ITEM 133 : ACCIDENTS VASCULAIRES CEREBRAUX.

ETIOLOGIES
AVC ischmique

AVC hmorragique

AIT

- Artrio-embolique : Athrome
- Cardio-embolique : FA IDM Endocardite Valve mcanique
- Lipo-hyalinose des artres perforantes (HTA +++ Lacunes)
- Dissection cervicale (sujet jeune +++)
- Thrombose veineuse crbrale
- Coagulopathie
- Vascularite
- HTA ++ (hmatome profond)
- Angiopathie amylode (Alzheimer)
- Thrombose veineuse crbrale
- MAV
- Tumeur
- Traumatisme
- Dfinition : Dure < 14h Examen neurologique et imagerie normaux
- DD : Crise dpilepsie partielle (EEG) Migraine avec aura Hypoglycmie (dextro)
/!\ Prise en charge = Idem AVC car de la probabilit de survenue dun AVC
CLINIQUE

/!\ Pas de diffrence clinique entre AVC ischmique et hmorragique

Un AVC ischmique est dfini par le territoire vasculaire Un AVC hmorragique par le lobe crbral
Dg positif

Dg tiologique

Signe de gravit

Pr-thrapeutique

DD
L
O
C
A
L
I
S
A
T
I
O
N
A
V

ACM
Superficiel
(Sylvienne)

ACM
profond
ACM total

- Signe neurologique focal dficitaire

- Apparition brutale Intensit maximale demble
- Examen neurologique complet : Score NIHSS Schma dat sign
- ATCD
- FDRCV
- Examen vasculaire complet
- Neurologique : Troubles de vigilance
- Hmodynamique : Instabilit/Choc
- Respiratoire : Dtresse respiratoire
Recherche de CI la thrombolyse :
- Heure du dbut du dficit
- TTT en cours : Anticoagulant ?
- Chirurgie/Traumatisme rcent
- Grossesse
- Dextro : Hypoglycmie ?
Gauche: Hmisphre majeur
Droite : Hmisphre mineur
- Hmiplgie controlatrale prdominance brachio-faciale
- Hmianesthsie controlatrale totale (superficielle + profonde)
- HLH controlatrale (ou quadranopsie)
- Aphasie (Broca ou Wernicke)
- Hmingligence motrice controlatrale
- Apraxie idomotrice
- Anosodiaphorie
- Sd de Gerstmann : Agraphie Acalculie
- Sd dAnton-Babinski : Hmingligence
Agnosie digitale Indistinction D/G
visuo-spatiale G hmiasomatognosie G
- Anosognosie
- Hmiplgie totale controlatrale proportionnelle
- Pas dHLH Pas de troubles sensitifs sauf si atteinte de la CI
- Hmiplgie totale controlatrale proportionnelle
- Hmianesthsie totale controlatrale
- HLH controlatrale
- Risque : HTIC et engagement ++

