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Ciencia y prctica (original)

La biopsia en podologa

Hernndez Toledo, Javier 1

Garca Carmona, F Javier 2
Hernndez Snchez, Susana 3
1 Podlogo Interno Residente. Clnica Universitaria de Podologa. Universidad Complutense de Madrid.
2 Podlogo. Podlogo. Profesor Titular. Departamento de Enfermera. Universidad Complutense de Madrid.
3 Diplomada en Podologa. Diplomada en Enfermera.
CORRESPONDENCIA
F Javier Garca Carmona. Escuela Universitaria de Enfermera, Fisioterapia y Podologa. Avenida Complutense
s/n. 28040 Madrid.
E-mail: carmona@enf.ucm.es

RESUMEN
La biopsia representa un procedimiento diagnstico-teraputico de gran utilidad para el Podlogo. Es un mtodo rpido, sencillo, seguro y eficaz para el diagnstico de una gran variedad de lesiones, facilitando asimismo
su identificacin y tratamiento. En este trabajo procederemos a describir y analizar las tcnicas de biopsia ms
empleadas en el mbito de la Podologa.
PALABRAS CLAVE
Biopsia, Tumor, Trastornos de la Pigmentacin, Procedimientos Quirrgicos Ambulatorios.
ABSTRACT
Biopsy techniques represent very useful diagnostic-therapeutic procedures for the podiatrist. They are fast, easy,
safe and effective methods to diagnose a great variety of lesions, facilitating their identification and treatment. In
this lecture we are going to describe and analyse the most frequently used techniques in podiatric surgery.
KEYWORDS
Biopsy, Tumor, Pigmentation Disorders, Ambulatory Surgical Procedures.

Introduccin
La biopsia es algo ms que la extirpacin de una porcin
de tejido cutneo, pues la evaluacin histopatolgica
sigue siendo el Gold Standard del diagnstico de mltiples enfermedades. Se conoce desde hace ms de 100
aos, cuando el dermatlogo Ernest Vencer acu el trmino biopsia (en el ao 1879) para denominar as la extirpacin de tejido vivo; contrariamente a la tendencia de
necropsias predominante en la poca. (1) La biopsia
supone un procedimiento fcil y seguro para la realizacin del diagnstico de muchas afecciones dermatolgicas en el pie, que no pueden ser diagnosticadas a travs
de su historia, apariencia clnica y pruebas complementarias. Esta tcnica puede llegar a ser un medio valioso y
eficaz, relativamente indoloro y con mnima cicatriz postquirrgica. El objeto principal es establecer la correlacin entre el informe histopatolgico y el cuadro clnico
y combinar ambos en un proceso diagnstico clnico-his-

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topatolgico definitivo.
Existen varias tcnicas de biopsia atendiendo a la localizacin de la muestra que queremos analizar, adems de la
extensin de la misma. En este artculo, los autores
vamos a diferenciar entre la biopsia de lesiones asentadas
en piel y de aquellas localizadas en la unidad ungueal. De
todas ellas hablaremos a continuacin, as como de las
indicaciones, contraindicaciones y complicaciones en
cualquiera de los procedimientos.

Indicaciones de las tcnicas de

biopsia (2-5)
Diagnstico de lesiones dermatolgicas cuando a travs
de su historia, hallazgos clnicos y/o estudios complementarios no sea posible; as como de enfermedades o
patologas causantes de una distrofia ungueal, tales como
infecciones, dermatosis o displasias.
Diagnstico y/o exresis de lesiones tumorales.

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Fig. 1: Bloqueo ramas laterales

Fig. 2: Bloqueo ramas mediales

Fig. 3: Bloqueo dorso del dedo

Fig. 4: Bloqueo en abanico a 30

Fig. 5: Se forma un habn o ppula de anestsico local

Complemento en el diagnstico de enfermedades sistmicas.

Lesiones que cursan con dolor, principalmente en la
unidad ungueal. En estos casos, la biopsia puede minimizarlo o incluso eliminarlo.
Diagnstico de lesiones pigmentarias ungueales, conociendo as la etiologa de la melanoniquia, posibilitando
su extirpacin
Asegurar una correlacin patolgica ptima entre la
pieza analizada y el diagnstico.

lar perifrica (EVP), diabetes mellitus, enfermedades del

colgeno, trastornos inmunolgicos y alteraciones de la
cicatrizacin.

