UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL

Programa de Ps-Graduao em Engenharia de Produo

MTODO DE AVALIAO DE SISTEMAS DE GESTO DE

SEGURANA E SADE NO TRABALHO (MASST) COM ENFOQUE NA
ENGENHARIA DE RESILINCIA

MARCELO FABIANO COSTELLA

Porto Alegre,
Janeiro de 2008.

UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL

Programa de Ps-Graduao em Engenharia de Produo

MTODO DE AVALIAO DE SISTEMAS DE GESTO DE

SEGURANA E SADE NO TRABALHO (MASST) COM ENFOQUE NA
ENGENHARIA DE RESILINCIA

MARCELO FABIANO COSTELLA

Orientador: TARCSIO ABREU SAURIN

Co-orientadora: LIA BUARQUE DE MACEDO GUIMARES

Tese apresentada ao programa de Ps-Graduao em Engenharia de Produo da

Universidade Federal do Rio Grande do Sul, como parte dos requisitos para obteno do ttulo
de Doutor em Engenharia de Produo.

Porto Alegre,
Janeiro de 2008.

Esta tese foi julgada adequada para a obteno do ttulo de DOUTOR EM ENGENHARIA
DE PRODUO e aprovada na sua forma final pelos orientadores e pelo Programa de PsGraduao em Engenharia de Produo da Universidade Federal do Rio Grande do Sul.

Prof. Tarcsio Abreu Saurin, Dr.

Orientador

Prof. Lia Buarque de Macedo Guimares, Ph.D

Co-orientadora

Prof. Flvio Sanson Fogliatto, Dr.

Coordenador do Programa de Ps-Graduao em Engenharia de Produo da UFRGS

Banca examinadora

Prof. Cludio Jos Mller Dr. (UFRGS)

Prof. Francisco Ferreira Cardoso Dr. (USP)

Prof. Jos Orlando Gomes Dr. (UFRJ)

AGRADECIMENTOS

Aos orientadores, professora Lia Buarque de Macedo Guimares e professor Tarcsio

Abreu Saurin, pela ateno, compreenso, incentivo e crticas, que contriburam ao
desenvolvimento deste trabalho;

s empresas, que disponibilizaram sua estrutura e funcionrios para a coleta de dados
e o desenvolvimento dos estudos de caso;

Aos engenheiros e tcnicos de segurana das empresas onde foram realizados os
estudos;

A Construtora e Incorporadora Nostra Casa pela disposio e colaborao para a
execuo dessa tese;

Aos engenheiros Juliano e Gustavo, pela compreenso e cooperao;

Aos meus pais, Nelson e Isabel pelo apoio e exemplo de vida;

Aos meus irmos Srgio e Karine, pela amizade e carinho;

A Mara e Giulia, pelo apoio incondicional e, principalmente, pela compreenso nas
horas em que no estive presente;

A todos que de alguma maneira colaboraram para que essa tese se tornasse realidade.

RESUMO

Tendo em vista a crescente disseminao de sistemas de gesto da segurana e sade no

trabalho (SGSST), torna-se cada vez mais relevante a necessidade de instrumentos de
avaliao da sua eficincia e eficcia. Nesse contexto, esta tese apresenta a proposta de
um mtodo de avaliao de sistemas de gesto de segurana e sade no trabalho
(MASST), o qual apresenta duas caractersticas inovadoras: a) a conciliao das
abordagens estrutural (sistema prescrito), operacional (o que est acontecendo na prtica)
e por desempenho (resultados de indicadores); b) a adoo do enfoque da engenharia de
resilincia (ER) sobre a segurana e sade. O MASST foi desenvolvido a partir das
contribuies da literatura, na qual foram identificados quatro princpios da ER
(comprometimento da alta direo, flexibilidade, aprendizagem e conscincia), bem como
de um estudo de caso exploratrio realizado em uma empresa de implementos agrcolas.
Com base nisso, foram propostos vinte e sete itens distribudos ao longo de sete critrios.
Cada item possui um conjunto de requisitos que so avaliados com base em trs fontes de
evidncias bsicas: entrevistas, anlise de documentos e observao direta. O MASST foi
validado em um estudo de caso em uma empresa da cadeia automotiva. Os principais
resultados revelaram que, no estudo de caso, em uma escala de pontuao de 0% a 100%,
nove dentre quatorze itens relacionados ER obtiveram pontuao entre 0% e 10%. Alm
disso, o MASST possibilitou a identificao dos pontos positivos do SGSST, a
identificao das causas sistmicas da falta de segurana e a identificao das prioridades
de ao em termos de SST. Dentre as limitaes do MASST percebidas durante o estudo
de caso, salienta-se a necessidade de experincia do auditor acerca de conceitos e
princpios da ER, os quais ainda no so amplamente aplicados de modo sistemtico no
meio industrial.
Palavras-chave: sistemas de gesto de segurana e sade no trabalho; engenharia de
resilincia; auditoria de segurana e sade.

ABSTRACT

Due to the increasing dissemination of health and safety management systems (HSMS),
both academics and practitioners have paid more attention to the assessment of their
effectiveness and efficacy. This thesis introduces a method for assessing health and safety
management systems (MASST) that has two innovative characteristics: a) it takes into
account simultaneously the structural approach (prescribed system), the operational
approach (what is really happening on the shop floor) and the performance approach
(results of performance indicators); b) it adopts the resilience engineering (RE)
perspective on health and safety. The MASST was developed based on both the literature
review and an exploratory case study in a heavy machinery manufacturer. The literature
review pointed out four major resilience engineering (RE) principles: top management
commitment, flexibility, learning and awareness. Then, twenty-seven items grouped into
seven major criteria were proposed. Each item encompasses a set of requirements that
should be assessed based on three major sources of evidence: interviews, analysis of
documents and direct observation. The MASST was tested in a case study that was carried
out in a supplier of the automotive industry. The results pointed out that, considering a
scale from 0% to 100%, nine out of the fourteen items related to the RE obtained a very
low degree, ranging from 0% to 10%. Moreover, the MASST pointed out the positive
aspects of the HSMS, identified systemic causes of the lack of safety and identified
priorities in terms of health and safety management. The case study results also indicated
that one of the main limitations of the MASST concerns the necessity of experienced
auditors in terms of RE principles and concepts. This drawback is relevant since the RE
perspective on health and safety has not yet been adopted by a large extent in the industry.
Key word: health and safety management systems, resilience engineering, health and
safety audits.

SUMRIO

1 INTRODUO .................................................................................................................. 15
1.1 JUSTIFICATIVA ..............................................................................................................15
1.1.1 Contexto ...................................................................................................................... 15
1.1.2 Problema de pesquisa .................................................................................................. 18
1.2 QUESTES E OBJETIVO DA PESQUISA ....................................................................20
1.2.1 Questo de pesquisa .................................................................................................... 20
1.2.2 Objetivo geral .............................................................................................................. 21
1.2.3 Objetivos especficos................................................................................................... 21
1.3 DELIMITAES DA PESQUISA...................................................................................21
1.4 ESTRUTURA DA TESE ..................................................................................................22

2 SISTEMAS DE GESTO DE SEGURANA E SADE NO TRABALHO ............... 23

2.1 CONSIDERAES INICIAIS ..........................................................................................23
2.2 DEFINIES BSICAS ...................................................................................................23
2.3 NORMAS PARA SISTEMAS DE GESTO DE SEGURANA E SADE ..................26
2.3.1 Histrico das normas de SGSST ................................................................................. 26
2.3.2 OHSAS 18001............................................................................................................. 27
2.3.3 ILO-OSH ..................................................................................................................... 30
2.3.4 Discusso acerca das normas ...................................................................................... 30
2.4 PLANEJAMENTO DOS SISTEMAS DE GESTO DE SEGURANA E SADE.......32
2.4.1 Objetivos e poltica de SST ......................................................................................... 32
2.4.2 Planejamento, Estrutura e Responsabilidade............................................................... 32
2.4.3 Documentao e registros ........................................................................................... 33
2.4.4 Requisitos legais.......................................................................................................... 34
2.5 OPERAO DOS SISTEMAS DE GESTO DE SEGURANA E SADE.................34
2.5.1 Ciclo de gerenciamento de riscos................................................................................ 34
2.5.2 Identificao de perigos de acidentes e doenas ......................................................... 36
2.5.3 Avaliao de riscos...................................................................................................... 37
2.5.4 Planejamento de aes preventivas com enfoque tradicional ..................................... 38
2.5.5 Participao dos trabalhadores .................................................................................... 39
2.5.6 Treinamento, capacitao e comunicao ................................................................... 40
2.5.7 Fatores genricos de gesto da SST ............................................................................ 42

2.6 VERIFICAO E CONTROLE DOS SISTEMAS DE GESTO DE SEGURANA E

SADE.....................................................................................................................................45
2.6.1 Indicadores de desempenho reativos........................................................................... 45
2.6.2 Indicadores de desempenho proativos......................................................................... 47
2.7 RETROALIMENTAO E ANLISE CRTICA DOS SISTEMAS DE GESTO DE
SEGURANA E SADE........................................................................................................49
2.7.1 Investigao de acidentes e quase-acidentes ............................................................... 49
2.7.2 Aes corretivas e preventivas .................................................................................... 51
2.7.3 Melhoria contnua e anlise crtica pela direo ......................................................... 52
2.8 CONSIDERAES FINAIS .............................................................................................54

3 ENGENHARIA DE RESILINCIA ................................................................................ 56

3.1 CONSIDERAES INICIAIS ..........................................................................................56
3.2 DEFINIES DE ENGENHARIA DE SISTEMAS COGNITIVOS E DE
ENGENHARIA DE RESILINCIA ........................................................................................56
3.3 MODELOS DE ANLISE DOS ACIDENTES ................................................................58
3.4 CULTURA DE SEGURANA .........................................................................................64
3.5 PRINCPIOS DA ENGENHARIA DE RESILINCIA ....................................................67
3.5.1 Princpios da ER adotados nesta tese .......................................................................... 67
3.5.2 Comprometimento da alta direo .............................................................................. 68
3.5.3 Aprendizagem ............................................................................................................. 69
3.5.4 Flexibilidade................................................................................................................ 71
3.5.5 Conscincia ................................................................................................................. 73
3.6 CONSIDERAES FINAIS .............................................................................................75

4 MODELOS DE AUDITORIA DE SGSST....................................................................... 78

4.1 CONSIDERAES INICIAIS ..........................................................................................78
4.2 DEFINIES E ABORDAGENS DE AUDITORIAS .....................................................78
4.3 ISRS INTERNATIONAL SAFETY RATING SYSTEM ..............................................80
4.4 SISTEMA DUPONT DE GESTO DE SEGURANA DE PROCESSO .......................82
4.5 TRIPOD DELTA................................................................................................................83
4.6 CHASE COMPLETE HEALTH AND SAFETY EVALUATION ................................84

4.7 MISHA METHOD FOR INDUSTRIAL SAFETY AND HEALTH ACTIVITY

ASSESSMENT.........................................................................................................................85
4.8 SPMT SAFETY PERFORMANCE MEASUREMENT TOOL.....................................87
4.9 SEM SAFETY ELEMENT METHOD ...........................................................................88
4.10 SMAS SAFETY MANAGEMENT ASSESMENT SYSTEM .....................................90
4.11 ARAMIS...........................................................................................................................91
4.12 AVALIAO DE SISTEMAS INTEGRADOS DE GESTO ......................................93
4.13 PNQ PRMIO NACIONAL DA QUALIDADE..........................................................95
4.14 CONSIDERAES FINAIS .........................................................................................101

5 MTODO DE PESQUISA .............................................................................................. 104

5.1 CONSIDERAES INICIAIS ........................................................................................104
5.2 ESTRATGIA DE PESQUISA .......................................................................................104
5.3 DELINEAMENTO DE PESQUISA ................................................................................105
5.4 ESTUDO EXPLORATRIO...........................................................................................106
5.4.1 Descrio da empresa ............................................................................................... 106
5.4.2 Anlise da associao entre as aes do plano de segurana e sade e os requisitos da
OHSAS 18001 .................................................................................................................... 107
5.4.3 Anlise dos indicadores de desempenho e procedimentos de investigao de acidentes
............................................................................................................................................ 108
5.4.4 Anlise da associao entre as aes do plano de segurana e sade e os princpios para
projeto de processos seguros .............................................................................................. 108
5.4.5 Seminrio de discusso dos resultados...................................................................... 108
5.5 ESTUDO DE CASO .......................................................................................................109
5.5.1 Descrio da empresa................................................................................................ 109
5.5.2 Definio dos examinadores ..................................................................................... 110
5.5.3 Reunio inicial e definio do cronograma............................................................... 110
5.5.4 Aplicao do instrumento de avaliao do MASST ................................................. 111
5.5.5 Definio da pontuao individual de cada examinador........................................... 113
5.5.6 Reunio de consenso e definio da pontuao final ................................................ 113
5.5.7 Preparao e apresentao do relatrio de avaliao ................................................ 113
5.5.8 Avaliao do estudo de caso ..................................................................................... 114

6 ESTUDO DE CASO EXPLORATRIO ....................................................................... 115

6.1 ANLISE DA ASSOCIAO ENTRE AS AES DO PLANO DE SEGURANA E
SADE E OS REQUISITOS DA OHSAS 18001 .................................................................115
6.2 ANLISE DOS INDICADORES DE DESEMPENHO E PROCEDIMENTO DE
INVESTIGAO DE ACIDENTES.....................................................................................118
6.3 ANLISE DA ASSOCIAO ENTRE AS AES DO PLANO DE SEGURANA E
SADE E OS PRINCPIOS PARA PROJETO DE PROCESSOS SEGUROS....................119
6.4 CONSIDERAES FINAIS ...........................................................................................123

7 MTODO DE AVALIAO DE SISTEMAS DE GESTO DE SEGURANA E

SADE NO TRABALHO - MASST................................................................................... 125
7.1 CRITRIOS E ITENS DE MASST ................................................................................125
7.2 INSTRUMENTO DE AVALIAO DO MASST .........................................................131
7.2.1 Questionamentos do critrio 1 Planejamento do sistema de gesto....................... 132
7.2.2 Questionamentos do critrio 2 Processos de produo .......................................... 137
7.2.3 Questionamentos do critrio 3 Gesto e capacitao das pessoas.......................... 140
7.2.4 Questionamentos do critrio 4 Fatores genricos da segurana............................. 141
7.2.5 Questionamentos do critrio 5 Planejamento do monitoramento do desempenho 143
7.2.6 Questionamentos do critrio 6 Retroalimentao e aprendizado ........................... 145
7.2.7 Questionamentos do critrio 7 Resultados ............................................................. 147
7.2.8 Associao das fontes de evidncia com os itens do MASST .................................. 148
7.3 PASSOS PARA APLICAO DO MTODO ...............................................................150
7.3.1 Fase 1 Definio dos examinadores ...................................................................... 150
7.3.2 Fase 2 Reunio inicial e definio do cronograma................................................ 151
7.3.3 Fase 3 Aplicao do instrumento de avaliao do MASST .................................. 152
7.3.4 Fase 4 Definio da pontuao individual de cada examinador ........................... 153
7.3.5 Fase 5 Reunio de consenso e definio da pontuao final................................. 154
7.3.6 Fase 6 Preparao e apresentao do relatrio de avaliao ................................. 155

8 ESTUDO DE CASO......................................................................................................... 156

8.1 RESULTADOS DE APLICAO DO MASST.............................................................156
8.2 RESUMO DOS RESULTADOS DA APLICAO DO MASST.................................174
8.3 AVALIAO DO ATENDIMENTO AOS PRINCPIOS DA ENGENHARIA DE
RESILINCIA .......................................................................................................................176
8.4 AVALIAO DO ESTUDO DE CASO........................................................................179

9 CONCLUSES E SUGESTES PARA ESTUDOS FUTUROS ................................ 183

9.1 CONCLUSES ...............................................................................................................183
9.2 SUGESTES PARA ESTUDOS FUTUROS.................................................................186
REFERNCIAS ................................................................................................................... 188
APNDICE 1 NIVELAMENTO ACERCA DA ENGENHARIA DE SISTEMAS
COGNITIVOS ...................................................................................................................... 206
APNDICE 2 FORMULRIO DE CARACTERIZAO DA EMPRESA .............. 211
APNDICE 3 ORDEM DE SERVIO DE OPERAO DE PRENSA ..................... 212

LISTA DE FIGURAS

Figura 1 Definies de incidente, acidente e quase-acidente (adaptado de GUIMARES e

COSTELLA, 2004) ................................................................................................ 24
Figura 2 Componentes-chave para a efetiva gesto da segurana e sade (LINDSAY, 1992)
................................................................................................................................ 25
Figura 3 Requisitos da OHSAS 18001 (norma traduzida por De Cicco, 1999).................... 28
Figura 4 Etapas de um processo tpico de gerenciamento de riscos (KUUSISTO, 2001) .... 35
Figura 5 Categorias de freqncia (CARDELLA, 1999) ...................................................... 38
Figura 6 Evoluo das falhas que ocasionam os acidentes (HOLLNAGEL, 2004).............. 59
Figura 7 Modelo do queijo suo (REASON, 1990) ............................................................. 60
Figura 8 Modelo dinmico de ocorrncia de acidentes (RASMUSSEN, 1997) ................... 61
Figura 9 Adaptao do modelo dinmico (HOWELL et al., 2002). ..................................... 63
Figura 10 Modelo de cultura de segurana (COOPER, 2000) .............................................. 64
Figura 11 Desempenho global dos sistemas de gesto de SST (CAMBON et al., 2006) ..... 79
Figura 12 Sistema DuPont de Gesto de Segurana de Processo com Enfoque no
Comportamento (DUPONT, 2006) ........................................................................ 82
Figura 13 Grfico de apresentao dos resultados do Tripod Delta (LAMBERS, 2001) .... 84
Figura 14 Elementos do CHASE (CHASE, 2006) ................................................................ 84
Figura 15 Tela de exemplo do software para coleta de dados do CHASE (CHASE, 2006). 85
Figura 16 Grupos e itens da segunda verso do mtodo MISHA (KUUSISTO, 2001) ........ 86
Figura 17 Exemplo de avaliao de atividades do mtodo de MISHA (KUUSISTO, 2001)86
Figura 18 SCM (Safety control measures) Medidas de controle de segurana (AHMAD e
GIBB, 2004) ........................................................................................................... 88
Figura 19 Principais elementos do SEM (ALTEREN e HOVDEN, 1997)........................... 88
Figura 20 Elementos x estgios do SEM (adaptado de ALTEREN e HOVDEN, 1997) ...... 89
Figura 21 Definio dos estgios do SEM (ALTEREN e HOVDEN, 1997)........................ 90
Figura 22 Escala de atributos, fatores e componentes (BEA, 1998) ..................................... 91
Figura 23 Exemplo da pontuao dos componentes (BEA, 1998)........................................ 91
Figura 24 Critrios do ARAMIS (HALE et al., 2006) .......................................................... 92
Figura 25 Critrios do ARAMIS versus critrios de resilincia (HALE et al., 2006)........... 93
Figura 26 Grupo de avaliao da gesto da sade e segurana (TAVARES JR., 2001)....... 94
Figura 27 Critrios para definio da pontuao no quesito avaliao (TAVARES JR.,
2001)....................................................................................................................... 94
Figura 28 Pontuao para os fatores de enfoque e aplicao (FPNQ, 2006) ........................ 96
Figura 29 Pontuao para os fatores de avaliao dos resultados (FPNQ, 2006) ................. 98
Figura 30 Exemplo de atribuio de pontuao na tabela de enfoque e aplicao ............. 100
Figura 31 Comparao entre as ferramentas de auditoria ................................................... 102
Figura 32 Produtos da empresa do estudo de caso .............................................................. 109
Figura 33 Questionamentos para entrevista de avaliao do estudo de caso ...................... 114
Figura 34 Associao entre as aes do plano de segurana e sade com os requisitos da
OHSAS 18001 ...................................................................................................... 116

Figura 35 Grfico do percentual de atividades atendidas e da pontuao dos princpios para

projeto de processos seguros ................................................................................ 122
Figura 36 Critrios e itens do MASST ................................................................................ 126
Figura 37 Associao entre os itens do MASST e os critrios da ER e a OHSAS 18001 com
acrscimos da ILO-OSH e EASHW..................................................................... 130
Figura 38 Associao entre os itens do MASST e as fontes de evidncia requeridas para o
instrumento de avaliao do MASST................................................................... 149
Figura 39 Passos para aplicao do MASST...................................................................... 150
Figura 40 Grfico da pontuao de acordo com os critrios do MASST............................ 176

LISTA DE TABELAS

Tabela 1 Elementos e pontuao do ISRS (EISNER e LEGER, 1988) ................................ 81

Tabela 2 As exigncias e a pontuao correspondente no MISHA (KUUSISTO, 2001) ..... 87
Tabela 3 Pontuao final do item de gesto em sade e segurana (TAVARES JR., 2001) 95
Tabela 4 Percentuais de itens do plano de trabalho de segurana e sade ocupacional em
relao aos requisitos da OHSAS 18001.............................................................. 115
Tabela 5 Anlise do nvel de associao entre as tcnicas e ferramentas de gesto de SST da
empresa e os princpios para projeto de processos seguros.................................. 121
Tabela 6 Resumo dos indicadores reativos da empresa ...................................................... 173
Tabela 7 Resultados do MASST por ordem decrescente de pontuao por item................ 174

LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS

CCQ Crculo de controle da qualidade
CIPA Comisso Interna de Preveno de Acidentes
DRT Delegacia Regional do Trabalho
EASHW European Agency for Safety and Health at Work
EPI Equipamento de Proteo Individual
ESC Engenharia de sistemas cognitivos
ER Engenharia de resilincia
ILO International Labour Office
JSA Job safety analysis
LTCAT Laudo tcnico das condies ambientais de trabalho
MASST Mtodo de avaliao de sistemas de gesto de segurana e sade no trabalho
NDES/LOPP/UFRGS Ncleo de Design, Ergonomia e Segurana do Laboratrio de
Otimizao de Produtos e Processos da Universidade Federal do Rio Grande do Sul
NR Norma Regulamentadora (publicada pelo Ministrio do Trabalho)
OHSAS Occupational Health and Safety Assessment Series
OS Ordem de servio
PCMSO Programa de Controle Mdico de Sade Ocupacional
PNQ Prmio Nacional da Qualidade
PPP Perfil profissiogrfico previdencirio
PPRA Programa de Preveno de Riscos Ambientais
SIPAT Semana Interna de Preveno de Acidentes do Trabalho
SGSST Sistema de gesto de segurana e sade no trabalho
SST Segurana e sade no trabalho

15

1 INTRODUO

1.1 JUSTIFICATIVA
1.1.1 Contexto
Apesar dos esforos que vm sendo feitos no Brasil, a partir de campanhas de preveno de
acidentes, da ao fiscalizadora dos rgos governamentais, de comisses de estudo tripartites
(representantes do governo, empregados e empregadores) e de estudos acadmicos, a
incidncia de acidentes do trabalho e doenas profissionais continua elevada. Nos Estados
Unidos, a taxa anual de fatalidades de 4,0 mortes por 100.000 trabalhadores (BLS, 2006),
enquanto que no Brasil ela de 9,5 (INSS, 2006). Ambas as taxas esto abaixo da mdia
mundial de 14,0 (TAKALA, 1998), mas ainda longe do ideal.
Os acidentes geram custos econmicos, jurdicos e sociais que so demasiadamente altos para
as empresas, para os trabalhadores e suas famlias, para a Previdncia Social e para a
sociedade como um todo. Isto deveria alertar os empresrios para o volume de recursos que
desperdiado cada vez que ocorre um acidente, sendo esse um forte argumento para estimular
investimentos na rea (DE CICCO, 1988; HSE, 1993; TANG et al., 1997).
Tendo em vista contribuir para reverter esta situao, os estudos acadmicos na rea de gesto
de segurana e sade no trabalho (SST) tm tratado de uma diversidade de tpicos, tais como:
a necessidade de uma cultura de segurana e a sua respectiva medio (GULDENMUND,
2000; COOPER, 2001; SORENSEN, 2002; DEJOY, 2005; HOPKINS, 2006), a modelagem
dos mecanismos causais de ocorrncia de acidentes (SURAJI et al., 2001; SVEDUNG e
RASMUSSEN, 2002; POLET et al., 2003; HOLLNAGEL, 2004; LEVESON, 2004; LUND e
AAR, 2004), a estruturao de sistemas de gesto da segurana e sade no trabalho (SST) e
a proposio de medidas de desempenho da eficincia e eficcia desses sistemas (AHMAD e

16
GIBB, 2001; GALLAGHER et al., 2001; KUUSISTO, 2001; BLUFF, 2003; FRICK, 2003;
HALE, 2003; TINMANNSVIK e HOVDEN, 2003; MOHAMED, 2004; LECOZE, 2005;
ROBSON et al., 2005) e a necessidade de intensificar esforos na preveno de doenas
ocupacionais ao invs de somente os acidentes (GIBB, 2004; ROWLINSON, 2004a).
A gesto da segurana e sade, na maioria das empresas brasileiras, especialmente as de
pequeno e mdio porte, est baseada na tentativa de cumprir as normas regulamentadoras. Em
relao s normas de cumprimento opcional, j existem mais de 250 empresas brasileiras
certificadas (CERTIFICADAS, 2006) com base em normas de sistemas de gesto de
segurana e sade no trabalho (SGSST), como a BS 8800, a OHSAS 18001 e a ILO-OSH
(DE CICCO, 1999; ILO, 2001). Tais normas opcionais estabelecem os procedimentos
gerenciais relativos segurana e sade que a empresa deve adotar, tendo sido desenvolvidas
com foco nas empresas de manufatura e apresentam uma aceitao e importncia cada vez
maior em relao melhoria das condies de SST. Entretanto, o bom desempenho das
empresas que possuem certificaes no depende somente do cumprimento de todos os
requisitos prescritos, mas , principalmente, resultado da excelncia na concepo e
implementao dos procedimentos gerenciais exigidos para cada requisito.
As boas prticas de gesto da segurana e sade do trabalho so bem disseminadas e
conhecidas entre as empresas lderes na rea. So exemplos dessas boas prticas, as quais tm
sido implantadas de modo semelhante em vrias indstrias, as reunies matinais de segurana,
as protees em determinados tipos de mquinas, a participao dos trabalhadores, dentre
outras. Contudo, Howell et al. (2002) e Amalberti (2006) enfatizam as limitaes desta
abordagem, uma vez que as boas prticas geralmente no so aplicadas com viso sistmica,
normalmente constituindo-se de aes fragmentadas, alm de que as empresas que as utilizam
atingiram um plat de desempenho.
Assim, necessria uma nova abordagem para modificar essa situao. At recentemente, o
pressuposto era de que a segurana era evidenciada mais pela ausncia de determinados
eventos - denominados acidentes - do que pela sua presena. Para romper esse paradigma, as
pesquisas na rea de segurana devem focar nos acidentes que no ocorreram e tentar
compreender o motivo. Isso significa que necessrio compreender como o sucesso obtido,
como as pessoas aprendem e se adaptam criando a segurana em um ambiente com falhas,
perigos, trade-offs e mltiplos objetivos (HOLLNAGEL e WOODS, 2006).

17
As estratgias tradicionais de gesto da SST analisam as pessoas, a tecnologia e o contexto de
trabalho em separado, por meio de enfoques sociolgicos, tecnolgicos ou organizacionais. J
a abordagem sociotcnica considera estes enfoques de maneira conjunta com nfase nas suas
interfaces, proporcionando uma anlise mais prxima da realidade complexa de interaes e
adaptaes mtuas entre as pessoas, a tecnologia e o trabalho (PASMORE e SHERWOOD,
1978; GUIMARES, 2006).
Essa abordagem sociotcnica e sistmica constitui o enfoque da rea de engenharia de
sistemas cognitivos (ESC) sobre a segurana no trabalho, o qual denominado por alguns
autores (COOK e NEMETH, 2006; HOLLNAGEL e WOODS, 2006; LEVESON et al., 2006)
como engenharia de resilincia (ER). Na viso da ER, so necessrios esforos
multidisciplinares para integrar atividades de gesto da segurana aparentemente desconexas,
trazendo tona aspectos como os seguintes: a viso sistmica, o comprometimento da alta
direo com a segurana e sade, a aproximao entre o trabalho real e o trabalho prescrito, o
monitoramento proativo, o gerenciamento do trade-off entre produo e segurana, a
visibilidade dos limites do trabalho seguro e a capacidade de adaptao variabilidade e
complexidade do ambiente (WREATHALL, 2006).
O desafio para a gesto da segurana no contexto da ER desenvolver mecanismos
adequados a sistemas complexos, dinmicos e instveis. Em particular, so necessrios
mecanismos de gesto adequados a adaptaes do sistema que no podem ser totalmente
antecipadas no momento do seu projeto, uma vez que, na prtica, se assume como impossvel
considerar todas as variabilidades que podem acontecer. Por isso, o desafio construir
sistemas dinamicamente estveis, no sentido de que as adaptaes, apesar de serem
necessrias a todo o momento, permitam que o sistema permanea sob controle
(HOLLNAGEL, 2006).
Embora a ER venha sendo aplicada em sistemas complexos de alto risco, tais como nas
indstrias de aviao, petroqumicas e usinas nucleares, seus conceitos tambm tendem a ser
benficos para a indstria da manufatura, especialmente para indstrias de mdio e grande
porte e posicionadas em cadeias altamente competitivas (por exemplo, setor automotivo). Isso
ocorre uma vez que a manufatura tambm possui caractersticas de sistemas complexos, tais
como a alta interdependncia entre processos (mais fortemente em ambientes de produo
just-in-time), a grande quantidade de variveis e diversos trade-offs a serem gerenciados
(CHRISTOFFERSEN e WOODS, 1999).

18

1.1.2 Problema de pesquisa

Uma vez que todos os sistemas de controle tendem a se deteriorar com o tempo ou se tornar
obsoletos em conseqncia das mudanas, por isso a contnua medio de desempenho
essencial para a gesto da segurana. Tal medio pode ocorrer no nvel de processos
gerenciais individuais ou no nvel do SGSST como um todo. As auditorias de SGSST
embasam as aes de planejamento e controle, bem como propiciam a retroalimentao a
todas as partes interessadas no SGSST (LINDSAY, 1992; MITCHISON e PAPADAKIS,
1999). A importncia das auditorias tambm pode ser percebida pelo fato de que muitas
empresas vm desenvolvendo seus SGSST de acordo com o modelo de auditoria (BLUFF,
2003).
De acordo com Ahmad e Gibb (2004), uma ferramenta de medio do desempenho dos
SGSST deve estar apta a: (a) medir a eficcia e a eficincia do sistema de segurana e sade;
(b) prover informao contnua acerca da mudana no status da segurana; (c) ser sensvel ao
comportamento dos funcionrios e s alteraes significativas no ambiente de trabalho; (d)
indicar onde aes corretivas imediatas so requeridas; (e) continuamente gerar
melhoramento observvel no modo em que as pessoas trabalham.
Atualmente, a abordagem estrutural a mais utilizada para avaliar SGSST, podendo ser
realizada com base em normas de SGSST, tais como a OHSAS 18001 e a ILO-OSH. A
abordagem estrutural baseada na anlise de documentos para verificar o grau de
cumprimento dos requisitos de SST especificados por aquelas normas (CAMBON et al.,
2006). De acordo com Ahmad e Gibb (2004), a nfase estrutural uma limitao da maioria
das ferramentas de auditoria atuais, visto que elas somente medem a presena do sistema de
gesto da segurana e sade e no a efetividade do sistema implantado na empresa. Por sua
vez, a abordagem operacional procura medir o desempenho na prtica de cada processo
gerencial que constitui o SGSST, por meio de entrevistas com o pessoal operacional e
gerencial da empresa, de modo a verificar se o SGSST projetado est sendo posto em prtica.
Cambon et al. (2006) salientam ainda a existncia da abordagem de auditoria por
desempenho, baseada na anlise dos resultados de indicadores, normalmente reativos. De
acordo com Cambon et al. (2006), poucas auditorias de SGSST consideram conjuntamente as
abordagens estrutural, operacional e por desempenho. Entretanto, nenhuma delas adota o
enfoque da ER sobre a segurana e sade.

19
Seja qual for a abordagem, as auditorias podem incluir ferramentas quantitativas, as quais so
caracterizadas pela existncia de um sistema de pontuao, o qual produz um valor numrico
para o nvel de segurana (PETERSEN, 19891 apud KUUSISTO, 2001). Nesse caso,
necessrio ter precauo na interpretao dos resultados, tanto porque esses no so
geralmente comparveis entre os diversos estabelecimentos, quanto porque pode haver uma
preocupao exagerada com a preparao do ambiente para obter uma melhor pontuao
(CRONJE, 2005). Por exemplo, melhorias na organizao da documentao podem resultar
em muitos pontos na auditoria, embora isso no tenha impacto significativo na melhoria da
segurana e sade.
Em relao atribuio ou no de pesos auditoria, tendo em vista o grande nmero de itens
de avaliao, por um lado, difcil justificar substanciais diferenas nos pesos atribudos aos
diferentes itens, quando claro que todos os itens tm sinergia e apresentam importante
contribuio para a segurana. Por outro lado, a importncia dos itens claramente difere e
atribuir pesos similares poderia obscurecer esse fato. Na prtica, a maioria das auditorias com
um grande nmero de itens acaba por atribuir pesos similares aos seus elementos
(MITCHISON e PAPADAKIS, 1999).
Em relao s limitaes das ferramentas tradicionais de auditoria, pode-se destacar
(GALLAGHER et al., 2001; BLUFF, 2003; LECOZE, 2005): a) as ferramentas no
especificam claramente qual o contexto em que o modelo de SGSST implcito nas mesmas
vlido ou mais eficaz; b) as ferramentas de auditoria tm um forte foco em relao s
situaes de risco iminente de acidentes, dando pouca importncia aos perigos latentes e aos
riscos de sade em longo prazo; c) os itens avaliados so estticos, no havendo diretrizes
para sua contnua adaptao s condies dinmicas dos ambientes de trabalho modernos; d)
no so consideradas dimenses estratgicas e culturais que interferem na SST.
Em relao a essa ltima limitao, no existem modelos de auditoria amplamente
disseminados no meio acadmico e profissional que conectem a cultura de segurana
estrutura dos sistemas de gesto de segurana. Assim, novas pesquisas so necessrias para
unir estas duas reas que se desenvolveram a partir de tradies separadas. Enquanto os
conceitos de cultura de segurana tm como base a psicologia e as avaliaes de atitude, as
propostas de estruturas formais de sistemas de gesto de SST tm como base experincias
prticas em consultorias de gesto (HALE e HEIJER, 2006).
1

PETERSEN, D. Techniques of safety management: a system approach. 3rd edition. New York: Aloray Inc.,
1989.

20
Alm das limitaes apresentadas, no h modelos de auditoria que contemplem
explicitamente os princpios da ER, alguns dos quais bastante vinculados s caractersticas de
uma cultura de segurana, tais como: a demonstrao de uma devoo segurana acima ou
do mesmo modo que a outros objetivos da empresa; a retroalimentao dos processos
gerenciais de SST com foco na aproximao do trabalho prescrito em relao ao trabalho real;
a capacidade de adaptar-se s mudanas a fim de manter o controle em termos de SST,
resistindo s presses da produo e; a conscincia de todas as partes interessadas em relao
ao limite da perda de controle e do seu prprio desempenho no sistema (HALE e HEIJER,
2006; HOLLNAGEL e WOODS, 2006; WREATHALL, 2006).
Entretanto, alguns estudos tm re-interpretado modelos que originalmente no contemplavam
a ER, tendo em vista verificar a extenso pela qual seus princpios foram indiretamente
considerados. Esse o caso da auditoria denominada ARAMIS, a qual foi originalmente
proposta para uso na indstria qumica e no possui ainda uma estrutura de auditoria e
pressupostos suficientemente maduros para prover uma confiabilidade aceitvel na suas
avaliaes, as quais ainda so muito dependentes da experincia dos auditores (HALE et al.,
2006). J outras ferramentas de auditoria, tais como o Sistema DuPont de Gesto de
Segurana de Processo (DUPONT, 2006), tm enfoque na segurana baseada no
comportamento, o qual tem sido criticado por no enfatizar a capacidade de adaptao dos
trabalhadores e por no ter impacto sobre os incidentes que ocorrem sem nenhum
comportamento seguro ou inseguro dos trabalhadores da linha de frente (HOPKINS, 2006).
Outras auditorias se limitam a avaliar se existe uma estrutura formal para o SGSST, no
havendo pressupostos acerca de qual filosofia de gesto de SST deve embasar o sistema, tais
como o ISRS - International Safety Rating System (EISNER e LEGER, 1988), o CHASE Complete Health and Safety Evalution (CHASE, 2006) e o MISHA Method for Industrial
Safety and Health Activity Assessment (KUUSISTO, 2001).

1.2 QUESTES E OBJETIVO DA PESQUISA

1.2.1 Questo de pesquisa
Como avaliar a eficincia e eficcia do sistema de gesto de segurana e sade de uma
empresa, tendo como objetivo posicionar o desempenho da mesma sob um enfoque
sociotcnico?

21
1.2.2 Objetivo geral
Desenvolver um mtodo de avaliao de sistemas de gesto de segurana e sade no trabalho
(MASST) com enfoque na engenharia de resilincia no contexto do setor industrial.
1.2.3 Objetivos especficos

Propor o conjunto de critrios e itens do mtodo de avaliao de sistemas de gesto de

segurana e sade no trabalho (MASST);

Definir o instrumento de avaliao a ser seguido pelo examinador do MASST;

Definir os passos para a aplicao do MASST;

Aplicar e validar o MASST em uma indstria.

1.3 DELIMITAES DA PESQUISA

Dentre as delimitaes da pesquisa, pode-se destacar: a) os aspectos relacionados legislao
de segurana e sade no foram contemplados na reviso bibliogrfica por consider-los
conceitos bsicos e j consolidados, os quais no contribuiriam decisivamente para a
construo do mtodo de avaliao; b) em virtude da abrangncia de um sistema de gesto de
segurana e sade no trabalho (SGSST), no foi possvel aprofundar na reviso bibliogrfica
todos os temas que o compem; c) no escopo da tese aprofundar todas as formas possveis
de operacionalizar os princpios da ER, o que implicaria em re-interpretar as boas prticas de
gesto de SST. Como os estudos de ER ainda so relativamente recentes e, portanto, em
pequeno nmero, natural que muitas formas de operacionalizar os princpios da ER ainda
no tenham sido aprofundadas pelos estudos acadmicos; d) o escopo de avaliao proposto
pelo MASST est limitado s empresas do setor industrial, sendo que o estudo exploratrio e
o estudo de caso de aplicao do MASST somente foram realizados nesse setor,
especificamente, em empresas do setor automotivo.

22
1.4 ESTRUTURA DA TESE
O captulo 1 a introduo e contempla a apresentao do contexto e o problema da pesquisa,
juntamente com os objetivos gerais e especficos, as limitaes e a estrutura da tese.
Os captulos 2, 3 e 4 apresentam a reviso bibliogrfica. No captulo 2 so apresentadas as
normas de sistemas de gesto de segurana e sade disponveis, os elementos do sistema de
gesto de segurana e sade e os componentes essenciais e barreiras para a eficcia dos
SGSST. No captulo 3 so apresentadas as perspectivas da engenharia de resilincia (ER)
sobre a segurana e sade no trabalho e os princpios da ER. No captulo 4, referente aos
modelos de auditoria, so apresentados diversos modelos de auditoria que apresentam
semelhanas com o mtodo de avaliao de sistemas de gesto de segurana e sade
(MASST).
O captulo 5 apresenta o mtodo de pesquisa, destacando os passos que foram tomados para a
pesquisa e na conduo do estudo exploratrio e do estudo de caso.
No captulo 6 apresentado, analisado e discutido o estudo de caso exploratrio, realizado em
uma fabricante de mquinas agrcolas no Rio Grande do Sul, o qual serviu de base para o
desenvolvimento da proposta do MASST e os principais resultados desse estudo.
No captulo 7 apresentada, detalhadamente, a proposta do mtodo de avaliao de sistemas
de gesto de segurana e sade (MASST), a definio dos itens e critrios, o instrumento de
avaliao e os passos para aplicao do MASST.
No captulo 8 apresentado, analisado e discutido o estudo de caso, realizado em uma
fabricante de ponteiras e escapamentos em Santa Catarina, no qual foi validado o mtodo de
avaliao de sistemas de gesto de segurana e sade (MASST).
O captulo 9 apresenta as concluses da tese e as sugestes para estudos futuros.

23

2 SISTEMAS DE GESTO DE SEGURANA E SADE NO TRABALHO

2.1 CONSIDERAES INICIAIS

Nesse captulo so apresentados os aspectos ligados aos sistemas de gesto de segurana e
sade no trabalho (SGSST). Aps as definies bsicas, so apresentadas as principais
normas de sistemas de gesto de segurana e sade no trabalho existentes, tais como a
OHSAS 18001, a ILO-OSH e a EASWH. Em seguida, os elementos dos SGSST so
analisados de acordo com seus quatro elementos tradicionais, quais sejam: planejamento,
operao, verificao e controle e o elemento de retroalimentao e anlise crtica. Cabe
ressaltar que, em virtude da abrangncia de um sistema de gesto de segurana e sade no
trabalho (SGSST), no ser possvel aprofundar nesse captulo todos os temas que compem
um SGSST.

2.2 DEFINIES BSICAS

A segurana do trabalho, diferentemente das funes de qualidade e da produo, apresenta
vrios paradoxos, os quais devem ser levados em conta ao diagnosticar e avaliar os SGSST.
Normalmente, a segurana definida e medida mais pela sua falta do que pela sua presena e
trata mais de como os acidentes ocorrem do que como as aes humanas e os processos
organizacionais podem evitar, detectar e conter os incidentes (REASON, 2000).
De acordo com Reason (2000), segurana a habilidade dos indivduos ou organizaes para
lidar com os riscos e perigos de modo a evitar perdas e danos. De acordo com Hollnagel

24
(2006), a segurana a soma dos acidentes que no ocorreram, tornando-a algo difcil de
ser tabulado, a ponto de ser denominada um no-evento dinmico.
Em relao diferena entre perigo e risco, de acordo com a OHSAS 18001 (DE CICCO,
1999), perigo uma fonte ou situao potencialmente capaz de causar perdas em termos de
danos sade, prejuzos propriedade, prejuzos ao ambiente do local de trabalho ou uma
combinao entre eles, enquanto risco a combinao da probabilidade (ou freqncia) e da
severidade (ou conseqncia) da ocorrncia de uma situao de perigo especfica.
Outras definies importantes referentes a termos utilizados nessa tese so apresentadas na
Figura 1. De acordo com Reason (1997), os acidentes individuais so aqueles em que um
indivduo ou grupo so tanto o agente quanto a vtima do acidente, ocorrem em grande
nmero e as conseqncias podem ser grandes para os envolvidos, porm limitadas em
relao empresa. J os acidentes organizacionais so eventos raros, porm catastrficos e
costumam ocorrer em ambientes complexos e possuem mltiplas causas envolvendo muitas
pessoas em diferentes nveis desde o operacional at o gerencial.
INCIDENTE:
toda ocorrncia no desejada que modifica ou
pe fim ao andamento normal de qualquer tipo
de atividade.
Pode ser classificado em dois tipos:

ACIDENTE:
o incidente que tem como
conseqncia a ocorrncia de leso
corporal, com perda ou reduo da
capacidade, permanente ou
temporria, ou morte.

QUASE-ACIDENTE:
so ocorrncias que tiveram
caractersticas e potencial para causar
algum dano s pessoas, mas que no
chegaram a causar, podendo ter causado
perda de tempo ou de material.

Figura 1 Definies de incidente, acidente e quase-acidente (adaptado de GUIMARES e

COSTELLA, 2004)
Alm das definies anteriores, ao abordar sistemas, fundamental esclarecer que, desde a
definio da teoria geral de sistemas de Ludwig Von Bertalanffy em 1956, foram propostas
inmeras definies de sistemas e um importante pressuposto de que o sistema maior do
que a soma de suas partes (LASZLO e LASZLO, 1997). Nessa tese, ser utilizada a
definio de sistema proposta por Buckley (1968): um sistema um complexo de elementos
ou componentes diretamente ou indiretamente relacionados em uma rede causal com um

25
objetivo especfico, na qual, pelo menos, alguns dos componentes so relacionados aos outros
de maneira mais ou menos estvel ao longo do tempo.
Em relao aos sistemas de gesto, Cardella (1999) define que gesto o ato de coordenar
esforos de pessoas para atingir os objetivos da organizao e que um sistema de gesto um
conjunto de instrumentos inter-relacionados e interdependentes que a organizao utiliza para
planejar, operar e controlar suas atividades no intuito de atingir os objetivos. De acordo com a
OHSAS 18001 (DE CICCO, 1999) e a AS/NZS 4801 (STANDARDS AUSTRALIA, 2000),
pode-se definir SGSST como uma parte do sistema global de gesto, o qual inclui a estrutura
organizacional, atividades de planejamento, responsabilidades, prticas, procedimentos,
processos e recursos desenvolvidos para alcanar e manter a poltica de segurana e sade e
assim controlar os riscos da segurana e sade associados com o negcio da organizao.
Em relao ao esquema bsico dos SGSST, diversos autores (LINDSAY, 1992;
GALLAGHER, 1997; HSE, 1997; FRICK e WREN, 2000; MCDONALD et al., 2000;
BLUFF e GUNNINGHAM, 2003, CRONJE, 2005; ROBSON et al., 2005) definem os cinco
elementos organizacionais essenciais para a efetiva gesto da segurana, os quais esto
diretamente relacionados ao ciclo PDCA (Figura 2):

Figura 2 Componentes-chave para a efetiva gesto da segurana e sade (LINDSAY, 1992)

26
1. poltica: seu desenvolvimento e implementao;
2. organizao: o desenvolvimento da organizao para sustentar a efetiva
comunicao, a promoo de competncia em todos os nveis e liderana para
manter uma cultura comum de suporte da segurana e sade;
3. planejamento para minimizar os riscos e ajustar os padres de desempenho;
4. mensurao de desempenho e;
5. anlise crtica e auditoria: todos os aspectos do sistema de segurana e sade da
organizao so sujeitos a auditorias e reviso das atividades fornecendo uma
resposta a todos os nveis do sistema.
Alm dos fatores ligados diretamente ao SGSST, importante destacar os fatores genricos
de SST, os quais so aspectos indiretamente ligados SST, mas que tm influncia no seu
desempenho, tais como: a manuteno, os fatores externos, a contratao dos trabalhadores e
dos terceirizados e a aquisio de mquinas, equipamentos e servios (TINMANNSVIK e
HOVDEN, 2003).

2.3 NORMAS PARA SISTEMAS DE GESTO DE SEGURANA E SADE

2.3.1 Histrico das normas de SGSST
Os sistemas de gesto da segurana e sade no trabalho (SGSST) comearam a se tornar mais
disseminados a partir da publicao da norma BS 8800 (norma traduzida por DE CICCO,
1996), que um guia de diretrizes baseado nos requisitos das normas de gesto da qualidade
da srie ISO 9000 (ABNT, 1994) e das normas de gesto ambiental da srie ISO 14000
(ABNT, 1996).
Apesar disso, o mercado ansiava por uma publicao de uma norma certificvel de gesto da
segurana e sade do trabalho, a qual foi descartada pelo Conselho da ISO (International
Organization for Standardization). Aps essa definio e levando em conta algumas normas
nacionais j existentes, como a BS 8800 na Inglaterra, a UNE 81900 na Espanha e diversas
regulamentaes americanas, um grupo de organismos certificadores e de entidades nacionais
de certificao se reuniu e criou a primeira norma de gesto da segurana e sade no trabalho
certificvel: a srie OHSAS 18000 (ZWETSLOOT, 2000).

27
Em seguida, vieram outras recomendaes advindas de respeitveis rgos em nvel mundial,
como a Organizao Internacional do Trabalho (ILO International Labour Office, 2001) e a
Agncia Europia de Segurana e Sade no Trabalho (EASHW European Agency for Safety
and Health at Work, 2002), que lanaram as suas recomendaes relativas aos SGSST.
Bottomley (1999) salienta que a OHSAS 18001 e a ILO-OSH so normas certificveis,
porm, no acreditadas, ou seja, no h um organismo central responsvel pela validao das
certificaes, como o INMETRO (Instituto Nacional de Metrologia, Normalizao e
Qualidade Industrial) no caso do Brasil.
2.3.2 OHSAS 18001
Considerada uma evoluo da BS8800, a OHSAS 18001 (norma traduzida por DE CICCO,
1999), cuja sigla significa Occupational Health and Safety Assessment Series, foi oficialmente
publicada pela BSI (British Standards Institution) e passou a vigorar em 15 de abril de 1999
(ARAJO, 2002).
A OHSAS 18001 contm os requisitos do SGSST (Figura 3) que permitem s empresas um
efetivo controle dos riscos, a partir da definio das responsabilidades criadas em torno da
poltica de segurana, alicerada com exaustivos treinamentos e monitoramento. Todavia, a
norma no indica os critrios de desempenho especficos da segurana e sade do trabalho,
nem d especificaes detalhadas para o projeto de um sistema de gesto (DE CICCO, 1999).
Dentre as razes que podem levar uma organizao a utilizar os requisitos da OHSAS 18001
pode-se destacar o fato de (CURRAN e MAHON, 2000; FUNDACENTRO, 2000):

minimizar ou eliminar os riscos de acidentes e doenas do trabalho para os

trabalhadores e outras partes interessadas;

contribuir para a melhoria do desempenho organizacional por meio de ganhos de

produtividades decorrentes da melhoria das condies e relaes de trabalho;

reduzir o passivo trabalhista nas organizaes decorrentes da ocorrncia de acidentes e

doenas relacionados com o trabalho;

diminuir os gastos com prmios de seguros em vista da melhoria das condies de

segurana e sade no trabalho;

28

promover mecanismos para que possam estar em conformidade com os requisitos

legais;

manter em conformidade o sistema de gesto e demonstr-lo a terceiros; por exemplo,

para melhorar a reputao com a comunidade;

obter certificao do seu sistema de gesto da segurana e sade do trabalho por um

organismo de certificao;

fazer uma auto-avaliao relativa segurana e sade do trabalho.

