Nutricin

personalizada, genes y salud.

1Valoracin nutricional integral

1 VALORACIN NUTRICIONAL INTEGRA

1.5. BIOQUMICA NUTRICIONAL

Parmetros bioqumicos
1. Hidratos de Carbono
Por su alta prevalencia, el tipo de paciente ms habitual es aqul con
resistencia a la insulina debida a su sobrepeso. La elevacin de la glucosa en
ayunas en sangre venosa, no en sangre capilar, por encima de 100 mg/dL
pueden permitir detectar, en una fase precoz y reversible, su dificultad
metablica, cuando an est lejos del desarrollo de un cuadro de diabetes
mellitus, en el que se superan los 126 mg/dL en ayunas.
Analticamente los criterios aceptados de diagnstico de Diabetes son cuatro:
Sntomas de hiperglucemia ms una concentracin ocasional de glucosa de
200mg/dl o Glucosa en ayunas > 126 mg/dl en sangre venosa o Glucosa 2h
despus de sobrecarga con 75 g de glucosa >200 mg/dl o Hemoglobina
glicosilada (HbA1c) > 6.5 %.
Entre estas pruebas, la Sobrecarga oral de glucosa reproduce de forma
controlada lo que sucede cuando ingerimos hidratos de carbono. La glucemia
se eleva y provoca una secrecin de insulina que favorece la captura de la
glucosa circulante por los tejidos. Ahora bien, si en dos horas no se normaliza
la glucosa, expresa un estado de resistencia a la insulina, hasta el extremo del
cuadro de diabetes, en que la glucemia a las dos horas supera en sangre los
200 mg/dL.
Es muy interesante el significado que presenta el anlisis de la Hemoglobina
glicada, ya que es proporcional a la exposicin acumulada de las protenas a
glucosa a lo largo del tiempo. Esto permite tener en un solo anlisis la
informacin de la glucemia media durante los ltimos dos o tres meses.
Otra circunstancia que con frecuencia encontramos son los estados de
intolerancia a lactosa o fructosa. Cuando no los absorbemos correctamente,
las bacterias intestinales los consumen y producen hidrgeno que luego
eliminamos por el aliento. Por tanto, analizando el hidrgeno en el aire
espirado, podemos decir si se han absorbido correctamente o no estos
azcares.
2. Lpidos

Universidad de Navarra

Dr. Ignacio Monreal

Nutricin personalizada, genes y salud.

1Valoracin nutricional integral

El metabolismo alterado de los lpidos se vincula a enfermedades

cerebrovasculares. La dieta con alto contenido graso, as como alteraciones
endgenas o cuadros secundarios a otras enfermedades contribuyen a elevar
los triglicridos y el colesterol en sangre. De ellos, el parmetro ms popular
asociado al riesgo de enfermedad coronaria es el colesterol. Sin embargo, la
informacin que incluye es mltiple, por lo que no es el dato ms informativo.
Los lpidos circulan en la sangre unidos a protenas. El colesterol est presente
especialmente en dos de esos complejos, denominados de alta y baja densidad,
HDL y LDL, respectivamente o, popularmente, colesterol bueno u colesterol
malo.
Las partculas HDL retiran colesterol de la circulacin y lo conducen al
hgado, por lo que su actividad es protectora de la salud, mientras que las LDL
transportan colesterol a los tejidos y en distintas circunstancias pueden
prologar su permanencia en circulacin, lo que contribuye a su depsito en la
pared de las arterias y al desarrollo de placas de ateroma y arterioesclerosis. El
aumento de LDL y la disminucin de HDL contribuyen por separado a lo que
denominamos riesgo vascular. Por eso, en la valoracin de colesterol total
puede pasar desapercibida la descompensacin entre estas dos principales
lipoprotenas.
Los triglicridos son otro factor independiente de dao vascular y su
aportacin se suma a otras alteraciones metablicas, como la hipertensin,
obesidad o la resistencia a insulina en el conjunto del sndrome metablico, y
a la existencia de antecedentes familiares y a hbitos de vida, como el
sedentarismo o el hbito tabquico.
Hay estudios muy extensos que combinan factores clnicos y ambientales de
dao arterial y los convierten en calculadoras de estimacin del riesgo de
sufrir accidentes cerebrovasculares. Uno de los estudios ms destacados es el
Framingham, que nos da la probabilidad de infarto de miocardio a diez aos,
conociendo la edad y sexo del individuo, su nivel de HDL-colesterol, tensin
arterial y consumo de tabaco.
Otra combinacin de indicadores de riesgo asociado a una mayor
morbimortalidad es el Sndrome Metablico, en el que se combinan cinco
factores. El incumplimiento en tres o ms de ellos eleva claramente la
incidencia de accidentes vasculares. Esos cinco factores son:
Obesidad abdominal: circunferencia abdominal > 102 cm en hombres
>88 cm en mujeres
TG >150 mg/dl
HDL colesterol < 40 mg/dl en hombres y < 50 mg/dl en mujeres.
Universidad de Navarra