Contraindicaciones

(4-5)

Cuando el diagnstico sea posible a travs de otros procedimientos no invasivos, tales como la inspeccin clnica, historia y/o estudios complementarios.
Lesiones que respondan bien a los tratamientos prescritos o aconsejados.
Cuando la biopsia no suponga beneficio alguno para el
paciente y/o comporte riesgos para el mismo: lesiones
muy vascularizadas, pigmentadas y extendidas; alergia a
anestsicos locales; tratamiento con anticoagulantes orales; problemas isqumicos, etc.
Precaucin en caso de pacientes con enfermedad vascu-

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Evaluacin preoperatoria

(2)

Antes del procedimiento quirrgico, hemos de hacer una

evaluacin preoperatoria, que deber tener en cuenta una
serie de aspectos:
Historia clnica: Datos de filiacin del paciente (nombre, edad, sexo y ocupacin), antecedentes personales y
familiares, tipo de lesin (localizacin, patrn de disposicin y distribucin de las lesiones, tiempo de evolucin,
morfologa y dimensiones, cambios de coloracin, existencia de sintomatologa dolorosa, sangrado, etc.), tratamientos previos recibidos.
Una adecuada recogida de datos y exploracin fsica, con
un buen diagnstico diferencial de posibles alteraciones,
es un elemento indispensable y estrictamente necesario,
que a veces, pasamos por alto.
Prestaremos una especial atencin a los antecedentes
alrgicos del paciente, especialmente a los agentes anestsicos, as como la medicacin que recibe (sobretodo
anticoagulantes orales como la warfarina o el acenocu-

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DIAGNSTICOS

SIGNOS CLNICOS

TUMORES MALIGNOS
Carcinoma de Clulas escamosas
Carcinoma Basocelula
Melanoma
Sarcoma de Kaposi
Carcinoma metasttico
Queratoacantoma

HQ, Discroma, Onicolisis

Apariencia clnica extraa.
Pigmentacin del lecho ungueal, destruccin de lmina ungueal
Elevacin, pigmentacin, destruccin ua
Masa, pseudo acrioaquia, distrofia, color rojo oscuro con o sin dolor
Mltiple o solitario, destruccin ungueal, masa erosin, tejido de granulacin con o sin dolor

TUMORES BENIGNOS
Encondroma
Tumor glmico
Exstosis
Osteocondroma
Botriomicoma
Quiste epidrmico
Fibroma

Masa, alteracin ungueal, dolor

Dolor espontneo, masa azul rojiza
Masa, elevacin de la placa, dolor, posibles infecciones secundarias
Elevacin o destruccin de la placa ungueal
Masa exuberante friable. Diagnstico diferencial con el melanoma amelanoctico
Masa, Deformidad de la placa ungueal
Masa, elevacin, distorsin de la ua

INFECCIONES DEL LECHO UNGUEAL

Onicomicosis
Verrugas
Sarna subungueal (Noruega)

HQ, discroma, distrofia, onicolisis

Deformidad, destruccin de la ua. Diagnstico diferencial con carcinoma verruciforme y carcinoma de
clulas escamosas
Hiperqueratosis del hiponiquio

DERMATOSIS INFLAMATORIA
Psoriasis
Liquen plano

Onicolisis, HQ, hemorragia en astilla, decoloracin en mancha de aceite

Decoloracin violcea, atrofia del lecho ungueal, onicorrexis, hapaloniquia, pterigium

OTROS ESTADOS DEL LECHO

Hemorragia, traumas

Decoloracin roja/blanca debajo del lecho ungueal. Diagnstico diferencial con un melanoma

