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Glaucoma

Dr. Csar Larrain Alzamora

1.

CONCEPTO

Glaucoma es una enfermedad ocular cuyo cuadro clnico completo se caracteriza por incremento de la presin intraocular, excavacin y degeneracin del disco ptico y tpico dao de las fibras
retinales provocando caractersticos defectos en el campo visual.
Al palpar con procedimiento bimanual los globos oculares de un
sujeto sano se percibe una resistencia que se denomina "tensin normal". Ella es consecuencia de que en el interior del ojo se mantiene
una relacin constante entre la cantidad de lquido que ingresa y
simul- tneamente sale del mismo. Este lquido est constituido
principalmente por el humor acuoso que se genera constantemente a
nivel de los plexos coroideos y se elimina a travs del ngulo de la
cmara anterior, y tambin por el flujo arteriovenoso responsable de
la irrigacin del globo ocular.
Esta tensin vara dentro de ciertos lmites y se regula
automticamente. Cuando una perturbacin, circulatoria por ejemplo,
aumenta la cantidad de sangre que entra al ojo y el tono aumenta, de
inmediato tambin aumenta el flujo de salida y el equilibrio se
restable- ce. As tambin cuando la alteracin se produce
modificando la normal circulacin del humor acuoso y no se llega a
producir la compensacin de salida por falla en el mecanismo de
drenaje, aumenta la presin dentro de la cavidad ocular (normal entre
10 mm y 20 mm de Hg) y nos encontramos ante un cuadro
hipertensivo ocular que clasificaremos como algn tipo de
Glaucoma.
Como definicin uniforme podemos concluir que Glaucoma no
127
O
FTALMOLOGA

127
GLAUCOMA

es una sola enfermedad sino un grupo de trastornos que tienen

ciertas caractersticas comunes, como son: presin intraocular
elevada fre- cuente, pero no invariablemente, excavacin y atrofia del
nervio ptico y prdida del campo visual caracterstica.
2.

MECANISMO

Considerando la alteracin fundamental como dificultad en el

dre- naje del humor acuoso explicaremos primero cmo es la va
normal en la generacin hasta la eliminacin de este elemento en el
ojo normal.

FLUJO

NORMAL

El humor acuoso se genera a nivel de los plexos coroideos del

cuerpo ciliar por la irrigacin de los vasos coroideos. De aqu la
onda hdrica se desliza por la cmara posterior entre la cara
ante- rior del cristalino y la cara posterior del iris y atravesando
la pupila llena la cmara anterior para dirigirse hacia el ngulo
camerular y eliminarse a travs de l por tres estructuras muy
importantes que describiremos a continuacin, retornando a la
circulacin general.
Estas estructuras son: el tejido trabecular, que es una malla a
travs de la cual el acuoso accede al canal de Schlemm que es
la segunda, y por l llega a las venas acuosas, la tercera, para
final- mente eliminarse por la circulacin general. Como se
aprecia, este mecanismo se desarrolla a nivel del segmento
anterior del ojo y ms precisamente en el ngulo o seno
camerular que as viene a constituir el punto neurlgico en la
patogenia del Glauco- ma. Cuando esta va se encuentra
permeable y funcionalmente normal la onda hdrica generada es
igual a la de salida y la presin intraocular flucta entre 10-20
mm Hg.
3.

TIPOS DE GLAUCOMA

Es de gran importancia clasificar desde que tenemos al frente

un cuadro de Glaucoma si corresponde a un ngulo camerular abierto
o cerrado, ya que el tratamiento y tambin el pronstico varan en un
caso y otro, pudindose decir que ste es mejor en el de ngulo
abierto.
3.1. GLAUCOMA

DE NGULO ABIERTO

En este caso apreciamos que la va se mantiene normal hasta

llegar al mismo seno camerular, el que mantiene separadas la

raz del iris y la cara posterior de la crnea en su extremo
terminal (ngulo abierto). El problema se genera a nivel del
trabculo, cuya porosidad se encuentra disminuida, o ms all,
en el canal de Schlemm o las venas acuosas, con la retencin
del lquido y con- siguiente aumento de la presin intraocular, la
que en trmino medio aumenta entre 30-45 mm Hg.
3.2. GLAUCOMA

DE NGULO CERRADO

En este caso las estructuras descritas a nivel del ngulo

camerular pueden estar normales, pero la raz del iris se halla
adosada a la cara posterior de la crnea bloqueando el ngulo o
estrechndolo en diverso grado. Este plegamiento de la raz del
iris a la cara posterior corneal puede deberse a diversas causas,
como a una laxitud del tejido iridiano, a trastornos vasculares,
etc. La presin ocular aumenta en este caso por trmino medio
entre 45-60 mm Hg.
4.