1 Objetivo
2 Publicaes de referncia
3 Termos e definies
4 Elementos do Sistema de Gesto da Segurana e Sade do Trabalho (SST)
4.1 Requisitos gerais
4.2 Poltica de SST
4.3 Planejamento
4.3.1 Planejamento para identificao de perigos e avaliao e
controle dos riscos
4.3.2 Requisitos legais e outros
4.3.3 Objetivos
4.3.4 Programa(s) de gesto da SST
4.4 Implementao e operao
4.4.1 Estrutura e responsabilidade
4.4.2 Treinamento, conscientizao e competncia
4.4.3 Comunicao e consulta
4.4.4 Documentao
4.4.5 Controle de documentos e dados
4.4.6 Controle operacional
4.4.7 Preparao e atendimento a emergncias
4.5 Verificao e ao corretiva
4.5.1 Medio e monitoramento do desempenho
4.5.2 Acidentes, incidentes, no conformidades, ao preventiva e
corretiva
4.5.3 Registros e gesto de registros
4.5.4 Auditoria
4.6 Anlise crtica pela administrao
Figura 3 Requisitos da OHSAS 18001 (norma traduzida por DE CICCO, 1999)
Em relao aos requisitos da OHSAS 18001 (baseados na traduo feita por DE CICCO,
1999), o item 4.2 salienta que a alta administrao da organizao deve incentivar e autorizar
a existncia de uma poltica de segurana e sade no trabalho (SST). Essa poltica deve ser

29
apropriada s caractersticas da organizao e sua escala de riscos, estar comprometida com a
melhoria contnua, ser claramente comunicada aos trabalhadores e periodicamente avaliada.
O planejamento do SGSST abordado no item 4.3 e os fatores acerca da implementao e
operao localizam-se no item 4.4 da OHSAS 18001 e subdividem-se em:

4.4.1 Estrutura e responsabilidade: de responsabilidade da direo o fornecimento de

recursos para implementao, controle e melhoria do SGSST. O membro da alta
administrao nomeado como responsvel pela SST deve assegurar que os requisitos
do SGSST sejam cumpridos e garantir que relatrios sejam apresentados para anlise
crtica;

4.4.2 Treinamento, conscientizao e competncia: a organizao deve manter

procedimentos para assegurar que seus trabalhadores estejam conscientes da
importncia, dos benefcios e de suas funes e responsabilidades em atingir a
conformidade com a poltica e procedimentos de SST;

4.4.3 Comunicao e consulta: a organizao necessita de procedimentos que

assegurem a comunicao de informaes para os funcionrios, os quais devem ser
envolvidos no desenvolvimento e anlise das polticas e procedimentos para a gesto
de riscos;

4.4.4 Documentao e controle de documentos e registros: os documentos e registro

de dados devem ser organizados a partir de procedimentos adotados pela organizao,
de modo a facilitar sua localizao, anlise e reviso. Os documentos arquivados
devem ser identificados e as verses atualizadas devem estar disponveis nos locais de
operao do SGSST;

4.4.5 Controle operacional: as operaes e atividades, que estiverem ligadas aos riscos
que foram identificados, necessitam de medidas de controle e devem ser executadas
atravs da determinao de critrios operacionais;

4.4.6 Preparao e atendimento a emergncias: planos e procedimentos devem ser

mantidos para o atendimento de incidentes e situaes de emergncia.

A OHSAS 18001, em seu item 4.5, aponta aspectos relacionados verificao e ao

corretiva. De acordo com esse item, a organizao deve estabelecer procedimentos para o

30
monitoramento do grau de atendimento dos objetivos de SST. Esses procedimentos devem
assegurar medidas de desempenho para monitorar as possveis deficincias na SST. Devem
ser registrados resultados que serviro de base para posteriores aes corretivas e preventivas.
A organizao tambm deve promover auditorias peridicas para verificar a conformidade
com os requisitos da OHSAS 18001. A anlise crtica deve ser efetuada pela alta
administrao conforme item 4.6 da OHSAS 18001. A alta administrao deve avaliar o
SGSST de modo a verificar a sua adequao constante e contnua eficincia. Mudanas, se
necessrias, devem ser tomadas para garantia da melhoria contnua do SGSST (DE CICCO,
1999).
2.3.3 ILO-OSH
A norma ILOOSH (ILO, 2001) Guidelines on occupational safety and health management
systems um guia de diretrizes passvel de certificao, elaborado pela OIT (Organizao
Internacional do Trabalho) com o objetivo de proteo da segurana e a sade dos
trabalhadores. Essa norma possui uma abordagem que proporciona bases adequadas para o
desenvolvimento de uma cultura sustentvel de segurana e sade na organizao.
A ILO-OSH salienta que o cumprimento das solicitaes de SST, de conformidade com as
leis e regulamentos nacionais, da responsabilidade do empregador, o qual deve adotar as
disposies necessrias para criar um sistema de gesto de SST, que inclua os principais
elementos de poltica, organizao, planejamento e implementao, avaliao e melhoria
contnua.
2.3.4 Discusso acerca das normas
Atualmente, a OHSAS 18001 a norma de SGSST mais conhecida, por isso, adotada nesse
item como padro de comparao. Apesar de ser uma norma bastante abrangente, existem
alguns aspectos no contemplados por ela, mas que so contemplados pelas outras normas.
O auto-conhecimento da organizao, incluindo seus pontos fortes e fatores a serem
melhorados, essencial para a idealizao de metas realistas e motivacionais em relao
SST. A ILO-OSH prope que se faa uma avaliao inicial dos procedimentos existentes em
relao SST; item que no contemplado na OHSAS 18001.
A ILO-OSH contm um subitem especfico relativo participao dos trabalhadores,
afirmando que os trabalhadores devem ser consultados, informados e capacitados em todos os

31
aspectos da SST. A ILO-OSH exige tambm que os trabalhadores disponham de tempo e
recursos para participar da organizao, planejamento, implementao, avaliao e aes de
melhoria no SGSST. J na OHSAS 18001, este item abordado de forma bastante sucinta
dentro do item 4.4.3 (consulta e comunicao).
A ILO-OSH, no item 3.10.4, recomenda que antes da aquisio de bens e servios, devem ser
identificadas as obrigaes e requisitos em relao SST; item tambm apresentado pela
norma europia EASHW (EASHW, 2002). Nesse aspecto, pode-se citar o exemplo do
amianto, um material que, ao ser cortado, libera o asbesto. O constante contato com essa
substncia causa a asbestose, acarretando em perda da capacidade respiratria do indivduo,
justificando, assim, a proibio da utilizao desse produto. Assim como produtos devem ser
analisados e especificados, novas contrataes devem levar em conta o conhecimento do
candidato em relao s atitudes seguras. Isso deve incluir tambm os trabalhadores
terceirizados. O contratado, antes de iniciar seu trabalho, deve ser comunicado dos perigos e
as formas que a empresa possui para preveni-los ou control-los. O novo trabalhador dentro
da empresa, seja ele prprio ou terceirizado, merece superviso no local de trabalho para que
no desmotive trabalhadores antigos com atitudes fora dos padres de SST (ILO, 2001;
EASHW, 2002).
A ILO-OSH faz referncia gesto de mudanas, sejam mudanas internas, tais como as
mudanas de procedimentos, novas tecnologias ou processos de produo diferentes, ou
mudanas externas, tais como as mudanas de leis, novas tecnologias ou novos
conhecimentos acerca de SST (ILO, 2001).
A melhoria contnua vista como um aspecto decisivo para o sucesso de um sistema de
gesto. A melhoria contnua uma forma desafiadora de motivar os envolvidos com o sistema
de maneira a consolidar a cultura de segurana e sade nas atitudes dirias dentro da
organizao. A melhoria contnua foi abordada inicialmente pela ISO 9001 na verso 2000 (a
verso 1994 no possua essa abordagem) e, a partir disso, os SGSST adotaram esse item pela
sua importncia e para manter a integrao com a ISO. Ciente dessa importncia, a ILO-OSH
define que a melhoria contnua deve ser exigida de forma a encorajar melhorias adicionais na
organizao, introduzindo, muitas vezes, novos processos e tecnologias. A OHSAS 18001 no
apresenta um item especfico, porm solicita o compromisso da alta administrao com a
melhoria contnua, o qual deve ser expresso na poltica, nos objetivos e na anlise crtica da
administrao.

32

2.4 PLANEJAMENTO DOS SISTEMAS DE GESTO DE SEGURANA E SADE

2.4.1 Objetivos e poltica de SST
De acordo com Frick e Wren (2000), a poltica de SST uma carta de intenes, autorizada
pela alta administrao da organizao, que estabelece os objetivos globais de segurana e
sade e o comprometimento para melhorar o desempenho da SST, porm no estabelece
metas passveis de quantificao.
A formalizao de uma poltica de SST traz as seguintes vantagens para uma empresa
(HINZE, 1997):

motiva a empresa a resolver com maior nfase os problemas de segurana e sade no

trabalho;

fornece legitimidade s aes da alta direo;

permite a comparao entre as prticas da empresa e suas intenes.

A poltica de SST deve ser comunicada a todos os trabalhadores e ser disponibilizada para as
partes interessadas com o objetivo de torn-las conscientes de suas obrigaes individuais em
relao SST. Deve haver consistncia entre as aes desenvolvidas pela empresa e a poltica
e objetivos de SST, a fim de garantir a credibilidade do sistema de gesto e manter todos os
colaboradores motivados (BENITE, 2004).
Cabe ressaltar que os objetivos devem ser a base para a poltica de SST e devem ser
monitorados constantemente por meio de indicadores, preferencialmente proativos. O
envolvimento efetivo de todos na organizao no desenvolvimento e execuo da poltica e
dos objetivos so meios de assegurar a efetiva implantao do SGSST (BLUFF, 2003).
2.4.2 Planejamento, Estrutura e Responsabilidade
Para Benite (2004), necessrio definir estratgias e planos de ao por meio de um
planejamento, o qual deve contemplar os seguintes itens: a) identificao clara das
responsabilidades de cada pessoa nos diversos nveis da estrutura organizacional para o
alcance dos objetivos e metas; b) identificao das atividades que devem ser desenvolvidas; c)
identificao dos recursos necessrios e; d) identificao dos prazos para o desenvolvimento

33
das atividades e alocao de recursos. Normalmente, o planejamento pode ser dividido em
planos mais especficos, os quais costumam ser denominados de programas de SST.
De acordo com Bluff (2003), os elementos acerca da responsabilidade e recursos preocupamse com a identificao e distribuio das pessoas dentro da organizao, especificando seus
papis e responsabilidades. A definio das funes, responsabilidades e autoridades podem
ser formalizadas por meio de um manual de descrio de funes, uma matriz de
responsabilidades e pelo organograma da empresa.
2.4.3 Documentao e registros
Os documentos constituem-se em uma ferramenta para a transmisso de informaes e
comunicao e so utilizados para disseminar e preservar as experincias da empresa seja em
papel ou meio magntico. J os registros constituem-se de documentos que apresentam os
resultados obtidos ou fornecem evidncias de atividades realizadas. A gesto dos documentos
e registros um aspecto bsico de qualquer sistema de gesto, por isso, ela exigida na ISO
9001, na ISO 14001 e na OHSAS 18001, as quais requerem a descrio dos principais
elementos do sistema de gesto e as interaes entre eles. Os SGSST com base nessas normas
tambm requerem a peridica anlise crtica da documentao, o controle de emisso e a
apropriada disposio dos documentos e registros (DE CICCO, 1999).
Normalmente, esse item da OHSAS 18001 cumprido por meio de um documento
denominado de Manual do SGSST. Primeiramente, so definidos os nveis da documentao,
divididos em procedimentos gerenciais (como a eleio e funcionamento da CIPA) e
operacionais (procedimento de operao de uma mquina ou equipamento) de SST, alm dos
respectivos registros. Na seqncia, os documentos so brevemente descritos e, ao final,
apresentado um diagrama que representa a interao entre os documentos.
A documentao, mesmo que esteja clara, seja de fcil acesso (em meio fsico ou digital) e
compreensiva, de pouco valor como evidncia do desenvolvimento do SGSST, a menos que
se reflita em aes preventivas significativas. A documentao no , por si s, evidncia de
eficcia do SGSST; , simplesmente, parte do processo de gesto. Por sua vez, uma
documentao clara e objetiva efetivamente um meio de ajudar a assegurar a execuo
eficaz do SGSST (HSE, 1997; BLUFF, 2003).
Entretanto, atualmente observa-se que muitas auditorias tm uma nfase exagerada na
documentao e uma falta de enfoque nas prticas executadas na produo. Assim, essa

34
nfase inadequada das auditorias pode direcionar recursos para o atendimento dos objetivos
da auditoria em vez dos objetivos de reduo dos perigos no meio ambiente de trabalho.
Exemplos desse tipo so dados freqentemente por empresas que gastam vrios meses para
preparar a documentao para passar na prxima auditoria (BLUFF, 2003).
2.4.4 Requisitos legais
Os aspectos relacionados aos requisitos legais no sero abordados detalhadamente nessa
reviso por consider-los assuntos j consolidados e amplamente cobertos pela literatura. Por
outro lado, os requisitos legais so fundamentais para o SGSST em virtude do seu aspecto
prescritivo, o qual importante para a preveno dos acidentes individuais, porm no
contemplam adequadamente a preveno de acidentes organizacionais (REASON, 1997).
De forma geral, os requisitos legais requerem o atendimento a vrios rgos governamentais.
No mbito da legislao trabalhista, existem as Normas Regulamentadoras (NRs), das quais
pode-se destacar a NR 7, a qual solicita o Programa de Controle Mdico de Sade
Ocupacional (PCMSO) e a NR 9, a qual solicita o Programa de Preveno de Riscos
Ambientais (PPRA). No mbito previdencirio, por meio das Instrues Normativas (INs),
existe a obrigatoriedade de manuteno do Perfil Profissiogrfico Previdencirio (PPP), o
qual um histrico-laboral de cada trabalhador que dever conter o resultado dos exames
mdicos e as medies das condies ambientais, constantes do Laudo Tcnico das Condies
Ambientais no Trabalho (LTCAT), o qual deve estar integrado com o PPRA. Alm disso, de
acordo com Benite (2004), devem ser considerados tambm como requisitos legais, quaisquer
outros tipos de contratos e obrigaes legais que a empresa tenha com as partes interessadas.

2.5 OPERAO DOS SISTEMAS DE GESTO DE SEGURANA E SADE

2.5.1 Ciclo de gerenciamento de riscos
O ciclo de gerenciamento de riscos parte integrante dos aspectos de SST no que diz respeito
operao do SGSST, visto que inclui todos os aspectos referentes identificao de perigos
e riscos e suas conseqentes medidas preventivas.
Os principais passos do ciclo de gerenciamento de riscos relativos s pessoas e ao meio
ambiente podem ser divididos em (BAKER et al., 1999): identificao, avaliao, resposta e

35
monitoramento. De maneira semelhante, o ciclo de gerenciamento de riscos apresentado na
Figura 4 e inicia pelo planejamento do ciclo. Em seguida, realizada uma anlise qualitativa,
mais conhecida como anlise de perigos. Quando a anlise qualitativa revela a possibilidade
de ocorrncia de falha nos eventos, a anlise de conseqncias quantitativa deveria ser
executada, a qual denominada de avaliao de riscos. Na seqncia, determinado o nvel
de risco em diferentes nveis de detalhamento, dependendo da quantidade de recursos
envolvidos. A partir de uma anlise de custo-benefcio ocorre a deciso sobre quais aes
corretivas e preventivas sero tomadas, as quais, na seqncia, devero ser controladas
(KIRCHSTEIGER, 1999; KUUSISTO, 2001).

Figura 4 Etapas de um processo tpico de gerenciamento de riscos (KUUSISTO, 2001)

36
2.5.2 Identificao de perigos de acidentes e doenas
O processo de identificao dos perigos deveria incluir os perigos que podem surgir de
(PAPAZOGLOU et al., 2002; BLUFF e GUNNINGHAM, 2003): prticas de trabalho,
mudana na organizao do trabalho, perigos psicossociais e fadiga; planta, maquinrio e
equipamentos (incluindo transportes, instalaes, construo, uso, reparo, manuteno,
limpeza, conservao ou disponibilidade) e; o ambiente fsico de trabalho (incluindo perigos
eltricos, fogo ou explosivo, contato com objetos fixos ou mveis, rudo, calor, frio, vibrao,
radiao, eletricidade esttica, atmosfera contagiosa, presso atmosfrica, e o potencial para
deslizamento, queda ou afogamento).
De acordo com Gibb (2004), apesar da expresso sistemas de gesto de segurana e sade ser
consagrada, a maioria dos SGSST tem foco muito maior nas questes de segurana, de modo
que a sade ocupacional ainda bastante negligenciada em alguns setores da indstria. Isso
ocorre porque o gerenciamento da sade ocupacional apresenta alguns desafios adicionais em
relao segurana (GIBB, 2004; ROWLINSON, 2004b):

os benefcios no so imediatos e, conseqentemente, so difceis de demonstrar;

o efeito latente da falta de sade difcil de quantificar;

so necessrias estratgias em longo prazo;

normalmente, h mais subnotificao de doenas do que de falhas de segurana.

Rowlinson (2004b) divide as funes do responsvel pela medicina do trabalho em duas

linhas de ao: a) a realizao dos exames mdicos, a idealizao dos programas e campanhas
de sade e o auxlio na investigao das doenas ocupacionais e; b) o reconhecimento, anlise
e controle dos fatores ambientais que possam causar doenas, desconforto ou ineficincias no
trabalhador, sendo importante esse profissional atuar como agente de mudana de sade
ocupacional em equipes multidisciplinares (WESTERHOLM et al., 2000).
A preveno de doenas ocupacionais e da sade dos trabalhadores objeto de interesse de
reas tradicionais da ergonomia, como biomecnica, antropometria e organizao do trabalho.
Por exemplo, as freqentes lombalgias nos trabalhadores da construo (DIAZ MERINO,
1996) deveriam ser prevenidas por meio da diminuio do levantamento de peso dos
trabalhadores e do estudo das posturas.

37
A identificao de perigos e doenas deveria ser baseada em mltiplas fontes de evidncias,
tais como: levantamentos acerca da experincia dos trabalhadores, requisitos da legislao,
anlise das tarefas e papis no trabalho e o monitoramento do envolvimento com o trabalho,
bem como a anlise das estatsticas dos incidentes e relatrios de investigao (BLUFF,
2003).

2.5.3 Avaliao de riscos

A avaliao de riscos todo o processo de estimao da magnitude dos riscos e de deciso a
respeito da capacidade de tolerar ou no tais riscos, considerando as obrigaes legais e a
poltica de SST da empresa (CARDELLA, 1999). Tipicamente, a avaliao de riscos busca
(PAPAZOGLOU et al., 2002):

definir o critrio de aceitabilidade do risco;

identificar os modos de falha que poderiam causar danos ao processo;

avaliar as probabilidades de tais falhas;

avaliar as conseqncias dos modos de falha;

avaliar os riscos comparando com os critrios de aceitabilidade do risco.

De acordo com Tixier et al. (2002) e Faber e Stewart (2003), as empresas tm a tendncia de
negligenciar a avaliao de riscos por ach-la muito difcil, muito matemtica ou com pouco
significado prtico.
Em vista disso, as empresas, no intuito de atender as exigncias das normas de SGSST, tm
realizado a avaliao de riscos qualitativa, a qual procura classificar os eventos de acordo com
a freqncia e a conseqncia. A freqncia pode ser estabelecida com base na Figura 5, a
qual define as categorias entre uma freqncia extremamente baixa at alta. A conseqncia
pode ser estabelecida por meio de tabela especfica, a qual define as categorias entre uma
conseqncia desprezvel at uma conseqncia catastrfica. Aps essa definio, utiliza-se
uma tabela para correlao entre a freqncia e conseqncia, no intuito de definir o grau de
risco, o qual pode variar de extremamente baixo at extremamente alto (CARDELLA, 1999).

38
Categoria
0

Qualitativa
Extremamente
baixa

Muito baixa

Baixa

Mdia

Alta

Caracterizao
Possvel teoricamente, mas altamente improvvel.
No se espera que venha a ocorrer em qualquer
situao.
No se espera que venha a ocorrer. Pode ocorrer
em situaes muito especiais. Aes de reduo
tornariam invivel a atividade.
Espera-se que possa ocorrer raramente no exerccio
da atividade ou na vida til da instalao.
Espera-se que venha a ocorrer com relativa
facilidade no exerccio da atividade ou na vida til
da instalao.
Espera-se que venha a ocorrer com muita
facilidade no exerccio normal da atividade.

Figura 5 Categorias de freqncia (CARDELLA, 1999)

2.5.4 Planejamento de aes preventivas com enfoque tradicional
Como o mtodo proposto nessa tese possui um enfoque na engenharia de resilincia, o modo
usual de planejamento de aes preventivas ser denominado de enfoque tradicional e inclui a
percepo dos perigos facilmente perceptveis sensorialmente, tais como, quedas, rudo, calor,
frio, entre outros perigos enfatizados na legislao. Por outro lado, se assume que o enfoque
tradicional no inclui os perigos relacionados organizao do trabalho, no enfatiza a anlise
das interfaces entre os perigos e nem os perigos com origem no ambiente externo.
As medidas preventivas bsicas de acidentes visam combater os perigos especificados na
legislao, por meio de aes de natureza tcnica, como o projeto microergonmico de postos
de trabalho, observao da organizao e limpeza e implantao de protees coletivas e
individuais. Tais medidas no sero abordadas detalhadamente nessa reviso por consider-las
assuntos j consolidados e amplamente cobertos pela literatura.
As recomendaes para o projeto microergonmico de postos de trabalho esto amplamente
discutidas na literatura nacional e internacional, por autores como os seguintes: Wisner
(1987), Iida (1990), Couto (1995), Dul e Weerdmeester (1998), Grandjean (1998), Moraes e
Mont'alvo (2000), Kroemer e Grandjean (2005) e Guimares (2006). So preocupaes
tpicas desses estudos, as posturas de trabalho e o levantamento de cargas, assuntos
embasados pelo conhecimento ergonmico nas reas de biomecnica, fisiologia e
antropometria.

39
Em relao organizao e limpeza, de acordo com Shannon et al. (1997) e Harper e Koehn
(1998), as empresas em que foram encontrados bons procedimentos relativos a esse assunto,
especialmente no que diz respeito tcnica dos 5S, apresentaram melhor desempenho de
segurana do que aquelas empresas com procedimentos deficientes nesse campo. De acordo
com Yang et al. (2004), a manuteno dos 5S favorece a preveno de acidentes nos
seguintes aspectos: melhoria e utilizao efetiva do espao de trabalho, reduo de perdas em
equipamentos e de materiais, melhoria da sade e da higiene e manuteno do ambiente
constantemente limpo.
As respostas aos perigos tambm tendem a ser continuamente atualizadas em funo de
acidentes que ocorreram recentemente. Normalmente, fatores que contriburam como causa
principal ou secundria, passam a ser contemplados nos procedimentos, seja na forma de
recomendao ou proibio (REASON, 1990). Por exemplo, Costella e Saurin (2005)
analisaram um acidente no qual um funcionrio empilhou chapas de ao de maneira
inadequada e as liberou para o transporte. Contudo, quando o operador da empilhadeira
levantou-as, estas caram prximas a ele e, por sorte, no o atingiram. Como medida
preventiva, alm do reforo no treinamento de quem liberou o transporte, o suporte de
madeira no qual estavam as chapas teve as laterais aumentadas e reforadas para evitar o
deslizamento lateral das chapas, mesmo que o empilhamento no tenha sido perfeito.
2.5.5 Participao dos trabalhadores
O envolvimento do trabalhador no SGSST exigido pela maioria das normas e guias de
SGSST, porm consenso que alguns modelos de SGSST no enfatizam suficientemente a
ativa participao do trabalhador como um elemento crucial na melhoria do desempenho de
SST (GALLAGHER et al., 2001).
As diferentes formas de participao do trabalhador podem ser compreendidas em termos de
quem participa, o quanto participa e porque esta participao est ocorrendo. A participao
pode ocorrer em diferentes nveis, tais como: a) divulgao da informao aos trabalhadores
aps a tomada de deciso; b) consulta antes da tomada de deciso, oportunizando formas de
influenciar as decises; c) delegao de alguma autoridade aos trabalhadores ou aos seus
representantes; d) auto-gerncia, baseada na responsabilidade dos trabalhadores para planejar
e controlar o prprio trabalho. As formas mais comuns de participao no SGSST so a
consulta e a delegao de autoridade, nas mais variadas formas e escopos (WALTERS e
FRICK, 2000).

40
H uma grande quantidade de mecanismos prticos para viabilizar o envolvimento do
trabalhador nos diferentes nveis citados, incluindo reunies dirias de segurana, encontros
ou participaes em equipes de inspeo de SST (WALTERS e FRICK, 2000).
Hale e Hovden (1998) e Hinze (2002) observaram que a eficcia da comunicao e
participao est associada positivamente com o desempenho da SST. De fato, as empresas
que proporcionam oportunidades para os empregados participarem e serem envolvidos em um
processo de consulta, estando aptos a se envolverem nos assuntos de segurana e sade, esto
mais propensas a ter um bom desempenho de segurana (SHANNON et al., 1997; HARPER e
KOEHN, 1998).
Petersen (198922apud KUUSISTO, 2001) pondera que o papel do trabalhador na promoo da
segurana e sade tem mudado, simultaneamente, com a mudana nos estilos de
gerenciamento e liderana. Quando o gerenciamento envolve a verdadeira participao, o
papel do trabalhador tambm aumenta. Isso significa que os trabalhadores se tornaro mais
responsveis por suas aes no trabalho e estaro sendo mais responsveis em colocar em
prtica o SGSST.
Em resumo, h evidncias que sugerem que a participao e o estabelecimento de um efetivo
dilogo entre a gerncia e os trabalhadores nos assuntos de SST contribuem para a melhoria
do desempenho da SST. Entretanto, a participao ativa dos trabalhadores requer treinamento
e informao adequados, bem como o estabelecimento de mecanismos de participao
adequados ao contexto em que ela est ocorrendo (BLUFF, 2003).
2.5.6 Treinamento, capacitao e comunicao
Estudos indicam que a proviso do treinamento regular de segurana uma caracterstica
comum em organizaes com bom desempenho de segurana (SHANNON et al., 1997;
HARPER e KOEHN, 1998). De fato, diversos estudos, nos quais se pode destacar o de
Hopkins (2000) sobre o acidente petroqumico em Longford, Austrlia, concluram que falhas
ou falta de treinamento foram importantes fatores causais.
De acordo com Souza (1995), os treinamentos de SST tm um enfoque baseado no
cumprimento da legislao, a qual obriga a realizao de diversos treinamentos admissionais e
peridicos, seja com base na NR5 (CIPA Comisso Interna de Preveno de Acidentes),

Opus citatum.

41
NR10 (instalaes eltricas) ou NR18 (construo). Entretanto, sejam ou no baseados em
exigncias legais, um problema freqente dos treinamentos de SST que eles no costumam
estar integrados com o treinamento operacional da atividade do trabalhador, o que acaba
causando discrepncias entre o prescrito no procedimento operacional e no procedimento de
segurana.
importante tambm no pautar o treinamento somente no nvel de habilidade e de
cumprimento das regras, mas tambm capacitar o funcionrio para trabalhar no nvel do
conhecimento, atravs do desenvolvimento de habilidades de comunicao, identificao e
resoluo de problemas, trabalho em grupo e simulaes de diferentes cenrios, permitindo
que entre em contato com o perigo durante o treinamento (COSTELLA e SAURIN, 2005).
importante definir a diferena entre treinamento e capacitao. No treinamento, a inteno
incutir o conhecimento e no se leva em conta se a pessoa compreende o significado do que
est sendo ensinado. J capacitar, criar condies para que a pessoa desenvolva
competncias e habilidades, as quais dependem diretamente do seu interesse. Assim, pode-se
dizer que a diferena entre treinamento e capacitao uma questo de conscincia
(MACHADO, 2007). Portanto, fundamental motivar o trabalhador de modo a transformar o
treinamento em uma capacitao de segurana com o seu real envolvimento.
De acordo com Petersen (198933apud KUUSISTO, 2001), a capacitao do gerente de
produo e do encarregado de produo fundamental para obter a segurana no nvel
operacional. O gerente de produo tem a funo de garantir a qualidade do desempenho de
segurana

do

encarregado

de

participar

ativamente

para

demonstrar

visvel

comprometimento com a segurana, como tambm gerenciar e participar ativamente do

comit de segurana da empresa e ter uma participao direta nas investigaes de incidentes.
Por sua vez, os supervisores tm de ser capacitados para ter boa capacidade de organizao,
liderana e experincia em questes prticas, incluindo os aspectos de segurana (CLARKE,
1999). A liderana uma caracterstica fundamental porque o encarregado se envolve
diretamente com o trabalhador e um indivduo hierarquicamente fundamental para a
promoo da SST.
Boa comunicao e boa relao entre a gerncia e os trabalhadores, as quais permitem uma
comunicao aberta relativa segurana, tanto quanto a outros assuntos relacionados ao
trabalho, foram associados com um bom desempenho de segurana nas empresas. Alm disso,
3

Opus citatum.

42
essas empresas com bom desempenho de segurana, tm mais freqentemente contatos entre
a gerncia e os trabalhadores (SHANNON et al., 1997).
Segundo Kuusisto (2001), a comunicao uma das reas mais importantes a serem
melhoradas em uma empresa. Aquele autor conclui que, de acordo com avaliaes conduzidas
em diversas empresas, no existe informao suficiente e relevante disponvel para os
trabalhadores e o fluxo de informaes entre a base e o topo da pirmide hierrquica
geralmente no est adequado. Assim, as mensagens que a alta gerncia deseja comunicar no
so as mesmas que os funcionrios recebem ou vem como relevantes. Por outro lado,
comum que os trabalhadores sintam que suas idias e necessidades no so suficientemente
consideradas pelos nveis superiores.
Dentre as informaes relativas segurana mais importantes a serem relatadas e
comunicadas aos funcionrios, pode-se destacar (HSE, 1997 e 2005): a poltica e os objetivos
de segurana; o comprometimento da alta administrao com a implantao da poltica; os
planos, procedimentos e padres relativos implementao e medida do desempenho; a
informao baseada em fatos para ajudar no envolvimento e comprometimento dos
trabalhadores; os comentrios e idias para melhorias; os relatrios de desempenho; e a
divulgao das lies aprendidas atravs da anlise de acidentes e quase-acidentes.
2.5.7 Fatores genricos de gesto da SST
2.5.7.1 Integrao de sistemas de gesto
Os sistemas integrados de gesto (SIGs) contemplam a integrao dos processos de qualidade
(ISO 9001) com os de gesto ambiental (ISO 14001) e ou com os de SST (OHSAS 18001),
dependendo das caractersticas, atividades e necessidades da organizao (ARANTES, 1998;
DE CICCO, 2002).
O SGSST deve ser integrado s rotinas gerenciais da empresa e a outros sistemas de gesto,
tendo interfaces com todos os nveis hierrquicos. Isto ocorre em contraste abordagem
tradicional, na qual a SST uma funo de responsabilidade particular de uma equipe de
funcionrios e de importncia secundria frente a outras reas da empresa (BLUFF, 2003).
Segundo De Cicco (2002), a existncia de mltiplos sistemas de gesto sem integrao tende
a ser ineficiente e dificultar o envolvimento das pessoas. Em compensao, para os
trabalhadores, h maior facilidade em assimilar um sistema do que vrios diferentes. Dentre

43
os principais benefcios dos sistemas integrados de gesto (SIG) pode-se destacar os seguintes
(ARAJO, 2002; DE CICCO, 2002): reduo de custos com certificaes, auditorias internas
e treinamentos; simplificao da documentao (manuais, procedimentos, instrues de
trabalho e registros); atendimento estruturado e sistematizado legislao (ambiental, PPRA,
PCMSO, CIPA) com a conseqente melhoria do gerenciamento dos processos e do
desempenho da organizao.
Embora uma abordagem integrada possa fortalecer os sistemas envolvidos, isso no melhora
necessariamente a posio da segurana e sade, que ainda permanece como uma funo de
gesto de segundo escalo, enquanto o meio ambiente consolidado como uma rea da mais
alta importncia estratgica, o que requer mais ateno da alta direo (KAMP e LE
BLANSCH, 2000).
Outra razo que dificulta a integrao entre os sistemas de gesto da qualidade e o de
segurana e sade o fato de que a SST coberta por uma extensa e detalhada legislao que
inclui diversos aspectos tcnicos. Contrrio a isso, os sistemas de qualidade no incluem
requisitos legais e no so inspecionados por autoridades.
2.5.7.2 Manuteno
De acordo com Reason (1997), ao contrrio da atual transio para sistemas mais
automatizados, os quais levam os trabalhadores cada vez mais longe do contato direto com as
mquinas, na manuteno, o contato direto das pessoas com as mquinas ainda continua
grande e traz consigo os seguintes problemas:

as atividades de manuteno tm apresentado um alto ndice de acidentes por causa do

contato direto, especialmente das mos, com as mquinas e equipamentos;

ao desmontar e remontar os componentes das mquinas costumam acontecer muitos

erros, principalmente as omisses, que acabam levando a acidentes durante o uso do
equipamento.

De acordo com Reason (1997), embora atualmente no seja necessria tanta manuteno
preventiva quanto antigamente, quando os componentes eram menos confiveis, as
caractersticas bsicas das tarefas de manuteno continuam as mesmas, envolvendo a
repetida desmontagem, inspeo e substituio de uma grande quantidade de partes
removveis ao longo da extensa vida til do sistema. Tais caractersticas criam muitas

44
possibilidades de erros, sendo necessrio antecipar as mesmas por meio do planejamento
criterioso das atividades de manuteno.
Em estudo conduzido por Tazi e Amalberti (2006) na indstria qumica e petrolfera, a
manuteno representou um importante papel no sistema de segurana, principalmente
quando delegada a empresas subcontratadas. Nesse estudo, ficou claro que a manuteno
subcontratada segura, mas no o suficiente. Tendo em vista melhorias, necessrio um
treinamento mais eficiente e uma integrao maior com o SGSST da empresa contratante.
2.5.7.3 Aquisio e contratao
De acordo com as normas ILO-OSH (ILO, 2001) e a EASHW (2002), a aquisio se refere a
bens e servios, os quais devem possuir especificaes claras em termos de segurana e
sade, seja na aquisio de uma matria-prima, mquina ou equipamento. J na contratao,
devem ser identificadas as obrigaes e requisitos em relao SST quando da contratao de
aos funcionrios prprios ou temporrios ou contratao de uma empresa para prestao de
servio.
Segundo Bluff (2003), diversas organizaes tm includo o gerenciamento dos contratados
(incluindo os terceirizados) nos seus SGSST por meio da incorporao de critrios de
segurana e sade na seleo dos contratados, de uma comunicao eficaz e coordenada com
os contratados, de procedimentos para o relatrio dos acidentes, de proviso do treinamento e
da verificao de que os procedimentos de SST estejam sendo seguidos pelos contratados.
Costuma ser vantajoso para as companhias maiores ajudar seus contratados. Pode parecer
surpreendente que uma companhia grande deve mesmo ajudar a pagar pelo desenvolvimento
de seus contratados, mas a experincia tem mostrado que esse investimento se paga
(HUDSON, 2000).
2.5.7.4 O impacto do ambiente externo na SST
De acordo com Hendrick e Kleiner (2001), a sobrevivncia das organizaes depende da
habilidade de adaptao ao ambiente externo e isto requer mecanismos de monitoramento e de
retroalimentao no intuito de sentir, observar e analisar as mudanas e ter a capacidade de
realizar os ajustes necessrios.

45
Um estudo identificou as cinco categorias relativas ao meio ambiente externo que podem
influenciar o funcionamento da empresa (NEGANDHI, 197744apud HENDRICK e
KLEINER, 2001), as quais tm impacto na segurana e sade no trabalho:

Socioeconmico: o grau de estabilidade do meio socioeconmico, a natureza da

competio e a disponibilidade de material e trabalhadores qualificados. Por exemplo,
crises no mercado tendem a repercutir negativamente nos aspectos de SST visto que
existe a necessidade de enxugar os custos empresariais;

Educacional: a disponibilidade de programas de educao para os trabalhadores e a

escolaridade e aspiraes dos trabalhadores. Trabalhadores com maior grau de
escolaridade tendem a compreender melhor os treinamentos e os aspectos relativos
SST;

Poltico: o grau de estabilidade dos nveis governamentais e suas atitudes em relao

aos negcios, trabalho e controle de preos, oscilando da hostilidade hospitalidade;

Cultural: o status da organizao na sociedade, valores e atitudes dos trabalhadores e

suas famlias em relao ao trabalho e as relaes com os sindicatos. Os sindicatos,
quanto mais atuantes e influentes, pressionam as empresas para um melhor
desempenho de SST;

Legais: a quantidade e natureza dos instrumentos legais. Esse fator tem impacto na
natureza e intensidade de fiscalizao do atendimento s exigncias legais, seja no
mbito de segurana ou sade ou outros aspectos.

2.6 VERIFICAO E CONTROLE DOS SISTEMAS DE GESTO DE SEGURANA

E SADE
2.6.1 Indicadores de desempenho reativos
Segundo NOHSC (1999), os indicadores reativos consistem em medidas das perdas relativas
SST e medem normalmente a quantidade de acidentes e doenas e suas implicaes em
4

NEGANDHI, A. R. A model for analyzing organization in cross cultural settings: a conceptual scheme and
some research findings. In: NEGANDHI, A. R.; ENGLAND, G. W.; WILPERT, B. (Eds.) Modern
organizational theory, pp. 285-312, Kent State: University Press, 1977.

46
termos de custo. So caractersticas tpicas desses indicadores: a) facilidade de coleta; b)
facilidade de interpretao; c) ligao bvia com o desempenho de segurana; d) facilidade de
comparao e; e) contribuio para identificar tendncias.
A abordagem reativa a base da maioria dos procedimentos e regras utilizados na melhoria da
segurana do trabalhador. O ser humano costuma aprender por meio das experincias, sendo
possvel aprender muito atravs dos acidentes ocorridos (RASMUSSEN et al., 1994). Por
exemplo, como sugesto para explorar o potencial dos dados reativos, Levitt e Samelson
(1994) recomendam classificar as leses em diversas categorias, tais como por parte do corpo
atingida, por tipo de leso, pelo tempo que o trabalhador est na atividade ou pela funo do
trabalhador.
Em vrios pases a legislao obriga a coleta de indicadores reativos. No Brasil, a NR-4
(BRASIL, 2006) estabelece a obrigatoriedade de clculo de dois indicadores de carter
reativo: taxa de gravidade (TG) e taxa de freqncia (TF) de acidentes.
Nos EUA, os prmios de seguro de acidentes de trabalho so calculados a partir de um
parmetro conhecido como taxa de modificao de experincia (experience modification
rating - EMR), que a medida mais utilizada naquele pas para a comparao do desempenho
de segurana entre empresas. Em termos sucintos, o EMR calculado a partir de uma taxa
mdia de acidentes do setor, sobre a qual se aplica um coeficiente que reflete o histrico de
acidentes da empresa. Embora seja bastante utilizado, muitos profissionais da rea de
segurana no entendem o procedimento de clculo do EMR, devido complexidade do
mesmo. Como conseqncia disso, torna-se difcil para as empresas identificarem as aes
prioritrias que poderiam diminuir seus custos com seguros (EVERETT e THOMPSON,
1995).
Uma baixa taxa de acidentes, mesmo por um longo perodo de anos, no garantia de que
riscos esto sendo efetivamente controlados, nem vai assegurar a ausncia de acidentes no
futuro. Isso particularmente certo nas organizaes em que h uma pequena probabilidade
de acidentes, mas onde grandes perigos esto presentes. Nesse caso, o histrico de acidentes
pode ser um indicador pouco confivel do desempenho da segurana (LINDSAY, 1992).
Os indicadores reativos apresentam algumas importantes limitaes (BEA, 1998; NOHSC,
1999; REASON, 2000; SHAW e BLEWETT, 2000): a) medem as falhas, no o sucesso; b)
oscilam aleatoriamente; c) refletem o sucesso das medidas de segurana empreendidas no

47
passado e; d) medem o desempenho individual do trabalhador, de modo que no conseguem
retratar o desempenho do ambiente de trabalho.
Outra limitao se refere ao aumento da carga de trabalho que, isoladamente, pode contribuir
para o aumento do nmero de acidentes. Assim, reitera-se que o indicador sempre deve ser
avaliado sob a tica do nmero de homens-hora trabalhadas. A durao do afastamento
tambm no depende somente da gravidade da leso ou doena, sendo influenciada tambm
por outros fatores, tais como falta de motivao ou a falta de assistncia por parte da empresa
(DE CICCO, 1988).
2.6.2 Indicadores de desempenho proativos
De acordo com o relatrio do NOHSC (1999), as medidas proativas focam em avaliar o quo
efetivamente uma empresa est executando o monitoramento dos processos para produzir
bons resultados de SST. Esses indicadores podem ser utilizados para medir a relevncia dos
SGSST, gesto de processos e conformidade com prticas de SST no ambiente de trabalho.
Em particular, a medio de indicadores proativos preferencialmente em tempo real ou o
mais prximo possvel disso - fundamental, visto que os indicadores reativos somente
medem o desempenho passado da segurana e sade (WREATHALL, 2006). A abordagem
proativa analisa o sistema antes que ele falhe, em uma tentativa de identificar como poderia
falhar no futuro (BEA, 1998).
Ao contrrio das medidas reativas, as medidas proativas lidam com dados das situaes atuais
de segurana e geram o comprometimento com os padres de desempenho e objetivos, com
ativa participao de todos os nveis de gerncia (SHAW e BLEWETT, 1995).
As vantagens de utilizar indicadores proativos de SST em vez de indicadores reativos incluem
(SHAW e BLEWETT, 1995; REASON, 1997; NOHSC, 1999): (a) retroalimentao do
desempenho antes do dano, doena ou ocorrncia de acidentes e; (b) a proviso dos
mecanismos imediatos da retroalimentao com dados da situao atual de segurana a
respeito da gesto de SST.
Em termos de exemplos de indicadores proativos, NOHSC (1999) sugere vrios, tais como o
nmero de auditorias de segurana conduzidas, a porcentagem de no conformidades
identificadas e corrigidas em conseqncia de uma auditoria de segurana e a porcentagem de
trabalhadores que receberam treinamento de SST. Em nvel nacional, Busatto (2006)

48
desenvolveu 18 indicadores proativos e para cada um deles foi determinado o seu objetivo e
um roteiro de clculo.
Uma das avaliaes proativas mais importantes a avaliao dos quase-acidentes. Os quaseacidentes, de acordo com Schaaf (1992), possuem as seguintes caractersticas: a) so muito
mais numerosos que os acidentes reais; b) contm informaes valiosas acerca do
funcionamento do sistema demonstrando porque as coisas no chegaram a dar errado e, assim,
melhoram o processo de controle; c) o relatrio dos quase-acidentes, freqentemente, contm
as muitas razes para se ter as regras de segurana, programas de treinamento e equipamentos
de segurana redundantes, os quais demonstram essas defesas em ao, parando uma possvel
seqncia de acidentes. Desse modo, eles promovem um convencimento psicolgico da
necessidade da manuteno da segurana como uma alta prioridade.
Em particular, nas organizaes com baixo ndice de acidentes, os relatrios de quaseacidentes so uma preciosa ferramenta para demonstrar os perigos dirios do ambiente de
trabalho (VAN VUUREN, 2000).
Os programas de relatos de quase-acidentes so baseados no princpio de que, para cada
acidente que ocorre, aproximadamente, dez quase-acidentes j ocorreram (GUASTELLO,
1993). Ao identificar a proporo do tringulo de acidentes da empresa, deve-se continuar a
atac-lo na base, atravs dos quase-acidentes e outros desvios. Entretanto, no se pode
esquecer de atacar a parte superior na qual esto situados os eventos de baixa probabilidade e
alta conseqncia (JONES et al., 1999).
A implantao de um sistema de coleta dos quase-acidentes necessita do compromisso da
gerncia, o qual vital para assegurar que a aprendizagem organizacional seja a principal
funo da anlise dos quase-acidentes. Dentre outras aes para estimular o relato de quaseacidentes, podem ser citadas as seguintes: a) garantia de que no haver punies para os que
relatam os quase-acidentes; b) treinar os trabalhadores para o reconhecimento das situaes de
quase-acidentes; c) prover feedback aos trabalhadores, informando o que est sendo feito com
os relatrios produzidos pela organizao (REASON, 1990; SCHAAF, 1992).
Em resumo, a avaliao do desempenho em segurana e sade tradicionalmente realizada
restrita s medidas de freqncia e gravidade dos acidentes que, embora tenham sua
importncia, no satisfazem os preceitos que vm sendo preconizados pelos modelos atuais de
SGSST. Esses requerem uma avaliao sistemtica que priorize indicadores proativos,

49
proporcionando informaes para que os tomadores de deciso possam agir preventivamente
sobre os perigos e riscos existentes nos locais de trabalho. Apesar disso, os dois tipos de
indicadores devem ser utilizados de forma conjunta, visto que a anlise conjunta possibilita
uma interveno no SGSST de forma mais precisa do que com a utilizao de um deles
isoladamente. importante ressaltar que todas as medies e monitoramentos devem ser
estabelecidos sobre elementos controlveis ou gerenciveis, isto , aqueles sobre os quais as
pessoas envolvidas tm responsabilidades e podem atuar na correo de desvios para a
melhoria dos resultados (NOHSC, 1999).

2.7 RETROALIMENTAO E ANLISE CRTICA DOS SISTEMAS DE GESTO

DE SEGURANA E SADE
2.7.1 Investigao de acidentes e quase-acidentes
A investigao de acidentes em sistemas de gesto de SST tradicionais tende a analisar os
acidentes e quase-acidentes de modo descritivo (focando em quem, o que, onde e quando
aconteceu), no qual somente os fatores tcnicos e os fatores humanos superficiais so
descobertos. J em um ambiente de gerenciamento sistmico da SST, ocorre a anlise das
condies organizacionais, de modo a no somente culpar o trabalhador ou o equipamento,
mas observar os fatores associados a falhas no gerenciamento do sistema (VAN VUUREN,
2000).
Desse modo, a investigao das ocorrncias adversas e a determinao dos fatores que
contriburam para isso podem prover uma retroalimentao acerca dos principais perigos e
deficincias nos procedimentos da organizao para a conduo da SST. Isso conduz a uma
ateno menor aos que sofrem o acidente (sharp end), como os operadores, e uma ateno
maior para os tomadores de decises em nvel organizacional e administrativo (blunt end)
(DEKKER, 2002).
Em uma investigao de acidentes, especialmente com nfase no comportamento humano, o
processo mental usual nos leva a indagar, em relao a uma falha. Como ele pode ter
esquecido isso? Como ele no viu que x obviamente levaria a y?. O fato que, reagir aps
o acontecimento do acidente, como se esse conhecimento estivesse disponvel aos operadores
naquele momento, simplifica demasiadamente a situao e mascara o processo de anlise
mais aprofundada (DEKKER, 2002).

50
O processo de investigao tambm prejudicado porque as pessoas tendem a julgar a
qualidade de um processo pelo seu resultado. Por exemplo, as decises e ou aes que tiveram
resultado negativo sero julgadas de maneira mais rigorosa do que se elas tivessem tido um
resultado neutro ou positivo. De fato, este efeito to forte que se mantm presente mesmo
quando as pessoas so alertadas e avisadas sobre este fenmeno (CHRISTOFFERSEN e
WOODS, 1999).
Como j foi observado por Perrow (1984), a busca da falha humana a reao normal aos
acidentes: as investigaes formais de acidente comeam geralmente com a suposio de que
o operador deve ter falhado e, se esta atribuio de responsabilidade puder ser feita, isso ser
o fim da investigao. Isso representa um problema no sentido de que investigaes que
atribuem a ocorrncia do acidente a comportamentos inadequados do trabalhador (por
exemplo,

descuido,

negligncia,

imprudncia,

desateno),

evoluem

para

recomendaes centradas em mudanas de comportamento: prestar mais ateno, tomar

mais cuidado, reforar o treinamento. Tais recomendaes pressupem que os
trabalhadores so capazes de manter elevado grau de viglia durante toda a jornada de
trabalho, o que incompatvel com as caractersticas bio-psico-fisiolgicas humanas (HALE e
GLENDON, 1987).
De acordo com Lindsay (1992), as investigaes deveriam assegurar que as circunstncias
estejam detalhadas, identificadas e analisadas, incluindo: a) os sistemas e aspectos
organizacionais, tais como as polticas, padres, regras e procedimentos relevantes; b) o
trabalho, por meio das premissas, a planta, as substncias e os procedimentos em uso e no seu
efeito no trabalhador interessado; c) o comportamento dos empregados, adequao e
competncia e as razes para algumas deficincias no desempenho.
O processo de investigao utilizado normalmente no analisa adequadamente tudo que
estava envolvido na situao, pois j parte para o julgamento dos envolvidos. Assim, Dekker
(2002) prope cinco passos para uma adequada investigao:

Definir a seqncia de eventos com base nos dados coletados e estrutur-los numa
escala de tempo;

Dividir a seqncia de eventos em episdios que possam ser estudados separadamente,

no qual cada um deles possua diferentes explicaes relativas aos fatores humanos;

51

Reconstruir os aspectos crticos da situao acerca de cada um desses eventos. Por

exemplo, o que estava sendo feito no momento, o que parecia isto para o operador, os
dados estavam disponveis no momento?

