistos na disciplina Anatomia Mdica
I, quando do estudo do membro inferior. A tabela 3 mostra aqueles que devem ser
recordados agora, bem como os principais acidentes do sacro e do cccix.
Identifique, ainda, na pelve ssea os seguintes dimetros:

dimetro obsttrico conjugado, que vai da snfise pbica ao meio do

promontrio sacral.

dimetro conjugado ntero-posterior (ou verdadeiro), que vai da margem

superior da snfise pbica ao meio do promontrio sacral.

dimetro conjugado diagonal, situado entre a margem inferior da snfise

pbica e o promontrio sacral.

Estes so os dimetros plvicos mais importantes na prtica mdica. Qual o que

pode ser medido por via vaginal? Qual o menor deles? Quais so as diferenas
entre uma pelve masculina e uma feminina? Quais so os tipos de pelve existentes?
15 - HEMIPELVE MASCULINA
Numa hemipelve ntegra, identifique os seguintes elementos: snfise pbica,
vrtebras sacrais e promontrio sacral, bexiga, prstata, uretra, reto e canal anal.
Estude a disposio do peritnio na cavidade plvica e localize a escavao
retovesical, observando a prega retovesical. O que espao retropbico?
Revise a anatomia do funculo espermtico (se a pea no o permitir, volte ao
cadver) e siga-o no sentido do escroto de modo a ver o testculo. O que tnica
vaginal do testculo? Quais so as camadas do escroto? Identifique o seio e as partes
do epiddimo. Reconhea a tnica albugnea e o mediastino do testculo. Note a
continuidade entre a cauda do epiddimo e o ducto deferente e acompanhe o trajeto
deste ltimo em direo cavidade abdominal. Por onde se d a penetrao do ducto
deferente nesta cavidade e que relao estabelece com os vasos epigstricos
inferiores?

40

Acompanhe o ducto deferente at sua ampola. Observe a vescula seminal e o seu

ducto. Se possvel, identifique o ducto ejaculatrio. Observe as relaes entre o
ducto e o ureter e entre a vescula seminal e a bexiga. Quais so as partes da
bexiga?
Localize os limites do trgono vesical e a vula da bexiga. O que ela representa?
Distinga as trs pores da uretra. Com auxlio do livro - texto e do Atlas estude,
pelo menos teoricamente, as caractersticas da uretra prosttica. Quais so as
camadas do assoalho plvico atravessadas pela uretra membrancea?
Identifique as partes do pnis e localize o stio externo da uretra, a coroa e o colo
da glande, o prepcio e o local de implantao do frnulo do prepcio. Em um corte
transversal do pnis identifique os corpos cavernosos, o corpo esponjoso, a uretra
esponjosa e a tnica albugnea. Em um corte longitudinal, identifique a uretra e a
fossa navicular.
Identifique os seguintes ramos da artria ilaca interna:

parietais: iliolombar, sacrais laterais, obturatria (esta pode se originar

da artria epigstrica inferior em cerca de 20% dos casos), gltea superior,
gltea inferior e pudenda interna.
viscerais: umbilical e vesical superior

Estude o plexo sacral e identifique o tronco lombo-sacral.

16 - HEMIPELVE FEMININA
Numa hemipelve ntegra identifique os seguintes elementos: snfise pbica, vrtebras
sacrais, promontrio sacral, bexiga, uretra, tero, vagina, reto e canal anal. Estude a
disposio do peritnio na cavidade plvica e localize as escavaes retouterina e
vesicouterina, bem como a prega retouterina.
Estude as partes do tero e observe as suas principais relaes. Observe que este
rgo acha-se em continuidade com a vagina, a qual funciona como um de seus
importantes meios de fixao. Identifique o ligamento redondo do tero e o
ligamento largo. O que paramtrio? Existem outros meios de sustentao do tero?
Lembre-se que o ligamento redondo deixa a cavidade abdominal pelo nulo inguinal
profundo, fazendo uma ala em torno dos vasos epigstricos inferiores, percorrendo
o canal inguinal e "inserindo-se" na tela subcutnea do lbio maior. Localize agora a
tuba uterina e o ligamento prprio do ovrio. Quais so as pores da tuba uterina?
So todas elas visveis nessa pea? No infundbulo, identifique as fmbrias e o local
de abertura do stio abdominal da tuba uterina. Observe novamente a disposio do
peritnio e estude a formao do ligamento largo e das pregas retouterinas. Cada
uma delas contm uma condensao do conjuntivo extraperitonial conhecida como
ligamento tero-sacral. Defina "canal do parto" e explique o que so os ngulos de
anteverso e anteflexo do tero.

41

Localize o ovrio e identifique suas extremidades tubria e uterina, alm da sua

borda mesovrica. O que mesovrio? O que mesossalpinge? Em qual das lminas do
ligamento largo prende-se o ovrio? Defina ligamento suspensor do ovrio ou
infundbulo plvico.
Observe as paredes anterior e posterior da vagina e como elas se relacionam com a
bexiga e o reto respectivamente. A parede anterior mais curta que a posterior,
sendo perfurada pelo colo do tero que faz protuso na cavidade vaginal. Defina
frnice da vagina. Note que sua poro posterior (frnice posterior da vagina) mais
profunda, estando diretamente relacionada com a escavao retouterina. Este um
fator importante porque nesta regio podem ser realizadas punes para a colheita
de material diretamente da cavidade peritonial (escavao retouterina).
Estude a disposio da uretra, veja sua relao com a parede anterior da vagina e
como a sua extenso bem menor do que a da uretra masculina. Isto favorece, de
certo modo, a progresso ascendente das infeces urinrias no sexo feminino.
Estude a genitlia externa e identifique os seguintes elementos: monte pbico,
comissura labial anterior, prepcio do clitris, glande do clitris, lbios menores,
lbios maiores, vestbulo vaginal, stio da vagina e a comissura labial posterior.
Quais so as estruturas que se abrem no vestbulo vaginal?
Identifique os seguintes ramos da artria ilaca interna:

parietais: iliolombar, sacrais laterais, obturatria (em cerca de 20% dos

casos origina-se da epigstrica inferior), glteas superior e inferior e pudenda
interna
viscerais: umbilical, vesical superior e uterina

Note como a artria uterina cruza o ureter antes de ascender entre as duas lminas
do ligamento largo, lateralmente ao tero. Esta relao de grande importncia
cirrgica. Estude o plexo sacral e identifique o tronco lombo-sacral.
Volte regio gltea e recorde o trajeto do nervo pudendo dando especial ateno
relao existente entre ele e a espinha isquitica. Por que isto importante?
17 - REGIO PERINEAL
Identifique em peas previamente preparadas as seguintes estruturas:

sexo feminino: msculo isquiocavernoso, ramos do clitris, m.

bulboesponjoso, m. transverso superficial do perneo, bulbo do vestbulo,
glndula vestibular maior (onde desemboca o seu ducto?), m. transverso
profundo do perneo, m. levantador do nus, m. coccgeo, m. esfncter externo do
nus.

sexo masculino: msculo isquiocavernoso, ramos do pnis, m.

bulboesponjoso, m. transverso superficial do perneo, corpo esponjoso do pnis,
corpos cavernosos do pnis (observe que o septo entre eles incompleto),

42

glndula bulbouretral (onde desemboca o seu ducto?), m. transverso profundo do

perneo, m. levantador do nus, m. coccgeo, m. esfncter externo do nus.
TABELA 1 ESTRUTURAS A SEREM IDENTIFICADAS NO FGADO E NO BAO
Fgado

lobo caudado

face diafragmtica

margem inferior

rea nua do fgado

incisura do ligamento redondo

fissura do ligamento venoso

ligamento falciforme

sulco da veia cava inferior

apndice fibroso do fgado

ligamento coronrio

Bao

face visceral

face diafragmtica

impresses gstrica, renal e clica

extremidade anterior (medial)

porta do fgado

face visceral

fissura do ligamento redondo

extremidade posterior (lateral)

ligamento redondo

borda superior

fossa da vescula biliar

incisuras da borda superior

lobos direito e esquerdo

borda inferior

lobo quadrado

hilo

TABELA 2 ESTRUTURAS A SEREM IDENTIFICADAS NO RIM ISOLADO

rgo inteiro

crtex renal

face posterior

medula renal

face anterior

colunas renais

margem lateral

pirmides renais (base e papilas)

margem medial

seio renal

seio renal

corpo adiposo do seio renal

hilo renal

hilo renal

extremidade inferior

pelve renal

extremidade superior

clices renais menores

Superfcie de um corte frontal

clices renais maiores

43

cpsula fibrosa

TABELA 3 ESTRUTURAS A SEREM IDENTIFICADAS NA PELVE SSEA

pelve maior (ou falsa)

Sacro

pelve menor (ou verdadeira)

promontrio

linha arqueada (ou terminal)

asa

abertura inferior da pelve

processo articular superior

crista ilaca

face auricular

espinha ilaca ntero-inferior

tuberosidade

espinha ilaca ntero-superior

face plvica

espinha ilaca pstero-inferior

forames intervertebrais

espinha ilaca pstero-superior

forames sacrais anteriores

espinha isquitica

crista sacral mediana

forame obturado

forames sacrais posteriores

fossa ilaca

crista sacral intermdia

incisura isquitica maior

crista sacral lateral

incisura isquitica menor

corno sacral

ramo do squio

canal sacral

ramo inferior do pbis

hiato sacral

ramo superior do pbis

Osso coccgeo (cccix)

snfise pbica

vrtebras

tubrculo pbico

corno

processo transverso rudimentar

Fig. 1 - Retirada da pele da parede ntero-lateral do abdome

44

MECNICA RESPIRATRIA
Ezequiel Rubinstein
Mrcio Alberto Cardoso
ESQUELETO DO TRAX
A caixa torcica est constituda pelo esterno, situado anteriormente no
plano mediano, pelas vrtebras torcicas situadas no plano mediano dorsal e
pelas costelas e cartilagens costais situadas nos contornos posterior, lateral
e anterior do trax.

45

Embora as vrtebras T1, T9, T10, T11 e T12 possam apresentar alguns
acidentes que as distinguem das demais vrtebras torcicas, estas
diferenas no so de grande importncia. As principais caractersticas
prprias das vrtebras torcicas so:

elas articulam-se com as costelas tanto atravs do corpo quanto

atravs do processo transverso. Para isto, o corpo apresenta uma fvea
costal superior, oval , situada na emergncia do pedculo, e pode
apresentar uma fvea costal inferior, pois a cabea da costela pode
ultrapassar o corpo vertebral da vrtebra subjacente e alcanar o
suprajacente. Por sua vez, o processo transverso apresenta a fvea
costal transversa para articular-se com o tubrculo da costela.

os processos espinhosos so muito inclinados em relao ao plano

do corpo da vrtebra.

os corpos vertebrais tm um volume intermedirio entre o das

vrtebras cervicais e o das lombares

as facetas articulares situam-se principalmente num plano frontal

O esterno uma longa e estreita placa ssea mediana na parede anterior do

trax. D insero anterior s costelas atravs das cartilagens costais,
permitindo uma flexibilidade que resulta em alteraes dimensionais do
trax, necessrias respirao. Possui trs partes: manbrio, corpo e
processo xifide. O manbrio constitui a parte superior do esterno e se une
ao corpo do osso no chamado ngulo esternal, que uma crista transversa
saliente, facilmente palpvel e ponto de referncia importante, pois marca o
ponto de juno do esterno com a segunda costela (atravs da cartilagem
costal) e, assim, permite a contagem das costelas in vivo. Alm do mais, o
ngulo esternal corresponde ao ponto mais elevado do arco artico e tambm
bifurcao da traquia nos brnquios principais. A denominao vem do
fato de que o manbrio forma com o corpo do esterno uma angulao que
visvel numa vista lateral. Os principais acidentes do esterno so:

a incisura jugular, cncava, na borda superior do manbrio

a incisura clavicular, de cada lado da incisura jugular, escavada para

receber a extremidade medial da clavcula

logo abaixo da incisura clavicular o manbrio apresenta outra incisura na

sua borda lateral para receber a cartilagem da primeira costela

corpo do esterno varia de largura, afilando-se inferiormente

46

as bordas laterais do corpo do esterno so endentadas para articulao

com as cartilagens das 2 a 7 costelas. As 8, 9 e 10 costelas tm
cartilagens que se unem sucessivamente e, em conjunto, se unem 7,
pela qual chegam indiretamente ao esterno

processo xifide, rudimentar, a parte mais inferior do esterno

As costelas e cartilagens costais so fitas sseas arqueadas, estendendo-se

de suas junes com a coluna vertebral poro anterior da parede do
trax. As sete superiores so ditas costelas verdadeiras, por se articularem
com o esterno atravs de suas cartilagens. As 8, 9 e 10costelas so
denominadas falsas por se fixarem ao esterno s indiretamente, unindo-se
suas cartilagens umas s outras e finalmente, stima. Forma-se assim a
borda ou margem costal, que marca o limite inferior da caixa torcica
anteriormente. As margens costais convergentes formam o ngulo infraesternal (ou subcostal) que varia com o bitipo, sendo muito agudo nos
longilneos e obtusos nos brevilneos. As 11 e 12 costelas, denominadas
flutuantes, so curtas, rudimentares, terminam entre os msculos da parede
ntero-lateral do abdome e no possuem cartilagens.
Com exceo das 1, 11 e 12costelas, as outras podem ser consideradas
costelas tpicas, embora a 8, a 9 e a 10 seja mais curtas e contribuam
para formar a borda ou margem costal. Sua cabea, globosa, posterior,
articula-se com a coluna vertebral (fveas costais do corpo da vrtebra), o
colo segue a cabea, inclinando-se pstero-lateralmente rumo ao processo
transverso de sua vrtebra, com o qual se articula por meio do tubrculo
costal. Ao tubrculo segue-se lateralmente, o corpo da costela, liso. No
ngulo da costela o osso muda de direo bruscamente, inclinando-se
inferiormente enquanto se curva lateralmente e, depois, anteriormente,
acompanhando a superfcie da parede torcica. No seu extremo anterior dse a juno costocondral, com as cartilagens que, direta ou indiretamente,
se articulam com o esterno. Entre o ngulo da costela e o processo espinhoso
fica um espao escavado, limitado, medialmente, pelo processo espinhoso e,
anteriormente, pelo processo transverso da vrtebra e parte do corpo da
costela at atingir o ngulo costal. Este espao preenchido por msculos
que formam duas grandes massas elevadas, laterais coluna vertebral. Este
verdadeiro coxim muscular deixa, entre as suas partes mediais, um sulco
mediano, no fundo do qual esto os processos espinhosos das vrtebras. Esta
particular disposio permite que o indivduo possa acomodar-se em decbito
dorsal (de costas) de maneira confortvel.
Costelas atpicas so a primeira , a dcima primeira e a dcima segunda
costelas
47

A primeira costela a mais curta das costelas verdadeiras. Descreve arco

fechado e limita a abertura superior do trax. mais larga do que as outras,
e plana, situando-se sob a clavcula anteriormente, o que dificulta sua
palpao. A artria e veia subclvia sulcam sua face superior.
As 11 e 12 costelas so rudimentares e terminam entre msculos da
parede abdominal em pontas cartilaginosas rombas.
TECIDOS MOLES DA PAREDE TORCICA
A pele do trax ntero-lateralmente apresenta um duplo comportamento:
medianamente mais ou menos espessa e mvel, sendo abundante em
glndulas sebceas. No adulto do sexo masculino mostra vrios graus de
pilosidade. Lateralmente delgada, flexvel, pouco aderida aos planos
subjacentes e, de modo geral, glabra. No dorso espessa, mobilizvel
lateralmente e fixa medianamente. A tela subcutnea ntero-lateral pouco
desenvolvida, escassa em tecido adiposo e une a pele aos planos subjacentes,
em especial medianamente. Ao nvel da regio peitoral, h acmulo de tecido
adiposo formando a maior parte do corpo mamrio. No dorso densa
medianamente e mais frouxa lateralmente
Os msculos do trax que vo ser descritos a seguir so somente aqueles
que agem sobre as costelas.
Os mm. intercostais externos se estendem, em cada espao intercostal, do
ngulo do tubrculo costal juno costocondral, formando a camada
externa da musculatura torcica. As fibras tm uma direo oblqua,
inferior e anterior, prendendo-se na borda inferior da costela e na borda
superior da costela subjacente. Os sete msculos mais inferiores esto em
ntima conexo com o m. oblquo externo, da parede do abdome. Ao nvel da
juno costocondral, o restante do espao intercostal recoberto pela
membrana intercostal externa, que recobre fibras do m. intercostal interno.
Os mm. intercostais internos constituem a camada mdia e se estendem da
extremidade medial dos espaos intercostais at o ngulo da costela. Suas
fibras tm direo oposta dos intercostais externos, isto , so oblquas,
dirigindo-se inferior e posteriormente. Prendem-se na borda inferior das
costelas e cartilagens costais e na borda superior das costelas e cartilagens
costais subjacentes. Ao nvel dos ngulos das costelas eles do lugar
membrana intercostal interna.
O m. intercostal ntimo , na verdade, a parte mais interna, do m. intercostal
interno correspondente. Entre esta parte e o restante do msculo passam os
vasos e o nervo intercostais, o que tem sido invocado como justificativa para
se considerar o intercostal ntimo como um msculo separado. O feixe
48

vasculonervoso que corre em toda extenso do espao intercostal est

constitudo pela veia, artria e nervo intercostais, nesta ordem, no sentido
crnio-caudal. O nervo supre os mm. intercostais.
Alm dos mm. intercostais ntimos pertencem camada interna os mm.
subcostais e o m. transverso do trax. Estes so visveis apenas aps a
abertura do trax, quando a face interna da parede torcica pode ser
examinada.
Os mm. subcostais so variveis em nmero e mais desenvolvidos nas pores
inferiores do trax. Situam-se nas proximidades dos ngulos das costelas e
originam-se nas bordas inferiores das costelas, indo se inserir nas bordas
superiores da 2 ou 3 costelas subjacentes. Provavelmente levantam s
costelas.
O mm. transverso do trax, tambm conhecido como esternocostal, originase por cintas aponeurticas da face posterior do processo xifide e do
corpo do esterno, na altura da 3 cartilagem costal. Sua ao no est
esclarecida.
Outros msculos agem, tambm, sobre as costelas. Os mm. levantadores das
costelas, que tm origem nos processos transversos e prendem-se nas
costelas subjacentes e que pertencem a camada profunda dos mm. psvertebrais profundos, apesar do nome, tm suas aes pouco conhecidas e
mal estudadas, supondo-se que os movimentos realizados por eles so de
pequena amplitude e talvez envolvidos principalmente com a manuteno do
alinhamento de vrtebras adjacentes. Os msculos serrteis posteriores,
pertencentes camada mdia dos msculos ps-vertebrais, so dois
msculos delgados, parcialmente membranosos e de pouca significao. O
serrtil pstero-superior, coberto pelo m. rombide, estende-se do
ligamento da nuca e dos processos espinhosos da 7 vrtebra cervical e de
vrias vrtebras torcicas superiores at as costelas (2 a 5). O msculo
serrtil pstero-inferior, coberto pelo grande dorsal, estende-se dos
processos espinhosos das vrtebras torcicas inferiores para as quatro
costelas inferiores. Sua ao insignificante e esto ausentes com certa
freqncia. Referncia deve ser feita tambm ao m. quadrado lombar.
Embora faa parte da parede posterior do abdome, insere-se nos processos
transversos de L1 a L4 e na ltima costela. Sua ao mais importante a de
fixar a costela em posio, opondo-se trao superior exercida sobre ela
pelo m. diafragma durante a inspirao.
JUNTURAS E MOVIMENTOS DA CAIXA TORCICA