GONIOSCOPA

Es un mtodo de examen biomicroscpico del ngulo de la cmara anterior y por l podemos hacer la clasificiacin de los
Glaucomas en los dos grandes grupos antes descritos, "ngulo
abierto" y "ngulo cerrado". La gonioscopa es de gran ayuda desde
el punto de vista diagnstico, pronstico y teraputico, especialmente
en el Glaucoma de ngulo abierto.
Para la gonioscopa utilizamos un lente de contacto especial, el
gonioscopio, el que nos permite visualizar el estado de las estructuras
del ngulo camerular.
Recordemos que usualmente el diagnstico de Glaucoma gira
en torno a la presin ocular y el estudio del ngulo ayuda a
determinar los mecanismos que originan la hipertensin.
Los elementos a considerar en el estudio gonioscpico a travs
del lente son: a) los ltimos pliegues del iris, b) los procesos iridianos,
c) el espoln escleral, d) el tejido trabecular y e) la lnea de Schwalbe.
De la interpretacin clnica que hagamos de la situacin de
estos elementos haremos una clasificacin de los hallazgos
gonioscpicos en:
-ngulo amplio (3-4)
-ngulo estrecho (2)
-ngulo estrecho en extremo (1)

-ngulo cerrado (0)

5.

OTROS TIPOS DE GLAUCOMA

5.1. GLAUCOMA

INFANTIL

Secundariamente a anomalas en el desarrollo de la cmara anterior pueden manifestarse cuadros de hipertensin ocular que
pueden clasificarse como:
Glaucoma congnito primario
Glaucoma Infantil
Glaucoma asociado con enfermedades hereditarias o
familiares
Los signos y sntomas de estos trastornos del desarrollo ya al
nacimiento o durante la infancia son sensiblemente semejantes.
La elevacin crnica de la presin ocular antes de los tres aos
de edad ocasiona un aumento de volumen del globo ocular
(buftalmos). Alargamiento de los dimetros corneales con consiguiente ruptura de la membrana elstica de Descemet, edema
difuso de las capas corneales por imbibicin con formacin de
un leucoma total. En estos tipos de Glaucoma hay alteraciones
congnitas a nivel del ngulo camerular que condicionan que el
tratamiento sea exclusivamente quirrgico tratando de crear vas
de drenaje al humor acuoso.
5.2. GLAUCOMAS SECUNDARIOS
De modo general los Glaucomas secundarios son causados o
son asociados a varios cuadros o factores, tales como: inflamacin, trauma, hemorragia, tumores, agentes fsicos o qumicos.
Por ejemplo:

Glaucoma inflamatorio:
La inflamacin ocular (uvetis) condiciona hiperemia de las estructuras oculares, generacin de clulas de inflamacin en los
tejidos afectados y en el acuoso, con incremento de formacin
del mismo con aumento de su contenido en protenas y macrfagos, los que se acumulan en la zona trabecular con bloqueo
consiguiente. Puede ocasionarse la formacin de sinequias
entre el iris y el cristalino, que si llega a ser total (360) ocasiona
una seclusin pupilar. El acuoso aumenta en secrecin y se
dificulta

su eliminacin con consecuente aumento de la presin. El

tratamiento de este cuadro es provocar una rpida y precoz dilatacin pupilar en los casos de inflamacin iridiana o ciliar, y
administrar antiinflamatorios tpicos esteroides e hipotensores
oculares.
5.3. GLAUCOMA FACOGNICO
El cristalino puede jugar un papel en la patognesis del
Glaucoma en varias formas:

Una catarata madura: en un ojo con marcada estrechez de

la cmara anterior puede ocasionar un cierre angular con
hipertensin por mecanismo de bloqueo pupilar.

Glaucoma facoanafilctico: una hipersensibilidad a las

protenas del cristalino a consecuencia de injuria del mismo
ocasiona inflamacin que bloquea el ngulo.

Glaucoma Facoltico: una catarata hipermadura filtra a travs de la cpsula protenas que condicionan la formacin
de macrfagos que las fagocitan y bloquean
mecnicamente el trabculo.

En sndromes como Aracnodactilia (Sndrome de Marfan),

Homocistinuria, Weil-Marchesani, o en enfermedades
como Sfilis, o en trauma ocular, se produce una subluxacin del cristalino con consiguiente aumento de la presin
ocular.

Glaucoma por exfoliacin del cristalino: partculas

proceden- tes de la exfoliacin de la cpsula del cristalino
bloquean el tejido trabecular. Tratamiento: extirpacin del
cristalino.

5.4. GLAUCOMA TRAUMTICO

-

Glaucoma por hemorragia intraocular: injurias directas sobre el ojo pueden ocasionar hifema que bloquea el ngulo.
Otro compromiso si no se soluciona la presencia de sangre
en cmara anterior es la tincin y tatuaje del endotelio
corneal por los derivados de la hemoglobina.