marol) y a la existencia de tatuajes,

Deberemos informar y recomendar al
infecciones previas, implantes previos,
paciente todas aquellas medidas neceposibilidad de endocarditis. La verdasarias para el correcto cuidado y evoludera reaccin alrgica a anestsicos
cin de la herida postoperatoria.
locales es muy rara, pero las reacciones vasovagales son muy comunes. Si
Anestesia
el paciente est en tratamiento con
El anestsico ms utilizado en el mbianticoagulantes orales, la medicacin
to podolgico es la Mepivacana debido
debera ser suspendida antes de la
a sus excelentes propiedades farmacointervencin, si es posible, siendo
cinticas. Las reacciones alrgicas al
valorado por el mdico o especialista y
mismo son raras y en el caso de la anessegn su pauta de enfermera.
tesia digital, no se recomienda el acom La realizacin de pruebas complepaarlo de Epinefrina por la vasoconsmentarias, tales como una radiografa
triccin que produce (y el riesgo de
simple o una analtica sangunea puenecrosis secundario a sta). Como comden ser de gran utilidad.
plemento se puede usar Cloruro de
Deber recogerse la autorizacin
Etilo o diversas formas de crioterapia
para la realizacin de la ciruga as
para facilitar la anestesia.
como el consentimiento informado, Fig. 6: Caso clnico de queratodermia plantar Los tipos de bloqueo que comnmente
indicando las ventajas, inconvenientes
utilizaremos son dos: el bloqueo digital
y posibles complicaciones de la tcnien H de Frost, para lesiones en piel y en la unidad
ca. Adems comunicaremos, en los casos convenientes,
ungueal y el bloqueo local en abanico (bloqueo de
la necesidad de realizacin de una ciruga posterior, ms
campo) para lesiones drmicas en el resto de localizacioradical.
nes. En ocasiones, debido al dolor que supone una infil Hemos de elegir el emplazamiento adecuado para la
tracin a nivel de la planta del pie, habr que plantearse
realizacin de la biopsia, en caso de presencia de mltila necesidad de realizar bloqueos tronculares, con el objeples lesiones. Evitaremos las zonas de roce o presin,
to de minimizar la reaccin del paciente.
como son la zona metatarsal, el taln y a ser posible,
deberemos optar por zonas donde exista mayor cantidad
Bloqueo digital en H de Frost: Se practican tres infilde tejido subcutneo. Evitaremos lesiones excoriadas o
traciones en la base del dedo (falange proximal) a nivel
infectadas. Si la nica lesin disponible est ulcerada, el
del pliegue interdigital:
extremo de la lesin ser el que mejor sirva para hacer el
Primera infiltracin lateral: se avanza plantarmente
diagnstico.
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hasta notar el bisel de la aguja, aspirando e inyectando

lentamente de 0,5 a 1 ml de anestsico. El anestsico se
infiltra desde plantar a dorsal.
Segunda infiltracin medial y paralela a la primera (de
0,5 a 1 ml)
Tercera infiltracin transversal (dorsal), por debajo del
tendn del msculo extensor propio (0,5 ml).
Bloqueo en abanico: Para el resto de localizaciones,
sta es la infiltracin ms usada. Requiere menor volumen de anestsico que la tcnica anterior aunque tambin
depender de la extensin de la zona a anestesiar. En la
ciruga digital es de escasa aplicacin. La infiltracin se
realizar mediante una inyeccin subcutnea con una
inclinacin de 30, formando un habn o ppula (Figura
4 y 5). Sin sacar la aguja, se realiza un cambio de direccin de la misma, para as anestesiar toda la zona sin
necesidad de aplicar ms infiltraciones.

Tipos de biopsia

(3,4, 6-9)

Realizaremos una clasificacin de los distintos tipos de

biopsia que existen atendiendo a la localizacin de la
lesin y orientados a la prctica podolgica. Haremos
una diferenciacin entre la biopsia ungueal y la de piel,
aunque en ambas, las tcnicas utilizadas son similares:
Biopsia de piel:
Biopsia por Punch
Biopsia Excisional/Incisional
Biopsia por raspado
Biopsia con cucharilla de Volkman (7)
Biopsia Ungueal:
Lecho ungueal
Tejido periungueal
Matriz Ungueal
Escisin longitudinal ungueal

Biopsia de piel
La biopsia de piel, es un til y seguro mtodo diagnstico y teraputico de numerosas afecciones dermatolgicas.
Est indicada preferentemente en la realizacin del diagnstico diferencial en tumores, procesos inflamatorios o
infecciosos o cualquier otro tipo de lesin que no pueda
ser diagnosticada por otros mtodos. (Figura 6)
Previamente a la realizacin de cualquier biopsia, el
podlogo debera tener en consideracin la finalidad de
sta, adems de la morfologa y localizacin de la lesin.
Como ya hemos comentado previamente, si se realiza en
condiciones ptimas, no suelen existir complicaciones.
Hemos de utilizar el instrumental quirrgico adecuado,
guardando las normas bsicas de asepsia.
Dentro del campo de la Podologa clasificaremos, la
biopsia de la piel en tres tipos fundamentalmente:
Biopsia por Punch
Por su fcil y cmodo manejo, el punch se ha convertido
en el elemento estndar para las biopsias de piel. Fue
diseado en 1887 por el dermatlogo norteamericano
Edward L. Keyes, originalmente destinado a extraer por-

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Fig. 7: Punch de biopsia empleado en Podologa

Fig. 8: Biopsia por punch en una queratodermia plantar

Fig. 9: Practicar hemostasia

Fig. 10: No suturar si es menor de 4 Mm.