49

As articulaes do trax compreendem as que se fazem entre as costelas e

as vrtebras, entre as costelas e as cartilagens costais, entre o esterno e as
cartilagens costais e entre as partes do esterno.
As articulaes esternocondrais, situadas entre as cartilagens costais e as
endentaes da borda lateral do esterno apresentam variaes com relao
presena ou no de uma cavidade articular. Na articulao da 1 costela, a
cartilagem costal est firmemente fixada ao manbrio, formando portanto
uma juntura cartilaginosa. Da 2 7 costelas as junturas so sinoviais.
Contudo, existem muitas variaes, podendo at a cavidade articular
desaparecer, tal a quantidade de fibrocartilagem presente nestes casos.
Cada uma das cartilagens costais, da 5 8 e algumas vezes a 9, articulase com a cartilagem imediatamente inferior, logo que estas se curvam em
direo ascendente, medial e anteriormente, formando as articulaes
intercondrais. So pequenas articulaes sinoviais e cada uma envolta por
uma cpsula articular.
Das junturas do esterno, a articulao manbrio-esternal exemplo de
juntura cartilaginosa, do tipo sincondrose, sendo que a compressibilidade da
matriz cartilaginosa a torna resistente e flexvel, enquanto a articulao
xifo-esternal, tambm cartilaginosa, mas j no adulto jovem comea a
ossificar-se.
A maioria das costelas se articula com a coluna vertebral em dois pontos: a
articulao costovertebral, entre a cabea da costela e as fveas costais
superior e inferior dos corpos de duas vrtebras adjacentes e a articulao
costotransversal, entre o tubrculo da costela e a fvea costal transversal
do processo transverso da vrtebra correspondente.
Na articulao costovertebral, sinovial, envolvida pela cpsula articular, a
cavidade articular dividida em duas, superior e inferior, pela presena de
um ligamento intra-articular, curto, situado horizontalmente, que vai da
cabea da costela para o disco intervertebral. A cpsula articular est
reforada anteriormente, pelo ligamento radiado.
A articulao costotransversal, tambm sinovial, revestida por uma cpsula
articular que espessa, inferiormente, mas delgada nas outras pores. Os
ligamentos costotransversais prprio, lateral e superior reforam a
articulao.
A forma das superfcies articulares do tubrculo e do processo transverso
determina o movimento que a costela pode realizar. Assim, as facetas
articulares da 1 6 costelas acomodam-se em fveas caliciformes e
profundas nos processos transversos, o que obriga o tubrculo a girar em
50

torno do eixo que une as articulaes costovertebral e costotransversal e

descrever uma rotao de sentido inferior, a qual, devido obliqidade
crnio-caudal da costela, eleva a sua extremidade anterior. Este movimento
conhecido como brao de bomba e aumenta o dimetro ntero-posterior
do trax.
J da 7 10costelas (as 11 e 12 costelas no possuem tubrculo e,
portanto, no tm articulaes costotransversais) as facetas articulares
destas e dos respectivos processos transversos so planas, o que leva o
tubrculo costal a se deslocar superior e inferiormente sobre o processo
transverso, ao longo de um eixo que vai da articulao costovertebral
articulao esternocondral ou intercondral. Este movimento, associado
obliqidade das costelas, faz com todo o arco costal se mova lateralmente,
aumentando assim o dimetro ltero-lateral do trax e tradicionalmente
conhecido como ala de balde, por lembrar o movimento de uma ala de
balde em torno de suas dobradias.
Enquanto estes movimentos provocam aumentos ntero-posteriores e lterolaterais, a contrao do diafragma, retificando suas cpulas e deslocando-o
no sentido da cavidade abdominal, aumenta o dimetro longitudinal do trax.
Este o principal aumento dos dimetros torcicos, sendo que a inspirao
tranqila feita basicamente as custas do diafragma. Do nascimento aos
sete anos de vida as costelas vo progressivamente adquirindo sua
obliqidade, de tal forma que dentro deste perodo de vida, a inspirao,
tranqila ou no, depende quase exclusivamente dos movimentos do m.
diafragma.
Quando cessa a contrao dos msculos que elevam as costelas e a do
diafragma, termina a inspirao. Segue-se ento a expirao, por elevao
do diafragma e retrao elstica da parede torcica e dos pulmes. A
expirao , assim, um fenmeno passivo. No entanto, na expirao forada,
os intercostais se contraem, embora seja mais importante a ao dos
msculos da parede abdominal. Do mesmo modo, na inspirao forada,
msculos acessrios podem estar ativos como os escalenos e os
esternocleidomastideos.
Existem diversas opinies com relao a participao dos msculos
intercostais nos movimentos das costelas. A posio dos intercostais
externos sugere que eles elevam as costelas, enquanto que os intercostais
internos as abaixam. Contudo, parece que estas no seriam suas aes mais
importantes. Os intercostais externos e internos teriam funo
estabilizadora, transmitindo, durante a inspirao, uma trao regular de
costela a costela, evitando assim o colapso dos espaos intercostais. Durante
51

a expirao, quando a presso intratorcica vai subindo, a musculatura costal

evitaria o abaulamento dos tecidos intercostais. Os mm. escalenos e
esternocleidomastideos por sua ao de elevar a poro mais superior do
trax, tambm parecem ser mais importantes do que afirma a descrio
tradicional. Por outro lado, parece certo que a ao de vrios msculos que
se inserem nas costelas, durante a respirao, desprezvel.
PLEURA E CAVIDADE PLEURAL
Na cavidade torcica os pulmes esto envolvidos por um saco seroso de
dupla parede, a pleura, que apresenta dois folhetos em continuidade: a
pleura parietal e a pleura visceral ou pulmonar
A pleura parietal reveste a parede torcica e o diafragma, aos quais est
ligada por uma lmina de tecido conjuntivo, a fscia endotorcica. A pleura
parietal dividida em vrias partes: pleura costal, relacionada parede
torcica; pleura diafragmtica, relacionada com o diafragma; pleura
mediastinal, que limita o mediastino; e pleura cervical, relacionada com o
pice do pulmo.
A pleura visceral reveste o pulmo, est em continuidade com a pleura
parietal nas linhas de reflexo desta e penetra nas fissuras pulmonares. O
espao entre a pleura parietal e pleura pulmonar denominado cavidade
pleural: trata-se de um espao virtual contendo uma camada lquida de
espessura capilar, suficiente para umedecer as superfcies pleurais que
entram em contato e que podem deslizar uma sobre a outra sem atrito.
Os pulmes no se estendem at os limites da cavidade pleural e, nestes
pontos, ela forma os recessos pleurais, que so locais onde a pleura parietal
est mais afastada da pleura visceral. Assim, a pleura costal se encontra
com a pleura diafragmtica formando o recesso costodiafragmtico,
enquanto a pleura mediastinal se encontra com a pleura costal tanto anterior
quanto posteriormente ao mediastino, formando o recesso costomediastinal,
anteriormente e o recesso retro-esofgico, posteriormente.
MECNICA RESPIRATRIA
A essncia dos fenmenos que permitem tanto a expanso pulmonar e
conseqente entrada de ar nos pulmes como tambm a retrao e a sada
de ar est nas alteraes do equilbrio das foras que atuam na parede
torcica e nos pulmes.
Estas foras so em nmero de quatro:

a presso atmosfrica (PA) que tente a impedir a expanso das

paredes torcicas
52


a presso intra-alveolar (PI) a qual, devido a sua conexo com o
meio externo igual a presso atmosfrica quando as vias areas esto
abertas e no h fluxo de ar entrando ou saindo do pulmo. Ela tende a
distender os pulmes

a elasticidade do trax (ET), decorrente da estrutura da parede e

que tende a expandir o trax

a elasticidade pulmonar (EP), decorrente da riqueza pulmonar em

fibras elsticas e que tende a retrair o pulmo
Com as vias areas abertas e sem fluxo de ar entrando e saindo dos pulmes,
estas foras esto em equilbrio, de tal forma que elas se anulam. O
equilbrio alterado a favor da expanso do trax mediante as contraes
dos msculos da parede torcica o que aumenta os dimetros desta. Rompido
o equilbrio das foras, o pulmo se distende e o ar inspirado. A distenso
dos pulmes estira suas fibras elsticas, que vo acumulando energia
potencial.
Cessadas as contraes musculares esta energia acumulada nas fibras
elsticas rompe o sistema de foras a favor da retrao pulmonar e o ar
expirado.
Muito tem sido afirmado sobre o papel da tenso superficial do lquido
contido na cavidade pleural em manter unidos os folhetos pleurais, mas, na
realidade, a tenso superficial no tem papel significativo na mecnica
respiratria. Alis, esta fora intrapleural tende mais a separar que a unir
as pleuras e devida as foras supra-citadas que tendem a retrair ou
distender os pulmes e a parede torcica. Seu valor quase sempre abaixo
da presso atmosfrica e referido muitas vezes de forma errnea como
presso negativa.
A inspirao um trabalho ativo, por envolver trabalho muscular e
conseqentemente gasto energtico e a expirao (no forada) passiva,
sem gasto energtico, pois decorrente da retrao das fibras elsticas
pulmonares.
Somente a expirao forada envolve trabalho ativo pois para ela ocorrer
contribuem vrios msculos, em especial os abdominais.
Qualquer fator que altere o equilbrio das foras ocasiona um distrbio
respiratrio. Assim, uma leso que perfure a parede do trax e portanto a
pleura parietal faz com que o ar entre na cavidade pleural e, em
conseqncia, a presso atmosfrica passe a atuar diretamente sobre a
pleura visceral e o pulmo, anulando a presso intra-alveolar e fazendo
53

predominar a elasticidade pulmonar. Em decorrncia destes fatos, o pulmo

ir se retrair, colabando-se. Este fenmeno recebe o nome de pneumotrax.
Um raciocnio similar permite compreender no s os pneumotrax que
ocorrem por ruptura da pleura visceral sem leso parietal, como tambm os
colabamentos pulmonares devido a presena de lquidos (sangue, secreo
purulenta, etc) na cavidade pleural, como ocorre em vrias patologias ou em
traumatismos torcicos.
No caso da presena de lquidos na cavidade pleura, o colabamento pulmonar
ser proporcional a quantidade de lquido presente, o qual, em decorrncia
da ao gravitacional, primeiro ir acumular nos pontos mais baixos da
cavidade pleural.

DRENAGEM LINFTICA DA CABEA E DO PESCOO

Ezequiel Rubinstein
Mrcio A. Cardoso
Os linfticos do pescoo e da cabea drenam para numerosos
linfonodos dispostos em grupos superficial e profundo. Muitos deles
apresentam-se hipertrofiados em diversos processos patolgicos que
atingem estruturas cervicais e da cabea, como a faringe, a traquia, a
tonsila palatina e a lngua e podem ser atingidos em processos
carcinomatosos. Por esta razo, a palpao de linfonodos cervicais
uma prtica de rotina no exame clnico dos pacientes.
LINFONODOS SUPERFICIAIS
Diversos grupos de linfonodos superficiais, situados na juno da
cabea e do pescoo, formam, em conjunto, o assim chamado colar
linftico pericervical:

os linfonodos occipitais se situam lateralmente s fibras

superiores do trapzio e drenam a parte posterior do couro
cabeludo.

os linfonodos retro-auriculares, so tambm chamados de

mastideos, por localizarem-se lateralmente sobre o processo
mastide e drenam a poro lateral da cabea.

os linfonodos parotdeos superficiais esto localizados ao nvel

da glndula partida e drenam a poro superior da face e a
regio temporal.

54

os linfonodos submandibulares, situados entre a glndula

submandibular e a face medial da mandbula, drenam a regio
submandibular e poro lateral da lngua.

os linfonodos submentais, localizados entre os ventres

anteriores, divergentes, dos mm. digstricos, drenam a gengiva,
o lbio inferior e parte mediana da lngua.

Os linfonodos cervicais superficiais esto presentes no trgono

anterior, dispondo-se ao longo do trajeto da v. jugular anterior e no
trgono posterior, onde acompanham a v. jugular externa e drenam as
reas vizinhas.
LINFONODOS PERIVISCERAIS
Os linfonodos que drenam algumas das estruturas mais profundas da
cabea e do pescoo, como o ouvido mdio, a cavidade nasal, os seios
paranasais, a faringe, a glndula tireide, a traquia e o esfago so
chamados, em conjunto, de linfonodos periviscerais. Os principais
grupos so:

o grupo pr-larngeo situado nas proximidades do ligamento

cricotireideo da laringe

o grupo pr-traqueal localizado no limite inferior da glndula

tireide

o grupo paratraqueal situado no sulco entre a traquia e o

esfago

o grupo retrofarngico situado no ngulo entre a parede

posterior da nasofaringe e os mm. pr-vertebrais.

LINFONODOS CERVICAIS PROFUNDOS

Todos os vasos linfticos da cabea e pescoo drenam nos linfonodos
cervicais profundos, seja diretamente, seja passando, primeiramente,
por um ou mais grupos de linfonodos superficiais ou de periviscerais.
O grupo principal dos linfonodos cervicais profundos forma uma cadeia
de dez a doze linfonodos ao longo da v. jugular interna e costuma ser
dividido em grupo superior e inferior. Nestes grupos dois linfonodos
recebem nomes especficos:

o linfonodo jgulo-digstrico, situado no ponto em que a borda

anterior do esternocleidomastideo cruza o ventre posterior do
digstrico e que recebe os vasos linfticos aferentes do 1/3
posterior da lngua, da tonsila palatina e da orofaringe. Este
linfonodo facilmente palpvel nos processos infecciosos que
55

atingem aquelas regies, particularmente as faringites e

amigdalites.

o linfonodo jgulo-omo-hiideo, situado sobre a v. jugular interna

no ponto em que o m. omo-hiideo cruza o feixe vasculonervoso
do pescoo. Entre seus vasos aferentes alguns vm diretamente
da lngua.

Tambm faz parte dos linfonodos profundos o grupo supraclavicular,

de menor importncia, situado no trajeto da a. cervical transversa e
que drena parte do trgono posterior do pescoo.
Os vasos eferentes dos linfonodos cervicais profundos formam, por
sua vez, de cada lado, o tronco jugular. Este tronco, no lado esquerdo,
desemboca, geralmente, no ducto torcico. O do lado direito termina
na juno da v. jugular interna com a v. subclvia ou, ento, une-se aos
troncos subclvio e broncomediastinal para formar o ducto linftico
direito que, por sua vez, desemboca no ponto de juno das vv. jugular
interna e subclvia direitas. A formao do ducto linftico direito no
, entretanto, uma constante, sendo comuns as variaes na
desembocadura dos troncos linfticos ao nvel do pescoo.
DUCTO TORCICO
A principal via de drenagem linftica do corpo o ducto torcico que
recolhe a linfa dos membros inferiores, pelve, abdome, metade
esquerda do trax, membro superior esquerdo e lado esquerdo da
cabea e pescoo. , portanto, uma via de longo percurso, iniciando-se
ao nvel da parte inferior do abdome e estendendo-se at a base do
pescoo onde termina.
Vindo do trax, o ducto torcico arqueia-se lateralmente ao nvel da 7
vrtebra cervical e vem se situar, no lado esquerdo, anteriormente
artria vertebral, ao nervo frnico e ao m. escaleno anterior e
posteriormente a. cartida comum, v. jugular interna e ao n. vago.
Neste seu curto trajeto cervical ele recebe o tronco jugular esquerdo
e pode receber tambm os troncos subclvio e broncomediastinal
esquerdo. Sua terminao bastante varivel e ele pode, inclusive, ser
duplo ou triplo nesta terminao. Pode desembocar na v. jugular
interna esquerda ou desembocar no ngulo entre as vv. jugular interna
e subclvia esquerdas ou desembocar na v. braquioceflica esquerda
A linfa do membro superior direito e da metade direita do trax,
pescoo e cabea no drenada para o ducto torcico mas para o
ducto linftico direito. Este pequeno tronco linftico, de cerca de 1 cm
56

de comprimento, no , entretanto, constante. Pelo contrrio, o mais

freqente que os troncos que o formam, jugular, subclvio e
broncomediastinal direitos desemboquem separadamente na v. jugular
interna ou subclvia direitas. Quando o ducto linftico direito existe
ele desemboca no ngulo entre as vv. jugular interna e subclvia
direitas ou em uma destas veias.


LARINGE
Mrcio A. Cardoso
Ezequiel Rubinstein
A laringe - palavra derivada do grego larungein (= gritar) e da larynx
(= gaita, parte alta da traquia) - uma estrutura das vias areas
superiores que comunica a laringofaringe com a traquia, possuindo
trplice funo:

age como uma vlvula para impedir no s a passagem de ar

durante a deglutio como tambm que partculas alimentares
possam penetrar na via respiratria

via aerfera

rgo essencial da formao dos sons (funo vocalizadora)

Ela possui estrutura semi-rgida, com esqueleto cartilaginoso, no qual

as cartilagens se articulam em junturas sinoviais. Durante a puberdade,
no homem, a laringe cresce rapidamente em tamanho e as pregas vocais
tornam-se cerca de 1 cm mais longas fazendo com que o limite inferior
do tom de voz caia de uma oitava. Nas mulheres, estas alteraes,
inclusive no tom da voz, so muito menos acentuadas. A laringe
palpvel anteriormente, sendo importante referencial em anatomia de
superfcie. Relaciona-se posteriormente com a laringo-faringe.
CARTILAGENS
As cartilagens da laringe so a tireide, a cricide e a epiglote
(mpares) e a aritenide, a corniculada e a cuneiforme (pares). As
cartilagens tireide, cricide e aritenide so cartilagens hialinas e
podem sofrer calcificao, que se inicia depois dos 20 anos. As
restantes so cartilagens elsticas.
As palavras tireide, cricide, aritenide e epiglote derivam do grego.
Tireide vem de thyres (= escudo) e oids (= forma de). Cricide
57

derivada de krykos (= crculo) e oids (= forma de). Aritenide vem de

arytaina (=jarro, copo) e oids (= forma de), enquanto epiglote vem de
epi (= sobre, em cima) e glottis (= laringe) . J corniculada e
cuneiforme derivam do latim. Corniculada vem de corniculatum (= que
tem um pequeno chifre). Cuneiforme vem de cunus (= cunha) e formis
(= em forma de).
A cartilagem tireide est constituda por duas lminas divergentes,
unidas anteriormente em ngulo de 90 no homem e aproximadamente
120 na mulher, o que lhe confere forma de escudo e justifica sua
etmologia. No ponto de unio das lminas, superiormente, h uma
projeo anterior, a proeminncia larngea (pomo de Ado), mais
acentuada no homem, palpvel e visvel in vivo. As bordas anteriores
das lminas divergem superiormente formando a incisura tireidea. J
a borda posterior de cada lmina prolonga-se superior e inferiormente
para constituir os cornos superior e inferior, respectivamente. Na
superfcie lateral de cada lmina v-se uma crista, a linha oblqua onde
se fixam os mm. constrictor inferior da faringe, esternotireideo e
tireo-hiideo.
A cartilagem cricide apresenta uma placa posterior, a lmina, e um
arco anterior. Nas suas faces laterais h facetas que se articulam com
os cornos inferiores da cartilagem tireide, e outras, na parte
pstero-superior de sua lmina, que articulam-se com as cartilagens
aritenides. No plano mediano da lmina eleva-se uma crista que serve
de insero musculatura longitudinal do esfago (tendo cricoesofgico). A borda inferior da cartilagem cricide marca o trmino da
laringe e da faringe e o incio da traquia e do esfago.
As cartilagens aritenides situam-se sobre a borda posterior da lmina
da cartilagem cricide. Tm a forma de uma pirmide triangular,
apresentando um pice superior e uma base inferior. Desta destacamse dois processos: vocal, anteriormente, e muscular, lateralmente. O
processo vocal a nica parte destas cartilagens que no pode sofrer
ossificao pois constitudo de cartilagem elstica. A face medial da
cartilagem aritenide recoberta pela mucosa da laringe. Msculos e
ligamentos cobrem a maior parte das cartilagens aritenides.
A cartilagem epigltica tem a forma de uma folha e est fixada
poro mediana do osso hiide e cartilagem tireide pelos ligamentos
hio-epigltico e tireo-epigltico, respectivamente. Sua face posterior,
a sua borda superior e a parte superior de sua face anterior so
recobertas pela mucosa da laringe. A cartilagem epigltica est unida
58

ao pice da cartilagem aritenide, de cada lado, por uma prega da

mucosa, a prega ari-epigltica. Inclusas nestas pregas esto as
pequenas cartilagens corniculadas e cuneiformes, que so inconstantes.
ARTICULAES
As articulaes da laringe so sinoviais e ocorrem entre as cartilagens
tireide e cricide (articulao cricotireidea) e entre as cartilagens
cricide e aritenide (articulao crico-aritenide).

a articulao cricotireidea que ocorre entre os cornos

inferiores da cartilagem tireide e a face lateral da cartilagem
cricide, permitindo movimentos de flexo e extenso de uma
cartilagem sobre a outra.

a articulao crico-aritenide que ocorre entre as bases das

cartilagens aritenides e face superior das cartilagens
cricides. As superfcies de contato so incongruentes mas a
articulao permite o movimento de rotao das aritenides em
torno de um eixo vertical, bem como a trao lateral daquelas
cartilagens.

LIGAMENTOS
Diversas estruturas ligamentosas so referidas com a laringe. So
elas:

a membrana tireo-hiidea, que liga a borda superior da

cartilagem tireide borda spero-posterior do osso hiide. A
membrana espessada na sua poro mediana (ligamento tireohiideo mediano) e nas suas bordas livres posteriores
(ligamentos tireo-hiideos laterais) nos quais podem existir
incrustaes cartilaginosas (cartilagem tritcea). O ramo interno
do n. larngeo superior e a a. larngea superior (da a. tireidea
superior) perfuram lateralmente a membrana tireo-hiidea.

o cone elstico e o ligamento cricotireideo, que em conjunto

constituem uma lmina de tecido conjuntivo cuja insero
inferior se faz em toda a borda superior do arco da cartilagem
cricide, de uma faceta articular a outra. A parte mediana desta
lmina se prende superiormente cartilagem tireide,
constituindo o ligamento cricotireideo. As partes laterais no
se prendem borda inferior da cartilagem tireide; passam
internamente a ela e se prendem, posteriormente, aos processos
vocais da cartilagem aritenide e anteriormente se encontram
ao inserirem, medianamente, na face posterior do ngulo da
59

cartilagem tireide. Estas partes laterais formam os cones

elsticos, um de cada lado. A borda superior, livre, de cada cone
elstico constitui o ligamento vocal, rico em fibras elsticas, o
qual aps ser revestido por msculos e mucosa constituir a
prega vocal.

a membrana quadrangular uma delgada lmina conjuntiva que se

prende superiormente na prega ari-epigltica e que
inferiormente termina em uma borda livre, o ligamento
vestibular. Anteriormente a membrana quadrangular prende-se
na face posterior do ngulo da cartilagem tireide. Desta forma,
o ligamento vestibular vai da cartilagem aritenide ao ngulo da
cartilagem tireide, situando-se alguns milmetros acima do
ligamento vocal. O ligamento vestibular a estrutura de
sustentao da prega vestibular (ou falsa prega vocal), que, ao
contrrio da prega vocal, no possui msculos em sua espessura.

DITO E CAVIDADE DA LARINGE

O dito da laringe (como o nome indica) a entrada da laringe e
encaminha o ar da laringo-faringe para a cavidade larngea. Seus
limites so a borda da epiglote, as pregas ari-epiglticas e,
posteriormente uma prega que une as cartilagens aritenides (prega
interaritenidea). O fechamento do dito protege a via respiratria
contra a penetrao de partculas alimentares e corpos estranhos.
A cavidade da laringe dividida em trs pores: vestbulo, glote e
cavidade infragltica:

o vestbulo vai do dito da laringe s pregas vocais, englobando

as pregas vestibulares e os ventrculos. As pregas vestibulares,
que vo da cartilagem tireide, anteriormente, cartilagem
aritenide, posteriormente, incluem os ligamentos vestibulares e
so revestidas por mucosas, sendo o espao entre
elasdenominado de rima do vestbulo. Os ventrculos
correspondem a um espao em forma de canoa de cada lado da
cavidade da laringe limitado superiormente pela prega vestibular
e inferiormente pela prega vocal e ainda a poro intermediria,
mediana, que se situa entre os espaos direito e esquerdo. Cada
ventrculo apresenta um divertculo, o sculo, que possui
glndulas mistas cuja secreo lubrifica as pregas vocais.

Galeno usou a palavra grega glottis (= bocal de flauta), derivada

de glossa (= lngua) para denominar toda a laringe. Vesalio usou a
60

palavra para
designar a regio abrangendo as pregas
vestibulares, as pregas vocais e os ventrculos. Atualmente,a
glote corresponde s pregas e a os processos vocais. O intervalo
entre as pregas e os processos vocais de um lado e de outro a
rima da glote. As pregas vocais estendem-se da cartilagem
tireide ao processo vocal das cartilagens aritenides e incluem
o ligamento e o msculo vocal, revestidos pela mucosa. A parte
mais anterior da rima da glote, localizada entre as pregas vocais,
a sua parte intermembranosa, enquanto que a poro que se
situa entre os processos vocais a parte intercartilaginosa.
Enquanto que as pregas vocais so de importncia na produo
da voz, as pregas vestibulares exercem funo protetora e,
normalmente, no participam da fonao. provvel que as
pregas vestibulares entrem em contato durante a deglutio.

a cavidade infragltica, que a regio da laringe limitada

superiormente pelas pregas vocais e inferiormente pelo incio da
traquia. .