Glaucoma por recesin angular: traumatismo sobre el segmento anterior que causa una desinsercin del iris perifri-

co (dilisis). Secundario a esto, la presin del acuoso origina una brecha en el ngulo que puede abarcar desde algunos grados hasta toda la extensin de un cuadrante o ms.
Esta hendidura causa un "retroceso" del ngulo camerular
que de acuerdo a su extensin bloquea la filtracin con aumento proporcional de la presin ocular.
5.5. GLAUCOMA AGUDO
Tambin llamado glaucoma por bloqueo angular se presenta en
un 10% del total de glaucomas diagnosticados. La patogenia
acep- tada en este tipo de glaucoma es que existe una
predisposicin anatmica en la que el flujo del humor acuoso a
travs de la pupila est relativamente bloqueado, ocasionando
un aumento de la pre- sin en la cmara posterior.
El ojo con predisposicin a desarrollar un glaucoma agudo presenta una cmara anterior estrecha, menos de 2 mm de distancia entre la cara posterior de la crnea y la cara anterior del cristalino. Tambin, usualmente el dimetro corneal suele ser
menor que el promedio y casi siempre se trata de ojos
hipermtropes. Con la edad el cristalino aumenta de volumen y
se desplaza hacia delante, con lo que la cmara anterior se
estrecha an ms, resultando un desplazamiento del iris hacia
adelante. En estas circunstancias todas las condiciones estn
dadas para la pre- sentacin de un episodio de Glaucoma
agudo (Lmina 10, Foto
1).
El cuadro se caracteriza por:
intenso dolor ocular y cefalea del lado afectado
nusea y posible vmito (compromiso vagal)
disminucin de agudeza visual
visin coloreada (halos o en arco iris)
edema corneal con opacidad y prdida de brillo
pupila fija en mediana midriasis
conjuntiva hipermica y edematosa
Es importante fijar que un cuadro de glaucoma agudo debe ser
yugulado con tratamiento mdico en un lapso no mayor de 48 a
72 horas si no, pasa a tratamiento quirrgico de urgencia por la
posibilidad de producirse lesin irreversible de las fibras
retinales con consiguiente dao de la agudeza visual.
6.

TONOMETRA

"Es la medida de la resistencia del ojo a ser deformado por

fuerzas o pesos aplicados sobre su superficie".
Mide la "presin ocular", o sea la resultante de una fuerza (F),
en este caso el tonmetro, aplicada sobre una superficie (S) que
viene a ser la crnea.

TIPOS

DE

TONOMETRA

Digital: En la tonometra por palpacin digital, se coloca al

paciente sentado y con la mirada hacia abajo. Se aplica
sua- vemente el dedo ndice a travs del prpado superior,
entre el globo ocular y el reborde orbitario superior, y
ejerciendo ligera presin se "fija" el ojo. Luego, con el
ndice de la otra mano se comprime con suavidad el
prpado al lado del primero como si se investigara la
fluctuacin de una vescula lquida. Normalmente la pared
del ojo es poco depresible y elstica, y lgicamente para
conocer el tono normal ser necesario palpar muchos ojos
de sujetos normales para ad- quirir la experiencia
necesaria.

Por Indentacin: Utiliza como instrumento el tonmetro tipo

Schitz como el ms conocido. Constituye el mtodo ms
prctico y menos costoso para la determinacin de la presin ocular. Cuando la tonometra de indentacin se
efecta dentro de buenas condiciones de preparacin
como correc- ta anestesia corneal y cooperacin del
paciente, los datos obtenidos son de mucha utilidad y
fidelidad. Sin embargo, hay varias fuentes de potencial
error, una importante es que la indentacin del vstago
sobre la crnea provoca cambio temporal del volumen del
globo ocular con consiguiente mo- dificacin de la real
presin en algn grado. Otro factor a tener en cuenta es la
rigidez escleral que tiene importancia en cuanto a
considerar la distensibilidad particular del globo ocular en
cada individuo (Lmina 10. Foto 3).

Por Aplanacin: Las limitaciones de la tonometra por

indentacin son superadas por la de "aplanacin", en la
que como la palabra lo indica la superficie corneal no se
indenta sino se aplana en una pequea superficie,
eliminndose as los factores de error por un apreciable

cambio en el volumen ocular. No hay influencia debida a

las variaciones individua-

les de la curvatura corneal y funciona independiente de la

posible distensibilidad del globo ocular.
-

Un prrafo especial merece citar lo que se conoce como la

"Curva diaria de presin" o curva nictameral, que
constituye el mtodo de eleccin para el diagnstico del
Glaucoma simple, sobre todo que proporciona datos con
precocidad. Para valorar las medidas obtenidas deben
tenerse en cuen- ta dos factores:
-

Presin media de la curva diaria (con cifra lmite de

19,2 mm Hg)
Variabilidad de la curva diaria (con cifra lmite de 2,1
mm Hg)

Se basa en la variacin de las cifras de presin ocular

durante las 24 horas, en que hallamos las mayores en las
primeras horas (6 a.m.) y las menores en las ltimas horas
de la tarde para luego subir progresivamente hasta las
primeras horas de la maana.
7.