Identificar o que as pessoas estavam fazendo ou tentando executar em cada episdio.

necessrio verificar quais dados eram realmente observveis, quais eram os
objetivos no momento, que conhecimentos estavam sendo usados e onde a ateno
estava focada;

Finalmente, determinar os detalhes dessa seqncia de eventos, mesmo que sejam

paralelos, de modo a auxiliar na determinao e entendimento dos possveis padres
de falhas existentes.

Em relao s regras de parada em uma investigao de acidentes, de acordo com Rasmussen

et al. (1994) e Hollnagel (2004), os investigadores tendem a parar a investigao assim que
encontram um evento familiar e que apresenta uma razovel explicao, bem como quando
no h mais informaes disponveis, normalmente concentrando-se em um fator causal.
Rasmussen et al. (1994) afirmam que as anlises de acidentes no deveriam identificar uma
nica causa, tais como o ato ou condio insegura, mas um nmero considervel de erros,
violaes e condies latentes interagindo de uma maneira nica. A preocupao excessiva
com a seqncia de eventos especfica que gerou o acidente, bem como com a idia de uma
nica causa raiz, foca excessivamente a preveno da recorrncia do mesmo tipo de evento
(ABDELHAMID e EVERETT, 2000; HALE, 2003).
Assim, a regra de parada da investigao deve estar focada, no na busca de uma nica causa
raiz, mas em um conjunto de fatores multicausais, provavelmente de base organizacional, que
possam explicar a ocorrncia do acidente e prover um caminho de retroalimentao para a
empresa, no tendo em mente somente evitar a ocorrncia do acidente que recm aconteceu,
mas ampliando essas possibilidades (HOLLNAGEL, 2004; ROWLINSON, 2004a).
2.7.2 Aes corretivas e preventivas
As aes corretivas e preventivas discutidas nesse item esto relacionadas s aes de
retroalimentao, seja no final de um ciclo de gerenciamento de riscos ou como resposta ao
controle dos processos de SST. As aes, sejam de natureza preventiva ou corretiva, segundo
Benite (2004), costumam ser reunidas em um plano de ao destinado implantao das

52
mudanas, as quais consomem recursos e constam do seguinte procedimento (CASTRO,
1997): a) caracterizao da no-conformidade; b) programao da ao com proviso de
recursos, definio de prazos, resultados finais esperados, pontos de controle e responsveis
pela implantao e; c) registros de mudanas de procedimentos decorrentes da ao.
As aes preventivas tm um grau de importncia maior no processo por serem proativas, ou
seja, a ao empreendida a partir da deteco de uma deficincia no sistema de gesto, sem
que tenha ocorrido um acidente, perda ou leso. Para isso, a empresa dever desenvolver uma
anlise sistemtica e antecipada dos problemas para que realmente possam ser tratados de
forma preventiva.
Uma das grandes dificuldades em relao s aes corretivas e preventivas a sua efetiva
implantao, visto que, mesmo que as aes sejam determinadas, fundamental que seja
garantida a sua implantao e que seja verificada a sua eficcia. Um bom sistema a
utilizao de avisos por correio eletrnico assim que o prazo para implantao das aes
estiver encerrado e, a partir da, avisos dirios at que a ao seja implantada (CASTRO,
1997).
2.7.3 Melhoria contnua e anlise crtica pela direo
A alta administrao da organizao deve, em intervalos por ela determinados, analisar
criticamente o SGSST para assegurar sua contnua convenincia, adequao e eficcia. O
processo de anlise crtica pela administrao deve garantir que as informaes necessrias
para proceder a anlise crtica sejam coletadas, avaliadas e documentadas (DE CICCO, 1999).
A anlise crtica deve abordar a possvel necessidade de mudanas na poltica, nos objetivos e
em outros elementos do sistema de gesto de SST, luz dos resultados das auditorias do
sistema de gesto de SST, das mudanas das circunstncias e do comprometimento com a
melhoria contnua.
A anlise crtica pela administrao tem como foco o desempenho global do SGSST e no a
anlise de detalhes especficos, visto que estes j so tratados pelos demais elementos do
sistema, como a medio e monitoramento, ao corretiva e preventiva.
De acordo com Benite (2004), a anlise crtica pela alta administrao baseia-se em como as
lideranas percebem, pensam e sentem a importncia da SST, bem como, qual a viso
holstica assumida para definir os objetivos, caracterizar os problemas de SST, identificar as

53
oportunidades de integrao com outros sistemas, definir estratgias e implantar planos de
ao.
A anlise crtica, em geral, realizada por meio de reunies peridicas da diretoria. Apesar
disso, independente da periodicidade definida, podem ser realizadas novas reunies no caso
de insero de novas tecnologias, resultados inadequados de indicadores, resultados
deficientes em auditorias, mudanas do corpo tcnico da empresa, reclamaes de partes
interessadas, aumento de custos ou graves acidentes.
Segundo a OHSAS 18002 (BSI, 2000), a anlise crtica deve contemplar os seguintes
assuntos:

definio ou atualizao dos objetivos e metas de SST para a melhoria contnua no

prximo perodo com a respectiva reviso da poltica de SST atual;

avaliao do nvel atual de risco e eficcia das medidas de controle existentes, tais
como a identificao de perigos e o processo de controle dos riscos;

adequao dos recursos financeiros, pessoais e materiais para SST;

resultados das auditorias internas e externas ocorridas desde a ltima anlise crtica e a
eficcia destas;

estado da preparao para as emergncias;

melhorias para o SGSST, sejam novas iniciativas a serem introduzidas ou ampliao

de aes existentes;

resultados das investigaes dos acidentes e quase-acidentes;

avaliao de efeitos previsveis de mudanas na legislao ou novas tecnologias.

A diretoria deve receber todas as informaes relevantes para efetuar esta anlise de maneira
objetiva e factual. Tais informaes podem ser disponibilizadas por meio de relatrios
especficos ou pela participao de membros do corpo tcnico de SST, gerentes de setores e
representantes dos trabalhadores na reunio de avaliao (BENITE, 2004).

54
2.8 CONSIDERAES FINAIS
Neste captulo, foram apresentadas e discutidas as normas OHSAS 18001, ILO-OSH e
EASHW com o intuito de enfatizar a necessidade de avaliao do grau de cumprimento dos
requisitos especificados por aquelas normas. Essa reviso bibliogrfica tambm permitiu a
identificao de requisitos no considerados pela OHSAS 18001, tais como: a melhoria
contnua, a aquisio e contratao, a integrao dos SGSST, a participao dos trabalhadores
e a sade dos trabalhadores.
A abordagem atual acerca dos SGSST falha ao no contabilizar fatores organizacionais mais
amplos e a necessidade de adaptao do mesmo ao ambiente externo. Essa abordagem
considera que o pensamento e ao no mbito dos SGSST esto embasados na abordagem
Taylorista que enfatiza a seleo, treinamento, desenvolvimento, superviso e controle dos
trabalhadores para assegurar que o trabalho esteja sendo feito de acordo com o planejamento
da gerncia. O fato de atualizar a teoria de organizao aplicada ao pensamento do SGSST
poderia ajudar a assegurar a considerao devida ao comportamento, hbitos, tradies,
cultura, relaes sociais, conflitos de interesses, poder, demanda competitiva, incerteza e
incoerncia nas organizaes.
Por causa dessas limitaes, ainda existem muitas dificuldades para a implantao dos SGSST
tradicionais. Dentre elas, pode-se destacar: escassez de recursos e falta de pessoal capacitado
para o gerenciamento de segurana, falta de familiaridade com os sistemas de gesto em geral
e a presso por custo que diverge a ateno para outras necessidades do negcio. Tais
dificuldades so mais fortes em empresas de pequeno porte. Para o sucesso da implantao
dos SGSST fundamental que o sistema seja adaptado s necessidades da organizao, tenha
o envolvimento dos nveis hierrquicos de toda a empresa e possua enfoque de segurana no
projeto do meio ambiente do trabalho. Em relao aos fatores organizacionais internos,
muito importante a participao atuante da alta gerncia, integrao da SST com todas as
funes organizacionais, o envolvimento e encorajamento da participao dos trabalhadores
(FUNDACENTRO, 2000; GALLAGHER et al., 2001 e BLUFF, 2003).
Para atingir um estgio em que a empresa possua uma cultura proativa de segurana e sade,
perfeitamente integrada com os demais sistemas e com a gesto do negcio, so necessrios
mais esforos dirigidos para o projeto dos produtos, processos, ambiente de trabalho e
organizao do trabalho, para a promoo da aprendizagem coletiva e para que o SGSST seja
visto como uma contribuio imagem da empresa pelo mercado de trabalho e pelos clientes.

55
Porm, para se atingir esse estgio no suficiente a teoria dos SGSST, preciso agregar
outros aspectos, como os que sero abordados no prximo captulo.

56

3 ENGENHARIA DE RESILINCIA

3.1 CONSIDERAES INICIAIS

Nesse captulo so apresentados os aspectos ligados engenharia de resilincia (ER).
Inicialmente, so apresentadas as definies de engenharia de sistemas cognitivos (ESC) e de
engenharia de resilincia (ER), os principais modelos de anlise dos acidentes e os aspectos
da cultura de segurana. Em seguida, so apresentados e discutidos os quatro princpios da ER
adotados nessa tese: comprometimento da alta direo, aprendizagem, flexibilidade e
conscincia.

3.2 DEFINIES DE ENGENHARIA DE SISTEMAS COGNITIVOS E DE

ENGENHARIA DE RESILINCIA
Embora as idias essenciais da engenharia de sistemas cognitivos (ESC) tenham sido
formuladas h mais de vinte anos por Hollnagel e Woods (1983), a mensagem bsica no est
desatualizada e seu potencial ainda no foi atingido. Rasmussen et al. (1994) justificam o uso
da expresso ESC salientando o significado de cada um de seus termos. O termo cognitivo se
justifica, pois o pensamento, a resoluo de problemas e a tomada de deciso tm tido um
papel cada vez maior em nosso cotidiano, em comparao com a fora e a habilidade fsicas.
O termo engenharia usado, pois necessrio desenvolver conceitos, mtodos e ferramentas
para analisar e projetar sistemas (o terceiro componente) teis e aceitveis para ajudar os seres
humanos enquanto realizam suas atividades dirias.
De acordo com Hollnagel e Woods (2005), a engenharia de sistemas cognitivos (ESC) uma
abordagem sistmica, que estuda a cognio com enfoque no trabalho e analisa o conjunto

57
humano-mquina, em vez de olhar o ser humano mais a mquina mais a interface entre
ambos. A ESC considera que:

os vrios subsistemas e componentes esto ligados e esta relao de dependncia deve

ser analisada de modo a analisar o comportamento do sistema;

os eventos e relaes precisam ser entendidos dentro do seu contexto complexo e

dinmico e;

a idia de controle e de adaptao fundamental na definio de um sistema

cognitivo.

Assim, um sistema cognitivo pode ser definido como um sistema que pode modificar seu
comportamento com base na sua prpria experincia, no intuito de atingir determinado
objetivo sem perder o controle (HOLLNAGEL e WOODS, 2005, p. 22). De acordo com essa
definio, a maioria dos organismos vivos e determinados tipos de mquinas so sistemas
cognitivos. Por exemplo, ao dirigir um automvel, o sistema motorista-veculo pode ser visto
como um sistema cognitivo. Embora dirigir parea uma atividade simples, a mesma exige o
controle de um processo dinmico e imprevisvel. Isso pode ser explicado pelos vrios
subsistemas envolvidos nessa operao, tais como: o trfego, a topografia e as condies do
tempo (HOLLNAGEL e WOODS, 2005).
Os sistemas cognitivos esto presentes, pelo menos, em trs nveis de agregao: a) a
operao (indivduos, grupo ou equipe que realizam os processos operacionais, com a
tecnologia relevante para produzir o resultado requerido); b) a organizao (que incorpora,
organiza, coordena, distribui os recursos e, em outras maneiras, apia as operaes que
produzem as sadas que cumprem a misso da organizao) e; c) o sistema industrial (que
projeta e produz as tecnologias que tornam a operao possvel). Uma organizao com
enfoque sistmico e resiliente deve se adaptar, ajustar e sobreviver em todos os trs nveis,
nos quais as exigncias so diferentes e podem at ser contraditrias (MCDONALD, 2006).
As aplicaes da engenharia de sistemas cognitivos para a segurana e sade no trabalho tm
sido denominadas recentemente como engenharia de resilincia. De acordo com Leveson et
al. (2006), resilincia a habilidade do sistema de impedir ou adaptar-se s circunstncias a
fim manter o controle sobre uma propriedade do sistema, nesse caso, a segurana ou o risco.
Assim, a resilincia inclui tanto a propriedade de evitar falhas e perdas, quanto a propriedade

58
de responder apropriadamente aps essas ocorrerem. Cook e Nemeth (2006) acrescentam que
a resilincia caracterstica de sistemas que, aps alguma perturbao, retornam rapidamente
a sua condio de operao normal e com um mnimo de decrscimo em seu desempenho.
As aplicaes da ESC e da ER, sejam com foco na segurana ou no, so particularmente
adequadas para sistemas de alto risco e com caractersticas de complexidade. Nesse sentido,
cabe

salientar

que

as

principais

caractersticas

de

um

sistema

complexo

so

(CHRISTOFFERSEN e WOODS, 1999): a) o elevado grau de interconexo e

interdependncia existente entre os componentes do sistema, o qual tem como conseqncias
a maior dificuldade do operador em prever os efeitos das suas aes e a propagao
extremamente rpida dos erros; b) a incerteza e a variabilidade no processo de tomada de
deciso devido amplitude de cenrios, de modo que se torna um desafio aos operadores
tomar as aes necessrias para que os objetivos possam ser atingidos.
Dentre os fatores que afetam a complexidade, pode-se destacar (HOLLNAGEL e WOODS,
2005): a) o treinamento insuficiente e a falta de experincia, os quais dificultam a correta
interpretao dos eventos; b) o conhecimento e tempo insuficientes, os quais dificultam a
tomada de deciso correta; c) a dificuldade de utilizao da interface, seja uma mquina,
equipamento ou display. Assim, a definio da complexidade de um sistema relativa a uma
srie de fatores, no podendo ser definida de modo absoluto (HOLLNAGEL e WOODS,
2005).

3.3 MODELOS DE ANLISE DOS ACIDENTES

Uma classificao bastante comum das causas de acidentes, adotada por diversos autores
(REASON, 1997; VAN VUUREN, 1998; BROWN et al., 2000; HOLLNAGEL, 2004), diz
respeito separao das mesmas conforme a natureza dos fatores contribuintes:

falhas tcnicas: referem-se s falhas ou desempenho inadequado dos equipamentos

utilizados ou falhas relacionadas aos perigos fsicos do meio ambiente no qual o
acidente ocorreu;

falhas humanas: referem-se aos erros daqueles que estavam na extremidade da cadeia
causal do acidente (sharp end) e que tenham diretamente provocado o acidente;

59

falhas organizacionais: refere-se aos erros daqueles que estavam na extremidade

oposta da cadeia causal (blunt end) e que no causaram o acidente diretamente, mas
provocaram outras falhas que levaram ao acidente.

Aps um estudo das anlises de acidentes nos ltimos quarenta anos, Hollnagel (2004) traou
curvas empricas de atribuio de causas aos acidentes ocorridos (Figura 6). Aquele autor
concluiu que j passou a fase em que as falhas tcnicas eram preponderantes, sendo que,
atualmente, os fatores humanos tm sido o foco central de anlise, com forte tendncia de que
as falhas organizacionais logo superem as outras duas categorias.
De acordo com Dekker (2002), h dois modos de ver o erro humano. A viso antiga adota os
seguintes pressupostos: os erros humanos so inesperados, so a causa dominante de mais de
dois teros dos acidentes, no pertencem ao sistema e somente so introduzidos pela inerente
falta de confiabilidade de alguns. Entretanto, uma nova viso acerca dos erros humanos os
apresenta como um efeito ou sintoma de um problema mais profundo, sendo o ponto de
partida e no a concluso de uma investigao de acidente. Nessa nova viso, as falhas
humanas so intimamente ligadas s falhas de natureza organizacional, sendo tipicamente
conseqncia dessas ltimas (DEKKER, 2002).

Figura 6 Evoluo das falhas que ocasionam os acidentes (HOLLNAGEL, 2004)

As pesquisas com enfoque nas falhas organizacionais tm como marcos os trabalhos de
Turner (1978) e Perrow (1984), sendo que desde ento, diferentes estudos (REASON, 1997;

60
VAUGHAN, 1997; CHRISTOFFERSEN e WOODS, 1999; SHARIT, 1999; RASMUSSEN e
SVEDUNG, 2000) tm enfatizado esse tipo de falha, especialmente em organizaes de alto
risco e complexidade, tais como usinas nucleares, refinarias de petrleo e petroqumicas.
A literatura indica que as falhas organizacionais so latentes. As falhas latentes podem ser
definidas como um erro ou violao que foi cometida, pelo menos, um ou dois dias antes do
incio do atual incidente e teve um papel necessrio, mas no suficiente, para causar um
acidente (REASON, 1997). Assim, as falhas latentes podem estar dormentes no sistema por
um longo perodo de tempo e somente vem tona em determinadas circunstncias. As falhas
organizacionais, as quais so latentes por definio, criam condies para que as falhas
tcnicas e humanas possam acontecer, camuflando a origem da falha organizacional. Assim,
necessria uma profunda anlise atravs das falhas tcnicas e humanas para chegar ao nvel
das falhas organizacionais (VAN VUUREN, 1998).
As falhas latentes, juntamente com falhas ativas dos operadores no sharp end, so os
elementos bsicos do modelo causal de acidentes denominado de queijo suo (Figura 7).
Nesse modelo, os acidentes podem ser vistos como um resultado da inter-relao entre os
atos inseguros dos trabalhadores e as condies latentes, tais como defesas falhas. Tanto as
falhas ativas quanto as condies latentes so representadas pelos buracos nas fatias de
queijo (REASON, 1990).

Perigo
s

Perda
Figura 7 Modelo do queijo suo (REASON, 1990)
Entretanto, tanto o modelo do queijo suo, quanto os mais antigos modelos lineares ou
seqenciais (tais como a Teoria do Domin - Chain-of-Events Theory de HEINRICH,

61
195055apud ZOCCHIO, 1996), no conseguem analisar a simultaneidade de mltiplos e
complexos fatores contribuintes para os incidentes (HOLLNAGEL, 2006). Alm disso, esses
modelos no levam em conta o carter dinmico do contexto sciotcnico das organizaes
atuais (LEVESON, 2004), caracterizado pelo ritmo acelerado das mudanas tecnolgicas, o
que acaba gerando novos perigos e novos modos de falhas e o aumento da complexidade. Por
sua vez, essa dinmica gera sistemas com interaes entre os componentes que no podem ser
completamente planejadas, compreendidas, antecipadas ou evitadas.
Um modelo que explicita o contexto dinmico das organizaes atuais o proposto por
Rasmussen (1997). De acordo com esse autor, possvel melhorar a segurana ensinando e
treinando as pessoas a trabalharem prximas ao limite da perda de controle, bem como
projetar condies de trabalho favorveis a isso (por exemplo, projetar meios de tornar
visveis os limites). Essa proposta contraria o senso comum de que s possvel a melhoria
das condies de segurana atravs da eliminao dos riscos.
Rasmussen (1997) demonstra de modo esquemtico (Figura 8), que todas as organizaes
esto sujeitas a constantes presses de custo e carga de trabalho, que as levam mais perto das
reas perigosas, nas quais os acidentes podem ocorrer.

Figura 8 Modelo dinmico de ocorrncia de acidentes (RASMUSSEN, 1997)

5

HEINRICH, H. W. Industrial accident prevention. 3. ed. New York: McGraw-Hill, 1950.

62

Como um gradiente contrrio a essas presses, Rasmussen et al. (1994) destacam a cultura de
segurana. Como ilustrao da inevitabilidade de trabalhar prximo aos limites, pode-se
considerar a situao de dirigir um automvel em trs cenrios. fato que, ao dirigir em uma
estrada esburacada, por exemplo, pode-se sentir seguro dirigindo a 60 km/h; j em uma
estrada de mo-dupla em bom estado, possvel sentir-se seguro a 90 km/h e em uma estrada
com quatro pistas, possvel sentir-se seguro a 120 km/h. Isto demonstra que, apesar da
variao do perigo, houve uma compensao pelo aumento da velocidade, de modo a manter
o nvel de risco em um valor constante, mantendo-se no limite da perda de controle.
Uma das conseqncias das presses de custo e carga de trabalho podem ser as violaes. As
violaes so desvios dos procedimentos ou regras de SST e so deliberadas, seja no intuito
de tornar a tarefa mais fcil e ou mais rpida ou porque os passos necessrios para completar a
tarefa no estavam claros nos procedimentos (MCDONALD et al., 2000; POLET et al.,
2003). Entretanto, as violaes no tm a inteno de provocar danos ou conseqncias, ao
contrrio das sabotagens (REASON et al., 1998; AMALBERTI et al., 2004). Vale salientar
que existem diversos tipos de violaes, sendo que um dos tipos mais prejudiciais so as
violaes rotineiras. Nesse caso, os desvios so incorporados rotina de trabalho uma vez que
nenhuma conseqncia negativa costuma ocorrer em curto prazo (REASON, 1997).
Na adaptao da teoria de Rasmussen, Howell et al. (2002) propem a classificao das zonas
entre os limites (Figura 9) em: zona segura, zona de perigo e zona de perda de controle. O
objetivo alargar ao mximo a zona de trabalho segura por meio do planejamento das
operaes e identificao dos limites para a zona de perigo. Na zona de perigo, deve-se
manter visvel a fronteira (o limite) em que o trabalho no mais seguro, ensinar as pessoas a
reconhecer a fronteira e recuperar o controle para voltar zona segura. Na zona de perda de
controle, deve-se procurar limitar os efeitos dos perigos quando o controle perdido.
De acordo com Hale e Heijer (2006), embora o modelo proposto por Rasmussen (1997)
introduza um aspecto dinmico importante, ele tambm apresenta algumas limitaes: a) no
existem meios consagrados para identificar claramente os limites de desempenho em nvel
organizacional (embora isso muitas vezes seja possvel em nvel operacional), nem maneiras
para medir a distncia em relao aos limites; b) o modelo simplifica a situao ao referir-se
organizao como um todo, enquanto reconhecido, com base em amplas experincias
prticas, que algumas partes de uma organizao podem ser seguras, enquanto outras no. A

63
segurana da organizao pode, alm disso, no ser derivada de uma combinao linear das
partes, mas depender de como as partes so ligadas e como a coordenao destas partes
sincronizada.

Figura 9 Adaptao do modelo dinmico (HOWELL et al., 2002).

Considerando as limitaes do modelo de Rasmussen e de outros modelos, Hollnagel (2004)
props um modelo que enfatiza as relaes dinmicas entre os componentes do sistema.
Nesse modelo, se assume que, embora a variabilidade de um sistema se comporte de maneira
aleatria e imprecisa, isso insuficiente para causar um acidente. Os acidentes acontecero
quando as variaes acontecerem simultaneamente, em termos espaciais e temporais, em uma
intensidade que ultrapasse os limites de desempenho. O modelo sistmico de Hollnagel
tambm no reconhece a existncia de relaes claras de causa e efeito entre os fatores
contribuintes, vendo os acidentes como um fenmeno que emerge em um contexto complexo
(HOLLNAGEL, 2004).

64
3.4 CULTURA DE SEGURANA
De acordo com a Agncia Internacional de Energia Atmica (IAEA, 1991), cultura de
segurana um conjunto de caractersticas e atitudes nas organizaes e nos indivduos as
quais estabelecem que, com uma prioridade inadivel, os assuntos de segurana recebam a
ateno autorizada pelo seu significado. Uma srie de estudos (COOPER, 2000; GROTE e
KNZLER, 2000; HALE, 2000; SORENSEN, 2002; HSE, 2005), tm definido e apresentado
os principais aspectos da cultura de segurana.
O modelo de cultura de segurana proposto por Cooper (2000) contm trs elementos que
compreendem a pessoa, o sistema e o comportamento (Figura 10). Em relao s pessoas, os
fatores psicolgicos so avaliados por meio de questionrios de clima de segurana que
procuram medir as crenas, valores, atitudes e percepes ao longo das vrias dimenses da
segurana. A questo comportamental avaliada por meio de listas de verificao
(checklists), enquanto as caractersticas do sistema so avaliadas por meio de auditorias e
inspees.

Figura 10 Modelo de cultura de segurana (COOPER, 2000)

A principal crtica de Cooper (2000) acerca de outros modelos de cultura da segurana que
eles somente investigam as pessoas, com base na anlise do clima de segurana, deixando de
abordar os aspectos sistmicos que influenciam, de forma determinante, o modo de agir.
Reason (1997) prope que a cultura de segurana seja dividida em vrias sub-culturas. Dentre
elas pode-se destacar a cultura do relato, na qual as pessoas desejam relatar os erros e os

65
quase-acidentes e h um contexto favorvel para a participao dos trabalhadores nos
assuntos de SST. consenso que a participao ativa dos trabalhadores um passo
importante no intuito de prevenir e controlar os perigos.
A cultura da no-culpa se caracteriza por uma atmosfera de confiana na qual as pessoas
so encorajadas e at recompensadas por fornecerem uma informao essencial relativa
segurana (REASON, 1997). Por outro lado, as empresas com uma cultura da culpa foram
descritas por Whittingham (200466apud HSE, 2005) como aquelas que enfatizam
demasiadamente a culpa individual para o erro, em detrimento de causas sistmicas. Assim,
os principais aspectos de uma cultura de justia so (HSE, 2005): a) aqueles que investigam o
incidente devem ter uma boa compreenso do mecanismo do erro humano e deve ser
colocado em prtica um sistema que permite a avaliao do grau de culpabilidade, sendo
necessrio haver punies em determinados casos; b) a gerncia deve demonstrar o cuidado e
o interesse com os trabalhadores, os quais devem sentir-se vontade para relatar assuntos de
SST sem medo de serem responsabilizados ou penalizados em conseqncia desses relatos
(FLIN, 2006); c) a confidencialidade deve ser mantida durante todo o curso da investigao
dos incidentes, para evitar concluses e acusaes precipitadas.
A cultura da flexibilidade implica na ampliao das competncias profissionais e da liderana
compartilhada, tendo em vista viabilizar a tomada de deciso confivel por membros de todos
os nveis hierrquicos (REASON, 1997). Tambm fundamental que uma cultura da
flexibilidade produza uma crena de que, quando os objetivos de segurana e de produo se
opem, os gerentes asseguraro que a segurana seja predominante (FLIN, 2006).
A existncia de uma cultura de aprendizagem deveria permitir s organizaes identificar,
principalmente durante uma mudana organizacional, os mecanismos apropriados de
retroalimentao das informaes relatadas pelos trabalhadores e dos resultados das
investigaes de acidentes (HSE, 2005). Alm disso, essa sub-cultura caracterizada pela
voluntariedade e a competncia para chegar s concluses adequadas, bem como pela
disposio de implantar as mudanas e alteraes quando necessrias (REASON, 1997).
Uma das abordagens mais conhecidas para implantar uma cultura de segurana a segurana
baseada no comportamento. Basicamente, tal filosofia colocada em prtica com base na
6

WHITTINGHAM, R. B. The Blame Machine. Why Human Error Causes Accidents. Elsevier, 2004.

66
observao de comportamentos seguros e inseguros ao longo do tempo, sempre havendo a
retroalimentao aos trabalhadores observados no intuito de aumentar a probabilidade de
comportamentos seguros (KOMAKI et al., 1978; KRAUSE et al., 1999; DEJOY, 2005).
Apesar dos programas de segurana comportamental contriburem para a reduo de
acidentes, tendo como os exemplos mais conhecidos, os programas STOP da DuPont e o
POWER da Chevron Texaco, importante enfatizar que o comportamento inseguro
meramente o ltimo elo em uma cadeia multicausal, no sendo necessariamente o elo mais
importante a ser combatido no caso de preveno de acidentes (HOPKINS, 2006).
Os programas de segurana comportamental costumam avaliar somente a capacidade dos
operadores de atenderem s regras, como usar EPI, descer a escada utilizando o corrimo ou
atravessar na faixa de segurana. Deste modo, no enfatizada a capacidade de adaptao dos
trabalhadores, fundamental em sistemas complexos.
Outras limitaes da segurana comportamental so apresentadas por Wokutch e VanSandt
(2000), tais como: a) no h impacto sobre os acidentes que ocorrem sem nenhum
comportamento seguro ou inseguro dos trabalhadores da linha de frente; b) pouco enfoque nas
doenas ocupacionais; c) no h preocupao em mudar o projeto do trabalho; d) dependem
de intensa presso externa e; e) deve ser aplicado em longo prazo, pois se o reforo positivo
no comportamento for aplicado somente em curto prazo, o comportamento tende a retornar
aos nveis anteriores interveno.
Deste modo, a segurana comportamental tem alguns pontos conflitantes com as
caractersticas de cultura de segurana apresentadas. Por exemplo, a falta de nfase na
capacidade de adaptao dos trabalhadores prejudicial para o estabelecimento de uma
cultura de flexibilidade e aprendizagem. Alm disso, a cultura do relato pode ser prejudicada
caso a avaliao dos comportamentos inseguros seja utilizada como base para programas de
incentivos aos trabalhadores por bom desempenho em SST.

67
3.5 PRINCPIOS DA ENGENHARIA DE RESILINCIA
3.5.1 Princpios da ER adotados nesta tese
Alm da falta de definio de um conjunto de princpios da engenharia de resilincia (ER)
com enfoque na SST que seja amplamente aceito no meio acadmico atualmente, existem
pequenas diferenas na terminologia adotada por diferentes autores (REASON, 1997; HSE,
2005; HALE e HEIJER, 2006; WREATHALL, 2006). Deste modo, nesta tese foi necessrio
um esforo para compilar um conjunto de princpios essenciais que servissem de referencial
para o mtodo de avaliao proposto.
Cabe tambm salientar que os princpios da ER podem ser utilizados em qualquer nvel de
agregao do sistema cognitivo, desde o enfoque de um nico trabalhador no seu posto de
trabalho at o enfoque da organizao como um todo. Assim, foram identificados quatro
princpios, os quais tm interfaces entre si e no possuem limites rigidamente definidos:

Comprometimento da alta direo: demonstrar uma devoo segurana acima ou do

mesmo modo que a outros objetivos da empresa;

Aprendizagem: retroalimentao dos processos gerenciais da segurana e sade com

foco na identificao da distncia entre o trabalho prescrito e o trabalho real;

Flexibilidade: capacidade de adaptar-se s mudanas a fim de manter o controle em

termos de SST, resistindo s presses da produo;

Conscincia: todas as partes interessadas devem estar conscientes do limite da perda

de controle e do seu prprio desempenho no sistema.

Alm desses quatro princpios, pode-se destacar um outro que permeia os demais, o qual a
proatividade. Proatividade se refere a algo ou algum que antecipa futuros problemas,
necessidades ou mudanas, desenvolvendo aes que alteram diretamente o ambiente ao
redor. Em termos de SST, a proatividade se refere antecipao dos perigos e medidas de
controle, de modo a interromper o curso evolutivo da ocorrncia de incidentes. Por exemplo, a
atitude da alta direo da empresa no deve ser caracterizada pela atuao aps a ocorrncia
de um grave acidente. Do mesmo modo, as pessoas devem ser capazes de manter o controle e
para isso imprescindvel antecipar-se s mudanas de modo a estar preparado quando essas
ocorrerem.

68
3.5.2 Comprometimento da alta direo
Diversos estudos (SHANNON et al., 1997; BLUFF, 2003; LEVESON, 2004) tm
demonstrado que as empresas nas quais a alta direo est comprometida com a SST possuem
desempenho melhor de segurana do que as empresas nas quais a alta gerncia no est
interessada no desempenho da SST. O mesmo vale para outras dimenses, como qualidade e
meio ambiente, sendo que o comprometimento com esses assuntos requisito das normas ISO
9001 e ISO 14001.
O comprometimento da alta direo citado como um dos princpios de resilincia por
Wreathall (2006). O HSE (2005) tambm enfatiza esse princpio para o estabelecimento de
uma cultura de segurana, embora aquela instituio utilize o termo liderana em vez de
comprometimento da alta direo. De acordo com Hale e Heijer (2006), todos os membros da
organizao devem ter uma devoo segurana acima ou do mesmo modo que a outros
objetivos do sistema, de modo que a segurana realmente seja um valor-chave de todos na
organizao.
O comprometimento da alta direo significa que a segurana e a sade devem ter um valor
cultural destacado na organizao. Para isso, a direo deve estimular o reconhecimento da
importncia do desempenho humano, tanto em palavras, como em aes. Assim, as presses
da produo tero menos influncia sobre a segurana do trabalho e haver maior equilbrio
entre esses objetivos, o que segundo Dekker (2006), uma questo de grande destaque de
acordo com a ER. De acordo com Flin (2006), o nvel de compromisso da alta direo pode
ser revelado quando a produo e a segurana entram em rota de coliso e decises crticas
precisam ser tomadas.
Segundo o HSE (1997, 2005), uma das formas de tornar o comprometimento da alta direo
visvel pode ser por meio de reunies para discutir aspectos crticos de segurana de
determinado setor, incluso do assunto segurana e sade em todas as reunies rotineiras e
encontros mensais ou semanais com os supervisores. Alm disso, uma forte dedicao
segurana pode ser indicada por (HSE, 2005): a) o status dado segurana e sade; b) a
proporo de recursos (tempo, pessoas e dinheiro) alocados gesto da SST; c) nmero de
especialistas em segurana e sade, pessoas ou fatores organizacionais empregados na
empresa e; d) treinamento proativo de segurana.

69
Em suma, o comprometimento da alta direo necessrio para proporcionar a liderana, para
assegurar recursos para o SGSST e para influenciar as aes da gerncia e dos trabalhadores
em geral (BLUFF, 2003).
3.5.3 Aprendizagem
A aprendizagem citada como um dos princpios de resilincia por Wreathall (2006) e como
uma sub-cultura da segurana por Reason (1997). J com o nome de aprendizagem contnua,
apresentada com um dos princpios da cultura de segurana pelo HSE (2005). Nesses trs
estudos citados, os autores tambm enfatizam a necessidade de uma cultura da justia, a qual
requer o estabelecimento de diretrizes para investigao de incidentes priorizando as causas
sistmicas. Sem uma cultura justa, a voluntariedade dos trabalhadores em relatar acidentes e,
especialmente quase-acidentes, ser diminuda, limitando a habilidade da organizao de
aprender sobre as fraquezas das suas atuais defesas.
Hale e Heijer (2006) salientam duas evidncias importantes de aprendizagem sob o paradigma
da ER: a) realizao de revises das avaliaes de risco quando novas evidncias se
acumulam e; b) resoluo de problemas conduzida de forma sistmica, sendo que a avaliao
dos riscos e a definio das respectivas medidas de controle devem ser baseadas em um
cenrio de risco compartilhado. A viso sistmica e o cenrio compartilhado requerem
retroalimentao contnua de informaes dos processos gerenciais da segurana e sade. De
fato, a disponibilidade de informaes essencial para a aprendizagem em um ambiente
instvel e varivel.
Tambm deve ser reconhecido que existem diversas formas de aprendizagem individual e
organizacional que podem ser teis SST, tais como a realizao de benchmarking, as
simulaes fsicas e computacionais, os treinamentos tradicionais, todas as formas de
participao dos trabalhadores e a retroalimentao do sistema de gesto.
A proposta de ciclos de retroalimentao no nova, tendo como exemplo mais conhecido o
crculo PDCA de Deming. Entretanto, os auditores geralmente costumam ficar satisfeitos com
a simples existncia de ciclos de planejamento e retroalimentao documentados, sem
verificar de maneira operacional se eles esto ocorrendo, e se resultam no controle dinmico
do risco e na adaptao ao conhecimento de novos perigos, experincias e oportunidades de
aprendizagem (HALE et al., 2006).

70
Alm disso, a retroalimentao de informaes no ser eficiente se o tempo requerido para
analisar as informaes for muito longo. Nesse caso, novas informaes ou mudanas no
sistema ocorrero antes que a anlise termine e as condies no final da anlise sero
diferentes daquelas de quando os dados foram coletados (HOLLNAGEL e WOODS, 2005).
Embora a aprendizagem a partir dos incidentes seja tradicional na rea de segurana, essa
estratgia tem se tornado cada vez mais difcil devido complexidade dos sistemas modernos,
a qual tende a esconder as causas subjacentes que conduzem s falhas. Alm disso, quando
uma organizao passa por um incidente, h conseqncias reais e tangveis, s vezes
trgicas, associadas com o evento que criam barreiras aprendizagem, tais como o processo
intrnseco de defesa contra aes punitivas (COOK e WOODS, 2006).
Entretanto, a oportunidade de aprendizagem a partir da anlise dos incidentes pode ser melhor
aproveitada se a anlise for realizada com um alto nvel de abstrao, tendo em vista
identificar padres comuns entre as causas de vrios eventos aparentemente bastante
diferentes. Isso particularmente necessrio quando a segurana de um sistema melhora, uma
vez que nesse caso a probabilidade de novos acidentes diminui e so necessrias mais
complexas recombinaes da informao disponvel para imaginar a histria do prximo
acidente (AMALBERTI, 2006).
A aprendizagem sob a viso sistmica da ER enfatiza que ela tambm pode ocorrer com base
na anlise do desempenho normal, no apenas com base na anlise das falhas (HOLLNAGEL
e WOODS, 2005). Assim, existe a necessidade de continuamente retroalimentar os
procedimentos de trabalho de modo que o trabalho prescrito esteja o mais prximo possvel
do trabalho real. Deste modo, o sistema de monitoramento e modificao dos procedimentos e
regras to ou mais importante do que o seu desenvolvimento inicial (HALE et al., 2006).
Por isso, no necessrio e nem possvel especificar todos os aspectos de uma produo
com segurana, sendo usual que o procedimento de segurana no contemple as
especificidades do dia-a-dia do trabalho. Em uma situao real de trabalho, diferentemente da
situao idealizada no procedimento, as presses de tempo, falhas de equipamento, falhas de
planejamento, entre outras, tornam a situao de trabalho to diferente da idealizada que passa
a ser invivel, seguir o procedimento (CACCIABUE, 2004). Outro fator contribuinte para as
violaes so as proibies advindas das anlises dos incidentes. Ao longo do tempo, essas
proibies vo se tornando consideravelmente restritivas, impedindo a execuo da tarefa nas

71
condies ideais. Assim, muitas violaes acabam sendo geradas por causa da superespecificao (REASON et al., 1998; AMALBERTI et al., 2004).
A anlise das violaes de procedimentos pode gerar duas situaes distintas de
aprendizagem (HALE et al., 2006): a) caso as violaes tenham sido inevitveis para lidar
com o trabalho real, tais violaes deveriam ser consideradas nos planos. Por exemplo, em
uma companhia qumica com timos registros de segurana, existe um mecanismo pelo qual
especialistas modificam os procedimentos de SST em funo de cada aplicao que seja
executada fora do padro, desde que as tolerncias e limites para os desvios estejam
claramente definidos; b) caso as violaes no sejam necessrias para realizar o trabalho real,
essas devem ser tratadas, principalmente, por meio de treinamento dos funcionrios e reavaliao dos limites do comportamento seguro.
Assim, a anlise entre as prescries de trabalho formais e as prticas reais de trabalho revela
como as pessoas, em seus vrios papis ao longo do sistema, se esforam para manter uma
margem de segurana em face s presses para aumentar a eficincia (WOODS e
HOLLNAGEL, 2006).
Um indicador de resilincia pode ser a distncia entre a execuo das operaes como a
gerncia imagina e como elas realmente so. Uma grande distncia indica que a liderana
organizacional pode estar mal informada em relao aos desafios e riscos encontrados na
operao real do sistema. Entretanto, entender a diferena entre o trabalho como projetado e
como realizado requer investimento de tempo e dinheiro para planejar, monitorar e capacitar
(DEKKER, 2006).
3.5.4 Flexibilidade
A flexibilidade citada como um dos princpios de resilincia por Wreathall (2006) e com o
nome de cultura da flexibilidade como uma sub-cultura da segurana por Reason (1997). De
acordo com Hale e Heijer (2006), a aplicao desse princpio tem as seguintes caractersticas:
a) as defesas no se deterioram devido s presses da produo; b) a organizao consegue
responder com flexibilidade s rpidas mudanas de demanda e; c) organizao tem
capacidade para minimizar o efeito de situaes inesperadas. Para Woods (2006a), a
flexibilidade significa a capacidade de amortecimento do sistema, ou seja, o tamanho ou os
tipos de rompimentos que o sistema pode absorver ou adaptar sem uma avaria fundamental.

72
A adaptabilidade e a flexibilidade do trabalho humano permitem que as aes normais sejam
bem sucedidas porque as pessoas se ajustam s condies locais e s mudanas nos recursos e
demandas. Entretanto, essas adaptaes so quase sempre baseadas em uma anlise limitada
das condies atuais em virtude dos inmeros trade-offs a serem considerados, tais como
entre a complexidade e a eficincia ou entre a segurana e a produo (HOLLNAGEL e
WOODS, 2005).
Para Woods e Hollnagel (2006), equilibrar as demandas de segurana e as presses por
eficincia muito difcil. Na medida em que as presses por eficincia se intensificam, as
pessoas inicialmente trabalham duramente para lidar com as mesmas e tomam decises que
sacrificam os objetivos crnicos, tais como a segurana. Como exemplo, um dos motivos do
acidente da nave espacial Columbia foi o fato da NASA tomar decises cada vez mais
arriscadas por conta da presso para a produo ser mais rpida, melhor e mais barata, o que
erodiu a resilincia do sistema (GEHMAN, 2003).
A engenharia de resilincia se prope a apoiar as organizaes no gerenciamento do trade-off
entre segurana e produo em um ambiente incerto e varivel. Em particular, enfatizada a
necessidade de realizao de julgamentos de sacrifcio, o que significa sacrificar
temporariamente objetivos de produo ou relaxar as respectivas presses, a fim de no se
aproximar demasiadamente dos limites de segurana. Entretanto, a deciso de priorizar a
produo em detrimento da segurana costuma ser implcita e no publicamente reconhecida.
Um julgamento de sacrifcio especialmente difcil porque uma anlise posterior deciso
pode indicar que o sacrifcio foi desnecessrio uma vez que nada aconteceu (WOODS,
2006b).
Com base em pesquisas junto a empresas de sucesso em gesto de SST, Woods (2006b)
identificou caractersticas organizacionais necessrias ao bom gerenciamento do trade-off
entre segurana e produo: a) existncia de uma voz independente (tal como um comit de
segurana), apoiada por uma cultura do relato e da justia, que desafie suposies
convencionais da alta gerncia sobre os riscos de acidentes, sem o temor de sanes; b)
envolvimento efetivo, desde a alta direo at os trabalhadores, nas decises organizacionais
do dia-a-dia, tais como a renncia de realizar trabalhos inseguros e a agilidade nas revises
dos procedimentos; c) disponibilizar continuamente informao sobre como a organizao
realmente est operando e as tendncias de operao futura.

73
3.5.5 Conscincia
Dentre as dimenses desse princpio, nesse item so destacadas a medio do desempenho
proativa e os princpios para projeto de processos seguros propostos por Rasmussen (1997). O
princpio de conscincia consistente com a cultura do relato proposta por Reason (1997),
bem como com o princpio de opacidade descrito por Wreathall (2006).
Esse princpio est fortemente relacionado necessidade de que os trabalhadores e gerentes
tenham clara noo de seu posicionamento, bem como do posicionamento da organizao
como um todo, em relao aos limites do sistema cognitivo. Essa noo depende da existncia
de visibilidade, por todos os meios possveis, de todos os perigos e dos nveis de risco, os
quais so dinmicos (RASMUSSEN, 1997).
fundamental que todas as partes interessadas estejam conscientes do seu prprio status no
sistema e do status de todos os outros agentes intervenientes no sistema cognitivo, sejam os
colegas de trabalho, as mquinas ou equipamentos ou trabalhadores terceirizados. Essa
conscincia pode ser atingida tipicamente por meio da anlise do desempenho reativo e
proativo e pela visibilidade dos limites do trabalho seguro.
De acordo com Hale e Heijer (2006) duas evidncias de que o princpio da conscincia est
disseminado so as seguintes: a) o fato de ter havido bom desempenho no passado no leva
complacncia em relao ao controle de riscos e; b) a segurana planejada de maneira to
inerente quanto possvel no sistema.
Assim, o princpio da conscincia est fortemente relacionado necessidade das organizaes
compreenderem como est o seu desempenho no que diz respeito segurana. Deste modo, a
medio do desempenho de segurana e sade exerce papel fundamental para manter as partes
interessadas conscientes acerca de seu status no sistema. Por exemplo, o conhecimento
impreciso dos nveis atuais do desempenho de segurana pode levar a organizao a tomar
decises mais conservadoras do que seria apropriado em relao segurana. Deste modo,
so necessrios indicadores que permitam avaliar se o trade-off entre segurana e produo
est equilibrado ou pendendo para um dos lados.
Outro meio de viabilizar o princpio de conscincia a integrao da segurana e sade desde
o projeto do trabalho ou da planta industrial. A partir da anlise do modelo dinmico de
acidentes de Rasmussen (1997), apresentado no item 3.3, foram identificados os seguintes
princpios para projeto de processos seguros:

74

Tornar os limites visveis: implica em capacitar os trabalhadores na deteco dos

limites da perda de controle e a aprender como lidar com a proximidade dele. Por
exemplo, no estudo realizado por Guimares et al. (2006), a alta incidncia de
acidentes graves em um ambiente complexo indicou a necessidade da empresa
capacitar os trabalhadores para a deteco de situaes novas ou imprevistas. Ao
defrontar-se com tais situaes, foi proposto que os funcionrios no adotassem
medidas apressadas, tendo autonomia para paralisar a tarefa e buscar ajuda do
supervisor e ou dos tcnicos de segurana. A visibilidade tambm pode ser atingida
por meio do projeto do sistema, buscando a transparncia dos processos e tornando os
limiteis visveis atravs de prticas de gerenciamento visual;

Assegurar que os limites sejam respeitados: as campanhas de preveno de acidentes,

os treinamentos e as barreiras so meios de manter os operadores conscientes dos
limites do sistema e respeitarem os mesmos;

Tornar os limites tolerantes a erros: esse princpio de projeto contribui para que os
operadores tomem conscincia de que os limites foram ultrapassados, porm
minimizando ou eliminando as conseqncias desse fato.

Os trs princpios para projeto de processos seguros podem ser implantados na prtica por
meio do planejamento de barreiras, as quais so definidas por Hollnagel (2004) como algo
que previne um evento (no caso o acidente) de ocorrer ou que diminuem as conseqncias
desse evento, caracterizando a diferena entre as barreiras que previnem e as que somente
protegem. Hollnagel (2004) classifica as barreiras em quatro tipos: fsicas, funcionais,
simblicas e imateriais.
As barreiras fsicas previnem fisicamente uma ao ou um evento de acontecer. Como
exemplos, podem ser citados: paredes, cercas, barras, gaiolas, containeres e cortinas cortafogo. Esse tipo de dispositivo costuma ser eficaz, a no ser que a barreira fsica seja removida,
o que seria uma clara violao do procedimento. A qualidade da manuteno tambm
costuma ser um aspecto importante na eficincia desse tipo de barreira (HOLLNAGEL,
2004).
Uma barreira funcional impede uma ao estabelecendo uma engrenagem lgica ou temporal,
a qual no precisa ser visvel ou discernvel por um usurio humano. So exemplos de

75
barreiras funcionais: uma senha, uma fechadura ou uma identificao de ris (HOLLNAGEL,
2004).
As barreiras simblicas necessitam de interpretao para alcanar o que pretendem.
Conseqentemente, necessitam de um agente inteligente que perceba e responda s intenes.
Por exemplo, os postes reflexivos ao longo de uma estrada apenas indicam onde a
extremidade da estrada, mas so insuficientes para impedir que um carro deixe a estrada.
Nesse caso, a visibilidade tambm depende da capacitao do trabalhador para que possa
reconhecer a informao (HOLLNAGEL, 2004).
J as barreiras imateriais podem ser tambm representadas em uma forma fsica, como um
livro ou um memorando, porm freqentemente no esto fisicamente presentes quando so
necessrias. So exemplos tpicos de barreiras imateriais as regras, princpios de segurana,
restries e leis (HOLLNAGEL, 2004).

3.6 CONSIDERAES FINAIS

A viso apresentada pela engenharia de resilincia contribui para uma anlise mais ampla e
completa dos SGSST por meio da anlise do meio ambiente de trabalho, dos indivduos e da
interao entre eles. Sob esse ponto de vista, a investigao de acidentes passa a ter um
enfoque diferenciado, com a preocupao de evitar a atribuio de culpa aos trabalhadores
acidentados, visto que, atualmente, h uma tendncia de anlise das falhas organizacionais.
Tal anlise pode ser realizada com base no modelo dinmico de Rasmussen (1997), o qual
apresenta os princpios para projeto de processos seguros e alerta para as presses que levam
as pessoas a trabalharem cada vez mais prximas do limite da perda de controle. Entretanto, a
operacionalizao de princpios como assegurar a visibilidade e o respeito aos limites, bem
como tornar os limites tolerantes a erros, ainda se constitui uma atividade desafiadora e de
difcil implantao.
Esse captulo tambm salientou as diferenas de abordagens da cultura de segurana em
relao aos programas de segurana baseada no comportamento. De um lado, a segurana
comportamental acaba por culpar os trabalhadores pelos seus desvios, que, supostamente, so
a principal causa de acidentes. De outro lado, a cultura de segurana apresenta uma
abordagem sistmica, consistente com a ER, na qual os esforos para a segurana e sade da
alta administrao so permeados em toda a empresa de cima para baixo (top down).