Dr. Ignacio Monreal

Nutricin personalizada, genes y salud.

1Valoracin nutricional integral

Presin arterial > 130-85 mmHg

Glucemia basal en ayunas > 100 mg/dL

Podemos aadir otras alteraciones fisiopatolgicas que contribuyen a la

enfermedad vascular, como es el estado proinflamatorio en el que se
encuentra el paciente y que se expresa analticamente en el incremento de
algunos marcadores de inflamacin. El ms sensible de ellos es la Protena C
Reactiva.
3. Protenas

1. Protenas plasmticas
La concentracin srica de las protenas es un reflejo de las protenas
viscerales. Estas molculas pueden tener un destino estructural, pero hay que
tener presente que no existen depsitos de reserva energtica ni
almacenamiento movilizable de protenas, como lo hay de hidratos de carbono
y de lpidos. Esta singularidad permite, en determinadas molculas, una
cercana entre la sntesis y su deteccin en circulacin que les confiere un
poder informativo que no encontramos en otros principios.
Las protenas circulantes son de sntesis heptica casi en su totalidad.
Podemos exceptuar las inmunoglobulinas y hormonas peptdicas. El nivel
plasmtico, entre 6,6 y 8 g/dL, da una idea de la importancia metablica que
supone su sntesis. Otras funciones, como el mantenimiento de la presin
onctica, no quedan tan claramente reflejadas en su concentracin, dado que
suponen menos del 0,5 % de la concentracin osmolal de solutos. An as, los
estados de hipoproteinemia justifican por s solos el desarrollo de edemas.
2. Albmina
Constituye entre el 40 y el 60 % de la masa de protena plasmtica. Es un
marcador habitual del estado nutricional, aspecto vinculado a su alta
concentracin y a su vida media de poco menos de tres semanas. Entre sus
funciones, destaca el mantenimiento de la presin onctica, dada su
concentracin, el transporte de hormonas, cationes, cidos grasos y frmacos,
y la posibilidad de constituir una fuente importante de aminocidos para la
sntesis tisular de otras protenas.
Por su tamao, 69 kDa, est por encima del poro efectivo de filtracin renal,
de modo que su presencia en orina es un indicador temprano de dao
estructural de la membrana basal glomerular. Como marcador de estados de
desnutricin, vemos disminuida su concentracin plasmtica en el dao
heptico que cursa con insuficiencia metablica y en la baja disponibilidad de
Universidad de Navarra

Dr. Ignacio Monreal

Nutricin personalizada, genes y salud.