FONDO DE OJO

Las alteraciones apreciables en el fondo ocular debidas al glaucoma las podemos circunscribir al aspecto de la papila ptica.
Estas manifestaciones de cambios en el disco ptico pueden
variar de un paciente a otro de acuerdo a la severidad y localizacin
del dao de las fibras retinales comprometidas y tambin al tipo de
excavacin fisiolgica presente antes del desarrollo del glaucoma.
Aunque los clsicos cambios encontrados en el disco ptico de
un definido glaucoma no son difciles de reconocer, los cambios
preco- ces constituyen un real reto diagnstico.
La primera y definitiva manifestacin de cambio glaucomatoso
es el borramiento del contorno de la excavacin o copa, localizado
gene- ralmente en el margen spero o inferotemporal de la misma y
asociado a palidez de este mismo. Continuando la evolucin, a esta
alteracin del contorno de la copa se va aadiendo un aumento de la
profundidad de ella con exposicin de la lmina cribosa. Al mismo
tiempo se visualiza un rechazo progresivo de los vasos centrales de
la retina hacia el lado nasal y palidez de la cabeza del nervio que
finalmente compromete toda la superficie del disco ptico (Lmina 10.
Foto 2).
En conclusin, el glaucoma causa irregularidad del contorno de

la excavacin papilar o copa, incremento en la profundidad de la

misma, exposicin de la lmina cribosa, desplazamiento nasal de los
vasos centrales de la retina y palidez de la cabeza del nervio ptico
que pro- gresivamente se extiende a toda la superficie del disco
ptico. Estos cambios se relacionan en su evolucin en el tiempo,
aunque no absolutamente, con la severidad del compromiso de
prdida del campo visual. Un dato importante a recordar es que los
cambios en el aspecto de la excavacin o copa "preceden" a la
prdida del campo visual.
8.

CAMPO VISUAL

La existencia de determinadas condiciones denominadas

"hipertensin ocular" con las que es difcil hacer un diagnstico
diferen- cial con glaucoma hasta que se presente una prdida precoz
del campo visual, obliga en todo paciente en que se sospeche sea
portador de un glaucoma a practicarle peridicamente exmenes del
campo visual.
El trmino "hipertensin ocular" viene a describir una condicin
en que los pacientes mantienen una presin intraocular mayor que la
normal sin manifestar alguna otra evidencia de glaucoma. Algunas de
estas personas pueden continuar manteniendo una presin elevada
sin llegar a sufrir efectos adversos, pero el resto desarrollarn eventualmente prdida del campo visual.
De modo general, en relacin a un alza definida de la presin, a
la juventud del paciente, y a una historia familiar de glaucoma, nos
har pensar en una gran probabilidad del desarrollo de un glaucoma.
Al res- pecto hay diferencias de opinin sobre si estos pacientes con
presin intraocular aumentada y sin otra manifestacin de glaucoma
deben recibir tratamiento o no, pero de todos modos deben
efectuarse peri- dicas reevaluaciones y en la aparicin de un
aumento de profundidad de la excavacin fisiolgica o prdida de
campo visual el tratamiento debe ser iniciado de inmediato (Lmina
10. Foto 4).
En el estudio del campo visual se pasa desde que se inici este
tipo de examen por el uso de la pantalla de campimetra y el arco
perimtrico, a los permetros de cpula y ltimamente a la perimetra
computarizada. Estas ltimas tcnicas permiten la realizacin de una
campimetra basada en la sensibilidad diferencial de la retina y nos
informan con ms precisin y constancia. Su empleo permite un
mejor control de los pacientes en exmenes sucesivos (Lmina 10.
Fotos 5 y
6).

Inicialmente, en pacientes con glaucoma, los primeros signos en

detectarse son: ensanchamiento de la mancha ciega y constriccin
perifrica del campo visual, que se inicia frecuentemente en el cua-