MSCULOS
H dois grupos de msculos da laringe, os extrnsecos e os intrnsecos.
Os extrnsecos ou so levantadores da laringe (m.m. tireo-hiideo,
estilo-hiid eo, milo-hiid eo, d igstr ico, estilofar n gico e
palatofarngico) ou so abaixadores da laringe (m.m. omo-hiideo,
esterno-hiideo e esternotireideo).
Dos msculos intrnsecos da laringe trs originam-se da cartilagem
cricide:

o m. cricotireideo de trajeto ascendente e posterior, com suas

fibras se inserindo na borda inferior da lmina da cartilagem
tireide e na borda anterior do corno inferior.

o m. crico-aritenideo lateral de trajeto posterior, com suas

fibras se inserindo no processo muscular da cartilagem
aritenide.

o m. crico-aritenideo posterior, cujas fibras, com trajeto

lateral, se inserem no processo muscular da cartilagem
aritenide.

Dois msculos, intimamente ligados entre si, unem as cartilagens

tireide e aritenides:

61

o m. tireo-aritenideo vai da face lateral da cartilagem

aritenide face posterior da cartilagem tireide nas
proximidades do plano mediano. Suas fibras so paralelas ao
ligamento vocal e esto fixadas borda lateral deste.

o m. vocal, formado pelas fibras derivadas do m. tireoaritenideo que se fixam borda lateral do ligamento vocal.

Dois msculos unem as cartilagens aritenides entre si:

o m. aritenideo transverso que une posteriormente as

cartilagens aritenides.

o m. aritenideo oblquo, formado por dois feixes musculares que

cruzam posteriormente o aritenideo transverso e se fixam, por
um lado, no processo muscular da cartilagem aritenide e, por
outro, no pice da cartilagem aritenide do lado oposto.

Finalmente, dois msculos unem as cartilagens aritenides epiglote

(m. ari-epigltico) e a cartilagem tireide epiglote (m. tireoepigltico).
INERVAO E AES
Todos os msculos intrnsecos da laringe, com exceo do
cricotireideo, so inervados pelo n. larngeo recorrente , ramo do n.
vago. O m. cricotireideo inervado pelo ramo larngeo externo do n.
larngeo superior do n. vago. Acredita-se que as fibras que inervam
estes msculos, entretanto, se originam da raiz bulbar do n. acessrio
e apenas so distribudas pelo vago.
As aes principais dos msculos intrnsecos da laringe so as
seguintes:

tensionar ou relaxar o ligamento vocal, ou seja, aumentar ou

encurtar a distncia que separa as cartilagens aritenides e
tireide.

aduzir ou abduzir os ligamentos vocais, ou seja, afastar ou

aproximar do plano mediano os ligamentos vocais.
Conseqentemente, significa aumentar ou reduzir a rima da
glote.

ocluir o dito da laringe, ou seja, fechar a entrada da laringe.

O m. cricotireideo o principal tensor do ligamento vocal. Ele

aproxima as bordas anteriores das cartilagens cricide e tireide,
aumentando a distncia posterior entre as duas cartilagens e,
conseqentemente, tensionando o ligamento vocal.
62

A ao oposta feita pelo m. tireo-aritenideo que traciona a

cartilagem aritenide em direo cartilagem tireide, reduzindo a
distncia que as separa e relaxando o ligamento vocal. Deve ser
ressaltado que o m. vocal, parte do tireo-aritenideo, capaz de
alterar a tenso de partes isoladas do ligamento vocal.
O m. crico-aritenideo posterior o principal abdutor da prega vocal.
Ele traciona os processos musculares das cartilagens aritenides em
direo ao plano mediano. Deste modo, estas cartilagens fazem uma
rotao em torno de um eixo vertical, fazendo com que os processos
vocais se desloquem lateralmente. A rima da glote, portanto, nesta
ao, tanto na sua parte intermembranosa (ligamento vocal), quanto na
sua parte intercartilaginosa (processos vocais das aritenides)
aumenta. A ao oposta, isto , a aproximao dos ligamentos vocais do
plano mediano (aduo), com fechamento da rima da glote, feita pelos
mm. crico-aritenideo lateral e aritenideo transverso. O primeiro
traciona os processos musculares lateralmente, uma ao diretamente
oposta ao do m. crico-aritenideo posterior, e o ltimo traciona as
cartilagens aritenides uma para junto da outra.
Os mm. que ocluem o dito da laringe so o ari-epigltico, tireoepigltico e aritenideos oblquos. O ari-epigltico aproxima a
cartilagem epigltica das cartilagens aritenides, o que fecha o dito
da laringe. O tireo-epigltico transforma o dito numa fenda
transversal, o que auxilia a sua ocluso. Os aritenideos oblquos so
auxiliares dos mm. ari-epiglticos.
A mucosa da laringe inervada por dois nervos: o ramo interno do n.
larngeo superior e o n. larngeo recorrente. O primeiro inerva a
mucosa da laringe da epiglote at as pregas vocais. O segundo
responsvel pela inervao sensitiva inferiormente s pregas vocais.
Assim, a rima da glote a linha divisria entre os territrios de
inervao do larngeo superior e do larngeo recorrente.
As aa. larngeas, superior e inferior, ramos, respectivamente, das aa.
tireidea superior e inferior, irrigam a laringe. A larngea superior
acompanha o ramo interno do n. larngeo superior e ambos perfuram a
membrana tireo-hiidea para penetrar na laringe. A larngea inferior
acompanha o n. larngeo recorrente. As veias acompanham as artrias e
os linfticos drenam para os linfonodos cervicais profundos.
PAREDES DO ABDOME
Ezequiel Rubinstein
63

Mrcio A. Cardoso
O abdome faz parte do tronco, situando-se entre o trax,
superiormente e a pelve inferiormente. Porm, nem externa nem
internamente estas divises so nitidamente marcadas. A cavidade
abdominal est separada, superiormente, da cavidade torcica pelo m.
diafragma. No entanto, como os limites do trax sseo ultrapassam
inferiormente os da cavidade torcica, partes da cavidade abdominal e
de seu contedo ficam contidas no trax sseo. Inferiormente a
abertura superior da pelve descrita como o limite entre as cavidades
abdominal e plvica. Este limite , contudo, arbitrrio, pois a cavidade
abdominal se comunica amplamente com a cavidade plvica, com rgos
ditos abdominais podendo localizar-se parcial ou temporariamente na
pelve e com rgos plvicos ocupando, s vezes, posio abdominal.
Com estas ressalvas, pode-se dizer que a cavidade abdominal contm a
maior parte dos rgos do sistema digestivo (estmago, intestinos,
fgado, pncreas), parte do sistema urogenital (rins, ureteres), o bao,
as glndulas supra-renais, os grandes vasos e partes dos plexos
autnomos. Contm tambm a grande membrana serosa do sistema
digestivo, o peritnio, que envolve muitas vsceras abdominais.
O esqueleto participa pouco das paredes abdominais, estando
representado nela pelas cinco vrtebras lombares, pelos discos
interpostos aos corpos destas vrtebras e pelas costelas mais
inferiores. Suas paredes pstero-superior e ntero-lateral so
eminentemente musculares e adaptam-se bem expanso imposta pela
gravidez ou pela obesidade. Sabe-se que ela se expande enormemente
devido a tumores abdominais ou plvicos de crescimento lento ou
contnua deposio de gordura. Durante a gravidez, linhas
avermelhadas, conhecidas como estrias gravdicas, so s vezes vistas
na pele do abdome. Aps o parto, estas estrias tornam,
gradativamente, a aparncia de linhas esbranquiadas, finas,
semelhantes a cicatrizes, denominadas linhas albicantes.
A maior parte da parede abdominal est disposta em camadas, que so
as seguintes, da superfcie para a profundidade:

pele

tela subcutnea

msculos

fscia endoabdominal

tecido extraperitonial
64

peritnio

A parede ntero-lateral do abdome , habitualmente, dividida em nove

regies por duas linhas verticais e duas linhas horizontais. Existem
diversas maneiras de posicionar as linhas de delimitao das regies
abdominais. Uma das maneiras mais utilizada na prtica mdica aquela
em que as duas linhas verticais so as linhas hemiclaviculares, que vo
do ponto mdio da clavcula ao ponto mdio do ligamento inguinal. A
mais superior das linhas horizontais plano subcostal, traado
tangenciando o ponto mais inferior da borda costal. A mais inferior das
linhas horizontais o plano transtubercular, que tangencia os
tubrculos das cristas ilacas. Nesta diviso as nove regies da parede
do abdome so, no sentido vertical e da direita para esquerda:

hipocndrio direito

lombar direita

inguinal direita (ou fossa ilaca direita)

epigstrica

umbilical

hipogstrica

hipocndrio esquerdo

lombar esquerda

inguinal esquerda (fossa ilaca esquerda)

Nesta forma de diviso os limites da regio inguinal no englobam a

maior parte das estruturas relacionadas com a formao das hrnias
inguinais. Assim, a substituio da linha hemiclavicular pela linha
semilunar da bainha do m. reto (ver adiante) amplia a rea da regio
inguinal.
Existem dificuldades em estabelecer a projeo das vsceras
abdominais nas regies da parede ntero-lateral. Apesar disto, a
diviso da parede do abdome em regies til para o registro dos
sinais e sintomas dos pacientes, para a anotao dos resultados
colhidos no exame fsico destes pacientes e para auxiliar o
direcionamento do raciocnio clnico.
Pele e tela subcutnea
A pele da parede ntero-lateral do abdome delgada, flexvel e mvel.
Glabra na sua maior parte apresenta, na regio do pbis, uma
distribuio pilosa tpica.
65

No tero mdio da sua linha mediana est a cicatriz umbilical ou

umbigo. Este, durante a vida embrionria d passagem ao cordo
umbilical, que conecta a placenta ao feto. Aps o nascimento e com a
ligadura do cordo, a cicatrizao umbilical ocorre em cerca de cinco a
seis dias, o que resulta na formao de uma depresso em forma de
cpula circunscrita por um anel cutneo, que o umbigo definitivo. O
fundo da cpula est em contato quase direto com o peritnio parietal,
constituindo um ponto potencialmente fraco da parede abdominal.
A tela subcutnea apresenta-se com duas camadas, uma superficial e
adiposa, outra profunda e conjuntiva, as camadas areolar e laminar,
respectivamente. A camada areolar de espessura muito varivel, na
dependncia do estado nutricional do indivduo. Na camada laminar
correm os principais vasos e nervos superficiais. Na sua parte inferior,
mediana e anteriormente, encontra-se parte do ligamento suspensor do
pnis (ou do clitris), de natureza fibro-elstica.
Posteriormente a pele apresenta-se espessa, mobilizvel lateralmente
e fixa medianamente. A tela subcutnea, mediana e posteriormente,
densa, mais compacta, enquanto que ntero-lateralmente mais
frouxa.
Msculos ntero-laterais
A proteo para os rgos situados na cavidade abdominal depende,
principalmente, de sua musculatura ntero-lateral que, alm desta
funo, colabora com os msculos do dorso nos movimentos do tronco,
na manuteno da posio ereta e ainda estabiliza a pelve quando, em
decbito dorsal ou ventral, se movem os membros inferiores.
A musculatura ntero-lateral se apresenta em dois grupos: um nterolateral, formado pelos m.m. o oblquo externo, oblquo interno e
transverso, todos laminares e com suas fibras orientadas em sentido
diferente e outro, situado medianamente, constitudo pelo m. reto do
abdome e pelo m. piramidal. As origens e inseres de todos os
msculos ntero-laterais so mostradas na tabela 1.
A disposio espacial da musculatura ntero-lateral que lembra a de
lminas de madeira compensada comprimidas umas contra as outras
com as fibras de cada lmina orientadas diferentemente, o que lhe
permite oferecer resistncia com um mnimo de espessura.
A aponeurose toracolombar que serve de origem aos mm. oblquo
interno e transverso uma membrana aponeurtica, resistente, ampla
e de aspecto brilhante, que se prende, medialmente, s vrtebras
66

torcicas e lombares. No abdome compreende vrias bainhas espessas

para envolver msculos da regio. A camada posterior muito resistente
e brilhante estende-se lateralmente, a partir dos processos
espinhosos, e divide-se para envolver o m. grande dorsal. Entre o m.
grande dorsal e o m. oblquo externo forma-se um pequeno espao
triangular, o trgono lombar. O ligamento intertransversal da regio
lombar, que une os processos transversos adjacentes, se divide e
envolve o m. quadrado lombar e, assim, constitui as camadas mdia e
anterior da fscia toracolombar. Estas duas camadas se fundem, na
borda lateral do quadrado lombar, com a camada posterior, e formam
uma bainha aponeurtica comum e resistente, qual se prendem os mm.
oblquo interno e transverso do abdome.
Bainha do m. reto do abdome
O m. reto do abdome um msculo poligstrico, isto , apresenta
diversos ventres musculares, separados por interseces tendneas.
Estas, em nmero de trs ou quatro, situam-se, geralmente, acima da
cicatriz umbilical. O m. reto do abdome est envolvido por uma bainha,
a bainha do reto abdominal, formada pelas aponeuroses de insero dos
trs msculos ntero-laterais. Elas, alm de formarem a bainha do reto
de cada lado, se entrelaam na linha mediana anterior com as do lado
oposto, constituindo uma rafe longitudinal e mediana, denominada linha
alba. Lateralmente ao m. reto correspondente as trs aponeuroses se
fundem ao longo de uma linha semicircular denominada linha semilunar.
A constituio da bainha do reto varia de acordo com o nvel
considerado na parede do abdome. Assim, superiormente regio da
parede situada aproximadamente meia distncia entre a cicatriz
umbilical e a snfise pbica a aponeurose do oblquo interno divide-se
em dois folhetos: um anterior e o outro posterior. O folheto anterior
funde-se com a aponeurose do oblquo externo e passa anteriormente
ao reto do abdome constituindo a lmina anterior da bainha deste
msculo. J o folheto posterior funde-se com a aponeurose do
transverso do abdome e envolve o m. reto posteriormente, constituindo
a lmina posterior da bainha deste msculo.
Inferiormente a esta regio situada meia distncia entre a cicatriz
umbilical e a snfise pbica as aponeuroses dos trs msculos da
parede ntero-lateral do abdome continuam se fundindo na linha
semilunar, s que a aponeurose do m. oblquo interno no se divide mais
e todas as trs aponeuroses passam anteriormente ao m. reto,
constituindo a lmina anterior da sua bainha. A lmina posterior da
67

bainha fica ento reduzida a uma membrana fibrosa, a fscia

transversal, que a parte da fscia endoabdominal (ver adiante) a
revestir a face profunda do msculo transverso do abdome. A regio
em que as trs aponeuroses passam a constituir a lmina anterior da
bainha do reto marcada por uma linha curva, a linha arqueada, nem
sempre ntida, pois esta transio, comumente abrupta, pode ser
gradual.
Aes dos mm. ntero-laterais
A contrao dos mm. oblquos externo e interno, do m. transverso e
dos msculos do diafragma plvico responsvel por uma parede
abdominal e um assoalho plvico tensos, que resistem presso
exercida pelo m. diafragma, no sentido caudal, durante o esforo e a
tosse. As aes combinadas destes msculos podem produzir
considervel aumento na presso endoabdominal. Os msculos so, pois,
importantes na respirao, na defecao, na mico, no parto e no
vmito.
Sobre o tronco estes msculos agem na flexo, rotao e flexo
lateral. O reto do abdome o principal flexor do tronco, auxiliado
pelos oblquos externo e interno quando estes se contraem juntos. O
reto particularmente importante na flexo do tronco contra
resistncia, como ocorre no decbito dorsal. A bainha do reto
desempenha funo semelhante dos retinculos encontrados nos
membros. Os mm. oblquos do abdome atuam com os msculos do dorso
para produzir rotao do tronco. Como a direo dos feixes de um
oblquo externo continuada pelos feixes do oblquo interno oposto, a
rotao do tronco para o lado de um oblquo externo auxiliada pelo
oblquo interno oposto. Os dois oblquos e o transverso de um lado,
auxiliados pelo reto abdominal ipsilateral, atuam com os msculos do
dorso para realizar a flexo do tronco para aquele lado.
Msculos pstero-superiores
Os msculos psoas maior e menor, quadrado lombar, ilaco e o
diafragma so os msculos da parede pstero-superior. Suas origens e
inseres so mostradas na tabela 2. Outros msculos situados total
ou parcialmente no dorso participam da parede abdominal, mas no so
descritos aqui por estarem vinculados mais intensamente a outras
regies. Assim, o m. grande dorsal visto com o membro superior e a
musculatura intrnseca do dorso com este segmento.

68

Os msculos ilaco e psoas maior se unem para inserirem-se por um

tendo comum no trocnter menor do fmur como m. iliopsoas. O psoas
maior situa-se lateralmente coluna vertebral lombar, acompanha a
abertura superior da pelve, passa sob o ligamento inguinal,
anteriormente articulao do quadril e alcana a coxa. O psoas menor
uma pequena parte infreqente do psoas maior que se origina nas
vrtebras T12 e L1 e termina na linha arqueada do osso do quadril.
Assim, o psoas menor no age sobre a coxa, mas pode auxiliar o psoas
maior a fletir o tronco. As fibras do m. ilaco originam-se na parte
superior da fossa ilaca do osso do quadril e convergem inferior e
medialmente para se fundirem com o psoas maior.
O iliopsoas o mais potente flexor da coxa; se a coxa est fixada,
flete o tronco sobre a coxa. O psoas maior participa tambm na flexo
lateral do tronco. inervao por ramos do plexo lombar (em geral L2 e
L3).
O msculo quadrado lombar um msculo quadriltero que faz parte da
parede posterior do abdome. Auxilia na flexo lateral do tronco e fixa
a 12 costela. suprido pelo nervo subcostal e por ramos do plexo
lombar.
O msculo diafragma (ou diafragma traco-abdominal) uma lmina
msculo-tendnea que empresta apoio a vsceras torcicas na posio
ereta e separa as cavidades torcica e abdominal. A cpula direita do
diafragma est em nvel mais elevado que a cpula esquerda em virtude
da presena subjacente do fgado.
Cada metade da poro muscular do diafragma dividida em partes
esternal, costal e lombar. Estas trs partes esto inseridas no centro
tendneo que no tem inseres sseas.
A parte esternal origina-se posteriormente ao processo xifide do
esterno e dirige-se para o centro tendneo. De cada lado entre as
partes esternal e costal h um pequeno espao, o trgono
esternocostal, que d passagem aos vasos epigstricos superiores e
linfticos. O trgono esternocostal pode ser local de uma hrnia
diafragmtica.
A parte costal forma as cpulas direita e esquerda do diafragma e
origina-se das faces internas das seis cartilagens costais inferiores e
das quatro costelas mais inferiores. As fibras inserem-se nas partes
ntero-laterais do centro tendneo.

69

A parte lombar (ou vertebral) origina-se de dois arcos fibrosos

denominados ligamentos arqueados medial e lateral. Estes ligamentos
so espessamentos da fscia sobre a parte mais superior do m. psoas
maior (ligamento arqueado medial) e m. quadrado lombar (ligamento
arqueado lateral) e das vrtebras lombares craniais, formando dois
pilares musculares, direito e esquerdo, que ascendem para o centro
tendneo. Os dois pilares unem-se anteriormente aorta formando o
hiato artico.
A poro da parte costal do diafragma que se origina da 11 e 12
costelas est, em geral, separada da poro lombar por um espao, o
trgono vrtebro-costal. Ele coberto por tecido conjuntivo que
separa a pleura, superiormente, da glndula adrenal e da extremidade
superior do rim, inferiormente.
Vrias estruturas passam pelo diafragma atravs de aberturas que so
as seguintes:

hiato artico, situado entre os pilares direito e esquerdo. Por

ele passam a aorta, o ducto torcico e a v. zigos.

hiato esofgico, situado esquerda do hiato artico. Por ele

passam o esfago e os troncos vagais.

forame da v. cava inferior, situado na metade direita do

centro tendneo e que d passagem v. cava inferior, ao n.
frnico direito e aos linfticos do fgado.