1Valoracin nutricional integral

aminocidos esenciales procedentes de la dieta. As mismo, dentro de la

llamada reaccin de fase aguda, la reorientacin del metabolismo heptico
hacia la sntesis de molculas con accin antiproteasa, opsonizantes y
antioxidantes, se acompaa de una menor sntesis de albmina. El
desequilibrio del cociente albmina/globulinas modifica las caractersticas de
viscosidad del plasma, haciendo ms sencilla la sedimientacin eritrocitaria,
lo que queda reflejado en la velocidad de sedimentacin globular. Este
parmetro analtico describe en estos casos las nuevas prioridades de sntesis
de protenas con alta sensibilidad y muy baja especificidad.
Para la diferenciacin del componente nutricional y del componente
inflamatorio de la hipoalbuminemia nos puede ayudar el anlisis simultneo
de Protena C Reactiva, molcula de sntesis temprana en condiciones de
estrs tisular.
3. Prealbmina (transtiretina)
Esta protena tiene una vida media de 2-3 das. En la electroforesis, migra por
delante de la albmina. Su tamao molecular es de 35 kDa, lo que le permite
filtrarse sin dificultad en el glomrulo renal. Gran parte del filtrado se
recupera y se degrada en el tbulo, de modo que en el fallo funcional tubular,
aparece en orina en concentracin aumentada.
Entre sus funciones destaca el transporte de tiroxina. La protena est
constituda por cuatro subunidades que hacen un bolsillo, en el que se unen
la T4 y la T3. Supone aproximadamente el 10 % del transporte de estas
hormonas. La concentracin plasmtica de Transtiretina es muy sensible a
estados incipientes de desnutricin, de baja disponibilidad de aminocidos o
de estrs metablico, lo que le confiere un claro significado en la deteccin
precoz de problemas nutricionales, as como en la deteccin de respuesta a
medidas correctoras.
4. Protena transportadora de retinol
Forma complejos equimolares con la prealbmina. Como su nombre indica,
une retinol para su transporte sanguneo, impidiendo que sufra cambios por
oxidacin. Se sintetiza en respuesta a la presencia de retinol y, como la
prealbmina, se filtra en el glomrulo y se recupera o degrada en el tbulo
renal, aunque la tasa de eliminacin urinaria sea menor que lo que se poda
esperar por los complejos con Transtiretina. Su peso molecular es reducido
(21 kDa), as como su vida media, inferior a medio da; la molcula contiene
numerosos aminocidos esenciales, en particular Trp, y la masa circulante de
esta protena es pequea: son tres condiciones que le confieren su gran
sensibilidad diagnstica. Por todo ello se erige en marcador de aporte reciente,

Universidad de Navarra

Dr. Ignacio Monreal

Nutricin personalizada, genes y salud.

1Valoracin nutricional integral

y no propiamente de la composicin corporal. Se utiliza menos que la

prealbmina, por su dependencia del retinol y porque ofrece una informacin
similar. Su sntesis heptica es dependiente de zinc.
5. Transferrina
Se sintetiza en dependencia inversa a la existencia de hierro libre en
circulacin. Es una protena de unos 8-9 das de vida media, intermedia entre
prealbmina y albmina, que sufre cambios inespecficos en la reaccin de
fase aguda. Su actividad es la del transporte de in frrico, que satura una
tercera parte de su capacidad en condiciones normales.
6. Factor de crecimiento semejante a insulina tipo I
Su vida media es de seis horas. Disminuye en la desnutricin y en la
deficiencia de zinc.
7. Indice creatinina-altura
La creatinina se produce espontneamente a partir de la creatina existente en
msculo. Procede de aminocidos y es una molcula final, de excrecin
glomerular. No se influye por la dieta, por el estado de hidratacin ni por la
enfermedad heptica y es el parmetro ms utilizado para valorar la funcin
glomerular renal.
Su valor se obtiene por expresin porcentual de la creatinina excretada por el
sujeto estudiado respecto a la que excretan personas sanas de igual sexo y
talla.
8. Minerales y vitaminas
Entre los elementos traza de carcter esencial, los ms valorados en casos de
desnutricin son el zinc, cobre, hierro y selenio. Su anlisis se realiza
habitualmente en plasma, si bien esta muestra puede no ser la ms adecuada
en algunas ocasiones, dados sus cambios en funcin de la hora del da, del
nivel de protenas, de la ingesta, etc. Sera ms adecuado recurrir, segn los
casos, al anlisis en leucocitos, biopsia tisular o pelo.
Se ha recurrido tambin para evaluar los estados carenciales al anlisis de
enzimas o molculas que requieren algunos cationes para ser funcionales. Es
el caso de la fosfatasa alcalina, que es dependiente de zinc; la ceruloplasmina
que se expresa en mayor cantidad, aunque con menor actividad ferroxidasa, en
el dficit de cobre, o la glutatin peroxidasa, que incluye selenio en su
molcula.
Con la excepcin del hierro, los dficits severos de estos iones no se observan
en nuestro medio, si bien se encuentra parcialmente reducida su reserva en
situaciones de compromiso nutricional, pacientes oncolgicos, alimentacin
parenteral, grandes quemados, etc.