C
I
S
C
H
E
M
I
Q
U
E

ACP
superficielle

ACP
profonde

ACA

TC

L
O
C
A
L
I
S
A
T

A
V
C
H

A.
chorodienne
antrieure
Hmatome
profond
(NGC) (HTA)

Hmatome de
la SB
priphrique

Unilatral
- HLH controlatral
- Alexie Anomie des couleurs et des objets Agnosie visuelle Prosopagnosie
- Sd confusionnel
Bilatral
- Ccit corticale +/- anosognosie de la ccit
- Troubles mnsiques
Territoire infro-latral du thalamaus
- Hmianesthsie controlatrale totale
- Douleurs hmicorporelles controlatrales Spontanes et provoques Allodynie et
hyperalgsie
- Mouvements athtosiques de la main controlatrale
+/- CBH et sd crbelleux cintique homolatrale
Territoire paramdian du thalamus
- Tb de la vigilance
- Parsie de la verticalit du regard
- Hmiparsie controlatrale
- Tb de la mmoire
- Hmisphre dominant : Tb du langage
- Hmiplgie controlatrale prdominant au MI (Monoplgie crurale)
- Hmianesthsie controlatrale au MI
- Syndrome frontal
Syndrome alterne :
Atteinte de NC au niveau du TC homolatrale Atteinte dune voie longue homolatrale
Sd de Weber : Paralysie du III homolatrale + Hmiplgie controlatrale
Sd de Foville : Paralysie du VI homolatrale + Hmiplgie controlatrale
Sd de Millard-Gubler : Paralysie du VII homolatrale + Hmiplgie controlatrale
Sd de Claude : Paralysie de III homolatrale + Hmisyndrome crbelleux controlatral
Sd de Benedikt : Paralysie du III homolatrale + Mouvements anormaux controlatraux
Sd de Parinaud : Paralysie de la verticalit et de la convergence du regard +/- mydriase
paralytique
Syndrome de Wallenberg
Homolatral
- Hmisyndrome crbelleux
- Syndrome vestibulaire (noyaux du VIII)
- Troubles de la dglutition (IX X XI)
- Hmianesthsie thermoalgique faciale (V)
/!\ Sensibilit tactile conserve
- Syndrome de Claude-Bernard-Horner
Controlatral : Hmianesthsie thermo-algique respectant face et sensibilit profonde
- Hmiplgie controlatrale proportionnelle
- Hmianesthsie controlatrale tous les modes
- HLH controlatrale
Capsulo-lenticulaire :
- Hmiplgie controlatrale proportionnelle
- Hmianesthsie controlatrale
- Dviation de la tte/des yeux vers la lsion
- Tb de la vigilance variable
- Si hmisphre dominant : Aphasie
Thalamique
- Hmianesthsie controlatrale proportionnelle +/- allodynie/hyperalgsie
- Tb de la vigilance +/- tb des fonctions suprieures
Frontal : Sd frontal +/- hmiparsie controlatrale
Parital : Tb sensitifs controlatral +/- sd de lhmisphre mineur
Temporal : Quadranopsie suprieure controlatrale +/- Aphasie de Wernicke si
hmisphre dominant
Occipital : HLH Agnosie visuelle Alexie si hmisphre dominant
Carrefour temporo-parito-occipital : Hmiparsie Tb sensitifs HLH controlatraux
Si H. dom : Aphasie Si H. min : Anosognosie

E
M
O
R
R
A
G
I
Q
U
E

Hmatome
sous-tentoriel

Cervelet :
- Cphales + Vomissements
- Ataxie crbelleuse +/- vertiges
- Pas de dficit sensitivo-moteur
- Signes de gravit :
* Tb de la conscience
* Compression du TC : PFP Paralysie oculomotrice Atteinte des voies longues
* Engagement des amygdales crbelleuses
* Hydrocphalie par compression de V4
Protubrance :
- Massif : Quadriplgie Myosis bilatral Tb vgtatifs
- Petit : Sd alterne ou dficits bilatraux
PARACLINIQUE

Diagnostic positif
/!\ Urgence
= Confirmer AVC
AVC ischmique
/hmorragique
Avant thrombolyse

Diagnostic
tiologique

IRM crbrale = Examen de rfrence

- T1
- T2* (cho de gradient) : AVC hmorragique = Couronne en hyposignal
- T2 FLAIR : Lsion parenchymateuse en hypersignal si > 4-6h
- Diffusion : Territoire crbral ncros en hypersignal si > 30 min
- Perfusion : Territoire crbral ischmie Mismatch diffusion/perfusion = zone de
pnombre ischmie non ncrose, sauver
- Cartographie ADC : Datation de lischmie Si rcente : Hyper en diffusion/Hypo en
ADC
- ARM : Occlusion artrielle
TDM crbral non inject Si IRM non disponible en urgence ou CI
- AVC hmorragique = Hyperdensit spontane
- AVC ischmique
* Souvent normal (phase prcoce)
* Signes dischmie prcoce
Effacement des sillons corticaux
Ddiffrenciation SG/SB
Hypodensit de la tte du noyau caud noyau lenticulaire ruban insulaire
Hyperdensit spontane de lACM ( trop belle sylvienne )
AVC ischmique :
- ECG +/- HolterECG ETT +/- ETO
- ED TSA/ED TC ou ARM TSA
- FDRCV : EAL GAJ
- NFSpq TP, TCA
- IRM crbrale 48h
AVC hmorragique
- Hmatome profond chez un sujet HTA > 50 ans : Pas de bilan
- Hmatome profond chez un sujet normotendu : IRMc
- Hmatome lobaire : ARM/IRM