Outras estruturas atravessam o diafragma passando entre suas fibras

musculares, como os n.n. esplncnicos e o tronco simptico.
Os nervos frnicos, que se originam no plexo cervical, inervam o
diafragma, pleura e peritnio adjacentes.
Quando se contrai, como acontece na inspirao, o diafragma arrasta o
centro tendneo em direo abdominal. Assim o volume do trax
aumentado e a presso endotorcica diminuda. Por outro lado, o volume
da cavidade abdominal diminudo e a presso endoabdominal
aumentada. A presso endotorcica diminuda e a endoabdominal
aumentada, que acompanham a descida do diafragma, facilitam o
retorno do sangue ao corao.
O diafragma est sob controle voluntrio apenas por determinado
perodo de tempo. No possvel se prender a respirao a ponto da
asfixia. Soluos so contraes espasmdicas do diafragma.
Fscia endoabdominal
70

A fscia endoabdominal uma lmina conjuntiva, situada entre o plano

muscular e o tecido extraperitonial. Conforme a regio abdominal que
se situa recebe nomes diferentes, relacionados com os msculos mais
prximos. Assim, superiormente a fscia diafragmtica; nterolateralmente a fscia transversal; ltero-posteriormente a fscia
ilaca e posteriormente a fscia do psoas. Inferiormente a fscia
parietal da pelve. Muito se discute se a fscia endoabdominal uma
estrutura independente ou uma colcha de retalhos, formada pela
unio das fscias musculares que revestem a face interna dos msculos
das paredes abdominais. Na verdade a fscia endoabdominal pode ser
considerada a somatria de ambos os conceitos: em algumas regies ela
formada pelas fscias dos msculos e em outras ela possui ntida
individualidade, como em parte da regio inguinal.
Tecido extraperitonial
O tecido extraperitonial uma camada de tecido frouxo, infiltrado de
tecido adiposo, em especial posteriormente, interposto entre a fscia
endoabdominal e o peritnio parietal. Os principais vasos e nervos
correm na espessura do tecido extraperitonial. A poro posterior do
tecido extraperitonial mais ampla e contm muitos rgos
importantes, como os rins, as glndulas supra-renais, a parte
extraperitonial do tubo digestivo, a aorta e a v. cava inferior.
Nervos
A parede ntero-lateral do abdome inervada pelos nervos tracoabdominais, lio-hipogstrico e lio-inguinal.
Os nervos traco-abdominais so os n.n. intercostais, do stimo ao
dcimo-primeiro, que recebem uma denominao especial porque so
intercostais apenas numa pequena parte do seu trajeto. Logo que
abandonam os espaos intercostais correm entre os mm. transverso e
oblquo interno do abdome e alcanam o m. reto do abdome. Todos
estes msculos e mais o oblquo externo so inervados por eles. O
nervo T12 tambm recebe um nome especial, n. subcostal, por estar
situado abaixo da ltima costela. Tem um percurso semelhante aos
n.n.traco-abdominais, mas inerva tambm o m. piramidal. Estes nervos
emitem ramos cutneos laterais e anteriores.
Os nervos lio-hipogstrico e lio-inguinal, embora sejam, comumente,
descritos com o plexo lombo-sacral, a rigor, no pertencem a ele, pois
se originam de L1. O lio-hipogstrico inerva a pele da regio lateral da
ndega e fornece um ramo que corre entre os mm. oblquo externo e
71

interno para inervar a pele da regio pbica. O n. lio-inguinal, como o

lio-hipogstrico, decorre atrs do m. quadrado lombar. Ao nvel da
crista ilaca, perfura o m. transverso e o m. oblquo interno e se
continua anteriormente para acompanhar o funculo espermtico (ou o
ligamento redondo do tero, na mulher) atravs do canal inguinal.
Emerge do nulo inguinal superficial e distribui-se pele da regio mais
medial e superior da coxa e regio pudenda.
Os msculos, ossos, junturas e a pele da poro mais mediana da
parede posterior so supridos pelos ramos dorsais dos n.n. espinhais,
os quais possuem fibras motoras, sensitivas e simpticas. A maior
parte dos ramos dorsais divide-se em ramos medial e lateral e cada um
destes apresenta um trajeto descendente medida que se dirige
posteriormente. Cada um se anastomosa com os nervos suprajacente e
infrajacente, formando um verdadeiro plexo na musculatura do dorso.
Vasos
As artrias da parede abdominal situadas no plano superficial vo se
distribuir pele e tela subcutnea. Estas artrias so as a.a.
epigstrica superficial e circunflexa superficial do lio e os ramos
cutneos das artrias dos outros planos
As artrias profundas compreendem as localizadas na maior parte do
seu trajeto na espessura da musculatura da parede, como as a.a.
lombares, as quatro ou cinco ltimas a.a. intercostais posteriores, a a.
subcostal, a a. musculofrnica e a a. circunflexa profunda do lio, bem
como as situadas na maior parte do seu trajeto posteriormente ao m.
reto do abdome, como as a.a. epigstricas superior e inferior.
A a. epigstrica superficial origina-se da a. femoral, a cerca de um
centmetro abaixo do ligamento inguinal, emerge pelo hiato safeno e
segue um trajeto ascendente, passando superficial ao ligamento
inguinal em direo ao umbigo, sem, contudo alcan-lo, correndo entre
as camadas areolar e laminar da tela subcutnea. A este nvel se divide
em uma srie de ramos, progressivamente menores, que se perdem na
tela ou na pele ou ainda se anastomosam com ramos provenientes das
a.a. torcica lateral, epigstricas superior e inferior e lombares.
A a. circunflexa superficial do lio tambm nasce da a. femoral, muitas
vezes de um tronco comum com a a. epigstrica superficial. Aps
emergir de forma semelhante a esta pelo hiato safeno, segue uma
trajetria de sentido lateral, aproximadamente paralela ao ligamento
inguinal, em direo espinha ilaca ntero-superior. Termina a este
72

nvel emitindo diversos e finos ramos, alguns dos quais se anastomosam

com ramos provenientes das a.a. lombares e circunflexa profunda do
lio.
As a.a. lombares so o correspondente abdominal das a.a. intercostais
posteriores. Tal como estas so segmentares, sua distribuio
equivalente e emergem do dorso da aorta. Comumente as a.a. lombares
so em nmero de quatro de cada lado, podendo haver, ocasionalmente,
um quinto e pequeno par que se origina da ou em tronco com a a. sacral
mediana.
A partir de suas origens, anteriores e correspondentes aos corpos das
quatro vrtebras lombares superiores, as a.a. lombares correm em
sentido lateral, sobre os corpos vertebrais, em direo aos intervalos
entre processos transversos adjacentes, onde emitem o ramo espinhal,
que penetra no canal vertebral e o ramo dorsal, para a musculatura e
planos superficiais do dorso. A partir da seguem em sua trajetria,
ainda lateral, em direo parede abdominal passando posteriores a
diversas estruturas, tais como o tronco simptico lombar (de ambos os
lados), a veia cava inferior (somente do lado direito), os pilares do
diafragma (as duas a.a. lombares superiores de cada lado). Em ambos
os lados, as a.a. lombares passam sob os arcos tendneos que do
origem ao m. psoas maior e seguem posteriores a ele e ao plexo lombar,
cruzando, a seguir, o m. quadrado lombar, sendo que as trs a.a.
lombares superiores o fazem posteriormente, enquanto a quarta
lombar o faz, em geral, anteriormente. Comumente, a segunda e a
terceira a.a. lombares se distribuem pela massa muscular lombo-sacral
e ao m. quadrado lombar. J a primeira e a quarta a.a. lombares, mais
volumosas que as outras, ao nvel da borda lateral do m. quadrado
lombar perfuram a aponeurose de origem do m. transverso do abdome
seguindo anteriormente, entre ele e o m. oblquo interno. Ao nvel da
linha axilar posterior, elas atravessam o m. oblquo interno e se
distribuem para o m. oblquo externo. Ao longo deste trajeto na parede
abdominal pstero-lateral emitem ramos no s para os msculos, mas
tambm para os planos superficiais, a semelhana do que fazem as a.a.
intercostais posteriores. Todos estes ramos se anastomosam com
ramos das a.a. subcostal, iliolombar, circunflexa profunda do lio,
epigstrica inferior e intercostais posteriores.
As quatro ou cinco ltimas artrias intercostais posteriores ao
chegarem extremidade anterior do seu respectivo espao intercostal
se anastomosam com os ramos intercostais da a. musculofrnica. Estas
73

anastomoses esto, freqentemente, presentes do sexto ao dcimo

espao intercostal e emitem, cada uma, um ramo abdominal. Estes
ramos (no caso da dcima-primeira a. intercostal posterior, toda ela)
se posicionam entre os m.m. transverso do abdome e oblquo interno e
aps um trajeto de extenso varivel e de sentido medial e inferior
perfuram o m. oblquo interno para atingir a face profunda do m.
oblquo externo, onde terminam. Seus ramos se anastomosam com
ramos das a.a. subcostal, epigstrica superior e lombares.
As a.a. subcostais so bastante similares s a.a. intercostais
posteriores. Elas correm ao longo da borda inferior da ltima costela,
posteriores ao rim e anteriores ao m. quadrado lombar
correspondentes, sendo acompanhadas pelo ramo ventral do dcimo
segundo nervo espinhal torcico (n. subcostal). Perfuram a aponeurose
de origem do m. transverso do abdome, passando a se situarem entre
este e o m. oblquo interno, onde se anastomosam com ramos das a.a.
lombares, epigstrica superior e intercostais posteriores mais
inferiores.
A a. musculofrnica o ramo lateral dos dois ramos terminais da
torcica interna. Perfura o diafragma posteriormente oitava
cartilagem costal, fornece ramos aos espaos intercostais mais
inferiores (em geral, do stimo ao dcimo), ao pericrdio, ao diafragma
e aos msculos planos da parede ntero-lateral do abdome. Faz
anastomoses com a a. circunflexa profunda do lio e com as ltimas
intercostais posteriores.
A a. circunflexa profunda do lio nasce da a. ilaca externa, prximo
origem da a. epigstrica inferior e dirige-se lateralmente para correr,
a seguir, ao longo da crista ilaca. Perfura ento o m. transverso e
ramifica-se entre este msculo e o oblquo interno. Comumente, emite
um ramo de trajeto ascendente, s vezes calibroso, que se anastomosa
com a a. musculofrnica.
A a. epigstrica superior o ramo medial dos dois ramos terminais da
a. torcica interna e o que segue a direo primitiva desta. Nasce no
sexto espao intercostal, desce posterior s cartilagens costais e,
aps passar pelo trgono esternocostal (cujos limites so as partes
esternal e costal do diafragma e o apndice xifide e o arco costal)
penetra na bainha do m. reto do abdome, inicialmente posterior a ele e,
a seguir, aps perfur-lo, em sua espessura, onde emite numerosos
ramos, dos quais alguns suprem o m. reto do abdome enquanto outros
perfuram o folheto anterior da bainha do m. reto e irrigam os msculos
74

e os planos superficiais da parede ntero-lateral do abdome. Um

pequeno ramo (ramo xifide) passa anterior ao apndice xifide, se
anastomosando com seu correspondente contra-lateral. Da a.
epigstrica superior partem tambm ramos para o diafragma e a a.
epigstrica superior direita emite, ainda, ramos para o ligamento
falciforme do fgado, os quais se anastomosam com ramos da a.
heptica.
A a. epigstrica inferior origina-se da borda medial da a. ilaca
externa, acima do ligamento inguinal, em uma distncia varivel (de
alguns milmetros a seis centmetros) deste. Sempre situada no tecido
extraperitonial, emite a a. cremastrica e o ramo pbico, curva-se
anteriormente, passa ao longo da borda medial do anel inguinal
profundo, onde o ducto deferente se posiciona em gancho ao redor de
sua borda lateral e toma, a seguir, um trajeto oblquo, superior e
medial, em direo a cicatriz umbilical. Perfura ento a fscia
transversal, passa anterior linha arqueada e situa-se, inicialmente,
entre o m. reto do abdome e o folheto posterior de sua bainha. Aps
um curto trajeto nesta situao, penetra na substncia do msculo,
onde emite numerosos ramos que se comportam como os da a.
epigstrica superior.
Existem anastomoses efetivas entre as a.a. epigstricas. Pelo menos
duas anastomoses entre ramos de dimetro maior que 0,5 milmetro,
alm de numerosas anastomoses entre ramos menos volumosos ocorrem
seno em todos os casos, pelo menos em uma ampla maioria. As
anastomoses, independentemente dos dimetros dos vasos envolvidos,
ocorrem, predominantemente, na regio situada na metade da distncia
entre o processo xifide e o umbigo, o que indica uma maior
participao da a. epigstrica inferior em relao a. epigstrica
superior nesta rede arterial.
O suprimento arterial dos planos superficiais das regies inguinais e do
hipogstrio depende principalmente das a.a. epigstrica superficial e
circunflexa superficial do lio. As demais regies dos planos
superficiais ntero-laterais so supridas predominantemente por
ramos perfurantes provenientes das a.a. lombares, intercostais
posteriores, subcostais, circunflexa profunda do lio e principalmente
das a.a. epigstricas inferior e superior. O territrio cutneo suprido
pela a. epigstrica inferior atinge, superiormente, a meia distncia
entre o processo xifide e o umbigo, o que corresponde rea de
anastomoses epigstrica superior epigstrica inferior acima referida,
75

enquanto lateralmente estende-se at a linha axilar mdia, o que

explicado pela abundncia de anastomoses com as a.a. lombares,
intercostais posteriores mais inferiores e subcostais. O territrio
cutneo da a. epigstrica superior no ultrapassa inferiormente o
umbigo e estende-se, lateralmente, s regies paraxifide e
subxifide. A maioria dos ramos perfurantes atravessa a bainha do m.
reto do abdome, enquanto uma minoria, o faz atravs do m. oblquo
externo. Os ramos mais calibrosos (de dimetro maior que 0,5 mm),
menores em nmero esto particularmente concentrados na regio
umbilical, enquanto os mais delgados tm uma distribuio mais
equilibrada, embora ocorram, tambm, em maior numero na regio
umbilical.
As veias da parede do abdome, em sua maioria, so satlites s
respectivas artrias, com seu territrio de drenagem correspondendo
ao irrigado por estas.
Na drenagem dos planos superficiais, merecem destaque as v.v.
epigstricas superficiais que se formam na regio em torno do umbigo,
a partir de afluentes que recebem o sangue do epigstrio e das regies
umbilicais. Seguem uma trajetria oblqua, inferior e um pouco lateral,
recebem outras tributrias, em especial da regio pbica e
desembocam, habitualmente, na crossa da v. safena magna. Os planos
superficiais das regies inguinais drenam tanto para as v.v.
epigstricas superficiais quanto para as v.v. circunflexas superficiais
do lio, tambm afluentes da crossa da v. safena magna.
Na espessura da musculatura da parede, correm as v.v. lombares, as
trs ou quatro ltimas veias intercostais posteriores, a v. subcostal, a
v. musculofrnica e a v. circunflexa profunda do lio. Destas, as
principais so as v.v. lombares que, em nmero de quatro de cada lado,
coletam o sangue, por meio de tributrias dorsais, dos msculos e
planos superficiais da parede posterior e, por meio de tributrias
abdominais, dos planos ntero-laterais, em especial musculares, onde
se anastomosam com as v.v. epigstricas superior e inferior. Prximo
coluna vertebral recebem afluentes dos plexos venosos vertebrais,
passam posteriormente ao m. psoas maior, contornam as faces laterais
dos corpos vertebrais, e desembocam na face posterior da v. cava
inferior. As v.v. lombares esquerdas so mais longas que as direitas e
passam posteriormente aorta. Alm de desembocarem na v. cava
inferior, as v.v. lombares tambm se ligam veia cava superior, atravs
do sistema zigos, pois, comumente, as v.v. lombares, de cada lado, se
76

anastomosam por uma veia longitudinal, a v. lombar ascendente, que

passa anteriormente aos processos transversos das vrtebras
lombares e que constitui, na maioria das vezes, junto com a v. subcostal
a origem da v. zigos, a direita, ou da v. hemizigos, a esquerda.
Situadas na espessura dos m.m. retos do abdome e depois
posteriormente a eles as v.v. epigstricas superiores e inferiores
formam o plano mais profundo da drenagem venosa da parede
abdominal. Elas so duplas e se dispem aos lados da artria
correspondente. As v.v. epigstricas inferiores, ao nvel do canal
inguinal, se unem e o tronco assim resultante desemboca na face
medial da v. ilaca externa. As v.v. epigstricas superiores desembocam
nas respectivas v.v. torcicas internas (que tambm so duplas), aps
seguir um trajeto satlite artria correspondente.
Todas estas veias estejam localizadas superficialmente, ou na
espessura da musculatura ou ainda profundamente a esta, no s se
anastomosam amplamente entre si, como tambm mantm anastomoses
amplas com outros territrios venosos.
Diversas e amplas anastomoses entre as tributrias das v.v. epigstrica
superficial e circunflexa superficial do lio e as tributrias da v.
torcica lateral ocorrem ao nvel do umbigo, pois embora no esteja
situada no abdome, a v. torcica lateral recebe tributrias que nascem
na regio supra-umbilical. Como ela desemboca na v. axilar e esta
afluente da v. cava superior e a v. safena magna da cava inferior, as
anastomoses criam um canal venoso entre as veias cavas superior e
inferior, o canal traco-epigstrico, o qual permite a continuidade do
fluxo venoso para o corao na presena de obstrues tanto da v.
cava inferior quanto da v. cava superior.
Tambm as anastomoses entre as v.v. epigstricas superiores e
inferiores criam uma via de circulao colateral entre as cavas. Por
meio das v.v. intercostais posteriores mais inferiores, da v. subcostal e
das v.v. lombares, anastomoses entre as cavas tambm ocorrem, com a
participao dos curtos-circuitos formados pelos sistemas zigos e
venoso vertebral.
As veias da parede abdominal tambm participam da circulao
colateral porto-sistmica, pois as v.v. paraumbilicais que correm no
ligamento falciforme unem o ramo esquerdo da v. porta s veias
superficiais da regio umbilical. Estas so partes do canal tracoepigstrico e, portanto tm conexes com a v. torcica lateral (cava
superior) e a v. epigstrica superficial (cava inferior).
77

Alm disto, algumas pores do canal alimentar, tais como os colos

ascendente e descendente, esto em contato direto com a parede
abdominal posterior, pois no so revertidos totalmente pelo peritnio.
Nestes pontos de contato estabelecem-se numerosas pequenas
anastomoses entre tributrias da v. porta que drenam a face anterior,
peritonizada da vscera e tributrias das v.v. lombares, que drenam a
superfcie posterior, extra-peritonial.
Os linfticos da pele e da tela subcutnea da parede abdominal, tanto
anterior quanto posterior, situados superiormente ao umbigo drenam
para os linfonodos axilares, enquanto os situados inferiormente ao
umbigo drenam para os linfonodos inguinais superficiais. Os linfticos
dos msculos da parede abdominal, do tecido extra-peritonial e do
peritnio parietal drenam, ao longo das artrias que irrigam estas
estruturas, para linfonodos relacionados a estas (linfonodos articos
laterais, paraesternais, ilacos externos e inguinais profundos).
Linfticos hepticos, que correm pelo ligamento redondo do fgado se
anastomosam com linfticos da regio umbilical da parede abdominal,
podendo ocorrer metstases de neoplasias hepticas para linfonodos
axilares ou inguinais superficiais.

TABELA 1 - MSCULOS NTERO-LATERAIS DO ABDOME

MSCULO

ORIGEM

INSERO

Lbio externo da crista

Oito ltimas costelas,
ilaca, espinha ilaca nteroOblquo externo interdigitando com o m.
superior, tubrculo pbico e
do abdome
serrtil anterior e o m.
bainha do m. reto do
grande dorsal.
abdome.
Margens inferiores das
Crista ilaca, aponeurose
Oblquo interno
trs costelas mais
toracolombar, ligamento
do abdome
inferiores, bainha do m.
inguinal.
reto do abdome.
Face interna das seis
ltimas cartilagens costais,
Transverso do
Bainha do m. reto do
aponeurose toracolombar,
abdome
abdome
crista ilaca, ligamento
inguinal.

78

Reto do abdome

Processo xifide, 5, 6 e
Snfise e crista pbica
7 cartilagens costais.

Piramidal

Corpo do pbis

Linha alba, superiormente

snfise pbica.

TABELA 2 - MSCULOS DA PAREDE PSTERO-SUPERIOR DO

ABDOME
MSCULO

ORIGEM

Psoas maior

Discos intervertebrais e
Trocnter menor do fmur
vrtebras de T12 a L4

Psoas menor

Discos intervertebrais e Linha arqueada do osso do

vrtebras T12 e L1
quadril

Ilaco

Parte superior da fossa ilaca

Quadrado
Crista ilaca
lombar

INSERO

Trocnter menor do fmur

12 costela e processos
transversos de L1 a L4

Parte esternal: face interna

do apndice xifide

Diafragma

Parte costal: faces internas

das seis cartilagens costais
inferiores e das quatro Todas as partes se unem no
costelas mais inferiores
centro tendneo do diafragma
Parte lombar: dos ligamentos
arqueados medial e lateral e
dos discos intervertebrais e
das vrtebras L1 a L3

REGIO INGUINAL
Ezequiel Rubinstein

79

Mrcio A. Cardoso
A regio inguinal uma das regies corpreas mais difceis de serem
descritas anatomicamente e sobre a qual mais controvrsias existem
quando se comparam textos diversos. Algumas das razes que explicam
este fato so a utilizao pelos autores de uma nomenclatura confusa,
com o emprego de numerosos epnimos que em nada esclarecem a
topografia da regio, a descrio de uma mesma estrutura com nomes
diferentes e a existncia de descries pouco didticas e de
ilustraes pouco esclarecedoras.
Sem pretender resolver todas estas dificuldades, a descrio que se
segue uma tentativa de dar uma viso objetiva da regio inguinal.
LIMITES
Seus limites so, classicamente, o ligamento inguinal, lteroinferiormente, a linha vertical traada do ponto mdio da clavcula ao
ponto mdio do ligamento inguinal, medialmente e a linha que tangencia
os tubrculos das cristas ilacas, superiormente.
Contudo, neste tipo de diviso os limites da regio inguinal no
correspondem realidade, deixando fora dela estruturas que lhe so
intimamente vinculadas morfolgica e funcionalmente. Tal problema
pode ser resolvido pela alterao do limite medial, traando-se do
ponto de encontro entre a linha hemiclavicular e o plano
transtubercular uma linha at o tubrculo pbico. Esta delimitao a
comumente aceita atualmente para a regio inguinal
PELE E TELA SUBCUTNEA
A pele da regio inguinal delgada, flexvel e
lateralmente, torna-se pilosa medialmente

mvel. Glabra

A tela subcutnea, como no restante da parede ntero-lateral do

abdome, apresenta-se com duas camadas, uma superficial e adiposa,
outra profunda e conjuntiva, as camadas areolar e laminar da tela,
respectivamente.
MSCULOS NTERO-LATERAIS

80

O msculo oblquo externo, representado na regio inguinal,

essencialmente, por sua aponeurose de insero, apresenta um triplo
comportamento:
suas fibras mais inferiores se prendem espinha ilaca
ntero-superior e ao tubrculo pbico, constituindo o ligamento
inguinal. Este tem a forma de uma calha, com a concavidade
voltada para a profundidade. Nesta concavidade os mm. oblquo
interno e transverso tm suas origens inguinais. A borda livre,
profunda, do ligamento inguinal repousa sobre a fscia
transversal. Da poro mais medial do ligamento inguinal parte
uma expanso em direo pstero-superior, que se prende na
linha pectnea do pbis: o ligamento lacunar, cuja borda livre,
semilunar, forma o limite medial do anel femoral. Ao atingir a
linha pectnea, o ligamento lacunar se continua com um
espessamento do peristeo denominado ligamento pectneo.
suas fibras mais superiores tomam parte na formao da
bainha do m. reto do abdome.
as fibras situadas entre as dos dois grupos anteriores

divergem: as mais laterais se prendem ao tubrculo pbico e as

mais mediais snfise pbica, delimitando entre elas um espao
aproximadamente triangular, o anel inguinal superficial. As
fibras mais laterais formam o pilar lateral do anel superficial e
so contnuas com as que vo participar da formao do
ligamento inguinal. As fibras mais mediais formam o pilar medial
do anel superficial e so contnuas com as que participam da
bainha do m. reto do abdome.