76
Em relao aos princpios da ER relativos SST, a discusso buscou ilustrar maneiras de
operacionalizar a sua utilizao. Entretanto, visto o seu alto grau de abstrao, existe uma
dificuldade em avaliar a sua aplicao. Um aspecto comum aos quatro princpios o enfoque
proativo. Esse enfoque encontra-se permeado entre os demais princpios e se refere
antecipao das situaes de perigo, de maneira preventiva. Todas as aes relativas aos
princpios da ER devem ser tomadas sob o enfoque proativo.
Apesar do comprometimento da alta direo ser considerado uma boa prtica gerencial
aplicvel a qualquer critrio de desempenho, ele costuma ter um papel de destaque no sentido
de demonstrar aos trabalhadores e gerentes que a empresa valoriza a SST acima ou do mesmo
modo que outras funes gerenciais.
Em relao ao princpio da ER de aprendizagem, a percepo do quanto o trabalho real est
prximo do prescrito depende da avaliao (princpio de conscincia) dos trabalhadores,
supervisores e gerentes envolvidos. Esse um dos principais diferenciais da ER, no sentido de
aprender de maneira proativa a partir das aes positivas e da anlise do trabalho real, em vez
de aprender somente com os erros (acidentes e falhas) de maneira reativa.
Em relao ao princpio da ER de flexibilidade, o gerenciamento das presses da produo em
relao segurana depende de diretrizes advindas da alta direo para o setor de produo
para que os julgamentos de sacrifcio possam efetivamente acontecer. O gerenciamento das
presses, j abordado no modelo dinmico de Rasmussen (1997), fundamental para a
manuteno da segurana e sade no dia-a-dia do trabalho e para que a empresa tenha
capacidade de responder sem perda de desempenho s mudanas de demanda e outras
situaes inesperadas.
No princpio da ER de conscincia, fundamental que todas as partes interessadas estejam
conscientes do limite da perda de controle e do seu prprio desempenho no sistema. Nesse
princpio, existe uma forte interface com a medio do desempenho, principalmente de
maneira proativa.
importante observar uma grande interface entre esses princpios. Por exemplo, o
comprometimento da alta direo pode ser melhor atingido quo maior for o nvel de
conscincia da alta direo em relao SST. Similarmente, as empresas com uma alta
direo mais comprometida tendem a ter um melhor desempenho no sistema de aprendizagem
e a serem mais flexveis. Isso ocorre em virtude da influncia da alta direo sobre a gerncia

77
de produo e de SST para que ocorram os julgamentos de sacrifcio da produo em favor
da segurana. Em relao aprendizagem, os aspectos de retroalimentao do sistema, tais
como a anlise crtica e o incentivo da melhoria contnua, certamente so dependentes das
decises e do empenho da alta direo.
Tambm existe uma interface entre os princpios da ER de aprendizagem e conscincia, visto
que, uma das melhores maneiras de tornar os trabalhadores conscientes do seu status no
sistema e dos limites do comportamento seguro por meio do treinamento e da capacitao.
Entretanto, estes somente tero efeito se ocorrer a aprendizagem por parte do trabalhador e se
ela for aplicada para melhoria de SST.

78

4 MODELOS DE AUDITORIA DE SGSST

4.1 CONSIDERAES INICIAIS

Nesse captulo so apresentados os aspectos ligados auditoria de sistemas de gesto de
segurana e sade no trabalho (SGSST). Inicialmente, so apresentadas as definies e tipos
de auditoria e, em seguida, so apresentados onze mtodos de auditoria de SGSST. Os
critrios de seleo para escolha dos mtodos apresentados nesse captulo foram os seguintes:
a) mtodos de uso reconhecidamente disseminados no meio profissional, embora restrito a
determinadas indstrias, tais como o ISRS International Safety Rating System (EISNER e
LEGER, 1988), o Sistema DuPont de Gesto de Segurana de Processo (DUPONT, 2006), o
Tripod Delta (HUDSON et al., 1994) e o CHASE Complete Health And Safety Evaluation
(CHASE, 2006); b) mtodos derivados de estudos acadmicos acerca de auditorias de
SGSST, os quais embora no sejam amplamente disseminados na prtica, acrescentaram
inovaes importantes nessa categoria esto includos o MISHA Method For Industrial
Safety And Health Activity Assessment (KUUSISTO, 2001), o SPMT Safety Performance
Measurement Tool (AHMAD e GIBB, 2004), o SEM Safety Element Method (ALTEREN e
HOVDEN, 1997), o SMAS Safety Management Assesment System (BEA, 1998) e o
ARAMIS (HALE et al., 2006), o qual foi recentemente re-interpretado sob o ponto de vista da
ER; c) uma auditoria de avaliao de sistemas integrados de gesto e o PNQ Prmio
Nacional da Qualidade, em virtude do seu mtodo de avaliao e pontuao.

4.2 DEFINIES E ABORDAGENS DE AUDITORIAS

Uma auditoria de SGSST a avaliao sistemtica, documentada e peridica da eficincia e
eficcia da organizao no exerccio da funo segurana (CARDELLA, 1999). J para HSE
(1997), uma auditoria de segurana e sade um processo estruturado de coleta de

79
informaes acerca da eficincia e confiabilidade do sistema de gesto de segurana e sade
de modo a definir planos de aes corretivas.
J a norma ISO 19011 Diretrizes para auditorias de sistema de gesto da qualidade e ou
ambiental (ABNT, 2002) define auditoria como um processo sistemtico, documentado e
independente para obter evidncias de auditoria e avali-las objetivamente para determinar a
extenso na qual os critrios da auditoria so atendidos, definio que ser utilizada nessa
tese.
Cambon et al. (2006) definem trs abordagens para as auditorias de SGSST (Figura 11):

a abordagem estrutural, baseada no cumprimento de requisitos;

a abordagem operacional, baseada nos processos e;

a abordagem por desempenho, baseada nos resultados.

Requisitos
dos
SGSST

Desempenho
Estrutural de
SST
Indicadores de
Desempenho
Estrutural

Processos
Gerenciais
Internos de SST

Desempenho
Operacional de
SST

Meio Ambiente
de Trabalho
Prticas de
Trabalho

Indicadores de
Desempenho
Operacional

Figura 11 Desempenho global dos sistemas de gesto de SST (CAMBON et al., 2006)
A abordagem por desempenho se baseia na medio de indicadores, tipicamente reativos.
Assim, ela busca medir o desempenho do sistema de acordo com a freqncia e gravidade dos
acidentes, o que acaba por no retratar fielmente a real situao do SGSST (CAMBON et al.,
2006).
A abordagem estrutural a mais utilizada atualmente, podendo ser realizada com base em
normas de SGSST, tais como a OHSAS 18001 e a ILO-OSH. Ela pode ser baseada na
verificao do grau de cumprimento dos requisitos de SST especificados por aquelas normas.
Essa auditoria foca na descrio formal de todos os esforos que a empresa tm feito em
termos de gesto da SST. Apesar de algumas visitas e inspees nas diferentes reas de
trabalho, a auditoria no contempla o modo como o sistema influencia na prtica o meio

80
ambiente de trabalho. Assim, a empresa pode atingir excelentes resultados no papel, porm,
na prtica, os incidentes ainda continuam acontecendo (CAMBON et al., 2006).
A abordagem operacional, com a avaliao baseada nos processos, mede o desempenho na
prtica de cada processo gerencial que constitui o SGSST. Por meio de entrevistas com o
pessoal operacional e gerencial da empresa, esta abordagem objetiva verificar se o SGSST
projetado est sendo posto em prtica. Assim, nessa abordagem, enquanto a documentao
requerida tem importncia secundria (CAMBON et al., 2006).
Qualquer que seja a abordagem da auditoria, Hale et al. (1997) consideram que ela mais
eficaz se for realizada por membros externos organizao e independentes da mesma, bem
como, quando for conduzida por experts em segurana.

4.3 ISRS INTERNATIONAL SAFETY RATING SYSTEM

O ISRS (International Safety Rating System - Sistema Internacional de Avaliao da
Segurana) um mtodo de auditoria de segurana criado pela autoridade de minas sulafricana em 1978. Atualmente, o ISRS propriedade do organismo certificador DNV (Det
Norske Veritas) e largamente utilizado em todo o mundo (KUUSITO, 2001).
Diferentemente de outros mtodos, so atribudos pesos aos fatores da gesto da segurana
com base no julgamento qualitativo relativo importncia de cada elemento.
O mtodo ISRS tambm conhecido na Austrlia pelo nome de Five Stars (5 Estrelas), no
qual a pontuao classificada em cinco categorias de estrelas. A categoria de uma estrela
significa que a organizao possui um sistema de gesto de segurana e sade melhor que,
aproximadamente, 50% das demais organizaes. De outro lado, uma empresa 5 estrelas
significa que a organizao est entre as 2% a 5% melhores (EISNER e LEGER, 1988).
Os elementos chaves da auditoria e a contagem de pontos so apresentados na Tabela 1, a
qual totaliza 12.000 pontos. Entretanto, as publicaes consultadas nesta reviso bibliogrfica
no esclarecem como foi definida essa distribuio de pesos e nem como feita a atribuio
dos pontos.

81
Tabela 1 Elementos e pontuao do ISRS (EISNER e LEGER, 1988)
Elementos do ISRS

Pontos

1. Liderana e Administrao

1310

2. Liderana e Treinamento

700

3. Inspees e manuteno

690

4. Anlise de tarefas crticas

650

5. Investigao de acidentes e incidentes

605

6. Observao da tarefa

450

7. Preparao a emergncias

700

8. Regras e licenas para trabalho

615

9. Anlise de acidentes e incidentes

550

10. Treinamento do conhecimento e da habilidade

700

11. Equipamento de proteo pessoal

380

12. Controle da sade e higiene

700

13. Avaliao do sistema

700

14. Gerenciamento das mudanas

670

15. Comunicao pessoal

490

16. Comunicao coletiva

450

17. Promoo geral

380

18. Contratao

405

19. Gerenciamento de material

615

20. Segurana fora do trabalho

240

TOTAL:

12000

O ISRS baseado nos seguintes pressupostos bsicos (EISNER e LEGER, 1988;

GUASTELLO, 1991 e 1993): a) a segurana contribui para os negcios e lucros; b) o controle
das perdas de forma proativa melhor que o controle reativo; c) as perdas ocorrem devido
falta de efetividade do SGSST; d) o sistema de auditoria pode indicar a eficincia do SGSST.
Bartholome (1994) relatou experincias no uso do ISRS em grandes plantas qumicas e
concluiu que, para ter sucesso na sua implantao, necessrio respeitar a cultura de
segurana local, reservar tempo para comentrios e discusses e envolver os supervisores.
Alm disso, aquele autor relatou dificuldades em avaliar os itens de gerenciamento de
mudanas, resposta a emergncias e anlise de perigos, os quais deveriam ter seus requisitos
mais detalhados no ISRS.

82
4.4 SISTEMA DUPONT DE GESTO DE SEGURANA DE PROCESSO
O Sistema DuPont de Gesto de Segurana de Processo com enfoque no comportamento
(DUPONT, 2006) composto por 22 elementos de controle (Figura 12) e por 160 itens,
denominados de ferramentas de suporte.

1. Compromisso visvel
2. Poltica de segurana, meio ambiente e
sade
3. Organizao integrada
4. Responsabilidade da liderana e linha
organizacional
5. Metas e objetivos desafiadores
6. Profissionais de SMS como suporte
7. Normas, procedimentos e regras de
trabalho
8. Treinamento e desempenho
9. Comunicao
10. Motivao, conscientizao e
sensibilizao

11. Auditores comportamentais e gerenciais

12. Investigao e anlise de perdas reais,
potenciais e desvios
13. Mudana de pessoal
14. Contratados
15. Qualidade assegurada
16. Revises de pr-partida
17. Integridade mecnica
18. Mudana das instalaes
19. Informaes de processo
20. Mudanas de tecnologia
21. Estudos de riscos
22. Plano de ao de emergncia e planos de
contingncia

Figura 12 Sistema DuPont de Gesto de Segurana de Processo com Enfoque no

Comportamento (DUPONT, 2006)
Um dos pilares desse sistema a auditoria comportamental por meio do programa STOP
(Safety Training Observation Program Programa de observao e treinamento de
segurana). O STOP no foi concebido para ser um sistema de auditoria, embora tenha se
observado a sua utilizao com esta finalidade (DUPONT, 2006).
O procedimento a ser usado no programa STOP o ciclo da observao de segurana. O ciclo
inicia com um gerente que observa o comportamento dos trabalhadores, o qual deve ento,
parar e prestar ateno ao trabalhador no exerccio do seu trabalho, anotando como o
trabalhador faz e se est cumprindo as prticas de trabalho seguro. A partir disso, o gerente
precisa abordar o trabalhador e discutir as prticas de trabalho, reforando os atos seguros e
discutindo as causas dos atos inseguros. Depois, necessrio relatar apropriadamente a
situao direo (SCOTT, 1993).
Existem vrios produtos relacionados ao STOP, dentre eles, destaca-se o STOP para
empregados, o qual treina os trabalhadores a observar os perigos e trabalhar com segurana.

83
Esse programa busca que os empregados melhorem a conscincia e a voluntariedade de
trabalhar com segurana (DUPONT, 2006).

4.5 TRIPOD DELTA

O Tripod Delta um mtodo de avaliao do desempenho de SST que foi desenvolvido a
partir de um projeto de pesquisa na Universidade de Leiden e Manchester para empresas de
explorao e produo de petrleo. Esse mtodo foi desenvolvido porque essas empresas
investiram milhes de dlares em abordagens baseadas no comportamento, porm as taxas de
acidentes no diminuram (HUDSON et al., 1994).
O mtodo composto por dois instrumentos: a) uma entrevista, com trabalhadores e gerentes
e; b) um questionrio, o qual mede os fatos e experincias operacionais, fornecendo
evidncias mais objetivas (WILPERT e MILLER, 1999).
Os resultados do Tripod Delta so quantitativos, permitindo gerncia priorizar as aes
corretivas. A viso de SST do mtodo baseada no modelo causal de acidentes proposto por
Reason (1990), assumindo que os erros humanos podem ser controlados por meio da
organizao do trabalho.
Os parmetros de controle do Tripod Delta so denominados de BRF Basic Risk Factors
(fatores bsicos de risco) e consistem em onze fatores (LAMBERS, 2001): projeto (DE),
mquinas (HW), gesto da manuteno (MM), limpeza e organizao (HK), condies de
ocorrncia de erros (EC), procedimentos (PR), treinamento (TR), comunicao (CO),
objetivos incompatveis (OR) e organizao e defesas (DF).
Para cada um desses BRF, h cerca de 25 questes de avaliao. So exemplos de questes
que avaliam o BRF denominado de projeto (DE), as seguintes: a) na sua rea de trabalho, as
responsabilidades so bem definidas?; b) necessrio improvisar para compensar deficincias
do projeto ou do layout?; c) durante os ltimos trs meses, voc obteve informao por
caminhos informais que deveria ter recebido por um meio oficial?
A avaliao do Tripod Delta se d pela medio quantitativa dos BRFs em uma escala de 0 a
100. Na Figura 13, apresentado um exemplo no qual os valores dos onze BRF so
apresentados para as reas operacional, suporte, mdia gerncia e alta direo. Na literatura
consultada no foi possvel identificar como so atribudas as notas para cada nvel.

84

Operacional
Suporte
Mdia gerncia
Alta direo

Figura 13 Grfico de apresentao dos resultados do Tripod Delta (LAMBERS, 2001)

4.6 CHASE COMPLETE HEALTH AND SAFETY EVALUATION

O sistema CHASE consiste em uma srie de questes de modo a avaliar o SGSST. O mtodo
segue os preceitos do guia para a segurana e sade do HSE (HSE, 1997), da BS 8800 e da
OHSAS 18001 (CHASE, 2006).
O CHASE contm 12 sees (Figura 14) e cada mdulo de questes est disponvel em um
software (Figura 15), o qual apresenta uma srie de perguntas com respostas do tipo sim, no
e no se aplica (CHASE, 2006).
1. Aspectos legais e recursos

7. Sade

2. Ferramentas e equipamentos

8. Tarefas

3. Planta industrial e maquinrio

9. Pessoas

4. Substncias qumicas

10. Monitoramento e retroalimentao

5. Veculos

11. Mudana

6. Energia

12. Emergncias e casos especiais

Figura 14 Elementos do CHASE (CHASE, 2006)

85
Ao responder sim, pode-se atribuir de 2 a 6 pontos. No caso de responder no, o valor
zero. Algumas questes no so de aplicao obrigatria, no caso de no serem relevantes
para a empresa, como, por exemplo, se produtos qumicos so utilizados ou estocados na
empresa.

Figura 15 Tela de exemplo do software para coleta de dados do CHASE (CHASE, 2006)

4.7 MISHA METHOD FOR INDUSTRIAL SAFETY AND HEALTH ACTIVITY

ASSESSMENT
Esse mtodo foi desenvolvido por Kuusisto (2001) a partir do melhoramento do mtodo de
Diekemper e Spartz (197077apud KUUSISTO, 2001) e partiu da premissa de que havia trs
pontos que precisavam especial ateno: a) o mtodo de auditoria deveria abranger todas as
funes do SGSST; b) deveria proporcionar resultados de alta confiabilidade e; c) o tempo e o
pessoal necessrio para conduzir o mtodo no deveriam ser excessivos, sendo proporcional
aos resultados esperados em termos de custo-benefcio. O mtodo dividido em quatro
grupos de questes totalizando doze itens (Figura 16).

DIEKEMPER, R. F.; SPARTZ, D. A. A quantitative and qualitative measurement of industrial safety activities.
ASSE Journal, p. 12-19, Dec 1970.

86
A. Organizao e
administrao

B. Participao,
comunicao e
treinamento

A1 Poltica de segurana B1 Participao

A2 Atividades de
segurana na prtica

B2 Comunicao

A3 Gesto de pessoal

B3 Treinamento de
segurana do pessoal

C. Ambiente de
trabalho

D. Avaliao

C1 Ambiente fsico de D1 Acidentes

trabalho
ocupacionais e doenas
C2 Ambiente
D2 Habilidade de
psicolgico de trabalho trabalho do pessoal
C3 Anlise do ambiente D3 Ambiente social do
de trabalho
trabalho

Figura 16 Grupos e itens da segunda verso do mtodo MISHA (KUUSISTO, 2001)

proposto o uso de um formulrio em que so listadas as perguntas que apiam a avaliao

de cada item (Figura 17).

Atividades

Pontuao
A1.2. A direo est comprometida com a

poltica de segurana

Questes a considerar:
- A alta direo da empresa est comprometida com os objetivos da poltica?
- O comprometimento visvel no dia-a-dia de trabalho?
Figura 17 Exemplo de avaliao de atividades do mtodo de MISHA (KUUSISTO, 2001)

A pontuao de cada item definida, de zero a trs pontos, por meio dos requisitos
apresentados na Tabela 2, os quais foram baseados nos requisitos utilizados pelo Malcolm
Baldrige Quality Award (prmio norte-americano de excelncia em gesto NIST, 2002) e
procuram definir o quo bem a atividade se encaixa nos padres pr-definidos.

87
Tabela 2 As exigncias e a pontuao correspondente no MISHA (KUUSISTO, 2001)
Requisitos

Pontuao

Todos aspectos a serem considerados so realizados efetivamente sem erros e

deficincias. Um forte processo de melhoria est implementado.

3 pontos

O processo da melhoria posto em prtica. Os padres e regras das atividades

so obedecidos. No h nenhuma deficincia notvel nas atividades.

2 pontos

As atividades esto em um nvel mnimo. Os padres e regras das atividades

so determinados e documentados. Em algumas reas as atividades so
somente resolvidas quando aparece um problema. Entretanto, as atividades so
principalmente sensveis e aplicveis.

1 ponto

As atividades no esto em um nvel aceitvel. Regras e modalidades de aes

so determinadas de modo verbal. As atividades so somente focadas na
soluo de problemas.

0 ponto

4.8 SPMT SAFETY PERFORMANCE MEASUREMENT TOOL

A ferramenta de auditoria SPMT foi desenvolvida, inicialmente, para ser aplicada na indstria
da construo, porm pode ser estendida para qualquer tipo de indstria. O SPMT utiliza trs
ferramentas para medir a efetividade do sistema de gesto da segurana e sade (AHMAD e
GIBB, 2004): a) questionrios e entrevistas para verificar a compreenso dos funcionrios em
relao ao sistema de segurana; b) observaes para verificar a execuo e a eficcia e; c)
reviso da documentao para indicar a continuidade do sistema.
O SPMT foi desenvolvido com base em trinta fatores de controle de segurana (SCM - Safety
control measures). Os fatores escolhidos so apresentados na Figura 18.
A freqncia de aplicao do SPMT depende de quanto a gerncia est comprometida a
conseguir um bom desempenho de segurana. Se o local apresentar um bom desempenho e
no houver falhas nas medidas de controle de segurana (SCM), ainda assim a gerncia deve
avaliar como melhorar a pontuao atual. Quanto mais avaliaes forem feitas, mais
resultados podero ser comparados e uma tendncia pode ser estabelecida (AHMAD et al.,
2001).

88
1. Auditorias de segurana
2. Documentao moderna de segurana
3. Avaliao de riscos
4. Procedimentos para relatar acidentes
5. Procedimentos para relatar quase-acidentes
6. Poltica atualizada de segurana
7. Reunio de segurana com os supervisores
8. Reunio de segurana com os
sub-contratantes
9. Seleo do sub-contratante baseada
em aspectos de segurana
10. Comit da segurana e sade
11. Departamento de segurana
12. Introduo de treinamento
13. Inspeo local do ambiente de trabalho
14. Conversas dirias de segurana
15. Anlise de risco da construo

16. Procedimentos de trabalho

17. Sistema de permisso de trabalho
18. Mquinas e equipamentos em
condies de funcionamento seguras
19. Limpeza e organizao
20. Dados de segurana e sade
21. Sistema de resposta a emergncias
22. Sistema de sugestes
23. Comunicao
24. Promoo de segurana
25. Treinamento
26. Comportamento seguro
27. Meio ambiente de trabalho
seguro
28. Cuidados eficazes com a sade
29. Motivao para o comportamento
seguro
30. Recrutamento de pessoas certas

Figura 18 SCM (Safety control measures) Medidas de controle de segurana (AHMAD e

GIBB, 2004)

4.9 SEM SAFETY ELEMENT METHOD

O SEM (Safety Element Method) foi proposto por Alteren e Hovden (1997) e objetiva definir
o estgio em que a empresa se encontra em relao aos elementos de segurana, os quais
foram divididos em seis grupos (Figura 19).

Figura 19 Principais elementos do SEM (ALTEREN e HOVDEN, 1997)

89
O modelo est baseado nos princpios da gesto da segurana e na garantia da qualidade. As
aes corretivas da gerncia e o potencial para a melhoria da qualidade e segurana so
revelados por estgios definidos de acordo com o desempenho em relao aos elementos do
mtodo. Na Figura 20 so apresentadas, como exemplo, as definies dos estgios (1 a 5) para
os elementos de sistemas de retroalimentao e aprendizagem e indicadores de resultados.
Esses estgios so semelhantes aos apresentados por Parker et al. (2006) e representam a
posio do SGSST da empresa em relao s suas prticas de gesto, listadas na Figura 21
para os itens 1 e 2. No estgio 1, denominado de patolgico, existe pouca preocupao com a
segurana. No estgio 2, reativo, a segurana importante somente quando acontece um
acidente. No estgio 3, sistmico, h um sistema colocado em prtica para gerenciar todos os
perigos. No estgio 4, denominado de proativo, preocupa-se em antecipar os problemas de
segurana antes que eles apaream. No estgio 5, o mais abrangente, no qual a segurana e
sade pautam os negcios da empresa.
Estgio 1
Estgio 2
Estgio 3
Estgio 4
Estgio 5
1. Sistemas de
Transferncia Estatstica
Estatstica Busca proativa
Troca
de experincia
extensiva e
retroalimentao
simples
completa.
por melhorias,
e aprendizagem
casual.
Principalmente Controle
medidas contnuas
sistemtica de
aes corretivas de
de preveno.
do desvio.
experincia
curto prazo.
Planos de Processo
com outras
completo ao
empresas.
aes so
trabalhar os planos
trabalhadas.
de aes.
2. Indicadores de Sem
Extensivo Objetivos
Estatsticas de
Recebeu
Resultado
indicadores de
uso dos
absentesmo e
integrados e
prmio
resultados
acidentes so os
resultados de coordenados.
internacional
SST como
(exceto uns
nicos indicadores
Relaes entre
de SST e de
econmicos).
de resultado.
indicadores
danos pessoais e
gerenciamento
de resultado.
outras perdas
da qualidade.
tratadas por meio
dos indicadores de
resultado.

Figura 20 Elementos x estgios do SEM (adaptado de ALTEREN e HOVDEN, 1997)

A partir dessa classificao, pode-se visualizar o estgio em que a empresa se encontra para
cada um dos itens (Figura 21) e depois planejar a evoluo futura.

90

Figura 21 Definio dos estgios do SEM (ALTEREN e HOVDEN, 1997)

4.10 SMAS SAFETY MANAGEMENT ASSESMENT SYSTEM

O SMAS (Safety Management Assesment System Sistema de avaliao da gesto da
segurana) foi desenvolvido por Bea (1998), a partir de estudos conduzidos em plataformas
petrolferas martimas. O SMAS composto por um protocolo de auditoria que guia os
auditores para examinar e testar o sistema de gesto, com o auxlio de um software que
facilita o registro, a anlise e o relato final.
Segundo Bea (1998), o grande diferencial desse mtodo que o processo de auditoria
incorpora o auditor como um componente essencial do processo. Por isso, a seleo do
auditor fundamental e ele deve ter o adequado treinamento, experincia, estar motivado a
aprender sobre os fatores humanos e tcnicas de avaliao de perigos e riscos, ter uma alta
sensibilidade aos riscos de segurana, ser observador, ter boa comunicao e voluntariedade
para relatar as ms notcias quando necessrio.
O processo de auditoria organizado em trs estgios (BEA, 1998): a) coleta de informaes
iniciais, as quais costumam ser obtidas por meio de entrevistas e anlise de documentao
escrita; b) visitas s instalaes e observao do trabalho, principalmente dos processos
crticos, como manuteno, atividades de emergncia, controle de mudanas e operaes
crticas e; c) avaliao final.
A avaliao numrica dada pela atribuio de valores em uma escala de sete pontos (Figura
22). Um atributo ou fator que est na mdia em relao aos padres e requisitos bsicos
recebe valor 4. J um atributo ou fator que excepcional e excede todas as referncias recebe
valor 1. No extremo oposto, um atributo ou valor que no est sendo realizado ou efetivo,
recebe valor 7.

91

Figura 22 Escala de atributos, fatores e componentes (BEA, 1998)

Para retratar graficamente a avaliao proposto o uso de um grfico de barras que sintetiza
os sete critrios (Figura 23), que posteriormente so divididos em itens. Os critrios com
valores altos indicam que seus componentes e fatores associados so candidatos a uma sria
reavaliao.

Figura 23 Exemplo da pontuao dos componentes (BEA, 1998)

4.11 ARAMIS
O ARAMIS uma ferramenta de auditoria que possui uma lista de verificao baseada em
nove critrios apresentados na Figura 24. O ARAMIS no foi desenvolvido para ser um guia
detalhado com extensas questes para os auditores. Assim, a avaliao depende muito da
qualificao do auditor, o qual selecionar quais aspectos so relevantes de serem avaliados.

92
Entretanto, essa limitao tambm existe em outros modelos, uma vez que h dependncia da
habilidade do auditor em julgar a qualidade dos argumentos das empresas ao justificarem suas
abordagens de controle de riscos e gesto da segurana e sade. Foram conduzidos cinco
estudos de caso para validar a aplicao do ARAMIS (no foi explicitado o tipo de empresa
estudado) e a necessidade de experincia do auditor ficou evidenciada. A estrutura da
auditoria e seus pressupostos no esto suficientemente maduros para prover uma
confiabilidade aceitvel na suas avaliaes, as quais ainda so muito dependentes da
experincia dos auditores (HALE et al., 2006).

C
D
E

Critrios do ARAMIS
Identificao de
perigos e seleo de
barreiras
Monitoramento,
retroalimentao,
aprendizagem e
gerenciamento de
mudanas
Procedimentos,
regras e objetivos
Avaliao e
planejamento da
fora de trabalho
Competncia e,
sustentabilidade

Itens relacionados
Modelagem dos processos levando em conta os limites do sistema,
desenvolvimento de cenrios, seleo dos tipos e formas de barreiras, identificao
das necessidades no gerenciamento das barreiras, avaliao da eficcia e
funcionamento das barreiras
Monitoramento do desempenho, acompanhamento das aes corretivas,
retroalimentao e melhorias no sistema, projeto e operao do sistema de
aprendizagem dentro e fora da empresa, gerenciamento de mudanas tcnicas e
organizacionais
Definio dos grandes objetivos de segurana e implementao de metas mais
detalhadas, projeto e produo das regras relevantes para a segurana,
disseminao das regras e treinamento, controle, modificao e reforo das regras
Definio das necessidades da fora de trabalho, recrutamento, reteno,
planejamento das situaes normais e excepcionais (emergenciais), cobertura de
feriados e doenas
Anlise de segurana da tarefa, seleo e treinamento, teste de competncias,
instrues de trabalho e prtica, treinamento peridico, avaliao e controle fsico e
de sade
Avaliao das atitudes e opinies requeridas, seleo, motivao, incentivos,
controle de comportamento social, cultura da segurana, definio dos objetivos e
metas da segurana, identificao de conflitos entre a segurana e outros objetivos,
regras para deciso e soluo de conflitos
Comunicao on-line para tarefas em grupo, reunies para planejamento e
coordenao de projetos

Comprometimento e
resoluo de
conflitos

Comunicao,
coordenao

Projeto para
instalao

Projeto de especificao de barreiras (incluindo limites para o trabalho),

especificao de compras, gesto de suprimentos, compras, armazenamento de
estoques e projeto de instalaes

Inspeo para reparo

Concepo da manuteno, monitoramento do desempenho, inspeo, teste,

manuteno preventiva e reparadora e modificao de equipamentos

Figura 24 Critrios do ARAMIS (HALE et al., 2006)

O ARAMIS tambm tem o objetivo de aproximar duas reas tradicionalmente separadas: a
estrutura de um SGSST e a cultura de segurana. As avaliaes de cultura de segurana so
normalmente realizadas por meio de uma combinao de observao, entrevistas e discusses.
No ARAMIS, a cultura avaliada com base em aspectos como os seguintes: (a) anlise dos
potenciais conflitos relacionados segurana, tais como, ao examinar como a segurana

93
incorporada no sistema de avaliao e remunerao dos trabalhadores, (b) anlise dos
instrumentos para monitorar e discutir bons comportamentos de segurana e as violaes e;
(c) anlise do envolvimento da alta direo com a segurana no ambiente de trabalho.
Entretanto, Hale et al. (2006) reconhecem que a avaliao de cultura propiciada pelo
ARAMIS no exaustiva, sendo necessrio o suporte de outros mtodos com maior foco
naquele aspecto.
Em relao engenharia de resilincia, o ARAMIS foi re-interpretado de modo a avaliar a
resilincia de uma empresa. De fato, o ARAMIS no foi criado com enfoque na ER, mas Hale
et al. (2006) demonstra, na Figura 25, a correspondncia entre os critrios do ARAMIS e os
princpios de resilincia propostos por Wreathall (2006).
Critrios de resilincia

Critrios do ARAMIS

1. As defesas no devem se deteriorar devido s presses da produo

Comprometimento e resoluo
de conflitos

2. Ter uma devoo segurana acima ou do mesmo modo que a

outros objetivos do sistema

Comprometimento e resoluo
de conflitos

3. A resoluo de problemas conduzida de forma sistmica, sendo

Identificao de riscos e
que a avaliao dos riscos e definio das respectivas medidas devem seleo de barreiras (todo o
ser baseadas em um cenrio de risco compartilhado
modelo do ARAMIS)
4. Existe a realizao de revises das avaliaes de risco quando
novas evidncias se acumulam
5. A empresa deve conseguir responder com flexibilidade s rpidas
mudanas de demanda e estar preparada para lidar com situaes
inesperadas
6. O fato de ter havido bom desempenho no passado no leva
complacncia em relao ao controle de riscos

Aprendizagem
Anlise de riscos e
Competncia
Monitoramento,
retroalimentao e
aprendizagem

7. A segurana planejada de maneira to inerente quanto possvel no Comunicao e coordenao e

sistema
Seleo de barreiras

Figura 25 Critrios do ARAMIS versus critrios de resilincia (HALE et al., 2006)

4.12 AVALIAO DE SISTEMAS INTEGRADOS DE GESTO

Nesse sistema de avaliao, Tavares Jr. (2001) prope um mtodo de avaliao de um sistema
integrado de gesto de qualidade, ambiental e segurana. O mtodo consiste em nove grupos
de avaliao, sendo o grupo 8, o nico relativo segurana e sade (Figura 26).

94
8 Gesto da sade e segurana
8.1 Sade do trabalhador no ambiente
de trabalho

Objetiva examinar como a empresa disponibiliza e proporciona

recursos para programas de sade do trabalhador, tendo em vista o
desempenho das atividades e a melhoria da qualidade de vida no
trabalho.
8.2 Qualidade do ambiente de trabalho Objetiva examinar como a empresa monitora e melhora o ambiente
de trabalho com vista s condies de conforto e orientao do
trabalhador para segurana e sade, buscando o melhor
desempenho das atividades.
8.3 Resultados da qualidade de vida
Objetiva examinar como a empresa acompanha o crescimento do
no trabalho
funcionrio quanto ao seu desempenho e integrao do sistema de
sade e segurana ao gerenciamento global da empresa.

Figura 26 Grupo de avaliao da gesto da sade e segurana (TAVARES JR., 2001)

Para a definio da pontuao, Tavares Jr. (2001) optou por desenvolver um mtodo baseado
nos quesitos de importncia, avaliao e tendncia, aos quais so atribudos valores
numricos. Os valores para o quesito importncia podem ser: 2 (pouco importante), 4
(importante) ou 6 (muito importante). Os valores para o quesito avaliao so apresentados na
Figura 27. J os valores para o quesito tendncia, o qual representa o grau de crescimento e ou
aperfeioamento do item avaliado, podem ser: 0 (nula), 0,5 (fraco), 1 (mdio) e 1,5 (forte). O
valor total de pontos obtidos dado pela frmula: I x (A+T).
Avaliao
0

Classificao
Estgio
Desfavorvel

Estgio
Incipiente

Estgio
Transitrio

Estgio
Favorvel

Estgio
Consistente

Estgio de
Desempenho
Sustentvel

Descrio
- Nenhuma evidncia foi encontrada;
- No h enfoque sistemtico evidente;
- No foram relatados resultados.
- Informaes informais;
- Incio de uma postura reativa;
- Estgio inicial de tendncias a algumas melhorias;
- Atendimento a algumas exigncias legais.
- Processo de melhoria baseado em fatos e em reas principais;
- Tendncia de bons nveis de desempenho nas principais reas;
- Enfoque slido e sistemtico.
- Desempenho atual bom nas principais reas;
- Processo de melhoria baseado em evidncias objetivas;
- Enfoque bem aplicado e evidncias de aes proativas;
- Desempenho atual excelente nas principais reas de negcio;
- Tendncias excelentes nas melhorias;
- Forte aprimoramento apoiado por anlise das melhorias;
- Baixo nmero de pontos fracos ou defasagem significativa.
- Fortes indcios de liderana demonstrados em muitas reas;
- Elevado grau de aplicao dos princpios do SGA, SGQT e SGSST;
- Polticas unificadoras para o desempenho sustentvel;
- Estabelecimento de objetivos especficos de melhoria.

Figura 27 Critrios para definio da pontuao no quesito avaliao (TAVARES JR.,

2001)
O resultado de um estudo de caso de aplicao desse mtodo apresentado na Tabela 3, na
qual se pode observar a dificuldade de avaliao desse mtodo. Primeiro, pela subjetividade
da avaliao dos quesitos de importncia, avaliao e tendncia. Segundo, pela dificuldade de

95
avaliao numrica dos valores, pois o total de pontos possveis pode mudar a cada item
avaliado.
Tabela 3 Pontuao final do item de gesto em sade e segurana (TAVARES JR., 2001)
Item de avaliao
8.1 Sade do trabalhador

Total de
pontos
obtidos
99

% dos pontos obtidos

Total de
em relao aos
pontos possveis
pontos possveis
68,75
144

8.2 Qualidade do ambiente de trabalho

147

90,74

162

8.3 Resultado da qualidade de vida

150

92,59

162

SUBTOTAL DE PONTOS

396

84,61

468

4.13 PNQ PRMIO NACIONAL DA QUALIDADE

No Brasil, em 1991, foi criada a Fundao para o Prmio Nacional da Qualidade que, a partir
dos critrios do prmio americano Malcolm Baldrige National Quality Award, instituiu o
Prmio Nacional da Qualidade PNQ (FPNQ, 2006). Mller (2003), ao analisar as principais
caractersticas de diversos modelos de avaliao de desempenho, observou que as principais
vantagens do PNQ so: a) a fora da pontuao e da premiao, em virtude da possibilidade
de comparao interna e externa; b) a incorporao de mais perspectivas do que outros
modelos de avaliao de desempenho, tais como o BSC (Balanced Scorecard), o Quantum e o
TQM (Total Quality Management).
Tendo em vista o foco desta tese, o objetivo desse item analisar o mtodo de avaliao da
auditoria conduzida pelo PNQ. O mtodo de avaliao e de pontuao do PNQ apresenta as
seguintes vantagens: a) a metodologia de avaliao exaustivamente testada anualmente por
mais de uma centena de examinadores qualificados, os quais propem alteraes para os
pontos problemticos, de modo que todos os anos so promovidas alteraes, tanto nos
critrios, quanto na metodologia de avaliao; b) a avaliao qualitativa apresenta fatores de
avaliao e regras claras para atribuio da pontuao, reduzindo a subjetividade da avaliao
(FPNQ, 2006).
Na Figura 28 apresentada a tabela de pontuao para as dimenses de enfoque e aplicao.
A dimenso de resultados avaliada por uma tabela de pontuao exclusiva (Figura 29).

96
1

As prticas de gesto
apresentadas no
esto disseminadas .
Uso no relatado.
Nenhuma evidncia
de integrao

As prticas de gesto
apresentadas esto
disseminadas em
algumas reas,
processos, produtos e/ou
pelas partes
interessadas pertinentes.
Uso continuado em
algumas prticas de
gesto.
Nenhuma evidncia de
integrao

As prticas de gesto
apresentadas esto
disseminadas pela
maioria das principais
reas, processos,
produtos e/ou pelas
partes interessadas
pertinentes.
Uso continuado na
maioria das prticas
de gesto.
Algumas evidncias
de integrao

As prticas de gesto
apresentadas esto
disseminadas pelas
principais reas,
processos, produtos e/ou
pelas partes
interessadas pertinentes.
Uso continuado em
quase todas as prticas
de gesto.
Apresentada a maioria
das evidncias
esperadas de integrao

As prticas de gesto
apresentadas esto
disseminadas em quase
todas as reas,
processos, produtos e/ou
pelas partes interessadas
pertinentes.
Uso continuado em
todas as prticas de
gesto.
Apresentada a maioria
das evidncias
esperadas de integrao

As prticas de gesto
apresentadas esto
disseminadas em
todas as reas,
processos, produtos
e/ou pelas partes
interessadas
pertinentes.
Uso continuado em
todas as prticas de
gesto.
Evidncias de plena
integrao

10%

30%

50%

70%

90%

100%

10%

30%

50%

70%

80%

90%

As prticas de gesto so adequadas a quase todos

requisitos do Item.
O atendimento maioria dos requisitos pr-ativo
A maioria das prticas so refinadas

10%

30%

50%

60%

70%

70%

As prticas de gesto so adequadas maioria dos

requisitos do Item.
O atendimento a alguns requisitos pr-ativo.
Algumas prticas so refinadas

10%

30%

40%

50%

50%

50%

As prticas de gesto so adequadas a alguns requisitos

do Item.

10%

20%

30%

30%

30%

30%

As prticas de gesto so inadequadas aos requisitos do

Item ou no esto relatadas.

0%

0%

0%

0%

0%

0%

Disseminao,
continuidade e
integrao

Adequao, proatividade,
refinamento e inovao

As prticas de gesto so adequadas a todos requisitos

do Item.
O atendimento a todos requisitos pr-ativo
Todas as prticas so refinadas.
A inovao est presente em algumas prticas.
As prticas de gesto so adequadas a todos requisitos
do Item.
O atendimento a quase todos requisitos pr-ativo
Quase todas as prticas so refinadas.
A inovao est presente em algumas prticas.

Notas: Abrangncia: alguns (menor ou igual a 50%), maioria (maior que 50%), quase todos (maior que 75%) e todos (100%).

96

Figura 28 Pontuao para os fatores de enfoque e aplicao (FPNQ, 2006)

97
Os fatores de avaliao relativos ao enfoque so os seguintes (FPNQ, 2006):

adequao atendimento aos requisitos aplicveis do item em avaliao,

considerando-se o perfil da organizao;

proatividade capacidade de se antecipar aos fatos, a fim de prevenir a ocorrncia de

situaes potencialmente indesejveis e aumentar a confiana e a previsibilidade dos
processos;

refinamento - estgio avanado de evoluo da prtica alcanado pela aplicao do

aprendizado, o qual conduz melhoria contnua;

inovao - caracterstica que define uma prtica como indita ou incomum no ramo de
atividade ou na rea da organizao onde aplicada.

J o fator de avaliao de aplicao analisado por meio de trs fatores (FPNQ, 2006):

disseminao implementao das prticas de gesto, horizontal e verticalmente,

pelas reas, processos e produtos e ou pelas partes interessadas, considerando-se o
perfil da organizao;

continuidade utilizao peridica e ininterrupta das prticas de gesto;

integrao estgio de implementao das prticas de gesto caracterizadas pela:

coerncia com as estratgias e objetivos da organizao, inter-relacionamento, quando
apropriado, com outras prticas de gesto da organizao e sinergia por meio de aes
coordenadas entre as partes e com as partes interessadas.

A dimenso de resultados avalia somente o critrio de resultados, o qual tem uma avaliao
diferenciada, pois mede a conseqncia da aplicao dos enfoques (Figura 29) por meio dos
fatores de (FPNQ, 2006):

relevncia importncia do resultado para a determinao do desempenho dos

processos, planos de ao e estratgia, levando-se em conta o perfil da organizao;

tendncia comportamento do resultado ao longo do tempo, a partir da avaliao dos

3 ltimos ciclos, os quais, normalmente, costumam ser anuais;

98
Tendncia

Relevncia e nvel atual

Tendncias
desfavorveis para
todos os resultados
apresentados ou
impossibilidade de
avaliao de tendncias
(insuficincia de dados)

Tendncias
favorveis em alguns
resultados
apresentados .

3
Tendncias
favorveis para a
maioria dos
resultados
apresentados.

4
Tendncias
favorveis em quase
todos os resultados
apresentados.

Tendncias
Tendncias
favorveis para quase favorveis em todos
todos os resultados
os resultados
apresentados.
apresentados.
Nenhum resultado
apresentado
demonstra tendncia
desfavorvel.

Todos os resultados relevantes foram apresentados.

O nvel atual de todos os resultados apresentados igual ou
superior s informaes comparativas pertinentes, sendo
referencial de excelncia em alguns deles.

10%

30%

50%

70%

90%

100%

Todos os resultados relevantes foram apresentados.

O nvel atual de quase todos os resultados apresentados igual
ou superior s informaes comparativas pertinentes, sendo
referencial de excelncia em alguns deles.

10%

30%

50%

70%

80%

90%

Quase todos os resultados relevantes foram apresentados.

O nvel atual da maioria dos resultados apresentados igual ou
superior s informaes comparativas pertinentes.

10%

30%

50%

60%

70%

70%

A maioria dos resultados relevantes foram apresentados.

O nvel atual de alguns resultados apresentados igual ou
superior s informaes comparativas pertinentes.

10%

30%

40%

50%

50%

50%

Alguns resultados relevantes foram apresentados.

O nvel atual de alguns resultados apresentados inferior s
informaes comparativas pertinentes.

10%

20%

30%

30%

30%

30%

No foram apresentados resultados relevantes.

0%

0%

0%

0%

0%

0%

Notas: Abrangncia: alguns (menor ou igual a 50%), maioria (maior que 50%), quase todos (maior que 75%) e todos (100%), considerar somente os resultados relevantes apresentados.

86

Figura 29 Pontuao para os fatores de avaliao dos resultados (FPNQ, 2006)

99

nvel atual comparao do valor atual em relao s informaes comparativas

pertinentes.

Para efetivar a pontuao, no intuito de avaliar o enfoque e aplicao das prticas de gesto
(Fig. 28), deve-se obedecer a seguinte seqncia:
1. escolher a faixa (linha) que melhor se ajusta ao item, com base no estgio dos fatores
para pontuao (adequao, proatividade, refinamento e inovao);
2. avaliar o estgio dos fatores (disseminao, continuidade e integrao) e escolher a
faixa (coluna) cuja descrio mais se aproxima da situao encontrada no item;
3. definir a interseco selecionada com as letras e os nmeros localizados nas laterais da
tabela de pontuao e assim obter o percentual correspondente.
Para efetivar a pontuao, no intuito de avaliar os resultados (Fig. 29), deve-se obedecer a
mesma seqncia, porm observando os fatores de relevncia e nvel atual na linha e o fator
de tendncia nas colunas.
Outra recomendao importante diz respeito ao fato de que, se existirem caractersticas em
faixas distintas de pontuao, deve-se sempre optar pela faixa de pontuao inferior. Por
exemplo (Figura 30), caso a empresa apresente o seguinte desempenho para um determinado
item em relao ao enfoque: as prticas de gesto so adequadas maioria dos requisitos do
item (linha C), quase todas as prticas so refinadas (linha E), o atendimento a quase todos os
requisitos proativo (linha E) e a inovao est presente em algumas prticas (linha E). Nesse
caso, a pontuao ser determinada pela posio C, a qual a mais baixa de todas, visto que
nas linhas superiores, pelo menos, um dos fatores no estaria sendo atendido. Similarmente,
pode-se considerar a situao em que esse mesmo item apresente o seguinte desempenho em
relao aplicao: uso continuado em quase todas as prticas de gesto (coluna 4), algumas
evidncias de integrao (coluna 3) e as prticas de gesto disseminadas em quase todas as
reas (coluna 5). Nesse caso, a pontuao seria determinada pela coluna 3, visto que nas
colunas com numerao superior, pelo menos um dos fatores, no estaria sendo atendido.
Assim, nesse exemplo demonstrado na Figura 30, a pontuao seria de 40% obtida no
cruzamento C3. Cabe salientar que a abrangncia de cada fator de avaliao, deve ser
determinada conforme nota abaixo das Figuras 28 e 30: alguns (menor ou igual a 50%),
maioria (maior que 50%), quase todos (maior que 75%) e todos (100%).

100

Disseminao,
continuidade e
integrao

As prticas de gesto
apresentadas no
esto disseminadas .
Uso no relatado.
Nenhuma evidncia
de integrao

As prticas de gesto
apresentadas esto
disseminadas em
algumas reas,
processos, produtos e/ou
pelas partes
interessadas pertinentes.
Uso continuado em
algumas prticas de
gesto.
Nenhuma evidncia de
integrao

As prticas de gesto
apresentadas esto
disseminadas pela
maioria das principais
reas, processos,
produtos e/ou pelas
partes interessadas
pertinentes.
Uso continuado na
maioria das prticas
de gesto.
Algumas evidncias
de integrao

As prticas de gesto
apresentadas esto
disseminadas pelas
principais reas,
processos, produtos e/ou
pelas partes
interessadas pertinentes.
Uso continuado em
quase todas as prticas
de gesto.
Apresentada a maioria
das evidncias
esperadas de integrao

As prticas de gesto
apresentadas esto
disseminadas em quase
todas as reas,
processos, produtos e/ou
pelas partes interessadas
pertinentes.
Uso continuado em
todas as prticas de
gesto.
Apresentada a maioria
das evidncias
esperadas de integrao

As prticas de gesto
apresentadas esto
disseminadas em
todas as reas,
processos, produtos
e/ou pelas partes
interessadas
pertinentes.
Uso continuado em
todas as prticas de
gesto.
Evidncias de plena
integrao

10%

30%

50%

70%

90%

100%

10%

30%

50%

70%

80%

90%

Adequao, proatividade,
refinamento e inovao

As prticas de gesto so adequadas a todos requisitos

do Item.
O atendimento a todos requisitos pr-ativo
Todas as prticas so refinadas.
A inovao est presente em algumas prticas.
As prticas de gesto so adequadas a todos requisitos
do Item.
O atendimento a quase todos requisitos pr-ativo
Quase todas as prticas so refinadas.
A inovao est presente em algumas prticas.