drante superonasal.
Estos hallazgos reflejan el compromiso de las fibras nerviosas
que rodean la cabeza del nervio y las correspondientes al cuadrante
inferotemporal, respectivamente.
Continuando la presin fuera de control, el agrandamiento de la
mancha ciega prosigue hacia arriba y eventualmente tambin hacia
abajo, constituyendo el defecto denominado escotoma de Seidel.
Conjuntamente, ya hacia arriba o hacia abajo del punto de fijacin, se desarrolla un escotoma en forma de arco que puede
adosarse a la ensanchada y alargada mancha ciega. Este escotoma
alrededor del punto de fijacin, de forma arqueada, llamado de
Bjerrum, es patognomnico de glaucoma.
El escotoma de Bjerrum posiblemente est en relacin con un
defecto en la irrigacin de un sector del nervio ptico y puede ser
corelacionado con el borramiento de la copa o excavacin papilar.
De- pendiendo de la extensin y localizacin del escotoma de
Bjerrum, tan- to fibras superotemporales, inferonasales, e incluso
algunas veces nasales, pueden estar comprometidas. Sin embargo,
las fibras corres- pondientes a la mcula que corresponden y dan el
aspecto temporal del disco conformando el haz papilomacular, estn
inafectas, y la visin central alrededor del punto de fijacin
permanece intacta.
Simultneamente con el desarrollo del escotoma de Bjerrum el
campo visual perifrico se va estrechando y continuando la evolucin
se fusionan el defecto perifrico con el paracentral.
Finalmente la visin perifrica se pierde totalmente, aunque en
oportunidades pequeas reas de visin pueden ser detectadas
como islas remanentes. La visin central, dependiente de las fibras
maculares, se mantiene hasta los ltimos estadios del proceso
glaucomatoso, constituyendo lo que se llama la "visin tubular" del
glaucomatoso ter- minal. La visin central se destruye al fin y en este
punto incluso hay ausencia de percepcin de luz.
9.
TRATAMIENTO
El objetivo en el manejo de todas las formas de glaucoma es la
reduccin de la presin intraocular a niveles en que la progresin de
la enfermedad se detenga. El criterio para evaluar que el glaucoma
deja de ser progresivo se basa primero en que los defectos en el
campo visual se estabilizan, sin evidencia de futura prdida. En
segundo trmino la apariencia de la cabeza del nervio ptico se
mantiene sin cambio. Si la enfermedad muestra cualquier grado de
progresin a juicio de estos dos criterios, la presin intraocular no ha
sido reducida lo suficiente ya sea permanentemente o existen
altibajos durante las 24 horas.

La reduccin de la presin intraocular se puede llevar a cabo

mdicamente, quirrgicamente, o combinando ambas posibilidades.
La eleccin del mtodo teraputico y la urgencia con que se insiste
en l depende del tipo de glaucoma presente y tambin en el modo
particular de llevar el tratamiento por cada especialista oftalmlogo.
En general, el glaucoma primario de ngulo abierto y ciertos
glaucomas secundarios pueden ser manejados bien por largo tiempo
slo mdicamente. El glaucoma primario de ngulo cerrado puede
ser llevado mdicamente por corto tiempo y siempre
considerndolo prequirrgico. As tambin ciertos glaucomas
secundarios causados por procesos autolimitados son tambin
llevados mdicamente.
El glaucoma primario de ngulo cerrado, glaucoma por bloqueo
angular, congnito primario, infantil, y los glaucomas facog-nicos,
son usualmente tratados quirrgicamente.
Ni el tratamiento mdico ni quirrgico se encuentran libres de limitaciones y complicaciones, pero en la mayor parte de formas de
glaucoma la decisin a escoger inicialmente es correcta. Mucho ms
difcil es la decisin de abandonar una terapia mdica a favor de una
intervencin quirrgica.
9.1. TRATAMIENTO

MDICO

Considerando que la reduccin de la presin intraocular es el

me- dio principal para prevenir los irreversibles daos causados
por el glaucoma, la medicacin elegida para la terapia es
aquella que acta disminuyendo la produccin de humor
acuoso, o incrementando la facilidad de eliminacin del
mismo, o una combinacin de ambas acciones.
Este tratamiento puede llevarse a cabo por el uso de las siguientes drogas anti-glaucomatosas;
A) Parasimpticomimticos (miticos)
B) Simpticomimticos (agentes adrenrgicos)
C) Betabloqueadores adrenrgicos
D) Inhibidores de la anhidrasa carbnica
E) Agentes hiperosmticos
A.

Miticos

Pilocarpina y carbachol son agentes directamente miticos.

Ellos mimetizan la accin farmacolgica de la acetilcolina,
el neurotransmisor natural.
La presin intraocular inicia su descenso casi inmediatamen-

te luego de su instalacin y alcanza su mxima accin alrededor de dos horas despus. La duracin del efecto puede
durar hasta ocho horas cuando la concentracin de la
droga es alta, mientras que pierde efecto a las tres o cuatro
horas cuando sta es dbil. Para que la pilocarpina
mantenga continuamente la baja de presin debe ser
aplicada al menos cada seis horas.
El carbachol tiene un mayor tiempo de accin y puede ser
usado cada ocho horas.
Debe considerarse que los ojos con iris fuertemente
pigmen- tado responden menos a la pilocarpina que los
ojos claros.
-

Agentes anticolinoestersicos (indirectamente agentes

parasimpaticomimticos), como son el Ecothiopate y
Decamerium, son actualmente poco utilizados por su accin cataratognica. Tienen la ventaja de su aplicacin
slo dos veces al da. Particularmente se pueden usar en
ojos afquicos.