Fig. 12: Nevus nevocelular compuesto

Fig. 11: Medir el dimetro de la muestra

ciones de vidrio de la cara. (1) Es un instrumento cilndrico redondo y cortante con una gran versatilidad. La
biopsia con este aparato, proporciona un corte transversal
representativo de toda la piel, alcanzando la profundidad
suficiente e incluyendo una escisin tisular amplia. Los
punch tienen un rango de tallas que van desde los 2 a los
10 mm. En Podologa usamos normalmente los de 34
mm en funcin del tipo, tamao y localizacin de la
lesin. (Fig. 7)
Su utilizacin supone un mtodo fcil de usar, cuidadoso
y econmico ya que se trata de un instrumento listo para
utilizar, estril, de un solo uso y que no requiere prepara-

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cin ni esterilizacin. (4)

Tcnica: Despus de una limpieza cuidadosa de la piel y,
una vez producido el habn intradrmico por el anestsico, obtenemos condiciones ptimas para recogida de la
muestra.
Es importante, al usar el Punch, el no ejercer excesiva
presin vertical, evitando as la formacin de una figura
cnica de la muestra extrada, que podra limitar el tejido
a analizar y producir problemas en el examen histolgico.

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Fig. 13: Quiste de inclusin

Fig. 14: Nevus lentiginoso

Fig. 15: Nevus nevocelular compuesto

Fig. 16: Quiste de inclusin

Antes de realizar la Biopsia, las lneas de tensin de la

piel han de ser determinadas. Usando el pulgar y el ndice, estiraremos la piel perpendicular a estas lneas. La
herida elptica que se forma, puede ser as cerrada
siguiendo las lneas de tensin de la piel.
El Punch, sujetado entre el pulgar y los dos primeros
dedos se aplica perpendicular a la piel y mientras aplicamos presin lo rotamos de atrs hacia delante avanzando
sobre su eje (Figura 8).

PIGMENTACIN DE MELANINA (10)

Variantes normales de la piel, prototipo IV, V y VI *
Hipermelanosis del epitelio de la matriz*
Hiperplasia melanoctica lentiginosa*
Nevus Melanoctico
Melanoma
Enfermedad de Bowen
Carcinoma de clulas escamosas y basales
Sndrome de Lauger Hunziker*
Sndrome de Peutz Jegher*
Enfermedad de Addison*
Sndrome de Cushing*
Hiperpigmentacin postinflamatoria (liquen plano)*
Inducida por frmacos (antimetabolitos, antimalricos, antibiticos, ATZ)*
Exposicin a metales pesados*
PIGMENTACIN NO MELANNICA
Infeccin fngica y bacteriana
Hematoma
*Ms comnmente visto en todas las uas.

74

La muestra es suavemente sujetada con una pinza Adson

evitando ser daada y se resecciona la muestra del resto
del tejido al que est adherida con unas tijeras estriles u
otro instrumento similar.
Practicaremos hemostasia en la zona de la incisin y si la
herida es mayor de 4 mm se sutura la misma, si no, se
permite el cierre por segunda intencin (Figura 9, 10 y
11).

Biopsia Excisional / Incisional:

Ambas tcnicas consisten en obtener muestras de tejidos
profundos, que afectan a la dermis en su totalidad. Sin
embargo, son tcnicas diferentes con objetivos marcados
concretos.
Tcnica excisional: Es un mtodo de biopsia por el que se
extirpa en su totalidad el rea supuesta de patologa clnica. Sirve como diagnstico y adems es un procedimiento teraputico. Es la tcnica ms usada en caso de
lesiones pigmentadas con sospecha de melanomas malignos de piel que requieren extirpacin quirrgica (Figura
12, 13 y 14).
Tcnica: El principio bsico es la realizacin de una escisin elptica o fusiforme para la obtencin de la muestra.
La forma de hacerlo es que la elipse est orientada con su
eje ms largo a lo largo de las lneas de tensin de la piel
y que su anchura no exceda un tercio de su longitud. Ha
de ser curvada en forma de semicrculo o haciendo forma