Os fascculos do m. oblquo interno que se originam do ligamento

inguinal o fazem da metade ou dos dois teros laterais deste e se
direcionam medialmente, descrevendo um arco de concavidade voltada
inferiormente, para tomarem parte, representados pela aponeurose de
insero, na formao da bainha do m. reto do abdome. As fibras
aponeurticas mais inferiores se prendem na crista pbica e na linha
pectnea. Algumas das fibras musculares mais prximas da borda livre,
inferior, se separam do m. oblquo interno e se direcionam para o
escroto, constituindo o m. cremaster.
Os fascculos do m. transverso do abdome que se originam do
ligamento inguinal o fazem da metade ou do tero lateral deste e tm
81

um comportamento similar aos do m. oblquo interno, exceto quanto a

formao do m. cremaster, para o qual raramente contribuem.
As pores mais inferiores das aponeuroses dos mm. oblquo interno e
transverso, presas a crista pbica e a linha pectnea, podem se fundir,
formando o tendo conjunto. Ao contrrio do que o nome possa sugerir,
poucas vezes a participao das aponeuroses dos dois msculos
aproximadamente equivalente, predominando, na maior parte dos casos,
a aponeurose do transverso.
FSCIA TRANSVERSAL
A fscia transversal a poro ntero-lateral da fscia
endoabdominal. Esta uma lmina conjuntiva, situada entre o plano
muscular e o tecido extraperitoneal, que conforme a regio abdominal
que se situa recebe nomes diferentes, relacionados com os msculos
mais prximos. Assim, superiormente a fscia diafragmtica; anterolateralmente a fscia transversal; lteroposteriormente a fscia
ilaca e posteriormente a fscia do psoas. Inferiormente a fscia
parietal da pelve. Muito se discute se a fscia endoabdominal uma
estrutura independente ou uma colcha de retalhos, formada pela
unio das fscias musculares que revestem a face interna dos msculos
das paredes abdominais. Na verdade a fscia endoabdominal pode ser
considerada a somatria de ambos os conceitos: em algumas regies ela
formada pelas fscias dos msculos e em outras ela possui ntida
individualidade, como em parte da regio inguinal.
A fscia transversal, cerca de 1 a 1,5 cm acima da metade do ligamento
inguinal apresenta uma evaginao, a fscia espermtica interna. A
boca desta evaginao o anel inguinal profundo. Dois espessamentos
fasciais so encontrados na fscia transversal:

ligamento interfoveolar que, a partir da borda medial do anel

inguinal profundo, dirige-se tanto superior quanto inferiormente.
Inferiormente se prende ao ligamento lacunar e linha pectnea,
enquanto superiormente vai at linha arqueada, seguindo um
trajeto superior e medial, estando em correspondncia com o
trajeto dos vasos epigstricos inferiores, situados no tecido
extraperitoneal. As vezes, fibras do m. transverso se separam
82

deste e acompanham o ligamento interfoveolar, formando ento

o m. interfoveolar.

ligamento iliopbico, que corre paralelo e prximo a borda livre,

profunda, do ligamento inguinal, indo do ligamento lacunar at a
espinha ilaca ntero-superior.

TECIDO EXTRAPERITONEAL
No tecido extraperitoneal inguinal, encontram-se os vasos epigstricos
inferiores, que se dirigem superior e medialmente, em direo a
cicatriz umbilical (sem contudo, chegarem a ela). Tambm a se
encontra o ducto deferente, o qual posiciona-se em gancho ao redor da
borda lateral da a. epigstrica inferior, para em seguida penetrar pelo
anel inguinal profundo.
CANAL INGUINAL
O canal inguinal uma passagem msculo-aponeurtica, de trajeto
oblquo, de posterior para anterior, de lateral para medial e de
superior para inferior, atravs das paredes da regio inguinal, indo do
anel inguinal profundo ao anel inguinal superficial, com cerca de 4 cm
de extenso, no adulto. Na criana recm-nascida mais curto, pois
nesta os anis inguinais esto praticamente no mesmo plano nteroposterior. Como conseqncia do crescimento, o anel profundo se
lateraliza e o canal assume seu trajeto e dimenses definitivas.
Podem ser descritas no canal quatro paredes:

a parede anterior a aponeurose de insero do m. oblquo

externo.

a parede posterior a fscia transversal, reforada

lateralmente pelo ligamento interfoveolar e medialmente pelo
tendo conjunto, deixando uma regio intermdia na qual s a
fscia transversal constitui a parede posterior. Esta rea
potencialmente fraca denominada de trgono hernigeno e seus
limites so o ligamento iliopbico (ou a borda profunda do
ligamento inguinal) inferiormente, medialmente o tendo
conjunto e lateralmente o ligamento interfoveolar, que
corresponde no plano da fscia transversal ao trajeto dos vasos
epigstricos inferiores no tecido extraperitoneal, derivando da

83

o fato de alguns autores citarem os vasos epigstricos

inferiores como o limite lateral do trgono hernigeno.

a parede inferior ou assoalho formada pela calha do ligamento

inguinal e pelo ligamento lacunar.

a parede superior ou teto formada pelas bordas arqueadas dos

mm. oblquo interno e transverso.

Alm das paredes o canal apresenta duas aberturas que so os anis

inguinais superficial e profundo.
No sexo masculino o canal contm o funculo espermtico, o n.
ilioinguinal e o ramo genital do n. genitofemoral. O funculo
espermtico est constitudo pelo ducto deferente, pela a. e v.
deferenciais, pela a. testicular, pelo plexo venoso pampiniforme, pelos
linfticos e pelos nervos autnomos do testculo.
No sexo feminino o canal acomoda o ligamento redondo do tero, a a. e
v. do ligamento redondo, o n. ilioinguinal e o ramo genital do n.
genitofemoral.
A existncia do canal inguinal uma necessidade biolgica, constituindo
o trajeto pelo qual os testculos, que se formam na parede posterior do
abdome, conseguem chegar bolsa escrotal. Os ovrios tambm se
formam na mesma regio e tambm descem, mas param na pelve, o que
no impede a ocorrncia dos mesmos fenmenos relacionados ao canal
inguinal que acontecem com o sexo masculino.
Neste, o descenso testicular acompanhado pela formao de uma
evaginao do peritnio, o processo vaginal, que acompanha o testculo
at ao escroto. Logo aps o nascimento o processo vaginal oblitera-se,
transformando-se em um cordo fibroso. Somente sua poro
adjacente ao testculo no se oblitera e passa a constituir a tnica
vaginal do testculo, que o envolve parcialmente.
No sexo feminino, o processo vaginal que se estendeu at o grande
lbio correspondente se oblitera totalmente.
Em ambos os sexos o contedo do canal est envolvido por fscias
derivadas dos planos que atravessa. Contudo estas fscias so mais
facilmente identificadas no sexo masculino e so as seguintes:
84

fscia espermtica interna, derivada da fscia transversal

fscia cremastrica, formada pelo m. cremaster e sua fscia. No

sexo feminino, geralmente, o que se encontra so feixes
musculares isolados, separados por tecido conjuntivo.

fscia espermtica externa, derivada da fscia do m. oblquo

externo.

Estes envoltrios fasciais, no sexo masculino se estendem at o

escroto e passam a fazer parte de sua parede, enquanto no sexo
feminino terminam nos grandes lbios.
MECANISMOS DE PROTEO
O canal inguinal uma regio potencialmente fraca na poro inferior
da parede anterior do abdome. Diversos mecanismos existem para
reduzir esta fraqueza e podem ser divididos em mecanismos passivos e
ativos.
Os mecanismos passivos so:

a no sobreposio dos anis inguinais, que s no ocorre no

recm-nascido, onde o canal inguinal tem trajeto psteroanterior retilneo, com sobreposio dos anis inguinais.

a presena do tendo conjunto reforando a poro medial da

parede posterior.

quando da ocorrncia de grandes aumentos da presso

abdominal, como na defecao, o indivduo tende naturalmente a
adotar uma posio de proteo, na qual as articulaes coxofemorais so fletidas e as faces anteriores das coxas trazidas
de encontro parede abdominal (posio de ccoras).

o vrtice do anel inguinal superficial reforado por fibras

dispostas em ngulo reto como os da aponeurose do m. obliquo
externo, as fibras intercrurais, que evitam o esgaramento e
conseqente ampliao do anel superficial.

Embora teis, os mecanismos passivos perdem importncia diante dos

mecanismos ativos.O principal mecanismo ativo de proteo do canal
inguinal a contrao dos msculos ntero-laterais do abdome durante
os esforos que aumentam a presso abdominal. As fibras arqueadas,
inferiores do oblquo interno e do transverso se retificam pela
contrao, abaixando-se em direo ao ligamento inguinal e
85

comprimindo o contedo do canal, o qual fica virtualmente fechado.

Alm disto, pelo menos nos casos em que o ligamento interfoveolar
possui fibras musculares, ele pode agir como um obturador do anel
profundo, constituindo assim outro mecanismo ativo.
HRNIAS INGUINAIS
No seu conceito mais amplo, hrnia a protuso de qualquer estrutura,
vscera ou rgo, atravs de uma abertura, congnita ou adquirida. No
caso especfico da regio inguinal, a protuso do contedo abdominal
ou atravs do anel inguinal profundo (hrnia indireta) ou atravs da
parede posterior do canal inguinal (hrnia direta).
Para que ocorra a hrnia inguinal indireta essencial a persistncia
total ou parcial do processo vaginal, de tal forma que exista uma
comunicao com a cavidade peritoneal. Esta persistncia do processo
vaginal, embora obrigatria, no implica automaticamente na ocorrncia
da hrnia, sendo somente uma condio predisponente. Para que a
hrnia passe de uma situao potencial, que congnita, a uma situao
real, so necessrios outros fatores, em especial os que comprometam
os mecanismos de defesa acima referidos, em especial um aumento
persistente da presso endoabdominal.
Nos casos de hrnia indireta, o contedo abdominal empurrado
atravs do anel inguinal profundo e do canal inguinal, podendo chegar
at a bolsa escrotal, dependendo da extenso do processo vaginal
permevel. Assim, ela est contida no funculo espermtico, sendo
necessrio, para atingi-la durante uma cirurgia, incisar os envoltrios
do funculo.
A hrnia inguinal indireta o tipo mais freqente de hrnia inguinal
(75%), sendo mais comum no sexo masculino que no feminino, o que
explicado por ser o canal inguinal feminino mais estreito e s alojar o
ligamento redondo do tero.
A hrnia inguinal direta adquirida e decorre de uma parede posterior
do canal inguinal enfraquecida. Neste tipo de hrnia, a fscia
transversal, o tecido extraperitoneal e o peritnio so empurrados
frente do contedo abdominal hernirio no canal inguinal, no estando
86

contida no funculo espermtico, o que no impede que ela saia pelo anel
inguinal superficial e at chegue ao escroto, embora tal s ocorra
raramente. O local preferencial de sua ocorrncia na regio do
trgono hernigeno (ver acima), enquanto a hrnia indireta ocorre
lateralmente a este trgono.
PERITNIO
Mrcio A. Cardoso
Ezequiel Rubinstein
O peritnio uma membrana serosa de parede dupla que forra a
parede abdominal (peritnio parietal) e dela se reflete sem soluo de
continuidade sobre as vsceras para revesti-las em varivel extenso
(peritnio visceral), a semelhana do que a pleura faz no trax.
Entretanto, a disposio da pleura fcil de ser entendida quando
comparada com a do peritnio. Isto ocorre principalmente porque as
vsceras abdominais sofrem, no curso de seu desenvolvimento,
alteraes complexas antes de atingir sua forma e posio definitivas.
Nestas alteraes o peritnio levado com as vsceras, sofrendo
tores, fuses e coalescncias. Por outro lado, muitos rgos
abdominais so extremamente mveis e o peritnio tem que se dispor
de modo a fix-los e, ao mesmo tempo, permitir sua mobilidade. A
mobilidade de certas vsceras abdominais tal que a descrio da
forma e da posio destas no estar correta se no for qualificada
pela indicao das condies existentes no momento da observao.
O peritnio parietal anterior infraumbilical apresenta a prega umbilical
mediana, impar e as pregas umbilicais mediais e laterais, pares. Todas
elas so produzidas pela presena de estruturas no tecido
extraperitoneal:
ligamento umbilical mediano, resultante do raco (estrutura
embrionria que vai da bexiga ao umbigo) fibrosado, produz a
prega umbilical mediana
as a.a. umbilicais obliteradas produzem as pregas umbilicais
mediais, uma de cada lado
as a.a. epigstricas inferiores produzem as pregas umbilicais
laterais, uma de cada lado
Enquanto as pregas umbilicais mediana e mediais chegam ao umbigo, as
laterais no o fazem.

87

Entre a prega umbilical mediana e as pregas umbilicais mediais situa-se

a fossa supravesical; entre as mediais e laterais fica a fossa inguinal
medial e lateralmente prega umbilical lateral fica a fossa umbilical
lateral.
Acima do umbigo tambm existe uma prega, formada pelo ligamento
falciforme, o qual ser visto mais adiante.
Entre os folhetos parietal e visceral est a cavidade peritonial, virtual
em estado normal, mas real sob certas circunstncias, como derrames
de ar ou lquido (pneumoperitnio, hemoperitnio, derrames de bile,
contedo gstrico ou intestinal, etc) ou introduo artificial de ar ou
lquido para fins de diagnstico ou tratamento. Tambm a abertura
cirrgica ou traumtica do peritnio, aps seco dos planos parietais,
ao permitir a entrada de ar, transforma a cavidade peritoneal de
virtual em real.
Em decorrncia da disposio das vsceras abdominais, bem como de
seu desenvolvimento embrionrio, o peritnio apresenta algumas
formaes prprias:
os mesos que so reflexes do peritnio parietal posterior,
constitudos por duas lminas, que relacionam a parede
abdominal com sua respectiva vscera, fixando-a e ao mesmo
tempo dando-lhe mobilidade. O espao entre as duas lminas do
meso preenchido por tecido extraperitoneal, pelo qual passam
vasos, nervos e linfticos em direo a vscera. Os mesos
existentes so o mesentrio, para o jejuno e o leo, o mesocolo
transverso, para o colo transverso e o mesossigmide, para o
colo sigmide.
os ligamentos que so ou reflexes peritoniais de dupla lmina
que vo do peritnio parietal (exceto o posterior, porque a
ento seriam mesos) a uma vscera ou reflexes peritoniais
entre uma vscera e outra.
os omentos so reflexes peritoniais largas, amplas, que se
dispe entre duas vsceras. Os omentos existentes so o omento
menor entre o fgado e a curvatura menor do estmago e a
primeira poro do duodeno e o omento maior que vai da
curvatura maior do estmago ao colo transverso e deste se
dispe como um avental, anteriormente s alas intestinais.
Estes conceitos so generalizaes e como tal, admitem excees.
Assim, existem ligamentos que se prendem parede posterior, como o
88

lienorrenal e a lmina posterior do ligamento falciforme e ligamentos

denominados de mesos, sem partirem da parede posterior, como o
mesoapndice ou o mesossalpinge.
As vsceras abdominais so classificadas conforme sua relao ao
peritnio em peritonizadas, extraperitoneais e intraperitoneais.
As peritonizadas so aquelas quase totalmente envolvidas por peritnio
visceral, ficando sem este revestimento somente numa estreita faixa
que corresponde a regio onde o meso ou ligamento se delamina para
revestir a vscera, tornando-se peritnio visceral.
As extraperitoneais so aquelas situadas externamente ao peritnio
parietal, o qual pode revestir uma ou mais faces da vscera, mas sem
envolv-la quase completamente (neste caso ela seria peritonizada). Em
decorrncia das alteraes ocorridas durante o desenvolvimento
embrionrio existem dois tipos de vsceras extraperitoneais: as
primitivamente extraperitoneais que, desde o incio do seu
desenvolvimento estiveram localizadas externamente ao peritnio e as
secundariamente extraperitoneais que eram inicialmente peritonizadas
e tornaram-se posteriormente extraperitoneais em conseqncia a
sobreposio de seu meso ao peritnio parietal posterior. As lminas
assim em contato (lmina posterior do meso e peritnio parietal) unemse e so substitudas por uma lmina conjuntiva. A lmina anterior do
meso passa a ser agora parte do peritnio parietal posterior e a
vscera torna-se extraperitoneal. Este fenmeno de justaposio e
posterior substituio denominado de coalescncia e o conjuntivo que
substituiu as lminas peritoniais denominado de fscia de
coalescncia.
Esta situao definitiva pode ser artificialmente (por dissecao
anatmica ou cirrgica) revertida pois as fscias de coalescncia
permitem uma fcil clivagem, o que permite a manipulao da parede
posterior destas vsceras por uma inciso na parede anterior do
abdome.
Como a maior parte dos rgos extraperitoneais situa-se
posteriormente ao peritnio parietal posterior comum cham-los de
retroperitoniais.
A nica vscera intraperitoneal o ovrio, pois se situa na cavidade
peritoneal. Nesta regio, a cavidade deixa de ser virtual para ser real.
Alm disto, como a tuba uterina se abre tanto para a cavidade
peritoneal quanto para o tero e este se comunica com a vagina, a
89

cavidade peritoneal est, por esta via, em comunicao com o meio

externo. Assim, enquanto no sexo masculino a cavidade peritoneal
fechada, no sexo feminino uma cavidade aberta, o que justifica o
fato de infeces dos rgos genitais femininos alcanarem e
envolverem o peritnio.
ANDARES SUPRA E INFRAMESOCLICO
A cavidade peritoneal dividida em andares supra e inframesoclicos,
separados pelo mesocolo transverso e em uma terceira poro, a
poro plvica, situada abaixo do estreito superior da pelve. Os
andares supra e inframesoclicos sero vistos a seguir enquanto a
poro plvica ser vista quando do estudo da pelve.
importante notar que o mesocolo transverso no um mero septo
horizontal pstero-anterior, pois tem uma disposio oblqua, nferoanterior, e tem grande mobilidade, de tal modo que as relaes por ele
determinadas variam conforme a situao.
O andar supramesoclico contm o fgado, o estmago, o bao, o
ligamento falciforme, o omento menor e a maior parte do omento
maior. subdividido pelo fgado em recessos subfrnicos e
subheptico:

os recessos subfrnicos ( ou supra-hepticos ) direito e

esquerdo so espaos virtuais entre o peritnio visceral heptico
e o peritnio parietal diafragmtico, separados um do outro pelo
ligamento falciforme. O recesso direito limitado
posteriormente pela lmina anterior do ligamento coronrio,
enquanto o recesso esquerdo limitado posteriormente pelo
ligamento triangular esquerdo.

recesso subheptico ( ou hpato-renal ) situa-se entre o

peritnio da face visceral do lobo direito do fgado e o peritnio
parietal posterior que reveste o rim direito. Posteriormente
limitado pela lmina posterior do ligamento coronrio.

O andar inframesoclico subdividido em partes superior ( ou direita )

e inferior ( ou esquerda ) pela raiz do mesentrio e contm as alas
jejunais e ileais, emolduradas pelos colos ascendente, transverso e
descendente. Lateralmente aos colos ascendente e descendente
existem duas depresses longitudinais, os sulcos paraclicos.
Estes compartimentos e sulcos da cavidade peritoneal determinam
como e onde materiais (lquido peritoneal, sangue, pus, etc) contidos na
cavidade peritoneal devem se acumular ou deslocar. Os acmulos
90

ocorrem nos pontos de maior declive, que so o recesso hpato-renal,

em ambos os sexos e em decbito dorsal e a escavao retovesical, no
sexo masculino e a escavao reto-uterina, no sexo feminino. Tambm
as curvaturas da coluna vertebral contribuem na determinao destes
pontos de acmulo, criando vertentes naturais para o escoamento. Os
sulcos paraclicos e a diviso esquerda do andar inframesoclico
drenam para a pelve. Alm disto, os sulcos paraclicos tambm drenam
para o recesso hpato-renal e recebem, em especial o direito, o
contedo da bolsa omental, atravs do forame epiplico. A diviso
direita do andar inframesoclico um espao fechado, em termos de
drenagem.
OMENTOS E LIGAMENTOS
No incio do desenvolvimento embrionrio o intestino primitivo
apresenta duas conexes com a parede do corpo. Posteriormente se
prende a ela pelo amplo meso dorsal, que vai do esfago terminal a
parte cloacal do intestino posterior. Anteriormente prende-se pelo
meso ventral que existe na altura do esfago terminal, estmago e
parte inicial do duodeno. O crescimento do fgado, entre as duas
lminas do meso ventral as afasta uma da outra, tranformando-as em
peritnio visceral heptico. O que persiste do meso ventral forma:

o ligamento falciforme, entre a parede anterior do abdome e o

fgado. A borda livre, inferior, do ligamento falciforme contm a
veia umbilical que, aps o nascimento, oblitera-se e forma o
ligamento redondo do fgado.

o omento menor, entre o fgado, superiormente e a curvatura

menor do estmago e a primeira poro do duodeno,
inferiormente. A margem livre do omento menor, direita no
adulto, contm o ducto coldoco, a a. heptica e a v. porta e
constitui a parede anterior do forame epiplico, o qual d acesso
bolsa omental. O omento menor costuma ser dividido em
ligamentos hpato-gstrico, entre o fgado e o estmago e
hpato-duodenal, entre o fgado e a 1 poro do duodeno.

entre o fgado e o diafragma forma-se o ligamento coronrio.

Entre as suas duas lminas, uma anterior ( ou superior ) e outra
posterior ( ou inferior ) est a rea nua do fgado, no
peritonizada. As duas lminas se encontram direita, formando
o ligamento triangular direito e esquerda, formando o
ligamento triangular esquerdo.
91

Como estas estruturas so todas derivadas de uma nica, o meso

ventral, so contnuas umas com as outras. Assim, o ligamento
falciforme continua-se para a direita e para a esquerda como a lmina
anterior do ligamento coronrio e a lmina posterior deste se continua
como o omento menor. Da alguns autores afirmarem ser o ligamento
triangular esquerdo formado pelas lminas esquerdas do ligamento
falciforme e do omento menor.
Parte do meso dorsal vai se acolar ao peritnio parietal posterior
primitivo em conseqncia ao crescimento, pregueamento e rotao que
o intestino primitivo sofre durante seu desenvolvimento. O que
persiste forma o mesentrio, os mesocolos transverso e sigmide, o
omento maior e os ligamentos gastrofrnico, gastrolienal e
esplenorrenal:

o omento maior pende do estmago e passa anterior ao colo

transverso. Suas bordas laterais so livres, mas sua parede
anterior, formada por duas lminas peritoniais, curva-se
posteriormente constituindo a parede posterior, que ascende
para fixar-se no colo transverso. No embrio est composto por
quatro lminas peritoniais ( as duas anteriores e as duas
posteriores ), mas durante o desenvolvimento ocorre uma fuso,
em grau varivel, da parede anterior com a posterior, com o colo
transverso e com o mesocolo transverso. A parte resultante
destas fuses, que vai do estmago ao colo transverso o
ligamento gastroclico.

o ligamento gastrofrnico conecta o fundo do estmago e o

esfago abdominal ao diafragma.

o ligamento gastrolienal vai da curvatura maior do estmago ao

bao, onde sua lmina anterior se continua como o peritnio
visceral deste rgo.

o ligamento esplenorrenal (ou lienorrenal) vai do bao ao

peritnio parietal posterior relacionado com o rim esquerdo.
formado pela continuao do peritnio visceral do bao e pela
lmina posterior do ligamento gastrolienal.