Mnmotechnique IRM : T1 = LCR en noir T2 = LCR en blanc 1 bite noire vaut 2 bites blanches
Mnmotechnique NGC : Le putamen est en dehors La pute travaille dehors.
PRISE EN CHARGE EN URGENCE
/!\ Urgence thrapeutique Appel du 15 Alerte thrombolyse
Mise en condition

TTT sympto

- Hospitalisation en USINV
- Repos au lit - En dcubitus strict si AVC ischmique
- LVAS +/- O2 VVP Scope
- A jeun SNG si trouble de dglutition
Lutte vs ACSOS
- Hyperthermie : Paractamol si T > 37,5 C

TTT tiologique
TTT antithrombotique
Si AVC ischmique

TTT chirurgical

Prvention des C de
dcubitus

Surveillance

- Hypo/hyperglycmie : Insuline si glycmie 1,5g/l

- Hypoxmie/hypercapnie : O2 qsp Sat > 94%
Lutte vs HTIC : Tte surleve 30 dans laxe +/- Mannitol
Lutte vs HTA ractionnelle :
- Respect si bien tolre jusqu 220/120 dans lAVC ischmique / 180/110 dans
lAVC hmorragique
- Sinon : Eupressyl IVSE
TTT antipileptique uniquement si crise avre
Systmatique
Thrombolyse IV Indication
- Dficit < 4h30
- Abs de saignement/remaniement hmorragique
- NIHSS entre 5 et 22
- Absence de rgression du dficit
- Territoire atteint < 1/3 du territoire de lACM
- Abs de CI
CI
- HTA non contrle
- Hyperthermie
- Troubles de coagulation/TTT anticoagulant
- Chirurgie rcente
Modalits
- En USINV
- Monitoring TA : < 180/110
Anti-agrgants
Indication
AVC ischmique
plaquettaires
Modalits
- Aspirine IVD 300mg en urgence
- Puis 75mg/j vie
- Retard J1 si thrombolyse
Anticoagulant
Indication
TTT tiologique :
HBPM en aigu
FA Dissection cervicale TVC
AVK sinon
CI
- Hmorragie crbrale (sauf TVC)
- Tb de lhmostase
- Endocardite Myxome de lOG
- Accident carotidien + Tb de vigilance
- Infarctus de grande taille/dme crbral
important limagerie
Modalits
- Introduction retard entre J5 et J30
- Exception : TVC = En urgence ++
- Aggravation sous anticoagulant
TDMc : Transformation hmorragique ?
Indication :
- Evacuation dun hmatome volutif avec menace dengagement chez un sujet
jeune
- Drivation ventriculaire si hydrocphalie obstructive
- Prvention des TVP :
Anticoagulation prventive : Ds J0 si AVC ischmique J2 si AVC hmorragique
Bas de contention
- Prvention des escarres : Support adapt Nursing Kin Education
- Kin prcoce Mise au fauteuil prcoce
- Prise en charge des tb de dglutition : SNG Alimentation adapte
- Rducation orthophonique prcoce
- Constante
- Examen neurologique
- Saignement Syndrome anmique
- NFSpq sous HBPM
PRISE EN CHARGE EN URGENCE

Prvention IIaire

- TTT des FDRCV + prise en charge de lathrome

Obj LDL < 1g/l (prvention IIaire)
- TTT antiagrgant plaquettaire vie si AVC ischmique :
Aspirine +/- plavix si chec

TTT des squelles

PEC sociale

Surveillance

- TTT chirurgical : Endartriectomie carotidienne dans les 1er jours

Indication : Stnose symptomatique homolatrale la lsion > 70% - Lsion unique
accessible Pas de CI lAG Rcupration fonctionnelle permettant lautonomie
- TTT AVK si cardiopathie emboligne tb de la coagulation
- Kinsithrapie Orthophonie Ergothrapie
- Prise en charge des troubles vsico-sphinctriens
- Soutien psychologique
- ALD 100% - AAH (APA si > 60 ans)
- Reclassement professionnel Adaptation du post Mise en invalidit par la
scurit sociale
- SB : Mesure de protection des biens
A vie - /6 mois puis /an.