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Fig. 17: Nevus lentiginoso

Fig. 18: Nevus nevocelular compuesto

de S itlica para un mejor alineamiento con las lneas de

tensin de la piel y mejorar la cicatriz final (Figura 15, 16
y 17)
Adems, de estas dimensiones de 3:1, es importante que
la hoja del bistur se mantenga perpendicular a la piel al
realizar la incisin en los bordes, evitando sesgar la piel,
y de forma que el ngulo de los bordes de la herida sean
de 30, evitando que se formen orejas de perro (Figura
18, 19, 20).
La hemostasia se puede obtener por presin y cauterizacin. El cierre de la herida depende del tamao de sta.
En heridas pequeas, bastar con suturar la piel con sutura no reabsorbible, mientras que en heridas ms grandes
habr que suturar por planos, empleando monofilamentos
reabsorbibles para los profundos y no-reabsorbibles para
la piel (Figura 21, 22 y 23).
Tcnica incisional: Esta tcnica consiste en obtener
muestras de tejidos profundos o a lo largo de un rea ms
amplia, para demostrar la transicin de tejido normal a
anormal. til en el diagnstico de lesiones como paniculitis, tumores fibrosos y para la planificacin del tratamiento definitivo de lesiones de gran tamao.
Se toma una muestra elptica del interior de la lesin, que
incluya la parte ms elevada o pigmentada de sta, y
parte de tejido sano, utilizando la misma tcnica que en
la biopsia excisional.
Sus principales inconvenientes son: limitacin del tejido
disponible para el estudio histolgico, sangrado, la cicaPODOLOGIA CLINICA

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Fig. 19: Quiste de inclusin

Fig. 20: Nevus lentiginoso

trizacin, diseminacin de la lesin por el tejido sano

(papilomas, por ejemplo), lo que determina que no sea el
mtodo de primera eleccin.

vadas, es mejor recurrir a otro tipo de biopsia.

Merece especial atencin, dentro del campo de la podologa, la biopsia por raspado ante las sospecha de una
lesin por el Virus del Papiloma Humano (VPH) en el
pie. Este tipo de biopsia nos puede ayudar a estudiar el
genotipo del VPH que produce estas lesiones mediante la
PCR (Polymerase Chain Reaction). La PCR es una prueba diagnstica cuyo objetivo es obtener un gran nmero
de copias de un fragmento de ADN. Amplifica el ADN
aumentando as la probabilidad de poder identificar el
tipo de virus que produce una determinada lesin. Se cultiva el virus para ser identificado por medio de su genoma.
Tcnica: Primero se procede a la anestesia con un bloqueo en abanico y se tensa la piel circundante a la lesin
con el primer y tercer dedo contribuyendo as a la hemos-

Biopsia por Raspado:

Tambin llamada excisin por raspado, es una tcnica de
gran aplicacin en dermatologa, til en lesiones superficiales de la epidermis, pediculadas, exofticas e incluso
en lesiones de la dermis papilar. Es muy til en nios y
ancianos por su rapidez, ausencia de sutura y buenos
resultados estticos.
La biopsia por raspado estara indicada en lesiones como
la queratosis seborreica y actnica, nevus intraepidrmicos, granulomas pigenos, verrugas y carcinomas nodulares de clulas basales. Para otro tipo de lesiones ms
profundas, de aspecto maligno o dermatosis no sobreele-

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Biopsia ungueal

(10-

14,20)

La biopsia ungueal es un procedimiento seguro y efectivo

cuando se realiza cuidadosamente. El tipo de biopsia a realizar depende de dos factores: la
localizacin de la patologa y el
riesgo de producir una cicatriz
permanente debido al procedimiento. Las tcnicas ms comunes que se utilizan son la excisin, la biopsia por Punch y la
biopsia longitudinal de la ua.

Biopsia del Lecho

Ungueal (20)
Fig. 21: Nevus nevocelular compuesto

tasia y estabilizndola. Se requiere una hoja de bistur del

nmero 15 (o del nmero 10 en lesiones ms grandes), de
tal forma que su filo sea paralelo a la superficie de la piel
con el borde del corte dirigido hacia arriba para evitar su
inclusin en la dermis. La excisin se realiza poco a
poco, con cortes unidireccionales, dando varias pasadas
limpias del bistur, siendo cautelosos de no daar la
muestra y de alterar el buen resultado esttico.
Puede que exista algo de sangrado, que se resuelve bien
con cloruro de aluminio al 35%, percloruro de hierro,
electrocoagulacin, o compresin mecnica.
Existen algunas variaciones en este tipo de biopsia, usando un tipo de cuchilla especial para lesiones con superficies convexas, que permite seguir el contorno de la lesin
de la piel. Otra variacin son dos cuchillas enfrentadas,
tcnica introducida en 1876 por Heinrich Auspitz y Hans
von Hebra;(1,4) que se usan simultneamente en direcciones opuestas, eliminando las lesiones paralelas a la
piel. Esta forma, es la ms usada para lesiones pedunculadas como ciertas marcas en la piel, nevus, verrugas filiformes, etc. Adems, si son lesiones pequeas, puede no
necesitar anestesia.