BOLSA OMENTAL
Como conseqncia destas alteraes que ocorrem com os
com os mesos ventral e dorsal, forma-se a bolsa omental.
espao virtual, amplo e irregular, situado em sua maior parte
ao estmago e omento menor. uma dependncia da

rgos e
Ela um
posterior
cavidade
92

peritoneal com a qual se comunica atravs do forame epiplico. Este

limitado anteriormente pela borda livre do omento menor e
posteriormente pelo peritnio parietal posterior que recobre a v. cava
inferior. A esquerda a bolsa omental limitada pelos ligamentos
gastrolienal e esplenorrenal. Inferiormente ela se prolonga no recesso
inferior da bolsa omental, entre a parede anterior e a parede posterior
do omento maior. As dimenses deste recesso dependem do grau de
fuso destas paredes (ver descrio do omento maior). Ocasionalmente
o recesso inferior pode estar isolado do restante da bolsa omental pela
presena de aderncias. Superiormente a bolsa se continua entre o
fgado e o diafragma como o recesso superior da bolsa omental.
CARACTERSTICAS FUNCIONAIS
O peritnio um verdadeiro rgo, com funes e patologias prprias.
Das suas caractersticas funcionais, as principais so:

a secreo do lquido peritoneal, que reduz o atrito entre as

vsceras

a resistncia a infeco pela ao dos macrfagos existentes no

lquido peritoneal e tambm pela sua capacidade de confinar uma
infeco. Quando esta no muito intensa, o peritnio atravs,
especialmente, do omento maior, que se desloca, a isola por
tamponamento e/ou aderncia.

o acmulo de gordura, em especial no omento maior, que atua

como reserva nutricional

a absoro e a eliminao de substncias para e da circulao,

podendo ser utilizado em processos teraputicos (dilise
peritoneal, administrao de medicamentos). Esta mesma
propriedade explica a absoro de toxinas bacterianas nos casos
de infeces graves que afetem o peritnio

o peritnio muito sensvel, provocando dores intensas quando

traumatizado, descolado ou fortemente distendido. O peritnio
parietal inervado pelos nervos das paredes a ele adjacentes: a
parte diafragmtica pelos n.n. frnicos, o restante pelos n.n.
traco-abdominais e ramos do plexo lombo-sacral. Os estmulos
dolorosos do peritnio parietal podem ser relacionados
diretamente com a regio estimulada ou podem ser referidos,
como, por exemplo, a estimulao dolorosa da parte central do
peritnio diafragmtico que referida no ombro. O peritnio

93

visceral no apresenta inervao para a dor, mas sensaes de

distenso ou trao podem ser sentidos difusamente.
DISTRITOS VENOSOS E ANASTOMOSES PORTOSISTMICAS
Ezequiel Rubinstein
Mrcio Alberto Cardoso
Os distritos venosos da circulao sistmica, constitudos
pelos sistemas cava superior, cava inferior, porta e os
curtos-circuitos zigos e plexo vertebral, mantm ampla
comunicao entre si. Estas anastomoses tem importncia
funcional no retorno venoso fisiolgico ou nos casos de
bloqueio ao fluxo ou ainda como canais de disseminao de
infeces e clulas tumorais. Dentre estas anastomoses,
merecem destaque especial, pela sua importncia clnica,
as existentes entre o distrito porta e os distritos cava
superior e cava inferior.
VEIA CAVA INFERIOR
A v. cava inferior um grande tronco venoso, avalvulado,
que recebe o sangue dos membros inferiores, grande parte
do sangue do dorso e das paredes e do contedo da pelve e
do abdome. A v. cava inferior forma-se pela confluncia
das duas v.v. ilacas comuns, ao nvel da quinta vrtebra
lombar e direita da linha mediana (ou seja, ligeiramente
abaixo e direita da bifurcao da aorta). As v.v. ilacas
comuns, por sua vez, formam-se pela fuso das v.v. ilaca
externa e interna, de cada lado.
A v. cava inferior ascende verticalmente pelo abdome,
sempre direita da linha mediana (e da aorta), atravessa o
centro tendneo do diafragma e desemboca no trio
direito. uma estrutura retroperitonial e tambm
posterior ao duodeno, pncreas, v. porta e fgado. Suas
tributrias mais importantes so as seguintes:
v.v. ilacas comuns direita e esquerda, formadas
pela confluncia das correspondentes v.v. ilacas
94

externa e interna. Drenam os membros inferiores e

a maior parte da pelve.
v.v. renais direita e esquerda, geralmente
situadas anteriormente artria correspondente. A
da esquerda mais longa e drena, no apenas o rim,
mas tambm a glndula adrenal (v. supra-renal), a
gnada (v. gonadal esquerda), o diafragma (v.
frnica esquerda) e a parede corprea. Isto ocorre
porque, no embrio a v. renal esquerda se
desenvolve de uma parte do que se poderia chamar
de v. cava inferior esquerda.
v. gonadal direita, que drena diretamente na v.
cava inferior. A v. gonadal esquerda, usualmente,
tributria da v. renal esquerda. No homem so
denominadas v.v. testiculares e na mulher, v.v.
ovricas.
v. frnica inferior direita que drena diretamente
na v. cava inferior. A v. frnica inferior esquerda
aflui v. supra-renal esquerda e esta v. renal
esquerda.
v.v. lombares que, em nmero de quatro de cada
lado, coletam o sangue, por meio de tributrias
dorsais, dos msculos e planos superficiais da
parede posterior e, por meio de tributrias
abdominais, dos planos ntero-laterais, em especial
musculares, onde se anastomosam com as v.v.
epigstricas superior e inferior. Prximo coluna
vertebral recebem afluentes dos plexos venosos
vertebrais, passam posteriormente ao m. psoas
maior, contornam as faces laterais dos corpos
vertebrais, e desembocam na face posterior da v.
cava inferior. As v.v. lombares esquerdas so mais
longas que as direitas, passam posteriormente
aorta e cruzam a linha mediana. Alm de
95

desembocarem na v. cava inferior, as v.v. lombares,

de cada lado, tambm se anastomosam por uma veia
longitudinal, a v. lombar ascendente, que passa
anteriormente aos processos transversos das
vrtebras lombares. Na maioria das vezes, a v.
lombar ascendente direita une-se com a v. subcostal
direita e forma a v. zigos, enquanto a v. lombar
ascendente esquerda se une com a v. subcostal
esquerda para formar a v. hemizigo.
as v.v. hepticas so trs vasos de grande calibre
que afluem v. cava inferior imediatamente antes
dela atravessar o diafragma. A v. heptica direita
tem seu trajeto intra-heptico em correspondncia
com o plano imaginrio que separa os segmentos
anterior e posterior do lobo direito, enquanto a v.
heptica mdia corresponde ao plano interlobar e a
v. heptica esquerda corresponde ao plano que
separa os segmentos medial e lateral do lobo
esquerdo.
VEIA CAVA SUPERIOR
A v. cava superior formada pela unio das v.v.
braquioceflicas direita e esquerda, posteriormente
primeira cartilagem costal direita, recebendo o sangue
proveniente dos membros superiores, da cabea, do
pescoo, das paredes torcicas e de parte das paredes
abdominais (por meio da v. zigo). Tanto a v. cava superior
quanto as v.v. braquioceflicas so avalvuladas.
A v. braquioceflica direita, que se forma pela unio das
v.v. jugular interna e subclvia direitas, ao nvel da
articulao esternoclavicular direita, um vaso curto, de
trajeto descendente, quase vertical, apresentando um
discreto desvio para a esquerda. Posteriormente
primeira cartilagem costal, une-se v. braquioceflica
esquerda.
96

A v. braquioceflica esquerda, que se forma pela unio das

v.v. jugular interna e subclvia esquerdas, ao nvel da
articulao esternoclavicular esquerda, mais comprida
que a v. braquioceflica direita e cruza a linha mediana,
tendo uma trajetria oblqua, para baixo e para a direita,
passando posteriormente ao manbrio esternal para se
unir v. braquioceflica direita.
A v. cava superior se dirige inferiormente, descrevendo
uma discreta curva de convexidade direita (devido
presena da aorta ascendente e do incio do arco artico)
e penetra no trio direito, ao nvel da terceira cartilagem
costal direita.
Sua metade inferior est dentro do
pericrdio fibroso, sendo revestida pelo pericrdio seroso
e separada da aorta ascendente (que lhe anterior) pelo
seio transverso do pericrdio. Ela recebe uma nica
tributria, a v. zigos, que forma um arco sobre a raiz do
pulmo, para desembocar na sua face posterior,
imediatamente acima do trmino do pericrdio fibroso.
VEIA ZIGO
A maior parte do sangue do dorso e das paredes torcica e
abdominal drenada por veias situadas ao longo dos corpos
vertebrais e que constituem o sistema zigo. So elas as
v.v. zigo, hemizigo e hemizigo acessria. O termo zigo
significa mpar e seu emprego aqui se justifica porquanto
os vasos nos dois lados da coluna vertebral so
assimtricos. As possibilidades de variao so grandes.
A v. zigo geralmente formada pela juno entre a v.
subcostal direita e a v. lombar ascendente direita, que se
unem logo aps a v. lombar ascendente penetrar no trax.
passando pelo espao entre o pilar direito do diafragma e
o ligamento arqueado medial direito ou, menos
freqentemente, pelo hiato artico do diafragma. A
medida que a v. zigo ascende no trax, passando
anteriormente ao lado direito dos corpos vertebrais e
97

posteriormente ao esfago, recebe as v.v. intercostais

posteriores direitas (da 4a 11a), algumas v.v. esofgicas, a
v. bronquial direita e a v. intercostal superior direita,
produto da fuso das 2 e 3 v.v. intercostais posteriores,
bem como diversas conexes da v. hemizigo, incluindo as
terminaes desta e da v. hemizigo acessria.
Acima da raiz do pulmo direito, ao nvel da 4a vrtebra
torcica, a v. zigo descreve um arco e desemboca na v.
cava superior. Eventualmente, a v. zigo arqueia-se, no
sobre o hilo do pulmo, como mais freqente, mas sobre
a parte superior do pulmo direito. Assim, ela aprofundase no tecido pulmonar e isola, parcialmente, a parte medial
do lobo superior denominada lbulo da v. zigo.
A v. hemizigo forma-se de modo semelhante ao da v.
zigo, isto , pela juno das v.v. subcostal esquerda e
lombar ascendente esquerda. Esta ltima, que geralmente
tem uma conexo com a v. renal esquerda e pode ter
outras com a v. cava inferior, penetra no trax passando
pelo espao entre o pilar esquerdo do diafragma e o
ligamento arqueado medial esquerdo ou, menos
freqentemente, pelo hiato artico do diafragma. A v.
hemizigo um trajeto ascendente, sobre o lado esquerdo
dos corpos vertebrais, recebe as quatro ou cinco v.v.
intercostais posteriores mais inferiores e, na altura da 8
vrtebra torcica, cruza anteriormente a coluna vertebral
para desembocar na v. zigo, passando posteriormente
aorta e ao ducto torcico.
A v. hemizigo acessria formada pela unio de trs,
quatro ou mais v.v. intercostais posteriores esquerdas
(geralmente as v.v. intercostais posteriores 3a, 4a, 5a e 6a,
s vezes a 7a). Pode ter uma conexo com a v. hemizigo e
desembocar na v. zigo, como pode simplesmente unir-se
v. hemizigo, ou somente desembocar na v. zigo. A v.
intercostal superior esquerda (produto da fuso das 2 e

98

3 v.v. intercostais posteriores esquerdas) geralmente

desemboca na v. braquioceflica esquerda.
As v.v. intercostais posteriores dos primeiros espaos
intercostais direito e esquerdo so, na realidade, as v.v.
intercostais supremas, direita e esquerda, que geralmente
drenam para a v. braquioceflica correspondente.
A v. zigo possui, comumente, uma vlvula competente no
seu arco, situada entre cinco a trinta milmetros da sua
desembocadura. Suas tributrias, na maioria dos casos,
possuem vlvulas competentes.
PLEXOS VENOSOS VERTEBRAIS
Os plexos venosos vertebrais internos e externos so
avalvulados e se comunicam entre si e com os distritos da
v.cava superior, da v.cava inferior, da v. zigo e da v. porta,
formando no s uma alternativa de retorno venoso, como
tambm uma comunicao importante entre estes
territrios de drenagem venosa.
Os plexos venosos vertebrais internos esto situados no
interior do canal vertebral, no espao epidural (entre a
dura-mter e a poro ssea do canal vertebral). So
formados por numerosas v.v., de paredes delgadas,
avalvuladas e plexiformes, que se dispem tanto anterior
quanto posteriormente medula, de tal forma que podem
ser divididos em grupos anterior e posterior.
Superiormente os plexos venosos vertebrais internos
comunicam-se com os seios venosos da base do crnio. Os
plexos venosos vertebrais internos recebem tributrias da
medula e dos corpos das vrtebras e, por sua vez, so
drenados, por v.v. intervertebrais (tambm avalvuladas)
que passam atravs dos forames intervertebrais e sacrais,
para as v.v. vertebrais, intercostais posteriores, lombares
e sacrais laterais.
Os plexos venosos vertebrais externos, avalvulados,
tambm so divididos em grupos anterior e posterior. O
99

grupo anterior, localizado anteriormente aos corpos

vertebrais, recebe v.v. que lhe chegam atravs do corpo
das vrtebras. O grupo posterior localiza-se nas
superfcies posteriores das lminas e em torno dos
processos espinhosos, transversos e articulares. Para ele
confluem v.v. que atravessam o ligamento flavo. Na regio
cervical, onde so mais desenvolvidos, os plexos venosos
vertebrais externos comunicam-se livremente com v.v.
occipitais e com v.v. profundas do pescoo, alm de
estarem unidos ao seio transverso (por v.v. emissrias) e
s v.v. vertebrais. Nas regies torcica, lombar e plvica
mantm amplas conexes com as v.v. zigo (ou hemizigo),
lombares ascendentes e sacrais laterais.
Como as v.v. do distrito vertebral so avalvuladas o sangue
nelas contido pode fluir em qualquer direo. O sangue que
volta dos membros inferiores, da pelve e do abdome
depende, para seu fluxo, das diferenas de presso entre
os capilares e o lado venoso do corao e da importante
ao bombeadora dos msculos combinada com a
disposio das vlvulas. Durante a inspirao, a presso
endotorcica diminui e a diferena de presso entre os
capilares e o corao aumenta. Por outro lado, a inspirao
provoca uma elevao de presso endo-abdominal, em
virtude do movimento descendente do diafragma que
comprime as vsceras abdominais. Assim, durante a
inspirao o retorno venoso aumenta, o sangue flui para o
plexo vertebral, a partir do abdome, e sai do plexo
vertebral, no trax, para o sistema zigos e para a v. cava
superior. O inverso ocorre durante a expirao. O fluxo de
sangue do abdome e da pelve para o plexo vertebral fica
acentuado, por qualquer aumento de presso
endoabdominal devido tosse ou a esforo.
fcil compreender que clulas provenientes de tumores
ou de focos de infeco situados nas cavidades plvicas,
torcica e abdominal, bem como na mama, podem penetrar
100

no sistema venoso e serem conduzidas para os plexos

vertebrais no momento de uma inverso do fluxo
sangneo. Essas metstases (metstases so focos
secundrios, distantes do foco primrio, que ocorrem na
evoluo de um tumor maligno ou de um processo
inflamatrio) podero, em ltima anlise, alojar-se nas
vrtebras, na medula espinhal ou em qualquer outra parte
do sistema nervoso central.
VEIA PORTA
A circulao portal um tipo de circulao particular, na
qual uma veia se interpe entre duas redes capilares.
Neste caso especfico, a v. porta est interposta entre a
rede capilar do canal alimentar e a rede de capilares
sinusides hepticos. Trata-se de um mecanismo capaz de
transportar substncias de um local para outro, sem que
elas tenham que passar pela circulao sistmica. O
sistema portal no o nico deste tipo no corpo humano,
existindo tambm um sistema porta da hipfise, ao nvel
do encfalo.
O distrito da v. porta drena uma rea bastante extensa,
formada pela maior parte do canal alimentar (desde a
extremidade inferior do esfago at a parte superior do
canal anal) e pelo bao, pelo pncreas e pela vescula biliar.
A v. porta resulta da fuso das v.v. mesentrica superior e
lienal, posteriormente ao colo do pncreas, de onde se
dirige ao fgado. Esta formao bi-radicular da v. porta a
mais freqente, podendo ocorrer tambm formaes triradiculares, formada pela fuso das v.v. mesentrica
superior, lienal e mesentrica inferior, e at
quadriradiculares, quando a v. gstrica esquerda tambm
participa de sua formao.
No seu trajeto em direo ao fgado a v. porta situa-se
posteriormente ao duodeno, a. gastroduodenal e ao
coldoco para, a seguir, ascender na borda do omento
101

menor, constituindo parte do limite anterior do forame

epiplico, juntamente com a artria heptica prpria e o
ducto coldoco, mas posteriormente a estas duas
estruturas. Na porta heptica ela divide-se em ramos
direito e esquerdo antes de penetrar no fgado com os
ramos correspondentes da a. heptica e do ducto heptico
comum. No interior do fgado os ramos direito e esquerdo
se dividem repetidas vezes, formando finalmente um plexo
de vasos de tipo capilar, denominados sinusides hepticos.
Estes drenam para as tributrias das v.v. hepticas que,
posteriormente ao fgado, desembocam na v. cava inferior.
No adulto a v. porta e suas tributrias no apresentam
vlvulas. No feto e em um curto perodo da vida ps-natal
pode-se encontrar vlvulas nas tributrias. De modo geral,
logo estas vlvulas se atrofiam e desaparecem. As que
porventura persistirem so incompetentes.
ANASTOMOSES ENTRE OS DISTRITOS VENOSOS
Os distritos venosos cava superior e cava inferior mantm
amplas comunicaes entre si atravs das v.v. da parede
ntero-lateral do tronco, estejam elas localizadas
superficialmente ou na espessura da musculatura ou ainda
profundamente a esta.
Diversas e amplas anastomoses entre as tributrias das
v.v. epigstrica superficial e circunflexa superficial do lio
e as tributrias da v. torcica lateral ocorrem ao nvel do
umbigo. Como esta desemboca na v. axilar (distrito da v.
cava superior) e a v. epigstrica superficial na v. safena
magna (distrito da v. cava inferior), as anastomoses criam
um canal venoso entre as v.v. cavas superior e inferior, o
canal traco-epigstrico, o qual permite a continuidade do
fluxo venoso para o corao na presena de obstrues,
quer elas sejam da v. cava inferior ou da v. cava superior.