Universidad de Navarra

Dr. Ignacio Monreal

Nutricin personalizada, genes y salud.

1Valoracin nutricional integral

Es ms frecuente la deplecin de los depsitos de hierro. A pesar de las

medidas que establece el organismo tendentes a reciclarlo, las prdidas
continuadas por problemas hemorrgicos, el secuestro tisular en cuadros
prolongados de tipo inflamatorio y los problemas absortivos a nivel intestinal
hacen de la deficiencia de hierro y de la anemia derivada una situacin de
muy alta prevalencia en todo el mundo.
Con respecto a las vitaminas, las manifestaciones clnicas derivadas de su
dficit han dejado de ser, en gran medida, tan severas como en otros tiempos.
Sin embargo, con algunas de ellas podemos decir que se ha afinado ms en
el conocimiento de su implicacin en procesos fisiolgicos concretos. Hay
que destacar la gran aficin que existe de utilizar suplementos nutricionales
vitamnicos, o mixtos con elementos traza, que superan la limitacin que
pueda existir en la dieta. Entre las vitaminas liposolubles, slo la vitamina D
tiene un seguimiento analtico que podemos considerar frecuente o habitual, si
bien en pocas ocasiones su dficit es de origen nutricional y s vinculado a
estados de insuficiencia renal que limitan la sntesis del derivado activo, el
1,25 dihidroxicolecalciferol. Junto a ste, se valoran tambin el precursor
heptico 25-hidroxicolecalciferol y el metabolito inactivo renal 24,25
dihidroxi-colecalciferol.
Respecto a las vitaminas hidrosolubles, las que requieren una mayor atencin
analtica, especialmente en determinadas poblaciones, son el cido flico y la
vitamina B12. El dficit de cido flico en las fases tempranas de la gestacin
se asocia a una mayor incidencia de alteraciones del tubo neural y el dficit de
B12 es la causa ms frecuente de las anemias macrocticas megaloblsticas,
detectables por el alto volumen corpuscular medio eritrocitario.
Adems del anlisis plasmtico e intraeritrocitario de ambas vitaminas, el test
de Schilling permite discriminar carencias de vitamina B12 por dficit del
factor intrnseco producido en mucosa gstrica o por un problema absortivo
intestinal.
9. Recuento de linfocitos
En los estados de desnutricin y segn su severidad, la concentracin de
linfocitos disminuye.
Deteccin precoz de la malnutricin (valoracin nutricional transversal)
Los criterios clnicos de evaluacin del estado nutricional consideran los
hbitos alimentarios y las manifestaciones asociadas a enfermedad (anorexia,
fiebre, diarreas o alteraciones funcionales), adems del peso y la altura. Junto

Universidad de Navarra

Dr. Ignacio Monreal

Nutricin personalizada, genes y salud.

1Valoracin nutricional integral

a stos, se valoran criterios antropomtricos, como pliegues cutneos y

circunferencias musculares.
Se han sealado anteriormente los parmetros bioqumicos ms habituales en
la deteccin de desnutricin. Su aplicacin prctica, no obstante, no puede ser
mecnica, sino que se debe valorar el entorno fisiopatolgico; en particular, la
funcin heptica, la funcin renal y los cuadros con componente inflamatorio.
Se han establecido y valorado estadsticamente cuestionarios breves dirigidos
a ancianos, pacientes crnicos e ingresados que han dado muy buen resultado
en la clasificacin preliminar de sujetos con estado de desnutricin: Por
ejemplo,Malnutrition Screening Tool est basado en dos preguntas sobre la
prdida de peso y de apetito; Mini Nutricional Assessment es un cuestionario
sobre aspectos antropomtricos, estado general, dieta y autopercepcin de
salud. La Valoracin Subjetiva Global (VSG) controla variables como la
ingesta y su asimilacin, la existencia objetiva de efectos de la desnutricin y
los requerimientos nutricionales de la enfermedad subyacente. La
combinacin de alguno de estos cuestionarios con las pruebas analticas que
hemos comentado mejora claramente el valor predictivo de los resultados
anmalos.
Valoracin nutricional de seguimiento
El paciente en estado de malnutricin reconocido, una vez sometido a las
medidas teraputicas correspondientes, debe someterse a un seguimiento
cercano que permita evaluar la respuesta orgnica. Entre las pruebas
analticas, los parmetros ms sensibles para este fin son los de muy corta
vida media, como la Prealbmina (transtiretina), que reflejan cambios muy
recientes, de modo que puede sintetizarse ante la disponibilidad de los
aminocidos necesarios y una vez paliadas otras prioridades metablicas del
paciente. Avanzada la recuperacin, el nivel de albmina y de protenas
totales se normalizar.
En algunas ocasiones, la informacin analtica nos permite cuantificar cada
uno de los pasos que llevan a la correccin del dficit nutricional. Como
ejemplo, la anemia ferropnica puede mostrarnos el mayor nmero de
posibilidades. Evidentemente, la correccin plena de la carencia de hierro no
tiene lugar hasta que se normalizan los depsitos del catin en forma de
ferritina, pero, antes de que llegue ese momento, el aporte exgeno habr
permitido que la sntesis de hemoglobina, es decir, la molcula que incluye el
hierro en su estructura, se vaya normalizando. Tenemos por tanto el indicador
analtico de que clnicamente vamos por el buen camino.
Universidad de Navarra