Fig. 23: Nevus lentiginoso

78

La biopsia del lecho ungueal es

una tcnica simple que puede
ser a su vez diagnstica y teraputica. Es til para el diagnstico de anomalas focales del lecho ungueal, tumores o
cambios del cuerpo de la ua.
Dependiendo de la lesin y el tamao de la misma, usaremos el Punch y la escisin elptica en funcin de la
muestra a biopsiar.
La Biopsia por Punch, puede realizarse de varias formas:
Extrayendo previamente la lmina ungueal y despus
obtenemos la muestra directamente del lecho ungueal
(Figuras 24, 25 y 26).

Fig. 22: Quiste de inclusin

Utilizando dos Punch de diferente tamao. El ms grande (entre 4 y 6 mm es lo ms comn utilizado) se usa para
la lmina ungueal, y una vez hecho el primer sacabocados, utilizamos un Punch ms pequeo (entre 3 y 4 mm
es lo normal) para extraer la muestra objeto de biopsiar.
La Biopsia excisional se suele realizar en lesiones de
mayor tamao. Realizaremos una hemiavulsin ungueal
y procedemos a la escisin teniendo cuidado de hacerla
siguiendo el eje longitudinal del dedo. Si la escisin es
mayor de 3 4 mm, requerir sutura, como hemos
comentado con anterioridad.

Fig. 24: Biopsia por punch de un angioma capilar

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Fig. 25: Avulsin parcial de la lmina ungueal

Fig. 26: Realizamos biopsia por punch

Fig. 28: Despegamos la lmina ungueal

Fig. 27: Biopsia de un fibroma subungueal

Este tipo de biopsia estar indicada en aquellas alteraciones que afecten al lecho ungueal o incluso a la lmina
ungueal. Entre las alteraciones ms frecuentes a este
nivel nos encontramos: (4, 10, 14, 15)

Biopsia del Tejido periungueal

Fig. 29: Eliminamos la lmina ungueal y el fibroma subungueal

Se usa para procedimientos diagnsticos y teraputicos y

sigue las mismas pautas que el resto de lesiones de la piel
pudiendo usarse la tcnica de raspado, Punch o escisin.
Se usa para patologas como el Quiste mixoide, telangiectasias periungueales, tumores focales, dermatosis,
lesiones pigmentarias en los pliegues ungueales o paroniquia crnica. Suele dejar poca cicatriz.

Biopsia de la Matriz Ungueal

Su biopsia estar indicada en casos muy concretos por
anomalas localizadas en la matriz ungueal o distrofia
ungueal secundario a anomalas de sta (Liquen plano o
Psoriasis). El problema principal es la cicatriz que puede
dejarse posteriormente al procedimiento y que puede
alterar la morfologa de la ua.

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Fig. 30: Legramos la matriz ungueal

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Fig. 31: Biopsia por punch de un hemangioma capilar

Fig. 32: Aspecto preoperatorio de la lesin

Fig. 33: Extraccin de la muestra

Fig. 34: Legrado de

la matriz

Fig. 35: Biopsia de una queratosis escamosa benigna

Existen diferentes mtodos de biopsia a este nivel: la ua

ha de ser extirpada total o parcialmente dependiendo de
las dimensiones y localizacin de la lesin (Figura 27,
28, 29 y 30)
Previamente, se puede hacer una incisin oblicua en el
punto de unin del pliegue proximal con los pliegues
periungueales y se procede a la hemiavulsin ungueal
proximal con un pequeo elevador.
En lesiones pequeas, puede utilizarse un Punch, como
enseamos a continuacin (Figura 31, 32, 33, 34, 35, 36
y 37):
En lesiones mayores realizaremos preferiblemente una
escisin elptica en sentido horizontal siguiendo la forma
de la lnula y llegando hasta hueso. Despus suturamos
para minimizar los riesgos de formacin de cicatriz.
Tambin se puede obtener una muestra de la matriz
mediante una escisin en forma de V comprendiendo
todo el surco ungueal pero sin penetrar en la ua subya-

80

Fig. 36: Biopsia de la lesin

cente. Normalmente se usa para tumores focales de la

matriz.