As prticas de gesto so adequadas a quase todos

requisitos do Item.
O atendimento maioria dos requisitos pr-ativo
A maioria das prticas so refinadas

10%

30%

50%

60%

70%

70%

As prticas de gesto so adequadas maioria dos

requisitos do Item.
O atendimento a alguns requisitos pr-ativo.
Algumas prticas so refinadas

10%

30%

40%

50%

50%

50%

As prticas de gesto so adequadas a alguns requisitos

do Item.

10%

20%

30%

30%

30%

30%

As prticas de gesto so inadequadas aos requisitos do

Item ou no esto relatadas.

0%

0%

0%

0%

0%

0%

Notas: Abrangncia: alguns (menor ou igual a 50%), maioria (maior que 50%), quase todos (maior que 75%) e todos (100%).

Figura 30 Exemplo de atribuio de pontuao na tabela de enfoque e aplicao

100

101
Na sequncia, como exemplo, apresentada a maneira tpica de redao das questes do item
5.3 (Gesto do capital intelectual) do PNQ (FPNQ, 2006):
Solicita-se informar como a organizao identifica, mede, desenvolve, mantm,
protege e compartilha seu capital intelectual. Solicita-se informar, tambm, como
feito o controle e o aprendizado das prticas de gesto.
a) Definio, Execuo e Controle das Prticas de Gesto
1. Como identificado o capital intelectual da organizao? Apresentar os ativos
que compem o capital intelectual e descrever como so medidos.
2. Como desenvolvido o capital intelectual de forma a aumentar o valor agregado
dos produtos e a competitividade da organizao? Destacar como o conhecimento
compartilhado na organizao, as formas de incentivo ao pensamento criativo e
inovador, e os mtodos para identificar, desenvolver e incorporar novas
tecnologias.
3. Como mantido e protegido o capital intelectual? Destacar os mtodos
empregados para atrair e reter especialistas, e para armazenar conhecimento, bem
como o tratamento dado aos direitos autorais e/ou patentes.

4.14 CONSIDERAES FINAIS

Na Figura 31 apresentado um comparativo entre as ferramentas de auditoria discutidas nesse
captulo. Elas foram comparadas de acordo com os seguintes critrios: a) a fundamentao
conceitual; b) a abordagem predominante da avaliao; c) a indstria e o ambiente no qual se
originou o modelo; d) a quantidade de critrios e itens; e) se so utilizados pesos na avaliao;
f) escala de pontuao e; g) os principais aspectos de cada auditoria. Cabe ressaltar que a
anlise da Figura 31 foi prejudicada pela falta de informaes mais detalhadas acerca das
ferramentas de auditoria na literatura.
Em relao fundamentao conceitual, todas as ferramentas de auditoria analisadas esto
baseadas, em maior ou menor grau, nos aspectos dos SGSST. Entretanto, elas tendem a ser
reativas com nfase na anlise dos acidentes ou ento enfatizarem os aspectos
comportamentais, como o sistema DuPont e o SMAS. Foi possvel identificar aspectos
relativos ER somente na auditoria denominada ARAMIS, porm essa auditoria ainda no
suficientemente validada, visto que bastante dependente da experincia dos auditores,
devido ao alto nvel de especializao requerido.

Fundamentao
conceitual

Abordagem
principal

Indstria
de origem

Origem do
modelo

SGSST

Estrutural

Minerao

Consultoria

20

ND

12000
pontos

ND

nfase na liderana e administrao e

liderana e treinamento

Sistema Dupont

Comportamental

Estrutural e
operacional

Qumica

Consultoria

22

160

ND

ND

Enfoque comportamental

TRIPOD DELTA

Eliminao dos
erros humanos

Estrutural e
operacional

Petrolfera

Consultoria

11

No

As questes no apresentam metas para

Escala de valores de 0
melhorias em si, mas buscam avaliar o quo
a 100
efetivo cada critrio gerenciado

CHASE

SGSST

Estrutural

ND

Consultoria

12

ND

ND

Sim (de 2 a 6 pontos)

Software para coleta e clculo dos dados,

mas atribuio dos pontos no disponvel

MISHA

SGSST

Estrutural

Manufatura Acadmico

16

No

Sim (de 0 a 3 pontos)

Avaliao da pontuao baseada no MBQA

(Malcolm Baldrige Quality Award)

SPMT

SGSST

Estrutural e
operacional

Construo

Acadmico

30

ND

No

ND

Ampla avaliao por meio de questionrios,

entrevistas, observao e reviso da
documentao

SEM

SGSST

Estrutural

Minerao

Acadmico

12

No

SMAS

Comportamental

Estrutural e
operacional

Petrolfera

Acadmico

ND

No

Atributos de 1 a 7

ARAMIS

Viso sistmica
consistente com a
ESC

Operacional

Qumica

Acadmico

ND

No

ND

Qumica

Acadmico

No

Todos os
setores

Instituies
empresariais
e governam.

24

1000
pontos

Mtodo
ISRS

Avaliao de
SGQ, SGA e
Estrutural
Sistemas Integrados
SGSST
de Gesto
PNQ - Prmio
TQM, TQC, SGQ e
Nacional da
Desempenho
BSC
Qualidade
ND: No disponvel

Nmero de Nmero
critrios
de itens

Utiliza
pesos?

Escala de pontuao

Principais aspectos

Posicionamento em
Definio clara dos 5 estgios
um dos 5 estgios

Importncia, avaliao
e tendncia: I x (A +
T)
Tabelas de enfoque x
aplicao e de
resultados

No enfatiza como conduz o enfoque

comportamental, nem como avalia os
atributos
Modelo re-analisado sob o ponto de vista da
ESC, porm somente conceitual
Foca a integrao de sistemas, mas com
pouca nfase na segurana e sade e critrios
difceis de analisar e comparar
No avalia diretamente a SST, porm tem um
mtodo de avaliao robusto

Figura 31 Comparao entre as ferramentas de auditoria

102

103
Em relao abordagem predominante de avaliao, a abordagem estrutural a mais
utilizada. Como excees, no ARAMIS predomina a abordagem operacional e no PNQ
predomina a abordagem por desempenho. Por exemplo, no PNQ os resultados so
supervalorizados, contabilizando 450 pontos de um total de 1000 possveis de serem obtidos
na auditoria. Vale salientar que quatro mtodos adotam de modo equilibrado a abordagem
estrutural e operacional, embora nesses casos a fundamentao terica seja a segurana
comportamental, como o Sistema DUPONT e o SMAS. Os mtodos TRIPOD Delta e SPMT,
os quais tambm conciliam a abordagem estrutural e a operacional, porm com
fundamentaes tericas mais prximas da adotada no modelo proposto nesta tese, so
justamente os que mais carecem de informaes na literatura, o que prejudicou a anlise.
Em relao indstria de origem, predomina a indstria qumica e petrolfera em cinco
modelos. Em relao ao nmero de critrios e itens houve uma variao muito grande e uma
falta de dados disponveis na literatura, o que dificulta a avaliao.
Dentre os mtodos que apresentam pesos na avaliao, Kuusisto (2001) relata que o mtodo
MISHA atribui pouco peso aos assuntos de poltica, organizao e administrao, dando
muita nfase ao controle de risco das atividades. J o mtodo ISRS d bastante nfase
retroalimentao dos resultados da segurana, embora exista a necessidade do mesmo
aumentar sua nfase nos aspectos proativos. Entretanto, Diekemper e Spartz (197088apud
KUUSISTO, 2001) salientam que os pesos utilizados na pontuao no so permanentes e
devem ser revisados continuamente de modo a refletir o progresso da organizao.
Em relao ao mtodo de avaliao das ferramentas de auditoria, trs mtodos no a
disponibilizam e nenhum deles utiliza somente a abordagem de conforme ou no-conforme.
Alguns mtodos atribuem uma avaliao em pontos para cada item, tal como o MISHA, que
avalia cada item de 0 a 3 pontos de acordo com os fatores de avaliao do Malcolm Baldrige
Quality Award. Um exemplo de mtodo de avaliao que dificulta a comparao e anlise
final dos resultados foi apresentado na avaliao de sistemas integrados de gesto por Tavares
Jr. (2001).

Opus citatum.

104

5 MTODO DE PESQUISA

5.1 CONSIDERAES INICIAIS

Nesse captulo descrito o mtodo de pesquisa adotado nessa tese. Inicialmente, descrita a
estratgia de pesquisa e, em seguida, apresentado o delineamento da pesquisa. Na seqncia,
so apresentados o estudo exploratrio e o estudo de caso desenvolvido nessa tese com a
descrio pormenorizada das suas fases e avaliaes.

5.2 ESTRATGIA DE PESQUISA

O estudo conduzido nessa tese caracteriza-se, quanto estratgia de pesquisa, por ser um
estudo de caso. Em relao ao estudo de caso, esta uma tcnica na qual o pesquisador pode
passar do contexto meramente descritivo para o contexto interpretativo ou heurstico, na
medida em que sua pesquisa avana. Os estudos de caso colocam mais nfase em uma anlise
contextual completa de fatos ou condies e suas inter-relaes (GIL, 1999; COOPER e
SCHINDLER, 2003).
O estudo de caso permite reunir mltiplas fontes de evidncias, por meio de diferentes
tcnicas de pesquisa, com o objetivo de apreender a totalidade de uma situao. Isso o
caracteriza como uma tcnica de pequena amplitude em virtude da objetividade e
concentrao do estudo, porm com grande profundidade. Alm disso, quando a observao
direta utilizada como fonte de evidncia em um estudo de caso, possvel um
acompanhamento mais prolongado e minucioso das situaes (VERGARA, 2005).
Por meio da observao direta, o pesquisador coleta os dados atravs da sua participao na
vida cotidiana do grupo ou organizao que estuda, observa as atividades das pessoas,

105
podendo comparar e interpretar as respostas dadas em diferentes situaes. Se por um lado, o
pesquisador tem dificuldade de ignorar as informaes que contrariam suas hipteses, por
outro lado, as observaes numerosas feitas ao longo do tempo ajudam o pesquisador a se
proteger contra o seu vis, seja de maneira consciente ou inconsciente (GOLDENBERG,
2003).
Assim, o estudo de caso foi uma opo adequada para testar o mtodo de avaliao de SGSST
proposto nessa tese, visto a possibilidade de explorar com profundidade as limitaes e
potencialidades do mesmo em um contexto real.

5.3 DELINEAMENTO DE PESQUISA

A pesquisa foi conduzida em quatro grandes etapas: a) reviso bibliogrfica; b) estudo de caso
exploratrio de avaliao de um SGSST; c) confeco do MASST e; d) estudo de caso de
validao do MASST.
A reviso bibliogrfica foi conduzida durante todo o perodo da pesquisa e serviu de base para
a definio dos critrios e itens do mtodo de avaliao. A reviso bibliogrfica apresentada
em trs captulos: sistemas de gesto da segurana e sade no trabalho (cap. 2), engenharia de
resilincia (cap. 3) e modelos de auditoria de SGSST (cap. 4).
O estudo exploratrio (cap. 6) permitiu levantar os subsdios, juntamente com a reviso da
literatura, para a elaborao do MASST. Em relao aos aspectos ligados ER, no estudo
exploratrio eles foram observados sem o apoio de ferramentas especificamente dedicadas a
esse objetivo, com exceo da anlise relativa aos princpios para projeto de processos
seguros. Este estudo foi desenvolvido a partir de 10 visitas na empresa ao longo de 14 meses
(12/2004 at 01/2006). Alm do pesquisador, estiveram envolvidos os membros do setor de
segurana e sade da empresa, incluindo o engenheiro de segurana, os tcnicos de segurana
e, em menor grau de envolvimento, o enfermeiro e o mdico do trabalho. O envolvimento do
pessoal da empresa foi em geral passivo, no sentido de que eles no executavam as tarefas de
coleta e anlise de dados. Desta forma, as etapas do estudo exploratrio descritas nesse
captulo foram desenvolvidas pelo pesquisador e apresentadas e discutidas nas visitas
empresa, ocasies em que aconteceu o envolvimento direto dos seus representantes. As etapas
do desenvolvimento do estudo exploratrio foram as seguintes: a) anlise da associao entre
as aes do plano de segurana e sade e os requisitos da OHSAS 18001; b) anlise dos

106
indicadores de desempenho e procedimento de investigao de acidentes; c) anlise da
associao entre as aes do plano de segurana e sade e os princpios para projeto de
processos seguros e; d) seminrio de discusso dos resultados.
Com base na reviso bibliogrfica e no estudo exploratrio, a estrutura do MASST foi
definida e a ento testada e avaliada por meio de um estudo de caso (cap. 8). Esse estudo foi
realizado ao longo de trs meses durante o ano de 2007. Durante a aplicao do MASST
foram conduzidas as seguintes etapas:

Definio dos examinadores;

Reunio inicial e definio do cronograma;

Aplicao do instrumento de avaliao do MASST;

Definio da pontuao individual de cada examinador;

Reunio de consenso e definio da pontuao final;

Preparao e apresentao do relatrio de avaliao.

5.4 ESTUDO EXPLORATRIO

5.4.1 Descrio da empresa
O estudo de caso exploratrio foi realizado em uma empresa fabricante de tratores,
colheitadeiras, plantadeiras e plataformas. A empresa norte-americana e sua atuao no pas
iniciou em 1979, quando montou sociedade com uma empresa brasileira de produo de
mquinas agrcolas. No ano de 1999, ela assumiu o controle acionrio e no ano de 2001 foi
incorporada marca mundial da empresa no Brasil. A unidade de negcio onde foi realizado
o estudo exploratrio est situada no Rio Grande do Sul e possui 2.200 funcionrios, o que a
caracteriza como uma empresa de grande porte.
A escolha dessa empresa para a conduo do estudo de caso exploratrio deveu-se
principalmente a dois fatores: a) o fato da empresa, desde 1999, possuir uma parceria com o
Ncleo de Design, Ergonomia e Segurana (NDES) do Laboratrio de Otimizao de
Produtos e Processos da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (LOPP/UFRGS) onde

107
tm sido realizadas diversas pesquisas em parceria nesse perodo, o que facilitou o
desenvolvimento desse estudo; b) a empresa contar com uma poltica de segurana e de
ergonomia bem estabelecida e mantida por exigncia da matriz, a qual, anualmente, realiza
uma auditoria de segurana na unidade. Alm disso, a segurana tem uma presena forte
dentre os objetivos da unidade, tendo ocorrido diversas melhorias nos processos de gesto de
segurana e sade nos ltimos anos.
5.4.2 Anlise da associao entre as aes do plano de segurana e sade e os requisitos
da OHSAS 18001
A primeira parte do estudo exploratrio teve como intuito realizar o cruzamento entre as
aes que fazem parte do documento denominado plano de trabalho de sade e segurana
ocupacional de 2004 com os requisitos da OHSAS 18001, visto ser esta a norma de sistema
de gesto de segurana e sade mais utilizada e conhecida no Brasil. Os objetivos desse
cruzamento foram conhecer melhor o sistema de gesto da empresa e identificar,
preliminarmente, eventuais nfases ou lacunas em determinados aspectos do sistema.
Inicialmente, em uma reunio com os membros do departamento de segurana, houve uma
explanao sobre as principais ferramentas e tcnicas utilizadas pela empresa. Aps anlise
detalhada dos itens constantes do plano, gerou-se uma nova verso dele com os itens
devidamente agrupados. Esse reagrupamento tornou-se necessrio, pois havia itens
desnecessariamente subdivididos, os quais geravam o mesmo tipo de tarefa, porm em setores
distintos. Por exemplo, havia oito atividades relativas ao controle de EPI, uma para os EPI dos
membros inferiores, outra para a cabea e assim por diante. Tambm foram agregadas outras
ferramentas que estavam contidas em outros documentos, como por exemplo, o plano de
responsabilidade e preveno de emergncias, o controle de documentos e dados da ISO 9001
(que controla os documentos de segurana e sade), as polticas de segurana e sade e a de
ergonomia, entre outros. O novo plano teve 76 itens, sendo diversos agregados de modo
idntico ao plano original da empresa.
Aps adequao da planilha, foi realizada a associao com os requisitos da OHSAS 18001,
que consistiu em verificar quais requisitos dessa norma cada item do plano contribua para
atender. Para essa anlise, foi necessrio aliar o conhecimento do pesquisador acerca dos
requisitos da OHSAS 18001 com o conhecimento dos membros da empresa acerca das
atividades e aes desenvolvidas em cada um dos 76 itens avaliados. Por isso, essa tarefa

108
revelou-se longa, exaustiva e subjetiva, pois dependia da descrio de cada item apresentado
pelos membros da empresa. A intensidade de cada associao no foi avaliada.
5.4.3 Anlise dos indicadores de desempenho e procedimentos de investigao de
acidentes
No intuito de conhecer os indicadores de desempenho da empresa, foram entrevistados os
tcnicos de segurana responsveis pela coleta e disseminao dos indicadores. Os resultados
dos indicadores, depois de compilados, eram registrados em meio digital, em sistema
especfico, o qual podia ser acessado por todos os trabalhadores da empresa.
No intuito de compreender o procedimento de investigao de acidentes adotado pela
empresa, partiu-se de um total de 125 acidentes para anlise, os quais correspondiam aos
acidentes que haviam sido investigados no ano fiscal de 2004 e estavam documentados em
meio fsico com a assinatura dos envolvidos. O objetivo dessa etapa foi compreender os
pressupostos adotados pela empresa para a identificao das causas dos incidentes e
estabelecimento de aes corretivas. Uma vez que as descries muitas vezes eram confusas
ou com muitas lacunas de informao, foi necessria a realizao de reunies com os tcnicos
de segurana para esclarecer muitos eventos. Entretanto, mesmo assim, dos 125 acidentes
inicialmente considerados para anlise, s foi possvel uma anlise mais profunda em 36
deles, visto que os demais no tinham informaes em qualidade e quantidade suficientes.
5.4.4 Anlise da associao entre as aes do plano de segurana e sade e os princpios
para projeto de processos seguros
Para cada princpio de projeto de processos seguros (RASMUSSEN, 1997) apresentados no
captulo 3, foram definidas as possveis prticas que viabilizariam a sua implantao. A
anlise realizada pelos pesquisadores adotou como referncia o plano de trabalho de sade e
segurana ocupacional para o ano fiscal 2005, o qual continha 92 itens e, aps anlise
preliminar, foi reduzido para 40 itens.
Essa anlise consistiu em avaliar a intensidade com que cada prtica existente na empresa
atendia aos princpios para projeto de processos seguros.
5.4.5 Seminrio de discusso dos resultados
Os resultados da avaliao do SGSST na empresa analisada no estudo de caso exploratrio
foram discutidos com os membros do setor de SST da empresa em um seminrio ao final do

109
estudo. Tal seminrio consumiu cerca de duas horas e contribuiu para validar as anlises e
dados coletados pelo pesquisador.

5.5 ESTUDO DE CASO

5.5.1 Descrio da empresa
O estudo de caso foi realizado com o intuito de aplicar o MASST, seguindo todos os passos
propostos pelo mtodo. Esse estudo de caso foi conduzido na empresa considerada a lder
brasileira no mercado de reposio de sistemas de exausto. A empresa produz escapamentos
e acessrios, como ponteiras, protetores de crter, engates e reboques, para veculos
automotores, desde automveis at tratores (Fig. 32). Os principais clientes so as revendas de
peas de reposio para todas as marcas, sendo mais de 12 mil clientes no Brasil e Amrica
Latina. A empresa possui cerca de 450 funcionrios e sua planta est localizada no oeste de
Santa Catarina.

Figura 32 Produtos da empresa do estudo de caso

A empresa est atravessando, nos ltimos trs anos, uma dificuldade financeira em virtude de
um investimento mal sucedido em uma nova linha de produtos, o que tem influenciado
negativamente a SST, em virtude da escassez de recursos para o setor. Apesar disso, a
empresa certificada na ISO 9001. A fora de trabalho composta predominantemente por
homens advindos da zona rural, o que exige da empresa um investimento substancial em
treinamentos.
Em relao ao processo de produo, devido ao fato dos escapamentos serem diferentes em
cada veculo, a empresa produz mais de 850 produtos, o que necessita a troca de matrizes
vrias vezes durante o processo de produo, o que dificulta a programao da produo.
Conseqentemente, a manuteno de um alto nvel de segurana tambm dificultada. Alm
disso, o nmero de peas para cada produto numeroso e as mesmas so fabricadas na mesma

110
planta em que as peas so posteriormente montadas. Todos esses aspectos tornam o processo
de produo mais complexo e varivel.
5.5.2 Definio dos examinadores
A definio dos examinadores, os quais so responsveis peal aplicao do instrumento de
avalio, foi realizada pelo pesquisador, o qual foi denominado de examinador lder (EL).
Tambm foram selecionados mais dois examinadores externos, os quais foram selecionados
de acordo com o seu conhecimento na rea de ER, SST e confiana do pesquisador. Um dos
examinadores, denominado examinador 1 (E1), engenheiro civil e est concluindo a
especializao em engenharia de segurana do trabalho e possui boa experincia em SST. A
outra examinadora, denominada examinador 2 (E2), administradora de empresas e est
concluindo mestrado em engenharia de produo com nfase em ergonomia e tem pouca
experincia em SST. Devido disparidade de conhecimento acerca de ER e SST entre os
examinadores, foi promovido um nivelamento desses conceitos entre eles com auxlio do
instrumento de avaliao, o qual foi amplamente discutido pelos examinadores.
Assim, a equipe constitui-se de trs examinadores que participaram de todas as etapas do
processo de maneira conjunta. Os examinadores estiveram juntos em todas as visitas, visto
que o intuito era observar a diferena de percepo dos examinadores e a confiabilidade do
instrumento de avaliao do MASST.
5.5.3 Reunio inicial e definio do cronograma
Os trabalhos de campo iniciaram por uma reunio na sede da empresa, composta por trs
fases: apresentao dos examinadores e dos componentes da empresa, nivelamento bsico
sobre conceitos relacionados ER e discusso dos passos para aplicao do MASST.
Estavam presentes na reunio, alm dos trs examinadores externos, seis componentes da
empresa: o diretor de qualidade, pessoas e tecnologia da informao (que inclui as funes de
segurana), o diretor industrial, o gerente de produo, a gerente de pessoal e os dois tcnicos
de segurana da empresa.
Aps a discusso acerca da ER e da apresentao dos passos para aplicao do MASST foram
esclarecidas algumas dvidas de ambas as partes e foi definido o cronograma, o qual previa
uma visita semanal de 4 horas de durao dos trs examinadores durante um perodo de dois

111
meses, totalizando 8 visitas em um total de 32 horas na empresa. Aps essa reunio, foi
realizada uma visita para conhecer as instalaes da fbrica.
5.5.4 Aplicao do instrumento de avaliao do MASST
Na primeira visita dos examinadores, o objetivo foi analisar a documentao do sistema de
gesto de SST, atividade realizada com apoio dos tcnicos de segurana. Foram apresentados
os programas que visam atender legislao, tais como o PPRA Programa de Preveno de
Riscos Ambientais, PPR Programa de Proteo Respiratria, PCA Programa de
Conservao Auditiva e PCMSO Programa de Controle Mdico e Sade Ocupacional, os
procedimentos de segurana da empresa, o organograma da empresa e informaes relativas
aos demais sistemas de gesto implantados.
Na segunda visita, a anlise incluiu os seguintes assuntos a) o procedimento de treinamento
admissional e peridico dos trabalhadores; b) a sistemtica de auditoria do setor de SST; c) as
modalidades de manuteno; d) os requisitos de SST para aquisio e contratao e; e) o
tratamento das aes preventivas e corretivas. Nessa visita, alguns desses assuntos foram
avaliados com base em entrevistas com os tcnicos de segurana do setor de SST, alm da
anlise de documentos. O detalhamento das fontes de evidncias adotadas para avaliar cada
tpico de SST apresentado no captulo 7.
A terceira visita foi dedicada anlise dos indicadores de acidentes, bem como anlise das
investigaes de acidentes conduzidas pela empresa. Durante essa visita foram apresentados
os indicadores de desempenho da empresa por um dos tcnicos de segurana. Foram tambm
observados 50 registros de investigao de acidentes ocorridos entre janeiro e abril de 2007,
juntamente com um tcnico de segurana. Essa observao no teve o intuito de classificar os
acidentes, mas teve o objetivo de solucionar as dvidas relativas ao processo de investigao
dos acidentes e das medidas corretivas tomadas.
Na quarta visita, o objetivo foi a anlise do processo de identificao de perigos, avaliao de
riscos e medidas preventivas, o qual consistiu na anlise das ordens de servio e do PPRA,
documento que j havia sido observado na primeira reunio. Como havia 20 ordens de
servio, sendo vrias com mais de 10 pginas, foi solicitado empresa a indicao das cinco
principais para uma avaliao detalhada. Assim, foram selecionadas as seguintes ordens de
servio: manual de operao de prensa, manual de operao de guilhotina e serra circular,
manual de movimentao de cargas, manual de operao de solda e manual de mquina de

112
colocar construo interna de silenciosos. Estas ordens de servio foram estudadas pelos
examinadores juntamente com os tcnicos de segurana, para esclarecimento de dvidas.
Alm disso, o cumprimento das mesmas foi observado no cho-de-fbrica, com enfoque
especial ao setor de estamparia, considerado o de maior risco pelos tcnicos de segurana.
Na quinta visita, foi realizada a observao mais especfica dos aspectos ligados ao enfoque
da engenharia de resilincia, embora esses j viessem sendo observados nas visitas anteriores.
Nessa visita, foi entrevistado o gerente de produo e o responsvel pelo PCP (planejamento e
controle da produo), no intuito de entender melhor as decises relativas ao controle da
produo e a influncia da SST nesse aspecto. Em particular, essa entrevista buscou avaliar se
e como eram realizados julgamentos de sacrifcio de produo em favor da segurana e
sade. Tambm foi questionado ao gerente de produo e aos tcnicos de segurana como era
gerenciada a diferena entre o trabalho real executado na operao diria das mquinas e o
trabalho prescrito nas respectivas ordens servio.
Na sexta visita, foram entrevistados os trabalhadores e os gerentes das demais reas que tm
influncia na SST, acerca dos fatores genricos de SST. Foram entrevistados o diretor
responsvel pelo setor de segurana (diretor de qualidade, gesto de pessoas e tecnologia da
informao), o diretor industrial, o gerente de gesto de pessoas e 2 grupos de 6 trabalhadores.
As entrevistas com os dois diretores e o gerente foram realizadas individualmente e tiveram o
intuito de confrontar suas percepes com aquelas j obtidas junto aos membros do setor de
SST e gerente de produo nas visitas anteriores. Quando houve divergncias nas percepes,
o item foi investigado de maneira mais aprofundada pelos examinadores com base em outras
fontes de evidncias. J com os trabalhadores, o objetivo das entrevistas foi verificar se o que
era prescrito na documentao realmente estava sendo colocado em prtica (abordagem
operacional). Entretanto, as entrevistas conduzidas com os trabalhadores nessa visita no
acrescentaram informaes relevantes, visto que os trabalhadores tiveram dificuldade de
expressar suas opinies e se limitaram a responder de maneira assertiva.
Na stima visita, o objetivo foi refazer a entrevista com os trabalhadores devido importncia
da percepo dos mesmos como fonte de evidncias para responder vrias questes do
MASST. Para isso, foi seguido rigorosamente o roteiro de perguntas do instrumento de
avaliao do MASST, que solicitava a entrevista com os trabalhadores. Foram entrevistadas
trs duplas de trabalhadores: os dois primeiros com mais de cinco anos de empresa, os
seguintes com menos de seis meses de trabalho na empresa e os ltimos dois eram
encarregados dos respectivos setores, com mais de cinco anos de empresa. As entrevistas,

113
com durao mdia de trinta minutos por dupla, foram bastante produtivas, tornando possvel
aproveitar melhor a contribuio dos trabalhadores.
A oitava visita foi programada para ocorrer um ms aps a visita anterior, com o intuito de
sanar dvidas aps a definio da pontuao individual de cada examinador e da reunio de
consenso.
5.5.5 Definio da pontuao individual de cada examinador
Aps a stima visita, cada examinador finalizou a sua avaliao individual de acordo com os
princpios de gesto solicitados pelo MASST. Essa tarefa durou, em mdia, quatro horas por
examinador.
5.5.6 Reunio de consenso e definio da pontuao final
A reunio de consenso, a qual durou trs horas, consistiu na comparao da pontuao de
cada item entre os examinadores e a exposio de motivos que levaram a cada pontuao,
havendo exaustiva discusso at o consenso da pontuao, o qual foi alcanado em todos os
itens. Algumas discordncias entre os examinadores foram esclarecidas com base na oitava
visita.
Nessa visita, os seguintes aspectos foram reavaliados: a) a verificao no cho-de-fbrica dos
procedimentos de manuteno corretiva e preventiva; b) a utilizao efetiva ou no das ordens
de servio pelos trabalhadores e pelos instrutores de treinamento e; c) a existncia ou no de
diretrizes para o gerenciamento das mudanas. Ao final dessa visita, houve uma breve reunio
de consenso desses itens e o processo de avaliao foi finalizado.
5.5.7 Preparao e apresentao do relatrio de avaliao
O relatrio foi preparado pelo examinador lder e foi apresentado em duas horas para o diretor
responsvel pelo setor de segurana (diretor de qualidade, gesto de pessoas e tecnologia da
informao), o diretor industrial, o gerente de produo, a gerente de gesto de pessoas e os
dois tcnicos de segurana. Embora fosse importante a presena de representantes dos
trabalhadores, os mesmos no foram convidados pela diretoria para participar da
apresentao. A apresentao foi permeada por discusses e questionamentos, sendo que os
participantes solicitaram uma apresentao resumida para o conselho diretor, o qual consiste
na alta direo da empresa.

114
5.5.8 Avaliao do estudo de caso
No mesmo dia em que foi realizada a apresentao do relatrio, o pesquisador realizou
entrevistas individuais com alguns representantes da empresa para verificar a percepo dos
mesmos sobre o estudo de caso. Os entrevistados foram os seguintes: diretor de qualidade,
gesto de pessoas e tecnologia da informao, o diretor industrial, o gerente de produo, o
gerente de gesto de pessoas e os dois tcnicos de segurana. A entrevista foi estruturada em
torno de trs aspectos: relevncia, utilidade e facilidade de uso do MASST. Esses aspectos e a
avaliao do estudo de caso foram baseados nos roteiros desenvolvidos por Saurin (2002) e
Ferreira (2006). O roteiro da entrevista apresentado na Figura 33.
Alm das entrevistas, a avaliao do estudo de caso contou com outras fontes de evidncias,
tais como o resultado da prpria auditoria, a percepo dos examinadores (por meio da
observao direta) e o tempo de aplicao do mtodo.
Critrios
bsicos

Perguntas
1.

Relevncia

Utilidade

Facilidade de
uso

Que aspecto voc retiraria dos critrios e itens de avaliao da auditoria

por considerar pouco relevante?
2. Que aspecto voc acrescentaria nos critrios e itens de avaliao da
auditoria?
3. O mtodo de avaliao de sistemas de gesto da segurana e sade
vivel de ser implementado integralmente, como forma de avaliao
para melhoria das condies de segurana e sade?
4. Qual a contribuio do mtodo para dar visibilidade a aspectos de SST
que no ficariam visveis por meio de outras auditorias?
5. Qual a contribuio do mtodo para a alterao de paradigmas
gerenciais de SST?
6. Qual a contribuio do mtodo para identificar as causas sistmicas
da falta de segurana?
7. Qual a contribuio do mtodo para identificao dos aspectos de cada
rea gerencial no que diz respeito SST?
8. Qual a contribuio do mtodo para identificar prioridades de ao?
9. Em relao a outras auditorias, como voc observa o tempo e pessoas
utilizadas para aplicao do mtodo?
10. Como foi o entendimento dos aspectos do mtodo no contemplados
por meio de outras auditorias, tais como a engenharia de resilincia?
11. O que poderia ter sido melhor desenvolvido durante a aplicao do
mtodo?

Figura 33 Questionamentos para entrevista de avaliao do estudo de caso

115

6 ESTUDO DE CASO EXPLORATRIO

6.1 ANLISE DA ASSOCIAO ENTRE AS AES DO PLANO DE SEGURANA

E SADE E OS REQUISITOS DA OHSAS 18001
A Tabela 4 apresenta a quantidade percentual de itens do plano de segurana e sade que
contribuem para o atendimento de cada requisito da OHSAS 18001. Esses percentuais advm
do resultado da anlise da associao entre as aes do plano de segurana e sade e os
requisitos da OHSAS 18001, apresentados na Figura 34. Essa anlise no teve o intuito de
avaliar a eficcia das aes adotadas, mas somente verificar se tais aes existiam e quais
requisitos da OHSAS 18001 elas atendiam.
Tabela 4 Percentuais de itens do plano de trabalho de segurana e sade ocupacional em
relao aos requisitos da OHSAS 18001
Item da OHSAS
18001
4.3.2
4.4.2
4.4.6
4.5.1
4.3.1
4.4.3
4.4.7
4.5.2
4.3.4
4.6
4.4.1
4.4.5
4.5.4
4.2
4.3.3
4.4.4
4.5.3

Requisito
Requisitos legais e outros requisitos
Treinamento, conscientizao e competncia
Controle Operacional
Monitoramento e verificao do desempenho
Planejamento para identificao de perigos e
avaliao e controle de riscos
Consulta e comunicao
Preparao e atendimento a emergncias
Acidentes, incidentes, no conformidades e aes
corretivas e preventivas
Programa (s) de Gesto da SST
Anlise crtica pela administrao
Estrutura e responsabilidade
Controle de Documentos e dados
Auditoria
Poltica de SST
Objetivos
Documentao
Registros e gesto de registros

Percentual
41%
28%
27%
17%
16%
14%
12%
9%
8%
5%
4%
4%
4%
3%
3%
1%
1%

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
...
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76

Programa (s) de
Gesto da SST

Estrutura e
responsabilidade

Treinamento,
conscientizao e
competncia

Consulta e
comunicao

Documentao

Controle de
Documentos e
dados

Controle
Operacional

4.3.4

4.4.1

4.4.2

4.4.3

4.4.4

4.4.5

4.4.6

4.4.7

4.5.1

Anlise crtica pela

administrao

Objetivos
4.3.3

Auditoria

Requisitos legais e
outros requisitos
4.3.2

Registros e gesto
de registros

Planejamento para
ident. de perigos e
avaliao e
controle de riscos
4.3.1

Acidentes, inc.,
no conformidades
e aes corretivas
e preventivas

Poltica de SST
4.2

Preparao e
atendimento a
emergncias
Monitoramento e
verificao do
desempenho

Atividades
O QU

4.5.2

4.5.3

4.5.4

4.6

Assessoria, participao e acompanhamento Legal da CIPA

Treinamento do processo de segurana das empresas tercerizadas
Confeco do Mapa de Riscos (CIPA)
SIPAT
Pinturas de piso e saidas de emergncia, retestes de extintores e mangueiras.
JSA - Anlise de trabalho seguro.
Reviso do PPRA
Sinalizao de segurana
COERGO
Educao no trnsito
Programa de Conservao Respiratria (PCR)
Fazer auditorias de segurana com check-list
Confeco do PPP/LTCAT
Confeco grficos estatsticos,
Relatrios para D&C e para Anfavea
Reunies com as reas (Comit de Segurana)
Integrao de estagirios, novos funcionrios e terceiros
Programa segurana do trabalho no Senai
Brig. de Emergncia, treinamento e planos de emergncia.
Investigao de acidentes do trabalho
Monitor o lixo hospitalar tanto na seleo e destino do resduo final
Controle dos gastos com medicao
Controle de pessoal portadores de deficincias fsicas
Controlar as aes corretivas dos relatrios de acidentes
Atendimento e registro de acidentes com e sem afastamento.
Aces de segurana
Aes p/ reduzir o ndice de acidentes
Implantar PGR nos departamentos
Treinamento no processo de Segurana e sade ocupacional
Instrues de trabalho
Plano de trabalho de sade e segurana ocupacional
Poltica de segurana e sade ocupacional
Poltica de ergonomia
Lanamento de objetivos anuais pela matriz americana
Organograma
Intranet com documentos de segurana
Controle de documentos e dados (ISO 9000)
OSH Goals and Objectives
Implantao de programa de incentivo segurana, organizao e limpeza
Plano de responsabilidade e preveno de emergncias (inclui PPCI)
Auditoria do DPS

Figura 34 Associao entre as aes do plano de segurana e sade com os requisitos da OHSAS 18001

116

117
Os dados da Tabela 4 indicam a forte nfase do sistema de gesto em garantir o cumprimento
dos requisitos legais (41%), os quais, nas questes de segurana e sade, so extensos e de
cumprimento obrigatrio.
Em segundo lugar, com 28%, o requisito da OHSAS 18001 que mais tinha aes
correspondentes no plano de segurana e sade foi o de treinamento, conscientizao e
competncia. Isso coerente com o fato de que a maioria das aes de segurana e sade
necessita de disseminao junto aos trabalhadores por meio de treinamento.
Em terceiro lugar, com 27%, aparece o requisito de controle operacional. Esse requisito trata
da implantao das aes de preveno dos acidentes, como, por exemplo, o
acompanhamento dos planos de ao do PPRA (programa de preveno de riscos ambientais)
e das medies do LTCAT (laudo tcnico das condies ambientais do trabalho), o controle
de entrega de EPI e o monitoramento do cumprimento das instrues de trabalho.
Os requisitos da OHSAS associados com menor freqncia s aes do plano esto
apresentados na parte inferior da Tabela 4, compreendendo a gesto de registros (1%) e a
documentao (1%), as quais so atendidas na empresa por apenas uma ao do plano de
segurana e sade. Tambm esto associadas a poucas aes, os objetivos (3%) e a poltica de
segurana e sade (3%), os quais so definidos pela matriz estrangeira em conjunto com a
filial brasileira.
Existem lacunas pontuais no atendimento aos requisitos da OHSAS 18001. Uma dessas
lacunas diz respeito necessidade de ampliar o nmero de procedimentos de segurana,
denominados pela empresa de Anlise do Trabalho Seguro ou JSA (job safety analysis). Isso
ajudaria a atender completamente o requisito 4.3.1 (planejamento para identificao de
perigos e avaliao e controle de riscos) da OHSAS 18001. Alm disso, seria necessrio
realizar uma avaliao formal dos riscos, indicando a severidade e a probabilidade para cada
situao de perigo identificada.
Outro ponto que deixa a desejar a existncia de poucas aes que promovam a
retroalimentao de informaes no sistema. Por exemplo, os programas de gerenciamento
auditivo e de resduos qumicos contm a especificao de medidas preventivas e seu
respectivo controle, porm no contm uma diretriz formalizada para promover a
retroalimentao dessas informaes para confeco do prximo plano de segurana e sade.
Devido a esse fato, as vrias atitudes e atividades que so desenvolvidas no costumam ter a
sua eficincia e eficcia avaliadas, resultando em perda de oportunidades de aprendizagem
que poderiam ser aproveitadas no prximo ciclo de planejamento.

118
Dentre os aspectos que apresentaram melhor desempenho, muitos esto ligados ao
atendimento dos requisitos legais, tais como o fornecimento de EPI, a preparao e
atendimento a emergncias e os demais requisitos legais. Outro aspecto positivo foi o
planejamento do sistema de gesto de segurana e sade, evidenciado pela expressiva
melhoria do plano de segurana anual de 2004 para 2005, o qual passou a ter as aes mais
detalhadas e com os responsveis j designados. Um outro critrio da OHSAS 18001 atendido
por vrias aes, a gesto e capacitao das pessoas, ainda apresenta possibilidades de
melhoria. Embora sejam normalmente realizados treinamentos admissionais, os quais no
atingem 100% dos contratados, no h mecanismos para avaliar se houve efetivo
entendimento do que foi ensinado aos funcionrios. Tambm no existem treinamentos
peridicos em cada setor, os quais costumam acontecer de forma reativa, a partir de algum
acontecimento indesejado ou determinao de um plano de ao corretiva.
Dentre os itens que apresentaram pior desempenho, salientaram-se aqueles estreitamente
ligados engenharia de resilincia, tais como o gerenciamento das mudanas e os indicadores
proativos. Por exemplo, os quase-acidentes eram raramente detectados, pois no havia
sistemtica para envolver os trabalhadores no processo de relato. De outra parte, tambm
houve um bom exemplo de indicador proativo, calculado com base em um questionrio
relativo s condies de trabalho sob o ponto de vista macroergonmico, o qual era
periodicamente respondido por trabalhadores de diversos setores. O processo de gesto das
mudanas estava em incio de implantao, ainda bastante restrito e no disseminado. A
empresa somente realizava as alteraes nos procedimentos aps a realizao da mudana,
para ento, providenciar o respectivo treinamento.
Deste modo, a anlise da associao entre as aes do plano de segurana e sade e os
requisitos da OHSAS 18001 possibilitou indcios preliminares do estgio de implantao do
SGSST, bem como permitiu verificar que o desempenho na dimenso estrutural do SGSST
possui vrias oportunidades de melhoria.

6.2 ANLISE DOS INDICADORES DE DESEMPENHO E PROCEDIMENTO DE

INVESTIGAO DE ACIDENTES
Em relao aos indicadores de desempenho, os indicadores reativos adotados pela empresa
eram os seguintes: taxa de freqncia, taxa de gravidade, categorizao pela parte do corpo

119
atingida e nmero de atestados (o qual no estava prontamente disponvel). Dentre os
indicadores de acidentes coletados, preocupante a elevada ocorrncia de acidentes com
funcionrios recm-contratados. Por exemplo, foi verificado que 33% dos acidentes de 2004
ocorreram com trabalhadores no primeiro ano de trabalho, o que, de acordo com os tcnicos
de segurana, poderia ser explicado pela alta rotatividade.
Os indicadores proativos eram limitados aos seguintes: nmero de quase-acidentes e o j
citado questionrio de avaliao das condies de trabalho. Com base nos dados disponveis,
seria possvel calcular outros indicadores proativos de sade, tais como horas de treinamento
e o nmero de atendimentos, porm isso no era realizado.
Na seqncia do estudo, foram analisados os dados da empresa relativos investigao de
acidentes e quase-acidentes no ano base de 2004. A empresa possua um formulrio padro no
qual todos os acidentes eram registrados, contendo uma descrio sucinta do evento e
informaes complementares, tais como setor e dia da ocorrncia. Esse documento tambm
continha uma anlise de causas, as quais eram subdivididas em fatores comportamentais e
tcnicos, alm da definio de quem era a responsabilidade do acidente. Em 50% das
investigaes analisadas, as concluses indicavam falta de ateno do acidentado e
declaravam que o responsvel pelo acidente era o prprio acidentado.
Em virtude da constatao desses problemas, verificou-se a necessidade de melhorias no
processo de investigao de acidentes tendo em vista a necessidade de ampliao da viso em
relao s causas de ocorrncias de acidentes e priorizao das aes preventivas em relao
s aes corretivas. O gerente de SST reconheceu a necessidade da empresa alterar a lgica de
investigao, saindo da zona de conforto, onde mais fcil culpar um funcionrio pelo
acidente do que investigar a real falha no sistema.

6.3 ANLISE DA ASSOCIAO ENTRE AS AES DO PLANO DE SEGURANA

E SADE E OS PRINCPIOS PARA PROJETO DE PROCESSOS SEGUROS
No caso do princpio 1 (tornar os limites visveis), foi estabelecido que uma maneira tpica de
operacionalizao era por meio da implantao de barreiras de quatro tipos, conforme
definio de Hollnagel (2004): barreiras fsicas, barreiras funcionais, barreiras simblicas e
barreiras imateriais.

120
No caso do princpio 2 (assegurar que os limites so respeitados), definiu-se que as maneiras
tpicas de operacionalizao eram as seguintes: implantar as mesmas barreiras que tornam os
limites visveis; realizar auditorias de comportamento dos funcionrios em relao ao
cumprimento de regras e; realizar aes disciplinares em situaes inaceitveis de violao de
normas reconhecidamente apropriadas.
No caso do princpio 3 (tornar os limites tolerantes a erros), definiu-se que as maneiras tpicas
de implantao seria a utilizao de barreiras prova de erros. Foi definido que para uma
barreira ser caracterizada como prova de erros, ela deveria atender a dois requisitos: possuir
nfase proativa e funo de controle. Esse ltimo requisito significa que no so deixados
graus de liberdade para o operador decidir se adota ou no o procedimento seguro. Assim,
exemplos de barreiras prova de erros detectados na empresa investigada eram os sensores de
presena nas prensas e dobradeiras e um sensor de presena na cmara de pintura. Tais
sensores desligavam automaticamente as respectivas mquinas uma vez que o operador
ingressasse em zona proibida. Vale salientar que barreiras com funo reativa e funo de
controle tambm foram consideradas suficientes para atender ao princpio 3, porm com
menor intensidade de associao So exemplos dessas barreiras, as quais limitam as
conseqncias dos perigos, os trava-quedas e outros EPI atenuadores.
Para definio da intensidade de associao entre cada prtica e os princpios para projeto de
processos seguros, a seguinte relao foi estabelecida: nenhuma relao (0); relao fraca (1);
relao moderada (2) e; relao forte (3). A intensidade da relao foi definida pelo
pesquisador.
Dentre os 92 itens do plano de trabalho de sade e segurana ocupacional para o ano fiscal
2005, somente 40 (43%) atendiam a, pelo menos, um dos princpios para projeto de processos
seguros (Tabela 5).
Dentre as 40 atividades que atendiam a pelo menos um dos princpios para projeto de
processos seguros, 29 (73%) atendiam com, no mnimo, nota 1, ao princpio de tornar os
limites visveis, 28 (70%) de assegurar que os limites fossem respeitados e apenas duas (5%)
de tornar os limites tolerantes a erros. Entretanto, considerando a pontuao total de cada
princpio, o seguinte resultado foi obtido: 64 pontos (50%) para o princpio de assegurar que
os limites so respeitados, 61 pontos (47%) para o princpio de tornar os limites visveis e 4
pontos (3%) para o princpio de tornar os limites tolerantes a erros (Figura 35).

121
Tabela 5 Anlise do nvel de associao entre as tcnicas e ferramentas de gesto de SST da
empresa e os princpios para projeto de processos seguros

Item

Tornar os
limites
visveis

Tcnica ou ferramenta

Tornar os
TOTAL
Assegurar que
limites
DE
os limites so tolerantes a
PONTOS
respeitados
erros

acompanhar a CIPA na identificao dos riscos do processo;

consensar e negociar os prazos de implementao das medidas

corretivas/preventivas com a CIPA, DRHSE e Gerncia:

acompanhar a elaborao do Mapa de Risco;

4
5
6

divulgar o Mapa de Risco nos displays dos departamentos

(apresentar o MR e disponibilizar uma cpia no Departamento)
verificar com a gerncia e Direo a data de realizao da SIPAT definir em conjunto com a CIPA a programao da SIPAT
ministrar os treinamentos nas reunies da CIPA
(Ltcat/Pcmso/Ppra/Investigao de Acidentes), conforme o

divulgar o PPRA para os Departamentos

atualizar o Manual de Ergonomia/Procedimentos;

participar das reunies dos Cmites de Ergonomia dos

departamentos e unidade;

10 acompanhar os Planos de ao - Melhorias dos Departamentos

11 liberar a autorizao de trabalho a quente

12 divulgar os Planos de Emergncia nos Departamentos

13 liberao para Fechamentos de Vlvula (Etiqueta Vermelha)

14 Elaborar JSA de acordo com as necessidade;

Providenciar treinamento dos funcionrios na JSA (treinamento,

15
registro)
Realizar o teste de Epi's nos departamentos de acordo com a
16
necessidade (contato com fornecedores...)
Divulgar as melhorias implementadas (gazeta, murais, Tv John
17
Deere);

18 Atualizar o Mapa Sonoro na indstria

19 Acompanhar o Programa PCA nos Departamentos;

20 Registar e divulgar as melhorias implementadas

Fazer inspeo mensal nos sistemas de proteo respiratria.

(check list)
Fazer a adequao do sistema de proteo respiratria conforme
22
instruo normativa N I da Fundacentro, para o DIPU.
Implementar o progrma proteo respiratria conforme instruo
23
normativa N I da Fundacentro, para os soldadores.

24 Acompanhar o Programa PCR nos Departamentos;

28 Monitorar o Plano de Ao/melhorias dos Departamentos;

29 Gerar indicadores de aes;

30 Monitorar os Planos do Programa de Gerenciamento de Riscos;

21

Realizar inspees de segurana nos departamentos visando

identificar riscos de acidentes;
Monitorar o cumprimento das instrues de trabalho (Terceiros,
26
Operao de empilhadeiras....)
Monitorar os sistemas de Proteo das Mquinas baseado no check
27
list elaborado pelo Kiung (Lang);
25

31
32
33
34
35
36
37
38

Elaborar relatrios das inspees enviar as reas do programa

Pisol; at o dia 30 cada ms
Realizar o Tour (Boas prticas) com a Gerncia e Superviso (Cada
tcnico nos departamentos de atuao)
Participar e realizar as reunies de 5' conforme definio de locais e
horrios;
Realizar a Investigao de Acidentes (trabalho, trajeto, trnsito e
incidentes) e emisso de relatrios da investigao.
Acrescentar as medidas Preventivas e Corretivas de acidentes nos
Planos de Ao dos Departamentos (Monitorar);
Implantar o processo de Lockout (disponibilizar os kits para os
setores, tirar fotos, confeccionar e implantar as fichas orientativas)
Participar das Reunies dos comits de segurana de cada
departamento
Integrao de Segurana e Sade: elaborar material de integrao,
ministrar treinamento, efetuar os registros

39 SENAI: elaborar material para as aulas e ministrar aulas

Risk Assessment: Desenvolver sistema de risk assessment e
40
implementar sistema

4
6

Total de atividades com pontuao mnima

29

28

Total de pontos

61

64

122
Tal resultado se deve ao fato de haver diversas atividades de monitoramento e inspeo que
buscam assegurar o cumprimento das regras e, conseqentemente, o respeito aos limites, mas
os tornam visveis com um grau mais baixo de associao. Como exemplo, podem ser citadas
as atividades de monitoramento dos planos de ao. Isso tambm parece refletir a nfase em
atuar sobre questes comportamentais, ao invs de atuar no projeto do trabalho.