Efectos colaterales del uso de miticos se pueden relacionar por

su accin sobre el msculo ciliar, esfnter del iris y posiblemente
la barrera acuoso-sangunea.
a)

b)

c)

La contraccin ciliar ocasiona generalmente en los primeros das de aplicacin cefalea frontal que puede ser de
alguna intensidad. Puede presentarse un espasmo de
acomoda- cin con consiguiente miopa, asi como
estrechamiento de la cmara anterior. En algunas
ocasiones se han descrito desprendimientos de retina.
Los efectos colaterales por el uso de miticos incluyen: disminucin de la visin nocturna, reduccin de la agudeza visual en presencia de opacidad central del cristalino,
aumen- to en la visualizacin de cuerpos flotantes,
agravacin del bloqueo pupilar, y formacin de
excrecencias del epitelio pigmentario del iris a nivel del
margen pupilar.
Todos los miticos, en especial los anticolinoestersicos,
dilatan los vasos sanguneos oculares, rompiendo la barrera sangre-acuoso, e induciendo una iridociclitis crnica.
Esto es particularmente complicado si se presenta una
iridociclitis por otra causa, o si se contempla la posibilidad

d)

de una ciruga filtrante, por reducirse la posibilidad de un

resultado exitoso.
La absorcin sistmica de anticolinoestersicos por la insti-

lacin ocular puede reducir los niveles de colinoesterasa

srica. Si se utiliza succinilcolina para induccin de una
anestesia general, puede producirse un peligroso periodo
de prolongadas apneas.
B.

Simpaticomimticos (Epinefrina)

Estimulantes alfa y betarreceptores adrenrgicos

Los betarreceptores son responsables del efecto de la
epinefrina en la formacin de humor acuoso, y los alfarreceptores responden por su accin en la facilitacin del
flujo de salida.

La epinefrina disminuye la presin intraocular por 24 a 36

horas con la instilacin de una gota. Las concentraciones
utilizadas en el tratamiento del glaucoma son de 0,25%,
0,5%,
1%, y 2%. Se administra una o dos veces al da.

La epinefrina tiene efectos indeseables tanto oculares como

sistmicos:
Un comn efecto ocular colateral de la epinefrina es la
hiperhemia conjuntival tarda. Inmediatamente despus de
la instilacin de epinefrina los vasos conjuntivales se contraen (efecto alfaadrenrgico), pero posteriormente se
dilatan (efecto betaadrenrgico). La hiperhemia es indolora
pero el efecto cosmtico es indeseable. Un efecto ms
serio lo constituye una alergia conjuntival y dermatitis de
contacto. Depsitos de adrenocromo en la conjuntiva, en
la va lagrimal, crnea, y en lentes de contacto blandos,
pueden ocurrir. La midriasis puede precipitar un cierre
angular en ojos con susceptibilidad aumentada. Quizs el
efecto ms serio sea la presentacin de un edema macular
cistoide. Esto ocurre casi exclusivamente en ojos
afquicos y es usualmente reversible.
Los efectos sistmicos incluyen: taquicardia y otras
arritmias cardiacas, angina de pecho, y alzas temporales
de la pre- sin sangunea. La absorcin sistmica puede
reducirse por la compresin digital del saco lagrimal luego
de la instilacin de las gotas.

C.

Betabloqueadores Adrenrgicos
El mecanismo de accin de los betabloqueadores para bajar la presin intraocular consiste en la reduccin de humor
acuoso. Llama la atencin el que un antagonista de la
epinefrina (utilizada por su propiedad antiglauco-matosa),
tenga a su vez propiedad semejante.
Timolol, uno de los ms utilizados generalmente, adems
de otros, tiene ciertos efectos indeseables, aunque no frecuentes. Se incluyen en stos: agravacin del asma bronquial, bradicardia y empeoramiento del bloqueo cardaco.
En algunos pacientes se ha reportado desarrollo de
confusin mental, aletargamiento, fotofobia, irritacin y
nublamiento visual por queratitis punctata.
Los betabloqueadores aparecen como un buen
complemento a usar combinados con miticos, epinefrina
y anhidrasa carbnica.

D.