Dr. Ignacio Monreal

Nutricin personalizada, genes y salud.

1Valoracin nutricional integral

Ahora bien, la vida media de la hemoglobina circulante est entre 60 y 120

das. Los hemates de pequeo volumen corpuscular (VCM), microcticos, y
con baja concentracin media de hemoglobina intracelular (CHCM),
hipocrmicos, que se pusieron en circulacin en momentos de baja
disponibilidad de hierro, siguen en circulacin, sin ser sustituidos hasta que se
cumpla su vida media. Entre tanto, la eficacia del hierro administrado no
quedar demostrada por el nivel sanguneo de hemoglobina, dependiente de la
absorcin intestinal, ni por la concentracin de transferrina, regulada por la
concentracin del metal, sino por los nuevos hemates que se incorporan a
circulacin y, concretamente, por su concentracin de hemoglobina.
Los parmetros que nos sirvieron para el diagnstico de anemia ferropnica
(VCM, CHCM y ferritina) no son sensibles de cara a la evaluacin de la
respuesta teraputica. En su lugar, la concentracin de hemoglobina en
reticulocitos y la concentracin total de hemoglobina sern mejores
indicadores de la recuperacin funcional de la va en que participa el hierro.
ndices pronsticos de evaluacin nutricional
La tasa de fallecimientos en el postoperatorio en pacientes con buen estado
nutricional no alcanza el 5%. Segn algunos estudios, en pacientes
desnutridos la probabilidad de fallecimiento en el postoperatorio alcanza el 40
%. Por s solas, estas cifras evidencian la necesidad de definir el riesgo de
morbimortalidad asociado a los estados de desnutricin.
Se presentan a continuacin algunos ndices pronsticos que combinan
parmetros analticos con ndices antropomtricos:
1. Indice pronstico nutricional (IPN)
IPN = 158 (16.6 * A -g/dL-) (0.78 * PT -mm-) (0.2 * Trf -mg/dL-) (5.8
* HR)
A: Albmina
Trf: Transferrina
PT:Pliegue tricipital
HR: Hipersensibilidad retardada a antgenos
IPN> 40. Sensibilidad de 89 % en la prediccin de sepsis.
2.

Indice nutricional de riesgo (INR)

Universidad de Navarra

Dr. Ignacio Monreal

Nutricin personalizada, genes y salud.

1Valoracin nutricional integral

INR = (1.519 * A -g/L-) + (41.7 * PP)

A: Albmina
PP: cociente peso actual/peso habitual
INR > 100: No malnutricin
INR = 97.5 100: Ligera malnutricin
INR = 83.5 97.5: Moderada malnutricin
INR < 83.5: Malnutricin grave.
3. Indice pronstico inflamatorio y nutricional (IPIN)
IPIN = (PCR -mg/L-) * alfa-GA -mg/L-) / (PA -mg/L- * A -g/L-)
PA: Prealbmina
A: Albmina
IPIN < 1: Buen pronstico
IPIN > 1: Complicaciones

Universidad de Navarra

Dr. Ignacio Monreal