102

Tambm as anastomoses entre as v.v. epigstricas

superiores e inferiores criam uma via de circulao
colateral entre as cavas.
Por meio das v.v. intercostais posteriores mais inferiores,
da v. subcostal e das v.v. lombares, anastomoses entre as
cavas tambm ocorrem, com a participao dos curtoscircuitos formados pelos sistemas zigos e venoso
vertebral.
O distrito vertebral e o distrito zigo constituem
verdadeiros curtos-circuitos ao sistema das cavas. Assim,
se a v. cava superior for obstruda acima da v. zigos, o
sangue da cabea e pescoo poder ser drenado para os
plexos vertebrais, destes para o sistema zigos e deste
para a cava superior, abaixo da obstruo, voltando ao
corao. Neste exemplo, outra via alternativa o canal
traco-epigstrico: o sangue pode fluir pelas veias da
parede do tronco e atingir as v.v. ilacas e cava inferior,
retornando ao corao.
Uma obstruo da v. cava superior entre a v. zigos e o
trio direito mais grave porque, neste caso, a v. cava
inferior o nico canal de retorno disponvel.
As obstrues da v. cava inferior tambm no impedem o
retorno venoso: o sangue pode fluir por veias da parede do
tronco, em direo ascendente (canal traco-epigstrico)
ou atingir a v. cava superior pelos plexos vertebrais.
A experincia clnica tem mostrado que possvel a
sobrevivncia ocluso de, praticamente, qualquer veia do
corpo desde que, pelo menos nos grandes troncos venosos,
a ocluso no ocorra de forma aguda.
ANASTOMOSES PORTO-SISTMICAS
Em alguns pontos estabelecem-se comunicaes
anastomticas entre tributrias da v. porta e tributrias
das v.v. cavas, superior e inferior. Estas conexes so
103

conhecidas como anastomoses porto-sistmicas. Em

condies normais muito pouco sangue passa por estas
anastomoses. Entretanto, o sistema portal constitudo
de veias avalvuladas e se a presso dentro dele eleva-se
acima do normal (hipertenso porta), o fluxo sangneo
pode reverter sua direo no sentido daquelas
anastomoses.
As principais anastomoses porto-sistmicas so:
o plexo venoso esofgico da extremidade inferior
do esfago drena inferiormente para a v. gstrica
esquerda, atravs de ramos esofgicos, e, portanto,
para o sistema porta. Superiormente, entretanto, o
plexo venoso esofgico drena, em ltima anlise para
o sistema zigos e, conseqentemente, para a v. cava
superior.
o plexo venoso nas colunas anais do canal anal
drena superiormente para a v. retal superior,
tributria da v. mesentrica inferior e esta da v.
porta. Por outro lado, o plexo venoso nas colunas
anais est tambm em conexo com as v.v. retais
mdia e inferior, tributrias da v. ilaca interna e,
conseqentemente da cava inferior.
as v.v. paraumbilicais que correm no ligamento
falciforme unem o ramo esquerdo da v. porta s
veias superficiais da regio umbilical. Estas so
partes do canal traco-epigstrico e, portanto tm
conexes com a v. torcica lateral (cava superior) e
a v. epigstrica superficial (cava inferior).
algumas pores do canal alimentar, tais como os
colos ascendente e descendente, esto em contato
direto com a parede abdominal posterior, pois no
so revertidos totalmente pelo peritnio. Nestas
reas estabelecem-se numerosas pequenas
anastomoses entre tributrias da v. porta que
104

drenam a face anterior, peritonizada da vscera e

tributrias das v.v. lombares, que drenam a
superfcie posterior, extraperitoneal.
Doenas, como a cirrose, ou comprometimento da v. porta
extra-heptica, como sua compresso por um tumor da
vscera adjacente, podem ocasionar um aumento anormal
da presso na v. porta, denominado hipertenso portal.
Como o sistema porta avalvulado, o aumento de presso
transmitido a todo o sistema e o sangue tende a se desviar
dele para os distritos cava superior e cava inferior, onde a
presso menor. Este desvio ocorrer onde quer que haja
comunicaes entre o distrito da v. porta e os distritos
cava superior e cava inferior, isto , ao nvel das
anastomoses porto-sistmicas. Assim, na hipertenso
portal estas anastomoses tornam-se dilatadas. As
comunicaes gastroesofgicas so particularmente
importantes, sob o ponto de vista clnico, porque no s se
dilatam como podem ser tornar varicosas( ou seja, alm de
dilatadas, tornam-se tambm tortuosas e de paredes
finas). Situadas na submucosa, estas varizes esto
sujeitas a traumatismos durante a deglutio e podem
sofrer ruptura com hemorragia grave.
As comunicaes retais tambm podem tornar-se
varicosas, resultando as hemorridas. Estas tambm esto
sujeitas a traumatismos e sangramentos durante a
defecao. importante salientar que existem outras
causas para as hemorridas; a hipertenso portal s uma
delas.
Finalmente, as comunicaes porto-sistmicas ao nvel da
cicatriz umbilical, quando dilatadas na hipertenso portal,
tm uma aparncia caracterstica conhecida com o nome
de cabea de Medusa.
O tratamento da hipertenso portal consiste em desviar o
sangue do sistema porta para o sistema cava por meio de
105

uma anastomose cirrgica direta (porto-cava inferior) ou

indireta (entre tributrias), como na anastomose entre a v.
lienal e a v. renal esquerda.
REGIO PERINEAL
Ezequiel Rubinstein
Mrcio A. Cardoso
O perneo, cuja etimologia provem dos termos gregos peri (= ao redor
de) e naion (= nus), a regio do tronco situada inferiormente ao
diafragma da pelve.
O perneo tem forma losangular, com os mesmos limites da abertura
inferior da pelve que so a borda inferior da snfise pbica, os ramos
do pbis e do squio, as tuberosidades isquiticas, os ligamentos
sacrotuberais e o cccix. A snfise pbica ocupa o ngulo anterior do
losango, enquanto o cccix se situa no ngulo posterior e as
tuberosidades isquiticas nos ngulos laterais. Uma linha imaginria,
horizontal, traada ao nvel das tuberosidades isquiticas divide o
perneo em regies anterior e posterior. A anterior denominada
trgono urogenital, por ser atravessada por estruturas dos sistemas
urinrio e genital; enquanto a posterior o trgono anal, atravessado
pelo canal anal.
O trgono anal semelhante em ambos os sexos, mas o trgono
urogenital apresenta acentuado dimorfismo sexual.
DIAFRAGMA DA PELVE
O diafragma da pelve formado por msculos pares denominados
coccgeo, situado posteriormente e levantador do nus, ntero-lateral,
maior e mais complexo.
A forma do diafragma plvico comparvel de um funil com dois
bicos (sexo masculino, com nus e uretra) ou com trs bicos (sexo
feminino, com nus, vagina e uretra) e com sua borda larga presa aos
corpos dos pbis, aos m.m. obturatrios internos, s espinhas
isquiticas e ao sacro. Contudo, a semelhana no completa, pois o
funil do diafragma plvico incompleto, apresentando solues de
continuidade posterior e anteriormente. Posteriormente, os m.m.
coccgeos deixam no sacro e no cccix uma rea nua entre eles, o que
em termos de conteno visceral no problemtico, pois estes ossos
fazem este trabalho de forma eficiente. Anterior e medianamente, em
particular no sexo feminino, h uma abertura em U entre os dois
106

levantadores do nus, pela qual passam a uretra e a vagina, formando o

hiato urogenital. No sexo masculino esta abertura menor, pois por ela
s passa a uretra. Em ambos os sexos, uma segunda abertura mediana e
mais posterior permite a passagem do reto.
O m. coccgeo, pequeno e triangular, origina-se da espinha isquitica e
se dirige medialmente, alargando-se no trajeto para se inserir na
borda lateral dos dois segmentos sacrais inferiores e nos dois
segmentos coccgeos superiores. Sua face externa confunde-se com o
ligamento sacroespinhal.
As fibras mais anteriores do m. levantador do nus se originam do
dorso do corpo do pbis, enquanto que as mais laterais o fazem de um
espessamento da fscia que reveste a face interna do m. obturador
interno. Este espessamento chamado de arco tendneo do levantador
do nus e chega posteriormente espinha isquitica. Desta forma, a
origem de cada m. levantador do nus ocorre ao longo de uma linha
semicircular localizada na parede lateral da pelve, indo da espinha
isquitica face posterior do corpo do pbis. As fibras se dirigem
posterior e inferiormente para a linha mediana do assoalho plvico,
sendo que as mais posteriores se inserem lateralmente nos dois ltimos
segmentos do cccix, enquanto as situadas mais anteriormente se unem
ao msculo do lado oposto em uma rafe mediana, o ligamento
anococcgeo, que se estende entre o cccix e a borda posterior do
nus. Estas fibras mais anteriores no terminam todas no ligamento
anococcgeo. Muitas se inserem no reto, misturando-se com as fibras
dos esfncteres do nus, enquanto outras se inserem na uretra, na
prstata (ou na vagina) ou no centro tendneo do perneo, que uma
estrutura fibromuscular que se projeta do perneo no hiato urogenital.
Devido ao fato de partes do m. levantador do nus terem fixaes e
funes prprias, embora no sejam entidades anatmicas totalmente
distintas, as suas descries so, freqentemente, complexas e
confusas. Comumente divide-se o m. levantador do nus em duas
partes: os m.m. pubococcgeo e iliococcgeo (fig. 1).

107

Fig. 1 - Esquema mostrando as divises do diafragma da pelve

O m. pubococcgeo se dirige do dorso do corpo do pbis e da parte mais
anterior do arco tendneo para trs em direo ao cccix. As fibras
que se originam do arco tendneo passam posteriormente ao canal anal
e vo se fixar no ligamento anococcgeo, situado entre o cccix e o
canal anal. Imediatamente anterior ao ligamento anococcgeo o
levantador atravessado pelo canal anal. As fibras mais anteriores e
mediais se prendem uretra ou passam posteriormente prstata (ou
vagina), inserindo-se no centro tendneo do perneo. No sexo
masculino, estas fibras do m. pubococcgeo que se inserem na uretra,
na prstata e no centro tendneo do perneo constituem o m.
levantador da prstata. J no sexo feminino estas mesmas fibras, ao
se inserirem na uretra, na vagina e no centro tendneo do perneo
formam o m. pubovaginal. O m. puborretal um feixe relativamente
espesso do m. pubococcgeo, situado na face inferior deste. Origina-se
do pbis e suas fibras correm posteriormente, mas em vez de se
estenderem para o cccix, unem-se com suas correspondentes
contralaterais no contorno posterior da juno anorretal, fazendo uma
ala em torno desta. O m. puborretal o responsvel pela angulao
anterior da juno anorretal. Esta angulao parte do mecanismo de
continncia anal e seu relaxamento retifica a juno, facilitando o ato
de defecar.
O m. iliococcgeo constitui a parte mais posterior do levantador do
nus, originando-se da parte mais posterior do arco tendneo do
levantador do nus e da espinha isquitica para fixar-se no cccix e
ligamento anococcgeo.
108

O diafragma plvico, em particular o m. levantador do nus, exerce um

importante papel na conteno visceral, se contraindo quando do
aumento das presses abdominal e plvica e dando sustentao s
vsceras da pelve, impedindo que ocorra seu prolapso. Atua na
expirao forada. Alm disto, age como esfncter vaginal e participa,
de forma significativa, do controle voluntrio da mico e da
defecao.
A inervao do m. levantador do nus fornecida, em sua face plvica,
por ramos provenientes do 4o (s vezes tambm do 3o ramo ventral
sacral). Sua parte puborretal recebe em sua face perineal um ramo do
n. pudendo. O m. coccgeo inervado pelos 4o e 5o ramos ventrais
sacrais.
Origens, inseres, inervao e aes do diafragma da pelve esto
sintetizadas na tabela 1.
Tabela 1 - Resumo do diafragma plvico
Msculo

Inervao

cocgeo

conteno
f a c e
4
e
5
das vsceras
e s p i n h a anterior do
n e r v o s
plvicas,
isquitica
sacro e do
sacrais
roda
o
cccix
cccix
o

Origem

Insero

Ao

e s p i n h a
isquitica,
corpo do
pbis
e
n.pudendo e fscia do m.
levantador
4 o n e r v o obturatrio
do nus
sacral
i n t e r n o
( a r c o
tendneo do
levantador
do nus)

c e n t r o
tendneo do
perneo,
ligamento
anococcgeo,
paredes da
prstata (ou
da vagina),
reto e canal
anal

conteno
das vsceras
plvicas,
participao
n
a
s
continncias
fecal
e
urinria,
esfncter
vaginal

TRGONO UROGENITAL

109

O trgono urogenital se dispe em camadas, com fscias delimitando

compartimentos.Todas as fscias do trgono urogenital (fscia
superficial do perneo, fscia profunda do perneo, fscia inferior do
diafragma urogenital, fscia superior do diafragma urogenital), esto
fixadas, lateralmente, aos ramos squio-pbicos, enquanto que
posteriormente fundem-se umas com as outras na borda posterior do
diafragma urogenital (pstero-medianamente fundem-se com o centro
tendneo do perneo). Assim, o trgono urogenital aberto somente
anteriormente.
A pele do trgono urogenital, que se apresenta coberta de pelos longos,
, em geral, mais pigmentada que a pele das regies vizinhas. fina
elstica e facilmente distensvel. Apresenta em sua linha mediana a
rafe do perneo. Esta uma elevao mais ou menos saliente que corre
em direo anterior, a partir do nus. A pele do escroto apresenta um
grande nmero de pregas transversais, o que lhe d um aspecto
enrugado. A pele do pnis muita fina e de grande mobilidade. J no
sexo feminino, a pele apresenta pregueamentos que formam os lbios
maiores e menores lateralmente, o frnulo dos lbios posteriormente e
o prepcio do clitris anteriormente.
A tela subcutnea do trgono urogenital apresenta duas camadas: uma
superficial e adiposa, a camada areolar e outra membranosa e mais
profunda, a camada laminar. A camada areolar contnua com suas
correspondentes do abdome e das coxas, bem como com o tecido
adiposo das fossas isquiorretais. No escroto o tecido adiposo
substitudo por msculo liso, que forma a tnica dartos.
A camada laminar (fscia de Colles) tambm chamada de fscia
superficial do perneo est fixada posteriormente s outras fscias do
trgono urogenital e, lateralmente est presa s bordas dos ramos
squio-pbicos. Anteriormente contnua com a camada laminar da tela
subcutnea do abdome (fscia de Scarpa), mas no contnua com sua
correspondente nos membros inferiores. Ela se continua para o pnis
(ou clitris) formando uma bainha tubular (fscia superficial do pnis
ou do clitris) e para o escroto (ou para os lbios maiores) formando
tambm uma camada distinta (fscia de Cowper), na qual correm os
principais vasos e nervos superficiais escrotais (ou labiais). Ela se
funde com a rafe do perneo. Desta rea de fuso se origina um septo
espesso, que atravessa o escroto, alcana o contorno inferior do pnis
e divide o escroto em dois compartimentos.

110

A fscia profunda do perneo, comumente fina e pouco resistente e de

formato triangular, presa lateralmente aos ramos squio-pbicos e
posteriormente fundida com as outras fscias perineais, se localiza
imediatamente subjacente fscia superficial do perneo, forma os
envoltrios fasciais dos msculos perineais mais superficiais (m.m.
isquiocavernoso, bulboesponjoso e transverso superficial do perneo) e
se continua para o pnis (ou clitris), formando uma bainha tubular, a
fscia profunda do pnis (ou clitris), imediatamente interna fscia
superficial do pnis. A aposio destas duas fscias cria entre elas um
plano de deslizamento, o qual responsvel pela grande mobilidade da
pele sobre o corpo do pnis. A fscia profunda do perneo no se
continua para o escroto (ou lbios maiores).
A fscia profunda do perneo delimita superficialmente o espao
perineal superficial, no qual esto contidos as estruturas que formam a
raiz do pnis (ou os ramos do clitris) e os m.m. isquiocavernoso,
bulboesponjoso e transverso superficial do perneo. O limite profundo
deste espao superficial do perneo a fscia inferior do diafragma
urogenital (membrana perineal ou fscia de Carcassonne).
O m. transverso superficial do perneo geralmente pouco
desenvolvido e semelhante em ambos os sexos. Origina-se na face
interna do ramo do squio, adjacente tuberosidade isquitica e
insere-se no centro tendneo do perneo. Sua ao no importante,
sendo um auxiliar do m. transverso profundo. inervado pelo ramo
perineal do n. pudendo.
O m. isquiocavernoso, no sexo masculino, origina-se na face interna do
ramo do squio e a envolve o ramo do pnis. Insere-se no corpo
cavernoso do pnis, na unio dos dois ramos do pnis. inervado pelo
ramo perineal do n. pudendo. Atua fixando os ramos do pnis pelve e
auxilia na ejaculao. No sexo feminino o msculo menor em relao
ao do sexo masculino e envolve o ramo do clitris, o qual comprime,
auxiliando, assim, a manuteno da ereo do clitris.
O m. bulboesponjoso origina-se em parte do centro tendneo do
perneo, mas a maioria das suas fibras origina-se da rafe mediana do
contorno inferior do bulbo do pnis e, a partir da, envolve todo o bulbo
do pnis. Sua contrao expulsa as ltimas gotas da urina ou smen da
uretra.O m. bulboesponjoso no sexo feminino difere do homlogo
masculino por estar bastante separado do msculo contralateral em
razo da presena da parte inferior da vagina. Origina-se no centro
tendneo do perneo e circunda a parte mais inferior da vagina,
111

cobrindo no seu trajeto o bulbo do vestbulo. Agindo em conjunto

constritam fracamente a vagina.
As fscias inferior e superior do diafragma urogenital delimitam o
espao perineal profundo, no qual esto contidos, no sexo masculino, a
uretra membranosa, as glndulas bulbo-uretrais, os vasos pudendos
internos, os n.n. dorsais do pnis e os m.m. esfncter da uretra e
transverso profundo do perneo. No sexo feminino o contedo
formado por parte da uretra, parte da vagina, vasos pudendos internos,
n.n. dorsais do pnis e m.m. esfncter da uretra e transverso profundo
do perneo. O termo diafragma urogenital deriva do fato destes
msculos, em especial o transverso profundo do perneo, fecharem o
hiato urogenital do diafragma plvico, permitindo somente a passagem
da uretra (ou da uretra e da vagina).
Anteriormente as duas fscias do diafragma urogenital se fundem,
deixando uma pequena abertura sob o arco pbico, pela qual passa a v.
dorsal profunda do pnis. Esta fuso marcada por um espessamento
fascial, o ligamento transverso do perneo (ligamento transverso de
Henle). Lateralmente as fscias esto presas ao arco squio-pbico e
posteriormente ao centro tendneo do perneo e s outras fscias, de
tal forma que o espao perineal profundo um espao fechado, sem
comunicaes.
No sexo masculino, o m transverso profundo do perneo origina-se na
face interna do ramo do squio e insere-se, pela maioria de suas fibras,
no centro tendneo do perneo. inervado pelo ramo perineal do n.
pudendo. Atua auxiliando a conteno visceral e estabilizando o centro
tendneo do perneo. O m. esfncter da uretra tem fibras superficiais e
profundas. As fibras superficiais se originam do ligamento transverso
do perneo e se prendem no centro tendneo do perneo. Suas fibras
profundas circundam a uretra. inervado pelo ramo perineal do n.
pudendo. Auxilia a expulso das ltimas gotas de urina ou smen da
parte membranosa da uretra e participa dos mecanismos da
continncia urinria e da mico.
As glndulas bulbo-uretrais so duas estruturas arredondadas, de
diminutas dimenses (0,5 a 1,5 cm de dimetro), situadas
imediatamente posteriores uretra membranosa, uma de cada lado do
plano mediano. Secretam substncias semelhantes ao muco,
provavelmente de ao lubrificante e facilitadora da penetrao do
pnis durante a cpula. Seus ductos entram no bulbo do pnis,

112

atravessam sua substncia e, aps um curto trajeto, desembocam na

uretra esponjosa
No sexo feminino, estes dois msculos so menos desenvolvidos que os
correspondentes masculinos e, s vezes, tm sido descritos como
sendo um nico msculo (m. transverso profundo do perneo). O m.
transverso profundo do perneo origina-se da face interna do ramo do
squio e a maioria de suas fibras posteriores insere-se no centro
tendneo do perneo, ajudando a fix-lo. Algumas fibras anteriores
inserem-se na parede lateral da vagina. O m. esfncter da uretra tem
sua ao esfinctrica prejudicada, pois a parede posterior da uretra e
a parede anterior da vagina esto acoladas, de tal forma que nos dois
teros inferiores da uretra suas fibras se perdem na parede lateral da
vagina. Somente no tero superior as fibras passam posteriormente
uretra, exercendo a a funo de esfncter.
Os msculos trgono urogenital esto resumidos na tabela 2.
Tabela 2 - Msculos do trgono urogenital
Msculos

Inervao

Origem

Insero

Ao

r a m o
estabiliza
m. transverso
c e n t r o
p e r i n e a l tuberosidade
o centro
superficial do
tendneo do
do
n . isquitica
tendneo
perneo
perneo
pudendo
do perneo
c e n t r o
tendneo do
perneo e
rafe mediana
r a m o
m
.
do bulbo do
perineal
bulboesponjos
pnis (sexo
do
n.
o
masculino) ou
pudendo
c e n t r o
tendneo do
perneo (sexo
feminino)

fscia do
bulbo do pnis
e
corpos
esponjoso e
cavernosos
( s e x o
masculino) ou
fscia do
bulbo
do
vestbulo
( s e x o
feminino)

esvazia a
u r e t r a
aps
a
mico ou
a
ejaculao
( s e x o
masculino)
o
u
esfncter
vaginal
( s e x o
feminino)

113

fixa os
ramos do
pnis (ou
d
o
clitris).
r a m o tuberosidade t n i c a
m
.
Auxilia a
p e r i n e a l isquitica e albugnea dos
isquiocavernos
ejaculao
do
n. ramo
do c o r p o s
o
( s e x o
pudendo
squio
cavernosos
masculino)
e a ereo
do clitris
( s e x o
feminino).

r a m o
m. transverso
perineal r a m o
profundo do
do
n . squio
perneo
pudendo

estabiliza
o centro
tendneo
d
o
perneo,
c e n t r o
do
fecha o
tendneo do
h i a t o
perneo
urogenital
e participa
d
a
conteno
visceral

114

ligamento
transverso
do perneo
r a m o ( f i b r a s
m. esfncter p e r i n e a l superficiais),
da uretra
do
n . continuao
pudendo
das fibras
contralaterai
s (fibras
profundas)

c e n t r o
tendneo do
p e r n e o
( f i b r a s
superficiais),
continuao
nas fibras
contralaterais
, envolvendo a
uretra (fibras
profundas).
Alm disto, no
s e x o
feminino,
tambm nas
p a r e d e s
vaginais

participa
d
o
controle
da mico

CENTRO TENDNEO DO PERNEO

O centro tendneo do perneo ou corpo perineal uma massa fibroelstica de forma piramidal, com cerca de dois cm de dimetro situado
em posio mediana, no limite entre os trgonos urogenital e anal, ou
seja, entre o bulbo do pnis (ou a vagina) e o canal anal. Sua base est
em contato com a pele perineal e seu pice aponta para o hiato
urogenital. Vrios msculos se prendem a ele, tais como os mm.
transversos superficial e profundo do perneo, bulboesponjoso,
pubococcgeo, levantador da prstata (ou o pubovaginal), esfncter anal
externo e o esfncter da uretra. Alm destes msculos, as fscias
superficial e profunda do perneo, as fscias inferior e superior do
diafragma urogenital e a fscia inferior do diafragma plvico tambm
se prendem a ele. Todas estas inseres, mesmo quando parciais,
fazem do centro tendneo do perneo uma importante estrutura de
estabilizao perineal. Na mulher, durante o trabalho de parto, ele
pode ser rompido, embora permita uma significativa distenso perineal.
Isto evitado pela episiotomia, que a inciso da parede posterior da
vagina e da parte adjacente do perneo, ampliando-se a abertura para a
passagem da cabea do feto, de forma controlada e de fcil correo,
a qual feita imediatamente aps o parto.
TRGONO ANAL
115

O trgono anal corresponde parte posterior do losango perineal. Est

dividido quase que completamente em duas partes simtricas e laterais
por um conjunto de estruturas medianas, dispostas nteroposteriormente (centro tendneo do perneo, canal anal e ligamento
anococcgeo) e que se estendem, em profundidade, da pele ao
diafragma plvico. As duas partes laterais so as fossas isquiorretais
(ou isquioanais).
Fossas isquiorretais
A fossa isquiorretal um espao de formato cuneiforme, preenchido
por tecido gorduroso e situado uma entre a pele da regio anal,
inferiormente e o diafragma da pelve, superiormente. Apresenta
parede lateral, outra superomedial e uma base.
A parede lateral da fossa isquiorretal quase vertical e est formada
pelo m. obturatrio interno e sua fscia (fscia obturatria). A parede
superomedial da fossa isquiorretal est formada pelo diafragma da
pelve e sua fscia inferior e pelo esfncter externo do nus.
A fossa est fechada superiormente pela fuso da fscia inferior do
diafragma plvico com a fscia obturatria. Medialmente tambm est
fechada pela fuso da fscia inferior do diafragma plvico com o m.
esfncter externo do nus, com o canal anal e com o centro tendneo do
perneo. Anteriormente, a fossa isquiorretal est limitada pela borda
posterior do diafragma urogenital e pelo centro tendneo do perneo.
Entretanto, um recesso anterior da fossa isquiorretal ultrapassa estes
limites e estende-se, por distncia varivel, entre os diafragmas
urogenital e da pelve.
As fossas isquiorretais so preenchidas, cada uma, pelo corpo adiposo
da fossa isquiorretal, que se adapta forma da fossa e d suporte ao
canal anal, porm facilmente deslocavel para permitir a passagem de
fezes por ele. Este corpo adiposo se apresenta dividido de forma
incompleta por diversas traves de tecido conjuntivo.
A fossa isquiorretal sede freqente de abscessos que podem se abrir
no reto ou no canal anal. Por outro lado, como as duas fossas
isquiorretais se comunicam entre si, posteriormente ao canal anal e em
torno do esfncter externo do nus, um abscesso em uma das fossas
pode propagar-se outra.
Alm do corpo adiposo, a fossa isquiorretal contm o n. pudendo e os
vasos pudendos internos e o nervo e os vasos retais inferiores.