AVC LACUNAIRES
Anamnse
Clinique
5 sd lacunaires classiques

/!\ Jamais retrouv dans les

lacunes

Paraclinique

Evolution

- Terrain : HTA +++

- Installation brutale ou rapidement progressive
Hmiplgie/hmiparsie motrice pure le plus souvent proportionnelle
Pas de troubles sensitifs, visuels ou phasiques
Hmisyndrome sensitif pur
Dficit isol de la sensibilit superficielle et/ou profonde
paresthsies/dyesthsies Le plus souvent hmicorporel
Dysarthrie/main malhabile +/- PF central ou Babinsky homolatral
Hmiparsie ataxique
Hmiparsie + Hmisd crbelleux du mme ct
Hmiparsie + Hmihypoesthsie
Remise en cause du diagnostic
- Trouble du champ visuel
- Diplopie
- Nystagmus
- Vertiges
- Aphasie
- IRM/TDM crbral : Lacunes des NGC
- Bilan tiologique minimal si patient HTA connu
* Bio standard
* ECG ETT +/- ETO
* ED TSA/TC
*Rx thorax
Rcidive Etat lacunaire
- Sd pseudo-bulbaire
- Incontinence urinaire
- Marche petits pas
- Dtrioration intellectuelle
THROMBOSE VEINEUSE CEREBRALE

FdR

FdR de MTEV : Triade de Virschow

- Hypercoagulabit
ATCD de MTEV personnels ou familiaux jeunes
Thrombophilie Pathologie thrombogne (K Maladie inflammatoire Hmopathie Sd
nphrotique)
Hyperoestrognie Iatrognie
- Stase veineuse
- Lsion paritale veineuse (Maladie de Behet ++)
FdR locaux :
- Infection locorgionale : Mningite/Abcs crbral Infection ORL (otite, bucco-dentaire,
sinusite) Staphylococcie maligne de la face

Clinique

Paraclinique

TTT

- Tumeur crbrale
- Signes dHTIC ou cphales isoles
- Crises convulsives [surtout motrice hmicorporelle]
- Dficit neurologique bascule
/!\ DD devant un dficit neurologique bascule : Locked in syndrome en constitution
- SLG Aphasie
- Sinus caverneux : Chmosis Exophtalmie Ophtalmoplgie douloureuse
Dg positif
- En urgence : IRMc avec squence de flux veineux
Hyposignal au sein dun sinus veineux
- A dfaut : TDMc inject : Signe du delta
Dg tiologique
- En urgence : TTT anticoagulant (mme si hmorragie intra-crbrale)
HBPM puis relai AVK Dure : 6 mois minimum + selon tiologie
IRM de contrle M6 +/- poursuite des AVK en fonction
- TTT tiologique : Sevrage tabac, arrt/CI pilule
- TTT symptomatique : TTT antipileptique en prvention IIaire Lutte vs HTIC
- Education du patient : CI la POP et au THS
DISSECTION CERVICALE

Terrain

Clinique

Paraclinique

TTT

- Sujet jeune ++
+/- Elastopathie congnitale : Maladie de Marfan Maladie dEhler-Danlos : A rechercher
+/- facteur dclenchant : Traumatisme cervical Hyper-extension cervicale prolonge
- Signes cliniques dAVC : Dficit neurologique focal dapparition brutale
- Signes lies lhmatome parital :
* Dissection carotidienne : Syndrome de CBH homolatral Cervicalgies Cphales frontoorbitaires homolatrale
* Dissection vertbrale : Cervicalgies ou cphales postrieures
- ARM avec squence FATSAT :
Croissant en hypersignal en coupe axiale = Hmatome intra-parital
- Echodoppler des TSA
- Anticoagulation en urgence : HBPM puis relai AVK pour 3 mois
- Contrle ED ou IRM M3 :
Si normal : Arrt des AVK +/- relai par anti-aggrgant Sinon : poursuite des AVK
APHASIES

Broca
Lsion frontale

Wernicke
Lsion temporale

Thalamique

- Aphasie motrice
- Fluence diminue
- Manque du mot
- Priphrases Paraphasies phontiques ou phonmiques
- Agrammatisme - Strotypie
- Aphasie sensitive +/- anosognosie
- Tb de comprhension
- Fluence prserve ou
- Paraphasies - Jargonaphasies
- Fluence diminue
- Paraphasies phonmiques
APRAXIE

Constructive
Ido-motrice
Idatoire

Impossibilit de confrer aux lments graphiques des relations spatiales

(ex : dessiner un cube)
Impossibilit de raliser un geste non automatique et ne consistant pas lutilisation
dun objet (ex : salut militaire)
Dsorganisation des gestes lmentaires et de leur squence