80%

73%

70%

70%
60%
47%

50%

Atividades com
pontuao
mnima

50%

40%
Total de pontos

30%
20%
10%

5%

3%

0%
Tornar os limites visveis

Assegurar que os
limites so respeitados

Tornar os limites
tolerantes a erros

Figura 35 Grfico do percentual de atividades atendidas e da pontuao dos princpios para

projeto de processos seguros
importante ressaltar que, como esperado, as aes gerenciais que atingiram as notas finais
mais altas foram as nicas que atenderam ao princpio de tornar os limites tolerantes a erros.
Estas atividades foram: a) implantar o processo de lockout (9 pontos nota mxima), que
corresponde ao bloqueio fsico de energia eltrica nos equipamentos que esto em
manuteno, no intuito de evitar o acionamento acidental e; b) elaborar JSA de acordo com a
necessidade (7 pontos), atividade que inclui a identificao dos perigos e planejamento das
formas de controle, o que pode envolver o estabelecimento de limites tolerantes a erros, tais
como os lockouts. importante salientar que a atividade a recebeu uma nota 3 no que diz
respeito a sua associao com o princpio de tornar os limites tolerantes a erros, enquanto a
atividade b recebeu uma nota 1, visto que nem todas as JSA tm previso de barreiras
prova de erros.
A anlise realizada contribuiu para aumentar a compreenso do pesquisador acerca de
conceitos normalmente apresentados de forma bastante abstrata na literatura de ER, sendo
uma oportunidade para visualizar a aplicao prtica dos mesmos. Tambm importante

123
ressaltar a difcil compreenso dos princpios para projeto de processos seguros pelo pessoal
da empresa, os quais no estavam familiarizados com os conceitos da ER.

6.4 CONSIDERAES FINAIS

O estudo exploratrio, somado reviso bibliogrfica apresentada nos captulos 2, 3 e 4,
permitiu a identificao de caractersticas essenciais do mtodo de avaliao de sistema de
gesto de segurana e sade no trabalho, quais sejam:

Enfoque na engenharia de resilincia: isso implica na avaliao de todos os

princpios da ER discutidos no captulo 3. Contudo, uma vez que a avaliao direta
desses princpios tende a ser difcil, visto o seu alto grau de abstrao, necessrio
desenvolver perguntas que permitam avaliar indiretamente o atendimento aos mesmos,
sempre que possvel com base em mltiplas evidncias, tais como documentao,
indicadores e prticas de trabalho;

Considerao da dimenso estrutural: so evidncias tpicas das auditorias

tradicionais, a anlise da documentao e dos registros para verificar se o SGSST est
documentado adequadamente de modo a cumprir os requisitos solicitados;

Avaliao operacional e de desempenho dos SGSST: fundamental avaliar se o

sistema planejado est sendo efetivamente colocado em prtica e se os registros
correspondem realidade. Entrevistas com os trabalhadores e gerentes, observao
dos locais de trabalho e anlise dos resultados de indicadores reativos e proativos
podem fornecer evidncias para a comparao entre o sistema prescrito e o real;

Avaliao quantitativa: no intuito de prover uma avaliao mais precisa e facilitar a

identificao de prioridades, deve ser definida uma avaliao quantitativa relativa ao
cumprimento dos requisitos, semelhante ao que ocorre atualmente na avaliao do
PNQ (Prmio Nacional da Qualidade) e em vrios mtodos de auditoria de SGSST
discutidos no captulo 4;

Consenso entre os examinadores: no intuito de diminuir a subjetividade da anlise

dos critrios de avaliao e a respectiva definio da pontuao de cada item, deve
acontecer uma reunio de consenso entre os avaliadores para definio da pontuao;

124

Elevada experincia: uma das desvantagens de uma auditoria com base na ER que
ele necessita uma elevada experincia e conhecimento dos examinadores, devido
complexidade dos assuntos tratados na avaliao. Assim, as perguntas devero ser
formuladas de modo a diminuir a necessidade de examinadores to especializados. Em
virtude disso, a anlise dos princpios para o projeto de processos seguros, nos moldes
realizados no estudo exploratrio, no ser utilizada na verso final do MASST;

Enfoque proativo: a proatividade um princpio chave da engenharia de resilincia, o

qual se encontra permeado nos demais princpios. A proatividade se refere,
principalmente, antecipao dos perigos e medidas de controle, antes que venham a
ocorrer os acidentes;

Considerao dos requisitos legais: conforme exemplificado no estudo exploratrio,

as empresas tendem a despender esforos considerveis para atenderem aos requisitos
legais, devido ao grande nmero de leis, normas regulamentadoras e instrues
normativas a serem seguidas. Deste modo, esse item no pode ser ignorado por
qualquer mtodo de auditoria de SGSST;

Considerao de elementos de SGSST propostos por normas: importante que o

mtodo de avaliao proposto nessa tese considere os elementos tradicionais de um
SGSST, tais como a poltica e os objetivos de SST e a avaliao dos perigos
tradicionais (perigos fsicos, qumicos e biolgicos e microergonomia), j
contemplados em normas de SGSST, tais como a OHSAS 18001, a BS 8800 e a ILOOSH. Tais elementos proporcionam uma estrutura genrica que pode ser utilizada para
incorporao dos princpios da ER em processos gerenciais de rotina;

Avaliao dos fatores genricos: devem ser levados em conta os fatores que tm
influncia indireta no desempenho da segurana, tais como a integrao dos sistemas
de gesto, a manuteno, a aquisio e contratao, o gerenciamento das mudanas e o
ambiente externo organizao.

125

7 MTODO DE AVALIAO DE SISTEMAS DE GESTO DE SEGURANA E

SADE NO TRABALHO - MASST

7.1 CRITRIOS E ITENS DE MASST

O mtodo proposto consiste em um sistema estruturado de avaliao global do desempenho
de segurana e sade de uma organizao, o qual foi desenvolvido, inicialmente, para
aplicao no setor industrial.
A seleo dos critrios e itens foi feita com base nas normas OHSAS 18001, ILO-OSH e
EASHW, assim como nos princpios da engenharia de resilincia (ER), os quais foram
identificados na reviso bibliogrfica. Na Figura 36 so apresentados os vinte e sete itens para
cada um dos sete critrios do MASST. Os critrios correspondem s grandes categorias de
avaliao e os itens s sub-categorias, as quais, por sua vez, so compostas pelos requisitos a
serem auditados.
Para a definio dos critrios, inicialmente, foram selecionados os elementos do ciclo PDCA e
das normas de SGSST: a) planejamento (critrio 1 planejamento do sistema de gesto de
segurana e sade); b) execuo (critrio 2 processos de produo); c) controle, dividido em
duas partes distintas, a coleta de dados e a anlise dos dados, respectivamente, critrio 5
(planejamento do monitoramento do desempenho) e critrio 7 (resultados) e; d) ao corretiva
(critrio 6 retroalimentao e aprendizado).
A partir das contribuies advindas da reviso bibliogrfica, foi definido o critrio 4 (fatores
genricos da segurana), que representa aspectos indiretamente ligados SST, mas que tm
influncia no seu desempenho. Por fim, foi definido o critrio 3 (gesto e capacitao de
pessoas), o qual fundamental uma vez que as pessoas operam todo o sistema e encontram-se

126
permeadas pelos demais critrios. Cabe salientar que os critrios 3 e 4 esto associados a
todas as etapas do PDCA. Por exemplo, o critrio 3 (gesto e capacitao de pessoas), inclui
os aspectos de treinamento e capacitao, os quais devem ser planejados e programados, em
seguida sero realizados os treinamentos, os quais sero posteriormente avaliados e, por fim,
o resultado dessa avaliao ser retroalimentada para um novo planejamento, dando incio ao
ciclo novamente.
1.1 Objetivos e poltica do sistema de gesto de seg. e sade
1.2 Planejamento do sistema de gesto de segurana e sade
1 Planejamento 1.3 Estrutura e responsabilidade
do sistema de
1.4 Documentao e registros
gesto
1.5 Requisitos legais
1.6 Compromisso da alta direo
2.1 Identificao de perigos de acidentes e doenas com enfoque tradicional
2.2 Identificao de perigos de acidentes e doenas com enfoque na ER
2 Processos de
produo

2.3 Avaliao de riscos

2.4 Planejamento de aes preventivas com enfoque tradicional
2.5 Planejamento de aes preventivas com enfoque na ER

3 Gesto e
capacitao de
pessoas

3.1 Participao dos trabalhadores

3.2 Treinamento e capacitao
4.1 Integrao de sistemas de gesto

4 Fatores
genricos da
segurana

4.2 Gerenciamento das mudanas

4.3 Manuteno
4.4 Aquisio e contratao
4.5 Fatores externos

5.1 Indicadores reativos

5 Planejamento
do monitoramento 5.2 Indicadores proativos
do desempenho 5.3 Auditoria interna
6.1 Investigao de acidentes
6
6.2 Aes preventivas
Retroalimentao
6.3 Aes corretivas
e aprendizado
6.4 Conduo da anlise crtica e melhoria contnua
7 Resultados

7.1 Desempenho reativo

7.2 Desempenho proativo

Figura 36 Critrios e itens do MASST

Os itens do critrio 1 (planejamento do sistema de gesto) esto ligados aos aspectos
estruturais dos SGSST e foram selecionados com base na OHSAS 18001. O item 1.1
(objetivos e poltica do sistema de gesto de segurana e sade) foi criado a partir da unio
dos requisitos de poltica de SST e objetivos de SST definidos pela OHSAS 18001. Um nico
item foi estabelecido visto que os mesmos esto intimamente ligados e dependem de decises

127
tomadas pela alta direo da empresa. O item 1.2 (planejamento do sistema de gesto de
segurana e sade) est diretamente relacionado ao item de programa de gesto de SST
exigido pela OHSAS 18001. Os itens 1.3 (estrutura e responsabilidade) e 1.4 (documentao e
registros) abordam aspectos burocrticos do SGSST exigidos pela OHSAS 18001, os quais
so fundamentais para o seu bom desenvolvimento, conforme j explicado no captulo 2. O
item 1.5 (requisitos legais), alm de constar da OHSAS 18001 (requisitos legais e outros
requisitos), tambm teve sua necessidade reforada pelas concluses do estudo de caso
exploratrio. O compromisso da alta direo (item 1.6) est diretamente relacionado ao
princpio da ER de mesmo nome, sendo contemplado no critrio de planejamento do sistema
de gesto.
Dentro do critrio 2 (processos de produo), foram definidos trs itens principais: a
identificao de perigos, a avaliao de riscos e as medidas preventivas. De fato, tais itens
correspondem s trs primeiras etapas do ciclo de gerenciamento de riscos, conforme proposta
de Baker et al. (1999). A quarta etapa desse ciclo, conforme proposta daquele autor, o
monitoramento da implantao das aes preventivas, tema tratado no MASST no item 6.2 e
6.3. Alm disso, devido ao enfoque do MASST, optou-se por diferenciar os aspectos
tradicionais dos relacionados engenharia de resilincia. Assim, em relao identificao de
perigos, foram criados os itens 2.1 (identificao de perigos de acidentes e doenas com
enfoque tradicional), o qual abrange principalmente a identificao dos perigos ambientais
(fsicos, qumicos e biolgicos), e 2.2 (identificao de perigos de acidentes e doenas com
enfoque na ER), o qual trata principalmente dos perigos de natureza sistmica e
organizacional. Em relao avaliao de riscos, foi criado o item 2.3 (avaliao de riscos), o
qual tem correspondncia com o item de planejamento para identificao de perigos e
avaliao e controle de riscos da OHSAS 18001. Em relao s medidas preventivas, foram
criados os itens 2.4 (planejamento de aes preventivas com enfoque tradicional), relacionado
ao item de controle operacional da OHSAS 18001, e o item 2.5 (planejamento de aes
preventivas com enfoque na ER), o qual est ligado a dois princpios da ER: a) aprendizagem,
uma vez que pressupe a necessidade de aproximao entre o trabalho real e o trabalho
prescrito; b) flexibilidade, uma vez que pressupe a necessidade de que o planejamento
contribua para equilibrar as presses da produo em relao SST.
No critrio 3 (gesto e capacitao de pessoas), os itens foram selecionados a partir de dois
requisitos da OHSAS 18001: a) treinamento, conscientizao e competncia e; b)
comunicao e consulta. Sendo assim, contando com as contribuies da ILO-OSH, no

128
MASST foram criados os itens 3.1 (participao dos trabalhadores) e o item 3.2 (treinamento
e capacitao). O pressuposto adotado foi de que, quanto mais os trabalhadores participarem e
se interessarem pelos aspectos de SST, bem como quanto mais treinados e capacitados forem,
mais conscientes eles estaro dos perigos e dos limites do comportamento seguro, atendendo
ao principio da ER de conscincia. Em relao comunicao, ela est dispersa por vrios
itens, visto que as aes realizadas j prevem a respectiva comunicao (por exemplo, ao ser
avaliada a existncia de uma poltica de SST, tambm avaliada se tal poltica comunicada
s partes interessadas).
Em relao ao critrio 4 (fatores genricos da segurana), dois itens no MASST foram
selecionados a partir das contribuies da ILO-OSH e EASHW (item 4.1 integrao de
sistemas e 4.4 aquisio e contratao) e outros trs a partir dos princpios da ER (4.2
gerenciamento das mudanas, 4.3 manuteno e 4.5 fatores externos). Esses itens tiveram
sua importncia corroborada pelo estudo de caso exploratrio, devido ao seu impacto no
desempenho de SST.
Em relao ao critrio 5 (planejamento do monitoramento do desempenho), os itens do
MASST foram selecionados a partir do item da OHSAS 18001 denominado monitoramento e
verificao do desempenho. Contudo, tendo em vista enfatizar o enfoque proativo da ER, os
itens foram divididos em: 5.1 (indicadores reativos) e 5.2 (indicadores proativos).
Complementando esse critrio, foi estabelecido o item 5.3 (auditoria interna), o qual possui
correspondncia direta na OHSAS 18001.
Em relao ao critrio 6 (retroalimentao e aprendizado), os itens 6.1 (investigao de
acidentes), 6.2 (aes preventivas) e 6.3 (aes corretivas) foram selecionados a partir do item
da OHSAS 18001 denominado de acidentes, incidentes, no conformidades e aes corretivas
e preventivas. Os itens 6.2 e 6.3 incluem tambm as atividades de controle e esto divididos,
tendo em vista enfatizar o enfoque proativo da ER. Alm disso, tais itens do MASST esto
fortemente relacionados com o princpio de aprendizagem da ER. J o item 6.4 do MASST
(conduo da anlise crtica e melhoria contnua), foi criado a partir das contribuies do item
de anlise crtica pela administrao da OHSAS 18001, do item de melhoria contnua da ILOOSH e dos princpios da ER de aprendizagem e comprometimento da alta direo.
O critrio 7 (resultados) foi estabelecido com base no enfoque do PNQ (Prmio Nacional da
Qualidade) de nfase nos resultados. Vale destacar que os outros seis critrios do MASST
abordam os aspectos relacionados gesto dos processos, sendo ento necessrio um item

129
com nfase nos resultados. Sendo assim, foram criados os itens 7.1 (desempenho reativo) e
7.2 (desempenho proativo), de modo a analisar os resultados dos indicadores reativos e
proativos definidos e coletados conforme itens 5.1 e 5.2 do MASST.
Uma vez que o MASST foi desenvolvido sob um enfoque sistmico, importante observar as
interaes existentes entre os seus critrios. No centro do sistema encontram-se os processos
de produo, os quais recebem influncia direta do planejamento do SGSST e dos fatores
genricos da segurana. Outra interao importante se d entre os resultados de SST, os
processos de produo e o planejamento do monitoramento do desempenho. Enquanto os
resultados decorrem do desempenho dos processos de produo, a natureza dos resultados
observados ser decorrncia do planejamento do monitoramento de desempenho, o qual
define o que relevante de ser analisado. Aps a anlise destes resultados, ocorre o
aprendizado, alimentando um novo ciclo de planejamento do SGSST, completando o ciclo de
retroalimentao. As pessoas tambm interagem intensamente com os processos de produo,
contribuem para os resultados e a conseqente retroalimentao.
A Figura 37 apresenta a associao entre cada item do MASST e os princpios da ER, bem
como a associao entre cada item do MASST e os requisitos da OHSAS 18001, com
acrscimos das normas ILO-OSH e EASHW.
De acordo com a Figura 37, o princpio da ER mais associado aos itens do MASST o de
conscincia, o qual est associado a, pelo menos, um item em cada critrio. J o requisito da
OHSAS 18001 mais freqentemente associado aos itens do MASST o de anlise crtica pela
administrao, visto que as auditorias e o desempenho de SST fornecem subsdios para a
anlise da alta direo. Outros itens do MASST com freqente associao com os princpios
da ER foram os seguintes: item 1.6 (compromisso da alta direo), o nico associado aos
quatro princpios da ER; itens 4.2 (gerenciamento das mudanas) e 6.4 (conduo da anlise
crtica e melhoria contnua), ambos associados a trs dos quatro princpios da ER. De outro
lado, os itens do MASST com associao menos freqente com os princpios da ER foram os
seguintes: controle de documentos e dados e gesto de registros, bem como os ligados aos
requisitos legais e preparao e atendimento a emergncias.

Integrao de sistemas de
gesto

Melhoria contnua

Participao dos
trabalhadores

Sade dos Trabalhadores

4.5.3 4.5.4

Aquisio e Contratao

4.5.2

Auditoria

Monitoramento e verificao
do desempenho
Acidentes, incidentes, no
conformidades e aes
corretivas e preventivas
Registros e gesto de
registros

Preparao e atendimento a
emergncias

Controle Operacional

Controle de Documentos e
dados

Documentao

4.3.2 4.3.3 4.3.4 4.4.1 4.4.2 4.4.3 4.4.4 4.4.5 4.4.6 4.4.7 4.5.1

Anlise crtica pela

administrao

4.3.1

Consulta e comunicao

4.2

Treinamento, conscientizao
e competncia

Estrutura e responsabilidade

Poltica de SST

Programa (s) de Gesto da

SST

Conscincia

Objetivos

Flexibilidade

Planejamento para ident. de

perigos e avaliao e controle
de riscos
Requisitos legais e outros
requisitos

Aprendizagem

Critrios e itens do MASST

1.1 Objetivos e poltica do sistema de gesto de seg. e sade

Requisitos da Norma OHSAS 18001 e acrscimos da ILO-OSH e EASHW

Comprometimento da alta
direo

Princpios da ER

4.6

1.2 Planejamento do sist. de gesto de segurana e sade

1 Planejamento do
sistema de gesto

1.3 Estrutura e responsabilidade

1.4 Documentao e registros
1.5 Requisitos legais
1.6 Compromisso da alta direo
2.1 Ident. de perigos de acidentes e doenas com enf. tradicional
2.2 Ident. de perigos de acidentes e doenas com enfoque na ER

2 Processos de
produo

2.3 Avaliao de riscos

2.4 Planej. de aes preventivas com enfoque tradicional
2.5 Planej. de aes preventivas com enfoque na ER

3.1 Participao dos trabalhadores

3 Gesto e
capacitao de pessoas 3.2 Treinamento e capacitao
4.1 Integrao de sistemas de gesto
4.2 Gerenciamento das mudanas
4 Fatores genricos da
4.3 Manuteno
segurana
4.4 Aquisio e contratao
4.5 Fatores Externos
5 Planejamento do
monitoramento do
desempenho

5.1 Indicadores reativos

5.2 Indicadores proativos
5.3 Auditoria interna
6.1 Investigao de acidentes

6 Retroalimentao e 6.2 Aes preventivas

aprendizado
6.3 Aes corretivas
6.4 Conduo da anlise crtica e melhoria contnua
7 Resultados

7.1 Desempenho reativo

7.2 Desempenho proativo

Relao direta

Relao parcial

Figura 37 Associao entre os itens do MASST e os critrios da ER e a OHSAS 18001 com acrscimos da ILO-OSH e EASHW

130

131

7.2 INSTRUMENTO DE AVALIAO DO MASST

A aplicao do MASST se d por meio da avaliao de cada item com base em uma srie de
questionamentos, os quais so apresentados neste subitem. Para cada item so apresentados os
requisitos (cada alnea corresponde a um requisito), os quais solicitam a avaliao das prticas
de gesto da organizao. Tais prticas tambm devem ser avaliadas segundo os fatores de
pontuao definidos pelo PNQ, tendo em vista verificar se as mesmas so adequadas aos
requisitos, refinadas, proativas e ou inovadoras, se h continuidade, integrao e o grau de
disseminao pelas reas, processos, produtos e ou pelas partes interessadas em que as
prticas esto implantadas. Particularmente, os requisitos referentes ao critrio 7 (resultados)
solicitam a apresentao de dados que permitam fazer comparaes apropriadas do nvel atual
de desempenho com dados de organizaes consideradas como um referencial comparativo
pertinente. A apresentao de resultados deve abranger uma srie histrica de dados que
permita analisar a sua tendncia. Para isso, necessria a apresentao dos resultados de, pelo
menos, trs perodos (normalmente anuais) consecutivos.
Ao longo do questionrio, para cada item, so explicitadas o tipo de abordagem de avaliao
(por desempenho, estrutural ou operacional) e as fontes de evidncias recomendadas para a
avaliao de cada requisito. De modo geral, o MASST utiliza as seguintes fontes de
evidncias: entrevistas com a alta direo, entrevistas com gerentes, entrevistas com
representantes do setor de SST; entrevistas com trabalhadores; anlise de documentos e
registros e; observao direta. Em relao s entrevistas com representantes de SST, embora
seja importante entrevistar todos os membros do setor, vale salientar que um membro (ou
mais) deve ser designado para acompanhar toda a avaliao e atuar como representante do
setor de SST perante os examinadores. Em relao entrevista com os trabalhadores,
recomendada a realizao de entrevistas em grupos. Tal proposta visa reduzir o tempo
necessrio de coleta de dados, em comparao a entrevistas individuais. A abordagem de
entrevistas em grupo tem sido adotada nos trabalhos de avaliao ergonmica realizados pelo
NDES/LOPP/UFRGS com bons resultados, sendo tipicamente entrevistados grupos com, no
mximo, oito trabalhadores, de modo a incluir 30% da fora de trabalho (FERREIRA, 2006).
recomendvel que a amostra de trabalhadores entrevistados seja diversificada, incluindo
tanto pessoas mais experientes e outros recm-contratados. A amostra tambm deve abranger
pessoas de vrios setores (caso no seja possvel, focar os setores mais perigosos) e ser

132
realizada sem a interferncia dos gerentes e pessoal de SST, visto que a privacidade
essencial.
importante esclarecer que os roteiros a serem seguidos nas entrevistas correspondem aos
prprios requisitos estabelecidos nas alneas do MASST. Por exemplo, para a realizao das
entrevistas com os trabalhadores, necessrio que o examinador selecione todas as alneas
que possuem a indicao de que as entrevistas com trabalhadores so uma fonte de evidncia
recomendada.
Os requisitos em cada alnea foram redigidos conforme a perspectiva do examinador, no
intuito de facilitar a avaliao. Por exemplo, no item 1.1, alnea a, a redao : Destacar
quais objetivos de SST foram estabelecidos para a empresa. Caso a redao tivesse o formato
preconizado pelas normas de SGSST, tais como a OHSAS 18001, a redao poderia ser: A
empresa deve estabelecer objetivos para a SST.
Assim, a redao de cada alnea iniciada por um verbo, por exemplo, destacar, demonstrar,
verificar. Nos casos em que a observao direta fonte de evidncias, a alnea inicia com o
verbo observar. Nas demais alneas, as fontes de evidncias costumam ser mltiplas,
incluindo a avaliao de aspectos estruturais e operacionais. Por isso, nesses casos no existe
a utilizao de um verbo especfico.
Os requisitos diretamente relacionados aos princpios da engenharia de resilincia (ER) esto
sublinhados para maior destaque. Alm disso, ao lado de cada requisito relacionado ER,
apresentado o princpio da ER que dever ser atendido. Dentre as 112 alneas, as quais so
apresentadas na seqncia, 38 (34%) so relacionadas diretamente ER.

7.2.1 Questionamentos do critrio 1 Planejamento do sistema de gesto

1.1 Objetivos e poltica do sistema de gesto de segurana e sade
Abordagem: estrutural e operacional.
Fontes de evidncias: anlise da documentao relacionada formalizao dos objetivos e da
poltica de SST (requisitos: a, b, c, f, g), entrevista com representantes da alta direo
(requisitos: a, b, c, d, f), entrevista com representantes do setor de SST (requisitos: a, b, c, d,
e, f, g, h) e entrevista com trabalhadores (requisitos: c, e, h).

133
a) Destacar quais objetivos de SST foram estabelecidos para a empresa.
b) Demonstrar como foi criada e qual a poltica de SST.
c) Destacar como a alta direo, a gerncia, os supervisores e os demais trabalhadores
auxiliaram na definio dos objetivos e da poltica de SST.
d) Destacar como so definidas e priorizadas as metas a serem atingidas, verificando se
so coerentes com os compromissos assumidos pela poltica.
e) Verificar como as pessoas so comunicadas dos seus objetivos e dos prazos
necessrios para atingir as metas.
f) Verificar como feita a atualizao dessas metas e da respectiva poltica, bem como
qual a periodicidade dessa atualizao.
g) Verificar se os objetivos e a poltica de SST levam em conta a melhoria contnua de
modo a no ser complacente com a situao atual mesmo que esta indique bom
desempenho. (comprometimento da alta direo e conscincia)
h) Descrever os mtodos utilizados para a comunicao da poltica de SST em todos os
nveis da organizao e para as partes interessadas.
1.2 Planejamento do sistema de gesto de segurana e sade
Abordagem: estrutural e operacional.
Fontes de evidncias: anlise da documentao relacionada ao planejamento das atividades
de SST (requisitos: a, b, c), entrevista com representantes do setor de SST (requisitos: a, b, c,
d, e) e entrevista com trabalhadores (requisito: e).
a) Descrever como feito o planejamento do sistema de gesto de segurana e sade no
trabalho para atingir os objetivos da organizao.
b) Descrever como so definidas as atividades, os recursos necessrios, os responsveis e
os prazos para atingir as metas estipuladas, alm da periodicidade do planejamento.
c) Verificar como a organizao avalia e melhora o seu processo de planejamento de
gesto de SST.
d) Verificar como so definidas as prioridades para aes no planejamento e como so
utilizados os resultados dos indicadores de desempenho para redefinir os itens do
planejamento de SST.
e) Destacar como os trabalhadores so informados e participam das mudanas efetuadas
no planejamento.

134
1.3 Estrutura e responsabilidade
Abordagem: estrutural e operacional.
Fontes

de

evidncias:

anlise

da

documentao

relacionada

ao

organograma,

responsabilidades e autoridade (requisitos: a, c), entrevista com representantes da alta direo

(requisitos: a, b, c), entrevista com representantes do setor de SST (requisitos: b, c) e
entrevista com trabalhadores (requisitos: b, c).
a) Destacar como as funes, responsabilidades e autoridades relativas SST so
definidas dentro da hierarquia organizacional da empresa.
b) Destacar como a empresa comunica a todos os envolvidos sobre suas
responsabilidades, seu comprometimento e envolvimento para contribuir em alcanar
os objetivos de segurana e sade.
c) Enfatizar como feita e quem so os responsveis pela avaliao do desempenho
individual em SST, tendo em vista as responsabilidades e as metas definidas.
1.4 Documentao e registros
Abordagem: estrutural e operacional.
Fontes de evidncias: anlise da documentao relacionada gesto de documentos e
registros (requisitos: b, c, d, e), entrevista com representantes do setor de SST (requisitos: a, b,
c, d, e) e entrevista com trabalhadores (requisito: b).
a) Verificar se a documentao est adequada s necessidades da organizao,
especialmente em relao aos requisitos legais.
b) Citar de que forma as informaes e a documentao so colocadas disposio dos
usurios e se elas so apresentadas em verses atualizadas.
c) Apresentar o procedimento para controlar a distribuio dos documentos e registros de
forma a permitir a rpida localizao dos mesmos.
d) Descrever como documentos e registros importantes so disponibilizados no local de
utilizao.
e) Verificar se a empresa possui um documento que descreva os principais elementos do
SGSST e fornece orientao sobre a documentao relacionada. Verificar se o
documento descreve adequadamente a sistemtica do sistema de gesto de segurana e
sade.

135
1.5 Requisitos legais
Abordagem: estrutural e operacional.
Fontes de evidncias: observao direta (requisitos: c, j), anlise da documentao e registros
referentes aos EPIs, CIPA, PCMSO, PPP, LTCAT e plano de emergncia (requisitos: a, b, e,
f, h, i, j, k), entrevista com representantes do setor de SST (requisitos: a at m) e entrevista
com trabalhadores (requisitos: a, b, c, d, f, g, h, k, l, m).
a) Destacar se a empresa fornece aos empregados, gratuitamente, o EPI adequado (com
Certificado de Aprovao CA) para cada atividade de risco, conforme a NR6, em
perfeito estado de conservao e funcionamento.
b) Verificar se a empresa possui critrios para controlar as entregas e substituies dos
EPI.
c) Observar se os funcionrios utilizam todos os EPI fornecidos para a finalidade a que
se destina.
d) Destacar como os funcionrios so orientados e comunicados sobre a utilizao
correta dos EPI e sobre as suas responsabilidades com relao guarda e conservao
dos mesmos.
e) Destacar como a organizao tomou providncias para estabelecer procedimentos e
planos para identificar e atender as situaes de emergncia. Destacar a periodicidade
com que o plano para atendimento de emergncias verificado e revisado.
f) Apresentar como os trabalhadores so informados quanto aos procedimentos a serem
adotados em caso de emergncia.
g) Verificar se a empresa possui uma equipe de funcionrios treinados para prestar os
primeiros socorros, para o primeiro combate ao fogo e para agir em outras situaes de
emergncia.
h) Como funciona a Comisso Interna de Preveno de Acidentes (CIPA). Enfatizar se a
CIPA realmente participa e auxilia na melhoria das condies de segurana no
ambiente de trabalho e orienta os trabalhadores quanto preveno de acidentes.
Destacar se existem outras modalidades de grupos ou times de segurana.
i) Salientar como a empresa identifica as NRs que deve utilizar e como so verificadas
regularmente para efetuar atualizaes.
j) Observar como a empresa vem cumprindo as respectivas NRs, especialmente no que
se refere ao PCMSO (Programa de Controle Mdico e Sade Ocupacional) e ao
SESMT (Servio Especializado em Segurana e Medicina do Trabalho).

136
k) Verificar se a empresa elabora o documento histrico-laboral do trabalhador (PPP)
para aqueles que esto expostos a agentes nocivos prejudiciais sade ou
integridade fsica.
l) Destacar como os funcionrios e as partes interessadas so comunicados sobre a
legislao vigente e outros requisitos.
m) Verificar, no caso da ocorrncia de algum acidente, quais so os cuidados tomados em
relao aos funcionrios acidentados e como feito o acompanhamento do tratamento
e reintregrao ao trabalho dos mesmos.
1.6 Compromisso da alta direo
Abordagem: operacional.
Fontes de evidncias: entrevista com representantes da alta direo (requisitos: a, b, c, d, e,
f), entrevista com representantes da gerncia (requisitos: a, b, c, d, e, f), entrevista com
representantes do setor de SST (requisitos: a, b, c, d, e, f) e entrevista com trabalhadores
(requisitos: a, b, c, e).
a) Destacar como a alta direo participa ativamente dos esforos e interage com todas as
partes interessadas, demonstrando comprometimento e buscando oportunidades para o
desenvolvimento do SGSST. (comprometimento da alta direo e aprendizagem)
b) Destacar como a alta direo est ciente da satisfao, motivao e bem-estar mental e
social dos trabalhadores. (comprometimento da alta direo)
c) Destacar como a alta direo assegura os recursos para o SGSST. (comprometimento
da alta direo)
d) Destacar se a alta direo demonstra preocupao com a melhoria do desempenho do
SGSST e se existe acompanhamento em relao ao nvel dos indicadores de
desempenho de segurana, especialmente os proativos. (comprometimento da alta
direo e conscincia)
e) Destacar como a alta direo demonstra o seu comprometimento com a segurana,
tanto quanto s outras funes empresariais, tais como produo, marketing, vendas,
etc. (comprometimento da alta direo)
f) Verificar como a posio da direo em relao ao gerenciamento das presses da
produo em relao segurana. (comprometimento da alta direo e flexibilidade)

137
7.2.2 Questionamentos do critrio 2 Processos de produo
2.1 Identificao de perigos de acidentes e doenas com enfoque tradicional
Abordagem: estrutural e operacional.
Fontes de evidncias: anlise da documentao relacionada identificao de perigos, como
o PPRA (requisitos: a, b), entrevista com representantes do setor de SST (requisitos: a, b, c) e
entrevista com trabalhadores (requisito: c).
a) Destacar como so identificados os perigos relacionados sade e segurana,
principalmente perigos fsicos, qumicos, biolgicos, ergonmicos e de acidentes
(referidos na NR9).
b) Avaliar como so identificados os perigos relacionados ao transporte e
armazenamento de materiais. Por exemplo, verificar se o armazenamento dos
materiais no est prejudicando o trnsito livre dos trabalhadores, a circulao de
materiais e inclusive os acessos aos equipamentos de combate a incndio e o
gerenciamento dos materiais txicos, corrosivos e inflamveis.
c) Destacar como os trabalhadores so consultados acerca dos perigos do meio ambiente
de trabalho.
2.2 Identificao de perigos de acidentes e doenas com enfoque na engenharia de
resilincia
Abordagem: estrutural e operacional.
Fontes de evidncias: anlise da documentao relacionada identificao de perigos, como
o PPRA e de gesto da sade, como o PCMSO (requisito: a), entrevista com representantes do
setor de SST (requisito: a), entrevista com os gerentes de produo e de recursos humanos
(requisito: a) e entrevista com trabalhadores (requisito: a).
a) Destacar como so identificados os perigos de natureza organizacional (por exemplo,
presses da produo e trabalho excessivamente fragmentado). (conscincia)
2.3 Avaliao de riscos
Abordagem: estrutural.
Fontes de evidncias: anlise da documentao relacionada avaliao de riscos (requisitos:
a, b) e entrevista com representantes do setor de SST (requisitos: a, b).

138
a) Verificar como realizada a avaliao de riscos, principalmente quais as bases
utilizadas para confeco da matriz de riscos que atribui valores de severidade e
probabilidade.
b) Salientar como feita a priorizao dos riscos que devem ser reduzidos ou eliminados.
2.4 Planejamento de aes preventivas com enfoque tradicional
Abordagem: estrutural e operacional.
Fontes de evidncias: observao direta (requisitos: a, d, f), anlise dos procedimentos
relativos SST (requisitos: a, c, d, e, f, g), entrevista com representantes do setor de SST
(requisitos: a, b, c, d, e, f, g) e entrevista com trabalhadores (requisitos: b, e, g).
a) Observar como a empresa transforma em plano de ao os aspectos identificados na
identificao de perigos e na avaliao de riscos. Descrever como a empresa promove
a redao dos procedimentos de segurana sejam eles denominados ordens de servio,
APR anlise preliminar de riscos, instrues de trabalho, JSA Job safety analisys
ou anlise do trabalho seguro e qual o nvel de detalhamento.
b) Descrever como realizada a comunicao e implementao das aes preventivas.
Destacar qual a participao dos supervisores para efetiva implantao dos
procedimentos.
c) Descrever como a empresa estabelece parmetros que permitam a adaptao das
condies de trabalho s caractersticas psicofisiolgicas dos trabalhadores, de modo a
proporcionar o mximo de conforto, segurana e desempenho eficiente.
d) Observar como a empresa implementa o projeto, as adequaes e as adaptaes das
mquinas, dos equipamentos e do meio ambiente que compem um posto de trabalho.
Observar tambm os aspectos relacionados ao levantamento, transporte e descarga de
materiais, ao mobilirio e prpria organizao do trabalho.
e) Destacar como os trabalhadores so orientados em relao aos aspectos ergonmicos.
f) Observar o ambiente de trabalho em que os trabalhadores esto executando seus
servios. Descrever se o layout favorece a segurana e como realizada a organizao
e a limpeza das reas de trabalho. Destacar se a organizao possui algum programa
5S ou similar e como os funcionrios so instrudos quantos s medidas de ordem e
limpeza do local de trabalho.

139
g) Descrever os procedimentos relativos manuteno da sade dos trabalhadores.
Destacar como feito o cumprimento legal do PCMSO e qual a poltica de sade da
empresa.
2.5 Planejamento de aes preventivas com enfoque na ER
Abordagem: estrutural e operacional.
Fontes de evidncias: observao direta (requisitos: a, b, d), anlise dos procedimentos
relativos SST (requisitos: a, b, d, e), entrevista com representantes da alta direo (c, d),
entrevista com o gerente de produo (requisitos: a, b, c, d, e), entrevista com representantes
do setor de SST (requisitos: a, b, c, d, e) e entrevista com trabalhadores (requisitos: a, c, d).
a) Observar como gerenciada a diferena entre o trabalho real e o prescrito. Descrever
como realizado o sistema de monitoramento e modificao dos procedimentos de
SST e como so gerenciadas as adaptaes tomadas pelos trabalhadores em relao
aos procedimentos de SST. (flexibilidade)
b) Observar como os princpios para o projeto de processos seguros so contemplados
nos procedimentos de segurana da empresa. Destacar como a formulao dos
procedimentos deixa transparente quais so os limites do trabalho seguro e como
detectar erros e recuperar o controle. Alm disso, destacar quais os mecanismos
existentes para que os limites sejam tornados visveis, respeitados e ou tolerantes a
erros. (flexibilidade)
c) Verificar como o pessoal operacional (gerentes, supervisores, etc.) tem autonomia para
tomar decises que influenciam na segurana, tal como parar a produo caso haja
uma situao de perigo. Relatar se j houve recusa de trabalho por causa das condies
inadequadas de segurana e se a empresa tem diretrizes para lidar com isso.
(flexibilidade)
d) Tendo em vista a aparente oposio entre segurana e produo, em que oportunidades
podem ser observados os julgamentos de sacrifcio da produo? Destacar se os
procedimentos incluem diretrizes a respeito de como fazer esses julgamentos e se h
indicao das situaes ou postos de trabalho mais provveis em que tais julgamentos
se faam necessrios. (flexibilidade)
e) Verificar se as aes preventivas planejadas levam em conta o enfoque sistmico, o
ponto de vista macroergonmico e os perigos organizacionais. (aprendizagem)

140

7.2.3 Questionamentos do critrio 3 Gesto e capacitao das pessoas

3.1 Participao dos trabalhadores
Abordagem: operacional.
Fontes de evidncias: entrevista com representantes do setor de SST (requisitos: a, b)
entrevista com trabalhadores (requisitos: a, b).
a) Destacar como a abordagem participativa dos trabalhadores. Verificar o grau de
envolvimento dos trabalhadores para melhorar a segurana no dia-a-dia do trabalho,
destacando as modalidades de participao, sejam mais ativas ou passivas.
b) Destacar se as opinies dos trabalhadores so observadas no contexto do projeto do
processo de trabalho. (conscincia e aprendizagem)
3.2 Treinamento e capacitao
Abordagem: estrutural e operacional.
Fontes de evidncias: observao direta (requisito: f), anlise da documentao relacionada
ao treinamento (requisitos: a, b, c, d, e, f, g), entrevista com o gerente de recursos humanos
(requisitos: a, b, c, d, e, f, g), entrevista com os representantes do setor de SST (requisitos: a,
b, c, d, e, f, g) e entrevista com trabalhadores (requisitos: a, b, c, d).
a) Descrever qual o procedimento para o treinamento dos recm-contratados. Destacar
quando esses funcionrios recebem treinamento e o percentual de trabalhadores
recm-contratados treinados pela empresa.
b) Descrever como desenvolvida a capacitao pessoal e profissional dos trabalhadores
para realizarem suas funes dentro dos preceitos da gesto da segurana e sade.
Verificar quando os funcionrios recebem treinamento e a freqncia dos treinamentos
peridicos.
c) Destacar se existem diretrizes para verificar a eficcia dos treinamentos, sejam
admissionais ou peridicos.
d) Descrever como so avaliadas as necessidades de treinamento e quem est apto a
identificar tais necessidades e definir os temas prioritrios para os treinamentos.

141
e) Verificar se o programa de capacitao estimula a atuao proativa dos trabalhadores e
se prepara o trabalhador tambm em habilidades gerenciais e comportamentais (por
exemplo, comunicao, formulao e identificao de problemas), alm das
habilidades tcnicas. (conscincia e aprendizagem)
f) Observar qual o nvel e as modalidades de integrao entre os treinamentos de
produo e de segurana. (conscincia e aprendizagem)
g) Destacar se o treinamento dos trabalhadores leva em conta os aspectos relacionados
aos princpios para o projeto de processos seguros, tais como o reconhecimento e
respeito aos limites do trabalho seguro e, principalmente, como detectar erros e
recuperar o controle. (conscincia e aprendizagem)

7.2.4 Questionamentos do critrio 4 Fatores genricos da segurana

4.1 Integrao de sistemas de gesto
Abordagem: estrutural e operacional
Fontes de evidncias: anlise da documentao relacionada integrao dos sistemas de
gesto (requisitos: a, b) e entrevista com representantes da direo nos respectivos sistemas de
gesto (requisitos: a, b).
a) Destacar como a organizao realiza a integrao dos sistemas de gesto de segurana
e sade, gesto da qualidade e gesto ambiental.
b) Verificar se h meios para avaliar a integrao o grau de implantao de cada sistema.
4.2 Gerenciamento de mudanas
Abordagem: estrutural e operacional
Fontes de evidncias: anlise da documentao relacionada ao gerenciamento de mudanas
(requisitos: a, b) e entrevista com o gerente de produo e representantes de SST (requisitos:
a, b).
a) Descrever os procedimentos utilizados para o gerenciamento de mudanas na
organizao. (flexibilidade)
b) Destacar a eficincia do sistema de informaes adotado para gerenciar, monitorar e
comunicar possveis mudanas nos processos e no meio ambiente de trabalho,

142
especialmente no que diz respeito aos perigos e riscos potenciais associados a estas
mudanas. (aprendizagem e conscincia)
4.3 Manuteno
Abordagem: estrutural e operacional
Fontes de evidncias: anlise da documentao relacionada manuteno (requisitos: a, b) e
entrevista com o gerente de produo e representantes de SST (requisitos: a, b).
a) Apresentar como realizada a manuteno preventiva das mquinas, equipamentos,
ferramentas e instalaes. Verificar se a anlise de eficincia da manuteno leva em
considerao critrios de SST.
b) Apresentar como realizada a manuteno corretiva das mquinas, equipamentos,
ferramentas e instalaes, alm de descrever o estado de conservao e as condies de
segurana em que os mesmos se encontram.
c) Verificar se a manuteno corretiva e a preventiva levam em conta os perigos
previamente levantados, seja com enfoque tradicional ou na ER. (conscincia)
4.4 Aquisio e contratao
Abordagem: estrutural e operacional
Fontes de evidncias: observao direta (requisito: c), anlise da documentao relacionada
contratao de pessoal e aquisio de bens e servios (requisitos: a, b, c, d) e entrevista com
gerentes de recursos humanos e suprimentos (requisitos: a, b, c, d).
a) Descrever quais so os aspectos e critrios relevantes segurana e ergonomia
considerados para realizar as aquisies de matria-prima, equipamentos e tecnologia.
Verificar se as aquisies esto em conformidade com normas tcnicas brasileiras ou
internacionais.
b) Explicar quais so os aspectos e critrios relativos segurana considerados pela
empresa para as contrataes de terceiros. Por exemplo, destacar se a empresa
estabelece critrios de seleo com base em indicadores de desempenho de segurana
e se os contratos com terceirizados esclarecem as responsabilidades deles sobre a
segurana.
c) Observar as condies de trabalho dos terceirizados, no intuito de verificar se esto
alocados em tarefas de alto risco.

143
d) Identificar se a empresa inclui aspectos de segurana e sade na seleo e contratao
de trabalhadores. Verificar quais so os critrios adotados e se existem critrios
especiais para a seleo de gerentes de linha e supervisores, tais como atributos de
liderana, habilidades relativas avaliao e motivao de pessoal e identificao de
perigos e riscos.
4.5 Fatores externos relacionados segurana e sade
Abordagem: operacional
Fontes de evidncias: entrevista com representantes da alta direo e gerentes de produo,
recursos humanos, financeiro e de SST (requisitos: a, b).
a) Destacar como a empresa realiza a anlise das oportunidades (por exemplo, avaliar se
a empresa proporciona cursos de alfabetizao para funcionrios, parceria de prfiscalizao com a Delegacia Regional do Trabalho, pr-qualificao da mo-de-obra
da regio e parceria com o sindicato dos trabalhadores) e ameaas (por exemplo, o
nvel de concorrncia na regio, a situao financeira e mercadolgica da empresa) do
ambiente externo em termos de segurana e sade. (comprometimento da alta direo)
b) Avaliar se a empresa atua de maneira proativa frente a essas ameaas e oportunidades.
(comprometimento da alta direo)

7.2.5 Questionamentos do critrio 5 Planejamento do monitoramento do desempenho

5.1 Indicadores reativos
Abordagem: estrutural e por desempenho
Fontes de evidncias: anlise da documentao relacionada medio de indicadores
(requisitos: a, b) e entrevista com representantes de SST (requisitos: a, b).
a) Descrever como a empresa estabelece um plano de medio de indicadores reativos e
como estes so coletados. Explicar quais so os indicadores reativos considerados,
como as medies e monitoramento so estabelecidos e com que periodicidade.
b) Destacar como feita a reavaliao da adequao dos indicadores existentes.

144
5.2 Indicadores proativos
Abordagem: estrutural e por desempenho
Fontes de evidncias: anlise da documentao relacionada medio de indicadores
(requisitos: a, b, c) e entrevista com representantes de SST (requisitos: a, b, c).
a) Descrever como a empresa estabelece um plano de medio de indicadores proativos e
como estes so coletados. Relatar como os mtodos de preveno so avaliados para
fornecer evidncias da eficcia do SGSST. Explicar quais so os indicadores proativos
considerados, porque esses foram selecionados, como as medies so realizadas e
com que periodicidade. (conscincia)
b) Destacar como monitorada a presso da produo em relao segurana.
(conscincia)
c) Avaliar como feita a reavaliao da adequao dos indicadores existentes.
(conscincia)
5.3 Auditoria interna
Abordagem: estrutural e por desempenho
Fontes de evidncias: anlise da documentao relacionada auditoria (requisitos: a, b, c) e
entrevista com representantes de SST (requisitos: a, b, c).
a) Destacar se o SGSST auditado periodicamente e quais fatores so considerados para
desenvolver e realizar uma auditoria interna.
b) Destacar se so usadas mltiplas fontes de evidncias na auditoria (por exemplo,
check lists, questionrios, anotaes, relatrios de acidentes e incidentes e
procedimentos de inspeo).
c) Verificar se so realizadas auditorias de segunda parte e terceira parte.

145
7.2.6 Questionamentos do critrio 6 Retroalimentao e aprendizado
6.1 Investigao de incidentes
Abordagem: estrutural e operacional
Fontes de evidncias: anlise da documentao e registros relacionados investigao de
acidentes (requisitos: a, b, c, d, e), entrevista com representantes de SST (requisitos: a, b, c, d,
e) e entrevista com trabalhadores (requisitos: a, d).
a) Mostrar como feita a sistemtica para investigao de acidentes e quase-acidentes e
as tcnicas utilizadas para investigar as causas dos incidentes. Citar os responsveis
por investigar os acidentes e quase-acidentes e se a investigao define as causas
razes do acidente.
b) Verificar se as concluses da investigao contemplam causas enfatizadas pela viso
da ER (por exemplo, presses da produo, as diferenas entre o trabalho prescrito e
real, os aspectos macroergonmicos, identificao de migraes graduais de
desempenho). (aprendizagem)
c) Verificar o quanto a investigao se aprofunda na anlise da contribuio do fator
humano e dos fatores tcnicos e organizacionais, bem como nas interfaces entre os
mesmos. Verificar o quanto o papel do contexto em que ocorreu o acidente
enfatizado. (aprendizagem e conscincia)
d) Verificar se a opinio do acidentado foi realmente levada em conta na investigao.
(aprendizagem)
e) Verificar como realizada a retroalimentao ou aprendizagem a partir da anlise da
investigao de incidentes. (aprendizagem)
6.2 Aes preventivas
Abordagem: estrutural e operacional
Fontes de evidncias: anlise da documentao e registros relacionados s aes preventivas
(requisitos: a, b, c), entrevista com representantes de SST (requisitos: a, b, c) e entrevista com
trabalhadores (requisito: b).
a) Verificar como os mecanismos de controle de SST contribuem para a implantao das
aes preventivas.