116

O n. pudendo e os vasos pudendos internos abandonam a pelve pelo

forame isquitico maior, correm verticalmente em direo inferior na
regio gltea, contornam a face lateral da espinha isquitica e entram
no perneo pelo forame isquitico menor, onde se posicionam sobre a
face medial do m. obturador interno. A bainha fascial dos vasos
pudendos internos e do n. pudendo, a partir da, recebe o nome de
fscia lunata, se funde com a fscia obturatria e, em conjunto com
esta, delimita o canal pudendo (ou de Alcock), do qual forma a parede
medial. No canal pudendo os vasos pudendos internos e o n. pudendo
percorrem a fossa isquiorretal, inicialmente ao longo de sua parede
lateral para, a seguir, mudarem sua trajetria em direo anterior, at
a borda posterior do diafragma urogenital, onde os vasos e o nervo
penetram e o canal e a fscia lunata terminam.
O nervo e a artria retais inferiores, respectivamente ramos do n.
pudendo e da a. pudenda interna percorrem a fossa isquiorretal de
lateral para medial at atingirem o canal anal. A v. retal inferior tem
um trajeto similar, s que de medial para lateral at desaguar na v.
pudenda interna.
Canal anal
O canal anal a parte terminal do tubo digestivo, comeando na
flexura perineal do reto e indo at sua abertura externa, o nus (do
grego annulus = anel). A flexura perineal devida, principalmente
trao anterior exercida pelo m. puborretal e causa a mudana da
direo pstero-anterior do reto para a direo ntero-posterior do
canal anal. O canal anal anatmico mede aproximadamente quatro
centmetros.
A parte superior do interior do canal, que corresponde
aproximadamente aos seus dois teros orais, revestida de mucosa
semelhante do reto, enquanto que a parte inferior, correspondente
ao seu tero mais aboral, revestida do epitlio estratificado,
semelhante ao da pele da regio perianal. Vindo da parte mais superior
do canal anal em direo rea de transio esto cinco a dez pregas
verticais da mucosa, as colunas anais. As extremidades inferiores das
colunas anais renem-se por pregas da mucosa, em forma de crescente,
as valvas anais, que se dispem transversalmente, circundando o canal
anal e delimitando uma linha denteada, a linha pectnea, situada
aproximadamente na transio do tero mdio para o tero aboral do
canal anal. As valvas contem pequenas bolsas de fundo cego, os seios
anais, nos quais se abrem os ductos das glndulas anais, que se
117

estendem submucosa e, s vezes, tnica muscular. Infeces nestas

glndulas so causas preponderantes de abscessos da fossa
isquiorretal ou de fstulas que podem atingir a musculatura perianal ou
mesmo se abrir atravs da pele.
A linha pectnea e a estreita faixa de mucosa situada imediatamente
abaixo dela, conhecida como zona transicional ou pcten marcam no s
a mudana do tipo de epitlio, como tambm mudanas na inervao, na
irrigao e nas drenagens linftica e venosa. Tal fato se deve dupla
origem embriolgica do canal anal: sua parte superior, como o reto,
derivada do intestino posterior, endodrmico, enquanto sua parte
inferior derivada do proctodeu, ectodrmico. Assim, a inervao da
parte superior do tipo visceral, sua irrigao feita pela a.
mesentrica inferior, suas veias drenam para o distrito venoso portal e
sua drenagem linftica para linfonodos intestinais. J a parte inferior
tem inervao somtica, sua irrigao feita por ramos diretos ou
indiretos da a. ilaca interna, suas veias drenam para distrito venoso da
v. cava inferior e sua drenagem linftica feita para os linfonodos
inguinais superficiais.
Muitos autores, em particular da rea cirrgica, baseados nestas
consideraes, consideram a linha pectnea o limite superior do canal
anal. Assim, a se seguir esta opinio, o reto teria seus ltimos dois
centmetros localizados no perneo e o canal anal se reduziria cerca
de um tero de seu comprimento.
O canal anal provido de um complexo mecanismo esfinctrico
representado pela ala formada pelo m. puborretal e pelos esfncteres
externo e interno do nus.
O esfncter externo est constitudo por musculatura estriada
esqueltica e circunda o canal anal em toda a sua extenso. Est sob
controle voluntrio e divide-se em trs partes: a mais baixa,
denominada parte subcutnea, circunda o tero inferior do canal anal,
abaixo do esfncter interno; a parte profunda circunda o tero
superior do canal anal e est intimamente ligada ao m. puborretal;
enquanto que a parte superficial consiste principalmente, em fibras
que se posicionam dos lados do canal anal e decussam tanto anterior
quanto posteriormente a ele e se inserem no centro tendneo do
perneo ou no ligamento anococcgeo. Fibras musculares das outras
partes do esfncter externo tambm tm este comportamento, mas em
pequena quantidade. Tambm em minoria, fibras da parte superficial
podem circundar o canal anal.
118

O esfncter externo inervado pelos nervos retais inferiores do n.

pudendo, recebendo, portanto inervao somtica.
O esfncter interno um espessamento da musculatura circular da
parede do reto que circunda os dois teros superiores do canal anal.
Trata-se de musculatura lisa inervada principalmente por fibras
parassimpticas provenientes dos n.n. esplncnicos plvicos.
As fibras musculares longitudinais do canal anal penetram como septos
no esfncter interno e se dispersam na submucosa ou se perdem no
tecido adiposo das fossas isquiorretais ou ainda se prendem na pele do
nus, onde formam o m. corrugador da pele do nus, o qual, como indica
seu nome, atua franzindo a pele anal. Dos septos que se dirigem
submucosa, o mais espesso e que penetra em todo o contorno do canal
anal situa-se pouco abaixo do pcten e visualizada no interior do
canal anal, sendo denominado de sulco interesfinctrico, pois marca o
limite inferior do esfncter interno.
RGOS GENITAIS EXTERNOS MASCULINOS .
Os rgos genitais externos masculinos so o escroto e o pnis. O
escroto est situado inferiormente regio urogenital e anterior a ela.
Uma parte do pnis localiza-se na regio urogenital e o restante
anterior ao escroto.
ESCROTO
O escroto uma bolsa situada posteriormente ao pnis e
inferiormente snfise pbica, destinada a abrigar os testculos,
epiddimos e parte mais inferior do funculo espermtico e seus
envoltrios. Embora estes envoltrios do funculo espermtico, ao
chegarem ao escroto, possam ser considerados como partes da parede
escrotal, o escroto , fundamentalmente, formado por pele, pelo
dartos (que corresponde camada areolar da tela subcutnea perineal)
e pelo prolongamento escrotal da camada laminar da tela subcutnea
perineal (fscia de Cowper).
A pele do escroto relativamente fina e contm mais pigmento que a
pele que lhe adjacente, assim como muitas glndulas sebceas e
sudorferas, embora tenha poucos plos. Ela apresenta um grande
nmero de pregas transversais, o que lhe d um aspecto enrugado.
Alm disto, marcada por uma crista mediana, a rafe do escroto, que
se continua anteriormente com a rafe do pnis e, posteriormente, com
a rafe do perneo.

119

O dartos encontra-se firmemente aderido pele. Consiste, sobretudo

de fibras musculares lisas, no contm gordura e se continua com a
camada areolar da tela subcutnea perineal. A continuao escrotal da
camada laminar da tela subcutnea perineal (fscia de Cowper) uma
lmina de tecido conjuntivo frouxo, que, ao deslizar suavemente sobre
a fscia espermtica externa imediatamente subjacente, permite a
livre movimentao do escroto sobre seu contedo. Alm disto, ela se
funde com a rafe do perneo e, desta rea de fuso se origina um septo
espesso que atravessa o escroto, alcana o contorno inferior do pnis e
divide o escroto em dois compartimentos.
A contrao ou relaxamento do dartos modifica o aspecto do escroto.
As fibras musculares do dartos se contraem sob a influncia do frio,
de exerccio ou de estmulo sexual e o escroto, ento, aparece curto e
enrugado.
PNIS
O pnis o rgo masculino da cpula. Ele apresenta uma raiz e um
corpo.
A raiz do pnis est situada no espao superficial do perneo e a
parte fixa do pnis. Compreende dois ramos e o bulbo do pnis, os trs
formados por tecido ertil. Cada ramo do pnis est unido parte
inferior da face interna do ramo do squio correspondente e
envolvido pelo m. isquiocavernoso correspondente. Prximo borda
inferior da snfise pbica, os ramos se unem e se voltam em direo
inferior, quando passam a ser chamados de corpos cavernosos do pnis.
O bulbo do pnis est localizado entre os dois ramos. Est fixado,
superiormente, fscia inferior do diafragma urogenital. Inferior e
lateralmente est envolvido pelo m. bulboesponjoso. O bulbo do pnis
se contnua, no corpo do pnis, como corpo esponjoso do pnis. A parte
posterior alargada do bulbo penetrada pela uretra que corre tambm
em toda a extenso do corpo esponjoso.
O corpo do pnis a parte livre, pendular, do pnis, sendo formado
pelos dois corpos cavernosos e pelo corpo esponjoso. O contorno
anterior do pnis sua face dorsal, enquanto o contorno posterior
sua face ventral. A rafe do pnis est situada na face ventral e se
continua com a rafe do escroto.
Os corpos cavernosos constituem o maior volume do corpo do pnis
formando seu dorso e partes laterais. Formam um leito canaletado, na

120

face ventral, para abrigar o corpo esponjoso. Terminam como

projees cegas cobertas pela glande do pnis.
O corpo esponjoso situa-se no leito canaletado formado pelos corpos
cavernosos para receb-lo. Na sua extremidade, entretanto, expandese para formar a glande do pnis, cuja concavidade cobre as
terminaes cegas dos corpos cavernosos. A glande do pnis est
separada superficialmente do resto do corpo do rgo por uma
constrio, o colo da glande. A borda proeminente e adjacente ao colo
denominada coroa da glande. A uretra esponjosa atravessa todo o
corpo esponjoso do pnis e abre-se na glande por uma fenda, o stio
externo da uretra. A pele que recobre o corpo do pnis forma uma
prega de dupla camada, o prepcio, que cobre a glande em extenso
varivel. Uma prega mediana, o frnulo do prepcio, estende-se do
prepcio ao contorno inferior da glande.
A pele do pnis muito fina, de grande mobilidade, lisa, mais
pigmentada que outras regies da pele e est frouxamente presa tela
subcutnea, exceto ao nvel da glande. Ao nvel da coroa de glande h
muitas glndulas prepuciais, de pequenas dimenses, responsveis por
uma secreo sebcea de odor caracterstico, o esmegma.
A camada areolar da tela subcutnea do perneo se continua para o
pnis como escassas fibras musculares lisas (dartos do pnis). A
camada laminar da tela subcutnea do perneo representada pela
fscia superficial do pnis, consistindo de tecido conjuntivo frouxo.
A fscia profunda do pnis (fscia de Buck) continuao da fscia
profunda do perneo. Resistente e membranosa, envolve os corpos
cavernosos e o corpo esponjoso, mas no se estende glande.
A tnica albugnea um invlucro fibroso, denso, que envolve os corpos
cavernosos (tnica albugnea dos corpos cavernosos) e o corpo
esponjoso (tnica albugnea do corpo esponjoso). As fibras superficiais
da tnica albugnea dos corpos cavernosos formam uma verdadeira
bainha que envolve ambos os corpos cavernosos. As fibras mais
profundas circundam cada corpo cavernoso, separadamente, e
encontram-se, no plano mediano, para dar origem ao septo do pnis.
Este espesso e completo prximo raiz do pnis, separando
completamente os dois corpos cavernosos. Em direo extremidade
livre, entretanto, ele incompleto, permitindo que os corpos
cavernosos se comuniquem. Os corpos cavernosos e esponjoso esto
divididos em numerosos espaos cavernosos por trabculas que partem
da tnica albugnea e correm em todas as direes. As trabculas, em
121

forma de lmina ou de cordes de contorno irregular, so de espessura

varivel e so constitudas por fibras musculares lisas, fibras
colgenas e fibras elsticas. As fibras musculares lisas se distribuem
tanto em direo transversal quanto em direo longitudinal nas
trabculas e, com o envelhecimento, diminuem em quantidade, enquanto
a quantidade das fibras colgenas aumenta.
Dois ligamentos prendem-se no pnis, prximo juno do corpo com a
raiz. O ligamento fundiforme mais superficial e origina-se da tela
subcutnea que cobre a parte mais inferior da linha alba. O ligamento
suspensor do pnis, mais profundo, origina-se anteriormente snfise
pbica, sendo derivado da fscia do m. oblquo externo.
A principal fonte de irrigao do pnis a a. pudenda interna e dela
originam-se as aa. do bulbo do pnis, profunda do pnis e dorsal do
pnis. A a. do bulbo do pnis se origina da a. pudenda interna, dentro
do espao profundo do perneo. Passa atravs do diafragma urogenital,
perfurando sua face inferior, e irriga o tecido ertil do bulbo do pnis
e a glndula bulbo-uretral. A a. profunda do pnis um dos dois ramos
terminais da a. pudenda interna. Perfura o diafragma urogenital e
penetra no ramo do pnis. Corre em toda a extenso do corpo
cavernoso do pnis, prximo ao seu centro, irrigando-o. A a. dorsal do
pnis ramo terminal da a. pudenda interna. Tambm perfura o
diafragma urogenital e corre inferiormente fscia profunda, sobre o
dorso do pnis, situada entre o n. dorsal do pnis, que lhe lateral e a
veia dorsal profunda do pnis, que lhe medial. Auxilia na irrigao do
tecido ertil dos corpos cavernoso e esponjoso; por meio de
anastomoses entre ela e as a.a. profunda e do bulbo do pnis. A
irrigao da glande feita por ramos da a. dorsal do pnis.
Os pequenos ramos das artrias que irrigam o tecido ertil do pnis
correm nas trabculas e apresentam trajeto sinuoso e helicoidal. Por
esta razo, so denominados de a.a. helicinas. Os capilares se originam
dos pequenos ramos que se abrem nos espaos cavernosos.
Estes capilares se renem em veias que atravessam a tnica albugnea
dos corpos cavernosos e desguam preferencialmente na veia profunda
do pnis, mpar, (ao contrrio da a. dorsal do pnis, que par) e que
drena a maior parte do sangue da glande, do prepcio, dos corpos
cavernosos e do corpo esponjoso para o plexo venoso prosttico. A pele
e a tela subcutnea, entretanto, so drenadas pela v. dorsal superficial
do pnis, tributria da v. pudenda externa que drena para a v. safena
magna.
122

Linfticos da pele e prepcio drenam para os linfonodos inguinais

superficiais: os da glande drenam para linfonodos inguinais profundos e
ilacos externos.
As fibras sensitivas correm em nervos que so ramos do n. pudendo (n.
dorsal do pnis) e do n. lio-inguinal. Fibras simpticas e
parassimpticas , com vrios tipos de neurotransmissores,
particularmente o VIP (peptdeo intestinal vasoativo) esto
relacionadas com o controle da circulao do sangue no pnis. Ao que
parece, muitas fibras autnomas dos nervos que suprem o tecido ertil
tm sua origem em gnglios simpticos lombares. As fibras
parassimpticas derivam do plexo plvico.
Ereo
A ereo do pnis produto de complexos mecanismos neuro-psicovasculares que levam ao relaxamento dos msculos lisos cavernosos,
aumento do fluxo arterial e reduo do retorno venoso, sendo
atribuda maior responsabilidade no processo ao relaxamento da
musculatura lisa.
Assim, no estado de flacidez peniana o tnus de sua musculatura lisa
mantm as cavernas quase que fechadas, vazias de sangue, havendo um
fluxo arterial mnimo, para fins de nutrio somente e uma ampla
drenagem venosa. Com o estmulo ertil, a musculatura lisa das
trabculas e arterolas se relaxa, aumentando a complacncia das
cavernas e reduzindo a resistncia perifrica a um mnimo. Isto resulta
em imediato aumento do fluxo arterial, enchimento dos espaos
cavernosos e sua conseqente distenso, levando o pnis
intumescncia. Esta distenso dentro de um espao limitado pela
relativamente rgida tnica albugnea faz com que as veias sejam
comprimidas contra a tnica albugnea, reduzindo assim o retorno
venoso e levando o pnis da intumescncia a rigidez.
Deve-se salientar que em termos de volume por tempo, o fluxo venoso
do pnis ereto maior que no pnis flcido. Contudo, como a
quantidade de sangue que chega maior do que a que sai, por unidade
de tempo, pois esta est limitada pelos mecanismos descritos acima, a
ereo se mantm. Quando cessa completamente o retorno venoso, na
persistncia do fluxo arterial, o que se tem uma patologia: o
priapismo, que produz uma ereo muito dolorosa e caso persista por
um tempo mais demorado (o que habitual nestes casos) pode levar a
necrose das estruturas penianas.
123

RGOS GENITAIS EXTERNOS FEMININOS

Os rgos genitais externos femininos constituem, em conjunto, a
vulva ou pudendo e compreendem o monte do pbis, os lbios maiores,
os lbios menores, o vestbulo da vagina, o clitris, o bulbo do vestbulo
e as glndulas vestibulares maiores.
O monte do pbis trata-se de uma elevao arredondada e mediana,
situada anteriormente snfise pbica. Aps a puberdade est coberta
de plos. Consiste, essencialmente, de tecido gorduroso.
Os lbios maiores so duas pregas alongadas que se estendem do nus,
posteriormente, ao monte do pbis, anteriormente, onde se fundem no
plano mediano. A fenda situada entre eles a rima do pudendo.
Normalmente os lbios maiores esto em contato e escondem as outras
estruturas genitais externas. Consistem de tecido fibroso e gorduroso,
com glndulas sebceas, e so cobertas de plos na sua face externa.
O ligamento redondo do tero termina algumas vezes nos lbios
maiores. Podem ser considerados como homlogos ao escroto
masculino.
Os lbios menores so duas pequenas pregas de pele localizadas entre
os lbios maiores, de cada lado da abertura da vagina. Terminam
posteriormente unindo-se face interna dos lbios maiores e, neste
ponto, nas virgens, esto freqentemente conectados entre si por uma
prega transversal denominada frnulo dos lbios do pudendo ou
forquilha. Anteriormente cada lbio menor divide-se em duas partes
que circundam o clitris formando o prepcio do clitris,
anteriormente e o frnulo do clitris, posteriormente. Os lbios
menores no possuem plos nem tecido gorduroso. Delimitam, entre si,
uma fenda denominada rima do vestbulo. Nas crianas e nas mulheres
idosas, nas quais os lbios maiores contm menor quantidade de
gordura e so menores, os lbios menores, que normalmente esto
ocultos pelos maiores, tornam-se visveis.
O vestbulo da vagina o espao situado entre os lbios menores e
contm, numa seqncia ntero-posterior, o clitris o stio externo da
uretra e o stio da vagina. Este ltimo parcialmente fechado, na
grande maioria das virgens, por uma prega denominada hmen. A forma
do hmen varivel, sendo mais freqente a forma anular ou em
crescente, podendo tambm se apresentar cribiforme, isto , com
diversos e minsculos orifcios. Ocasionalmente, o hmen pode deixar
de apresentar qualquer abertura, sendo ento designado imperfurado e
necessita ser incisado cirurgicamente. O hmen separa a vagina do seu
124

vestbulo, apresentando uma face vaginal e outra vestibular. Possui

duas bordas: uma que se prende nas paredes vaginais e outra livre, que
delimita seu stio. Se o hmen for espesso, sua ruptura ser dolorosa e
acompanhada de sangramento; se for mais delgado, sua ruptura no
provocar hemorragia, nem ser dolorosa. Aps a ruptura do hmen,
pequenos fragmentos persistem e so denominados carnculas
himenais. Os ductos das glndulas vestibulares maiores, em nmero de
dois, abrem-se a cada lado do stio da vagina.
O clitris homlogo ao pnis e, tal como ele, constitudo de tecido
ertil capaz de aumentar de tamanho por ingurgitamento com sangue.
Est em grande parte escondido pelos lbios menores que formam
inclusive um prepcio para ele. O clitris est constitudo de dois
ramos, envolvidos pelos mm. isquiocavernoso e fixados parte mais
inferior da face interna do ramo do squio correspondente. Prximo
snfise pbica os dois ramos unem-se em ramo nico que se volta em
direo inferior. Da em diante o ramo nico constitui o corpo do
clitris, com dois corpos cavernosos. Estes esto envolvidos por uma
bainha fibrosa e so separados por um septo incompleto. A terminao
livre do corpo apresenta uma pequena elevao arredondada, a glande
do clitris, constituda de tecido ertil e altamente sensvel. O
ligamento suspensor do clitris une este rgo parte anterior da
snfise pbica.
O bulbo do vestbulo formado por duas massas de tecido ertil,
dispostas em forma de ferradura em torno do stio da vagina. So
alargadas posteriormente, mas tornam-se estreitadas anteriormente,
onde se unem para formar um fino cordo que corre na face inferior do
corpo de clitris em direo glande. Pode ser considerado como
homlogo ao bulbo do pnis.
As glndulas vestibulares maiores so duas glndulas ovides situadas
posteriormente parte dilatada do bulbo do vestbulo. Elas
desembocam no vestbulo da vagina, de cada lado do stio da vagina.
Durante o coito sua secreo mucosa serve para lubrificar a
extremidade inferior da vagina.

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