Inhibidores de la anhidrasa carbnica

Incluimos en este grupo a la acetazolamida, diclorfenamida, etoxolamida y metazolamida. Estas drogas inhiben la
for- macin de acuoso al neutralizar a la enzima
anhidrasa carbnica, cuya presencia es necesaria para la
formacin del mismo.
La acetazolamida (Diamox) se dosifica en tabletas de 250
mg a administrar en dosis mxima cada 6 horas. Tambin
hay en ampollas de 500 mg para uso endovenoso. Se estima que la inhibicin de la anhidrasa carbnica reduce la
pro- duccin de humor acuoso entre 40% y 60%.
Los efectos colaterales de estas drogas limitan su uso en
muchos pacientes. Muchos acusan parestesias o notan
dis- minucin de apetito y otros sntomas gastrointestinales
como nusea y diarrea. Algunos pueden desarrollar
confusin o severa depresin mental.
Debido a que son derivados sulfonamdicos pueden causar
reacciones alrgicas o de idiosincracia comunes a todos
los productos sulfamidados. Pueden causar cristaluria y
estar implicados en la formacin de clculos renales.

E.

Agentes Hiperosmticos

Al provocar una hiperosmolaridad intravascular, los

agentes osmticos ayudan a retener agua en el espacio
intravascular e inducen al paso del lquido del espacio
extravascular al intravascular. En consecuencia el cuerpo
ciliar es incapaz de segregar humor acuoso en contra de
la creciente gradiente osmtica. Adems hay reabsorcin de lquido desde el acuoso.
Son tres los agentes osmticos utilizados: glicerina, manitol
y rea.

Glicerina: De modo general los agentes osmticos se reservan para el tratamiento de los ataques de glaucoma
agudo de ngulo cerrado. El glicerol o comnmente
glicerina es un alcohol hiperosmtico que se administra en
dosis de 1 a 2 g/ kg de peso por va oral y es rpidamente
absorbido por el tracto gastrointestinal. Efectos indeseables
incluyen aumento de la concentracin de azcar en la
sangre, nusea, vmito y cefalea.

Manitol: Es un componente natural presente como

alcohol en variadas frutas y vegetales y que en los
humanos es iner- te metablicamente. Se administra por
va endovenosa en dosis de 1,5 g/kg de peso corporal en
solucin al 20% y en un periodo de 30 a 40 minutos. Aparte
de un aumento de diuresis, el paciente puede presentar
mareo, nusea, cefa- lea, vmito y algunas reacciones
alrgicas.

rea: Un producto final del catabolismo de las protenas

como es la rea, se administra en forma endovenosa en
dosis de
1g/kg de peso corporal en solucin al 30%. La administracin debe hacerse en forma muy lenta.
La aplicacin de rea est contraindicada en pacientes que
sufran algn tipo de afeccin renal o heptica. Incluso en
pacientes con funcin renal normal los niveles sricos de
rea pueden aumentar.

Actualmente est en uso un nuevo hiperosmtico oral, el

Isorbide, particularmente til en pacientes diabticos

debido a que no es alcohol derivado de azcar y no es

metabolizado.

9.2. TRATAMIENTO

QUIRRGICO

Para los glaucomas en que se decide que su tratamiento es quirrgico, el primer paso es conseguir llevar la presin a control lo
ms estricto posible con tratamiento mdico, lo que se consigue
en forma rpida pero por corto tiempo con el uso de agentes
hiperosmticos por va endovenosa. El segundo paso es
efectuar la intervencin tan pronto sea posible.
La eleccin del tipo de operacin usualmente la determina la
clase de glaucoma que se presenta. Actualmente, las tcnicas
de ciru- ga oftlmica han hecho los procedimientos ms
precisos y pro- porcionan mejor pronstico en cuanto a
incidencia de complica- ciones tanto operatorias como en el
postoperatorio inmediato y tardo.
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Glaucoma primario de ngulo abierto

La primera y ms frecuente razn para la ciruga en este tipo de
glaucoma es la falta de control de la presin intraocular a pesar
de aplicarse la mxima dosis teraputica mdica, ya sea por
falla de la medicacin, toxicidad, o falta de cooperacin del
paciente. Una segunda indicacin para ciruga es el desarrollo
de catarata. La opacidad del cristalino se presenta en una de
cada seis perso- nas a partir de los 60 aos de edad, y en
pacientes que se en- cuentran por largo tiempo recibiendo
terapia antiglaucomatosa tie- nen alta probabilidad de desarrollar
cataratas.
En este caso, la extraccin de la opacidad debe ser complementada en forma simultnea con un procedimiento para controlar la
presin intraocular.
Con frecuencia, no siempre, la sola extraccin de la catarata
con- sigue un beneficio en el control de la presin que puede
prolon- garse durante largo tiempo.
El procedimiento quirrgico de eleccin en el glaucoma de
ngulo abierto es una operacin que establezca filtracin del
humor acuoso a travs de una herida escleral, haciendo un bypass al tejido trabecular y permitiendo que el acuoso drene
desde la cmara anterior hacia el espacio subconjuntival.
La trabeculectoma es la intervencin de eleccin en este tipo de
operaciones filtrantes y estadsticamente da un 80% a 85% de
resultado exitoso, aunque algunos pacientes requieren medicacin tpica o sistmica para mantener el control. Hay que tener
en cuenta que la presencia de una ampolla filtrante no es

garanta para mantener la presin intraocular dentro de lo

normal.