146
b) Verificar como o acompanhamento da implantao da ao preventiva definida, a
fim de evitar desvios, e como comunicado s partes interessadas.
c) Verificar se as aes preventivas contribuem para aproximar os procedimentos
(trabalho prescrito) do trabalho real (efetivamente realizado). (aprendizagem)
6.3 Aes corretivas
Abordagem: estrutural e operacional
Fontes de evidncias: anlise da documentao e registros relacionados s aes corretivas
(requisitos: a, b, c) e entrevista com representantes de SST (requisitos: a, b, c) e entrevista
com trabalhadores (requisito: c).
a) Verificar como os mecanismos de controle de SST contribuem para a implantao das
aes corretivas.
b) Explicar como o processo de realizao de aes corretivas, a verificao e o
cumprimento dos prazos.
c) Explicar como realizado o acompanhamento para comprovar se a ao corretiva foi
eficaz e como comunicado o plano de ao corretiva s partes interessadas.
6.4 Conduo da anlise crtica e melhoria contnua
Abordagem: estrutural e operacional
Fontes de evidncias: anlise da documentao e registros relacionados anlise crtica
(requisitos: a, b, c, d, e, f), entrevista com gerente de produo e de recursos humanos
(requisitos: a, b, c, d, e, f) e entrevista com representantes de SST (requisitos: a, b, c, d, e, f).
a) Verificar como a alta direo analisa criticamente a segurana e sade para avaliar o
seu desempenho e estabelecer melhorias. Descrever de que forma a empresa avalia e
melhora sua capacidade de anlise e seleo de dados para determinar prioridades e
melhorias.
b) Explicar como efetivada a anlise dos indicadores de desempenho para efetuar a
anlise crtica. Salientar se o processo de anlise crtica permite que a gerncia avalie
adequadamente as informaes coletadas.
c) Descrever como os mecanismos para avaliao peridica do sistema de gesto de
segurana e sade geram a implementao de melhorias ou inovaes em suas prticas.
(aprendizagem)

147
d) Apresentar como realizado o monitoramento das aes de inovao ou melhoria no
desempenho da segurana e sade. (conscincia)
e) Verificar os mecanismos de aprendizagem dos trabalhadores e da gerncia, seja atravs
dos resultados das investigaes de acidentes e quase-acidentes, das aes corretivas e
preventivas, das alteraes e melhorias dos procedimentos, do resultado de auditoria e
inspees. (aprendizagem)
f) Verificar se ocorre aprendizado tambm a partir de situaes normais e positivas, tais
como as situaes de adaptaes positivas dos trabalhadores (excluir violaes que no
podem ser toleradas), os feedbacks positivos dos quase-acidentes e a identificao das
causas dos sucessos, por exemplo, porque o trabalho real est sendo eficaz.
(aprendizagem)

7.2.7 Questionamentos do critrio 7 Resultados

7.1 Desempenho reativo
Abordagem: por desempenho
Fontes de evidncias: anlise dos registros dos resultados dos indicadores reativos
(requisitos: a, b), entrevista com representantes do setor de SST (requisitos: a, b, c) e
entrevista com trabalhadores (requisito: c).
a) Apresentar e explicar a situao atual e a tendncia referente ao desempenho reativo,
atravs da demonstrao e anlise dos resultados dos indicadores referentes a
acidentes, doenas, reclamaes trabalhistas e outras evidncias histricas de
desempenho reativo da segurana e sade. Verificar ainda o acompanhamento da
extenso pela qual os objetivos e metas foram atingidos.
b) Verificar se existe a comparao dos indicadores com benchmarks externos.
c) Verificar como esses resultados esto sendo divulgados aos trabalhadores e outros
setores da empresa.

148
7.2 Desempenho proativo
Abordagem: por desempenho
Fontes de evidncias: anlise dos registros dos resultados dos indicadores reativos
(requisitos: a, b, c), entrevista com representantes do setor de SST (requisitos: a, b, c) e
entrevista com trabalhadores (requisito: d).
a) Apresentar e explicar a situao atual e a tendncia referente ao desempenho proativo,
atravs da demonstrao e anlise dos resultados dos indicadores referentes a quaseacidentes, resultados de auditorias, questionrios de sade e listas de verificao sobre
as condies e o meio ambiente de trabalho. (conscincia)
b) Verificar registro de dados e resultados de monitoramento e medies suficientes para
anlise das aes proativas e conferir se os objetivos e metas foram atingidos.
(conscincia)
c) Verificar se existe a comparao dos indicadores com benchmarks externos.
(conscincia)
d) Descrever como esses resultados esto sendo divulgados aos trabalhadores e outros
setores da empresa. (conscincia)

7.2.8 Associao das fontes de evidncia com os itens do MASST

A Figura 38 apresenta um resumo das fontes de evidncia requeridas pelo MASST, tendo as
mesmas sido divididas conforme a abordagem da avaliao: estrutural, operacional e por
desempenho. De acordo com a Figura 38, pode-se perceber que os itens do MASST so
avaliados com base em, no mnimo, duas fontes de evidncias (por exemplo, fatores externos)
e, no mximo, cinco fontes de evidncias (por exemplo, planejamento de aes preventivas
com enfoque na ER). Essa figura tambm indica que o MASST concilia de modo equilibrado
a abordagem estrutural e a operacional, visto que vinte e quatro, dentre os seus vinte e sete
itens, adotam tanto fontes de evidncias ligadas documentao (tpicas da abordagem
estrutural), quanto fontes ligadas a entrevistas ou observao direta (tpicas da abordagem
operacional).

Fontes de evidncia
Estrutural

Desempenho

Anlise de
documentao e
registros

Anlise dos
registros dos
resultados

Operacional

Observao
direta

Entrevistas com
a alta direo

Entrevistas com
gerentes

Entrevistas com
representantes
de SST

Entrevistas com
amostra de
trabalhadores

Requisitos
relacionados
ER

1.1 Objetivos e poltica do sistema de gesto de seg. e sade

1.2 Planejamento do sist. de gesto de segurana e sade
1 Planejamento do 1.3 Estrutura e responsabilidade
sistema de gesto 1.4 Documentao e registros
1.5 Requisitos legais
1.6 Compromisso da alta direo
2.1 Ident. de perigos de acidentes e doenas com enf. tradicional
2.2 Ident. de perigos de acidentes e doenas com enfoque na ER
2 Processos de
produo

2.3 Avaliao de riscos

2.4 Planej. de aes preventivas com enfoque tradicional
2.5 Planej. de aes preventivas com enfoque na ER

3 Gesto e
capacitao de
pessoas

3.1 Participao dos trabalhadores

3.2 Treinamento e capacitao
4.1 Integrao de sistemas de gesto

4 Fatores
genricos da
segurana

4.2 Gerenciamento das mudanas

4.3 Manuteno
4.4 Aquisio e contratao
4.5 Fatores Externos

5 Planejamento do 5.1 Indicadores reativos

monitoramento do 5.2 Indicadores proativos
desempenho
5.3 Auditoria interna
6.1 Investigao de acidentes
6
6.2 Aes preventivas
Retroalimentao e
6.3 Aes corretivas
aprendizado
6.4 Conduo da anlise crtica e melhoria contnua
7 Resultados

7.1 Desempenho reativo

7.2 Desempenho proativo

Figura 38 Associao entre os itens do MASST e as fontes de evidncia requeridas para o instrumento de avaliao do MASST

149

150

7.3 PASSOS PARA APLICAO DO MTODO

Os passos para aplicao do mtodo de avaliao de sistemas de gesto de segurana e sade
(MASST) esto apresentados na Figura 39.
1 Definio dos examinadores

2 Reunio inicial e definio do

cronograma

3 Aplicao do instrumento de
avaliao do MASST

4 Definio da pontuao
individual de cada examinador

5 Reunio de consenso e
definio da pontuao final

6 Preparao e apresentao do
relatrio de avaliao da empresa

Figura 39 Passos para aplicao do MASST

7.3.1 Fase 1 Definio dos examinadores
Nesta fase, definida a equipe de examinadores para avaliao, que deve composta por, no
mnimo, dois examinadores. Os examinadores podem ser externos, internos ou mistos. Em
relao utilizao de examinadores externos, alm de ser prefervel na primeira avaliao
em vista da elevada experincia requerida, Hopkins (2000) aponta que a utilizao de um
auditor externo experiente, mesmo que espordica, proporciona uma auditoria sem medos ou
favores, com uma observao independente acerca do atual estgio organizacional do
SGSST. No caso da utilizao de examinadores internos, deve-se capacit-los adequadamente

151
para o bom desenvolvimento da avaliao, principalmente no que diz respeito aos aspectos
relacionados ER. Dependendo do porte da empresa, do nmero de unidades industriais e ou
filiais e das atividades que ela desenvolve, pode ser necessrio um nmero maior de
examinadores.
O examinador mais experiente usualmente denominado examinador lder e deve exercer a
funo de liderar, acompanhar e coordenar as atividades dos examinadores, conduzir a
reunio de consenso e produzir o relatrio final de avaliao. O examinador lder deve
designar os demais examinadores, sendo que todos devem ter conhecimento dos princpios da
ER e experincia profissional adequada em SST. Caso haja substancial desnvel de
conhecimento entre os examinadores, o examinador lder deve promover uma reunio para
nivelamento em relao aos aspectos da ER, SST e instrumento de avaliao do MASST.
Alm disso, outros requisitos que os examinadores devem atender so os seguintes
(BOTTOMLEY, 1999; BARRON, 2000; ABNT, 2002):

compreender detalhadamente o mtodo de avaliao e manter-se fiel ao seu objetivo;

avaliar e analisar criticamente as informaes do SGSST conforme preconiza o

MASST, de maneira imparcial;

ter uma postura investigativa para buscar informaes das prticas de gesto de
segurana e sade, dando relevncia s evidncias observadas e solicitar maiores
esclarecimentos quando necessrio e;

contornar os percalos com diplomacia.

7.3.2 Fase 2 Reunio inicial e definio do cronograma

Essa etapa consiste de uma reunio que possui os seguintes objetivos:
a) apresentao mtua entre a equipe da empresa e os examinadores;
b) explanao dos principais objetivos, dos itens e critrios, bem como o instrumento de
avaliao do MASST, evidenciando a importncia dos requisitos do mtodo para a
empresa como um todo. fundamental a compreenso e a conscientizao de todos os
envolvidos sobre os principais aspectos e a sistemtica do mtodo, tendo em vista
facilitar futuras discusses acerca dos resultados;

152
c) negociao do cronograma do processo de avaliao, a fim de proporcionar um
desempenho satisfatrio do trabalho em campo. O cronograma deve abranger as
seguintes atividades: definio do horrio e nmero de visitas empresa para anlise
da documentao, entrevistas e observaes; reunio de consenso com os
examinadores e; divulgao do relatrio de avaliao;
d) nivelamento acerca dos conceitos da engenharia de resilincia. Esse nivelamento pode
ser baseado no roteiro apresentado no Apndice 1, o qual pode ser ministrado para a
equipe da empresa em um tempo de aproximadamente 45 minutos;
e) conhecer o perfil da empresa para melhor compreender e avaliar as prticas de gesto
adotadas. Nesse sentido, se recomenda que, na reunio inicial, seja preenchido o
formulrio de caracterizao da empresa (Apndice 2) com o objetivo de obter dados
tais como: o nmero de funcionrios, setor, variedade de produtos e processos,
clientes, fornecedores, dentre outros. Com base neste perfil, o examinador pode ter
uma idia preliminar do quanto as caractersticas da empresa tm em comum com as
caractersticas de sistemas complexos (discutidas no captulo 2), contexto que
potencializa a utilidade do MASST.
7.3.3 Fase 3 Aplicao do instrumento de avaliao do MASST
A avaliao consiste na verificao e anlise das prticas de gesto de SST conduzidas pela
empresa, em relao ao instrumento de avaliao dos critrios e itens do MASST. Assim,
deve-se obedecer aos seguintes aspectos: a) compreender os princpios dos critrios e itens de
avaliao; b) verificar se todos os critrios e itens foram respondidos e ou observados.
A seguir apresentada a seqncia de observao sugerida para a aplicao do MASST. A
seqncia proposta visa a facilitar a avaliao, visto que, se fosse seguida a seqncia
numrica dos critrios e itens, um mesmo documento ou entrevistado deveriam ser
consultados em dois momentos diferentes. Por exemplo, no caso das entrevistas com a alta
direo, a qual costuma ter acesso mais difcil por parte dos examinadores, existe a
necessidade dessa entrevista para subsidiar a avaliao dos itens 1.1, 1.3, 1.6 e 4.5. Caso fosse
seguida a ordem numrica, seriam necessrias duas entrevistas com a alta direo, uma para
avaliar os itens relativos ao critrio 1 e outra para o item 4.5, o que consumiria mais tempo
devido aos deslocamentos e esperas.

153
Assim, a seqncia de avaliao proposta tem como base a abordagem de avaliao
(estrutural, operacional e por desempenho) e as respectivas fontes de evidncia. Inicialmente,
pode ser analisada a abordagem estrutural, que se restringe anlise de documentos e
registros descritos nas fontes de evidncias para cada item do MASST. Ao iniciar a avaliao
pela anlise dos documentos e registros, existe a possibilidade de conhecer o projeto do
SGSST idealizado pela empresa para, posteriormente, verificar se ele est sendo colocado em
prtica, alm de embasar as entrevistas.
Em seguida, se sugere a anlise segundo a abordagem por desempenho, a qual consiste na
anlise dos registros que contm os resultados dos indicadores coletados pela empresa, o que
tambm apresenta indcios da eficcia do SGSST.
Aps a avaliao estrutural e por desempenho, pode ser avaliada a abordagem operacional do
SGSST. Essa fase consiste na observao direta e em entrevistas com todos os envolvidos no
processo. recomendvel iniciar as entrevistas com os representantes de SST, visto que esto
envolvidos diretamente no processo de gesto da SST. Na seqncia, poderiam ser realizadas
as entrevistas com os gerentes, com a alta direo e com os trabalhadores. importante
ressaltar que a seqncia sugerida pode no se revelar a mais adequada em funo das
particularidades de cada empresa, seja em funo da empresa ter vrias unidades prximas e
requerer uma avaliao completa por unidade ou pela disponibilidade dos representantes do
setor de SST ou da alta direo. Vale salientar que a seqncia sugerida no foi seguida
rigidamente durante o estudo de caso, podendo ser entendida como uma proposta de uma
situao ideal, estabelecida com base no aprendizado obtido durante o estudo de caso.
7.3.4 Fase 4 Definio da pontuao individual de cada examinador
Aps a coleta de dados na empresa, cada examinador deve conduzir o processo de avaliao
individual, o qual tem por objetivo analisar as informaes coletadas e verificar a coerncia
das prticas de gesto e dos resultados. O produto dessa avaliao a definio da pontuao
individual, por meio da determinao do percentual de atendimento dos requisitos de cada
item.
O MASST prope o uso das tabelas de pontuao do PNQ, apresentadas no item 4.13. Tal
escolha foi feita uma vez que tais tabelas tm sido amplamente testadas na prtica da
avaliao de sistemas de gesto de qualidade no Brasil, existindo um substancial nmero de
profissionais familiarizados com as mesmas (FPNQ, 2006). Assim, para cada item, deve ser

154
definido o percentual que mais se aproxima da realidade observada segundo os fatores de
avaliao de enfoque (adequao, proatividade, refinamento e inovao) e aplicao
(disseminao, continuidade e integrao). Para o item de resultados, devem ser considerados
os fatores de relevncia, nvel atual e tendncia. A avaliao dos fatores depende da relao
do nmero de requisitos atendidos em relao ao nmero total de requisitos do item,
lembrando que cada alnea do instrumento de avaliao corresponde a um requisito.
fundamental, tendo em mente a reunio de consenso, a correta definio da posio relativa
desse percentual na tabela, pois, por exemplo, ao encontrar o percentual de 50% em
determinado item, a posio C6 tem um significado distinto da posio F3 (Figura 29 e 30 no
item 4.13). Isso tem impacto importante, no que diz respeito s propostas de melhoria no
relatrio de avaliao, visto que, por exemplo, na posio C6 as prticas seriam pouco
adequadas, porm disseminadas, contnuas e integradas. J na posio F3, as prticas so
adequadas, inovadores e proativas, porm carecem de disseminao ou continuidade. Outra
recomendao importante ao atribuir a pontuao diz respeito ao fato de que, se existirem
caractersticas em faixas distintas de pontuao, deve-se sempre optar pela faixa de pontuao
inferior, conforme explicado no item 4.13.
7.3.5 Fase 5 Reunio de consenso e definio da pontuao final
A reunio de consenso tem por objetivo analisar as divergncias de avaliao entre os
examinadores. Compete ao examinador lder coordenar a reunio de consenso, organizar e
comparar as informaes de cada examinador, tendo em vista analisar os pontos divergentes e
encontrar uma proposta aceitvel por todos.
Para cada item divergente, o examinador lder deve conduzir a discusso, na qual, cada
examinador deve avaliar a coerncia da sua pontuao e, se considerar necessrio, informar ao
examinador lder a nova pontuao individual e as justificativas para a sua reconsiderao.
Assim, os examinadores devem interagir, argumentar, verificar a consistncia dos dados e
analisar os critrios adotados, a fim de obter o consenso na pontuao. Em casos extremos,
em que no houver consenso, o examinador lder deve decidir a pontuao, registrando esse
fato. Tambm pode ocorrer o caso de no haver dados suficientes para a avaliao de
determinado item, sendo necessrio retornar a empresa para sanar as respectivas dvidas.

155
Por meio da ata de reunio, o examinador lder deve registrar os itens que sofreram
modificaes, relatar as respectivas discusses abordadas na reunio e as novas pontuaes
obtidas por meio do consenso.
7.3.6 Fase 6 Preparao e apresentao do relatrio de avaliao
Ao trmino do processo de avaliao, o examinador lder deve apresentar para os
representantes da empresa que participaram da primeira reunio, para a alta direo e para
representantes dos trabalhadores o relatrio final de aplicao do MASST. Esse relatrio deve
conter os seguintes itens:

objetivos e escopo da avaliao realizada;

a identificao dos examinadores e dos representantes da empresa;

a avaliao da organizao de acordo com cada critrio, sua respectiva pontuao e as

impresses apuradas nas visitas s instalaes.

Os comentrios apresentados no relatrio devem possibilitar a avaliao dos pontos fortes e

fracos e a identificao das reas prioritrias para melhorias. Isso deve permitir empresa
elaborar aes corretivas e estabelecer providncias para monitorar e acompanhar a
implantao satisfatria das recomendaes. Assim, deve servir como um mecanismo para
retroalimentao e aperfeioamento do SGSST da organizao.
Durante a apresentao do relatrio, deve-se oportunizar a discusso dos resultados com todos
os envolvidos na empresa e, se necessrio, at mesmo realizar uma reavaliao da pontuao
atribuda e complementao dos itens e critrios do MASST.

156

8 ESTUDO DE CASO

8.1 RESULTADOS DE APLICAO DO MASST

Em relao ao item 1.1 (objetivos e poltica do sistema de gesto de segurana e sade), foi
verificado que a empresa no possui poltica de segurana documentada e os objetivos de SST
so estabelecidos pelos tcnicos de segurana, sem participao ou cobrana da alta direo e
mdia gerncia. Essas metas no so documentadas e so pontuais, tais como a diminuio do
nmero de acidentes ou aumento no nmero de treinamentos. A direo da empresa
reconhece que no existe uma poltica de SST, mas somente diretrizes operacionais que no
costumam ser comunicadas aos trabalhadores, tais como o aumento do nmero de
treinamentos ou alterao de um determinado posto de trabalho. Os trabalhadores relataram
desconhecer a poltica e os objetivos de SST da empresa. Desse modo, tanto o desempenho do
ponto de vista estrutural quanto operacional deixam a desejar nesse item do MASST, uma vez
que no h documentao dos objetivos e da poltica e as partes interessadas no esto
informadas. Portanto, somente de maneira parcial, foi atendido o requisito de definio de
objetivos. Assim, as prticas de gesto so adequadas somente a alguns dos requisitos do item
(atende parcialmente os requisitos a e c dentre um total de 8 requisitos, resultando em
atendimento menor ou igual a 50%), no so proativas, nem refinadas, nem inovadoras (linha
B). Alm disso, as prticas de gesto so restritas ao setor de SST, portanto no esto
disseminadas, no esto integradas e apresentam uso continuado somente no setor de SST
(coluna 1). Deste modo, a pontuao do item foi de apenas 10% (B1). Esses resultados
indicam falta de atendimento ao princpio da ER de comprometimento da alta direo, bem
como falta de atendimento ao princpio da conscincia, uma vez que as partes interessadas na
gesto da segurana no possuem metas para avaliar se o seu desempenho satisfatrio ou
no.
Cabe ressaltar que, para os demais itens apresentados na seqncia, o texto no explicita o
desempenho em relao a todos os fatores definidos na pontuao do PNQ (Figuras 28 a 30,

157
no item 4.13). Por exemplo, se a pontuao foi na linha B, significando que as prticas de
gesto so adequadas a menos de 50% dos requisitos do item, foi habitual o fato dessas
prticas no serem refinadas, nem proativas e nem inovadoras. Dessa forma, nesses casos, o
texto apenas menciona que as prticas foram adequadas a menos de 50% dos requisitos do
item. Similarmente, pontuaes na coluna 1, significando que as prticas de gesto no esto
disseminadas, normalmente implica que elas costumam no estar integradas. Nesse caso ainda
possvel que a prtica apresente uso continuado, porm esse ser restrito a um ou poucos
setores da empresa, caracterstica que no altera a pontuao.
O planejamento do sistema de gesto de segurana e sade (item 1.2) se limita ao cronograma
estabelecido no PPRA (Programa de Preveno de Riscos Ambientais), o qual revisado
anualmente. Entretanto, at o ms de maio de 2007, o PPRA de 2006 ainda no havia sido
revisado, ou seja, no haviam sido preenchidas no cronograma as datas referentes ao que foi
executado ou no. Esse problema tambm revela que no havia retroalimentao formalizada
para o novo ciclo de planejamento. Outra deficincia foi o fato de no haver um cronograma
centralizado de SST, visto que so estabelecidos outros cronogramas no PPR (Programa de
Proteo Respiratria), PCA (Programa de Conservao Auditiva) e PCMSO (Programa de
Controle Mdico e Sade Ocupacional). De acordo com o diretor ao qual o setor de SST
subordinado, os cronogramas de SST no esto ainda no cronograma global da empresa, o
qual procura integrar todas as funes gerenciais em uma mesma planilha e uma exigncia
do sistema de gesto da qualidade da empresa, certificado na ISO 9001. Em virtude das
convocaes para treinamentos e da SIPAT (semana interna de preveno de acidentes), os
trabalhadores entrevistados relataram ter conhecimento do planejamento do PPRA, entretanto
eles relataram que no tem participao, nem voz ativa nesse processo. Portanto, dentre as
prticas de gesto atendidas, pode-se destacar a definio das atividades, recursos,
responsveis e a periodicidade anual do planejamento. J os demais requisitos referentes
retroalimentao, anlise dos resultados e a participao dos trabalhadores no processo de
planejamento no foram atendidos. Assim, as prticas de mostraram adequadas somente a
alguns requisitos do item (foram atendidos os requisitos a e b, portanto 2 requisitos em um
total de 5, com atendimento de 40% dos requisitos, ou seja, menor ou igual a 50%), de
maneira proativa, porm no refinada, nem inovadora (linha B). Por outro lado, o
planejamento disseminado na reunio da CIPA (atinge todos os setores da empresa), porm
apresenta continuidade somente para algumas prticas de gesto e no apresenta evidncias de
integrao, o que restringe a pontuao para a coluna 2. Portanto, a pontuao desse item foi
de 20% (B2).

158
Em relao ao item 1.3 (estrutura e responsabilidade), a estrutura do setor de SST est
definida no organograma da empresa, porm no adequada em virtude deste setor no
possuir gerncia especfica, estando subordinado diretoria de qualidade, tecnologia da
informao e gesto de pessoas. Dessa forma, os recursos para a segurana tm dificuldade
em serem pleiteados junto alta direo em virtude dessa estrutura e, por isso, como
estratgia dos tcnicos de segurana para garantir esses recursos, eles acabam sendo
solicitados por intermdio da CIPA, o que traz o fato positivo de fortalecer a CIPA. As
funes e responsabilidades relativas segurana no esto explcitas, visto que na descrio
de cargos no esto includas as responsabilidades de SST, com exceo dos tcnicos de
segurana. As nicas responsabilidades definidas so as de cunho legal, as quais esto listadas
na ordem de servio, e se referem conservao e utilizao de EPIs e s penalidades
relativas ao no cumprimento das ordens de servio. Por exemplo, reiteradas punies por no
utilizao de determinado EPI podem levar a uma demisso do trabalhador por justa causa
conforme estabelecido pela CLT (Consolidao das Leis do Trabalho). Como as
responsabilidades de SST no esto definidas, no existe uma avaliao dessas
responsabilidades. Portanto, a pontuao desse item foi de 0% (A1), visto que no foi
atendido nenhum dos trs requisitos solicitados.
No item 1.4 (documentao e registros), a empresa atende aos requisitos de documentao e
registros exigidos pela ISO 9001, o que proporciona uma base burocrtica que atende aos
aspectos relacionados documentao e registros de SST. A estrutura da documentao de
segurana apresentada em procedimento especfico, o qual define todas as atividades
atendidas por procedimentos de SST, quais sejam: a) avaliao do ambiente de trabalho; b)
elaborao e implantao de PPRA/LTCAT; c) gerenciamento de documentos e atividades da
CIPA; d) definio e implementao das ordens de servio; e) definio e implementao do
mapa de risco; f) definies de riscos por funo; g) treinamentos, programas e
conscientizao para a segurana; h) monitoramento de empresas contratadas e; i)
investigao dos acidentes de trabalho. A documentao encontra-se em sistema
informatizado especfico e est disposio dos trabalhadores em verso atualizada.
Entretanto, os registros que, por exemplo, incluem o preenchimento das fichas de EPI, do
cronograma do PPRA e das presenas nos treinamento, so restritos ao setor de SST e no
esto prontamente disponveis consulta. Portanto, as prticas se mostraram adequadas a
quase todos os requisitos do item (80%, 4 requisitos em um total de 5, com exceo ao
requisito d, no que diz respeito disposio dos registros de SST), so proativas e a prtica
de controle de documentao e registros vem sendo refinada, de acordo com os registros na

159
ISO 9001 (linha D). Alm disso, so bem disseminadas, contnuas e apresentam falhas de
integrao somente em relao aos registros de SST (coluna 5), gerando a pontuao de 70%
(D5).
O item 1.5 (requisitos legais) foi o que obteve a melhor pontuao, com 70% (D6) visto que
as prticas de gesto desse item so adequadas a quase todos os seus requisitos (84%, 11
requisitos em um total de 13, somente no foram atendidos os requisitos e e k), com
prticas refinadas (visto que os programas so revistos anualmente) e proativas (visto que so
atividades de cunho preventivo), alm de estarem disseminadas em todas as reas, de maneira
contnua e integradas com os demais processos. A CIPA tem um funcionamento exemplar,
sendo realmente o frum de discusso das questes de segurana e sade entre os
trabalhadores e a alta administrao. Entretanto, os trabalhadores relataram que existe pouco
contato com os cipeiros, pois falta tempo para conversar com eles, o que faz com que muitas
vezes no seja possvel fazer as reivindicaes necessrias. Os equipamentos de proteo
individual (EPI) so entregues regularmente, conforme procedimento especfico, de acordo
com a necessidade e solicitao dos trabalhadores. Os procedimentos em caso de acidente
incluem o acompanhamento do acidentado por um tcnico de segurana ou encarregado com
autorizao para dirigir e prestar todo atendimento necessrio. A gesto da SST na empresa
fortemente voltada ao cumprimento das normas regulamentadoras. Entretanto, existem
deficincias, como, por exemplo, no cumprimento da NR23 relativa s situaes de
emergncia, visto que no existe um plano de emergncia e combate ao fogo formalizado na
empresa. Contudo, os funcionrios recebem treinamentos anuais com o corpo de bombeiros,
relativos a primeiros socorros e combate a incndio. Outra deficincia diz respeito
atualizao do contedo das normas regulamentadoras, as quais so constantemente alteradas
pelo Ministrio do Trabalho. A empresa no tem procedimento especfico para isso e a
atualizao depende de iniciativas individuais dos tcnicos de segurana por meio da leitura
de revistas especializadas ou por meio de exigncias da fiscalizao.
O compromisso da alta direo (item 1.6) deixa a desejar na nfase segurana e sade,
dando claramente menos importncia a esse item em comparao a outros objetivos. Uma
evidncia dessa falta de comprometimento a j citada subordinao da rea de SST a uma
gerncia pouco relacionada a esse assunto. Isso se reflete na falta de estrutura para o setor de
SST, no qual somente trabalham os tcnicos de segurana, os quais esto restritos a tarefas
operacionais. Idealmente, o setor de SST deveria tambm contar com uma equipe de apoio,
apesar de no ser ainda uma exigncia da NR4 (por exemplo, gerente especfico de SST,

160
engenheiro de segurana do trabalho, mdico do trabalho com atividades de planejamento) e
os tcnicos deveriam tambm aumentar sua atuao em atividades de planejamento e controle.
Como outra evidncia da falta de comprometimento, um dos diretores entrevistados, relatou
que, aps os investimentos em qualidade, especialmente na implantao e manuteno da ISO
9001, os recursos sero investidos na gesto ambiental e, aps a implantao da ISO 14001, o
foco ser a SST. Tambm no existe nenhuma avaliao formal relativa ao desempenho do
setor de segurana e sade, somente sendo levantada essa questo se ocorrer algum acidente
muito grave ou fatal. Tambm foi relatado pelos representantes de SST que, devido s
dificuldades financeiras da empresa nos ltimos anos, a CIPA no conseguiu concretizar as
mudanas de grande porte necessrias, sendo executadas somente as demandas de pequeno
aporte financeiro. Os trabalhadores entrevistados comentaram que a alta direo s se
manifesta em relao s questes de segurana quando acontece um acidente. Portanto, a
pontuao desse item foi de 0% (A1), visto que no foi atendido nenhum dos requisitos
solicitados. Esses resultados indicam a falta de atendimento ao princpio da ER de
comprometimento da alta direo com a SST. Um ponto crucial que vale ser enfatizado que
a SST no possui destaque dentre as funes gerenciais da empresa e s recebe ateno da
direo quando ocorre um grave acidente.
No item 2.1 (identificao de perigos de acidentes e doenas com enfoque tradicional), existe
a identificao de perigos no PPRA, ordens de servio e PCMSO. Contudo, a empresa no
realiza avaliaes ergonmicas formais e os perigos relacionados sade dos trabalhadores
so superficialmente identificados. Como evidncia desse problema, foi observado por meio
da anlise das investigaes de acidentes, que h freqentes lombalgias nos trabalhadores
envolvidos com a movimentao manual de materiais, apesar de existir uma ordem de servio
para esse assunto. Uma ao referente identificao de perigos de doenas a coleta e
anlise de sangue para verificao de glbulos brancos e carbox nos trabalhadores expostos a
fumos, nvoas e produtos qumicos, como ocorre no setor de cromagem. Ainda no existe
participao dos trabalhadores na identificao pr-ativa dos perigos, sendo que, de modo
reativo, eventualmente ocorrem reclamaes dos trabalhadores para os encarregados, os quais
informam os perigos identificados aos tcnicos de segurana. Considerando esse contexto, as
prticas de gesto so adequadas a quase todos os requisitos do item (66%, 2 requisitos em
um total de 3, somente no foram atendidos os requisitos c e a parte do a no que diz
respeito considerao dos perigos relacionados sade), so refinados (em virtude da
atualizao anual do PPRA) e alguns so proativos (requisito a, visto que identificar perigos
uma atividade proativa), resultando na linha C. As prticas esto disseminadas pelas

161
principais reas, apresentam evidncias de integrao e so contnuas na sua maioria, com
exceo das avaliaes do ambiente de trabalho, as quais tm sido bastante espordicas,
resultando na coluna 3. Portanto, a pontuao do item foi de 40% (C3).
Na identificao de perigos de acidentes e doenas com enfoque na ER (item 2.2), percebeuse uma falta de enfoque proativo na identificao de perigos de natureza organizacional, por
exemplo, as presses da produo e o trabalho excessivamente fragmentado. Assim, os
requisitos desse item no foram atendidos, resultando em 0% (A1).
O item 2.3 (avaliao de riscos) no contemplado pela empresa, a qual no possui aes
relativas avaliao de riscos, visto que somente realiza a identificao de perigos. Portanto,
a pontuao foi 0% (A1).
Em relao ao planejamento de aes preventivas com enfoque tradicional (item 2.4), a
empresa possui ordens de servio (OS) com uma descrio detalhada e ilustrada do servio
com as respectivas protees e cuidados. Algumas das OS possuem mais de vinte fotos
explicativas, incluindo uma descrio do processo passo-a-passo. As OS so derivadas da
folha de processo do produto, a qual contm o procedimento operacional. Existe uma ordem
de servio genrica que apresenta os procedimentos gerais em relao aos EPI, as ferramentas
de trabalho, o trnsito, movimentao e transporte na fbrica, os acidentes, atestados e as
responsabilidades do empregador e empregado. As demais OS so descritas com as devidas
caractersticas de cada setor. Por exemplo, um fragmento da ordem de servio de operao de
prensa apresentada no Apndice 3. As deficincias dessas ordens de servio esto ligadas ao
fato de no contemplarem explicitamente os perigos que possam gerar doenas ocupacionais e
no serem suficientemente detalhadas nos processos mais perigosos. Entretanto, cabe
reconhecer que a questo do detalhamento do procedimento problemtica. Por um lado,
detalhar todos os passos seguros de um processo difcil, principalmente em um ambiente de
constante mudana de tipos de peas, como o setor de prensas. Por outro lado, o trabalhador
recm-contratado sente falta de detalhes sobre a funo, os quais acabam sendo repassados
verbalmente pelo encarregado.
Em relao aos aspectos ergonmicos, foi relatado pelo gerente de produo que o mobilirio
e maquinrio no tm possibilidade de ser alterado em curto prazo. Alm disso, uma vez que
as mquinas so antigas, a alterao demandaria vultosos recursos, os quais no esto
disponveis. Ainda contemplando o item 2.4, tambm foi relatado e confirmado que o
programa 5S est implantado e em funcionamento, com as auditorias ocorrendo regularmente,

162
proporcionando um ambiente limpo e ordenado para a produo, conforme tambm
observado pelos examinadores. Contudo, foi relatado pelos trabalhadores entrevistados que,
em alguns setores, falta tempo para a realizao da limpeza e organizao, especialmente no
turno da manh, visto que no turno da noite existe mais tempo livre destinado limpeza e
organizao. Esse tempo definido pela gerncia de produo e pelos encarregados e, de
acordo com os trabalhadores mais antigos na empresa, vem diminuindo a cada ano. Portanto,
esse item recebeu a pontuao de com 50% (C6), visto que as prticas de gesto so
adequadas maioria dos requisitos (57%, 4 requisitos em um total de 7, somente no foram
atendidos os requisitos referentes ergonomia), com prticas refinadas (principalmente no
que se refere s OS) e proativas (em virtude de serem atividades preventivas), alm de
estarem disseminadas em todas as reas, de maneira contnua e integrada.
No item 2.5 (planejamento de aes preventivas com enfoque na ER), foram observadas
somente algumas aes espordicas, o que consistente com a j mencionada falta de
identificao formal dos perigos organizacionais. Em relao ao monitoramento da diferena
entre o trabalho real e o trabalho prescrito, no h observaes para avaliao do atendimento
s ordens de servio no dia-a-dia do trabalho. Ao serem admitidos na empresa, os
trabalhadores recebem treinamento pelo setor de segurana com base no contedo das ordens
de servio. Esse treinamento posteriormente revisado, com o acrscimo de mais detalhes da
funo junto ao encarregado no setor onde o trabalhador ir atuar. Depois disso, o trabalhador
costuma executar as tarefas com o apoio de um colega mais experiente que fica trabalhando
com o novo contratado por volta de um ms, at que ele adquira conhecimento e experincia
suficiente para operar a mquina sozinho. Conforme relato dos trabalhadores entrevistados,
aps o treinamento inicial, eles no mais consultam a ordem de servio, somente seguindo as
instrues verbais dadas pelo encarregado. No caso de haver alguma dvida, a ordem de
servio tambm no consultada, mas sim o encarregado. Portanto, o trabalhador no tem por
hbito verificar a ordem de servio ou a folha de processo, visto que ele instrudo a
perguntar ao encarregado. Embora isso indique que as diferenas entre o trabalho prescrito e o
real so bastante grandes na empresa, no foi possvel precisar a magnitude dessa diferena,
em funo de dois motivos: a) no faz parte do escopo da auditoria medir a distncia entre o
trabalho real e o prescrito, mas sim, verificar se a empresa possui essa preocupao e como
ela lida com isso; b) seria necessrio um conhecimento aprofundado de cada processo para
realizar essa medio.

163
De acordo com o gerente de produo, os programas de produo esto mais bem nivelados,
uma vez que h uma alternncia mais freqente entre a produo de produtos simples (lead
time de 1 a 1,5 dia) e produtos mais complexos (lead time de 2 a 3 dias) para atingir a meta
diria de 6.000 produtos. De acordo com o representante do setor de PCP (planejamento e
controle da produo), no h metas para produo individual em cada posto, havendo apenas
preocupao em atingir as metas globais de produo. Isso corroborado pelos trabalhadores,
os quais afirmaram que no h uma presso sobre a produo, somente existe uma meta
semanal que possvel de ser cumprida sem maiores transtornos. Isso tambm retratado na
ordem de servio de operao de prensa (Apndice 3, item 6.5, alnea h), na qual existe uma
recomendao para no acelerar a produo no intuito de retomar o tempo perdido aps uma
parada, com o objetivo de prevenir acidentes. Nesse caso, ao menos sob a perspectiva
estrutural, a empresa contempla o princpio da ER de flexibilidade, em virtude de ceder s
presses da produo em favor da segurana.
Ainda em relao ao gerenciamento do trade-off entre segurana e produo, foi relatado um
caso ocorrido em 2006, no qual, por solicitao do operador de uma ponte rolante, o setor de
segurana vistoriou o cabo principal da ponte e emitiu parecer de grave e iminente risco de
ruptura do cabo, solicitando parada imediata do equipamento, sem consultar a produo. Essa
atitude gerou enormes transtornos na produo daquele dia e um atrito entre o pessoal de
produo e segurana por no ter havido consulta aos primeiros, que haviam solicitado mais
45 minutos de trabalho antes da parada para manuteno do cabo. O fato positivo desse
exemplo foi de que a segurana prevaleceu diante das presses da produo. Entretanto, esse
foi um evento circunstancial, visto que no existem diretrizes para essa situao na empresa.
Embora a alta direo tenha apoiado a deciso de SST, a mesma cobrou uma comunicao
melhor entre SST e produo.
Em relao ao aspecto cognitivo do trabalho, um fator bastante ressaltado pelos gerentes
entrevistados a considerao de requisitos de ateno, concentrao e disciplina na seleo
de operrios que operam mquinas perigosas, tais como as prensas na estamparia, as
mquinas de dobras e miolagem. Entretanto, isso poderia ser minimizado caso as mquinas de
maior risco contassem com dispositivos prova de erros, como o caso de uma nica
mquina que possui sistema de sensores de desligamento quando h aproximao das partes
perigosas. No entanto, a empresa no costuma utilizar mquinas com protees, como
infravermelhos e outras barreiras, em virtude do maior preo do equipamento e pela
percepo de que isso diminuiria a produtividade. Existe um procedimento relativo ao

164
desenvolvimento de novas ferramentas e matrizes na prpria empresa, sendo prevista nesse
procedimento a necessidade de aprovao pelo setor de segurana durante um teste piloto dos
novos equipamentos. Contudo, essa postura bastante reativa e no inclui a exigncia de
dispositivos prova de erros, nem a participao de operadores e especialistas em segurana
desde as etapas iniciais do processo de projeto dos novos equipamentos. Nesse caso, a
empresa no est atendendo ao princpio de conscincia, visto que no realiza medidas no
sentido de planejar a segurana de maneira to inerente quanto possvel e no busca, no caso
das mquinas mais perigosas, tornar os limites tolerantes a erros por meio da utilizao de
dispositivos prova de erros.
Em relao ao retorno s condies normais de trabalho aps a ocorrncia de incidentes,
durante as entrevistas com os gerentes foram relatadas algumas situaes de recusa de
trabalho em mquinas logo aps um acidente, por medo do funcionrio. Segundo o gerente de
produo, nesse caso, o trabalhador foi retirado dessa funo, de modo a respeitar o
funcionrio e no for-lo a trabalhar. Nessa linha de pensamento, a empresa tem
demonstrado uma preocupao com os funcionrios que apresentam queixas de sade,
encaminhando-os ao atendimento mdico imediatamente e deslocando o trabalhador para
atividades mais leves, com menor risco de acidente. Esses fatos retratam a autonomia da
gerncia de produo ao tratar de aspectos de SST, o que est relacionado ao princpio da ER
de flexibilidade. De outro lado, isso indica que no vem sendo atendido o princpio da ER de
conscincia, visto que existe uma conscincia tardia reativa, na qual os trabalhadores ficam
conscientes do risco somente aps eventos trgicos. Outra evidncia de que o princpio da
conscincia est pouco disseminado na empresa, se caracterizando por grande reatividade, diz
respeito a uma mudana de atitudes em relao segurana por ocasio da contratao de
novos soldadores oriundos de uma multinacional de grande porte. Tais soldadores estavam
habituados a usar culos de proteo sob a mscara de soldador e exigiram trabalhar somente
nessa condio. A empresa forneceu os EPI solicitados e os demais soldadores, aos poucos,
tambm comearam a utilizar. Atualmente, a maioria dos soldadores utiliza essa proteo
dupla, que ocasionou a diminuio dos acidentes por corpo estranho nos olhos dos soldadores.
Considerando todas as evidncias apresentadas, a pontuao do item foi de 10% (B1), visto
que apenas algumas prticas de gesto estavam adequadas (os sacrifcios da produo em
favor da segurana, requisito d), porm no estavam formalmente disseminadas.
No item 3.1 (Participao dos trabalhadores), foi observado que os encarregados geralmente
repassam as demandas dos trabalhadores ao gerente de produo e aos tcnicos de segurana,

165
apesar de no haver um sistema formal de coleta de sugestes. Entretanto, os tcnicos de
segurana relataram um baixo aproveitamento das sugestes dos trabalhadores, em virtude
das mesmas estarem relacionadas diminuio de passos ou excluso de exigncias das OS,
as quais, segundo relato dos tcnicos de segurana, tem o intuito de excluir aspectos de
preveno. Alm disso, existem os CCQs (crculos de controle da qualidade) que sugerem
projetos, inclusive na rea de segurana e sade. Contudo, as reunies dos CCQ so realizadas
fora do horrio de trabalho e no existem incentivos para a participao, a qual voluntria.
Os trabalhadores relataram que valorizam bastante a participao nos CCQ, sentem-se
motivados e acreditam que agregam valor para a SST. De modo geral, o grau de participao
dos trabalhadores limitado, visto que os nicos canais de participao direta so os CCQs e
a CIPA (j relatada no item 1.5 requisitos legais), sendo que ambos requerem aval da
gerncia para implantar as sugestes, as quais, normalmente, tambm demandam recursos.
Portanto, nesse item as prticas de gesto se mostraram adequadas a alguns requisitos (50%, 1
requisito em um total de 2, somente foi atendido o requisito a), sem refinamento, inovao e
proatividade (linha B). Entretanto as prticas se mostraram disseminadas por todas as
principais reas, demonstrando continuidade e evidncias de integrao com outras reas,
principalmente por meio dos CCQs (coluna 3). Assim o resultado foi de 30% (B3). A
participao dos trabalhadores deveria ser mais incentivada no intuito de atender ao princpio
da ER de conscincia, visto que, quanto mais os trabalhadores participarem e se interessarem
pelos aspectos de SST, mas conscientes eles estaro dos perigos e dos limites do
comportamento seguro.
No item 3.2 (treinamento e capacitao), as programaes de treinamento so geradas
automaticamente aps a contratao de novos funcionrios e seguem a seguinte ordem: a)
integrao de segurana; b) ordem de servio genrica; c) ordem de servio especfica na
teoria; d) ordem de servio especfica na prtica e; e) procedimento de produo com
encarregado da produo. Um ponto negativo que os treinamentos so realizados fora do
horrio de trabalho, aos sbados, porm mesmo assim h um comparecimento em torno de
90% dos convocados. Alm disso, existe um plano de treinamento anual coordenado pelo
setor de gesto de pessoal, o qual criado a partir das avaliaes anuais de necessidades de
treinamento por meio de pesquisa formal junto s gerncias de cada setor. As avaliaes de
eficcia do treinamento so realizadas informalmente (sem necessidade de registro), por meio
de avaliao dos encarregados e gerente de produo, se o treinamento for inferior a 5 horas.
No caso de treinamentos de 5 a 10 horas, aps 30 a 60 dias realizada uma avaliao formal
com o encarregado do setor. Os resultados da avaliao so registrados no verso da ata de

166
presena do treinamento. J no caso de treinamentos superiores a 10 horas, os quais
normalmente so realizados por facilitadores externos, a avaliao realizada posteriormente
com o responsvel e com a chefia do setor.
Em relao aos aspectos de treinamento e capacitao voltados para a ER, conforme j
descrito no item 2.5, existem falhas na integrao dos treinamentos, visto que, na parte
prtica, os encarregados esto mais preocupados com o treinamento de produo do que com
o treinamento de segurana, mais restrito observao das OS, as quais, conforme j
discutido anteriormente, no costumam ser consultadas pelo trabalhador. Conforme relato dos
representantes de SST, os trabalhadores no so capacitados para observao das falhas que
ocorrem no nvel do conhecimento, ou seja, para reconhecerem situaes de perigo novas ou
imprevistas. Tambm relataram no haver instrues relacionadas ao reconhecimento dos
limites do trabalho seguro, principalmente em como detectar erros e recuperar o controle.
Assim, como os treinamentos se limitam aos aspectos tcnicos, as habilidades gerenciais
ligadas aos princpios da flexibilidade, conscincia e aprendizagem so ignoradas. Portanto, a
pontuao foi de 50% (C4) visto que as prticas de gesto foram adequadas maioria dos
requisitos do item (57%, 4 requisitos em um total de 7, com exceo dos requisitos e, g e
parcialmente o f), de maneira refinada (visto que vem sendo melhorada ao longo do tempo)
e proativa (somente para os requisitos a e c). Alm disso, as prticas so disseminadas e
integradas por toda a empresa e continuadas em quase todas as prticas de gesto.
Em relao integrao de sistemas (item 4.1), a empresa certificada pela ISO 9001 e est
em processo de implantao da ISO/TS 16949 para certificao em 2007 por exigncia do
setor automotivo. A certificao com base na ISO 14001 est programada para 2008, visto
que 92% dos resduos j esto atendendo aos requisitos daquela norma. Entretanto, os 8% de
resduos no controlados so aqueles provenientes do processo de cromagem, os quais so os
mais crticos em termos de contaminao do meio ambiente e demandam vultosos recursos. A
empresa tambm relatou a existncia de um projeto de longo prazo para implantao da
OHSAS 18001 daqui a 3 anos. Por isso, as evidncias de integrao entre os sistemas so
reduzidas e se restringem parte burocrtica dos sistemas de gesto, como o controle de
documentos e registros. Cabe ressaltar que a empresa vislumbra a integrao dos sistemas de
SST e meio ambiente com o de gesto da qualidade, principalmente por meio do sistema
computacional de controle de documentos e registros j implantado, mas, atualmente, no h
nada efetivamente implantado. Portanto, as prticas de gesto so incipientes e no atendem
aos requisitos do item, de modo que a pontuao foi de 0% (A1).