Escisin Longitudinal Ungueal

(16, 17)

Existe un tipo especial de biopsia gracias a la cual, podemos obtener una muestra de todos los componentes de la
unidad ungueal (lecho ungueal, tejido periungueal,
matriz ungueal). Est especialmente indicada en altera-

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Fig. 37: Legrado de la zona afectada

Fig. 38: Biopsia longitudinal ungueal de una

melanoniquia estriada

ciones que cursan con distrofia de toda la unidad ungueal

y en la Melanoniquia Longitudinal (ML).
La ML o Melanoniquia estriada, es una lesin producida
por un aumento de la melanina a nivel de la matriz
ungueal, y existen diferentes causas:
Existe una gran controversia respecto a la realizacin de
una biopsia en este tipo de patologa. Para hacer un buen
diagnstico y valoracin de la necesidad de biopsiar la
ua, existen una serie de factores que hemos de tener en

Fig. 39: Obtenemos muestras de todos los

componentes de la unidad ungueal

cuenta:
Edad del paciente (infantil o adulto)
Banda nica, oscura (marrn/negro), ancha.
Cambios recientes.
Afectacin digital
Extensin al tejido periungueal ( signo de Hutchinson)
Historia previa de melanoma y nevus displsico
Signos de ulceracin
Localizacin en primer dedo

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La biopsia est indicada ante la duda de que ese signo clnico pueda enmascarar un melanoma maligno de la
matriz ungueal,
La ventaja de esta biopsia es que representa un patrn con
puntos de referencia anatmicos fijos y el tamao de la
muestra es mayor y ms fcilmente manejable para su
estudio.
Su mayor inconveniente es la cicatriz secundaria, aunque
esto depende de la amplitud de la muestra y de su localizacin. Si se localiza en el centro, es difcil no dejar cicatriz, aunque algunos estudios avalan que biopsias de
menos de 3mm de anchura, dejan buen resultado cosmtico.
Fig. 40: Sutura de la herida quirrgica

Escisin Longitudinal Ungueal

Lateral (20)
Tcnica: La incisin comienza en la lnea del canal
ungueal, en un punto aproximadamente a medio camino
entre la cutcula y la primera marca transversal cutnea
de la articulacin interfalngica distal y se extiende hasta
la zona distal del dedo. La segunda incisin une los dos
puntos anteriores a travs de la placa ungueal. Ambas
incisiones han de llegar a hueso.
La biopsia ha de alcanzar los 3mm de ancho si es posible
dejando siempre 1 mm de margen de tejido normal. La
muestra se libera de sus uniones ms profundas desde su
extremo distal al proximal pudiendo levantarse a nivel
del margen libre con ayuda de unas pinzas permitiendo la
liberacin de la parte inferior de la muestra con unas tijeras curvas estriles. Hay que tener precaucin de extraer
toda la muestra y no dejar parte de la matriz, lo que dara
lugar a una espcula ungueal iatrognica. El resultado
cosmtico suele ser aceptable (Figura 38, 39 y 40).

Dolor.
Pigmentacin cutnea secundaria a la tcnica.
Hemorragia e infeccin local.
Dao nervioso que genere disestesia, sensacin de hormigueo, etc.
Biopsia Ungueal:
Dolor, de intensidad variable.
Distrofia Simptica Refleja. Posible tratamiento
mediante rehabilitacin y psicoterapia.
Ua Hipertrfica o queloides.
Desviacin de la ua hacia el lado de la biopsia.
Infeccin local.
Isquemia por dao vascular o excesiva tensin en la
sutura.
Lesin del tendn extensor del dedo.

Otra forma de biopsia es la Biopsia Longitudinal de la

mitad Ungueal (2, 20). Hay que tener en cuenta qu porcin de la matriz ungueal se encuentra afectada.
Mediante una tincin de Masson Fontana en la placa
ungueal podemos ver que la presencia de pigmento en la
parte inferior de la ua refleja un origen matricial distal,
mientras que una pigmentacin ungueal ventral refleja un
origen matricial proximal.
Ante una banda de menos de 3 mm de anchura, el potencial de distrofia postoperatoria de lesiones en la lnea
media justifica la realizacin de una biopsia por Punch, a
no ser que existan evidencias clnicas de malignidad:
Ante una banda de 3 6mm, si el pigmento proviene de
la matriz distal, puede practicarse una biopsia horizontal
de la matriz. Si existe afectacin de la matriz proximal
esto requiere una exresis en bloque.
Ante una banda de ms de 6mm de ancho la puncin
matricial y la biopsia transversal suelen resultar adecuados como estudios preliminares.

Complicaciones postquirrgicas
(4,5, 18,19, 20)

Biopsia Cutnea:
Cicatriz hipertrfica o formacin de queloides.