Glaucoma primario de ngulo cerrado

Una vez terminado un cuadro de glaucoma agudo por
tratamiento medicamentoso, o en caso de que no haya podido
llevarse la presin intraocular a niveles aceptables, debe
efectuarse una iridectoma perifrica. Adems, de acuerdo a
general consenso de opinin de los especialistas oftalmlogos,
una iridectoma profilctica debe hacerse en el otro ojo, aunque
ste no haya sido afecto de un glaucoma agudo. Sin embargo,
en la prctica, si por enfermedad, por resistencia o alguna otra
causa del paciente, hay negacin a la intervencin, debe
utilizarse en forma profilctica un antiglaucomatoso tpico como
la pilocarpina en el ojo no intervenido.

Glaucoma congnito primario. Glaucoma infantil. Glaucoma

asociado a enfermedades familiares o hereditarias.
La nica forma de tratamiento de estos glaucomas del desarrollo
es quirrgica. En muchos casos de este tipo de hiper-tensin
ocu- lar puede obtenerse curacin cuando la ciruga se efecta
antes de que se inicie el desarrollo de un buftalmos.
La operacin tradicional ha sido la goniotoma, procedimiento
que puede ser hecho slo cuando la crnea presenta una
transparen- cia que permita una clara visin de las estructuras
del ngulo camerular.
A menudo, dos o ms goniotomas en diferente localizacin se
requieren para obtener una presin intraocular normal. Cuando
esto se consigue, el pronstico del control del glaucoma es
bueno. Con el progreso de las tcnicas de microciruga se
practica con cierta mayor facilidad la trabeculotoma, que no
requiere mayor claridad corneal para visualizar el ngulo
camerular.
Y otro procedimiento que tambin se lleva a cabo es la
trabeculectoma en forma semejante a la practicada en casos de
glaucoma crnico de ngulo abierto.

Glaucomas secundarios
Debido a que los glaucomas secundarios son causados por diferentes factores, la eleccin del tratamiento depender de la
fisiopatologa del tipo de glaucoma a tratar.
En general, el glaucoma inflamatorio puede ser tratado
mdicamente, mientras otros glaucomas secundarios deben ser
intervenidos quirrgicamente. Sin embargo, en algunos casos,
glaucomas secundarios que no son inflamatorios pueden ser

tratados inicialmente en forma mdica, similar a un glaucoma

crnico de ngulo abierto. En caso de que falle la medicacin, la
intervencin quirrgica est indicada.
Glaucomas facognicos secundarios como el glaucoma
facoltico son tratados con una extirpacin del cristalino. Este
procedimien- to usualmente es suficiente para controlar la
situacin. Tambin, en caso de hipertensin secundaria y
hemorragia intraocular, se indica el drenaje quirrgico de la
cmara anterior.
10. NUEVAS DROGAS PARA EL TRATAMIENTO DE LA
GLAUCOMA
ALFAAGONISTAS
Brimonidina: es un alfa 2 agonista altamente selectivo, lipoflico
por lo que su va principal de penetracin es la crnea. Disminuye la
PIO en ojos normotensos e hipertensos en dosis de 0,001 a 1,0%.
Disminuye la formacin de humor acuoso hasta en 67% sin alterar el
flujo de salida. La administracin en dosis de 2 veces/da por 5 das
disminuye la PIO en 49%, esta reduccin dura hasta 18 horas. Una
caracterstica novedosa es la neuroproteccin que es el fenmeno
por el cual las neuronas que fueron ya sea no daadas o
marginalmente daadas por el insulto inicial, y que estn en riesgo de
morir por la liberacin de mediadores txicos de las neuronas vecinas
daadas, puedan ser protegidas y sobrevivir. La brimonidina ayuda a
las clulas ganglionares a evitar la muerte por apoptosis.
ANLOGOS DE LA PROSTAGLANDINA
Latanoprost: Es un anlogo sinttico de la prostaglandina
PGF2. Potente hipotensor ocular tpico, con escasos efectos
colaterales sistmicos. Es un promedicamento altamente lipoflico,
disminuye la PIO incrementando la efusin uveoescleral del humor
acuoso. Efectivo en pacientes con hipertensin ocular o con
glaucoma de ngulo abierto y glaucoma con tensin normal.
INHIBIDORES DE LA ANHIDRASA CARBNICA
Dorzolamida: Inhibe a la enzima anhidrasa carbnica en los
procesos ciliares y disminuye as la produccin y secrecin del humor
acuoso, lo que resulta en una reduccin de la PIO. Se indica en el
tratamiento de pacientes con glaucoma de ngulo abierto, tratamiento
a corto plazo de glaucoma neovascular, traumtico y de ngulo
cerrado. Su uso a largo plazo se tolera bien.