167
Em relao ao item 4.2 (Gerenciamento das mudanas) foi constatado que quando alguma
adaptao ou mudana no processo feita, os trabalhadores so comunicados pelos
encarregados verbalmente aps a implantao da mudana, no havendo um treinamento e ou
procedimento especfico para as mudanas. Assim, o gerenciamento das mudanas reativo,
inexistindo planejamento da mudana em termos de anlise dos perigos e riscos, a adoo das
medidas preventivas, a respectiva comunicao e treinamento e, finalmente, a alterao do
processo. Um exemplo de como esse processo reativo ocorreu na alterao do recipiente de
armazenamento do estoque intermedirio das peas. Sem qualquer aviso aos trabalhadores,
foram mudados os tonis de 200 litros por caixas retangulares de 80 litros. Como as caixas
tm menor capacidade, existe a necessidade de utilizar mais de uma caixa por setor e,
consequentemente, elas tm de ser empilhadas. Uma vez que os funcionrios no foram
comunicados, nem treinados, eles encheram demais as caixas e no foi possvel empilhar,
causando um problema de falta de espao fsico para armazenamento. Alm disso, as ordens
de servio no foram atualizadas aps a mudana, no havendo prazo definido para que isso
acontea. Portanto, as prticas de gesto no atendem aos requisitos do item, de modo que a
pontuao foi de 0% (A1). Nesse caso, deixaram de ser atendidos trs princpios da ER,
principalmente o principio de flexibilidade, visto que a organizao deveria estar preparada
para responder com flexibilidade s rpidas mudanas e para lidar com situaes inesperadas.
O princpio da ER de aprendizagem tambm est relacionado ao gerenciamento das
mudanas, no sentido de que essas alteraes sejam incorporadas ao dia-a-dia dos
trabalhadores, seja por alterao do treinamento ou dos procedimentos. Caso isso acontea,
estar sendo tambm observado o princpio da ER de conscincia, visto que, apesar das
mudanas terem gerado novos perigos, os trabalhadores se mantm conscientes acerca dos
novos perigos e a segurana continua sendo inerente ao sistema.
Em relao manuteno (item 4.3), ela considerada um processo de apoio produo e
possui procedimentos para as modalidades de manuteno preventiva e corretiva, os quais
possuem os mesmos problemas de detalhamento das OS, relatados anteriormente no item 2.5.
Existem ocorrncias freqentes de manuteno corretiva emergencial e no h prticas de
manuteno autnoma por parte dos trabalhadores. Os mesmos so instrudos a no tentar
consertar a mquina quando ocorre algum problema, por questes de segurana e preservao
do equipamento. Quando realizada a manuteno, colocada uma placa de aviso na
mquina e no respectivo quadro de energia (tagout). O setor de manuteno possui um
formulrio que preenchido no momento da manuteno, constando, defeito, mquina, hora,
data e qual foi a soluo do defeito. Esse formulrio encaminhado para o sistema e depois

168
para o arquivo no setor de manuteno. Eventualmente, por presses da produo, ocorre a
liberao de uma mquina sem as perfeitas condies de uso, gerando um conflito entre
produo e segurana.
J a manuteno preventiva feita uma vez por ms em todas as mquinas e respeita uma
ordem de prioridade: em primeiro lugar, so atendidas as mquinas de alta prioridade, nas
quais as manutenes so realizadas aos sbados; depois, so atendidas as demais mquinas,
nas quais as manutenes so feitas durante a semana. De acordo com relatos do gerente de
produo e do encarregado de manuteno, as mquinas costumavam possuir um carto de
manuteno, o qual ficava ao lado da mesma para verificao da data da ltima manuteno
preventiva. Existe um projeto de retorno desse procedimento, pois facilita o controle visual.
Nos aspectos relacionados ER, a manuteno deveria estar melhor integrada com o setor de
SST, visto que os perigos e riscos de SST identificados durante a manuteno das mquinas
deveriam ser observados pelo setor de manuteno. Contudo, no existe qualquer diretriz
nesse sentido, o que acaba por no atender o princpio da ER de conscincia. Portanto, as
prticas de gesto foram adequadas maioria dos requisitos (66%, 2 requisitos em um total de
3, com exceo da anlise de eficincia do requisito a e do requisito c), de maneira
refinada (visto que tem sofrido alteraes ao longo do tempo no intuito de melhoria) e
proativa (linha C). Foi observado que as prticas esto disseminadas em toda a empresa, de
maneira contnua e poderiam ser melhor integradas com o setor de SST (coluna 5), resultando
na pontuao foi de 50% (C5).
Em relao ao item 4.4 (aquisio e contratao), no so considerados os requisitos de
segurana e ergonomia para as aquisies, seja na compra de mobilirio para o setor
administrativo ou na aquisio de mquinas de grande porte para a produo. Por exemplo,
foi relatado pelos representantes de SST e pelo diretor relacionado SST que, tanto a compra
de cadeiras quanto a construo da ampliao da empresa, no tiveram a participao, nem
sequer a consulta ao setor de segurana e sade. Em relao aos terceirizados, a empresa no
possui essa poltica de contratao, exceto no setor de transporte de produtos acabados, no
qual h apenas cinco motoristas. Apesar disso, existem vrios trabalhadores com contratos
temporrios de trabalho (contratos com durao pr-determinada e com reduo de encargos
trabalhistas, caso haja interesse em prorrogar o contrato, o trabalhador efetivado no contrato
de trabalho normal), os quais so tratados como contratados normais. Em relao
considerao de critrios de segurana e sade para a contratao de novos funcionrios, nas
atividades mais perigosas e que exigem maior concentrao, os trabalhadores so

169
entrevistados pelo gerente de produo, o qual leva em conta caractersticas de ateno e
disciplina, conforme anteriormente citado no item 2.5. Portanto, as prticas de gesto no
atendem aos requisitos do item e a pontuao foi de 0% (A1).
Em relao ao item 4.5 (fatores externos relacionados segurana e sade), a empresa atua de
maneira reativa aos acontecimentos que afetam a SST. Por exemplo, em virtude de uma grave
crise financeira que a empresa sofreu nos anos de 2005 e 2006, os recursos para a segurana e
sade no tm sido liberados, apesar das solicitaes da CIPA e do setor de SST. Os gerentes
entrevistados relataram no identificar as oportunidades e ameaas externas em relao SST.
Portanto, as prticas de gesto no atendem aos requisitos do item, de modo que a pontuao
foi de 0% (A1). Nesse caso, no esto sendo observados os princpios da ER de conscincia e
comprometimento da alta direo, visto que no h diretrizes para avaliar de maneira proativa
os fatores externos que podem ter influncia na SST.
Os indicadores reativos (item 5.1) so definidos pela empresa em documento especfico,
possuem freqncia de monitoramento mensal e so os seguintes: a) nmero de acidentes de
trabalho com CAT; b) nmero total de acidentes de trabalho; c) ndice de freqncia; d) ndice
de gravidade. Embora esses indicadores venham sendo coletados por um dos tcnicos de
segurana, eles no estavam atualizados no sistema e alguns dados referentes a anos
anteriores tinham sido perdidos. Formalmente, no existem outros indicadores no sistema. Os
tcnicos de segurana relataram que, eventualmente, esses indicadores reativos podem ser
estratificados em outras categorias, como leses por parte do corpo, porm essa prtica no
usual. Em relao ao aperfeioamento desse processo, foi relatado que esses indicadores vm
sendo utilizados por vrios anos e no foi percebida a necessidade de alter-los. Em termos de
pontuao, as prticas de gesto so adequadas a alguns requisitos do item (somente o
requisito a), no tm sido refinadas (visto que h oportunidade de tratar e estratificar os
indicadores) e no so proativas (linha B). As prticas esto disseminadas por toda a empresa,
porm nem todas apresentam uso continuado (em virtude da falta de documentao de alguns
indicadores em certos perodos). Alm disso, uma vez que a coleta restrita a somente uma
pessoa, h apenas algumas evidncias de integrao (coluna 3). Portanto, a pontuao foi de
30% (B3).
Em relao aos indicadores proativos (item 5.2), no existe um procedimento formal para
coleta dos mesmos. Embora exista um indicador proativo de horas de treinamento dos
funcionrios, o mesmo administrado pelo setor de pessoal e agrupa todos os tipos de
treinamentos, de modo que no possvel identificar aqueles focados na segurana e sade.

170
Outra informao que poderia ser considerada como indicador proativo diz respeito s
medies de rudo e fumos metlicos. Entretanto, as mesmas so coletadas em funo de
exigncias legais e no so comparadas com medies anteriores. Portanto, a pontuao nesse
item foi de 0% (A1). Isso retrata uma grave deficincia no atendimento do princpio da ER de
conscincia, visto que a empresa no demonstra preocupao em conhecer o seu desempenho
de SST antes da ocorrncia de perdas.
Em termos de auditoria (item 5.3), nos ltimos dois anos, o setor de segurana e sade passou
a fazer parte do sistema de gesto auditado pela ISO 9001, o que gerou mais credibilidade
para a rea de SST. Entretanto, conforme relatado pelos tcnicos de segurana, aquela
auditoria avalia somente a documentao, ou seja, possui somente enfoque estrutural. Outro
grave problema da auditoria da ISO 9001 o fato dos acidentes do trabalho no serem
tratados como no-conformidades do processo, de modo que eles acabam sendo ignorados
pela auditoria da ISO 9001. Alm da auditoria da ISO 9001, no existem outras formas de
avaliao do setor de segurana e sade. Assim, as prticas atendem somente a alguns
requisitos do item (parcialmente os requisitos a e c, visto que somente o aspecto estrutural
do SGSST auditado, de maneira interna e externa), sem refinamento ou proatividade (linha
B). A auditoria disseminada por toda a empresa e contnua (em virtude da periodicidade da
auditoria), porm pouco integrada com o SGSST (coluna 3), resultando em uma pontuao
de 30% (B3).
No item 6.1 (investigao de acidentes), a empresa possui um procedimento formal para
anlise e investigao de acidentes e um formulrio especfico para preenchimento. Embora o
procedimento seja bastante detalhado, a partir da anlise dos registros dos acidentes dos
ltimos meses, observou-se que, na maioria dos acidentes, o formulrio est preenchido
incorretamente e a investigao superficial. A maioria dos formulrios no apresenta a
concluso da investigao, sendo que nos poucos em que essas medidas so apresentadas no
h registro do acompanhamento de sua implantao. Os acidentes graves costumam ser
discutidos e analisados durante a reunio da CIPA e as aes corretivas so registradas em ata
e cobradas a cada reunio. Entretanto, a mesma nfase na investigao no acontece com os
acidentes leves, especialmente nos casos de lombalgias e os corpos estranhos nos olhos, os
quais so eventos bastante freqentes. Um dos funcionrios entrevistados, que havia sofrido
um acidente grave com mais de seis meses de afastamento, relatou que sentiu uma certa
hostilidade por parte do encarregado no momento em que voltou empresa para responder
investigao de acidente. Esse fato o desestimulou a relatar os pormenores do acidente, visto

171
que havia incoerncias em relao aos procedimentos passados verbalmente pelo encarregado,
o que acabou prejudicando o objetivo e o resultado da investigao do acidente. Em vista
disso, o princpio da ER de aprendizagem fica bastante comprometido, visto que houve
evidncias de que a empresa ainda opera no paradigma da cultura de culpa do trabalhador, o
qual se sente pressionado durante o processo de investigao. Outros problemas so a falta de
enfoque na investigao dos acidentes mais leves e a inexistncia de investigaes de quaseacidentes. Em virtude disso, a aprendizagem proativa acaba no ocorrendo. Portanto, a
pontuao desse item foi de 30% (B3), visto que as prticas somente atendem a alguns
requisitos do item (parcialmente o item a), esto disseminadas e contnuas por toda a
empresa no que diz respeito ao aspecto reativo, porm apresentam somente algumas
evidncias de integrao.
Em relao s aes preventivas (item 6.2), os nicos procedimentos formais so os
preconizados pela ISO 9001, os quais no so aplicados no setor de segurana e sade.
Somente existem algumas aes espordicas por meio da fiscalizao diria dos tcnicos de
segurana que, porventura, acabam gerando uma ao preventiva. Essa ao preventiva
costuma ser uma instruo verbal ao trabalhador ou encarregado do setor. Ela somente
documentada caso envolva a alterao de uma mquina ou equipamento, visto que
necessria uma ordem de manuteno para que esse servio seja executado. Entretanto, essa
ordem de manuteno no tratada como uma ao preventiva pelo setor de SST e, por isso,
acaba no tendo o respectivo controle por parte do mesmo. Portanto, a pontuao do item foi
de 0% (A1), visto que as prticas de gesto no esto adequadas aos requisitos do item. Nesse
item, tambm no est sendo observado o princpio da ER de aprendizagem, visto que as
aes preventivas dependem de aes informais dos tcnicos em segurana e no partem de
iniciativas dos operadores e encarregados. Idealmente, no deveria haver dependncia de
fiscalizao intensa dos tcnicos e as oportunidades de aes preventivas deveriam ser
amplamente disseminadas na fbrica e registradas. Isso contribuiria tanto para fins de
acompanhamento de sua implantao, quanto para facilitar o resgate dessas informaes
quando necessrio.
No item 6.3 (aes corretivas), assim como no item 6.2, tambm no existem procedimentos
formais, exceto os preconizados pela ISO 9001. As inspees so conduzidas diariamente
pelos tcnicos de segurana, porm so realizadas sem seguir uma ordem ou procedimento, o
que dificulta o controle. Quando so observados problemas, no costumam gerar aes
documentadas, similarmente ao que foi relatado no item anterior relativo s aes preventivas.

172
Uma das possveis formas de abertura formal de uma ao corretiva quando ocorre um
acidente. Contudo, como foi observado no item 6.1, essas aes no tm um controle formal e
somente constam no formulrio de registro de acidentes, prejudicando a retroalimentao do
sistema de gesto de segurana e sade. De acordo com o relato dos trabalhadores, as aes
corretivas demoram muito para serem implantadas. Foi relatado o caso em que estragou a
mola que sustenta a serra circular no setor de corte de tubos. Isso gerava uma situao nova
no processo, em que a serra, ao ser levantada, no se sustentava e voltava posio de corte,
ocasionando grave e iminente risco. Tal problema demorou uma semana para ser solucionado.
Uma outra modalidade de ao corretiva, apesar de no receber essa denominao na empresa
estudada, o plano de ao estabelecido a cada reunio pela CIPA. Uma caracterstica
positiva desse plano de ao o seu efetivo controle a cada reunio. Entretanto, esse plano
no possui um mtodo padro de desenvolvimento e as suas aes encontram-se dispersas nas
atas da CIPA. Assim, a pontuao foi de 20% (B2), visto que as prticas atendem alguns
requisitos do item (atende parcialmente o requisito a e parcialmente a verificao de
algumas aes corretivas). As prticas de gesto so parcialmente disseminadas e contnuas,
porm no apresentam integrao.
A conduo da anlise crtica e melhoria contnua (item 6.4) realizada de maneira formal na
reunio da diretoria por exigncia da ISO 9001, porm sem enfoque na SST. Entretanto, um
dos membros do conselho de administrao relatou que existem planos para uma melhor
sistematizao do processo de anlise crtica, abrangendo os demais sistemas de gesto. Em
relao melhoria contnua, durante as entrevistas com os representantes dos trabalhadores,
espontaneamente, foi relatado que as condies de SST vm melhorando gradualmente ao
longo dos anos na empresa, porm de maneira muito lenta. Alm disso, no foi observada a
aplicao do tradicional ciclo PDCA na empresa, visto que na empresa no h diretrizes para
aprender e melhorar continuamente, seja por meio dos acidentes ou por meio do aprendizado
a partir de situaes positivas do trabalho real. Portanto, a pontuao desse item foi de 30%
(B3), visto que as prticas somente atendem a alguns requisitos do item (parcialmente os itens
a e b) e esto disseminadas pelas principais reas, apresentam uso continuado em virtude
da exigncia da ISO 9001, porm apresentam poucas evidncias de integrao.
Em relao ao item 7.1 (desempenho reativo), os resultados dos indicadores reativos
coletados pela empresa esto apresentados na Tabela 6. Entretanto, alm das limitaes dos
indicadores reativos j apresentadas no captulo 2, eles no esto prontamente disponveis
(conforme j discutido no item 5.1) e no so divulgados por toda a empresa, visto que os

173
trabalhadores entrevistados afirmaram no conhecer as taxas de acidentes da empresa.
importante ressaltar que, para efeitos de avaliao de tendncia, somente devem ser utilizados
os ndices de gravidade e de freqncia, os quais esto relacionados com a quantidade de
homens-hora trabalhadas no perodo na empresa. Assim, com base nos dados da Tabela 6, no
possvel identificar nenhuma tendncia no ndice de freqncia de acidentes e o indicador de
ndice de gravidade apresentou descontinuidade na sua coleta. Em relao s informaes
comparativas pertinentes, a empresa no possui dados para realizar a comparao de seus
resultados com os de outras organizaes. Entretanto, os representantes de SST reconhecem,
pela sua prpria experincia, que os valores dos ndices de freqncia e gravidade de
acidentes esto acima da mdia desse tipo de indstria. De acordo com a proposta de
pontuao do MASST apresentada no captulo 7, a pontuao do item de desempenho
realizada de acordo com trs parmetros: relevncia, nvel atual e tendncia do desempenho.
Assim, como somente alguns resultados relevantes foram apresentados (quatro indicadores
reativos de SST de acordo com a empresa, mas somente dois vlidos para comparaes
pertinentes), o nvel atual de alguns resultados apresentados inferior s informaes
comparativas pertinentes (conforme relato dos representantes de SST) e apresentam
impossibilidade de avaliao de tendncias (para os indicadores vlidos), a pontuao de
10% (B1).
Tabela 6 Resumo dos indicadores reativos da empresa
Indicador de Controle
nmero de acidentes de trabalho com CAT
nmero total de acidentes de trabalho
ndice de freqncia (nmero de acidentes por
milho de horas trabalhadas)
ndice de gravidade (n.de dias de afastamento
por milho de horas trabalhadas)
Nota: ND (No Disponvel)

2004

2005

2006

2007

19
ND

12
217

16
154

10
79

ND

185,88

169,48

187,70

181,79

ND

232,51

179,21

Em relao ao item 7.2 (desempenho proativo), no foram apresentados resultados relativos

aos indicadores proativos visto que esses no existiam. Deste modo, a pontuao foi de 0%
(A1). Isso retrata a falta de atendimento ao princpio da ER de conscincia e tambm a um
aspecto que permeia todos os princpios da ER: a proatividade.

174
8.2 RESUMO DOS RESULTADOS DA APLICAO DO MASST
Os resultados do MASST no estudo de caso so resumidos na Tabela 7 (os itens sublinhados
so os relacionados diretamente com o enfoque da ER), na qual se pode perceber uma
pontuao mais alta nos itens relativos documentao e registros (70%) e aos requisitos
legais (70%). Tais itens tambm obtiveram destaque positivo no estudo exploratrio
apresentado no captulo 6. Isso coerente com o fato de que muitas empresas visam, em
primeiro lugar, tentar cumprir a legislao, o que acarreta no cumprimento dos requisitos
legais, os quais exigem uma ampla documentao e registros.
Tabela 7 Resultados do MASST por ordem decrescente de pontuao por item
Itens do MASST
1.4 Documentao e registros
1.5 Requisitos legais
2.4 Planejamento de aes preventivas com enfoque tradicional
3.2 Treinamento e capacitao
4.3 Manuteno
2.1 Identificao de perigos de acidentes e doenas com enfoque tradicional
3.1 Participao dos trabalhadores
5.1 Indicadores reativos
5.3 Auditoria
6.1 Investigao de acidentes
6.4 Conduo da anlise crtica e melhoria contnua
1.2 Planejamento do sistema de gesto de segurana e sade
6.3 Aes corretivas
1.1 - Objetivos e poltica do sistema de gesto de segurana e sade
2.5 Planejamento de aes preventivas com enfoque na ER
7.1 Desempenho reativo
1.3 Estrutura e responsabilidade
1.6 Compromisso da alta direo
2.2 Identificao de perigos de acidentes e doenas com enfoque na ER
2.3 Avaliao de riscos
4.1 Integrao de sistemas de gesto
4.2 Gerenciamento das mudanas
4.4 Aquisio e contratao
4.5 Fatores externos relacionados a SST
5.2 Indicadores pr-ativos
6.2 Aes preventivas
7.2 Desempenho pr-ativo
PONTUAO MDIA DOS ITENS

Pontuao
70%
70%
50%
50%
50%
40%
30%
30%
30%
30%
30%
20%
20%
10%
10%
10%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
20,4%

175
Ainda de acordo com a Tabela 7, os itens que no foram atendidos e receberam pontuao de
0% esto ligados fortemente ao enfoque da ER, seja no compromisso da alta direo, na
identificao de perigos de acidentes e doenas com enfoque na ER, no gerenciamento de
mudanas, fatores externos relacionados SST, nos indicadores de desempenho proativo e
aes preventivas. Tambm no foram atendidos os itens de estrutura e responsabilidade,
aquisio e contratao, avaliao de riscos e integrao de sistemas de gesto, os quais no
apresentam uma relao direta com a ER. Entretanto, nem todos os itens relacionados ER
obtiveram pontuao entre 0 a 10%, tais como: conduo da anlise crtica e melhoria
contnua (30%), investigao de acidentes (30%), participao dos trabalhadores (30%),
manuteno (50%) e treinamento e comunicao (50%).
Em termos globais, a pontuao mdia foi de apenas 20,4%, o qual apresenta um indicador de
anlise global do sistema no intuito de uma comparao futura no intuito de verificar se as
aes corretivas, tomadas a partir dessa avaliao, tiveram efeito.
Ao realizar a anlise segundo os critrios, a partir da mdia dos valores obtidos pelos itens
dentro de cada critrio, pode-se observar (Figura 40) que o critrio mais atendido foi o de
gesto e capacitao das pessoas (40%). Em seguida, com pontuao mdia de 28%, aparece
o critrio de planejamento do sistema de gesto, o qual se destaca principalmente em funo
do bom desempenho do item de requisitos legais. J os critrios menos cumpridos, foram os
relativos aos resultados (5%) e fatores genricos da segurana (10%). Esse desempenho
reflete a ineficincia do sistema de medio do desempenho de SGSST, seja de maneira
reativa ou proativa, bem como reflete a falta de preocupao da empresa com fatores
indiretamente relacionados SST, mas que possuem impacto na mesma.
Em relao s pontuaes individuais que os examinadores (EL, E1 e E2) atriburam a cada
item e a pontuao da reunio de consenso, dentre os 27 itens, em 12 deles a pontuao foi
idntica entre os trs examinadores e, em 10 itens, a pontuao foi igual para, pelo menos,
dois examinadores. A pontuao foi diferente para os trs examinadores somente em 5 itens,
os quais necessitaram de um esforo maior para obteno de consenso, sendo que o mesmo
foi sempre obtido. Com exceo de somente um item, a pontuao do consenso foi igual
pontuao atribuda pelo examinador lder.

176

3 Gesto e capacitao das pessoas

40%

1 - Planejamento do sistema de gesto

28%

6 Retroalimentao e aprendizado

20%

5 Planejamento do monitoramento do
desempenho

20%

2 Processos de produo

20%

4 Fatores genricos da segurana

10%

7 Resultados

5%
0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90% 100%

Figura 40 Grfico da pontuao de acordo com os critrios do MASST

A relativa uniformidade na atribuio da pontuao um indicativo da consistncia do
instrumento de avaliao do MASST. De acordo com os examinadores E1 e E2, o fato do
instrumento de avaliao organizar os requisitos de cada item em alneas, facilita o processo
de pontuao. Os examinadores E1 e E2 relataram que a complexidade da avaliao dos itens
relacionados ER foi maior em relao aos demais itens, bem como relataram a dificuldade
de avaliar dois aspectos do sistema de pontuao do PNQ (disseminao e a integrao das
prticas de gesto), em funo da maior subjetividade percebida. Tambm vale salientar que o
examinador E2, o qual no tinha experincia em SST, apresentou maior disparidade de
pontuao nos itens diretamente relacionados legislao e aos aspectos estruturais de SST.

8.3 AVALIAO DO ATENDIMENTO AOS PRINCPIOS DA ENGENHARIA DE

RESILINCIA
De modo geral, a empresa estudada apresentou desempenho insatisfatrio em relao ao
atendimento dos quatro princpios da ER. Em relao ao princpio de comprometimento da
alta direo, ficou evidente a falta de valorizao da SST em relao a outras funes
gerenciais. De fato, vrias evidncias embasam essa concluso, tais como: a) a falta de
objetivos e metas para avaliar se o desempenho de SST satisfatrio ou no; b) a inexistncia

177
de diretrizes para avaliar de maneira proativa os fatores externos e os fatores internos; c) a
falta de estrutura gerencial para o setor de SST e; d) a escassez de recursos destinados a SST.
Em relao ao princpio da ER de aprendizagem, a empresa no possui procedimentos para
aprender com o trabalho real, de modo a aproximar cada vez mais os procedimentos de
segurana (ordens de servio) realidade. De fato, a investigao deixou claro que as ordens
de servio tm funo principalmente burocrtica, no sendo um documento vinculado
dinmica do trabalho real. Alm disso, momentos propcios ao aprendizado, tais como as
aes preventivas, aes corretivas e anlise crtica do SGSST no tm sido aproveitados
devidamente. De um lado, as aes corretivas e preventivas no enfatizam a investigao das
causas dos desvios e as mesmas no so amplamente disseminadas na fbrica nem
formalmente registradas. Alm disso, outra evidncia da precariedade do atendimento ao
princpio da aprendizagem diz respeito ao fato de que as aes corretivas e preventivas
dependem excessivamente de fiscalizao intensa dos tcnicos de segurana, ao invs de
partir da iniciativa de outros intervenientes. De outro lado, a anlise crtica do SGSST
realizada sem uma base de informaes consistente, o que limita a compreenso dos
participantes acerca do status da segurana e, conseqentemente, das causas dos problemas.
Alm disso, vale lembrar que a anlise crtica de SST no analisada em um momento
especfico pela alta direo, mas apenas superficialmente como parte da anlise crtica do
sistema da qualidade.
Ainda em relao ao princpio da ER de aprendizagem, outras duas oportunidades de
aprendizagem tm sido desperdiadas: a) nas investigaes de acidentes, visto que a empresa
ainda opera no paradigma da cultura de culpa do trabalhador, o qual se sente pressionado
durante o processo de investigao e acaba prejudicando a possvel aprendizagem desse
processo; b) no gerenciamento das mudanas, processo bastante precrio na empresa, uma vez
que no inclui previso, avaliao e alterao do treinamento ou dos procedimentos em caso
de mudanas (por exemplo, tecnolgicas). Deste modo, as mudanas ocorrem e seu impacto
na SST percebido tardiamente, caracterizando um aprendizado bastante reativo e pouco
estruturado.
O desempenho da empresa em relao ao princpio da ER de flexibilidade ambguo. De um
lado, foi identificado um exemplo de situao em que a organizao cedeu s presses da
produo em favor da segurana, apesar desse comportamento no ser resultado de diretrizes
formais com o aval da alta direo. De outro lado, as ordens de servio e o gerente de
produo reconhecem que um ritmo de produo muito acelerado perigoso e pode gerar

178
acidentes, embora no existam mecanismos para identificar quando o ritmo est excessivo.
As deficincias no gerenciamento das mudanas tambm indicam que a empresa no est
preparada para responder com flexibilidade ao ambiente dinmico em que a mesma est
inserida. A falta de definio de responsabilidades relativas SST tambm prejudicial do
ponto de vista da flexibilidade, visto que, especialmente em situaes de crise, podem no
ficar claros quais os canais de auxlio e nem os intervenientes sentem-se na obrigao de atuar
em favor da SST.
Em relao ao princpio da ER de conscincia, a principal deficincia no atendimento ao
mesmo foi o fato da empresa no demonstrar preocupao em conhecer o seu desempenho
proativo de SST, evidenciado pela falta de indicadores proativos. Esse fato tambm foi
corroborado em virtude da alta direo no estabelecer um plano de medio de indicadores
adequado e nem as metas para avaliar se o desempenho satisfatrio ou no.
Embora exista uma boa sistemtica de treinamento dos trabalhadores e canais para
participao dos mesmos, o potencial desses mecanismos para apoiar o princpio da
conscincia tem sido sub-aproveitado. Em relao ao treinamento, o mesmo no aborda
habilidades gerenciais que favoreceriam a identificao e o controle de perigos, tais como
comunicao e formulao de problemas. Em relao participao, os canais existentes no
incluem oportunidades de enriquecimento do trabalho, o que levaria o trabalhador a conhecer
mais profundamente a natureza do seu trabalho. Alm disso, a empresa no vem
proporcionando visibilidade aos perigos de natureza organizacional e no tem diretrizes para
gerenciar as mudanas, visto que elas geram novos perigos e riscos, os quais tambm no tm
sido observados durante o processo de manuteno.
Outra deficincia no atendimento ao princpio da ER de conscincia o fato da segurana no
ser planejada desde a concepo de produtos e processos, seja pela falta de apoio e de
liberao de recursos da alta direo, seja pela conscincia tardia reativa acerca dos perigos,
na qual os trabalhadores ficam conscientes do risco somente aps eventos trgicos. Como
evidncia desse problema, pode ser citada a inexistncia de dispositivos prova de erros nas
mquinas mais perigosas, de modo a tornar os limites tolerantes a erros.

179
8.4 AVALIAO DO ESTUDO DE CASO
Em relao relevncia dos critrios e itens do MASST, todos os entrevistados para avaliao
do mtodo e discusso dos resultados, foram unnimes ao afirmar que todos os itens
abordados foram muito relevantes, visto que identificaram problemas crticos da empresa. Os
respondentes no observaram a necessidade de acrescentar ou de retirar itens do MASST.
Com apoio da reviso bibliogrfica e dos estudos de caso, o MASST apresenta critrios e
itens que contemplam de maneira completa e abrangente os aspectos relacionados gesto de
SST com nfase na ER.
Em relao contribuio do mtodo para dar visibilidade a aspectos de SST que no
ficariam visveis por meio de outras auditorias, os entrevistados ressaltaram que o diferencial
da abordagem da engenharia de resilincia os fez enxergar a segurana por um ponto de vista
que no era observado pela empresa. De acordo com os entrevistados, normalmente a
segurana era gerenciada de maneira totalmente reativa, atuando conforme o aparecimento
dos problemas. Os relatos indicaram que o MASST enfatizou a necessidade de passar a
valorizar e utilizar a gesto proativa, visto que a maioria dos itens ligados a ER foram
pontuados entre 0% e 10%. Tambm foi citado que o MASST deixou claro as deficincias
da empresa, mas tambm apontou os pontos positivos, principalmente o atendimento aos
requisitos legais. Um dos destaques do MASST foi o fato de proporcionar o novo enfoque da
ER na avaliao do SGSST, visto que, no mbito empresarial, esse enfoque no conhecido
e, portanto, no observado pelas empresas. Por outro lado, por no conhecerem esses
conceitos, o pessoal da empresa teve dificuldade de absorver e de entender a avaliao desses
itens, tornando necessrio um maior aprofundamento nos conceitos de ER para melhor
compreenso de como se procede a avaliao.
Outro ponto importante a ser observado se refere ao resultado de outras auditorias relativas a
SST. Nesse caso, a nica auditoria existente era a da ISO 9001 que abrangia o setor de SST, a
qual, nos ltimos dois anos, indicou bons resultados, visto que somente analisava a
documentao, ou seja, o aspecto estrutural do SGSST. Isso contrasta com a situao avaliada
e diagnosticada pelo MASST, o qual avalia o aspecto estrutural e o operacional. Esse fato
evidencia a importncia de uma avaliao com abordagem operacional, visto que uma
auditoria com abordagem estrutural, alm de no conseguir representar o que est
efetivamente acontecendo na prtica, pode ser facilmente burlada, visto que a documentao
pode ser redigida, atender aos requisitos, mas no estar implantada.

180
Em relao contribuio do mtodo para identificar causas sistmicas da falta de segurana
esse foi o principal destaque de acordo com os entrevistados. De acordo com os relatos
obtidos, a principal contribuio do mtodo foi a demonstrao do que a empresa tem e o
que no tem em relao a segurana e sade, apontando de maneira bem clara qual a situao
real da empresa. Tambm foi destacado que o MASST conseguiu detectar falhas em todos os
nveis, desde a falta de comprometimento da alta direo com a SST at os problemas de falta
de protees em mquinas no nvel operacional. O MASST tambm contribuiu para avaliar os
fatores genricos da segurana. Isso permitiu ampliar a viso de responsabilidade no SGSST,
antes restrita na empresa somente ao setor de segurana do trabalho. Esse problema ficou
claro, visto que os fatores genricos da segurana apresentaram uma pontuao de somente
10%. Ainda em relao aos fatores genricos da SST, por exemplo, a avaliao do ambiente
externo possibilitou empresa entender melhor como a situao financeira estava
influenciando na SST, tambm como a falta de presses externas e internas, ocasionadas por
falta de fiscalizao da DRT e por falta de presso intensa da CIPA estavam influenciando no
desempenho de SST.
Em relao contribuio para identificar oportunidades de melhoria, os entrevistados foram
unnimes ao afirmar que o MASST propiciou uma boa viso da situao atual da empresa,
apontou direcionamentos, prioridades e trouxe algumas inovaes. Outro relato relevante foi
do diretor de qualidade, TI e gesto de pessoas de que o mtodo vai abrir caminhos para
grandes mudanas na segurana da empresa. Dentre as prioridades de ao apontadas pelo
MASST, pode-se salientar a necessidade da alta direo da empresa passar a valorizar a SST e
explicitar isso, por meios como o estabelecimento de diretrizes para os sacrifcios de
julgamento na produo em favor da segurana. Cabe salientar que, em funo do relativo
baixo estgio de desenvolvimento da empresa em termos de SST, houve a identificao de
vrias oportunidades de melhoria. Embora algumas delas j houvessem sido vislumbradas
pela empresa, outras, principalmente as advindas do enfoque da ER, foram recebidas com
surpresa e entusiasmo pela empresa, em funo da novidade que representaram. Alm disso, o
impacto da identificao de problemas antigos relativos SST e de novas descobertas
advindas do enfoque da ER possibilitaram, tanto a identificao das causas sistmicas da falta
de segurana, bem como possibilitaram a identificao das prioridades de ao.
Os recursos de tempo e pessoas utilizadas para aplicao do MASST em relao a outras
auditorias, bem como em relao conduo da auditoria, tambm foram questionados aos
entrevistados. De acordo com o diretor de qualidade, TI e gesto de pessoas, o tempo para a

181
conduo da auditoria foi adequado, no muito curto nem muito longo, as pessoas envolvidas
atuaram seriamente seguindo o foco da auditoria e o tempo e pessoal da auditoria foram
bastante coerentes com uma metodologia adequada e, diferente de outras auditorias, esta foi
bastante abrangente e com maior profundidade e riqueza abordando os pontos chaves para a
segurana, outras auditorias teriam abordado mais superficialmente os dados, o MASST
analisou mais profundamente os problemas referentes segurana e sade. Para efeito de
comparao, com base em dados fornecidos pela empresa, a auditoria de ISO 9001 consome,
aproximadamente, 10 homens-dia, o que equivale a 80 horas (1 auditor x 10 dias x 8 horas por
dia). De outro lado, a auditoria do MASST utilizou 32 horas, sem considerar o tempo
despendido na tabulao e anlise de dados. Cabe ressaltar que os trs examinadores foram
utilizados para reduzir a subjetividade e testar o MASST, porm seria possvel conduzir o
MASST somente com um auditor especializado. Outro ponto destacado pela empresa foi o
profissionalismo da equipe de examinadores, no sentido de no deixar de abordar temas
crticos da empresa e no fato de que a auditoria no interferiu no dia-a-dia da empresa, em
virtude das observaes e entrevistas serem programadas somente para um turno por semana
em um perodo de dois meses. Em contraste, as auditorias da ISO 9001 so concentradas em
somente uma semana. O fato da auditoria no ser concentrada tambm possibilita uma anlise
mais completa e no permite que a empresa se prepare para receber os auditores, assim a
avaliao se aproxima ainda mais da realidade da empresa.
Em relao ao nvel de compreenso acerca dos pressupostos adotados pelo mtodo, todos os
entrevistados comentaram que, entenderam a mensagem dos aspectos relacionados a ER, mas
tambm foram unnimes em afirmar que gostariam de conhecer com maior profundidade
esses aspectos. Os entrevistados tambm relataram que a ER poderia ter sido melhor
esclarecida aps a reunio inicial, visto que foi essa foi a nica oportunidade em que a mesma
foi apresentada formalmente. De fato, dentre as possibilidades de aperfeioamento do
MASST, se salienta a necessidade do desenvolvimento de mecanismos de treinamento dos
membros da empresa acerca da ER (por exemplo, dinmicas de grupo, jogos e manuais com
exemplos prticos).
Alm disso, os entrevistados apontaram outras oportunidades de melhoria na implantao do
MASST: a) ampliar o tempo da reunio inicial ou realizar a mesma em dois dias diferentes,
tendo em vista a necessidade de explicaes detalhadas, tanto em relao ER quanto ao
mtodo de aplicao; b) explicitar, na reunio inicial, que a aplicao do MASST envolve
somente a avaliao do SGSST e que as solues para os problemas encontrados no sero

182
apresentadas pelos examinadores, sendo necessria a elaborao de um plano de ao por
parte da empresa.

183

9 CONCLUSES E SUGESTES PARA ESTUDOS FUTUROS

9.1 CONCLUSES
Tendo em vista atingir o objetivo principal deste trabalho, foi desenvolvido um mtodo de
avaliao de sistemas de gesto de segurana e sade (MASST), o qual contribui para suprir
lacunas referentes avaliao dos SGSST. Uma dessas lacunas diz respeito deficincia das
atuais auditorias de SGSST em conciliar as abordagens estrutural, operacional e por
desempenho em um nico modelo de auditoria. De fato, a maioria das auditorias abordadas na
reviso bibliogrfica se concentra na avaliao da abordagem estrutural do SGSST. Alm
disso, poucas auditorias explicitam a viso de gesto de SST adotada nas mesmas, sendo que
as que o fazem no tem a ER como base filosfica. Nesse sentido, o MASST tambm
contribui para o avano no conhecimento ao adotar explicitamente o enfoque da engenharia
de resilincia (ER) sobre a segurana e sade no trabalho. Esse enfoque consistente com a
viso sistmica e sociotcnica, privilegiando a capacidade da organizao em antecipar os
perigos e se adaptar continuamente ao ambiente dinmico e complexo em que a mesma est
inserida. Tendo em vista que as ferramentas de auditoria tm sido erroneamente utilizadas
como modelos de gesto, o MASST pode ser utilizado nas empresas como uma fonte de
diretrizes para implantao do SGSST, mas no tem a pretenso de ser um modelo de gesto
de SST.
Com base em uma reviso bibliogrfica em trs reas (sistemas de gesto de segurana e
sade no trabalho, engenharia de resilincia e auditorias de SGSST), o desenvolvimento do
MASST ocorreu em duas etapas: estudo exploratrio e estudo de caso. O estudo exploratrio
foi realizado em uma fabricante de mquinas agrcolas no Rio Grande do Sul com cerca de

184
2.500 funcionrios ao longo de 14 meses. Como resultado desse estudo e das contribuies da
reviso bibliogrfica, foi idealizado o MASST.
Os critrios e itens do MASST foram definidos tendo em vista contemplar duas dimenses
bsicas: a) requisitos estruturais de SGSST estabelecidos em normas como a OHSAS 18001,
a ILO-OSH e a EASHW; b) quatro princpios da engenharia de resilincia (ER), quais sejam
comprometimento da alta direo, flexibilidade, conscincia e aprendizagem. Assim, foram
propostos vinte e sete itens distribudos ao longo de sete critrios. Dentre um total de 112
requisitos estabelecidos nos itens, 38 (34%) deles tm relao direta com a ER.
O instrumento de avaliao do MASST se constitui em um questionrio que estabelece os
requisitos aplicveis a cada item, por meio de alneas redigidas conforme a perspectiva do
examinador. Em cada item, o questionrio explicita o tipo de abordagem de avaliao
(desempenho, estrutural ou operacional) e as fontes de evidncias que devem ser utilizadas
para a avaliao de cada requisito. Basicamente, o MASST considera trs fontes de
evidncias: entrevistas, observao direta e anlise de documentos. Os requisitos diretamente
relacionados aos princpios da engenharia de resilincia esto sublinhados no questionrio
para maior destaque, visto que a ER o enfoque principal do MASST.
Para definio da pontuao de cada item, a partir dos requisitos do instrumento de avaliao,
foi utilizado o mtodo de pontuao do Prmio Nacional da Qualidade PNQ, o qual se
mostrou adequado. Em que pese a grande quantidade de fatores de avaliao adotados pelo
PNQ (quais sejam para enfoque e aplicao: adequao, proatividade, refinamento e
inovao; disseminao, continuidade e integrao) se percebeu que, na prtica, a avaliao
muitas vezes se torna simplificada visto que a falta de atendimento a um dos fatores j implica
normalmente na falta de atendimento a outros fatores. Alm disso, esse sistema amplamente
consolidado e possui centenas de examinadores treinados no Brasil, fator que pode facilitar a
disseminao do MASST.
Aps a definio dos critrios e itens, bem como do instrumento de avaliao do MASST,
foram definidos os passos detalhados para a sua aplicao. Para isso, foi definido um
fluxograma com seis passos, os quais vo desde a definio dos examinadores at a
preparao e apresentao do relatrio de avaliao para a empresa.
Com a definio do modelo, foi realizado o estudo de caso para validao do MASST em uma
empresa que produz escapamentos e acessrios para veculos automotores, desde automveis

185
at caminhes. O estudo de caso revelou que o MASST possibilitou a identificao dos
pontos positivos do SGSST, a identificao das causas sistmicas da falta de segurana e a
identificao das prioridades de ao em termos de SST.
De modo geral, os princpios da ER eram muito pouco considerados na empresa. Como
evidncias disso, as pontuaes da maioria dos itens que possuam relao direta com a ER
variaram de 0% a 10%. De fato, foi possvel identificar uma srie de exemplos e prticas que
explicam esse resultado. De modo mais contundente, ficou clara a falta de comprometimento
da alta direo com a SST, uma vez que as alocaes de recursos financeiros e humanos para
essa rea tinham baixo grau de prioridade. A reatividade da gesto de SST tambm ficou
evidente uma vez que no existiam indicadores proativos (prejudicando o princpio da
conscincia) e o aprendizado acerca dos perigos ocorria principalmente com base em
incidentes.
O estudo de caso tambm contribuiu para a identificao de algumas limitaes do MASST.
Dentre elas, se destaca a necessidade de alta experincia requerida dos examinadores,
dificuldade que poderia ser combatida por meio do desenvolvimento de mecanismos de
capacitao para os examinadores (por exemplo, manuais com exemplos de boas prticas), no
intuito de facilitar e uniformizar o processo de avaliao. A dificuldade de avaliao tambm
decorre do fato de que, assim como as demais auditorias de sistemas de gesto, o MASST
apresenta os requisitos segundo uma lgica de desempenho, ao invs de maneira prescritiva, a
qual utilizada em auditorias focadas em temas mais especficos. Por isso, uma vez que o
MASST no indica como os requisitos devem ser atendidos, exigida uma experincia maior
do auditor. De fato, considerando que o enfoque da ER relativamente recente, bem como
assumindo que o mesmo ainda no est disseminado na indstria, pode-se considerar que no
h base de conhecimento suficiente na literatura para o estabelecimento de requisitos
prescritivos.
O estudo de caso tambm indicou que h correlao entre alguns dos itens do MASST. Isso
significa que, caso determinados itens no sejam atendidos, outros por conseqncia tambm
no sero ou sero em grau muito baixo. Essa caracterstica, a qual comum a outras
ferramentas de auditoria, ficou mais evidente em relao aos seguintes itens: a) planejamento
do monitoramento de desempenho e desempenho reativo e proativo; b) identificao de
perigos, avaliao de riscos e planejamento de aes preventivas. Por exemplo, uma vez que
no tenham sido planejados indicadores proativos, o resultado dos indicadores proativos
tambm ser inexistente. Tal caracterstica indica que possvel que a melhoria no resultado

186
de uma avaliao com base no MASST ocorra em grandes incrementos. Alm disso, isso
torna evidente quais itens devem ser enfatizados em primeiro lugar para propsito de
melhorias, visto que eles so pr-requisitos para outros itens.
Cabe reconhecer que o cenrio do estudo de caso tambm foi um fator limitante dessa
pesquisa. Caso a empresa estudada possusse prticas mais avanadas de gesto da SST,
provavelmente teria sido possvel a identificao de um maior nmero de bons exemplos de
atendimento aos princpios da ER, o que teria contribudo para o refinamento do modelo.
Em relao contribuio prtica do MASST, pode ser salientado o seu uso para a
reestruturao do SGSST nas organizaes, apresentando os principais pontos positivos e
negativos, bem com as prioridades de ao, avaliadas a partir de um enfoque que, embora
ainda pouco conhecido na indstria, possibilita uma avaliao bastante abrangente do
desempenho do SGSST.

9.2 SUGESTES PARA ESTUDOS FUTUROS

A partir dos resultados obtidos nessa tese, so sugeridos os seguintes estudos futuros:
a) Aplicao do MASST em diferentes contextos visando o refinamento do mtodo. Em
particular, se sugere a aplicao em organizaes reconhecidas como exemplos de
excelncia em gesto de SST, que possuam real interesse em melhorar seu
desempenho nessa rea e que possuam caractersticas de sistemas complexos;
b) Desenvolver uma sistemtica de capacitao dos examinadores no intuito de facilitar e
uniformizar o processo de avaliao;
c) Definir diretrizes para a contnua adaptao do MASST s condies dinmicas dos
ambientes de trabalho modernos;
d) Definir os princpios da engenharia de resilincia mais eficientes e eficazes para os
diferentes setores industriais;
e) Desenvolver uma interface computacional de modo a facilitar a pontuao, a
observao e consulta aos requisitos e a anlise dos resultados;

187
f) Desenvolver um mtodo para atribuio de pesos para os critrios e itens do MASST
para diferentes setores industriais.

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206
APNDICE 1 NIVELAMENTO ACERCA DA ENGENHARIA DE SISTEMAS
COGNITIVOS

Na seqncia so apresentados os slides utilizados no nivelamento acerca da ESC para os

participantes e examinadores do estudo de caso.

Slide 1

Marcelo Fabiano Costella

Mtodo de avaliao de sistemas de gesto de segurana e sade no trabalho
com enfoque na engenharia de resilincia

engenharia de sistemas cognitivos

A engenharia de sistemas cognitivos (ESC) uma
abordagem sistmica que analisa o conjunto homemmquina, em vez de analisar separadamente o ser humano, a
mquina e a interface entre ambos. As aplicaes da ESC
para a SST tm sido denominadas recentemente como
engenharia de resilincia (ER).
Exemplo do manipulador de pneus

207

Slide 2

Marcelo Fabiano Costella

Mtodo de avaliao de sistemas de gesto de segurana e sade no trabalho
com enfoque na engenharia de resilincia

Resilincia

a habilidade do sistema de antecipar e adaptar-se s

mudanas a fim manter o controle sobre a segurana.
Tambm implica na capacidade de uma organizao retornar
ao estado original aps estar submetida a presses por
eficincia

Slide 3

Marcelo Fabiano Costella

Mtodo de avaliao de sistemas de gesto de segurana e sade no trabalho
com enfoque na engenharia de resilincia

Princpios da engenharia de resilincia

comprometimento da alta direo;

aprendizagem;
flexibilidade;
conscincia

208

Slide 4

Marcelo Fabiano Costella

Mtodo de avaliao de sistemas de gesto de segurana e sade no trabalho
com enfoque na engenharia de resilincia

comprometimento da alta direo

A direo deve reconhecer a importncia da SST, tanto em

palavras, como em aes. Assim, as presses da produo
tero menos influncia sobre a SST e haver maior
equilbrio entre esses e outros objetivos

Slide 5

Marcelo Fabiano Costella

Mtodo de avaliao de sistemas de gesto de segurana e sade no trabalho
com enfoque na engenharia de resilincia

aprendizagem
a) realizao de revises peridicas das avaliaes de risco,
as quais devem antecipar e responder s mudanas no meio
ambiente dinmico em que a organizao est inserida
b) um sistema de informaes de segurana que
continuamente propicie feedback aos processos gerenciais
com impacto no desempenho da SST

209
Slide 6

Marcelo Fabiano Costella

Mtodo de avaliao de sistemas de gesto de segurana e sade no trabalho
com enfoque na engenharia de resilincia

aprendizagem
anlise do desempenho normal na execuo da tarefa,
entendendo como os participantes do sistema cognitivo se
adaptam com sucesso s presses do ambiente
tanto a anlise do trabalho normal quanto a anlise dos
incidentes devem contribuir para que os procedimentos
sejam continuamente atualizados e o trabalho prescrito esteja
o mais prximo possvel do trabalho real

Slide 7

Marcelo Fabiano Costella

Mtodo de avaliao de sistemas de gesto de segurana e sade no trabalho
com enfoque na engenharia de resilincia

flexibilidade
uma organizao flexvel deve ser capaz de gerenciar o trade-off
entre segurana e produo em um ambiente incerto e varivel.
necessidade de realizao de julgamentos de sacrifcio, o que
significa sacrificar temporariamente objetivos de produo ou
relaxar as respectivas presses, a fim de no se aproximar
demasiadamente dos limites de segurana (deciso costuma ser
implcita e no publicamente reconhecida)
requer que as pessoas no nvel de gerncia da linha,
particularmente os supervisores, possam tomar decises
importantes sem ter que esperar instrues de superiores

210
Slide 8

Marcelo Fabiano Costella

Mtodo de avaliao de sistemas de gesto de segurana e sade no trabalho
com enfoque na engenharia de resilincia

Flexibilidade gerenciamento das presses

Limite do comportamento
seguro

Limite da perda
irreversvel do
controle

Limi
t
fina n e do cola
pso
ceir o

Perda da
zona de
controle

Zona
perigosa

Zona
segura

Grad
i
de tr ent e de c
a bal
arga
ho

iente
Grad o
st
u
c
e
d
ra a el
al pa
ividu inaceitv
d
n
i
o
te
Limi e trabalh
d
carga

Risco crERente

Slide 9

Marcelo Fabiano Costella

Mtodo de avaliao de sistemas de gesto de segurana e sade no trabalho
com enfoque na engenharia de resilincia

conscincia

a) a segurana planejada de maneira to inerente quanto

possvel no sistema;
b) o fato de ter havido bom desempenho no passado no
leva complacncia em relao ao controle de riscos;
c) a comunicao e a coordenao so mantidas quando os
limites de desempenho so ultrapassados

211
APNDICE 2 FORMULRIO DE CARACTERIZAO DA EMPRESA

FORMULRIO DE CARACTERIZAO DA EMPRESA

Nome completo da empresa:
Composio societria:
Tempo de fundao:
Endereo/Cidade/Estado:
Contato/cargo/telefone:
Nmero de funcionrios:

................Prprios

................Terceirizados

Classificao do setor:
Principais produtos/servios:
Principais clientes:
Principais fornecedores:
Possui certificao em sistemas
de gesto? Quais?
Caractersticas da produo (observar os seguintes aspectos: grau de interconexo e
interdependncia da produo, encadeamento dos processos e a incerteza e variabilidade da
produo)

Organograma da empresa (marcar os componentes da empresa envolvidos na avaliao e

destacar o tamanho do SESMT)

Fatores externos que podem

influenciar a SST e a produo:
Perfil dos trabalhadores:

212
APNDICE 3 ORDEM DE SERVIO DE OPERAO DE PRENSA
Na seqncia ser apresentado somente um fragmento da ordem de servio de operao de
prensa (por determinao da empresa do estudo de caso), a qual no total, possui onze pginas.

213

214