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PODOLOGIA CLINICA

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Bibliografa
Informacin sobre la biopsia cutnea [homepage on the Internet] Laboratorios Stieffel Espaa S.A.; c. 2001-2005
[actualizado 1-04-2005; citado 19-12-06] Disponible en: HYPERLINK
"http://www.curette.de/es/hautbiopsie.htm"http://www.curette.de/es/hautbiopsie.htm
Martos Medina D, Morillas Surez C, Torre Latorre MA. Mtodos para la realizacin de biopsias en podologa.
[Indito]
Odom RB, James WD, Berguer TG. Diseases of the skin (Clinical dermatologic). 9th ED. Philadelphia: Saunders;
2000.
Dockery GL, Bakotic BW. Biopsy Techniques. In: Dockery Gl, Crawford ME. Lower Extremity Soft Tissue &
Cutaneous Plastic Surgery. Philadelphia: Ed. Saunders Elsevier, 2006. p. 85-95
Peteiro Garca C, Gmez Vzquez M, Toribio Prez J. Protocolos clnicos: Enfermedades de la Piel. Indicaciones de
la Biopsia en patologa cutnea. Valoracin clnica de los resultados. Contraindicaciones. Medicine 2002; 8(88): 47784780
Guerea MJ, Perna C, Gajate J. Correlacin clnico patolgica de 370 casos de ciruga menor dermatolgica realizada
por mdicos de familia. Atencin primaria 2001; 28(5): 320-325.
Alonso Pea D. Atlas de Dermatologa del Pie. Madrid: Ed. Mdica Panamericana; 2007
Biopsia de lesin de piel. MedLine Plus: Enciclopedia Mdica [en lnea] 2006 [citado 3 de Marzo de 2007]
Disponible en: HYPERLINK
"http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/print/ency/article/003840.htm"http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/print/ency/article/003840.htm
Labandeira Garca J, Vzquez Blanco M. Protocolos clnicos: Enfermedades de la Piel. Empleo Clnico de pruebas
complementarias en dermatologa: Estudios analticos, microbiolgicos y morfolgicos. Medicine 2002; 8(88): 47754777
Rich P. Nail biopsy: Indications and Methods. American Society for Dermatologic surgery 2001; 27:229-234
Losa Iglesias M, Becerro de Bengoa Vallejo R, Santamara Rebollo E, Palomo Lpez P, Biopsia de la ua:
Indicaciones y mtodos. Revista espaola de podologa 2004; 15(4): 172-183.
De Berker D.A.R., Baran R, Dawber R.P.R. Manual de enfermedades de las uas y su tratamiento. Madrid: EDIMSA;
1998.
Baran R, Dawber RPR. Diseases of the nails and their management. 3rd ED. Oxford: Blackwell Science Publications;
2001.
Rich P, Scher RK. An Atlas of Diseases of the Nail. Londres: Parthenon Publishing Group; 2003
Weinberg JM, Koestenblatt EK, Jennings MB. Utility of Histopathologic Analysis in the Evaluation of Onicomicosis.
J Am Pod Med Assoc. 2005; 95(3): 258-263
De Berker D.A.R. Lateral longitudinal nail biopsy. Australasian Journal of dermatology 2001;42: 142-144.
Grover CH, Khandpur S, Reddy B.S.N., Chaturvedi K.U. Longitudinal nail biopsy: Utility in 20-nail dystrophy.
Dermatol Surg 2003; 29:1125-1129.
Lawry MA, Haneke E, Strobeck K, Martin S, Zimmer B, Romano PS. Methods for Diagnosing Onychomycosis: A
Comparative Study and Review of the Literature. Arch Dermatol. 2000; 136: 1112-6
Arribas Blanco JM, Rodrguez Plata N, Luna Mndez R. Patologa Quirrgica de la Ua. JANO [artculo en Internet]
2001 [citado 3 de Marzo de 2008]; 61(1399): [aprox. 6 p.] Disponible en: HYPERLINK "http://db.doyma.es/cgibin/wdbcgi.exe/doyma/mrevista.go_fulltext_o_resumen?esad"http://db.doyma.es/cgi-bin/wdbcgi.exe/doyma/mrevista.go_fulltext_o_resumen?esad.
Dockery GL. Nail and Periungual Reconstruction. In: Dockery Gl, Crawford ME. Lower Extremity Soft Tissue &
Cutaneous Plastic Surgery. Philadelphia: Ed. Saunders Elsevier, 2006. p. 225-241

Volumen 10 Nmero 3 Mayo-Junio 2009

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